循环系统疾病的检验诊断(第2版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：胡云良 唐疾飞

出版社：人民卫生出版社

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循环系统疾病的检验诊断(第2版)试读：

前言

近年来，循环系统疾病的诊治又有了许多新的进展，涌现了一些新观点、新成果。为及时反映该领域的发展状态，我们又组织长期从事临床实验室工作的检验医学专家和长期从事心血管专业具有丰富临床经验的专家对本书进行修订再版。

第2版在沿用第1版框架结构的基础上，又调整了部分章节。增加了闭塞性周围动脉粥样硬化、肺栓塞等章节，结合近几年来的新项目、新技术、新方法更新了各章节内容，并将心血管疾病的溶栓、抗凝治疗由节调整为章，全书共设十二章。

在检验项目的应用建议中，尽量引入循证医学的观点，优化诊断策略。希望再版书能够成为临床医生更新知识、指导临床实践的实用参考书。

虽然应邀参加的编著者均为相关领域中实践经验丰富的专家，并且在编写过程中也对各章节进行反复互审与会审以确保质量，但谬误之处仍在所难免，敬请读者批评指正。

由于第1版的部分作者因工作繁忙或其他原因未能参加第2版的编写，值本书再版之际，感谢他们对本书出版做出的努力与支持。感谢温州医科大学附属第二医院心血管内科、临床检验中心所有参加编写人员的辛勤劳动。感谢人民卫生出版社编辑的悉心指教和鼎力帮助，同时也感谢被引用的参考书作者。胡云良　唐疾飞2016年2月第一章　心力衰竭一、疾病概述

心力衰竭（heart failure）是心血管疾病最主要的死亡原因。心力衰竭不是一种独立的疾病，而是多种心脏疾病的终末共同通路。关于心力衰竭，目前学术界并无统一的定义。美国心脏学会（American Heart Association，AHA）将其定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血能力的结果。大多数情况下是指心肌收缩功能下降使心脏射血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，并常常伴有肺循环和（或）体循环淤血。临床相应地表现为乏力、运动耐量下降、呼吸困难及体液潴留。

心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。【病因和发病机制】

几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：①原发性心肌损害：缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病；②心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重；容量负荷（前负荷）过重。许多心力衰竭的发作可发现诱因。常见的诱发心力衰竭的因素有：呼吸道感染；过度体力活动或情绪激动；心律失常；未控制的高血压；妊娠和分娩；输液、输血过多或过快；治疗不当或患者依从性差；失血、贫血；原有心脏疾病加重等。

各种导致心力衰竭的病因使得心脏结构和功能受损，心脏的射血能力下降时，机体首先启动多种代偿机制，以使心功能维持在相对正常的水平。而这些代偿机制在心力衰竭的发展过程中起了关键的作用，其中的病理生理改变十分复杂，概括起来有以下3个方面。1.血流动力学异常

这是心力衰竭患者产生临床症状的病理生理基础，基础心脏病使心功能受损，心排血量下降，导致组织器官灌注不足。为恢复和维持正常的心排血量，机体首先通过Frank-Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏做功量。但这种代偿方式是有限度的，当前负荷过度增加时心脏的射血量反而下降。另外，心室舒张末期容积增加意味着心室舒张末压力也增高，相应地心房压、静脉压也随之升高，待后者达到一定高度时即出现肺的充血或腔静脉系统充血。2.神经体液调节机制的激活

当心力衰竭发生时心排血量下降，触发机体启动神经体液机制进行代偿，包括以下几种。（1）交感神经兴奋性增强：

起初交感神经的激活产生的影响是有益的。一方面使体内去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平增高，使心肌收缩加强，心排血量增加；另一方面使机体血流重新分布，通过减少皮肤、内脏、骨骼肌的血流，来保证心、脑等重要脏器的血液供应。然而，交感神经兴奋在提高心排血量的同时，周围血管收缩，增加心脏后负荷，心率加快，会增加心肌的耗氧量，使衰竭心脏的负担进一步加重。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：

由于心排血量降低，肾血流量随之减少，RAAS被激活。其有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应。同时促进醛固酮分泌，使水、钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心力衰竭起到代偿作用。但血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）及醛固酮分泌增加对心肌有直接的毒性作用并刺激心肌纤维化，加速心室重构的进程，使得心力衰竭进展加快和心功能恶化。

近年来，还发现其他一些体液因子参与心力衰竭的发生和发展，主要有心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）、内皮素（endothelin，ET）等。3.心室重构

原发性心肌损害使心排血量下降，导致机体出现代偿性心肌肥厚以增强心肌收缩力和增加心室排空，继而出现心室腔扩大伴心脏功能减退，最终导致不可逆的心肌损害。这就是心室重构的过程和结果。目前的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。因此如何延缓心室重构的过程是治疗心力衰竭的关键。【临床表现】1.左心力衰竭

表现为前向性的心排血量降低和后向性的肺淤血。（1）症状

1）呼吸困难：

是左心力衰竭的主要表现，随着严重程度的增加可分别表现为：①劳力性呼吸困难：是左心力衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸：此症状的定义是卧位时出现呼吸困难，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可缓解。③夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。④急性肺水肿：是左心力衰竭导致呼吸困难最严重的形式，表现为突发性严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位，焦虑不安，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，同时出现发绀和大汗，反映了心排血量低下和交感神经兴奋。如不及时救治，可迅速导致死亡。

2）咳嗽、咳痰、咯血：

咳嗽、咳痰是由肺淤血引起，见于发生呼吸困难的相同情况，心力衰竭治疗后可以缓解。长期的慢性肺淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管循环之间形成侧支循环，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。

