作者：唐启盛
出版社：人民卫生出版社
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焦虑障碍中西医基础与临床试读：
前言
随着社会的发展和进步，人们的生活压力、工作负担逐渐增加，情志疾病的发病率越来越高，但是就诊率低、误诊率高、临床疗效差，严重影响了患者的生活能力和工作效率，给社会造成了巨大的负担。焦虑障碍是情志疾病中最为常见的疾病之一，具有诊断难度高、病情复杂、治疗效果差、易反复发作的特点，临床诊疗上颇为棘手。中医药对于该病具有独特的优势。如何将中医药治疗与抗焦虑治疗有机结合，寻找中医药疗法的最佳切入点和切入时机，发挥中医药的优势，是当前研究的热点与难点。
中医药对于该病具有独特的优势。在历代中医文献关于“惊悸”、“怔忡”、“灯笼病”、“卑惵”、“奔豚气”等疾病的记载中，具有较为详尽的对该病辨证论治方法的论述，建立了一套完整的焦虑障碍的辨证论治体系，在该病的诊疗上具有一定的特色。在当今时代条件下，如何发挥中医药的优势，将中医药治疗方法与现代抗焦虑治疗有机结合，寻找中医药疗法的最佳切入点和切入时机，是学术界研究的热点与难点。
近年来，在焦虑障碍的研究方面，国内外研究取得了很大进展，包括基础研究方面、临床研究方面、诊断标准和治疗方法等。我们团队全体人员在继承传统中医药理论体系的基础上，发挥现代医学科学的技术优势，在基础与临床研究诸方面开展研究。如运用功能影像学、分子生物学、细胞生物学、蛋白组学、代谢组学等技术，研究焦虑障碍中医证候的微观机制；运用数据挖掘技术，在总结焦虑障碍中西医文献的基础上，结合系统科学、量表学、流行病学、数理统计学、应用数学等多学科知识，建立焦虑障碍的证候模型，总结中医证候学规律；临床研究方面，采用循证医学和临床流行病学的方法，开展焦虑障碍的中西医临床试验，评估和比较其临床疗效，制订中西医结合诊疗方案。通过研究，提高了对焦虑障碍病因病机、临床特征、诊疗方法的认识，取得了一些研究成果。本书就是对上述研究资料的总结与梳理。
本书共九章，从焦虑障碍的概述、病因学和发病机制、焦虑障碍的临床表现、临床评估和特殊辅助检查、焦虑障碍的诊断和治疗、预防与护理、研究的热点与难点等方面对焦虑障碍的基础与临床进行了详细的阐述。
第1章焦虑概述从焦虑障碍的发展史、中医学对焦虑障碍认识的历史沿革、三大诊断体系对焦虑障碍的分类进行了介绍，同时结合近年来流行病学的研究，对焦虑障碍的流行病学、社会负担和防治现状进行了总结。
第2章介绍了焦虑障碍的病因学和发病机制，分别从遗传因素、社会心理因素、神经生物学因素及中医病因病机等角度进行了论述。重点讨论了神经递质学说、神经营养因子、细胞信号转导、免疫学、神经内分泌、神经解剖学、神经影像学、神经电生理学、动物模型等多个角度的内容，对近年来焦虑障碍发病机制的研究成果进行了总结。
第3章对焦虑障碍的临床表现进行了介绍，重点阐述了广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫性障碍、社交焦虑障碍、广场恐怖障碍、特殊恐怖障碍、创伤后应激障碍等常见疾病的临床特征，同时对焦虑障碍合病及特殊人群的焦虑障碍进行了简介。
第4章对焦虑障碍常用的临床评估方法和检查技术进行了介绍，其中包括多种量表，以及各种影像学技术如PET、SPECT、fMRI、1H-MRS在焦虑障碍诊断中的应用。
第5章主要论述了焦虑障碍的权威中西医诊断标准、常见疾病的鉴别诊断和目前已经公布的诊疗指南。
第6章主要介绍了焦虑障碍的中西医治疗方法，重点对中医治疗焦虑障碍的原则、方法和思路进行了论述，介绍了常用的针灸、推拿、导引、心理治疗等中医特色治疗技术。
第7章介绍了几种常见的特殊人群的焦虑障碍，对焦虑抑郁合病、脑器质性疾病引起的焦虑障碍、儿童青少年焦虑障碍、老年焦虑障碍、围绝经期围生期焦虑障碍、考试焦虑障碍、难治性焦虑障碍的诊断和治疗进行了论述。
第8章对焦虑障碍的预防和护理进行了介绍，从不同年龄段的焦虑障碍致病特点进行相应的预防与护理措施。
第9章就当前焦虑障碍研究的热点与难点进行总结分析，重点介绍了焦虑障碍的中医证候学规律研究及方法学、焦虑障碍的临床研究、影像学研究、动物模型研究、发病机制研究的最新进展及存在的问题，并对中西医结合诊疗焦虑障碍的方法和思路进行了思考和探讨。
本书适合中医学、西医学、中西医结合医务工作者以及医学院校师生教学、科研、临床工作学习参考。本书从中西医结合的角度出发，又从基础与临床两个层面对焦虑障碍进行了介绍，并探讨了中西医结合诊疗焦虑障碍的方法和时机，为今后焦虑障碍的中医药研究提供依据。在全书编著过程中，虽然查阅了大量中外、古今文献，但在内容上还可能有疏漏之处，敬请广大读者批评指正。唐启盛2012年5月第1章 概述第1节 焦虑障碍概述
焦虑情绪是一种常见的情绪，是人体在外界环境影响下产生的一种保护性反应。当人体体验到焦虑情绪时，会试图预防引起焦虑不利情况的发生，这种焦虑为生理性焦虑。当焦虑的严重程度与客观的事件或处境不相称或持续时间过长时，则为病理性焦虑。
焦虑障碍（anxiety disorders），又称焦虑症或焦虑性疾病，它是一组以病理性焦虑情绪为主要临床表现的精神障碍。临床上表现为精神性焦虑和躯体性焦虑。精神性焦虑是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验，伴有紧张不安。躯体性焦虑是指在精神性焦虑基础上伴发的自主神经功能亢进的系列症状，如心悸、胸闷、气短、出汗、紧张性震颤、口干及颜面潮红、苍白等。
