作者：邓云龙、赵敏
出版社：人民卫生出版社
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药品不良反应与合理用药系列丛书-精神疾病专辑试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
药品不良反应与合理用药系列丛书. 精神疾病专辑/邓云龙，赵敏主编. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19415-0
Ⅰ. ①药… Ⅱ. ①邓…②赵… Ⅲ. ①药物副作用②用药法③精神病-药物副作用④精神病-用药法 Ⅳ. ①R961 ②R452③R749.05
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第151291号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！药品不良反应与合理用药系列丛书精神疾病专辑
主 编：邓云龙 赵 敏
出版发行：人民卫生出版社有限公司
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邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
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标准书号：ISBN 978-7-117-19415-0/R·19416
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主 任 委 员：陈方平 王 辰
副 主 任 委 员：袁 洪 赵永强 许樟荣 胡成平 李焕德
编辑委员会成员（以姓氏笔画为序）：
王 辰 王家双 文爱东 方 翼 邓云龙
左笑丛 冉志华 刘世坤 刘梅林 刘笑春
许韩师 许樟荣 阳国平 李焕德 杨作成
沈守荣 张 浩 张毕奎 陈 翔 陈方平
赵 敏 赵永强 赵志刚 胡成平 袁 洪
莫朝晖 高志良 黄志军 龚环宇 廖 琴坚持以合理用药为己任
从长期的社会生活实践中，人们逐渐认识到：药物的确是一把“双刃剑”。一方面，它可以治疗人体的伤痛，使人们从中受益；另一方面，它又会给人体带来不适，引发各种不良反应，甚至危及人的生命。据世界卫生组织（WHO）报告，在全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药，即药物对人体的毒副作用。其实，人们对药物功能的认识有一个逐步深入的过程。我们的先人早有“神农尝百草”以及药物配伍“七情”、“十八反”等研究理论，至今国内外各级政府及组织更加关注规范合理用药，出台了相关法规和条例，同时要求临床医师密切观察药品不良反应，加强合理用药意识和执行力。
随着社会的发展，如何安全、有效、合理用药已成为当今社会关注的热点。临床上对药品的要求不仅局限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的同时，所用药品的不良反应尽可能少。目前公认的合理用药的基本要素：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，实施安全、有效、经济及适当地使用药物。其实，确保科学、合理用药，除了医师和药师的职能外，每一个患者、每一个家庭都应该尽可能了解和掌握合理用药的基本知识。虽然大部分人都懂得“是药三分毒”的道理，但依然还存在一些认识上的误区，并缺少实际操作技能。药物进入人体后，不仅受到人体遗传因素药物代谢酶系的调控，直接影响药物代谢过程和血药浓度的动态变化，同时还与人的年龄、性别、生活环境、饮食习惯、人体生物钟密切相关；并且在药物与食物、化学药品与化学药品之间，以及西药与中药之间，都会发生不同的相互作用，不仅会影响药物疗效，还会给人体带来各种不良反应，危害人的健康与生命。
我们编写临床用药丛书的初衷，即每一分册针对一个特定系统疾病为主题，邀请医学、药学等各方面专家共同撰稿，并设置了“药品不良反应”、“名医谈病和选药指南”、“特殊人群用药”、“药物联用利弊”、“用药宝典”、“医疗保健”等专题，尽可能为读者提供各种药物不良反应与合理用药的信息，深入浅出、通俗易懂地普及疾病治疗、科学用药知识，提倡科学生活方式，以提高合理用药水平、降低用药风险，达到安全、合理用药的目的。《药品不良反应与合理用药系列丛书》编辑委员会2014年1月前 言
世界卫生组织（WHO）报道当今世界前10种致残或使人失去劳动能力的主要疾病中5种是精神障碍，人类已由“传染病时代”、“躯体疾病时代”进入“精神障碍时代”，精神障碍是21世纪的流行病。因此，大力开展精神障碍的防治工作越来越引起社会的关注和重视。
