作者：郭瑞玲
出版社：河北科学技术出版社
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自然疫源性疾病防治试读：
前言
生态文明建设是中国特色社会主义事业的重要内容，关系人民福祉，关乎民族未来，事关“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴中国梦的实现。2012年11月，党的十八大从新的历史起点出发，做出“大力推进生态文明建设”的战略决策，绘出生态文明建设的宏伟蓝图。党中央、国务院高度重视生态文明建设，先后出台了一系列重大决策部署，推动生态文明建设取得了重大进展和积极成效。
大力推进生态文明建设包括国家建设的各个方面，保护野生动物资源，降低自然疫源性疾病的发病率，也是推进生态文明建设的重要举措。因为自然疫源性疾病的发生与流行与环境有密切关系，因此应从环境保护入手预防自然疫源性疾病。病原变异与自然环境的变化，特别是与环境污染有密切关系。病原的传播很可能是由于人与动物密切接触造成的。为了抵御将来可能发生的类似灾害，倡导每个公民都应反思自己的行为方式，切实提高环境意识，尊重自然，珍爱生命，遵纪守法，移风易俗，摒弃随地吐痰等陋习，不污染环境，不破坏生态，不危害野生动物，倡导科学、健康、环保的行为方式和消费方式。
自然疫源性疾病作为人畜共患病的一部分，对人类的健康构成严重的威胁。我国已查明有许多自然疫源性疾病的疫源地，其中对人类威胁最大的有鼠疫、肾综合征出血热等。因此我们系统掌握自然疫源性疾病防治知识，对防治和控制自然疫源性疾病必将起到积极作用。鉴于以上目的，我们组织省内有关专家编写了《自然疫源性疾病防治》一书。自然疫源性疾病有上百种，限于篇幅本书没有完全罗列目前发现的所有自然疫源性疾病，只选择了一些重要的自然疫源性疾病进行介绍。
本书共分6篇31章，按照病原微生物分类，分别对病毒、细菌、寄生虫、立克次体、衣原体和螺旋体性30种自然疫源性疾病，进行了病原学、流行病学、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防知识的详细阐述，旨在使读者在短时间内掌握自然疫源性疾病防治方法，积极做好自然疫源性疾病处置工作。本书可作为疾病预防控制、卫生计生监督、医疗机构等单位专业人员的培训教材。还可作为医学院校教师和卫生行政管理人员的参考用书。相信该书的出版会对有效防止自然疫源性疾病发生，建设生态文明社会发挥积极作用。
自然疫源性疾病防治是一项涉及政府领导、专业部门参加、社会广泛参与的系统工程。随着社会和自然环境的不断变化，也不断给该病的防治带来新的课题及面临新的挑战，防治的策略和方法需要不断创新和完善。限于编者水平所限，书中不妥之处在所难免，敬请读者批评指正。
编者
2016年6月第一篇总论第一章自然疫源性疾病概述
自然疫源性疾病（natural focal diseases）作为人畜共患病的一部分，对人类的健康构成严重的威胁。我国已查明有许多自然疫源性疾病的疫源地，其中对人类威胁最大的有鼠疫、肾综合征出血热等。因此学习和了解自然疫源性疾病的概念、特点和一些常见自然疫源性疾病的病原学、流行病学特征，对我们防治和控制自然疫源性疾病起一定的作用。本书没有完全罗列目前发现的自然疫源性疾病，选择了一些重要的自然疫源性疾病进行系统介绍。
有些传染病是人类特有的，与动物无关，例如麻疹、伤寒和霍乱等；有些传染病是动物特有的，与人类无关，如猪瘟、新城鸡瘟等。但也有很多传染病是人畜共患的，如炭疽、鹦鹉热等，这些疾病在人类与自然的接触过程中逐渐被认识，而且也日益受到关注。1959年联合国粮农组织与世界卫生组织联合成立了人畜共患病专家委员会，对人和动物共患的传染病进行讨论并提出对策，许多国家也成立了相应的研究机构，对人畜共患病进行防治和研究。1983年，我国成立了“中国微生物学会人畜共患疾病病原专业委员会”。为了进一步理解自然疫源性疾病，首先介绍人畜共患病。一、人畜共患病（zoonosis）
人畜共患病是19世纪德国病理学家Rudolf Virehow提出的，zoonosis由希腊文的zoon（意为动物）与nosis（意为疾病）缀合而成，说明是由动物传染给人类的疾病。以后世界卫生组织对其定义进行了修正，人畜共患病指在脊椎动物和人类间传播的疾病和感染，即人类和脊椎动物由共同的病原体引起的在流行病学上有关联的疾病。人畜共患病并非19世纪才有，其历史悠久而且给人类造成了巨大的损失。如鼠疫曾发生过3次世界性大流行，第1次发生于6世纪东罗马帝国汝斯丁皇朝，波及整个欧洲；第2次发生于14世纪，波及整个欧洲、亚洲和非洲北海岸，死亡率为40％～60％，死亡人数约为欧洲总人数的1/4；第3次大流行发生于19世纪，从我国和印度开始波及32个国家。在长期的社会活动中，人们对人畜共患病有了认识，获得了一些治疗和预防的知识。根据病原体储存宿主的性质可以将人畜共患病分为四类，①以动物为主的人畜共患病（anthropozoonosis）：这类传染病病原体的宿主是动物，通常在动物群中传播，偶尔感染人类。人的流行是动物间流行的波及，人感染后成为病原体传播的死角（除鼠疫等少数病外），没有继续传播的机会。如马脑炎、森林脑炎、旋毛虫病等。②以人为主的人畜共患病（zooanthroponosis）：这类传染病病原体的储存宿主是人，通常在人间传播，偶尔感染动物。如人型结核、阿米巴痢疾等。③人和动物并重的人畜共患病（amphixenosis）：人和动物都是这类传染病病原体的储存宿主，在人和动物间均能流行，并且人和动物可以互为传染源，如日本血吸虫病、钩端螺旋体病等。④真人畜共患病（euzoonosis）：此类传染病病原体的世代延续离不开人和动物，以动物为中间宿主，以人为终末宿主，如牛绦虫和猪绦虫。二、自然疫源性和自然疫源性疾病及自然疫源地的概念
1．自然疫源性
某些传染病的病原体在自然条件下，即便人类不参与也可通过媒介（绝大多数是吸血节肢动物）感染宿主（主要是野生脊椎动物）造成流行，且长期在自然界循环延续其后代，人的感染和流行对其长期在自然界的保存来说不是必要的，这种现象称为自然疫源性。
2．自然疫源地
存在自然疫源性的地区称为自然疫源地。
3．自然疫源性疾病
某些动物传染病（如鼠疫、森林脑炎、蜱传回归热等）经常存在于自然界野生动物间，不依靠人而传播，只在一定的条件下才传染给人，这些疾病称为自然疫源性疾病。如上述的人畜共患病中的①以动物为主的人畜共患病和③人畜并重的人畜共患病为自然疫源性疾病。三、自然疫源性疾病的分类
