浆膜积液细胞图谱新解及病例分析(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：吴茅

出版社：人民卫生出版社

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浆膜积液细胞图谱新解及病例分析试读：

前言

浙江省人民医院检验中心早在1999年就在浙江大学生命医学科学院的支持下，开发了胸腹水细胞图文报告系统，收集大量浆膜积液细胞图片，是国内细胞图文报告开展较早的单位之一。多年来，我们在细胞学诊断技术和图文报告的模式研究等方面积累了不少经验，尤其是最近几年，医院投入高分辨率的数码相机，使图文报告体系得到不断优化。工作人员对浆膜积液细胞图片的精心制作、对图文报告模式的不断研究，为本书出版创造了良好条件。

作者在2008年3月出版的《常规浆膜积液细胞图谱》，承蒙广大读者的喜爱，已两次印刷。现在，随着互联网推广技术的不断深入和各级医院对常规浆膜积液细胞技术的不断重视，为满足大家对积液细胞知识越来越多的需求并促进常规胸水细胞技术在全国的更好推广，我们决定对原版书稿进行升级。新作《浆膜积液细胞图谱新解及病例分析》融入了作者近十年的智慧和已升华的技术理念，对常规体液细胞检验价值有了更深刻的理解，对体液细胞的检测范围已不只局限于胸腹水，对肿瘤细胞的认识已不只局限于大细胞。图谱除了替换和新增一些基础图片（如巨核细胞、上皮细胞、结晶等）外，还增补了一些罕见图片（如黑色素瘤细胞、散在分布的大淋巴瘤细胞、肾透明细胞癌细胞、肺孢子虫、脑型阿米巴原虫、关节液真菌等）。在第七章增设了胸腹水细胞的病理免疫标记和流式细胞分析图谱介绍，在第八章和第十章增加了一些浆膜积液相关的其他特殊体液细胞图谱（如关节液结晶、脑脊液肿瘤细胞、尿路损伤细胞、肺泡灌洗液涂片细胞、细针穿刺液涂片细胞等）及病例分析，更丰富了书稿内容。

本书从实际工作出发，讲究实用性，从坏死颗粒到结晶形态、从简单的红细胞到复杂的肿瘤细胞、从清晰的图片到简明扼要的文字说明、从单细胞形态比较到细胞图文报告模式病例分析，处处渗透着作者数十年来用心积累的积液细胞检验的点滴经验。全书图片除个别以外，均来自浙江省人民医院检验中心细胞学实验室的积液细胞学图库，我们从图库几万余幅图片中精心挑选了具有代表性的图片670幅。为了缩减书稿篇幅，我们将原先的图文报告模式的4张图缩减为2张图。未标注放大倍数和染色方法的图谱均为×1000倍、瑞特-吉姆萨（Wright-Giemsa）混合染色，未注明标本种类的图片均来自浆膜积液。由于浆膜积液形成机制复杂、细胞形态变化千奇百怪、作者的知识面和认识水平有限，本书反映的仅是体液细胞知识库中的一小部分，难免有疏漏、谬误之处，恳请同行专家和读者批评指正。

本书稿在编写过程中得到了诸多领导、前辈和同行的关心、指导及帮助，特别是前期《常规浆膜积液细胞图谱》的责任编辑宋东老师的精心指导为本书的出版打下了良好基础，国内胸腹水细胞检验技术权威专家周道银教授在百忙中为本书作序，病理前辈徐思行主任为本书提出了许多宝贵建议，刘津麟博士对英文名词的编排作了全面修正，叶德力、胡庆丰、朱永泽、孙彬、茹国庆等工作人员付出了部分劳动，陈睿、郑雅琴、唐春妍、张峰伟、凌杰、史杰、刘婷婷等进修、实习人员参与了资料收集、整理、读稿等工作，在此一并致谢。浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院吴　茅2017年11月第一章　概述

以往的积液细胞图谱均以病理医生为主要读者，因为这些图片以苏木精-伊红染色染色（hematoxylin-eosin staining，简称H-E染色）为主，镜下形态的观察着重组织结构。随着电脑图文技术的不断推进和临床对常规积液细胞的认识水平、检测质量及诊断要求的不断提升，临床对常规检验工作中瑞特（Wright）染色或瑞特-吉姆萨（Wright-Giemsa）混合染色后，显微镜镜下细胞形态识别水平和图谱说明提出了更高要求，临床医生、检验人员及医学院校师生们迫切需要一本简单明了地阐述常规积液细胞及其临床意义的图谱。