目前精神障碍的临床治疗仍以药物治疗为主。自从20世纪50年代发现了氯丙嗪的抗精神病作用以来，精神药物得到了迅速发展，新的药物品种层出不穷。医生面对如此多的精神药物可能会感到眼花缭乱，出现用药不规范、滥用等问题。因此，精神药物的疗效和不良反应成为了医学界关注的重要问题。
为指导临床安全、合理用药，我们在《药品不良反应与合理用药系列丛书》编辑委员会的组织下，邀请国内同行知名专家，参考国内外大量文献资料，紧密结合临床实际，编写了系列丛书中的精神疾病分册。
本册书以深入浅出的方式，通俗易懂的语言，对精神药物分以下几个专题进行了详细的阐述：药品不良反应，名医谈病和选药指南，成瘾物质，特殊人群用药，医疗保健。
本书的目标读者群主要是非精神科医师（包括在综合性医院工作的非精神科专科医师、在基层医疗机构工作的全科医师）和低年资精神/心理科医师。介绍精神障碍的书籍很多，但多站在作者自身学科专业的角度论述，精神/心理科以外的专业人士阅读起来常感觉操作性不强。本书除立足目标读者外，还有两个特点：一是注重实用性，不谈或尽量少谈与实际应用关系不大的理论或机制；二是立足于生物-心理-社会医学模式，在关注药物治疗的同时也引入了预防、治疗、康复、保健（健康促进）四位一体的全科医学观念。希望能给读者耳目一新的感觉。
本书作者大多长期在大型综合性教学医院从事精神/心理科的临床、教学、科研工作。感谢各位作者在百忙之中参加撰写。在编写过程中，难免有疏漏之处，还请同道和读者不吝赐教，提出指正和建议，以不断提高本书的质量。邓云龙记于中南大学湘雅三医院中南大学心身健康研究所2014年4月1日药品不良反应典型抗精神病药物的常见不良反应及处理上海交通大学医学院附属精神卫生中心 李华芳 李 妍
在经典抗精神病药中低效价药物，如氯丙嗪一般需要较高剂量才能达到治疗疗效，随着使用剂量的增加，药物对其他受体系统也可能产生大的不良反应。而高效价药物，如氟哌啶醇则可引起更多的多巴胺D受体相关的运动障碍和高催乳素分泌现象。典型抗精神病药物2可引起的不良反应包括：（一） 锥体外系不良反应
锥体外系不良反应是由于抗精神病药对黑质-纹状体的多巴胺通路D受体过度拮抗所引起的一组不良反应。研究发现当多巴胺D受22体的阻断或药物对D受体的占有超过78%~80%时，锥体外系不良反2应的发生率明显升高。锥体外系不良反应是典型抗精神病药物最常见的神经系统不良反应，尤其是在高效价的药物如氟哌啶醇等使用时，主要包括以下四种。
1. 药源性类帕金森症状
女性和大于40岁的中、老年患者中较易发生，约有15%的患者在用药早期可以出现此症状。临床表现以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。患者开始时常被发现运动过缓，查体可见手足震颤和肌张力增高。重症患者可能出现面具脸、肢体僵硬、佝偻姿势、慌张步态、粗大震颤、流涎，甚至有协调运动能力的丧失。
原则上不建议在未出现此类不良反应前预防性给药治疗，一旦症状出现且较明显时在患者精神症状稳定的前提下，首先应考虑适当减少抗精神病药的剂量。对于药源性类帕金森症状的处理目前临床通常给予抗胆碱能药物治疗，如盐酸苯海索，一般建议与抗精神病药配合使用，2~6mg/d，一次或分三次口服。如患者类帕金森症状已明显改善，则注意及时降低盐酸苯海索剂量或停止治疗，以减少由于长期大量盐酸苯海索使用引起的其他不良反应。
2. 急性肌张力障碍
通常出现在治疗起始阶段，给药后不久即可出现。在青少年、男性和儿童患者多见。一些带有氟基的经典抗精神病药，如丁酰苯类、哌啶类或哌嗪类药物尤易导致肌张力的增高。出现急性肌张力障碍的患者主要表现为双眼上翻、斜颈、吐舌、面肌痉挛、脊柱侧弯和角弓反张。由于急性肌张力障碍通常骤然发生，且症状显著，常引起患者和家属的恐慌，因此是精神科急诊十分常见的就诊原因之一，如在精神科以外就诊者易被误诊为破伤风、癫痫或癔症等。家属提供或临床医生询问近期曾有服用抗精神病药病史者有助于帮助迅速地诊断和处理。一般给予肌内注射氢溴酸东莨菪碱0.3mg后，相关症状可获得迅速的缓解。此后根据患者的肌张力情况，评估是否需要继续使用抗胆碱能药物维持治疗。
3. 静坐不能
一般多发生于开始治疗的第2~3周时，以中年女性居多。患者主要表现为难以控制的激越不安、不能静坐或静卧，常有反复来回地走动或原地踏步动作，还可伴有不自主运动甚至有自伤或攻击性行为，增加患者自杀风险。静坐不能是引起患者服药依从性不佳的主要原因之一，患者因有难以描述的不适感而拒绝服药。
因此，对于静坐不能的及时识别和处理很重要。精神症状已明确改善的患者可以先减少抗精神病药的剂量；或者在抗精神病药治疗的同时给予β受体拮抗剂治疗，如普萘洛尔5~10mg临时或多次口服，且用药前还要询问患者是否有哮喘等β受体拮抗剂使用的禁忌情况。长期治疗的患者要给予定期的心率监测。
