作者：季建林,赵静波
出版社：复旦大学出版社
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心理咨询和心理治疗的伦理学问题试读：
前言
近20余年来,心理咨询和心理治疗作为一种新兴的服务行业,在中国取得了很大发展,正处于职业化加速进程之中。2001年8月,国家劳动部和国家社会保障部出台了《心理咨询师国家职业标准》,并于2002年7月,联合中国心理卫生协会和中国心理学会,宣布正式启动心理咨询师职业资格培训鉴定工作,规定要求只有获得《中华人民共和国职业资格证书》者方可从事相关心理咨询工作。
尽管我国的心理治疗和心理咨询业有较快的发展,但与国外完备的培训和认证体系、管理和约束机制相比较,还存在巨大的差距。目前,中国心理咨询和心理治疗职业存在的主要问题为：第一,从业人员背景复杂,良莠不齐,而且缺乏规范、系统、扎实的教育培训；第二,国家没有统一的专门管理机构和制度,没有对心理咨询和心理治疗从业人员具备现实约束力的专业协会,也缺乏相关的法律和职业道德规范,专业人员无明确定位；第三,对于实际工作中遇到的伦理学问题,没有机构咨询和约束,也没有相应的书籍或文献可供参考。
心理咨询工作者或心理治疗师是否可以与患者发展治疗以外的关系呢？当咨询或治疗的保密原则受到行政、司法等机构挑战的时候,心理咨询工作者或心理治疗师该如何处理？应该如何对待自己与患者之间的价值观冲突？面对这些从业过程中遇到的难题,虽然近年来在《中国心理卫生杂志》上有专栏探讨,但更多的是理论和国外经验的介绍,缺乏系统性和可操作性指导。而对于临床实践第一线的心理咨询工作者或心理治疗师来说,迫切需要一本行业内统一的职业道德手册来规范自己的职业行为。鉴于此,我们参考国外有关资料,结合作者的临床实践编写此书,旨在填补国内目前在该领域的空白,针对心理咨询与治疗过程中经常发生而又令人左右为难的情况进行剖析,并结合实际案例的分析,提出切实可行的解决方法以及处理原则。当然,伦理学的问题是非常复杂的,对每一个具体或实际的案例都没有现成、标准化的答案,需要具体情况具体分析,有待大家共同探讨与完善。
希望本书能起到抛砖引玉的作用,使更多的同行关注心理咨询和心理治疗中的伦理学问题,提高心理咨询和心理治疗的质量与声誉,更好地为心理障碍患者服务。季建林 赵静波2006年8月第一章 概述
伦理是处理人们相互关系时,应当遵守的道德准则和规范。伦理学(ethics)又称道德哲学,是研究道德的本质和发展规律的科学,是现代哲学的学科分支之一。医学伦理学则是研究医务人员在为社会、为健康人和患者服务中,应当遵守的职业道德的学科。随着现代医学模式的转换与发展,对医德的认识与观念在过去的数十年里有了很大的进步和发展,医德的实践领域不断地扩大,同时社会与医疗领域也在不断提高对医德的规范、教育、宣传和培训。实际上,随着现代社会的发展,人与人、人与社会,甚至人与自然之间的关系越来越广泛与复杂,其中的伦理道德问题越加显得突出,而在心理治疗与心理咨询的实践中伦理学问题不可回避,几乎贯穿在整个的心理治疗与心理咨询过程之中。可以这样说,随着心理治疗和心理咨询的普及、推广,相关的伦理及道德问题将成为制约疗效和声誉的关键,它将会逐步褪去神秘的面纱,而成为大众关注的热点问题之一。
在西方,ethics一词源于希腊语的ethos,意为风尚、习俗和德性等。约公元前4世纪,古希腊哲学家Aristoteles对古希腊城邦社会的道德生活进行了系统的思考和研究,后来由其弟子整理成《尼可马可伦理学》、《大伦理学》和《优台漠伦理学》,从而形成西方伦理学雏形。
在中国,伦理思想可以上溯到两千余年前,它对中华民族的生活与历史发展有着巨大影响,其独特的理论贡献已成为人类理论或思想宝库中不可或缺的部分。伦、理两字连用为一个词,始见于我国春秋战国时期的《礼记·乐记》,“凡音者,生于人心者也；乐者,通伦理者也”。东汉郑玄注释为“伦犹类也；理,分也”,即伦理是指对不同的事物、类别区分开来的原则和规范。西汉贾谊认为“以礼义伦理教训人民”(见《新书辅佐》),进一步明确了伦理与人伦相通,“伦理”也就是人伦之理。可见,在我国几千年前就对人类道德开始了系统的思考和研究。一、伦理学思想的发展
伦理学包括中国传统伦理思想、古埃及-印度伦理思想,以及西方近现代伦理思想等多个不同的体系,它们经过长期的交汇融合,逐步发展演变而成为当代的伦理学。
1.中国传统伦理思想
中国传统的伦理思想是由先人在长期的实践中,逐步演变发展而来。早在公元前的西周政治文化生活文献《尚书·周礼》中,便有“民为邦本,以德治国”等文字,并记载了大量的伦理思想。以后的《论语》、《孟子》、《大学》、《中庸》等著作中,强调了道德修养,提出“生善说”以及“民贵君轻”等观念,逐步形成了对中华民族影响数千年之久的以孔子、孟子为代表的儒家伦理思想。另外,历史上还有墨子为代表的主张“美爱、尚贤、非攻”的墨家伦理思想,以老子、庄子为代表的主张“无为而治”的道家伦理思想,以及商鞅、韩非为代表的主张“任其力不任其德”、“不贵义而贵法”的法家伦理思想等,形成百家争鸣的学术繁荣局面。秦汉时期,董仲舒继承孔子学说,创立“三纲”、“五常”为核心的神学伦理思想体系,成为中国古代伦理思想的主流。
1840年以后,我国的新兴资产阶级接受了西方伦理思想的影响,主张自由、平等、博爱,并提出天下为公、天下大同,以及道德进化的政治伦理思想,这些对建立现代学科形态上的伦理学作出了可贵的探索。
2.西方伦理思想
从古希腊、罗马到19世纪末,西方伦理思想的发展主要是以德性论和幸福论的交替或平行发展为特征,其理论形态主要是规范伦理学(normative ethics)。古希腊哲学家亚里士多德及其弟子们撰写的《尼可马可伦理学》,便是探讨人的道德生活、人的道德品质和道德行为问题,集德性论和幸福论两种矛盾观点于一书。
古希腊著名医学家希波克拉底(公元前460—前377年)被尊称为西医之父,同时也是西方医德的奠基人。他不仅创立了医学体系,而且确立了医学道德规范体系。他的代表作是《希波克拉底全集》,在这部典籍中收入了《誓言》、《原则》、《操行论》等医学伦理学文献。《希波克拉底誓言》是一部经典的医德文献,主要内容：①阐明了行医的宗旨,“遵守为病家谋利益之信条”。②强调医生的品德修养,“无论至于何处,遇男遇女,贵人奴婢,我之唯一目的,为病家谋利益,并检点吾身,不做各种害人及恶劣行为,尤不做奸诱之事”。③强调尊重同道,“凡授我艺者敬之如父母,作为终身同业伴侣,彼有急需我接济之,视彼儿女,犹如兄弟,如欲受业,当免费并无条件传授之”。④提出为病家保密的道德要求,“凡我所见所闻,无论有无业务关系,我认为应守秘密者,我愿保守秘密”。这些古希腊医学伦理思想为当今的医学伦理思想奠定了基础。
古代西方医生在开业时,都要宣读一份有关医务道德的誓词。它的内容就取自于《希波克拉底誓词》：“我以阿波罗及诸神的名义宣誓,……我要竭尽全力,采取我认为有利于患者的医疗措施,不给患者带来痛苦和危害……我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家,只是为了治病,不为所欲为,不接受贿赂,不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活,我决不泄露。如果我违反了上述誓言,请神给我以相应的处罚。”
3.近代西方伦理学
伦理学成为哲学中一门独立分支学科是从16世纪开始的,英国哲学家Bacon(1560—1626)和Mill(1806—1873)等人提出,应把“最大多数人的最大幸福”看成一切道德行为和价值的基本准则。Kunt(1724—1804)则认为,道德行为受着实践的理性支配,表现为善良意志,提出“德性就是力量”,把“善意”作为衡量道德行为和道德价值的唯一标准。
1772年,英国学者Gregory在《关于医生的职责和资格的演讲》一文中,首先对医学伦理学的本质进行探索。1791年,英国医生帕茨瓦尔(Percival)为曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》(简称《守则》),并于1803年出版了世界上第一部《医学伦理学》。
帕茨瓦尔的《医学伦理学》与前人相比一个最大的特点是为医院而写的,它涉及到医患关系、医院的管理等内容,而不是只集中于医患关系,这是医学伦理学作为一门独立的学科所必备的。《医学伦理学》一书分为4章：第一章论述的是医院或其他医疗慈善机构有关的职业行为,第二章写的是私人医生和一般医疗机构的医疗行为,第三章是关于医生对药剂师的行为和态度,第四章涉及法律方面的内容。
1847年,美国医学会成立,以帕茨瓦尔的《守则》为基础,制定了医德教育标准和医德守则。内容包括：医生对患者的责任和患者对医生的义务,医生对医生及同行的责任,医务界对公众的责任,公众对医务界的义务等。
1864年8月,由瑞士发起,在日内瓦召开会议,签订了《日内瓦国际红十字会公约》。这个公约拟定了在战争中医护人员如何救护战地伤病员,如何以人道主义精神对待已经放下武器的战俘。
20世纪初,由于现代科学主义和逻辑经验主义的影响,西方伦理学界出现了元伦理学(metaethics),主张伦理学研究应从道德语言、词句、句法及命题的逻辑分析开始,从而确立真正理论性伦理学的科学体系。但元伦理学脱离了实际生活,引发形式主义的倾向。
1948年,世界医师大会以《希波克拉底誓言》为蓝本,对这个誓言加以修改,定名为《日内瓦宣言》。后来又通过决议,把它作为国际医务道德规范。《日内瓦宣言》第一条就是提供人道主义服务,表明人道主义伦理观是其理论基础,也可以说,生命神圣论、人道主义义务论是其核心理论。第四条是首先考虑患者的健康,这表明医学的目的是为了患者的利益,增进患者的健康,这构成了医学伦理学的一个永恒内容。1977年,在夏威夷召开的第六届世界精神病学大会,通过了关于精神科医生道德原则的《夏威夷宣言》。此外,各个国家相继制定了全国性的医德法规与文件。1995年,在北京召开了首届“东亚生命伦理学研讨会”,并成立了“东亚生命伦理学会”组织。
值得指出的是,20世纪70年代以后,由于当代人类社会在经济发展、科学进步、生态环境变化等方面取得了很大进步与发展,传统的伦理思想面临严峻的挑战,伦理学又开始转向人类生活的各个具体领域。以美国伦理学家Rawls(1921—2002)为代表的规范伦理学及Macintyre(1929— )为代表的美德伦理学又重新成为西方伦理学主流,并逐渐形成众多的应用伦理学分支学科,如理论伦理学(theoretical ethics)、描述伦理学(descriptive ethics)、规范伦理学(normative ethics)、比较伦理学(comparative ethics)、实践伦理学(practical ethics)及应用伦理学(applied ethics)等。二、医学/心理咨询伦理学的基本问题
心理咨询伦理学属于应用伦理学的范畴,与传统意义上的医学伦理学与医学道德学同义。医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象,而医务人员在医药卫生活动中,无时无刻不发生着个人与患者、与同行、与社会之间的各种复杂关系。大致可以概括为3类：医务人员与患者及其家属的关系,医务人员相互之间的关系,医务人员和社会的关系。同样,心理咨询与心理治疗工作者也存在相类似的关系。
医学/心理咨询伦理学的特点：作为一门具体的医学职业道德科学,是以医药卫生实践和医学科学的研究为基础。人的生命是最可宝贵的医疗卫生工作,关系到人的生老病死和千家万户的悲欢离合,所以在医学临床实践和医学科研中,加强医学道德的研究具有特殊的、重要的意义。
医学/心理咨询伦理学的核心问题是：我们应该做什么？或者更具体地说,什么事情我们有义务(obligatory)去做,什么事情我们不能(prohibitive)去做,什么事情我们可以做也可以不做(permissive)。伦理学是要问：在有关生命科学技术和医疗保健的问题上我们应该怎么办？例如面对克隆人的可能性,我们应该做什么？这包括特定的科学家应该做什么,以及行政和立法机构应该做什么。这都是我们面对的实实在在的伦理问题。医学或心理咨询伦理学的基本问题可从以下几方面进行阐述。
1.由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题
