作者：苏绍玉,胡艳玲
出版社：人民卫生出版社
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新生儿临床护理精粹试读：
前言
新生儿不同于儿童，更不是成人的缩小版，特殊的解剖结构及病理生理特点使其从出生开始就需要得到更多的关爱及专业的照护。高危儿更是一群没有语言及行为能力的特殊人群，机体的适应调节能力差，任何细微的变化都需要护士利用专业知识观察才能被发现，通过医护团队的合作、积极干预，从而减缓病情向不良方向发展。因此，护士的业务素质能力直接影响到患儿的存活率及日后的生存质量。
现有的新生儿书籍大多从医疗方面进行阐述，较少从护理的角度全面、系统进行阐述，难以满足临床护士的需要。本书结合目前国内外最新研究进展，从以下几个方面进行全面介绍。
上篇，新生儿安全与管理。主要包括：新生儿病房安全评估及管理，新生儿用药安全评估及管理，新生儿输血换血安全评估及管理，新生儿医院感染管理及防控，新生儿医源性皮肤损伤评估及管理，新生儿转运安全及护理管理。
中篇，新生儿评估与干预。主要包括：母亲与胎儿的评估与干预，新生儿出生时评估与干预，新生儿评估，不同类型新生儿的特点及护理，新生儿呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化道、消化系统疾病、黄疸、感染性疾病、神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病、血液系统疾病、内环境紊乱的护理评估与护理干预，新生儿筛查。
下篇，新生儿常见护理技术操作。主要包括：新生儿科基础护理技术及专科护理技术操作及实施要点。在内容上既巩固了新生儿常见疾病的专业知识和护理评估程序，又介绍了目前尚存在争议、有待进一步研究证实的问题。
本书所有作者均为此书付出了很多努力，在编写上更是精益求精、不断查新，始终秉承着严谨求实的态度，力求为广大从事新生儿护理专业的新入职护士、专科护士及进修护士呈现一本实用的新生儿护理专著，在此对她们这种严谨的科学态度表示最诚挚的感谢！但由于知识水平及时间有限，难免出现遗漏及错误，欢迎广大读者提出宝贵的意见及建议，我们将进一步修订及完善，希望再版时以更加完善的内容呈现给读者。主 编2017年10月上篇 新生儿安全与管理第一章 新生儿病房安全评估及管理导读与思考：病人安全优先是全球政府、医疗机构以及医务人员追求的基本原则。病人安全就是减少各种医疗差错及不良事件的发生，尽量杜绝医疗事故发生。新生儿科是发生医疗差错及不良事件的高风险科室，加强新生儿病房安全评估、进行针对性培训及预防、利用质量管理工具改进临床质量是保证新生儿护理安全的重要措施。1.什么是医疗差错？什么是医疗不良事件？什么是医疗事故？2.国内外新生儿科病房有哪些不良事件？3.如何使用STEP保持安全意识，评估工作环境是否安全？4.新生儿重症监护病房的工作环境会对病人的安全产生哪些影响？5.作为新生儿病房的护士，如何在诊疗护理过程中预防医疗护理差错？6.可以使用哪些质量管理工具实施护理质量管理？第一节 新生儿病房患者安全概述
根据世界卫生组织（WHO）的报道，在全世界，每10个病人就有一个医疗差错发生。20世纪90年代由美国政府组建的美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）对美国医疗质量现状进行调查后于1999年发布了一个里程碑式的报告《人类容易犯错，应该构建一个更加安全的医疗保健系统》。这份报告披露了在美国每年因医疗差错导致98 000人丧失生命，耗费的医疗费用高达290亿美元。我国红十字协会报道，每年因医疗伤害导致40万人非正常死亡，而大众认为死亡率很高的交通事故在同一期间致死的人数仅为10万人。可见医疗差错对患者及社会的危害极大。预防医疗差错，保证患者医疗安全需要政府、医疗机构、医务人员以及病人家庭及病人共同参与，也是医疗保健人员最基本的职责。下面就病人安全、不良事件、医疗差错及医疗事故的定义以及新生儿病房和新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的安全进行描述。一、病人安全与医疗差错（一）病人安全
病人安全（patient safety）是针对医疗差错可能导致的病人死亡、伤害以及并发症等进行事前预防，是全球医疗系统、国家政府部门以及医务工作者都必须放在第一位进行优先考虑的事，是医疗管理的核心。保证病人安全需要从预防差错、暴露差错和减轻差错导致的后果等方面进行全方位管理。（二）关于医疗差错的概念
1.不良事件（adverse events）
AHRQ对不良事件的定义为：指发生在医院的与病人疾病无关的非预期的事件，这些事件使病人受伤或造成伤害。
不可预防的不良事件（unpreventable adverse event）：
是指由于当今知识无法预防的并发症造成的不利事件。
近似错误（near miss）：
虽有差错，但通过及时发现及干预，未对病人造成伤害及后果的事件。
系统差错（system error）：
差错并非由个体行为造成，而是由包括诊断或治疗过程中的一系列行为和众多因素造成的可以预见的结果。
2.医疗差错（medical error）
关于什么是医疗差错国内外尚没有标准定义。美国医院管理研究所（IOM）认为差错是计划行动失效，医疗差错是当今医学知识可以预防的不良事件或近似失误。我国国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》对医疗差错的描述是：虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的。
3.医疗事故（medical malpractice）