值得注意的是，静坐不能的这些临床表现易被认为是患者病情的恶化或精神病性激越，尤其是家属和刚刚踏上临床工作岗位的医生，反而因此增加抗精神病药物的使用剂量，导致恶性循环而加重症状。
4. 迟发性锥体外系不良反应
迟发性运动障碍与抗精神病药的多巴胺拮抗作用有关，是一种特殊且持久的锥体外系不良反应，多发生在长期大剂量服用抗精神病药后，尤其在使用经典抗精神病药的过程中更易发生。患者以不自主的、有节律的刻板运动为临床特征，其严重程度可随患者状态出现波动，如睡眠时症状常消失而在情绪激动时可加重。最早的症状通常是舌或口唇周围的轻微震颤，即口-舌-颊三联症。部分重症患者可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等，更有甚者出现构音不清或影响进食。一般在服药3个月后才可能发生，女性患者多于男性。随年龄增大，迟发性运动障碍的发生也会随之增加，在40岁以上人群中明显增多。迟发性运动障碍的治疗不同于其他的锥体外系不良反应，一旦发生，治疗就变得比较被动。通常的处理是缓慢地减少引起迟发性运动障碍的抗精神病药，停用抗胆碱能药，并给予对症支持治疗。患者症状改善后，再选择迟发性运动障碍风险较小的其他抗精神病药治疗，如氯氮平、喹硫平等。也有学者认为氟哌啶醇可能有一定的治疗作用。David Taylor等在其治疗指南中建议如果换药或停用抗精神病药物仍然不能有效改善的患者可以给予苯二氮类、维生素E等一系列治疗，以帮助改善患者的症状。（二） 心血管系统不良反应
抗精神病药在心血管系统产生的不良反应以心律不齐和低血压较常见。特别是吩噻嗪类药物最为明显，氟哌啶醇在这方面的影响则较少，故更适合老年患者使用。
1. 直立性低血压
多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，可能与药物阻断了外周α肾上腺素受体而躯体尚未建立有效的代偿机制有关。表现为体位改变为直立位时血压骤然下降。出现时应暂停药物增量，必要时减量，同时嘱患者注意体位改变时速度不宜过快以防跌倒等意外发生。
2. 窦性心动过速
尤其在抗精神病药使用剂量较高时多见，可予以普萘洛尔等对症处理，并注意心率监测。
3. QT间期和PR间期延长、房室传导阻滞和室性心动过速
这些不良反应也时有发生，重在预防以及早期发现，对于存在相关用药禁忌情况的患者避免使用，一旦发现立即减停抗精神病药并予以对症处理。（三） 认知损害
抗精神病药对患者的认知损害主要表现为过度镇静、注意力不集中、记忆力受损和谵妄等。药物的抗组胺和抗胆碱能作用可能是导致过度镇静和迟缓精神状态的原因。过度镇静在传统的低效价药物如氯丙嗪中十分常见，一般在治疗早期，症状表现较为严重，当患者逐渐耐受后有所改善。对需要进行如驾驶、机械操控或高空作业的患者，用药前应充分告知建议暂停相关操作。
另外，抗胆碱能作用是抗精神病药物引起谵妄的主要原因，由于谵妄有较高的致残和致死率，因此对抗胆碱能作用敏感的人群在用药时应当十分小心，特别是老年人群。（四） 肝功能损害
有关氯丙嗪等可能引起胆汁淤积性黄疸早年就有报道，发生率约为0.1%。与之相比无黄疸性肝炎或一过性的肝酶异常一般更为常见。抗精神病药在临床应用中都可能发生，部分可自行缓解或在停药后逐步恢复。部分患者需要合并保肝药物治疗，治疗时应定期监测肝功能水平。（五） 高泌乳素血症
传统抗精神病药常常引起高泌乳素血症以及与之相关的泌乳、闭经和性功能异常，给患者尤其是女性患者造成很大的身心影响。研究认为这种不良反应的发生主要与药物拮抗下丘脑-垂体结节漏斗区的多巴胺受体有关。目前对于药物所致的泌乳素水平增高尚无特效的治疗方法，一旦发生可通过减量或转换其他对泌乳素水平影响较小的药物治疗，如阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮或氯氮平治疗。也有患者接受激素或溴隐亭治疗。（六） 恶性综合征
已有的研究发现各种抗精神病药在其治疗过程中都有发生恶性综合征的可能。发生率仅为0.5%~1.5%，尽管发生率低但发生后患者病情危重，甚至导致肝肾功能衰竭而死亡，是一种少见但危害性较大的严重不良反应。调查显示恶性综合征发生的男女比例约为2∶1，男性更多见。
1. 临床表现
锥体外系功能失调，骨骼肌高张力，自主神经调节异常（大汗、心动过速、血压不稳），高热，意识改变，并可能伴随有肌肉溶解症和肾衰竭等。起病多骤然，一般持续时间数小时到7天左右不等。
2. 实验室检查
可发现白细胞升高；磷酸激酶活性增高、肝酶升高、血铁，镁，钙降低；尿蛋白阳性、肌红蛋白尿等。患者出现磷酸激酶浓度的升高，虽然并非是确诊的必要条件，但其变化水平一般与患者的症状严重性一致，可作为临床疗效的动态观察指标。