目前自然疫源性疾病的分类尚未统一，一般习惯按照病原体分类，可以分为以下几类：（1）自然疫源性病毒病。如流行性出血热、汉坦病毒肺综合征、裂谷热、流行性乙型脑炎、西尼罗脑炎、登革热、基孔肯雅病毒病、狂犬病、埃博拉出血热、朊粒病等。（2）自然疫源性寄生虫病。如隐孢子虫病、巴贝斯虫病、血吸虫病、华支睾吸虫病、包虫病、旋毛虫病、广州管圆线虫病等。（3）自然疫源性细菌病。如鼠疫、非结核分枝杆菌病、布鲁菌病、李斯特菌病、炭疽、鼠咬热等。（4）自然疫源性立克次体、衣原体病。如恙虫病、斑点热、埃立克体病、鹦鹉热等。（5）自然疫源性螺旋体病。如钩端螺旋体病、莱姆病、蜱传回归热等。
除了上述按照病原体进行分类外，还可以根据病原体储存的宿主进行分类，根据传播方式和途径进行分类，根据病原体的生活史进行分类。四、自然疫源性疾病的流行病学特点
自然疫源性疾病本质上是在动物间自然传播的传染病，许多是以动物—动物—动物或动物—昆虫—动物的形式传播，仅有少部分是以动物—人—动物的形式传播。因此，在自然疫源性疾病中主要传染源是动物，其中比较重要的是这些自然疫源性疾病病原体的储存宿主。（一）宿主
自然疫源性疾病病原体的宿主主要是脊椎动物，但也有少数例外，如血吸虫病的中间宿主是钉螺。最主要的宿主是脊椎动物中鸟纲和哺乳纲的常温动物，爬行纲的一些脊椎动物也可以作为某些自然疫源性疾病的宿主，如蜥蜴可以作为森林脑炎病原体的宿主，蝾螈是阔节双槽绦虫的第二期和第三期中间宿主。常温动物中最主要作为自然疫源性疾病病原体的宿主是啮齿类动物，如鼠疫、土拉菌病、森林脑炎、出血热、恙虫病、蜱传回归热、地方性斑疹伤寒、Q热、皮肤利什曼病、血吸虫病、李氏菌病、假性结核病、钩端螺旋体病等。其他的常温动物如鸟类可以作为鹦鹉热、森林脑炎等病原体的宿主；某些小型食肉目可以感染鼠疫；翼手目中某些蝙蝠可以作为黄热、狂犬病等病原体的宿主。根据宿主在病原体的长期保存中所起的作用不同可以将宿主分为主要宿主、次要宿主、偶然宿主三类。
1．主要宿主
主要宿主是病原体长期保存其种群的宿主，如果没有主要宿主，自然疫源地也就不存在。例如青藏高原鼠疫的主要宿主是喜马拉雅旱獭，锡林郭勒鼠疫疫源地的主要宿主是布氏田鼠，构成主要宿主的条件取决于宿主对病原体的感受性、敏感性和一系列生态学特点。所谓的感受性是指对病原体的感受能力，即是否容易感染（接受）某种病原体并造成传染的过程。这个过程可以是有症状的，也可以是无症状的，无损于健康的，但检查能查出具有免疫力。所谓的敏感性是指机体对病原体的反应程度，从无症状直到死亡全部可能的情况。低敏感性机体仅产生轻微的反应，高敏感性是机体感染病原体后反应强烈，可造成死亡。在感受性和敏感性方面，主要宿主对病原体应当具有一定的感受性和敏感性。如果宿主对病原体具有高感受性和高敏感性，这类宿主极容易被感染，感染后也会迅速死亡，失去或大大降低了再传染的机会，不能成为主要宿主，例如鼠疫。但是也有例外，如土拉菌病的宿主就是这一类，因为媒介可以长期保存病原体，宿主只要能够将病原体大量地传给蜱就可以了。如果宿主对病原体高感受性和低敏感性，宿主对病原体具有一定的抵抗力，病程迁延，如大沙土鼠感染鼠疫和皮肤利什曼病，或者基本上无症状，呈隐性感染，如某些鸟类、松鼠、花鼠感染森林脑炎后基本无症状，最后自愈；或者感染后长期排菌，常常成为某些自然疫源性疾病的主要宿主，例如黑线姬鼠感染钩端螺旋体病，长期从尿排出钩端螺旋体。从生态学的角度来讲，主要宿主一般是一个常见的而且分布广泛的动物，宿主间具有一定的直接接触或间接接触的关系。宿主动物即使在数量最低的年份也应当有一定的数量。
2．次要宿主
参与自然疫源性疾病的保存，但不起主要作用。但是次要宿主如果数量大量增加，其在流行中所起的作用有时甚至可以超过主要宿主。例如小黄鼠鼠疫自然疫源地，主要宿主是小黄鼠，次要宿主是小家鼠，某些年份小家鼠的数量增加时，其参与流行，所起的作用可以超过小黄鼠。因此，次要宿主对人类的威胁很大，特别是一些家野两栖的次要宿主。
3．偶然宿主
偶然宿主偶然参与自然疫源性疾病的流行，在一些情况下人也可以是偶然宿主。例如家禽偶然可以感染狂犬病，猫等食肉小兽可以偶然感染鼠疫、土拉菌病等。
根据主要宿主动物的多少可以将自然疫源性疾病分为单宿主性或多宿主性。一些自然疫源地，可以是单宿主性，如中亚荒漠皮肤利什曼病疫源地的唯一宿主是大沙土鼠。一些自然疫源地可以同时存在多种主要宿主，例如黑线姬鼠、褐家鼠和猪可以是同一地区钩端螺旋体病的主要宿主。（二）传播途径
自然疫源性疾病的传播途径与其他传染病的传播途径类似，可以经呼吸道传播、经消化道传播、经皮肤接触传播和经节肢动物传播。
1．经呼吸道传播
生存在传染源呼吸道表面的病原体，在正常呼吸时，一般不排出，当呼出气流强度较大时（如咳嗽、嚎叫等），病原体随同黏液或渗出物的小滴喷出体外，以飞沫、飞沫核或气溶胶的形式较长时间悬浮于空气中。较大的颗粒在空气中停留时间短，然后落于地面，与尘土混合形成尘埃。当人或动物吸气时，就可能把含有病原体的飞沫吸入体内而感染，如炭疽杆菌、布鲁杆菌等。
2．经消化道传播
该传播途径的形成主要是病原体从传染源排出后，污染了水或食物，或者人食用了未经消毒或消毒不完全的病畜制品。如生饮了患布鲁氏杆菌病牛生产的牛奶而感染布病，食入被鼠污染的食物而感染土拉菌病。
3．经皮肤接触传播
可以分为直接接触和间接接触两种。（1）直接接触传播：主要是与患病动物接触，如被患狂犬病的狗咬伤、抓伤而患狂犬病，抚摸戏弄鹦鹉而感染鹦鹉热等。（2）间接接触传播：多见于接触疫水而感染，其次是接触土壤而感染。如接触被钩端螺旋体污染的疫水而发病，接触土壤感染炭疽杆菌等。
4．经媒介动物传播
传播自然疫源性疾病的媒介动物主要是吸血节肢动物，如蚊、蜱、虻、虱、蚤等。其传播方式可以分为两种，即机械性传播和生物性传播。（1）机械性传播：当昆虫吸传染源的血时，传染源血中的病原体污染其口器，当其再叮咬人或动物时，这些宿主就被感染。如蚊、虻传播土拉菌病，虻传播炭疽等。（2）生物性传播：指病原体进入吸血节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过一定的发育或繁殖，再经唾液腺或消化道反吐，或由排泄物将病原体传给另一宿主，前者如利什曼原虫在白蛉体内发育成为鞭毛体后才能再感染宿主，后者如鼠疫杆菌、土拉菌、森林脑炎病毒、立克次体在媒介体内都经过大量繁殖后感染另一宿主。一些病原体在媒介体内通过消化道壁进入体腔血、淋巴中，再经唾液或其他排泄物传给另一宿主，如森林脑炎、蜱传回归热等。
一些病原体只在消化道内存在，不能穿过消化道壁进入体腔血、淋巴，如鼠疫杆菌在蚤体中只存在于消化道特别是胃和中肠内。
