作者：肖培新
出版社：中国中医药出版社
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宋乃光温病学临证心法试读：
编写说明
宋乃光，北京中医药大学教授、博士研究生导师、主任医师，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届首都国医名师，北京中医药薪火传承“3+3”工程名医工作室专家，宋乃光全国名老中医药专家传承工作室专家。
宋乃光教授先后师从赵绍琴教授、孔光一教授、祝谌予教授等多名中医名家学习，为著名温病学家赵绍琴早期研究生，1990年拜全国著名老中医孔光一教授为师，是国家第一批名老中医学术继承人。
宋乃光教授从事温病学教学、科研及临床工作近50年，具有坚实的中医理论功底和丰富的临床诊疗经验。主编多部中医院校温病学教材。其临床涉及内、外、妇、儿及其他各科病证，有良好的口碑和疗效。
宋乃光教授对中医经典的理解和临床应用有独到的见解，对中医理论在临床的拓展应用有丰富的经验。擅治外感热病，融《伤寒论》与温病学辨证方法为一体，学贯中西。对疑难性发热疾病诊治甚多，多数剂而愈，广获称颂。擅从伏邪、蕴毒、痰饮、瘀血、积滞等综合辨治疑难病，疗效卓著。
本书选辑了宋乃光教授有关温病学内容的文章、讲稿及弟子撰写的关于宋乃光教授经验的文章，凸显了其对温病学的临证心法。全书分为
研经心法
、研方心法、传承心法、临证心法及疫病心法五部分。温病学辨证方法与六经辨证一样，是指导临床辨治卓有成效的方法，尤其是对温热病、湿热病，不管是外感还是内伤，都具有极其重要的意义。
我们希望通过本书的学习，将宋乃光教授有关温病学的认识转化成切实的临床实践，借以造福于广大患者。《宋乃光温病学临证心法》编委会2017年11月20日研心经法
从《伤寒论》到《温病条辨》看外感病辨治的发展
作为现存最早的中医临床医学经典著作之一，汉代张仲景撰用《素问》《九卷》《阴阳大论》等，总结汉代以前的临床实践经验，著成《伤寒杂病论》一书。其中《伤寒论》部分详细论述了六经病证的病因、病机、症状、传变及转归，是第一部理、法、方、药完备的医学著作，使中医学临床诊治外感热病有纲可依、有法可循。随着外感病辨治的不断发展，清代吴鞠通仿仲景《伤寒论》体例，采集叶天士《临证指南医案》的有关方证，结合自己的临床经验，一条一辨、一方一证、方证对应地著成了《温病条辨》6卷，是一部理、法、方、药自成体系的温病学专著，对温病辨证论治的理论、实践具有重大的指导意义。
这两部名著都曾在外感病的辨治中发挥了不可替代的重要作用，为世人所称道。本文通过对《伤寒论》及《温病条辨》的一些研究，透过外感病学术研究中最复杂的寒温问题，探讨外感病辨治发展过程中的一些趋势。
1.外感病病种的不断增加，提高了病因学说认识水平，是外感病辨治理论发展的原动力
《伤寒论》中所提及的外感病包括伤寒、中风、温病、痉病、湿病、中暍等，但综观全书，以风寒邪气伤人为主的伤寒、中风病才是仲景论述的主轴。从汉至清，随着社会的不断发展，城市人口的逐渐增加，水陆交通的日益发达，社会环境的动荡及战乱的频繁，热性病流行的机会和种类均有增加，而社会经济文化的进步也促使人们对外感病产生更深远、更广泛的认识。随着中医医疗实践的逐步丰富，临床经验不断的积累，人们对外感热性病的认识也逐步提高。至清代，吴鞠通提出“盖仲景当日著书，原为伤寒而设，并未遍著外感，其论温、论暑、论湿，偶一及之也”。所以他注重分辨各种温热病的特异性，将外感热病分为风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟9种。近年来，SARS、禽流感、甲型流感等外感病新病种呈现不断增加的趋势，中医学对外感病辨治的临床经验也处于积累丰富过程中，这些都成为外感病辨治理论发展的重要动力。
2.三焦辨证，立足《内经》，补六经辨证之不足，使外感病分证更加全面
《伤寒论》以人体正气为外感病发生和传变的依据，发展了《素问·热论》的六经辨证学说。根据六经与脏腑、气血津液、阴阳、四肢百骸的联系与相互影响，分析外感热病演变过程、正邪相争、病势进退、临床表现、证候特色、病变部位、寒热趋向等特点，将外感病归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病。六经病各有提纲一条，提纲所揭示的证候，主要反映人体正气及体质方面的情况。《温病条辨》则以病邪为外感病发生发展变化的主导因素，沿用了《内经》《难经》的三焦之名，其分证方法围绕病邪而展开。其三焦的概念既包括了脏腑的含义，也包括了疾病浅深层次和传变次序的含义，即“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。综上所述，六经及三焦辨证方法，都是继承《内经》中的基本理论，各自通过临床实践，逐步发挥建立起来的一套指导热性病的辨证纲领，且各有独到之处，所以吴鞠通认为“三焦”与张仲景“六经”有“一纵一横”之妙。“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看”，“学者诚能合二书而细心体会，自无难识之证”。因此，吴鞠通称《温病条辨》为“羽翼伤寒”之作，实为“补《伤寒论》之不足，非为自立门户，以逞己功也”。
基于这一观点，从清代至今，医家主张将伤寒与温病统一起来，或主张以伤寒病六经辨证统一温病的辨证方法，或主张以温病的卫气营血辨证和三焦辨证统一伤寒病的六经辨证，或主张抛弃寒温已有的辨证方法，另立纲领，如以八纲辨证统寒温，或以现代医学疾病分期法统寒温。但时至今日，尚没有公认的比较符合临床实际且执简驭繁、高度统一的热性病辨证纲领。
3.治疗立足祛邪，强调养阴，使外感病治法更加完备
张仲景在《伤寒论》中认为，寒邪伤阳是伤寒的基本矛盾。所以仲景治疗伤寒，使用汗法时固守“发表不远热，攻里不远寒”的原则，以辛温苦寒直折其邪；使用下法时，强调“下不厌迟”，“必待寒邪化热，热结在里，始用承气”，防下之过早而伤阳更甚。其治疗均服从于伤寒伤阳的基本病机。《温病条辨》则根据《内经》“冬不藏精，春必病温”的理论，在治疗温病时却极为重视温热伤阴的基本病机。提出“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴”，在“辛凉平剂”银翘散中选用芦根既清热又生津，以期达到“预护其虚，纯然清肃上焦不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”作用；其于下法，强调“下不厌早”，必急去其热，才能顾护其阴，故温病学家有“留得一分津液，保得一分生机”之说。
