作者：唐承薇
出版社：人民卫生出版社
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消化内科临床实践(习)导引与图解试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
消化内科临床实践（习）导引与图解/唐承薇主编. —北京：人民卫生出版社，2014（国内名院、名科、知名专家临床实践（习）导引与图解丛书. 从“教材”到“临床”导学丛书）
ISBN 978-7-117-19591-1
Ⅰ. ①消… Ⅱ.①唐… Ⅲ.①消化系统疾病-诊疗-图解 Ⅳ.①R57-64
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第197830号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！消化内科临床实践（习）导引与图解
主 编：唐承薇
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19591-1/R·19592
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责任编辑：崔曼曼打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介
唐承薇 女，1982年本科毕业于华西医科大学，1992—1996年在荷兰莱顿大学获医学博士（Ph D）学位。
现任四川大学二级教授、博士生导师、华西医院一级医疗专家、四川大学华西医院消化内科、消化内镜中心、人类疾病相关多肽实验室主任，所带领学科为四川省重点学科、国家教育部重点学科、国家卫生部重点临床专科。
在胃肠炎症、胰腺疾病、肝硬化、酒精性疾病、肠黏膜免疫及消化系统肿瘤等领域，从基础到临床，完成了系列转化医学研究，成功治疗大量疑难危重患者。荣获全国卫生系统先进工作者、成都市三八红旗手、全国巾帼建功立业标兵、中共16大党代表。
自1997年获得国家杰出青年基金后，陆续从国家自然科学基金委、教育部、国家卫生和计划生育委员会等获得多项重点及国际合作项目，作为第一或通讯作者在Gastroenterology，Gut，Radiology，Br J Cancer，Carcinogenesis，Int J Cancer，Shock，J Gastrointestinal Surg. Neurogastroenterol ＆ motility，Gastrointestinal Endoscopy，Current Pharmaceutical Design，Pancreas，Alcohol，等国际刊物上，发表论文200余篇，获得中华医学二等奖，是国家有突出贡献的中青年专家，现任中华医学会消化分会副主委、消化微创与介入学组组长、胰腺学组副组长、中国医师协会消化分会副会长、四川省卫生厅消化内科质控中心主任、四川省消化专委会前任主任委员、成都市消化专委会主任委员。
她是一名深受学生敬佩和爱戴的教授，知识丰富、学术严谨、为人师表、注重培养学生的综合素质，曾获教育部宝钢优秀教师奖，是人民卫生出版社整合教材《消化系统疾病》的主编、全国统编教材《内科学》副主编。前 言
2013年初，人民卫生出版社邀请我主编全国高等学校规划教材配套教材《消化内科临床实践（习）导引与图解》。对于全国高等医学院校规划教材，我很熟悉。1980年第一版出版时，我作为“77级”的一员，如饥似渴地从中汲取知识的养料。毕业30余年，尽管搬了多次家，这套早已泛黄的教材，依旧被珍藏在我的书橱内。我也从学生成长为教授，从读者成为全国高等医学院校规划教材《内科学》的副主编。这套医学界的“统编教材”对近30年中国医学人才的培养产生了深远的影响，因此也被美誉为“干细胞教材”。现在我受命为她的消化系统部分编写配套教材，深感使命重大。
本书编者来自中国不同地域的28所高校及医院，他们长期从事临床一线工作，具有丰富的临床和教学经验，是活跃在当今中国消化学术界的各地学科带头人。编者们深感仅靠以文字为主的“统编教材”远远不够。我国的实习、规范化培训、进修医生在临床工作中常揣着文字式、纲领性的实习手册应付各种疾病，相比国外琳琅满目的多种教科书，作为医学教授，我们一直以来总觉得应该做些什么，为他们在纷繁复杂的临床实践中形象化地导航，这恰好符合了近年《教育部、卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》的指导思想。
当重任在肩，我和这部书的编者们却又茫然了，怎样才能写出、绘出精品，有效提升临床医生的实践能力？习惯用文字表述的医学知识，此刻要改用图解，无疑对我这位主编是个巨大的挑战。虽然在编写启动会上，大家统一了意见，但当编者们交来各自不同风格的稿件时，作为主编感到如果不统一写作和绘图风格，将无力驾驭这部书成为精品。于是在常规医疗、教学工作之余、在完成SCI论文、基金和成果申报、学科评审后，我继续挪用残留的业余时间日夜兼程……
时隔一年，这部书以流程图、模块图导引临床思维，用丰富的病理、内镜和影像资料图解常见消化系统疾病，图文并茂展示基本临床技能的关键点，精心配色、凝练文字，旨在能以赏心悦目、简洁明了的方式诠释基本理论、基本知识及基本技能，在美的学习感受和思考中为患者解除病痛、驱赶死亡。
我和编者们满怀热情、创新地完成了这部教材的编写。当她与读者见面后，我们恳请读者们指出不足之处，反馈读后感受，给予本书建设性的意见。本书编写过程中，得到四川大学华西医院杨文娟、马骁、北京积水潭医院高岩、第二军医大学上海长海医院张玲、第三军医大学重庆大坪医院孙文静、河北医科大学第二医院王娜、南昌大学第一医院杨桢、何文华、沈阳军区总医院李学彦、天津市肝病研究所宓余强、高敏、周莉、西安交通大学第二医院程妍、戴菲、厦门大学中山医院许鸿志、施华秀、山西医科大学附属第一医院李建红等医生们的大力帮助，在此致谢。主编 唐承薇第一篇 症状与体征第一章 恶心和呕吐 nausea and vomiting霍丽娟
