作者：冯艺,王俊,王泠
出版社：人民卫生出版社
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围手术期疼痛多学科管理试读：
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图书在版编目（CIP）数据
围手术期疼痛多学科管理/冯艺，王俊，王泠主编. —北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25437-3
Ⅰ.①围… Ⅱ.①冯…②王…③王… Ⅲ.①围手术期-疼痛 Ⅳ. ①R619
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主 编：冯 艺 王 俊 王 泠
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-25437-3
策划编辑：尚军
责任编辑：尚军打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 者（以姓氏笔画为序）
麻醉学
田 雪（北京大学人民医院麻醉科）
安海燕（北京大学人民医院麻醉科）
许军军（北京大学人民医院麻醉科）
张 冉（北京大学人民医院麻醉科）
张 红（北京大学人民医院麻醉科）
张庆芬（北京大学人民医院麻醉科）
张熙哲（北京大学人民医院麻醉科）
姜陆洋（北京大学人民医院麻醉科）
鞠 辉（北京大学人民医院麻醉科）
外科学
刁桐湘（北京大学人民医院耳鼻喉科）
王天兵（北京大学人民医院骨创伤科）
王思源（北京大学人民医院乳腺外科）
曲进锋（北京大学人民医院眼科）
刘 刚（北京大学人民医院心外科）
许晓诺（北京大学人民医院脊柱外科）
李 虎（北京大学人民医院骨关节科）
杨 毅（北京大学人民医院骨肿瘤科）
沈 凯（北京大学人民医院胃肠外科）
周 健（北京大学人民医院胸外科）
周 静（北京大学人民医院胃肠外科）
张晓红（北京大学人民医院妇产科）
护理学
李 勍（北京大学人民医院重症医学科）
李晓丹（北京大学人民医院妇产科）
何 苗（北京大学人民医院麻醉科）
林 虹（北京大学人民医院胃肠外科）
郑群怡（北京大学人民医院骨关节科）
胡 硕（北京大学人民医院耳鼻喉科）
唐晓冬（北京大学人民医院脊柱外科）
黄 杰（北京大学人民医院脊柱外科）
曹培春（北京大学人民医院骨肿瘤科）
赖珺璟（北京大学人民医院骨肿瘤科）
樊榕榕（北京大学人民医院胸外科）
薛 云（北京大学人民医院骨关节科）
主编助理
张 冉（北京大学人民医院麻醉科）前 言
世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986年）定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。1995年，疼痛继体温、脉搏、血压、呼吸之后，被列为人体第五大生命体征。手术后疼痛为术后即刻发生的急性疼痛，其性质为伤害性疼痛、炎症性疼痛，通常持续不超过7天。如急性疼痛发生初期不进行及时控制，即可发展为慢性疼痛（CPSP），包括神经病理性疼痛和混合性疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达2%～66%，持续疼痛达半年甚至数十年。急性疼痛的控制，不仅仅是给患者一个舒适的体验，更重要的是，积极良好的术后镇痛，可以有效保护患者自身免疫，降低应激损伤，已经成为加速外科康复的重要组成部分。
术后疼痛的管理不单纯指药物治疗，更关系到外科、麻醉科、护理、康复科以及患者本身之间的协作管理。虽说“专科的事情专人管”，但“系统的问题还需协作干”。多学科诊疗团队（MDT）最早应用于肿瘤的治疗过程中，除此之外，MDT在其他治疗领域也以多样化的形式相继发展，如老年康复科（多科协作小组）、骨科（FLS，骨折联络服务）等。近年来，针对疼痛管理的pMDT（多学科疼痛管理组织）、APS（急性疼痛管理小组）等也在不断兴起。如pMDT诊疗模式以患者为中心、以循证医学为依据、以多学科专家组为依托，为患者提供了最科学最合理的疼痛诊疗方案。
本书集合了骨科、胸科、普外、妇产科、麻醉、护理等多学科一线临床专家，以加速外科康复为目标，针对围手术期应激和疼痛管理，以临床路径的形式展示了不同手术围手术期管理建议，力求全面、系统、深入，为不同层次的医护人员提供临床管理参考，同时也旨在推动多学科疼痛管理核心理念不断发展，深入人心。
这是第一本由三个学科、近十个科室医护人员协作完成的手册。望本书可以成为一本临床外科医生、麻醉医生、护理人员随手可得的指导手册。本书绝大部分内容为北京大学人民医院的工作流程，不一定能够适用于所有医院，但希望能有所借鉴。