3）乏力、疲倦：

是心排血量低下，骨骼肌灌注不足所致的症状。

4）泌尿系统症状：

夜尿增多在心力衰竭的早期即可出现，心力衰竭晚期，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

5）脑部症状：

晚期心力衰竭的老年患者可能会出现思维混乱、焦虑、失眠，偶尔还会出现定向力障碍和幻觉。这些症状主要与心排血量下降，脑和其他神经组织低灌注有关。（2）体征

1）肺部啰音：

由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性音。随着病情由轻到重，肺部音可从局限于肺底部直至布满全肺。急性肺水肿时两肺布满水泡音和喘鸣音。心力衰竭发作时支气管黏膜充血、黏液分泌过多或痉挛会引起干音和喘鸣音。音通常在肺底两侧均可听到，但如果是单侧则多见于右侧。

2）心脏体征：

除基础心脏病的固有体征外，慢性左心力衰竭的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心力衰竭除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。2.右心力衰竭

以后向性的体循环静脉淤血为主要表现。（1）症状

1）腹胀、肝区闷痛、食欲缺乏、恶心、呕吐：

由胃肠道及肝淤血引起，是右心力衰竭最常见的症状。

2）劳力性呼吸困难：

如患者的右心力衰竭继发于左心力衰竭，则呼吸困难多由左心力衰竭引起，实际上当左心力衰竭继发右心力衰竭后，呼吸困难常有发作次数减少和程度减轻趋势。单纯性右心力衰竭时呼吸困难症状没有左心力衰竭时明显，但右心力衰竭终末期由于心排血量下降，呼吸肌灌注不足，低氧血症和代谢性酸中毒或胸腔积液、腹水压迫肺也可引起较重的呼吸困难。（2）体征

1）水肿：

心源性水肿的特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性，可压陷性。心力衰竭晚期，水肿为全身性。

2）颈静脉征：

颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心力衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具有特征性，有助于将心力衰竭与其他原因引起的肝大相区别。

3）肝大：

肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心力衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

4）胸腔积液、腹水：

左心力衰竭和右心力衰竭均可引起胸腔积液，通常为双侧性，如为单侧则常见于右侧。肝静脉和引流腹膜的静脉压升高可出现腹水，腹水通常是长期体静脉压升高的表现。

5）心脏体征：

除基础心脏病的相应体征之外，右心力衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3.全心力衰竭

右心力衰竭常继发于左心力衰竭，继而形成全心力衰竭，但左心力衰竭少见于单纯的右心力衰竭之后，除非有同时存在的左心异常。当右心力衰竭出现之后，右心排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。【诊断与鉴别诊断】

心力衰竭的诊断包括两个方面，首先是判断是否存在心力衰竭，由于目前仍无一项简单的检查可以界定是否存在心力衰竭，所以心力衰竭的诊断是通过综合病史、症状、体征及客观检查而作出的；其次是病因诊断，也就是明确导致心力衰竭的基础心脏病。由于心力衰竭的症状和体征常常不具有特异性，因此病因的诊断更多地依赖于如胸部X线、超声心动图等影像学辅助检查。

左心力衰竭导致的呼吸困难常常要与肺栓塞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及非心源性的呼吸困难相鉴别，而右心力衰竭导致的体循环淤血也要与心包积液、缩窄性心包炎及肝硬化腹水伴下肢水肿等疾病进行鉴别诊断。二、检验诊断

早期准确诊断心力衰竭相当困难，尤其是症状轻微、老年人或合并有其他疾病如肺部疾病或肥胖者。目前超声心动图为诊断心力衰竭最常用的无创性检查技术，但受检查者技术和仪器敏感度的影响较大，少数心力衰竭患者难以被及时、准确地诊断。如与相关实验室检查相配合，可提高诊断可靠性。常规检验项目包括：血常规、尿常规、血清电解质、肝功能和肾功能及甲状腺功能检查；在急性加重期应检查心肌酶谱、心脏肌钙蛋白等以排除急性心肌梗死；特别是BNP及ANP的测定，对心力衰竭的诊断、监控及预后评价有重要价值。【一般检验项目】1.血常规

测定血红蛋白主要用于排除是否由于贫血而导致的心力衰竭，若患者血红蛋白＜90g/L会导致心力衰竭加重。2.尿常规

夜尿增多在心力衰竭的早期即可出现，心力衰竭晚期，患者可出现少尿。3.电解质

摄入不足、长期应用利尿药可出现低钾血症、低镁血症；若发生肾功能不全或治疗不当则有可能引起高钾血症、高镁血症。心力衰竭患者的血钾维持在4～5mmol/L时发生致命性心律失常的可能性最小。心力衰竭患者极少并发高钠血症，由于神经内分泌激活、长期低盐饮食及应用利尿药常出现低钠血症，可作为心力衰竭进展的标志之一，与预后相关。4.肝功能

心力衰竭导致肝淤血、肝细胞损伤，引起血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。急性心力衰竭时血清ALT活性可短暂升高，心力衰竭纠正后血清ALT活性迅速恢复正常；慢性心力衰竭时血清ALT活性轻度升高，但持续时间较长；慢性心力衰竭急性发作时血清ALT活性呈不同程度地反复增高。心力衰竭患者血中γ-谷氨酰转移酶（GGT）活性可升高，尤其严重心力衰竭的患者升高较明显。5.肾功能

长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素、肌酐升高并可出现肾功能不全的相应症状。6.甲状腺功能