3. 常见的高危因素
抗精神病药种类更换过快；剂量过高或骤增骤减；不恰当的合并用药；紧张症患者；患者存在脱水、营养不足、合并躯体疾病（如脑病患者）；酒依赖患者；气候炎热等。这些因素的存在可能导致恶性综合征的发生和发展。
4. 处理原则
应首先停用抗精神病药，同时给予积极的补液、降温、吸氧等支持性治疗。并给予预防感染、抗痉挛治疗。可以使用肌肉松弛剂丹曲林和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭（5mg/次，每4小时一次）治疗来缓解肌强直和高热等症状。
研究发现最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时，但氯氮平等非典型抗精神病药和抗抑郁药也有导致恶性综合征发生的可能。还有报道证实氯氮平与碳酸锂合并治疗时患者也可出现类似的症状表现。鉴于恶性综合征可能产生的严重后果，临床工作中应强调合理用药和规范治疗，防患于未然。（七） 猝死
抗精神病药引起的猝死是指在抗精神病药应用时，患者在死前并未发现有致死性的躯体疾病而突然发生的死亡，后果极为严重。临床表现为患者突然出现昏厥、抽搐、发绀以及心跳呼吸骤停。由于患者在死亡前并未有任何预兆，一旦发生需给予积极的心肺复苏抢救，但成功概率普遍较低。因此应该以预防为主，对于接受抗精神病药治疗的患者在用药前详细询问病史、家族史，给予全面的体格检查和实验室检查。药物滴定时从小剂量开始，缓慢增量，同时注意合并用药的相互作用。（八） 其他
1. 胃肠道不良反应 抗精神病药物可引起平滑肌肌张力降低，长期大量服药时易发生麻痹性肠梗阻。患者可出现呕吐、腹痛腹胀、肠鸣音亢进或减弱消失等症状体征，辅助腹部摄片可帮助诊断。抗精神病药减量停用的同时应及时给予禁食补液等对症支持治疗。
2. 皮肤症状 皮肤症状大多为过敏引起，通常发生在治疗开始的第1~4周内。临床表现为红色的丘疹，首先出现在手、面等暴露部位，随后可扩及躯干，常呈对称性分布。重症患者可出现疱疹、剥脱性皮炎和皮肤糜烂等可危及生命。患者应用抗精神病药物治疗过程中无论何时出现可疑的皮疹都应该立即停药观察，必要时给予抗过敏药物治疗。另外，如氯丙嗪等吩噻嗪类药物可导致机体对光的过度敏感，从而在角膜、晶状体和皮肤上形成紫灰色素沉着，女性患者中较多见。
3. 此外，抗精神病药物的使用是引起静脉栓塞的危险因素，并且可能造成老年痴呆患者脑卒中。（九） 过量中毒
抗精神病药物过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。抗胆碱能作用可使预后恶化。由于过量药物本身的抗胆碱能作用，锥体外系反应通常不明显。治疗基本上是对症性的。大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫痫药物控制癫痫。毒扁豆碱可用作解毒药。由于多数抗精神病药物蛋白结合率较高，血液透析用处不大。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以过量数小时后都应洗胃。由于低血压是α和β肾上腺素能受体的同时阻断引起，因此只能用作用于α受体的升压药如间羟胺和去甲肾上腺素等升压，禁用肾上腺素。参考文献
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在典型抗精神病药物中出现的不良反应在非典型抗精神病药物中也都有可能出现，只是出现的频率和严重程度下降。非典型抗精神病药物在治疗剂量较少出现锥体外系不良反应和泌乳素水平升高，提高了患者的依从性，再加上对阴性症状有一定的疗效，所以在临床应用中更为广泛。但是随着非典型抗精神病药物的应用，其对代谢综合征的影响也日益突出。而且由于非典型抗精神病药物的药理机制不尽相同，对受体的亲和力有差异，所以不良反应也各有特点。应用非典型抗精神病药物出现不良反应后的处理原则与典型抗精神病药物引起的不良反应处理相似，包括减药、停药、换药以及相应的对症处理。非典型抗精神病药物的常见不良反应及处理如下：（一） 代谢障碍
1. 体重增加/肥胖
非典型抗精神病药对患者体重的影响已经成为一个十分常见的问题。血糖血脂的异常患者通常不太关注，但体重的增加特别是其迅速增加则常常引起他们的关注。经常会有患者尤其是年轻的女性，抱怨服药后体形严重改变。随之而来就可能是患者自行中断治疗和疾病反复发作。除了对外观的影响，肥胖也是引起糖脂等其他代谢紊乱的高危因素之一。非典型精神病药中体重增加以氯氮平和奥氮平最明显，利培酮与喹硫平居中，齐拉西酮和阿立哌唑较少引起体重增加。因此，在抗精神病药物治疗的同时要开展饮食和行为干预，督促患者合理饮食、适当运动。
2. 高血糖和糖尿病
