作者：张彬
出版社：河北科学技术出版社
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中医治疗视神经萎缩试读：
前言
视神经萎缩是严重的视网膜和视神经各种疾病的最终结局，因视网膜的光感受器、神经节细胞及其轴突广泛的损害，以及神经纤维丧失、神经胶质增生，从而引起严重的视功能障碍，是目前眼科临床上常见的疑难眼病。作者从事中医眼科临床、科研和教学工作30余年，深知视神经萎缩带来的失明，给患者造成了巨大痛苦。我们力求寻找中医治疗视神经萎缩的理法和方药，来探讨如何进一步迅速提高疗效，缩短治疗的时间，以期尽快地提高视力，扩大视野，恢复视功能。有鉴于此，笔者和外甥女霍双主治中医师一起总结整理了先师庞赞襄主任中医师、先父张宝钧老师、先二叔张宝林老师和当今12位名老中医眼科专家治疗视神经萎缩的经验，以及现代治疗进展和我在临床上治疗视神经萎缩的心得体会、治疗经验一并汇集成册，其目的是为研究治疗视神经萎缩抛砖引玉。
由于作者的水平有限，书中难免存在不当之处，恳请读者批评指正。河北省人民医院中医眼科 张彬2015年3月总论五郁学说
张宝钧老师提出：“五郁学说”，即肝郁、心郁、脾郁、肺郁、肾郁。在眼科临床上指导辨证论治疑难眼病，取得较好的效果，具体内容如下。
一、肝郁
眼部伴有症状 黑睛疾病的主要临床表现是黑睛翳障。新翳者常伴有抱轮红赤或白睛混赤，以及明显的干涩、疼痛、畏光流泪、视物模糊等症状，常见的疾病如聚星障、翳脂翳、湿翳、花翳白陷、混睛障、疳积上目等。因黑睛无血脉，营养供应较差，抵抗力偏差，一旦发生病变则病程较长，恢复较慢，严重者可波及黄仁而出现黄液上冲、瞳神紧小、瞳神干缺等病证。若治不及时或治不得当，则可致黑睛溃破，黄仁脱出，形成蟹睛等恶候。疾病痊愈后多遗留宿翳，视力可受到不同程度的影响。
全身伴有症状 面色发青，胸胁或少腹胀痛，情志抑郁或易怒、善太息，呕吐酸水，或见咽部异物感，或颈部瘿瘤，或胁下肿块；妇女可见乳房胀痛，月经不调，痛经，舌两边红苔白或黄，脉象弦或数。
治则 疏肝解郁，理气止痛。
方药 柴胡疏肝散
处方 柴胡、陈皮、香附、川芎、白芍药、枳壳、甘草。
加减 若肝郁化火，则用龙胆泻肝汤以清泻肝火。
方解 方中柴胡苦辛凉，主入肝胆，功擅条达肝气而疏肝解郁散结，用为君药。香附苦辛而平，专入肝经，长于疏肝理气，并有良好的止痛作用；川芎味辛气雄，主入肝胆，能疏肝开郁，行气活血，止胁疼痛，二药相合，共助柴胡以解肝经之瘀滞，而增行气活血止痛之效，同为臣药。陈皮理气行滞和胃；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，俱为佐药。甘草调和药性，兼作使药。诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。
二、心郁
眼部伴有症状 两眦疾病为常见、多发的外障眼病，但一般不影响视力。其临床症状多表现为流泪，泪窍沁浓，或眦部红肿、痒痛、溃脓等。
全身伴有症状 面色白，心慌气短，昏昧健忘，自汗乏力，或失眠多梦，舌淡苔薄，脉象细弱或结代。
治则 温补心气。
方药 保元汤
处方 党参、黄芪、麦冬、桂枝、炙甘草、酸枣仁、丹参、檀香、砂仁、葛根。
加减 如心火上炎，移热于小肠，就会发生口舌糜烂，小便淋涩痒痛，则治宜清心泻火，方用黄连导赤散。
方解 方用党参、黄芪补益元气，用麦冬补阴配阳，共为君药；用桂枝、炙甘草助心阳、通经脉，鼓舞气血运行，心主神明，用酸枣仁安神定志，共为臣药；血以活为要，故用丹参活血化瘀，气以通为贵，故用檀香理气宽胸，以防参芪之壅滞，用砂仁健脾和胃，调气化滞，使参芪、麦冬补气养阴而不碍脾，共为佐药；心肺共居上焦，故用葛根升提清阳之气载药上行，故为使药。诸药共奏益气养阴、活血通络、调气安神之功。
三、脾郁
眼部伴有症状 胞睑疾病的主要临床表现为，胞睑红热肿痛，生疮溃脓；睑弦红赤、烂、痒、倒睫；睑内面血脉红赤模糊，条缕不清，颗粒丛生，或肿核如豆，眨眼频繁，举睑无力或举睑不能，或眼珠不能转动等症。
全身伴有症状 面色萎黄，脘腹痞满，恶心呕吐，食少便溏，甚则痰多、水肿，舌质淡胖、苔腻，脉象濡缓。
治则 健脾益气。
方药 香砂六君子汤
处方 党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。
加减 若食滞者加炒山楂、炒麦芽、神曲；痰多者加杏仁、紫菀；水肿者加车前子、菟丝子。
方解 方中党参、茯苓、白术、甘草取四君子汤之意，健脾益气和胃；六君子汤在四君子汤基础上重用白术，再加陈皮、半夏以燥湿化痰和胃；香砂六君子汤乃六君子汤加木香、砂仁而成，其中木香长于行气止痛，砂仁长于行气化湿，二药配入六君子汤中，则行气温中止痛，燥湿健脾和胃之功益著。
四、肺郁
