作者：左力
出版社：人民卫生出版社
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血液净化手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
血液净化手册/左力主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23583-9
Ⅰ.①血… Ⅱ.①左… Ⅲ.①血液透析-手册 Ⅳ.①R459.5-62
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版权所有，侵权必究！血液净化手册
主 编：左 力
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年3月
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标准书号：ISBN 978-7-117-23583-9
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我国终末期肾病接受肾脏替代治疗的患者数量明显低于周边的部分亚洲国家或地区，其中一个重要原因是我国大病保障体系尚不够完善，仍有部分尿毒症患者无机会进入肾脏替代治疗，或不能坚持肾脏替代治疗，或不能承受足够充分的肾脏替代治疗而导致带病存活时间明显缩短。国务院前总理温家宝先生在2012年十一届人大五次会议的政府工作报告中提出要“全面推开尿毒症等8类大病保障”。随着各地医疗保险政策的完善，虽然有的地区肾脏替代治疗的自负比例还是偏高，但全国大部分地区的尿毒症患者均可顺利进入肾脏替代治疗。据不完全统计，我国2015年有血液透析和腹膜透析患者数量总和近50万例，相当于每百万人口360例。这个数字远远低于我国香港地区的每百万人口1191例和中国台湾地区的每百万人口2902例。按照香港地区肾脏替代治疗的患病率计算，我国大陆地区的肾脏替代治疗患者数量在未来的数年内将达到160万例，是当前患者数量的3.3倍。
如此大量的患者进入肾脏替代治疗，包括血液透析和腹膜透析，势必有大量的医师、护士和技师初次进入肾脏替代治疗领域。急需为他们准备一本实用的血液净化治疗参考书，方便携带和随时查阅。《血液净化手册》就是这样一本书。
全书从医师、护理和技师角度，全面介绍血液透析和腹膜透析的各个技术细节和操作流程；终末期肾病本身的并发症的治疗目标；肾脏替代治疗技术相关的常见慢性并发症的预防和处理；血液透析和腹膜透析可能的急性并发症（包括设备和透析用水相关的急性并发症）的早期识别、鉴别诊断和紧急处理。
本书还列出了一些重要的质量控制指标，以便每一个透析室对透析室管理质量和患者管理质量进行自身前后对比，或与其他透析室进行横向比较。
本书不只简单罗列血液净化治疗的技术或知识细节、告诉读者怎么做，也由浅入深、通俗易懂地介绍为什么这么做，所以也适合具有实战经验的肾脏替代治疗领域的高年资医师、护士或技师。本书将医师、护理和技师的工作内容有机地结合在一起，使得医师、护理和技师可以十分方便地参阅其他领域的内容。这对透析室患者管理水平的整体提高是十分有益的。
本书包含了王海燕教授主编的《肾脏病学》中不能涉及的肾脏替代治疗的技术细节，是该书的必要补充。
本书以王梅教授为主审、左力教授为主编，作者均为北京大学肾脏病学系的医师、护士和技师。谨以此书纪念我们尊敬的老师、我国肾病之母王海燕教授。赵明辉2016年12月于北京第一章 血液净化概述第一节 尿毒症毒素
尿毒症毒素可以是内源性的，也可以是外源性的。但当没有指明时，尿毒症毒素特指机体自身代谢产生的无用物质。
在日常生活中，经过摄食、呼吸或皮肤吸收进入体内的必须经肾脏排泄的有害物质，在尿毒症时会逐渐蓄积。另外，外源性毒素也可以是医源性的，例如为了治疗肺炎而使用的抗生素，若未经剂量调整，其原型或代谢产物可在体内潴留导致毒性反应。2
正常人肾小球滤过率（GFR）为100ml/（min·1.73m）左右，一个体重70kg的男性，如果假定其体液含量为体重的65%，则每周其体液被清除了[（100×60×24×7）/（70×0.65×1000）=]22.2遍。随着GFR下降，每周体液被清除的遍数也相应减少，并逐渐导致内环境紊乱需要药物干预，甚至需要开始肾脏替代治疗。例如当GFR下降到210ml/ min·1.73m时，体液每周仅能被清除2.22遍。
本来血清中存在的生理性物质，在某些情况下极度升高也就成了毒素，例如甲状旁腺激素、血脂等。广义地讲，自身免疫性疾病时机体产生的自身抗体也是一种毒素，例如抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞质抗体；另外，有些疾病虽然病因未明，但是知道其血浆中肯定存在某种致病物质，这种不明的致病物质也是毒素。
按照尿毒症毒素的分子结构，将其分为核苷类（如甲基腺苷）、胍类（如不对称二甲基精氨酸、肌酸、肌酐）、多元醇类（如赤藓糖醇、阿糖醇）、肽类（如视黄醇结合蛋白、肾上腺髓质素）、嘌呤类（如尿酸）、嘧啶类（如腐胺、尿苷）、酚类（如甲酚、对苯二酚）、糖基化终末产物类（如果糖赖氨酸、乙二醛）、吲哚类（如褪黑激素、犬尿酸、犬尿素）、马尿酸类（如马尿酸、P-OH马尿酸）、多胺类（如腐胺、亚精胺、精胺）、细胞因子类（如IL-1、IL-6）等。
按照尿毒症毒素的分子量，可将其分为小分子毒素、中分子毒素和大分子毒素。一般将分子量小于500Da的毒素归为小分子毒素，如尿素、肌酐、尿酸、草酸盐、胍类、酚类等；500～12 000Da的毒素归为中分子毒素，如β2微球蛋白、胱抑素C、肾上腺髓质素等；大于12 000Da的毒素归为大分子毒素，如瘦素、视黄醇结合蛋白、补体因子D、透明质酸、免疫球蛋白轻链等。另外，IL-1和IL-6也属于大分子蛋白质。分子量超过白蛋白的物质，机体自身的肾小球不能滤过，一般不列入尿毒症毒素。
按照尿毒症毒素的蛋白结合率，将其分为蛋白结合毒素和非蛋白结合毒素。蛋白结合毒素如马尿酸、同型半胱氨酸、甲酚、乙二醛等；非蛋白结合毒素如精氨酸、肌酐、尿素、尿酸、甲基胍、不对称二甲基精氨酸等。