浆膜腔包括了胸膜腔、腹膜腔、心包腔及鞘膜腔四个部分。因鞘膜积液量少，常出现在一些专科医院，故此处不作叙述。胸膜腔由被覆在胸壁内表面和纵隔表面的壁胸膜和覆盖于左、右肺等脏器表面的脏胸膜组成；腹膜腔由衬覆于腹壁、盆腔内表面的壁腹膜和覆盖在脏器表面的脏腹膜组成；心包腔由衬覆于纤维性心包内面的壁层和衬于心肌层表面的脏层组成。浆膜腔膜由单层扁平上皮细胞构成，其外层是结缔组织，有间皮孔相连毛细淋巴管。不同的生长环境和不同部位的间皮细胞可存在一定的形态差异，但大小一致，有规则的细胞核、着色均匀且丰富的细胞质仍是间皮细胞区别于其他细胞的共同特征。由于单层细胞的膜较薄，极易受炎症因子、药物、消化液等有害因素的伤害，也极易引起肿瘤细胞及炎症细胞的侵犯，病理情况下富含营养成分的浆膜积液又是微生物及各类细胞生长的良好环境，因此，病理性浆膜积液不仅量多，而且可发现丰富的有形成分。

常规积液细胞检查有着无需固定，染色后着色清晰、形态直观，通过较高的放大倍数能清晰反映细胞内部结构等优点，而且，推片可使细胞分布层次清晰、大细胞较集中于涂片的片尾，便于寻找。但据我们对浙江省二级及二级以上医院检验科的多次调查及通过“君安医学细胞平台”的交流信息发现，多数医院检验科的常规积液细胞检查水平仍停留在十多年前的水平，质量意识淡薄：常规报告中除常规细胞计数、外观及透明度的报告外，只做简单的单细胞分类，有的将积液标本当作尿液，简单涂片，不做染色；也有的只报单个核细胞和多核细胞，连淋巴和中性粒细胞都不做分类；另外，多数检验科因盛放积液的试管被微生物污染，无法正确评价积液涂片中微生物的变化。因此，许多有价值的标本被遗漏，导致临床工作中的第一手资料丢失，使常规工作中特有的细胞形态学检验优势得不到发挥，更重要的是耽误了临床诊断和治疗。我们认为这些情况多半与缺少有效的工具书相关。

目前，各行各业均视质量为生命，医疗单位的质量备受社会关注。在检验医学领域，三大常规、生化、免疫、微生物乃至分子生物学均实施了完整的质量控制体系，从全国临床检验中心到地区临床检验中心都会不定期地组织室间质量评价来指导和督促日常工作。另外，各医院检验科几乎天天进行以上项目的室内质量控制。然而，积液细胞形态学检验的质量控制工作在多数单位仍处在零状态。这可能与这项工作处于病理与检验两个学科边缘有关，不少检验人员存在推诿思想，从而忽视了常规工作的细胞学分析价值。我们根据多年的工作经验回顾发现，临床约30%的浆膜积液标本并没有送检病理科，而近40%的浆膜腔肿瘤标本可在常规检验的第一时间内发现。另外，常规分析所见的有形成分不仅体现在肿瘤细胞的巨大形态变化和高阳性率，而且在粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、间皮细胞及结晶、微生物等非细胞成分方面均内容非常丰富，可形成一个独立的报告体系。

长期忽视细胞形态学分析的现象应溯源到医学院校，追溯到其相关教材存在缺陷和误导。传统检验医学教材中选用的积液细胞图谱多数为H-E染色图片，而常规检验工作中所用的瑞特或瑞特-吉姆萨染色图片甚少，这使大部分从事临床检验的检验专业学生误认为积液细胞检验不是检验科的工作，而从事病理工作的医生因多数是临床医学专业毕业，对单个细胞的认识，特别是常规实验室最常用的瑞特-吉姆萨染色细胞形态不够熟悉，导致两个学科技术上的脱节。建议在临床检验基础的教材中增加更多的瑞特-吉姆萨染色的浆膜积液细胞图片，适当增加教学课时，对积液细胞的报告层次、分析技巧、质量保证措施及病理与常规检验细胞的差异等进行全面讲解。积液细胞学常规检验的质量提升需要改变传统理念，认识到细胞质量管理是整个医院管理工作的一部分，应从岗位配制、人员培训、图文报告系统的设置、组织人员进行网络交流等方面入手，加强常规积液细胞检验的质量管理。