同为外感病，其治疗原则却大相径庭，可见“寒温统一”绝不能简单地进行加法或减法。必当在继承中深究其因，探索其源，结合现代实验手段和方法，在外感病辨证的新高度有所突破和创新，从而形成新理论，才能经得起临床实践的检验。
4.掌握原则，对经方加减化裁，使临床用方更加灵活、实际
《伤寒论》方剂组方严谨，疗效确切，被誉为“众方之祖”。更重要的是，《伤寒论》中处处渗透的“方从法出”“法随证立”“辨证论治”“异病同治”的辨治精神为后世外感病的治疗提供了宝贵的指导原则。所以吴鞠通在《温病条辨》中直接采纳《伤寒论》原方三十余首，多以伤寒诸经热化证的用药为主，约占《伤寒论》全书112方的三分之一，如桂枝汤、白虎加人参汤、麻杏甘石汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤、茵陈蒿汤等。但该书绝不仅限于《伤寒论》原方，在临证之时，吴氏常根据病机灵活变通应用，化裁方达六十余首，占《温病条辨》全书的三分之一。如吴鞠通以承气汤为基础方，根据病证灵活变化加减化裁，创制了多首通下逐邪方剂。如治疗腑实正虚者，攻下当配合扶正，故创新加黄龙汤；腑实而兼肺气不降者，攻下当配合宣肺，创宣白承气汤；腑实而兼热蕴小肠者，攻下配合清泄肠腑之火热，创导赤承气汤；腑实而兼邪闭心包者，攻下当配合开窍，创牛黄承气汤等；并根据《伤寒论》润下法，创制了增液承气汤，主治肠腑热结而阴液亏虚证。
其余诸多新法新方则是后世医家（包括伤寒学家）在临床实践中总结提炼形成的。吴鞠通吸纳了历代医家治温病经验和方药，经过整理纳入《温病条辨》的理论体系之中。所以，温病学的治法方药不是温病学家独自创造的，而是以《伤寒论》为基础，总结历代医家经验形成的，是对《伤寒论》的发展和补充，是历史和学术发展的必然产物。
从寒到温，从六经辨证到三焦辨证，无论是张仲景还是吴鞠通都在寻找符合临床需求的外感热病学辨证纲领。我们相信，随着科学的发展，各种外感病的病原体发现的增多，中医学对外感病辨治的临床经验也必将越来越丰富；而用现代实验手段、微观方法探讨外感病的辨证也不断完善，产生了许多新的学说。我们相信，凭借传统的实践经验，在吸收现代理论知识的基础上，新的中医外感病理论，必将突破伤寒、温病界限，六经、三焦、卫气营血辨证体系，在新的层次更有效地指导外感病的辨治。
“逆传心包”是温病的正常传变规律
“逆传心包”多被认为是温邪由肺卫直接传入心包，很快出现神昏窍闭的过程，且其传变不以次序，来势急骤，属于温病传变的特殊形式。对此，笔者从以下两方面谈一些粗浅的看法。1.顺逆的相对性
叶天士《外感温热篇》首条说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”作为全篇的纲领，本条概括了温病的发病机转、传变趋向，同时指出寒温治法上的区别。在写法上，用对比的手法，但开首又隐去了医家皆知的关于伤寒六经传变的内容：寒邪下受，首犯太阳，再传阳明等。一般认为，叶天士既言“逆传”，则必有“顺传”。“顺传”是指什么呢？这在叶氏《临证指南医案》中有明确论述，“幼科要略”篇说：“手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之，肺病失治，逆传心包络，幼科多不知。”“温热”篇说：“夫温热时疫，上行气分，而渐及于血分，非如伤寒足六经，顺传经络者。”文中两次提到伤寒足经顺传，都是用来和温病从手太阴肺传入手厥阴心包作对照的，所以，如果称伤寒从太阳传入阳明为“顺传”，则温病的逆传就是指从肺到心包的传变，这点似乎已成定论。但又有人根据叶氏所提“顺传”的含义进行推论，认为温病从肺传胃也是“顺传”，这显然不符合叶天士原意。因为叶氏没有关于温病“顺传”的论述。而“逆传”也只是在阐述寒温不同时提出来的，目的在于说明温病和伤寒受邪不同、侵犯部位不同，传变途径也不相同的道理。
温病学家以“逆”“顺”二字表达温病和伤寒传变过程的区别，用意是说明它们传变方向相反。温病和伤寒辨证体系不同，但它们的病理变化、临床表现最终都体现出脏腑、经络的病变，这又是相同的方面，因而二者就具备了相比较的基础。
如果伤寒沿顺时针方向传变，起于太阳，依次传至阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，那么，温病则沿逆时针方向传变，起于太阴肺，传至厥阴心包，再至少阴心。由于二者传变方向相反，故一称“逆”，一称“顺”。
从传变方向上解释“逆传”“顺传”，还有以下两种说法。一说温病从上焦肺传至中焦胃为顺传，所以从上焦肺传上焦心包就为逆传，因为方向改变了。这种说法单从字义上就与“顺”“逆”本义不符，因为方向改变并不等于方向相反。既言从上到中为顺，必反其向方可称逆，从上焦到上焦岂不成了“横传”！再则，前已述及，叶天士未有关于温病顺传的论述，只称伤寒从太阳到阳明的传变为顺传，是为了与温病的传变途径作比较，而非针对温病本身的传变而言。另一种说法是，温病依次从卫传气、传营、传血为顺传，如不经过气分，从卫分直接传营血就是逆传，因为越过了气分。这从“顺”“逆”的字义上更讲不通，因为由卫直接传营和由气传营方向完全一致，怎么能一个称“逆”，一个称“顺”呢？同时，这种说法把叶天士“温邪上受，首先犯肺”误解为只犯皮毛之表，因而是片面的。因肺不但有卫分证，还有气分证，且主要是气分证。由此可知，以上两种说法并非圆满，过多纠缠，实无必要。
总之，逆传是相对顺传而言，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”是相对伤寒六经病理传变而言。温病由表入里，由浅入深，邪进而正退，进入营血分阶段后，更表现出正气的衰败，这种传变规律毫无特殊而言，要把“逆证”和“逆传”加以区分。“逆证”，言疾病的传变趋势；“逆传”反映疾病的传变次第。
2.心包证和营分证的关系
讨论“逆传心包”的意义，必须弄清心包证和营分证的关系。历来认为心包证不能等同于营分证，而是营分证的一个类型。笔者反复推敲，认为有进一步商榷之必要。叶天士说“心主血属营”，说明营分和血分的病变，如果落实到脏腑上，都属于心的病变。心不同于其他脏腑，它有一个外围组织——心包。营分证是血分证的轻浅阶段，如果以血分证为心所主，其轻浅阶段的营分证，则由心包来主。《外感温热篇》第14条说：“其热传营，舌色必绛……纯绛鲜色者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”第29条说：“若斑色紫，小点者，心包热也。”叶天士以舌绛鲜红、斑色紫来体现心包的证候，这正是营分证的典型表现，条文中，心包热并非必见神昏谵语，舌謇肢厥，心包受病在“延之数日，或平素心虚有痰”的条件下，“外热一陷，里络就闭”，才出现上述心窍闭阻的症状。这就说明，“包络受病”“心包热”就等于营分受病、营分热，神昏窍闭证是心包证的危重症。