有甲状腺异常的患者应测定血清甲状腺素和促甲状腺素以了解甲状腺情况。心力衰竭是甲状腺功能亢进性心脏病的主要临床表现之一；而甲状腺功能减退也可引起心力衰竭。【特殊检验项目】1.脑钠肽（1）检测方法：

免疫放射分析法（IRMA）、放射免疫分析法（RIA）、荧光免疫干片法、电化学发光免疫分析法（ECLIA）以及酶联免疫吸附试验（ELISA）等。（2）标本要求：

EDTA-Na抗凝血浆。2（3）参考范围：

＜100ng/L。参考范围与年龄略有相关，老年人的测定值稍高于青年人，未见性别差异。（4）临床诊断价值和评价：

脑钠肽（BNP）又称B型利钠肽（B-type natriuretic peptide），可以促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的收缩血管作用，主要用于呼吸困难、心力衰竭的诊断，以及对心力衰竭患者长期监控和评估心力衰竭预后等。

1）BNP与心功能不全的程度相关：正常人血浆BNP浓度约为（0.9±0.07）fmol/ml，BNP/ANP值约为（0.16±0.02），而不同程度慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者（NYHA分级Ⅰ～Ⅳ级）的BNP浓度为：Ⅰ级约为（14.3±1.8）fmol/ml；Ⅱ级约为（68.9±37.9）fmol/ml；Ⅲ级约为（155.4±39.1）fmol/ml；Ⅳ级约为（267.3±79.9）fmol/ml。且在Ⅲ级和Ⅳ级患者中血浆BNP/ANP值分别为1.44、1.72，BNP较正常值增加200～300倍，而ANP只增加20～30倍，因此认为CHF患者心室合成和分泌BNP增加是导致血浆BNP升高的部分原因，且随心力衰竭严重程度增加。BNP有很高的阴性预测值（96%），根据BNP可排除96%的非心力衰竭患者。

2）判断左心室功能障碍程度：目前中、重度左心室功能障碍（LVD）依据临床检查较容易诊断，而轻度LVD（NY-HA分级Ⅰ级）却很难做到，但对LVD的确诊很重要，尤其对那些心肌梗死后恢复正常的患者。静息状态下或运动后3分钟测量血浆BNP浓度高于正常对照组，血中BNP浓度可反映无症状左心室功能障碍患者的收缩及舒张功能，这对于临床前期诊断心功能不全很有帮助。

3）心力衰竭患者的长期监控、预后判断、药物选择及疗效监测：血浆BNP在估计CHF患者的病死率上优于ANP及cGMP，而且所提供的预后信息不依赖于其他如肺毛细血管楔压（PCWP）和左心室射血分数（LVEF）等血流动力学指标。在老年人群中，升高的血浆BNP浓度与整个人群的病死率明显相关，血浆BNP、NT-BNP浓度和存活率以及再次住院率相关，通过一系列的BNP测试来调整血管紧张素转化酶抑制药的治疗，与经验治疗相比较，能更好地抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统并降低死亡率。而在治疗前有BNP水平较高的LVD患者，使用卡维地洛治疗后降低了死亡率，减轻了心力衰竭的症状和体征，提示BNP可作为选择β受体拮抗药治疗心力衰竭的一项指标。2

4）动态监测血浆BNP水平可估计AMI患者左心室功能受损程度及预后：急性心肌梗死（AMI）后BNP呈动态变化，AMI发病后血中BNP水平迅速升至峰值，其峰值可呈单峰或呈双峰。其中单峰特征为：AMI发病后平均17小时上升至峰值，之后逐渐下降而恢复正常。双峰特征为：AMI发病后平均16小时出现第一峰后开始下降，在下降过程又逐渐升高，形成双峰曲线。第二峰平均在AMI发病后120小时出现。血浆BNP水平与AMI后LVD程度呈正相关，AMI后测定血浆BNP不仅可识别有无左心收缩功能不全，而且在判断心室重构和死亡危险方面可能优于超声心动图的诊断。AMI发病后24～96小时测定血中BNP浓度，如＜20pmol/L可预测3～5个月后LVEF＞40%，如＞60pmol/L，则可预测3～5个月后LVEF＜40%，其预测准确性可达100%。AMI发病后第2～90天血中BNP呈持续性高水平，提示发生左室重构。临床测定显示，血中BNP浓度是AMI后危险分层诊断良好的指标之一。

5）对于呼吸困难患者，由心力衰竭引起呼吸困难的患者血中BNP水平显著升高，而肺源性者不升高。当在BNP为100ng/L时，诊断准确性为83.4%；BNP＜50ng/L时，阴性预测值为96%。（5）方法学评价和问题：

测定BNP时，被检测的血浆标本不能有混浊、溶血、高血脂或纤维蛋白，否则会影响检测结果。样本采集应标准化（参考NT-proANP）。EDTA-Na抗凝血浆室温下可稳定6小时，-20℃和-80℃可2至少稳定3个月。2.心钠肽（1）检测方法：

放射免疫分析法和单克隆抗体法。（2）标本要求：

EDTA-Na抗凝血浆，并及时分离。2（3）参考范围：

①放射免疫分析法（0.525±0.38）μg/L；②单克隆抗体法（10.68±7.08）ng/L。（4）临床诊断价值和评价：

心钠肽（ANP），又称心钠素，是由心房合成、分泌的一种由28个氨基酸残基组成的小分子肽类激素，当心房负荷过重或扩张时，则迅速地分泌增加而引起血中浓度显著升高。其生理效应是降低血压、减少静脉回流及降低心房充盈压及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。在心功能不全的诊断、判断AMI后早期心脏功能方面具有重要价值。