焦虑障碍是一组疾病，不同的精神疾病分类系统对焦虑障碍概念的分类也不同。《国际疾病与相关健康问题统计分类》（第十版）（The International Statistical Classification of Diseases and Related thHealth Problems-10Edition，ICD-10）将焦虑障碍分为恐怖性焦虑障碍和其他焦虑障碍。前者包括广场恐怖症、社交恐怖症、特定恐怖症；后者包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑和抑郁障碍等。美国精神卫生协会《精神障碍诊断与统计手册》第4版（Diagnostic thand Statistical Manual of Mental Disorders-4Edition，DSM-IV）中焦虑障碍的概念涵盖了惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、广场恐怖症、社交恐怖症、特定恐怖症、强迫障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体疾病或物质应用所致焦虑障碍等多个类别。《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）（Chinese Classification and Diagnostic rdCriteria of Mental Disorders-3Edition，CCMD-3）中仅将焦虑障碍分为惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两类。
焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担较重，而且焦虑障碍常与其他精神障碍，比如抑郁障碍、酒精滥用或依赖等合并存在，各种焦虑障碍也可能同时存在，使本病的诊断更为困难。
治疗上主要以苯二氮类抗焦虑药物为主，同时可应用抗抑郁药，少量的应用抗精神病药物对于焦虑情绪的稳定具有很好的作用。中医药治疗本病具有肯定的疗效，对于消除焦虑情绪，尤其是躯体性焦虑症状的缓解具有显著的疗效，还可避免复发。心理治疗对于预防焦虑发作具有积极的意义。
焦虑障碍的预后与患者的个体素质和临床类型有密切的关系。如果治疗得当，大多数患者可以在半年以内明显好转。但受各种因素的影响而反复发作，影响患者生活质量和社会功能。病情的轻重、病程的长短、性格特征、社会适应能力、有无刺激因素等均可以作为本病预后的参考因素。
近年来焦虑障碍的研究取得了一定的进展。基础研究主要从神经递质、细胞信号转导、神经解剖学、神经影像学等多个角度出发，探讨焦虑障碍的发病机制以及药物的作用靶位和途径。临床研究主要以抗焦虑药、抗抑郁药以及中药的临床疗效观察和评价为主，探索焦虑障碍的诊疗方案。新的研究方法如网络病理学、网络药理学，新的研究技术如功能磁共振影像技术、磁共振波谱技术、蛋白组学、分子组学、基因组学等都得到了广泛的应用，中医药的研究也越来越受到广泛的关注。第2节 焦虑障碍的认识发展史一、西医学对焦虑障碍的认识发展史
西医学对焦虑障碍的认识始于1850年，在此之前，医学界将焦虑症状归属于抑郁障碍的临床表现之一。直到20世纪之后，才将焦虑障碍与抑郁障碍分开。
最早的对焦虑症状的描述主要以恐怖性焦虑为主。古希腊的希波克拉底（Hippocrates，460BC—377BC），他被誉为西方医学之父，在他的著作中曾多次提及各种焦虑症状，尤其是恐怖性焦虑。英格兰作家伯顿（Burton，1577—1640）在其著作《抑郁障碍的剖析》一书中提及了广场恐怖症的相关症状。Benedikt于1870年发表文章第一次系统描述了广场恐怖症，该文中提及他观察到了患者在广场中继发于头晕之后的焦虑和恐惧，并由此对广场产生的畏惧。1872年Westphal正式将广场恐怖症作为一种疾病的诊断，他认为广场恐怖症中焦虑症状的产生并非来源于广场中产生的头晕，而是对焦虑本身感到恐惧。
19世纪后期开始，对于焦虑障碍的研究产生了许多类似的概念，并逐渐发展为一类疾病。1871年，美国的Da Costa观察了300多例患者，提出了“Da Costa综合征”的概念，他将临床上常见的心悸和心前区疼痛归结为心脏自主神经高激惹状态所致，开启了焦虑障碍躯体性焦虑症状研究的先河。此后的研究者先后提出了“战士心脏”、“神经循环无力”、“战争神经症”等多个概念，Wood等人进一步研究发现，这些躯体症状主要来源于焦虑情绪，是焦虑性神经症的伴发症状。19世纪末，美国的Beard提出了“神经衰弱”的概念，这一疾病表现为神经系统、消化系统、生殖系统的躯体症状，同时伴有病态的恐惧。这一概念随后引起医学界的重视。1893年，Hecker提出许多神经衰弱患者中有焦虑发作的症状，很多没有主观焦虑感的神经衰弱患者体验到了焦虑发作，其症状类似于现今的惊恐发作。而1895年，著名心理学家Freud明确将以焦虑症状为主要临床表现的神经衰弱从神经衰弱中分离出来，重新命名为“焦虑症神经症”，包括了恐怖和惊恐发作在内，之后他又将焦虑性神经症分为两类：一类以焦虑情绪为主，仍然称为焦虑性神经症；一类以躯体性焦虑为主，另称为焦虑性癔症，包括广场恐怖症。他认为这种焦虑与现实焦虑的机制有所不同，前者是对内部威胁的反应，后者是对感知到的外部威胁的反应。他的这一观点对后来的焦虑障碍研究影响很大。