再从临床用药来看，叶氏医案中治营分证用犀角、生地黄、元参、连翘、石菖蒲等，而治心包证也用这些药。吴鞠通《温病条辨》以清营汤为治疗营分证的主方，同时也以之作为治疗心包证的主方。他在对暑温病的治疗中说：“脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”手厥阴暑温，即暑温心包证。相同的用药，说明心包证和营分证是等同的概念。
持心包证不能概括营分证认识者，大概混淆了“热入心包”和“热闭心包”的概念。热入心包，亦称为“热入营分”，证候类型属心包证或营分证，热闭心包，则是营分证（心包证）中出现了以神昏谵语、舌謇肢厥为主要临床表现的病证。正如叶天士所说：“目瞑舌缩，神昏如醉，邪入心包络中，心神为蒙，谓之内闭。”（《临证指南医案》）“热入心包”和“热闭心包”仅一字之差，却有不同的病理特点和临床用药。热入心包用清营汤清营透热，热闭心包又需用“三宝”类开窍，以治疗“心神为蒙”。当我们清楚了心包证和营分证的关系后，就不难明白，“逆传心包”即指温邪传入营分。若心虚热陷，心窍闭阻，可出现神昏谵语、舌謇肢厥症。但“逆传心包”绝非仅指窍闭神昏的证候而言。
3.结论
上述对“逆传”“心包证”的分析表明，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”是对温病从卫分、气分，传入营分、血分的最一般、最普遍规律的阐述，不存在不以次第、来势急骤、预后凶险等特殊意义。脱离叶天士原著，把“逆传”二字孤立看待，就容易和“逆证”相联系，产生误解。
《温热论》舌诊发微
《温热论》是清代名医叶天士所著，被称为温病学的奠基之作，很长时期以来就作为高等中医院校温病学课程的教学内容，可知对其重视之程度。《温热论》阐明了温病发生发展规律，以卫气营血作为温病病变阶段、浅深、轻重的层次，确立卫气营血各阶段的治疗原则，其中舌诊是其有机组成部分。《温热论》全文37条，其中15条专论舌，舌诊有着不可或缺的地位，可见《温热论》舌诊不仅仅提供四诊意义上的望舌之法，而且融入温病学说之中，成为温病学术体系不可分割的重要内容。1.以绛舌之比较，阐发卫气营血证治
《温热论》（以下简称“本文”）对卫气营血各证候的临床表现以及治疗用药缺乏直接论述，相比之下，营分证稍详，且绛舌之论亦较多。如原文第4条说：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”“其热传营，舌色必绛。”前者论营分病机和症状，后者论营分之舌象。本文专论绛舌的条文和涉及绛舌的条文共有六七条之多，所列绛舌十数种，是舌诊中占比例最大的部分。绛舌主营分，但绛舌主病又不能简单地用营分证来统括，随着绛舌出现荣枯、润燥、兼苔等方面的变化，绛舌所主亦各不同，叶氏以绛舌之异、之变道出的温病卫气营血的传变及浅深、轻重的层次，是卫气营血学说中极具实用价值的内容。（1）绛舌主营分：原文第14条：“其热传营，舌色必绛。”“纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。”第17条：“舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要。”“纯绛鲜泽”和“绛而干燥”虽都主营分，但一为邪犯心包，当予清心开窍之品，如安宫牛黄丸；一为营热炽盛，营阴耗伤，当用清营泻火养阴之品，如清营汤。绛舌主营可用来察邪是否入营或将入营，北京名医张菊人说：“初见舌边或舌尖呈现绛色，即当注意防范逆传心包，这种现象就是邪欲侵营的表现，赶快于清解方中加入清营之品。”同样绛舌主营也可用来判断营分证是否消失，即经用清营凉血养阴法治疗后，舌绛消失，则说明邪气已退出营分。（2）绛舌不主营分：原文第17条：“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”“绛而不鲜，干枯而痿，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。”“舌绛而光亮”和“绛而不鲜，干枯而痿”分别主胃阴亡、肾阴涸，而胃阴亡、肾阴涸是温病的亡阴失水证，与营分证有着虚实之别，因此治疗用药上也大不相同。亡阴失水归根到底是下焦的病变，叶氏在此指出下焦证和营分证的区别，蕴含了将营血分证分为虚实二端之义，对吴鞠通创立三焦辨证，另补出亡阴失水的下焦证，从而与叶氏营血分证并列不无启发。（3）绛舌兼黏腻苔不全主营分：原文第17条：“舌色绛而上有黏腻似苔非苔，中夹秽浊之气，急加芳香逐之。”第19条：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。”“舌色绛而上有黏腻似苔非苔”为邪在营分而中焦气分兼秽浊之气。“白苔绛底”指舌红绛，苔白厚而腻，主病意义也如吴锡璜所注：“白苔绛底或厚黄苔绛底，乃营分之热，受膈间湿邪蒙蔽也。”它们虽属气分之湿与营分之热同在，但治疗上叶氏却明确指出当“芳香逐之”，“当先泄湿透热”，显然是以治气分之湿浊为主、为先。对此吴锡璜做了恰当的注释：“此证滋液则助痰，运湿则益热，用升提则神昏，久服元参、生地、二冬等类则动中宫之湿……温热病虽宜育阴，独以此证则宜慎。”吴鞠通也在《温病条辨》清营汤条中说：“若舌白滑，不惟热重，湿亦重矣……当于湿温例中求之，故曰不可与清营汤也。”吴氏甚至没有把舌绛上有白腻苔作为营分证对待，故不用清营汤。叶天士、吴鞠通对绛舌兼白腻、白滑苔主病及治疗的认识源自于他们丰富的临床经验积累，对现代温病临床有重要指导意义。著名温病学家赵绍琴善治湿热类温病，其治疗的大量高热不退案，不乏绛舌上罩有白厚腻苔者，其原因或失之于过用寒凉清热解毒之品，或失之于先用清营养阴动中宫湿之品，赵老每以芳香化湿、轻开肺气之品，使湿开热透而病情好转。绛舌兼苔不能一概而论，气营同病也有气营同治者。如原文第14条：“初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”第15条：“色绛而中心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。”第18条：“舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也，当于清胃方中，加入清心之品。”总之，绛舌兼苔不腻滑无湿者，治之无虑，可气营同清，并兼顾阴液。
