作者：肖相如
出版社：中国中医药出版社
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肖相如伤寒论讲义试读：
版权信息书名：肖相如伤寒论讲义作者：肖相如排版：吱吱出版社：中国中医药出版社出版时间：2016-07-01ISBN：9787513231046本书由中国中医药出版社授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —前 言吉林的一位慢性肾衰患者，感染发烧，西医治疗半个月不能退烧，听病友说我能治疗这种发烧，其子专程来北京找我。我授小柴胡汤原方，其子因怕耽误时间，用手机发回吉林，服1剂烧退。
什么是特异性方证？
慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。
这就是特异性方证。
仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。
慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之？
小柴胡汤是少阳病的主方，《伤寒论》中的少阳病又是什么呢？我认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。少阳病最具有特征性的表现是往来寒热。现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现，其实半表半里是成无己在《伤寒论》注解中提出来的一个错误概念。张仲景在第96条提出了少阳病的主症往来寒热，接着在第97条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时。”血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲驱邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，于是就形成了特有的临床表现——往来寒热。除了往来寒热，《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。第265条“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”中的弦属少阳，细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤，热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条，其中有7条提到了发热：如往来寒热（第96条）、呕而发热（第379条）、身热恶风（第99条）、头痛发热（第265条）、黄疸发热（第231条）、差后发热（第394条）、发潮热（第229条）。由此可见，我们有充分的理由认为，小柴胡汤是退烧的方子。是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是，如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊人群。少阳病主症是喜呕，第96条提到的少阳主症除了往来寒热，还有心烦喜呕。第149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”；第379条有“呕而发热者，小柴胡汤主之”。少阳的腑是胆，邪入少阳影响胆的功能，胆病会及胃，因为胆为木，胃为土，木克土。《灵枢·四时气》说：“邪在胆，逆在胃。”如果呕吐与发烧并见，说明这个发烧是少阳的发烧，也是小柴胡汤的主治范围。
有了上面的基础，“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”就变得理所当然。慢性肾衰是慢性病、大病、久病，正气虚弱是肯定的，如果发烧就是正气虚弱的发烧，这是小柴胡汤的适应证；慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒，尿毒症毒素刺激胃黏膜，绝大多数的病人都会出现呕吐，有的甚至贯穿于疾病的始终，如果发烧，就是呕而发热了，这也是小柴胡汤的适应证。因此，就有了“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”的结论；慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是特异性方证。张仲景为什么被尊为“医圣”，就是因为他发现了这么多的特异性方证，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。
医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。特异性方证就是找到了与证对应的特异性的方。特异性方证的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使特异性方证具备了准确、快捷、高效的优势。事实上，特异性方证的确立是相当复杂的过程，如上所述。
学习《伤寒论》学什么？学张仲景已经确立的特异性方证，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。还以小柴胡汤为例。
张仲景已经确立的特异性方证有：
往来寒热者，小柴胡汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之。
根据张仲景的理论稍加拓展的特异性方证有：
正气不足的发热，小柴胡汤主之。
根据我自己的研究领域——肾病稍有拓展的有：
慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之；慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。
如果一个方能够升华成特异性方证，一个医生有能力将一个方升华成特异性方证，运用的时候辨证的过程就可以省略了。名医为什么看病又快又好，就是因为他们掌握了特异性方证。能不能掌握张仲景已经确立的特异性方证，有没有能力将经方名方升华成特异性方证，是衡量一个医生水平的重要标准。如果一个医生掌握了五十个特异性方证，治疗的病人中有三分之一运用的是特异性方证，在人们的心目中，这个医生一定是神医。
显然，特异性方证，才是医学的最高境界。北京中医药大学 肖相如2016年5月22日于北京绪 论一、《伤寒论》沿革（一）《伤寒论》是什么书《伤寒论》是《伤寒杂病论》的伤寒部分，是我国现存的第一部临床医学专著，是中医学的经典著作。（二）作者