本书从单个核细胞着手，比较它们在积液中的细胞形态变化与特征，从单个病例着手，提出一些典型病例的报告思路。有些细胞和有形成分不仅出现在浆膜积液中，也同样出现在其他体液中，且有一定的共性，所以病例分享中，在介绍浆膜积液的同时，我们也对尿液、关节液、肺泡灌洗液、细针穿刺液等特殊体液细胞图文报告模式及病例分析在第十章作了简要介绍。第七章还介绍了浆膜积液细胞的免疫标记图谱识别及流式细胞图解方法。检验医学新技术层出不穷，细胞形态学千变万化，就像开放在显微世界的细胞花，图文报告就是将这一朵朵千姿百态的细胞花展示到人们眼前。相信随着浆膜积液细胞技术的大力推广和不断深化、检验医生队伍的不断壮大、研究人员的不断增多、体液检验范围的不断拓展，以及检验医生体制的不断完善，必将出现对常规体液细胞学图文书籍的更大需求。希望本图谱能有助于医务、教学工作者更多了解浆膜积液的生理及病理信息，能有助于临床医生对浆膜积液性质的认识和疾病治疗，在提高临床检验人员和在校学生的浆膜积液细胞学检验技能等方面贡献一份微薄之力。第二章　浆膜积液细胞学检查的操作技能第一节　质量控制和操作技能

调查发现，积液细胞学检验技能普遍较低与不少医院缺乏专职积液细胞检查人员、缺少稳定的操作方法及统一的细胞识别标准等有关。如何提高浆膜积液细胞检验的操作技能，加强积液细胞的质量控制工作，现归纳如下几个方面：一、专用抗凝管的选择

抗凝管（anticoagulant tube）最好具有以下条件：试管为标有刻度并带有盖子的专用清洁塑料管（图2-1），试管内壁上涂有干粉EDTA-K抗凝剂，一般抗凝的积液量8～10ml（图2-2）。2图2-1　专用积液抗凝管图2-2　积液量达到10ml刻度线

试管上醒目的刻度线能提醒医生应达到的送检量，保证每位患者抽取的积液量基本一致，这有利于评价方法的统一和涂片细胞分析的标准化。试管带有盖子能减少送检及处理过程中微生物的污染，也能避免标本之间的交叉污染。干粉抗凝剂可保证试管在长期存放过程中不长杂菌，有利于积液中的细菌观察；而各种液体抗凝剂因长时间放置，难免会有细菌生长，使检验工作者较难对涂片中的细菌、真菌作出正确评判。抗凝剂以EDTA-K最常用。塑料管不易破碎，可保证离2心时细胞不粘贴管壁，方便沉淀。但塑料管壁极性低，管底沉渣黏附力较弱，不宜用传统方法倒弃，而宜用吸管缓慢吸弃上清液，直到吸尽多余液体为止。二、送检标本

送检标本（delivery specimen）性状不一，处理方法可有所差异。脓性或急性胰腺炎标本，细胞极易被消化、溶解，所以应该尽快送检和检测，收到标本后要尽快制片。若为淡黄色的普通积液标本，包括一些转移性肿瘤细胞标本，放置4～6个小时后的细胞形态变化不大，在夜间值班较忙时，可将多余标本放置到次日制片。疑有细菌标本在温热气温环境下会大量繁殖，导致涂片上的细菌数量明显增多，所以应及时送检和制片。另外，分析前的质量控制工作十分重要，这与临床医生的操作密切相关，如规范的穿刺、避免出血、正确的抗凝和充分混匀、积液量的保证及送检量的一致等。同时，提供必要的临床资料也是完成好积液细胞学检验或细胞图文报告的重要前提。三、离心和浓缩

1.离心（centrifugation）

普通斜式离心机比水平离心机更好，因为离心后的试管沉淀聚于一侧，更方便吸管把管底多余液体吸尽（图2-3）。离心速度一般控制在1500转/分，约10分钟，速度太慢影响离心效果，速度太快导致巨噬细胞、肿瘤细胞等有黏性细胞堆集，不易分散，增加分析难度。多数医院实验室习惯于将积液细胞类同尿液标本的操作，因此没有感受到浓缩涂片带来的益处。