1）ANP对心功能不全的诊断价值：

ANP升高与心功能不全的严重程度相关，其中在左心室收缩功能障碍患者中无症状时血中ANP已明显升高。临床检测发现，心功能不全病程如超过15年的患者，ANP合成、分泌也减少。若给予ANP制剂时，尿钠和尿量的排泄明显增加，降低心脏的前负荷，舒张血管，降低心脏的后负荷。

2）判断AMI后早期心功能：

心肌梗死范围较小者，心功能无明显变化时血中ANP不升高，当心肌梗死范围较大时，心功能可受到影响，心室压力增高，继而引起ANP合成、分泌增加并释放入血，因此AMI时测定血中ANP升高的程度可作为早期判断心功能一项较敏感而特异性的指标。

3）ANP在高血压中的改变：

高血压患者血中ANP升高的幅度为参考值的1.5～7.0倍，如果伴有心肌肥厚及心功能不全时升高更加显著。高血压发病的一个重要原因可能是ANP反应低下，其受体有下调及亲和力降低的现象，但在外周阻力增高持续存在时，左心房在高压刺激下，导致左心房结构与功能的改变，最后发生分泌功能衰竭，使原先升高的ANP开始下降乃至低于参考值。（5）方法学评价和问题：

临床上测定ANP水平主要应用放射免疫分析法和单克隆抗体法，这两种方法灵敏度高、特异性强，既可测定血中ANP浓度，也可检测脑脊液ANP水平。血浆ANP水平以清晨最高，下午（16至20时）浓度最低，因此，应在同一时间采血测定。另外，体位变化、食盐摄取量及运动状态等也可影响血浆ANP水平。3.氨基末端脑钠肽（1）测定方法：

ELISA。（2）标本要求：

血清或血浆。（3）参考范围：

各实验室应建立自己的参考值。（4）临床诊断价值和评价：

人类BNP前体（pro-BNP）由108个氨基酸组成，再分裂产生一个成熟的32个氨基酸的成分和一个N末端片段，即氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）。血NT-proBNP用于早期心脏功能损害的诊断、判断左心室功能受损程度及估计预后。

1）NT-proBNP是心功能受损的新标志物：

心功能受损时，具有免疫活性的NT-proBNP的比例及绝对值增加均超过BNP-32，此结果提示作为早期心功能损害的标志物，NtproBNP较BNP-32更好。

2）Nt-proBNP可预测心肌梗死后左心室功能以及存活率：

心肌梗死发作后2～4天检测Nt-proBNP可以独立预测左心室功能以及2年内的存活率。血浆NT-proBNP＞145pmol/L，对于AMI后2年内死亡的预测敏感性为91%，特异性为72%，阳性预测值及阴性预测值分别为39%、97%。临床研究表明，NT-proBNP对于心力衰竭和死亡的预测不受年龄、性别、左心室舒张末压及既往病史（心力衰竭、高血压、糖尿病）的影响。因此，血中NT-proBNP水平是预测左心室功能受损程度及判断预后的一项独立生化指标。4.氨基末端心钠肽（1）检测方法：

放射免疫分析法和酶联免疫吸附试验（可以不萃取）。萃取通常采用C或C柱的反相色谱法。188（2）标本要求：

EDTA-Na抗凝血浆。2（3）参考范围：

血浆（未萃取）0.11～0.60nmol/L。（4）临床诊断价值和评价：

心肌细胞分泌126个氨基酸的前体心钠肽（proANP），proANP裂解后，可产生含98个氨基酸的N末端心钠肽（NT-proANP）与28个氨基酸的C末端（ANP）。两者等量地释放入血后，由于NT-proANP半衰期较长（1～2小时），血浆浓度比ANP高约50倍，而与ANP不同，EDTA血浆标本无需冷冻，室温或运输途中可稳定数天。NT-proANP可用于心力衰竭诊断、病程监测、疗效评价、预后评估等。

1）NT-proANP可诊断隐匿性心力衰竭：

无临床症状的NYHAⅠ级患者中血浆NT-proANP的浓度会显著升高，但ANP值很少出现增高，因此NT-proANP可诊断隐匿性心力衰竭。未经治疗而NT-proANP值正常者发生心力衰竭的可能性较小。

2）NT-proANP可监测心力衰竭病程、疗效评价和预后评估：

NT-proANP水平与心力衰竭的分级密切相关，在中度至严重心力衰竭患者中NT-proANP＞2.5nmol/L。

3）NT-proANP对AMI的预后评估：

研究显示，NT-proANP升高对左心室功能障碍和AMI的死亡率有独特的预报价值。AMI患者在亚急性期NT-proANP水平升高提示长期预后较差。（5）方法学评价和问题：

列出的参考范围适用于20～55岁的健康成人，大量研究发现参考范围与年龄有关，年龄＞55岁的人群参考范围上限有所升高，70岁人群的上限值可高至1.1nmol/L。参考范围未见性别差异。样本采集应标准化，尽量在相同的条件下进行，如每天同一时间，静卧15分钟后采血，以使结果具有可比性。老年患者的日间生理变异为30%～40%，年轻人仅为10%。过度活动和心动过速会使NT-proANP增高。EDTA血浆室温可稳定4天，-20℃可稳定3个月，-80℃可至少稳定2年。

NT-proANP测定应该考虑除外肝、肾疾病，因为NT-proANP部分通过肝、肾清除，肝、肾疾病患者，NT-proANP的分泌会由于水潴留而在体内积聚。因此，肾衰竭和肝硬化患者体内NT-proANP值会增高。5.精氨酸加压素（1）检测方法：