恶心和呕吐是临床上最常见的症状。恶心是一种难受的、欲吐的主观感受，常伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等；继恶心后声门关闭、短暂呼吸暂停、胃窦部和腹壁肌肉收缩，腹压增加，食管及咽部开放，但没有胃内容物呕出，此为干呕。呕吐是部分有意识地用力将胃和（或）小肠内容物经食管、口腔逼出体外，其与反食的区别在于，后者不需费力，胃和 /或小肠内容物即经食管、口腔排出体外。恶心、干呕和呕吐可以序贯发生，也可分别发生。病因表1-1-1 恶心、呕吐的病因分类及举例诊断方法
1. 病史
下述导致恶心、呕吐的原因常可通过病史询问得以确定或提示：（1） 晕动病患者在乘车、船及飞机时，出现明显恶心，呕吐多呈喷射状，伴有头晕、上腹不适、出冷汗、面色苍白及流涎等。（2） 药物不良反应药物是引起恶心、呕吐的最常见原因之一。药物和（或）其代谢产物，一方面可通过刺激中枢化学感受器触发区受体（如多巴胺受体），另一方面可刺激胃肠道黏膜，引起恶心、呕吐，常见的有化疗药、麻醉药、洋地黄类、非甾体抗炎药及某些抗生素等。（3） 饮酒呕吐物含有酒精味，严重时患者可有意识不清。（4） 不洁饮食史、放射治疗及群体发生恶心。（5） 妊娠呕吐：恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，常发生于妊娠的早期，多于妊娠15周后消失。呕吐多见于早晨空腹时，常因疲劳、情绪激动等情况诱发。育龄期女性应常规了解其月经史，对于疑诊病例，需作妊娠试验或盆腔超声确定。（6） 癔症/精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的表演色彩或精神心理障碍，呕吐发作和精神紧张密切相关。呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，常为食物或黏液，患者可自我控制或诱发呕吐。该诊断的确定需建立在排除器质性疾病的基础上。
2. 常规实验室检查
当病史不能明了恶心呕吐的原因时，血尿常规、肝肾功能、病毒性肝炎标志物、血糖、血脂、血电解质、血气、血pH、甲状腺功能等应作为这些患者的基本检查。这些对于一些内分泌或代谢性疾病，如甲亢危象、甲低危象、肾上腺危象、糖尿病酸中毒等疾病的诊断很有帮助。少数甲状腺功能亢进症患者早期主要表现为恶心呕吐，常伴有心率增快及出汗；低钠血症也可以反射性的引起恶心呕吐；尿毒症的早期，可有恶心呕吐及食欲减退、腹泻等消化道症状。
3. 导致恶心呕吐常见疾病的临床特点（1） 内耳前庭疾病：
如迷路炎、美尼尔氏病等，恶心呕吐常突然发作，较剧烈，可呈喷射状，多伴眩晕、头痛、耳鸣、听力下降及眼球震颤等。（2） 青光眼及屈光不正：
常伴头痛、头晕、视力或视野异常，应注意测眼压或眼底检查。（3） 脑血管病：
常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。前者常表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，为胃内容物，多因情绪激动、失眠、饮酒等诱发，呕吐后头痛可减轻，同时伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状。椎-基底动脉供血不足常伴有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛及意识障碍等表现。（4） 中枢神经系统感染性疾病及颅内肿瘤：
均可因颅内压增高出现呕吐，呕吐呈喷射状，伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显；颅内感染者常伴有畏寒、发热，严重者可出现休克。颅内肿瘤引起的呕吐常在头痛剧烈时发生，常伴有脑神经损害症状。体检可引出神经系统病理反射及脑膜刺激征阳性等。（5） 急性心肌梗死：
患者可有高血压等疾病史，呕吐时常伴胸痛或上腹痛。（6） 急性胃肠炎或食物中毒：
患者有不洁饮食史或同食者发病的情况，常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等症状；轻者，症状自限；重者，可出现循环衰竭。常见病因有细菌、病毒感染，化学、物理性因素（如放射治疗）以及过敏和应激因素等。（7） 急性肝炎：
常有乏力、厌油、食欲缺乏、皮肤巩膜黄染、轻度腹泻等。（8） 急性胰腺炎：
可有胆道结石史，多在餐后发病，有剧烈的上腹疼痛症状。（9） 消化性溃疡：
典型者有慢性周期性发生的中上腹疼痛病史，症状可因紧张、情绪变化、劳累、气候变化等因素加重，部分患者有家族史；也有患者没有上腹疼痛等症状；长期服用非甾体类抗炎药和糖皮质激素患者是该病的高危患者。（10） 急性阑尾炎：
急性转移性右下腹痛。（11） 肾绞痛及尿路感染：
可有肉眼血尿、剧烈腰痛、下腹部疼痛及尿频、尿急、尿痛等症状。（12） 消化道梗阻：
食管梗阻患者的呕吐物常无酸味及胆汁；呕吐物量大且含隔夜、隔餐宿食，提示幽门梗阻、胃轻瘫及小肠上段梗阻等；呕吐物含有较多胆汁者，常见于剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的十二指肠或小肠梗阻；肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦、卧床、脊柱前凸患者；呕吐物有粪臭味提示小肠低位梗阻；肠梗阻患者除恶心呕吐反复发作、较剧烈、呕吐后腹痛常无明显减轻外，多有肛门停止排便排气。体检时应注意的体征：①胃型、蠕动波及振水声等提示胃流出道梗阻；②肠型、扪及压痛明显的腹部包块、肠鸣音亢进及气过水音等应考虑急性肠梗阻；③腹肌紧张、压痛及反跳痛等则表明腹膜炎症。
在图1-1-1推荐的常规化验基础上，针对上述临床特点，可选择图1-1-1建议的进一步专科体检、实验或影像技术等辅助检查，完成诊断及鉴别诊断。