2.浓缩（concentration）

相当于增加了检测的积液数量，只要做好浓缩这一步骤，常规送检量的积液检验就可以大大提高了阳性检测率。没有浓缩就很难提升对积液细胞的检测兴趣和分析水平，就如看稀释的骨髓片一样，兴趣大减。所以，要求将沉渣以外的液体尽量吸干，试管底部剩余沉渣只能推1～3张涂片（图2-4～图2-6）。个别积液若沉渣太浓（或细胞太多），可酌情增加残留液体。四、推制涂片

推制涂片（preparation of slide）是首选方法，有了沉渣浓缩的保证，再加上推片制作，涂片观察效果就类同于观察骨髓片（图2-7）。涂片分布有体、尾部，细胞分布层次清晰，特别是大细胞和成堆细胞主要分布在片尾，易发现，缩短阅片时间。推片时还应注意控制推片角度，避免推制涂片太薄或太厚（图2-8、图2-9），沉渣黏度高时，推片角度尽量变小，推片速度尽量放慢，以免涂片太厚。采用涂圈方法制得的涂片导致细胞分布太厚，使细胞染色太深，分布无规律，异常细胞则会随机分布，寻找起细胞来也将比推片法更费时（图2-10），涂圈制片法只适合检测细胞实在太少的情况，而且涂圈半径控制在0.5～1cm为宜。因强调胸腹水标准化操作和推片技术，所以本书不推荐用脑脊液专用离心机制片，后者的检测量少且较难控制，也无涂片尾部的优势。图2-3　离心后沉渣图2-4　吸出上清液图2-5　管底剩余沉渣图2-6　吸管吸出量图2-7　推片厚薄适中图2-8　推片太薄或伴有沉渣稀释图2-9　推片太厚图2-10　传统涂片染色，涂圈法制片五、染色技术

染色技术（staining technique）在常规实验室常采用瑞特-吉姆萨染色，配制过程要将瑞特染粉1g置洁净干燥研钵内，加甘油3～5ml，研磨片刻，使瑞特染粉充分溶解后加甲醇50ml，研磨，收集上层染液后再加甲醇50ml，研磨，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500ml（严禁将瑞特染粉直接倒入甲醇中，使染色效果偏淡，涂片污染颗粒增多）。一般染色液存放时间越长，染色效果就越佳。若认为浓缩的吉姆萨染液配制较繁，可选用商品刘氏染液的B液按1∶10的比例用自来水稀释，制成吉姆萨代用液和瑞特染液的稀释液（瑞特缓冲液），此液染色效果十分稳定。加瑞特染色液后要用吸耳球吹吸，并使其均匀布满整张涂片，约30秒后加瑞特缓冲液，再用吸耳球吹吸空气使染液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果则更佳。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞易退色从而影响观察效果。瑞特-吉姆萨染色不应与铁染色混用染色板，染色时应避免盐酸挥发影响瑞特-吉姆萨染色效果。冲洗时应平放涂片用流水缓慢冲洗片刻，尽量减少染料沉渣沉积，冲洗完毕后，涂片尾部向上，插在染色板上晾干。六、阅片和分类方法

低倍镜下观看整张涂片，再在片尾（相当于国家的海岸线上）仔细寻找有无成堆细胞、体积巨大细胞及其他异常有形成分，若临床没有肿瘤病史或“海岸线”上没有发现异常细胞，可减少阅片时间，直接在体尾交界处分类100～200个有核细胞。分类时要兼顾片尾的大细胞和片中、片头部的小细胞，一般片尾巨噬细胞和间皮细胞偏多，涂片中间和头后部淋巴细胞偏多。若发现“海岸线”有问题，应用油镜观察，看到不典型细胞不要急于下定论，要等找到更典型细胞后再回头认识这些不典型细胞。异常细胞太少时还要阅完该标本的所有涂片。寻找细菌、真菌等微生物不少于100个油镜视野，因在常规工作中，这些特殊成分的发现对临床诊断和治疗及明确下一步检查措施的意义重大。七、摄片技术

摄片技术（photograph technique）因积液细胞多而杂，要选择有代表性的图片，要求技术人员了解和总结临床经验，认识到什么样的细胞能提供给临床更多信息，创造更大价值，否则易误导。摄片时应注意选择涂片尾部，尽量多寻找几张涂片，寻找更典型肿瘤细胞，观察有无存在吞噬意义的细胞以及出现变异的淋巴细胞和中性粒细胞、特殊细胞等。八、人员培训

