作者：周春兰,王惠珍
出版社：人民卫生出版社
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外科常见疾病护理评估技能试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
外科常见疾病护理评估技能/周春兰，王惠珍主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-19844-8
Ⅰ.①外… Ⅱ.①周…②王… Ⅲ.①外科－常见疾病－护理 Ⅳ.①R473.6
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主 编：周春兰 王惠珍
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排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
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标准书号：ISBN 978-7-117-19844-8/R•19845
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随着医学模式的转变与护理学的迅速发展，护理已由过去单纯的疾病护理转变为以人为中心、以护理程序为框架的责任制整体护理。在临床护理工作中，护理人员掌握临床护理评估技能的重要性日益凸显，正确运用护理评估技能，全面收集、整理和分析服务对象的健康资料是执行护理程序的关键环节。但目前我们缺乏具有护理学专业特点、符合临床护理工作需求、针对性强的护理评估实用书籍。鉴于此，我们组织了一批临床护理实践经验丰富的专家编写了《常见疾病护理评估技能》丛书。在编写过程中，编者们广泛参阅了国内外有关教材和专著，并结合中国国情及临床实践经验，在内容选择及编写上特别注重体现“以人为本”和临床实际需求，不仅强调必须掌握的基础理论、基本知识和基本技能，也反映临床各学科的新进展、新技术，故具有实用性、先进性、广泛性和系统性，是护理人员系统学习和实践护理评估技能的必备参考书。《外科常见疾病护理评估技能》共分为十一章，按照外科系统的常见疾病进行分类。每类疾病按照疾病概述、护理评估、主要护理问题、主要护理措施以及护理效果评估的框架进行编写，充分体现了护理程序的应用，力求帮助大家建立科学的临床思维。
本教材主要面向已具有大专及以上学历，具有一定的医学、护理学基础知识和临床工作经验的护理工作者，亦可作为护士执业资格考试复习读本，对护理教师也有一定的参考价值。
在本书的编写过程中，尽管我们做了积极的努力，但水平和能力所限，难免有疏漏与错误之处，恳请使用本教材的读者，在学习与应用中批评指正，以便在本书再版时加以修正。周春兰 王惠珍2015年2月第一章 外科感染病人的护理评估第一节 全身性外科感染病人的护理评估一、疾病概述（一）概念
全身性外科感染（systematic surgical infection）是指病原菌由原发病灶侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，引起一系列全身感染症状或中毒症状的病理生理和临床症状。
随着分子生物学的发展和对感染病理生理的进一步认识，目前国际上用来描述全身性外科感染的词语是脓毒症（sepsis）和菌血症（bacteremia）。脓毒症是指因病原体因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变，用以区分一般非侵入性的局部感染。菌血症是脓毒症的一种，即在脓毒症的基础上，血培养检出病原菌。（二）病因与诱因
1. 病因
导致全身性外科感染的主要原因与致病菌的种类和数量有关。（1）致病菌的来源：
全身性外科感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等，也可继发于静脉导管感染，病原体从感染灶不断进入血液循环，产生毒素引起全身性感染。此外，严重创伤、长期全胃肠外营养等危重病人，肠黏膜屏障功能严重受损或衰竭，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致全身性感染，即肠源性感染。（2）致病菌的种类：
常见致病菌主要有以下几种：①革兰阴性杆菌：最常见，主要有大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。②革兰阳性球菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、肠球菌。③无芽胞厌氧菌：最常见有梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。④真菌：常见有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等；属于条件性感染，可发生在持续应用抗生素、基础疾病较重加用免疫抑制剂或激素、长期留置静脉导管等情况下。
2. 诱因
合并有糖尿病、尿毒症及长期或大量应用皮质激素、抗癌药、免疫抑制剂等机体抵抗力低下的病人，患化脓性感染后较易导致全身性外科感染。（三）临床表现
起病急骤，病情严重，发展迅速，无论哪种致病菌引起的感染，均可有以下共性表现。
1. 症状
骤起寒战，继以高热，伴有头痛、头晕、关节酸痛、食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗等症状。
2. 体征
体温可高达40～41℃或低于36℃；面色苍白或潮红；表情淡漠、烦躁不安、谵妄或昏迷；心率加快、脉搏细速；呼吸急促或呼吸困难；肝脾大、黄疸、皮下出血、瘀斑等。
3. 并发症
病情严重者，可并发感染性休克、多器官功能障碍综合征等。
4. 原发感染灶
全身性感染多数继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，故病人尚有原发感染灶的症状和体征。（四）辅助检查
1. 血常规检查
白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高，但老年人、全身情况差及革兰阴性菌感染者可不升高或降低，并可见核左移或白细胞内中毒性颗粒。多数病人有贫血现象，且呈进行性加重趋势。
2. 血生化检查
可发现肝肾功能损害、代谢性酸中毒、电解质紊乱等。
3. 尿液检查
尿中可有蛋白、红细胞、白细胞和管型等。
4. 细菌学检查