精神分裂症患者属于糖尿病的高危人群，研究发现使用抗精神病药的患者可能在其用药期间出现高血糖、糖尿病以及原有糖尿病的恶化。因此，在抗精神病药物治疗的同时需要关注患者的血糖水平，定期监测，必要时给予降糖药物的对症处理。
3. 高血脂
高血脂经常和血糖的异常伴随出现。在给予饮食和行为干预后仍控制不佳者可考虑合并降脂药物治疗，治疗时需注意药物间的相互作用。必要时应换用对脂代谢影响较小的药物。
4. 高血压
高血压的处理原则也是首先给予健康生活习惯的干预，合理饮食、增加运动，对控制不佳者可以给予降压药物合并治疗。
现代人们由于生活水平的提高，各种营养代谢的问题本就是一种普遍的现象，只是在接受抗精神病药治疗的人群中可能更为显著。因此，给予健康教育，提高对良好生活方式重要性的认识和进行行为干预能起到事半功倍的效果。通过饮食结构的调整、体育锻炼的增加等良好生活方式的形成都有利于控制体重和血糖血脂血压的水平。当然必要的对症药物干预或换用其他抗精神病药在某些状况下也是十分重要的处理方式。（二） 锥体外系反应
非典型抗精神病药物的锥体外系反应（EPS）比典型抗精神病药物要少而轻，并且与剂量的关系密切，即在治疗剂量较大时会出现锥体外系反应。此类药物有利培酮、齐拉西酮、氨磺必利、阿立哌唑、奥氮平，如利培酮日剂量大于8mg时可出现较明显的锥体外系反应，而氯氮平和喹硫平的锥体外系反应发生率很低。近年来随着非典型抗精神病药物的广泛使用，迟发性运动障碍的发生有所下降。（三） 过度镇静
氯氮平、奥氮平、喹硫平等在治疗过程中常会出现过度镇静，常出现在治疗早期，治疗几天或几周后患者通常能产生耐受。通过调整服用时间（临睡前服药）或适当减量可得到减轻。（四） 泌乳素增高
在非典型抗精神病药的临床应用中同样存在血泌乳素升高引起月经失调或泌乳，主要见于利培酮和氨磺必利。（五） 心动过速和直立性低血压
是常见的不良反应，这些改变多与剂量具有依赖性，虽然能产生一些耐受，但会持续存在，只有减少剂量才会减轻或消失。如果血压情况允许，β受体拮抗剂可以用于治疗心动过速，但普萘洛尔能增加粒细胞缺乏的风险，需要注意；直立性低血压出现直立性晕厥较多见，常与药物的起始剂量较大或加药过快有关，随着用药时间的延长，患者对非典型抗精神病药物的低血压作用可逐渐耐受，通常通过减药可以缓解。
心电图QTc间期延长主要见于齐拉西酮、舍吲哚和硫利达嗪。QTc间期延长可能是发生尖端扭转室性心动过速（TdP）的预警，临床一般将QTc间期延长>500毫秒，或比基础值增加>60毫秒，看成有引起尖端扭转室性心动过速的危险，以及发展为心源性猝死的可能。（六） 肝功能损害
非典型抗精神病药在临床应用中都可能发生肝功能损害，肝功能异常多是轻度的、一过性的，部分患者可自行缓解或在停药后逐步恢复，部分患者需要合并保肝药物治疗，治疗时应定期监测肝功能水平。（七） 抗胆碱能作用
外周的抗胆碱能作用常会出现口干、视物模糊、便秘、尿潴留、多汗等。利培酮和喹硫平没有明显的抗胆碱能作用，但临床上仍可见到一些患者有便秘和口干的发生。便秘是常见的胃肠道不良反应（氯氮平高达33%），可用粪便软化剂、缓泻剂或增加纤维和水分摄入来改善。如果治疗不当，便秘很可能发展为肠梗阻；中枢的抗胆碱能作用表现为意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、震颤和认知功能受损等，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体疾病患者。应立即减药或停药，并对症治疗。临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。（八） 其他
1. 流涎
流涎是治疗早期即可出现的一种不良反应，多见于氯氮平，唾液分泌过多在患者睡觉时严重，令患者很不舒服。虽然抗胆碱能药物能治疗这种症状，但一般并不提倡这样做，因为可能会导致抗胆碱能药物的中毒。
2. 体温调节紊乱
多见于氯氮平治疗者。部分患者出现良性发热，最多持续至治疗第10天左右。体温一般不会超过1℃或2℃，继续治疗几天后可恢复正常，没有临床意义。但是偶尔也会体温超过38.5℃，这时需做血常规监测，停止氯氮平治疗，鉴别是药源性发热还是感染性发热，警惕是否是恶性综合征的早期症状。
3. 癫痫发作阈值降低
各种抗精神病药，特别是氯氮平，都可能降低癫痫阈值而诱发癫痫发作。如患者出现可疑的药源性癫痫发作，应考虑减量或停用该抗精神病药，转换为其他相对诱发风险较小的药物。
4. 恶性综合征
单用非典型抗精神病药物引起典型的神经阻滞剂所致恶性综合征的报道较少，且多不典型。多表现为类似恶性综合征的不良反应，如高热、心血管不良反应、谵妄、大汗、肌酸磷酸激酶升高和白细胞增多，因为恶性综合征的临床预后较差，故临床医生应警惕非典型抗精神病药物治疗中可能出现的恶性综合征。
5. 粒细胞减少症和粒细胞缺乏症