人员培训（personnel training）是提升这项技术的关键，因细胞形态检验的技术人员十分讲究经验的积累，应选择乐于奉献、思路清晰、敢挑重担、对细胞形态检验有一定悟性的工作人员进行培养；应充分利用科室的细胞学技术资源，发展和提升检验科细胞学检验内涵；应适当固定细胞学检验工作人员，避免频繁调动。从科室管理角度切实重视人员培训，确保看片人员正常的培训、相对稳定的工作时间及相对集中的标本是提高积液细胞及其他细胞形态检验技能的三大要素。九、分步报告

分步报告（report in stages）可让有图文报告的实验室分两步报告，第一步先发送临床为常规四项的检测报告，图文报告分析可留在第二步做。急诊值班时检验人员由于时间紧、条件限制，可只做外观、颜色、细胞计数及李凡他试验，先发初步报告，再将余下的标本送专职人员处做细胞形态学分析，不再提供计数板下单个核细胞和多分叶核细胞计数。十、提示性报告模式

提示性报告模式（suggestive report pattern）已在许多实验室推荐使用且相对稳妥，也可规范积液细胞的报告质量。对异常细胞实行分级报告，如轻度、中度、高度核异质细胞的提示和肿瘤细胞的提示类同对细菌、真菌、中性粒细胞、淋巴瘤细胞等提示，是理性而不可缺少的。有条件的单位（若有执业检验医师证）可作明确的诊断性报告。其他积液细胞的提示性报告也一样，要根据细胞形态学变化、异常细胞数量及临床相关资料作出综合分析，完成有档次的检验报告单。十一、报告风险

报告风险（risk of report）并不像某些技术人员想象的那么大，和任何工作一样，责任性和报告技巧是做好这项工作的重要因素，除了认真做好标本的保存、浓缩、推片、染色及镜下分析等环节外，还应加强报告技巧的培训，如通过开展各种积液细胞图片的培训或多次实验室之间质量评价等形式，完全可在短期内掌握这门技术。另外，检验人员对形态学检验的提示性报告已大大减轻了报告风险。如细胞形态不够明确，则给出大、中、小或低、中、高度核异质细胞的提示性意见就够了，避免僵硬且带有“是、否”的单句肯定性报告，建议采用“看到什么、考虑什么、建议什么”的三步法模式。如看到大量异常细胞，考虑淋巴瘤细胞可能，建议积液细胞流式免疫标记分析。又如看到较多细菌，考虑细菌感染可能，建议结合细菌培养。十二、假阴性结果分析

假阴性结果（false negative result）可出现在下列情况：有明显凝块的标本均会降低肿瘤细胞和其他阳性成分的检出率，因纤维蛋白丝会网住大量细胞；送检标本量太少，离心速度不足及沉渣中残留液体太多也会减少涂片肿瘤细胞和其他阳性成分的检出率，造成假阴性结果；患者反复多次穿刺，使原来脱落的细胞减少，新生积液使细胞稀释。当肿瘤细胞太少或不典型时，部分工作人员会降低恶性细胞报告等级，工作人员投入时间不够，没有按流程操作，如认为细胞偏少不做涂片等导致的漏检属于人为的假阴性结果。十三、假阳性结果分析

假阳性结果（false positive result）可出现在下列情况：推制肿瘤积液的涂片没有及时丢弃或未经处理就用作下一个标本的载片，使前面标本的肿瘤细胞黏附在载片上，导致后面标本的假阳性；送检标本太多时，操作人员没有及时写上患者信息，使标本之间及涂片之间出现交叉（所以，要求送检标本应逐一处理，完成前面标本制作后方能进行下一个标本的沉渣处理）；医生填写信息错误，个别标本由于患者临床信息漏填或误填也会导致不必要的错误结果。总之，一张图文报告涉及诸多方面，阴性、阳性结果的确定还应结合临床医生的综合分析，需要临床与医技部门的不断沟通，必要时可建议重新送检，以明确最后结果。第二节　穿刺及注意事项一、胸膜腔穿刺术及注意事项

胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液引流或通过穿刺胸膜腔内给药。（一）方法

1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用棉签在皮肤上标记。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮下至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺。将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液。抽满后再次用血管钳夹闭胶管，之后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液，完毕后可注入相关药物。

6．抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。（二）注意事项

1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮（安定）或可待因以镇静止痛。抽取前最好让长期卧床患者翻动一下身体，使沉降或黏附细胞尽量脱落。一般第一次的检出率因脱落周期较长，阳性率最高，因多次重复穿刺后，新生积液周期短，脱落细胞易稀释而降低阳性率，因此，非首次检测结果的假阴性应请重视或建议适当延长穿刺周期，以提高检测价值。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应时；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，并进行其他对症处理。