血液、脓液、胸腹水、脑脊液等进行细菌培养和药物敏感试验，若有致病菌生长，则为诊断提供了可靠依据。对多次培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌脓毒症，需抽血做厌氧菌培养，或进行尿液和血液的真菌检查与培养。
5. 影像学检查
X线、B超、CT检查等，有助于转移性脓肿的诊断，也有助于对原发感染灶的情况作出判断。（五）治疗原则
全身性外科感染采用综合性治疗，但关键在于处理原发感染灶。
1. 处理原发感染灶
及时寻找和处理原发感染灶，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、充分引流脓肿，并要消除血流障碍、梗阻等相关病因。若全身感染继发于静脉留置导管感染，首先拔除静脉导管；若疑为肠源性感染则应采取针对性的措施，如及时纠正休克恢复肠黏膜的血流灌注、早期肠内营养促进肠黏膜的修复、口服肠道生态制剂维护肠道正常菌群等。
2. 应用抗生素
先根据原发感染灶的性质，选用广谱抗生素，再根据细菌培养及药物敏感试验结果调整用药。对真菌性脓毒症，尽量停用广谱抗生素，或改用必需的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药。
3. 支持治疗
包括补充血容量，输注新鲜血、血浆、人血白蛋白等，必要时，可输注丙种球蛋白。
4. 对症治疗
包括控制高热、纠正水电解质及酸碱平衡失调、镇静催眠等。
5. 处理并发症和原发病
采取有效措施积极处理并发症如感染性休克、重要脏器功能损害等，同时，还要处理糖尿病、肝硬化、尿毒症等原发病。二、护理评估（一）一般评估
了解有无严重创伤后感染、局部化脓性感染等病史；感染发生的时间、经过、治疗情况等；目前有无静脉留置导管或完全胃肠外营养等情况；有无营养不良、糖尿病、尿毒症、免疫缺陷等全身性疾病；有无长期使用皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物或抗生素等情况。此外，还要了解有无抗菌药物过敏史。（二）身体状况
了解局部感染病变的部位、性质；若为体表感染应注意分泌物或脓液的性状、红肿热痛的范围及程度、有无波动感；若为深部感染应注意有无炎性肿块、深压痛及体表局部组织水肿等。观察病人的意识、生命体征、面色、尿量等，注意有无寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、头晕、食欲减退等全身中毒症状；有无水电解质及酸碱平衡失调、感染性休克及心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害的症状和体征。（三）心理-社会评估
全身性外科感染多为原发感染灶病情加重和发展的结果，发病急、病程重、变化快，病人及家属易产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。应观察它们的情绪变化和行为反应，判断其心理状态；还应了解他们对全身性感染的知晓程度及亲属对病人的支持程度等。（四）辅助检查阳性结果评估
了解血常规检查有无白细胞计数明显增高或降低、中性粒细胞核左移和出现中毒颗粒等；血生化检查是否显示肝肾功能损害、代谢性酸中毒、电解质紊乱等；尿液检查，有无蛋白、红细胞、白细胞、管型和酮体等；病原学检查有无致病菌生长及敏感的抗菌药物；影像学检查是否显示出感染部位及有无组织破坏或脓肿等。（五）治疗效果评估
1. 非手术治疗评估要点
经过抗菌药物治疗，体温、脉搏、呼吸恢复正常，头痛、头晕、关节酸痛、胃肠道症状等症状减轻和消失为治疗有效的指征。随着感染的控制，肝脾大、黄疸、皮下出血、瘀斑等症状将会随之改善。
2. 手术治疗评估要点
原发感染灶经清除坏死组织和异物、引流等处理，局部脓肿缩小、愈合，新生组织生长、创伤创面愈合为治疗有效的指征。三、主要护理诊断（问题）
1. 体温过高
与致病菌毒素吸收有关。
2. 营养失调：低于机体需要量
与机体分解代谢升高有关。
3. 焦虑、恐惧
与病情突然变化或逐渐加重有关。
4. 潜在并发症：
感染性休克、水电解质失衡和代谢紊乱、多器官功能障碍综合征等。四、主要护理措施（一）休息
急性期注意休息，减少运动量，恢复期适当增加活动量，避免疲劳。对症治疗：如高热者，给予物理或药物降温；焦虑、失眠者，遵医嘱给予镇静催眠药物；有感染性休克或并发脏器功能损害者，做好对症护理；有伤口者，做好伤口护理。（二）饮食
给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，鼓励病人多饮水。进食不足者，遵医嘱给予肠内或肠外营养，必要时输注白蛋白、血浆等。对严重感染者，也可多次少量输注新鲜血液、免疫球蛋白等。（三）用药护理
1. 协助原发感染灶治疗
协助医生查找和处理原发性感染灶，如浅部感染脓肿形成或内脏感染需要手术治疗者，做好切开引流或手术清除感染灶的术前准备，手术后做好相关护理。
2. 合理使用抗菌药物
严格执行医嘱，有变态反应的抗生素，使用前应做过敏试验；多种药物联合应用时，应注意配伍禁忌；将全天的抗菌药物分次静脉滴注，以保持有效血药浓度。用药期间观察药物的疗效和不良反应。（四）心理护理
病人出现头痛、头晕、寒战、高热、心率增快、呼吸急促等症状可能会导致病人的紧张、焦虑情绪，医护人员应给予关心、照顾、安慰；及时解答病人的疑虑，增加其战胜疾病的信心。发生并发症的病人，可能出现恐惧心理，医护人员加强疏导，解释耐心细致，必要时留亲人陪伴。（五）健康教育
1. 教育人们及时治疗身体中的感染病灶，以防病情加重引起全身性感染。
2. 患感染性疾病后，若出现头痛、头晕、寒战、高热、心率增快、呼吸急促、明显虚弱等，应考虑全身性感染的可能，及时到医院接受治疗。
3. 平时应加强营养，注意锻炼身体，积极治疗糖尿病及慢性消耗性疾病等，以提高机体的抵抗力，减少全身性感染的几率。（六）观察病情
观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、面色、末梢循环、皮温、24小时液体出入量等，定时测定血常规、血生化、尿常规等，以及早发现并发症。定期进行分泌物、血液细菌培养及药物敏感试验，以指导抗菌药物的使用。血液培养标本最好在寒战、高热时采集，使用抗生素过程中或使用抗生素后一段时间内不宜采血。还应观察有无因长期大量使用抗菌药物而引起的二重感染。五、护理效果评估
1. 病人体温是否恢复正常。
2. 病人营养是否得到改善。
3. 病人焦虑、恐惧是否减轻或消失。
4. 病人潜在并发症是否得到预防或发生时能被及时发现和处理。第二节 特异性感染病人的护理评估
特异性感染按照致病菌不同，分为破伤风、气性坏疽。破 伤 风一、疾病概述（一）概念