抗精神病药可以诱发血液系统变化，如粒细胞缺乏。在典型抗精神病药中此类不良作用较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率仅为0.1%~0.7%。而非典型抗精神病药中氯氮平所致的粒细胞缺乏比率明显高于其他药物，属于一种严重的不良反应。氯氮平所致的粒细胞缺乏是由免疫反应所介导的一种变态反应，通常在氯氮平治疗的第一年发生率约为2.32%，因此在开始使用时需要定期密切的监测患者的血象状况。一般治疗初期每1~2周复查血常规进行白细胞计数测定，治疗6个月后每2~4周复查血常规。一旦发现白细胞计数异常，即刻早期诊断，予以及时处理，预后多数良好。对于少部分重症、且处理不当的患者可能造成死亡，后果十分严重。另外，在氯氮平等抗精神病药的治疗过程中偶尔也可见到如白细胞增多、红细胞增多或减少等其他血液学改变。（九） 过量中毒
过量服用非典型抗精神病药物引起的不良反应及处理同典型抗精神病药物。
这些不良反应在非典型抗精神病药物的应用中出现的频率及严重程度较典型抗精神病药物均较低，但是临床医生仍应提高警惕，主动询问，做到早期发现，早期处理，以提高治疗的依从性和疗效。参考文献
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1. 苯乙肼等非选择性单胺氧化酶抑制剂的主要不良反应有紧张、失眠、头痛、头晕、震颤、惊厥、动作失调、反射亢进、排尿困难、口干、便秘、皮疹、直立性低血压、肝脏毒性（可引起肝细胞坏死）等。在使用时应避免食用含酪胺的食物（如奶酪、红葡萄酒、腌鱼、啤酒、鸡肝等）。
2. 吗氯贝胺是具有高度选择性单胺氧化酶抑制剂，不良反应少且轻微，主要有恶心，其次为口干、便秘、头痛、眩晕、失眠、直立性低血压等，大大降低了酪胺效应的危险性。二、 三环类抗抑郁药
1. 抗胆碱能
三环类抗抑郁药（TCAs）有外周和中枢抗胆碱能作用，可引起口干、视物模糊、青光眼加重、排尿困难导致尿潴留、便秘导致肠绞痛、直立性低血压、心动过速、出汗增多，这些副作用中口干最常见，处理原则上应减少抗抑郁药物的剂量，必要时加拟胆碱能药对抗副作用；注意力、记忆力减退也较常见，发生率约为10%，超过50岁者的发生率大于30%，常被忽视或误认为是原发疾病的一部分，尤其对老年患者容易出现这种忽视或误诊；副作用严重者出现定向力障碍和谵妄，是一种中枢抗胆碱能综合征或抗胆碱危象，多见于老年人和多种抗胆碱能药物联用的患者，小量毒扁豆碱可能有助于诊断（拟胆碱药），一旦出现应停药和对症处理；尿潴留（特别是在患前列腺肥大的老年男性中）和青光眼加重是最严重的不良反应。尿潴留可用外周胆碱能激动剂氯贝胆碱（乌拉胆碱）处理（10~30mg/次，2~3次/日）。去甲替林和洛非帕明的抗胆碱能副作用相对较少。
2. 精神方面
多数三环类抗抑郁药都有强弱不等的镇静作用，阿米替林、多塞平、氯米帕明镇静作用较强，导致疲倦和嗜睡；地昔帕明和洛非帕明可导致失眠；三环类抗抑郁药对双相障碍患者可能诱发躁狂发作。
3. 心血管效应+
三环类抗抑郁药除可引起心动过速和低血压外，因阻滞Na快速通道，还可引起传导阻滞和心率减慢，心电图显示PR和QT间期延长、ST段压低、T波低平；室性心律失常和传导阻滞较为少见，但在既往有心脏疾病的患者中常出现；三环类抗抑郁药导致心脏传导延缓可见于治疗范围血浓度并且直接与血浓度有关，当药物剂量大于治疗水平时，心脏毒性发生率和严重度随之升高；三环类抗抑郁药羟基化代谢物的心脏毒性作用较强，大小顺序为：羟基米帕明>其他羟基代谢物>阿米替林>米帕明，氯米帕明>多塞平，马普替林>去甲替林。
凡急性心梗后、器质性心脏病束支传导阻滞、心律失常者最好不用三环类抗抑郁药，尤其是叔胺类三环类抗抑郁药和普罗替林；治疗中如出现Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞，最好停药或换用选择性5-HT再摄取抑制剂。临床应用中应监测心电图。
4. 神经系统
在使用三环类抗抑郁药后轻微震颤（约有10%的老年人出现）、共济失调、头痛、肌肉抽动、癫痫发作在易感人群中可出现，以安非他酮为甚；剂量超过500mg/d，阿莫沙平过量抽搐发生率尤其高，马普替林、氯米帕明也有剂量相关的抽搐发作风险；罕有外周神经病变。
5. 撤药反应
长期大量三环类抗抑郁药治疗，突然撤药可能出现撤药反应，主要为胆碱能活动过度或反跳，表现为：①睡眠障碍，易醒，噩梦；②心境波动或不稳定，焦虑，激惹或轻躁狂；③胃肠不适；④运动障碍如抽动。多在末次服药12~48小时后出现，可持续2周之久，如症状严重，应暂停或减药。
6. 变态反应
如可见过敏性皮疹，对于轻度皮疹经过对症治疗可以继续用药，对于较严重的皮疹应当逐渐减、停药物；偶有粒细胞缺乏症，一旦发现应立即停药，且以后禁用。