2.以舌测证候传变，提出“先安未受邪之地”论点
“先安未受邪之地”是《温热论》的一个著名论点，也是名句，出自本文第5条：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒。重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”温病既见发斑，则热入营血无疑，斑出热当有所减，若斑出热不解亦不减，说明胃热盛而且胃阴亦伤，当以甘寒之品既清热又养阴；如果患者肾水素亏，热邪就容易乘虚深入下焦，要考虑再加入咸寒之品以养肾阴。怎样测知邪将深入下焦？叶氏指出“必验之于舌”，具体是什么舌，条文未明说。《集注新解叶天士温热论》说是“舌绛而不鲜”，《新编温病学》说是“舌质绛而枯萎”，《南病别鉴》说是“舌光红，或灰薄而燥”，都符合叶氏肾水亏的本意。加入哪些咸寒药呢？注家宋佑甫提出若舌光红，或灰薄而燥，要用玄参、知母、龟板、阿胶类咸寒纯滋养药；若质绛而中干厚焦燥者，生地、阿胶、龟板中加元明粉、大黄，咸寒滋养和咸寒通下合用。宋氏对叶氏之论做出的补充，可以理解为“必验之于舌”不是指某一种或某几种固定的舌质和舌苔，而是指应根据舌象的变化，判断邪气有无传变的趋势，病情有无虚实的变化，及时变更药物。“甘寒之中加入咸寒”是针对肾水素亏之人，在邪气有可能传入下焦的情况下，而采用加入安抚下焦药的方法，即“药先于证”的治法，这也是“务在先安未受邪之地”提出的背景。“务在先安未受邪之地”作为一种预防性治疗思想，在本文中有多处体现。如第14条，热邪传营，舌色绛，延之数日不解，或属平素心虚有痰者，虽未见窍闭，但亦应早用牛黄丸、至宝丹之类开窍，以截断邪气向心包深入；第19条，初病舌就干，虽无神昏，也要急加养正药，如麦冬、芦根汁等，以防邪气向心肺传变等。在一些温病名方的组成上，如银翘散中用银花、连翘，即是在治卫分中加入清气药，以防邪气入气分；清营汤中用犀角，即是在治营分中加入凉血解毒药，以防邪气入血分等，亦都贯彻了这一思想。在现代急性热病临床上，一些名老中医提出“三护”：一为护脑，即对夜间烦躁者，见舌绛即可早用牛黄丸；二为护津，即对初病舌干口渴者，可早用生地、石斛等；三为护肠，即对初病苔燥便干者，可早用硝、黄等，是对这一思想的推广和发展。3.辨心下痞之苔，立苦泄、开泄治法
《伤寒论》最早用小陷胸汤、泻心汤治心下痞，开辛开苦降法之先河。《温热论》亦论痞，原文第11条说：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴……宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等。”指出《伤寒论》所用之法为苦泄法，另又提出开泄一法，即杏、蔻、橘、桔之法，改变了自古论痞皆归辛开苦降的局面。本条对两种心下痞的舌象有具体论述，或黄或浊者，用苦泄法；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴者，用开泄法。结合临床，心下痞见舌苔黄浊，多主湿热痰浊互结，当治以苦寒泄降，清热燥湿化痰；见苔白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，则为痰湿阻于胸脘，湿未化热，或表邪未解，阳气未化等，治当轻苦微辛之品，开泄上焦，宣通中焦。后者正如吴坤安注曰：“此湿邪结于气分，宜白蔻、橘红、杏仁、郁金、枳壳、桔梗之类，开泄气分，使邪仍从肺分而出则解矣，不可用泻心苦泄之法。”本条以不同的舌象引出了苦泄和开泄二法，为临床区别治疗湿热痞和痰湿痞提供了重要依据。温病学派治湿热痞和痰湿痞较前人都有了进一步的发展，在用苦泄法治痞方面，温病学派用药不拘于连、芩、夏、姜，而是增加了理气畅中、化痰散结、疏利三焦之品，如瓜蒌、栀子、枳实、厚朴等；苦泄法的方剂除泻心汤、小陷胸汤外，王孟英《随息居重订霍乱论》连朴饮、燃照汤、昌阳泻心汤等都是治疗湿热秽浊阻中的名方、效方。在用开泄法治痞方面，温病学派用杏、蔻、橘、桔，轻苦微辛，宣通气滞，达归于肺，治痰湿阻于胸脘，未化热者；开泄法的方剂以三仁汤为代表，取肺气化湿亦化之意。心下痞是常见病证，临床所见，湿热痞之痞、痛主要涉及胆胃、心胃不和的病变，可见发热，脘腹痞满或胸背胁疼痛，呕恶痰盛，苔黄腻或黄浊等；痰湿痞之痞、痛主要涉及肺脾、肺胃不和的病变，可见发热，脘腹满闷，气逆而喘，咳嗽痰白而黏，胸胁胀满，少食便溏，苔白腻或白滑等。故二者不能以辛开苦降一法统治之。临床上，“心下痞”所出现的胸、脘、胁、腹等部位的痞、痛广泛见于呼吸系统、心脑血管系统、胃肠系统、肝胆系统疾病中，《温热论》舌诊提示的苦泄、开泄二法为这些疾病的正确治疗用药提供了可靠参考。
“治上焦如羽，非轻不举”用药法则
“治上焦如羽，非轻不举”见于吴鞠通《温病条辨·杂说》，作为上焦温病的治疗原则，为临床处方用药提供了理论依据和规范。1.辛透、清凉宜注重“轻”
辛凉透邪是温病治疗的第一要务，其目的在于开泄腠理，祛邪外出。蒲辅周老大夫曾说：“温病最怕表气郁闭，热不得越。”温病初期，见发热无汗或少汗甚或有明显恶寒者都是表气郁闭之象。叶天士说：“若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫，透汗为要。”吴鞠通说：“温病亦喜汗解。”温病初期透表逐邪，使无汗者有汗，汗少者能透能畅，就能阻截传变，减少化燥伤津机会。但温为阳邪，热变最速，初期透表必佐清化，所以辛透与清凉同用是一个原则，但又因是上焦证，还必须掌握一个“轻”字。叶天士、吴鞠通从药物性味、归经功效、质地轻重、药量大小等方面规定了用于上焦的“轻”剂，指出上焦温病须用那些上行达肺，能去肺实之剂。银翘散、桑菊饮、桑杏汤等方气轻味薄，又多为花、壳、叶之类，归经亦大多入肺，无克伐正气之弊，有清透肺热之功，可谓轻剂之代表方。微辛则宣通而不大汗，微寒则清凉而不遏邪，微苦则清降而不化燥，祛邪不伤正，治上不犯中下。实践证明，辛凉轻剂只要用之得法，就能截断温邪由上焦向中下二焦的传变，或缩短整个温病的病程。如《蒲辅周医案》腺病毒肺炎患儿一例，尽管出现高热，神昏嗜睡，但蒲老根据多年的经验确认是上焦肺卫证，用辛凉轻剂桑菊饮少佐疏风之品，宣肺以散上受之风，透卫以清在表之热，辛透、清凉之配恰到好处，两剂即得微汗，再剂身热已退，为临床辨证施治树立了典范。
2.沉寒厚味，则药过病所