20世纪中期以后，随着苯二氮类药物的出现，焦虑障碍的研究又有了新的发展。医学家提出了两个最初的诊断标准：Feighner标准和研究用诊断标准。这两个标准奠定了DSM-Ⅲ的基础。1980年，美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）《精神疾病诊断和统计手册》第三版（DSM-Ⅲ）对焦虑障碍的含义进行了重新界定，取消了神经症和神经衰弱的概念，将原来的焦虑性神经症、恐怖性神经症和强迫性神经症、创伤后应激障碍全部归于焦虑障碍，而焦虑性神经症分化为惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种类型，恐怖性神经症分为场景恐怖症、特定恐怖症和社交恐怖症。这一标准的影响较大，此后的精神病学研究均未脱离该诊断框架，焦虑障碍的含义也基本确定，未再有大的变动。此后的DSM-Ⅲ-R、DSM-IV以及DSM-IV-R基本沿用这一标准，并在此基础上进行了一定的修订。WHO制定的ICD-10也基本上沿用了DSM系统的诊断体系，但将广泛性焦虑障碍归属于“神经症性障碍”的范畴。中国制定的CCMD-3汲取了国外的研究成果，结合本国的医疗实际，保留了“神经症”的概念，仍然将焦虑障碍归属于神经症的范畴。二、中医学对焦虑障碍认识的历史沿革
先秦时期的《黄帝内经》就已经对本病的临床症状和病因病机做了初步的描述。《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食……心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”，《灵枢·四时气》说：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃”，《素问·金匮真言论》说：“藏精于肝，其病发惊骇”，描述了担忧、恐惧、心悸、气短、食欲不振、恶心呕吐等多种临床表现，并认为本病与肾、胆、肝等脏腑有关。《素问·举痛论》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”，《灵枢·本神》说：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧、自失”，又指出了本病的病因与惊、恐、思等情志因素密切相关。
汉代张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中指出了惊悸的脉象：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”，并首次制订了相应的方药进行论治。《金匮要略》还对百合病的临床表现和证治方药进行了论述，提出用百合地黄汤等进行治疗。张仲景从六经辨证的角度对本病的治疗进行了论述，为后世辨证论治奠定了基础。
秦汉时期是本病理论的奠基时期，初步提出了本病的理论基础和辨证论治方案。
晋代王叔和在《脉经·平人迎神门气口前后脉》中对本病的脉象进一步做了详细的描述：“左手寸口人迎以前，脉阴虚者，手厥阴经也，病苦悸恐不乐”，“左手关上脉阴阳俱虚者，足厥阴与少阳经俱虚也，病苦恍惚……少气不能言，时时自惊”。他在《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证》中提出了“恐惧之脉”：“趺阳脉微而浮，浮则胃气虚，微则不能食，此恐惧之脉，忧迫所作也。惊生病者，其脉止而复来”，认为本病与七情中的惊及忧有密切关系，并分别阐述了相应的脉象，对本病的诊断做了补充。
隋代巢元方的《诸病源候论》认为本病由内外因相合而为病，“体虚心气不足”是本病发病的内在因素，而“风邪外乘”、“伤其经、入舍于心”则是发病的外来因素。他主张心虚致悸：“心气不足……惊悸恍惚，少颜色，善忧悲”，“为邪气所乘，则使惊而悸动不定”，“（心）血虚，则心守不安，心守不安则喜惊悸”，提出心气不足和心血亏虚是本病的主要病机，对本病的病因学和病机学都做了详尽的论述。
唐代孙思邈在前代医家从心虚论治的基础上，提出了“心实热”的观点。他在《备急千金要方·心藏》中说：“心实热，惊梦喜笑恐畏，悸惧不安”，并用竹沥汤进行治疗。他还论述了“肾脏精极”的观点，认为肾虚亦可以引起“时惊惕，心中悸动”等焦虑症状。他在《备急千金要方》和《千金翼方》中搜集了补心汤、镇心汤、大定心汤、小定心汤、枣仁汤、远志汤、茯神汤等二十余首方剂，丰富了本病的治疗方法。
晋唐时期是本病理论的萌芽时期，在这一时期，本病的病因病机、诊断及治疗方法得到了一定程度丰富和补充，但此时完整的理论框架尚未形成。
宋代王怀隐编纂的《太平圣惠方》对宋代以前的文献进行了梳理，其中对本病的病机也进行了深入的整理和论述，他系统地总结了前代医家提出的心虚、心实热、胆虚冷、胆实热、肝实热的观点，并提出相应的治疗方药：“心气虚，苦悲恐，惊悸恍惚，谬忘，心中烦闷，面目或赤、或黄，羸瘦，宜服紫石英散方”，“心实热……心神烦乱，面赤身热，喜笑恐悸……心神不安。泄热安心，沙参散方”，“胆虚冷，恒多恐畏，不能独卧，心下澹澹，如人将捕，头目不利，胸中满闷。宜服人参散方”，“胆实热……热则精神惊悸不安，起卧不定，胸中冒闷，身体习习……心烦咽干。宜服人参散方”，“肝实热，梦怒惊恐，宜服泻肝防风散方”。该书还提出了躯体疾病并发焦虑的观点，认为“中风”、“伤寒”、“虚劳”、“产后”等病均可导致心胆等脏腑虚损、邪气内乘而出现“惊悸不安”、“恒常忧怕”、“神思昏乱”、“志意不定”、“烦闷”、“眠卧不安”、“健忘”等焦虑症状。