破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌经体表破损处侵入组织，并大量繁殖、产生毒素所引起的一种以肌肉强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性特异性感染。破伤风除可能发生于各种创伤后的伤员，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。（二）相关病理生理
破伤风杆菌的芽胞在缺氧的环境中发育为繁殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素（痉挛毒素和溶血毒素），主要是痉挛毒素导致了一系列的临床症状和体征。痉挛毒素被吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，导致交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率加快、体温升高、大汗等症状。（三）病因与诱因
致病菌为破伤风杆菌，是一种革兰染色阳性厌氧芽胞梭菌，广泛存在于人畜肠道中，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。引起破伤风发病必须具备3个条件：①破伤风杆菌直接侵入人体伤口；②伤口内有缺氧环境，如伤口窄而深、局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或混合其他需氧化脓菌感染等；③人体的免疫力弱时，更有利于破伤风的发生。（四）临床表现
破伤风的潜伏期一般为6～10日，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后也越差。新生儿破伤风一般产后7日左右发病，故俗称“七日风”。
1. 前驱症状
表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打哈欠等，其中张口不便为主要特征。
2. 典型症状
主要表现为全身或局部肌肉强直性收缩和阵发性痉挛。（1）肌肉强直性收缩：
一般先由咀嚼肌开始，随后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、肋间肌、膈肌。咀嚼肌收缩出现咀嚼不便、张口困难，甚至牙关紧闭；面部表情肌收缩出现蹙眉、口角向下外牵扯，形成“苦笑面容”；颈项肌收缩出现颈项强直、头向后仰、不能做点头动作；背肌和腹肌收缩出现腰部前凸、头后仰、足跖屈，形如弓背，称为“角弓反张”；四肢肌收缩出现握拳、屈肘、屈膝姿势；肋间肌及膈肌收缩出现呼吸困难，甚至窒息；膀胱括约肌收缩出现尿潴留。（2）阵发性痉挛：
在肌肉持续收缩的基础上，任何轻微的刺激如声音、光线、气流、震动、触碰或疼痛等均可诱发强烈的阵发性痉挛。发作时表现为大汗淋漓、口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、头后仰、四肢屈曲、抽搐不止等。每次发作持续数秒或数分钟不等，间歇时间越短，持续时间越长，病情越严重。发作时病人意识清楚，十分痛苦。
3. 体温变化
一般体温正常或仅有低热，如合并肺部感染或毒血症时，体温可升高。
4. 并发症
因随意肌的持续性收缩和阵发性痉挛，可引起各种并发症。常见的有肺不张和肺部感染、呼吸停止或窒息、尿潴留、肌肉断裂或骨折、脱水、电解质及酸碱平衡失调、营养不良、心力衰竭等。其中窒息、肺部感染、心力衰竭是病人死亡的主要原因。（五）辅助检查
1. 伤口渗出物涂片
可发现破伤风杆菌。
2. 血常规检查
合并化脓菌感染者可有血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
3. 血生化检查
常有电解质及酸碱平衡失调表现。（六）治疗原则
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，故应采取积极的综合治疗措施。
1. 非手术治疗
包括中和游离毒素、解除痉挛和预防并发症等。（1）中和游离毒素：
应早期应用破伤风抗毒素（TAT）和人破伤风免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未与神经组织结合的毒素。一般TAT首次剂量为2万～5万单位，加入5%葡萄糖液500～1000ml内，静脉缓慢滴注，以后每日1万～2万单位肌内注射或静脉滴注，共用3～6日。TIG 3000～6000单位肌内注射，一般只用一次。（2）控制痉挛：
是治疗破伤风的中心环节。轻症病人可使用镇静剂，如地西泮肌内或静脉注射、苯巴比妥钠肌内注射、10%水合氯醛保留灌肠等；较重病人可使用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪和异丙嗪各50mg、哌替啶100mg）加入液体中缓慢静脉滴注；对痉挛发作频繁且不易控制的严重病人，可在气管插管或气管切开和人工控制呼吸的条件下，给予硫喷妥钠和肌松剂等。（3）预防并发症：
是降低破伤风病人死亡率的重要措施。①对频繁抽搐且药物不能控制或呼吸道分泌物过多且不能有效排出者，应尽早行气管切开、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，以保持呼吸道通畅，预防肺不张、肺部感染和窒息。②补充水、电解质，必要时给予碱性液，预防水、电解质及酸碱平衡失调。③能进食者，给予高营养、易消化饮食；经口摄入不足者，应给予肠内或肠外营养，预防发生营养不良；必要时，输注血浆、人血白蛋白或新鲜全血等。④给予青霉素和甲硝唑，可抑制破伤风杆菌；若存在其他混合感染，应有针对性的选用其他抗菌药物。
2. 手术治疗
清除毒素来源，有伤口的病人，于注射破伤风抗毒素后，在良好麻醉和有效镇静的条件下实施清创术，彻底清除伤口的异物、坏死组织或脓液，敞开伤口充分引流，并用3%过氧化氢溶液进行局部冲洗和湿敷。对伤口已经闭合或结痂者，仔细检查是否为假性闭合，有无痂下窦道或死腔，必要时扩创或去痂引流。二、护理评估（一）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
根据病情需要，急性期体温异常者每天测量生命体征3～4次，恢复期生命体征平稳者每天测量一次，抽搐时尤其注意呼吸的情况，防止窒息发生。
2. 病人主诉
了解有无乏力、不适、嗜睡、咀嚼无力、张口不便等前驱症状；咀嚼无力、张口不便及肌肉紧张的时间、程度、进展情况；有无刺激性痉挛发作，并了解每次发作的持续时间、间歇时间。
3. 相关资料
查阅相关资料，包括医疗记录、检查化验结果等。（二）身体状况
1. 了解病因