“治上焦如羽，非轻不举”既然是上焦温病的用药法则，就必然区别于中下焦温病的用药特点。吴鞠通说：“热邪久羁，吸灼真阴，或因误表，或因妄攻。”误表汗出过多，则逆传心包而神昏谵语；妄攻而用沉寒里药，则非宣肺方法，必克伐胃气，误犯中下。上焦温病的治疗，如过分强调“热者寒之”，滥用苦寒，早用凉血，误用滋腻等，都从根本上违背了“轻清”的原则。（1）苦寒沉降之忌：苦能泻火，寒能清热，但温病中单用或重用苦寒的时候却很少。苦寒泻火、苦寒攻下必在特定的范围内使用。因为苦寒用之不当，往往容易伤阴，且容易遏伤阳气。叶天士对苦寒药的应用非常谨慎，如《临证指南医案》中说：“苦寒直降，攻其肠胃，与温邪上郁无涉。”“寒凉消导，徒攻肠胃，毫无一效。”吴鞠通亦屡诫用苦寒之弊，“温病有余于火，不用淡渗犹易明，并苦寒亦设禁条，则未易明也。举世皆谓苦能降火，寒能清热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。”蒲老规劝后学，不要一听“炎症”，就用苦寒药清热解毒。有人对温病初期之高热多喜用辛凉重剂白虎汤，或在辛凉轻剂中加入大量石膏退热，往往使肺卫之热失去轻清透达之机。因为温病初期之热多由肺郁表闭不开引起，过用寒凉更使气机不畅，因而导致传变。（2）凉血滋腻之忌：温邪易灼阴津，犯人之初即可见高热、口微渴、舌边尖红等阴伤征象，卫分之热迫入心营可见神昏，凡此皆可导致用凉血滋腻之误。临证必须对脉之浮沉、便之干溏、舌之红淡、苔之黄白润燥详加辨识，关键要辨出病机之过程，其中察舌应予首重。叶天士说：“其热传营，舌色必绛。”“舌心干，四边色红，中心或黄或白者，乃上焦气热灼津……慎勿用血药以滋腻难散。”蒲老察舌，凡质绛皆为热在营血；热在卫气，舌边尖红为内热已露；不论何色，润为津未伤，燥为津已伤。这就为温病使用凉血滋阴定下了一个客观指标。温病初期，寒凉过之则有碍宣闭，早用凉血必引邪深入，阴柔误用则妨胃助浊。前述腺病毒肺炎患儿，虽昏迷抽风，但未出三日，舌质红而不绛，苔白、脉浮数、属上焦证候，故用辛凉轻剂；而另一例同属腺病毒肺炎患儿，虽未见抽风，但病程已过十日，嗜睡肢厥，舌绛齿干，脉沉细，蒲老辨为温邪入营，治以甘凉养阴，辛凉透热，亦获满意效果。可见蒲老用药之严谨。（3）上焦湿热证用药之忌：湿热病上焦证候，湿遏卫气，表里同病。头痛恶寒，身重疼痛，有似太阳伤寒；午后身热，状若阴虚，胸闷不饥，如同食滞。因此湿热病初期禁汗、润、下有特定的意义。吴鞠通说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”湿邪重浊腻滞，非寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，若用滋腻，则误之更深。赵绍琴教授曾治一例八十高龄老人之肺炎，起病全身不适，恶寒发热，头痛，喘咳白痰，倦怠不食，身肿不渴，脉虚软稍数。诊为素来脾胃不健，又感湿闭表，肺失宣降。前医拘于“炎症”，不顾体虚，用卡那霉素、红霉素多次静滴，又予大青叶、金银花、元参、生地等寒凉药，惟失宣肺辛透，因而留湿致困，遂见腹痛便稀，咳喘加重，其肿益甚。赵老改用升阳疏表，开肺气，利三焦，用药皆为轻薄之品，得遍体微汗，诸恙方平。湿热为患，饮食当慎。生冷、黏腻、甘甜、辛辣等能阻湿碍气，且易引起食复，应忌用。
现代药理学证实清热解毒药能够作用于急性感染性疾病的多个环节，提高机体的抗病能力。同时也证实清热解毒药对胃、肠功能有明显的抑制作用，如用于素来脾胃不健又感湿热邪气的患者，能使原有的脘腹胀满、大便稀溏等症加重或造成更严重的后果。有人认为抗生素特别是广谱抗生素有与清热解毒药相同的苦寒泄火作用，虽然尚需进一步证实，但久用抗生素所造成的腹满、纳呆、贫血等化源受损之象却屡见不鲜。这也从另一方面体现了叶氏以轻苦微辛流动之品治疗湿温的意义。
3.结语
温病上焦证候的用药关键在于“轻”。叶天士说：“上焦药气味宜以轻。”上焦治疗中如过分强调“热者寒之”或拘于对“炎症”用清热解毒之偏见，甚或对卫分表闭神昏滥施凉血开窍剂，皆违背了上焦辨证施治的基本精神。
“轻剂”与上焦温病治疗
1.轻剂理论的源流追溯
方剂中关于轻剂的内容，最早见于《内经》。《素问·阴阳应象大论》说：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。”“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”这是后人根据药味功用归纳“十剂”的最早理论依据。轻剂用来治疗病邪较浅、病情较轻的疾病，或治疗须轻清宣发的上焦疾患。
轻剂为“十剂”之一。北朝北齐徐之才根据药味功用提出“宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿”，成无已的《伤寒明理论》正式称其为“十剂”。“轻可去实”是对轻剂作用进行的概括，后世刘河间、李东垣、李时珍、蔡陆仙等对其意义又作了具体论述（内容见后）。以叶天士、吴鞠通为代表的温病学家将辛凉轻剂运用于温病上焦、肺卫证候的治疗，使“轻可去实”的内容又有了新的发展。轻清疏解之品用来治疗外感热病，只要切中病机，随证而施，都能取得很好的疗效。桑菊饮、银翘散等轻清透泄方治疗外感热病之初起，有多方面的适应证，至今为临床广泛应用。还有人把轻剂的作用进一步扩充为“轻可调中”“轻可疏下”，治疗中下焦疾患，使胃气壅滞、神气呆钝的状况得到改善，提高了疗效。为此有必要对轻剂的含义、作用机理及其应用等进行探讨，本文着重于温病上焦证用轻剂意义的论述。
2.轻剂的含义及作用机理
（1）上行入肺，轻以去实：肺位上焦，朝百脉而外合皮毛。华岫云说：肺脏用药，“总皆主乎轻浮”。“轻浮”即“轻可去实”。“轻可去实”的含义，刘河间说：“实则气壅，欲其扬也。如汗不出而腠密，邪胜而中蕴，必轻剂以扬之。”李东垣说：“轻可以去实，麻黄、葛根之属是也。”李时珍说：“当作轻可去闭……表闭者，风寒伤营，腠理闭……宜轻扬之剂发其汗而表自解也。”蔡陆仙在《中国医药汇海》中则把辛凉药薄荷也归入“轻可去实”类。吴鞠通《温病条辨》明确称辛凉轻剂疏解上焦之热为“得轻可去实之妙”，“有轻以去实之能”，使“轻可去实”法超出了辛温解表的范围。伤寒言六经传变，温病言卫气营血、三焦传变，但由于太阳、皮毛、肺在生理上的内在联系，致使它们在病理上和临床表现上也产生了必然的联系，它们是外感病中最先受邪而发生病变的部分。虽然温病和伤寒的治疗有用药寒温的区别，但所用方药皆主要上行入肺，意在去肺之实。“轻可去实”法正是用于因外邪侵袭、肺气宣降失常而致的肺实证，这就从药物的归经功效方面规定了轻剂的内容。