我国《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。国内关于医疗事故分级标准为：①一级医疗事故：包括一级甲等医疗事故即造成患者死亡，及一级乙等医疗事故如重度残疾。②二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。③三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。④四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。其中与护理密切相关的四级医疗事故有局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%。二、新生儿病房安全概述（一）新生儿病房及NICU是高风险科室
新生儿病房尤其是NICU是医疗差错发生的高风险科室，其原因包括NICU环境的独特性及复杂性，新生婴儿的脆弱性、易损性以及疾病的严重程度。尤其是胎龄小于32周，出生体重不足1500g的早产儿，因其生长发育极其不成熟，并发症多且疾病严重，需要更多的医疗监护及干预，如药物治疗、心脏监护及呼吸支持、营养支持等措施。新的医疗技术本身有很多不确定性，也是医疗安全的危险因素。（二）国外NICU的不良事件发生现状
据国外文献报道，美国NICU的不良事件主要包括医院感染、静脉注射渗漏、意外脱管、颅内出血以及脑室缺血、身份识别错误、用药错误等。美国的一项研究显示出生时胎龄在24～27周的早产儿与足月儿比较，前者发生医疗差错的概率是57%，而后者仅仅是3%。一项针对15个NICU（美国14个，加拿大1个）随机调查的749个安全图表显示，每100个住院患儿发生不良事件的概率是74次，在这些不良事件中，10%导致死亡，23%导致永久性伤害，40%导致临时伤害，7%需要实施挽救生命的干预措施。分析认为，这些不良事件的56%是可以预防的。（三）国内NICU及新生儿病房医疗不良事件发生现状
根据我国卫生行政部门通报以及各医院发生的不良事件及文献报道，国内新生儿病房及NICU主要存在的护理不良事件包括：抱错婴儿、丢失婴儿、坠地、压疮、烫伤、用药错误、静脉注射渗漏或局部皮肤坏死、胃食管反流或呕吐物误吸导致的呼吸暂停、心动过缓甚至窒息、猝死、各种非计划性拔管（如气管插管导管、中心静脉导管、各种手术引流管等）、医源性皮肤损伤、医院感染暴发事件、导管相关性血流感染、奶源污染、红臀、尿布皮炎等。其预防措施将在相应章节进行阐述。三、医疗差错的原因及医疗安全管理（一）医疗差错的原因
国外研究认为不良事件的发生只有20%属于个人原因，而80%则为系统原因。医疗系统的每个人对于保证病人安全都是有责任的。（二）医疗安全管理
1.系统管理（1）政策干预：
严格遵守国家关于医疗安全的相关法律法规，规范医疗行为是保证病人安全的重要前提。美国联合委员会以及美国医疗事故顾问委员会于2002年针对患者安全问题提出了国际病人安全目标用于病人安全管理，目前已成为全球医疗行业规范执业行为、保证病人安全的公认标准。（2）前瞻性识别：
对造成医疗差错的风险进行前瞻性识别，可通过不良事件报告、近似不良事件报告、网络资源通报（如卫生行政部门通报、网络通报）、医疗文献报道等多渠道进行学习，分析风险发生的原因以吸取经验教训。
2.临床干预
医疗机构一旦识别相关风险，必须采取相应措施进行干预。使用基于证据的临床干预措施或流程再造，落实人员培训，提高医护人员医疗安全防护的意识及能力，从而降低差错的发生。
3.管理经验的借鉴
将其他行业如航空业先进的管理经验用于医疗安全管理，进一步提高医疗安全管理水平。四、国外NICU的安全管理策略介绍（一）团队建设与安全文化
团队策略与绩效管理工具及病人安全管理（team strategies and tools to enhance performance and patient safety，Team STEPPS）是由国防部和健康研究与质量机构合作发起的一项改革项目，旨在改善病人安全及构建高效可信的团队。他们认为团队的核心能力包括四个方面。
1.领导能力
组织、构建、促进团队工作，制定工作目标并清晰地传达到每一位员工。对需要协助完成的项目制订计划并作出决策。允许团队成员提出质疑及对不同意见发表看法。管理化解矛盾及冲突，收集反馈意见。对结果进行信息分享，能实施有效的人力资源管理，与员工进行有效沟通交流及平等分配工作量。管理策略包括使用工作简报、集束化管理及信息反馈。
2.安全意识
评估影响病人安全的工作环境及相关因素。（1）团队成员胜任力评估：
评估团队成员彼此之间的不足，取长补短，纠正团队成员的错误，确保遵守法律法规、规章制度及操作规程。（2）工作环境评估：
使用STEP保持安全意识及评估工作环境是否安全。①S：status，即评估病人状态（包括生物-心理-社会状况评估）。②T：team，即评估团队成员的状况，包括职业倦怠、超负荷工作、工作压力大、是否有药物滥用现象、操作技能水平、工作绩效、是否掌握用药相关知识、团队成员的基本需求如饮食及排便等。③E：environment，即评估工作环境是否有影响病人安全的不良因素，包括组织的信息是否通畅、对病人的分诊是否正确、仪器设备及转运设备状态、急诊入院、光线及噪声对工作人员及患者的影响等。④P：progress，即评价是否达到预计目标，病人的护理是否正确；病人护理计划及干预是否告知家人；病人的干预及治疗是否及时完成等。
3.团队协助
有效的团队协助可以消除或降低工作压力，工作繁忙时能提供相互支持及协助，排除发生错误的危险因素、提供建设性意见及积极的反馈、对规章制度中的不安全因素提出质疑，积极支持病人，建立良好的工作关系。