这是指医学需要、愿望能否实现,治疗与康复等“主观价值”之间的冲突。在冲突的情况下是否可能满足一种利益(或价值),而不牺牲另一种呢？如不可能,应该做何种选择？美国学者Rawls认为,伦理学的主要功能是一种客观的程序,在冲突的利益中做出判定,其任务是安排一种利益优先次序和轻重缓急的方法。有人主张用最大利益的原则,来排列利益的轻重优先次序和轻重缓急的方法。这反映了后果论或效用主义的观点。
2.由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题
这是指医学道德要求或义务的冲突。这种冲突产生于某种特定的情况,在这种情况下,人们完成一种义务必然影响对另一种义务的完成。与利益冲突不同的是,这些行为都是合乎道德的,所以是伦理难题。例如,保密的义务与救人的义务在某个案例中发生了冲突,构成了一个伦理难题。在这一难题中做出选择是困难的,人们又称这种选择为“悲剧性选择”。因为,任何一种选择都会有一定消极后果,于是人们只能“两害相权取其轻”。
3.由于医学伦理学观点理论不一致而产生的“应该”问题
不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教难免产生不同的伦理判断和选择。例如,在天主教国家,人工流产是伦理上不允许的。又如,耶和华作证派(基督教内一个小教派)的患者反对输血,认为输血等于喝血。医生是尊重患者错误的宗教信仰,还是应该抢救患者生命,必须在这两者之间做出选择。三、医学/心理咨询伦理学的基本原则
在现代社会中,医学/心理咨询伦理学的基本原则、规范与范畴,共同组成了医学伦理准则体系；正确理解和践行医学/心理咨询伦理学的基本原则、规范与范畴,是全面培养心理咨询与心理治疗工作者医学伦理素质的根本课题。基本原则包括以下几方面。
1.尊重原则
尊重原则(principle of respect)要求医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格,并强调医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严——这就是狭义的尊重原则。而广义的尊重原则,除尊重患者人格外,还包括尊重患者自主。尊重原则也是现代生物-心理-社会医学模式的必然要求和具体体现,是医学人道主义基本原则的必然要求和具体体现。实现尊重原则是建立和谐医患关系与保障患者根本权益的必要条件和可靠基础。
患者享有人格权,是尊重原则及道德合理性的基础。所谓人格权,就是一个人生下来即享有并应该得到肯定和保护的权利。在我国,依据现行法律、法规和价值观念,每一位公民都享有如下人格权利：人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权等；隐私权或者其他人格利益；人去世后仍享有的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、遗体权等；具有人格象征意义的特定纪念物品的财产权。其中,自然人的生命权、健康权、身体权及其死后的遗体权等属于物质性人格权,其余的则属于精神性人格权。
2.自主原则
医师尊重患者的自主原则(principle of autonomy),保证患者自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。自主原则的实质是对患者自主(自主知情、自主同意、自主选择等)权利的尊重和维护。
自主原则的具体要求是：在通常情况下,医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件,以保证患者充分行使自主权,尊重患者及其家属的自主性或自主决定,保证患者自主选择医生(医疗小组),治疗要经患者知情同意(狭义自主),以及保守患者的医密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等(广义自主)。
3.不伤害原则
医疗伤害作为职业性伤害,在医学实践中历来受到中外医家的高度关注。医疗伤害带有一定的必然性。不伤害原则(principle of nonmaleficence)的真正意义不在于消除任何医疗伤害(这样的要求既不现实,又不公平),而在于强调培养为患者高度负责、保护患者健康和生命的医学伦理理念和作风,正确对待医疗伤害现象,在实践中努力避免使患者免受不应有的医疗伤害。
现实中的诊治伤害现象,依据其与医方主观意志的关系,可以做出如下划分：①有意伤害是医方出于打击报复心理或极其不负责任,拒绝给患者以必要的临床诊治或急诊抢救；或者出于增加收入等狭隘目的,为患者滥施不必要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。与此相反,不是医方出于故意,而是实施正常诊治所带来的间接伤害则属于无意伤害。②可知伤害是医方可以预先知晓,也应该知晓的对患者的伤害。与此相反,医方无法预先知晓的对患者的伤害是意外伤害(如麻醉意外)。③可控伤害是医方经过努力可以也应该降低其损伤程度,甚至可以杜绝的伤害。与此相反,超出控制能力的伤害则是不可控伤害。④责任伤害是指医方有意伤害,以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害是虽可知但不可控的伤害,则属于非责任伤害。不伤害原则就是针对责任伤害而提出的。
不伤害原则对医方的具体要求是：强化以患者为中心的动机和意识,坚决杜绝有意和责任伤害；恪尽职守,千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现,不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系,经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价,选择最佳诊治方案,并在实施中尽最大努力,把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。
4.公正原则
这是医学服务中公平、正直地对待每一位患者的伦理原则。公正的一般含义是公平正直,没有偏私。某一特定时代、特定社会所倡导和实行的公正观,总是由两个相互区别又相互联系的层次,即形式层面的公正与内容层面的公正组成。形式公正是指对同样的人给予相同的待遇,对不同的人给予不同的待遇。内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等,分配相应的负担和收益。
公正原则(principle of justice)作为医学伦理原则,是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现,其价值主要在于合理协调日趋复杂的医患关系,合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾。在现代社会中,医疗公正的伦理学依据主要有：患者与医师在社会地位、人格尊严上是平等的；患者虽有千差万别,但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；患者处于医患交往双方中的弱势地位,理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性。
公正原则应该体现在两个方面,即人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正对医方的要求是与患方平等交往和对有千差万别的患方一视同仁,即平等对待患者。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则,优化配置和利用医疗卫生资源。四、医学/心理咨询伦理学的基本规范
医学道德规范(medical morality code)是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的,用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。
医学道德规范作为医德意识和行为标准,是医务人员在医学道德行为和道德关系普遍规律的反映,是社会对医务人员的基本道德要求,是医学伦理学原则的具体体现和补充。医学道德规范不仅包括医疗、护理、药剂、检验等临床方面的规范,而且包括科研、预防等领域的规范。
医学道德规范以“哪些应该做、哪些不应该做”的表述,将医学伦理学的理论、原则转换成医务人员在医学活动中应遵循的具体标准。医学道德规范一般以强调医务人员的义务为主要内容,多采用简明扼要,易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式,由国家和医疗行政管理部门颁布和执行。其特点包括以下几方面。
1.现实性与理想性的统一
现实性是医学道德规范的首要特点。医学道德规范必然是针对、回应现实医学道德问题的,必须是符合医务界道德实际状况的。而人们在制定医学道德规范时,不是简单描述、复制现实生活,总是要在其中寄托价值追求、人格目标,期望以此超越现实,从而具有一定的超前性、理想性。因此,一个社会所倡导的主导医学道德规范,必然是现实性与理想性的统一。
2.普遍性与先进性的统一
医学道德规范作为行为准则,必须是对所有医务人员都具有明确要求和实际约束力,必然是能为所有至少是绝大多数的医务人员认可和遵守的规定。但是,这种普遍性不能被理解为“一刀切”,而要充分考虑到医学道德要求的层次性,即依据医务人员不同的医德现状,分别提出统一的底线伦理要求与高标准的价值导向要求。这就是医学道德规范普遍性与先进性的统一。
3.一般性与特殊性的统一
医学道德规范一般性与特殊性相统一的特点,体现在两个方面：一是它既要符合社会道德的一般要求,又要突出医学职业的特定要求；二是它既要回答医学服务的共性要求,又要注意具体医学服务部门的个性要求。一般性与特殊性的统一,是医学道德规范所不可缺少的。
4.稳定性与变动性的统一
医学道德规范的稳定性,取决于医学道德关系的相对稳定与医学道德基本思想的相对恒定；其变动性,取决于医学道德关系的发展变化,以及人们对其认识的拓展深化。医学道德规范的稳定性与变动性相统一表明,社会倡导的医学道德追求、理念、准则,随着医学进步(医学实践的推进、医学模式的转换、医学关系的丰富等)和社会发展,按照量变、质变互变规律,在实现着自身的完善和上升。
5.实践性与理论性的统一
医学道德规范来源于实践,其正确性与可行性必须经过实践的检验,其价值最终只有在转化为实践、指导实践时才能实现,这就是它的实践性；医学道德规范作为观念形态,又是人们对医德实践进行主观认识和理论加工的产物,体现出理论性特点。就规范本身而言,内容集中体现其实践性,形式集中体现其理论性。就行为主体而言,医学道德规范不仅需要认知,更需要实践。因此,缺少实践性或理论性,割裂实践性与理论性,医学道德规范都会丧失可行性。五、医学/心理咨询道德规范的基本内容
1.救死扶伤,忠于职守
救死扶伤是医务人员的最高宗旨,忠于职守是医务人员应有的敬业精神。救死扶伤,忠于职守是医务人员正确对待医学事业的基本准则。
在国外的医学道德思想中,古希腊的《希波克拉底誓言》是倡导救死扶伤,忠于职守的典范；古罗马名医盖伦要求自己及同行：“我将全部时间用在行医上,整天思考它”；《日内瓦宣言》要求医务人员：“当我开始成为医务界的一个成员的时候,我要为人道服务,神圣地贡献我的一生”。
在当代中国,救死扶伤,忠于职守这一规范,要求医务人员正确认识医学职业的人道性、神圣性及社会的高期望值,从而培养职业责任心和敬业勤业精神。1991年公布的《中国医学生誓言》,要求每一位医学生“志愿献身医学”。1996年由医务界的28位院士拟定倡导的《临床医师公约》,把“全心全意为人民服务,为我国社会主义医疗卫生事业服务”列为五项准则之首。
2.钻研业务,精益求精
钻研业务,精益求精,是医务人员在学风方面必须遵循的伦理准则。医学发展日新月异,人民群众的健康需求不断提高,医学模式正在由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,这些都期待着医务人员培养全面、高超的业务素质。