眼部伴有症状 白睛疾病是常见的外障眼病，大多起病急，发展快，主要临床表现为：自觉目痒，目痛，干涩，生眵，流泪；检查可见白睛红赤或浮肿，睑内面红赤、粟粒丛生等，其中白睛红赤是其最基本的临床表现。
全身伴有症状 面色苍白，咳嗽气短，咯痰胸闷，甚至寒热、水肿。舌质淡、苔薄白或黄，脉象浮紧或滑数。
治则 宣肺化痰。
方药 止嗽散
处方 紫菀、百部、荆芥、桔梗、陈皮、白前、甘草。
加减 兼风寒者加紫苏；风热者加黄芩；痰多者加远志；水肿者加桑白皮、葶苈子。
方解 方中紫菀、百部味苦而性温润，皆入肺经，均有下气化痰、理气止嗽之功，此二药温润不燥，尤能止咳化痰，新久咳嗽皆宜，是为君药。桔梗开宣肺气而化痰，白前降气化痰而止咳，辅助君药以调理肺气，化痰止咳，为臣药。陈皮理气化痰，荆芥祛风解表为佐药。甘草和桔梗利咽止咳，调和诸药为佐使药。诸药相合，使邪散肺畅，气顺痰消，诸症治愈。
五、肾郁
眼部伴有症状 主要症候特点表现为两类，一为瞳神形色的异常，如瞳神缩小、散大及变形、变色等；二为视觉的改变，如视物模糊、变形、变色，眼前有物飞动，夜盲，视野缺损，视力骤降，甚至失明。
全身伴有症状 头晕目眩，腰膝酸痛，夜间尿频，或头面浮肿，舌淡苔白，脉象沉细。
治则 温补肾阳。
方药 济生肾气丸
处方 熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂、牛膝、车前子。
加减 若见肾阴虚证，可用知柏地黄汤滋阴降火。
方解 方中用六味地黄丸滋补肝肾之阴，用附子、肉桂壮肾中之阳，用阴中求阳之法，以达到温补肾阳之目的，“阳得阴助而生化无穷”。茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，配肉桂又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，伍牛膝活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，可调血分之滞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。目病多郁论
眼底病是极其复杂的，至今人们才逐渐地认识到。古代眼科医家由于受到历史条件的限制，不能确切地提出眼底病的病因，故此探讨眼底病病因是我们急需解决的问题。
笔者认为：任何一门学科，如果长期的不发展、不前进，没有新的理论和新的内容，它就会窒息，就会成为一潭死水。中医眼科学要发展，就必须首先重视继承和整理，在此基础上发展和提高，逐渐地提高认识水平，完善理论，而不能任何问题都古今一一对号。我们应该具有创新精神，在继承前辈经验的基础上，不断地学习，接受新思想、新学说，补充和修正古人的理论，只有这样才能不断地创立新方法、发展新理论、形成新学说，这才是中医眼科学不断发展和推进以及提高的基础。我们决不应局限于古人的认识水平，就是说不是一个固定了的模式，而是随着时代的发展，提出新的理论和新的学说，用新的理论来解释目前临床实际问题，才能适应社会发展和医学进步的需要。应该说：中医眼科学是应该不断发展和变化着的一门科学，倘若不发展，必然就要落后和被淘汰。培根说：“科学就在于用理性的方法整理感性的材料，归纳、分析、比较。观察和实验是理性方法的主要条件。”当前我们能够借助现代仪器洞察眼底，为我们研究眼底病病因和辨证提供了可靠的依据。我们现在结合临床实际情况，就眼底病病因，提出目病多郁论，望同道不吝指教。
目病分为实证和虚证，多因郁致病。实证多为郁致滞，虚证多为郁致虚。因郁致实者，多发生暴盲或视瞻昏渺。因郁致虚者，多发生青盲或视惑。因目病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，岂不郁耳。故曰：目病多郁。【肝经郁热】 久病生郁，郁久生热，热邪阻络，玄府郁闭，脉络不通，肝郁气滞，气机失畅，升降之机阻滞，肝郁热邪深入于目系从而导致目病。【损气伤血】 肝开窍于目，性喜升发，主条达，恶抑郁，肝气条达，气机通畅，阴平阳秘，气血充足，目得所养，则视物精明。若情志不遂，气机不畅，七情内伤，肝经郁结，久郁生热，热邪阻络，损伤气血。肝之为病，易于犯脾，脾失运化，湿邪阻遏，气血失源。郁邪致病，初伤气分久延血分，久郁损伤气血，目失气血濡养而盲。临床多为初起热邪没有得到及时的控制，肝郁未解，或延误治疗不当，及气血两亏，阴阳虚损，精光不得上达于目所致。【津亏液耗】 肝郁日久，久郁生热，郁热内结，肝郁少津，脉络失畅，暴怒或忧思过度，肝气郁结，郁而化火，上扰空窍，使通光之道滞闭不通。或热病之后，邪热未尽，郁结脉络，热邪最易灼津耗液，津液亏损，精光之道受损，目失涵养而致病。【肾虚肝郁】 肾藏精，精生髓，髓通于脑，目系内通于脑，为精血所养，目系属肾，需赖肾精的濡养，其充实则目光炯炯有神。