4.沟通交流
提供直接、简明扼要、合情合理、及时的沟通交流。不遗忘、拖延、忽略一些信息的改变，以便团队成员之间以及护患之间有效沟通交流。（二）国外NICU安全管理实施方案
1.系统管理（1）政策干预：
制定红线规则（red rules）以保证系统的可靠性。即对偏离基于证据的、清晰的、可以测量的、通过组织与员工进行沟通及交流后制定的操作规程及规章制度、常规，应严格遵照执行，任何人违背均为零容忍。（2）前瞻性干预
1）通过对病人及环境的风险评估分析进行前瞻性管理，预防错误的发生。
2）不良事件管理：①建立不良事件管理及报告系统：通过不良事件管理及报告系统，如匿名专业的内部报告系统和网站及强制性的组织机构、州政府及全国病人安全外部报告系统，对不良事件进行报告、追踪及预防，识别近似错误，预防错误发生。同时，借不良事件报告系统披露不良事件作为全国各地医疗机构的学习资源，给医务人员创造学习机会，总结经验教训，防止类似错误再犯。②建立错误报告的奖励及惩罚措施：医院通过错误报告的奖惩机制，可促进不良事件的上报，促进护理质量的提高。如果医院从来没有不良事件上报，保险公司将停止对医院医疗费用的支付。（3）系统改进或流程再造：
①采用电脑录入医嘱以及条码扫描打印以降低用药错误的发生；②通过单间设计及床旁交接班降低工作环境中的危险因素如噪声，促进以患者及家庭为中心的护理；③制定及使用系列安全启发核查单，实时核对，保证护理过程及操作过程的安全；④通过持续质量改进和人体工程学改进质量及处理争端。
2.基于证据的临床干预（1）循证实践证明通过手卫生管理以及中心静脉置管及机械通气的集束化管理可以有效降低新生儿医院感染的发生。（2）出生时的标准复苏以及出生后黄金小时（出生后1h）的稳定可以有效降低新生儿的死亡率，降低慢性肺部疾病的发生以及缩短住院时间。（3）通过人力资源管理及情景模拟训练可提升护士的素质，保证护理安全。
3.管理工具的应用（1）失效效应分析模式（failure mode effect analysis，FMEA）：
通过风险评估对不良事件进行前瞻性预防及控制。（2）根本原因分析（root cause analysis，RCA）：
对已发生的不良事件进行事件还原、分析，找出根本原因进行干预。（3）随机安全分析工具包以及安全核查单（random safety analysis toolkits and checklists）：
可以预防过程中的偏差，从而预防不良事件发生。（4）公正文化模式（The“Just Culture”Model）：
在承认人性容易犯错的基础上提升责任心，旨在确保遵守国家法律法规、医疗系统的规章制度及操作规程；确保个人价值观与组织的价值观保持一致，区分无意的以及粗心大意不良后果的行为；创造学习机会，从别人呈报的不良事件中进行学习，总结经验教训；促进公开、公正、透明及科学管理；制定对系统及个体的安全管理规则。（三）国外关于患者安全管理实施的建议
1.无论是医疗机构系统还是医务人员个体都必须有病人安全优先的意识。
2.承认个人及系统都有可能存在缺陷，即使是最好的医院及医务人员都有可能犯错。正确对待犯错，加强管理，加强责任心，总结经验教训，避免类似错误再发生。
3.向现状提出挑战，做一个现实变革推动者。在工作中需要善于发现存在的不足并给予持续改进。
4.对护理单元的安全需要有警醒意识，进行风险评估，积极提供各种条件满足安全需要。
5.对安全相关人员进行培训及绩效奖励。
6.当有问题出现时领导者与员工通过直接交流解决问题。
7.记录及汇报病人护理方面存在的偏差及失误。所有的不良事件的发生都可能有先兆，通过回顾及分析，可以进行有效预防。
8.促进以病人及家庭为中心的护理，收集有用的信息，倾听患者家属的意见，尊重家属的意愿。
9.在实施护理、使用仪器设备及操作时，避免为了节约时间不按操作规程进行。如在使用药物时必须进行条码打印及腕带扫描及查对。
相比国外，国内医疗系统的安全管理因体制、政府的支持力度、管理观念等的不同而有所区别。国内尤其是在护理人力资源配置及仪器设备的配置方面均相对落后，维护医疗安全对临床护士具有更大的挑战。要点荟萃1.医疗事故分四级，与护理密切相关的四级医疗事故为局部注射造成组织坏死，坏死体表面积成人大于2%，儿童大于5%。2.国内新生儿病房及NICU存在的护理不良事件主要包括：抱错婴儿、丢失婴儿、坠地、压疮、烫伤、用药错误、静脉注射渗漏或局部皮肤坏死、胃食管反流或呕吐物误吸导致的呼吸暂停、心动过缓甚至窒息、猝死、各种非计划性拔管（如气管插管导管、中心静脉导管、各种手术引流管等）、医源性皮肤损伤、医院感染暴发事件、导管相关性血流感染、奶源污染、红臀、尿布皮炎等。3.NICU安全管理工具包括：失效效应分析模式、根本原因分析、随机安全分析工具包及安全核查单、21世纪公正文化模式。（苏绍玉 程 红）第二节 新生儿重症监护病房工作环境与病人安全
国外很多学者通过对成人病人的研究已证实，医院工作环境与医护人员的服务质量及病人的临床结局密切相关。良好的医疗工作环境不仅可以提高医务人员的工作满意度，也可以提高护士的留任率及改善护理质量。新生儿重症监护病房（NICU）是医院的高风险科室之一，其工作环境是医务人员为患儿提供照护活动的重要载体，NICU的工作环境与住院患儿的安全及结局息息相关。因此，更多关注NICU的工作环境，从环境空间布局设计出发，充分考虑周围环境如噪声、照明控制、流程设置、人员配置等与病人安全有关的因素，才能更好地提供照护服务，促进病人临床结局的改善，保障病人安全。本节将着重阐述NICU工作环境与患儿安全的关系。一、NICU工作环境的概述（一）工作环境的定义
