五官科常见病诊疗学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李上

出版社：河北科学技术出版社

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五官科常见病诊疗学试读：

前言

本书共包括眼科常见病、耳鼻咽喉科学和口腔科常见病三篇， 内容涵盖了五官各科检查操作技术及眼科、耳鼻咽喉科、口腔科常见病和多发病的病因、发病机制、流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防。本书的编写重点突出， 表述深入浅出， 实用性强， 是基层医生较为实用的诊疗技术工具书。此外， 《五官科常见病诊疗学》同样适用于眼科、耳鼻咽喉科、口腔科住院医师及医学生参考。

因时间和水平有限， 加之医学科学发展迅猛， 书中难免会存在不少缺点和不妥之处， 希望广大读者能提出宝贵的意见， 以便今后改进和修订， 如蒙所愿，将不胜感激。编者2013年2月第一篇眼科常见病第一章眼科检查法第一节　眼外部一般检查法

对所有眼病患者，都应先做眼外部一般检查。眼外部检查，也就是眼前部检查，包括用肉眼可以观察到的眼前方各部分，如眼睑、泪器、结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体、眼球、眼眶、眼肌、眼压等。因本书把裂隙灯检查法、眼压检查法、眼肌检查法等都另有专节叙述，故在本节仅做简要说明。

进行眼部检查时，要养成先右后左、从外到内的习惯，以免在记录左右眼时混淆或遗漏。再有，即检查时应两侧对照，如两眼不同，应先查健眼，再查患眼，尤其在患传染性眼病时，更应如此，以免两眼间交叉感染。一、眼睑检查法

一般在患者面向自然光线下用望诊即可，必要时则需要用触诊以协助检查。检查眼睑时应同时检查眉毛、睫毛、睑缘和睑板是否正常。

首先应注意有无先天异常，如眼睑缺损、睑裂缩小、内眦赘皮、下睑赘皮、上睑下垂等。有下睑赘皮时，应想到可能因下睑皮肤皱褶压迫睫毛使其倒向后方而摩擦角膜。有上睑下垂时，应鉴别其是真性或假性、部分性或完全性。真性完全性者，应当用两手的拇指分别用力横压在患者两眉弓上方之处，并嘱患者用力睁眼，此时可以发现患侧因不能利用额肌协助提起上睑而完全不能睁开该眼;部分性者，则此时仍可稍微睁开;在有眼睑痉挛或患严重外眼病以后，特别是患有重沙眼的患者，并非由于上睑提肌的损害而发生的暂时性上睑下垂，则为假性上睑下垂;患有面神经麻痹的患者，为检查患者眼轮匝肌的肌力时，检查者可将双侧上睑各放一只手指，嘱患者用劲闭眼，由于各手指的感觉不同即可比较出两眼睑肌力的不同;再嘱患者似睡眠状轻闭两眼时测量其闭合不全的睑裂大小。如要测量其确切肌力，则须用眼睑肌力测量计检查。额肌或上睑提肌活动幅度检查，可用尺测出毫米数。

继之再观察眼睑皮肤有无异常，如皮下出血、水肿或气肿（炎性或非炎性）、皮疹、瘢痕、肿瘤等。怀疑有气肿时，用一手之食指和中指轮替轻轻压迫眼睑，可以发出捻发音。如上睑有初起之肿物时，可令患者向下看，在将上睑铺平在眼球上以后，则易于触出;检查下睑时，则令其向上看以后触之。同时应注意肿物之硬度及有无压痛，并检查有无耳前或颌下淋巴结的继发炎症或转移。

检查眼睑有无位置异常，应比较双侧睑裂的宽窄以确定有无上睑下垂或睑裂开大，单纯测量睑裂宽度并不可靠，应在嘱患者向前方直视时检查上睑缘遮盖角膜的宽度（正常情况下，上睑遮盖角膜上缘1～2mm，睑裂宽10mm左右），观察上、下睑有无内翻倒睫，倒睫是否触及角膜，观察眼睑有无外转或外翻，并应同时发现各种眼睑位置异常的原因。

令患者向下看，同时检查者可用拇指轻轻向上牵引上睑，就可以显示出上睑缘，在向上看时而以拇指轻轻向下牵引下睑，就可以显示出下睑缘;检查睑缘有无红肿、肥厚、钝圆等现象，观察有无分泌物、痂皮或新生物;注意睑缘间部睑板腺开口处有无阻塞或睫毛生长;检查睫毛的数量、粗细、行数和生长位置，有无过多、过少和过粗、过长现象，或受睑缘疾病影响而脱掉成睫毛秃。注意睫毛颜色，在交感性眼炎、原田病和Vogt-Koyanagi病时，睫毛可全部变成白色;更应注意检查睫毛生长的方向和倾斜度的大小，有无倒睫和睑内翻，平视时我国人上睑睫毛倾斜度多为110°～130°，下睑多为100°～120°。并应检查睫毛根部有无湿疹、鳞屑、痂皮或脓肿。用拇指和食指可以触知上睑板的宽度（正常为3～4mm）和厚度，以确定有无炎症等现象。二、泪器检查法

1．泪腺检查法　正常情况下，泪腺是不能被触知的。令患者向鼻下方看，以相对侧手的拇指尽量将上睑外眦部向外上方牵引，就可以将因炎症或肿瘤引起肿胀的睑部泪腺暴露在外眦部上穹隆部结膜下，以便于检查。在检查泪腺的泪液分泌量是否正常时，可用Sehirmer试验。其方法是在正常无刺激情况下，用一个宽5mm、长35mm的条状滤纸，一端5mm处折叠放在下睑外或内1/3处的结膜囊内，其余部分就自睑裂悬挂在眼睑之外，眼可睁开，在不要使滤纸条掉出眼外的条件下患者也可以随意瞬目。泪液分泌正常时，5分钟后，滤纸条可被浸湿10～15mm。

如反复试验少于此数，甚至仅边缘部湿润，则为分泌减少。如5分钟湿及全长，则为分泌过多。

在疑为眼干燥症患者时，还应进行泪膜破裂时间（BUT）试验，这是测定泪膜稳定性最可靠的方法。检查前患者先在裂隙灯前坐好，1%荧光素滴眼，预嘱患者适当延长睁眼时间。用较窄的钻蓝光往返观察角膜前泪膜，当被荧光素染色的泪膜出现黑洞（常为斑状、线状或不规则干斑）时，即表示泪膜已经破裂，在瞬目后至出现泪膜破裂，用秒表记录下来，这时间即为泪膜破裂时间。