3．穿刺前要在病床边备好足够的专用抗凝管，一般10ml一管即可，不必送大瓶液体检测，更不宜存放在小试管（康氏管），前者不易抗凝而干扰检测效果，后者细胞数量太少影响检测结果。一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验，并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6．恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。二、腹膜腔穿刺术及注意事项

腹膜穿刺术（abdominocentesis）是指为了诊断和治疗疾病，对有腹腔积液的患者进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。（一）方法

1．先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2．放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。

3．扶患者坐在靠椅上，或取平卧、半卧、稍左侧卧位。

4．适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，常需B超指导下定位穿刺。

5．将穿刺部位常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层行局部浸润麻醉。

6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头并夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中计量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部的多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。（二）注意事项

1．有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。

2．术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白应立即停止操作，并进行适当处理。

3．腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可以大量放液。

4．在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或变换体位。

5．大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。

6．注意无菌操作，以防止腹腔感染。三、心包腔穿刺术及注意事项

心包腔穿刺术（pericardiocentesis）主要用于对心包积液性质的判断并协助病因的诊断，同时通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如化脓性心包炎，经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。（一）方法

1．患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。目前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处的进针或心尖部位。采用后者进针时，根据横膈位置的高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm左右进针。

2．常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、覆盖洞巾。自皮肤至心包壁层以2%利多卡因行局部麻醉。

3．术者持穿刺针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。

4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。（二）注意事项

1．严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医生操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。

2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。

3．术前应向患者做好解释，消除顾虑，并嘱患者在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

5．抽液量第一次不宜超过100～200ml，重复抽液可逐渐增到300～500ml。抽液速度要慢，如过快、过多，短期内使大量血液回心可能导致肺水肿。

6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。

7．取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

8．术中、术后均需密切观察患者呼吸、血压、脉搏等的变化。第三章　浆膜积液中常见的有形成分形态及比较第一节　非肿瘤细胞形态及比较一、正常间皮细胞

1.形态特点

正常间皮细胞（normal mesothelial cell）直径10～20μm，胞浆边缘规则或有伪足样突起、量丰富，浆着色较均匀、深灰蓝色或灰红色；核多数居中，核形规则，呈圆形或卵圆形，一般为单核，偶有双核；染色质呈颗粒状，细致而均匀，核仁不清晰或隐约可见，数目1～2个。

2.正常间皮细胞与巨噬细胞的鉴别

正常间皮细胞与巨噬细胞的主要鉴别点见表3-1和图3-1、图3-2。表3-1　间皮细胞与巨噬细胞的主要鉴别点

3.临床意义

间皮细胞为单层扁平上皮细胞，被覆于浆膜表面，在炎症等病理情况下，因间皮受炎性损伤、水肿等原因导致部分间皮细胞增生脱落，当其大量脱落时常伴有核异质细胞和较多红细胞出现，说明间皮受损面积较大或损伤程度较重。间皮细胞脱落也可伴有其他各类炎症细胞，如最常见的巨噬细胞。图3-1　图中央细胞为间皮细胞图3-2　图中央细胞为巨噬细胞二、退变间皮细胞

1.形态特点

退变间皮细胞（obsolete mesothelial cell）系正常间皮细胞脱落后因长时间浸泡在积液中或经炎性因子、消化液等有害因素损伤使其发生退变而成。主要表现为胞浆增多、肥大、嗜多色性变、可见变性颗粒和空泡、边缘不规则等。核浆比下降，核固缩明显，核可出现单核细胞样变，但核形仍较规则，可见胞核受液化空泡挤压而略偏于一侧，有时巨大液化空泡将胞核挤压至细胞边缘而呈长卵圆形，使整个细胞呈戒指样改变。

2.退变间皮细胞与巨噬细胞、不典型肿瘤细胞的鉴别

退变间皮细胞与巨噬细胞、不典型肿瘤细胞的主要鉴别点见表3-2和图3-3～图3-5。表3-2　退变间皮细胞与巨噬细胞、不典型肿瘤细胞的主要鉴别点图3-3　浆泡沫感的退变间皮细胞图3-4　核不规则的巨噬细胞图3-5　云雾状胞浆的肿瘤细胞