钻研业务,精益求精这一规范,要求医务人员发扬科学的求实精神、进取精神、创新精神,学好业务本领,做精业务工作。我国卫生部于1988年颁布的《医务人员医德规范》,最后一条提出：“严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精,不断更新知识,提高技术水平。”《临床医师公约》对此的要求是：“医术上精益求精,团结协作,保证医疗质量,努力进取创新。”
3.平等交往,一视同仁
平等交往,一视同仁,是医务人员处理医患关系时必须遵守的准则之一。平等交往是指医患双方平等相处,一视同仁是指医务人员对所有患者同等对待。这是对患者的权利、尊严的普遍尊重和关心,体现的是人际交往中社会地位和人格尊严的平等。要做到平等待患,医务人员必须把患者摆在和自己平等的地位上,尊重患者的人格和尊严；任何时候、任何场合、任何事情上,对待患者,不论是男女老幼、种族国别、地位高低、权力大小、美丑智愚、关系亲疏、金钱多寡,都要给以同情尊重、积极救治、尽职尽责,切不可厚此薄彼、亲疏不一；对老人、儿童、妇女、精神病患者和某些因道德不检而致病的患者,尤其要平等对待；对战俘、罪犯中的患者,也应一视同仁、平等对待、真诚尊重。
4.举止端庄,语言文明
举止端庄,语言文明,即文明待患是医务人员必须遵守的底线伦理准则。医务人员举止端庄、语言文明,不仅是自身良好素质和修养境界的体现,也是赢得患方信赖与合作,有助于患者康复的需要。希波克拉底提出：世界上有两种东西能够治病,一是对症的药物,二是良好的语言。
当代名医、诺贝尔奖获得者米歇尔指出：一个外科医师如果给患者以恶劣印象,则无异于恶魔。医学就是文明,医学时刻离不开举止文明、语言文明的支撑。
举止端庄要讲究文明行为。医务人员的神态、表情、动作,都会直接影响患者的情绪及求医行为。文明行为要求做到：态度和蔼可亲,举止稳重,动作轻盈、敏捷、潇洒、大方,遇到紧急情况沉着冷静、有条不紊,养成大医风范。另外,举止端庄还要讲究装束文明。医务人员在着装、服饰上应与职业相适应,即规范、整洁、朴素、大方,既不主观随意,又不刻意“包装”。
语言文明要使用文明语言。语言是人们交流思想和情感的工具,是体现文化修养的要素。医务人员良好的愿望、热情的态度、诚挚的关心,都要通过语言表达。医务人员不仅应当模范地运用礼貌语言,突出其医学特点,还要讲究语言的艺术性。医务人员要使用灵活适度的语言,以稳定患者的情绪,改善患者的心态,增加抗病能力。
5.廉洁行医,遵纪守法
廉洁行医,遵纪守法,是指医务人员必须清正廉洁、奉公守法。我国《医务人员医德规范》第4条规定：“廉洁奉公,自觉遵纪守法,不以医谋私。”廉洁行医,遵纪守法,是古今中外优秀医家十分重视的医学道德格言。在改革开放、发展社会主义市场经济的背景下,尤其是在新旧体制交替、利益格局调整和思想观念变化的情况下,医务人员更应恪守廉洁行医、遵纪守法这一规范。
6.诚实守信,保守医密
诚实守信是医务人员对待患者的一条重要的普遍要求。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中,用一个“诚”字来概括和诠释“大医风范”。毛泽东在《纪念白求恩》中,也曾用“诚”的精神来概括和诠释白求恩的医德境界。他说：白求恩精神“表现在他对工作的极端的负责任,对同志对人民的极端的热忱”。作为医务人员,只有医心诚,忠诚于患者和医学事业,对人诚、做实事、守信用,才能成为一名真正的医务人员。倡导和践行诚实守信准则,必须同弄虚作假、背信弃义、欺诈取巧的不良医风进行坚决的斗争。
保守医密这是一个古老的医学道德规范。早在2500多年前,希波克拉底就说过：“凡我所见所闻,无论有无职业关系,我认为应守秘密者,我愿保守秘密。”《日内瓦宣言》规定：“我要保守一切告知我的秘密,即使患者死后,也这样。”我国也将保守医密作为保护性医疗的重要措施,1999年5月1日生效的《中华人民共和国执业医师法》,第三章第22条第三款规定：“关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私”。
保守医密,一般要求做到两个方面：一是保守患者的秘密。有些患者不愿公开透露的信息,包括：病因,一些特殊疾病(性病、妇科病、精神病等)的诊断、进展及预后；患者不愿意人家接触的部分,尤其是有生理缺陷的患者；不愿意人家观察的行为,如性行为及医学心理状态；患者不愿意人家知道的决定,如人工流产等；患者不愿意人家干扰其生活习惯。二是对患者保守秘密,包括不良诊断、进展、预后及在给患者治疗过程中出现的一些问题。心理学研究证明,临终患者在生命垂危的情况下仍然有活下去的期望,总是拒绝“坏消息”。那些预后不良的患者或临终患者,如果知道了自己的真实情况,很可能影响治疗或加速死亡。因此,保护性医疗措施要求对某些病情预后不良的患者采取隐瞒,甚至说“善良的假话”的做法。
关于对患者保守医密,即要不要告知“坏消息”,目前医学界存在较大争议,大体有3种意见：第一种意见认为,不该对患者讲真话,尤其是对那些重症疾病的诊断结果及不良预后的保密,属于保护性医疗措施的必然要求。第二种意见认为,有些疾病必须告诉患者,如慢性疾病、神经症、癌症早期,告诉患者的目的是为了在治疗时取得患者的合作；但对有些疾病不应该对患者讲真话,应对其保密,如晚期癌症患者,告诉患者真实情况以后可能将加速患者的死亡。第三种意见认为,应该对患者讲真话,这是患者的自主权之一,即患者对自己的疾病有知情权。
7.互尊互学,团结协作
互尊互学,团结协作,是正确处理医际关系的基本准则。恪守同事同行准则、处理好医际关系是现代医学发展高度分化、高度综合、高度社会化的客观需要,也是现代社会强调集体主义、团队精神的突出要求。这样做,有利于医学事业的发展,有利于医院整体效应的发挥,有利于医学人才的成长,有利于建立和谐的医患关系。
互尊互学,团结协作这一准则,要求医务人员共同维护患者利益和社会公益；彼此平等,互相尊重；彼此独立,互相支持和帮助；彼此信任,互相协作和监督；互相学习,共同提高和发挥优势。
鉴于心理咨询和心理治疗在实践形式上与医学实践相似,即求助者与帮助者的关系,因此上述的医学伦理学内容同样适用于心理咨询和心理治疗工作者。第二章 增强伦理学意识
心理治疗和心理咨询旨在帮助精神上受到伤害并需要帮助的人。如果治疗有效,患者的生活会被持久而深刻地改变。他们能够获得领悟,认识和理解自己及其生活；能够面对创伤和灾难,并采用某种办法从这些负性事件中恢复过来,而不至于陷入麻木和呆滞状态；能够变得更快乐、更满意,至少痛苦和悲伤的程度减轻；能够学习并采取新的行为方式；能够学会信任,或更机智地相信别人；可更清楚地意识自己的价值观、生活的意义所在；可以产生一种幸福的体验,精神状态变得更好,如弗洛伊德所说：“去爱和工作”。
伦理学问题是心理治疗和心理咨询工作中非常重要的一环,治疗者须承担起责任,如果不能以最大限度的关心去履行这些责任,那么患者就可能会受到伤害。一、伦理学与责任
心理治疗师和咨询者在工作中或许要识别以下这些情况：患者是否丧失信心、意欲自杀；刚刚经受灾难性事件的夫妻是否已经找到解决办法,还是仍处在有潜在危险的环境中；一个患厌食症的10几岁少年能否得到充分帮助或是饿死；等等。然而,在职业生涯的开始,心理治疗师即应意识到上述戏剧性的事例仅仅是其工作的一小部分。相当多的人在寻求帮助时,其问题非常隐讳、普通,有时表面上看来十分琐碎,使治疗的进程显得艰难费力和具有风险,且患者经常丧失信心。但是,这种治疗过程在个人努力寻求富有意义的幸福生活方面,却可能起到关键性作用。
一般而言,心理治疗师不会轻率地对待自己的专业责任,不会在治疗会谈期间对欲自杀的患者无动于衷。例如,当患者痛哭流涕地诉说创伤性事件时,治疗者大多会被感动。因为心理治疗和咨询者需要必备神入或共感(empathy),同时这也是人的一种本能反应——被另一个人的不幸和抗争所感动,随即产生去帮助他们的责任感。此时,心理治疗师会感觉到自己肩上的担子很沉、很重。
不过,需要注意的是,心理治疗和咨询工作因为面对的大多是社会的阴暗面或失意人群,有时会使人产生焦虑、愤懑及世事无常的不确定感,心理治疗师在努力帮助别人的同时往往会对外界环境的压力更敏感、更易受到伤害。综合国内外的资料,心理咨询和心理治疗师一般面临以下几方面的压力。
1.缺乏指导
没有专门的书籍对所有的临床问题给以适当、具体的指导。例如,对于在情绪危机中的患者,每周的治疗性会谈从2次增加到4次,对患者是有益还是有害；对一个患者采用催眠治疗来减轻压力,最终对他更有帮助(使其抑郁减轻,更好适应社会),还是更有害(促使患者调节自己,去适应污辱性的工作或家庭环境)等问题。书本上没有具体、清楚而固定的答案,这就要求心理治疗师根据患者的实际情况,对于临床上复杂的问题给予认真、明确而专业的判断之后才能做决定。换句话说,心理治疗者需要不断实践、积累和总结,“向患者学习”。
2.害怕司法纠纷
有些心理治疗师害怕被控告、被司法调查或起诉。例如,美国的地方、州、国家等专业伦理学委员会(professional ethics committee)特别注意心理咨询师或心理治疗师工作中的伦理学问题,而各州的执照注册部门(state licensing board)及民事法庭(civil court)则强调加强专业管理标准,也非常注重伦理学原则和责任。例如,治疗合同(contract)中已规定了对患者的所有服务费用,管理机构负责评估患者的心理咨询或治疗所需的平均会谈次数,并且限制总的会谈次数会对患者有益(减少消费)。在这方面有严格的指南和规定,要根据患者的病情、诊断、预后或其他因素来决定。但是,这样做会对心理治疗师造成尽早尽快结束治疗的压力。心理治疗师应按照管理机构的正式条文,决定是否对所有要求治疗的患者提供服务,以及治疗需要多长时间。有时,心理治疗师不得不面对和花费时间与精力去应对处理患者的无礼投诉、对治疗的不公正否定等问题。如美国的一项全国性调查发现,约有86％的心理治疗师因为无法满足患者的需要,而存在害怕的体验(Pope和Tabachnick,1993)。
3.学习的压力
来自学习或督导过程的压力。虽然作为老师及顾问的督导有责任评估心理治疗师的工作,但由于对临床问题的处理方法和思考角度的不同,督导对被督导的心理治疗师的临床工作有可能不满意。这样的话,被督导者可能会怀疑的确是自己的临床工作把握能力不够(尤其当遇到有自杀或谋杀风险的患者时),害怕自己犯错误,特别是与督导之间的价值观(value)及理论派别(theoretical orientation)不同时,更易遭受挫折。他们担心如果完全真实地对督导讲述自己的想法、感受及处理意见,可能会被建议去寻找另外一份工作,或不能继续从事心理咨询和治疗。二、应用举例与思考