正常人泪膜破裂时间为15～45秒，小于10秒为泪膜不稳定。因检查结果常是变异很大，宜测3次，取其均值。

当瞬目后泪膜不能完整地遮蔽角膜表面，而出现圆点形缺失（干斑），此种情况表示破裂时间为零。

2．泪道检查法　先用食指轻轻向下牵引下睑内眦部，同时令患者向上看，即可查见下泪点的位置和大小是否正常，有无泪点内转、外转、外翻、狭小或闭塞;在泪囊部无红肿及压痛时，令患者向上看，可在用食指轻轻牵引下睑内眦部的同时，转向内眦与鼻梁间的泪囊所在部位加以挤压，如果泪囊内有黏液或脓性分泌物，就可以看见由上泪点或下泪点流出。如果泪点正常，泪囊部也未挤压出分泌物，但患者主诉为溢泪，则可在结膜囊内滴一滴有色液体，如荧光素溶液或蛋白银溶液等，然后再滴数滴硼酸溶液或生理盐水，使之稀薄变淡;令患者瞬目数次，头部稍低，并于被检眼同侧的鼻孔中放一棉球或棉棍;1～2分钟后，令患者擤鼻，如泪道通畅，则鼻孔中的棉球或棉棍必能被染出颜色。用荧光素等有色溶液试验阴性时，则可用泪道冲洗试验（syringetest）以检查泪道有无狭窄或阻塞。方法是用浸以l%丁卡因或其他表面麻醉剂和1：1000肾上腺素液的棉棍，放在欲检查眼的内眦部，即上、下泪点处，令患者闭眼，挟住该棉棍5～10分钟，然后以左手食指往外下方牵引下睑内眦部，令患者向外上方看;以右手用圆锥探子或Bowman探子将泪点扩大;再将盛以生理盐水的泪道冲洗器的钝针头插进泪点及泪小管，慢慢注入生理盐水，在泪道通畅时，患者可感觉有盐水流入鼻腔或咽喉;如由下泪点注水而由上泪点溢出，则证明为鼻泪管阻塞，或为泪囊完全闭塞而仅有上、下泪小管互相沟通;如水由原注入的泪点溢出，则证明阻塞部位在泪小管。在注入盐水以前，应嘱患者头稍向后仰，且稍向检查侧倾斜，并自己拿好受水器，以免外溢的液体沾湿衣服。如果想确知泪囊的大小和泪道的通畅情况，可将泪囊照上法冲洗以后，注入碘油，然后作X线摄片检查。

注意操作要轻巧，遇有阻力切勿强行推进，以免造成假道。所用Bowman探针，应先从“0～00”号开始，逐渐增加探针号数，直到4号为止。

如果泪囊部有急性炎症，应检查红肿及明显压痛区域，并检查有无波动或瘘管。三、结膜检查法

结膜的检查最好在明亮自然光线下进行，但必要时仍需要用焦点光线和放大镜做检查。应按次序先检查下睑结膜、下穹隆部、上睑结膜、上穹隆部，然后检查球结膜和半月襞。

检查睑部和穹隆部结膜时，必须将眼睑翻转;下睑翻转容易，只以左或右手拇指或食指在下睑中央部睑缘稍下方轻轻往下牵引下睑，同时令患者向上看，下睑结膜就可以完全暴露。暴露下穹隆部结膜则须令患者尽量向上看，检查者尽量将下睑往下牵引。

翻转上睑方法有二：一为双手法，先以左手拇指和食指固定上睑中央部之睫毛，向前和向下方牵引，同时令患者向下看;以右手食指放在相当睑板上缘之眉下凹处，当牵引睫毛和睑缘向前向上并翻转时，右手指向下压迫睑板上缘，上睑就能被翻转。如果用右手指不能翻转上睑，可以用玻璃棍或探针代替右手食指，则易于翻转。另一法为单手法，先嘱患者向下看，用一手的食指放在上睑中央眉下凹处，拇指放在睑缘中央稍上方的睑板前面，用这两个手指挟住此处的眼睑皮肤，将眼睑向前向下方牵引。当食指轻轻下压，同时拇指将眼睑皮肤往上捻卷时，上睑就可被翻转。

检查上穹隆部结膜时，在将上睑翻转后，向上方牵引眼睑。用左或右手之拇指将翻转的上睑缘固定在眶上缘处，其他各指都固定在患者的头顶，同时令患者强向下方注视，并以另一手之食指和中指或单用拇指，由下睑外面近中央部的睑缘下面轻轻向上向后压迫眼球，做欲将下睑缘推于上穹隆之后面的姿势，上穹隆部结膜就可以完全暴露。也可以用Desmarres牵睑钩自眼睑皮肤面翻转出穹隆部。

小儿的眼睑常因紧闭不合而不容易用以上方法翻转，可用双手压迫法，即当由协助检查者将小儿头部固定之后，用双手的拇指分别压迫上下眼睑近眶缘处，就可将眼睑翻转，睑和穹隆部结膜即能全部暴露。但此法在怀疑患有角膜溃疡或角膜软化症的小儿禁用，以免引起严重的角膜穿孔。

球结膜的检查很容易，可用一拇指和食指在上、下睑缘稍上及下方分开睑裂，然后令患者尽量向各方向转动眼球，各部分球结膜即可以露出。

分开睑裂后在令患者眼球尽量转向颞侧时，半月襞和泪阜即可以全部被看到。

按次序暴露各部分结膜以后，检查结膜时应注意其组织是否清楚，有无出血、充血、贫血或限局性的颜色改变;有无结石、梗死、乳头增生、滤泡、瘢痕、溃疡或增生的肉芽组织，特别注意易于停留异物的上睑板下沟处有无异物存在。检查穹隆部结膜时，应注意结膜囊的深浅，有无睑球粘连现象和上述的结膜一般改变。检查球结膜时应注意其颜色及其表面情况。

1．颜色　有无出血、贫血或充血、色素增生或银沉着。球结膜充血有两种，深层者名睫状充血，又称角膜周围充血;浅层者名结膜充血，又称球结膜周边充血;应注意两者的不同点。

2．表面情况　有无异物、水肿、干燥、滤泡、结节、溃疡、睑裂斑、翼状胬肉、淋巴管扩张或肿瘤。

检查半月襞的时候，应注意有无炎症或肿瘤。四、角膜检查法

1．一般的检查　应先在光线好的室内作一般肉眼观察。首先注意角膜的大小，可用普通尺或Wessely角膜测量器测量角膜的横径和垂直径。正常角膜稍呈横椭圆形。应先测量角膜的透明部分。我国男女角膜平均的大小，横径约为11mm，垂直径约为10mm。一般应同时测量上角膜缘的宽度，我国人上角膜缘约宽1mm，因为我国人的上角膜缘较宽，所以一般多只以其横径决定角膜的大小。如果横径大于12mm时，则为大角膜;小于10mm时，则为小角膜。在弥散的自然光线下尚可观察角膜弯曲度之情况，如果怀疑呈圆锥形，则可令患者向下看，此时角膜的顶点就可将下睑中央部稍微顶起（图1-1），由此更可以证明是圆锥角膜。同时也应注意是否为球形角膜、扁平角膜、角膜膨隆或角膜葡萄肿。图1-1　圆锥角膜顶起下睑中央部

2．照影法和利用Placido圆盘的检查法　用照影法检查时，令患者对窗而坐，并且固定其头，检查者与患者对坐，用一只手的拇指和食指分开被检眼的睑裂，使该眼随着检查者另一只手的食指向各方向转动。注意观察照在该眼角膜表面上的窗影像是否规则。

Placido圆盘（placidodisc）是一个有20cm直径的圆板，在其表面上有数个同心性黑白色的粗环，中央孔的地方放一个6屈光度的凸镜片;检查时令患者背光而坐，检查者一只手拿住圆盘柄放在自己的一只眼前并坐在患者对面，相距0.5m左右，用另一只手的拇指和食指分开被检眼的睑裂，由中央圆孔观察反射在患者角膜上的同心环，并令患者向各方向注视，以便能够检查全部角膜。

如果角膜表面正常，应用以上两种检查方法都可以看出清晰而有规则的窗棂和环形的影像。如果看到各种不同光泽和形状不规则的影像，就可判断角膜表面是否有水肿、粗糙、不平等现象;此外，还可以检查出有无散光，并且可知散光为规则性抑或为不规则性;也可查出角膜有否混浊和异物。这种检查虽然操作简单，但非常实用。