病原体在吸血节肢动物体内需经一段时间的增殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性，所需的这段时间称为“外潜伏期”。如鼠疫杆菌在蚤的前胃，在最适的温度条件下，菌栓的形成需要2～3 d，如果条件不好，有的蚤类的菌栓形成需要210 d，蚤类传播鼠疫时，菌栓形成非常重要。（三）媒介
根据对自然疫源性疾病病原体的自然循环和保存所起的作用不同，可以将媒介分为主要媒介和次要媒介。主要媒介是主要宿主的体外寄生物。有些自然疫源性疾病的主要媒介，病原体不仅能在其体内发育繁殖，而且还具有经卵传递的能力，如成虫能将森林脑炎、乙型脑炎、立克次体病等的病原体传给卵；或经变态期传递的能力，如硬蜱能把土拉菌病、森林脑炎、乙型脑炎、立克次体病、回归热等的病原体从幼虫传到稚虫，再传到成虫。这种能力对保存自然疫源性疾病的病原体起着非常重要的作用。次要媒介对自然疫源性疾病的长期保存不起重要作用，但能够传播病原体，如蚊、虻口器沾染土拉菌后，土拉菌的存在时间很短，虽然能传播土拉菌病，但对土拉菌病的自然疫源地的保存不起重大作用。五、影响自然疫源性疾病的因素
当传染源是动物时，地理、气候及气象等因素都能对传染源有显著的影响。许多自然疫源性传染病的地方性及季节性与此有关。如我国北方以黄鼠作为传染源的鼠疫，只有在有这些动物的地方才有这种鼠疫；黄鼠在寒冷季节冬眠，鼠疫菌在其体内转入潜伏状态，只有当气温转暖，黄鼠出蛰后，才在它们中间发生鼠疫。人只有在啮齿动物积极活动的温暖季节内感染鼠疫（肺鼠疫为例外）。在南方稻田，夏收夏种时鼠活动猖獗，鼠尿污染田水的机会较大，容易形成钩端螺旋体病流行。（一）动物的危险程度
动物作为传染源的危险程度主要取决于人们与受染动物，及其分泌物、排泄物等，接触的机会和接触的密切程度。不同年龄的动物的感受性、敏感性不同。幼年动物一般易于感染疾病，而一些携带病原体时间长的疾病，像钩端螺旋体病，成年鼠感染率高，其占比例愈大，发生钩端螺旋体病流行的可能性也愈大。同种病原体在不同种动物体内携带时间不同，一般携带时间久者，流行病学意义较大。动物进入冬眠状态后，病原体的繁殖受抑制，冬眠期不起传染源作用。（二）地形地貌作用
地形、地貌、植被对于动物传染源也有作用。土质疏松地带（沙漠、草原、耕地、沙土地）适于鼠类作洞繁殖，植物种类丰富时有利于鼠类生存繁殖。反之，土质坚硬、植物缺少、鼠类天敌种类多的地区鼠类生存受到限制。所以，以鼠类为传染源的疾病，如鼠疫多限于草原和沙土地带。（三）蚊的作用
蚊是乙型脑炎的传播媒介，气温在25～35℃时蚊较多活动，吸血也频繁；此时雨量较多，地面上积水增多，形成了蚊的孳生的条件，因此乙型脑炎的流型季节在春、夏季。南方丘陵地区水域较多，容易形成钩端螺旋体传播的途径，因此钩体病在南方丘陵地区发病率较高。
人在草地或丛林活动，有更多的机会被恙虫叮咬；下水田作业会有更多的机会接触钩端螺旋体。某些鸟类随气温变动而迁移，可以将病原体从一个地区带到其他地区，从而扩散该病。
除了自然因素，社会因素也对自然疫源性疾病的流行有一定影响。例如近年来随着各种动物宠物进入家庭，狂犬病的发病有所增加。在一些养猪的农户，人舍与猪舍没很好地分离，也会增加人感染乙型脑炎的机会。六、新发现传染病与自然疫源的关系
20世纪70年代以来，先后发现了30多种新的传染病。新发现的病原体相当部分属于动物源性，如禽流感病、朊毒体病（含克雅病、牛海绵状脑病、羊瘙痒症）、埃博拉出血热、Nipah病毒性脑炎、Hendra病毒性脑炎、人欧利希体病、猫抓病、莱姆病等，寄生于野生动物和家畜中的病原体，通过某些途径传染给人。
在森林深处猴类中带有埃博拉病毒，加蓬采金者到森林深处砍伐，吃了猩猩肉，感染了埃博拉病毒而发病，死亡13人。1976年由于非洲当地的居民吃了森林里死去的灵长类动物，引起埃博拉出血热的流行，270人病死。又如扎伊尔有一次埃博拉出血热暴发流行，是从在森林中烧木炭工人开始发病。瑞士一位女科学家在科特迪瓦西部，解剖1只可能是通过吸血昆虫而传播的死亡黑猩猩而受到感染。
有越来越多的研究结果支持艾滋病来源于动物。有学者认为是，在非洲的绿猴携带一种病毒SIV，与人类免疫缺陷病毒（HIV），特别是HIV2型非常近似，由SIV传到人类，转变为HIV2型，对人类毒力还不太强。再由HIV2型进化为HIV1型，则毒力增大，且对原宿主毒力也增加。
有不少研究结果提示SARS可能也是来源于动物，WHO专家分析了900个SARS病例，其中5％是食品商人或厨师，从事这些职业的人在普通肺炎患者中的比例小于1％。专家攻关小组在野生动物果子狸、獾、貉、猴、蝙蝠、蛇等的样品检到与SRAS病毒基因序列几乎完全一致的冠状病毒。广东省13市SARS首发病例流行病学分析，与动物接触机会较多的厨师发病相对集中。635名动物市场从业人员的SARS-CoV（SARS冠状病毒）感染率高达16.7％，明显高于对照组蔬菜从业人员的0.7％。而以经营野生畜类为主的甲市场从业人员SARS-CoV感染率高达25.6％，明显高于兼营野生畜类的乙、丙市场的7.5％和6.8％。在甲市场主营野生动物的人员SARS-CoV感染率59.3％，明显高于其他人员的SARS-CoV感染率20.6％～9.7％。
2003年冬季在广州再次出现零散SARS病例，由于尚未证实人类能携带CoV，寻找传染源头的思路自然会集中到动物身上。广东人在秋、冬季习惯食野味，即野生动物。2002年、2003年两年的SARS首发都在广东，又都在秋、冬季，这其中可能存在联系，加上在动物身上找到基因序列与患者身上的SARS-CoV序列极相似的病毒。更可推断SARS的源头可能来自于动物。七、自然疫源性疾病感染人的机理
自然疫源性疾病进入人类社会，与社会经济、技术的发展，生态环境的破坏，人群特征变化，人类不良行为方式以及卫生保健政策等许多社会因素有密切关系。如由于开垦荒地、砍伐森林、修建水坝等人类活动，可以造成居住环境的改变，引起传染病的发生和传播。砍伐森林和到林区旅游，可以接触某些动物，使一些本来在动物间传播的病原微生物传给了人类，并造成人间传播。捕食野生动物的嗜好让一些本来在野生动物的传染病能进入人类社会。不科学地喂养宠物、不讲卫生、不健康的生活方式更是传播许多动物源性传染病的罪魁祸首。
这些动物病病原体本是动物的寄生物，因为人与动物处于不同的进化阶段；另一方面，人类对这些动物源性病原微生物缺乏免疫力，所以人感染这些动物病后，其传染过程、传播方式、流行病学、临床表现等与动物感染后并不完全相同。啮齿动物感染森林脑炎等病毒后往往没有症状。鼠患鼠疫后表现为淋巴系统的受害和致死性的败血症，不发生肺鼠疫，人感染后则发生腺鼠疫、败血症以及肺鼠疫。肺鼠疫在人间通过空气飞沫以传播引起肺鼠疫流行。但在动物之间则不发生空气飞沫的传播。牛、马患炭疽常发生败血症，人患炭疽则主要是皮肤型炭疽。人类埃博拉出血热的临床表现也较动物凶险得多。动物感染了SARS-CoV后可以不一定像人类那样出现呼吸系统的临床表现。