如果肝郁日久，久郁致虚，郁久伤肾，肾精亏损，阴阳两虚，源枯而流尽，加之郁怒或心情不舒，以致肝气上逆，肾阴亏损，肾虚肝郁，玄府郁闭，津液短少，阻遏神光，以致目疾。【心脾两虚】 目得血而能视，气为血之帅，血为气之母，气附于血，血随气行，气主煦之，血主濡之。由于心脾两虚，心神过劳，心阴暗耗，久思伤及心脾，阴亏血虚，血脉不充，心失所养，精分神乱，目窍失养而发病。总之，郁为主因，注意眼底病多为肝经郁热所致。虚是根本，注意眼底病病程缠绵，日久之病多郁易虚。【从郁论治】 善治目病者，宜先解郁，盖目病多郁，若郁结不解，脉络不通，郁热不除，玄府郁闭，气血何以上下流通？目何以得养？怎视万物察秋毫？故曰：目病多从郁治。郁结热邪清散，脉络通畅，目得所养，则目明矣。诚如《医学纲目·通治眼病》所云：“故先贤治目昏花……解肝中诸郁，盖肝主目，肝中郁解，则目之元府通利而明矣。”故治疗眼底病多从郁论治，从肝入手，首施常用疏肝解郁，健脾清热之法，多用散结导滞，宣通开窍之品，佐以清热，而后攻补兼施或气血双补。勿用燥热敛涩呆补之剂，勿投苦寒峻下之品。方用逍遥散加减，用其疏肝气以解肝郁，补肝体以和肝用，又可实脾土以御木侮，助运化以化营血，如此体用兼顾，肝脾并治。其特点在于疏肝气，以解肝郁，散郁结而气血冲和，乃为治疗眼底病之良方。随证加丝瓜络、路路通、冬瓜皮、丹参、赤芍、羌活、荆芥、防风、麻黄，活血疏络，散风解郁，开通玄府。加香附、郁金、陈皮、蝉蜕、木贼、枳壳，理气化痰，清肝解郁，导滞散结。加牡丹皮、栀子、黄芩，清解郁热。加五味子、升麻，敛阴升阳。用柴胡旨在升少阳之清气，适于肝阴不虚，肝阳不亢者，然久用柴胡，虑其伤阴，若见阴虚之象则慎用柴胡，或于潜摄抑降方中，酌情少用之，作辅佐之药。故多用银柴胡，因其善清虚劳骨蒸之热，疏肝解郁益肝阴，而不升腾，无苦泄之弊，是为主药。
肝为风木之脏，内藏精血，体阴而用阳。因此，肝阴容易亏耗，由于肝肾之阴相互滋生，肝阴不足容易耗伤肾阴，肾阴亏损又导致肝阴不足。肝肾阴虚，脉络空虚，目失濡养而导致眼病。故治疗眼底病后期注意扶正固本，补益正气。务必先顺其条达之性，发其郁遏之气，宜疏肝气，养血安神，健脾益肾。使气血调和，精血充足，目得所养，则目复明。前方加山药、神曲、陈皮、党参、黄芪，以健脾益气助化血之源；加熟地黄、生地黄、枸杞子、五味子、麦门冬、天门冬、山茱萸、磁石、石决明、珍珠母，补益肾精，大养肝阴以滋水涵木。肝郁热邪已解，可用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子、菟丝子等。阳虚者，加附子、肉桂。虚火不盛者，用左归丸加减，注意补中有散，酌加荆芥、防风、蝉蜕、木贼、麻黄。使滋补而不留邪，降泄而不伤正。虚火上炎者，必须滋阴降火以清源，加知母、黄柏、枸杞子、菊花。阴虚阳亢者，宜引火下行，加磁石、珍珠母、石决明、牛膝。肝肾阴虚，日久涉及肺胃，以致肺阴不足，虚火上炎，津液短少者，多用滋阴润燥生津之药，如麦门冬、沙参、玄参、百合、石斛、瓜蒌、天花粉或养阴清热汤治之。对于久郁伤阴耗血者，加白芍、当归或养血安神之药。火盛而血分有热者，治则滋阴凉血，方用凉血散瘀汤。久郁虚火上扰空窍，玄府郁闭者，必须开玄府，散结导滞，多用丝瓜络、路路通、通草、麻黄、菖蒲、远志等。
注意摆正解郁与补益之间的辩证关系，治疗眼底病，既不能过早的一味补益，又防止日后的苦寒清泻。既注意大养肝阴，生津益气，养血安神，健脾和胃，又重疏肝解郁。
注意既考虑眼局部的情况，又注重全身脏腑的情况。眼底病病程日久，多伴有脾胃失调者，又常虚实兼杂，脉证相悖，真假难辨，故要注意调理脾胃，多用健脾益气之品，勿投苦寒碍胃之药。注意根据患者的不同情况和运用方药的各异，适当加入一些归经或引经药，以利于处方作用的发挥。注意伴有全身症状时，辨证以全身兼证为主。无证可兼，唯眼失明时，辨证以眼局部为主。同时要认识各种不同致病因素的特异性，掌握郁邪的致病特点，通过不同的证候分析，明确病因类型，从而采取有效的方法进行积极的治疗。
通过临床观察表明，目病多郁论可用于指导临床实践。临证应该根据病情而定治疗之药，努力做到辨证准确，用药恰当，加减及时，配合针刺。嘱咐患者长期耐心地服药，勿忧思恼怒，忌辛辣烟酒。只要坚持治疗，多数患者能够及早提高视力，扩大视野，改善视功能。总之，我们治疗眼底病，使患者肝气得疏，郁热得除，气血畅行，目系得养，视物复明。视神经萎缩病因及证治初探
视神经萎缩类似中医眼科“视瞻昏渺”和“青盲”证。《证治准绳·视瞻昏渺》云：“谓目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也。”此与本病视力下降相近似。《古今医统·青盲》说：“不痛不痒，渐失其明。眼目俱不伤损，有似常人。”这是本病晚期失明的描述。