宋代的陈无择在《三因极一病证方论·惊悸证治》中始将本病分为两类：“惊悸”、“忪悸”（即“怔忡”），认为前者多由“事有所大惊，或闻虚响，或见异相……惊忤心神”所致，病在心胆经，属不内外因；后者多由“汲汲富贵，戚戚贫贱，久思所爱，遽失所重，触事不意”所致，病在心脾经，属内所因。宋代的严用和继承了这一观点，他在《济生方·惊悸怔忡健忘门》中明确提出“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也”，“怔忡者，此心血不足所致也”，并指出本病长期不愈，可以引起全身各个系统的症状：“变生诸证，或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，“舌强恍惚，善忧悲，少颜色”等等。
此后的宋代医家不断对此论述进行补充，整理了大量的方药，比较著名的有许叔微的真珠丸、《鸡峰普济方》的补心汤和山药地黄丸、《太平惠民和剂局方》的牛黄清心丸、定志丸、人参养荣汤、逍遥散、温胆汤等等。
宋代是本病理论的发展时期，经过对于宋代以前医学文献的整理，对于本病的认识达到了一个高峰，他们不仅全面地总结了前代医家的理论和治疗经验，还提出了躯体疾病引发焦虑的新观点，描述了本病的病情演变规律和预后情况，补充了大量的治疗方法。
金元以降至明清时期，是中医学理论蓬勃发展的时期。元代的朱丹溪则力主从“血虚”或“痰饮”论治本病，他说：“惊悸者，血虚”，“怔忡者，血虚”，“瘦人多是血少，肥人属痰”，主张养血安神化痰，后世医家多尊之者。如明代的戴思恭用温胆汤加酸枣仁、莲肉治疗惊悸，用导痰汤加炒酸枣仁治疗怔忡。明代的汪机、虞抟、方贤等医家始将“惊悸”、“怔忡”、“健忘”三者合称，认为前人析为三证，“名异病同”，尽管病情各异，“惊则恐怖，悸则动摇，怔忡惕然，如人将捕，至于健忘，因思过度”，但病机则一，“率为血虚，亦或有痰”，并提出了治法，“虚则宜补，痰则宜芟，补血养心，宁神定志，无虚证者，兼理痰气”，明代的龚廷贤则对“一切健忘、惊悸、怔忡、不寐”，用“六味丸加远志、石菖蒲、人参、白茯苓、当归、酸枣仁（炒）”，是这一治法的代表方剂。
明代的张景岳则从肾虚立论，他认为本病惟“阴虚劳损之人乃有之”，“虽有心脾肝肾之分”，然而“阳统乎于阴，心本乎肾”，主张心病从肾治，“所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精”，“凡治此者，速宜养气养精，滋培根本”，方药用七福饮、大补元煎、左归饮、右归饮等补肾益精为主，并提出要节欲护精：“凡患此者，速宜节欲节劳，切戒酒色。”他的这种思想对后世医家影响巨大。清代的程履新认为“心主神，肾主志，水火既济，须在阴精上奉，则其神安，阳气下藏，则其志定”。清代的陈士铎也持同样的观点，他在《辨证录·怔忡门》一书中指出：“人有得怔忡之症……人以为心虚之极也，谁知是肾气之乏乎”，治法“大补其肾中之精……补肾之中仍益以补心之剂”。清代的高鼓峰在《医家心法·怔忡》中也主张从肾论治：“怔忡，心血少也，其源起于肾水不足，不能上升，以致心火不能下降”。清代的吴澄在《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》中也指出：“阴亏于下，元海无根，气浮于上，撼振胸臆，是心不能下交于肾，肾不能上交于心，则筑筑心动，惕惕恐畏，为怔忡惊悸”。
也有一些医家主张从肝论治。清代的罗国纲在《罗氏会约医镜·论惊悸怔忡恐惧健忘》中提出：“惊悸者，肝胆怯也”，“经曰：东方青色，入通于肝，发为惊骇。由是子令母虚，而心血不足，又或遇事繁冗，心阴耗损，治宜安养心神，滋培肝胆为主”。清代的何梦瑶也在《医碥·惊》中说：“肝主动，胆虚则善惊。心肝赖血以养，血虚则心之神无所依，肝之魂亦不藏，五脏之热皆得乘心而致惊”，“肝胆之气旺则上升，虚则下降。今恐而气下，是肝胆之气不足也”。清代的叶天士则从肝火论治，《临证指南医案·肝风》中记载了多例这样的患者，如：“曹肝胆阳气挟内风上腾不息，心中热，惊怖多恐”，“夜不得寐，胸脐间时时闪烁欲动”，叶氏均从肝治之，或“缓肝之急以熄风”，或“滋肾之液以驱热”，总之使肝之“刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”。此后的费伯雄、凌晓五、陈莲舫等医家均持此论。
清代的沈金鳌等主张从脾论治，《杂病源流犀烛·惊悸悲恐喜怒忧思源流》中说：“思者，脾与心病也。脾之神为意，意者，心之所发也”，“有劳心思虚，损伤精神，致头眩目昏，心虚气短，惊悸烦热者，宜清心补血汤；有忧思过度，令人惕然心跳动而不自安者，宜静神丹；有思虑太甚，至心气不足，忽忽善忘，恐怯不安，梦寐不祥者，宜定志丸”，认为思虑伤脾，继而引起心气不足、心血亏虚是本病的病机之一。清代的刘仕廉则用补中益气汤、归脾汤来治疗本病。
清代的王清任独从血瘀论治本病，他在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中阐述了自己的临床经验：“心跳心忙，用归脾、安神不效，用此方（血府逐瘀汤）百发百中”，“心里热，身外凉，名曰灯笼病，内有瘀血”，并记载了由焦虑引发的多个系统的躯体症状。他所提倡的活血化瘀的治疗方法，对后世产生了巨大的影响。
金元明清时期是本病理论的完善时期，这一时期内，对于本病的认识形成了多种观点，有从血虚痰饮论治者，有从肾虚论治者，有从肝论治者，有从脾论治者，有从血瘀论治者，极大地丰富了本病的理论。
总之，对于焦虑障碍中医病因病机的认识，奠基于秦汉，萌芽于晋唐，发展于宋，完善于金元明清，中医学对焦虑障碍的认识源远流长，已经具备了丰富的经验和有效的手段。第3节 焦虑障碍的分类