40多年来，血液净化技术得到了长足的进步，应用范围也越来越大，大量尿毒症患者依赖血液净化存活。但是，依赖血液净化存活的患者仍有各种各样的症状，死亡率也远远高于普通人群。可能的原因有：①血液净化、尤其是血液透析是一种间断治疗，一是导致内环境剧烈波动，二是透析前水分和毒素蓄积对身体的侵害；②血液净化不能很好地清除蛋白结合类毒素、中分子和大分子毒素、脂溶性或躲藏于细胞内的毒素；③现在的常规透析提供的毒素清除能力只是每周清除体液2～3遍，远远低于健康肾脏每周清除体液20～30遍；④血液透析导致水溶性小分子有用物质的丢失；⑤血液净化不能替代肾脏的内分泌功能。（左力）第二节 血液净化原理概述
按照血液净化的方式，可将其分类为体外血液净化和体内血液净化。1.体外血液净化
体外血液净化治疗利用弥散、对流、吸附和置换的原理来清除体内毒素并补充机体所需要的物质。
弥散是指溶质通过半透膜从浓度高的一侧运动到浓度低的一侧，其弥散速度受到溶质的分子量和蛋白结合力、半透膜特性、半透膜两侧浓度差等因素影响。常规的低通量透析利用的即是弥散原理。
溶质随着液体从半透膜一侧进入另一侧，称为对流。对流时影响溶质清除效率的主要因素是溶质的分子量和蛋白结合力、半透膜特性和对流量。利用对流原理的典型例子是血液滤过，溶质随着液体透过半透膜被清除，同时向血液中补充等量的置换液。
血液中的毒素也可经过吸附的原理被清除。已知药用炭颗粒具有极大的比表面积，对内源性或外源性的有机物质具有极强的吸附能力，尤其适合清除体内蛋白结合类毒素，并被广泛用于药物中毒的抢救治疗。药用炭对有机物质是非特异性的吸附，用某种特异性抗原或抗体包被基质制成吸附柱，可针对性吸附血浆中相应的致病原。例如葡萄球菌蛋白A能特异性地吸附人免疫球蛋白，可用于吸附抗肾小球基底膜抗体；包被了DNA基质来特异性吸附抗双链DNA抗体或抗核抗体。另外，也有利用电荷吸附的，例如胆红素具有负电荷，可使用带正电荷的吸附柱等来吸附血液中的胆红素。
置换一般配合对流来实现。其实，血液滤过也是一种置换，这种置换只能置换小分子和中分子非蛋白结合物质。如果致病物质是大分子的抗体或者是蛋白结合类物质，则血液滤过无治疗作用。血浆置换时，血液中除了白细胞、红细胞和血小板等有形成分外，其他的有机和无机溶质全部经过对流通过半透膜，同时补充置换液，起到清除血液中毒素的作用。血浆置换时的置换液可采用白蛋白或血浆。使用白蛋白做置换液时要注意，凝血物质的丢失会导致出血；如果血浆置换的目的是为了补充血液中缺失的某些血浆成分（补体H因子缺乏），也不应使用白蛋白置换液。
弥散、对流、吸附和置换几种血液净化方式是密不可分的。普通的低通量血液透析主要靠弥散原理，当同时有脱水治疗时就伴随对流。普通的高通量透析，因为有脱水和反超滤的存在，也同时伴随对流。而血液透析滤过同时使用了置换液和透析液，通过对流清除掉与置换液等量的液体，溶质伴随对流被清除；同时血液与透析液通过半透膜进行溶质的弥散交换。另外，有些透析膜本身有吸附作用，可吸附血液中的某些毒素。
通过体外血液净化不但可清除血液中的毒素，还能补充机体缺乏的物质，例如血液透析、血液滤过和血液透析滤过时可补充碳酸氢根，血浆置换时可补充凝血因子、补体H因子等。
但是体外血液净化同时也会清除血液中的有用的小分子水溶性物质，例如维生素C、肉碱、氨基酸、葡萄糖等。2.体内血液净化
体内血液净化利用自体的半透膜实现体液与透析液的溶质交换，这种方式包括腹膜透析和结肠透析。
腹膜透析时，血液透过腹腔的脏层浆膜与腹腔中的透析液通过弥散原理实现溶质交换，同时伴随对流的发生。对流是依靠渗透梯度实现的。
结肠透析适合轻、中度肾衰竭患者，或有血液透析、腹膜透析禁忌证的患者。由于结肠透析的效率低，不能充分清除毒素和水分，限制了其广泛使用。（左力）第三节 血液净化的历史、现状和展望1.血液透析历史（1）透析器：
1838年佩卢兹发现棉花浸于硝酸后可爆炸。1845年德国化学家舍恩拜因将棉花浸于硝酸和硫酸混合液中，洗掉多余的酸液，发明出硝化纤维。
1854年英国科学家格拉哈姆在实验中发现，放置在用牛膀胱制作的膜的一侧溶液中的晶体溶质会扩散到膜的另一侧，并提出了透析（dialysis）的概念。1889年英国科学家理查森发现硝化纤维膜具有半透膜的性质，只允许血液中的某些晶体溶质通过。
1914年有科学家制成了直径0.6cm左右的硝化纤维管状结构，并把它们放置于粗大的玻璃管子中，从而制成最原始的透析器。1914年美国人阿贝尔和特纳用水蛭素抗凝，建立动物血液的体外循环，使用上述硝化纤维膜制作的透析器，首次证明了这种半透膜的有效性。1924年德国的哈斯医生首次把这种透析方式用于尿毒症患者。1964年斯特瓦特发明第1支现代中空纤维透析器，之后被不断改进，成为我们今天常规使用的透析器，并从膜材料、膜性能、透析器结构和消毒方式等方面不断改进。
1900年，瑞士化学家布莱登伯格用氢氧化钠和二硫化碳处理棉花，形成再生纤维素，并用于食品包装纸，直到今天。1937年，美国医生达荷默尔用这种再生纤维素膜制作的平板透析器给狗实施了血液透析，他历史上第一次使用肝素抗凝建立体外循环。肝素第一次用于人类透析的是美国医生穆瑞。
1940年荷兰科学家科夫发明了转鼓透析器，并成为20世纪50年代的标准透析方案。
1943年瑞典科学家奥维尔发明蟠管透析器，随后被科尔改进成双蟠管透析器实际用于临床治疗，1947年美国医生莫雷用双蟠管透析器成功救治一例急性肾衰竭患者。1955年美国百特公司将其商品化。
1948年，美国医生斯卡格组装的平行平板开始在临床广泛使用，1960年凯尔对平板透析器进行改进后，一直大量使用到接近20世纪90年代。（2）透析监测装置：
1945年瑞典科学家奥维尔发明可施加负压从血液中脱水的静止转鼓透析装置。1956年科夫发明血液透析装置，可经双蟠管透析器自血液中脱水。1965年第一台压力控制透析机问世，透析机可将血液透析浓缩液与水混合，已经具备现代透析机的雏形。1970年科比公司的透析机已经具备了透析液准备系统、压力脱水系统、压力监测装置和雪泵。之后血液透析机的监测功能不断完善。（3）血管通路：
1960年美国医生斯瑞娜发明动脉静脉外瘘。1962年斯米诺发明自体动脉静脉内瘘。2.腹膜透析历史
1740年瓦瑞克首次给肝硬化患者放腹水。
1744年哈里斯放腹水。
1877年发表腹膜功能的研究。
1894年英国人斯达令描述了腹膜的双向弥散功能。
1918年恩格尔发现蛋白类的东西也可通过腹膜弥散。