放射免疫分析法。（2）标本：

EDTA-Na或肝素抗凝血浆，并及时分离。2（3）参考范围：

AVP浓度与血浆渗透压相关，具体见表1-1。表1-1　AVP浓度与血浆渗透压相关性（4）临床诊断价值和评价：

抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）又称血管升压素，在人体内称为精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）。已经公认AVP通过血管收缩及抗利尿作用调节血压和肾排泄。AVP分泌受心房牵张受体调控，心力衰竭时心房牵张受体敏感性下降，血浆AVP分泌增加。

在生理条件下，压力感受器除通过缓冲神经调节心血管活动降低心率外，还通过下丘脑视上核和室旁核调节AVP的分泌，这种作用结果可减少血容量和使小血管收缩。心力衰竭时，压力感受器受损，这种作用减弱或消失导致AVP分泌增加。另外，在生理情况下，AVP对于减压反射具有增强作用，使之对于升压的缓冲效应更为显著。在充血性心力衰竭时，由于压力感受器受到损伤，AVP可能通过减压反射发挥作用的功能减弱，而局部收缩血管和加压作用就突出。（5）方法学评价和问题：

正常人血浆AVP浓度很低，即使在抗利尿激素分泌失调综合征患者中，其血浆AVP浓度一般也在正常范围，但相对于血浆渗透压而言，AVP呈不适当的高水平。因此血浆AVP检测方法的特异性、灵敏性要求极高，检测方法的建立往往也较困难。迄今，血浆AVP测定主要采用放射免疫分析法。AVP会被血液中的肽酶水解，因此血液采集后，须放于冷试管内，4～8℃下离心30分钟，吸出血浆至-20℃冷冻待测。检测AVP浓度时，必须同时检测血浆渗透压。另外，需注意的是AVP水平有明显的生理性波动周期，夜间高于白天。6.心脏肌钙蛋白I（1）检测方法：

测定方法有固相免疫层析法、胶体金免疫层析法、免疫层析法、放射免疫分析法、酶联免疫吸附试验及双单克隆抗体两点一步夹心酶免疫法等。（2）标本要求：

血清。（3）参考范围：

①胶体金免疫层析法定性分析参考值为阴性；②化学发光免疫分析法定量分析参考上限为0.05μg/L，不同程度的心肌损伤、心肌炎、外伤等都会引起心脏肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平升高，建议急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）阳性诊断阈值定为＞0.15μg/L。目前临床上cTnI的检测方法较多，方法不同，参考范围和医学决定水平也不一样，建议各临床实验室最好根据实验条件建立自己的参考范围。（4）临床诊断价值和评价：

急性心力衰竭时心室充盈压过大，可引起心肌纤维被动拉长易位，从而导致心肌细胞膜损伤，血清cTnI水平升高，当心力衰竭症状缓解时，血清cTnI可逐渐下降，而心力衰竭加重时，血清cTnI水平又升高。反复心力衰竭患者的血清cTnI水平可持续升高。心力衰竭时，cTnI或cTnT水平升高的出现、程度和持续，无论机制如何，越来越多地认为是急性或慢性心力衰竭不良预后的独立预测因子。对于急性失代偿性心力衰竭，为了鉴别或排除1型心肌梗死的参与，总是要迅速检测cTnI或cTnT，并记录ECG。如果出现标志物水平明显升高或降低，或伴有缺血症状、新出现缺血性ECG变化，或者检查发现心肌功能丧失，应当高度怀疑1型心肌梗死。【其他检验项目】1.环鸟苷酸（1）检测方法：

放射免疫分析法和酶联免疫吸附试验。是否需要乙醇萃取，视试剂盒而定。（2）标本要求：

EDTA盐抗凝血浆或尿液。（3）参考范围：

血浆1.6nmol/L（经乙醇萃取）或3.0～9.4nmol/L（未经乙醇萃取）；尿液＜1μmol/g肌酐。（4）临床诊断价值和评价：

血浆中可检测的环鸟苷酸（cGMP）主要是利钠肽（ANP、BNP、CNP）及其生物活性的裂解产物刺激后释放的。因此cGMP的检测有助于通过第二信使cGMP反映心脏利钠肽系统（ANP、BNP）和血管利钠肽系统。

cGMP释放量与心力衰竭的程度明显相关。左心室功能不全的无症状NYHAⅠ级患者，运动后检测cGMP比静息状态时更好。NYHAⅠ级患者cGMP值明显高于健康人群。（5）方法学评价和问题：

心脏病患者尿液中的cGMP可增高。尿液中cGMP的浓度不能作为血浆cGMP浓度的可靠指标，因为尿液中的cGMP是从血液中滤过的，也可直接由肾利钠肽形成，无法精确鉴别不同NYHA阶段间的差别。血液和尿液中cGMP含量的相关性未得到证实。2.内皮素

内皮素（ET）是由血管内皮细胞合成、释放的一种可引起强烈的收缩血管和促进神经内分泌作用的多肽物质。心力衰竭时，受血管活性物质如去甲肾上腺素、血管紧张素、血栓素等的影响，血中ET浓度可明显升高，并且随着心力衰竭的加重，血中ET增加越明显。除血流动力学效应外，ET还可导致细胞肥大增生，参与心脏重构过程。临床研究显示，测定血中ET含量可作为慢性心力衰竭的辅助诊断和判断疗效的指标之一。ET测定参考第二章第一节。3.一氧化氮（1）检测方法：