下面6个案例从不同侧面代表了心理治疗师及咨询者工作中所面对的挑战。在这些案例中,每一个临床工作者主观上均应努力做得最好。读者可以思考他们是否履行了伦理学责任以及履行的程度如何,判断每个案例中治疗者的行为是否合情合理或完美,还是觉得非常遗憾,认为心理治疗师的做法是错误的。【案例1】在混乱中生活李先生,35岁,物理学副教授。一年前,他晋升为副教授之后的一个月,妻子突然离他而去,与另外一个男人同居。因此他变得非常抑郁,近4个月来又出现焦虑、烦躁、注意力难以集中等症状。其生活、工作变得没有规律,个人卫生懒于自理,虽想改变,但力不从心。前来咨询寻求帮助,与刘心理治疗师约定每周进行2次门诊心理治疗。几次会谈后,李先生感觉病情缓解了一些,能够坦白地说出自己的心事,但仍然十分焦虑。接下来的几个月治疗中,他开始谈及童年的一些创伤性经历(traumatic experience),但注意力却更加难以集中,甚至症状有所加重。刘心理治疗师认为这不足为怪,因为患者开始回忆痛苦记忆的时候,会出现注意力短暂性难以集中等现象。她建议把治疗性会谈改为每周3次,李先生同意了。但此次会谈后一个月,李先生突然死亡。尸体解剖发现,其脑内有一个较小但是正在增大的肿瘤压迫了血管使脑血管破裂出血致死。几个月后,李先生的家人起诉刘心理治疗师,并正式立案。因为没有考虑到患者的注意力困难也有可能是器质性因素(organic cause)引起,并且没有建议患者转诊或找神经/精神科医生会诊,或者内科医生进行医学检查,最终导致误诊,刘心理治疗师被指控为渎职罪。心理治疗师及咨询者的伦理学及渎职行为专题研讨会(下文均简称“专题研讨会”)复审后论定：刘心理治疗师对治疗工作不胜任,而且违反了心理评估的基本原则。【案例2】评估儿童詹女士在暑假期间带着4岁和6岁的两个孩子来咨询董医生,诉说近几个月来,他们有些烦躁,夜间经常噩梦并尿床,她怀疑这种情况可能与去新疆探访孩子父亲有关。董医生计划与詹女士及其两个孩子集体会谈3次,然后,再分别与每个孩子会谈3次。正当他准备书写评估报告时,却收到了法庭的传票,要求他在詹女士为了孩子的监护权而起诉其前夫的民事诉讼中作证。在审判期间,董医生证实从会谈及心理测验结果看,孩子与其母亲的感情似乎更亲密、更积极,建议孩子最好由其母亲抚养,詹女士应该得到孩子的监护权。不久后,孩子父亲向伦理学委员会、民事法庭对董医生提出投诉,其理由是董医生的评估行为没有得到父母双方的知情同意(他们夫妻两年前离婚时,法庭宣判孩子父亲在法律上对孩子有监护权,而詹女士则有探视的权利)；再者,董医生没有与孩子父亲接触,便轻率地对监护权问题给予正式的建议。尽管有关父母监护权的法律条文解释有所不同,但是,参加专题研讨会的人员得出一致结论：董医生没有很好地履行伦理学责任,在没有充分征得父母双方知情同意的情况下,便错误地评估和下结论。【案例3】致命的疾病王丽是19岁的大学生,开始由高心理治疗师做治疗时只讲自己患了一种致命性疾病。两个月后,她对心理治疗师充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的18个月中,治疗主要集中在王丽对疾病丧失信心,并准备自杀的问题上。当2次因为肺炎住院后,她告诉高心理治疗师：如果下一次再住院,她将自杀。因为她知道如果再次并发感染,会发生多种并发症,病情将迅速恶化,虽然死亡的降临不会很快,但病程的拖延可能会非常痛苦。因此她准备到那时采取过量服用药物,以便轻松地死去。高心理治疗师竭力劝说,但是王丽拒绝再讨论这个话题,并表示如果继续关注这一问题,她将中断治疗。因此,高心理治疗师认为,对一个仅有几个月生命的患者最好的办法是提供关心和支持,而不是让她去面对疾病和抗争。4个月后,高心理治疗师被告知王丽已结束了自己的生命。随后,她却成为民事诉讼的被告,王丽的家人指控她知道患者想自杀,却没有采取任何可行和充分的措施来预防,没有告知第三者,没有要求患者丢掉违禁药物和住院治疗。这个案例在专题研讨会引起了非常激烈的争论。有些人认为,高心理治疗师的行为很富有人性,且敏感而道德；有些人则认为,她不该接受患者的意愿,没有行之有效地挑战患者的自杀意念。这两种意见的分歧,充分说明了心理治疗师面对自杀个体时进退两难的境地；也说明了当特殊的第三人群或公众更普遍地觉察出患者有自杀风险时,保守秘密的心理治疗原则就会受到威胁。
当自杀作为治疗的主要问题时,许多人认为治疗的目标首先要消除潜在的致命性危险,有责任采取适当的有效措施防止患者伤害自己,在极端特殊的情况下还应寻求民事部门的帮助。然而,更多的人则认为,心理治疗师应尊重和接受患者的自愿,甚至包括自杀的决定,尊重任何患者“死的权利”。有些人则认为,只有在某些极端的情况下,如患者遭受极端痛苦或顽症时,才会这样做。像本案例一样,心理治疗师为令人头痛、争议性很大的问题提供精神卫生服务非常困难,但这又是伦理学、临床问题与法律标准交织在一起的经常遇到且不可避免的情况。【案例4】修理工黄女士是45岁的汽车修理工,患有精神运动性癫痫(服药后已得到控制)及糖尿病(正接受医学治疗),15年前随家从中国移民美国。因为她上班经常迟到,工作时又注意力不集中,在其雇主强烈劝说下,她同意接受心理治疗。心理治疗师为美国人彼得,他没有治疗在中国文化背景下长大或患慢性病患者的经验,但还是决定为黄女士治疗。治疗很有规律地持续了3个月,但却没有建立起牢固的治疗同盟,黄女士便中断了治疗,且没有付最后6次的会谈费用。两周后,黄女士要求心理治疗师彼得把治疗记录转给她的新治疗师,但彼得则通知黄女士须先把所欠费用付清,才可以转介治疗记录。不久后,美国心理学协会(American Psychological Association, APA)伦理学委员会告知心理治疗师彼得,他已被起诉为渎职罪：指责他在治疗中国文化背景下成长的人,或患有多种严重慢性疾病的患者方面没有受过正式的教育、培训或督导,不胜任此方面的工作。最后,专业研讨会认为,心理治疗师彼得“以记录为抵押”(holding records hostage)讨费的行为滥用了心理治疗师的权利,侵犯了黄女士的利益,剥夺其随后心理治疗师及时全面了解黄女士治疗情况的权利,而且,对治疗一些在不同文化背景下成长或患慢性病的患者方面不胜任。【案例5】实习心理咨询师兰老师是某咨询培训机构负责管理实习的执行主任及临床督导。一年来,他认真负责地督导了一位非常优秀的博士生马青。马青在实习中表现出很大的潜力,她治疗的患者反应良好。实习结束后,她在有关部门注册,并在距离该培训机构几条街处开设了个人诊所。在结束实习前,兰老师要求马青必须把实习时治疗的所有病例转诊给该中心的另一位心理治疗师。但是,患者希望继续在马青的新诊所接受治疗,不愿转诊到其他心理治疗师那里。兰老师对马青的行为十分不满,雇请了一位律师指控她不道德、从事骗人的治疗实践,并向有关部门及伦理学委员会正式起诉马青拒绝执行督导的安排,同时拒绝证实和担保马青已经顺利完成实习的事实。马青则提出反诉,指责兰老师对她非法限制,没有满足患者的最大利益。她认为,患者已经对她产生了强烈的移情,并且她们建立了积极有效的工作联盟,失去心理治疗师将对患者造成很大的伤害。同时也正式提出诉讼,指责兰老师拒绝证实她已完成实习,违反了专业标准。同时,一些患者也起诉该心理咨询机构、兰老师和马青,因为内部人员之间的矛盾及管理问题,他们的治疗档案没有经过患者同意,被作为证据提供给法庭,侵犯了隐私权,并给他们的治疗造成了妨碍。专题研讨会得出的结论是：兰老师和马青都不道德地滥用了各自的权利,事先没有向患者澄清马青的工作性质(实习),而且在督导合同中没有相关的限制。【案例6】保持冷静尹先生酗酒(过量饮酒)4年,冯心理治疗师给予其精神动力学方法结合行为干预技术治疗。门诊治疗两个月无效,建议其定期参加戒酒联盟(Alcoholics Anonymous, AA)作为辅助治疗。在以后的9个月中,尹先生的病情比较稳定,情绪和脾气基本保持冷静,偶有两次波动,表现激动和易怒。一年后因再次出现饮酒无节制、病情复发而就诊,咨询中他告诉冯心理治疗师自己刚刚喝了很多酒,通过交谈医患双方分析和归纳了导致再次酗酒的一系列危险因素。结束会谈时,尹先生觉得自己明白了许多,决定今后改过自新。然而,不幸的是在回去的路上,尹先生驾车闯红灯、撞死了一对母女。车祸事件一个月后,冯心理治疗师被投诉,指控他知道或应该知道患者酒后驾车是危险的,应该采取措施阻止其开车,以保证患者和公众的安全。专家认为：冯心理治疗师在没有充分了解患者的病情及恰当评估当时情况下开车的风险,因此需承担一定的责任。但同时对冯心理治疗师及临床许多类似情况却抱有普遍的同情和无奈,因为这些情况司空见惯,结果很难预测。事后的分析与假设虽然合理,但实际操作有时仍会凭个人经验与感觉。如果严格执行操作规范和流程,心理治疗师有时自己都没有信心,不知道如何应对妥当。
上述6个案例把我们带回到现实的工作之中,认识到在认真履行职业责任保护患者不受潜在的非伦理伤害的同时,心理治疗师也面临潜在的压力和可能的危机,不知何日自己也可能会成为被正式起诉的对象。有时会感到心理治疗师所要担负的责任与自己的能力、资历、待遇等似乎并不匹配,甚至不可能做到。例如,社会(或法庭)可能认为心理治疗师对预见及防止自杀/谋杀负有责任,但准确预见某人是否自杀/杀人似乎已超出专业职责的范围,况且现实社会中也无人能做到这一点。
因此,面对所有这些责任,尤其是复杂性、不确定性及巨大的压力,心理咨询和心理治疗工作者在工作中,时刻保持对伦理学问题的警觉显得尤为重要。三、伦理学与否定
对于心理治疗师、咨询者、督导或接受临床心理学培训的人员,职业伦理学任务主要包括3个方面：①承认心理治疗或咨询的现实性和重要性,即通过专业或职业行为可以改变患者的生活；②理解职业关系及专业干预的实质；③主动承担自己的行为责任。
心理治疗工作中,首先应该对伦理学问题保持警觉并履行伦理学责任,如果治疗师把个人的因素始终放在首位,则不可能很好地去履行伦理学责任,容易否定、消除、歪曲或看轻伦理学问题。例如,对“治疗棘手”的患者或对提出伦理问题的同事进行指责和排斥,而把自己看成是无助者或“冤枉者”,以必要或被迫为借口做出非伦理的行为。因此,作为一个心理治疗师、咨询者、督导或接受培训者,经常反思和评估个人在咨询实践中的行为是非常必要的,有助于减少对伦理学问题的不利影响。
例如,反思患者就诊逐渐减少,是否是自己对患者的诊断及分类有错误？是否对患者存在偏见和歧视的心理？心理治疗师的认识和行为是否符合患者的权利？对专业干预及职业关系的本质和含义是否有充分的意识？患者依赖心理治疗师的程度如何？心理治疗师对于患者的信任是否已经变得淡漠？与患者是否保持明确的职业界限,还是结成商业伙伴、朋友、餐友、牌友或情人？对自己的治疗行为负责和胜任吗？有把责任推诿于他人的想法或企图吗？因为没有任何正式的投诉,就确信自己的治疗行为合乎伦理典范吗？是否以工作有难度为借口来掩盖自己没有履行的职业责任？
以上这些自我提问和评估仅是临床实践中的一些举例,其潜台词或实质是用一般的谬误及合理化来为自己不道德行为和所谓的良心辩护。掩饰非伦理行为的企图是违背伦理标准的,可能对患者造成伤害,理应受到惩罚或处理。不过,表面上看它们似乎符合伦理规范或没有严重地违反,甚至许多心理治疗师在某些时候也会赞同类似的行为。当然,有些借口比较容易识别,明显是荒谬或不合理的。有些借口虽然知道是狡辩和荒谬之词,但看起来或听起来还相当有理,难以受到处罚。例如,下述的是一些常见的不合乎伦理标准的言论。
(1)“只要你和同事在实践中都不提出伦理学问题,你们的行为就不存在不道德”。这种否定普遍存在于咨询实践工作之中。
(2)“只要你不清楚或不知道法律、伦理及专业标准的禁忌,你的行为就不属于不道德的,不知者无罪嘛”。这里面有两种可能：特别的无知或特别的虚伪(表面化)。特别的无知是指即使存在法律明文禁止的行为,但只要心理治疗师没有法律意识,他所做的就不是非法的；虚伪(表面化)则是指如果在法律、伦理或专业标准中没有对特别事件的具体规定,则该行为必是符合伦理的。然而,当某种特别的事件在标准中提及并被意识到的时候,有些心理治疗者可能会孤注一掷地辩解：只要标准没有提及其理论派别,则该行为依旧是完全符合伦理的。按照这种论调假设,如果在正式的标准中即使有禁止与患者发生性关系、不能违反保密原则,或者不允许没有见到患者即下诊断和给予处理,但只要标准中没有明确界定是行为、人本主义或精神动力治疗的理论派别,则心理治疗师的这些行为仍是合法的。
(3)“只要能列举出至少另外有5个从业者也有类似的行为,则你的行为就不属于不道德的,因为法不责众嘛”。
(4)“只要没有患者投诉你,则你的行为就不存在不道德”。
(5)“只要是患者要求你去做的,则该行为就不是不道德的”。
(6)“如果患者的病情(如边缘人格)很难治疗,则心理治疗师不胜任治疗的行为就不属于不道德的,因为是世界难题”。
(7)“如果心理治疗师状态不佳以致治疗不能达到预期的目标,则此不胜任行为就不是不道德的,因为老虎也有打盹的时候”。
(8)“如果有人说,伦理学委员会已在某处称赞你的某种治疗行为是非常好的,则你的所有行为就不是不道德的”。
(9)“如果确信制定法律、伦理、专业标准的人并不理解心理学实践的艰难本质,则心理治疗师所从事的行为就没有不道德,因为隔行如隔山”。
(10)“如果认为有人(包括执行标准的人)是不诚实、愚蠢、偏激或对你有偏见的,则你的行为就不是不道德的”。
(11)“如果你的行为结果最终是得到了更高的收入,或赢得了更高的荣誉,则该行为就不是不道德的。因为结果比过程重要,人往高处走、水往低处流嘛”。
(12)“只要比其他的方法更简便可行,则该行为就不是不道德的。因为要鼓励创新,不要因循守旧”。
(13)“只要没有其他人发觉,或即便有人发现也不会计较和当真,则该心理治疗师的行为就不属于不道德。因为人不知、鬼不觉,不要小题大做”。