1.姓名
张机，字仲景，东汉末年人。是我国最重要的、在学术界影响最深远的医学家。从学术贡献来说，只有《黄帝内经》（简称《内经》）可以和《伤寒杂病论》相提并论。在中国的医学史上，从个人贡献来说，没有一位医家能和张仲景同日而语，所以学术界将仲景称为“医圣”是公允的。但是，这样一位伟大的医学家，正史无传，据宋代林亿《伤寒论·序》载：“张仲景，《汉书》无传，见《名医录》云，南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡名医张伯祖，时人言，识用精微过其师。”《名医录》为唐代甘伯宗所著。
与仲景同时代的几乎妇孺皆知的医生还有华佗（110—207）。但从学术贡献来看，远远不及张仲景。华佗广为人知的原因，一是因为《三国志》内有传，二是因为《三国演义》中有为关羽刮骨疗毒的故事，三是因为和曹操有关。即华佗和政治人物有关。
2.生卒年
约公元150—219年（东汉为公元25～220年）。
3.籍贯
南郡涅阳（今河南省南阳人），再具体点可能是现在的邓县东稂镇西北1.5公里处的张寨村。
了解仲景的籍贯，对论中的一些方言就容易理解。
如16条中的“桂枝不中与之”的“中”；抵当汤中的水蛭、虻虫，大陷胸丸中的杏仁，三物白散中的巴豆，猪肤汤中的白粉，都要求“熬”。这些都是河南方言。
西汉扬雄《方言》：“凡以火干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀之间或谓之焙，秦晋之间或谓之炒。”
齐：山东北部和河北东南部。
楚：①原来在湖南和湖北北部，后扩展至河南、安徽、江苏、江西和四川。②指湖南和湖北，特指湖北。
陇：甘肃。
南阳在河南南部，为楚之北部，故仲景为楚人。（三）成书背景
在仲景生活的年间，史料中有记载的天灾22起。
东汉末年，三国鼎立，战事连绵。
大灾之后必有大疫，大兵之后必有大疫。
仲景原序：“余宗族素多，向余二百，建安纪年（196）以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七……”
曹植《说疫气》：“家家有僵尸之痛，户户有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧。”《东汉汇要》：“中原大地，白骨委积，人相食啖。”“不死于兵，即死于病。”
王璨《七哀》：“出门无所见，白骨蔽平原，路有饥妇人，抱子弃草间，顾闻号泣声，挥泪独不还，未知身死处，何能两相完。”
上述史料说明，这一时期，外感病广为流行，严重威胁人民的生命，张仲景就是在这种社会背景下成长起来的具有悲天悯人情怀的苍生大医。（四）版本
1.原书
现已散佚。因为战乱，原书没能流传。
2.王叔和将《伤寒论》整理成册
西晋（265～317）太医令王叔和将原书的伤寒部分收集整理成册，名为《伤寒论》。
3.唐代孙思邈对《伤寒论》的记载
孙思邈在其早期著作《备急千金要方》中记载了《伤寒论》的大部分内容，在其晚年的著作《千金翼方》中记载了《伤寒论》的全部内容。
4.宋本《伤寒论》
北宋年间朝廷成立校正医书局，林亿等人奉命校正《伤寒论》，治平二年（1065）颁行，成为后世《伤寒论》的蓝本，即宋本（版）。
5.现行版本
宋版：宋本《伤寒论》的原本已经不复存在。现行的宋本《伤寒论》并不是原本，而是明万历二十七年（1599）赵开美的复刻本，又称“赵刻本”，简称“赵本”。是公认的现存最好的版本，历版教材及主要注家都以此为蓝本。
成本：南宋绍兴十四年（1144）成无己所著的《注解伤寒论》，称“成注本”，亦称“成本”。后经明嘉靖年间汪济川校定复刻而流行，又称“汪校本”。
6.《金匮玉函经》《金匮玉函经》为《伤寒论》别本。林亿等校订后，治平三年颁行。
7.《金匮要略》
王叔和收集到了《伤寒杂病论》的伤寒部分，而未见到杂病部分。北宋仁宗时翰林学士王洙在馆阁残书中发现了一部《伤寒杂病论》的节略本《金匮玉函要略方》，共三卷。上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷载方及妇科病的治疗。至神宗熙宁（1068）时，林亿等对此进行了校订，去掉上卷，保留中、下卷。为了临床方便，又把下卷的方剂分别列在各种证候之下，仍编为三卷。此外还采集各家方书中转载仲景治疗杂病的医方及后世的一些医家的良方，分别附在每篇之末，书名为《金匮要略方论》。简称《金匮要略》或《金匮》。二、学术渊源和成就（一）学术渊源
汉以前的医学成就和医疗经验。
1.原序
明确提到的有《素问》《九卷》《八十一难》《胎胪药录》《平脉辨证》。
2.《汉书·艺文志·方技略》
载有医经七家，二百一十六卷。其中：《黄帝内经》十八卷，《外经》三十七卷。《扁鹊内经》九卷，《外经》二十卷。《白氏内经》三十八卷，《外经》三十六卷，《旁经》二十五卷。
经方十一家，二百七十四卷。其中：《五脏六腑痹十二病方》三十卷，《五脏六腑疝十六病方》四十卷。《五脏六腑疸十二病方》四十卷，《风寒热十六病方》二十六卷。《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷，《五脏伤中十一病方》三十一卷。《客疾五脏狂颠病方》十七卷，《金疮疭瘛方》三十卷。《妇女婴儿方》十九卷，《汤液经方》三十二卷。《黄帝神农食禁》七卷。
3.《神农本草经》和《汤液经》
晋代皇甫谧《甲乙经·序》：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》……仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”
4.师承
其老师张伯祖是当时的名医，此前还有扁鹊、仓公、郭玉等名医。（二）成就
建立了中医临床医学体系。
1.创立了六经辨证体系。
2.确立了辨证论治原则。
3.奠定理法方药的理论基础：依证立法，依法选方，改变了汉以前有药无方、有方无法的状况，总结出了许多效方，现称为“经方”。
以上是历版教材通行的认识。我认为，《伤寒论》最重要的成就在于发现了许多特异性的方证，确立了证和方之间的特异性关联，能够做到方到证除。这是医学追求的终极目标，也是医学的最高境界。就整个医学而言，至今发现的特异性方证并不多，其中，张仲景发现的占了绝大多数。这才是《伤寒论》得以流传的真正原因。三、伤寒的涵义（一）广义
广义伤寒指一切外感病的总称。伤寒、热病、外感热病、外感病是同义词。（二）狭义
狭义伤寒指感受寒邪，感而即发的外感病。（三）《伤寒论》讨论的是狭义伤寒
虽然现在大部分学者认为《伤寒论》讨论的是广义伤寒，但我认为理由不充分。《伤寒论》中仅仅第6条提到了温病，但关于温病的发生发展规律、治法、方药、预后等概未涉及，所以算不上是讨论了温病，最多也就是提到了温病。《伤寒论》中第174、175条提到了风湿，《金匮要略》提到了痉、湿、暍，但也都没有完整的辨治体系。