正如《温病条辨》银翘散注曰：“加银花辛凉、芥穗芳香散热解毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也……纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”金寿山亦说：“须知轻非轻淡之谓，是轻可去实之谓。”（2）药物气味之轻薄：温邪自口鼻而入，首先犯肺。肺秉清肃之性，为娇脏之体，肺病的治疗要力避药物性味之偏而带来的危害。雷少逸说：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。大寒邪气凝而不出，大热火灼金而动血，大润则生痰饮，大燥则耗津液……误治者害甚大。”对于上焦温病来说，透邪不可过辛，清热不可过凉。重浊气味，非但不去肺实，反而戕伐肺金，不符合轻清娇脏之治。叶天士说：“微苦微辛之属，能开上痹。”“微苦以清降，微辛以宣通。”温病初起即有伤阴之象，辛温发汗视为禁忌，然苦寒厚味、质重滋腻之品亦不宜用，因为这些药物往往能阻碍肺气的宣发，郁遏胃阳。苦寒药还易化燥伤阴，所以在温病的各个阶段，单用或重用苦寒药的时候都很少。在清热药的使用上，温病较伤寒更重视用轻清的方法，银翘类方药的应用，栀子豉汤的应用，俞根初新加白虎汤的应用，都避免了苦寒药在清热泄火的同时有可能产生的化燥伤津之弊。正如李兴培评蒲辅周老大夫用药特点时说：“至若阴凝如大苦大寒、重镇质坚，猛悍如大辛大热、攻下开破之品，非万不得已而用之，因而形成了他独特的用药风格和特点。”（3）方药性能轻巧灵通：气味轻薄之品，又多质地轻扬，有利于气机的宣畅，给邪气以外达之机。叶天士说：“虽有脘中痞满，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛具流动之品可耳。”王孟英说：“所谓清气者，但宣展气化以轻清。”蒲老形象地把轻剂治病喻为“轻舟速行”，他说：“温病初起，邪未深入，总宜辛凉透发，使其热邪外达而愈。否则滥用苦寒或香窜之品，必致邪遏郁不解，或引邪深入，贻误病程。”可见，轻剂的作用，关键在于使气机的壅滞得以疏通。（4）药物力量之轻：清代温病学家继承吴又可邪自口鼻而入的理论，指出温邪从口鼻而入，先受于肺，因此肺卫、上焦的病变就是温病初期的病变。温病初期，邪气轻浅，正气未伤，如适时合理治疗，就能阻截传变。吴鞠通制辛凉轻、平剂，在煎服法中指出：“盖肺位最高，药过重，则过病所。”“勿过煎……过煎，则味厚而入中焦矣。”“病不解，再作服。”金寿山老师亦说：“银翘散、桑菊饮无论解表、清热，两方面力量都不足，只适宜于轻症。”因此轻剂的含义还当包括剂量之轻微、不得过煎以及频频少服等内容，以此来保证药物对上焦的治疗。3.轻剂治疗上焦温病的临床应用
随着历代医家对中药性能与作用认识的逐步深化，清热药也不断地被发现，辛凉轻剂也被用于外感热病的治疗中。《神农本草经》只记载有黄连、石膏、黄芩等十几种清热药，《伤寒论》中所用亦为数不多，但其中的栀子豉汤治疗上焦热郁、心中懊不舒的意义却有别于一般的苦寒清热泻火，实创轻清之先，故为后起的温病学派所采用。用豆豉宣透上焦邪热很早就有记载，晋代葛洪《肘后备急方》的葱豉汤，气味轻薄，微辛微温无伤津之弊，为温病学家所推崇；唐代王焘《外台秘要》之黑膏方（生地、豆豉、雄黄、麝香、猪膏）治温毒发斑，体现了最早的透热转气思想；清代俞根初以葛洪葱豉汤配河间桔梗散，合成轻清扬散之葱豉桔梗汤，对于风温风热初起、邪郁上焦者最为适宜。金代刘完素用桔梗散（薄荷、黄芩、甘草、桔梗、连翘、山栀、竹叶）治疗“热在上焦，积于胸中”，为后世创立之银翘散所效仿。清代叶天士对温病上焦证的治疗有精详的论述，指出：“上焦药气味宜以轻”，“首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡”。之后杨栗山著《伤寒瘟疫条辨》，根据仲景“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”之旨，联系临床，认为杂气亦分清浊，创立“轻则清之”八方，“重则泻之”六方。“轻则清之”方中几乎都有蝉衣、僵蚕、银花、连翘、桔梗等轻扬宣透之品，如喻嘉言所说：“上焦如雾，升而逐之，以解毒。”
清代，清热药的数量、种类和临床应用都有了很大发展。轻清之品既不损伤气，又能调气机，醒脾胃，引起了温病学家的重视。温病初起，用辛凉轻剂能顺应肺气宣发之性；邪气入营，凉营养阴之中尤需轻清之品透热转气，体现了温病治疗中的透邪思想。对此吴鞠通一言以蔽之曰：“治上焦如羽，非轻不举。”王孟英亦说：“用药极轻清、极平淡者，取效更捷。”这对于那些总是倾向于用苦寒清热解毒药治疗急性传染病、急性感染性疾病者不可说不是一种启发。
银翘散、桑菊饮是温病上焦证治疗中的轻剂代表，方中主药银花、连翘目前应用十分广泛。据张浩良统计，《伤寒论》《金匮要略》二书335方，只有1方用连翘，《千金要方》4082方，只有8方用连翘；《和剂局方》788方，只有4方用连翘，1方用银花。但到了清代，温病学派兴起，银花、连翘却成了常用的清热药，仅《温病条辨》上焦篇就有19方用到，《临证指南医案》亦为多见，较之《伤寒论》及其后较长年代沿用石膏、知母、黄连等寒凉药可谓在清热方面有所突破。近年来用银翘散、桑菊饮防治流感、上呼吸道感染有多方面的报道。蒲辅周老先生用辛凉轻剂桑菊饮为主治愈辨证属风温犯肺之小儿腺病毒肺炎危症为中医治疗急性热病开辟了广阔前景。蒲老反对“一见肺炎，不辨在表里，径投芩、连、石膏甚至犀、羚、牛黄辈”，多用轻剂起沉疴。上海著名医家丁甘仁、张骥云、夏应堂等治疗暑湿犯上，用银花、连翘、茅根、清水豆卷、桑叶等轻灵之品，奏效甚捷。这些宝贵经验，值得继承与发扬。
4.结语
本文从药物的归经功效、性味厚薄、质地轻重、药量大小等方面归纳了轻剂的含义，从理论上和实践上阐述了轻剂治病的作用机理。辛凉轻剂用于上焦温病的治疗，因势利导，治求其属，从而与中下焦用药形成鲜明对比，而且对防止化燥伤阴、寒凉郁遏、阻止病邪向中下焦传变也有重要意义。
吴鞠通论治湿热病
清代著名医家吴鞠通在其代表作《温病条辨》中，创立了以三焦辨证为核心的温病学理论体系，使三焦辨证和卫气营血辨证有机地联系起来。书中对温热、湿热两大类温病进行了系统而全面的论述，使温病学成为一门完整的学科，对中医温病学的发展起到了巨大推动作用，影响极为深远。本文试对吴鞠通论治湿热病的学术思想特点进行探究分析。
1.明辨温热、湿热