3．角膜染色法　由于结膜囊内不能容纳10μl以上的液体，也就是不能容纳1正常滴的1/5，所以如果在结膜囊内滴入一滴染色液时，染色液即会溢出结膜囊而流到下睑和颊部皮肤上，只用玻璃棍的一端蘸少许2%荧光素溶液放于结膜囊内，然后再滴1～2滴3%硼酸水或生理盐水轻轻冲洗结膜囊，一般正常角膜不能被染色，但有时在60岁以上的人的正常眼的角膜鼻下方可见有不超过5～9个很小的染色点，有时在年龄更大的人也可以见到更多的分布在整个角膜的染色点，这可能与角膜上皮的不断新生有关系，如果角膜表面有上皮剥脱、浸润或溃疡等损害时，即可明显地被染成绿色，应该记录着色处的部位、大小、深浅度、边缘情况和染色的深浅。这种染色法也可以用虎红溶液代替荧光素溶液。另有双重染色法，就是用2%荧光素溶液和0.5%～1%亚甲蓝水溶液先后各滴少许于结膜囊内，然后用生理盐水冲洗，在有角膜溃疡时，真正的溃疡部位被染成蓝色，其周围之上皮溶解区域则被荧光素染成绿色，在疱疹性树枝状角膜炎时，表现得最为典型。

如果怀疑有角膜瘘存在时，也可用荧光素溶液染色法以确定之，即用拇指和食指分开上下眼睑，同时令患者向下看，将荧光素溶液滴在角膜上缘处，当溶液慢慢流在角膜表面时，注意观察在可疑部位有无房水将荧光素冲出一条绿色小河现象;如果同时轻轻压迫眼球，则房水由瘘孔流出更为明显。

4．集光检查法　又叫斜照法或焦点映光检查法。现在最常用的是将光源和高度凸镜片放在一起的锤形灯，或为聚光灯泡的手电灯，在明室中就可以得到焦点光线，用时非常方便。这种检查法设备虽然简单，但效果很大，再加用一个10倍放大镜做仔细的检查，当将被检组织像扩大10倍时，更可以看出病变的详细情况。方法是用另一只手的拇指和食指持放大镜，放在被检眼之前，可随意调节放大镜与被检眼间的距离，用中指分开上睑，四指分开下睑而将睑裂开大，以便于检查角膜。

这种集光检查法也适用于结膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体等组织的检查。

用集合光线和放大镜的检查可以检查出角膜的细微改变，如角膜有无混浊，混浊为陈旧之瘢痕抑为新鲜之水肿、浸润或溃疡。还应注意角膜有无异物或外伤，有无新生血管，为深层者抑或为浅层者，有无后弹力膜皱褶、撕裂或膨出，或角膜后壁沉着物。记录以上各种改变都应注明它的形状、深浅度和所存在的部位等，普通角膜病变的部位可按以下的记录法，如位于周边部或中央部;周边部者应以时钟上各钟点的位置为标准;中央和周边部之间的角膜部位，又可分为鼻上、鼻下、颞上、颞下四个象限的位置来表示。

关于精确决定角膜病变的深浅部位的检查方法，则须利用裂隙灯和角膜显微镜。

5．角膜知觉检查法　为要证明角膜溃疡区与非溃疡区是否有知觉的不同，或证明三叉神经功能有无减低或麻痹现象，应作角膜知觉检查。树枝状角膜炎是角膜知觉减退最为常见的局部原因之一，带状疱疹也是角膜知觉减退的原因之一。检查时可将一小块消毒棉花搓成一尖形，用其尖端轻触角膜表面;要注意应从眼的侧面去触，最好不要使患者从正前面看到检查者的动作，以免发生防御性的眨眼而混乱正确结果。如果知觉正常时，当触到角膜后，必然立刻出现反射性眨眼运动。如果反射迟钝，就表示有知觉减低现象，如果知觉完全消失，则触后全无任何表现。两眼应作同样的试验，以便于比较和判断。

CaΜΟнпΟв法是用纤毛作角膜知觉的定量测验，就是在角膜上所定的13个点内用3个不同粗细的纤毛测量，将纤毛末端触在角膜表面上，直到纤毛变弯为止。正常角膜中心部位可以感觉出最弱的纤毛22压力是0.3g/mm;角膜的各点都能感觉出1g/mm的压力;最强的压力是210g/mm。Cochet和Bonnet角膜知觉测量计检查法检查的结果更为精确。

6．小儿角膜检查法　在有严重畏光和眼睑痉挛的患者或小儿，可先滴1次1%丁卡因表面麻醉剂，然后用开睑器分开上下睑而检查角膜，但应绝对注意避免使用任何暴力，以免可能使有深溃疡的角膜发生人工穿孔。

小儿的眼睛常不容易检查，因其不会合作且不能令小儿安静不动。最好检查者和助手对坐，令小儿仰卧在助手的膝上，助手用肘挟住小儿的两腿，用手紧握住小儿的两手，检查者用两膝固定住小儿之头，用手或开睑器分开眼睑后进行检查。在角膜病状的许可下，如果用手分开眼睑时，最好用两手的拇指将其上、下睑缘紧贴角膜表面轻轻分开，这样可以避免结膜将角膜遮盖而不能对角膜做仔细检查。如果用开睑器时，小儿的眼球常往上转，这时可将下睑的开睑器尽量拉向下穹隆，因可以使眼球稍被向下牵引，而便于作角膜的检查。

在检查或治疗1～2岁小儿眼时，可用毛毯或床单将小儿紧紧包裹，使其颈部与毯或床单的上方边缘相平，另由一位助手固定小儿的头，再依照上法作检查。五、巩膜检查法

先用肉眼在自然光线下观察睑裂部巩膜，然后用左或右手拇指和食指分开被检查眼的睑裂，令眼球向上、下、左、右各方向转动而检查眼前部的各部分巩膜。也可用集合光线加放大镜以检查更细微的改变。首先应注意巩膜是否有变色改变，正常为白色，可发生黑色素斑、银染症、贫血或黄疸;老年人的巩膜稍发黄，小儿者稍发蓝，蓝色巩膜乃表示巩膜菲薄，透见深部色素所致。此外，尚应注意有无结节样隆起，在巩膜炎时，结节一般发生在角膜周围，并呈紫蓝色充血。由于巩膜组织变薄，可以出现巩膜葡萄肿。有高眼压的患者，应特别注意有无前部或赤道部隆起的葡萄肿。前部者尚应鉴别是睫状部的葡萄肿或是间插葡萄肿。不论眼部受过穿孔性或钝挫性外伤后，都应仔细检查有无巩膜破裂;挫伤后引起破裂的部位常是发生在对着眼眶滑车所在部位的巩膜鼻上侧部分。

检查睫状血管时，在正常眼球前部只能看到很细的睫状前血管，它构成角膜周围毛细血管网的上巩膜分支的扩张所致的充血，叫做角膜周围充血或睫状充血。在有眼内压长期增高的患者和有动脉硬化的患者，常可以看见睫状前血管高度扩张和过度弯曲。检查睫状前血管时，可以用明亮的自然光线，用一手之拇指和食指分开睑裂，令患者的眼球随着另一只手的食指向上、下、左、右四个方向转动即可。六、前房检查法