对严重呕吐者，若有呕血、严重脱水等内环境显著失衡状态，应给予积极抢救，同时寻找恶心呕吐的原因。诊断及鉴别诊断流程图1-1-1 恶心呕吐的诊断及鉴别诊断流程
笔记第二章 咽下困难 dysphagia张志广
咽下困难是指食物由口腔经食管进入贲门受到阻碍的一种症状，表现为吞咽发噎、胸骨后发堵、食物停滞不下，或食团不能进入食管而停在口中。分类
根据病因分为炎症性、梗阻性、神经肌肉性和精神疾病等；根据部位分为口咽、食管、食管外来压迫、神经肌肉疾病；根据发病机制分为机械性和动力性。诊断方法
1. 区分口咽性和食管性咽下困难
口咽性咽下困难的患者通常能准确定位吞咽困难的部位，能够明确的表述食物在口腔内无法形成食团或无法吞咽，在吞咽之前、之后或过程中常伴有误吸或呛咳；食管性咽下困难的患者则很难明确指出食管梗阻的部位。表1-2-1列出了两者的常见病因。表1-2-1 口咽性与食管性咽下困难的常见病因
2. 食管性咽下困难的检查方法（1） 胃镜结合病理检查可明确食管占位的性质、鉴别炎性狭窄或是癌性狭窄、食管病变是来自腔内或是腔外压迫。超声胃镜，有助于明确食管黏膜下肿物的来源。（2） 上消化道钡餐确定食管有无机械性梗阻或动力障碍、是腔内梗阻或是腔外压迫。（3） 胸部X片及CT可了解纵隔有无增宽、肺部有无炎症或占位、心脏是否增大或有积液。（4） 食管测压对动力性咽下困难是重要的检查方法。（5） 24小时食管pH监测了解是否存在胃食管反流。（6） 其他：甲状腺功能及超声、头颅CT或MRI，免疫全项，血电解质，血清铜蓝蛋白等。导致咽下困难常见疾病的临床特点
1. 口咽性咽下困难（1） 炎性疾病：
①急性扁桃体炎和周围脓肿，常急性起病，发病年龄多在15～35岁，发热、咽疼，吞咽疼，扁桃体肿大、有脓性分泌物；②咽后壁脓肿，幼儿多见，发热、咽疼，咽后壁充血肿胀，有脓性分泌物。（2） 肿瘤：
舌癌、喉癌、鼻咽癌都可有吞咽困难，专科检查可见肿物，组织活检确诊。
2. 食管性咽下困难（1） 炎性疾病
1） 反流性食管炎：
详见第二篇第一章。
2） 放射性食管炎：
患者多有因食管癌、纵隔肿瘤接受放疗的病史。放疗后1～2周可出现吞咽疼痛，胸骨后不适及咽下困难等症状。糖皮质激素治疗有效，但少数病例出现永久性食管瘢痕狭窄。
3） 念珠菌性食管炎：
白色念珠菌侵入食管黏膜所引起的一种溃疡性伪膜性炎症，多见于年老体弱或长期应用抗生素或免疫抑制剂患者。内镜下可见食管黏膜充血、糜烂、覆盖豆渣样物，严重者为大片伪膜。涂片可见真菌菌丝。
4） 腐蚀性食管炎：
有吞入强酸、强碱等腐蚀剂史，早期出现口咽、食管黏膜的水肿、溃疡、坏死、穿孔，晚期形成狭窄。
5） 食管结核和食管克罗恩病：
均呈食管溃疡及狭窄，PPI治疗无效。食管结核的组织病理可发现抗酸杆菌和结核性肉芽肿，抗结核治疗有效；克罗恩病活检可见非干酪性肉芽肿，对于激素治疗和水杨酸制剂有效。（2） 肿瘤性疾病：
良性肿瘤多是黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤和血管瘤等。胃镜下可见到食管黏膜下隆起，大小不一，表面光滑，当肿瘤增大阻塞管腔时，才会出现吞咽困难。超声胃镜可明确其起源层次，确诊依靠切除的肿瘤病理。
食管癌多见于老年男性，进行性吞咽困难。内镜下可见到肿瘤呈不规则溃疡型、菜花样、结节型，可伴有管腔的狭窄；X线可见黏膜不规则充盈缺损、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬等。确诊依靠病理检查。（3） 食管外压：
各类型纵隔肿瘤如体积较大或进行性增大均可压迫食管；大量心包积液、左心房增大、主动脉瘤、肿大的甲状腺、脊柱病变均可造成相应食管部位的外压。胃镜下常呈食管黏膜隆起，突入管腔。超声内镜可明确隆起是否由外压所致，对于纵隔肿瘤应行CT检查。（4） 食管先天性疾病：
哺乳期出现间歇性或经常性食后呕吐与咽下困难，应考虑食管先天性疾病。如食管蹼（又称食管隔膜）、食管先天性狭窄、先天性食管过短或扩张。先天性疾病的诊断主要依据病史、胃镜和X线检查。（5） 食管运动功能障碍
1） 原发性食管运动障碍
① 弥漫性食管痉挛，多见于老年人，病因不明，是一种以高压型食管蠕动异常为动力学特点的原发性食管运动障碍。患者多有胸骨后疼痛和间歇性咽下困难。X线可有螺旋状、串珠状或卷曲状食管。食管测压有确诊价值，可显示食管各段收缩不协调。内镜除外器质性疾病。
② 贲门失弛缓症，多见于20～50岁。是一种原发性食管神经肌肉运动失调，表现为吞咽后食管不蠕动和下食管括约肌（LES）不能完全松弛。其咽下困难多为间歇性，可有食物反流和夜间呛咳。典型的X线表现为食管下段呈漏斗样狭窄，边缘光滑平整，为“鸟嘴样”。胃镜可见上段食管扩张，LES持续关闭，内镜推进有阻力。食管测压可见LESP升高（>45mmHg）和LES松弛障碍。
③ 胡桃夹食管，病因不明，可能与胃食管反流、压抑、焦虑等精神因素有关。患者有慢性、复发性或间歇性发作性胸痛（除外心源性），伴或不伴咽下困难，X线检查无异常表现，胃镜除外其他疾病。食管测压显示食管下段高幅收缩，10次吞咽平均收缩波幅>120mmHg，其中一次达180～200mmHg，收缩时限>5.5秒，全部吞咽伴原发性蠕动，酸灌注试验和依酚氯铵药物激发试验可诱发胸痛发作和食管功能紊乱。
2） 继发性食管运动障碍
① 系统性硬皮病，又称进行性系统性硬化症，为一种自身免疫性疾病，多见于20～50岁女性患者。食管受累见于50%以上的病人。患者多有硬皮病的皮肤改变，雷诺现象；免疫学检查异常，包括抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体阳性；X线钡餐（卧位检查）可见食管下段2/3蠕动减弱，食管下段痉挛，钡剂潴留；食管测压可有LES压力降低，食管体部蠕动收缩波幅降低。
② 皮肌炎，表现为皮炎和肌炎改变的一种结缔组织病，仅有肌炎而无皮炎者，称为多发性肌炎。患者可有对称性四肢近端肌无力；肌酶谱增高；肌电图显示肌源性改变；肌活检异常；皮肤特征性改变；免疫学检查异常，如抗Jo-1抗体、抗SRP抗体、抗Mi-2抗体阳性。（6） 食管其他疾病：