1920年卡宁哈姆发现将液体注入腹腔超过20小时后，液体可被完全吸收（无论渗透压高低）。
1922年普纳姆建立血浆和腹腔内液体之间渗透平衡的概念，提出溶质转运在腹膜是一个被动过程。
1923年甘特首次给人类进行腹膜透析治疗。
1946年佛兰克用腹膜透析治疗急性肾衰竭患者。
1959年茹苯提出间断腹膜透析治疗。
1964年提出重复穿刺技术。
1965年使用导丝置入导管。
1968年藤克豪夫导管。
1976年提出持续不卧床腹膜透析。
1981年提出持续循环腹膜透析。（左力）第二章 血液透析装置和血液透析用水第一节 血液透析装置1.透析室的设立和管理（1）空间：
血液透析室要按实际需要合理布局，清洁区、污染区等功能区域划分清晰。
血液透析室主要分为普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、临时存放耗材的库房、污物处理区和候诊区、接诊区、医务人员办公区等。透析室如需自行配制A、B浓缩液，应设置配液间；如需开展透析器复用，应设立复用间。透析治疗区域应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境的要求。并且应根据透析机的数量保证合理的使用面积。床间距不小于0.8m。透析治疗间通道应保证治疗车、轮椅、床、担架等顺利通行，以保证日常工作的顺利进行、不能因为通道不畅延误抢救时机。（2）设备：
血液透析室主要设备包括血液透析机、透析用水处理设备、抢救监护设备（心电监护仪，除颤仪，简易呼吸器）等。
根据情况决定是否配备浓缩液配制设备及中心供液设备。每一个透析单元（一台血液透析机与一张透析床/椅）应有电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口。透析单元应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置；可配备网络接口、耳机或呼叫系统等；如果采用的是中心供液系统，还应有浓缩液供液接口或透析液接口。
血液透析室应具备双路供电系统，并保证足够的功率，以避免因电力故障造成设备损坏，甚至体外循环凝血等危险。另外每台血液透析机也应装备能供应血泵有效运转至少20分钟的蓄电池，以确保电力中断后能将体外循环的血液回输至患者体内。
血液透析机和水处理设备的安装条件及环境应考虑湿度、温度、电压、供水压力、废水排放等。抢救监护设备放置在方便获得的位置。靠蓄电池工作的设备，例如除颤仪，应经常检查并保持电池的电力充足，以备紧急需要。（3）人员：
血液透析室的人员主要由持有执业证书的医生、护士和医学工程技术人员组成。
1）医生：
血液透析室应由副高级以上职称、有透析专业知识和工作经验的医生担任负责人，安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题，负责实施透析室的规范化管理及新技术的开展。经过透析专业培训的主治医生的日常工作包括患者透析方案的制订、调整，急、慢性并发症的处理等，定期查房，根据患者的病情变化及时调整透析方案和治疗药物，记录并保管好病历资料以及负责透析登记工作等。
2）护士：
透析室配备护士长（或护理组长）和护士。护士的配备应根据透析机和患者数量及透析环境等合理安排。护士执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机的操作及各种透析通路的操作及护理；透析治疗中看护患者，观察机器并做好透析记录。
3）技师：
10～20台透析机需要有专职医学工程技术人员一名；要与医生、护士密切合作，参与整体的团队医疗工作。负责透析用水和透析液相关指标的检测；负责透析机、水处理及相关设备的日常维护保养及消毒、浓缩液的配制、制定设备常规的操作规程、确保透析设备正常运转及各项技术参数准确可靠并建立设备档案做好维护保养记录等。（4）制度
1）感染控制监测制度：
感染控制监测包括新患者应进行感染相关指标（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）筛查，维持性血液透析患者至少每年检测1次上述感染相关指标。对乙肝患者应当分区、分机器进行隔离透析等，具体内容可参照血液净化标准操作规程。
2）病历档案管理制度：
加强实施血液透析患者资料的计算机管理，做好透析患者资料的登记及上报工作。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3）透析设备管理制度：
对每一台透析设备进行编号并建立档案；内容包括设备出厂信息、运转情况、维护维修记录等。
4）其他：
诸如透析器复用、各种治疗操作常规、签署知情同意书、工作人员继续教育等，可参照各级医院及卫生行政部门相关规定。2.血液管路
血液管路指体外循环时血液流动的通道（图2-1-1），由动脉血液管路和静脉血液管路组成。通过动脉穿刺针将患者血液引入体外循环的动脉管路。血液最先进入动脉壶，在此处可以监测动脉压。血泵提供体外循环动力以适当的血流速将血液输送至透析器的血液侧入口。血液流经透析器从透析器的血液侧出口流入联接的静脉血液管路，再流入静脉壶。在静脉壶监测体外循环静脉管路中的压力。然后血液流经气泡探测器，再经静脉穿刺针返回到患者体内。图2-1-1 体外循环血流通路示意图3.透析液管路
透析液管路（俗称水路系统）指透析浓缩液经稀释配比后流动的通道。尽管血液透析机厂家很多，设计思路和实现手段各不相同，但是原理基本相似（图2-1-2）。
透析用水连接血液透析机进水减压阀，调整进水压力，经过热交换器进行热能转换，再经加热器加温后，与A、B浓缩液按比例混合稀释，成为电解质接近人体血浆的透析液，由除气泵产生负压，在除气装置中进行水气分离，防止透析液中气体过多，附着在透析器膜表面，使有效膜面积减少，还会引起超滤误差及干预其他传感器的灵敏度。经除气后的透析液，一般以500ml/min（或特殊设定）的流速，进入透析机容量平衡装置的新鲜透析液通道，并由温度、电导度传感器检测透析液温度、电导度是否在设定范围，将合格的透析液输送至透析器新鲜透析液入口端，由流量泵产生负压，将透析废液自透析器透析液出口端引出，进入漏血检测器，检测废液中是否有血液漏出，判断透析器是否破膜。然后，同样以500ml/min（或特殊设定）的流速返回平衡装置的废液通道，大部分品牌透析机都是由超滤泵控制患者的脱水量，最终这两部分废液全部汇入热交换器，通过透析机废液管道排放。4.现代透析机的监测装置（1）动脉压：