检查前房应注意其深浅和内容，更应注意前房角的情况。初学者对前房深度的准确认识需要有一定时间的学习。一般是须用集合光线由正前方观察，估计角膜中心的后面与瞳孔缘部虹膜表面间的距离，但是如果部分角膜有混浊时，就需要避开混浊部由侧面查看，正常前房深度（指中央部）约为3mm，应注意年龄不同（过幼或过老的人前房较浅）和有屈光不正（远视者前房较浅，近视者较深）时前房深浅会各有不同;前房变浅可以是由于角膜变扁平、急性闭角型青光眼、虹膜前粘连或因患肿胀期老年性白内障使虹膜变隆起所致;前房变深可以是由于角膜弯曲度增大（如在圆锥角膜、球形角膜、水眼或牛眼时）或晶状体后脱位及无晶状体时虹膜过于向后所致。前房各部分深浅不同时，应仔细检查有无虹膜前后粘连或晶状体半脱位。

为观察前房深浅，常可用手电侧照法来决定。即以聚光手电筒，自颞侧角膜缘外平行于虹膜照射。如虹膜平坦，则全部虹膜被照亮;如有生理性虹膜膨隆则颞侧虹膜被照亮，根据虹膜膨隆程度不同，而鼻侧虹膜照亮范围不等。如整个虹膜均被照亮则为深前房;亮光达虹膜鼻侧小环与角膜缘之间为中前房;如亮光仅达虹膜小环颞侧或更小范围，则为浅前房。

正常的前房内应充满完全透明的房水，但在眼内发生炎症或外伤以后，房水可能变混，或有积血、积脓或异物。轻度的混浊不能用肉眼看出，如果有相当程度的混浊则可致角膜发暗，甚至可用集合光线和放大镜看到前房内混浊物质的浮游而出现Tyndall征，或可直接见到条状或团絮状的纤维性渗出，积血和积脓可因重力关系沉积在前房的下方，且形成一个水平面，可随患者头部的转动方向而变换液面位置;检查时应注明水平液面的起止钟点。

详细的前房检查和前房角的检查见裂隙灯检查法。七、虹膜检查法

检查虹膜要利用集光检查法，另加放大镜。要注意虹膜的颜色，有无色素增多（色素痣）或色素脱失（虹膜萎缩）区。在虹膜有炎症时，常可因虹膜充血而色变暗，但在虹膜异色性睫状体炎时，患侧虹膜则色变浅，这时一定要作双侧颜色的对比。正常时虹膜组织纹理应极清晰，但在发炎时，因有肿胀充血而可以呈污泥状;在正常情况下，一般是不能见到虹膜血管的，但当虹膜发生萎缩时，除组织疏松，纹理不清外，虹膜上原有的血管可以露出;在长期糖尿病患者及患有视网膜中央静脉阻塞后数月的患眼上，常可见到清晰的新生血管，外观虹膜呈红色，称虹膜红变或红宝石虹膜（rubeosis iridis），血管粗大弯曲扩张，呈树枝状分支。在虹膜上也常易发现炎性结节或非炎性的囊肿或肿瘤，位置和数量不定。也应注意有无先天性异常，如无虹膜、虹膜缺损、永存瞳孔膜等。还应检查虹膜的瞳孔缘是否整齐，如果稍有不齐或有虹膜色素外翻时，应返回再检查对照该处之虹膜有无瞳孔缘撕裂瘢痕或萎缩等改变。瞳孔缘撕裂和虹膜根部解离多是由外伤引起;在不能很好检查出有无虹膜后粘连的时候，必要时可以滴2%后马托品1次，或结膜下注射1/1000肾上腺素溶液0.1ml以散大瞳孔，此法需要在测验瞳孔反应之后应用，以作最后证明。如在虹膜瞳孔缘全部与晶状体一面发生环形后粘连时，房水循环发生障碍，并聚集在虹膜后方，致使后房压力增高，即可引起虹膜膨隆现象，又称虹膜驼背，此时前房即呈一尖端向瞳孔方向的漏斗形。检查虹膜有无震颤，须令患者固定其头，用一只手的拇指和食指分开睑裂，再令患者眼球向上、下、左、右迅速转动，然后向直前方向看，此时则注意观察虹膜有无颤动现象;轻度震颤须在放大镜或裂隙灯下始能看出。八、瞳孔检查法

检查瞳孔首先可用弥散性或集合光线观察，应注意它的大小（两侧对比）、位置、形状、数目、边缘是否整齐和瞳孔的各种反应如何。瞳孔的大小与照明光线的强弱、年龄、调节、集合等情况有关，所以检查出的结果也各有不同。在检查一位患者的瞳孔大小时，应在弥散光线下令患者注视5m以上远距离的某一目标，可用Haab瞳孔计（Haab pupillometer，图1-2）放在内外眦部，与被检眼的瞳孔大小相比较，测出被检瞳孔的横径大小;或用Bourbon设计的一种瞳孔计（为直径5cm的黑色金属盘，其上有一圈不同大小直径的圆孔，由各孔旁画出有平行的白线，直达盘的边缘，放于紧挨近眼球的部位，以测量瞳孔的大小（图1-3）。图1-2　Haab瞳孔计

正常情况下，瞳孔是一个位置于虹膜中央稍偏下鼻下方、直径为2～4mm，且双侧等大、边缘整齐的圆形孔，对于光线及调节集合等作用都有灵敏的缩小反应。在检查比较细致的改变，如有无瞳孔缘虹膜后粘连、瞳孔缘虹膜撕裂、瞳孔区是否为机化膜所遮盖（瞳孔膜闭）、迟钝不明显的瞳孔反应等时，都可利用集光灯加放大镜作检查。图1-3　Bourbon瞳孔计

检查瞳孔的反应，无论对于发现眼局部情况，或了解中枢神经系统各部光反射径路的损害，都具有很大的临床意义。

临床上常用的检查方法有三种：①直接对光反应。患者面向检查者而坐，双眼注视5m以外远处目标。检查者以锤状灯或聚光手电灯，从侧方照射一眼，瞳孔正常时当光线刺激时应立即缩小，停止照射后随即散大。正常人双眼瞳孔的收缩与扩大反应，应是相等的，若一眼反应迟钝或不能持久，则该侧瞳孔属于病态。②间接对光反应或称同感反应。患者面向检查者而坐，在眼注视5m以外远处目标。检查者用聚光手电灯从侧方照射一眼，而观察另一眼瞳孔是否缩小。正常情况下，当光线投射于一侧瞳孔时，对侧瞳孔也同时缩小。③调节反应或称集合反应。先令患者注视远方目标（越远越好），然后再令其立刻注视距离患者眼前15cm左右处竖起的检查者或患者手指，观察瞳孔情况。正常人由远看近时，双侧瞳孔应随之同时缩小。如发现异常情况，应再做进一步检查。九、晶状体检查法

检查晶状体时应注意晶状体是否透明，也就是观察其有无混浊存在。混浊是晶状体本身的改变抑为晶状体前或后面附着的其他混浊物，或为晶状体内之异物。如虹膜后粘连所遗留的色素、不规则形的机化物或炎症后渗出物的机化薄膜，或为晶状体后面的睫状膜;也应注意晶状体的位置是否正常，有无脱位或半脱位;此外尚应注意检查晶状体是否存在。

检查以上各种情况，可以利用集光检查法、透照法（检眼镜检查法）、Purkinje-Sanson检查法和裂隙灯检查等方法。

实行集光检查法检查晶状体是否有混浊时，应注意与老年性核硬化时瞳孔区所显示的灰白色反射相鉴别，此时必须用透照法作进一步的证明，透照时如瞳孔区呈现出弥漫性红色反射，则并非是晶状体混浊，而为老年性晶状体核硬化。