焦虑障碍的分类因不同的诊断分类体系而有着一定的差别。目前公认的三个分类系统对焦虑障碍的分类具体如下：一、各分类体系中关于焦虑障碍的分类（一）ICD-10中焦虑障碍的分类
F40恐怖症焦虑障碍（phobic anxiety disorders）
F40.0广场恐怖（agoraphobia）
F40.00不伴惊恐障碍（without panic disorder）
F40.01伴惊恐障碍（with panic disorder）
F40.1社交恐怖（social phobias）
F40.2特定恐怖（specific（isolated）phobias）
F40.8其他恐怖性焦虑障碍（other phobic anxiety disorders）
F40.9恐怖性焦虑障碍未特定（phobic anxiety disorder，unspecified）
F41其他焦虑障碍（other anxiety disorders）
F41.0惊恐障碍（panic disorder）
F41.1广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder）
F41.2混合性焦虑和抑郁障碍（mixed anxiety and depressive disorder）
F41.3其他混合性焦虑障碍（other mixed anxiety disorders）
F41.8其他特定焦虑障碍（other specified anxiety disorders）
F41.9焦虑障碍未特定（anxiety disorder，unspecified）
F42强迫性障碍（obsessive-compulsive disorder）
F42.0以强迫思维或穷思竭虑为主（predominantly obsessional thoughts or runminations）
F42.1以强迫动作（强迫仪式）为主（predominantly compulsive acts [obsessional rituals]）
F42.2混合性强迫思维和动作（mixed obsessional thought and acts）
F42.8其他强迫障碍（other obsessive-compulsive disorders）
F42.9强迫障碍未特定（obsessive-compulsive disorder，unspecified）
F43严重应激反应及适应障碍（reaction to severe stress，and adjustment disorders）
F43.0急性应激反应（acute stress reaction）
F43.1创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder）
F43.2适应障碍（adjustment disorders）
F43.20短暂时抑郁反应（brief depressive reaction）
F43.21长期的抑郁性反应（prolonged depressive reaction）
F43.22混合性焦虑和抑郁反应（mixed anxiety and depressive reaction）
F43.23以其他情绪紊乱为主（with predominant disturbance of other emotions）
F43.24以品行障碍为主（with predominant disturbance of conduct）
F43.25混合性情绪障碍和品行障碍（with mixed disturbance of emotions and conduct）
F43.28以其他特定症状为主（with other specified predominant symptoms）
F43.8其他严重应激反应（other reactions to severe stress）
F43.9严重应激反应未特定（reaction to severe stress，unspecified）（二）DSM-IV-R中焦虑障碍的分类
惊恐发作（panic attack）
广场恐怖（agoraphobia）
300.01不伴广场恐怖的惊恐障碍（panic disorder without agoraphobia）
300.21伴广场恐怖的惊恐障碍（panic disorder with agoraphobia）
300.22广场恐怖症无惊恐障碍病史（agoraphobia without history of panic disorder）
300.29特定恐怖症（specific phobia[formerly simple phobia]）
300.23社交恐怖症（social phobia [social anxiety disorder]）
300.3强迫症（obsessive-compulsive disorder）
309.81创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder）
308.3急性应激障碍（acute stress disorder）
300.02广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder）
293.84躯体化障碍（anxiety due to [indicate the general medical condition]）
物质引起的焦虑障碍（substance-Induced anxiety disorder）