了解有无开放性皮肤或黏膜损伤史，伤后是否进行过清创手术和（或）注射过破伤风抗毒素。产后妇女和新生儿，还应了解有无不洁条件下分娩、产后感染或新生儿脐带消毒不严等情况。
2. 一般检查
检查有无张口困难、“苦笑面容”、颈项强直、角弓反张、握拳、屈肘、屈膝和四肢抽搐等体征；观察有无肺部感染、尿潴留、脱水、电解质和酸碱平衡失调、营养不良、心力衰竭及肌腱断裂、骨折等并发症表现。（三）心理-社会评估
了解病人和家属对疾病的认识，对治疗和预后的知晓程度，家庭对病人的支持程度等。病情较重时，张口困难，各种需求难于表达，病人非常痛苦，加之需要隔离治疗，容易出现孤独、无助或恐惧感。（四）辅助检查阳性结果评估
伤口渗出物涂片可发现破伤风杆菌，了解血常规、血生化等检查结果，以利于对病情的全面评估。（五）治疗效果的评估
1. 非手术治疗
观察肌肉强直性收缩和阵发性阵挛有无好转；意识、体温、呼吸、血压、脉搏、尿量、液体出入量、心电监护等有无异常；有无肺不张和肺部感染、尿潴留和尿路感染、水电解质和酸碱平衡失调、营养不良、心力衰竭、肌肉断裂或骨折等并发症；有无药物治疗的不良反应；实验室检查结果有无好转等。
2. 手术治疗
观察伤口清创后的愈合情况；进行局部伤口冲洗和湿敷者检查敷料是否保持湿润；对伤口已经闭合或结痂者，仔细检查是否为假性闭合，有无痂下窦道或死腔。三、主要护理诊断（问题）
1. 窒息的危险
与喉头、膈肌、肋间肌持续紧张或阵发性阵挛及黏痰堵塞气道有关。
2. 焦虑、恐惧
与痉挛发作、呼吸困难及对疾病担忧有关。
3. 受伤的危险
与痉挛发作有关。
4. 潜在并发症：
肺不张、肺部感染、窒息、尿潴留、肌肉断裂或骨折、脱水、电解质及酸碱平衡失调、营养不良、心力衰竭等。四、主要护理措施（一）休息
维护休养环境，安置病人住单人隔离病房，室内应避光，照明最好用红灯泡，温湿度适宜，室外环境也应保持安静。护理病人时应低声说话、动作轻巧，避免声音、光线、温度、气流、震动等对病人造成刺激；各项操作尽量在使用镇静剂后30分钟集中进行，防止刺激和打扰病人。（二）饮食
补充营养和维持体液平衡，能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；不能进食或摄入不足者，遵医嘱给予鼻饲或肠外营养，并静脉输液，维持水、电解质与酸碱平衡。（三）用药护理
遵医嘱定时、定量注射破伤风抗毒素和人破伤风免疫球蛋白，给予镇静解痉药物（如地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛、冬眠药物、硫喷妥钠）、肌松剂和抗菌药物等。注射破伤风抗毒素和有变态反应的抗生素前，必须按要求做过敏试验；给予镇静解痉药物后，观察肌痉挛和阵发性抽搐有无缓解，必要时通知医生调整用药；使用冬眠药物时，注意观察血压、脉搏、呼吸变化；给予硫喷妥钠时，警惕喉痉挛和呼吸抑制；应用氯琥珀胆碱前，必须做好气管插管、气管切开和人工辅助呼吸准备，以确保病人安全。（四）心理护理
观察病人的心理反应，做好相关解释和安慰工作。护理过程中充分体现对病人的理解、关怀、爱护和尊重，肯定病人为配合治疗和护理所付出的努力，把病情好转的信息及时传达给病人，减轻病人的焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。（五）健康教育
1. 加强劳动保护，避免损伤；宣传科学接生；宣传破伤风预防注射知识，教育人们重视预防接种。
2. 一旦发生开放性损伤，要及时到医院接受正规处理。
3. 存在以下情况时，应注射破伤风抗毒素：①深而窄的伤口，如锈钉或木刺刺伤；②伤口虽浅但沾染人畜粪便或泥土；③医院外的急产或流产，未经处理者；④陈旧性异物摘除术前。（六）做好消毒隔离
破伤风具有传染性，应采取消毒隔离措施，以防交叉感染。安排专人护理，谢绝探视。接触病人时须穿隔离衣，戴帽子、口罩、手套，身体有伤口者避免进入病室。所有器械、物品及敷料等均需专用，使用后的器械用1%过氧乙酸溶液浸泡30分钟，清洗后再高压蒸汽灭菌，伤口更换下来的敷料应焚烧；病室内空气、地面、用物等，也需定时消毒。（七）其他
1. 保持呼吸道通畅
常规准备气管切开包、无菌手套、吸引器、氧气、急救药品和物品等，以备急用。对抽搐频繁且药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险的病人，尽早行气管切开，吸引器吸痰，必要时进行人工辅助呼吸；紧急情况下，在气管切开前先行环甲膜粗针头穿刺，并给予吸氧，保证通气。痉挛发作控制后，协助病人翻身、拍背，以利排痰，必要时给予雾化吸入和吸痰。鼓励病人进食，但不可强行喂饭，以防发生误吸。
2. 配合清创
配合医生施行清创术，术中提供3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口。术后做好伤口护理。
3. 基础护理及其他
做好口腔、皮肤、外阴和导尿管护理，预防口腔感染、压疮和尿路感染；妥善保护病人，床上置治疗气垫，两侧加床栏，防止肌痉挛时发生坠床等意外损伤；应用牙垫，避免咀嚼肌痉挛发作时咬伤舌。五、护理效果评估（一）病人呼吸道是否通畅，有无窒息发生
做好气管切开、吸痰、人工辅助呼吸准备；紧急情况下，在气管切开前先行环甲膜粗针头穿刺，保持气道通畅。（二）焦虑、恐惧是否减轻
抽搐时病人容易产生焦虑、恐惧情绪，必要时给予镇静。（三）痉挛是否得到控制
尽量减少声、光等刺激，痉挛发生时遵医嘱给予解痉药物。（四）其他
观察有无坠床或其他损伤；潜在并发症是否得以预防，或发生时是否能及时发现，并得到有效治疗。气性坏疽一、疾病概述（一）概念
气性坏疽（gas gangrene）是由梭状芽胞杆菌引起的一种以肌肉组织广泛坏死和肌炎为特征的严重的急性特异性感染。（二）相关病理生理
梭状芽胞杆菌的致病因素主要为多种外毒素和酶，可引起溶血并损害心、肝、肾等器官。部分酶能引起糖类和组织蛋白分解，糖类分解可产生大量气体，气体积聚于组织间引起组织膨胀；组织蛋白分解可产生恶性水肿和硫化氢气体，引起组织严重水肿、气肿和广泛性坏死，伤口恶臭；坏死组织产物和毒素吸收后，可引起全身严重中毒反应，甚至发展为感染性休克和多器官功能障碍综合征。（三）病因和诱因
致病菌为梭状芽胞杆菌，它是一类革兰染色阳性的厌氧芽胞杆菌，引起本病常为多种致病菌的混合感染，主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，尽管伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者却很少，因其仅能在无氧环境下生存。人体是否发生气性坏疽不仅取决于有无梭状芽胞杆菌侵入伤口，还取决于人体的抵抗力和伤口是否具备无氧条件。在人体抵抗力降低，同时存在开放性骨折伴血管损伤、挤压或碾轧伴深部肌肉损伤、长时间使用止血带、石膏包扎过紧或肛门和会阴部的严重创伤等情况下，容易发生气性坏疽。（四）临床表现