(14)“只要遵守了大多数伦理学标准,其治疗行为就不是不道德的。因为只要遵守更重要的标准,就可以忽略或取消一或两个不重要的伦理学标准,要抓大放小,不要求全责备”。
(15)“只要不是故意的,则某些对患者有伤害性的行为就可以认为不是不道德的,难免会好心做坏事嘛”。
(16)“只要是人们普遍接受的和经过科学研究证实的方法,就可以应用,即使会对患者造成伤害,但该行为就不属于不道德”。与这种观点如出一辙的有这样一个经典事例：美国得克萨斯州农药管理部门的官员在讨论一种能有效杀死白蚁的化学物质时说：“的确,它也会杀死许多人,但是这些人也可能会因为其他的事故而死亡啊”。
(17)“只要你现在不再做了,曾经做过的行为就不是不道德的,既往不咎”。
(18)“只要证据或没有人能证实,则心理治疗师的行为就不是不道德的”。
(19)“只要你是有名望或地位的人物(通常包括：富裕、出名、资深,拥有处理渎职的权利、知道个人的隐私,等等),则你的行为就不是不道德的,自古以来就有刑不上大夫嘛”。
(20)“因为工作繁忙、超负荷或兼职太多,则你的行为就不属于不道德的。因为谁能期望获得所有患者的知情同意,保持所有患者完整的病例记录不疏漏,或遵守每一条法规呢？人无完人,金无足赤嘛”。
上述的这些借口实际上是一种自我心理防御或合理化掩饰,虽然虚伪的狡辩不能完全保护自己,但至少对自己非道德的行为和记忆有一些慰藉以减轻内心的自我谴责。不过,需要指出的是,随着时间的流逝,心理治疗师对自己非伦理行为的内疚体验会逐渐减轻。例如,美国电影《重罪与轻罪》的结尾描写了一名医生多年前因担心其女友公开他们的私情而杀害了她,他原以为谋杀这件事会困扰其以后的生活,但实际上他却发现令人恐惧和噩梦般的记忆每一天都在减轻和褪色,以致最后对他没有任何影响,反而比以前更加快乐。
如何来正确认识这种现象,认知心理学发现,人的记忆会随着自己的设计或想象而变化,同时并不被意识到或故意所为,但不再是真实的回忆。例如美国历史上有名的“水门事件”,莱瑟(Neisser)对比了证人John的回忆与尼克松总统会谈的证词,以及会谈的实际录音。虽然John认为自己的记忆非常准确及详细,但莱瑟发现,他的证词存在明显的记忆错误,很系统化,并且歪曲事实,以表明自己显得更好、更重要。由此可见,记忆的选择性及易变性通常会使得当事者对自己的非伦理行为处之泰然,即使最初会有内心的不安,但随着时间的推移情绪反应会逐步变得无动于衷。四、伦理学意识
相当多的心理治疗和咨询师用不合乎伦理学的标准,或否定的防御机制来有意识地使自己的伦理学意识变得迟钝和模糊,判断力及敏感性降低,从而减少因为伦理问题带来的烦恼,让自己心情变得平和与怡然自得。然而,伦理学责任要求心理治疗与咨询师必须正直、坦然,否则有违职业道德。因此,心理治疗师有时会面临两难的选择,要么正视伦理问题,承担责任,面临名誉、地位和职业等社会因素的挑战；要么否认或忽视伦理问题,逃避责任,但又会对逃避责任的行为感到十分内疚、烦恼和痛苦。因为伦理问题非常复杂,尤其是对于具体的案例要具体分析,所以有些心理治疗师想逃避责任,有意或无意地忽略对伦理学的意识。
事实上,无论是心理治疗师,还是心理咨询师都应该时刻保持伦理学的意识来处理或应对临床上出现的任何一种新情况,但遗憾的是,目前没有现成的教科书或法律条文来帮助检验、确认或指导临床实践中的伦理学问题。有鉴于此,本书的以后章节将着重讲述用于保护心理咨询和心理治疗师的相关伦理学,并着重阐明通常竭力回避和不敢承认,或未履行伦理学责任等其他问题。五、说明
本书不是面面俱到地对心理治疗和咨询的每一个伦理学方面问题进行全面探讨,也不是对临床实践中的每一个伦理学问题提供现成的、一成不变的解释“答案”。而是分成两部分：起初的几章重点探讨伦理学的一般方法学问题和国外的相关法规,后续的几章则着重围绕临床实践中的一些问题,如评估、对自杀患者的处理、督导等。本书的基本设想有以下几点。
1.在咨询或治疗的整个过程中,时刻保持伦理学的意识
有许多因素会干扰和影响咨询者或治疗者对伦理学的意识,如过度疲劳或压力等,甚至即使是常规工作,由于习以为常也会忽略或淡忘相关的伦理问题,从而出现上述的不合乎伦理标准的行为。因此,必须强调在整个的咨询或治疗过程中注意伦理学的重要性,防止这种情况发生的关键所在,是在实践过程中时刻保持对自己的所作所为进行伦理学内省。
2.遵守规范、法规及其他标准
遵守伦理学规范、精神卫生法规及其他正式的标准固然很重要,但是却不能代替积极主动、慎重、创造性地履行伦理责任；规定和标准只是敦促、指导和提醒心理治疗师进行伦理学思考,但却不能代替一切,没有任何规则及原则可以不加思考、墨守成规地去遵从和应用。对于每一个新患者,不管与以前的患者有多么相似,都是独特的个体。必须注意的是,每一种临床情况都是独特的,而且随着时间的推移会发生显著的变化。具体的规则或原则只是对明显、常见的不合乎伦理的行为进行限制,帮助澄清相关的伦理学问题和疑虑,但却不能告诉咨询工作者在特定或具体的情况下如何应用；或许在规则或原则里会明确指出必须履行的基本义务,但不会也不可能对具体的患者提出如何治疗或具体的任务。
3.持积极、坦诚的态度面对伦理学
近10余年来,许多文献都提及伦理学问题,并强调在临床实践中咨询工作者或心理治疗师必须重视伦理学方面的问题,学会处理和解决问题。但需要认识到：并不是被动、应付式的接受,而应该是持积极、认真、坦诚布公的态度去质疑和理解认识治疗实践中所出现的伦理问题。
4.保持内省,少犯错误
心理治疗和咨询工作者也是普通人,不可能永远不犯错误。但既然作为临床工作者,就必须时刻保持“如履薄冰,如临深渊”的意识,尽量避免大错或特错,因为患者的生命只有一次!另外,心理治疗师在其工作的过程中,可能也会与患者产生性吸引、害怕、愤怒,甚至憎恨的感觉,最终影响疗效或造成对患者的伤害。但在许多临床培训和实习指导过程中,并未重视这方面的内容,使得心理治疗师在以后的实践中感到茫然。有关这方面的内容,包括心理治疗师的情感及专业能力、自我意识及反应等怎样影响患者,将在第四章探讨。
5.实践中学习与总结,举一反三
临床工作者在实践中经常会遇到进退两难的情况,但是如果反复遇到同样的伦理学问题则会让人难以理解。其症结所在是就事论事,未学会归纳总结和“吃一堑,长一智”。举个例子：专家与郎中的区别在于,前者善于归纳总结经验,举一反三；而后者只是积累,不善于总结。实际上,心理治疗师必须面对理想与现实、需要与实际资源的不匹配、价值观与责任的冲突等两难境地,而目前的理论解释或规范并不能解释一切,同时法律手段也不能遏制这些情况的发生。因此,临床工作者必须经常、积极、主动地去思考和应对这种窘境,并当成日常工作的一部分。本书的第六至十四章的结尾列举了一系列进退维谷的案例或境遇,帮助读者思考和如何解决。第三章 国外心理治疗和咨询的管理机构及其职能
对心理治疗的范围和内容做明确的规定和定义十分困难,但是,心理治疗师不能以此作为借口来逃避和否认职业责任及其产生的影响。由于心理治疗有时会非常直接、深刻和迅速地影响患者的生活,以及心理治疗师有时会无精打采、心不在焉地工作,甚至不能有效地控制自己的情感和行为。所以,有必要设立一些专门机构来管理和监督心理治疗师的行为,以确保他们的工作不低于最低的职业标准,不会对患者造成医源性伤害(iatrogenic harm)。
鉴于目前国内尚缺乏这方面的资料及规范,本章试介绍在美国对心理治疗师和咨询者负有管理责任,并有明确管理标准的4个主要机构及其职能,以期能“洋为中用”,对国内的心理咨询和治疗能有所裨益。美国的4个主要机构分别为：专业伦理学委员会、州注册部门、民事法庭(主要处理渎职的行为)及刑事法庭(criminal court)。尽管这4个部门的职能可能有相当的重叠,但每一个机构都有不同的执行标准。一、专业伦理学委员会
心理治疗师和咨询者的专业协会是根据自愿原则组成的民间团体,会员资格不需要被国家认可。也就是说,一个心理医生可能被国家注册承认,并可以从事专业实践,但却可能不是美国心理协会(American Psychological Association, APA)或其他协会的会员。协会通过它的伦理学委员会,要求和约束其成员遵守法典中规定的伦理学原则。
APA成立于1892年,1925年合并,于1938年成立了第一个科学及专业伦理学委员会。由于投诉的日益增多,引起了社会的广泛关注,委员会临时决定处理那些投诉问题,但当时没有正式而明确的伦理学标准,只能以舆论和劝说为处理的主要方式。1947年,该委员会的大多数成员认为没有书面的规则和标准使工作显得无力、模糊和差强人意,因此决定制定一个正式的伦理学法典,并随即成立了一个制定伦理学标准的委员会。但是,在当时以Hall为代表的一些成员强烈反对公布一个明确的伦理学标准,他们认为不论怎样完备的法典均有一定的模糊不清及遗漏之处,心灵扭曲的操作者阅读后会思考怎样逃避责任,使非伦理的行为合理化。
1.伦理学法典的产生
由于经验研究是心理学研究的基本方法,所以伦理学标准委员会决定法典应以经验研究为基础,应总结出APA成员的临床实践经验。Hobbs(1948)提出,“伦理学法典产生于真正的本土心理学才有生命力。”同年,在APA下面成立了一个专门负责经验研究及起草法典的部门。
该部门给当时APA的7500名会员每人发了一封信,请他们回答：“通过对具体情况的描写,反映解决伦理学问题的经验,以便确定伦理学法典的主题”。之后,委员会陆续收到了1000多份反馈。在认真分析、归类、总结的基础上,并根据这些事件与附加评论,在第二年制定了法典草稿,并发表在《美国心理学家》杂志(1951)上。此法典有以下6个主要方面：①伦理学标准与公共责任；②职业关系的伦理学标准；③与患者关系的伦理学标准；④科学研究的伦理学标准；⑤专业写作与出版的伦理学标准；③教学的伦理学标准。
上述资料经过广泛而深入的讨论并几经修改,最后在1953年正式定稿为《心理学工作者的伦理学标准》(Ethical Standards of Psychologists)。
1954年,伦理学委员会总结了过去12年中处理的投诉,并发表在《美国心理学家》杂志上。在此期间,大部分违反伦理学原则的情况为：①不符合专业资格(不胜任工作)的表现；②不成熟及考虑不周的职业关系；③非专业的广告宣传；④心理测验或治疗服务的不正当主张；⑤不负责任的公开交流。
2.重复调查的结论
APA依照上述的研究方法,在1990年再次进行了调查。随机抽取APA中1319名成员为研究对象,要求他们描写工作中伦理学方面的挑战或麻烦事件。其中有679名心理工作者回应并描述了703个事件,可以归纳为：保密原则,占18％；双重关系,占17％；付款纠纷,占14％；培训和教学中的麻烦,占8％；法庭心理学,占5％；科研、同事的行为、性问题、评估、干预等各占3％~4％。
根据上述的调查发现,APA修订了伦理学标准,即目前《心理学工作者的伦理学原则和行为规范》(Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct,简称“伦理学规范”,1992),它包括介绍、前言、总则,以及具体的伦理标准。前言及总则包括：能力、正直、专业及科学的责任、尊重人的权利和尊严、关注他人的利益及社会责任等,以及期望心理学工作者要达到的最理想专业水平。而具体的伦理学标准,则是要求心理学工作者必须遵守的行为规范。2002年,对这一标准进行了修改。
伦理学委员会最主要的工作任务是处理投诉。APA要求其每年报告调查处理的投诉数量及类型。需要指出的是,由APA伦理学委员会处理过的案例,大多还会被各州的协会除名、取消注册、判处渎职和刑事处罚,即受到双重处罚。1996年,曾公开发表并分析了所处理案例的特征,分主要类型与次要类型。主要类型是指与必须严格执行APA明文禁止的行为,次要类型则是针对具体情况具体处理的特点。其中,治疗师和患者的性行为是次要类型中最主要的隐讳行为,在“取消注册”的案例中占63％；非职业的多重关系亦是主要的违反行为,包括性及非性的双重关系；其次为不适当的专业行为,包括：儿童的监护权、保密原则、测验的滥用、保险费用问题,以及不胜任职业等；另外,也有不适当的研究、教学、管理问题,以及不恰当的公开发表错误资讯或虚假、误导的言论。二、注册部门
美国50个州都有自己的法律和管理标准,要求心理治疗师和咨询者遵照执行,以确保患者的安全和利益。这些管理标准中的大部分都体现了伦理学原则,有些则相对简单,如规定交纳每年的注册费用等。正式的注册旨在约束治疗师及咨询者对其工作实践负责,而违反注册标准将会导致延迟或取消其注册资格。