一、对于视神经的记载和认识
中医眼科称视神经为“目系”，关于“目系”的记载，首推《灵枢经·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”“……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，出于项中。故邪中于项，因逢其身之虚，其入深则随眼系以入于脑，入于浆则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”何谓眼系？《千金方·病因并治法》曰：“足太阳有通项于入脑者，正属目本，名曰眼系。”“裹撷筋骨血气之精，心主包络之精也。包络之精与脉并为目系，上属于脑，后出于项中。是诸脉皆上系于目，会于脑，出于项，此脉系从下而上，从前而后也。”《医学纲目》载有“目系属足厥阴、足太阳、手少阴三经”和“其心之脉挟目系，肝之脉连目系”之说。明代张介宾说：“目系为目之深处。”清朝程曦认为：“目系为入脑之系。”王清任论之更详：“两目即脑汁所在，两目系如线长于脑，所见之物归于脑。”使对目系的认识至臻完善。笔者认为：心主血，肝藏血，肾藏精，目系为精血所养。精生髓，髓通于脑，目系内通于脑，故目系与心、肝、肾有着密切的关系。
二、对于病因病机之浅见《灵枢经·经脉篇》说：“五阴气俱绝，则目系转，转则目运。”我们认为：心系上系于目系，目系转者，心气将绝也。《河间六书·眼论》云：“风入系头则血脉凝滞，不能上下，通流于目。”此乃脉络受阻，血液不能在脉道正常流通，目系失去精血所养，故发此疾。又如《医学纲目·通治眼病》“目盲……皆由其元府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。”与《医学入门·翳膜眵昏属表》曰：“目昏者，热郁也。皆目之元府闭密，荣卫精神不能升降也。”上述两者，皆为郁结致使玄府郁闭，气血津液不能输布于目系，以致目盲。《原机启微·为物所伤之病》载：“伤于额角及巅者，病自目系而下，以其足厥阴有隙也。”是对外伤性视神经萎缩的总结。《古今医统·青盲》说：“此证多因酒色太过，内伤肾气。只因一点肾气不足，故无所见。”对病因做了高度概括的《济生方·目病论治》谓：“倘将养失宜，六淫外伤，七情内郁，嗜欲不节，饮食无度，彻夜奕搏，热啖煎炙，久视勤书，忧郁悲泣，皆能病目。”详细指出病因和预后的《证治准绳·青盲》言：“是乃元府幽邃之源，郁遏不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩，须讯其为病之始。若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于瞻，皆不易治，而失神者尤难。”笔者认为：肝郁（实证），肾虚、心脾两虚（虚证），肾虚肝郁（虚实挟杂证）是导致本病的主要原因。凡性急之人，肝必抑郁，郁久生热，湿与热合，蕴结于脾，使精气受损而目暗不明。由于情志抑郁，气机不畅，七情内伤，肝经郁结，久郁生热，热邪上犯于目，损气伤津。或肝郁日久，玄府郁闭，脉络阻遏，升降之机阻滞。或热病之后，邪热未尽，郁结脉道，灼津耗液，气血津液不能上升于目，目失所养，精光之道受损，以致目暗不明。或久郁致虚，肾阴不足，阴阳两亏，源枯而流尽。或心脾两虚，生化失常，精血亏损而不能荣目。或肝郁阴虚，脉络郁遏，郁阻于目。郁是本病最主要的原因，诚如朱丹溪所云：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”的至理名言。
三、现代医学的研究与认识
视神经萎缩临床上一般分为上行性萎缩、原发性萎缩、轴性萎缩、视盘炎或水肿后萎缩、血管性萎缩、青光眼性萎缩等。视盘苍白是视神经组织萎缩时的主要体征，由于正常视盘颞侧较鼻侧淡，故对视盘色淡的患者，诊断须结合病史、视力、视野及两侧视盘的对比。国外学者指出：除非视功能受损，否则，视盘苍白不称视神经萎缩。眼底血管荧光造影观察表明：在早期视神经萎缩的患者，视盘颜色很淡，视野颞侧收缩，而有时造影见到的很可能是正常视盘荧光。有的学者通过动物实验认为：苍白与血管网无关，视神经萎缩区仍然荧光饱满，直接光线投射到视盘上，排列紊乱的胶质纤维产生了白色反光所致。视神经萎缩较晚期者，随着神经纤维的减少，视盘上的血管网最终也会渐趋闭塞和萎缩。因此造影时视盘荧光普遍减弱，至后期则因透见筛板处的血管渗漏而视盘呈现强荧光。国外学者认为，视神经萎缩的主要病原是：上行性萎缩由视网膜节细胞破坏所致。包括炎症和变性，如弥漫性脉络膜炎、视网膜色素变性、家族性黑矇性痴呆、黄斑变性之后等。循环障碍性萎缩如视网膜中央动脉阻塞、出血后萎缩、动脉硬化和有贫血变性者等，压迫及牵引性萎缩如青光眼、视盘水肿和动脉压迫等。炎症性萎缩包括局部炎症后和迁徙性炎症以及中枢神经系统疾病的部分表现。中毒后萎缩包括内生毒素和外生毒素，如糖尿病、贫血、肿瘤和烟草、甲醇、铅、砷等，外伤性萎缩如机械外伤所致、Leber病等。