有一些自然疫源性疾病从动物传到人后，人可以作为传染源，在人与人之间传播，如鼠疫、埃博拉出血热等；也有一些病从动物传到人后，一般人传人的机会不大，如钩端螺旋体病、狂犬病、恙虫病等。八、自然疫源性疾病对人类的危害
1．人类一般对这些疾病缺乏特异性免疫力
自然疫源性疾病本来存在于动物中，引起动物发病或不发病。人类一般对这些疾病缺乏特异性免疫力，通常感染后难以控制，容易漫延，尤其新出现的传染病。从2003年SARS的传染力来看，很符合这样的规律，支持了SARS是来源于动物的观点。
2．可能带给机体严重的病理损伤
免疫反应一旦启动，就可能带给机体严重的病理损伤，由于这些病原体的抗原对于人类都是新的，感染后一旦启动了机体的免疫反应，免疫反应就可能带给机体严重的病理损伤。回顾2003年SARS流行时，患者的临床过程很凶险，特别在每一个新出现的疫区，都有集中出现了一些危重病例。
3．警惕性不高时容易束手无策
由于自然疫源性疾病常存在一个特定的环境，动物与病原体之间已有一长久的接触过程，动物与病原体之间已达到一定的动态平衡，因此这个特定的环境表面上很平静，这就让人类放松了警惕，一旦感染得病可能会束手无策。如人们到野外的田野、水库、溪水活动时，常会被这些“平静”的大自然所迷惑，随意进入这自然环境。甚而发病后仍忽略了这方面的考虑。20世纪50年代后期在广州某中学，就有学生到郊外感染了钩端螺旋体后，因警惕性不高而延误了治疗的沉痛教训。
4．给人类社会带来不稳定的因素
近30年出现的新传染病多数是自然疫源性疾病，人类过去没有很多的认识，无论在治疗和预防都相对较空白。加上如以上所述容易漫延、临床表现凶险，这些自然疫源性疾病给人类社会带来极大的恐慌。如埃博拉出血热、禽流感病、疯牛病、SARS等。九、自然疫源性疾病的防治
自然疫源性疾病的治疗原则制定关键在了解引起疾病的病原体。很多新发现的传染病的病原体了解不多，给治疗带来一定困难。一般来说细菌、螺旋体、立克次体等引起的疾病都有特效治疗。而病毒、朊毒体等病原引起的缺乏特效治疗，对症治疗更显得重要。
一旦出现新的自然疫源性疾病，必需追寻传染的源头。注意有些动物病常常有多种动物可以作为一种病的传染源，如自然感染鼠疫的啮齿动物有164种以上；自然感染森林脑炎的动物除哺乳类外，还有许多种鸟类；Q热立克次体能存在于大沙土鼠、细趾黄鼠、雀、燕等；除家畜外，羚羊、黄鼠、沙土鼠体内有布鲁杆菌的存在。而同一种动物可以是多个病的传染源，如鼠可以是肾综合征出血热、钩端螺旋体病、鼠疫等病的传染源。所以在调查与防治这些动物病时，应该全面调查某地区的动物传染源，以便能采取有效的措施。
因自然疫源性疾病的发生与流行与环境有密切关系，因此应从环境保护入手预防自然疫源性疾病。病原变异与自然环境的变化，特别是与环境污染有密切关系。病原的传播很可能是由于人与动物密切接触造成的。为了抵御将来可能发生的类似灾害，倡导每个公民都应反思自己的行为方式，切实提高环境意识，尊重自然，珍爱生命，遵纪守法，移风易俗，弃丢随地吐痰等陋习，不污染环境，不破坏生态，不危害野生动物，倡导生态文明，倡导科学、健康、环保的行为方式和消费方式。新发现的传染病往往未能及时研制出疫苗，使预防工作更显得困难。
由于一些自然疫源性疾病的多宿主性、多种传播途径和隐性感染等因素，给自然疫源性疾病的防治带来许多困难，因此自然疫源性疾病的防治应当根据不同的特点进行防治。一般来说可以从以下几个方面来考虑。（1）消灭储存宿主：储存宿主中最重要的是鼠、獾、狐等野生动物，另外需注意一些自然疫源性疾病的中间宿主。如血吸虫病的中间宿主钉螺。（2）消灭传播媒介：消灭了一些自然疫源性疾病的传播媒介，如蚊、蜱等，就切断了其传播途径，能预防一些自然疫源性疾病的发生。（3）加强传染源的管理：对一些患病的动物，除了有经济价值、珍贵的禽兽，一般不进行治疗，以扑杀为宜。对另外一些不能扑杀的感染动物应当采取隔离措施。（4）做好自然疫源性疾病的监测工作：特别是对一些对人威胁大的自然疫源性疾病，要加强动物的检疫工作。（5）提高免疫力：给人群和动物群提供相应的免疫接种可以提高其免疫力。（郭瑞玲）第二篇自然疫源性病毒病第二章流行性出血热
流行性出血热（EHF）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（HFRS）的一种，在我国及日本称为流行性出血热，1982年WHO将此类疾病统一命名为肾综合征出血热。
本病为自然疫源性疾病，病原为病毒，传染源主要为鼠类啮齿动物，临床以发热、出血、休克和急性肾衰竭为主要表现。一、病原
1．病毒分型
本病毒属于布尼亚病毒科汉坦病毒属。分为23个血清型，为负性单链RNA病毒。鼠类携带不同血清型的病毒，临床表现轻重程度也不一致。主要特征见表2-1。表2-1 汉坦病毒主要特征
此外，有的学者们还提出了另一些血清型，如印度TMP病毒、泰国病毒等。
汉坦病毒可引起严重的肾综合征出血熟，辛诺柏病毒等可引起汉坦病毒肺综合征（HPS）。
汉坦病毒与布尼亚病毒科的其他属病毒间无血清反应，但汉坦病毒间存在较广泛的交叉抗体反应。
2．病毒的形态特征
汉坦病毒平均直径122 nm（78～210 nm），病毒呈圆形或卵圆形，相对多形性（带蝌蚪状、哑铃状等）。
3．基因结构
汉坦病毒为负链单股RNA，由大（L）、中（M）和小（S）3个片段组成。L片段编码多聚酶L，M片段编码膜蛋白，这是一种糖蛋白，可分为G1和G2，S片段编码核衣壳蛋白（NP）。核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。核蛋白抗体出现最早，用于早期诊断。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，能诱导宿主产生有保护作用的中和抗体。膜蛋白中具有的血凝活性，能产生pH依赖性细胞融合，有利于病毒颗粒黏附于受感染宿主的细胞表面，这对病毒脱衣壳后进入胞浆起重要作用。
4．抵抗力
汉坦病毒不耐热，不耐酸，37℃以上和pH 5.0以下易灭活，56℃ 30 min和100℃ 1 min可灭活。对紫外线和脂溶剂如酒精、碘酒和戊二醛等消毒剂敏感。病毒在低温条件下（4～20℃）相对稳定，故在低温或超低温保存，病毒活性良好。二、流行病学
1．传染源和宿主动物
