作者：袁成民
出版社：人民卫生出版社
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养肝护肝那些事儿试读：
前言
近年来，我一直有一种写书的欲望和冲动，至今迟迟未能动笔，时而彷徨，时而犹豫，因为我深深地懂得写书的责任和使命。首先，书写出来以后要对得起广大的读者，要让读者从中汲取一点有用的东西，平添一些精神上的慰藉和自信；其次，要经得起科学的推敲及同行专家的评判，具备了这两点才能称得上贴近群众、服务大众的力作。
中国是一个文化大国，历史渊源深厚，博大精深，所产生的书籍浩若烟海，有人文科学，亦有自然科学，不知有多少仁人志士为此付出了毕生的心血和才智，其间就有不少流芳百世、历经千年而不衰的优秀医学书籍。李时珍的《本草纲目》写了27年，张景岳的《景岳全书》《类经》也写了数十年，时至今日对中医学的发展所产生的影响为后人所景仰。
观当今之士，不甘沉默奋起写书的人众多，有文艺界的、有教育界的、有医学界的，大有超越前人之魄力。尤其当下盛行的养生书籍比比皆是，水平亦良莠不齐。
本人上学读书20余年，行医30余年，真切地感受到患者内心深处对于肝病治疗的诸多困惑和迷茫，期待医生给予生活上和医疗上的指导。带着这些困惑，我总结并深度分析了近年来部分患者治疗的案例，有成功的样本，也有失败的案例，希望能给众多的患者提供一些借鉴。古人云：“他山之石，可以攻玉；断流之水，可以鉴形。”本书的出版哪怕给予患者带来一点点益处，我也就心满意足了。二零一六年八月二十八日 于济南第一章 未病先防，治未病“未病先防”是中国古代著名的医学著作《黄帝内经》中提倡的治未病的理论，主张在病邪初入人体既感“欲病”而未“成病”之时，提前采取干预措施，将病之“萌芽”消灭在摇篮之中。“治未病”的宗旨要求重视疾病的预防，中国古代的医生在长期的医学实践中，积累了丰富的防病治病的经验，对“治未病”逐步形成了形式多样、新颖奇特、简便验廉的干预手段。中医学除了使用中药或中成药保健预防外，更重视通过养生来调畅情志，规律而适度运动，辨体质施于膳食，辅以针灸、沐足、按摩、导引等方法内外综合调整身心。特别是近年来随着人民生活水平的提高，医学科学知识的普及，人们的自我保健意识正在加强。就全国来讲，各个城市的广场每天都可以见到晨练的人群，五禽戏、太极拳、气功、音乐操、广场舞等活动丰富多彩，我相信只要能长期坚持，就一定能够延年益寿。
正如《黄帝内经》所言：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”也是强调了尊重自然规律的养生方式。中国唐代名医孙思邈善于养生，道法自然，最终活了142岁，是迄今为止史书记载寿命最长的医生。一、“母婴阻断”防乙型肝炎
以上讲的是社会大众预防保健的养生方法，对于乙型肝炎（简称乙肝）的“治未病”选择怎样去做，应该是我们迫切需要思考的问题。我认为应该关注两种人群：一种是尚未出生的胎儿，特别是携带乙肝病毒的母亲孕育的胎儿；一种是有多个性伴侣、同性恋、吸毒的人群。如何通过“母婴阻断”让一个携带病毒的母亲生下一个健康的宝宝，这不仅对于社会、对家庭，而且对于胎儿出生以后的生命质量都是至关重要的。众所周知，一个人如果感染乙肝病毒并最终成为一个真正的乙肝患者时，他所承担的不仅仅是躯体上的病痛，还有社会的、心理上的压力。
所以，阻断“母婴传播”，从传染的源头抓起，防患于未然就显得特别重要。乙肝疫苗的预防接种工作早在20世纪80年代初期在我国政府的主导下，卫生行政主管部门就着手推广和普及了，现在已经取得了显著的成效。据2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群乙肝病毒表面抗原的阳性率为7.18%，较比10年前的调查结果9.75%减少了2.57个百分点，其中5岁以下儿童的乙肝病毒表面抗原的阳性率仅为0.96%。其中发达地区和欠发达地区可能存在一定的不平衡状态，但不管怎么说这个方法是切实可行的。（一）母婴阻断方法Ⅰ——注射乙肝疫苗