视神经萎缩是眼科难治眼病，对于青盲的治疗，历代医家强调从郁论治，从肝入手，常用疏肝解郁理气通络之法。如《医学纲目·通治眼病》指出：“故先贤治目昏花，解肝中诸郁，盖肝主目，肝中郁解，则目之元府通利而明矣。”提示了治疗原则。《医学纲目·内障》亦说：“以药言之，则当补中疏通此三经之郁结，使邪不入目系而愈。”认为以补肾为主者《医学入门·内伤气血》曰：“又肝之系虽总于目，而照彻光彩，实肾精心神所主，故补精气安神者乃治眼之本也。”颇为独见。我们认为：疏肝解郁，滋补肝肾，养血安神，健脾益气，疏通脉络均为治疗本病的原则方法。临证应根据病情而定，随证加减方能收效。总之，肝气得疏，郁热得除，气血畅行，目系得养，视物复明。为此，将本病分为以下类型。【肝气郁结型】 多见于小儿患热性病后，热退而双目失明，舌质润，脉细数。治则：疏肝解郁，健脾通络。方药：逍遥散加减。处方：当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，银柴胡5克，升麻5克，五味子5克，丝瓜络10克，路路通10克，甘草5克，水煎服。【肝郁少津型】 见有情志不舒，口渴欲饮，胸胁满闷，饮食减少，舌红无苔，脉弦数。治则：疏肝解郁，破瘀生津。方药：疏肝解郁生津汤。处方：当归10克，赤芍10克，茯苓10克，白术10克，丹参10克，白芍10克，银柴胡10克，麦门冬10克，天门冬10克，生地黄6克，五味子6克，陈皮3克，甘草3克，水煎服。【肝郁损气型】 病程缠绵，纳可，舌苔薄白，脉和缓或弦细。治则：益气疏肝，滋阴养血。方药：补气疏肝益阴汤。处方：党参10克，黄芪10克，茯苓10克，当归10克，山药10克，枸杞子10克，女贞子10克，菟丝子10克，石斛10克，丹参6克，银柴胡6克，赤芍5克，五味子5克，升麻3克，陈皮3克，甘草3克，水煎服。【肾阴亏损型】 见有头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌红，脉沉细数。治则：滋阴益肾，壮水制火。方药：地黄汤加减。处方：熟地黄10克，山药10克，菟丝子10克，茯苓10克，生地黄10克，枸杞子10克，菊花10克，女贞子10克，泽泻3克，牡丹皮3克，五味子3克，银柴胡3克，青葙子10克，水煎服。【肾阳不足型】 见有四肢发凉，小便频数，阳痿，舌淡，脉细尺弱。治则：温补肾阳，解郁明目。方药：左归丸加减。处方：熟地黄10克，山药10克，青葙子10克，茯苓10克，附子10克，菟丝子10克，枸杞子10克，补骨脂10克，当归10克，葫芦巴10克，苍术10克，白术10克，水煎服。【心脾两虚型】 见有头晕，心悸，短气懒言，纳呆，舌润无苔，脉缓细。治则：健脾益气，养血安神。方药：归脾汤加减。处方：党参10克，黄芪10克，白术10克，当归10克，茯神10克，女贞子10克，熟地黄10克，远志10克，炒枣仁10克，升麻3克，银柴胡3克，甘草3克，木香3克，水煎服。【肾虚肝郁型】 见有头晕，耳鸣，逆气上冲，胃纳减少，口干，便润，舌苔薄白或无苔，脉弦细尺弱或沉弦数。治则：滋阴益肾，疏肝解郁。方药：疏肝解郁益阴汤。处方：当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，丹参10克，赤芍10克，银柴胡10克，熟地黄10克，山药10克，枸杞子10克，神曲10克，磁石10克，栀子10克，升麻3克，五味子3克，甘草3克，水煎服。名老中医经验庞赞襄治疗视神经萎缩的经验庞赞襄（1921—2005）主任中医师、教授，男，河北省巨鹿县人，汉族，中共党员，1956年5月参加工作，河北省政协第四届委员，河北省政协第五届、第六届常委，中共十二大代表。庞赞襄主任中医师1956年任河北省邢台市医院门诊部眼科主任，1956～1958年任河北省中医研究所临床组组长，1958～1961年任河北省中医研究院眼科研究组组长，1961～1965年任河北省中医研究院附属医院眼科副主任，1965～1983年任河北省人民医院眼科副主任、中医眼科主任、副院长。曾兼任中华中医药学会第一届理事，河北省中医药学会副理事长，中华全国中医眼科学会名誉委员，河北省中医药学会眼科专业委员会第一届名誉主任委员、第二届高级顾问，中国中医眼科杂志编委等职。庞赞襄主任中医师是我国著名的中医眼科专家，一生致力于中医眼科和卫生管理工作。他医德高尚，医术精湛，治学严谨，具有高深的学术造诣和丰富的临床工作经验，被国家卫生部、人事部、中医药管理局批准为首批名老中医带徒导师。曾先后出版了《中医眼科临床实践》、《庞赞襄中医眼科临床经验选编》等专著。为我国的中医眼科事业的发展做出了较大贡献，在全国享有较高的声望。1979年被授予“全国劳动模范”称号，1982年被授予“河北省劳动模范”称号，1983年被卫生部评为“全国卫生先进工作者”，1987年获卫生部“全国精神文明先进工作者”称号。1991年7月被批准为“享受国务院特殊津贴专家”，1995年3月被评为“河北省省管优秀专家”，2002年2月被评为“河北省资深省管优秀专家”。