7. 其他
体重增加和性功能障碍也较常见。因抑郁症本身和三环类抗抑郁药均可引起性功能障碍，因此应详细询问病史以明确是疾病的表现还是药物副作用，性功能障碍会随抑郁症状好转和药量减少而改善。
8. 过量中毒
超量服用三环类抗抑郁药可发生严重的毒性反应，危及生命，死亡率高。临床表现为昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停。处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5~1h重复给药1~2mg。及时洗胃、输液，积极处理心律不齐、控制癫痫发作。由于三环类药物的抗胆碱能作用使胃内容物排空延迟，即使过量服入后数小时，仍应采取洗胃措施。参考文献
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选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）耐受性较好，约半数患者无不良反应主诉，因为不良反应停药者也较少，但也有10%~15%患者甚至小剂量的选择性5-HT再摄取抑制剂也不能耐受。较常见的不良反应为中枢神经系统与消化道5-HT能兴奋的症状，而抗胆碱能和心血管不良反应的严重程度比三环类抗抑郁药轻。不良反应通常出现在治疗头1~2周，一般程度轻，能耐受继续治疗，在3~4周内减轻或消失。
恶心、稀便、头痛、焦虑、失眠、多汗是选择性5-HT再摄取抑制剂最常见的早期不良反应。往往与剂量有关，处理原则为小剂量开始、缓慢增量、饭后服药可减轻。
常见不良反应如下：
1. 神经系统
可见头痛，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁状态，也可出现自主神经症状、口干、多汗和震颤。头痛往往为一过性，几周后即可消失，可用止痛药，必要时换药，实际上选择性5-HT再摄取抑制剂能有效减轻偏头痛的频率和程度。氟西汀、舍曲林、帕罗西汀减少REM睡眠，氟西汀还干扰睡眠连续性，治疗头2~3周可引起焦虑和失眠，3~4周后往往缓解，可用地西泮类药物处理。
2. 胃肠道
是SSRIs最常见副作用。如胃痛、恶心、呕吐、厌食，消化不良、腹泻、便秘；舍曲林引起稀便比较多，氟伏沙明引起恶心较多。与剂量有一定关系，可餐后服药或减量。氟西汀可能引起体重减轻，多为一过性，帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明可能引起体重增加，但多数患者既无增加也无减轻。
3. 性功能障碍
抗抑郁药尤其5-HT能药，除萘法唑酮、米氮平、安非他酮外均可引起性功能障碍，如性功能减退、快感缺失、勃起障碍、射精延迟、女性性高潮抑制。性欲减退本是抑郁症状之一，但用抗抑郁药后更为多见，发生率可高达70%~80%，研究发现主动报告率仅14%，问卷调查报告率为58%。性功能障碍是SSRIs共有的主要副作用，但发生频率、轻重程度因药因人而异，选择性5-HT再摄取抑制剂中以帕罗西汀最多，其次为氟伏沙明、舍曲林、氟西汀和西酞普兰。因药物引起性功能障碍时可减量或换药，换另外一种选择性5-HT再摄取抑制剂可能难以减轻，可换一般较少或不引起性功能障碍的安非他酮、米氮平或萘法唑酮。一般停药逆转很快。也有人采用周末停药1~2天的“drug holiday”或“sex holiday”以缓解一时之需。
对症治疗可试用以下几种药物。①赛庚啶：为抗5-HT能抗组胺药，用法为，每天清晨口服1次4mg，用于治疗女性性高潮抑制。性交前1~2小时口服4~8mg，用于治疗男性性欲缺失。②育亨宾：α肾2上腺素自受体抑制剂，可用于阳痿，用法为性交前1小时10mg口服。
4. 过敏反应
如皮疹，发生率约为4%，少数可泛化，累及呼吸系统，引起罕见的呼吸困难和发热，应及时停药。
5. 5-HT综合征
选择性5-HT再摄取抑制剂可加强很多中枢5-HT能药物的药效，导致5-HT能系统过度兴奋，出现中枢5-HT综合征（CSS）。虽可见于1种选择性5-HT再摄取抑制剂，但以同用2种5-HT能药多见，如氟西汀和单胺氧化酶抑制剂，氯米帕明和5-羟色氨酸同用。也有锂盐和选择性5-HT再摄取抑制剂可引起5-HT综合征的个案报告。表现为：神经症状，如肌阵挛、眼球震颤、头痛、震颤、肌强直、抽搐发作；精神症状，如易激惹、激动、幻觉；其他症状，如发热、心律不齐、甚至死亡。一旦出现5-HT综合征，应立即停用正在使用的所有精神科药物，采用5-HT拮抗剂如普萘洛尔治疗。
6. 停药反应
