作者：纪春梅,阚淑娟,李林旭,芦珊珊
出版社：河北科学技术出版社
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内科常见病临床实践手册试读：
前言
临床医学是一门实践性较强的学科。刚走上工作岗位的住院医师、临床医生经验不足，在实践中必将面临着许多实际问题，如何将书本上汲取来的理论知识与临床实践相结合、将书本中学到的对疾病的介绍与临床上复杂患者主诉及病情相结合；如何对具有相似临床表现的疾病做出正确的诊断和鉴别诊断，并给出切实可行的治疗方案，在诊断过程中又该依据怎样的先后顺序等。为此，我们组织了具有丰富临床经验的一线专家编写了《内科常见病临床实践手册》一书。
本书突出临床，注重实际，给临床医师一个清晰明了的诊疗指导，在理论知识与临床实践中架设一座桥梁，使相关医务工作者能在短时间内掌握诊断、治疗的基本流程，提高专业技能。本书共含七章，主要涉及相应临床中的常见疾病，从医师接触患者的角度，对每一种疾病的诊疗过程进行了清晰阐述，从询问病史到进行体格检查、辅助检查，从诊断、鉴别诊断到提出治疗方案，都为医师提供了方便、简捷的指导。本书力求简明、实用、规范，旨在提高临床医师的临床诊疗水平和能力，是住院医师、基层医务工作者常备的内科疾病诊断临床参考用书。
由于编者水平所限，书中不足之处在所难免，望广大读者赐教。编者 2013年6月
第一章 消化系统疾病用药
第一节 慢性胃炎
【概述】慢性胃炎（chronic gastritis）是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎性病变或萎缩性病变。其发病率高，临床上十分常见，占接受胃镜检查患者的80％～90％，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。病因主要与幽门螺杆菌（helicbacter pylory，简称H pylory、Hp）感染，饮食和环境因素，自身免疫因素，其他如胆汁、胰液反流、酗酒、服用NSAID药物、某些刺激性食物有关。其中以胃黏膜Hp感染最为常见。根据病理组织学改变，将慢性胃炎分成浅表性即非萎缩性（non－atrophic）、萎缩性（atrophic）和特殊类型（special forms）三大类。按炎症部位分为慢性胃窦炎和慢性胃体炎，后者与自身免疫有关，同时伴有恶性贫血，发病率较低。临床常见慢性胃窦炎，其主要病理学特征是炎症，后期以胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生为主要病理特点。【临床表现】
慢性胃炎病程迁延，大多数患者无明显症状，部分患者有消化不良症状，如无规律上腹部隐痛、餐后饱胀、食欲减退、泛酸、嗳气。胃体萎缩性胃炎（A型）主要表现为明显厌食、贫血、舌炎、腹泻等。【检查】（一）体格检查1. 一般无阳性体征或仅有上腹轻压痛。2. A型胃炎患者可出现贫血、舌炎、舌萎缩及四肢感觉异常（如麻木、痛觉过敏等）。（二）辅助检查
1. 实验室检查（1）幽门螺杆菌检测：一般可根据所在医院条件，选用以下任何一种检测方法诊断幽门螺杆菌感染，包括活检胃黏膜组织的快速尿素酶试验、病理Giemsa染色或Warthen－Starry染色检测Hp，亦可行1314C或C呼气试验诊断Hp，近来有报道检测粪便中Hp抗原，对确定Hp感染亦有较高的诊断价值。（2）其他检查：胃酸测定、血清胃泌素检测等仅在疑有胃泌素瘤时需要检测，对本病的诊断价值不大；血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B浓度和吸收试验等，一般不做，仅在疑有A型胃炎12及恶性贫血时予以检查。
2. 特殊检查（1）胃镜及活检组织病理学检查：是本病最可靠的诊断方法。浅表性胃炎内镜下可见有如下表现：胃黏膜充血、水肿，红白相间，以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可见有糜烂和出血点；萎缩性胃炎则见有色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，黏膜下血管显露如树枝状或网状。（2）上消化道X线钡餐检查：由于临床上胃镜的广泛应用，临床上已较少使用X线钡餐检查来诊断胃炎。黏膜局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等为常见的X线表现。【诊断常规】（一）诊断要点1. 发病与年龄呈正相关，男多于女，老年人多为萎缩性，年轻人多为浅表性。2. 起病缓慢，诱因较多，如吸烟、饮酒、药物等。3. 有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、泛酸等消化道症状。4. 胃镜及病理检查、X线上消化道钡餐明确为慢性胃炎，胃镜则可确定有无胃黏膜萎缩。（二）鉴别诊断1. 胃溃疡。患者常有泛酸、上腹痛等症状，疼痛有规律，胃镜及病理检查或上消化道X线钡餐可明确诊断。2. 功能性消化不良。有上腹痛、饱胀不适、泛酸、嗳气等消化不良表现，胃镜、X线钡餐、B超检查无器质性病变发现。3. 胃癌。患者年龄较大，有进行性消瘦、贫血的表现，胃镜及活组织检查可明确诊断。4. 慢性肝病。往往有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史，血清胆红素、转氨酶增高，B超示肝脏回声不均等。5. 胆囊炎、胆石症。患者常有右上腹痛，进食油腻可诱发，B超检查可明确诊断。【治疗常规】
慢性胃炎的治疗包括病因治疗、对症治疗，无症状的慢性浅表性胃炎可不做任何处理。慢性胃炎需要根据不同的临床症状和内镜及病理改变情况选择不同的治疗。消除或削弱攻击因子，增强黏膜防御能力，缓解患者不适症状，定期胃镜随访观察。（一）一般治疗
嘱患者注意休息，生活有规律，戒烟酒，避免咖啡、浓茶等刺激性食物。尽量避免使用对胃黏膜有损害的药物。（二）用药常规
1. 根治幽门螺杆菌（1）适应证：①有明显异常的慢性胃炎（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）。②有胃癌家族史。③伴糜烂性十二指肠炎。④消化不良症状经常规治疗疗效差。（2）根治方案
1）质子泵抑制药（PPI）＋两种抗生素
PPI标准剂量＋克拉霉素500mg＋阿莫西林1 000mg，每日2次，疗程1周。
PPI标准剂量＋阿莫西林1 000mg＋甲硝唑400mg，每日2次，疗程1周。
PPI标准剂量＋克拉霉素250mg＋甲硝唑400mg，每日2次，疗程1周。
PPI标准剂量：奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg或泮托拉唑40mg或埃索美拉唑20mg。
2）铋剂＋两种抗生素
铋剂标准剂量＋阿莫西林500mg＋甲硝唑400mg，每日2次，疗程2周。
铋剂标准剂量＋四环素500mg＋甲硝唑400mg，每日2次，疗程2周。
铋剂标准剂量＋克拉霉素250mg＋甲硝唑400mg每日2次，疗程1周。
铋剂标准剂量：枸橼酸铋钾240mg或胶体果胶铋240mg。
目前Hp菌株对甲硝唑耐药率正在迅速上升，呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮代替甲硝唑，剂量为每次100mg，每日2次。
初次治疗失败者，可用PPI、铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法进行治疗。
2. 消化不良症状的治疗（1）促胃肠动力药：适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状者，可消除或减少胆汁反流，常用药物有如下几种。1）甲氧氯普胺。每次5～10mg，每日3次，餐前30min口服。禁用于嗜铬细胞瘤、进行放疗或化疗的乳癌、胃肠道活动增强后会导致危险的患者，如机械性肠梗阻、胃肠出血患者。2）多潘立酮（吗丁啉，domperidone）。每次10～20mg，每日3次，餐前30min口服。不良反应少，主要为口干、头痛及高泌乳素血症有关的内分泌问题。3）西沙必利（普瑞博斯，cisapride）。每次5～10mg，每日3次，餐前30min口服，疗程2～8周。是全胃肠动力药，不良反应较少，肝功能不全者用半量。
此外，尚有莫沙必利、伊托必利等全胃肠动力药可供选用。（2）抑酸药及抗酸药：适用于有胃黏膜糜烂或以烧灼感、泛酸、上腹饥饿痛为主要症状者。
常用药物有西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁（善胃得、西斯塔）、法莫替丁（高舒达、信法丁、保胃健）、尼扎替丁（爱希）、奥美拉唑（洛赛克、奥克）、兰索拉唑（达克普隆）、泮托拉唑（泰美尼克）、雷贝拉唑（波力特）、埃索美拉唑（耐信）。（3）胃黏膜保护药：可增强胃黏膜防御功能，适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用药物有硫糖铝（胃溃宁）、米索前列醇（喜克溃）、枸橼酸铋钾（德诺，得乐）。
3. 萎缩性胃炎的治疗。以对症治疗为主，伴恶性贫血者可予维生素B每次250μg，每日3次和叶酸每次5mg，每日3次。有肠上皮化12生者可予中成药胃复春每次4片，每日3次，口服；增生平，每次4～8片，每日2次，口服；猴菇菌片，每次3～4片，每日3次，口服等。
4. 中药。可作为辅助性治疗。
5. 其他。抗抑郁镇静药适用于睡眠差，有明显精神因素者；抗氧化剂如β胡萝卜素，锌、硒等微量元素，维生素C，维生素E或可帮助肠上皮化生和不典型增生逆转。（三）外科手术
慢性胃炎如病理确诊为重度不典型增生，则行胃大部切除术治疗。（四）异型增生
除上述治疗外，关键在于定期随访，应给患者作耐心解释，消除其恐癌心理，对肯定的重度异型增生则可考虑予以预防性手术。目前多采用内镜下胃黏膜切除术。
第二节 胃食管反流病与反流性食管炎
【概述】胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管而产生烧灼感、泛酸等症状的病态，该病亦可引起反流性食管炎及咽喉、气管炎症等食管以外的病症。反流物以胃酸、胃蛋白酶多见，也可为十二指肠液、胆酸、胰液等，反流可由于胃大部切除后、胃肠吻合术后、胃食管吻合术后、食管肠吻合术后。患者可无食管炎症的内镜表现而仅有临床症状。有食管炎者，临床表现与炎症程度不平衡。胃食管反流病的发病主要是抗反流防御机理减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。本病欧美国家较常见，人群中有10％～20％的人有胃食管反流症状，国内报道胃食管反流病占胃镜检查的5.8％，男女均可患病，常以中年人居多。【临床表现】
包括食管内症状和食管外症状。
1. 食管内症状包括（1）胃灼热和泛酸：胃灼热和泛酸是GERD常见的症状，50％以上的患者有此症状，多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感。卧位、季节变换、某些特殊食物可诱发或加重症状，立位、饮水或服抗酸剂可缓解。（2）胸痛：反流物刺激食管痉挛导致胸痛，疼痛位于胸骨后、剑突下或上腹部，可向左臂、胸、背、肩、颈、下颌和耳部放射，有时类似心绞痛。（3）吞咽困难：也是GERD患者的常见症状。早期为炎症刺激致食管痉挛引起而呈间歇性发作。晚期因炎症、溃疡致食管瘢痕形成、管腔狭窄而呈进行性加重。
2. 食管外症状包括（1）咽喉部症状：部分患者可出现咽部异物感、发音困难、咳嗽、癔球感、喉痛、经常清喉和声音嘶哑等。（2）肺部表现：GERD患者可出现肺部表现，可有呛咳、支气管炎、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺间质纤维化、哮喘等。【检查】（一）体格检查1. 一般可无明显体征。2. 如并发黑便和（或）呕血，则有贫血貌。3. 对表现为反复咳嗽、哮喘的，如疑及本病，则需肺部听诊，通常可闻及哮鸣音、细湿啰音。此时，应通过病史询问与支气管哮喘鉴别。（二）辅助检查
1. 实验室检查（1）血常规：如患者并发黑便和（或）呕血，则血红蛋白下降。（2）粪常规：如患者并发黑便和（或）呕血，则大便潜隐血试验阳性。
2. 特殊检查（1）X线检查：平卧或头低脚高位吞钡X线透视是了解有无胃食管反流的简易方法，诊断的敏感性不高。有食管下段黏膜皱襞粗乱、食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩等表现者，可诊断为反流性食管炎，此项检查还可证实有无憩室、裂孔疝和肿瘤等病变。（2）内镜检查：是诊断反流性食管炎的重要手段。半数以上患者内镜下可见食管黏膜充血、糜烂、溃疡等病变，结合病理活检有利于明确病变性质。部分患者有胃食管反流病的症状，而内镜检查无反流性食管炎的征象，目前称为内镜阴性的胃食管反流病。（3）24h食管pH监测：便携式pH记录仪对患者进行24h食管下段pH连续检测，被认为是诊断本病的金标准。目前常用的观察指标有：24h食管内pH＜4的总时间（正常值＜4％）、pH＜4的反流次数（正常＜66）、反流持续≥5min的次数（正常≤3）、最长反流持续时间（正常值＜18min）。为避免假阳性和假阴性，检查前3d应停用抑酸剂和促胃肠动力药。（4）食管测压：凡食管下段括约肌（LES）压力＜10mmHg（1.3kPa），可提示本病。（5）核素扫描：上述诊断有困难时，可行此检查。诊断敏感性较高，检出率可大于60％。（6）便携式24h胆红素监测：常采用Bilitec 2 000检测，其测得的光吸收值与胆红素浓度一致，将＜0.14作为正常值的标准，此项检查是目前诊断胃食管反流中碱性反流的主要方法。【诊断常规】（一）诊断要点
1. 患者有明显的泛酸、烧灼感等反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他疾病所致的食管炎。