同时，我认为，将伤寒的概念限定在狭义的伤寒，更有利于外感病的辨证和治疗，也可以避免和温病的重叠和争论。（四）与西医学的伤寒有区别
西医学的伤寒是指由伤寒杆菌所致的肠道传染病，临床表现与中医学的湿温相似，可参照湿温辨证治疗。四、六经（一）六经的概念
六经又称三阴三阳，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。根据阴阳之气的多少划分三阴三阳，太阳阳气最多，故为三阳；阳明次之，故为二阳；少阳阳气最少，故为一阳。太阴阴气最多，故为三阴；少阴次之，故为二阴；厥阴阴气最少，故为一阴。
六经各分手足，故为十二经。
生理概论：实为十二经及其所属脏腑生理功能的概括。
六经顺序不是伤寒的传变顺序。（二）六经病
六经病是对伤寒发展过程中不同病理阶段的概括。伤寒初期的表证阶段为太阳病；伤寒过程中表现为里热实证的阶段为阳明病；伤寒过程中表现为正气已显不足，正邪都呈衰减之势的阶段为少阳病；伤寒过程中表现为脾阳虚弱的阶段为太阴病；伤寒过程中表现为心肾虚衰的阶段为少阴病；伤寒最后的厥证阶段为厥阴病。（三）六经辨证
六经辨证是张仲景根据伤寒的发生发展变化规律，以六经所属脏腑经络、气血津液的生理功能、病理变化为基础创立的动态辨证方法。（四）《伤寒论》和《素问·热论》六经的区别《热论》：分证纲领，只有实证、热证，重在经络，只有汗下法，方药不备。日传一经。《伤寒论》：既是辨证纲领，也是治疗准则，寒热虚实俱备，不仅有经络，还包括脏腑、气血津液、病因、病势等，八法俱备，方药齐全，并有针灸等治法。辨证论传变。
附：《素问·热论》：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋……四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。
……其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。五、伤寒的传变（一）传变的概念
传：在六经范围内变化。
变：其变化超出了六经病的范围，又称为“变证”“坏病”。（二）传变的基本规律
正虚邪盛，则病情由表入里，由阳转阴，为病进。
正胜邪却，则病情由里出表，由阴转阳，为病退。（三）传变的顺序
伤寒传变的顺序可以确定的只有始于太阳，终于厥阴。
太阳主表，外感寒邪从太阳开始，因为不经太阳则寒邪无由侵入人体；伤寒的死亡则在厥阴，因为厥阴病为伤寒最后的厥证阶段，厥的病机是“阴阳气不相顺接”，而“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”，“阴阳离决”就是死亡。
太阳以后、厥阴之前的传变无规律可循。有太阳传阳明者，也有太阳传少阳者，也有太阳传三阴者。（四）六经顺序不是伤寒传变的规律《伤寒论》中的六经顺序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。需要特别强调的是，这个顺序不是伤寒传变的顺序，因为很多人认为这是伤寒的传变顺序，其实这不是《伤寒论》的意思，也不符合临床实际。
六经顺序来源于《素问·热论》。《素问·热论》认为，伤寒按照以上顺序，日传一经。《伤寒论》否认了这一传变模式，认为伤寒的传变不一定按照以上顺序（当然也不排除按以上顺序传，但临床上大多数病例不是按以上顺序），也不是日传一经。根据第4条、第5条的精神，伤寒是否传、传至何经，应以脉证为凭，不拘时日。（五）影响传变的因素
1.正气的强弱
遇到邪气的侵袭，发病与否，取决于人体正气的强弱，即《素问遗篇·刺法论》所谓：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”同理，既病之后，传变与否，也取决于人体正气的强弱。比如，同样是感冒，体质强壮的人，常常可以不药而愈，或者经过治疗很快痊愈；而体质虚弱的人，感冒以后很容易导致支气管炎、肺炎等疾患。
2.感邪的轻重
正气的强弱是决定传变与否的内因，而感邪的轻重则是影响传变的外因。感邪越重则病情越重，越容易传变；反之，感邪越轻则病情越轻，容易治愈且不易传变。
3.治疗的当否
治疗的当否包括治疗是否正确与是否及时。治疗不正确，则疾病不能痊愈，也就容易发生传变，这是人所共知的，所有的教材都强调了这一点；治疗的不及时，同样会导致疾病发生传变，却被大多数人忽略。在外感病的过程中，有的传变是因为治疗错误引起的，这叫误治变证，在《伤寒论》中有大量的记载，临床上也很常见；在外感病的过程中，还有很多传变是因为治疗不及时引起的，这叫失治，这在《伤寒论》中也有大量的记载，甚至还有急下、急温等，强调的都是及时治疗的重要性。误治的后果很严重，失治的后果并不比误治好，《内经》强调“善治者治皮毛”，如果不及时治皮毛，等到要治五脏的时候，结果是“半死半生也”。所以医生要牢牢记住，治疗不仅要正确，而且要及时，特别是外感病、急性病，治疗的时机稍纵即逝。（六）传变的基本方式
1.并病
一经病证未罢，另一经病证又起，有先后次第之分者为并病。《伤寒论》提到的有第48条、第220条的二阳并病，第142条、第150条、第171条的太阳少阳并病等。
2.合病
两经或两经以上的病证同时出现，没有先后次第之分者为合病。《伤寒论》中提到的有太阳阳明合病，如第33条、36条等；太阳少阳合病，如第172条的黄芩汤证（实为阳明少阳合病）；三阳合病，如第268条。
3.两感
互为表里的两经同时发病为两感。两感其实是合病的一种特殊形式，《伤寒论》中典型的两感有第301条、第302条的太阳少阴两感证，但《伤寒论》中无两感之名。
4.直中
大多数教材对直中的表述是：直中，是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴的一种发病方式。
我认为这一表述不够准确。病邪，特别是寒邪，不经太阳怎么可能进入三阴呢？病邪只要进入人体，就肯定要经过太阳，只是有的病人体质虚弱，正气无力抗邪，在外邪侵入人体的时候，正气没有能力与病邪相争，所以没有表现出太阳病的过程，直接出现了以正气虚衰为主的三阴病的表现。《伤寒论》中无“直中”之名。六、伤寒的治则（一）基本原则
扶正祛邪。疾病从正邪关系而言，不外正虚与邪实两端，所以治疗原则就不外扶正与祛邪了。当然扶正祛邪不仅是伤寒的治疗原则，也是所有疾病的治疗原则。（二）基本精神
扶阳气，存津液。从扶正与祛邪的目的而言，祛邪的目的也是为了扶正，扶正的本质就是扶阳气和存津液。也有人将其称为“扶胃气，存阴液”。