本书的编写倾注了所有参编人员的辛勤耕笔，在此，我真诚地向为本书编写作出贡献的各位医护人员致以衷心的感谢和诚挚的敬意！感谢骨创伤科付中国教授、胸科王俊教授、神经外科刘如恩教授、心脏外科陈彧教授、妇产科张晓红教授、普外科叶颖江教授、脊柱外科刘海鹰教授、乳腺外科王殊教授、骨肿瘤科郭卫教授、耳鼻喉科余力生教授、腔镜外科王秋生教授、眼科赵鸣威教授等最终审阅。特别感谢中华医学会麻醉学分会候任主委黄宇光教授、中国医师协会外科分会会长王杉教授全力支持。本书内容涉及广泛，编者亦来自多个临床学科，因而在编写过程中难免会出现错漏、偏差之处，期盼广大读者不吝赐教。冯艺 王俊 王泠2017年7月第一篇 多学科术后疼痛治疗的工作分工、合作和管理
术后镇痛管理经历了从放手不管，到急性疼痛服务（acute pain service，APS），再到多学科疼痛管理（Multidiscipline Team for pain，pMDT），其中主要的原因是对术后疼痛发生发展的认识，镇痛药物、镇痛技术的应用。更重要的原因是临床现实，虽然应用了先进的镇痛技术，镇痛的满意度并没有想象中的明显改善。人们开始思考除了镇痛技术、镇痛药物以外的管理模式。
本书将分两个部分，第一篇介绍pMDT的工作分工、多学科合作和管理，第二篇为不同手术的围手术期镇痛管理方案。第一章 麻醉医生在围手术期镇痛中的责任
麻醉医生的天职是镇痛，作为pMDT核心人员，负责制定围手术期的麻醉方案、术后疼痛治疗方案，处理严重不良事件，定期组织培训其他学科围手术期疼痛管理人员知识更新。同时，在与护理、外科、康复等学科组成的多学科团队中作为重要组织者，定期进行病例讨论、相关质量控制与改进。虽然术后疼痛是患者手术结束后最常见、最先体会的不适症状，但它的发生发展却源于手术中，因此术中的麻醉方案、麻醉方法、麻醉管理的好坏，直接可以影响术后镇痛方法的选择以及镇痛效果的好坏。临床上选择镇痛方案既要有先进性又要满足个体化要求，达到最大镇痛效果和最小可耐受副作用，不影响或者能加速康复。多模式镇痛是被多个指南作为高证据等级、高推荐级别推荐的一种镇痛模式。如下是常用的镇痛措施及其适用范围以及常见并发症的处理。另外，术中的积极保温、适当补液、重要脏器功能的维护也是降低术中应激的有效措施，对于降低术后疼痛，加速康复有促进作用。第一节 常用的术后镇痛方法一、药物镇痛
主要是指经胃肠道（口服或直肠给药）或静脉途径进行镇痛的方法，应用方便，操作简单。对于持续性术后疼痛应采取按时用药原则，或连续静脉输注复合病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）。（一）阿片类药物
疼痛治疗经过几十年的发展，阿片类药物依然是治疗中至重度疼痛的最为重要的药物。
1.作用机制
阿片类受体遍布全身，阿片类药物与中枢神经系统和其他组织中的特异性受体结合后可产生除镇痛外多个系统的多重作用。已经证实的阿片类受体有五个主要类型见表1-1-1。
阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：可作用于外周组织内阿片类受体产生镇痛及相应器官功能改变；阿片类药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片类受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片类药物也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。表1-1-1 阿片类受体的分类及作用
2.给药途径（1）口服给药：
中、重度术后疼痛患者可以口服阿片类药物治疗，按需或者按时给药。可以口服的阿片类药物主要有：氨酚羟考酮片（泰勒宁）（按羟考酮含量计算）；羟考酮控释片（奥施康定）、盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）、盐酸吗啡缓释片（美施康定）、可待因等。用法用量：见表1-1-2表1-1-2 口服阿片类药物数据来源：1.Gutstein HB，Akil H. Opioid analgesics. In：Brunton LL，Lazo JS，Parker KL，editors. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics；11th edn. New York：McGraw～Hill；2006.p. 547-590.2.Berdine HJ，Nesbit SA. Equianalgesic dosing of opioids. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006；20（4）：79-84.