比色法、免疫荧光法、电化学发光免疫分析法及化学发光免疫分析法等。（2）标本要求：

血清或尿液。（3）参考范围：

①血清比色法参考范围为（73.1±16.1）μmmol/L；②血清免疫荧光法参考范围为（34.3±19.45）μmmol/L；③尿液比色法各实验室应建立自己的参考范围。（4）临床诊断价值和评价：

一氧化氮（nitric oxide，NO）是目前公认的神经递质中正常存在的可扩散的生物信使分子，在机体免疫和血压调节中起着重要作用。临床及实验研究表明，动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、糖尿病晚期血管损害的发生、血栓的形成以及吗啡的耐受和依赖等均与NO代谢紊乱有关。

1）NO降低参与了心力衰竭发病过程：

心力衰竭患者由于动脉内皮细胞功能不全，一氧化氮合酶（NO synthetase，NOS）翻译障碍，NOS表达密度减少，活性下降，而NOS是NO合成的限速酶，结果导致NO生成和释放减少。因此，NO降低可能参与了心力衰竭的发病过程。

2）NO降低可能是高血压的发病因素之一：

高血压患者由于NO降低，不能有效地舒张血管及调节血压，致使内皮素合成、分泌增加，引起血压升高，表明NO降低可能是高血压的发病因素之一。（5）方法学评价和问题：

NO检测方法分为直接测定法和间接测定法，其中直接测定法包括电化学发光免疫分析法、化学发光免疫分析法等，间接测定法有比色法和免疫荧光法。由于尿液检测方法灵敏度高，取样方便快速，已成为临床常用的NO检测方法。4.基质金属蛋白酶（1）检测方法：

常用放射免疫分析法及酶标多克隆抗体夹心法。（2）标本要求：

血清。（3）参考范围：

建立实验室自己的参考值。（4）临床诊断价值和评价：

基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是一组能2＋特异地降解细胞外基质（ECM）成分的Zn依赖的蛋白水解酶家族，其中与心血管疾病有关的主要是MMP-1。MMPs在调节心肌细胞外基质更新及心力衰竭心室重构的发生、发展上具有重要意义。

金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）是MMPs的特异性抑制剂，TIMPs与MMPs以1∶1的比例形成复合体，阻断MMPs与底物结合，从而抑制其溶解胶原和明胶的活性。

1）MMPs在心力衰竭患者心室重构时的变化：

在左心室扩张和心力衰竭的进展过程中，左心室心肌的MMPs的表达和活性发生改变，升高的幅度与进行性左心室扩张和球形化的程度相关，并且MMPs水平的升高和心室重构先于心肌收缩功能发生明显变化前。发生在心肌梗死后的心室重构中，MMP-1，MMP-2，MMP-3，MMP-9的表达活性均有增加，特别是MMP-9。心肌梗死的早期（常常不足1天）已有MMPs的激活，提示MMPs在心肌修复过程中起重要作用。心肌梗死后进行再灌注，升高的MMPs活性均可明显降低。

MMPs、TIMPs共同维持着心肌的间质结构，当MMPs/TIMPs比例升高时，心室重构向左心室扩张的方向发展，当MMPs/TIMPs的比例下降时，心室重构向着胶原积聚的方向发展。

2）MMPs与左心室肥厚及舒张性心力衰竭：

舒张性心力衰竭，主要见于高血压和肥厚型心肌病引起的心力衰竭。心肌肥厚发生后，左心室心肌总胶原容积百分比明显升高，MMP-1的活性也增加了6～10倍。

3）在左心室重构过程中心肌MMPs表达的不一致：

尽管许多MMPs类型在人类心肌中表达，但并不是所有的MMPs在左心室重构中表达是增加的。如MMP-9的活性在慢性动脉疾病组和先天性扩张型心肌病组比控制组显著提高，增加的MMP-2仅出现在先天性扩张型心肌病组，并且只有MMPs活性的增加而没有mRNA表达的增加。

4）抑制MMPs活性预防心室重构及心力衰竭：

心力衰竭时，MMPs活性升高，MMPs/TIMPs失衡，心脏ECM合成及降解紊乱，ECM降解增加，导致心室扩大，心脏功能下降。因此，抑制MMPs的活性可能改变心力衰竭进程。（5）方法学评价和问题：

放射免疫分析法灵敏度高、特异性强、操作简单，但存在放射性污染。酶标多克隆抗体夹心法灵敏度高、特异性强、操作简单，但耗时较多，精密度相对较差。5.同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）又称高半胱氨酸，是体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHCY）已被证实是心脑血管疾病发病的独立危险因子，与心力衰竭的严重程度及长期预后明显相关，其水平能够反映左心室功能受损和慢性心功能不全的程度（参考第三章第一节）。6.炎症介质

目前已证实，慢性心力衰竭患者循环中炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）及趋化因子如单核细胞趋化肽-1（monocyte chemoattractant peptide-1，MCP-1）、白细胞介素-8（IL-8）等水平的升高，在慢性心力衰竭发生发展过程中起到重要作用。这些因子的水平与NYHA分级和LVEF显著相关，并与患者预后相关。7.肾素-血管紧张素-醛固酮系统

RAAS激活与心力衰竭的发生、发展密切相关，临床试验发现，慢性心力衰竭患者肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度均增高（参考第二章第一节）。8.肾上腺素和去甲肾上腺素

心力衰竭患者交感神经系统激活，肾上腺素和去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质释放，其血浆浓度增加。研究发现，心力衰竭患者血浆去甲肾上腺素＜600μg/L时危险性较低，＞900μg/L时则极度危险（参考第二章第二节）。【应用与建议】