存津液和生津液不同。存是保存，不让津液损伤；生是产生、补充，使损伤的津液增加。存津液的适应证是津液欲伤而未伤，已经有伤津的原因和趋势，最著名的就是阳明病中的“急下存阴”法。但《伤寒论》中并非仅仅只有“急下存阴”法，如四逆汤、桂枝加附子汤等回阳也可以存津。生津液的适应证是津液已经损伤，需要补充津液，最典型的就是《温病条辨》中的增液汤。《伤寒论》中的白虎加人参汤、《温病条辨》中的增液承气汤是存津与生津并用的例子。（三）具体治法
三阳病以邪实为主，所以其治法以祛邪为主，其中的少阳已有正气虚弱存在，所以和解是扶正与祛邪并用的，有其特殊性，在少阳病篇详细讲解。
太阳——汗。
阳明——清、下。
少阳——和。
三阴病以正虚为主，所以其治法以扶正为主，其中厥阴病中的热厥为实证，也有其特殊性，在厥阴病篇详细讲解。
太阴——温中健脾。
少阴——寒化——回阳救逆。
热化——育阴清热。
厥阴——热厥——下之。
寒厥——回阳救逆。第一章辨太阳病脉证并治概 说
太阳病是伤寒初期的表证阶段
太阳包括手、足太阳二经和膀胱、小肠二腑。太阳的原始意义就是日。太者，大也。太阳，就是阳气盛大之义。王冰说：“阳气盛大，故曰太阳。”又称“巨阳”“老阳”“三阳”。在十二正经中，足太阳的经脉最长，与其他经脉的联系最广，所有的俞穴都在膀胱经上。太阳经脉分布于背部，与督脉并行，阳气最旺盛。《素问·热论》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气。”太阳经脉具有强大的防御功能，能防止虚邪贼风的侵袭。《灵枢·九宫八风》曰：“从其冲后来为虚风……故圣人日避虚邪之道，如避矢石然。”《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”“小肠者，受盛之官，化物出焉。”《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”膀胱为津液之腑，即水腑。内与水脏肾相合，外应腠理毫毛。外邪侵袭人体，卫外功能失调，水液代谢障碍，是太阳病的基本病理变化。
太阳病是伤寒初期的表证阶段。此定义有两个要点，一是病理阶段是初期，即伤寒的开始阶段；二是证候性质属于表证。
太阳病的病因是寒邪；病机是寒邪袭表，营卫失调，进而影响津液代谢。我对太阳病病因的认识，与以往的学说有区别，这是基于对《伤寒论》原文的理解，具体的解释详见对太阳病提纲证的解释。
张仲景把太阳表证的基本特点概括为“脉浮、头项强痛而恶寒”。由于人体体质有强弱，腠理有疏密，外邪有轻重，故其病情、病机亦有所别，因而太阳病有不同的证候类型。主要有三种：其一，以发热、头痛、汗出、恶风寒、脉浮缓等为主要临床表现，病机为外感寒邪，腠理疏松，营卫不调，即“营弱卫强”或“阳浮而阴弱”，称为太阳中风证。其二，以恶风寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧、身体骨节疼痛等为主要临床表现，病机为寒邪外束，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞，即“卫闭营郁”，称为太阳伤寒证。其三，表郁轻证，即表证较久，邪气渐轻，然因无汗或汗出不彻而留连不解，以发热恶寒、热多寒少、如疟状、头痛、脉浮等为主要临床表现，称为表邪轻证。
太阳表证若治疗不当，则变化迅速。若表邪不解又兼有其他证候，称为太阳病兼证，如小青龙汤证是太阳伤寒兼水气内停等；若因误治失治出现变证，即太阳病没有痊愈，也不是传入他经，其证候表现不属于六经病的范围，如结胸证、痞证等。这一部分内容占了太阳病篇的主要篇幅，是辨证论治的主要内容。将太阳病变证和从太阳病而致的其他经病证结合起来理解，就是伤寒从太阳开始以后的主要变化规律。
此外，某些病证如十枣汤证、瓜蒂散证、风湿证等，它们本属杂病，但在其发病过程中可能出现一些类似太阳病的表现，故称为太阳病类似证，这些病的实质也不是太阳病，而是为了达到鉴别诊断的目的。
对太阳本证的治疗用汗法，其中太阳中风证治以解肌祛风、调和营卫，方用桂枝汤；太阳伤寒证治以发汗散寒、宣肺平喘，方用麻黄汤；对表郁轻证的治疗仍宜发汗散寒，但宜减轻剂量，方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。而太阳兼证、变证、疑似证的治法当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
太阳病的转归有三：即痊愈、传经、变证。大多数太阳病，经过及时、正确的治疗，可以痊愈，或者可以自愈；若太阳病失治、误治，或者因为体质因素，使病邪传入他经，而成为其他经病则为传经；若是失治、误治后疾病的变化不能归入六经病的范围，就是太阳变证了。《伤寒论》讨论的是外感病，外感病的治病关键是初期阶段，如果在初期阶段得到及时正确的治疗，则不会有传变。再者，从治疗的效果和成本来看，初期阶段的效果最好，成本最低。比如，伤寒的第一天是麻黄汤证，用麻黄汤往往一服汗出病瘥；若失治误治，则有可能变成大青龙汤证，大青龙汤证用大青龙汤也还可以汗出热清烦止，但治疗风险已然增加很多，从大青龙汤的禁忌和误用以后的变证已经可以看出；如果继续延误治疗，可能就是麻黄杏仁甘草石膏汤证了，麻黄杏仁甘草石膏汤证虽然可以治好，但治疗风险、治疗成本、治疗周期都已显著增加。《素问·阴阳应象大论》谓：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”这就是《伤寒论》中的太阳病篇为什么占了将近二分之一篇幅的原因。这也是学习《伤寒论》要首先建立的概念。每个医生都要问自己，我能治好外感病的初期阶段吗？第一节 太阳病纲要
一、太阳病提纲（1）【原文】
太陽之為病，脉浮，頭項强痛而惡寒。（1）【词解】
①头项强痛：项，指脖子的后部。强，音疆（jiāng），不柔和。头项强痛，即头痛项强，就是在头痛的同时项部拘急不舒。
②恶寒：恶，音悟（wù），厌恶、讨厌。恶寒，即怕冷。【讲解】
本条原文提出了太阳病的基本脉证，所以现在都将这条原文称为太阳病的提纲。
这条原文并没有说太阳病是什么，只是说太阳病的表现有脉浮、头项强痛、恶寒。
脉浮常见于外感病的初期，因为外邪侵袭人体，人体正气向外抗邪，脉象应之而浮。
头项强痛，从部位划分，属于太阳，因为太阳的经脉分布于人体的后部；痛是不通的表现，如果外邪中的寒邪侵袭人体，使太阳的经脉不通畅，就会在太阳经脉循行的项部发生疼痛，即不通则痛，因为寒性收引、凝滞。项部强紧不舒、不柔和，也与感受寒邪有关，以物遇寒则强紧，遇温则舒缓故也。
恶寒的特征是病人怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。恶寒的形成机理是，寒邪侵袭人体，束缚了人体的卫气，使卫气不能发挥温分肉的功能所致。因为寒性收引、凝滞使然。恶寒是外感寒邪初期的特征性表现。