3.临床意义

出现退变间皮细胞说明间皮细胞在积液中存在较长时间或有害因素损伤间皮细胞已较重。三、吞噬型间皮细胞

1.形态特点

吞噬型间皮细胞（phagocytic mesothelial cell）形态与正常或退变间皮细胞相似，但胞体因有吞噬物而肿胀，胞浆边缘较规则，但浆的灰度较均匀，浆内可见红细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及各种细胞碎片等成分。与巨噬细胞相比，吞噬型间皮细胞最大的特点是核形态及核染色质排列仍较规则。

2.吞噬型间皮细胞与吞噬型巨噬细胞的鉴别

吞噬型间皮细胞与吞噬型巨噬细胞的主要鉴别见表3-3和图3-6、图3-7。表3-3　吞噬型间皮细胞与吞噬型巨噬细胞主要鉴别点图3-6　吞噬型间皮细胞图3-7　吞噬型巨噬细胞

3.临床意义

此类细胞常与巨噬细胞混合出现，存在于浆膜腔炎症和出血后的清扫阶段，是主动吞噬还是被动嵌入，其机制尚不明确。四、核异质间皮细胞

1.形态特点

核异质间皮细胞（dyskaryotic mesothelial cell）有轻、中、高度核异质间皮细胞，多数是H-E染色下的形态描述，在瑞特-吉姆萨染色后的核异质间皮细胞胞浆色彩更丰富，核染色质变化更清晰。区别核异质间皮细胞主要依据核的大小和畸形程度。轻度核异质间皮细胞的核是正常间皮细胞的1～2倍，核浆比较小，核畸形不明显，核染色质粗颗粒状，排列规则，核膜不增厚，核仁小而不明显；高度核异质细胞的核明显增大，是正常间皮细胞核的3～4倍，可见畸形改变，核浆比增大，染色质粗颗粒状、浓集、着色深紫红色，核膜厚，核仁可大而明显。中度核异质细胞常介于两者之间。某些间皮细胞的核异质形态与分化较好的不典型肿瘤细胞形态十分相似，所以常把一些中、高度核异质细胞称为中界细胞。

2.轻度、中度、高度三种核异质细胞形态的主要鉴别点

轻度、中度、高度三种核异质细胞形态的主要鉴别点见表3-4和图3-8～图3-10。表3-4　轻、中、高三种核异质细胞形态主要鉴别点图3-8　箭所指为轻度核异质细胞图3-9　箭所指为中度核异质细胞

3.临床意义

当浆膜表面的间皮细胞受到炎症因子、药物、放射线、外伤等有害因素长期作用时，可出现异常增生，提示浆膜处于受损和间皮细胞处于不规则增生中，表现为以浆为主、以核为主及核浆混合的三种异形改变。因肿瘤细胞主要表现在核的异常，某些核异质细胞实际上就是肿瘤细胞，所以，以胞浆为主的异形增生不为临床重视，意义也不明确，可能与胸膜肥厚有关。而以核及核浆混合异形性的改变则需与部分肿瘤细胞鉴别，因此，其识别意义广为临床重视。图3-10　高度核异质细胞五、巨噬细胞

1.形态特点

巨噬细胞（macrophage）大小不一，细胞边缘常不规则，可见泡沫状、伪足样状突起，胞浆较丰富，着色较淡，染淡蓝色或嗜多色，胞浆中可见脂肪空泡和紫红色细小颗粒，也可见细胞碎片、红细胞、细菌等异物，核形较间皮细胞不规则，常呈肾形、马蹄形，有内切、折叠感，核染色质分布不均匀，呈粗网状，着色偏淡，核仁不明显。涂片中巨噬细胞常黏附成堆出现，有时聚集成团或围绕中心异物排列。其来源于血液的大单核细胞和组织内的组织细胞，具有较强的吞噬能力，含有较多的消化酶，可以吞噬和消化细菌、病原体、组织碎片等异物。巨噬细胞还可互相融合而形成多核巨细胞，如异物巨细胞、朗汉斯巨细胞。

2.巨噬细胞与异型淋巴细胞、退变间皮细胞的鉴别

巨噬细胞与异型淋巴细胞、退变间皮细胞的主要鉴别点见表3-5和图3-11～图3-13。表3-5　巨噬细胞与异型淋巴细胞、退变间皮细胞的主要鉴别点

3.临床意义

巨噬细胞不参与特异性免疫反应，但在免疫反应开始时，其吞噬并处理抗原，把抗原信息传递给免疫活性细胞，促进免疫反应的进行。巨噬细胞常出现在慢性非特异性炎症、急性炎症恢复期、肿瘤、病毒及寄生虫感染等各种浆膜积液中，是重要的清洁细胞。图3-11　巨噬细胞图3-12　异型淋巴细胞图3-13　箭所指为不典型间皮细胞六、中性粒细胞