突然停药，特别是半衰期短的帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明可出现一系列躯体和心理症状，如嗜睡、感觉异常、震颤、失眠、焦虑、激越、活动过多，注意力不集中，多梦、心境低落、精神错乱。骤停药物约1/3患者可出现停药反应，故停药宜缓，如原来用20mg，可减少至10~5mg再停。此综合征一般为自限性，通常停药2~3周自动消失。二、 5-HT与NE再摄取抑制剂（一） 文拉法辛
文拉法辛耐受性好，较安全。其不良反应类似于选择性5-HT再摄取抑制剂，常见的不良反应有：恶心、头痛、嗜睡、口干、头晕和失眠，可能发生焦虑、性功能障碍、与剂量相关的血压升高，偶尔引起体位性低血压。每天剂量大于300mg，舒张压平均上升7.2mmHg，相反75~225mg/d者无明显改变，但也有报道低剂量血压持续升高，故FDA推荐高血压患者宜慎用。建议对每天服用文拉法辛超过150mg的患者监测血压。
类似于选择性5-HT再摄取抑制剂，突然停止文拉法辛会引起疲乏、恶心、腹疼和头昏症状。建议服用文拉法辛6个月或更长时间的患者应在至少1周（可能的话更长的时间）内逐渐减量。初步证据显示文拉法辛过量时比三环类抗抑郁药的毒性更小。（二） 度洛西汀
最常见的不良反应包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。（三） 米那普仑
其不良反应发生率总体上与选择性5-HT再摄取抑制剂相似。常见的不良反应包括焦虑、眩晕、发热潮红、出汗、恶心、便秘、排尿困难等。三、 选择性NE再摄取抑制剂
瑞波西汀的不良反应有口干、便秘、出汗多、勃起困难、排尿困难、心动过速、静坐不能、眩晕或直立性低血压，注意不能与单胺氧化酶抑制剂合用。四、 NE和特异性5-HT能抗抑郁药
米氮平耐受性好，副作用较少，对心、肝、肾影响小，但有镇静作用，引起嗜睡、头晕、疲乏无力，可加强乙醇的镇静作用，驾车或操作机器应当注意；少数患者可出现体位性低血压，因此，心脏病或自主神经不稳的患者应注意；躁狂或轻躁狂的发生率约0.2%；据文献报道可升高胆固醇，约15%的患者高出正常值上限的20%，约6%的患者甘油三酯升高≥500mg/dl，约2%的患者ALT升高。五、 5-HT受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂2A（一） 曲唑酮
一般耐受性好，治疗指数高，实验动物平均致死量约500mg/d，抗胆碱能和心血管副作用比三环类抗抑郁剂小。
1. 中枢神经系统
嗜睡约20%~40%，头晕头痛约20%~30%，多出现在治疗早期；降低痉挛阈值风险远比三环类抗抑郁剂小；诱发躁狂也比三环类抗抑郁剂小。
2. 心血管系统
可引起体位性低血压，在易感人群特别是老年人、有躯体疾病或同时服用具有心血管作用药者应用可引起晕厥。
3. 泌尿系统
最受关注的为阴茎异常勃起（无性刺激情况下，阴茎持续痛性充血肿胀），是唯一能引起异常勃起的抗抑郁药，较少有选择性5-HT再摄取抑制剂等抗抑郁药引起的性功能抑制。（二） 萘法唑酮
常见不良反应有头昏、乏力、口干、恶心、便秘、嗜睡；近来报道有引起严重肝损害的发生，已引起高度重视；较少性功能抑制。六、 D-受体拮抗和5-HT、5-HT受体拮抗剂2l2
米安色林：抗胆碱能、心血管不良反应小，对肝、肾功能影响小。主要不良反应有头晕、乏力嗜睡，罕见粒细胞减少。七、 其他（一） 安非他酮
本药耐受性好。和三环类抗抑郁剂明显不同的是，它是一种激活性抗抑郁药，无镇静作用；无抗胆碱能副作用，但有些患者有口干、便秘；心血管副作用较少，不引起临床意义的脑电图变化，不诱发体位性低血压，但对原有高血压者可能升高血压；对心、肝、肾也无影响；和选择性5-HT再摄取抑制剂相比，其最大优势是不引起性功能改变，不增加体重，过量致死相对少。也可出现胃肠不适、震颤、静坐不能；少见的严重副作用为抽搐，发生频率与剂量相关。（二） 噻奈普汀
不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，主要表现在镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少、较轻，较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。对性功能的不良影响少。（三） 腺苷甲硫氨酸
不良反应轻微，有头疼、口干等。（四） 圣约翰草提取物（路优泰）
不良反应少，适用中等严重程度以下的轻型抑郁症。（五） 氟哌噻吨/美利曲辛
不良反应少见，可能会有短暂的不安和失眠，长期使用可能出现锥体外系反应。不适用于过度兴奋或活动过多的患者，因药物的兴奋作用可能加重这些症状。大剂量长期使用突然停药会引起撤药症状。禁与单胺氧化酶抑制剂合用，宜在单胺氧化酶抑制剂停用的2周后，方可换用本药。参考文献
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