本病属动物源性传染病，小型啮齿动物为本病主要贮存宿主和传染源。我国已查明有60种脊椎动物和11种节肢动物携带病毒，主要的宿主动物和传染源为黑线姬鼠、褐家鼠，带病毒率较高的还有黄胸鼠、小家鼠、黄毛鼠和大仓鼠等。
野鼠型的宿主动物为黑线姬鼠；家鼠型的宿主动物为褐家鼠；一般来说，野鼠型出血热重者较多，家鼠型出血热病情相对较轻。家畜、家禽中也存在EHF病毒感染或自然带毒。从猫、犬、家兔、牛、羊中可分离出病毒。患者不是主要的传染源。
2．传播途径（1）经呼吸道传播：本病流行高峰见于春夏间及秋冬间干燥季节，这时鼠的排泄物如尿、粪和唾液等污染尘埃，干燥后形成气溶胶，人吸入病毒污染的气溶胶，由呼吸道感染。（2）经消化道传播：病毒可从鼠类的唾液排放，被鼠类排泄物污染的食物可经人的口腔黏膜和胃肠黏膜感染。（3）经破损皮肤传播：鼠感染病毒后，从血、尿、粪便排出体外，微量血即可通过不显性皮肤破损使实验鼠受染，表明本病易通过伤口传播。如人有破损伤口，接触有病毒的鼠类排泄物可致感染。（4）虫媒传播：革螨可携带病毒。本病的明显季节性和高度散发性也类似虫媒传染病。在流行高峰季节，鼠体外及窝巢内存在较多的革螨，还有恙螨和蚤类，因此认为螨类可能为传播媒介，但其传播作用有待进一步证实。（5）垂直传播：我国学者曾报道，孕妇患病可以经胎盘将EHF传给胎儿，使胎儿感染。
3．易感人群
人群对EHF普遍易感，但感染后一部分人发病，另一部分人群为隐性感染。本病病后可获得稳固持久的免疫力，基本上不存在二次感染发病。一般显性感染病后产生的抗体可持续20～30年。在流行区人群的隐性感染率可达3.5％～4.3％。
4．流行特点（1）地区性：目前已发现本病遍及世界各地，主要分布在亚洲、欧洲和非洲。亚洲以俄罗斯远东地区、中国、朝鲜半岛及日本为主；我国除新疆、青海、宁夏、西藏外，其他各省（市、自治区）均证实有本病发生或流行。我国台湾省为家鼠型EHF疫区，1986年曾发现6例患者，我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区有不断增加的趋势。（2）季节性与周期性：发病有明显的季节性；野鼠型的发病季节高峰从10月到次年1月，我国南方较北方推迟1个月左右，在春夏之间（4～6月），还可出现一个小高峰，即为双峰型。家鼠型EHF发病季节高峰在春夏之间（3～6月），一般呈单峰型。（3）人群分布：男性青壮年接触疫源地机会较多，发病较多。由于本病疫源地主要分布于农业区，故患者多为农民、从事水利建设的民工、军人、森林开发和修筑道路的野外工作人员等。三、发病机理
病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。
1．免疫学说（1）免疫复合物损伤（Ⅲ型变态反应）：疾病早期表现为体液免疫亢进，血清补体含量降低，血循环中存在特异性免疫复合物。近年发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物沉积，免疫组化证明抗原是EHF病毒抗原，同时存在补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾损害的原因。（2）其他免疫应答：①病程的早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在着Ⅰ型变态反应。②患者血小板中存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与Ⅱ型变态反应有关。③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在Ⅳ型变态反应。④EHF病毒各种细胞因子和介质的作用，能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和炎症介质，其中白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNFα）和血浆内皮素、血栓素B2等可引起休克，导致脏器损伤和肾血流减少，是引起和加重肾及多脏器功能障碍的重要原因。白细胞介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能引起发热，TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血管紧张素-Ⅱ等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。T淋巴细胞亚群及IL-6和IL-10也起重要作用。
2．病毒直接致病作用的主要依据（1）患者早期均有病毒血症，具有相应的中毒症状。（2）不同的血清型病毒引起的症状轻重不同。（3）在EHF患者几乎所有的脏器组织均可检出EHF病毒抗原，尤其是EHF基本病变部位血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞易发生病变。（4）病毒可在体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞内复制、增殖。表明上述细胞是病毒高度敏感的靶细胞。
3．病理生理（1）休克：原发性休克发生于病程的3～7 d，主要原因是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织中，使血容量下降。由于血浆外渗而使血液浓缩，导致血液黏稠度升高和DIC的发生，便血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。继发性休克主要是大出血、继发感染和多尿期的水与电解质失衡，导致有效血容量不足所致。（2）出血：主要与血管壁的损伤、血小板减少、血小板功能障碍和DIC所致的凝血机制异常有关。（3）急性肾衰竭：主要由肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型阻塞等所致。
4．病理改变（1）血管病变：本病的基本病理变化是全身小血管的广泛性损伤，包括小动脉、小静脉和毛细血管的内皮细胞肿胀、变性和坏死。管腔内可有微血栓形成。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织发生水肿和出血。（2）肾病变：肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。镜检示肾小球充血，基底膜增厚，肾小球囊内有蛋白和红细胞，肾近曲小管上皮有不同程度变性。肾间质高度充血、出血和水肿，使肾小管受压而变窄或闭塞。（3）心脏病变：肉眼可见右心房内膜下广泛出血，甚至可达肌层或心外膜下。镜检心肌纤维有不同程度的变性、坏死，部分心肌纤维断裂。（4）其他脏器：肾上腺皮质、髓质坏死和出血。有肝大、肝细胞变性和坏死等。（5）免疫组化检查：小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。四、临床表现