根据国外学者Hoffart和Lake等人的定义，工作环境指的是组织机构具备的一系列具体或抽象的特征，主要涉及员工感知到的组织机构里促进或阻碍其专业实践的组织架构及其内部流程。因此，工作环境包括两个最理想的类型，物理环境和专业环境。（二）NICU工作环境
1.定义
根据工作环境的定义，NICU工作环境是指新生儿重症监护病房具备的一系列具体或抽象的特征，主要涉及医护人员感知到的NICU里促进或阻碍新生儿照护实践的组织架构及其内部流程。
2.类型
NICU工作环境是新生儿专业人员传递医疗照护活动的重要载体，也包括NICU的物理环境与专业环境两种类型。（1）物理环境：
主要涉及NICU具备的一些具体特征，是NICU提供医疗服务的基本设施保障，包括：①布局，如各功能区的位置、空间相邻、是否符合医院感染预防及控制，如清污路线是否合理、房间的布局是否符合感染性患儿与非感染性疾病患儿的照护、是否配备足够的洗手设施等。②内部空间设计，如各种设施、固定装置、材料如氧源、压缩气源、负压吸引装置、电源插座、各种仪器设备如呼吸机、输液泵、蓝光治疗仪等。③室内环境，如噪声、通风与空气净化、照明、气味等。物理环境的设计是一个潜在的因素，对病人的安全将产生直接或间接的影响。（2）专业环境
1）定义：指NICU所具备的一些抽象特征，即由专业人员之间构成的组织关系特征，这是促进NICU医疗服务活动正常开展的组织保障。实施医疗照护的专业人员主要包括医生和护士。而护士作为直接照护患儿的一线专业人员，承担了更多的照护角色，如改善患儿的健康与维持病情稳定状态，维护输液管道的完整性，帮助家属做好照护角色及向出院过渡的准备，因而，护士能从一个更独特的角度去报告与服务质量及病人安全密切相关的NICU工作环境状态。更多关注护理工作环境，将有利于促进患儿安全。
2）测量：护理工作环境属于抽象特征，对其测量应用最早的工具是由国外学者Lake于2002年编制的护理工作指标的实践环境量表（practice environment scale of the nursing work index，PES-NWI），该量表在2004年国际安全论坛会上得到一致赞同，之后在全世界范围被广泛应用。量表包括31个条目，主要从护士参与医院活动、照护质量的护理基础、护士的领导与支持、护士配置与资源充足、护士医生关系等5个维度测量护士对护理工作环境的评价等级。前两个维度是基于护士个体层面的测量，后面三个维度是基于科室整体层面的测量。二、NICU物理环境与病人安全（一）NICU物理环境造成的病人安全隐患
NICU的物理环境是医护人员进行医疗护理活动的主要场所，病区的设计在很大程度上会影响患儿安全，例如，NICU的病区设计缺陷将有可能导致婴儿丢失。同时，NICU的物理环境也可通过影响医护人员的满意度及留任率，从而间接影响护理质量与病人安全。物理环境、医务工作人员、病人安全之间存在的关系如图1-1所示。图1-1 NICU物理环境与病人安全的关系
1.NICU内布局对护士工作效率的影响
病室布局是影响NICU所有方面（如病人隐私、舒适与安全、医务人员工作条件等）最重要的设计因素。而护士、医生等专业人员的工作是传递病人照护的重要活动，由许多复杂的医疗活动或任务构成，如对病人的直接护理/重要的谈话沟通/表格绘制/接入信息系统等。所以，当这些工作发生变化以后，很多医院若没有重新考虑医院及病室的物理环境设计应该随之改变，结果就会直接导致医务人员的压力增加，工作效率降低，从而影响病人安全。（1）常见的病室单元布局：
常见的病室布局有放射状型、跑道型。James与Tatton-Brown等人已确认至少七种医院单元布局，包括开放式或南丁格尔式、走廊式或欧式、双工或纳菲尔德型、跑道或双走廊型、庭院型、十字型、集群型和径向型（放射状型），具体见图1-2。图1-2 常见的医院病室单元布局（2）病室单元布局对护士工作效率的影响
1）护士工作时间的耗费：护士的很多工作时间耗费在行走之上。Bauer等人调查了16名护士的37个班次，结果发现普通病房每班次每个护士平均行走6260m，而ICU的护士平均行走8260m。Burgio等人的研究发现护士工作时间的28.9%耗费在行走，而这仅次于花费在病人护理上的时间比例（占58.9%）。
2）不同的病室布局对护士工作时间耗费的影响：国外有较多研究表明，不同的病室布局（如单走廊型或双走廊型）会影响护士总共耗费的行走时间。比如，Sturdavant的研究表明，与单走廊型的布局相比，放射状型的布局可减少护士的行走步数，即使两者在病人照护方面的时间耗费无差异。Shepley等人的研究表明与矩形病室单元相比，护士在放射状型布局的病室里行走的步数明显下降（7.9步/分VS 4.7步/分）。此外，也有研究证明通过改变病室布局而减少的行走耗费时间与病人护理时间的增加是有关联的。过多的行走时间耗费不仅会增加护士倦怠而且直接降低了护士对患儿的照护时间，从而影响护理服务质量。
2.大房间的设计与对患儿安全的影响
国内NICU的床位设置多以大房间设计为主，每个大房间能放置多间床位；并辅以少量单间病房，用于安置需单间隔离的病人。大房间的床位设计，在一定程度上可以节约护士人力，但主要存在以下问题。（1）增加医院感染发生率：Ulrich等人通过文献回顾发现有120个研究结果揭示医院感染与环境设计有关。空气传播与接触传播是病人通常发生医院感染的两个主要途径。文献资料报道医院的物理环境设计即通过以上两个途径影响医院感染的发生率，且有证据显示医院感染发生率低的地方都具有共同的特征，即良好的病房空气质量及单间设计病房，而不是大房间设计。
1）空气传播隔离受限：对于有空气传播的疾病，大房间的设计不利于进行空气传播隔离。