为了详细检查晶状体的全面情况，于检查前应散瞳，目前常用的散瞳剂为2.5%新福林液（去氧肾上腺素）、复方托吡卡胺等快速散瞳剂，也可用2%后马托品溶液。对晶状体鼻下方周边部进行细致的检查，可避免遗漏初发期老年性白内障。为观察晶状体是否已完全混浊。可做虹膜投影检查，即用集光光线，以45°倾斜度自瞳孔缘投向晶状体，晶状体上即可看出虹膜所造成的阴影（图1-4）。如混浊已位于前囊下，则不能看到虹膜影，表示晶状体已全部变混;如果出现一窄虹膜影，表示晶状体前皮质尚有少量未变混浊;在晶状体混浊位于深层而前皮质尚透明时，则出现较宽之虹膜阴影，以上两种情况都说明白内障尚未达到成熟期。图1-4　光斜45°所造成之虹膜投影（1）晶状体混浊较重时虹膜投影较窄（2）晶状体混浊较轻时虹膜投影较宽

在检查晶状体有无向一侧倾斜的半脱位时，应用焦点光线注意观察瞳孔缘内能否看到灰白色圆形但边缘稍呈锯齿状的晶状体赤道部，并且应注意前房各部位的深浅改变及有无虹膜震颤，如果怀疑有全脱位，可进一步用Purkinje-Sanson法证明晶状体是否仍存在于瞳孔区。可在暗室内，将一个烛光放于被检眼的侧前方30°处，检查者在对侧30°处观察被检眼瞳孔区的角膜表面。在正常眼，此时可以出现三个烛光像，其中较明亮的中等大直立虚像是角膜表面所形成的，可随烛光作相同方向移动;中央直立最大而较模糊的虚像是晶状体前面所形成，最小而倒立的清晰实像是晶状体后面所形成，与烛光移动方向相反移动，如果看不到这最小的倒像，就可以确定晶状体不存在于原来的位置。

在眼球受外伤后，晶状体可全脱位至前房或玻璃体内，一般都同时伴有严重的继发性青光眼，如发生巩膜破裂时，晶状体也可能全部脱位至结膜下。

透照法检查晶状体有无混浊及位置异常，很有作用。

通过裂隙灯检查，可更精确细致地观察到晶状体的病变。十、眼球及眼眶检查法

一般是在自然光线下用望诊方法检查。检查眼球时，应注意其大小、形状、有无突出或后陷，并应注意眼球的位置有无不随意的眼球震颤。在检查大小和形状时，用两手的拇指和食指分别将两眼的上、下眼睑分开，比较两眼球的大小，并同时观察眼前部角膜有无相应的大小改变，做为先天性小眼球或牛眼、水眼的诊断辅助。令眼球尽量向各方向转动，以观察眼球是否呈球形，各方向的弧度是否大致相等。在眼球萎缩时，常见眼球变小，由于受四条直肌的压迫而变成四方形。

眼球在眼眶内可向前或向后移位，可沿眼球的矢状轴用眼球突出计测量眼球的位置;眼球向前移位可能由于眼球后方的肿物或其他占位性病变所引起，或是与内分泌有关。眼球后陷可能由于眶骨骨折或交感神经的损伤所引起。

眼球突出度可以分为绝对性、相对性和比较性三种。绝对性眼球突出度是指仅一次的单侧眼的测量值，这对临床观察无任何重要性;相对性的是指对比双侧眼的测量结果，如右眼为12mm，左眼为14mm，则可能患者为左眼球的突出或右眼球的后陷;比较性的是指在一定时间的间隔后，比较同一只眼所测量出的结果，如第一次测量结果为12mm，相隔一段时间以后，结果为14mm，则可怀疑该眼可能有进行性眼球突出。相对性和比较性眼球突出度的测量，在临床工作中很重要。

检查眼球突出度的方法，可用一两面有刻度的透明尺，尺的一端水平并准确地向直前方向放在颞侧眶缘最低处，检查者由侧面观察。当尺两侧的刻度和角膜顶点完全重合时，记录眶缘至角膜顶点之间的距离，注意点为检查时透明尺必须保持准确地向直前方向，否则容易发生误差。

另一种常用的测量法为使用Hertel眼球突出计（exophthalmometer）测量，检查时将突出计平放在两眼前，并将两侧的小凹固定在两颞侧眶缘最低处，令患者两眼向正前方看，观察突出计上反射镜里角膜顶点影像的位置。相当于第二反射镜中尺度上的mm数，即为眼球突出的度数。同时应当记录两颞侧眶缘间的距离，以作为下次再检查时的依据。我国人眼球的突出度一般平均为13.6mm，如果高于或低于此数时，可考虑为突出或后陷，但必须同时测量，且需要在相当时间间隔内测量数次作为比较。突出计的测量对单侧的突出或后陷意义较大。突出计上两个固定的小凹施加压力的大小，突出计上的两侧装置是否平行且放于同一水平都可以影响测量突出的结果，如两侧装置放得过近或过远，同样可使所测出的结果不够准确。所以，应注意每次测量时所用的手劲都应当相同，并应注意突出计放置的部位力求准确。

眼球位置的异常对了解眶内肿瘤发生的部位很有意义。有斜视的患者应注明斜视的方向。如果发现有眼球震颤，应注明是引出的还是自发的，并注意震颤方向的垂直性、水平性、旋转性、振幅和频率等。十一、眼肌及眼压检查法

眼球的运动是由六条不同的眼外肌相互配合而成。正常眼球运动范围，向颞侧时，角膜外缘可达外眦处;向鼻侧时，瞳孔内缘可与上、下泪点连接成一直线;向上时瞳孔上缘可被上睑遮盖;向下时瞳孔一半被下睑遮盖。在门诊进行一般外眼检查法时，为检查六条肌肉的功能是否同时、等力、平行和协调，检查者与被检查者相对而坐，嘱被检查双眼跟随检查者手指向六个基本方位转动，即内转、外转、鼻上、颞上、颞下及鼻下，如有异常就可发现。注意在检查颞下及鼻下方位时，检查者的另一手须同时把双眼上睑抬起，方能观察得清楚。如发现异常，疑为眼外肌麻痹时，则应在暗室内行复视试验;有隐斜或共同性斜视时，则应进一步做其他必要检查，参阅斜视与弱视章。

眼压的检查方法，常用的是指测法和眼压计测量法。指测法虽不能十分准确，但在取得经验后，是非常有意义的。临床眼科医师决定是否对患者要进行眼压计测量，常取决于指测法的结果。

指测法是让患者双眼尽量向下看，检查者把双手的中指和无名指放在患者额部作支持，再把两手的食指尖放在患者一侧眼的上睑板上缘，以两手的食指交替轻压眼球，藉传达到指尖的波动感，估量眼球的硬度。眼压正常者以Tn为代表，眼压稍高为T+1，中度增高T+2，高度增高T+3;眼压稍低T-1，中度减低T-2，极软为T-3。眼压计检查法详见本章眼压检查法节。第二节　内眼检查法