从上述太阳病的表现进行分析，太阳病是外感寒邪的初期阶段，病因是寒邪，病机是寒邪侵袭人体，卫气被寒邪所束缚。
这条原文就是太阳病的诊断标准。凡是脉浮、头项强痛、恶寒并见的，就是太阳病。但三者的重要程度不一样，其中“恶寒”最重要，是诊断太阳病的特异性指标，凡是有恶寒的就是太阳病。脉浮、头项强痛常见于太阳病，但并不仅仅见于太阳病，见到脉浮、头项强痛，可能是太阳病，但并不一定是太阳病。
中医将外感病也称为外感热病，说明发热是外感病的主要表现，为什么太阳病的提纲中没有发热，只有恶寒？这需要具体分析。外感病虽然都是可以发热的，但不同的外感病发热的时间和机理并不一样。太阳病的病因是寒邪，则病人先出现恶寒，后出现发热。因为恶寒是寒邪束缚卫气的反应，只要寒邪侵袭了人体，束缚了卫气，恶寒就出现了。而感受了寒邪以后发热的形成机理是，人体的正气开始抗邪，发生正邪斗争的时候人体的反应才是发热。所以从时相上看，太阳病是恶寒在前，发热在后。至于临床上看到的病人往往是发热与恶寒并见，这是因为病人就诊时已经不是发病的最初了。结合第3条原文“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”理解，就很清楚了。
项强，是太阳病的常见表现。项，《说文》谓：“头后也。”《释名》谓：“确也，坚确受枕之处。”足太阳膀胱之脉，起于目内眦，上额交巅，其直者，从巅入络脑，还出别下项，所以吴人驹谓“项为太阳之专位”。但项强并不仅仅见于太阳病，《素问》病机十九条中有“诸颈项强，皆属于湿”；《素问·金匮真言论》中有“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。可见，项强不仅仅见于太阳病一端，还应考虑湿和肝的问题。
中医将怕冷分为恶寒和畏寒两种。恶寒的特征和形成机理已如上述，畏寒的表现是病人怕冷，加衣被或烤火可以减轻，畏寒的形成机理是人体的阳气虚弱，不足以温煦机体，治疗畏寒需要温补阳气。《伤寒论》中没有提出畏寒的概念，对恶寒和畏寒没有区分。比如第385条：“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四逆加人参汤主之。”原文中的“恶寒”显然应该属于“畏寒”。
如果恶寒是表证的特征性表现，“有一分恶寒，必有一分表证”的话，则表证是指外感病中感受寒邪引起的外感病的初期。恶寒是寒邪束缚了卫气，使卫气不能温分肉所致，因为寒性收引、凝滞，只有寒邪才可能束缚卫气，引起恶寒，其他的外邪（除湿邪外），特别是热邪，不可能束缚卫气，不可能导致恶寒，不可能导致表证。至此，我们可以明确，太阳病是表证，太阳病的病因是寒邪。
二、太阳病分类（2、3、6）【原文】
太陽病，發熱，汗出，惡風，脉緩者，名爲中風。（2）【词解】
①恶风：为恶寒之轻者，即遇风则恶之，无风则坦然。
②脉缓：指脉象柔缓而不紧急，与紧脉相对而言，非怠慢迟缓之意。
③中风：中，音仲（zhòng）。中风，中医证名，指外感寒邪所引起的一种表证，与内伤杂病的中风不同。【讲解】
本条提出太阳中风证的脉证提纲。
太阳中风的临床表现，在第1条太阳病基本证“脉浮，头项强痛而恶寒”的基础上又见下列症状：发热、汗出、恶风、脉缓。
太阳中风证又称太阳表虚证。所谓表虚，是指素体肌腠疏松。
太阳中风的基本病机为“营卫不调”之“卫强营弱”，即卫不固外，营阴外泄。其病因病机与感受的寒邪较轻，素体腠理疏松，卫外不固有关。
太阳中风的体质状态，其本质是脾胃虚弱，因为脾胃虚弱导致营卫虚弱（具体理解见第16条之“解肌”）。脾胃虚弱之人感受寒邪后，寒邪束缚卫气，卫气不能温分肉，故恶风；卫阳起而抗邪，故见发热；卫不固外，营阴外泄而见汗出；汗出肌疏，营阴不足，故脉象松弛而呈缓象。
本条之缓脉，当为浮而缓，浮为邪在表，缓为营阴弱。故脉应指较松弛、不紧张，这种缓脉是与太阳伤寒的紧脉相对而言的，不是指脉象迟缓，也不是指平人脉来四至、从容和缓之缓脉。“汗出”是太阳中风证的辨证关键。缓脉的出现也与汗出直接相关。汗出、脉缓既能揭示太阳中风证的病机是“营卫不调”之“卫强营弱”，同时又能区别无汗、脉紧的太阳伤寒证，故“汗出”是太阳中风证的辨证关键。
关于太阳中风的病因，历代医家多以风邪立论，但我认为其病因并不是风邪，只能是寒邪。“恶风”和“恶寒”在特征和机理上是相同的，两者仅仅是程度上的差异，“恶风”即“恶寒”之轻者，其表现为有风则恶，无风则安，虽然是有风则恶，但是也不为加衣被或烤火所减轻，所以两者没有本质的区别，并不是感受了寒邪就恶寒，感受了风邪就恶风。又比如第12条的桂枝汤证既有“啬啬恶寒”，又有“淅淅恶风”，由此可见，从恶寒和恶风并不能区别伤寒和中风，也就是说，并不能认为“恶寒”是寒邪引起，“恶风”是风邪引起。我认为，六淫之中的风邪，其实质是寒邪之程度较轻者。【原文】
太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脉陰陽俱緊者，名爲傷寒。（3）【词解】
①脉阴阳俱紧：阴阳指部位，即寸、关、尺三部。紧与缓相对，乃脉来紧束、紧张之意。即指三部脉都见紧象。
②伤寒：外感寒邪引起表证之证名。此处非指广义伤寒，而是指狭义伤寒。【讲解】
本条提出太阳伤寒证的脉证提纲。
太阳伤寒的临床表现，在第1条太阳病基本证“脉浮，头项强痛而恶寒”的基础上又见下列症状：发热或未发热、恶寒、身体疼痛、呕逆、脉阴阳俱紧。
太阳伤寒证又称太阳表实证。所谓表实，是指素体壮实、肌腠固密。
太阳伤寒证的基本病机为“营卫不调”之“卫闭营郁”，即卫阳郁遏，营阴郁滞。其病因病机与感受的寒邪较重，素体腠理致密有关。
太阳伤寒证是太阳病的另一重要类型。与第2条一样，本条也冠以太阳病，因此，其主要脉证也应结合第1条理解，即脉紧当为浮紧，体痛之外必有头痛。寒邪袭表，卫气抗邪，正邪相争，必然发热，故发热是太阳伤寒的主症之一，参考第35条、第46条可知。但本条言发热用“或已”“或未”不定之辞，说明太阳伤寒的发热有迟早的不同，其原因与感邪的轻重、体质的强弱有关。“已发热”是素体阳盛之人感邪发病，则发热较快出现；“未发热”则是感受寒邪较重，卫阳郁闭较重，不能及时达表抗邪，则暂时不发热，当卫阳郁闭到一定程度，发热方表现出来。文中“或已发热，或未发热”这句话说明发热有迟早之不同，也指出发热是终究要出现的。太阳伤寒证的基本病机为“卫闭营郁”，结合第35条可知，太阳伤寒当有无汗之症，故太阳伤寒的发热为干热灼手而无汗，这与太阳中风证发热、肌肤潮润而有汗迥然不同。“必恶寒”，说明恶寒必然最早出现，因为寒邪侵袭体表，卫阳即被郁遏，故起病即有恶寒。寒邪束表，不仅卫阳被遏，而且易使营阴郁滞，从而使太阳经气运行不畅，故周身疼痛特别明显，《内经》所谓“寒主痛”正是此证之机。寒邪束表，表气郁闭，里气不和，进而影响胃气的和降，出现呕逆（但非太阳伤寒之主症），若寒邪导致肺气不利时，还可兼见咳喘等症；脉阴阳俱紧，即三部脉俱现浮紧之象，浮乃正邪相搏于表，紧乃卫阳郁闭，营阴郁滞不利所致。