庞赞襄主任中医师认为：视神经萎缩是一种比较疑难的眼底病，类似中医眼科的视瞻昏渺和青盲证。其病因复杂，病程缠绵，疗程较长，疗效欠佳，是眼科工作者探讨治疗其有效方药的重要课题。实践证明，中医治疗视神经萎缩（如球后视神经炎、视盘炎、视神经前段缺血性视盘病变及小儿高热后形成的视神经萎缩）确实取得一定的效果。
一、治疗经验
庞赞襄主任中医师《中医眼科临床实践》一书中载有：本病多由肝肾阴虚，或肝郁损气，或肝郁少津，或心脾两虚，肝经郁热引起。通过长期临床实践，有了进一步的认识，肝经郁热是导致本病之主因。本病初起多为肝经郁热，热邪亢盛，或延误治疗不当，热邪没有得到及时控制，肝郁未解，或平素体盛，内有郁热，肝火旺盛，加之郁怒，久郁生热，热邪上炎，侵及目系。热郁阻络，玄府郁闭，脉络不通。或肝郁气滞，气机失畅，升降之机阻滞，肝郁热邪深入目系导致此病。肝经郁热导致损伤气血，郁邪致病，初伤气分而久延血分，故肝郁日久，久郁热邪易于损伤气血，气血受损，目失濡养而发病。肝经郁热导致灼津耗液，肝郁日久，郁热内结，热邪不解，热邪易耗伤津液。尤其肝郁少津，气阴两虚，津液亏损，或热病之后，邪热未尽，郁结脉络，灼烁津液，使阴精不足，目失濡养以致本病。心脾两虚导致气血亏损，目得血而能视，气为血之帅，血为气之母，血随气行，气主煦之，血主濡之，目得血而能视。由于渴望复明忧思伤及心脾，心神过劳，心阴暗耗，以致心脾两虚，目系失气血所养，盲而不明。肾虚肝郁导致目失精养，肾藏精，目为精血气养。目需依赖肾精的濡养，其充实则目光有神。如果肝郁日久，久郁致虚，郁久伤肾，肾精亏损，加之郁怒或心情不舒，以致肝气郁结，肾阴亏损，导致肾虚肝郁，玄府郁闭，津液短少，阻遏神光，以致此病。
视神经萎缩的发生与郁热有关，在初期，郁邪程度较轻，热邪较重。初起多为热邪不能及时控制，热邪亢盛，热重于郁，热郁持久侵及目系，造成神光涣散，目系功能丧失。久病易郁，在后期，郁重于热或郁热并重，郁结热邪深入目系，以致脉络不通，玄府郁闭，精光之道受损，久郁易于损伤气血，气损则目不明。郁结热邪造成气血失源，目失所养，其病难治。久郁热邪灼津耗液，津液亏损，目失阴精涵养而盲。导致本病除郁热之外，还有肝、脾、肾的功能失调，脏腑气血的偏盛偏衰。因为肝郁易气滞，郁结易生热邪，郁热为阳邪易化火，灼耗津液，以致肝肾阴虚。脾主运化，为生气血之源，肝郁日久累及于脾，脾虚失运，久病欲思复明，渴望复明之心可想而知，久思郁结伤于心脾，以致心脾两虚。肾阴不足，肝经郁热，可致肝郁肾虚。总之，视神经萎缩的病因病机较为复杂。临床辨证要分清郁与虚，是因虚致郁，还是郁久致虚。更应重视机体状况和内因变化。另外，还有些患者，全身无证可兼，唯眼失明，并非素体亏虚，只是脏腑气血有功能性的失调，辨证应以眼局部为主。视神经萎缩在临床上分为实证和虚证，多因郁热致病，实证多为因郁致滞，虚证多为因郁致虚。因目病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，能不郁耶？故曰：目病多郁。
治疗本病多从郁热论治，从肝入手，首施常用疏肝解郁，健脾清热之法，多用清解郁热散结之品，勿用燥热敛涩呆补之剂，勿投苦寒峻下之品。治疗本病应以疏肝解郁为主，充分调理脏腑功能失调。但是，绝不能忽视清除郁热的重要性。因为，在视神经萎缩的早期治疗不当，可能郁热残留，热邪潜伏。由于脏腑功能失调，郁热尚可继续内生，祛之不尽又复燃。故治疗本病注意扶正之剂每多甘温，补益之品勿投过早，以防甘温内留，有助郁热，随时要清解郁热。视神经萎缩以郁热为其主要方面，但久病易虚，视力长期不提高，视野长期无改善，全身又表现为正气虚的证候，心脾两虚，肾虚肝郁，肝肾阴虚，青年人以气阴两虚为多见。此外，过度思虑、心情不佳、心理状态不良、长期失眠、饮酒或月经不调等，都是影响视力功能恢复的因素。本病开始为肝经郁热之邪损伤正气，造成因病致虚，逐步形成脏腑气血功能失调和功能减弱，以致正不抗邪，招致郁热内结，造成因虚致病。久郁致虚，肝肾之阴相互滋生，相互耗损，故治疗宜补益肝肾，多用大养肝阴之品。综观眼科诸家论著，主张内障眼病补益者多，这与内障多虚论有关。但视神经萎缩不辨虚实，概以虚论，以补治之，当然有纯补之弊。本病经过较长时间的治疗，视力不提高，视野不扩大，在临床上应该注意祛邪，视神经萎缩以郁热为主，但有热重、郁重和郁热并重。如果热重于郁，而重在解郁，热邪未清，邪热继续发展，目病难愈。