内眼检查必须使用检眼镜（ophthalmoscope）或称眼底镜（funduscope）方能看清，故亦名检眼镜检查法（ophthalmoscopy）。检眼镜是1851年Helmholtz发明的。检查一般要在暗室内进行，其原理（以反光检眼镜为例）主要是借检眼镜把光线经过瞳孔照射入被检者眼内，由被检者眼底反射出来的光线，成像在集光镜与检查者眼前方者名间接检查法，成像在检查者眼内者名直接检查法。由于检眼镜的使用，不仅可检查出眼内各部组织，如视神经、视网膜、脉络膜以及眼屈光间质各透明组织是否正常、有无疾病存在，进一步还可从眼底所见了解全身其他部分的病变情况，如脑肿瘤、全身动脉硬化、肾炎等。因此，对协助其他各科疾病的诊断也有很大意义，所以内眼检查法是一个很重要的眼部检查法。一、检眼镜的种类

常用的检眼镜有两大类：

1．反光检眼镜　种类很多，可以用做间接检查法，也可用做直接检查法，其中以Mor-ton检眼镜较为常用。构造的主要部分是中央有一小孔、焦点距离为25cm的凹面反光镜，镜后有嵌住不同屈光度的凹凸镜片的小圆盘，能够随意转动，以调节检查和被检查者的屈光不正。

2．电检眼镜　种类也很多，其中以May电检眼镜最为常用，光源就在检眼镜柄内，使用方便。二、检查方法

间接检查法（indirect method）所用检眼镜名间接检眼镜（indirect ophthalmoscope）检查时，检查者和被检查者对坐在暗室内，相距约0.5m（一只胳臂的长度），将灯（光源）放在被检查者头的左侧或右侧稍偏后。如系电检眼镜则不必另设光源。检查者一手拿检眼镜，放在自己主眼之前，将光线反射在被检查者的眼内。另一手的食指和拇指拿一个13屈光度的凸镜片放在被检者眼前约7cm处，并将这手的其他各指固定在被检者的额部，然后使光线透过凸镜片中央射进被检眼内。检查被检者的右眼时，应令该眼注视检查者的右耳。检查左眼时，则令该眼注视检查者的左耳。这时检查者可由反光镜中央小孔首先看到被检者的视神经乳头，一般转动3或4屈光度凸镜片到检眼镜中央孔处，可以免去检查者眼的调节力，并且可以放大所见的倒像。如果要检查眼底其他各部分的情况，可以令被检查的眼球向各方向转动即可。

在检查眼底以前，可不用集光镜先检查眼屈光间质的情况，如果在正常眼底的红黄色反光里有些部分出现黑色，能因眼球转动而飘动的则说明混浊位于前房或玻璃体中，不能飘动的则位于角膜或晶状体上。

用这种方法检查所看到的眼底像是较原眼底放大4或5倍的倒像。像的大小主要决定于所用于被检查者眼前的凸镜片的度数。用这镜的焦点距离与视网膜和结点间的距离比值可以测定眼底像放大的倍数。所以集光镜的力量越小，也就是其焦点距离越大时，眼底像放大的倍数越大。像的大小也与被检眼的屈光状态有关系，视网膜与结点的距离，近视眼比正视眼大些，而远视眼比正视眼小些。因此，在用同一个集光镜的时候，近视眼放大倍数比正视眼小，而远视眼则比正视眼大。

双目间接检眼镜（binocular indirect opthalmoscope）是由Schepens创制，近年来临床上应用已较广泛，国内已有生产。构造的主要部分是把特制的光源（6V，15W灯泡）和双目间接检眼镜都固定在一个塑料额带上，用+20屈光度作集光镜，眼底像放大约3倍。使用时检查者先把额带戴好，再把双目镜的瞳孔距离对好，示教用的反光镜调整好，最后把集光镜对准，就可进行检查了。在器械盒内另备有巩膜压陷器，是专门为检查视网膜周边部设计的。

检查时可以坐位，但常取卧位，以便于临床应用。检查前应充分散瞳，常用的散瞳剂是10%新福林溶液加2%后马托品溶液，以免在强光照射时引起瞳孔收缩。检查顺序是先后极部，然后周边部，在检查极周边部相当于锯齿缘部位时，除令患者眼向被检方向尽力注视外，检查者右手中指可戴巩膜压陷器，局部加压以便观察。检查上下方锯齿缘时，隔着眼睑即可，检查鼻颞侧即相当于睑裂部时，则常需滴表面麻醉剂，一般对检查无不良反应，合作的儿童也可做此检查。

双目间接检眼镜检查法的优点：（1）观察范围广，对比性强，易于发现视网膜脱离等眼底改变。（2）亮度高，在玻璃体屈光间质透明度差的情况下，也可看清。（3）因系双目观察，立体感较强，又可腾出术者的一只手来，因而便于在视网膜脱离和玻璃体切割手术中应用。（4）加用巩膜压陷器，可提高视网膜周边部裂孔的发现，也可发现使视网膜锯齿缘部及睫状体平坦部细微改变。Schepens曾连续对400例视网膜脱离患者进行检查，发现在用一般检眼镜检查后，再用本法进行检查，约三分之一的病例，又查到另外新的裂孔;同时在另一健眼也常可见到所谓隐视网膜脱离。

直接检查法（direct method）检查时，所用的检眼镜名直接检眼镜（direct ophthalmo-scope），检查者和被检查者对坐在暗室内。检查者的眼睛必须靠近被检查者的眼睛。应该用右眼检查被检查者的右眼，并且用右手拿检眼镜，坐在或站在被检查者的偏右侧。用左眼检查被检查者的左眼，并用左手拿检眼镜，坐在或站在被检查者的偏左侧，另一手固定被检查者的头部，拇指还可以向上牵引上睑，以便于各方向的检查。这时可以看到放大约16倍的眼底正像。电检眼镜上也有一个装置1～25屈光度的凹、凸镜片的轮盘，检查时可以自由转动轮盘，以矫正检查者或被检查者的屈光差或调节力。开始检查时，令被检查者的两眼直视远方。首先放一个8～12屈光度的凸镜片在检眼镜的中央孔处，将检眼镜放在距被检者眼前约20cm处，检查眼屈光间质中各部组织有无混浊。如有混浊，则在瞳孔红色的反射区内，可以看出点状或线状的黑色物。如果令被检查者迅速向上下或左右转动眼球，然后停住向前直视，能看见混浊物浮游飘荡时，即可知混浊位于玻璃体内。角膜和晶状体混浊的定位方法可用移像试验法，混浊的部位可借被检查眼球转动时混浊移位的方向来确定：如果被检查眼向下转，角膜上的混浊也向下方移位;晶状体前面的混浊不动;晶状体后面的混浊则向上移动。如果被检查眼向上转，则角膜上的混浊也向上移位;晶状体前面的仍不动;晶状体后面的则向下移位。检查屈光间质后，可开始检查眼底各部分。令被检查者向前直视时，恰好可以看到视神经乳头。如果令其注视光源或将检查者的头和检眼镜稍稍偏向颞侧观看时，可以恰好检查到被检查者的黄斑部。如果要观察周边部视网膜时，可令被检查眼尽量向各方向转动。

两种内眼检查法的优缺点：

以上两种检查法各有其优缺点。间接检查法的优点是：①用具简单，即便有一个带孔的凹面镜和一个任何种光源都可以作检查，在没有电池和电灯光源的地方也可随时操作。②是一种持续均匀的光线，不像用电池时有电足和电弱的缺点。③能看到范围较大的眼底像，在检查高度近视眼、屈光间质混浊、小瞳孔下眼底和小儿眼底时更为适用，能得到较全面的初步结果。近年来应用双目间接检眼镜对眼底周边部的检查，可以查得更为详细。缺点是眼底像放大的倍数小，细微的改变不能观察得很清楚，并且所见的像为倒像，必须经过反复操作练习才能看好。