心功能不全患者血浆NT-proBNP水平升高的比例及绝对值增加均超过BNP-32，作为早期心功能损害的标志物，NT-proBNP比BNP-32更好。NT-proBNP对于心力衰竭和死亡的预测不受年龄、性别、左心室舒张末压及既往病史的影响。因此，血中NT-proBNP水平是预测左心室功能受损程度及判断预后的一项独立生化指标。BNP有很高的阴性预测值，根据BNP可排除96%的非心力衰竭患者，BNP浓度可反映无症状左心室功能障碍患者的收缩及舒张功能，血浆BNP在估计CHF患者的病死率上优于ANP及cGMP，而且所提供的预后信息不依赖于其他如PCWP和LVEF等血流动力学指标。另外，BNP还可作为选择β2受体拮抗药治疗心力衰竭的一项指标。

测定NT-proANP的EDTA-Na血浆标本无需冷冻，室温或运输途2中可稳定数天，可作为常规的实验室检测指标。无临床症状的NYHAⅠ级患者中血浆NT-proANP水平会显著升高，但ANP值很少出现升高，因此NT-proANP可诊断隐匿性心力衰竭。（杜　兵　官学强）第二章　高血压

人群中血压水平呈连续性正态分布，大规模的人群观察证实，与血压水平有关的心血管疾病病死率在整个血压范围内逐步上升，没有明显可区分的危险阈值。因此高血压的定义是人为的，通常取危险性达2倍的血压水平。目前，我国采用的血压分类和标准见表2-1，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。表2-1　血压水平分类和定义（mmHg）注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于男、女性任何年龄的成人第一节　原发性高血压一、疾病概述

凡没有可认识的单一原因或特殊原因的高血压称为原发性高血压。高血压患者中90%以上属于原发性高血压。【病因和发病机制】

原发性高血压的病因较为复杂，目前尚未完全清楚。病因可分为遗传因素和环境因素两个方面。一般认为在比例上，遗传因素约占40%，环境因素约占60%。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式，确切的机制尚不明了。遗传是个倾向性因素，遗传基因主要决定高血压发病的易感性，而环境因素是在遗传易感性的基础上发挥致病作用。环境因素包括饮食中的钠盐摄入、精神应激、肥胖、服避孕药、出生时低体重及睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，其中具体的机制至今还没有一个完整统一的认识。我们知道血压是由心排血量和外周阻力两个基本因素决定的。无论致病因素的作用机制如何，只有使心排血量增加或外周阻力升高或两者同时存在时，才能形成持续的高血压。目前高血压的发病机制主要集中在以下几个环节：交感神经系统活性亢进，肾性水钠潴留，RAAS激活，血管平滑肌细胞膜离子转运异常，胰岛素抵抗。

根据高血压起病的缓急和病情进展可分为良性高血压和恶性高血压。良性高血压病情进展缓慢，早期无明显病理改变，但长期高血压可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增生和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，并导致重要脏器如心、脑、肾等损害。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展，并主要累及中、大动脉。恶性高血压或急进型高血压，病程进展快，表现为小动脉管壁纤维素样坏死，形成坏死性小动脉炎，短期内出现心、脑、肾等重要脏器的损害。【临床表现】

1.症状

大多数患者起病缓慢，可无症状或表现为头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、鼻出血等非特异性症状。出现靶器官损害时可有相应的症状。

2.体征

血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。体格检查听诊时可闻及第四心音，有主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早期喀喇音。累及靶器官时会出现相应的体征。

3.恶性或急进型高血压

患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时进行有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

4.并发症

主要有高血压危象、高血压脑病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层等。【诊断与鉴别诊断】

高血压诊断主要根据实际测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。原发性高血压的诊断取决于反复测量收缩压和（或）舒张压，高于正常且排除继发病因，通常规定需要以未应用降压药情况下两次或两次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。二、检验诊断

通过反复测血压，临床诊断高血压相对容易，但在高血压的机制研究、分类、指导治疗方面实验室检测有较大价值。由于没有特异检验项目，通常情况下选择尿常规、肾功能、血脂、血糖等。检测前列腺素系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关指标对原发性高血压的诊治有一定的帮助。【一般检验项目】

1.尿常规

正常人终尿中蛋白质含量很少，24小时仅为20～80mg，高血压患者出现肾损伤时，尿中蛋白质含量会增加。

2.尿微量白蛋白（1）检测方法：

RIA法、免疫比浊法（免疫散射比浊法和免疫透射比浊法）。（2）标本要求：

新鲜晨尿、12小时或24小时尿液。（3）参考范围：

健康成年人24小时尿微量白蛋白＜20mg；定时尿微量白蛋白＜20μg/min；随机尿微量白蛋白＜30μg/mg肌酐。（4）临床诊断价值和评价：

原发性高血压患者定期进行尿微量白蛋白测定，有助于早期发现高血压引起的肾损伤，还可用于判断高血压肾病患者的病情和预后。

3.尿素（1）检测方法：

直接法（二乙酰一肟法）和尿素酶法（包括脲酶波氏法和酶偶联法）。（2）标本要求：

血清或血浆。（3）参考范围：

2.9～8.2mmol/L。（4）临床诊断价值和评价：

原发性高血压患者随着病情的进展可出现肾功能受损，定期测定血清尿素含量有助于判断高血压肾病患者的病情和预后。

4.肌酐（1）检测方法：

苦味酸速率法、肌氨酸氧化酶法等。（2）标本要求：

血清或血浆。（3）参考范围：

①苦味酸速率法：男性62～115μmol/L，女性53～97μmol/L；②肌氨酸氧化酶法：男性59～104μmol/L，女性45～84μmol/L。（4）临床诊断价值和评价：