《温病条辨》一书的主要内容在三焦篇，在三焦篇中，吴鞠通将各种温病按病变性质分为温热、湿热两大类，分别论述其辨证论治。吴氏将温病分成9种，其中，风温、温热、温疫、温毒、冬温、秋燥属于“纯热不兼湿”的温热类，而湿温、暑温、伏暑属于“温病之夹湿”的湿热类，其中暑温、伏暑中感受暑湿邪气而发病者属湿热类，感受暑热邪气而发病者属温热类。“暑温、伏暑、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”并提出相应的治疗用药原则。在《温病条辨》中，吴氏不仅反复强调温病与伤寒证治不同，而且十分强调温热与湿热病证治亦有别。指出若不辨温热、湿热，滥以治温热之法治湿热之证，则会导致种种不良后果。吴鞠通指出，湿热之邪既有外感，又可内生而得，故发病时往往内外合邪，纠合难解。“热湿者，在天时长夏之际，盛热，湿气流行也，在人身，湿郁本身阳气，久而生热。”外感之湿，或从上，或从下，或遍体皆受；内生之湿，或因膏粱酒醴过度，或因食生冷瓜果及甜腻之物。湿为阴邪，重浊黏腻，易阻滞三焦气机。湿热之成因，常因湿邪逢阳盛之体酝酿而成，或湿热二气杂至，合而伤人。湿为热之窠臼，热处湿中，如油入面，常难分难解。故湿热之证，往往缠绵难愈，较之温热，病势虽缓而病情实重，治疗颇为棘手。2.重视舌诊
吴氏在辨治温热、湿热证时，常以脉、舌、色、症互参，其中尤其重视察舌。他以舌苔之燥滑为鉴别温热、湿热的关键，多次强调舌滑者当属湿温之证，用药应有区别。上焦篇第30条在辨清营汤的适应证时即指出：“脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。舌白滑者，不可与也。”进一步强调：“若舌白滑，不惟热重，湿亦重矣。湿重忌柔润药，当于湿温例中求之，故曰不可与清营汤也。”并注释说：“舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营柔以济柔也。”在辨黄连黄芩汤的适应证时言：“阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。”又如辨三石汤证：“暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。”中焦篇论湿温时第54条指出：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。”又在第63条指出：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。脉缓身痛，有似中风，但不浮，舌滑不渴饮，则非中风矣。”可见吴氏在辨治湿热病时十分重视舌诊的运用。
3.用药忌柔喜刚
在湿热证的用药方面，吴氏提出“忌柔喜刚”的原则。吴氏指出温热、湿热证的不同：“温病之不兼湿者，忌刚喜柔，温病之兼湿者，忌柔喜刚。”所谓刚者，即刚燥伤津之品，如黄芩、黄连、枳实、厚朴、木通、滑石等苦寒、苦温、淡渗之药；所谓柔者，即柔润滋阴之品，如麦冬、生地、元参、牡蛎、鳖甲、龟板、白芍等甘寒、咸寒、酸寒之药。湿热之证，尤其在湿重之时，应当以去除湿邪为先，湿去则热孤。湿为阴邪，易伤阳气，宜用刚燥之品以化湿、燥湿或利湿，不可再用柔润滋阴之品，以免助湿恋邪，致湿热难除。正如吴氏所言：“湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。”故吴氏在湿热并重之时，常用芩、连等苦寒之品，以收化燥祛湿之功。
4.三焦论治特点
（1）重调气而利三焦：吴氏在论述湿热病时以三焦辨证为纲领。湿热乃重浊之邪，有蒙上流下之特性，三焦辨证能清楚地标示湿热病自上至下的传变发展规律。综观《温病条辨》三焦篇中湿热病的内容，始终突出湿邪弥漫、阻滞气机这一特点。吴氏针对湿热病提出“重调气而利三焦”，以祛除湿浊、宣畅气机为原则，认为“湿祛则热不独存”。三焦湿热病的治疗以理气药与化湿药配合，用轻开肺气、芳香宣气、通腑下气、通利膀胱、清宣三焦、宣通经络等法治疗湿热阻遏气机所致多种病变。据统计，《温病条辨》中治疗湿热病时理气药的应用是温热病的6倍。吴氏对上、中、下三焦湿热病的治法可以用开上、畅中、渗下六个字来概括，这也可以说是吴鞠通湿热病辨证论治学术思想的核心。上焦以轻宣肺气、化湿泄浊为法，中焦以辛开苦降、宣畅气机、健脾开胃为法，下焦则以淡渗利湿为法。因湿热邪气有弥漫三焦的特点，故治疗时应有侧重，也应兼顾其他二焦。书中治疗湿热病诸方的配伍用药，处处体现其兼顾三焦的特点。（2）注重宣肺化气：吴氏治疗湿热病注重宣肺化气，认为气行则水行，气化则湿热俱化。《温病条辨·上焦篇·湿温》指出，湿邪困阻上焦，肺气失宣，表气不畅，且湿阻脾胃可致升降失司。诸症皆因湿邪困阻、肺气失宣所致，故治以轻宣肺气、化湿泄浊之法，主张轻开上焦肺气。吴氏在论述三仁汤时言：“湿为胶滞阴邪，惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”以三仁汤启上闸，开水源，化湿而不助热，清热而不留湿。吴氏擅以杏仁、滑石、通草三药相配，通利三焦水道为其用药特长。又在论述三石汤时指出：“蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故急以清三焦为主。然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化。且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金色白，阳明之气运亦属金色白，故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣。”吴氏宣肺化气喜用杏仁，创制了三仁汤、杏仁汤、杏仁石膏汤等方，以杏仁为君，宣肺化气以除湿热。治疗湿温喘促的千金苇茎汤加滑石杏仁汤，三焦湿热的三加减正气散，阳明暑温的半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实杏仁方，暑湿蔓延三焦的三石汤、杏仁滑石汤，湿热蕴于经络的宣痹汤、加减木防己汤等，也都用到杏仁，对湿热病证的治疗具有重要作用。吴氏以开宣肺气为要法，对治疗湿热颇具指导意义。（3）注重调脾胃，祛湿邪：湿热邪气易流注中下焦，其特点是湿困脾胃，升降失司，三焦气滞，小便不利。中焦湿热证最为多见。吴氏明确指出：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。”湿为阴邪，极易从肺传之脾胃，特别是脾阳虚者，传变尤速。吴鞠通认为：“湿在上焦，若中不虚者，必始终在上焦，断不内陷。”脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，二者互相协调，既不逆上，也不下陷，如衡器之平，才能保持其受纳、运化等正常功能。