2. 有明显的泛酸、烧灼感等反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24h食管pH监测提示胃食管反流。
3. 质子泵抑制剂试验性治疗使症状缓解、疗效显著者。即患者有典型症状，但无法行内镜和食管24h pH检测，给予奥美拉唑（洛赛克）每次20mg，口服，每日2次，如治疗1周后症状消失或基本好转，即可诊断。
4. 目前我国反流性食管炎的诊断标准（1999年中华消化内镜学会于山东烟台制订），以食管的内镜表现作为判断食管炎症的依据：内镜下正常者为0级，有点状或条状发红、糜烂、无融合现象者为Ⅰ级（轻度）；有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性者，为Ⅱ级（中度）；病变广泛、发红、糜烂融合呈全周性或为溃疡者，为Ⅲ级（重度）。
5. 患者如出现咽痛、声音嘶哑、咳嗽等食管外症状，反复发作，对症治疗效果不明显，应疑及本病，可行内镜、食管24h pH检测或质子泵抑制剂试验性治疗等予以证实。（二）鉴别诊断1. 感染性食管炎。好发部位为食管的中段，病原菌检查阳性。2. 药物性食管炎。一般常有服药史，部位以近段食管为多见。3. 消化性溃疡。常有规律性的上腹痛，伴有泛酸，胃镜或X线钡餐检查可明确。4. 胆系疾病。常有右上腹痛，进食油腻食物可诱发，B超检查可证实。5. 贲门失弛缓症。X线食管钡剂提示食管下段呈对称性漏斗状狭窄，结合胃镜检查可以鉴别。6. 功能性消化不良。有上腹痛或饱胀不适，伴有泛酸、嗳气等消化不良症状，内镜、X线钡餐无明显器质性病变。7. 心绞痛。胸痛发作多以运动时出现，心电图和运动试验可明确。8. 支气管哮喘。发作往往有季节性，常有诱发因素，内镜或X线钡餐均无明显异常。【治疗常规】
治疗原则为缓解症状﹑治愈食管炎﹑预防和治疗重要的并发症﹑防止复发。（一）一般治疗
改变生活方式。嘱患者抬高床头，睡眠时床头抬高15～20cm；避免饱食；避免过食及睡前进食；避免进食降低LES压力的食物（脂肪、咖啡、巧克力、薄荷、汽水）以及高酸性食物（柠檬果汁、番茄汁）；忌烟、忌酒。
改变生活方式是GERD治疗的第一步，且应贯穿在整个治疗过程中。研究发现20％～30％患者通过改变生活方式，减少药物维持治疗的剂量，增强治疗效果。禁用抗乙酰胆碱药、茶碱﹑钙通道阻滞药﹑地西泮﹑麻醉药﹑黄体酮等药物。（二）用药常规
目前对于反流性食管病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持，对于治疗药物的选择，GERD患者就诊时宜先按症状分为轻、中、重三类。一般来说，症状轻、食管黏膜损害不严重的患者常选用常规剂量作用比较温和的抑酸药物（HRA），有时为了快速缓解症状亦可选用作用比较强的抑酸药物2（PPI）。对症状重、食管黏膜损害严重的患者则应选用强效的抑酸药物，如雷贝拉唑或埃索美拉唑，标准剂量为每日2次，必要时加用促胃肠动力药。
1. 用药方式（1）递增法（step up）：Ⅰ期治疗，即基础治疗，主要为改变生活方式，症状发作时可加用抗酸药或小剂量HRA。Ⅱ期治疗，适用2于Ⅰ期治疗无缓解的GERD患者，可在Ⅰ期治疗的基础上加用标准剂量HRA或促胃肠动力药。Ⅲ期治疗，即药物强化治疗，可联合应用2HRA和促胃肠动力药，或加大HRA用量，或PPI加用促胃肠动力22药。药物动力学研究发现该给药方法并不比一次性给予PPI治疗优越，临床操作时患者满意率较低。（2）一步法（step in）：也称递减法（step down），即一开始即选用足量PPI加促胃肠动力药治疗，待症状控制后再减量维持。该给药方法症状控制快，临床操作时患者满意率高。目前国内大多采用一步法给药。（3）按需治疗（ondemand）：即采用足够的治疗剂量，1～2周或2～3周，临床症状消除后停药，当症状复发时再使用足够的剂量进行治疗；或间歇2～3d给药1次，严重时也可每日给药1次。总之，以能控制症状为原则。按需治疗的适应证多为非糜烂性反流性食管炎（NERD），首选药物为PPI。该种方法更经济、方便，因此为更多的GERD患者所接受。
药物治疗的目的是增强抗反流屏障的作用，提高食管的清除能力，改善胃排空和幽门括约肌的功能，防止十二指肠反流，抑制酸分泌，减少反流物中酸或胆汁等含量，降低反流物的损害性，保护食管黏膜，促进修复。
2. 制酸药。主要作用是中和胃酸，减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，价格便宜，多为复方制剂，使用于轻度﹑中度GERD，能有效缓解症状，但愈合作用有限。（1）氧化镁：每次0.2～1.0g，每日3次，口服。（2）氢氧化铝凝胶（aluminium hydroxide gel），每次5～8ml，每日3次，餐前口服。（3）复方氢氧化铝片（alumini hydroxide comp），每次0.6～0.9g，每日3次，餐前口服。（4）铝碳酸镁﹑铝碳酸钙﹑碳酸钙等：其中铝碳酸镁的作用日益引起重视。铝碳酸镁（hydrotalcite，胃达喜），每次1.0g，每日3～4次。
3. 抑酸药。抑制胃酸分泌的药物，抑酸治疗是GERD患者缓解症状和治愈食管炎最有效的措施，抑酸治疗的有效性常由胃内pH值来判定。（1）H受体拮抗剂（HRA）：是临床常用的抑酸药，其价格便22宜，适用于浅表性胃炎和轻型的GERD。肝、肾疾病患者或高龄人群慎用。1）西咪替丁（cimetidine）。每次400mg，每日2次，口服；或者每次0.2g，稀释后静脉滴注，每4～6h 1次。2）雷尼替丁（ranitidine）。每次150mg，每日2次，口服。3）法莫替丁（famotidine）。每次20mg，每日2次；或者每次40mg，每日2次，静脉滴注。（2）质子泵抑制药（PPI）：具有抑制壁细胞泌酸的最后环节H+++－K－ATP酶的活性，使H不能由壁细胞内转运到胞外，抑制胃酸形成。PPI抑酸作用可持续18～24h以上，抑酸作用强度为西咪替丁的8～20倍，是目前最强的抑酸药，并能迅速缓解症状。临床主要用于治疗消化性溃疡、非食管静脉曲张破裂上消化道出血（治愈）和GERD等疾病。临床上常用的质子泵抑制剂：1）奥美拉唑（omeprazole，losec，洛赛克）。每次20mg，每日1～2次，口服；或必要时每次40mg，每日1～2次，静脉注射。2）兰索拉唑（lansoprazole，达克普隆）。每次30mg，每日1～2次，口服。3）泮托拉唑（pantoprazole，诺森）。每次40mg，每日1～2次，口服；或必要时每次40mg，每日1～2次，静脉注射。4）雷贝拉唑（rebeprazole，波利特）。每次10～20mg，每日1～2次，口服。5）埃索美拉唑（esomeprazole，Nexium，耐信）。每次20mg，每日1～2次，口服。
4. 促动力药。促进胃肠道蠕动，减少反流，单独使用疗效差，与HRA及PPIs合用则疗效明显增强。2（1）甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安，灭吐灵）：多巴胺受体拮抗剂，可以使下食管括约肌压力升高，促进胃排空，但其可进入血脑屏障引起锥体外系反应。一般需与抗酸药同时使用，目前在临床上已经较少使用。常用剂量为每次5～10mg，每日3次，饭前服用，或每次10～20mg肌内注射或静脉滴注。（2）多潘立酮（domperidone，吗丁啉）：为外周性多巴胺拮抗药，能增强食管下括约肌张力，促进食管和胃排空，无锥体外系反应。有报道长期使用可引起血中泌乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮每次10～20mg，每日3次，饭前服用。（3）西沙比利（cisapride，普瑞博思）：为5－HT受体激动剂，可加强并协调胃肠运动，防止食物滞流与反流，加强胃与十二指肠的排空。该药在美国已被FDA撤销，目前在中国尚可用于反流性食管炎治疗，但也做出严格的限制，要求剂量在每日15mg左右，定期复查心电图。对年龄较大，有冠心病、心血管疾病病史的患者慎用。常用剂量为：西沙比利，每次5～10mg，每日2～3次。（4）莫沙比利（mosabilium，加斯清）：作用与西沙比利类似，可减少GERD患者反流次数和时间，而且不引起Q－T间期延长。作用是多潘立酮的10～12倍。常用剂量为每次5mg，每日3次，饭前服用。
5. 黏膜保护药。此类药物适用于GERD引起的食管糜烂、溃疡者，具有明显保护胃及食管的黏膜细胞作用，并可轻度抑制胃酸分泌。（1）硫糖铝（sucralfate）：该药可在黏膜表面形成一层屏障，中和胃酸并吸附胃蛋白酶和胆酸，促进炎症的修复和愈合。常用剂量是每次1g，每日3次，餐前半小时及睡前服，不良反应有便秘、口干和头晕等。（2）米索前列醇（misoprostol，cytotec喜克溃）：每次200μg，每日4次，口服。（3）麦滋林（marzulene－S）：每次0.67g，每日3次，口服。（4）胶体铋剂（colloidal bismuth）：每次2粒，每日2次，口服。（三）手术治疗
一般采用胃底折叠术，如同时并发食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。胃底折叠术的手术指征为：①严格内科治疗无效。②有严重的并发症而且内科治疗无效。外科治疗并发食管炎的患者宜定期复查胃镜，伴有食管狭窄者，可进行内镜扩张治疗。经内科正规治疗3个月无效或有并发症者可考虑外科手术治疗。常用的手术方法有不同术式的胃底折叠术、食管裂孔疝修补术及抗反流术。（四）并发症的治疗
1. 食管狭窄。可考虑内镜直视下行食管扩张治疗，但扩张术后仍需上述药物维持治疗。
2. Barrett食管。如证实者，有条件时可行内镜下激光和多极电凝治疗，或用质子泵抑制剂治疗及长期维持治疗。活检病理证实Barrett食管重度异型增生者一般主张食管部分切除治疗。
3. 上消化道出血。患者如有黑便、呕血等征象，应安排患者住院治疗。呕血者，暂禁食（12～24h），奥美拉唑（洛赛克）40mg，静脉缓慢推注，同时用酚磺乙胺（止血敏）2g、氨甲苯酸（PAMBA）0.6g加入5％葡萄糖、氯化钠注射液500ml中静脉滴注，以及复方氯化钠溶液500ml，静脉滴注。若血红蛋白＜70g/L，收缩压＜90mmHg（12kPa），可输血（成分血、全血、血浆）200～400ml。（五）维持治疗
GERD是一种慢性、复发性疾病，需行维持治疗以控制症状并预防并发症。维持治疗应在正规治疗8周后，复查胃镜食管炎已愈合时开始，方法是用治疗量的半量或减少用药品种，维持量长短按病情而定，对重症患者疗程更长，用PPI维持是一种有效、合理地选择。尽管自PPI诞生以来许多人一直担心长期使用可能会增加胃癌的危险性，经过近20年数百万患者的临床应用，产生胃体部肠化生的病例很少见，未观察到异型增生和肿瘤，说明PPI治疗GERD是一种有效且安全的药物。
第三节 消化性溃疡
【概述】消化性溃疡（peptic ulcer）主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生于食管下段、胃十二指肠吻合口附近以及Meckel憩室。是由于胃、十二指肠黏膜的防卫因子削弱，攻击因子加强，使胃酸胃蛋白酶消化作用占优势，导致胃十二指肠慢性溃疡形成，其缺损超过了黏膜层。胃酸分泌增加原因涉及壁细胞数量、遗传特性、精神刺激及胃肠激素等。近年来由于幽门螺杆菌（Hp）研究的进展，发现其与胃酸分泌增加和黏膜防卫功能损害均有极大关系，在原来无酸无溃疡理论的基础上，形成了发病机理上漏屋顶学说（leaking roof hypothesis），指黏膜屏障的破坏，使胃酸等攻击因子得以侵袭胃十二指肠壁而形成溃疡。临床上胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故通常所指的消化性溃疡是指GU和DU。据我国资料，两者之比约为3:1。10％～15％的消化性溃疡无症状，以GU较为多见。DU好发于青壮年。GU的发病年龄较迟，平均晚10年。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交常见。【临床表现】
本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。（一）症状
上腹部疼痛是消化性溃疡最为主要的症状，其特点为：慢性疼痛病史，呈周期性和节律性发作，每次发作可持续数日或数周，发作常与精神刺激、饮食失调、过度疲劳、季节变化和刺激性药物等有关。
1. 疼痛性质。以饥饿样不适和烧灼痛为多见，亦可为钝痛、刺痛、胀痛或隐痛。
2. 疼痛部位。常位于上腹部剑突下，稍偏左和偏右。后壁穿透性溃疡的疼痛可放射至背部第7～12胸椎区或可同时伴有前胸骨旁疼痛。
3. 疼痛的节律。胃溃疡的疼痛多发于餐后0.5～1h，持续1～2h自行消失，其规律为：进餐—疼痛—缓解。十二指肠球部溃疡的疼痛多发于餐后2～4h，进餐或服用碱性制酸药可缓解，其规律为进餐—缓解—疼痛。夜间痛是十二指肠球部溃疡的另一特点。另外有10％的消化性溃疡患者可无腹痛病史，而以上消化道出血或急性穿孔为首发症状就诊。此外，消化性溃疡患者除上述典型的上腹部疼痛外，还可表现为一系列的非特异性消化不良症状，如上腹饱胀、厌食、嗳气、泛酸、恶心、呕吐和食欲减退。（二）体征
溃疡发作期上腹部剑突下可有局限性压痛，缓解时无明显体征。【检查】（一）体格检查1. 多数患者有中上腹部局限性压痛，亦仅表现有腹胀。2. 如并发呕血和（或）黑便，则可有血压下降、脉搏增快，出冷汗等。3. 如并发幽门梗阻，则有上腹胀满、肠鸣音亢进，上腹部可闻及振水声。4. 如为溃疡穿孔，则有全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失等体征。（二）实验室和其他检查