太阳中风与太阳伤寒是太阳病的两种不同类型。太阳中风证多见于平素体质较差，肌腠不固之人，常易患病，偶感寒邪，以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主症。太阳伤寒证多见于平素体质壮实，腠理固密之人，常在感寒较重的情况下发病，以恶寒、发热、无汗、体痛、脉浮紧为主症。两者之间有体质强弱和感邪轻重的差异，在临床辨证方面则以有汗与无汗为鉴别点。【原文】
太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲温病。若發汗已，身灼熱者，名風温。風温爲病，脉陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黄色，劇則如驚癎，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）【词解】
①温病：感受热邪所致的外感病，属于广义伤寒的范畴。
②身灼热：扪之灼手，形容发热很高。
③风温：指温病误为风药所坏。即温病误用辛温发汗后的一种变证。后世温病学中的“风温”是发生于春季的一种外感温病，与此不同。
④脉阴阳俱浮：阴阳指尺寸而言，即寸、关、尺三部均现浮象。此处浮脉非主表证，乃因热邪充斥于表，脉应指浮盛有力。
⑤失溲：溲，音搜（sōu），一般指小便。本条之失溲，指二便失禁。
⑥被火：指误用火法治疗。火法包括灸、熏、熨、温针等治法。
⑦惊痫：痫，音闲（xián），即癫痫。惊，指惊惕。
⑧时瘛疭：瘛，音赤（chì），指收缩。疭，音纵（zòng），松弛之意。时瘛疭，指阵发性手足抽搐。
⑨若火熏之：像烟火熏过一样，用来描述患者肤色晦暗。
⑩逆：指治疗上的错误。【讲解】
本条提出温病的脉证特点及误治后引起的诸种变证。
温病的临床特征是发热而渴，不恶寒。温病的病因为热邪，热性显露，故发热；热邪容易伤津耗液，故起病之初，便有口渴。热邪无收引、凝滞之性，不能束缚卫气，故不恶寒。叶天士谓“温邪上受，首先犯肺”，温病的病位在肺，故其脉当浮数，数为热，浮为在肺。
温病初起，当用清解肺热之法，切不可误用辛温发汗，否则，以热助热，重伤津液，必致变证丛生。“若发汗已，身灼热者，名为风温”即是一例。风温这一变证，除津伤热盛，表现为全身高热灼手外，尚可见邪热充斥内外，鼓动气血加速运行所致“脉阴阳俱浮”，即脉寸、关、尺三部皆浮盛有力；热盛迫津外泄，故自汗出；热盛伤气，故身重；热盛神昏，则多眠睡；邪热壅肺，肺窍不利，故鼻息必鼾；热扰心神，故语言难出。
上述风温变证，本属热盛津伤之证，宜用甘寒之剂清热养阴救治，切忌苦寒泻下、火劫取汗等法，否则会使病情进一步恶化。医者误用攻下，重夺其津液，化源不足，则小便不利；真阴耗竭，目失所养，则两目直视，转动不灵；热盛神昏，二便失约，则失溲。如果误用温针、熏熨等火攻，火热之邪加于温热，熏灼肝胆，轻则肝失疏泄，胆汁外溢而身发黄色，重则热动肝风，发如惊痫之状，或时有四肢抽搐，并且皮肤暗晦犹如火熏。如此一误再误，病人生命危在旦夕。
本条温病误治后所致“风温”的脉象是“阴阳俱浮”，这里的浮脉不是表证，而是热证。在《伤寒论》中，浮脉除了主表，还主热。如第138条小陷胸汤证之“浮滑”，第154条大黄黄连泻心汤之“关上浮”，第176条白虎汤证之“浮滑”，第223条猪苓汤证之“脉浮”，第247条麻子仁丸证之“趺阳脉浮而涩”等等。主表的浮脉与主热的浮脉，从脉象看，应有区别。前者是举之有余，按之不足；后者是轻取即得，重按滑数有力。
本条列举了温病的主要特点以及误治后产生的诸种变证，其目的是与太阳表证相鉴别，并告诫后人对温病的治疗不能贸然采用辛温发汗、苦寒泻下、火劫取汗等法。后世医家在此基础上，经过长期的临床实践和理论总结，逐渐形成了完整的温病学说体系。
需要特别注意的是，温病的发热是热性显露，治疗应该清热。伤寒也有发热，但伤寒的发热是寒邪束表，卫气郁闭，奋起抗邪的表现，治疗必须辛温发汗，散寒以退热。虽然二者都有发热，但发生机理不一样，治疗方法也迥然不同，不得混淆。
第1条太阳病的提纲是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，本条为“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，显然，这两条原文是互相矛盾的，第6条不符合第1条“太阳病”的定义。既然“不恶寒”，为什么还要称为“太阳病”？如果是“太阳病”，为什么不放在第4条？因为按照常规，第1条是太阳病提纲，第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲，第4条应该是温病提纲，为什么将温病提纲放在第6条？我认为，这是因为张仲景对温病没有透彻了解所导致的，这从对《伤寒论》的整体分析足以证明。在《伤寒论》中，对感受寒邪所导致的外感病（狭义伤寒，即伤寒和中风），从发生发展、传变预后，到治法方药等，体系很完整；但提到温病的只有第6条，对温病的发生发展、辨证论治等都没有论及。可能是张仲景在临床上，在见到大量的伤寒、中风的同时，也见到了一些病人发病时没有恶寒而见口渴，因为这类病人也是外感病的初期，所以张仲景也将其称为“太阳病”；但是因为其不恶寒，放在第4条的位置和中风、伤寒并列也不太合适，故最终将其放在第6条的位置。从现在的认识看来，这条原文应放在阳明病篇，因为太阳和阳明的区别就是在发热的同时有没有恶寒。
温病初期是不恶寒的，所以不是太阳病，不是表证。
温病的感邪途径是从口鼻而入，不经过肌表，所以不会有表证。叶天士说“温邪上受，首先犯肺”。《温病条辨》上焦篇第2条“凡温病者，始于上焦，在手太阴”，说明温病初起，病位在肺，是热邪犯肺，不是表证，这与本条所述“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”相符。
温病的卫、气、营、血四个阶段，实际为气分和血分两个层次，其中，卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。
在《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”所谓卫分证和表证，其实是肺热证。因为肺主气、外合皮毛，温病在没有逆传心包之前，热邪还在肺，所以也可以称为表证。表证，即卫分证的治法是初用辛凉轻剂，现在一般认为辛凉轻剂指的是桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。