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2针和第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后12小时内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对母亲HBsAg阳性的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后6小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12小时内先注射1针HBIg，1个月后再注射第2针HBIg。［对此我有一点不同的看法，曾经在某个全国性学术会议分组讨论时提出过，可以把两支乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）合并于婴儿出生时一次性注射，这样对于中和出生时感染的病毒显得更彻底一些，做到不留后患，不给病毒一点复制的机会。］并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12小时（其实早于6个小时最好）内注射HBIg和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。为最大限度地保证预防接种的成功率，首先要保证胎儿在出生时较为完美的接生方式，任何导致胎儿的皮肤破损或母血的接触面积过大，持续时间过长，都有可能导致接种的失败。
对于母亲HBsAg阴性的新生儿可用5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。如再无抗体产生就不要再打了。有一位疾病预防控制中心的同仁谈及此事时说，这一类人即使不出抗体今后也不容易感染乙肝病毒，至于为什么，道理并不是很清楚。
接种乙型肝炎疫苗后产生抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。（二）母婴阻断方法Ⅱ——口服抗病毒药
上述方法看上去近乎完美，但不能100%保证“母婴垂直传播”的阻断，也有失败的案例。究其主要原因来自于胎儿的宫内感染。对于这种情况中国的肝病医生在实践中逐渐摸索出了一种新的方法，具体措施为：对于携带乙肝病毒的母亲妊娠超过3个月以后，可用核苷类药物如拉米夫定或替比夫定或替诺福韦进行干预，每天1粒，选择你认为日常生活中最为方便的时间定时服用，雷打不动，长期坚持，一直到胎儿出生至满月为止。此时选择用药对于胎儿的发育几乎没有影响，因为3个月大的胎儿各个系统、组织、器官发育基本成型（实在不放心可放宽到4个月以后），加之这两种药物均被视为妊娠B级（被权威组织推荐可用在孕妇身上，有较多的实验数据支持）的药物，特别是近年来已经有很多的乙肝患者在服用拉米夫定期间意外怀孕后生下的小孩都很正常。有一项研究表明与正常孕妇生下的孩子发生缺陷的概率没有区别。就全国而言目前已有几千例的观察病例了。几乎每个专家都曾遇到过类似的情况。
目前在全国至少有十几个地方的妇幼保健医院的相关专家陆续开展了类似的研究，研究的结果让人感到振奋。其中有位专家在会议上报告了他的研究成果：在临床上随机选取了2组均为HBeAg阳性的孕妇，每组100例，其中一组给予拉米夫定100mg，每日1粒，口服；胎儿出生时两组均给予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射，最终的免疫成功率为服用拉米夫定的一组达到98%以上。（三）阻断“母婴传播”的经验分享