动脉压指体外循环时动脉管路与血泵之间的压力，反映了动脉穿刺点提供血流量的能力。开始治疗时体外循环管路的动脉端传感器保护罩应与血液透析机上的动脉压检测装置接口紧密联接。如果联接不紧密，当血泵启动后动脉压力为负压时，空气可进入体外循环管路中；当动脉压力为正压时，血液可沿压力监测管路上行到传感器保护罩，导致监测失准、污染和设备损坏。图2-1-2 透析液通道
动脉压力的测量范围一般在+200mmHg到-280mmHg左右，各品牌血液透析机略有差别。正常透析治疗过程中，动脉压力通常为负值，其大小取决于血泵的转速、动静脉瘘口血流量、动脉针的内径以及在血管内的位置等。当血液被引入体外循环系统后，安装在空气探测器下方的光学探测器测到信号由亮变暗（即体外循环管路中的预冲盐水被血液替代时），机器即自动缩小警报范围功能，报警窗口的宽度将以检测到的实际动脉压为中点±20mmHg左右（各品牌机器可能略有差别）。治疗过程中一旦检测到动脉压超过上限或下限时即触发报警，同时血泵停转，保证患者安全。
动脉压力可用于计算有效血流速。设备显示的血流速实际上是血泵旋转的速度（ml/min），只与泵头直径（mm）、血泵转速（r/min）和泵管直径（mm）有关，并不是体外管路中血液流动的速度（实际血流速或有效血流速）。有效血流速与动脉管路压力有关，正常治疗过程中，动脉压力通常为负值，负值越大说明通路出血越不好，实际血流速与泵速的差值越大。有些血液透析机可以通过动脉压值计算出有效血流速。
通路功能不良时，可观察到动脉管路颤动，并在动脉壶中可观察到“抽吸现象”，动脉负压值变得很大，甚至超过设备允许的最低负值。有的单位为了保证透析过程“顺利进行”，就先将泵速调下来，获得一个允许的动脉压读数，然后夹闭动脉压力的管路，再将泵速调整到期望的范围，或者根本不使用动脉压监测（将设备动脉压接口暴露于空气中，使其监测到的动脉压力为0）。这些做法都是十分危险的，可能会导致：①当体外循环出血或动脉针脱落时将没有报警；②发生血管内溶血。（2）静脉压：
静脉压监测点是在静脉壶上，接近于整个体外循环的末端，开始治疗后，体外循环管路中的静脉端传感器保护罩应与透析机静脉压检测装置接口需紧密联接，一方面防止空气进入体外循环管路、维持静脉壶内正常液面，另一方面可以避免因静脉压力突然变化时，血液进入静脉压力检测装置造成污染和机器损坏，正常情况下静脉压应是正值。一般血液透析机静脉压的测量范围是-50mmHg到+500mmHg左右，各品牌机器略有差别。
同动脉压测量原理一样，当安装在空气探测器下方的光学探测器检测到信号由亮变暗时，报警窗口的宽度自动缩小以实际静脉压为中点±20mmHg左右。同时国家医药标准YY0054-2010规定：治疗模式下静脉压自动设置的下限不小于10mmHg，以避免当静脉血路管或针脱落时，无法触发声光警报提示操作者。静脉压测量值的大小主要取决于血泵的速度及回流血液在体外循环中的阻力。（3）空气监测：
防止空气进入体外循环是血液透析机重要的监测内容。有些透析机采用静脉壶监测，另有些透析机采用静脉管监测。静脉壶监测又称液面监测，而静脉管监测时由于静脉管路比较细，监测精度更高一些。一般透析机的空气探测大多采用超声装置，将体外循环管路中的静脉壶或静脉管放置在超声探测器中，使超声探测器紧贴在静脉壶或静脉管的两侧，一侧是谐振发射器，发射一定频率的超声波，由另一侧谐振器接收，接收到的信号幅度大小依赖谐振器之间的介质，随着血液中气泡含量的增加，超声信号幅度降低。在血流量为200ml/min时，流经静脉壶或静脉管的气泡或累积泡沫在0.03～0.05ml/min时即可触发机器报警，同时静脉壶下方的静脉夹自动夹闭，血泵停转，以避免空气进入回血管路造成空气栓塞。（4）破膜监测：
在治疗过程中，透析器膜可能会发生破裂导致血液漏到膜外透析液中。为避免治疗中破膜导致的失血或污染，在透析废液管路中安装有漏血检测器。漏血探测器由一只双色发光管交替发出红光和绿光穿过测量容器，由另一只光电元件将收到的光通量转换成与光通量成对数的电压，如果测量容器中透析废液混有血液，红色光通量几乎不受影响，绿色光通量减弱进而触发血液透析机漏血报警。漏血报警发生时血液透析机将自动停止血液和透析液进出透析器、关闭超滤，使透析器处于隔离状态。此时需要按照操作规程更换新透析器。当透析液流速为500ml/ min时，血细胞比容为25%时，通常漏血＜0.35ml/min即可触发报警。当漏血传感器被气泡、结晶、蛋白等污染时，红色光通量和绿色光通量会发生等幅衰减，此时机器一般不会触发漏血报警，自动识别为漏血传感器污染。当污染达到一定程度时，自动识别的灵敏度降低。一旦发生漏血，报警是否发生和报警速度取决于跨膜压、透析器膜破裂的程度、透析液流速（双面作用：漏血量小透析液流速快可能监测不到漏血；漏血量大透析液流速快可快速被监测装置监测到）、透析器与漏血装置之间水路的容积（容积大则漏血到达监测装置慢）和超滤速率等。单纯超滤状态下，因透析液侧的液体流速慢，探测到漏血会有延迟。（5）透析液电导度：
透析机显示的电导度是测量透析液导电能力的一个参数（单位为mS/cm）。它反映透析液中阳离子浓度的总和。透析液中含有大量电解质，有一定的导电能力。因此，透析机普遍通过安装在透析液通路中的电导度传感器测量并计算出透析液的钠离子浓度（单位为mmol/L或mEq/L）。换句话说，透析机显示的电导度值间接反映出透析液离子的浓度。而透析液是由透析浓缩液与透析用水，通过透析机按比例配制而成。有些品牌透析机采用开环控制，即A、B浓缩液根据血液透析机设定的处方定容量吸入，按比例稀释后将实测的电导度值直接显示在操作面板上，过高或过低的电导度值需要医护人员参与修正；另外有些品牌透析机则采用闭环控制，根据实测电导度值与设定处方比较，血液透析机在一定范围内自动修正A、B液泵速，对浓缩液配制误差进行补偿。无论采用开环或闭环控制，触发电导度警报一般以处方值为中心±不超过5%。报警的同时透析液旁路排放，离子浓度不合格的透析液不会流入透析器，以保证血液透析治疗的安全。（6）透析液温度：