1. 幽门螺杆菌检测。Hp的检测是消化性溃疡的常规检查项目。检查方法可分为侵入性和非侵入性。侵入性检查需在胃镜下钳取胃黏膜活组织进行检查，快速尿素酶是侵入性试验中首选的方法，操作简131413便，费用低。非侵入性试验主要有C或C尿素呼气试验（CUBT14或CUBT）和血清学试验等。
2. 胃液分析。GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常；DU患者则常有胃酸分泌过高，但也只见于1/4～1/3病例，以基础分泌（BAO）和夜间分泌五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MAO）为明显，其余则在正常偏高范围。胃液分析多用五肽胃泌素刺激法，因所得胃酸值与正常人多有重叠，故已不作常规应用。在下列情况下，有参考价值：①帮助区别GU良、恶性，如果最大酸排量MAO证明胃酸缺如，应高度怀疑溃疡为癌性。②排除或肯定胃泌素瘤，如果BAO＞15mmol/h、MAO＞60mmol/h，BAO/MAO比值＞60％，提示有胃泌素瘤的可能，应加作血清胃泌素测定。③胃手术前后对比测定结果，以估价迷走神经切断是否完全。
3. 血清胃泌素测定。消化性溃疡时血清胃泌素较正常人稍高，DU患者餐后应答可较正常人为强，但诊断意义不大。故不列为常规。但如怀疑有胃泌素瘤，应做此项测定。血清胃泌素值一般与胃酸分泌呈反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤时则两者同时升高。
4. 血常规。如伴有消化道出血，则有血红蛋白下降。
5. 大便隐血检查。应素食3d后收集大便检查隐血，以了解溃疡是否活动。现采用人血红蛋白单克隆抗体检查法，勿需素食，检查更为准确而特异。
6. 特殊检查（1）胃镜及活检：为确诊本病的主要方法，可见圆形、椭圆形或线形的溃疡，边缘光滑，有灰白色或灰黄色苔所覆盖，周围黏膜充血、水肿，病理证实为良性溃疡。（2）X线钡餐检查：气钡双重对比造影可以清楚显示龛影及周围黏膜情况，亦可根据检查时压痛、痉挛及激惹等间接征象协助判断，但效果远较胃镜为差，主要用于有胃镜检查禁忌证或不愿做胃镜者。【诊断常规】（一）诊断要点1. 有慢性、周期性、节律性上腹疼痛等临床特点。2. 可能并发有烧灼感、反流、嗳气、泛酸、恶心、呕吐等胃肠道症状。3. 胃镜及活检病理和（或）X线钡餐检查可明确诊断。4. 实验室检查。溃疡活动时大便潜血阳性，治疗后可转阴性。5. 幽门螺杆菌检测。十二指肠溃疡患者95％～100％阳性，胃溃疡患者85％～90％阳性。6. X线钡餐造影。出现溃疡病的直接征象龛影或间接征象局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形。7. 胃镜检查。胃或十二指肠球部见圆形或椭圆形溃疡，覆白苔或黄白苔，周边黏膜充血、水肿。胃镜下溃疡可分活动期、愈合期、瘢痕期。（二）鉴别诊断
1. 胃癌。两者的鉴别有时较困难。对于怀疑恶性溃疡的患者，应做内镜下多处活检，阴性者必须短期内复查并再次活检。对尚未证实胃癌又不能排除者，应加强随访。经药物治疗后，虽溃疡缩小或部分愈合，也不能完全排除恶性肿瘤。临床上，对胃溃疡应在内科积极治疗下，内镜检查随访，直至溃疡愈合。
2. 功能性消化不良（FD）。指有消化不良症状而无溃疡、上消化道肿瘤及肝胆胰腺疾病者。一般病程偏长，女性居多，缺乏典型症状。年龄＞45岁，有贫血、体重下降者不可轻易作此诊断，5年内有过溃疡病者，亦应注意溃疡复发而勿轻易诊断FD。
3. 胃泌素瘤。又称Zollinger-Ellison综合征，由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量盐酸，使消化道经常处于高酸环境，多处发生溃疡。其特点为：溃疡发生于不典型部位，易并发出血、穿孔，且难以治疗。胃液分析BAO＞15mmol/h，BAO/MAO＞60％，血清胃泌素＞200pg/ml（常＞500pg/ml）。
4. 慢性胆囊炎和胆石症。疼痛与进食油腻食物有关，位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例，不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，鉴别需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。【治疗常规】
治疗原则为治疗消化性溃疡的策略是减少侵袭因素，增强胃、十二指肠黏膜的防御能力。治疗的目标是消除症状，促进愈合，防止复发。（一）一般治疗
1. 生活避免过度紧张与劳累，一般无需卧床休息，但溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。
2. 饮食提倡细嚼慢咽，规律的进食，急性活动期可少吃多餐。应戒烟酒，避免食用咖啡、浓茶、烈酒、辛辣等刺激性食物以及损伤胃黏膜的药物，不宜过饱，防止胃窦部过度扩张而增加胃泌素的分泌。
3. 镇静对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期使用一些镇静药。如苯巴比妥、地西泮等，每日3次或睡前1次。（二）用药常规
1. 根除幽门螺杆菌（helicbacter pylory）。根据美国国立卫生研究院的意见，有Hp感染的溃疡无论是初发或复发，除用抑酸药物外，均需抗菌治疗，根除幽门螺杆菌。治疗Hp感染的药物主要是抗生素，包括：诺氟沙星（氟哌酸）、呋喃唑酮（痢特灵）、氨苄西林、甲硝唑、庆大霉素、克拉霉素等。铋剂、质子泵抑制剂（PPI）、硫糖铝等也有一定的抗菌活性。中药乌梅、大黄、黄连等也有抗菌作用。提高Hp根除率的有效方法是联合用药。质子泵抑制药与抗生素联合应用，能提高后者抗Hp的疗效。
具体方案：
其一，PPI＋两种抗生素 ：①PPI标准剂量＋克拉霉素0.5g＋阿莫西林1.0g，每日2次，疗程1周。②PPI标准剂量＋阿莫西林1.0g＋甲硝唑0.4g，每日2次，疗程1周。③PPI标准剂量＋克拉霉素0.25g＋甲硝唑0.4g，每日2次，疗程1周。
其二，铋剂＋两种抗生素 ：①铋剂标准剂量＋阿莫西林0.5g或（四环素0.5g）＋甲硝唑0.4g，每日2次，疗程2周。②铋剂标准剂量＋克拉霉素0.25g＋甲硝唑0.4g，每日2次，疗程1周。
PPI标准剂量：奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg。
铋剂标准剂量：胶体次枸橼酸铋（得乐）220mg、胶体果胶铋（德诺）240mg。
如果根除失败，则选用PPI+铋剂＋两种抗生素四联疗法，作为二线疗法补救。上述方案中甲硝唑可用替硝唑0.5g、呋喃唑酮0.1g替代。
治疗过程中有些患者会出现腹部不适、恶心、腹泻等，极少见有头晕、头痛等反应，属抗生素的消化道反应，停药后会消失，严重者可更换抗生素。
2. 抗酸治疗（1）制酸剂：制酸剂为一类弱碱性药物，可以中和胃酸，抑制胃蛋白酶活力，缓解溃疡疼痛，并能促进溃疡愈合。主要有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁、铝碳酸镁等。目前常用铝镁复合制剂，含氢氧化铝较多时常常导致便秘，含氢氧化镁较多时则可引起腹泻。心肾疾病患者慎用。其中，铝碳酸镁（hydrotalcite）兼有抗酸和保护胃黏膜作用，能迅速中和胃酸，缓解溃疡症状，促进溃疡愈合。其疗效与其他胃黏膜保护药相似，不良反应很少。胃达喜（talcid）咀嚼片：每次500～1 000mg，每日3～4次，饭后及睡前服。铝镁加（almagate 安达）：15ml，三餐后1h和睡前各服1次，每日3～4次。神黄钠铝（利乃沁）：每次2粒，每日3次。维U颠茄铝镁（斯达舒）：每次1粒，每日3次。由于其铝含量极低，且为大分子结构，因此几乎没有铝的吸收。抗酸药剂型以液体（凝胶溶液）最好，粉剂次之，片剂较差。片剂应嚼碎服用。
有研究显示制酸药除能中和胃酸外，可能还有促进黏膜前列腺分泌、结合表皮生长因子、促进黏液及碳酸氢盐分泌、增强黏膜屏障、促进黏膜血流、结合胆盐、抑制胃蛋白酶活性等功能。（2）抗胆碱能药物：是一类对毒蕈碱受体具有拮抗作用的药物。可阻断乙酰胆碱的功能，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，解痉止痛，降低胃肠运动性和胃的排空速率等作用。常用药：阿托品、山莨菪碱（654-2）、颠茄、溴丙胺太林（普鲁本辛）等，但此类药可导致胃潴留和胃泌素分泌增加，对胃溃疡不利。另外还可引起心悸、口干、腹胀、便秘、排尿困难等，目前临床已较少使用。一种新的抗胆碱能药物——哌吡氮平（pirenzepine）上市，不良反应较小，常用剂量：50mg，每日2次，疗程4～6周。（3）H－受体拮抗剂（HRA）：H－受体拮抗剂竞争性和选择222性地抑制组胺与H－受体结合，从而抑制细胞内cAMP浓度和壁细胞2分泌胃酸，达到抑制胃酸分泌的作用。目前常用的包括第一代产品西咪替丁（cimetidine）每次0.2g，每日3次，或＋0.4g，临睡前口服；或0.8g，每日1次；雷尼替丁（ranitidine）每次150mg，每日2次；法莫替丁（famotidine）每次20mg，每日2次。空腹服用。目前罗沙替丁（roxatidine）、尼扎替丁（nizatidine）也已开始使用，抑酸作用强，不良反应少。在作用强度和作用时间方面均有显著优势。常见的不良反应：腹胀、口干、头晕、头痛，少见的有白细胞减少、男性乳房发育等。++（4）质子泵抑制剂（PPI）：即H－K－ATP酶抑制剂，抑制基础胃酸分泌和各种刺激引起的胃酸分泌。具有强有力的抑酸作用，是西咪替丁的8～20倍。主要有：奥美拉唑（omeprazole），每日20～40mg；兰索拉唑（lansoprazole）每日30～60mg；泮托拉唑（pantoprazole），每日40mg；艾索美拉唑，每日20～40mg；雷贝拉唑，每日10～20mg；早晚空腹服用。对HRA疗效不佳的病例也有效，2不良反应少，可有头晕、恶心等，极少见有白细胞减少。质子泵抑制剂的使用使许多以前认为难治性溃疡都得到痊愈，是一种比较安全的药物。（5）胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺（proglumide）能竞争性的拮抗胃泌素与壁细胞上的胃泌素受体结合，从而抑制胃酸分泌，另外还有促进胆汁分泌作用。适合消化性溃疡伴有胆囊炎、胆石症患者，常用剂量：每次400mg，每日3次，疗程4～6周。不良反应有：偶见失眠、乏力、口干、头晕等。
3. 黏膜保护剂。胃黏膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，加强胃黏膜保护作用，促进黏膜的修复是治疗PU的重要环节之一。常用黏膜保护药有硫糖铝、铋剂、前列腺素E以及近年来颇受重视的铝碳酸镁等。此类药物主要通过促进黏液和碳酸氢盐分泌及改善黏膜血流等发挥作用。（1）铋剂：铋剂主要是在酸性环境中与溃疡面的蛋白质起螯合作用，保护胃黏膜，促进溃疡愈合，无抗酸作用，但具有较强杀灭Hp作用。目前常用枸橼酸铋钾（colloid bismuthsubcitrate，CBS）即胶体次枸橼酸铋和胶体果胶铋等。常用量：胶体次枸橼酸铋110mg，每日4次，分别于三餐前和睡前口服；胶体果胶铋每次240mg，每日2次，分别于早餐前和睡前口服，8周为1个疗程。不良反应少见，但服药可使大便变黑。此药所含铋剂有蓄积作用，应避免长期服用，严重肾功能不全者忌用该药，老年人和儿童应严格掌握疗程。少数患者服药后出现便秘、恶心、一过性血清转氨酶升高等。（2）硫糖铝（sucralfate）：硫糖铝是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。可与溃疡面上渗出的蛋白质相结合，形成保护黏膜，防止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸继续侵袭溃疡面，有利于黏膜再生和溃疡愈合。此外，硫糖铝还可以刺激内源性前列腺素的合成和释放，尤其适合于残胃溃疡和残胃炎。常用量：每日4g，分别于三餐前和睡前1h口服，连服4～6周为1个疗程。硫糖铝的不良反应较少，少数患者可出现便秘，硫糖铝不宜与食物、抗酸药或其他药物同服。（3）前列腺素E（ρrostaglandin E）：前列腺素有细胞保护、修复胃黏膜屏障、抑制胃酸分泌作用，是目前预防和治疗非甾体类抗炎药引起的胃和十二指肠黏膜损伤最有效的药。米索前列醇（misoprostol）和恩前列素（enprostil）已应用于临床。米索前列醇，商品名喜克溃：常用量：200μg，每日4次，三餐前和睡前口服，疗程4～8周。常见的不良反应是腹部不适和腹泻，其具有收缩妊娠子宫的作用，孕妇禁用。有脑血管病和冠心病者慎用。（4）甘珀酸（carbenoxolone生胃酮）：每次50mg，每日3次。（5）替普瑞酮（teprenone）：为新型胃黏膜保护剂。每次50mg，每日3次。（6）胸腺蛋白（欣洛维）等具有促进胃黏液分泌及增强胃黏膜屏障作用，也被用于消化性溃疡的治疗。每次30mg，每日2次。
4. 溃疡复发的预防及治疗。预防措施主要有：①根除Hp，因为Hp阳性的患者复发率远高于Hp阴性的患者，故彻底根除Hp是防止复发的关键。②去除诱发因素，如NSAIDs、吸烟、情绪紧张和不良饮食习惯等。③维持治疗消化性溃疡愈合后给予治疗剂量一半的HRA2或PPI较长时间维持治疗，时间因人而异，3个月至2年不等。
5. NSAIDs相关性溃疡。NSAIDs通过抑制COX阻止花生四烯酸转变为前列腺素使胃黏膜的保护性物质减少而发生PU。治疗主要应停NSAIDs，并给予抑酸药（如PPI）和黏膜保护剂。