湿热之邪入中焦，会导致脾胃气机升降失常，受纳、运化功能障碍，故吴氏治疗湿热中阻病证，极为注重调理脾胃气机，用药力求适其所宜，使升者自升，降者自降，以达平衡之效。湿热之邪郁结于下焦，膀胱气化失常，会出现闭塞不通之象。其主要特点是升降失司，三焦气滞，小便不利，吴氏以宣畅气机、淡渗利湿为组方遣药之原则。吴氏治疗中下焦湿热以辛开苦降、宣畅气机、健脾开胃、淡渗利湿为原则。中焦湿热者，治疗多用苦辛寒淡法，用苦辛者，辛开苦降以通中焦，且苦可燥湿，寒以清热，淡以渗泄水湿，又可用芳香法以化湿等。湿性重浊黏腻，阻塞气机，最易郁遏脾气，影响脾胃气机的升降。需结合脾胃各自特点，灵活选用治法。脾喜燥而恶湿，以运化水谷、制水为事，湿盛易反伤脾土。“以升降中枢为要。”湿热病有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分。湿重于热者，以辛温、苦温、淡渗三类药物相配，以祛湿为主，从湿中泄热，方如茯苓皮汤、三加减正气散、薏苡竹叶散、茵陈五苓散、宣清导浊汤等。湿热并重者，以辛温、苦温、辛寒、苦寒、淡渗之品相配，祛湿与清热并重，方如半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤、加减木防己汤、宣痹汤等。热重于湿者，以清热为主，佐以祛湿。方如白虎加苍术汤、三石汤、杏仁石膏汤等。总之，吴鞠通是一位既有高超理论，又有丰富临床实践经验的杰出中医大家，《温病条辨》是一部理、法、方、药俱全的温病专著，师承前贤而又超越前贤。吴氏在诊治湿热病方面辨证论治条理分明，用药思路独到，创设多个实效专方。应当深入研究吴氏学术思想，以更好指导于临床。
吴鞠通论治湿热痹
痹证的记载始见于《内经》，其论痹的专篇《素问·痹论》对痹证的病因病机、证候类型、演变规律都有阐述。《金匮要略·中风历节病脉证并治》已有了如桂枝芍药知母汤、乌头汤等治痹的专方。明代秦景明《症因脉治·痹证论》除了对风痹、湿痹、寒痹加以论述外，还对热痹的因、症、治作了概括。清代尤在泾《金匮翼·热痹》专论热痹：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热而复感风寒湿邪客气，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”清代温病学说兴起，对热痹的认识亦随之加深，特别是湿热病理论和证治的系统化，湿热痹作为湿热病的一类病证也受到了应有的重视。湿热痹既有痹证的关节、肢体病变，表现为关节肌肉疼痛、肿胀、酸楚等，又有湿热病证的发热或伴恶寒、身重胸闷、苔腻等特点，所以吴鞠通《温病条辨》将其归于“湿温”中论述。吴鞠通的著作《温病条辨》《吴鞠通医案》《医医病书》都有论痹的篇章，而在前两部著作中更为集中。吴氏湿热痹论治思想是其温病学说的重要组成部分，现摘其要阐述如下。
1.论痹证热湿尤多
《温病条辨》载湿温而类及湿热痹。吴氏认为，痹有寒热两类，不能只见寒痹而不顾热痹存在的事实。《温病条辨·中焦篇》第65条自注说：“经谓风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少。”第68条汪按亦说：“痹证有周、行、著之分，其原有风、寒、湿、热之异，奈古方多以寒湿论治，且多杂用风药，不知湿家忌汗，圣训昭然。寒湿固有，热湿尤多。”寒湿痹和热湿痹临床表现各有特点：寒湿痹关节疼痛，多无灼热红肿；热湿痹即湿热痹，多有关节的灼热肿痛。《温病条辨·中焦篇》第65条说：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹。”湿痹即湿热痹，吴氏注曰：“舌灰目黄，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。”湿热痹既可由感受外界的湿热病邪而致，也可由寒湿痹日久不愈，邪气化热而致，吴鞠通根据自己的观察和实践经验，得出痹证“热湿尤多”的结论是符合临床实际的。临床每见关节病变，有的初起即有关节红肿热痛；有的初起虽未见局部红肿，只有痛麻或发冷感，但随着病情的迁延，热象渐渐明显，出现关节肿大、痛热、口干、舌红、苔腻等症；有的患者因生活环境、工作条件等因素的长期影响，形成湿热性体质，其患痹亦以湿热痹为多。著名中医学家刘渡舟重视对湿热痹的治疗，并认为湿热痹多于寒湿痹。吴鞠通用加减木防己汤治湿热痹有奇效，而仲景桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤以治寒湿痹为宜。著名中医临床家章真如亦在多年的临床实践中体会到，许多痹证患者，其湿热象反多于寒湿象，如果拘于温经散寒、祛湿通络之治，无疑会越治越坏。章老对于出现关节热肿疼痛、舌红苔黄腻的湿热痹证，用桂枝汤合白虎汤为基本方加减化裁，每奏殊功。《吴鞠通医案·痹》中共有17例痹证案，纯属寒湿痹用附子、乌头等温经助阳散寒药治疗者3例，属湿热痹或热痹夹湿用生石膏、杏仁、防己、桂枝等清热宣肺通络药治疗者10例，余为其他错杂之痹。在10例湿热痹或热痹夹湿者中，发病之初热湿之象即显者4例；寒湿痹日久转为湿热痹者2例，误用温热药转为湿热痹者1例；痰饮兼痹，误补3年，致成湿热痹者1例；误汗误下致成湿热痹者1例；素有痰饮湿邪，日久化热致成湿热痹者1例。由此可知，吴鞠通论痹证“热湿尤多”并非妄谈。2.以加减木防己汤为治痹之祖方
加减木防己汤载于《温病条辨》，从方名上分析，当由木防己汤加减而成。《吴鞠通医案·痹》中26岁昆案说：“既以误汗伤表，又以误下伤里，渴思凉饮，面赤舌绛……议木防己汤两开表里之痹。”处方用药为生石膏、桂枝、木防己、杏仁、生香附、炙甘草、苍术。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》亦载木防己汤，组成是木防己、石膏、桂枝、人参。木防己、石膏、桂枝是吴鞠通治痹最常用的药，而人参则较少用，可知吴鞠通的木防己汤是在《金匮要略》方基础上加减得来的。加减木防己汤全方组成为防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏苡仁，其中前四味也是吴氏木防己汤的前四味，它们是治湿热痹之主药。木防己治循经入络之湿；桂枝通经行血痹，并有助于水湿气化；石膏清气热力强，达热出表，必用生者；杏仁开肺气之先；滑石、通草、薏苡仁皆渗利药，并行络中之湿而清热。加减木防己汤
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