适用范围：术后可以马上进食者。可单独用，也可作为镇痛装置的补救措施，或者镇痛装置撤除后的序贯治疗。术后镇痛不推荐使用长效缓释制剂，除非术后疼痛时间较长，或伴有慢性疼痛。疼痛缓解后宜尽早减量直至停用阿片类药物。（2）静脉给药
适用范围：手术室、恢复室、重症监护病房、能够监测呼吸的普通病房中对于中重度疼痛的治疗；其他疼痛治疗方式无效时的补救治疗。（3）患者自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）：
PCA 是患者感觉疼痛时按压 PCA启动键，由镇痛装置向体内自动注射设定剂量药物的方法。是静脉用药的首选方法。
PCA 根据给药途径可以分为静脉 PCA（PCIA）、硬膜外 PCA（PCEA）、皮下 PCA（PCSA）和外周神经阻滞 PCA（PCNA）。
PCIA 采用的主要镇痛药为阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮）或曲马多，为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常加用甲氧氯普胺（胃复安）和（或）地塞米松和（或）5羟色胺受体拮抗剂或小剂量氟哌啶（5mg/d 以下），也可复合非甾体抗炎药以减少阿片类药物的用量（表1-1-3常用的药物剂量及配方）。表1-1-3 PCIA常用药物及配方（成人）
阿片类药物和非甾体抗炎药（Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）有协同作用，如无禁忌，常联合应用。
阿片类镇痛药的不良反应主要包括恶心、呕吐、便秘、组胺释放、瞳孔收缩、尿潴留和呼吸抑制。在术后镇痛治疗时，最危险的不良反应是呼吸抑制。故对所有用药患者，尤其在术后期间，应监测呼吸频率、深度、模式和脉搏氧饱和度，如出现过度镇静或呼吸抑制，应采用纳洛酮进行拮抗。（二）非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类具有解热、镇痛作用、绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。按照化学结构，NSAIDs分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、吲哚醋酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类。
1.作用机制
发挥镇痛作用的主要机制是抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX），使前列腺素合成减少。COX至少有2种同工酶，固有型COX（COX～1）和诱生型COX（COX～2），最近在人大脑皮质和心脏组织中发现一种新的同工酶COX～3。对COX～1选择性越强，对胃黏膜损伤和对血小板聚集的抑制作用越强。
非选择性COX抑制剂包括：布洛芬、萘普生、氟比洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮；COX～1高选择性抑制剂：阿司匹林、吲哚美辛、酮咯酸、舒林酸、托美丁；倾向性COX～2抑制剂：美洛昔康和尼美舒利；特异性COX～2抑制剂包括：塞来昔布、帕瑞昔布（针剂）。
2.适用范围
NSAIDs常与阿片类药物、非阿片类镇痛药以及区域阻滞组成多模式镇痛；亦可单独用于小手术术后镇痛。NSAIDs有封顶效应，无耐受性和依赖性，禁用于有消化性溃疡、肾功能不全、出血倾向病史、冠脉搭桥术的患者。
3.用法用量
氟比洛芬酯注射液手术结束前30分钟，静脉输注1～1.5mg/kg（或50～100mg/次）负荷剂量，之后50～100mg/次，静脉输注，一天两次，或将同等剂量药物配制成连续输注泵，持续输入（如400mg稀释到100ml，2ml/h连续输注50小时）。帕瑞昔布40mg/次静脉或肌内注射，一天2次。（三）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种临床广泛应用的解热镇痛药物，口服在小肠被迅速吸收，生物利用度在63%到89%之间。也可以经直肠以及静脉给药。对乙酰氨基酚可以和其他NSAIDs合用。
1.作用机制
对乙酰氨基酚的作用机制尚不明确。大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒性，以葡萄糖醛酸结合物形式或从肾脏排泄，半衰期一般为1～4小时。
2.适用范围
轻、中度疼痛；与阿片类药物合用治疗中、重度疼痛。
3.用法用量