笔者亦有同样的经验在这里同大家分享。曾遇到一位患有“活动性肝炎”的女士，结婚后数年因肝炎活动未能生育，血中的病毒载量较高，虽用遍各种治疗药物，仍不能使病情稳定下来。家人非常着急，无奈之下经知情同意后，选择拉米夫定100mg，每天1粒口服，病情很快稳定下来，并且怀了一对双胞胎女儿，直到孩子临产前检测HBV-DNA低于最低检测线水平以下，待两个女儿出生时分别注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，为防万一，采取人工喂养。至今孩子已经4岁了，近期复查乙肝五项指标，结果第二项抗-HBs阳性，获得了成功的阻断。此外还有15位母亲妊娠5个月时就医，均采用了同样的方法，获得了同样的效果。二、对“高危人群”的防范措施
所谓“高危人群”是指有多个性伴侣、同性恋、吸毒的人群，应该加强对这个群体的有关预防知识的宣传，通过在社区创建宣传报、宣传画、宣传栏，让社区居民知晓乙型肝炎及其他传染病的危害，逐步提高知晓率。
另外，还要加强对服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺、文身器具以及医院社区诊所针灸针具严格消毒的管理，以切断乙肝病毒传播的途径，这不仅仅对于乙型肝炎的预防，而且对于丙型肝炎、艾滋病的防治，降低感染率都起着至关重要的作用。第二章 既病防变，治已病
所谓“既病防变”，就是在疾病发生以后要及早遏止病情向深处或向其他部位发展。“见肝之病，知肝传脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪”。在每周一次的专家门诊，接待的大都是来自山东省各地的患者，还有部分邻近省份的患者。当我问及病情较重的患者为啥不早来，他们回答的内容几乎是一致的，起初身体并无大碍，没有明显不舒服的感觉，所以也就拖下来了，照常干活甚至饮酒，感觉实在撑不下去了才来看病。
还有的是因为工作太忙，忙生意、签合同、做工程挣大钱。对此我时常给他们讲有病要早治，早治早好，容易治还能省钱。一旦病情加重，即使花掉重金也难以救治，重要的是抓住一个治病的时机。“留有青山在，不怕没柴烧”。古代的医学专家主张：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者半死半生也。”为了便于理解，把人体分为五个层次，随着病邪的深入，治疗的难度越来越大。还说“不治已病治未病，不治已乱治未乱，夫病已成而后药之（大病生成再去用药），乱已成而后治之（就像治理国家一样，动乱形成才去镇压），譬犹渴而穿井（感到渴了再去打井），斗而铸锥（打起仗来再去铸造兵器），不亦晚乎（岂不晚了吗）”讲的都是同样的道理。现实生活中类似的教训太多了，为了让大家重视自己的肝病，我给病友患者讲述几个发生在我们身边的真实故事。一、世上没有“后悔药”
2007年5月的一天，我接诊了一位退休老人，家住山东淄博。这位老人曾是一家中小企业的职工，乙肝病毒（HBV）携带10余年，近期不明原因感身体乏力，吃饭不香，尿的颜色加深，于是到了当地县医院检查，发现肝功明显异常，总胆红素升高达125μmol/L，结合B超诊断为“病毒性肝炎，乙型，慢性重度”，当地住院治疗10余天，病情日渐加重，不见好转。为求系统规范治疗，找我看病，待仔细询问病史并查体后，发现患者面目黄染明显且晦暗无光泽，感到老人病情较重，入院做了全面检查，有一些重要指标已经处于恶化状态。其中总胆红素达到610μmol/L，凝血酶原活动度降到33%，总胆固醇降到1.1mmol/L，提示肝脏已经有了大块的坏死，到了肝衰竭的程度，预后极差。经其家人积极配合，及时给予保肝、降酶、抗病毒、人工肝治疗（一种能吸附人体血液中有毒物质的机械装置。正常情况下，肝脏是一个解毒器官，能分解和代谢储存在人体内有害物质，现在肝脏“病了”，不能履行正常的职能了，利用这个机器能部分代替肝脏的功能，为肝功能的恢复赢得宝贵的时间）。住院一个多月，各项指标基本恢复正常，病情痊愈出院，但遗憾的是遗留了“坏死后肝硬化”，今后的生活质量和体力活动将受到影响。另一方面还为此欠下了5万余元的外债。其所在企业效益不太好，退休金1000元多一点，夫妻俩的月收入加起来也不过2000元，膝下有一女儿刚刚结婚，没有太多的积蓄，所以偿还债务将成为今后生活中的一个重要负担。