直接检查法的优点是：①眼底像放大的倍数大，能看清眼底的细微改变，并且为正像。②能测屈光度，易于掌握，携带方便，检查所用的光源就在仪器内。缺点是：①需用电作光源。②能看到的眼底范围较小。

虽然两种检查法都各有其优缺点，但是间接检查法如低倍显微镜，直接检查法如高倍镜，作显微镜检查时，必须先看低倍，后看高倍，所以在用直接检查法之前，必先用间接检查法作初步检查，每一位眼科工作者应同样掌握这两种检查法。三、内眼检查注意点

1．常规小瞳孔检查　40岁以上的患者虽因患眼外病而到眼科门诊，一般都应作常规的小瞳孔下的眼底检查，在预防青光眼问题上有很大作用。需要作仔细内眼检查时，每一位患者都应先作一个初步的小瞳孔下眼底观察，以发现有无患青光眼的征象，尤以年过40岁的人更应注意。

2．散瞳剂的选择　如果无青光眼可疑，可将瞳孔散大，以便易于检查，并能了解比较详细的眼内部全部情况。成人最常用的散瞳剂是2.5%～10%新福林溶液滴眼，每10～15分钟一次，2～3次即可充分散大，对调节无麻痹作用。2%后马托品滴1次在半小时后即可作检查，也可用复方托吡卡胺溶液滴眼1次，20分钟后检查。小儿的瞳孔不易散大，一般都用阿托品散瞳，滴1～2次即可（5岁以下的用0.25%，10岁以下的用0.5%，12岁以上的小儿可以用后马托品）。普通在40岁以上的患者尽可能不散大瞳孔作检查，以免在使用散瞳剂以后引起有青光眼因素者的青光眼急性发作。如果必须将瞳孔散大，检查以后应立即滴2%匹罗卡品（毛果芸香碱），每10分钟1次，共滴3次。为达到将瞳孔完全开大的目的，必要时可在靠近角膜的球结膜下注射0.1～0.2ml的1/1000肾上腺素溶液，4%新福林或散瞳合剂，半小时后就可作详细的周边部眼底检查。

3．正常眼底的检查　检查眼底应按次序，才能系统而全面。对眼底检查也像全身检查一样，应养成按一定顺序进行的习惯，这样，既可避免遗漏，也可节约时间。一般先用透照法检查屈光间质，对角膜、前房、晶状体及玻璃体等有无混浊有所了解后，然后用检眼镜间接检查法，对眼底概略情况进行观察，发现病变部位所在后，再用直接检查法详细检查。也可仅用直接检查法，但需注意的是所见范围较小，不易了解全面。

检查眼底时一般先自视盘起，然后按视网膜四根主要动脉，把眼底分为四份，由后极直达周边部，其次序为鼻上、颞上、颞下及鼻下，最后检查黄斑。也有人在查视盘后，即查黄斑，然后再沿四个主要动脉顺序检查，包括周边在内。用直接检查法时应同时注意屈光状态。（1）视盘。视盘（optic disc）或称视神经乳头（papillaof optic nerve）检查视神经乳头应注意其大小、形状、边缘、颜色和有无隆起或凹陷。

正常视神经乳头呈圆形或稍呈椭圆形，直径约为1.5mm，边缘整齐，色浅红。中央部分较浅，且较凹下，名生理凹陷（physiological cup）。这里可以看出一些色较暗的斑点，名筛板。临床上可以利用测量视盘上生理凹陷的大小与视盘直径之比（杯盘比值）（杯/盘）来对早期青光眼进行观察。视盘旁有时可看到色素环或呈半月形围绕。视网膜中央血管由视盘中心分出，但应注意在青光眼患者，血管可以偏向鼻侧，视盘上的动脉可有搏动，这与正常眼仅能查见静脉搏动不同。

当视神经有萎缩或炎症时，视盘可以变成苍白色或更发红色。如果有水肿或病理凹陷时，用直接检眼镜检查眼底，利用看清两目标的焦点的不同（看清视盘最顶点小血管和看清乳头周围所用转盘上屈光度数的差数），可以测量隆起或凹陷的程度，一般以屈光度（D）来表示。这时必须使检眼镜尽量接近角膜。每相差3个屈光度相当于1mm。（2）视网膜血管。包括视网膜中央动脉和静脉（retinal central artery and vein），先分为上、下两支，再分为鼻上、颞上、鼻下、颞下四支，以后又再分很多小支，布满全部视网膜上。正常动脉的粗细约等于1/12视盘直径。动、静脉之比约为2：3。动脉色红，静脉色暗红。检查时应注意血管的粗细、比例、弯曲度、管壁反光情况、有无视盘的动脉搏动等。（3）黄斑部。黄斑部（macula lutea）在视盘颞侧，距视盘有2个视盘直径处，稍偏下方，约有1个视盘直径的范围，颜色比其他部眼底色深，周围有一闪光晕轮（以小儿最为明显）。中央相当中央凹处有一个最亮的反射光点，名中央凹反射（foveal reflex）。

检查时注意黄斑部有无水肿、渗出物或色素等。

黄斑部是视网膜视觉最敏锐的地方，在检眼镜检查时，光线刺激后立刻引起瞳孔的反射性收缩，使检查变得困难。为了能作出仔细观察和正确诊断，对中心视力较差的患者，应散瞳作详细彻底的眼底检查。黄斑中央凹反射消失或内界膜有放射状皱褶，均为病理情况，须加以注意。（4）视网膜。视网膜（retina）呈粉红色，但色素多的人，眼底反光较暗;色素少的人，眼底反光则比较明亮。如果脉络膜血管间的色素较多，全眼底可以呈豹纹状。

检查视网膜应该沿血管分布情况向各方向追查到最周边部的锯齿缘，检查有无局部炎性病灶或肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、灰白色萎缩斑块或呈波浪状或山谷状的视网膜脱离区域。所有这些改变的位置可以用时钟钟点的方位，或以鼻上、上、颞上、颞侧、颞下、下、鼻下、鼻侧部位来注明。病灶的大小和距离视盘的远近，则都以视盘直径（PD或DD）作单位来测量。视网膜的隆起度，可用前述的焦点法来测量出屈光度数。

检查中所见到的眼底改变，应当用简图表明病变大致情况，有助于随访比较，可弥补文字上的不足。但画图时，要注意比例尺寸。如黄斑必须在视盘颞例2PD处一锯齿缘离黄斑约17PD，故在画大范围病变时，视盘要画得小些。病变要用彩色笔来记录。一般是红色表示动脉、微动脉瘤、出血，红色镶蓝色边包绕一周为裂孔;蓝色为静脉、视网膜脱离、视网膜皱褶等;白色为视网膜，亦可为粉红色;绿色为屈光间质混浊包括白内障，玻璃体积血;黑色代表色素;黄色为渗出、水肿;棕色为脱离的视网膜下色素及脉络膜脱离。

近年来由于检眼镜的制造日益改进，出现了许多新型检眼镜，特点是亮度增高，可以用作直接检查法，也可用作间接检查法。附有各种滤光板，如增加了绿色滤光板，可以看到用无红光线（red free light）检查眼底的优点，使视网膜呈不透明混浊，有些用普通检眼镜得不到很好观察的病变或组织可以看清了，如对视神经纤维、黄斑的观察等，可以比较细致，易于发现病变。在滤光板上还可附有不同的标记，既可以用作眼底检查，又可以进行微细测量、屈光检查和黄斑功能检查等，这有助于科学研究、疾病诊断，扩大了检眼镜检查的范围。