每次口服0.25～0.5g，1日3～4次。1日量不宜超过2g，疗程不宜超过10日。儿童12岁以下按年龄计：2～3岁，160mg；4～5岁，240mg；6～8岁，320mg；9～10岁，400mg；11岁，480mg。每4～6小时或必要时再服1次。（四）复合制剂
由于阿片类药物和NSAID/对乙酰氨基酚有明确的协同镇痛作用，市售有多种复合制剂，使用方便，但应用时需了解制剂成分，以免NSAID或对乙酰氨基酚过量。常用复合制剂见表1-1-4表1-1-4 常用复合制剂（成人）（五）辅助镇痛药
1.抗惊厥药物
抗惊厥药物对于神经病理性疼痛有良好的效果，在三叉神经痛和糖尿病性神经病变中作用尤为突出。（1）作用机制：
抗惊厥药物的作用机制目前还不十分清楚。研究表明钙离子通道、GABA受体、P物质和NMDA系统都能部分地解释许多抗惊厥药物的作用机制。（2）适用范围：
合并神经病理性疼痛或术后慢性疼痛高危手术（神经损伤大的手术，如骶骨肿瘤切除术）；加巴喷丁还可以用于术后疼痛治疗的辅助用药。（3）用法：
100～300mg，一天3次。老年患者宜从低剂量开始。
2.糖皮质激素
糖皮质激素由于其抗炎和可能的镇痛作用而广泛应用于疼痛的治疗。可以局部、口服或者肠道外给药（静脉、皮下、滑囊内、关节内和硬膜外给药）。糖尿病患者慎用。具体应用见表1-1-5。表1-1-5 糖皮质激素在疼痛治疗中的应用*O：口服；I：注射。
3.氯胺酮
氯胺酮曾广泛用于小儿基础麻醉。最近的多项研究表明，亚麻醉剂量下的氯胺酮可产生良好的镇痛作用，特别是对于难治性神经病理性疼痛。用量：0.25～1mg/kg，静脉缓慢注射。
4.利多卡因
有时全身应用局部麻醉药物也可以用来治疗神经病理性疼痛。局部麻醉药物的全身应用可以产生镇静和中枢性镇痛作用，利多卡因是最为常用的药物。可以缓慢推注或者连续输注给药。
用法用量：利多卡因1～1.5mg/kg，给药时间5～30分钟，之后1mg/（kg·h）持续泵入直至手术结束。
输注过程中应监测心电图、血压、呼吸和精神状态；备齐复苏设备。中毒症状包括耳鸣、迟钝、过度镇静。有眼球震颤时应减缓或终止注药。
5.右美托咪定
为α受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，以及一定的抗应激作用。2
用法用量：负荷剂量 0.5～1μg/kg 缓慢静脉输注，之后可以连续输注。
注意事项：与静脉麻醉药，如丙泊酚，合用可明显延长苏醒时间，需及早停药。二、微创镇痛技术
微创镇痛技术主要包括周围神经阻滞、中枢神经阻滞和伤口局部浸润。镇痛效果确切，全身副作用轻微，是多模式镇痛中重要的基础镇痛方式。操作技术要求较高，超声引导下可大大提高安全性和准确性。单次注射维持时间不够时，可反复注射，或采用留置导管持续给药的方式。必要时联合应用NSAID或阿片类药物。（一）外周神经阻滞方法
1.臂丛（1）可阻滞神经：
C5～T1（图 1-1-1）图1-1-1 臂丛神经组成（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-2）（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-6）图1-1-2 臂丛神经镇痛范围表1-1-6 术后镇痛方式及适用范围续表（4）常用镇痛配方（表 1-1-7）表1-1-7 常用镇痛配方
2.股神经（1）可阻滞神经：
L2～L4（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-3）（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-8）表1-1-8 术后镇痛方式及适用范围（4）常用镇痛配方（表 1-1-9）表1-1-9 常用镇痛配方
单次股神经镇痛不能为膝关节置换及髋关节置换提供完善的术后镇痛，特别是膝关节置换后腘窝痛，还应复合应用口服药物或加用坐骨神经阻滞。推荐镇痛方案见相关章节。
3.坐骨神经（1）可阻滞神经：
L4～S3（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-4）图1-1-3 股神经阻滞镇痛范围图1-1-4 坐骨神经阻滞镇痛范围（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-10）表1-1-10 术后镇痛方式及适用范围续表（4）常用镇痛配方（表 1-1-11）表1-1-11 常用镇痛配方*糖尿病患者慎用
4.腰丛（1）可阻滞神经：
由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-5）（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-12）图1-1-5 腰丛神经阻滞镇痛范围表1-1-12 术后镇痛方式及适用范围（4）常用镇痛配方（表 1-1-13）表1-1-13 常用镇痛配方