虽然病情得到了控制，但为了看病花去了太多的费用，这将造成老两口内心深处挥之不去的阴影。临出院之前，其老伴还以埋怨的口吻对他说：“如果能提前来看病，也不至于花掉这么多的钱，你一辈子也没有挣到这么多的钱，说着说着眼圈泛红两行泪水顺着脸颊流了下来……”从这一点来看，我们的老百姓每当遇到大病、重病的时候是多么的无助和无奈啊！好在国家和政府正在着手建立大病救助基金。
世上没有如果，更没有什么“后悔药”可以吃，已经发生的事情不会再倒回到原点，更多的是要立足现实、面向未来。俗话说“人无远虑，必有近忧”。作为医生我衷心地希望广大的病友在疾病处于萌芽状态或比较轻浅的时候，及时地找一家正规的专科医院和一位技术高超的医生，在较短的时间内控制病情，峰回路转，逢凶化吉。因而可以避免灾难性的后果，节省大量的时间和费用。二、错误的决定引发的悲剧
某患者，男，43岁，系母子垂直传播乙肝病毒携带者，两年前其母因肝癌去世。其本人于7年前发病，发病时检查就已经形成肝硬化了，B超提示肝表面欠规则，肝实质回声不均匀，可探及大小不等的实性结节，门静脉增宽，脾脏增厚。胃镜检查提示：胃底食管静脉轻度曲张。经综合评估临床各项检查指标，符合抗病毒所要求的标准，给予核苷类药拉米夫定抗病毒并结合中药抗纤维化治疗，嘱其戒烟戒酒，调节饮食，避免食用坚硬粗糙难以消化的食物，控制情绪，保持精神上的乐观豁达，养成一个良好的作息规律。我曾告诉他只要能按照我说的去做，就能收到事半功倍的效果。治疗3个月果然不出所料，肝功能恢复正常，病毒降至最低检测线水平以下，体力、食欲、睡眠均正常，原来晦暗无泽的面色取而代之的是明亮而有光泽。如果走在大街上我想没有人怀疑他有肝病。就这样不间断治疗了3年，每次检查各项指标均保持在比较理想的水平。
遗憾的是他没能经得起长期用药的考验，在成绩面前似乎有点骄傲自满了。一个偶然的机会，在和朋友一起吃饭的时候，喝了二两白酒，抽了几支烟，感到酒依然是那样的甜，烟还是那样的香，久违的幸福感似乎又找回来了。医生的忠告，妻子的嘱托，全都抛在了脑后。从此一发不可收拾，酒越喝越大，烟越抽越多，服药也不那么规律了，有时隔日1次或隔两日1次，最后干脆把药停了。终于有一天感觉肚子渐渐鼓起来了，牙龈、鼻腔经常出血，进食量减少到平时的1/3，全身极度乏力，尿量减少且颜色明显加深。在妻子的一再催促下，选择了某一家省级医院肝病科进行住院治疗，入院诊断为“慢性肝衰竭”，经抗病毒、保肝降酶、利尿、抗感染等综合治疗1周，病情不见好转且有恶化趋势，因该院尚无“人工肝”治疗设备，遂转来我院救治，但为时已晚，患者已经出现了多脏器衰竭，失去了最佳的治疗时机，于入院第二天不治身亡。他的妻子和儿子在他的病榻前悲恸万分，呼天喊地，痛不欲生。他的离世不仅仅是一个家庭的悲剧，所引发的是人们更多的思考——人为什么而活着，为谁而活？
该患者的死亡原因其实很简单，就是因为停药、饮酒、不注意休息而过于疲劳致使肝细胞短时间内大量坏死，肝功能严重受损，使本来就不太健康的肝脏雪上加霜。病之初因为碍于颜面，主观感觉住进传染病医院没有住进大型综合医院名声好听，所以没有选择传染病医院而选择了根本就不具备专门救治条件的综合医院的肝病科，可以说教训是深刻而惨痛的，值得后人警醒。
为了让患者能够获得一个最佳的疗效，我不厌其烦地向每一个患者讲明服药的方法、服药的时间，长期服用因为病毒变异而引发的耐药、药物的不良反应，日常的生活中应该注意到哪些事项等，但凡能够记住我说的话，并能坚定不移地落实在行动上，最终能使大多数患者从中获益，从而使病情长期得到稳定。