300.00未加标明的焦虑障碍（anxiety disorder NOS）（三）CCMD-3中神经症的分类
43神经症（neurosis）
43.1恐怖症（phobia）
43.11场景恐怖症（agoraphobia）
43.12社交恐怖症（social phobia）
43.13特定恐怖症（specific phobias）
43.2焦虑障碍（anxiety disorder）
43.21惊恐障碍（panic disorder）
43.22广泛性焦虑（generalized anxiety disorder）
43.3强迫症（obsession）
43.4躯体形式障碍（somatization disorder）
43.41躯体化障碍（somatization disorder）
43.42未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorders）
43.43疑病症（hypochondraiasis）
43.44躯体形式自主神经紊乱（somatoform autonomic dysfunction）二、常见的焦虑障碍（一）广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）是焦虑障碍的一种类型，它是以持续的、过度的、不可控制的焦虑情绪和担忧为主要症状的焦虑障碍。这种焦虑和担忧的频率、强度和持续时间与引起焦虑的现实状况不符，同时可伴有多种躯体症状：运动性紧张增加（疲乏，颤抖，坐立不安，肌肉紧张）；自主神经系统兴奋（呼吸急促，心率加快，口干，手冷，头晕），但无惊恐发作；警觉增高（神经紧张感，易惊跳，注意缺损）。患者往往能够认识到这些担忧是过度的和不恰当的，但却不能够控制。广泛性焦虑障碍是最常见的一种焦虑障碍。（二）惊恐障碍
惊恐障碍（panic disorder，PD），又称急性焦虑障碍，它是一种以反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验为主要临床表现的焦虑障碍。惊恐障碍的发作一般在5～20分钟左右，常常伴有濒死感或失控感，患者经常会体会到灾难来临的害怕和恐惧，伴有强烈的心脏和神经系统症状，让患者产生极度的担忧感。（三）强迫障碍
强迫障碍，又称强迫症，是一类以强迫思维和强迫观念为特征的心理障碍。强迫障碍分为强迫思维和强迫行为。强迫思维临床上表现为持续地、重复地出现在脑中的观念、思想、冲动或想象，患者体验到这些观念、思想、冲动或想象是闯入性的和不适当的，通常知道这些是来源于自身而非外来的，因此伴有明显的焦虑或痛苦症状。强迫行为是患者为了缓解因强迫思维引起的焦虑而进行的动作和行为，如反复的洗手而不能控制。（四）社交恐怖障碍
社交恐怖障碍（social phobia，SP），又称社交恐怖症，也是焦虑障碍的一种亚型，其主要临床表现是患者害怕受到别人的注视，如怕在大庭广众下讲话，怕见上司，怕见生人，怕在别人的注视下进餐、进卫生间，等等。病情严重者甚至不敢出门，社会功能受到严重影响，不能胜任工作或者不能正常学习，等等。（五）广场恐怖障碍
广场恐怖障碍，又称广场恐怖症或场景恐怖症，是一类处于难以迅速离开或得不到帮助的场所或情景中感到强烈的焦虑情绪或者恐惧感的一种焦虑障碍。如患者常常对以下场景感到害怕并回避：单独外出或在家、乘公共汽车或飞机旅行、开车、电梯内，等等。这类害怕和回避是对可能发生的惊恐或焦虑的反应。（六）特殊恐怖障碍
特殊恐怖障碍，又称特定恐怖症或单纯恐怖症，它是一种以恐怖感为主要表现的焦虑障碍。其主要临床表现是当面临或者预期面临某种特定的场景或特殊的物体时，患者会感到过分或者不合理的强烈焦虑乃至恐惧，由此产生回避行为。同时伴有明显的自主神经功能亢进症状，如心跳加快，呼吸增速，汗出等。（七）创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PSD），又称延迟性心因性反应。它是一类遭遇严重应激事件、或创伤事件后立即出现并持续1个月以上、或者数月数年后出现的心理应激障碍。其临床表现为事件当时出现强烈的恐惧、无助，继而出现一组特殊的精神症状，如创伤事件常不由自主地闯入回忆中，患者刻意回避与该创伤事件有关的提示物，伴有普遍情感的麻木和觉醒程度的增高。本病多由急性应激障碍发展而来。（八）物质所致焦虑障碍
物质所致焦虑障碍是指由于滥用某些物质（药物、毒物、食物）引起的生理效应引起的明显焦虑症状。一些物质在中毒时可以引起焦虑症状，如乙醇、苯丙胺、咖啡因、大麻、可卡因、致幻剂、吸入剂、苯环己哌啶及相关物质等；一些物质在戒断时可以出现焦虑症状，如乙醇、可卡因、镇静剂、催眠药、抗焦虑药等；一些药物在常规应用时可能出现焦虑症状，如麻醉剂、镇痛剂、拟交感药或其他支气管扩张剂、抗胆药、胰岛素、甲状腺制剂、口服避孕药、抗组胺药、抗帕金森病药、碳酸锂、抗精神病药和抗抑郁药等；一些有毒物质也可能引起焦虑症状，重金属、挥发性物质（汽油、漆）、有机磷杀虫剂、神经毒气、一氧化碳、二氧化碳等。临床表现为与物质使用相关的焦虑、惊恐和强迫症状。滥用物质引起的焦虑往往出现于中毒时或戒断时，药物引起的焦虑症状往往出现于服药开始时或服药一段时间以后，有些药物在应用一段时间之后焦虑症状会逐渐减轻。（九）躯体疾病所致焦虑障碍