另外，近年来由于新型示教检眼镜（demonstrationophthalmoscope）的不断出现，使眼底病的诊断、记录以至治疗都扩大了范围。这类检眼镜检查法的特点是被检查者头部和检眼镜都可以固定，被检眼可因注视灯的指引向一定方向注视，在检查时只要检查者调节仪器，即可产生清晰的眼底影像，初学者就可直接进行眼底观察。常用的Gullstrand大型检眼镜。由于增设了多头观察筒，成为多头示教检眼镜，对示教极为便利。

眼底摄影法是眼底检查中又一大进步，促进了观察、记录、研究和治疗的进展。如今由于采用了彩色胶片，形象更为逼真、可靠。荧光素眼底血管造影的开展，使眼底病在诊断、治疗方面，有了提高。

裂隙灯显微镜检查眼后部法，不仅使眼底病变放大，而且有了立体形象，使眼底检查范围大为增大。和激光治疗机相连接，还可扩大到眼底病的治疗。

激光扫描检眼镜（scanning laser ophthalmoscope）又名飞点性电视检眼镜（flying spot TV ophthalmoscope）的问世，是检眼镜与现代电子技术结合的新进展，前途将是无限的。其原理即利用激光做光源，把影像在电视屏幕上现出，以供诊断和会诊之用，也可转为电视录像储存，以备追踪观察。第三节　眼功能检查法

眼功能检查主要是检查患者对事物的认识和分辨能力。眼功能检查包括形觉、色觉和光觉检查。形觉检查就是视力检查，视力可分为中心视力和周边视力。中心视力指视网膜黄斑部的视力。周边视力指黄斑以外的视网膜功能（即视野）。色觉检查是检测眼的辨色能力。光学检查是检测眼辨别明暗的能力。一、视力检查法

测量视力是用视力表上的字形或图形。每一字形或图形的构成都是根据视角来计算。由一个物体两端发出的光进入眼内，在眼的结点形成的角度称为视角。视角愈大在视网膜上成像愈大。物体距眼愈近，所成视角与视网膜像愈大，距眼愈远，所成视角与视网膜像愈小，也就是视角大小与物体大小成正比，与距离远近成反比。要分辨两点是分开的，则由此两点发出的光投射在视网膜上的视锥细胞必须是两个不相邻的。两个视锥细胞间要夹有一个不受刺激的视锥细胞，否则两点会融合为一个正视眼能辨识两点间在眼结点最小夹角称为一分（1'）视角。视力表是以1'视角的标准而设计的，E字形或缺口环形视标都是5'视角，每一笔画是1'视角视力是视角的倒数，视力=1/视角。

1．远视力检查法　目前国内常用的有国际标准视力表和缪天荣教授采用数学原理设计的5分制对数视力表（1990年国家颁布为我国第一个视力表的国家标准），用E字形，和航空驾驶员用的Landolt缺口环形视力表，都是以小数记录。还有适用于小儿用的图形视力表。国际上使用的Snellen视力表以E字形在6m远看，以分数记录（如6/60=0.1，6/6=1.0）。近年来国内多有用投影仪视力表，日本Nidek投影器按国际标准视力表的小数记录法，可调出单个视标的视力表，没有一般视力表的字与字间的拥挤现象。

国际标准视力表和对数视力表距离为5m，在房间不足要求标准时，可将视力表置于被检者坐位的后上方，于视力表的对面2.5m处放一平面镜，注视镜内所反映的视力表。视力表应有均匀一致，亮度恒定的人工照明（300～500Lux）。必须单眼检查，检查时用挡眼板凹面遮盖一眼，常规先查右眼，后查左眼。如戴镜应先查裸眼视力，后查戴镜视力。

国际标准视力表（图1-5）分12行，看清第一行为0.1，第10行为1.0，第11行为1.2，第12行为1.5。如被检者不能认出表上最大视标时，可令其走近视力表，直至能看清最大视标时，记录下其距离，按下列公式计算即可得出其视力：

如在3m处方能读出0.1，则该眼视力为0.1 ×3/5=0.06，余类推。即每减少1m，则减少0.02。

如在1m处仍不能辨认出最大的视标时，则令患者背光而坐，检查者伸手指在患者眼前，使光线照在手指上，让患者辨认手指数目，记录其能辨认指数的最远距离，如一尺半指数。如果在最近距离仍不能辨认手指数，则可将手在患者眼前摆动，记录能辨认手动的最远距离。如两尺手动。图1-5　国际标准远视力表及5'制对数视力表

对只能辨认指数或手动的患者，为更进一步了解眼内部功能，应再检查光感及光定位。检查光感需在5m长的暗室内进行。检查时，将患者一眼用手帕完全遮盖，检查者一手持点燃的蜡烛放在患者被检眼前，另一手做时盖时撤的动作，由近及远，记录下患者辨认光感的最远距离（正常者应在5m远看到烛光）。然后再置蜡烛光在患者面前1m远查光定位。令患者向正前方注视，眼球不动，查左上，左中，左下，正上，正下，右上，右中，右下，记录患者能否正确指出光源的方向。可在光定位好的方向记录“+”，定位不好的方向记录“-”。如全无光感，即以“无光感”或“黑矇”记录。

对数视力表远视力安放在5m距离。1'视角记5.0，为正常视力1.0。10'视角记4.0，4.0视力为0.1。4.0与5.0之间，增加一行视力记录相差0.1，3.0为0.01，2.0为手动，1.0为光感，0为无光感。最好的视力可测至5.3，（同国际视力表的2.0）目前已在体检、征兵、招工、学校、青少年视力检查及门诊广泛使用。

中华医学会第二届全国眼科学术会议同意采用1973年世界卫生组织制定的盲目标准（表1-1），即以0.05以下的视力为盲目。

2．近视力检查法　国际标准近视力表分12行，在每行侧有小数记法和正常眼检查时所用的标准距离。检查时光源照在表上，应避免反光，通常检查近视力表的距离可以不严格限制，令患者自己持近视力表前后移动，直至能看出最小号字的合适距离。正常者应在30cm看清第10行字（即1.0）。表1-1　低视力及盲目分级标准（WHL，1973）

*如中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，视野半径小于10°而大于5°者为3级;如半径小于5°者为4级

远近视力配合检查有助于疾病的诊断，尤其是屈光不正，利用近视力表可测知调节近点。方法是检查近视力，如能看清1.0行则令患者将近视力表渐渐移近。直至刚好能看清1.0行（再移近则模糊不清）之处，称为近点。视力表与角膜之距离即近点距离。近视眼的近点距离较正视眼近。而老视眼及高度远视眼近点距离延长。又交感性眼炎早期，交感眼的症状即表现近点距离延长。

John仿Jaeger的近距离视力表制作出的近视力表，表上有大小不同8行字，即从7到1a正常在30cm能读出1，仍沿用Jr记录…Jr1字的大小相当于标准近视力表的1.0行的字迹。

Landolt环用小数记录，最小一行为2.0。儿童视力表以各种图像代替字母，用分数及记录，用于2～3岁儿童。投影仪视力表调整出单个视标也适用于幼儿弱视者检查，另外可消除对视力表的背诵，也可用于伪弱视者。因为他不会知道视标的大小，可能看到0.4视标，

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