6. 难治性消化性溃疡治疗。十二指肠溃疡治疗8周，胃溃疡治疗12周，若溃疡仍未愈合，一般认为属于难治性溃疡。它是一种慢性复发性疾病，其发病的病因复杂。与Hp感染及NSAID的应用密切相关，其次是大量吸烟、酗酒以及胃酸分泌过多等因素。治疗时应找到原因，针对病因治疗，同时抗Hp感染治疗、抑制胃酸分泌及增强黏膜抵抗力。（三）手术治疗
有以下情况之一者，可予手术治疗：①急性溃疡穿孔。②穿透性溃疡。③大量或反复出血、内科治疗无效者。④器质性幽门梗阻。⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者。
第四节 溃疡性结肠炎
【概述】溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。是一种病因不明的直肠和结肠的慢性炎性疾病。主要临床表现是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重感。病情轻重不等，多反复发作。本病可发生在任何年龄，多见于青壮年，男女发病率无明显差异，我国发病率明显较西方国家低，病情也轻。本病有种族差异性，白人比有色人种的发病率高4倍，白人中以犹太人最高。【临床表现】
多为慢性起病，偶有急性起病者。病程呈慢性经过，常表现为发作期与缓解期交替出现，可因饮食失调、精神刺激、过度劳累而诱发发作或病情加重。（一）消化系统表现
1. 腹泻。溃疡性结肠炎的常见症状。炎症使肠黏膜分泌增加，肠道蠕动加快，肠内水、钠吸收障碍，表现为糊状或稀水样便，由于黏膜糜烂及溃疡形成，可伴有黏液便或脓血便，病变累及直肠者可仅有血便，并伴里急后重或排便不尽感，少数患者可腹泻与便秘交替出现。大便次数轻者每日3～4次，重者十余次甚至更多，一般每次排便量不多。
2. 腹痛。下腹部或左下腹部轻、中度腹痛，表现为隐痛、钝痛、胀痛、偶有绞痛，有腹痛—便意—便后缓解的规律。轻度或缓解期患者可无腹痛或仅有腹部不适。
3. 里急后重。因直肠炎症刺激所致。常有骶部不适。
4. 其他。有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。（二）全身症状
一般体温正常，可有轻度贫血。急性期可有发热。重症时出现全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失致体重减轻，体力下降。偶尔出现恶心、呕吐、纳差等。（三）体征
除有发热、脉速和脱水的表现外，左下腹或全腹部常有压痛，伴有肠鸣音亢进，常可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，提示肠壁增厚，炎症加重。如果患者出现腹部膨隆、叩诊鼓音，触诊腹肌紧张和压痛，并伴发热、脱水、心动过速与呕吐，应考虑中毒性巨结肠，应积极抢救治疗。轻型病例或在缓解期可无阳性体征。【检查】（一）体格检查1. 轻型患者除左下腹有压痛外，可无其他阳性体征。2. 重型和暴发型患者可有腹胀、腹部压痛；如存在腹肌紧张、反跳痛，应考虑中毒性巨结肠和肠穿孔等并发症发生。3. 部分患者可触及粗大的乙状结肠或降结肠。4. 本病可伴有多种肠外表现，如皮肤结节性红斑、外周关节炎、口腔复发性溃疡等皮肤黏膜损害的表现。（二）辅助检查
1. 实验室检查9（1）血常规：急性活动期血白细胞计数可增多至＞10×10/L。可有不同程度的贫血。红细胞沉降率可有轻度或中度增高，可作为病情演变的参考指标。（2）C-反应蛋白检测：本病活动期C-反应蛋白增高，亦可作为病情演变的参考指标。（3）粪常规：活动期粪便多为脓血便或血便，见有较多的脓细胞；粪便培养无特异病原体发现，活动期粪便溶酶菌活性增加。（4）免疫功能检测：血清IgG、IgM活动期一般稍有增加，也有少数病例呈现IgA和IgG的急剧增高，T与B淋巴细胞的比率在活动期常表现前者相对减少、后者相对增高；活动期患者外周血Th/Ts比值显著增高。（5）其他血液检查：血浆总蛋白及A/G比值在活动期较长的患者中可降低，蛋白电泳示α和γ-球蛋白可增高。严重者凝血酶原时间延2长，凝血因子Ⅷ活性增加。
2. 特殊检查（1）结肠镜及活检：对诊断有重要价值，炎症病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，内镜下特征性病变表现为：①黏膜血管纹理模糊、充血、水肿、粗糙呈颗粒状，质脆而易出血，可有脓性分泌物附着。②病变明显处可见弥漫性多发性糜烂和溃疡。③可见假息肉形成，结肠袋变钝和消失。活检组织学见炎症性反应，见有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少等。（2）X线钡剂灌肠：是诊断本病的重要手段之一，但应注意重型或暴发型患者一般不宜做此检查。X线检查的特征性改变有：①黏膜粗乱呈颗粒状改变。②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损。③肠管结肠袋减少和消失，肠管缩短，可呈铅管状。【诊断常规】（一）诊断要点
1. 具有持续性或反复发作性腹泻和黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身症状。
2. 排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性肠炎等基础上，可按如下标准诊断：①根据临床表现和上述结肠镜项中之1项及1项以上和（或）黏膜活检病理支持，可诊断本病。②根据临床表现和上述钡剂灌肠检查3项中之1项及1项以上，可诊断本病。③临床表现不典型而有典型肠镜或钡剂灌肠改变者，可拟诊本病。④临床上有典型症状而肠镜或钡剂灌肠亦无典型改变者，应列为“疑诊”进行随访。⑤初发病例，临床表现结肠肠镜改变均不典型者，暂不诊断，随访3～6个月，观察病情发作情况。
3. 一个完整的诊断应包括临床类型（初发、慢性发作、慢性持续、急性暴发）、严重程度（轻、中、重）、病变范围及疾病分期（活动期、缓解期）。临床上常可根据患者的病情予以分型：①轻型，腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉率增快，无贫血或轻度贫血，红细胞沉降率正常。②中型，介于轻型与重型之间，一般腹泻每日4次及以上，伴有轻微全身表现。③重型，腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温＞37.5℃至少持续2d以上，脉搏＞90次/min，血红蛋白≤75g/L，红细胞沉降率＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，体重短期内明显减轻。急性暴发型是指急性起病，病情严重，伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症者。（二）鉴别诊断
1. 慢性细菌性痢疾。常有急性细菌性痢疾史，从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。
2. 慢性阿米巴肠病。病变以近端结肠为主，溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠黏膜正常，粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，用抗阿米巴药物治疗有效。
3. 血吸虫病。有与流行区疫水接触史，粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。内镜下，见到黏膜下黄色颗粒等典型病变，直肠或乙状结肠黏膜活组织压片低倍镜检可找到虫卵。此外，可有肝大、脾大，血中嗜酸粒细胞增多等其他临床表现，以及在有效的抗血吸虫病治疗后症状好转。
4. 结肠癌。X线检查显示病变部位有黏膜破坏，肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指诊可能触及肿块，内镜检查和活组织检查可予鉴别。
5. 肠道激惹综合征。粪中可有大量黏液，但无脓血。X线和结肠镜检查有结肠痉挛等改变。
6. 克罗恩（Crohn）病。可发生于食管至肛门的任何胃肠道，但以回肠末端及右半结肠最多见，较少累及直肠。单纯累及结肠的Crohn病临床表现酷似溃疡性结肠炎。本病腹痛较重，常位于右下腹，便后腹痛不缓解，一般无黏液脓血便及里急后重，但常有腹部包块，多见于下腹。易形成瘘管。肠镜检查病变主要分布在右半结肠及回肠末端，黏膜呈铺路石样改变，并见纵行或匐行溃疡，溃疡周围黏膜正常。病理检查见肠壁全层炎症，部分患者有非干酪性肉芽肿。
7. 缺血性结肠炎。可伴有便血和腹痛，有时需与本病作鉴别，但前者一般发生于年龄较大者，起病急，病程短，直肠因侧支循环较多一般很少被累及，用血管扩张剂可使症状缓解。【治疗原则】
1. 主要采用内科治疗，治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
2. 掌握好分级、分期、分段治疗的原则（1）分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法。（2）分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发。（3）分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远端结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。
3. 参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。
4. 注意疾病并发症，并判断全身情况，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。
5. 综合性、个体化处理原则。营养、支持、心理治疗及对症处理；内、外科医生共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。【用药常规】
1. 柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SASP）（1）临床应用：轻度和中度UC；重度UC的辅助治疗；急性发作期后的维持治疗；有结肠病变的克罗恩病（crohn′s disease，CD）的辅助治疗或维持治疗。（2）用法及用量：成人起始剂量每日4～6g，分4次口服，晚上间隔8小时以上；维持量为每日1.5～2g，分4次口服。儿童30mg/（kg·d），分4次口服。（3）注意事项1）缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶、肝功能损害、肾功能损害患者、血卟啉症、血小板减少、粒细胞减少、血紫质症、肠道或尿路阻塞患者应慎用。2）应用该药期间应多饮水，保持高尿流量，以防结晶尿的发生。如应用本品疗程长，剂量大时宜同服碳酸氢钠并多饮水。以防止此不良反应。失水、休克和老年患者应用本品易致肾损害，应慎用或避免应用本品。3）对呋塞米、砜类、噻嗪类利尿药、碳酸酐酶抑制药及其他磺胺类药物呈现过敏的患者，对本品亦会过敏。4）遇有胃肠道刺激症状，除强调餐后服药外，也可分成小剂量多次服用，甚至每小时1次，使症状减轻。5）根据患者的反应与耐药性，随时调整剂量，部分患者可采用间歇治疗（用药2周，停药1周）。6）腹泻症状无改善时，可加大剂量。7）夜间停药间隔不得超过8h。8）肾功能损害者应减小剂量。9）治疗中须注意检查：血常规检查对接受较长疗程的患者尤为重要；结肠镜检查可观察用药效果、调整药物剂量；治疗中定期尿液检查（每2～3d查尿常规1次）以发现长疗程或高剂量治疗时可能发生的结晶尿；肝、肾功能检查。（4）不良反应：血清SP及其代谢产物的浓度（20～40μg/ml）与毒性有关。浓度超过50μg/ml时具有毒性，故应减少剂量，避免毒性反应。1）过敏反应较为常见，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。2）中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血。患者可表现为咽痛、发热、面色苍白和出血倾向。3）溶血性贫血及血红蛋白尿。缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶患者使用后易发生，在新生儿和小儿中较成人为多见。4）高胆红素血症和新生儿核黄疸。由于可与胆红素竞争蛋白结合部位，致游离胆红素增高。新生儿肝功能不完善，故较易发生高胆红素血症和新生儿黄疸。偶可发生核黄疸。5）肝脏损害，可发生黄疸、肝功能减退，严重者可发生急性肝坏死。6）肾脏损害，可发生结晶尿、血尿和管型尿。偶有患者发生间质性肾炎或肾小管坏死等严重不良反应。7）恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等。一般症状轻微，不影响继续用药。偶有患者发生艰难梭菌肠炎，此时需停药。8）甲状腺肿大及功能减退偶有发生。9）中枢神经系统毒性反应偶可发生，表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或抑郁感。一旦出现均需立即停药。10）罕见有胰腺炎、男性精子减少或不育症。（5）药物相互作用1）与尿碱化药合用可增强磺胺药在碱性尿中的溶解度，使排泄增多。2）对氨基苯甲酸可代替磺胺被细菌摄取，对磺胺药的抑菌作用发生拮抗，因而两者不宜合用。3）与新霉素合用，新霉素抑制肠道菌群，影响本品在肠道内分解，使作用降低。4）骨髓抑制药与磺胺药合用时可能增强此类药物对造血系统的不良反应。如有指征需两类药物合用时，应严密观察可能发生的毒性反应。5）避孕药（雌激素类）长时间与磺胺药合用可导致避孕的可能性减少，并增加经期外出血的机会。6）溶栓药物与磺胺药合用时，可能增大其潜在的毒性作用。7）肝毒性药物与磺胺药合用，可能引起肝毒性发生率的增高。对此类患者尤其是用药时间较长及以往有肝病史患者，应监测肝功能。8）光敏药物与磺胺药合用可能发生光敏的相加作用。9）接受磺胺药治疗者对维生素K的需要量增加。10）乌洛托品在酸性尿中可分解产生甲醛，后者可与磺胺形成不溶性沉淀物。使发生结晶尿的危险性增加，因此不宜两药合用。11）磺胺药可取代保泰松的血浆蛋白结合部位，当两者合用时可增强保泰松的作用。12）磺吡酮（sulfinpyrazone）与磺胺类药物同用时可减少后者自肾小管的分泌，其血药浓度升高且持久，从而产生毒性，因此在应用磺吡酮期间或在应用其治疗后可能需要调整磺胺药的剂量。当磺吡酮疗程较长时，对磺胺药的血药浓度宜进行监测，有助于剂量的调整，保证安全用药。13）与洋地黄类或叶酸合用时，后者吸收减少，血药浓度降低，因此须随时观察洋地黄类的作用和疗效。14）与丙磺舒合用，会降低肾小管磺胺排泌量，致磺胺的血药浓度上升，作用延长，容易中毒。