躯体疾病所致焦虑障碍是指由某种躯体疾病的直接生理效应引起的明显焦虑症状。当患者同时有躯体疾病和明显的焦虑症状时，不能将焦虑症状都归之于由躯体疾病引起，只有那些躯体疾病可以通过某种生理机制引起焦虑症状，而且能够证明是其直接生理效应引起的焦虑症状，才可以诊断为躯体疾病所致焦虑障碍。容易引起焦虑障碍的躯体疾病有：①内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、低血糖、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；②心血管疾病：如心肌梗死、肺栓塞、心功能不全、心律不齐、二尖瓣脱垂；③呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病；④代谢疾病：如维生素B缺乏症；⑤神经系统疾病：脑炎、帕金森12病、脑血管病、脑内肿瘤、癫痫等疾病。第4节 焦虑障碍的流行病学一、概述
由于国内外不同的研究采用的诊断标准、研究样本和研究方法不同，因此对于焦虑障碍的流行病学研究结果也具有较大的差异。
世界卫生组织（WHO）近年来对28个国家进行了世界精神卫生调查（WMHS）及跨文化研究，目前该项研究仍在进行中，从已经完成的结果来看，普通人群中焦虑障碍终身患病率为13.6%～28.8%，年患病率为5.6%～19.3%。而在之前WHO的1994年的调查显示，24.9%的人在其一生中会有焦虑情绪的体验。
2005年美国的NCS-R研究（national comorbidity survey replication）对焦虑障碍患者病率的研究结果显示：一般人群焦虑障碍的终生患病率为28.8%（包括GAD、惊恐障碍、恐怖症、强迫症等所有焦虑障碍），高于之前普遍关注的抑郁障碍，居所有精神疾病发病率的首位。这个结果高于1993年ECA研究（Epidemiologic Catchment Area）的12.3%和1994年NCS研究（national comorbidity survey）的17.2%。
国内目前最权威的研究数字是1982年在全国12个地区所做的流行病学调查，焦虑障碍的患病率为1.48‰。近年来大规模的研究较少，大多是对某一城市人群的研究。北京和上海的世界精神卫生资源调查数据（WMHS）表明，焦虑障碍的年患病率分别是2.4%和3.2%。河北省18岁以上普通人群的调查显示：20 716人中，患焦虑障碍为897人，时点患病率为55.18‰。辽宁省的调查数据显示终生患病率为6.32%。上海综合医院普通门诊就诊的患者调查显示：6104例患者中，582例存在焦虑症状，发生率为9.5%（95% CI：8.8%～10.2%）。全国城市中小学生焦虑情绪流行病学的调查显示：被调查人群中有26.94%（CI：26.56%～27.32%）的人有焦虑性情绪倾向，其中男性为21.81%，女性为32.26%。中国老年焦虑障碍流行病学的调查显示：在对其患病率的Meta分析结果中，焦虑症的患病率为6.79%，有焦虑症状的为22.11%。
焦虑障碍的发病年龄较早，80%～90%的患者在35岁之前发病，发病高峰年龄为10～25岁。发病人群以女性为多，男女比例大约在1∶2左右。
焦虑障碍的共病率较高，易与情感障碍相互共病，尤其是惊恐障碍、广泛性焦虑障碍与情感障碍有较大的相关性。美国NCS研究发现，3/4的焦虑障碍患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍，其中广泛性焦虑障碍患者中伴有抑郁发作者为43.5%，其中47.8%曾经有过抑郁史。从临床上看，焦虑和抑郁共病与单纯焦虑或单纯抑郁相比，具有症状重、病程长、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征。二、常见焦虑障碍的流行病学概况（一）广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍是最常见的一种焦虑障碍。1995年WHO（World Health Organization）的PPGHC研究（psychological problems in general health care）结果发现，综合医院门诊患者中GAD的患病率为8%，这个数字是焦虑障碍所有类型中最高的。参与该研究的5个欧洲国家的同类人群中，GAD的患病率为8.5%，且还有4.1%的患者符合阈下焦虑的诊断。2001年一项对500个医院在同一天就诊的20 000名门诊患者的普查显示，GAD的患病率为5.3%，占所有焦虑障碍患者的50%以上。而在主诉有焦虑情绪的门诊患者中，GAD的患病率为22%。美国的NCS研究发现，GAD终生患病率为5.7%，12个月患病率为3.1%。其他研究的结果与此基本一致。综合这些研究结果，GAD的终生患病率约为5%左右，现患率约为2%～3%左右。90%左右的GAD患者与抑郁合病，GAD与其他精神障碍的共病率为39.66%。（二）惊恐障碍
国外的流行病学研究发现，惊恐发作的终身患病率为15%，1年患病率为7.3%，而惊恐障碍的终身患病率和1年患病率分别为4.7%和2.7%。惊恐障碍的起病呈双峰模式，第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45～54岁，在65岁后起病者非常少见（0.1%）。2001年浙江省的流行病学研究发现，惊恐障碍的时点患病率为0.18%，2004～2005年河北省的调查结果显示，惊恐障碍的患病率为0.40%。2005～2006年昆明市的流行病学研究发现，惊恐障碍的终生患病率为0.14%。惊恐障碍的平均患病年龄为49.22岁。（三）强迫障碍