1.形态特点

中性粒细胞（neutrophilic granulocyte）多数胞体不规则，胞浆染粉红色或淡红色，其中有丰富细小的淡红色嗜中性颗粒，核可呈杆状或分叶状，分叶状粒细胞可见2～5个叶核，有细丝相连。可见到不同程度的退变，如核肿胀、固缩或凋亡成多小球状，核溶解等，胞浆内可见变性空泡，细胞坏死后聚集成堆染嗜酸性丝状物，完整的粒细胞也可吞噬各种异物，以红细胞碎片和细菌为主。

2.临床意义

中性粒细胞具有活跃的运动能力和较强的吞噬作用，主要能吞噬细菌、坏死组织碎片及抗原抗体复合物，是机体重要的防御力量。临床上各种漏出液中可见少量中性粒细胞，若大量出现则提示急性细菌性感染或某些急性致炎因子渗出，可导致化脓性休克，甚至死亡，所以病情凶险，应及时报告。七、嗜碱性粒细胞

1.形态特点

嗜碱性粒细胞（basophilic granulocyte）胞体圆形或不规则，细胞大小不一，小则如淋巴细胞，大则如巨噬细胞，胞浆量少，呈淡红色，胞浆内可见较多大小不等和分布不均的紫黑色颗粒，且多覆盖于胞核上，有时颗粒脱出，形成了泡沫感胞浆。核形态不规则，多数分叶不清或2～3个分叶核聚集在一起。

2.临床意义

嗜碱性颗粒含有肝素、嗜酸性粒细胞趋化因子、组织胺等活性物质，当细胞脱颗粒时便释放出这些活性物质，引起变态反应，一般嗜碱性粒细胞增多在先，所以，当只有嗜碱性粒细胞出现时，提示临床此时为变态反应，为早期阶段可能。八、嗜酸性粒细胞

1.形态特点

嗜酸性粒细胞（eosinophilic granulocyte）胞体圆形或破碎呈多形性，胞浆内布满粗大而均匀的橘黄色或砖红色嗜酸性颗粒，部分颗粒因细胞破碎而流溢胞外。胞核常见双分叶状，核染色质与中性粒细胞相似。

2.嗜酸性粒细胞与中性粒细胞、嗜碱性粒细胞的鉴别

嗜酸性粒细胞与中性粒细胞、嗜碱性粒细胞的主要鉴别点见表3-6和图3-14～图3-16。表3-6　嗜酸性粒细胞与中性粒细胞、嗜碱性粒细胞的主要鉴别点图3-14　嗜酸性粒细胞图3-15　中性粒细胞图3-16　箭所指为嗜碱性粒细胞

3.临床意义

嗜酸性粒细胞浆内含有许多较大的嗜酸性颗粒，颗粒中含有多种活性物质。嗜酸性粒细胞的运动能力较弱，但也有一定的吞噬能力，如抗原抗体复合物的吞噬。临床上常见不明原因或多次穿刺导致的气胸、血胸使浆膜腔嗜酸性粒细胞增多。另外，寄生虫、肿瘤、结核等产生的过敏原也是嗜酸粒细胞增高的重要因素。实际工作中，真正的寄生虫感染导致的嗜酸性粒细胞增多并不多见。九、淋巴细胞

1.形态特点

淋巴细胞（lymphocyte）在积液中常可见三种类型：成熟淋巴细胞、刺激淋巴细胞及淋巴母细胞。成熟淋巴细胞胞体大小不一，多呈圆形，胞浆量少，染透明淡蓝色，少有颗粒，核浆比例大，核形态规则，核膜光滑，染色质致密成块状，染深紫红色。刺激淋巴细胞又称异型淋巴细胞，胞浆明显增多，边缘嗜多色，部分细胞核出现疏松肿胀或偏位。淋巴母细胞体积较大，胞浆增多，着色灰蓝色，可见颗粒，核大而规则，染色质粗块状，核仁较明显。淋巴细胞来自浆膜周围淋巴组织，通过间皮下的毛细淋巴管游入浆膜腔，淋巴细胞一般不在浆膜或浆膜腔增殖，所以很少见分裂象，可能是与浆膜周围淋巴组织因损伤、刺激而增生，淋巴细胞流出增多而形成的一种被动输入有关。淋巴细胞无吞噬作用，T淋巴细胞具有细胞免疫功能。

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