如果郁重于热，而重在清热，易损伤脾阳，郁邪未解，脉络不通，气血难于上行于目。热郁并重时，治宜清解郁热双施。注意解郁和补益之间的辩证关系，治疗本病既不能过早的补益，又防止苦寒清泻。既重视疏肝解郁，又注意大养肝阴，生津益气，健脾和胃。并嘱患者长期服药，配合针刺耐心治疗，逐渐提高视力，扩大视野，恢复视功能。【肝经郁热型】 多见于小儿患热性病后，热退而双眼失明，或成人素体肝气旺盛，烦躁易怒，妇女乳房作胀，月经不调，胃纳尚可，二便正常，舌质润，脉细数。治则：疏肝解郁，健脾通络。方药：逍遥散加减。处方：银柴胡5克，当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，升麻3克，五味子3克，甘草3克，水煎服。加减：如果伴有抽搐，加全蝎5克，钩藤5克；便溏者，加吴茱萸3克，干姜3克；神志不清者，加菖蒲3克，莲子心3克。【肝郁损气型】 见有病程缠绵，视物不清，素体气虚，周身乏力，不欲睁眼，胃纳尚可，口不干，二便正常，舌苔薄白，脉和缓或弦细。治则：益气疏肝，滋阴养血。方药：补气疏肝益阴汤。处方：银柴胡6克，党参10克，黄芪10克，茯苓10克，当归10克，山药10克，枸杞子10克，女贞子10克，菟丝子10克，石斛10克，丹参6克，赤芍5克，五味子5克，升麻3克，陈皮3克，甘草3克。水煎服。【肝郁少津型】 多见有视物不清，视力下降，情志不舒，口渴欲饮，胸胁满闷，饮食减少，舌红无苔，脉弦数。治则：疏肝解郁，破瘀生津。方药：疏肝解郁生津汤。处方：银柴胡10克，当归10克，赤芍10克，茯苓10克，白术10克，丹参10克，白芍10克，麦门冬10克，天门冬10克，生地黄6克，五味子6克，陈皮3克，甘草3克。水煎服。加减：大便干燥，加番泻叶5克；胃疼吞酸，加吴茱萸10克，枳壳10克，青皮10克；头痛眼胀，加荆芥10克，防风10克。【心脾两虚型】 多见有头晕目眩，心悸怔忡，短气懒言，面色黄白，体倦无力，胃纳减少，舌润无苔，脉缓细。治则：健脾益气，养血安神。方药：归脾汤加减。处方：银柴胡3克，党参10克，黄芪10克，白术10克，当归10克，茯神10克，女贞子10克，熟地黄10克，远志10克，炒枣仁10克，升麻3克，木香3克，甘草3克。水煎服。【肾虚肝郁型】 多见有视物模糊，视力下降，头晕，耳鸣，逆气上冲，胃纳减少，口干，便润，舌苔薄白或无苔，脉弦细尺弱或沉弦数。治则：滋阴益肾，疏肝解郁。方药：疏肝解郁益阴汤。处方：银柴胡10克，当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，丹参10克，赤芍10克，熟地黄10克，山药10克，枸杞子10克，神曲10克，磁石10克，栀子10克，升麻3克，五味子3克，甘草3克。水煎服。加减：大便秘结，加番泻叶3～10克；头目痛剧，加荆芥10克，防风10克；便溏，去熟地黄、栀子，加吴茱萸10克，干姜5克；孕妇去丹参、赤芍、磁石。【气血两虚型】 多见于病程较长，视物不见，视力下降，胃纳欠佳，周身乏力，易出虚汗，视力久不恢复者，舌苔薄白，脉沉细无力。治则：补气养血，破瘀通络。方药：补气养血解郁汤。处方：银柴胡10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，当归10克，麦门冬10克，枸杞子10克，陈皮10克，丹参10克，赤芍10克，槟榔10克，升麻5克，枳壳5克，五味子5克，甘草3克。水煎服。加减：头目痛剧者，加蔓荆子10克，川芎6克，白芷6克；胃纳欠佳，加焦三仙各10克。
二、病案介绍
1.甄某某，男，9岁，1981年8月23日就诊。其父代诉：患儿于1981年7月23日突患结核性脑炎，在省某院住院治疗1个月。现双眼失明，耳聋，失语，大小便失禁。检查：双眼远视力无光感。眼底：双眼视盘边界清，色淡白，动脉稍细。诊断：双眼小儿青盲（双眼视神经萎缩）。处方：银柴胡6克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，麦门冬10克，陈皮10克，生地黄12克，枸杞子12克，石决明12克，牡丹皮6克，五味子5克，槟榔5克，莲子心3克。水煎服，每日1剂。治疗经过：服药20剂，可以听到讲话，能言语，自知大小便。服药30剂，可以视物，逐渐可以坐、站、走路，继续服药。1983年1月13日，检查：双眼远视力在1米处可以看见针灸针，聋哑已愈，左手、腿活动较右手、腿略差。以后间断服药1年，1986年2月22日追踪观察，检查：双眼远视力0.2。双眼眼底视盘边界清，色淡白。另外，说话、四肢活动基本正常，仅左手握力稍差，有时口角稍显斜。处方：五味子30克，天门冬30克，草决明30克，枸杞子30克，麦门冬30克。每次各用1克，用开水泡，代茶饮，每日饮6次，以巩固疗效。