分析不予注册或给予处罚的原因非常复杂和难以比较,因为：①许多要求注册者怕被公开其问题,会单方面放弃注册以逃避正式的处罚,这种情况就没有办法在注册部门中反映出来。②不同的州对处罚行为的分类不同,许多规定非常含糊,如“违反伦理学”或“非专业的行为”。而且,对每一个被惩罚的行为统计仅有一次,当一个人有两个或以上的违反原因时,只选择其中最突出的一个。双重关系的范围并非只是性关系,但违反规则的双重关系中,大多数只包括性的亲密关系。这些都造成资料统计的不准确,进而影响研究结果。因此,下面这些被注册部门处罚的行为统计的结果仅供参考,具体如下。
(1)与患者性或非性的双重关系(25％)。
(2)非专业、非伦理或忽视的行为(28.6％)。
(3)欺骗性的治疗行为(9.5％)。
(4)犯罪行为(8.6％)。
(5)不充分或不正确的督导(4.9％)。
(6)侵害患者利益(4.1％)。
(7)违反保密原则(3.9％)。
(8)病历记录的保存不正确或不恰当(3.4％)。
(9)申请注册时的欺骗行为(2.5％)。
(10)没有遵照继续教育要求(0.7％)。三、民事法规
美国每个州都有自己的法规及专业标准,违反法规的心理治疗师和咨询者将要遭到渎职的指控。但由于每个州的标准不同,在一个州被要求的正当行为可能在另一个州却是违法的。回顾1976—1991年的资料,美国临床心理工作者被指控为渎职的主要原因有以下几方面。
1.不正当的性行为(20%)
在被民事法庭、注册部门或伦理学委员会正式立案的所有案例中最多,特别令人震惊的是：相当多患者成为心理治疗师性牺牲品时的年龄非常小(最小的只有3岁)。不正当的性行为不仅发生在治疗师与患者之间,在治疗师与其学生或督导之间也时有发生。
2.不妥当的治疗(14%)
心理治疗师在选择或履行治疗计划时,未能量力而行或扬长避短,而是选择了自己并不擅长的专业方法,如行为治疗师采用精神动力学治疗技术。许多案例中,是因为心理治疗师没有受过专业教育、培训或督导,甚至没有资质就从事临床工作。常见的有两种情况：①心理治疗师改变了原先的专业,如从临床工作到基础研究,或从实验研究到临床咨询,虽然他们拥有原先领域的资质或头衔,但在新的专业领域并没有受过正式的教育和培训。若普通心理学教授或精神药理学教授需从事相关心理咨询的话,也必须重新接受培训,因为再次培训对于保证咨询的质量是至关重要的。②心理学工作者在其合法的专业领域内使用特殊技术(如催眠、生物反馈等)来处理特定人群(如被强奸者、乱伦作恶者、慢性患者等)时,尽管自己并未接受过这方面的培训、教育和督导,但仍勉为其难给予治疗,而不是及时转介。研究表明,大约有25％的心理咨询和心理治疗师承认曾从事过不胜任的咨询或治疗工作。
3.误诊或不正确的评估(11%)
求询患者的问题错综复杂,咨询工作者需要非常认真、谨慎地评估各种情况,切不可想当然,或因为工作忙而仓促下结论,导致误诊或不正确的判断。
4.其他
违反保密或个人隐私原则(7％),没有下诊断或错误诊断(7％),没法归类的较特殊的个案(6％),患者自杀(5％),损坏名誉(4％),乱收费(4％),侵犯公民权利(3％),不正确的督导(2％),患者非正常死亡(2％),违反法律规定或违反合同等。另外,还有一些其他的指控,如治疗失败或效果极差、攻击或殴打患者、未告知第三者等。四、刑事法规
美国每一个州的刑事法规通常颁布在其各自的刑事法典中。尽管不能全面收集到心理治疗师犯罪的详细实际资料,但最普遍的是欺骗行为,尤其是有关第三者支付费用的诉讼问题。APA代理律师们强调有关第三者承担保险的付款问题,不管是公家还是个人的保险,重要的是心理治疗师应遵守所有的规定和法则。一般可根据心理治疗师被判服刑的时间来推断其违反规定和法则的严重性。在过去的10余年中,美国大约有15个州还对心理治疗师不正当的性行为颁布了法律和刑罚处罚条例,以期作为一种制约力量来遏制和减少这种行为的发生。五、讨论
本章详细地归纳、对比并阐述了美国在伦理学委员会、注册部门、渎职法庭投诉的实际资料,期望能对国内相关工作的开展有所启发,但这只是实际违反法律和伦理行为中很小的一部分。有些违法的行为很难得到证明,倘若是正式指控则可以被开除,这些情况一般很难在实际数据中反映。实际资料只是反映出一般的趋势,通过回顾研究与分析,对今后的工作进行改进,或加强继续教育培训还是有相当意义的,这不仅有利于个人及专业在工作中遵循高标准,而且可以最大限度地减少对患者的伤害。
不过,心理治疗师和咨询者有时可能会因为自己的观点与标准之间产生冲突而深感痛苦。实践表明,心理治疗师和咨询者违反上述4个部门要求的事件时有发生。一项对美国心理学工作者的全国性调查发现,大多数(57％)回答者不同程度地违反了法律或其他伦理标准。他们认为,不这样做将会伤害患者的感情,或更深地侵害患者的利益。这些行为包括：拒绝报告患者的童年虐待史(21％)、非法泄露保密资料(21％)、与患者发生性关系(9％)、与患者建立非性的双重关系(6％),以及对有危险的患者没有给予及时恰当的告知(6％)。
Burke认为,文明社会不应以个人的因素来判断个人的行为,错误和有害地履行法律及专业义务的心理治疗师将不会被公众和社会所接受。但这里存在一个很现实的矛盾：即“绝对服从”,可能意味着牺牲个人和患者的利益来迎合某些不合理或不完美的标准和规则；而选择性遵从,则将又意味着心理治疗师把自己凌驾于法律之上,可以选择法律义务和标准来执行。
对违反法律规定的从业者而言,如果认为对他们的司法处理并不公正或感到伤害了自己,则可以公开要求法庭重新审判和处罚,这不仅是对法律条文的尊重,也是引起社会对某些不公正法律条文的关注。不过,因为保密原则的要求,心理治疗师和咨询者通常不可能选择公开承认其委屈的事实。因此,司法机构和负责伦理学的机构应该以审慎、客观和公正为原则,对从业者的行为认真、小心地判断。既不能过分干涉从业者的临床实践和正当的行为,也不能让约定俗成的习惯倾向混淆和模糊伦理和法律规则,使违反原则的从业者逃避责任和惩罚。第四章 心理治疗师的权利与能力
当患者决定接受心理治疗时,他们最基本的要求就是治疗师能够胜任工作,不会滥用权利。然而,心理治疗是由现实生活中的人来操作完成的,治疗师也有弱点和缺点,以及人格和洞察力方面的盲点,有时也会被疲劳、沮丧、愤怒和害怕等情感所左右,如果治疗师对这些情况不加以警觉和采取相应的应对策略,将会误导患者,并影响治疗的效果。
本章将系统阐述心理治疗师的角色、应有的权利,以及胜任此角色应具备的能力,以便能更好地为患者提供服务。一、患者的信任
信任不仅仅是具有保持“社会秩序”的抽象哲学术语,而且也是个人的深刻内心体验。在心理学专业中,它是心理治疗师与患者建立良好治疗性关系及维系心理治疗的前提。心理治疗之所以能行之有效,是以患者对心理治疗师的充分信任为基础的,关键是患者的态度以及与心理治疗师结成工作联盟的强度。国家或专业协会授予心理治疗师以专业地位,并承认其与患者的信托(fiduciary)关系,希望心理治疗师依靠独立的工作来履行其对患者及社会的责任,并要求其不要利用这种工作中固有的信任和权利来为自己谋利。
另一方面,患者希望心理治疗师能尊重他们,因为患者有时会特别担心和害怕心理治疗师会辜负他们的信任。在一些案例中,患者经常因为信任问题而深感痛苦,而心理治疗师在起初并没有意识到患者的信任担心会影响其工作和生活的能力,不过在以后的心理治疗过程中,信任问题可能会逐步暴露出来。
信任在心理治疗中一般可认为是：一个患者以完全陌生人的身份走进咨询室,在安静、保密的条件下开始暴露个人的事情,心理治疗师可以无理由地询问任何问题,包括涉及隐私,甚至“有冒犯”(即其他人无权提问的)的问题。当然,前提是要求专业人士保密,并承认和尊重患者的感情,尤其是隐私。除了特别例外的情况,心理治疗师不得把患者在治疗过程中暴露的事情泄露给第三者,不能忽视、粗暴地对待或利用患者的信任。如果违反信任原则会对患者造成深刻而持久的伤害,正如学者Rich所说：“当我们发现自己曾经相信的人不再值得信任时,会使我们重新检验自己对信任的知觉和概念,同时感到无奈和悲伤”。二、心理治疗师的权利
早在20世纪30年代,弗洛伊德就把心理治疗比作外科手术,认为心理治疗是一个逐渐“深入的过程”(invasive procedure)。患者允许心理治疗师在心理上“开刀”,是希望通过心理治疗使病情好转或创伤愈合,但前提是患者必须充分信任心理治疗师不会滥用自己的权利；同时,心理治疗师也应充分认识、理解和小心处理职业角色中应有的权利。
1.治疗中获取隐私的权利
国家允许有专业资格的人士从事某些实践活动。例如,外科医生在征得患者的同意后,可以剖开患者的身体并取出内部的脏器,但麻醉会使人失去知觉；精神科医生(在某些情况下的心理医生)可以为调节心理或情绪障碍给患者开药,这些权利都是合法的并是由国家授予的。进行医学检查时,人们自愿脱去衣服,并忍受和抛开不体面的感觉,允许有资格的医生检查,而对其他人则绝对不允许。与之相似,患者对心理治疗师开放,允许治疗师探寻极端的个人隐私,如个人史、幻想的生活、希望及恐惧的事情等；允许询问其他任何人不能问的,并可能会引起侮辱或拒绝回答的问题等。心理治疗师有权利在治疗中了解和掌握患者的个人资料,但同时也要求其有保守患者隐私和秘密的责任。除了非常特殊的情况,一般不向任何人透露；若须对第三者透露保密资料,之前必须征得患者的知情同意。
2.命名和定义的权利
心理治疗师拥有相当广泛的疾病命名、定义和诊断的权利。Rosenhan心理学研究报告“疯人院中的正常人”(《科学》杂志,1973)中写到：“由精神卫生人员做出的诊断标签,对患者与其亲属,甚至朋友都有非常重要的影响。因为患者不得不接受医生的诊断,以及因疾病而产生的意义、期望及相应的行为”。这篇文章曾被广泛引用,说明临床诊断和命名会影响患者个人及其今后的生活和就业,以及社会和他人对其的看法与态度。因此,这就要求临床工作者必须慎重诊断疾病和决定治疗方案。
3.证明的权利
心理治疗师拥有国家或协会认可的权威,可以作为专家在民事及刑事法庭的审判及管理中,做判断和证明,进而影响患者的生活。心理治疗师可以判定谋杀者是应被判处死刑还是应被释放(因为疾病而丧失责任能力)；可以影响患者对其孩子监护或探望的权利；可以影响陪审团在判断被告是否能够实施犯罪或是否已实施犯罪,如在实施犯罪的时候神志是否清楚,在法律上是否具有责任能力,以及将来是否有类似犯罪行为的可能等；可以影响陪审团确认幼小儿童是真的被性骚扰,还是儿童幻想的故事。另外,在个人伤害诉讼中,可以帮助陪审团判断原告是无辜的遭受严重慢性创伤的受害者,还是一个长期说谎、装病(捏造或夸大惹人注目的症状)以逃避责任的人等。
4.获取专业知识的权利
心理治疗师需要正规的学习相关课程,包括行为、动机、思想、行动及其影响因素,学习有关改变或矫正患者的心理学方法,以及继续教育、不断更新知识结构与内容。同时,必须承诺不滥用专业知识权利来操纵或利用患者。
5.被期望的权利
所有的心理治疗师都知道患者对心理治疗干预有效抱有极大的期望。这种期望有时可起到安慰剂(placebo)的作用,成为改变的理由和资源。
有研究发现,心理治疗师影响患者期望的力量之大令人吃惊。例如,精神分析治疗中的移情过程,患者会把与过去生活中人物(如父母)有关的情感、依恋或关系模式转移到心理治疗师身上,会把早年对父母的情感反应在心理治疗师身上重演；其中一些深刻的情感(如爱、拒绝、羞愧、内疚、渴望接近、依赖、惊慌及需要),每一种都可能代表心理上的发育没有完成,或创伤性经历没有愈合,或未被充分理解。而这种早年关系模式的再现会引起患者强烈的情感震撼,甚至情感崩溃,感觉自己似乎又回到早年的发展阶段,这是因为他们在潜意识中期望治疗师是过去生活中的某个重要人物,能够帮助自己愈合心灵的创伤。这就是心理治疗师可以引发患者深刻感情的能力。
6.影响患者行为的权利
心理治疗师可以利用权利来影响患者的行为,或达到治疗目标。例如,家庭治疗师可以分析评价家庭成员之间的平衡及联盟是否失衡；行为治疗师可以要求患者如完成“合乎要求的行为”将会得到回报(以奖品或荣誉为交换),倘若出现“不合乎要求的行为”则将受到惩罚,即所谓的行为奖惩。这时,心理治疗师的权利是被用来影响甚至控制患者的行为。
7.权利的不平等