食管异物可引起不同程度的咽下困难和吞咽疼痛。X线检查可见不透X线的异物阴影。胃镜下可取出异物。
食管憩室可发生在食管任何部位，最多见于上端，其次是中段食管和膈上部食管。咽食管憩室（Zenker憩室）是最常见的一种。当合并有憩室炎时会出现胸骨后痛。X线钡剂造影检查可确诊。
食管环是一种位于食管-胃黏膜交界处的同心环或隔膜样狭窄，可能系食管发育不良所致，以40岁以上的男性多见。X线平卧吞钡可显示环，内镜可见狭小而成同心的环。
3. 神经肌肉病变所致咽下困难（1） 重症肌无力：
症状常首先出现在眼肌，当累及延髓支配的肌肉时，患者可出现吞咽困难、咀嚼无力和饮水发呛。X线可见吞咽启动迟缓，持续时间延长，重复吞咽。动力学测定可见上食管括约肌高压、低压和松弛异常。（2） 全身性感染和中毒：
破伤风、狂犬病、肉毒杆菌中毒、士的宁中毒均可出现吞咽困难的表现。（3） 神经病变：
延髓麻痹亦称延髓性麻痹，可由延髓的退行性病变、颅底脑干部位肿瘤、血管性病变引起。可有吞咽困难、语言障碍、呛咳、舌肌萎缩及颤动、神经病理体征。头颅CT/MRI可帮助确诊。
4. 精神因素
精神因素如癔症、神经官能症等也可有吞咽困难。多发生在年轻妇女，有明显情绪因素，各项检查均无异常，症状间断发作。诊断及鉴别诊断流程图1-2-1 咽下困难的诊断及鉴别诊断流程第三章 呃 逆 hiccough郝建宇
呃逆是不自主的膈肌痉挛，在呼吸肌收缩终末时声带突然关闭，发出短促的特别声音。一过性呃逆，常由寒冷刺激、饱餐、进食过快或进较干燥的食物等原因所引起，多自愈，临床上无须治疗。顽固性呃逆，指呃逆频繁，持续时间超过72小时，症状顽固且常规治疗方法无效。这往往是一些疾病的伴发症状，可影响患者工作、进食、睡眠，重者影响患者心、肺功能，病情加剧，应重视对其的诊断及处理。病因及分类
根据引起呃逆的病因，可归纳为中枢性和周围性两大类（表1-3-1）。表1-3-1 呃逆的病因
一般认为，呃逆的反射弧由三部分组成：传入神经、中枢和传出神经。传入神经是膈神经和迷走神经的感觉支，以及胸6～12节段背侧的交感神经链的传入纤维；传出神经主要为膈神经，此外还可能有声门神经和副神经，以及支配三角肌前部和肋间肌的躯体神经。因此，呃逆的反射弧是由内脏传入神经纤维和躯体传出神经纤维在中枢经过多个突触连接组成。尽管呃逆中枢的准确部位尚难确定，近年研究提示，呃逆中枢可能位于脑干，生理学上独立于呼吸中枢。诊断方法
1. 一过性抑或顽固性呃逆
首先要了解呃逆发作前患者的情况，例如是否过去常有呃逆发生，此次发作与饮食、吞咽、寒冷刺激等有无相关；有无大笑、深呼吸、酗酒、饱餐、进食过快、摄食大量含碳酸饮料、大量进食辛辣刺激食物等。
临床所见的呃逆频率为每分钟数次至60次不等，常因人而异。但同一病人的呃逆频率较固定，与呼吸密切相关。呼气比吸气时易出现，过度换气时频率增加；屏气或吸入二氧化碳混合气等，呃逆频率减少。顽固性呃逆多伴有器质性病变。
2. 中枢性呃逆
神经性呃逆患者常有颅内疾病，除呃逆外一般可有明确的原发病病史，体检应注意患者神志、肢体活动度、神经反射情况及有无病理反射征等。脑脊液检查可发现异常，CT、MRI检查有阳性发现。
中毒性呃逆可见于乙醇中毒或服用某些药物，如甲基多巴、巴比妥类等；伤寒、肺炎球菌性肺炎伴有显著毒血症、电解质平衡紊乱等。此类呃逆的诊断主要依据患者的饮酒史、毒物接触史、服药及原发疾病史等，同时结合实验室和其他辅助检查。
精神性呃逆主要见于癔症和神经过敏者，常有连续吞气现象，可因暗示或精神刺激而诱发呃逆，但睡眠时无呃逆发作。
3. 周围性呃逆
胸、腹部疾病主要依据相关病变系统的典型表现协助诊断。
心肺疾病应了解有无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、心悸、气促等症状。体检注意双侧胸廓是否对称、双肺呼吸音是否清晰、对称，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，有无胸腔积液体征。心电图及心肌酶谱有助于诊断心肌梗死；超声心动图可以了解心脏大小、瓣膜及心包情况；胸部平片及CT对肺炎、肺癌、胸膜、纵隔疾病诊断具有重要意义，胸部透视可观察膈肌运动情况。
腹腔及内脏疾病应了解有无反酸、嗳气、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，体检应注意腹部外形，是否平坦或隆起、凹陷，有无胃型、肠型、蠕动波，肝脾是否肿大、腹部有无压痛、反跳痛及肿块等。再结合体检及辅助检查等方可明确诊断。血尿粪常规、肝肾功能、血糖、血电解质、血淀粉酶及脂肪酶等均为基础检查，疑有肿瘤者应检测相应癌肿标记物如甲胎蛋白、癌胚抗原等。腹部X线平片对胃肠梗阻、穿孔等有诊断意义；食管、胃、肠内镜检查及腹部超声、CT、MRI、X线钡餐或灌肠造影等影像技术对胸、腹腔、膈肌及胃肠道病变的诊断有重要意义。诊断与鉴别诊断流程图1-3-1 呃逆的诊断及鉴别诊断流程第四章 消化吸收不良 maldigestion＆malabsorption姜海行
营养物质先在胃肠道内经过消化酶的水解消化，成为小分子的物质才能被小肠黏膜上皮细胞吸收，肝胆胰胃肠任一器官出现功能障碍，都将导致食物的消化不良和吸收不良，两者时常同时存在。消化吸收不良的临床表现
消化吸收不良除下述临床表现及实验室检查异常外，还具有原发病表现。表1-4-1 消化吸收不良的临床表现和实验室检查异常消化吸收不良的病因表1-4-2 消化吸收不良的病因诊断方法
1. 病史采集
腹胀、腹痛、进食减少、腹泻、体重减轻、乏力、水肿等是患者常来就诊的原因，在了解这些症状持续的时间、发生的规律后，应因人而异注意询问和了解下述病史：（1） 进食与临床症状的关系：
如饮用牛奶或进食奶制品可引起腹泻提示乳糖不耐受症；进食含麦麸的食品提示乳糜泻的可能。（2） 既往疾病史：
如乙型病毒性肝炎感染、慢性胰腺炎、克罗恩病等均可有消化吸收不良症状。（3） 生活史：
是否长期饮酒？生活环境发生哪些改变？共餐人有无类似症状？女性患者应注意了解月经史。（4） 用药史：