叶天士紧接着说：“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”显然，入营应该是从气分传入，不可能从所谓的“卫分”越过气分而到营分。叶天士接着又说：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时，叶天士又说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢?足见在叶天士的心中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质就是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。
从温病本身来说，初期是不恶寒的，但温病初起可以兼有恶寒，此时的恶寒并不是温病本身的表现，而是兼有表证，是肺热兼表证，与阳明病篇第183、184条的情况相似。其治疗仍应遵循《伤寒论》表里同病时表里先后缓急的原则，而不应将恶寒和温病初期的表现混为一谈。《温病条辨》上焦篇第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。吴鞠通也观察到，温病初期是不恶寒的，恶寒者要用桂枝汤治疗，这显然不是温病的治法；不恶寒者才用银翘散，这才是温病的治法。临证之际，根据表证和肺热的轻重来选择治法，表证为主的应可先用桂枝汤解表，肺热为主兼有轻微的表证则用银翘散原方，没有恶寒则应去掉银翘散中的解表药荆芥、豆豉。银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散证重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。
三、辨病发于阴、病发于阳（7）【原文】
病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。發於陽，七日愈；發於陰，六日愈。以陽數七，陰數六故也。（7）【词解】
①病：此处是指病人及所患病证。
②阳：指阳证，阳经的病证；阴，指阴证，阴经的病证。【讲解】
本条讲辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断。
疾病的根本原因是人体内阴阳失去相对的平衡，出现偏盛偏衰的结果。疾病的发生发展，关系到正邪两个方面——正气和邪气，以及正邪之间的相互作用、相互斗争的情况，都可以用阴阳来概括说明。本条以寒热的表现，来辨别外感疾病的阴阳属性。发热恶寒者，多属于阳证；无热恶寒者，多属于阴证。而阴阳的区分，关键在于发热之有无，有发热者属阳，无发热者属阴。而发热与否取决于外感疾病过程中正邪斗争的状况，正气抗邪有力则发热，正气无力抗邪则无发热。因此本条有辨阴证、阳证、寒热虚实之意义，可理解为阴阳总纲。一般而言，这与六经病的表现相符，伤寒六经辨证就是根据上述原则划分三阴三阳的。三阳以邪实为主，正气不衰，故多有发热，如太阳病的发热恶寒，少阳病的往来寒热，阳明病的蒸蒸发热、日晡潮热；三阴以正虚为主，故一般无发热。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”六经辨证，颇为繁杂，但以寒热二证来辨别阴阳，便能指导治疗。如三阳证正盛邪实，当以祛邪为主；三阴证阳虚阴盛，当以扶正为先。如此，便能起到提纲挈领、执简驭繁的作用。
但此为其常，还应知其变，如太阳伤寒有“或未发热”，阳明也有“不发热而恶寒者”，少阴有格阳戴阳之发热等。对于这些特殊情况，必须做具体分析，随证而辨，不可拘泥不化。“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”。这是古人对疾病愈期的一种预测，其实际意义还有待研究。而“阳数七”“阴数六”的说法来源于伏羲氏河图的生成数。唐代孔颖达的《尚书正义》有：“天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土，此其生数也。如此则阳无匹，阴无偶，故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于阴阳各有匹偶，而物得成焉，故谓之成数”，“五行之体，水最微为一，火渐著为二，木形实为三，金体固为四，土质大为五。……水火木金得土数而成，故水成数六，火成数七……”
四、辨太阳病传变（4、5、8、10）【原文】
傷寒一日，太陽受之，脉若静者，爲不傳。頗欲吐，若躁煩，脉數急者，爲傳也。（4）
傷寒二三日，陽明少陽證不见者，爲不傳也。（5）【词解】
①伤寒一日：一日，约略之辞，指患病初期。伤寒一日，指太阳伤寒或中风的早期。
②脉若静：静，静止，未变之意。脉若静，指脉象尚未发生变化，与现证相符。
③脉数急：相对脉静而言，表明脉象已经发生变化。【讲解】
此两条讲如何依据脉证，判断太阳病传与不传。“伤寒”在此泛指太阳病，包括伤寒和中风在内。“伤寒一日，太阳受之”，指外感寒邪初期，病在太阳。由于感邪有轻重，体质有强弱，故病有传与不传之异。欲知其病情是否传变，则应以脉证作为判断依据。若原来伤寒的浮紧脉，或中风的浮缓脉均无改变，即所谓“脉若静者”，说明病变仍在太阳，没有传变；若脉数急，又出现恶心欲吐、烦躁不安的现象，说明病邪已有内传的趋向。“伤寒二三日”与“伤寒一日”，乃相对而言，指太阳病患病已有一段时间，已非初起之时。但在临床表现上既无“身热、自汗出、不恶寒反恶热、口渴、脉大”等阳明证，也无“口苦、咽干、目眩、脉弦”等少阳证，则可肯定病邪仍在太阳，没有发生传变。伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，而不传阳明、少阳。若不见阳明、少阳证，见到太阴证，显然是传到太阴了。故应读出其实际意思是不传阳明、少阳。此为承前省略法。
传变与否，传至何经，不拘时日，无固定模式，一切以脉证为凭。《素问·热论》中记载的伤寒是日传一经，但张仲景通过临床观察发现，虽然病情的变化与病程有关，但绝非机械的日传一经，此两条指出伤寒有一日传者，也有二三日不传者，可见不能拘泥于发病日数的多少来判断传经与否，而应以脉证为凭，这是张仲景对《内经》理论的发展。
从《素问·热论》的日传一经，到《伤寒论》的辨证论传变，这种变化具有划时代的意义。【原文】
太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。（8）【词解】
①行其经尽：经，这里指太阳经。行其经尽是指在太阳经已经行完。
②欲作再经：指病情将要发生传经之变，此指将传经于阳明。【讲解】
本条指出太阳病自愈之机与截断传经之法。