透析液在进入透析器之前需要加温。一般透析液温度设定范围在35～39℃之间可以调整。温度控制原理非常简单，几乎所有厂家的血液透析机都使用电加热棒加热，有的直接加热反渗水，或者直接加热透析液。至少有两个温度传感器，一个温度传感器安装在加热装置出口位置，控制加热棒工作以保持透析液恒定在操作者设定的温度范围。另一个温度传感器安装在透析液进入透析器前的位置，对透析液在配比输送过程中的温度变化进行实时监测，并显示温度实际值，当透析液温度发生异常时，触发报警。报警温度下限一般为34℃，上限为40℃，控制精度±0.5℃以内。报警的同时透析液旁路排放，温度不合格的透析液不会流入透析器，以保证血液透析治疗的安全。（7）透析充分性监测：
在线透析充分性监测是在患者进行血液透析治疗过程中即时测量的尿素清除率，在引血前后打开监测装置，输入装置菜单中相应参数即可开始。尿素分子和钠离子的大小相似且无蛋白结合，透析器的尿素和钠清除率几乎相等，可以用钠清除率代替尿素清除率。透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导度传感器测量到。因此在透析液进入透析器前和出透析器后的位置各加装一个电导度传感器，通过控制使透析液电导度在进入透析器前有一个脉动变化，例如：透析液中电导度升高时，钠离子会向透析器血液侧弥散，测量出口处透析液中电导度会降低，相反进入透析器前透析液电导度降低时，血液中的钠离子会向透析液侧弥散，测量出口处电导度会升高。测量透析液流入和流出透析器时的电导度变化曲线，结合血液和透析液，即可计算出尿素的清除率（图2-1-3），间隔20～30分钟重复测量，获得一系列尿素清除率，根据Kt/Vurea的定义计算出每个时间段的Kt/Vurea，将这些值相加即为当时达到的Kt/Vurea。测量周期可以根据情况设定。测量期间，血液透析机面板电导度报警界限将打开，从而屏蔽电导度报警。医生可根据测量结果，对透析剂量立即作出调整，也可通过显示的数据对有关治疗中，诸如穿刺针位置不合适以及瘘口再循环等问题进行估计和修正，从而保证透析治疗的效果。图2-1-3 尿素清除率的测量原理
另一种尿素清除率监测方法是通过连续监测废透析液实现的。当透析开始时，废透析液尿素浓度最高，随着透析的进行，废透析液的尿素浓度逐渐下降。把透析过程中任一时间点废透析液尿素浓度与初始浓度进行比较，计算尿素下降率，再用Daugirdas公式计算Kt/Vurea。这样，了解开始透析后一段时间达到的Kt/Vurea值。根据尿素可以吸收特定波长的紫外光的特性，可以在透明的废透析液管线上安装紫外光发射器和接收器，随着透析的进程，发射同样强度的紫外光，接收器接收到的信号将逐渐增强，根据信号增强的百分比来估计尿素下降率。（8）血压监测：
在线血压监测是在血液透析机上加装了一台电子血压计，治疗过程中随时可以监测患者血压的变化情况，可以即时监测和定时监测，还可以根据患者的情况设置警报界限。一旦超出界限值，即刻发出警报提示。有些品牌的透析机还有控制功能，例如低血压发生时，自动降低超滤率等。（9）血容量监测：
为了减少透析过程中的并发症，现代血液透析机除了必要的透析参数的监测外，还增加了对患者的生理参数的监测与控制。在线血容量监测是即时监测血液透析过程中患者的相对血容量的变化，即相对于透析开始时的血容量下降的百分比。透析治疗过程中，患者红细胞数量和总体积几乎不变，改变的只是血浆中水的含量，通过监测红细胞体积的上升程度，换算出相对血容量变化。容量型低血压发生与其对应的相对血容量是一致的，通过对患者治疗的观察，医生可以找到不同患者可耐受的血容量下降阈值，从而避免透析过程中低血压的发生。同时，通过血容量监测也有利于更好地评估患者的干体重。目前血液透析机上安装的血容量监测装置使用的测量方法为超声波测量法和光学测量法。超声波在血液中的传播速度与血液的密度成正比关系，通过比较透析过程中超声波传播速度变化量来计算相对血容量变化。光学测量法在血液中可以较容易地测量血红蛋白的吸光度，并利用比尔定律来计算出血液浓度。利用三个半导体发光二极管发出三种不同波长的可见光，通过测量光的衰减（吸光度）和干涉来计算血细胞比容、血容量、血氧饱和度等。把透析开始时测得的患者血液浓度作为基准，透析过程中测得的即时血液浓度与基准比较后的变化情况，就可计算出相对血容量。无论使用哪种方法测量，大部分品牌血液透析机都需要使用专用的动脉管路或专用耗材。只有个别品牌的机器不需要专用管路和耗材。5.透析机的常见故障（1）超滤失准：
在血液透析治疗过程中，超滤准确性是决定治疗效果的重要参数。经过数十年的发展，容量控制型血液透析机基本取代了压力控制型血液透析机。从工程技术上已经完全满足了对精度的要求。超滤误差一般可以控制在1%以内，平衡误差一般可以控制在1‰以内。然而事实上超滤失准依然普遍发生，总结起来不外乎是操作失误和设备故障方面的问题。本文只讨论设备故障问题。
1）水路密闭系统（透析液通路）泄漏：
任何品牌的血液透析机的容量控制设计都是在密闭条件下的，血液透析机在使用过程中由于连接部位管路老化、弹性降低、密封圈磨损、电磁阀关闭不严等都会影响水路系统密闭性能，导致超滤失准。应针对不同品牌机型做出具体分析。这种问题一般通过日常的预防性维护可基本避免。
2）超滤泵与平衡装置故障、超滤泵工作不正常直接关系到超滤失准：
尽管超滤泵是非常精密的仪器，但是长时间使用、疏于维护也会失准。在使用中超滤泵损坏极少，大部分是精度下降、使用环境（进出口压力）变化导致超滤出现偏差。平衡装置的故障表现在进出液（新鲜透析液与废液）的容量误差过大。为减少此类故障的发生，需要遵循血液透析机厂家的建议，在安全使用期限内对超滤泵及平衡装置进行校准，防患于未然。
3）透析液除气不良：
当除气泵效率降低，透析液中有气体时会影响容量控制装置的进出液量，最终导致超滤失准。应及时查找除气不良的原因，必要时更换除气泵。（2）电导度漂移：
1）电导度测量显示误差：当透析液的实际浓度超出治疗设定的浓度范围，电导度显示值却依然正常，透析机未发生报警，因此透析液也不会旁路。此故障会导致患者严重的电解质失衡。常见原因：电导度传感器结垢导致测量信号错误（传感器敏感系数会随附着层增加而变化）、传感器连接件接触不良、传感器工作点漂移等。为避免此类问题发生，应使用高质量的浓缩液、血液透析机适时进行清洗除钙以避免结垢、每天观察电导度的变化情况并及时调校电导度传感器和显示值。工程技术人员也应配备相应的调校工具。