研究显示，高血压肾病早期以肾小球损伤为主，随着高血压病程的发展，肾细小动脉逐渐硬化狭窄，肾组织进行性缺血、萎缩，肾单位因被破坏而减少，导致肾小球滤过率降低，最终发生肾功能不全。血清肌酐浓度与肾小球滤过率相关，故有助于高血压肾病的诊断及预后判断。

5.同型半胱氨酸（1）测定方法：

同位素法、气相色谱-质谱法、高效液相色谱（HPLC）法、荧光偏振免疫分析（FPIA）法、酶免疫分析（EIA）法、循环酶法等。（2）标本要求：

血浆或血清。（3）参考范围：

5～15μmol/L。轻度增高：15～24μmol/L；中度增高：25～100μmol/L；重度增高：100μmol/L。（4）临床诊断价值和评价：

同型半胱氨酸（HCY）为一种含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。HCY在细胞内代谢途径主要有两条：一是经甲基化生成蛋氨酸，此过程需活性维生素B及四氢叶酸作为辅助因子参与；其12二是经转硫通路生成半胱氨酸，此过程需胱硫醚-β-合成酶（cystathionine-β-synthase，CBS）参与，磷酸吡哆醛是其辅助因子。HCY是一种多功能损害因子，随着研究的不断深入，逐步认识到HCY是高血压和冠心病的独立危险因素。国外资料表明，HCY浓度与收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）水平呈正相关，尤其在单纯收缩期高血压中。国内研究亦表明，高血压合并冠心病的患者HCY水平明显高于单纯性高血压患者；提示高HCY是原发性高血压发生冠心病的独立危险因素。因此，在对高血压的治疗中应加入新的干预措施，轻中度升高的HCY可以通过改善生活方式、补充叶酸及B族维生素得到有效矫正，以减少冠心病的发生。测定血中HCY浓度为临床防治高血压开辟新的思路，具有重要的临床应用价值。（5）方法学评价和问题：14

同位素法检测是通过C标记的腺苷与tHCY缩合后，经色谱分离，液体闪烁计数放射强度来测定tHCY浓度。该法灵敏度高、特异性强，由于操作繁琐且有放射污染，虽经改良也未能推广使用。气相色谱-质谱法可同时测定半胱氨酸、蛋氨酸、胱硫醚和甲基甘氨酸等多种物质。虽然灵敏度高、特异性好，但因仪器价格昂贵而不能推广。HPLC是目前比较成熟且推广使用的方法，包括柱前衍生-HPLC-荧光检测法，HPLC-柱后衍生-紫外检测法或荧光检测法和HPLC-电化学检测法。目前已有tHCY全自动的HPLC-荧光检测仪问世。最近Accinni所建立的不用内标的HPLC法同样具有良好的分离效果，测定精度和分析速度能用于大量样本分析。免疫学法应用特异性的抗S2腺苷同型半胱氨酸（SAHCY）单克隆抗体，采用FPIA法或EIA法测定tHCY简单且具有良好的准确性与精密度。酶法是近几年发展起来的可以用于自动生化分析仪的循环酶法技术，使tHCY的检测更加快速方便，该方法与HPLC法相关性良好，无需样本预处理，已在国内外广泛应用。

6.超敏C反应蛋白（1）检测方法：

胶乳增强免疫透射比浊法。（2）标本要求：

血清。（3）参考范围：

＜3mg/L。（4）临床诊断价值和评价：

C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种非特异性的急性时相蛋白，是炎症标志物，因其能和肺炎链球菌的细胞壁的C多糖起沉淀反应而得名。当有急性炎症、创伤和心血管疾病时，CRP升高。近10年文献统计显示，CRP是目前国内外研究的重点，尤其是超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hsCRP）。美国心脏病协会和美国疾病控制和预防中心定义了hsCRP三级分类来预测远期心血管危险事件，具体分类为：低危组hsCRP＜1mg/L，中危组hsCRP 1～3mg/L，高危组hsCRP 3～10mg/L，hsCRP＞10mg/L时可能与感染、炎症等因素有关，不能作为评价心血管危险事件的危险因素。早在2001年就已经明确提出血清CRP是高血压的独立危险因子，研究表明CRP影响高血压的发生、发展，主要表现在以下几个方面：①CRP直接参与炎症反应，从而损伤血管内皮细胞，增加患者的血管阻力；②血管内皮细胞受到CRP损伤后，释放的NO及前列腺素减少，使其舒张血管与抗血栓的特性丧失；③CRP可促进血管内皮细胞反应性增生，促进内皮细胞出现迁移，导致血管动脉内膜增厚，进一步导致血管重构使血管阻力增加；④在炎症存在时，白细胞释放的超氧阴离子增多，使一氧化氮消耗增加，从而进一步降低了血管舒张功能。因此，检测血清hsCRP对高血压的临床诊治及预后判断具有一定的参考意义。（5）方法学评价和问题：

临床上最早测定CRP的方法是凝集法，因其精密度和准确性均较差，现在基本上很少使用。常用的免疫比浊法（包括免疫散射比浊法和免疫透射比浊法）也较难达到超敏的要求，胶乳增强免疫透射比浊法大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.005～0.10mg/L），在低浓度CRP（如0.15～10mg/L）测定范围内有很高的准确性，且该方法可在全自动生化分析仪上测定，检测范围为0.125～12.5mg/L，检测低限为0.115mg/L。但从测定hsCRP的结果来看，不同检测方法、不同检测系统之间存在着差异，其参考范围不一致，影响了临床对该指标的有效应用。因此，CRP测定方法标准化问题有待于进一步研究和探

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