外感寒邪初期，病尚轻浅，在里之脏腑未受损伤，通过自身调节，调动机体的抗病能力，待到正胜邪却之时，疾病便告痊愈。临床实践证明，这一过程一般需1周左右。“七日”承前“发于阳七日愈”而来，因为太阳为阳证，当在阳数之日愈，即为阳数七。那么，在愈前的六日，即为太阳经之期。为在此阶段有自愈的可能，即行太阳经尽，正气可能来复。当然，这只是可能，并非必然。证之临床，外感轻者，可能自愈，如普通感冒之类；重者则难于自愈，将向里传变。本条单举“头痛”，一则举例，二则省文。决不可死于句下，认为太阳病只有头痛，或者太阳病必见头痛，当综合分析。
如果太阳病没有自愈的趋势，而有向阳明传变的征兆，则应用“针足阳明”的方法，阻止疾病向里传变。关于其具体方法，有两种意见，一种认为是为了泻阳明之热，可选冲阳穴；一种认为是为了强壮胃气，可选足三里穴。对此，当联系《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”进行全面理解，彼则实未病之脏，此则实未病之经；彼则循五行，此则循六经。【原文】
風家表解而不了了者，十二日愈。（10）【词解】
①风家：有三种不同的解释：一指太阳中风证患者；二泛指太阳病患者，包括患中风或患伤寒的人；三是以“家”字代表宿疾，指常易患太阳病的人。其中以第二种解释最符合本条的实际情况。
②不了了：了了，西汉扬雄的《方言》解释：“南楚疾愈，或谓之差，或谓之了。”不了了，指病证绝大部分已经消除，但仍留有不舒适的感觉。【讲解】
本条指出太阳病表解后，尚觉身体不爽，可待其自愈。
患太阳病之人，不论是中风还是伤寒，也不论是服用麻桂剂而解，还是不药而解，总归是表邪已除，恶寒、发热、头痛等症状已不存在，但身体还觉得不爽快，尚未完全复原，这可能是正气未复，或是余邪未清，此时不必再服药，只需注意病后调摄，待到正气渐复，邪气渐去，便可痊愈。十二日，约略之词，与现在普通感冒的病程相似。
五、辨寒热真假（11）【原文】
病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）【词解】
①皮肤：言其浅表，指外。
②骨髓：代表深层，指在里。【讲解】
本条从病人的喜恶，以辨真寒假热、真热假寒证。
有些教材将本条列于“太阳病变证”一节。我认为它属于“太阳病纲要”，而非“太阳病变证”。本条当与第7条结合起来看，第7条指出：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这在一般情况下是适宜的，但在表象与本质不一致的情况下，则应透过寒热的现象去探求疾病的本质，也就是本条文所述的辨寒热真假的方法。
身大热与欲近衣、身大寒与不欲近衣是两对矛盾的现象，如何才能反映疾病的本质呢？本条指出，病人的喜恶较能反映疾病的本质。“皮肤”指在外的、表浅的，“骨髓”指在内的、深层的。皮肤与骨髓，分别代表表象与实质。病人身大热，欲得近衣，这是由于阴寒内盛，虚阳浮越于外所致，因此身大热在皮肤，属外有假热；欲得近衣是寒在骨髓，属内有真寒。而病人身大寒，反不欲近衣是里热过盛，阳郁不达所致，因此身大寒是寒在皮肤，属外有假寒；不欲近衣是热在骨髓，属内有真热。前者为“寒极似热”，后者为“热极似寒”。
本条从病人的喜恶来辨寒热的真假，仅为举例而已。临证必须结合全部脉证，仔细推敲，详细辨证，方得无误。兹列寒热真假辨别表于下，以供参考。
表1 辨寒热真假
中医治病除了要注重客观体征，还要注重病人的主观感受和好恶，这是与西医和西方近代科学有差异的地方。西医注重客观体征和理化指标，不注重病人的主观感受。比如，对于发烧，西医关心的是体温有多高？是什么热型，弛张热还是稽留热？并不关心病人在发烧的同时是恶寒还是恶热。对于口渴，西医关心的是病人一天喝多少毫升水，至于病人是喜欢喝热水，还是喜欢喝冷水，并不在乎。中医为什么要注重主观感受呢？因为主观感受是由心所主的，而心为君主之官，神明出焉。所以，注重主观感受就是注重心的层面，就是注重形而上的层面。这是中医一个特别的地方。不要一提主观就是唯心主义的东西，不加分析地全盘否定。主观主义是有不好的地方，但是主观感受是人类认识世界、认识事物的基本途径，即使是客观存在，没有主观判断也是不行的。所以，我们不能在中医现代化、科学化、标准化、客观化的浪潮中丧失自我，将中医的特色作为糟粕而抛弃。
六、辨汗下先后（90）【原文】
本發汗而復下之，此爲逆也。若先發汗，治不爲逆。本先下之而反汗之，爲逆；若先下之，治不爲逆。（90）【讲解】
有的教材将本条列于“太阳病变证”一节，我认为，本条论述的是表证兼里实的治则，并不属于“太阳病变证”的范畴。
凡表证，当用汗法，使邪从汗解。若表里同病，则应根据表、里证的轻重缓急，决定先汗或先下的治疗原则。“本发汗”，指病有表里证存在，本当发汗，若发汗后表不解，可以再汗。“复下之”，指表不解而改用下法，这是治疗上的错误。“本先下之”是指表里同病，里病已急，当先用下法。若“反汗之”，也是错误治法。
本条治里用下法，故知为里实之证而非里虚证。若表证为主，里实不急不重，治疗当先发汗，或先汗后下，如106条的桃核承气汤证；若表里同病，里实急重者，治当先下，或先下后汗，如124条的抵当汤证。
七、太阳病欲解时（9）【原文】
太陽病欲解時，從巳至未上。（9）【词解】
①欲解时：指邪气可能得解的时间，非病必愈之时。
②从巳至未上：指巳、午、未三时。有三个层次：一是一天之中的巳、午、未三时，即上午9时至下午3时这段时间；二是一月之中的巳、午、未三时，即月望及其前后；三是一年之中的巳、午、未三时，即农历四、五、六月。【讲解】
本条根据天人相应的理论，推测太阳病欲解的有利时辰。
十二消息卦：复（）、临（）、泰（）、大壮（）、夬（）、乾（）、姤（）、遁（）、否（）、观（）、剥（）、坤（）。
复（十一月，子时）、临（十二月，丑时）、泰（正月，寅时）、大壮（二月，卯时）、夬（三月，辰时）、乾（四月，巳时）、姤（五月，午时）、遁（六月，未时）、否（七月，申时）、观（八月，酉时）、剥（九月，戌时）、坤（十月，亥时）
古人以十二消息卦来表示一年之中阴阳的消长变化规律。从复卦开始，阳爻逐渐增多，标志着阳气的生发、释放在不断增强，一直到乾卦，变成了六爻皆阳，变成重阳，阳的生发、释放也到了最大限度。重阳必阴，所以到了姤卦，阴始生，直到坤卦的六爻皆阴，变成重阴，阴极而阳生，所以复卦又开始阳气增长，周而复始。
整体观是中医学的一个重要特点，它把人体看成是一个有机的整体，把人体与自然界也看成是一个密切相关的整体。自然界阴阳的消长变化对人体气血阴阳的变化有一定的影响，按时辰而言，巳、午、未三时，正值午前午后，这是一天之中阳气最隆盛之时，同时也是人
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