2）电导度间歇式警报可能的原因是A、B液吸液管连接不良、吸液管路漏气、堵塞、透析机内透析液管路有些较轻微碳酸钙沉积，影响透析液流量等。此类问题较常见，应加强日常维护，及时更换密封圈、使用枸橼酸、醋酸及时除钙防止结晶。
3）多台血液透析机同时电导度报警，这种情况的发生大部分是由于浓缩液供给错误，如果也伴随温度警报，应考虑反渗水供水不足。
4）硬件故障A、B浓缩液泵吸液不准或损坏、除气泵、流量泵损坏、配比系统问题等都会影响电导度，需要找出原因进行校准或更换相应零配件。（3）漏血假报警
1）血液透析机消毒清洗除钙不足：
由透析器出来的废液污染了血液透析机的漏血探测器使之触发误报警，一般常规用高温热消毒加上间断使用次氯酸钠消毒，可以避免上述故障发生。如果有必要，可以取下漏血探测器进行人工清洁或擦拭。
2）其他的干扰：
有些血液透析机在单超治疗模式时或透析液除气不足时发生假漏血报警，可能是含有气体的废液干扰了漏血探测器的灵敏度触发误报警，结束单超模式即可解除，但应查找除气不足的原因。
3）灵敏度偏移：
在治疗过程中经常出现假漏血报警，需要在治疗结束进行有效消毒，并参照血液透析机维修手册对漏血探测器灵敏度进行校准。（4）血泵泵管不匹配
1）血泵泵管直径与血泵泵头的间距不匹配：
一般常规使用的泵管内径为8mm，也有一些针对儿童或特殊情况下使用的不同内径的泵管。不同内径的泵管对应不同的泵管壁厚，如果管壁过厚或泵头间距过小，会导致挤压过度，造成红细胞破坏，可能导致溶血；管壁过薄或泵头间距过大，则不能有效驱动血液流动，导致体外循环血流不足，引起透析不充分或凝血事件。因为血泵无法识别泵管直径，因此当更换使用不同型号泵管时，应核对是否匹配，否则需要通过人工调整间距，或在血液透析机血泵模组上更改相应泵管数据后方能使用。
2）血泵泵管弹性不足：
由于泵管的材料问题导致的不良事件不容易被发现。血泵工作时由泵头滚轮挤压泵管带动血液流动，由于泵管的弹性不足，导致实际血流量与血泵显示的数值不符，这个偏差对动静脉压力的测量虽然有影响，但却是稳定的，所以在不足以引起动静脉压报警时，不容易被发现。细心的医护人员会发现，有些患者回血时透析器不干净，以致增加肝素的用量。还有的发现预冲管路的时间有所延长；透析开始时动脉端出血很好，然而血泵开启后血液不能顺利引出；静脉压很低，反复报警等。碰到此类问题后，应核对泵管尺寸，并观察泵头挤压泵管后是否有血液回流现象，适当增加血流速情况会有所改善。也可做模拟实验，用盐水代替血液模拟透析，以观察泵管出水情况与血泵显示的速率是否相符。当然还要考虑到盐水的放置高度和液体黏稠度的干扰。（田爱辉）第二节 透析用水和透析液1.透析用水的标准
随着科学技术的发展和使用污染透析液对患者产生不良影响的深入研究，以及许多治疗新方法的应用（在线血滤和高通量透析）等，世界各国均制定了相关的透析用水和透析液的国家或行业标准，主要从理化和微生物两大方面对水质进行规范。例如美国AAMI、加拿大Z364.2.2、国际标准ISO13959等，我国也于2005年正式发布了行业标准YY0572-2005（表2-2-1、表2-2-2），分析各国透析用水的标准可以发现，各标准的化学污染物指标和微生物指标基本接近。表2-2-1 处理水所含化学污染物最大容许量表2-2-2 处理水所含生物污染物最大容许量2.透析用水的生产系统
透析用水生产系统主要由三部分组成。预处理部分包括砂滤罐、药用炭罐、树脂罐、保安过滤器等。核心部分是反渗透部分，包括反渗透膜、高压泵及电导度监测等，最后一部分是供水系统（图2-2-1）。（1）粒子过滤器：图2-2-1 透析用水生产系统
粒子过滤器俗称砂滤罐，罐内的滤料多为石英砂，一般装在透析用水处理系统预处理部分的最前端，主要作用是清除水中的悬浮物和颗粒物。也可以在罐内添加一些锰砂，增强对铁的清除。市政水中有细小的悬浮颗粒，这些杂质会影响透析用水设备的性能，如堵塞树脂交联网孔，降低离子交换树脂的交换容量，还会使药用炭老化或失效。经过粒子过滤器后，出水浊度应小于5mg/L。为保障过滤效果，应适时设定反冲洗周期以除去蓄积在滤层的泥沙，恢复滤过能力。（2）离子交换树脂（软水器）：
离子交换树脂是带有可交换基团的高分子化合物，内部具有网状结构。由于化学稳定性好、交换容量大、机械强度高等优点被广泛应用于透析用水处理生产系统的软化预处理部分，俗称软水器。为了降低水的硬度和碱度，一般使用Na型阳离子交换树脂，用氯化钠做再+2+生剂。当水处理投入运行后，树脂上的可交换Na与水中的Ca、2+Mg进行交换，达到软化水的目的。随着交换反应的进行，当树脂+上的可交换Na被交换“完了”后，软化器出水中则会有硬度离子“漏过”，此时软化器“失效”了，需要“再生”，即将一定量的饱和+盐水（再生液）用射流的原理吸入软水器，再生液中的Na将树脂上2+2+2+2+的Ca、Mg交换下来，树脂重新获得交换水中Ca、Mg的能力。软水器就是经过“运行—失效—再生—运行”这样的过程来工作的，在正常运行过程中应根据实际使用情况把握好再生周期，保证供给反渗膜前的水硬度达标，同时也不因为频繁再生浪费过多的氯化钠。在透析治疗结束后进行每周数次固定时间及频率的方式进行再生，称为时间控制方式；另一种称为流量控制方式。流量控制方式的优势在于使用两个并联树脂罐，当达到设定用水量时自动切换进行再生，在运行过程中一旦发现透析用水硬度升高，即使还没有达到设定用水量时，也可手动即时进行再生，并同时自动切换到另一支树脂罐供水。（3）药用炭过滤器：
药用炭过滤器简称炭罐，罐内填充物一般应选用优质果壳类的药用炭，以确保良好的机械强度并满足吸附速度快、吸附容量大的要求。在水处理系统中，药用炭过滤器主要有两个作用，一是除去自来水中起消毒作用的游离氯及氯胺，药用炭对氯的吸附不仅是其表面对氯的物理吸附作用，而是由于药用炭表面起了催化作用，促进游离氯的水解和产生新生态氧的过程加速。第二个作用是除去水中的有机物。通过药用炭过滤处理可除去水中60%～80%的胶体物，50%左右的铁和50%～60%的有机物。为了保证药用炭的正常运行效果，应适时设定反洗周期，以除去药用炭吸附的有机物、避免细菌繁殖。另一方面可以冲去被截留的物质、松动滤料、保持性能稳定。避免杂质堵塞滤料间隔和药用炭表面，从而保证其吸附效果。由于下游的反渗膜对游离氯和氯胺的清除能力有限，如果药用炭失效会导致余氯超标，使溶血性贫血的概率升高，也会使反渗膜过早失效。通常透析用水应配置两个药用炭罐串联，水与药用炭接触时间应大于10分钟，并每天检测余氯是否达标。（4）反渗透膜：