2. 美沙拉嗪（mesalazine）、潘他沙（pentasa）与亚沙可（asacol）（1）临床应用：用于UC，特别是用于对SASP不能耐受患者的缓解维持；还可以用于CD的急性发作。（2）用法及用量：成人：口服片剂每次1.0g，每日4次；维持治疗剂量为每次0.5g，每日3次。直肠给药每晚睡前用0.75～1.5g。2岁以上儿童：20～30mg/（kg·d）。（3）注意事项：对水杨酸类药物以及本品的赋形剂过敏者、有出血倾向者、胃及十二指肠溃疡患者、2岁以下儿童、妊娠最后几周和哺乳期禁用。肝肾功能不全者及老年患者慎用。本品不能与乳果糖同服。若在服用本品同时服用维生素B片，将影响维生素B的吸收。1212本品可能增强糖皮质激素对胃的不良反应。（4）不良反应：轻度的胃部不适；依赖剂量的过敏反应，如变态反应性皮疹、药物热、支气管痉挛及红斑狼疮综合征等。（5）给药说明：服药时要整粒囫囵吞服，也可掰开或用水冲服，但绝不可嚼碎或压碎；若遗忘漏服一剂量时，应尽快补服或与下次剂量同时补服。（6）药物相互作用：若在服用本品时同时服用氰钴胺片，将影响氰钴胺片的吸收。
3. 奥沙拉嗪（olsalazine）（1）临床应用：急、慢性UC与节段性回肠炎及缓解期的维持治疗。（2）用法用量：成人：口服开始剂量为每日1g饭后服，以后逐渐增至每日3g，分3～4次服用；维持治疗剂量为lg，分2次饭后服用。儿童：口服开始剂量20～40mg/（kg·d），饭后服用；维持治疗剂量15～30mg/（kg·d），分2次饭后服用。（3）注意事项：对水杨酸类药物过敏者、肾功能严重不全者、孕妇及两以下儿童禁用。有胃肠道反应者慎用。（4）不良反应：腹泻、腹部痉挛、头痛、失眠、恶心、消化不良、关节痛、皮疹、头晕等；不完全排除过敏反应，可能发生皮疹、恶心、震颤和头痛、头晕、关节痛、腹痛。（5）给药说明：本品最常见不良反应是腹泻，通常短暂，发生于治疗开始或增加剂量时，减少本品用量或与食物共服，腹泻会得到控制。
4. 巴柳氮（balsalazide）（1）临床应用：用于轻至中度UC急性发作的治疗以及缓解期UC的长期维持治疗。（2）用法用量：成人：每次2.25mg，每日3次，直至缓解，用药时间最长12周；儿童：不推荐使用。（3）注意事项：①有幽门狭窄的患者可能会延长巴柳氮在胃中的停留时间。
②对已知肾功能障碍或有肾病史的患者应定期监测肾功能（如血清肌酐），特别是在治疗初期。如患者在治疗期间出现肾功能障碍应怀疑本品与5－ASA引起的中毒性肾损害，可能出现出血、咽喉痛和发热、心肌炎以及气短伴随的发热和胸痛。若出现上述不良反应应与医生联系，并停止治疗。③怀孕及哺乳的患者慎用本品，只有当医生判定其益处大于危险性时方可应用。5－ASA可透过胎盘屏障，但数据有限不足以评价可能出现的不良反应。动物实验未发现致畸作用。乳汁中有5－ASA分泌，其浓度远小于在母体血液中的浓度；尚无母亲因服用5－ASA后哺乳婴儿出现不良反应的报道。（4）不良反应：比较少见，包括头痛、腹痛、腹泻、食欲减退、腹胀、口干、黄疸、恶心及呕吐等；尚有咳嗽、咽炎及鼻炎等。（5）给药说明：本药与地高辛有相互作用。
5. 硫唑嘌呤（azathioprine）（1）临床应用：对皮质激素无效或依赖皮质激素的炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）；对CD患者也可替代皮质激素，作为维持治疗。（2）用量用法：开始2.0～2.5mg/（kg·d），以后可根据具体情况调整，每日100mg，连服数月。（3）注意事项：对本药过敏者、有肝炎史、肝功能损害、肾功能不全者、血小板减少者及孕妇禁用。（4）不良反应：大剂量或用药过久可致严重骨髓抑制，引起白细胞减少，甚至再生障碍性贫血，一般在6～10d后出现；食欲减退、恶心、呕吐及口腔炎等胃肠道反应；其他尚有胰腺炎、发热、皮疹、脱发、黏膜溃疡、中毒性肝炎及视网膜出血。（5）给药说明：本药不良反应较多且重，故在单用皮质激素不能控制时才使用。用药期间建议每周查1次血常规（共计4次），以后每2周1次，在以后治疗过程中每1～2个月查1次，以监测有无白细胞，血小板减少。本药过量后可考虑用透析法排出。（6）药物相互作用:①别嘌呤醇可抑制6－MP代谢成无活性产物，结果使6－MP的毒性增加，当二者必须同时服用时，AZA的剂量应该减少用量至常用量的1/4。②AZA能与巯基化合物如谷胱甘肽发生反应，在组织中缓慢释出6－MP而起到前体药物的作用。③AZA或6－MP不应与甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）同用，因可增加骨髓抑制的发生率，MTX、AZA、6－MP细胞内代谢产物半衰期均较长，因此停用MTX至少过2～3周后才宜应用AZA或6－MP，反之亦然。
6. 6－巯基嘌呤（mercaptopurine）（1）临床应用：与AZA相同。（2）用法用量：1.0～1.5mg/（kg·d），分3次口服。（3）注意事项：孕妇禁用。肝、肾功能不全者慎用。（4）不良反应：可导致胃肠道反应、白细胞和血小板减少，过量可引起骨髓抑制。偶有黄疸。
7. 甲氨蝶呤（methotrexate）（1）临床应用：与AZA相同。（2）用法用量：口服或肌注每周15～25mg，分3次连服，肌内注射疗程12周比口服制剂18周要好，MTX最初治疗应维持12～16周。（3）注意事项:①本药的致突变性、致畸性和致癌性较烷化剂为轻，但长期服用后，有潜在的导致继发性肿瘤的危险。②对生殖功能的影响，虽也较烷化剂类抗癌药为小，但确可导致闭经和精子减少或缺乏，尤其长期应用较大剂量后，但一般多不严重，有时呈不可逆性。③妊娠妇女特别是妊娠初期3个月禁用本药，因本药可通过胎盘导致流产、早产和胎儿畸形。服药后2个月内妇女不能妊娠，有时胎儿出生数年后才出现迟发的毒副反应。此外本药可经母乳排泄，因此用药期间应禁止哺乳。④全身极度衰竭、恶病质或并发感染及心、肺、肝、肾功能不全时，禁用本药。
⑤白细胞减低、血小板减低及肝、肾功能不全者慎用。（4）不良反应1）胃肠道反应，包括口腔炎、口腔溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及消化道出血等。食欲减退常见，偶见伪膜性或出血性肠炎等。2）肝功能损害，包括黄疸、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶等增高，长期口服可导致肝细胞坏死、脂肪肝、纤维化甚或肝硬化。3）大剂量应用时，由于本药和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症性肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚或尿毒症。4）长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎或肺纤维化。5）骨髓抑制，主要引起白细胞和血小板减少，尤以应用大剂量或长期口服小剂量后易引起明显骨髓抑制，甚或贫血和血小板下降而致皮肤或内脏出血。6）脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹。7）在白细胞低下时可并发感染。（5）给药说明：用药期间每2～4周检测肝功能、血常规，若发生血细胞减少应停药2～3周，然后再从小剂量开始；若已减量，但肝酶持续升高达1年以上者，则需停药或做肝活检。（6）相互作用1）乙醇和其他对肝脏有损害药物，如与本药同用，可增加对肝脏的毒性。2）由于用本药后可引起血液中尿酸水平增高，在痛风或高尿酸血症患者应相应增加别嘌醇、秋水仙碱等药物的剂量。3）本药可增加抗血凝作用，甚至引起肝脏凝血因子的缺少和（或）血小板减少症，因此与其他抗凝药同用时宜谨慎。4）与保泰松和磺胺类药物同用后，因与蛋白结合的竞争，可能会引起本药血清浓度的增高而导致毒性反应的出现。5）口服卡那霉素可增加口服本药的吸收，而口服新霉素则可减少其吸收。6）与弱有机酸和水杨酸盐等同用，可抑制本药的肾排泄而导致血药浓度增高，因此应酌予减小用量。7）氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等药物均有抗叶酸作用，如与本药同用可增加其不良反应。8）与氟尿嘧啶同用，或先用氟尿嘧啶后用本药，均可产生拮抗作用，但如先用本药，4～6h后再用氟尿嘧啶则可产生协同作用。同样本药如与左旋门冬酰胺酶同用也可导致减效，如用后者10d后或于本药用药后24h内给左旋门冬酰胺酶，则可增效而减少对胃肠道和骨髓的不良反应。本药与放疗或其他骨髓抑制药同用时宜谨慎。
8. 环孢素A（cyclosporin A）（1）临床应用：治疗难治性UC短期效果良好，但长期疗效不佳，目前认为环孢素只能作为长期使用免疫调节治疗方案的一种暂时性过渡药物。（2）用法及用量：口服起始量为5～7.5mg/（kg·d），静脉为2～4mg/（kg·d），疗程为2～3个月。（3）注意事项：对本药及所含成分过敏者、1岁以下儿童、孕妇和哺乳期妇女、未控制的高血压、未控制的感染及恶性肿瘤患者、服药前肌酐消除率低于正常范围者及血清胆固醇＜1.2g/L者禁用。严重肝、肾功能不全者慎用或剂量酌减。除皮质激素外，本药不应与其他免疫抑制剂合用。因过度使用免疫抑制剂会增加被感染机会及有产生淋巴瘤的可能性。应避免高钾饮食、含钾药物或保钾利尿剂，因本药偶可引起高钾血症。不可与钙剂、储钙利尿剂等合用，避免进食高钙食物，以免影响本药的分布。接种疫苗可减弱本药的免疫抑制活性，应避免使用。（4）不良反应1）较常见的有厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应；牙龈增生、牙龈出血及疼痛；约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高、肾小球滤过率减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般可在停药6个月后消失。慢性、进行性肾中毒多于治疗后约12个月发生。2）不常见的有惊厥，其原因可能为本药对肾脏毒性及低镁血症有关。此外本药尚可引起氨基转移酶升高、胆汁淤积、高胆红素血症、高血糖、多毛症、手震颤、高尿酸血症伴血小板减少、微血管病性溶血性贫血、四肢感觉异常、下肢痛性痉挛等。此外，有报道本药可促进ADP诱发血小板聚集，增加血栓烷A的释放2和凝血活酶的生成，增强因子Ⅶ的活性，减少前列环素产生，诱发血栓形成。3）罕见的有过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。过敏反应一般只发生在经静脉途径给药的患者，表现为面、颈部发红，气喘、呼吸短促等。各种严重不良反应大多与使用剂量过大有关，防止的方法是经常监测本药的血药浓度，调节本药的全血浓度，使其维持在临床能发挥免疫抑制作用而不致有严重不良反应的范围内。如发生不良反应，应立即给相应的治疗，并减少本药的用量或停用。（5）药物相互作用1）本药与雌激素、雄激素、西咪替丁、地尔硫、红霉素、酮康唑等合用，可增加本药的血浆浓度。因而可能使本药的肝、肾毒性增加。故与上述各药合用时需慎重，应监测患者的肝、肾功能及本药的血药浓度。2）与吲哚美辛等非甾体消炎镇痛药合用时，可使发生肾功能衰竭的危险性增加。3）用本药时如输注贮存超过10d的库存血或本药与保钾利尿剂、含高钾的药物等合用，可使血钾增高。4）与肝酶诱导剂合用。由于会诱导肝微粒体酶而增加本药的代谢。故须调节本药的剂量。5）与肾上腺皮质激素、AZA、苯丁酸氮芥等免疫抑制剂合用。可能会增加引起感染和淋巴增生性疾病的危险性，故应谨慎。6）与洛伐他汀（降血脂药）合用有可能增加横纹肌溶解和急性肾衰竭的危险性。7）与能引起肾毒性的药合用，可增加对肾脏的毒性。如发生肾功能不全，应减低药品的剂量或停药。【治疗常规】（一）内科治疗
1. 一般治疗。也是基本治疗，本病的各种类型均需要，有时可能是关键性的治疗。（1）休息：休息对疾病有很大好处，特别对活动期患者要强调充分休息，以减少精神和体力上的负担，随病情好转可逐渐增加活动量，但一般应避免重体力活动。（2）饮食和营养：腹泻期要注意补充营养，适当减少饮食中的纤维素成分给结肠带来的机械性创伤。对牛乳过敏者，限制乳制品的摄入，有时会起到止泻的效果。由于便血、长期摄食少和营养不良等因素，患者可有缺铁或叶酸缺乏应注意补充，必要时输新鲜血。长期腹泻者注意补充钙、镁、锌等微量元素。（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：重症患者因有大量腹泻、发热，容易有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；应用大量激素治疗时，尿钾排出增多，更易导致低血钾，低血钾又可诱发中毒性肠扩张，故应及时静脉补液、补充氯化钠和钾盐、纠正酸碱平衡紊乱。