潜伏期最短4 d，最长60 d，一般为两周左右。病程通常分为5期，轻症病例或于早期经过合理治疗者，可有越期现象，重症者亦可出现前2～3期交叉重叠。
1．典型出血热临床分期（1）发热期：病毒血症期，一般持续3～7 d，此期患者的血、尿、骨髓、脑脊液和唾液中可分离出病毒。临床症状可归纳为3组：①发热。起病急骤，多以恶寒、高热起病，1～2 d内体温可达39～40℃，多以弛张热为主。热程短者2 d，长达6 d，一般3～7 d自行退热。热度愈高热程愈长，则病情愈重，出现休克者愈多。发热同时常有头痛、腰痛、眼眶痛，称为“三痛”征。头痛为脑血管扩张充血所致。腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关。眼眶痛是眼周围组织水肿所引起，常伴有腹痛、腹泻等。重症者有嗜睡、烦躁和谵语等神经精神症状。②毛细血管损伤。皮肤、黏膜充血、出血和外渗，是早期较突出的体征。有明显的颜面、颈部和上胸部三处充血潮红，称“三红”征。面红呈酒醉貌，这是本病早期的特殊面容。前胸、腋下和上臂等部位常有出血点或条索状或抓痕状淤斑。眼结合膜、咽部和软腭充血，出血前胸、腋下和上臂等部位常有出血点或条索状或抓痕状淤斑。眼睑和颜面、球结合膜水肿表现为球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。部分患者有腹腔积液。③肾损害表现，本期肾损害较轻，发热一两日即可有蛋白尿、血尿，尿量轻度减少，尿中有红细胞、白细胞及管型等。重症者常突然出现大量蛋白尿，尿中有膜状物。（2）低血压休克期：发生于发病4～6 d的发热后期或与退热同时出现。短者持续数小时，长者可达6 d，通常持续1～3 d。轻者示一过性低血压，重者明显休克。可合并弥散性血管内凝血（DIC）、心力衰竭、水电解质平衡紊乱等。临床表现为心率加快、肢端发凉、尿量减少、意识不清、呼吸短促、口唇和四肢末端发绀、出血加重等，常因心、肾衰竭而死亡，顽固性休克者，由于组织血流灌注不足而出现脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾衰竭。有些病例此期也可不明显而迅速进入少尿期。（3）少尿期：发生于第5～8 d，短者持续1 d，长者10 d，多数持续时间2～5 d。24 h尿量少于400 ml者为少尿，少于50 ml者为无尿。少尿程度与肾损害程度基本平行，但部分患者可无少尿现象而出现氮质血症，称为无少尿型肾衰竭。少尿期临床主要表现有三个特征：①尿毒症。临床表现为厌食、恶心、呕吐，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。此期一些患者由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。②酸中毒和电解质失衡。出现酸中毒时可发生高血钾症和心律失常等。③高血容量综合征。组织水肿加重，体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压增大，脸部涨满和心率增快。（4）多尿期：多尿期一般出现在病程的9～14 d。持续时间短者1 d。长者可达数月。此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，加之尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，可使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期。亦有从发热期或低血压期转入此期者。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：①移行期。每日尿量由500 ml增加至2 000 ml，此期虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重。②多尿早期。每日尿量超过2 000 ml；氨质血症未见改善，症状仍重。③多尿后期。尿量每日超过3 000 ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神、食欲逐日好转。一般每日尿量可达4 000～8 000 ml，少数可达15 000 ml以上。（5）恢复期：多数患者于病后3～4周开始恢复，尿量逐渐降至3 000 ml/d以下，肾的浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲好转，但仍存在衰弱无力、心悸、多汗、血压偏高和腰痛等现象。恢复期一般持续1～3个月。
2．出血热的临床分型
根据发热高低、中毒症状轻重、出血、休克和肾功能损害的严重程度，将本病分为五型。（1）轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，没有明显少尿期。（2）中型：体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90 mmHg（12 kPa）或脉压＜26 mmHg（3.46 kPa）。有明显出血及少尿期，尿蛋白可达（+++）。（3）重型：体温≥40℃，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经、精神症状。有皮肤淤斑和腔道出血，休克及肾损害严重，病程中收缩压低于70 mmHg（9.33 kPa）或脉压＜20 mmHg（2.66 kPa）。有明显出血及少尿期，少尿持续5 d内或无尿2 d以内。（4）危重型：为在重型基础上出现以下情况之一者，如难治性休克、重要脏器出血，少尿超过5 d或尿闭2 d以上和BUN高于43 mmol/L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症。（5）非典型型：发热38℃以下，皮肤、黏膜可有散在出血点，尿蛋白呈弱阳性，血、尿标本出血热特异性抗原或抗体阳性。五、并发症