反渗膜是整个水处理系统的核心，利用反渗透技术将原水中的无机离子、细菌、病毒、有机物及胶体等杂质去除，以获得高质量的纯净水。其工作原理与渗透原理相反，是渗透的一种反向迁移运动。即在浓溶液一侧施加一个大于渗透压的压力，使溶剂的流动方向与渗透方向相反，在压力驱动下借助于半透膜的选择截留作用，将溶液中的溶质与溶剂分开的分离方法。膜材料主要为乙酸纤维素、芳香族聚酰胺等。20世纪80年代发明的复合膜，透水量极大，除盐率高达99%，是理想的反渗透膜，广泛用于纯水制备和水处理行业中。对高价离子的去除可大于99%，对单价离子的清除稍低，但也超过了98%，对分子量大于100的有机物的清除也可达98%以上。但是由于复合膜的多孔支撑层以聚砜材料最为普遍，尽管有很多优势，其缺点是对水中游离氯敏感，因此在消毒反渗膜时避免使用含氯消毒剂。（5）反渗水输送管路：
由反渗透装置生产出的纯净水通过输送管路到达透析中心每一台透析机，如何避免生物污染是保证水质质量的主要问题。输送管路的连接方法和输送管路的材质有极大影响。如配管材料中不纯物的溶出、粘结剂中有机物的溶出以及管内表面粗糙有利于细菌的繁殖等。应使用符合要求的材料并合理设计流程和施工方法。U-PVC管材为低溶出材料，价格相对低廉而被普遍应用。另一种PEX管材因其耐高温，管壁光滑、机械性能好、易弯曲有取代U-PVC的趋势。近年来为了更好的抑制生物污染，配合可以进行热消毒的反渗透系统，316L不锈钢管和Teflon管也被用于临床。比起不锈钢管，Teflon管安装非常简单，内壁更光滑。除好的选材以外，在设计施工中应尽可能避免输送管路过长、弯头和接口过多，尽量不使用纯水储水罐，管内水流保持足够流速以加大水流的剪切力，并采用密闭循环的供水方式。3.透析液的配制（1）个体配液和集中配液：
透析液配制常见有两种模式，一种是血液透析机独立配液模式，即通过透析机将浓缩液和透析用水按比例稀释而成。不同品牌的透析机的稀释比例不同，因此提供的浓缩液配方也不同，但稀释后的透析液离子浓度大致相同。透析机独立的配液系统的优势是可以很方便地提供个体化的透析液处方。另一种是集中配液模式，使用一个单独的配比设备将浓缩液和透析用水按比例稀释成透析液，再通过管道输送到所有的透析机。这种供液方式使得血液透析机的结构设计大大简化，完全替代了血液透析机的配比系统，很大程度上减少了透析机的单机故障率，但是无法实现个体化的透析液处方。（2）浓缩液配制：
浓缩液是指提供给透析机，用于配制透析液的浓缩A液和B液。有粉剂和桶装液体两种商品选择，两种商品又可以有多种组合。粉剂在透析中心溶解配制，如A液B粉、A粉B粉、A液B液、A粉B液等。为了保证配液品质，特别是在实施血滤和高通量治疗时，很多品牌血液透析机还配备了联机的一次性使用干粉的装置。如果使用商品B液应注意存放环境及时间，过低的温度会使B液结晶。另外由于B液的主要成分是碳酸氢钠，化学成分不够稳定，容易在曝晒及强烈振动过程中分解。分解后的B液中含有大量的碳酸根，在透析液的稀释过程中遇到A液中的钙镁离子会产生沉淀，影响透析液的电解质浓度，并会干扰透析机的正常运行。因此如果采用B粉统一在透析中心（室）配制时，应现用现配。
控制搅拌时间不宜过长、搅拌力度不宜过强，以保证B液成分稳定。寒冷季节可以对配液用水适当加热，温度一般不超过25℃。但应注意避免加热装备带来离子污染，以及用电安全等问题。每天将剩余的碳酸氢盐浓缩液彻底排放。遵循相关规范或配液设备生产厂家的建议，及时对配液桶及储液桶进行有效消毒，消毒结束后为避免消毒液残留，应检查消毒液的残余浓度在安全范围内。4.透析液的标准
透析液是一类有多种离子和非离子物质的溶液，具有一定的渗透压。关于透析液，国家发布了两个医药标准：YY0572透析用水和YY0598血液透析及相关治疗用浓缩物。因为透析液中的主要成分是水，所以，关于透析用水的相关化学污染物检测和生物学污染检测，适用于对透析液进行检测。透析液直接参与血液透析治疗，能起到充分清除体内代谢废物，提供机体正常代谢所需要的物质（如葡萄糖等）并能维持电解质及酸碱平衡的作用。血液透析液中不能含有毒物质、致热原、重金属等对机体有害的物质。透析液的电解质浓度和正常血浆中的浓度相似，略有不同。由于尿毒症患者普遍存在高钾和酸中毒，因此透析液中钾离子的浓度低于正常值；碳酸氢根高于正常值。透析液的渗透压应与血液渗透压相近。几种市场常见的透析机标准配方[使用A、B浓缩液（粉）混合稀释后的透析液电解质浓度（表2-2-3）]。临床医生还可以根据患者情况，实行透析液个体化治疗方案。透析液生物污染标准根据治疗方法而有不同（表2-2-4，AAMI 2012）。表2-2-3 透析液电解质浓度（mmol/L）表2-2-4 选择不同治疗方法的透析液标准（AAMI2012）5.透析用水的质量监测
为了保证反渗透装置的正常运行，保证透析用水的产水品质，操作者应全面加强对水处理系统运行状态的监控和记录。（1）预处理
1）过滤器：
前过滤器主要保护前级泵，根据压差更换，过滤器入出口压差超过10psi（1psi=6.89kPa），就需要更换。后过滤器，也称保安过滤器，一般1个月更换1次。
2）药用炭罐：
药用炭罐性能监测应在每天（班）治疗开始之前检查。检查标准是总余氯＜0.1mg/L；余氯测量透析室一般采用简单易行的比色分析法。它通过试剂与有效氯经过化学反应生成有色物质，根据这一物质颜色的深浅来比较浓度的大小。如果比色超标必须终止治疗，直到问题解决。建议设置双罐串联结构，在双罐中间取样检测，在前一个药用炭失效时，后边第二个药用炭应每小时取样检测一次，并尽快更换前一个药用炭的滤料。目前有的厂家推出在线残余氯连续监测技术，可供使用。发现不可预料的残余氯突然升高时报警。另外为防止填料板结降低效率，应设定合适的反冲周期。
3）树脂罐：
用于去除原水中的钙镁离子。每天透析结束后在树脂罐出水口取样检测，硬度应＜17.22mg/L。树脂再生的效果与吸入盐水浓度和总量相关。应提供足够的、稳定的供水压力，确保射流器吸入的饱和盐水量足够。硬度超标如果不能通过缩短再生周期的方式解决，就必须更换填料。虽然反渗膜也有去除钙镁离子的能力，但是原水硬度超标会使反渗透膜使用寿命缩短。（2）反渗透装置及供水