2）增加接触传染的机会：大房间的设计会增加病人与病人、病人与物体表面的接触，从而增加病人的接触感染机会；当病人出院后，大房间的整体去污处理效果不如单间病房，也相应会增加物体表面成为病原宿主的机会。此外，大房间的洗手设施设置便利性也不及单间病房，这在一定程度上也会降低医护人员的洗手依从性，增加接触感染风险。（2）增加用药错误风险：Ulrich等人通过文献回顾发现，3篇具备严格科研设计的研究结果揭示，照明度、工作的中断或注意力分散及无充足的操作空间等3个物理环境中的重要因素，与发生药物开具及药物配送错误密切相关。大房间的病房设计允许多个病人同住一间，操作空间有限，操作也可能会被频繁打断，从而增加药物用错对象的风险。（3）增加噪声及光线对患儿的不良影响。
3.NICU内的噪声对患儿临床结局的影响（1）噪声的来源：
噪声通常是分贝较高而且不必要的声音。NICU的噪声主要来源有两类：①NICU内的仪器、设备、人员活动等产生的噪声，如对讲机、电话、报警、床位移动、气流输送管、高频机械通气、手推车、洗手流水、人员谈话等。②环境物体表面的声音反射。环境中的墙面、地面、屋顶等表面材质硬，对噪声产生反射而非吸收作用。噪声被反射后会传播一定距离，再通过走廊传入病人房间，在更大面积内影响患儿和工作人员。噪声被反射后还可能形成回声、重叠及引起很长的混响时间。（2）噪声对患儿临床结局的影响
1）影响神经系统发育：在过去的30年中，NICU的物理环境已得到较多关注。Als早在20世纪80年代的研究已提高了人们对早产儿神经系统发育状态重要性的认识以及对NICU常规工作可能导致的不良事件的关注。胎儿在孕28～30周时形成睡眠和正常的睡眠周期，这对早期的感觉发育，以及形成能对早期感觉系统发育产生支持的永久性的神经生理周期非常重要，同时，也对建立长久的记忆、学习非常重要。而许多国外学者的研究已表明，NICU物理环境中的高水平噪声、照明、气味以及在无眠的NICU环境里不能让患儿维持正常的生理节律等因素对患儿的神经系统发育发挥着潜在决定性影响作用。此外，Graven等人的相关研究也表明，NICU的背景声音如果持续超过60加权分贝（A-weighted decibels，dBA），将干扰患儿从背景噪声水平中区别语音、语言、音乐以及其他一些有意义的环境声音的能力。
2）引发临床不良事件：人类对声音的敏感度从0dBA开始，当分贝超过120～140dBA时，会产生不舒适甚至疼痛。有研究表明，过多的噪声刺激会导致早产儿产生负面的生理反应，如呼吸暂停，心率、血压、血氧饱和度的波动，长时间大量的噪声刺激还可能会增加发生听力丧失、异常的脑部和感觉发育的风险、言语障碍及情绪发展障碍。
4.NICU内的照明对患儿临床结局的影响（1）NICU的照明类型及意义：
NICU的常见照明类型有四类，包括持续的明亮照明（continuous bright light，CBL）、不规则的暗光照明（dimmed light，DL）、接近黑暗的照明（灯照强度 5～10lux）（nearly darkness，ND）以及循环照明（照明12h和关灯12h）（cycled lighting，CL）。NICU的照明对新生儿及工作人员都非常重要，它可提供以下作用：①为临床操作的可视化提供必要的照明。②影响生理节律周期。③在一定程度上为工作人员、患儿家属及来访者展示了医院的服务及先进性水平。（2）照明对患儿临床结局的影响
1）照明对胎儿的影响：胎儿在母体内时，周围环境中不同强度的光照及声音会通过子宫传导至胎儿，这种声光的刺激具有生理节律性，对胎儿生理节律周期的养成具有重要作用。
2）照明对新生儿的影响：目前国内大部分的NICU采取的照明方式为持续的明亮照明、不规则的黑暗照明或接近黑暗照明，以及这两种方式的不规律结合。虽然至今有关NICU及新生儿康复病房里面不同种类的照明方式会产生的潜在益处或风险还没被明确定量，但已有学者报道上述两种照明方式会产生的影响。①持续的明亮照明：国外学者Rivkees等人的报道表明，持续的明亮照明与患儿的压力有关，因其可造成患儿活动增加、睡眠减少及心动过缓。②不规则的黑暗照明或接近黑暗的照明：其原理主要来源于模仿子宫的照明环境，但是这种照明方式却忽略了早产儿需处于一个相对黑暗，但又富于听觉、触觉及动觉的感官刺激的环境中才能良好发展的事实。此外，让早产儿持续处于黑暗的环境中也剥夺了患儿本应该在整个胎龄成长中应获得的昼夜交替的信息。
3）照明对医疗安全的影响：早在1995年，国外学者Roseman等人发现医院里所有给药错误中的58%是发生在一年当中日照光线较少的第一个季度。（二）NICU的物理环境设计策略
当新建或改建一个NICU病区时，应把病区的安全设计放在首位，并把NICU的房间设计作为病人整体安全项目中的一部分，以此保证新生儿的人身安全。一方面，NICU的物理环境设计应从系统长远发展的观点和目标出发，以此设置病房的功能、服务范围、空间利用、床单位空间需求、人员需求以及与病房服务任务相关的其他基本信息。另一方面，应同时考虑降低物理环境对NICU危重新生儿及早产儿的不良刺激，以减少短期内对患儿神经系统状态的影响及远期发育影响。
1.NICU疗愈性环境的设计理念
疗愈性环境是指一个能为健康结局或医疗照护过程提供积极影响作用的物理空间。依据环境心理学的压力学说，越脆弱的人，对周围挑战性的物理环境就更敏感。NICU中的早产儿显然是一个特别脆弱的群体。因此，设计NICU的物理环境时就应特别谨慎。同样，医务人员对于良好环境的需求也不能被忽略，因为处于医疗照护环境中的医务人员也充满压力感，不适宜的环境同样会导致医务人员身心的高消耗，从而影响病人照护，进而威胁病人安全。国际医疗质量和医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）通过对护士的调查也发现医院物理工作条件、支持与补偿是导致护士流动与倦怠的关键因素。因此，通过改善工作环境，提供支持性环境是缓解护士压力与倦怠、提高工作效率、保障病人安全的重要措施。