1．出血（1）肠道大出血：可大量呕血、便血而引起继发性休克。（2）呼吸道大出血：大量咯血可导致窒息。（3）脑出血：可有颅内出血、颅压增高、昏迷、意识障碍等。（4）肾破裂出血。（5）DIC：可出现广泛出血与休克。
2．中枢神经系统并发症
包括由EHF病毒侵犯中枢神经系统而引起的脑炎和脑膜炎，因休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿、高血压脑病和颅内出血等。
3．肺水肿（1）呼吸窘迫综合征（ARDS）：由肺间质水肿导致低氧血症所致。（2）心力衰竭肺水肿：由高血容量或心肌受损所引起。
4．其他并发症
有继发性呼吸系统和泌尿系统感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损伤等。六、实验室检查
1．血常规检查
早期白细胞总数正常，第3病日后逐渐升高可达（15～30）×109/L。初期中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞，呈类白血病反应。第4～5病日后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。血小板从第2病日开始减少，并可见异型血小板。
2．尿常规检查
尿蛋白常为（+++～++++）。部分患者尿中出现膜状物，是大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，此细胞能检出EHF病毒抗原，尿镜检可发现管型和红细胞。
3．血液生化检查
多数患者在低血压休克期血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）开始升高。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，与发热换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙各期多数降低，而血钾在发热期和休克期处于低水平，在少尿期代谢性酸中毒时血钾升高，多尿期又降低。
4．凝血功能检查
若出现DIC，血小板常低于50×109/L，在高凝期则凝血时间缩短，在消耗性低凝期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）阳性。
5．免疫学检查
早期患者的血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性IgM抗体1∶40为阳性，或双份血清滴度4倍以上升高也有诊断价值。
6．其他检查
约50％患者血清ALT升高，少数血清胆红素轻度升高。心电图多数有心肌损害等表现。脑水肿患者可见视神经盘水肿等。
7．抗原检测
PCR检测病毒RNA。七、诊断和鉴别诊断
1．诊断（1）流行病学资料：在流行区居住或在潜伏期内到过疫区生活。在流行季节发病，在有鼠的环境下生活等。（2）临床表现：①早期有发热、出血、三痛症状（头痛、腰痛、眼眶痛）和三红体征即面红、颈部及上胸部充血潮红（酒醉貌）。②典型的五期经过。（3）实验室检查：①尿蛋白、红细胞、白细胞及管型。②血清特异性抗出血热抗体IgM 1∶40以上，RT-PCR检测汉坦病毒RNA阳性。
2．鉴别诊断（1）发热期：与呼吸道病毒感染、钩端螺旋体病等鉴别。（2）低血压期：与败血症性休克、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾等鉴别。（3）少尿期：与肾炎、肾衰竭等鉴别。（4）出血：与其他原因的脏器出血、DIC等鉴别。八、治疗
对不同病期，采取综合、预防性治疗及防治并发症的治疗措施，调整机体内环境紊乱，防止可能发生的损害。重点抓好“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗，把好“三关”，即治疗好休克、肾衰竭和出血，对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。
1．发热期的治疗
治疗原则为抗病毒、抗渗出、抗出血，预防低血压休克、肾衰竭及预防DIC。（1）一般治疗：呕吐不能进食者，应静脉补充平衡盐和葡萄糖液。慎用发汗退热药。（2）减轻外渗：维持水电解质、酸碱及血浆渗透压平衡。发热早期，成人补液量一般按日出液量再加1 000～1 500 ml计算，保证日尿量在2 000 ml以上为宜。补液可经口服，不足部分静脉补充；静脉补液以平衡盐液为主。注意热量摄取（可用高渗葡萄糖液），并给予大剂量（5 g）维生素C和维生素B。对外渗现象明显者可适量静脉补充低分子右旋糖酐、血浆或人血白蛋白。发热后期，每日尿量少于1 000 ml或每小时平均尿量少于40 ml 时为少尿倾向，应及时采取预防性治疗，在补足血容量的基础上，可酌情应用利尿剂及肾血管扩张药。（3）抗病毒治疗：病程5 d内抗病毒治疗效果好，可减轻病情和缩短病程。利巴韦林（病毒唑）成人500 mg，一日两次静脉滴注，疗程5～7 d。在病程早期可试用干扰素。（4）肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素具有降温、抗炎、抗渗出和减轻中毒症状的作用。对高热、中毒症状严重者，可选用氢化可的松，每次100～200 mg或地塞米松每次5～10 mg，稀释后缓慢静脉滴注。每日一次。连用3～5 d。（5）预防DIC：适当给予低分子右旋糖酐，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应检测凝血时间，试管法3 min以内或激活的部分凝血活酶时间（APTT）34 s以内为高凝状态。可给予小剂量肝素抗凝，一般0.5～1 mg/kg，6～12 h一次，缓慢静脉注射。再次用药前宜做凝血时间检测，若试管法凝血时间>25 min，应暂停一次，疗程1～3 d。
2．低血压休克期的治疗
治疗原则为积极补充血容量、疏通微循环和维护细胞生理功能为主，同时纠正代谢性酸中毒，预防弥散性血管内凝血和心、肾衰竭等。（1）补充血容量：为抗休克的最基本手段，应早期、快速、适量补充平衡盐液和胶体液。①液体成分以平衡盐液、低分子右旋糖酐溶液为主。渗出严重者，使用低分子右旋糖酐，24 h用量不得超过1 000 ml。重症患者应用血浆或人血白蛋白等胶体溶液。②早期扩容。收缩压低于l00 mmHg（13 kPa），即应补液扩容治疗。③快速扩容。低血压时静脉快速滴注，100滴/min左右。休克时首次可将300 ml液体在30 min内静脉滴注，随即静脉快速滴注（130～150滴/分）。④适量扩容。达到下述5项指标后可适量补液。收缩压90～100 mmHg（12～13 kPa）；心率100次/分左右；微循环障碍缓解；红细胞、血红蛋白及红细胞压积接近正常。（2）调整酸碱平衡：休克时常伴有代谢性酸中毒，因此，扩容时应注意纠正酸中毒。（3）强心剂：当血容量基本补足，而心率仍在140次/分以上时，可选用毛花苷C（西地兰）强心。（4）血管活性药：经上述处理，血压回升仍不满意者，可先用间羟胺（阿拉明）、多巴胺等。