1）反渗透膜：
反渗透膜是水处理的核心元件，其检验标准就是反渗水的化学污染物和生物学污染物。我国YY0572-2005标准中规定了透析用水化学污染物的质量透析用水的最高微量元素的含量，我国卫生和计划生育委员会发布的标准化操作流程（SOP）要求每年应检测一次。这些离子在反渗水中也可以用电导率度量。但水处理电导率的数值并不能用于判断透析用水化学污染物是否合格。单纯的查看反渗水的电导率并持续记录，有助于使用者了解水处理水质的变化规律和变化趋势。由于温度影响反渗膜的产水量，因此反渗水的电导度随水温变化。如果发现电导率的突然变化或短时间内持续升高，须引起操作者的高度重视，可能原因有预处理系统失效、膜的污染及破裂。应及时分析原因并采取补救措施，避免反渗透膜性能急剧下降而最终必须更换。必要时，重新检测透析用水的化学污染物。
反渗透膜的离子清除率一般在98%以上，如果由于原水中某种元素的含量非常高，通过一级反渗透不能达到透析用水标准，就必须要使用双级反渗透。很多双级反渗透设备在说明书上都会提示，双级反渗透可以单级使用。但是前提是要做每个单级的水质化学污染物检测，单级水也必须符合要求，否则不能单级运转；即使可以单级使用也仅应用于应急方案，因为双级反渗透的任何一级的浓水回收率都是和独立单级不同，长时间使用可能会对设备造成不可逆的伤害。
2）生物污染物：
虽然理论上认为，通过反渗透技术处理过的水可以清除细菌、病毒、内毒素等，但是水处理在运行过程中受诸多因素影响，无法杜绝生物污染。生物污染是膜材料、流体流动参数（如溶解物、流动速度、压力等）和微生物间复杂的相互作用的结果。黏附是饥饿幸存的微生物求生存的方式，黏附的结果是生成十分复杂的微生物薄膜，并不断释放内毒素，从而污染透析液。透析液中的内毒素会通过透析膜进入血液，导致患者致热源反应。而少量的内毒素进入人体虽然不足以立刻出现明显反应，但会引起患者体内炎性介质和细胞因子的增加，成为一些透析常见的慢性并发症的重要原因。由于生物薄膜陈化后去除的难度很大，因此快速反应可以节约大量的精力。AAMI标准中建议细菌培养结果＞50CFU/ml时必须采取干预措施。过氧醋酸类的消毒剂是比较通用的，浓度为0.2%左右。市场上也有专用于反渗膜的商品消毒剂，在消毒的同时还有清洁的作用。然而由于目前很多医院采用用于培养致病菌的血琼脂平板之类的富营养培养基和方法来培养透析用水和透析液中的细菌，造成有些时候我们的细菌培养结果得不到正确的反馈信息，会低估透析用水和透析液中的真正的细菌数量。而结合内毒素的监测更有意义。培养应使用YY0572推荐的膜过滤技术，滤过500～1000ml透析用水，接种于如R2A这样的低营养琼脂培养基上，28～32℃下培养5天或更长时间。国内也有一些研究通过适当提高温度、缩短时间来改进EBPG建议的方法从而更方便临床使用。例如使用R2A培养基、37℃条件下培养48小时。
定期的消毒是必要的保障手段。消毒方法、消毒剂的使用与膜材料相关，应参照设备的使用说明书进行。
3）反渗水输送：
为了降低透析用水的生物学污染，一些品牌的反渗机设计增加细菌过滤器。细菌过滤器应参照说明书规定更换，否则可能会成为附加的污染源。也有些设计在反渗水出口位置加装紫外线消毒灯，虽然细菌被杀死，但仍然可能会发生透析用水的内毒素超标。传输管道应设置为直供式循环回路，即使没有透析机在使用，也要定时启动以保证管道内的反渗水流动，抑制细菌在管道内繁殖及生物膜的形成。同时还需要进行预防性消毒。除常规化学消毒外，目前市场上很多品牌的水处理设备具有膜或管路热消毒功能，与化学消毒相比更加方便，因而可以更频繁地进行输送管路的消毒。6.透析液的质量监测
透析液的质量主要从两个方面监测：电解质浓度和生物污染。（1）电解质浓度：
所有透析机都是利用电导度来监视透析液浓度，并将电导度换算成钠离子浓度反馈给操作者，但是通过取样检查实际的透析液电解质浓度是必要的。透析液在采样时，应对样本做出标记：如机器编号、采样时显示浓度等。否则化验结果无法和样本、机器对应，失去参考价值。实验室的化验结果也可能存在一定的偏差范围。国家行业标准YY0598规定的离子检测方法适用于浓缩液生产厂家。医院的一些针对血液中的离子化验设备，用来化验透析液得到的结果也会有一定程度的偏差。另外在采样时使用了可调钠程序也会使测得的透析液离子浓度偏离预设值。总之，参照化验室的检测结果，透析工程师应核对浓缩液及透析机混合配比是否正确，并定期校准。必要时，可用生理盐水作为参照物同时送检来验证化验结果。（2）生物污染：
在一般情况下，细菌无法通过透析膜，所以，国家标准的要求中透析液并不是绝对无菌的，允许＜100CFU/ml。透析液中的细菌来源主要有两个方面：透析用水和浓缩液。由细菌产生的内毒素及其片段可以通过透析膜，是产生生物污染相关不良反应的主要原因。当透析液细菌培养超过50CFU/ml时需要检查反渗膜出水、透析机入水、浓缩液A、浓缩液B、透析液以及容器等部位，用排除法来确定出现问题的主要部位，便于临床有针对性地制订解决方案。参照卫生和计划生育委员会所制定的SOP的要求，每个月应对反渗水及透析液的细菌含量进行监测，每3个月监测内毒素检测。内毒素和细菌培养的样本采样时，应避免采样干扰。有些品牌透析机在透析器快速接头的管路上，有硅胶帽型采样口，可以通过外表消毒针刺采样的方式采样。但是这种采样口多次采样后，可能会有泄漏，必须定期更换。还可以在透析器的快速接头处采样，但是应掌握取样技巧避免再污染。最好使用内毒素检测专用采样工具。
随着透析技术的发展，越来越多高通量透析器应用于临床，并取得了很好的疗效。而容量控制的透析机在超滤率较小、高通量透析情况下反超是不可避免的，也就是说产生了从透析液侧到血液侧的对流现象，相当于一定剂量的血液透析滤过（HDF）后稀释。因此对透析液的质量控制也提出了更高的要求。超纯透析液应运而生，对延缓血液透析患者的并发症，提高生活质量起到了积极的作用。普通的低通量透析时，要求透析液细菌含量不超过200CFU/ml，内毒素不超过
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