2.布局设计需考虑的原则
NICU的布局设计需从病人及医务人员层面考虑需注意的问题，主要包括以下几方面。（1）安全保证：
①减少护士护理病人时进出病房的次数。②控制台应设置在离进入患儿区域最近及可直接直视的地方，所有来访者都必须经过控制台才能进入病区。③清污路线清楚，足够的房间及洗手设施，符合医院感染预防及控制要求。（2）工作效率保证：
NICU不断提高的医疗技术手段增加了治疗对于物理空间的需求，而实施医疗照护工作的有效性在一定程度上受物理环境及工作空间的影响。
1）患儿床单位周围可用空间要求：White撰写的NICU设计的推荐标准中提到，每个患儿床单位的周围可用空间（除去洗手池、吊塔、2通道）应至少达到11.2m，以满足设置患儿家属在床旁的休息区域。如果是单间的病房设计，病房内应预留不小于2.4m宽的无阻碍通道，以便于紧急情况下医疗设备及人员的进出；如果是多床位的房间设计，每个床位之间应预留2.4m的空间，包括1.2m的相邻通道。国外学者Sue等人的研究也表明NICU患儿暖箱周围的平均空间需求应2达到13.5m，如果加上储物、流通功能，其平均空间需求将上升至218.46m。国内《新生儿病室建设与管理指南2009年（试行）》也要求新生儿监护病室为了满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净2使用面积不少于3m，床间距三个边都不小于1m。有陪护病室应当2一患一房，净使用面积不低于12m。
2）去中央化的设置：护士工作时间的28.9%花费在了行走之上，包括拿取物资、设备及找人。因此，部分医院改变了过去将物资集中存放在一独立的中央位置的设计特点，而采取去中央化的设置，即将护士站及病人所需的物资、设备放在邻近患儿病房之处，从而减少护士行走的时间，将更多的时间用于病人照护。
3.单间设计
单个病床设计的房屋布局是大约20年前提出的设计理念。目前，随着以家庭为中心的照护理念根植人心，单间病房的设计也越来越被更多医院在新建病区时采纳。单间的病房设计最大化地满足了以家庭为中心的需求，保护了家庭隐私，提高了沟通满意度，在一定程度上也减少了医院感染的发生。
4.环境噪声的控制（1）允许的声音分贝：
普通的谈话声音分贝水平为50～60dBA。
1）患儿区域：NICU设计推荐标准委员会于2012年修订了NICU环境暴露的噪声推荐指南，认为NICU内的患儿及家属休息区域的联合持续的背景声音不应超过45dBA，1小时的L10（L10是指噪声未超过1小时内声音总体水平10%的分贝值）不超过50dBA。此外，为避免声音对人体造成压力，Lmax（Lmax 指的是在1小时内监测到的最高音频的单个声音分贝数）不能超过65dBA。
2）工作人员及活动区域：联合持续的背景声音不应超过50dBA，1小时的L10不超过55dBA，此外，为避免声音对人体造成压力，Lmax不能超过70dBA。（2）减少噪声的具体措施
1）吸音材料的应用：NICU房屋的屋顶、墙壁、地面建造时应选用吸音较好的材料，保证周围环境不产生较高的背景噪声及吸收噪声。
2）减少噪声产生的活动：如及时回应电话铃、报警；禁止在暖箱周围谈话及敲击暖箱；选择发声较小的水龙头；穿软底鞋等。
3）创造安静时间（quiet hour）：在NICU里面实施“安静时间”，即每日在治疗较少的时段保证安静1小时，在这一小时内所有医务人员减少说话、走动，避免不必要的操作等，为患儿赢得安静休息、不被打扰的时间。
5.环境照明的设计（1）提供正常的照明：
①安装可调节光照强度的开关及迅速关灯的总开关。②患儿区域的照明亮度也应该可调节，达到10～600lux。③环境中的照明用光照强度不高于500lux。④每个床单元应增加独立的操作照明，光照强度不低于2000lux，且能够最优化调节，以保证未被操作的患儿不接受过高的光线刺激。此外，操作照明可设立在墙壁或暖箱上，让患儿周围的工作空间最大化，也减少可能的锐器损伤。（2）提供昼夜交替功能的光线照明：
光线是人体感知一日昼夜交替所能依靠的最主要的环境刺激源，这种功能远不同于光线所提供的照明功能。
1）循环照明方式的选择：国外学者White撰写的NICU设计的推荐标准中提到，对于极早早产儿，暴露于光线中并没有可证实的益处。但当胎龄超过28周以后，有部分证据证明白天循环的光线照明对早产儿有潜在的益处。目前还没有统一的指南用于定义循环照明的时间及光照强度。一般采用的是12小时照明及12小时关灯。
2）循环照明的好处：国外学者Morag等人以循环照明对NICU早产及低出生体重儿的影响为研究主题做了一个Cochrane系统评价。该系统评价纳入6个研究，424名早产儿及低出生体重儿，对CL及ND进行比较。结果发现，虽然在第3个月或第6个月的体重、视网膜病的发病率方面，两者的差异无统计学意义，但在住院时间方面，CL组患儿的住院日较ND组明显缩短[（均值为-13天，95%CI（-2，-23）]，差异有统计学意义；而且有一个研究报道CL组的患儿在校正胎龄11周时的哭吵时间少于ND组[均值为-0.57h/24h，95%CI（-1.09，-0.05）]，差异也具有统计学意义。除此之外，纳入的另2项研究比较了CL与CBL的差异。其中一项研究（纳入41例早产儿）的结果表示，与CBL组患儿相比，CL组患儿在3个月校正胎龄时的体重较重，且每24小时中处于觉醒的时间相对较少，差异具有统计学意义；一项研究表明（纳入41例早产儿）机械通气时间较短[均值差-18.2d，95%CI（-31.40，-5.0）]，差异均具有统计学意义；一项研究（纳入41例早产儿）的结果表明CL组患儿达到第一次经口喂养的时间较短[均值差-6.8d，95%CI（-13.29，-0.31）]，差异具有统计学意义。