如服用抗高血压的钙通道拮抗剂，部分患者可有腹胀、食欲减退的症状。（5） 外科手术或放射治疗史：
有无腹部外伤、手术史，如有，应了解当时的术前、后疾病诊断、切除的部位、范围，手术后有无并发症等；手术与目前症状的关系。腹部放射治疗可引起放射性肠炎，影响肠道的吸收功能。（6） 家族史：
家族有无乳糜泻、胰纤维囊肿病、囊性纤维化、双糖酶缺乏症（如乳糖酶缺乏）等病史。
2. 体格检查（1） 评价营养状态：如精神状态、体重指数（BMI）、皮肤色泽及弹性、毛发、指甲等情况，有无贫血、水肿等。（2） 根据病史，作重点突出的全面体格检查。
3. 辅助检查及经验治疗
根据病史及体检资料，先行初筛检查，并可给予经验治疗（图1-4-1）。此后，根据检查结果，补充病史，核实体检，根据经验治疗反应及患者对诊断的需求及接受程度，选择进一步检查。诊断及鉴别诊断流程图1-4-1 消化吸收不良的诊断及鉴别诊断流程
第五章 非心源性胸痛 non-cardiac chest pain霍丽娟
胸痛为一常见症状，首先应注意冠状动脉病变引起的血流减少或中断所致的心源性胸痛，此外，胸痛还可由胃肠道、精神及肌肉骨骼等疾病引起，称之为非心源性胸痛。非心源性胸痛的病因及分类
1. 食管源性胸痛
非心源性胸痛中约有60%以上的原因是食管疾病，称为食管源性胸痛。食管壁有化学及机械感受器，因此在食管壁缺血及受到反流胃内容的化学刺激或牵拉等机械刺激时，可引起疼痛。此外，食管的敏感性增高及食管运动障碍也是食管源性胸痛的重要因素。（1） 胃食管反流病：
详见第二篇第一章。（2） 食管运动障碍性疾病
1） 贲门失弛缓症贲门持久不松弛，下食管括约肌压力明显增高，导致食管扩张、缺血，同时食管体部的不正常运动均可刺激食管机械感受器引起疼痛。
2） 弥漫性食管痉挛是由于食管长时间的同步高波幅收缩引起，病变主要在食管中下段，表现为高幅的、为时甚长的、非推进性的重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄，而上段食管及食管下括约肌常不受累。本病临床较为少见，常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状。
3） 胡桃夹食管是一种以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动，可发生于任何年龄，40～50岁以后多见，女性多于男性。
4） 非特异性食管动力障碍是由于逆行收缩、非传导性收缩使食管黏膜受到牵张，加之食管的敏感性增高从而引起疼痛。
2. 微血管性心绞痛
在非心源性胸痛中，部分患者虽没有冠心病家族史，却经常发生心绞痛样胸痛，经标准的心脏检查（包括冠脉造影）未发现冠脉病变。此病以40～50岁的中年妇女多见，曾因病因不明，有专家命名为“X综合征”。现已证实，这种胸痛也是由于心肌缺血引起，不过病因不在冠状动脉，而是由于心肌微血管舒缩功能障碍，因而被称为“微血管性心绞痛”。其临床特点多为劳力性胸痛，但在安静或休息状态时也可发生。此类胸痛持续时间相对较长，通常心电图检查正常或仅有轻度心肌缺血，胸痛程度与心肌缺血变化不一致，用钙离子通道阻滞剂治疗有效，预后较好。
3. 肺源性疾病
肺栓塞、气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤均可以引起胸痛。
4. 胸壁疾病
肋骨、胸壁肌肉、神经等病变可以引起非心源性胸痛，典型表现是深呼吸或咳嗽使之加重，固定胸壁后可使胸痛减轻。
5. 精神障碍所致胸痛
在非心源性非食管源性胸痛中约有30%～50%为精神障碍所致。病人除有胸痛外，尚有其他躯体异常表现，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。
6. 其他原因
消化性溃疡常表现为上腹及剑下痛，一些病人也可出现胸骨后痛，可能与合并十二指肠胃食管反流有关，也可能与继发的食管胃运动障碍有关。胆石症所致的胆绞痛有时可表现为胸骨后痛，有人称之为“胆心症”，系因胆囊的感觉神经纤维定位于胸腹壁所致。诊断方法
1. 除外心源性胸痛
可行心电图、超声心动图、运动试验、同位素心肌显像、冠脉造影等，除外冠心病、心包炎等。
2. X胸片及胸部CT
可以发现纵隔内双肺及胸腔的病变。
3. 消化系统检查（1） 胃镜：
可以确定有无反流性食管炎、食管癌等食管、贲门、胃、十二指肠的病变。（2） 上消化道造影：
有助于了解食管动力，是诊断贲门失弛缓的重要依据之一。（3） 24小时食管酸反流监测：
可以确定患者有无过多的食管酸暴露，还可以了解胸痛是否与酸反流有关。（4） 食管压力测定：
对抗反流治疗没有应答的患者可接受食管压力测定，以除外贲门失弛缓症。（5） 上腹部超声：
了解肝胆胰等脏器病变。
4. 除外精神因素所致的胸痛。导致非心源性胸痛常见疾病的诊断要点
1. 胃食管反流病
胸骨后烧灼痛、反酸、反食、餐后及腹压增加时症状加重，用抑酸药治疗有效。部分患者表现为胸骨后不适或有时类似心绞痛样。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。24 小时食管pH监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在时间上的一致性可以确诊。
2. 贲门失弛缓症
上消化道造影显示食管扩张、下端呈鸟嘴样改变，食管体部蠕动消失。
3. 急性肺栓塞
约90%患者有呼吸困难，尤以活动后明显，常有突然发生的胸痛，多与呼吸有关，咳嗽时加重。较大的栓子可呈剧烈的挤压痛，酷似心绞痛发作。动脉血气分析常有低氧血症。胸部增强CT可显示肺栓塞部位。
4. 气胸
典型症状为突发胸痛，继有胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽，张力性气胸时有气促、窒息感、烦躁不安、发绀、出汗、休克等，X胸片可确诊。
5. 肋间神经痛
疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前。为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧。沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。
6. 精神障碍所致胸痛
这类病人的诊断应首先排除心源性及食管源性等器质性疾病所致的胸痛。病人除有胸痛外，尚有各种躯体异常的表现，如心慌、气短、蚁走感、四肢麻木、多梦或睡眠障碍等，同时有不同程度的多虑、抑郁或恐慌等表现。诊断及鉴别诊断流程图1-5-1 胸痛的诊断及鉴别诊断流程第六章 胃肠胀气 gastrointestinal gas郝建宇
正常人肠道内可容纳约200ml气体，平均每天肠道内排出约600ml气体。胃肠道内的气体主要来自吞咽的空气（占70%），由血液弥散入肠道的CO（占20%），食物残渣经细菌发酵分解产生气占210%。生理状况下食管上括约肌一般处于关闭状态，以防止空气进入食管。当进行吞咽时，食管上括约肌开放，空气进入食管，经食管蠕动将空气推入胃腔，每次可吞咽空气2～3ml；仰卧较侧卧位吞咽的空气多；进食液体食物较进食固体食物可多吞咽2～3倍的空气。当进入胃肠道和其产生的气体总量超过其吸收与排出的气体总量时，患者即可感觉胃肠胀气。胃肠胀气的临床表现
嗳气、肛门排气增多、肛门排臭气、气体排出困难、腹部胀气、腹胀。病因
1. 二氧化碳释放过多
消化性溃疡或胃酸分泌多的人，餐后常产生大量二氧化碳（CO）。幽门螺旋杆菌的尿素酶，分解尿素产生CO；肠道内碳水22化合物经细菌发酵形成乳酸等，也可与碳酸氢盐作用产生CO。2
2. 食物发酵
碳水化合物消化后进入结肠，经大肠杆菌族细菌及厌氧菌作用产生CO、氢（H）、甲烷（CH）；不易吸收的蛋白质，也可在结肠224被细菌发酵，产生气体。
3. 药物
长期应用广谱抗生素导致肠道正常菌群失调，厌氧菌过度生长，增强了细菌的发酵作用；如难辨梭状芽孢杆菌滋生繁殖，可致伪膜性肠炎和中毒性结肠扩张及腹胀。服用过多抗酸剂（碳酸氢钠、碳酸钙），肠道CO增加。2
4. 肠壁气体吸收障碍
正常情况下，肠道内二氧化碳分压往往高出静脉血1倍以上，因此二氧化碳多自肠腔较快地弥散入血液。但多种肠道病变，由于黏液分泌过多，均可导致二氧化碳弥散入血减少，导致胃肠胀气。
5. 气体排泄障碍
各种原因导致支配胃肠道运动的神经损伤或功能障碍引起肠麻痹。弥漫性或局限性的腹腔内炎症，甚至是腹腔外炎症，都可能抑制肠蠕动而发生肠胀气。此外支气管哮喘、肺气肿、肺炎等疾病影响肺的排气功能时，因血中氮含量接近饱和，故肠腔内的氮不易被吸收，必须由肛门排出，也可导致胃肠胀气。
6. 从血液弥散进入肠道的二氧化碳增多
当胃肠壁淤血或肠系膜血液循环障碍，如肠系膜血栓形成、充血性心力衰竭、肝硬化门静脉高压等，二氧化碳即自血液弥散进入胃肠道，导致胃肠胀气。诊断
1. 确定胃肠胀气
患者诉说腹胀时，应注意与腹水、腹部肿块、肠梗阻及气腹等鉴别，腹部超声、CT有助于明确腹胀的原因。
2. 区分器质性疾病抑或功能性障碍（1） 器质性疾病
胃、肠、肝、胆、胰、腹膜、心、血管、肺、脊髓等脏器疾病；感染，低钾血症，药物不良反应，营养不良以及腹部外科手术后等。应注意体重下降、乏力、贫血等报警症状。血尿粪常规、肝肾功能、血糖、脂、电解质、消化内镜、立位腹X线平片、疑诊脏器的超声、CT及MRI等都是必要的辅助检查。（2） 功能性障碍
1） 饮食因素：
进食过快、饮用大量流质食物或产气多的饮料如汽水、啤酒等；经常咀嚼口香糖，因吞咽频繁而吞气增多；进食过多易产气食物，如豆类、麦麸、坚果、地瓜、马铃薯等。
2） 胃肠神经官能症：
吞气症最为常见，患者频繁嗳气试图减轻症状，但随之伴有吞气增多。这些患者常伴有焦虑、过度通气。导致胃肠胀气常见疾病的临床特征
1. 急性胃扩张
多发生在大量快速进餐后，常为突发的持续性腹胀痛，上腹明显膨隆，叩诊鼓音，常有振水音。X线检查胃腔扩大，常有胃内容物潴留。应与胃、十二指肠溃疡穿孔相鉴别。
2. 幽门梗阻
患者常有慢性中上腹不适史或明确的消化性溃疡史，近期腹胀、腹痛加重，呕吐大量胃内容物，可有隔夜食物。病情重者可见上腹部胃蠕动波，有振水音。
3. 肠梗阻
手术后、重症胰腺炎、腹腔感染、脊髓病变等常发生麻痹性肠梗阻，表现为全腹胀、钝痛，严重者可呕吐，肠鸣音减弱或消失。X线检查可见小肠、结肠甚至直肠普遍扩张和广泛气液平面。机械性肠梗阻可由多种原因引起，常伴有阵发性肠绞痛伴肠鸣音亢进。X线检查在梗阻4～6小时可见梗阻近端肠管扩张及气液平面。
4. 吸收不良综合征
由多种营养物质吸收障碍所引起，约半数有明显胃肠胀气、恶心、呕吐、腹泻等。典型脂肪泻的粪便色淡，量多，有脂状或泡沫状，浮于水面，多有恶臭；粪便脂肪滴用苏丹Ⅲ染色阳性，粪便脂肪含量测定增加。
5. 胃肠道淤血
主要见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肝静脉阻塞综合征等。持续肠道淤血，患者多有胃肠胀气、食欲不振、恶心、呕吐等症状，如有低血钾或腹水，将加重腹胀的症状。
6. 功能性胃肠病
有典型的消化不良症状，如嗳气、腹部胀气、餐后加重、恶心、胃灼热、反酸、肛门排气增多、肛门排臭气及腹痛部位不固定等特点。全面检查无器质性疾病证据，多数患者可有胃肠运动功能障碍、焦虑或抑郁等。诊断及鉴别诊断流程图1-6-1 胃肠胀气的诊断及鉴别诊断流程第七章 腹 痛 abdominal pain张军
腹痛是临床常见的症状。急性腹痛起病急、病情重、变化快。轻者可呈自限过程，重者病因复杂，涉及机体多系统，甚至威胁生命，有效、及时明确诊断甚为重要。慢性腹痛起病慢、反复发生、病因不明确或确诊的慢性疾病患者，病程迁延。在同一或多个病因作用下，急性与慢性腹痛可交替发生。常见病因表1-7-1 腹痛的常见疾病诊断方法
1. 询问病史（1） 一般资料：
患者的性别、年龄、婚否和职业，有助于判断病因。育龄期妇女应考虑异位妊娠、卵巢囊肿扭转等。特殊职业接触史如有长期铅接触史要考虑铅中毒的可能。（2） 既往史：