气性坏疽的潜伏期一般为1～4日，最短8～10小时，最长5～6日。
1. 局部症状
开始出现伤处沉重不适，随之出现下列典型表现：①患处呈胀裂样剧痛，常为最早的症状，一般镇痛药不能缓解；②患处明显肿胀，且进行性加剧，压痛剧烈；③伤口周围皮肤水肿、苍白、紧张、发亮，随后转为紫红、紫黑，并出现大小不等的水疱；④按压伤口周围可有捻发感，伤口内可流出带有恶臭的夹杂气泡的浆液性或血性液体；⑤伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，切割时不收缩，也不出血，并有恶臭味的浆液性或血性液体流出。
2. 全身表现
有头痛、头晕、烦躁不安或表情淡漠、高热、脉速、呼吸急促、出冷汗、进行性贫血等中毒症状，甚至出现感染性休克的症状和体征。（五）辅助检查
1. 细菌学检查
伤口内渗出物涂片可检出粗大的革兰染色阳性梭菌，应同时进行渗出物细菌培养。
2. X线检查
常显示伤口肌群间有气体。
3. 血常规检查
多有血红蛋白迅速下降、白细胞计数升高。
4. 血生化检查
严重病人可出现电解质及酸碱平衡失调改变。（六）治疗原则
气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。一旦确诊，应立即采取措施，以挽救病人生命，减少组织坏死，降低截肢率。
1. 非手术治疗（1）应用抗菌药物：
首选大剂量青霉素，用量每日在1000万U以上；大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素）和硝基咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。（2）高压氧治疗：
可提高组织和血液含氧量，破坏致病菌生长繁殖的环境，提高治愈率，降低伤残率。（3）全身支持疗法：
包括输液、输血、输注血浆和人血白蛋白、肠内或肠外营养支持等。（4）对症治疗：
如退热、镇痛等。
2. 手术治疗
急诊清创，在积极抗休克和防治严重并发症的同时行清创术。患处做广泛、多处切开，彻底清除异物，切除所有坏死组织至有出血的正常组织，切口不予缝合。若整个肢体已广泛感染、病情不能控制，应行截肢术，残端不予缝合。术中、术后采用氧化剂冲洗和湿敷伤口，术后及时更换敷料，必要时可再次清创。二、护理评估（一）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
根据病情需要，急性期体温异常者每天测量生命体征3～4次，恢复期生命体征平稳者每天测量一次。
2. 病人主诉
了解有无头痛、头晕、烦躁不安或表情淡漠、高热、脉速、呼吸急促、出冷汗、进行性贫血等中毒症状，甚至出现感染性休克的症状和体征。
3. 相关记录
记录患处有无疼痛、肿胀；伤口周围皮肤颜色以及是否有水肿；按压伤口周围是否有捻发感，有无流出带有恶臭的夹杂气泡的浆液性或血性液体；伤口内是否出现肌肉坏死、变色等情况。
4. 健康史
了解有无开放性损伤史，伤处有无大片组织坏死、深部肌肉损伤或开放性骨折伴有血管损伤等情况；还要了解受伤的时间，伤后处理经过等。（二）身体状况
了解有无伤处胀裂样剧痛。检查患处有无肿胀、压痛，伤口周围皮肤有无水肿、苍白、发亮或紫红、紫黑、水疱，有无捻发感等，伤口有无恶臭的夹杂气泡的浆液性或血性液体流出。测量生命体征，注意有无高热、脉速、烦躁不安或表情淡漠、呼吸急促、出冷汗、进行性贫血等症状，有无感染性休克表现。（三）心理-社会评估
本病是在严重创伤的基础上发病，而且病情严重、疼痛剧烈、发展迅速，身体状况常在短时间内急转直下，又要面临广泛切开和组织切除或截肢等致残性治疗，病人和家属常有严重焦虑、恐惧，甚至绝望心理。（四）辅助检查阳性结果评估
了解细菌学、X线、血常规、血生化等检查结果，以利于对病情做出较全面的估计。（五）治疗效果评估
1. 非手术治疗评估要点（1）应用抗菌药物治疗：应观察治疗效果、药物的不良反应；应用青霉素前询问过敏史，注射前应做皮试，做好过敏性休克抢救的准备。（2）高压氧治疗：高压氧治疗前观察伤口情况，必要时进行清创；入仓前病人换上纯棉的衣服。治疗结束再次观察伤口情况，并做好护理记录。（3）对高热、烦躁病人应密切观察其病情变化，若发现病人出现意识障碍、体温过低或升高、脉搏和心率加快、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克表现时，及时报告医生，并配合积极治疗和护理。
2. 手术治疗评估要点
观察伤口周围皮肤的色泽、周围肿胀的程度和伤口分泌物的性质；对切开或截肢后敞开的伤口，应用3%过氧化氢溶液冲洗、湿敷，及时观察伤口敷料，保持湿润。三、主要护理诊断（问题）
1. 疼痛
与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关。
2. 体温过高
与细菌感染、组织坏死和毒素吸收有关。
3. 组织完整性受损
与组织感染、坏死有关。
4. 悲伤
与失去部分组织、截肢有关。
5. 潜在并发症：
感染性休克。四、主要护理措施（一）休息
保持环境清洁、通风、安静、安全，温湿度适宜。护理病人时应做到说话轻、动作轻，以保障病人休息。（二）饮食
补充营养和维持体液平衡，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；不能进食或摄入不足者，遵医嘱给予鼻饲或肠外营养，并静脉输液，维持水、电解质与酸碱平衡。（三）用药护理
遵医嘱用药，首选大剂量青霉素，应用青霉素前询问过敏史，注射前应做皮试，皮试时注意观察注射部位情况及病人反应，并做好过敏性休克抢救的准备。应用硝基咪唑类抗菌药物观察药物消化系统反应，注意观察疗效，做到准确、安全用药。（四）心理护理
解释手术的必要性和重要性，帮助病人正确理解并接受截肢术，鼓励病人正确看待肢体残障，增强其逐渐适应自身形体和日常生活变化的信心。指导病人安装和使用假肢，进行截肢后的适应性训练，教会病人自我护理的技巧，使其逐渐达到生活自理。（五）健康教育
1. 加强预防气性坏疽的知识普及和宣教；教育人们加强劳动保护，安全生产，减少工伤事故。
2. 一旦发生严重创伤，要及时到医院正确处理伤口。
3. 对截肢病人，加强心理护理和社会支持，要鼓励其面对现实，指导功能锻炼，提高适应能力和生活自理能力。（六）做好消毒隔离
严格按照接触隔离的制度执行，具体详见“破伤风”护理。（七）其他
1. 疼痛护理
疼痛剧烈者，遵医嘱给予麻醉镇痛剂或采用自控镇痛泵。观察局部疼痛性质、程度和特点。对截肢以后出现幻肢痛者，应给予耐心解释，解除病人的忧虑和恐惧。