3）循环照明的实施：①白天的照明可利用人工照明及不被遮挡的窗户透光照明，同时不遮挡暖箱，以此达到200～500lux的光照强度。②夜间，窗帘需用黑暗的窗帘遮挡，调暗灯光或关掉灯光，光线照明度低于30lux。当需要强光照明操作时，用眼罩遮挡患儿的双眼。
4）NICU光照的注意事项：①光线强度可随时调节：无论是自然光线还是人工照明，其光照强度均能在需要时即可调整为高暗度。②光线的显色指数不低于80，域面积指数不低于80，不高于100，以保证医务人员能较好地识别患儿皮肤颜色，这对NICU患儿的病情观察非常重要。③每个病室应具备至少一个可接触自然光线的入口，但患儿区域也应避免自然光线或人工照明光线的直接照射（操作照明除外）。三、NICU专业环境（护理工作环境）与病人安全
由前所述，NICU的专业环境是指由专业人员之间构成的组织关系特征。NICU中的主要专业人员包括医生和护士。而护士作为直接照护患儿的一线专业人员，是医疗照护人员中重要的组成部分，也承担了更多的照护角色。因此，本部分内容主要从护理工作环境方面阐述NICU专业环境与病人安全之间的关系。（一）护理人力资源配置对病人安全的影响
提到护理工作环境对病人安全的影响，护理人力资源配置常常是被首要考虑的影响因素。
1.护士短缺与病人安全
护士短缺是一个全球性问题，且日趋严峻，而这也将直接威胁病人安全。国际医疗质量和医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）早在2002年的报告中指出，护士的短缺已将病人的生命安全置于威胁之中。JCAHO回顾了自1996年以来的1690份病人死亡和受伤的医院报告，发现这些报告中24%的案例存在护士短缺问题。国内也有资料表示，81.5%的护理缺陷是由组织缺陷引起，而田敏等人的研究也证实，在影响病人安全的护理组织因素中，护理人力资源配置的权重占到0.361，说明护理人力资源配置是影响病人安全的重要因素。
2.NICU护士人力短缺与病人安全
关于成人ICU的护理人力资源配置，国外已有学者研究报道，病人安全不良事件（包括病人死亡）的发生是与护理人力资源的低配置与高工作量相关。但有关NICU护理人力资源配置对患儿安全结局影响的相关报道却较少见。国外有部分学者研究了NICU护理人力资源配置产生的影响，但大都关注的是短期结局，如人力资源配置对能达到的血氧饱和度目标的影响，对于护理人力资源配置与病人死亡结局之间的关系讨论还存在一定争议。国外学者Michael等人的系统评价纳入了7项研究，了解NICU护患比与患儿临床结局的关系。结果发现，有3项研究均指出低护患比与患儿高死亡率相关，而有1项研究的结果正好相反。但无论怎样，清楚地认识护理人力资源配置或护理工作量与患儿临床结局之间的关系，会对临床实践、组织机构及政策制定产生诸多方面的影响。（二）护理人力资源配置比例的推荐建议
基于证据的护理人力资源配置标准有助于促进病人安全，一方面降低不良事件的发生率，另一方面降低医护人员的职业倦怠感，减少人员流失造成的护士短缺以及对病人安全的间接影响。
1.护患比
目前国家尚没有新生儿科护理人员配置标准的文件或指南，病房人力配置的标准主要参照的是卫生行政部门《三级儿童医院评审标准》（2011年版）的要求，即新生儿特别护理病房护士人数与病人数之比应当大于0.6∶1以上（目前存在争议，有的认为应在0.8∶1以上），NICU护患比为（1.5～1.8）∶1。但实际上不同地区、不同性质医疗机构NICU救治病人的疾病严重程度有所差异，不同时段护士工作量的分布也有所不同，上述标准只为病房的整体护士人力配置提供了参考，但对病房做具体的人力资源调配管理的指导还存在一定局限性。国外的人力资源设置有更具体的标准，如美国新生儿科NICU每班护患比均为1∶2，也就是每个护士每班只分管2个患儿，且根据科室设置及规模还配备了适当数量的助理护士、呼吸治疗师、营养师、药师、儿童医疗辅导师以及高级执业护士（advanced practice neonatal nurse，APNN）。但目前国内NICU这些岗位的人员设置还处于起步阶段，只有个别三级甲等医院有些配置如呼吸治疗师、药师及营养师，但数量都非常少。此外，美国加利福尼亚州发表的一份关于护士人力资源配置的声明也表示，根据科室的不同，护患比有所不同，儿童病房中，任何时候的护患比都应该是1∶2，产房中任何时候的护患比均为1∶2，产后病房只照顾产妇时，护患比可为1∶6。
2.人员配置要求（1）护理负责人的要求：
按照原卫生部《新生儿病室建设与管理指南》（试行）要求，三级医院和妇幼保健医院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。二级医院和妇幼保健医院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。但随着新生儿重症医学的发展以及人民群众对健康的高要求，对护理负责人的要求会更高。（2）护士资质要求：
新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。但目前还没有相关指南提出，构成NICU护理人力资源配置应具备的最优化的各层次学历及专业技术职称护士所占比例，以此产生最优质的护理服务及最大化保证病人安全。要点荟萃1.NICU工作环境是指新生儿重症监护病房具备的一系列具体或抽象的特征，主要涉及医护人员感知到的NICU里面促进或阻碍新生儿照护实践的组织架构及其内部流程。主要包括：①物理环境：布局、内部空间设计、室内环境。②专业环境：指NICU所具备的一些抽象特征，即由专业人员（医生和护士）之间构成的组织关系特征。2.NICU物理环境对病人造成的安全隐患包括：①NICU内布局对护士工作效率的影响。②大房间的设计对患儿安全的影响。③NICU内的噪声对患儿临床结局的影响。④NICU内的照明对患儿临床结局的影响。3.护理人力资源配置要求主要包括两个方面：①护患比：新生儿特别护理病房护士人数与病人数之比应当大于0.6∶1以上，NICU护患比为（1.5～1.8）∶1。②人员配置要求：护理负责人的要求和护士的资质要求。（万兴丽 李小文）第三节 新生儿病房护理诊疗风险环节与护理管理