在心理治疗中,心理治疗师与患者之间的权利不平等是本身就存在的,是内在固有的。尽管强调人人平等,即心理治疗师及患者是“平等的”,是指人格上的平等,而且只是在特定范围内才能得以体现。如果是真正的平等关系、没有权利差别,那么一个人相对于另一个人的关系也不会被定义为“心理治疗师”,不会收取费用,不会有“专业人士”的称呼,也不会一定要有资质或注册的人来治疗。
8.其他
心理学家Brown(1994)还提出了心理治疗师的另一些权利,如“心理治疗师有权从事某种真实具体的行为,他们可以给治疗定价,决定会谈的时间、地点及环境,决定自己保留什么而不暴露什么,甚至在协商相关的问题时允许有一些庇护”。当然,还需要注意的是,不同文化、社会、经济背景及习俗等对心理治疗师的权利和义务也会有不同的要求。三、心理治疗师应具备的能力
上一节介绍了心理治疗师有许多权利,即治疗者的行为对患者具有相当大的影响,这就要求心理治疗师必须具备一定的处理、控制和驾驭治疗局面的能力。即有责任或义务来胜任其本职工作,拥有一定的专业和情感能力。当然,并不是要求治疗者无所不知、无所不能或不犯错误。
1.伦理和法律对治疗师能力的要求
伦理学、法律及专业标准均已规范心理治疗师的工作范围,以及对他们的能力提出了具体要求。例如,在美国的心理治疗操作具体指导中陈述：“限定临床心理治疗师的工作在其胜任的能力范围内”；在“伦理学规范”中也指出：“心理学工作者必须在其胜任的专业能力范围内从事工作、教育及行为研究,并以其教育、培训、督导或专业经验为基础。”
心理治疗专业涉及许多分支和科目,让人难于定义和理解其复杂的本质,每个心理治疗师都不可能胜任所有的心理治疗工作。例如,内科医生在其胜任的内科临床岗位可能工作得相当好,但在手术方面没有受过充分的教育、培训及督导,不可能去完成冠状动脉搭桥手术；同样,仅接受过成人心理治疗教育、培训和督导的心理治疗师,没有资格去从事儿童的心理治疗；对心理咨询或心理治疗相当胜任的个别心理治疗师,如果没有接受过集体治疗的培训,就没有资格领导小组或集体治疗；对抑郁症治疗有专长的心理治疗师,不一定有资格治疗心理发育障碍。
在实际工作中,有时患者的病情复杂,要求心理治疗师以极大的关心及娴熟的业务来迅速决定怎样的治疗最有效,同时又符合伦理要求。例如,心理咨询师为一例抑郁症患者制定了针对抑郁症状的治疗方案(该咨询者在该领域受过深入的教育、培训和督导),但在后来的治疗过程中,却发现患者同时也有痴呆问题,而对于痴呆该咨询师的知识非常有限。又如,一例患者因为注意力集中困难而接受心理治疗,但治疗不久,被诊断为严重的广场恐惧症。此时,该咨询师面临的问题是,让自己花费时间和精力去学习新的知识和治疗方法来继续治疗该患者,还是把患者转介给擅长治疗广场恐惧症的心理治疗师。
在社区或边远地区基层工作的临床工作者经常会面对这种窘境：他是那个地区唯一的心理治疗师,经常会遇到不熟悉的或棘手的问题,难以胜任伦理学的责任。这就需要其经常参加继续教育学习和专题讨论会,并与专家建立咨询或联络关系,以确保患者得到充分的关心和有效的治疗。
2.专业能力
专业能力是指保证心理治疗师能有效应用的临床治疗方法、策略和技术,它强调心理治疗师应该具有广博的人文与社会知识,以及灵活运用各种专业知识和技术的能力。其中,专业能力包括以下几个方面。
(1)知道心理治疗是什么。在培训、实习、督导和继续教育中,心理治疗师应该学习各种与实验研究、理论、干预及与工作相关的知识,学会对理论质疑、评估其有效性,以及对特别情况和人群是否适用,学会创造与检验评估和干预的假说。此外,专业能力培养还包括,知道哪些方法对心理治疗是无效的,甚至是有害的。
(2)认识自己没有掌握的知识和工作中不胜任的方面。例如,心理治疗师可能对成人抑郁症的治疗独有专长,但对儿童的抑郁症却不能得心应手；可能对亚洲文化较熟悉,但对其他文化却知之甚少；理解美国明尼苏达多项人格问卷(MMPI-Ⅱ)可用来评估是否装病,但却可能不知道对评估领导能力是否适用。
(3)学会怎样去做临床工作。怎样做心理治疗不是单纯从书本或课堂中就能完全学会的,这方面的能力要通过认真而严格的实践和督导才能获得,即从实践中学习与积累。
3.情感能力：认识自己
情感能力包括自我认识、自我接受和自我督导,要求心理治疗师认识和承认自己是现实生活中独特而难免有错误的人,知道自己情感方面的力量和弱点、需要和资源、临床工作的能力以及局限性等。因为在心理治疗过程中,经常会对心理治疗师及患者造成强烈的情感震动,如果心理治疗师不能承受某种情感压力,或治疗工作中应尽的责任,则其帮助别人的良好意愿只会是差强人意,甚至得不偿失或给患者造成伤害。
(1)研究回顾。美国曾针对心理治疗师在心理治疗中的强烈情感经历,做过几次全国性调查,发现较常见的情况为：心理治疗师对患者倾诉自己的压力；在患者面前哭泣；对患者感到愤怒和失望,并告之患者或因愤怒而提高嗓音对患者说话；有时把愤怒转移到患者身上；害怕患者自杀、害怕不能满足患者需要、害怕患者病情突然恶化、害怕患者投诉；用自我暴露或“现身说法”来作为治疗技术；凌驾于患者之上,或试图控制患者；告诉患者自己的性幻想和对他们的性吸引感觉；在患者来访时,感觉有性兴奋；对患者实施性行为；患者对你有性幻想；在看到你时,患者有性兴奋或魂不守舍等。心理治疗师可以从以上诸方面进行自我对照和反思,并进一步调节情绪和发展自己的情感能力。
(2)个人经历对情感能力的影响。每个心理治疗师都有其各自独特的个人史。从心理动力学的角度讲,一个人以往的经历的总和,通过内化过程,构成了一个人独特的情结和人格,进而会影响和决定一个人的动机、情感和行为。换句话说,以往的经历,是通过人格、动机、情感、行为这样一个链条,来影响现在的生活的。心理治疗师的情结和人格的影响,是通过心理治疗的过程中所产生的与患者的关系所反映出来的。
国外在对心理治疗师自我报告其童年、青少年或成年期间是否有虐待经历的调查发现：几乎1/3的男性心理治疗师和超过2/3的女性心理治疗师,至少在生活的某一阶段曾经历过某种形式的虐待。而任何虐待或特别的经历都可能会影响心理治疗师的情感模式和价值观念的形成,可能使心理治疗师会带着某些情绪去工作。但没有研究证据发现,有虐待史的人作为心理治疗师更胜任或更不胜任,而没有虐待史的人也是如此。需要指出的是,过去是无法改变的,关键是如何面向未来。即对于心理治疗师而言,重要的是意识到这种经历怎样影响自己的生活和情感能力,而不是自责或推诿。
为了维持或恢复情感能力,心理治疗工作要求心理治疗师接受治疗和督导。有一项美国的调查发现,84％的心理治疗师曾接受过心理治疗帮助,仅有极少数心理治疗师没有接受过心理治疗帮助；大多数心理治疗师曾经有过强烈的忧伤和悲痛体验,其中超过一半(61％)的心理治疗师报告曾患过临床抑郁症；超过29％的人报告曾有自杀意念,4％的人报告曾企图自杀；大约4％的人曾住院治疗。
(3)培养情感能力。心理治疗师可以回顾或假想一些临床情境,并自问：“你的感觉如何？”对每种情况进行深入的反思和理解,以促进心理治疗师对自己的情感反应有真实的认识,这是训练情感能力的一个重要方面。同时营造一个安全的环境,使参与者可以无所顾忌地表露和坦诚地说出真实的情感反应和内心活动,这种相互尊重并认真地讨论和质疑,对发展情感能力非常有帮助。同道可以组成强大的互助组织,以避免或及时纠正错误,识别压力或发现左右个人情感的困境,提出新的主意和新的设想。有研究提示,临床心理学同道之间非正式的网络支持对促进适当有效的心理治疗实践最有效,他们可以彼此提供非常宝贵的情感支持。
总之,在心理治疗的职业生涯中,心理治疗师应该始终注意对自己专业和情感能力的培养,学习专业知识和技能,以及不断了解吸收专业新进展和新发现,不断反思个人经历和情绪对工作的影响,以便在工作的同时促进自己的能力和人格进一步成长和升华,更好地掌握和运用治疗师的权利。第五章 有关心理治疗实践的一些错误认识
本章将讨论关于心理治疗本质及伦理学6个方面的错误观念,如果不澄清这些观点,它们会影响心理治疗师在实际工作中对伦理学问题的正确认识与思考。一、心理治疗是科学的理论
许多从业者认为心理治疗是一门科学,至少是以科学为基础的一门技术,设想用科学的方法清楚地定义心理治疗的术语和概念并创立假说,而不是盲目崇拜传统或权威。他们在专业杂志中公布自己的发现,并由专业人士客观公正地评估,以期在大众媒体中得到承认,同时也坦诚地接受对立及矛盾的理论。
然而,不论是科学研究,还是技术结论的伦理与非伦理性,都不是其内部及本身固有的。“原子能”的发现及“原子能量”释放技术的发展在伦理道德上都是中立(neutral)的,这种技术可以被用来治疗癌症,也可用来毁灭一座城市。同样,只要从事研究的科学家及技术专家是作为科学家及技术专家在起作用,则他们在伦理上也是中立的。因此,仅仅那些利用研究发现及技术结果的人在从事其活动时,才须进行道德上的仔细审查。
以此类推,如果心理治疗是科学的理论,那么,心理治疗师只是发展和应用与人的经历及行为有关的技术,仅仅是提供伦理上中立的用于人心理的科学技术,而患者有权决定是否为某一目的寻求特别的治疗技术。按照这种“科学”的推理,患者必须承担心理治疗技术被应用的伦理学责任,而心理治疗师仅仅是技术的“导管”和执行者,无须承担伦理责任。二、心理治疗具有神秘的力量
有些心理治疗师强调生命本质的超自然性、人类经历的神秘性,以及存在完全不可预知和不可思议性。基于此点,心理治疗师在理解和干预患者生活的过程中,则往往试图从一些哲学的怀疑论中找到治疗的意义和依据。例如,英国的经验主义者以宗教信仰表达神秘性,存在主义者试图面对和承认歪曲存在的原则和意义,以及其他一些理论认为心理治疗仅仅是在关注人的生命及存在时,才会把人们的努力看作是可行和有意义的。
这些认识最大的可取之处是对患者的高度尊重,把个人的价值置于首要地位,承认并尊重每个患者都是独一无二的,不允许有任何贬低患者身份的绰号和土语。对自卑或以前从未被理解和尊重的患者而言,会觉得心理治疗师更容易亲近,让人倍觉温暖,至少不是面对冷冰冰面孔和习惯了的医患沟通方式。
但问题是,对生命神秘性的专注会干扰甚至阻碍心理治疗师履行专业责任,并为自己的行为负责。如果承认所有的生命都是无法预言的,那么心理治疗师可能会拒绝对其行为的负性结果负责(因为在心理治疗师的思想中,治疗的结局都是无法预言的)。在最极端的情况下,心理治疗师或许会认为他们的工作是超出了一般理解或责任范围,但内心还是希望有奇迹出现,如果不会出现或发生负性(不好的)结局,则归因于命运、运气及超人的力量在作弄。这样的话,心理治疗师就可能会故步自封或不求上进。三、心理治疗是一种商业行为
心理治疗师要为其服务收取费用(包括从患者或保险公司提取,或雇主发工资、薪水等形式),所以心理治疗是商业的一部分。许多心理治疗师已经开始通过商业活动来提高其业务收入,如通过公开宣传、网络服务、分发传单,或者通过律师、会计、公共事务专家等的帮助。在国外,心理治疗服务商业化的程度对心理治疗师收入的提高很重要,国内近年来也有类似的倾向,因此这一问题已引起社会、专业协会和专家的多方关注。
对于心理治疗费用的问题,在过去并不重要,这是近20多年来比较热门和关注的话题,不仅仅是在国内。有学者曾查阅心理治疗的历史文献,发现在过去的文献中根本就没有这一主题词。这里引用一位作者的评论或许最具代表性,“我想要说的是,假如一个火星人参加我们的心理治疗大会并阅读我们的所有论文,他不会想到心理治疗是需要钱的。同样,每个心理治疗师都会认为,不值得花时间和精力去研究如何赚钱,或者会认为过分看重钱则是一种猥亵,宁肯在治疗中与患者自由地谈论性问题而不是提及钱的事宜。”
Mintz(1971)曾把治疗费用称为咨询者或治疗者的“禁忌主题”,建议由有关部门提供有关费用支付的多种指导,以避免心理治疗师经常询问这些问题。但是,近年来的经济发展和影响非常巨大,“钟摆”似乎已强烈地摆向另一面,即国内外的同行均已广泛而公开地讨论心理治疗的费用问题。
这种趋势的发展使得治疗关系的真实本质和本来面目更清楚和坦白。即心理治疗师为其服务要收费,就必须撕下“仅仅为了帮助人”的虚伪面具。而主张提供无条件接受和积极关注的心理治疗师也必须承认,治疗过程实际上是以费用支出为条件的。这就使得心理治疗师“欲盖弥彰”,很难掩盖其复杂的动机及多层次的治疗关系。而明智的方式是,承认收费仅是心理治疗师整个动机的一部分,并非全部或重点!