国外的流行病学研究发现，强迫障碍的终生患病率为0.1%～2.3%之间，女性患病率略高，男女之间患病率比值为1∶1.2～1∶3.8。国内报道的患病率为0.3‰，其中神经症专科门诊中强迫障碍患者的比例占12%。（四）社交恐怖障碍
美国一项ECA流行病学调查发现，社交恐怖障碍的终生患病率为2.6%，仅次于物质滥用和抑郁障碍。其中男女的患病率不同，男性为2.1%，女性为3.1%。美国NCS研究发现，该病的终生患病率为13.3%，其中男性11.1%，女性为15.5%。平均发病年龄为15.1岁。国内成都大中学生社交焦虑障碍总患病率为8.15%，女性患病率为8.35%，男性患病率为7.62%，生长地为农村者发病比例显著高于生长地为县镇和城市者。平均病程为20年。（五）广场恐怖障碍
国外研究发现，广场恐怖障碍的终生患病率为2.9%～6.7%，美国流行病学管区调查得出的终生患病率为5.6%。男性发病低于女性，男性患病率为1.7%，女性患病率为3.8%。国内辽宁省的调查数据显示终生患病率3.04%。（六）创伤后应激障碍
美国ECA调查发现，创伤后应激障碍的终生患病率为1%～1.3%，NCS研究发现，终生患病率为7.8%，其中男性为5%，女性为10.4%。而且城市人群中，女性终生患病率为11.3%～12.3%，高危人群（如参加战争的军人、遭受自然灾害的居民或受到恐怖威胁的人群）患病率可高达58%。第5节 焦虑障碍的社会负担和防治现状
焦虑障碍具有症状重、病程长、社会功能损害重、需要更多的医疗服务的特点，是医疗资源的沉重负担。焦虑障碍患者往往具有强烈的就医愿望，但他们经常不能明确自身疾病的诊断，而因为各种情绪相关的各系统躯体症状，反复就诊于临床各个科室。这一情况造成基层医疗资源的高频率使用和不必要的浪费。
焦虑障碍的患者在社会关系、职业、家庭生活等多维度中受损，使得患者的生活质量下降、工作、学习能力减退，不能够从事正常的工作、生活或学习，有些患者因此同时共病抑郁障碍，加重了上述问题的严重程度，给社会和患者的家庭造成了沉重的社会负担。
调查显示，66%的患者因为焦虑症状而主动求医，49%的患者因为焦虑而影响到生活，44%的患者服用药物。Kirmayer等人在美国的一项研究资料显示：以心理症状为主诉的病人，内科医师诊断抑郁或焦虑障碍的正确率为77%，但以躯体症状为主诉时，正确率仅为22%。在英国，Bridges等筛查2500例综合医院病人，发现500例病人同时伴有心理障碍或精神疾患（发生比例为20%），其中84%的焦虑或抑郁病人是以躯体不适为主诉，只有l7%的焦虑或抑郁病人是以心理症状为主诉。以心理症状为主诉的病人，内科医师诊断心理障碍的正确率为94%，但是以躯体症状为主诉的病人诊断正确率不足50%。这就造成了反复的过度诊疗。
因此，调查发现，焦虑障碍所花费的医疗费用大约是一般人口医疗费用的9倍。在医疗资源利用率高的人群中，抑郁障碍占40%，广泛性焦虑障碍占21.8%，惊恐障碍占12%，焦虑障碍仅次于抑郁障碍，给社会造成了巨大的医疗负担。由于焦虑障碍患者往往在确诊前已经进行了大量不必要的检查和治疗，同样也造成了巨大的医疗资源浪费。
美国1990年的数字显示，焦虑障碍患者的总医疗费用约466亿美元，占所有精神疾病医疗费用的31.5%。其中焦虑障碍的直接医疗费用约107亿美元，仅占总医疗费用的25%左右，而因焦虑障碍造成的间接医疗费用则高达358亿美元，占总医疗费用的75%。从1985年至1990年，因焦虑障碍导致的焦虑障碍增加了38.3%。其中大量的医疗费用都是因为诊断不清而反复就诊所导致的。焦虑的程度越高，患者的就诊意识越强，如果合并有躯体疾病（如胃肠性疾病）或者某些精神疾病（如抑郁障碍），则患者可能反复就诊于各个科室而均不能得到有效地解决。
焦虑障碍的发病率正在逐年的提高，正确认识疾病发生的病因及发病机制是对疾病进行有效防治的前提条件之一，对于焦虑障碍的病因及发病机制的认识，中医和西医均有各自的观点，对于本病的西医学发病机制相对比较复杂，且尚有争议之处，但国内外学者从遗传因素、社会心理因素、神经生物学因素等方面已经进行了诸多的研究，其中遗传是本病的重要易感因素，社会心理学机制主要包括精神分析理论、行为主义理论、认知理论、人本主义理论等，神经生物学因素主要涉及神经递质学说、神经营养因子及细胞信号转导系统、神经内分泌、免疫学、神经解剖和神经影像研究等。中医病因病机指的是疾病发生、发展及其传变、转归的机制和规律，中医学虽然没有明确焦虑障碍这个病名的记载，但是已经记载了多种与之相关的疾病，如百合病、灯笼病、奔豚气等，并进行了详细的病机论述，现代学者也对于本病进行了诸多相关研究，探讨其中医发病机制，并据此分型治疗。总之，本病存在多种与之相关的发病因素，进一步探讨其病因病机对于本病具有重要意义。第2章 焦虑障碍的病因学和发病机制第1节 遗传因素
人类通过进化产生了独特的遗传结构，这种遗传结构使人类具有独特的代谢方式，正常情况下，人类遗传结构所控制的代谢方式与社会环境保持平衡，但当遗传结构出现缺陷或者社会环境出现变化时，就会打破这种平衡导致疾病。焦虑障碍的发病与遗传因素及社会环境因素有关，其中遗传是焦虑障碍的一个重要易感因素。目前对于焦虑障碍的临床与基础研究多集中于诊断和治疗方面，对于其病因及发病机制的研究，尤其是遗传因素的研究相对较少，但已有一些学者通过研究证实了焦虑障碍及焦虑性人格的遗传易感性。一、焦虑性人格研究
多数焦虑障碍的患者在发病前即具有焦虑倾向，也可以说具有焦虑性人格，Noyes等（1987）报告，约1/3广泛焦虑障碍患者伴有人
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