按语 本案应用逍遥散加减治疗，患儿因脑炎高热所致失明，多为肝经郁热，玄府郁闭，脉络郁阻，热邪伤耗阴液，故以当归、白芍补血养肝；银柴胡疏肝解郁；白术、茯苓、陈皮、莲子心、槟榔、甘草健脾益气；麦门冬、生地黄、枸杞子、石决明、五味子大养肝阴，清解郁热；牡丹皮清退虚热，开通玄府。后以滋阴解郁明目之品善后，坚持服药，取得效果。
2.朱某某，男44岁，工程师，1982年10月15日就诊。主诉：双眼视物不清1年，在北京某医院诊为双眼视神经萎缩。检查：远视力右眼0.01，左眼0.4。双眼眼底视盘边界清，颞侧色淡，黄斑区发暗，中心凹反射不见。舌润苔白，脉沉弦稍数。诊断：双眼青盲（双眼视神经萎缩）。处方：银柴胡10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，当归10克，陈皮10克，枳壳10克，槟榔10克，麦门冬10克，枸杞子10克，附子10克，川芎5克，升麻5克，丹参12克，五味子6克，甘草3克。水煎服，每日1剂。治疗经过：前方服至10月21日，前方加蝉蜕10克，木贼10克，继续服用。1983年2月2日，检查视力右眼0.02，左眼0.7。处方：熟地黄12克，枸杞子12克，山药10克，茯苓10克，五味子10克，当归10克，白芍10克，白术10克，麦门冬10克，陈皮10克，丹参10克，泽泻5克，附子5克，肉桂3克，川芎3克，甘草3克，天门冬6克。水煎服。1983年6月9日，检查：远视力右眼0.1，左眼0.8；近视力右眼0.1，左眼1.0。舌润少苔，脉沉弦细。处方：银柴胡10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，当归10克，熟地黄10克，羌活10克，防风10克，蝉蜕10克，木贼10克，枸杞子10克，丹参10克，陈皮10克，麦门冬10克，麻黄5克，枳壳5克，水蛭3克，甘草3克。水煎服。6月20日，前方加天门冬10克，牡丹皮10克。于7月1日收住院，前方加酸枣仁12克。9月29日检查远视力右眼0.7，左眼1.2。10月22日出院远视力右眼0.8，左眼1.5，观察3年视力巩固。
按语 本案即是补虚与解郁，开通玄府的典型一例。虚有阴虚和气虚等方面，尤其本病患者为脑力劳动者，肾阴虚损较甚，这与平素体质有关，气虚多为病久所致，故病程日久，需用补虚与开郁并用，在补虚的同时注意解郁，所用麻黄、肉桂、附子等辛通玄府；麻黄、水蛭、木贼、蝉蜕、羌活、防风、银柴胡解郁散结；麻黄与水蛭可开郁，通玄府；病情比较轻时，用蝉蜕、木贼、羌活、防风即可散风解郁，开通玄府；玄府郁甚时，用麻黄辛通开玄府，水蛭破瘀通络之品，解玄府之郁；郁结得解，脉络通畅，酌情选用滋养肝肾阴之品，以解郁明目。
3.李某某，男，22岁，1987年8月31日初诊。主诉：双眼视物不清2年，现视力继续下降，眼睛干痛，头痛，口渴欲饮，胸闷纳少，便润。检查：远视力右眼0.01，左眼0.02。双眼眼底视盘边界清，色泽苍白，黄斑区有色素沉着，中心凹反射不清。舌尖赤无苔，脉弦数。诊断：双眼青盲（双眼视神经萎缩）。处方：银柴胡10克，当归10克，赤芍10克，茯苓10克，白术10克，丹参10克，白芍10克，麦门冬10克，天门冬10克，枸杞子10克，生地黄6克，五味子6克，陈皮6克，甘草3克。水煎服，每日1剂。治疗经过：用此方服至12月6日，检查远视力右眼0.8，左眼0.4。效不更方继续服用，1988年4月26日，复查远视力右眼0.9，左眼0.6，眼底同前。坚持服药，9月10日，检查远视力右眼1.5，左眼1.2，双眼近视力1.2，愈后观察3年，视力巩固。
按语 疏肝解郁生津汤是治疗视神经萎缩的常用经验方剂，此方是由逍遥散加减化裁而成，使用本方应强调指出：注意用甘寒和甘凉之品，苦寒之品尽量不用，以防苦寒伤阴。另外，用麦门冬、五味子酸甘化阴，用五味子配甘草亦取同样效果。除此之外，以疏肝解郁，开通玄府，发散郁结，疏通脉络为主。
4.郝某某，女，27岁，1988年6月15日初诊。主诉：双眼视物不清，视力下降1年半。现胃纳欠佳，体倦乏力，心悸，头晕。检查：远视力右眼0.03，左眼0.02。双眼眼底视盘边界清，色泽苍白，动脉稍细，黄斑区发暗，中心凹反射不见。舌质淡苔薄白，脉沉细无力。诊断：双眼青盲（双眼视神经萎缩）。处方：银柴胡5克，党参10克，黄芪10克，白术10克，当归10克，茯神10克，女贞子10克，枸杞子10克，熟地黄10克，远志10克，炒枣仁10克，升麻5克，五味子5克，木香5克，甘草3克。水煎服，每日1剂。治疗经过：前方服药86剂，检查远视力右眼0.1、左眼0.08，胃纳尚可，脉沉细无力。配合针刺治疗，继服205剂，检查双眼远视力1.2、近视力1.2，观察3年视力巩固。
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