但是少数患者还是忘记了医生的话，忘记了所肩负的社会责任，忘记了自己还有妻小，忘记了自己还有年迈的父母……。三、事情本来不应该是这样
某男，34岁，性情率直，乐观豁达，是一个富有亲和力的人。就诊日期：2010年7月23日，有乙肝病史15年，曾短期出现肝功能异常，经保肝降酶治疗病情稳定而停药。最初还能坚持每年查体，肝功能一直正常。4年来由于工作比较忙碌，不能定期来查体。近日身体出现疲惫感，肝区不适，隐隐胀痛，纳食不香。来我院就诊，CT检查提示“巨块型肝癌”伴门静脉癌栓形成。肝功能检查及相关的肝脏肿瘤学指标均出现明显异常，综合评估此时的肝脏已经失去了任何治疗的机会，包括射频消融、微波热疗、B超引导下介入栓塞、氩氦刀冷冻疗法甚至肝脏移植都不可能进行了。而且肝脏的肿瘤施行化疗效果不理想，目前所要做的就只剩下保肝降酶抗病毒等疗法。经过住院保守治疗一段时间后肝功能基本恢复正常而出院，出院后坚持服用保肝药物，病情能够暂时稳定。患者又重新回到了自己的工作岗位。
为了不给患者增加过多的心理压力和沉重的精神负担，我们只能把病情告诉了他的妻子和他的兄长，而对其本人实行了保密措施。3个月后患者的腹腔出现了腹水，类似这样的腹水是因为门静脉癌栓堵塞造成，治疗的难度较大，随着腹水的增加，黄疸越来越深，我把病情的不良预后及可能的存活时间向其家人作了说明，家人表示理解并要求转到离家较近的一家医院，最后因消化道出血而离世，带走的是他对人生追求目标尚未实现的诸多遗憾，而留下的是他温柔、贤惠的妻子，天真烂漫、活泼可爱的女儿，年迈体弱又逐渐失去劳动能力的双亲。
如果他能够把自己的病放在心上，定期复查，坚持服药，注意休息，心情愉悦，戒烟戒酒，或许病情能够得到长期稳定，绝不会出现今天这样的结局，退一步讲即使出现也会让这种结局来得更晚一些。“人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全”。但这离别对他来讲来得太早了。四、亡羊补牢，未为晚也
某男，50岁，山东某高等院校的副校长，12年前曾来就诊，化验乙肝五项提示乙肝病毒感染，且谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素均高于正常值，结合B超检查确诊为乙肝肝硬化。查体所见患者面色青灰无光泽，精神倦怠，纳谷不香，肝区隐痛兼有胀感。当时抗病毒疗法还未在全国广大的肝病医生的治疗观念中建立起来，对拉米夫定等抗病毒药物的了解和认识还远未上升到今天这样一个高度；对核苷类抗病毒药物的疗效、疗程、不良反应，以及长期用药易引起病毒基因变异而导致耐药的经验积累绝对没有像今天这样丰富。
所以，我使用了传统的中医疗法，开具中草药疏肝健脾、活血通络、养阴柔肝、软坚散结。所用方剂就是我获奖的“三甲复肝合剂”的原型化载，每天一服药，水煎服。并告知日常生活中注意休息、戒烟戒酒、调理心境、节制性生活。就这样坚持规律地服药半年，病情获得了显著的疗效，先前所有的感觉均消失殆尽，面色光亮如常人，化验和B超检查均提示肝脏病变得到了较大的改善。为此我又根据该患者变化了的具体情况，进行了治疗方案的调整，以软坚散结、活血通络为主辅以养阴柔肝，药味少，剂量小，不增加肝脏负担。服用方法改为隔天一剂，服药5年病情一直稳定如初。
近期患者如约来诊，复查肝功正常，乙肝病毒低于检测线水平以下，B超提示慢性肝炎的影像，却没有了肝硬化的影像特征，病毒的复制、肝组织纤维化的进展处于相对静止状态，肝纤维化得到了长时间的逆转。
对于这种个案所取得的满意效果我也及时地进行了总结，主要有两点：
首先，中药的质量得到了保证，早年的中药大多数是道地药材（主要是来自于原产地的药材），不是像现在这样中药材大多是异地种植的，其有效成分的含量及药效学价值较前不同。在我这个抗肝硬化的方子里面有一个动物药不可忽视，甲鱼的外骨盖，中药名称作鳖
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