需要注意的是,商业事务的利益具有很大的吸引力,如果过度关注心理治疗的商业利益,就会遮掩或腐蚀专业本质及伦理学原则。经济压力有时不仅是为了生存,同时也是对患者的竞争,倘若过分追求最大商业利润,会使得治疗师不能面对“真实的世界”,他会在实际工作中,自觉或不自觉地抵制任何妨碍利益的因素(包括伦理学原则)。伦理学原则会逐渐被商业原则取代,尤其当高额收入成为一种时尚时,心理治疗师可能会采取各种办法来赚取保险公司或政府机构为患者提供的费用,而不顾及专业伦理的规范。
因此,如果把心理治疗作为一种独立的商业行为来实施的话将是不可想象的,虽然伦理学原则可能仍旧被应用,但却已成为商业服务的一种工具。所以,中立的、明确的伦理学法则贯彻在临床实践过程中,是保证取得良好治疗效果的重要前提。四、伦理学是法律及管理标准的内容
与商业方面相似,公众对心理治疗的法律、法规也很关注。在过去的几十年中,美国各州均采取注册或发放证书的形式来加强对心理治疗和咨询的管理。管理规则中,详细说明了需获得及重新注册的要求和条件,规定专业的活动和范围,以及对违反要求的治疗师进行处罚的办法。我国现在也开始着手规范这项工作,但任重道远,如果能像医师或护士资格证书和执业证书的管理那样规范,估计还须多年的努力。在国外,注册或证书资格条件在刑罚等相关的法典中即是命令,如在专业活动中对某种资料报告的特权,在法律上即是命令。对治疗师的民事诉讼,美国现在已有了上诉法律,可以进一步规范专业人员的行为。法律、规则在心理治疗中的作用日益引起关注,近年来在许多专业会议和文献中都有专题论述。
制定心理治疗的法律、规则,其优点是能进一步促进专业人员思考和规范自己的专业行为,而且心理治疗师也可以作为参与者参加到多种立法的过程中。但是,如果过分强调法律标准的话,有些心理治疗师就会坚持以不触犯法律标准为准绳,可能会降低心理治疗师的伦理意识以及敏感性,甚至回避或忽略伦理问题。需要强调的是,恪守伦理学行为规范比单单避免违反法律标准更重要!当然,在某些情况下,的确会出现伦理学与法律责任之间的矛盾和冲突。五、伦理学作为极度戏剧性的冲突
大众媒介及专业通讯杂志很喜欢宣传那些具有很强戏剧色彩的伦理学冲突事件或案例。例如,国外曾报道某患者是一个连续杀害了多名儿童的凶手,已被判处死刑,但在审讯期间,他请求赦免,而且不许他的心理治疗师泄露任何有关治疗的情况。仅有心理治疗师知道凶手杀害的众多失踪儿童的名字以及埋藏的地方(凶手在治疗中告诉他的)。数十名失踪儿童的父母心急如焚,已经近乎绝望。在这种情况下,心理治疗师应该违反对患者保密的承诺而揭发真相吗？
一位心理治疗师被委派给一个已被判处死刑的囚犯作心理治疗。由于该囚犯经司法鉴定为患有精神障碍,法律上没有责任行为能力,因此执行死刑的时间被延迟了。但两次会谈后,该治疗师发现这个囚犯是处在极端的应激反应状态(由于死刑的判决而可以理解)而诱发的精神障碍。如果心理治疗师告知法院他的发现或治疗好囚犯的精神症状,患者将被处死；但如果心理治疗师治疗无效或不告知,患者将被视为精神病继续生存下去。在这种情况下,心理治疗师应该怎样做呢？
经常公开报道这类事件,会引起人们强烈的兴趣和广泛的关注,因为这类事件充分说明了心理治疗师在工作中不能逃避的伦理学冲突(有时是生或死的戏剧性变化)。但问题是,这类极端冲突和戏剧性的情况并不多见,但社会关注太多；而更多的是缺乏戏剧色彩,但却不乏伦理学意义的事件,社会却关注太少。事实上,每一个临床工作者无论有怎样的背景、多么丰富的经验,都要去面对日复一日、年复一年、真实而具体的实际工作。六、伦理学作为无需质疑的规则
伦理学规范中列出了一系列伦理学标准或原则,要求治疗者和咨询者铭记在心；要求不断查阅、探讨,并思考在实践中怎样把握所有的“能与不能”。这些法规非常重要,它不仅是告知临床工作者,同时也告知患者和公众,来确认专业人士的行为在伦理学范围内是否被允许和被要求负有责任。
如果过分强调伦理学规范,把它看成是不容挑战或不用质疑的规则,在工作中只是简单地服从和遵守,墨守成规地根据“能做和不能做”来指导实践的话,则可能出现第二章所提出的伦理学否定现象。实际上,伦理学的法典、标准或规则并不能取代富于思考、有创造性、有意识的工作方法,因为生命是活生生的、真实的,现实情况十分复杂。心理治疗师对伦理学困境的反应如何、怎样决定自己的行为、怎样评估自己及他人的行为、怎样解释心理治疗的结局及原因等,充分说明了心理治疗师与具体的窘境、他们的价值观,以及治疗目的、背景之间相互作用的复杂性。
伦理学法典、标准或规则最主要的作用是提醒心理治疗师当心潜在的陷阱,努力对患者进行无伤害的帮助,却不可能直接为治疗师做工作。治疗师不是告诉患者一系列的“能做和不能做”,而是对患者所做出的干预指导行为要承担符合伦理学的责任,即第四章所提出的要胜任完成工作的基本能力。第六章 心理治疗的时间限制以及紧急情况的处理策略
心理治疗师有责任让患者明确治疗开始和结束的时限,明确可利用的治疗资源,知道什么时候、在什么情况下可以面谈或电话联络,知晓当无法与心理治疗师联系时,对于紧急情况的处理策略,以便患者得到及时的帮助。本章将系统阐述这方面的相关资料。一、治疗前的澄清
现代心理治疗与传统的精神分析治疗的一个很大区别是前者是短期和有时间限制的,不可能通过一次冗长的会谈解决患者的所有问题,或保证心理治疗肯定能解决问题。因此,心理治疗师有职业责任防止患者对心理治疗的时间限制产生不必要的误解,在治疗前向患者澄清这一点是十分必要的。其策略包括下述几方面。
1.建议电话联系
在治疗的开始阶段,心理治疗师应建议患者在需要时可以考虑用电话与治疗者沟通。例如,有冲动和抑郁倾向,但身边又缺乏家人和朋友的患者一旦有强力消极观念或冲动时,即使是午夜也应及时与心理治疗师或其他专业人员电话联系,以预防自杀危险的发生。这种建议可有助于心理治疗师对偶发事件有所准备。
2.提供其他可求助的信息或途径
心理治疗师有必要向患者详细说明其他可利用的治疗资源,以防万一患者拨打救援电话找不到心理治疗师时,可寻求其他帮助。例如,一例患者定期、有规律的治疗已两年,期间并未有特殊情况与心理治疗师电话咨询过,但近来心理治疗师患病住院,而患者最近工作和生活遭遇双重打击——失业和孩子突然车祸死亡,出现了明显的自我挫败和伤害行为,并有自杀风险,几次就诊和预约心理治疗师未果,该怎么办？如果心理治疗师未雨绸缪,事先告知相关的求助途径或资源,或认真思考并预期可能的意外情况,则便于患者有思想准备寻求其他帮助,而不是仅依赖于某一个治疗者。
3.澄清不合理的期望,共同遵守规则
有些患者经常对心理治疗师纠缠不休,提出许多不合理的要求。诸如,要治疗者说出家庭住址及家里的电话号码等；对明确的治疗时限感到不舒服甚至发怒,或在非约定时间来咨询,如遭拒绝则以“心理治疗师服务态度不好、缺乏医德和同情心”要举报投诉,或以“终止治疗、治疗是骗人的、生活太痛苦了和不想活了”等来威胁,严重干扰心理治疗师的正常工作。因此,需要事先给予澄清：心理治疗是定期、限时和有计划、目的的,在约定或规定的治疗会谈期间心理治疗师有责任和义务帮助患者,但在非治疗期间,希望患者理解并遵守相关规则。
4.讨论制定紧急情况处理预案
心理治疗师应该与患者一起讨论和计划对特殊、紧急情况的处理方案,尤其当心理治疗师不能及时找到,但患者确实需要及时帮助时。事实上,这是让患者危机出现时能主动承担一定的自我保护责任。例如,心理治疗师可以让患者去24小时服务的医院或打热线电话,甚至讨论在紧急情况下如何去医院的方法,其目的是让患者承担危机干预或处理计划中的部分责任,提高其自我帮助和自信心,而不是把治疗看作为被动的过程(即心理治疗师为患者做所有的“工作”)。这样,当面对即将发生的危机或治疗师不在时,患者也会镇定自若,减轻不必要的惊恐和无助。从某种意义上说,这种预案变成了授权给患者,并无形之中增加了其自信。
5.劳逸结合、平衡事业与生活
澄清治疗时限可以使心理治疗师认真考虑自己的需要,从繁忙的工作责任中有所解脱,不至于被过重的工作负担压垮或精疲力竭。应该鼓励学会享受生活,学会劳逸结合；应该有满足个人的情感需要,表达自己的欢乐、幸福及支持的情感。实际上,这也是治疗者保持“情感能力”的关键。二、遵守治疗时限
临床心理学专业要求心理治疗师必须认真执行和遵守心理治疗会谈的时间限制。同时,患者也要理解和遵守这些制度。多数心理治疗师能够遵守准确的治疗时间,按时开始和结束会谈,即使患者刚刚经历痛苦的领悟和非常忧伤,一般也不会延长治疗的时间。因为按时结束每次治疗是工作要求的一部分,心理治疗师往往与另一个患者的预约时间已到,需要即将开始另一个治疗会谈。如果超时,可能是心理治疗师想促成患者领悟,或代表治疗者与患者有其他超出治疗范围的情感需要。
当疗程告一段落,结束和终止治疗关系也是心理治疗师的责任之一。《伦理学规范》中明确规定：“当患者不再需要治疗,以及治疗对患者不再有利或可能造成伤害时,心理医生有责任结束治疗。不过,在治疗结束前,心理医生应考虑患者或患者的观点和需要,并做充分恰当的结束前咨询,在适当的时候建议选择其他的替代治疗；如果患者需要继续治疗,也可考虑用可行的方法进行转诊”。
但需要注意的是,对于特殊情况或危机状态下,心理治疗师有责任拒绝结束和终止治疗关系,即使患者拒绝治疗或表示放弃,因为“救死扶伤”是基本的人道精神。值得强调的是,如果考虑到结束治疗会对患者造成伤害或导致自杀时,即使患者的医疗保险不能继续支付其治疗费用时,心理治疗师仍应该继续治疗,而不是放弃。三、治疗会谈间隙期的联系
心理治疗一般安排每周1~2次,或2~4周1次,那么其他非治疗时间可否与心理治疗师联系(非紧急状态的联系)？如果联系,则在什么时候和什么情况下患者可以与心理治疗师电话交流？在国外,一般是安排在工作时间(如9：00~21：00),并且在心理治疗师没有治疗患者时。如果正在做心理治疗,则大多数治疗者不会接电话。因为治疗时接电话,是对正在会谈的患者不尊重,并且对治疗有负面影响,使治疗的患者认为任何时候都可以打电话给治疗者,治疗可以任意中断。
有些患者希望通过电话联系心理治疗师,旨在说明上次治疗时未解决的问题,或希望解析仍然记忆犹新的梦境,或讨论如何面对工作局面等。当然,也不排除有些患者会经常反复来电为琐事而纠缠。一般认为,电话会谈可以帮助患者增加心理治疗的疗效,尤其对于依赖、感情脆弱的患者,可以及时指导患者的适应性技能训练。否则,他们可能会需要每天心理治疗、短期住院或频繁门诊。因此,电话会谈可以作为门诊正式的治疗性会谈与患者现实独立生活指导之间的“桥梁”。不过,有些心理治疗师认为,治疗间隙期的电话会谈不应该提倡,它会对治疗有负面影响(除非是十分紧急的情况),并且与上述不守时间限制的会谈性质是一样的。
至于在治疗会谈间隙期患者与治疗者是否保持联系或接触,目前尚无统一要求,可以因人而异。不过,心理治疗师在决定考虑用某种方法(包括电话沟通)保持治疗间隙期的联系时,需认真回答下述几个问题：①是否符合心理治疗职业的要求；②是否对患者有影响；③自己的能力和资源是否能胜任；④医患双方是否真正理解治疗的时间规则。四、心理治疗师请假或停诊
心理治疗是一个连续的过程,但是心理治疗师往往还会有其他的工作或社会活动需要安排,甚至遇到意外等,这样就使得有规律的治疗或预约暂时或长期取消。对此,心理治疗师应该对这些情况有充分的估计和准备,并提前告知患者。
1.休假或可预知的停诊
由于心理治疗在一段时间(如3~6个月)内是连续的,如果心理治疗师随意取消或缩短已约定的时间,可能会给患者带来伤害,少数患者会出现强烈的情感波动或感到迷惘与无助。因此,在治疗前事先告知患者治疗者可能的时间安排(如何时要休假、何时要外出开会等),以减轻患者心理上的“创伤性休克”,同时让患者事先有所心理准备,考虑其他的社会资源或求助方式,以应付心理治疗师不在时的情况。另外,偶尔的中断或停诊,还可促进患者的心理独立和成长,使其思考和对比在无心理治疗师治疗时,自己的生活和工作有何变化。
2.患病或临时停诊
许多患者会认为,心理治疗师应该是无所不能和不会患病的,包括有些心理治疗师本人也会有这样的想法,并喜欢这种给患者以保护的感觉。部分患者还可能用这样的幻想来自我安慰,不肯面对个人的实际问题和现实。
然而,任何人均不得不承认在日复一日的心理治疗工作中,治疗者也会患病。即谁都无法预测自己何时患病和选择患何种疾病,因为患病是不以人的意志为转移的。心理治疗师可能会突发脑卒中、心脏病,可能患痴呆、癌症,外出车祸遇难或食物中毒；也可能被抢劫、殴打或接到电话须立即处理家庭意外等；当然,最常见的还是患感冒、咳嗽而不能工作。
心理治疗师必须要考虑到因这些偶发事件而临时停诊对患者所造成的影响,应提供适当可行或可变通的方法来减少对患者的伤害。一般来说,多数情况下会找到解决的办法,但必须符合治疗者个人及专业的身份,不违背心理治疗的本质、理论取向与治疗模式,以及患者的具体需要。这要求心理治疗师必须回答如下问题：如果其因故不能工作,由谁来通知患者？在下一次会谈之前用什么方式通知患者？如果心理治疗师不能再继续工作,应该怎样处理其治疗记录？接替者可以
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