根据国际病人安全目标，并结合我国新生儿病房及NICU的具体情况分析，在新生儿诊疗护理过程中如果存在系统管理问题，没有建立安全文化及安全环境，没有制定完善的规章制度、职责以及规范的流程，就会出现安全防范意识不足，防范措施不当，从而导致不良事件的发生。因此，全面评估新生儿病房的护理安全风险环节，对入住新生儿科的所有高危新生儿采取防范措施进行普遍预防非常必要。下面将结合新生儿病房的护理服务特点及病人十大安全目标，对新生儿护理安全风险环节的识别及干预进行阐述，以便医护人员进行针对性预防。一、正确进行身份识别，防范抱错婴儿或丢失婴儿
抱错婴儿或丢失婴儿是严重的医疗事故。即使在美国，仍然有身份识别错误的报道。据报道，美国医院新生儿科的身份识别错误占NICU不良事件的11%。身份识别错误常发生在入院登记、出院办理、给药及外出检查等关键环节。医院一旦发生抱错婴儿或丢失婴儿的不良事件将给孩子及其家庭带来无法弥补的终身伤害。因此，医疗机构应严格落实身份识别制度及查对制度，制定相应的流程，在任何诊疗环节中尤其是重点环节都必须实施身份识别及查对措施，对抱错婴儿及丢失婴儿实施零容忍。1.风险环节识别
患儿入院、日常诊治及护理、外出检查以及出院等医疗护理环节是容易出现抱错婴儿的风险环节。医院的系统管理如安保系统以及科室的安保系统及管床医护人员的疏忽可能导致丢失婴儿。2.护理管理措施（1）安全目标：
无抱错婴儿及丢失婴儿事件发生。（2）防范措施：
落实身份识别制度及查对制度，提高医务人员对患儿及监护人、陪伴家属以及外来人员身份识别的准确性，防止抱错婴儿及丢失婴儿。（3）具体措施
1）入院时确认腕带信息：
入院时凭入院证信息打印或手工填写两个腕带，与家属共同确认患儿姓名、登记号/住院号、床号、性别、入院时间等信息正确后，及时佩戴腕带（一般依据男左女右的习惯，手、脚各系一个腕带），同时做好床头卡，与腕带内容相符。登记家属有效证件（身份证或军官证等）号码及电话号码。
2）操作中核查腕带信息：
遵照《患者十大安全目标》里至少同时使用两种患者身份识别方法的原则，新生儿的身份识别可采用姓名、登记号/住院号。入院后进行各种检查、治疗、护理操作时都应首先确认患儿身份正确，仔细查对患儿手、足腕带上的姓名、登记号/住院号信息与检查单或执行单的信息相符。当有一个腕带脱落时应双人查对后补戴，并每班确认两个腕带同时存在。
3）出院时的患儿信息确认：
护士先根据患儿入院时填写的家属有效证件确认家属身份，再与家属共同查对腕带上的姓名、登记号/住院号、性别与出院证明信息相符，并仔细检查全身皮肤黏膜完好，双方在新生儿出院查对记录单上签名确认后方可抱走患儿。
4）保证通道安全：
①新生儿病房的通道应实施门禁系统管理，许可进入的工作人员有权限级别。②进入病房的外来人员需进行身份核实并登记。③加强工作人员通道安全的培训，提高警惕，对不认识的外来人员有询问职责。④护士每班清点患儿数量，并清楚患儿的流向。二、规范用药管理，防范用药错误1.风险环节识别
从医嘱下达（或医嘱转抄）、医嘱执行、经药房配药、发药至病房的暂时储存、护士进行药物配制及药物使用，任何一个环节出错都可能发生用药错误。2.护理管理措施（1）安全目标：
尽量杜绝用药错误，及时识别及纠正近似错误。（2）防范措施：
①建立查对制度、身份识别制度以及药物管理制度。②根据制度以及药物的特殊性，制订相应的管理规范及药物使用流程，对医务人员进行相关培训。③一线医务人员在诊疗护理时严格落实以上制度。（3）具体措施
1）用药前查对及评估：
给药前核对患儿身份（手腕带及脚腕带）、床头卡，确认患儿身份正确，并评估药物的使用与病情相符合，核对医嘱的正确性以及药师发放药物的正确性。
2）用药时的三查八对：
①落实三查，即操作前、操作中、操作后查；八对，即核对姓名、登记号/住院号、床号、药名、剂量、浓度、时间、给药途径。②执行静脉给药及口服特殊药物时风险较高，需双人查对并签字，以提高用药的安全性。
3）确保药物名正确，防止用药混淆：
①确保药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识。②10%氯化钾、10%氯化钠等高危药品应单独存放，且有红色标识，建议病房一般不留基数，需要时由药房配送。
4）确保药物剂量准确及正确使用：
①严格掌握新生儿常用药物剂量及换算方法，掌握特殊药物的不良反应，精确计算抽吸量。科室可制作特殊药物剂量速算卡，方便护士计算，减少记忆出错。②急救车上可附常用急救药物（如肾上腺素、多巴胺等）应用于不同体重新生儿的常用剂量，减少急救时计算错误。③可制作并悬挂特殊药物的配制流程于治疗室、护士站、治疗车等区域，方便临床使用。④做好多通道给药时的药物标记，有条件的医院利用信息化技术防范用药错误，如使用药物条码扫描及条码打印。此外，应用不同颜色清晰地标识各类型管路，如动脉通道的输液泵、输液管及三通管全部使用红色。⑤准确记录输入量，加强对输液泵及推注泵的运行状况监测，查看输液速度是否正确，输入量是否吻合。三、加强特殊用药管理，减少静脉注射渗漏导致的皮肤损伤1.风险环节识别
静脉输液或静脉注射均有可能发生液体渗漏。尤其是通过外周静脉输注高浓度电解质液、强酸、强碱药物及血管活性药物等时易发生。
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