2. 控制感染，维持正常体温
动态观察和记录体温、脉搏等变化，高热者予以物理降温或药物降温；遵医嘱及时、准确、合理使用抗菌药物，给予营养支持，提高病人抗感染能力。
3. 配合清创
清创前遵医嘱快速补液抗休克、应用大剂量抗菌药物、注射破伤风抗毒素，并做好交叉配血、麻醉前给药等准备工作。清创时应提供3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口。清创后继续用过氧化氢溶液湿敷伤口，并应定时更换敷料。观察伤口周围皮肤的色泽、局部肿胀程度和伤口分泌物的性质；对切开和截肢后敞开的伤口，应用3%的过氧化氢溶液冲洗、湿敷，及时更换伤口敷料。
4. 高压氧疗法治疗
一般可用2.5～3个大气压，在3日内进行7次治疗，每次进行2～4小时，间隔6～8小时。应观察每次氧疗后伤处的变化，并做好记录。
5. 观察病情
密切观察生命体征、意识、尿量、记录液体出入量，注意有无感染性休克征象；观察患处疼痛、伤口渗出及周围皮肤颜色、伤处肿胀等情况；还要观察有无抗菌药物的不良反应等。五、护理效果评估（一）病人疼痛是否减轻
伤口肿胀减轻、炎症减退后疼痛将随着减轻，否则疼痛加重应报告医生采取其他措施，必要时进行截肢。（二）体温是否降低或恢复正常
感染、组织坏死和毒素吸收减少时，升高的体温将逐渐下降至正常，如果体温持续增高表示局部伤口感染未能控制，应报告医生进行处理。（三）截肢病人心理评估
病人会因为失去部分组织、截肢而致情绪低落、甚至出现悲伤，护理人员应加强心理护理和健康教育，使其尽快适应假肢的生活。（四）营养评估
病人因为体温增高、精神紧张、代谢增快、消耗增加，通过体重、BMI指数、皮下脂肪、精神状态等判断病人的营养状态，必要时增加营养的摄入。（五）并发症评估
病情未有效控制、治疗效果不佳时，病人可能出现高热、寒战、呼吸急促等严重症状，甚至发生感染性休克、周围循环障碍和多器官功能衰竭。（肖秀英）
第二章 损伤病人的护理评估第一节 烧伤病人的护理评估一、疾病概述（一）概念
烧伤系由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损伤。通常说的烧伤即指热力造成的热烧伤，致伤原因包括沸液（水、汤、油）、蒸汽、高热气体、火焰、炽热金属（液体或固体）等。由电流、化学物质、放射线等造成的烧伤，统称为特殊原因烧伤。
烧伤是常见的外伤，属于开放型的病理损害。烧伤可发生于日常生活、生产建设活动、自然灾害、突发事件以及战争。（二）相关病理生理
烧伤不仅对局部造成损害，而且尚可引起一系列全身的病理生理变化。在烧伤的病程发展过程中，不同时期的病理生理变化占有不同的主导地位，可以将烧伤病程分为四期：体液渗出期（也称休克期）；急性感染期；创面修复期和康复期。这种划分是人为的，并不是指各期之间截然分开，而是互相交叉，紧密联系的。而且，烧伤越重，它们之间的关系越密切，比如体液渗出期可并发急性感染，而急性感染期，创面修复已经开始，同时机体功能康复的观点贯穿于整个烧伤治疗中。
1. 体液渗出期
一般为烧伤后48～72小时，烧伤局部及其周围或深层组织的毛细血管通透性增加和毛细血管扩张，大量血管内液体渗入组织间隙形成水肿或自创面渗出，因而丧失了大量水分、离子和蛋白质。在严重烧伤的病人，非烧伤区组织特别是内脏，如脑、肺、消化道等的毛细血管通透性也增加，向组织间隙渗出增多，进一步增加了血管内体液的丢失。体液渗出的速度，因烧伤的严重程度而异，一般以伤后6～12小时内最快，持续时间也依烧伤严重程度而异，一般在伤后24～36小时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦可延至48小时以上。以后，毛细血管的张力和通透性逐渐恢复，渗出在组织间的液体和电解质开始回收，水肿渐渐消退，尿量增加。
2. 急性感染期
是指烧伤后2周内发生的局部和（或）全身性的急性感染。烧伤创面的坏死组织和含大量蛋白的渗出液是细菌良好培养基。在深度烧伤区的周围因为血栓形成，局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体、抗感染药物均难以到达局部，有利于细菌的繁殖。创面感染主要来源于伤后感染，包括接触环境和病人呼吸道、消化道细菌的污染等。其中以接触污染最多，其次是残留在残存毛囊、皮脂腺和周围健康皮肤褶皱中的细菌。感染向深部侵入或向全身播散形成创面脓毒症、败血症或脓毒败血症等全身性感染。此外，细菌还可由其他病灶或途径入血播散，如动静脉插管、各种有创性监测管道、吸入性损伤、肺部感染、尿道感染等。
3. 创面修复期
创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。烧伤越浅，创面感染越轻，修复越早、越快。Ⅰ度烧伤，生发层存在，再生能力强，3～7天痊愈，脱屑，无瘢痕；不发生感染的浅Ⅱ度烧伤一般在1～2周内痂下愈合。较浅的深Ⅱ度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2～3周后痂下愈合。较深的深Ⅱ度烧伤的痂皮与Ⅲ度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后3～4周左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”。如有严重感染，自溶脱痂的时间可提前，脱痂后创面裸露，需植皮创面才能愈合。
4. 康复期
深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，均可并发瘢痕增生、挛缩畸形，影响功能，故还需要一个锻炼、理疗、体疗或手术整形过程以恢复功能；有的创面愈合后，尚有瘙痒或疼痛，某些内脏器官的功能障碍的恢复需要一定时间；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常反复出现水疱，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”，这种现象的终止往往需要较长时间，大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失了汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，伤员多感不适，一般多需经过2～3年的适应过程，症状才逐步减轻等。因此，康复期的长短，因具体情况而异。（三）烧伤的病因
烧伤较常见于平时或战时。烧伤的原因大致有：
1. 热力烧伤