5.腹横肌平面阻滞（TAP）（1）可阻滞神经：
T10～T12（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-6）（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-14）图1-1-6 腹横肌平面阻滞镇痛范围表1-1-14 术后镇痛方式及适用范围
单次给药作用时间较短，术后应合用口服镇痛药物。（4）常用镇痛配方
0.25%～0.35%罗哌卡因20～30ml
6.肋间神经阻滞（1）可阻滞神经：
除T1神经前支和T12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外，其余均走行于相应肋间隙。唯T12神经前支走行于肋下，称肋下神经。（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-7）（3）术后镇痛方式及适用范围：
用于胸部术后镇痛。（4）常用镇痛配方：
0.5%～0.75%罗哌卡因或布比卡因2～3ml/肋间。（5）注意：
肋间神经阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段，此外还应应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。高浓度局麻药阻滞时，一次不宜超过4个肋间，以避免影响同侧胸式呼吸。
7.椎旁阻滞（1）可阻滞神经
颈椎旁阻滞：颈椎椎旁神经阻滞只在C2～C7之间进行，C1～C4前支组成颈丛神经。图1-1-7 肋间神经阻滞镇痛范围
胸椎旁阻滞：胸椎旁阻滞可自T1～T12椎旁入路。（2）胸椎旁阻滞可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-8A、B）。（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-15）图1-1-8 胸椎旁阻滞镇痛范围表1-1-15 术后镇痛方式及适用范围（4）常用镇痛配方：
椎旁神经阻滞每个穿刺点可给予0.375%～0.5%罗哌卡因或布比卡因8～20ml。（5）注意：
椎旁神经阻滞可以作为外科手术后的基础镇痛手段，多模式镇痛中还应联合NSAID，可口服或肠外用药。
8.颈丛阻滞（1）可阻滞神经：
C1～C4 前支。（2）可覆盖手术后镇痛范围（图 1-1-9）。图1-1-9 颈丛阻滞镇痛范围（3）术后镇痛方式及适用范围：
一般单次给药，适用于颈部手术、锁骨手术及肩部手术（配合臂丛神经阻滞）术后镇痛。（4）常用镇痛配方：
0.25%～0.5%罗哌卡因/1%利多卡因10～15ml。（5）注意：
禁止双侧颈深丛阻滞；颈深丛阻滞可能出现Horner综合征和单侧膈神经阻滞；可能镇痛不全，需要配合应用静脉镇痛药物或口服镇痛药物。
9.前锯肌平面阻滞（1）可阻滞神经：
可阻滞肋间神经侧皮支。（2）可覆盖手术后镇痛范围（图 1-1-10A、B）。（3）术后镇痛方式及适用范围：
用于胸廓前、侧部术后镇痛。（4）常用镇痛配方：
0.5%～0.75%罗哌卡因或布比卡因20～30ml。（5）注意：
前锯肌阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段，此外还应联合应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。（二）中枢神经阻滞方法
1.蛛网膜下腔阻滞（1）解剖结构：
人体由33块脊椎上下相连而成的管状结构为椎管，位于骶骨内的椎管称为骶管。连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。脊髓自内向外有三层被膜：软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜和椎管内壁（即黄韧带和骨膜）之间的潜在腔隙，称为硬膜外间隙或硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙称为硬膜下间隙，蛛网膜与软脊膜间的腔隙充满脑脊液，称为蛛网膜下腔。（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-11）图1-1-10 前锯肌阻滞镇痛范围
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]