重点询问是否有相似的急性腹痛病史、手术史、外伤史及有害物质接触史等。有心房纤颤史者要考虑肠系膜血管栓塞等。近期有外伤史的则有脾或其他脏器破裂的可能。（3） 腹痛特点：
腹痛出现的时间、有无规律、每次发作的间隔时间、疼痛的性质、发病以来腹痛有无变化、有无牵涉痛等。慢性腹痛一般为间断或偶尔发生，或者无规律可言。性质不定，多为隐痛或钝痛，也可出现绞痛，但持续时间不长（表1-7-2）。表1-7-2 腹痛的特点（4） 伴随症状：
在鉴别诊断中甚为重要（表1-7-3）。表1-7-3 腹痛的伴随症状与相关疾病（5） 放射痛：
某些急性腹痛有特定部位的放射痛，疼痛的放射部位对诊断亦有一定的提示作用（图1-7-1）。
2. 体格检查（1） 一般检查
神志、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、表情、体位、面容等，初步估计疾病性质及其严重程度，并决定是否需要紧急处理。（2） 腹部体检
对急性腹痛患者应是重点检查的内容，应按望、听、触、叩顺序进行。直肠指检应作为急性腹痛的常规检查，由此可发现盆腔炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠等。对女性患者疑有盆腔疾病时应做妇科检查。腹股沟部位是疝好发部位，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病。腹外脏器病变亦可引发腹痛，如大叶性肺炎、心肌梗死等，因此心肺的体检也不能忽略。图1-7-1 急性腹痛的背部放射疼痛区（3） 常见急腹症的典型体征
1） 急性弥漫性腹膜炎：
蜷缩体位，多汗，面色苍白，心率快，胸式呼吸增加，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张甚至板样腹、全腹压痛、反跳痛、晚期肠鸣音消失，直肠指检可有触痛。
2） 幽门梗阻：
消瘦、眼眶下陷、腹部不对称隆起，可见胃型及胃蠕动波，可闻振水声。
3） 急性肠梗阻：
腹部膨隆，可见肠形或肠蠕动波，腹部压痛，扪及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，早期肠鸣音亢进，可闻气过水声，晚期肠鸣音消失，直肠指检可扪及包块或指套有血迹。
4） 化脓性胆管炎：
发热，黄疸，辗转不安体位，上腹压痛，肝大，扪及肿大胆囊或Murphy征阳性。
5） 急性脏器穿孔：
肝浊音界消失，有急性弥漫性腹膜炎体征。
3. 辅助检查
通过下列三个层次的辅助检查，多数急性腹痛能得到及时有效的诊断：①血尿粪常规、血淀粉酶、脂肪酶、肝肾功、血糖、电解质，妊娠试验（育龄期女性）、心电图、胸腹腔X平片，有目的的超声检查；②内镜、CT、肿瘤标志物；③MRCP 、ERCP、X线胃肠造影及腹腔穿刺等。（1） 血、尿、粪常规：
血白细胞及中性粒细胞计数增高提示炎症性疾病，尿中出现大量红细胞提示泌尿系结石、肿瘤或外伤，伴腹泻时需进行粪常规或病菌培养。（2） 血生化：
血淀粉酶、脂肪酶高于正常上限3倍，提示急性胰腺炎；肝肾功、血糖、电解质等均是急腹症常用的生化检查。（3） 妊娠试验：
对有停经史的育龄期妇女应检测尿绒毛膜促性腺激素（hCG），在怀孕60～90天时阳性率最高（>98%）。（4） 腹部X线平片：
可对胃肠道穿孔、肠梗阻及输尿管结石引起的急性腹痛提供线索。（5） 超声/CT/MRI：
对腹腔内脏器、血管的疾病及腹腔积液、肿块、结石的诊断具有重要作用。（6） 心电图：
可用于排除急性心梗、心绞痛等心脏疾病引起的腹痛。（7） 内镜：
可直接观察消化道溃疡、出血、炎症、肿瘤等各种病变。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿胆管造影术（PTC）检查有助于胆道和胰腺病变的诊断；膀胱镜可用于诊断膀胱炎症、结石及肿瘤；腹腔镜检查则对腹腔炎症、肿瘤或粘连有较高的诊断价值。（8） 诊断性穿刺：
腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺对急腹症具有重要诊断价值。
4. 诊断不明时的监护及处理
患者就诊时，疾病往往处在不断发展、变化中，临床表现可能随时迅速变化，本来不明显的体征可能逐渐明显、或有新变化。因此，对急性腹痛患者，应勤观察症状及体征，如体温、呼吸、脉搏、血压，腹痛等，前后比较，细致分析，从病理生理的角度解释临床现象，不断调整诊断思路，不宜过早作出结论。多次反复的评估和多科会诊有助于腹痛的及时和正确诊断。在观察病情期间，应根据患者具体情况给予下列必要的对症处理：（1） 气道维护、呼吸和循环维护：
吸氧、静脉输液补充有效血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。（2） 胃肠减压：
适宜于胃肠梗阻者。（3） 止痛剂：
以往认为，急腹症患者在诊断未明确前不宜给予止痛剂，以免掩盖病情、改变体征，延误诊断和治疗，但没有证据证明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。随着影像学的快速发展，为急腹症诊断提供了极有价值的客观证据。小剂量的吗啡（5mg或0.1mg/kg）能缓解患者腹痛，减少其烦躁，放松腹肌，有助于发现腹部阳性体征，不会延误临床诊断或影响手术决定，是安全和人道的。（4） 灌肠和泻药：
在未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。（5） 抗生素：
有明确感染病灶时使用。
5. 开腹探查
经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重时，对诊断不明、有危及生命的腹腔内出血、穿孔、肠梗阻、严重腹膜炎等情况时，可行开腹探查，同时手术治疗。诊断及鉴别诊断流程图1-7-2 急性腹痛的诊断及鉴别诊断流程第八章 呕血、黑便 hematemesis ＆ melena姜海行
血液经口呕出称之呕血，大便颜色呈黑色（或柏油样）称之黑便。诊断方法