2. 对症治疗。对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱药或止泻药如复方地芬诺酯（compound diphenoxylate）、碱式碳酸铋（bismuth subcarbonate）等宜慎重，特别是大剂量，对重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。对出血的患者可采用云南白药、酚磺乙胺等以及十六角蒙脱石（思密达）、比特诺尔、胶体酒石酸铋、欣洛维等黏膜保护剂。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。抗生素治疗对一般病例并无指征，但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，硝基咪唑类对厌氧菌感染有效。菌群失调可用整肠生、丽珠肠乐、金双歧及思连康等。
3. 肠道外营养疗法。完全肠道外营养作为辅助治疗对于迅速减轻重症溃疡性结肠炎患者腹泻，改善周身状况和恢复机体的正氮平衡有很好的效果。本疗法的适应证：①严重脱水、极度消瘦伴营养不良。②严重腹泻用通常药物治疗方法不能奏效。③营养情况不好欲施手术的患者。进行全肠外营养选择中心静脉，要保证绝对的无菌措施，要由有经验的医生和护士进行指导和监护。同时价格也十分昂贵，所以在目前条件下，对完全肠外营养只能有选择地应用。（二）用药常规
1. 活动期的药物治疗（1）轻度UC的处理
1）口服全身用药。可选用SASP制剂，每日4～6g，分4次口服，用药3～4周病情缓解后可减量使用3～4周，然后改为维持量每日2g，分次口服。或用相当剂量的5－ASA制剂如奥沙拉秦每日1.．5～3g、亚沙可每日4g、潘他沙每日0.5g，分3次口服，6周为1个疗程。如应用上述药物疗效不佳，可加用泼尼松（prednisone）每日20～40mg口服。
2）局部用药。病变分布于远端结肠者可用SASP栓剂每次0.5～1g，每日2次，局部应用5－ASA每日1g，同时口服奥沙拉秦每日1.5～3g。局部应用糖皮质激素比局部应用5－ASA效果较差，主要用于不能耐受5－ASA的患者。琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）100mg、泼尼松20mg或地塞米松（dexamethasone）5mg加生理盐水100ml，每日1次，睡前保留灌肠，病情好转后改为每周2～3次，疗程为1～3个月。应用口服5－ASA结合局部用5－ASA或糖皮质激素治疗失败的患者，应口服泼尼松每日40mg。
3）中药。如云南白药胶囊6粒（每粒0.25g），锡类散1g，白芨粉少许，36～40℃，保留灌肠每日1次，15d为1个疗程，亦有一定作用，大多与SASP、糖皮质激素混合后作保留灌肠。亦可口服补脾益肠丸或固肠止泻丸5g，每日3次等。（2）中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改为口服糖皮质激素，常用泼尼松每日30～40mg，分次口服。症状缓解后再逐渐减量，减药速度以缓慢为宜。对糖皮质激素疗效不佳或不能耐受者，可加用免疫抑制剂，如环孢素、AZA、6－MP等，6－MP与AZA有效治疗剂量分别为1.0～1.5mg/（kg·d），2.0～2.5mg/（kg·d），由于组织中活性代谢产物半衰期长，全日剂量可1次服用，其疗程较长，3～4个月后才有治疗反应。（3）重度UC的处理：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：
1）如患者尚未用过口服糖皮质激素可口服泼尼松每日40～60mg，观察7～10d，亦可直接静脉给药；已使用者，应静脉滴注氢化可的松每日300mg或甲基泼尼松龙每日48mg，病情好转后改泼尼松每日40～60mg，口服，病情控制后逐渐减量停药。未用过糖皮质激素者亦可使用促肾上腺皮质激素每日120U，静脉滴注。
2）静脉糖皮质激素使用7～10d后无效者可考虑环孢素静脉点滴，2～4mg/（kg·d）。诱导缓解后，应该继续口服环孢素3～6个月。静脉单独应用环孢素A同甲基泼尼松龙效果相当，由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度。
3）肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄西林、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。
4）应使患者卧床休息，输液、补充电解质，以防脱水和电解质紊乱；便血量大、Hb＜90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。慎用抗胆碱药物与止泻药物，以避免诱发中毒性巨结肠。密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。
5）如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。
2. 缓解期的药物治疗。症状缓解后，应给予维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，一般主张至少1年以上，近年来愈来愈多的作者主张长期维持，尤其是左侧病变或广泛病变或每年内复发超过1次的患者。糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到应用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服每日2～4g，亦可用相当剂量的新型5－ASA。奥沙拉秦每日1.5～3g在治疗全结肠炎时可出现腹泻，可用于左侧结肠病变或对其他5－ASA不能耐受的患者。局部5－ASA每日1g治疗通常用于远端病变患者。AZA 2.0～2.5mg/（kg·d）或6－MP 0.75～1.5mg/（kg·d）等用于对上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。（三）手术治疗
有以下情况者，可予以手术治疗：①并发结肠穿孔或有肠穿孔倾向者。②大量出血经激素治疗或局部使用止血药而不能奏效者。③发生急性中毒性结肠扩张症经保守治疗失败者。④病情反复，迁延不愈，对患者生活质量有明显影响者。⑤经病理证实已发生癌变者。⑥肠外并发症严重者。
第五节 上消化道出血
【概述】上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，大量出血指数小时内出血量超过血容量20％以上（或1 000ml左右），致使血液循环由代偿至失代偿，出现休克。因此，属内科急诊，需要当机立断，及时诊治，密切观察病情变化，予以恰当的处理。
上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害。消化性溃疡占上消化道出血的50％～60％，而大出血占其中10％～15％。门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂占上消化道出血的20％～30％，且多数表现为大出血。急性胃黏膜病变引起大出血者较少。其次，上消化道肿瘤、胆管出血、血管异常，特别是恒径动脉破裂（Dieulafoy综合征）可致上消化道出血。此外，全身疾病、血液病或肝脏病致凝血机制障碍亦可致上消化道出血，但急性大出血者少见。【临床表现】
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。
1. 呕血、黑便和便血。是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血量小则血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。
2. 失血性周围循环衰竭。消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，进一步可出现精神委靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即便出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。
3. 氮质血症。可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少。肾性氮质血症是由于肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。
4. 发热。多数患者在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5d。发热可能是因为周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，加以贫血的影响所致。
5. 血象变化。上消化道大量出血后均有急性失血性贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积可无变化。在出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般在3～4h以上才出现贫血。呈正细胞正色素性贫血。【检查】（一）体格检查1. 短时间内出血量＞1 000ml者，可有皮肤苍白、四肢湿冷、血压降低或脉压差缩小、心率偏快、口唇发绀等。2. 部分患者有上腹部轻压痛；有活动性出血时，肠鸣音亢进。3. 如为胃癌所致，上腹部可触及包块。4. 如为肝硬化所致，可见有蜘蛛痣、毛细血管扩张、脾脏肿大，腹水。（二）辅助检查
1. 实验室检查（1）粪常规：肉眼见柏油样大便，如出血量较少，则仅见大便隐血试验阳性。（2）血常规：血红蛋白常低于正常，白细胞、血小板一般无影响；肝硬化时则血红蛋白、白细胞、血小板均减少。如系血液病引起的出血，一般有外周血白细胞、血小板等的异常。（3）血液生化：如系肝硬化、门脉高压所致的出血，示肝功能异常、A/G倒置、低蛋白血症等。如系胆胰疾患所致，同样有肝功能异常、血胆红素升高。
2. 特殊检查（1）急诊胃镜：为首选方法，可明确出血病因，区分活动性或非活动性出血。一般可在血容量基本稳定后进行。（2）上消化道X线钡餐检查：可有助于明确出血原因，但急性期或外周血循环不稳定时不宜采用。99m（3）Tc－红细胞扫描：常规内镜检查未能明确出血原因时应用。如发现有同位素外溢、积聚，可初步确定出血部位，适用于急诊胃镜检查阴性但持续出血者。（4）选择性动脉造影：适用于胃镜检查阴性及多种检查未能明确原因，但持续性出血，治疗效果不佳者。一般当出血量＞0.5ml/min时，可显示造影剂外溢而确定出血部位。（5）术中内镜：常规检查未能明确出血原因，内科保守治疗无效但出血持续，可行剖腹探查术，若术中仍未能发现出血病灶则可行术中内镜检查，通过内镜头端的灯光对肠壁做透照法检查，对血管畸形、小息肉等病变诊断价值较大。【诊断常规】（一）诊断要点
1. 患者出现呕血和（或）黑便，粪便隐血试验阳性，伴或不伴有一系列外周循环衰竭的临床表现，即可确立诊断。
2. 急诊胃镜下证实有动脉涌血、静脉渗血、出血痂等征象，有时可证实其出血的病因（如溃疡、肿瘤等）。
3. 具有上述1、2项表现，同时有下列情况之一者，可明确诊断出血原因：①出血前有服药、酗酒等，可诊断为急性糜烂出血性胃炎。②出血前有泛酸、腹痛，出血后腹痛减轻，结合胃镜，可确定为消化性溃疡并出血。③如出血前有剧烈干呕、呕吐，内镜下见食管远端—贲门黏膜或黏膜下层撕裂，可诊断为Mallory－Weiss综合征。④如有体重减轻、食欲降低，上腹部触及包块、浅表淋巴结肿大，结合胃镜检查及病理，可确定为胃癌并出血。⑤如有肝炎、血吸虫病、长期酗酒史，体检有肝硬化的相关证据，胃镜下见有食管—胃底静脉曲张，可诊断为肝硬化、食管—胃底静脉曲张并出血。⑥有发热、黄疸并腹痛者，应疑及胆胰疾患并出血。⑦如有皮肤淤斑、牙龈出血等消化道以外的出血倾向时，应疑及血液系疾病所致的出血。⑧如有慢性肾病或肌酐、尿素氮明显升高的，应考虑为尿毒症并消化道出血。（二）鉴别诊断1. 进食动物血、铁剂、铋剂以及中草药等引起的假性出血。一般者可提供相关食物或药物的病史，粪便隐血试验阴性。2. 咯血。其往往有肺部疾患，血为鲜红色，血中常常含有痰液。3. 下消化道出血。一般有腹痛、脓血便或血便史，结肠镜或X线钡剂灌肠可明确诊断。【治疗常规】
治疗原则为上消化道大出血，发病急，病情变化较快，常导致周围循环衰竭而危及患者生命，应积极抗休克、迅速补充血容量以维持生命体征的平稳，为其他的治疗措施提供时间；尽快明确病因采取相应止血治疗。（一）一般治疗
1. 一般措施。患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，有活动性出血时应禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。有条件者应给予监护仪监测。观察呕血及黑便情况，定期复查血常规观察血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积变化及血尿素氮变化，以便判断出血是否停止。
2. 积极补充血容量，及时纠正休克。尽快建立有效的静脉输液通路，在以下情况时应紧急输血：①改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快如收缩压小于90mmHg或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg，心率大于120次/min。②失血性休克。③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％。在合血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水，也可给予706－代血浆、右旋糖酐（dextran－40）或血浆暂时代替输血。有条件者应监测中心静脉压，根据中心静脉压调节输液量及输液速度。输血量的多少根据患者出血量而定。右旋糖酐24h内不超过1 000ml。