3．少尿期的治疗
治疗原则为“稳、促、导、透”。即稳定机体内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。（1）稳定内环境：①维持水、电解质和酸碱平衡。每日输液量，以前一日尿量及吐泻量加500～700 ml为宜，根据血气分析，调整酸碱平衡。②热量与氮平衡。给予高糖、高维生素饮食，减少蛋白质的分解，每日糖量应不低于200 g，糖的热量不低于800～1 000 kcal，蛋白质总摄入量以0.5 g/（kg·d）为宜。③维持血压及血浆晶体渗透压的稳定。血浆胶体渗透压低于25 mmHg时，可用人血白蛋白或血浆静脉滴注。（2）促进利尿：此期少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期，可静脉注射利尿剂呋塞米100～200 mg，每4～6 h 1次。或20％甘露醇100 ml静注，以减轻肾间质水肿。若尿量不足100 ml应停用，改用高效利尿剂。（3）导泻和放血疗法：有高血容量综合征和高血钾者可用甘露醇25 g，每日2～3次口服。亦可应用硫酸镁导泻。对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者可以放血300～400 ml（已少用）。（4）透析疗法：腹膜透析或血液透析。需掌握以下透析指征：①少尿超过5 d或闭尿2 d以上，经利尿等治疗无效者。②尿量增加缓慢，尿毒症表现日趋严重，血尿素氮28.56～35.7 mmol/L（80～100 mg/dl）者或每日上升超过9 mmol/L者。③高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿或脑水肿者。④合并高血钾。血钾超过7mmol/L，心电图出现高血钾图形，一般治疗方法不能缓解者。血液透析包括传统的血液透析和连续性血液净化治疗。及早透析可以提高疗效，当休克纠正、血容量补足且无血浆外渗时，即可应用连续性血液净化治疗。
4．多尿期的治疗
治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染等。（1）补充适量液体：多尿开始后，补液量可为尿量的2/3（欠量补液），以免延长多尿期。要维持出入量及电解质平衡。补液以口服为主，如食欲不足可静脉补液。（2）支持治疗：患者应进食营养丰富、易消化、含钾量较高的饮食。对严重贫血及低蛋白血症者，可输新鲜血液、血浆或人血白蛋白。（3）防治继发感染：由于免疫功能下降，本期易发生呼吸道和泌尿系统感染，因此需积极防治。
5．恢复期的治疗（1）加强营养，给高糖、高蛋白、多种维生素饮食。（2）出院后可根据病情恢复情况，休息1～3个月，重型病例可适当延长。
6．并发症的治疗（1）大出血：在病程各期，均可合并腔道大出血。①输新鲜血是治疗出血的主要措施，一般一次输新鲜血300～400 ml。②巴曲酶（立止血）静滴或凝血酶稀释后口服。③继发性纤溶亢进者，可用6 - 氨基己酸或对羧基苄胺。④血肝素样物质增高者，可考虑用鱼精蛋白。血中尿素氮显著增高者，要配合透析疗法，以降低血液中尿素氮含量。（2）心力衰竭、肺水肿：停止输液，给予速效强心药物如毒毛花苷K、西地兰等，但少尿期不宜剂量过大。高血压者应用降压药，给予高效利尿剂。肺水肿可给氧及酒精吸入，也可用透析疗法、导泻疗法。（3）中枢神经系统并发症：脑水肿或颅内出血致颅内高压者应用甘露醇静脉滴注，同时积极进行止血治疗。（4）ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射，同时行高频通气或应用呼吸机进行人工终末正压呼吸。九、预防
我国为HFRS发病大国，占全球发病的90％以上，分布在全国29个省、区、市。由于本病具有多宿主、多传播途径、多流行类型以及受自然、社会因素影响较大的特点，因此在其预防和控制上就存在复杂性和艰巨性。目前预防HFRS应采取以灭鼠为主的综合性措施。（一）灭鼠防鼠
防灭的主要措施应该针对主要宿主鼠种，了解疫源地主要宿主鼠种的生态习性，研究控制主要宿主鼠种的有效方法。在野鼠型疫区主要灭黑线姬鼠，在家鼠型疫区主要灭褐家鼠，
在混合型疫区两个鼠种要并重。灭鼠要保证质量，野外鼠密度应降低到1％以下，室内降低为零。灭鼠要掌握灭鼠的时机，应当在冬春季鼠繁殖的高峰之前和疾病流行的高峰之前一个月各进行一次灭鼠，以达到灭鼠防病的目的。灭鼠要常年坚持，因为鼠类的孕期短，繁殖力强。灭鼠要注意安全，特别是药物灭鼠，要保障人和禽畜的安全。灭鼠要注意鼠种间的生态平衡，防止家鼠型和野鼠型HFRS的交替出现。灭鼠要注意灭鼠的面积，其范围原则上应当覆盖阳性鼠的整片地区。同时要注意防鼠工作，新建改建住宅必须符合防鼠要求。结合农田水利建设和通过反复的爱国卫生运动，搞好环境卫生，清除鼠类孳生、栖息和活动场所，防止鼠类的繁殖。并加强防鼠设施建设和管理，防鼠侵入和污染食物。（二）个人防护
凡是在生产和生活活动中容易与带毒宿主接触的人群应当加强个人防护，以防疾病的发生。不用手直接接触鼠及其排泄物；保护皮肤，防止破损，破损后应当及时消毒包扎；野外作业要穿袜子，扎紧裤腿和袖口；注意饮食卫生，鼠类污染过的食物或餐具要进行彻底消毒；实验室操作应当严格按照操作规定，防止实验室感染；接触急性期患者的尿或血时要防止污染皮肤黏膜，接触患者要戴口罩，事后洗手等。有条件时可以接种疫苗。（三）疫情监测
对HFRS的流行病学监测是预防HFRS的一项重要措施。监测的内容包括：疫源地及疫区监测，包括疫源地和疫区自然景观结构及动物组成等；人间疫情监测，包括历年发病数、死亡数、发病率、病死率和死亡率，发病率的季节变动，疫情的人群分布，患者和健康人特异性抗体检测，患者和动物的血清学分型等；动物疫情监测，包括鼠类种群构成、密度、带毒率、抗体阳性率，主要宿主动物寄生革蜱、恙螨的调查和病毒分离；控制效果监测，包括灭鼠前后鼠密度调查和流行病学效果观察等。
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