通过询问病史、体检及各种检查方法，确定是否为消化道出血，判断出血的部位、出血量及是否有活动性出血，明确呕血或黑粪的病因。
1. 排除非消化道出血
患者就诊时常叙述为吐血，医生需要区分口、鼻、咽喉、呼吸道及上消化道出血。吐血时伴有咳嗽、血液为鲜红色，多为咯血；吐血时伴有呕吐，血液为咖啡色或鲜红色、混有食物，则为呕血。如在病史询问中怀疑口、鼻、咽喉出血，应做相应的专科检查确定。进食动物血、碳粉、铁剂或铋剂等药物可能使大便呈黑色，可能被患者误认为消化道出血引起的黑便，仔细的病史询问有助于鉴别。
2. 估计出血量
急性大出血严重程度的估计主要根据血容量减少致周围循环衰竭表现。血压和心率是关键指标：如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），提示血容量明显不足。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，提示严重大出血，需要积极抢救。表1-8-1 急性上消化道出血量与症状的关系
3. 判断出血部位
呕血与黑便是上消化道出血（Treitz韧带以上）的常见临床表现，呕血与黑便的出现和出血部位、出血量和出血速度有关：如出血在幽门以上且出血量较大（超过250ml）即可出现呕血，常伴黑便；若出血量较小而缓慢，一般仅有黑便而无呕血；若出血部位在幽门以下者可只有黑便；若出血量大，血液反流入胃亦可引起呕血。高位小肠乃至右半结肠出血，如果积血在肠腔停留时间较久，亦可表现为黑便。当上消化道出血单次出血量大于1000ml时，患者可有便血。
4. 活动性出血的判断
当患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（>30ml/h），提示出血停止。下述表现提示活动性出血：①呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。紧急胃镜检查（出血后24h～48h）是判断活动性出血的重要依据之一。
5. 常见疾病与分类
导致上消化道出血的常见疾病有：①急性糜烂出血性胃炎；②消化性溃疡；③肝硬化食管胃静脉曲张出血；④胃癌或食管癌等上消化道肿瘤（图1-8-1），这些疾病一般可通过胃镜检查得以确定。
所有导致呕血与黑便的疾病可分为非静脉曲张性出血及静脉曲张性出血两大类（表1-8-2）。图1-8-1 上消化道出血的常见病因A.急性糜烂出血性胃炎；B.十二指肠溃疡；C.胃溃疡；D.食管静脉曲张；E.胃静脉曲张；F.胃癌；G.食管癌表1-8-2 呕血与黑便的病因与分类
呕血或黑便患者在胃镜检查阴性或者不能耐受胃镜检查时，可通过以下检查方法协助诊断：（1） 放射性核素扫描是诊断消化道出血的无创性检查方法，适用于最小出血量估计在0.1ml/min以上的活动性出血和最低出血量在500ml/24h以上的小量持续性或间歇性消化道出血。该检查可显示出血在腹部某个区域，不能判定确切的部位，主要用于中、下消化道出血的筛查，可为腹部血管造影提供依据。（2） 腹腔动脉造影是选择性经腹腔干、肠系膜上、下动脉行数字减影血管造影，可准确定位出血部位，适用于活动性出血量>0.2ml/min的患者及肠道血供丰富的肿瘤，造影可直接发现出血病变，如血管瘤、动静脉畸形、肿瘤的异常血管改变等。（3） 胶囊内镜及小肠镜适宜于反复黑便、上消化道内镜检查不能确定出血原因，怀疑小肠病变者。（4） 结肠镜用于疑诊右半结肠病变。诊断及鉴别诊断流程图1-8-2 呕血或黑便诊治及鉴别诊断流程处理
呕血与黑粪是上、中消化道出血的常见症状，应根据患者出血活动性、出血量及病因，考虑在门诊或住院治疗，对于病情危重者，应积极给予液体复苏、输血、抑制酸分泌等基础治疗。
1. 非静脉曲张性上消化道出血（1） 内镜止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血等。（2） 血管介入治疗：
经血管介入途径，用吸收性明胶海绵、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯脂酸、钢圈来栓塞出血动脉，适用于内镜下止血治疗失败的患者。（3） 手术治疗：
药物、内镜和血管介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。
2. 静脉曲张性上消化道出血（1） 药物：
①降低门静脉压力，可使用生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素、血管加压素及特利加压素等。②抗菌药物，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性短期使用喹诺酮类或头孢类抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。图1-8-3 EVL（2） 气囊压迫止血：
气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。多用于药物治疗无效的病例或作为内镜、血管介入治疗前的桥梁手段，以获得有效止血治疗的时机。（3） 内镜治疗：
是目前广泛用于活动性静脉曲张性上消化道出血的方法，包括曲张静脉套扎、硬化剂或组织黏合剂注射治疗。内镜曲张静脉套扎（Endoscopic variceal ligation，EVL）可用于中度的食管静脉曲张。这是一种局部断流术，即经内镜用橡皮圈结扎曲张的食管静脉，局部缺血坏死、肉芽组织增生后形成瘢痕，封闭曲张静脉。适用于单纯食管静脉曲张不伴有胃底静脉曲张者。（4） 经颈静脉肝内门体分流术：
详见本篇第18章。（5） 外科手术外科断流术：
适宜于肝功为Child-Pugh B级肝硬化患者食管胃静脉曲张出血的二级预防，对Child-Pugh C级者则应考虑肝移植。
3. 治疗基础疾病
有助于快速止血及防止出血复发。
笔记
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