注意事项：输液或输血速度应根据病情调整；老年人或原有心脏病者最好根据中心静脉压调节输液量。
3. 血管活性药物。在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺等） 以改善重要脏器的血液灌注。多巴胺20mg加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，一般用量为每分钟2～10μg/kg，可根据血压调整用量。（二）非静脉曲张性上消化道出血的治疗
1. 置胃管。活动性出血或重症患者应插入胃管，以便胃管内注药或观察出血情况。可用冰水或冰盐水反复洗胃，直至血液或血凝块被洗净。
2. 内镜下止血。起效迅速、疗效确切，应作为首选，在内镜检查诊断的同时又可进行治疗。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒（孟氏液、凝血酶或巴曲曲酶等）和注射（黏膜下注射肾上腺素）、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹（钛夹）等治疗。
3. 抑酸药物。抑酸药能提高胃腔内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂主要包括质子泵抑制剂（PPI）和组胺H－受体拮抗剂（HRA）。22（1）PPI：诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗。奥美拉唑（omeprazole）80mg静脉推注后，以每小时8mg输注持续72h，其他PPI尚有泮妥拉唑（pantoprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）、雷贝拉唑（rabeprazole）、埃索美拉唑（esomeprazole）等。目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。注意事项：本品不良反应轻微且较少发生，主要为头痛、恶心、上腹痛、腹泻、皮疹等，停药后均可消失。孕妇及哺乳期妇女慎用。（2）HRA：常用药物包括西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁2（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）等，口服或静脉滴注。用法：西咪替丁每次600～800mg静脉滴注，每日2次，抑酸程度与剂量有关，最大量1d不超过2g；法莫替丁每次20～40mg静脉滴注，每日2次；雷尼替丁每次150mg，每日2次口服，一般用于低危患者。注意事项：HRA不良反应较轻，发生率较低，主要表现为头痛、头晕、嗜睡、2心动过缓、白细胞减少等，西咪替丁有轻度抗雄性激素作用。肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女慎用。
4. 止血药物。止血药物对非静脉曲张性上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K每日10～20mg，或肌内注射每日10mg；为防止继发性纤1溶，可使用氨甲苯酸（aminomethylbenzo－icacid）每次0.1～0.2g，每日1～2次静脉滴注；也可使用巴曲酶，1 000U肌注或皮下注射，每12h 1次；出血严重时，在肌注或皮下注射的同时静注1 000U；口服云南白药、凝血酶（1 000U溶于10～20ml温水或生理盐水中，每1～4h 1次）或8mg％去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml）口服（20～30ml每1～4h 1次）。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液（sucralfate）、冰冻8mg％去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100ml）或凝血酶等 。
5. 选择性血管造影及栓塞治疗。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或其他发现来确定病变部位，经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致病变部位小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。
6. 手术治疗。诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、无禁忌证者；可考虑手术或结合术中内镜止血治疗。
7. 原发病的治疗。出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及溃疡病治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者，一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。（三）门脉高压食管胃底静脉曲张出血的治疗
1. 急性静脉曲张出血的药物治疗（1）生长抑素：（施他宁、奥曲肽等）是临床上最广泛用于治疗急性静脉曲张出血的药物之一，前者为14肽天然生长抑素，后者为8肽生长抑素同类物，它们能有效的降低门脉压，减少门脉血流。用法：施他宁（somatostatin）250μg负荷剂量静脉缓注，继以每小时250μg持续静脉滴注，如果两次点滴间隔中断3～5min，应再次缓慢静脉注射250μg，以保证连续治疗。一般连续给药48～72h。奥曲肽（octreotide）100μg负荷剂量静脉缓注，继以每小时25～50μg持续静脉滴注，连续给药48～72h，有效后可减为半量，1～2d后停药。
上述两种药物有相似不良反应，如恶心、呕吐、高血糖等，以及其他少见的不良反应，包括低血糖、腹部痉挛、腹泻、室上性心动过速、心动过缓等。有个案报道，使用奥曲肽后患者出现肺水肿、肠麻痹和肝脏毒性，使用过程中应注意观察。但由于该类药物不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。（2）血管收缩药：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及侧支循环的压力。目前临床主要应用的血管收缩药是垂体后叶素（pituitrin）和特利加压素（terlipressin）。用法：垂体后叶素每分钟0.2U静脉持续滴注，根据治疗反应可逐渐增加剂量至每分钟0.4U，当病情稳定后逐渐减量，一般连续使用72h。特利加压素是一个合成的血管收缩剂，因其半衰期长，不需要持续静脉滴注，不良反应较其他加压素少。用法：首剂静脉注射2mg，以后每4～6h静脉注射1mg，连续使用24～36h。如果在内镜治疗前15min静脉注射此药可明显减少术中出血的发生率。此类药物不良反应相对较多，垂体后叶素较特利加压素多见。包括心悸、头晕、苍白、恶心、痉挛性腹痛、腹泻等，可收缩冠状动脉导致心肌梗死，可导致短暂的血压增高。为去除血管收缩素的不良反应，目前主张同时使用血管扩张药如硝酸甘油、硝酸异山梨醇或硝普钠等。用法：硝酸甘油5mg加入5％葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注。注意事项：本品对冠状动脉疾病、动脉硬化、高血压、肺源性心脏病和孕妇不宜使用。
2. 内镜下硬化剂治疗。紧急硬化剂治疗对控制出血和降低死亡率，与药物治疗比较无统计学差异，而并发症的发生率较药物治疗高。因此，硬化剂治疗不应作为急性食管胃底静脉曲张出血的首选治疗方法，应在药物控制出血失败以后使用。适应证：外科术后食管静脉曲张再发者；不适于手术治疗者；预防性止血。禁忌证：正在持续呕血、循环状态不稳定者；肝性脑病意识不清不能合作者。并发症：胸骨后疼痛；短期发热；食管注射点糜烂；食管穿孔；静脉内注射后出血等。
3. 内镜下套扎治疗。套扎治疗从再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面来看优于硬化剂治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。此方法并发症较少，仅有短时间咽部疼痛、胸骨后不适或轻度疼痛、下咽不适等。
4. 三腔双囊管治疗。当药物治疗不能止血时可选用三腔双囊管压迫止血，但其仅仅是一个临时性的止血措施。胃囊压迫胃底和贲门的扩张静脉止血，还可防止血液经此途径进入食管的扩张静脉，食管囊直接压迫食管的扩张静脉。一般情况下只压迫胃囊即可。如4～6h仍未止血可加压食管囊。初压可维持6～12h，以后每4～6h放气1次，间歇半小时后可再注气压迫。血止24h后，应在放气状态下再观察24h，如无出血可拔管。并发症：气囊持久或过度压迫可引起食管黏膜缺血性坏死，甚至导致食管破裂；吸入性肺炎；食管囊上移嵌入咽喉引起窒息等。
5. 内镜治疗。结合生长抑素及其衍生物控制出血的联合治疗，优于单纯的内镜治疗，但其结果并不影响患者的生存率。
6. 止血药物。同前。（四）首次静脉曲张出血的预防
1. 药物。应用β受体阻滞剂可明显减少静脉曲张首次出血的危险性，一旦停药，就可能发生出血。因此建议长期维持预防治疗。还有报道认为，β受体阻滞剂可预防急、慢性门脉高压性胃病的出血。未发现β受体阻滞剂引起致死性并发症的报道。常用药物为普萘洛尔（propranolol）。用法：每次10～20mg，口服，每日2～3次，以使心率较治疗前降低25％为宜。注意事项：从小剂量开始服用；长期维持治疗，不能随意减量或停药；禁用于窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、重度房室传导阻滞、心力衰竭、低血压、外周血管疾患及胰岛素依赖性糖尿病者。
2. 内镜治疗（1）硬化治疗：预防性硬化治疗可以减少严重肝功能损害的肝硬化患者食管静脉曲张出血的危险性。但由于硬化预防是有创伤的方法，存在着发生严重并发症的可能性，因此不主张使用硬化治疗预防初发性门脉高压食管—胃底静脉曲张出血。（2）套扎治疗：套扎能有效降低静脉曲张首次出血危险性和死亡率。与β受体阻滞剂比较，能降低出血的危险性，不影响生存率。由于套扎并不影响食管壁静脉曲张侧支循环的交通支，也不会在食管壁形成有意义的纤维化，套扎后是否会很快发生静脉曲张的复发，应进一步研究。
3. 外科手术。预防性的分流手术能减少静脉曲张出血的危险性，慢性肝性脑病发生的危险性却明显增加，生存率降低。由于手术并发症较高等原因，目前已不采用分流手术预防门脉高压静脉曲张出血。（五）静脉曲张再出血的预防
1. 药物治疗。β受体阻滞剂可明显减少肝硬化患者静脉曲张再出血的危险性和死亡率，不良反应也较少。因此，β受体阻滞剂被推荐为预防门脉高压静脉曲张再出血的药物。使用方法同前。
2. 内镜治疗（1）硬化治疗：硬化剂治疗可减少再出血的发生率和死亡率。但治疗后常出现食管狭窄和溃疡出血等严重并发症。（2）套扎治疗：套扎能有效减少静脉曲张的再出血和并发症的发生，但对降低患者死亡率无统计学意义。在消除静脉曲张方面，与硬化治疗无差别，但套扎组静脉曲张的复发更常见。如果患者在最初的治疗以后坚持随访，发现静脉曲张复发，继续治疗，一般无再出血的发生。（3）套扎与硬化联合治疗：套扎联合硬化治疗与单纯套扎预防静脉曲张再出血比较显示，在减少静脉曲张再出血方面，两组无显著性差异。对因再出血导致死亡病例，两组间也无差异。在联合预防组，并发症发生率高于单纯套扎组，特别是食管狭窄的发生。但溃疡诱发的出血、肺部感染和一过性的菌血症等并发症，两组比较无统计学差异。套扎消除静脉曲张优于联合治疗。
3. 手术方法（1）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）：TIPS可明显降低食管静脉曲张出血的危险性，但增加肝性脑病的发生率。研究表明TIPS不能提高患者的生存率且有较高肝性脑病的发生率，随着随访时间的延长，分流处发生狭窄和阻塞的机会将会增加。因此，不推荐作为预防门脉高压静脉曲张再出血的首选方法。（2）外科分流术：外科手术分流包括门腔分流和远端脾肾静脉分流，主要适用于有较好代偿肝功能和经其他方法，如药物或内镜治疗处理无效的患者。门腔分流和远端脾肾静脉分流比较，静脉曲张再出血和死亡率无差异，但脾肾分流的肝性脑病的发生率较低。远端脾肾分流与硬化治疗比较，分流可减少静脉曲张再出血的发生，死亡率和肝性脑病的发生率，两组间无差异。门腔分流与硬化治疗比较，门腔分流可明显减少静脉曲张再出血，但肝性脑病发生却明显增加，两种方法对生存率都无影响。（六）预防性抗生素的使用
细菌感染是肝硬化的严重并发症之一。20％肝硬化伴消化道出血的患者，住院以前就伴有细菌感染，约50％的患者在住院后可发生感染。细菌感染使肝硬化消化道出血患者的住院死亡率增加5～6倍，并以革兰阴性杆菌或球菌引起的泌尿道、呼吸道感染和自发性腹膜炎等最常见。临床随机双盲对照试验系统评价的结果显示，肝硬化消化道出血患者预防性使用抗生素，可降低肝硬化患者的细菌感染率及死亡率，并未发现使用抗生素发生严重的不良反应。建议在肝硬化伴消化道出血的患者，预防性使用抗生素。
第六节 急性胆囊炎