包括火焰、炽热金属所致的烧伤，也包括各种热液、蒸汽所致的烫伤。无论平时还是战时，热力烧伤最多见，约占各种烧伤原因的85%～90%。火焰、炽热金属的温度高（高达1000℃以上），系干热，对局部组织有烘烤作用，故损伤组织含水量减少，类似干性坏死。而热液、蒸汽的温度低（一般在100℃上下），且系湿热，故损伤组织含水量仍较高，近似湿性坏死，由于深层坏死组织中含水量高，故更利于细菌滋生，感染发生较早。
2. 化学烧伤
常见的强酸如硫酸、盐酸、硝酸、氢氟酸、苯酚等；强碱如氢氧化钾、氢氧化钠、氨水、磷、生石灰等；糜烂性毒剂如芥子气等，都可致化学烧伤。化学烧伤的特点是伤处界限分明，局部渗出少，水肿轻。
3. 电烧伤
常指由电所致的烧伤，包括电弧烧伤和电接触烧伤，前者为高压电放电产生3000～4500℃的高温电弧，实际上也是一种热力烧伤。只有后者才是真正含义的电烧伤，人体与电源接触时，电能转变成热能，造成体表及深层组织的损伤，更因机体导电会造成局部和远位的广泛烧伤，造成毁损性破坏，电流入口处损伤重于出口处，是破坏性最重的烧伤。
4. 放射性烧伤
是由射线所致的烧伤。平时可见于放射治疗和放射诊断时剂量过大或时间过长的β射线或X射线的损伤，战时则可见于原子弹或氢弹爆炸时放射性落下灰的β射线造成的放射性烧伤。放射性烧伤有别于其他烧伤的特点是短时间照射剂量过大，除照射局部损伤外，还可引起全身性急性放射病，危险性极大。如果照射剂量不太大，但时间长，可致照射野慢性放射性损伤。皮损有一定的潜伏期，发展缓慢而后果严重，从红斑发展为水疱到溃疡，逐渐加深，常见深达骨骼，病程数月至数十年，非手术治疗难以治愈。（四）临床表现
1. Ⅰ度烧伤
表皮角质层、透明层、颗粒层以至于棘细胞层发生损伤，基底层（生发层）健存。局部干燥、红肿、疼痛，有烧灼感，皮温稍高，无水疱，不形成创面。3～5日后，局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。脱屑后不留瘢痕，常于1周内痊愈，少数可遗留色素沉着，但绝大多数可于短期内消失，肤色恢复正常。
2. Ⅱ度烧伤
又分为浅Ⅱ度及深Ⅱ度两类。（1）浅Ⅱ度：
伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。局部红肿明显，因渗液较多，可形成大小不等的水疱，水疱较饱满，内含淡黄色或淡红色澄清液体，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，质地较软，由于丰富的神经末梢受刺激，局部有剧痛和过敏感觉，并可见无数扩张和充血的毛细血管网，呈颗粒状或脉络状，伤后1～2天更明显，皮温增高。若无感染等并发症，约2周自愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。（2）深Ⅱ度：
伤及真皮网状层，但真皮深层及其中的皮肤附件深部结构仍健存。肉眼见表皮和真皮胶原纤维凝固坏死后形成干痂。创面肿胀，表皮较白或棕黄，因变质的表层组织较厚，水疱较小或较扁薄；由于神经末梢部分被毁，因此一般感觉稍迟钝，皮温也稍低。将坏死表皮去除后，创面微湿红，或白中透红，红白相间，质软韧，可见针孔或粟粒大小的红色小点，或细小血管支，为残存的皮肤附件周围发生充血的毛细血管丛。深Ⅱ度烧伤创面靠残存皮肤附件上皮再生，长出新生上皮修复，有时干痂未脱落时即发生痂下愈合。愈合后可遗留少量瘢痕组织。如无感染，创面可于3～4周内愈合；如发生感染，残存皮肤附件也遭破坏，创面则需植皮后方能愈合。
3. Ⅲ度烧伤
又称焦痂性烧伤。包括深达皮下脂肪以及肌肉、骨骼的烧伤。局部苍白、黄褐或焦黄，焦灼状或炭化。干燥无水疱，感觉消失，发凉，质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，树枝状栓塞，多在伤后即出现，或伤后1～2天内出现，多见于四肢内侧皮薄处。焦痂上的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。Ⅲ度烧伤时，由于局部附件全部丧失，不能就地长出表皮被覆创面，而只能靠创面边缘长出表皮，如创面面积过大，则需植皮才能使创面愈合。（五）创面处理原则
烧伤后创面的处理原则是：控制烧伤创面细菌移生和创面感染、尽快去除烧伤创面上的失活组织、维持一个促进创面愈合的局部环境、防止创面加深、减轻疼痛、对愈合的创面没有损伤。（六）创面处理的方法
1. 早期清创术
清创术是清除创面的失活组织和污染物，使创面清洁的一种方法，清创术适合于一切烧伤的病人。清创前应先处理危及病人生命的问题，如保持呼吸道通畅，建立静脉输液通道等。
2. 非手术疗法（1）暴露疗法：
暴露疗法是将创面直接暴露在空气中的一种方法。适用于特殊部位烧伤，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面。这种方法主要是将创面彻底暴露，为创面创造一个干燥、不利于细菌生长繁殖的环境，可以预防和控制感染、抑制焦痂液化和糜烂，以暂时保护创面。烧伤早期创面潮湿，为细菌生长繁殖提供了良好条件。暴露的目的使创面渗液蒸发、变干，与坏死组织逐步形成干燥痂壳。暴露疗法要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%左右。（2）半暴露疗法：
半暴露疗法是创面用单层药液或薄层敷料覆盖的一种方法，用以保护肉芽面或去痂后的Ⅱ度创面、固定植皮片、控制创面感染等。也可用于保护供皮区。这种方法有利于对创面进行观察。（3）包扎疗法：
包扎疗法是采用敷料对烧伤创面进行包扎、封闭、固定的一种方法。这种方法可以对创面进行严密的包扎与封闭，减少外界对创面的刺激，阻止外界细菌对创面的侵袭；可以防止创面因干燥及细胞脱水而加重损伤，使创面加深；加压包扎减少创面渗出液，减轻创面水肿；包扎与封闭又给创面提供细胞生长的良好条件，促进创面愈合；包扎疗法有利于肢体制动与固定，便于病人的转运，包扎疗法也有它的缺点。如不便于观察创面变化；不适于严重感染的创面；对于头面部、会阴部及其部位的深度烧伤也不宜采用包扎疗法。（4）冷水疗法：
冷水疗法是将创面浸泡在适当温度的水中进行治疗的一种方法，冷水疗法可以减轻创面疼痛；降低创面及其皮下温度，防止热力对组织的继续损害造成的创面加深，冷水疗法还可以减少组织胺的释放，减轻水肿，降低局部氧耗及新陈代谢率，休克病人禁用冷水疗法。冷水疗法的温度尚无定论，一般认为5～20℃为宜，可采用自来水或清洁水，冷水疗法持续时间应以冷源去除后创面基本不痛为准，一般在0.5～1小时以上，甚至可达数小时。冷水疗法适用于中、小面积烧伤，特别是肢体与头面部烧伤，通常不用于大面积烧伤。
3. 手术疗法（1）环状焦痂切开减张：
皮肤烧伤后即失去弹性，肢体、颈及躯干的环状深度烧伤形成的焦痂，当烧伤部位肿胀时，就起束缚作用。肢体环状焦痂，由于静脉回流障碍，毛细血管渗出增加，肿胀更为剧烈，形成恶性循环，最后动脉血流因机械压迫与反射性痉挛而受阻，表现为肢体远端肿胀、麻木或失去知觉、温度降低，出现手足发绀、动脉搏动减弱或消失、肌肉坏死，严重者肢体发生坏死。颈部环状焦痂可压迫气管使呼吸发生困难；或压迫颈静脉，促使颅内压增高，发生脑水肿。躯干部环状焦痂则可限制呼吸运动，引起呼吸困难或肺部排痰不畅，导致肺部并发症的发生。环状焦痂一旦出现压迫症状，最好是早期立即将焦痂切除；若烧伤面积大，压迫症状出现早，伤情重而难以耐受大面积切痂时，可施行环状焦痂切开术，以解除焦痂的压力。（2）切痂植皮：
切痂植皮是将深度烧伤皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除，通常至深筋膜平面，坏死肌肉、肌腱一并切除，也有主张保留健康脂肪者。于切痂创面上立即移植自体皮或自、异体皮混植，以达到早期消灭创面的目的。（3）削痂植皮：
削痂植皮是在烧伤早期将深度烧伤的坏死组织削除，使其成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖或敷料包扎，达到封闭创面的目的。由于去除了坏死组织，只要运用得当，可以减少或避免创面感染的发生，促进创面愈合。二、护理评估（一）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
严重烧伤后，由于高代谢反应和炎症反应，基础体温因体温调节中枢调节点的阈值升高，则病人的体温较正常人高1～1.5℃。早期血容量不足时心率加快，体温升高，脉搏加快。烧伤后，导致呼吸改变的因素很多，如休克、疼痛、吸入性损伤、胸部环形深度烧伤、酸碱紊乱、脑水肿或肺水肿、脓毒症以及呼吸衰竭等，对于异常呼吸的出现，要综合分析。烧伤早期血压可维持在正常范围或略有升高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。一旦病人得不到充分的液体复苏，病人的血压可明显降低。
2. 病人主诉
有无口渴、恶心、呕吐等症状。
3. 相关记录
体重、体位、饮食、皮肤、出入量等记录结果。（二）身体评估
1. 视诊
面、颈、口鼻周围是否有烧伤的痕迹，面色是否苍白（休克），口鼻有无黑色分泌物；烧伤部位、深度和程度并予以图示记录，创面有无污染，渗出液的颜色和量，创面焦痂颜色及其范围，烧伤周围组织有无红肿及压痛。尿液颜色及量，有无血红蛋白尿。
2. 触诊
皮肤温度、动脉搏动强弱、有无水肿出现。
3. 叩诊
叩诊双肺是否呈清音。
4. 听诊
双肺有无哮鸣音（是否存在吸入性损伤），心脏听诊要注意心率快慢、心音强弱、有无杂音、心律失常等变化，早期如有心音低弱、心率加快时，提示血容量不足疑有休克发生。（三）心理-社会评估
烧伤属于意外事故，病人多无任何思想准备，大面积烧伤可能会给病人造成畸形、功能障碍，因而病人会出现害怕、恐惧、焦虑不安、绝望等不良情绪，故需评估病人和家属的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。（四）辅助检查阳性结果评估
血细胞和血细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见血浆蛋白质和电解质水平异常，血气分析结果是否正常，影像学检查是否有异常发现。（五）烧伤创面常用药物效果的评估
1. 应用结痂类药物评估要点
在使用结痂药物过程中，应注意有无肝脏损害、痂下积脓。
2. 应用喷膜类药物评估要点
喷射面部时注意保护眼球、耳道，不宜长期使用，因可妨碍局部引流，易致薄膜下感染。
3. 应用促进创面愈合类药物评估要点
单独大面积使用，有引起全身性感染的危险。
4. 应用脱痂类药物评估要点
大面积使用无抗菌作用的溶痂药，有促进感染扩散危及生命的危险。
5. 应用抗菌类药物评估要点
有无神经及内脏损伤。三、主要护理诊断（问题）
1. 有窒息的危险
与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。
2. 体液不足
与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。
3. 皮肤完整性受损
与烧伤导致组织破坏有关。
4. 自我形象紊乱
与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。
5. 营养失调：
低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。
6. 潜在并发症：
感染、应激性溃疡。四、主要护理措施（一）维持有效呼吸
1. 保持呼吸道通畅
轻度吸入性损伤，应保持口鼻腔清洁，可用盐水、复方硼酸液、双氧水等经常漱口，清除脱落黏膜，防止口腔溃烂及感染。当鼻黏膜充血、水肿时，可用1%麻黄碱滴鼻，并严密观察呼吸情况。吸入性损伤后3～14天左右，是气道坏死黏膜脱落的阶段，此时应及时冲洗和吸出坏死脱落的黏膜，保持呼吸道通畅。
2. 吸氧
中重度吸入性损伤的病人多有不同程度的缺氧，可用鼻导管或面罩给氧，每分钟氧流量5L，吸入氧浓度40%左右，严重者应及早作气管切开，应用呼吸机给氧。
3. 加强气管插管或气管切开术后护理（1）病情观察：
严密观察体温、脉搏、呼吸和血压，观察切口有无出血，气管系带有无过松或过紧，有无痰痂或异物堵管，有无切口感染、肺炎、气胸等。（2）保持呼吸道湿化：
保持室内一定的温度和湿度，室内温度调节到21～25℃，湿度尽量保持在75%以上，湿化液可用0.45%氯化钠持续气道微量泵泵入。（3）促进痰液排出：
超声雾化、鼓励病人进行有效咳嗽、定时翻身拍背，严格按无菌操作要求吸痰。（4）套管及切口护理：
正确固定套管，及时调节固定带的松紧，固定带与皮肤之间能伸进一根手指为宜。在套管与皮肤之间垫Y形方纱布，每8小时用0.1%安多福消毒切口周围皮肤同时更换方纱布。（5）拔管后的护理：
拔管后应密切观察病人呼吸及血氧饱和度、心率等情况，抽血查血气分析结果；切口应无菌消毒并用敷料固定包扎，每天换药1～2次；拔管后床边备吸痰用物及气管套管，如发生呼吸急促、心率增快、血氧饱和度下降等情况，可快速从成形的窦道内吸痰，并从窦道内插入气管套管。（二）补充液体、维持有效循环
1. 建立静脉输液通道
迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效的循环血量。
2. 合理安排输液种类和速度
遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]