【概述】急性胆囊炎（acute cholecystitis）是由化学性刺激和细菌感染引起的胆囊壁急性炎症性疾病，一般分为急性结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，前者起病是由于胆石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染引起的急性炎症，后者胆囊管常无阻塞。近年来，非结石性胆囊炎的发病率有增多趋势，亦可在慢性胆囊炎的基础上屡次发作。本病女性比男性多2～3倍，尤其多见于中年、肥胖者，其发病率与胆石症大致相仿。【临床表现】
本病的女性患者比男性多1.5～2倍，多见于中年、肥胖者。（一）症状
1. 腹痛。是本病的主要症状，发病早期腹痛可发生于中上腹部、右上腹部，以后转移至右肋缘下的胆囊区，常于饱餐或高脂饮食后突然发作，或发生于夜间，是因夜间仰卧时胆囊内结石易于滑入胆囊管形成嵌顿之故。疼痛常呈持续性、膨胀样或绞痛性，可向右肩和右肩胛下区放射。患者中2/3可有典型胆绞痛的既往史。在老年人中，由于对疼痛的敏感性降低，可无剧烈腹痛，甚至可无腹痛的症状。
2. 恶心、呕吐和食欲降低。患者常有食欲降低、反射性恶心和呕吐，呕吐剧烈时，可吐出胆汁，且可引起水和电解质紊乱。呕吐后患者的腹痛不能缓解。
3. 全身症状。大多数患者伴有38℃左右的中度发热，当发生化脓性胆囊炎时，可有寒战、高热、烦躁、谵妄等症状，甚至可发生感染性休克。约10％的患者因胆总管开口水肿、结石，可产生轻度黄疸。（二）体征
右上腹胆囊区触痛明显。墨菲征阳性，可触及肿大的胆囊，伴有腹膜炎、坏死性胰腺炎时，触痛范围扩大，并可有肌紧张和反跳痛。少数有轻度黄疸。严重呕吐时可有失水、虚脱征象。【检查】（一）体格检查1. 患者多呈急性痛苦面容，呼吸表浅而不规则，呕吐严重者可有失水及虚脱的征象。2. 伴有胆道梗阻者可有皮肤、巩膜黄染。3. 右上腹部胆囊区可有肌紧张、压痛，Murphy征阳性，患者深吸气时压迫胆囊点（右锁骨中线与肋弓交点处）则出现吸气的中止或屏气。4. 伴有胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，右上腹可扪及肿块。5. 腹部压痛及腹肌紧张扩展至腹部其他区域或全腹则表示有胆囊穿孔，或有急性腹膜炎、重症急性胰腺炎等并发症的存在。（二）辅助检查
1. 实验室检查9（1）血常规：血白细胞计数升高（＞10×10/L）；如伴有化脓性胆道感染，则明显升高。（2）尿常规：部分有胆道梗阻的患者尿中可有结合胆红素。（3）粪常规；伴有梗阻性黄疸者，粪色变淡或呈陶土色粪便。（4）血生化检查：血总胆红素增高，以结合胆红素为主，碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶升高，部分患者则有转氨酶升高、血脂升高等。
2. 特殊检查（1）腹部B超：为本病诊断的首选方法，可测定胆囊的大小、囊壁的厚度，亦可确定有无胆结石。本病常见的征象为胆囊体积增大，内有絮状回声，胆囊壁呈现双层，大多情况下可见有单枚或数枚胆囊结石。（2）腹部CT：其诊断价值与B超检查相似，可发现胆囊壁增厚、胆囊增大等。【诊断常规】（一）诊断要点1. 进食脂餐或油腻食物后右上腹部胀痛或阵发性绞痛，可牵涉右肩部，伴有发热、恶心、呕吐等症状，部分患者见有皮肤、巩膜黄染。2. 右上腹压痛、局部肌紧张，Murphy征阳性，部分患者可触及肿大的胆囊。3. 外周血白细胞计数升高，中性粒细胞明显增高。少数伴有转氨酶、胆红素升高。4. 腹部B超、CT检查证实本病。（二）鉴别诊断1. 急性胰腺炎。可能有胆囊炎胆石症史，常为突发性上腹部或左上腹部疼痛，血淀粉酶明显升高，腹部B超、CT提示胰腺增大、局部渗出等影像学特点，部分则有胰腺坏死。2. 高位急性阑尾炎。常有转移性右下腹痛，血白细胞计数升高，一般无皮肤、巩膜黄染，Murphy征阴性，腹部B超检查常可予以鉴别。3. 消化性溃疡穿孔。平时有泛酸、上腹痛的病史，突发性上腹部疼痛，迅速波及至全腹，全腹肌紧张呈板状腹，有反跳痛，肝脏浊音界消失，X线平片显示膈下游离气体。4. 急性病毒性肝炎。右上腹部不适或胀痛，伴有厌食油腻食物、恶心、呕吐等症状，肝功能损害明显，肝炎标志物阳性。5. 右心衰竭。有胸闷、气急、双下肢水肿等表现，X线胸片及超声心动图等检查可明确诊断。【治疗常规】
对急性胆囊炎的治疗原则有不同意见。有人主张以手术治疗为主，并早期手术；也有人主张以非手术治疗为主，中西医结合可提高治疗效果。待急性感染控制后，再根据病情需要决定是否择期手术。（一）一般治疗
患者应卧床休息，急性发作者禁食。静脉补充水及电解质，供给足够的葡萄糖及维生素。（二）用药常规
1. 解痉药物和止痛药物的应用。如患者并发有痉挛性疼痛，可选用抗胆碱药物，如：山莨菪碱10ml或阿托品（atropine）0.5～1ml入壶或肌注。若使用止痛药物，如哌替啶（dolantin）50～100mg/次，皮下或肌内注射，应与抗胆碱药物合用，因哌替啶可导致十二指肠乳头括约肌痉挛，使胆囊内压力增高，以致导致胆囊穿孔，慎用强力镇痛药，以免掩盖症状。
2. 抗生素的应用。可选用氨基糖苷类、头孢类、奎诺酮类以及抗厌氧菌类抗生素。最好联合用药，以增加抗菌效果。（1）氨基糖苷类抗生素：常用药物有链霉素（streptomycin），每日0.75～1g，分2次肌内注射，其常见不良反应主要表现为对前庭和耳蜗的损害，严重者可造成耳聋，该毒性作用不可逆转，另外是对肾脏的毒性作用，多于停药后消失，肾功能损害者慎用或禁用。（2）头孢类抗生素：多选用胆汁中浓度较大的头孢三代，如头孢噻肟（凯福隆，cefotaxime）每次1～2g，每日2次静脉滴注；头孢他啶（复达欣，cftazidime）每次1～2g，每日2次静脉滴注；头孢曲松（罗氏芬，ceftriaxone）每次1～2g，每日2次静脉滴注；头孢哌酮（先锋必，cefoperazone）每次1～2g，每日2～4次静脉滴注。使用该类药物时应注意对头孢菌素过敏者禁用，对青霉素过敏者慎用。（3）喹诺酮类药物：常用的有氧氟沙星（奥复星，ofloxacin）每次100mg，每日2次静脉滴注；左氧氟沙星（来立信，利复兴，levofloxacin）每次0.1～0.2g，每日1～2次静脉滴注。其主要不良反应主要为消化道刺激症状，如恶心、呕吐、食欲降低等，儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。
3. 根据中医辨证分型用药。可分为气滞型、湿热型和热毒型。（三）内镜治疗
急性胆囊炎并发有胆管结石者，可行内镜下Oddi括约肌切开取石术，可去除胆总管内结石，并可以引流化脓或炎性的胆汁，促使症状迅速缓解。（四）手术治疗
手术切除或腹腔镜下胆囊切除是急性胆囊炎的根本治疗，开腹手术的指征为：①胆囊已有坏疽及穿孔（此时应急诊手术）。②急性胆囊炎反复发作。③经积极内科治疗，24～36h病情无好转、体温明显升高，白细胞计数继续升高。④无手术禁忌，能耐受手术。腹腔镜下胆囊切除术适用于单纯性胆囊炎且与周围组织无明显粘连者，过度肥胖、胆囊萎缩及肝内型胆囊炎不宜选用。
第七节 急性胰腺炎
【概述】急性胰腺炎（acute pancreatitis，AD）是胰腺的急性炎症，轻症急性胰腺炎为自限性，无明显的器官功能障碍，对液体治疗反应良好，一般数日可完全恢复；重症急性胰腺炎则有胰腺坏死、出血，炎症可波及胰周组织，甚至累及远处器官，可出现局部并发症，如胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等，亦可并发多器官功能衰竭，死亡率为10％～20％。急性胰腺炎最常见的病因为胆囊炎、胆石症，其次为大量饮酒和暴饮暴食。【临床表现】
急性胰腺炎的临床表现的轻重与其病因、病情的严重程度、治疗是否及时等因素有关。（一）症状
1. 腹痛。95％的AP患者有腹痛，多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关（与酗酒有关的AP的临床症状常出现在酒后12～36h）。腹痛性质为持续性刀割样；腹痛以上腹为多，其次为右或左上腹、脐周和下腹部极少见，50％患者的腹痛可向左背部放射，呈“一”字样分布；疼痛时蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛通常可持续48小时，偶可超过1周。
2. 呕吐。酒精性胰腺炎患者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎患者的呕吐常于腹痛发生后出现，少数严重急性胰腺炎患者并发麻痹性肠梗阻或腹膜炎时，呕吐更甚。
3. 发热。多为中度发热，少数为高热，一般持续3～5d。如发热不退或逐日升高，尤其持续2～3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆管感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。
4. 黄疸。黄疸可于发病后1～2d出现，常为暂时性阻塞性黄疸。黄疸发生主要由于肿大的胰头部压迫了胆总管所致。如病后5～7d出现黄疸者，多由于胰腺假性囊肿或脓肿压迫胆总管所致。并发存在的胆管病变如胆石症和胆管炎症亦是黄疸的常见原因。少数患者后期可因并发肝损害而引起肝细胞性黄疸。
5. 低血压或休克。少数急性胰腺炎患者随着病情加重而出现血压下降乃至休克，多数为出血坏死性胰腺炎。有极少数休克可突然发生。（二）体征
急性水肿型胰腺炎腹部体征较轻，多数有上腹压痛，可有腹胀，肠鸣音减少。出血坏死型胰腺炎出现急性腹膜炎体征，伴麻痹性肠梗阻而有腹胀、肠鸣音减弱甚至消失。可叩击出移动性浊音。腹水常为血性，淀粉酶明显升高。少数重型患者出现两侧肋腹部皮肤蓝—棕色斑（Grey－Turner征）或脐周皮肤蓝—棕色斑（Cullen）。起病后2～4周发生胰腺及周围脓肿或假囊肿时，上腹可能触及肿块。【检查】（一）体格检查
1. 上腹部或左上腹部压痛，重症者同有局部或全腹肌紧张、反跳痛，可有程度不同的腹胀。
2. 部分患者巩膜、皮肤黄染。
3. 重症患者则有肠鸣音减弱或消失，腹部移动性浊音，少数重症患者有时可见有两侧肋腹部皮肤蓝—棕色斑（Grey－Turner征）或脐周皮肤蓝—棕色斑（Cullen征）。并发左侧肺底不张或肺炎时，则左侧胸部呼吸音减弱或消失，部分患者可闻及湿性啰音。
4. 重症者可有血压下降、呼吸困难、脉搏增快、神志不清等。
5. 病情发展，可有胰腺囊肿、胰腺脓肿等并发症，上腹部可触及肿块。（三）辅助检查9
1. 血常规。多数白细胞计数增高（＞10×10/L），重症者可＞209×10/L，血红蛋白下降，如患者有大量脱水，则血细胞比容可增高。
2. 淀粉酶。血淀粉酶常在起病后6～12h升高，48h开始下降，持续3～5d。血淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍以上则有较大诊断价值。尿淀粉酶因影响因素较多。目前认为尿淀粉酶测定的变化仅做参考。
3. 血清脂肪酶。血清脂肪酶常在病后24～72h开始升高，持续7～10d，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎患者诊断具有重要临床价值，尤其是血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起的血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶的检测对本病有诊断价值。
4. 血清标志物。C－反应蛋白（CRP）对判断急性胰腺炎病情很有帮助，发病后72h CRP＞150mg/L则提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素－6（IL－6）水平增高，提示预后不良。
5. 血液生化。血糖可升高，部分患者血甘油三酯升高；部分患者血钾下降，重症者血钙下降，如低于1.75mmol/L，则提示预后不良。如有肾功能不全，则血钾升高。如为胆源性引起本病，则血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等升高。【诊断常规】（一）诊断要点1. 突然发生在左上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、发热等。2. 腹胀，部分患者上腹部压痛、局部肌紧张、反跳痛等。3. 血淀粉酶增高≥正常值上限的3倍，血白细胞显著升高。4. 腹部B超、CT等影像检查证实有胰腺肿大、胰周积液、胰腺坏死等。5. 发病前可能有暴饮暴食、酗酒等病史。6. 如有下列临床征象之一的，拟诊重症胰腺炎。⑴全腹剧痛伴压痛及反跳痛。⑵烦躁不安、四肢厥冷、皮肤出现淤点等症状。⑶血钙＜2mmol/L。⑷腹穿抽出高淀粉酶活性的腹水。⑸有肠鸣音减弱或消失、肠胀气等麻痹性肠梗阻的征象。⑹腹部见有Grey－Turner征或Cullen征。⑺有呕血及黑便等消化道出血。⑻低9氧血症（PaO＜60mmHg）。⑼白细胞计数＞18×10/L。⑽尿素氮＞14.3mmol/L。2⑾血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史）。⑿少尿或无尿等（＜400ml/d）等。（二）鉴别诊断1. 溃疡穿孔。多有溃疡病史，剧烈腹痛伴肌紧张，肝浊音区消失，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶升高一般不超过500U。2. 胆囊炎、胆石症。多为右上腹痛，放射累及右肩，过去反复发作，黄疸及Murphy征阳性，X线检查可有胆石及胆囊炎征象。3. 急性肠梗阻。脐周为主的阵发性绞痛、腹胀，肠型及高调肠鸣音，血淀粉酶仅轻度升高，X线平片示肠梗阻征象。4. 心肌梗死。老年人具有冠心病史，突发心前区、剑突下剧痛，伴随气短而消化道症状少见，心电图、心肌酶学检查有助诊断。【治疗常规】
治疗原则为减少及抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，纠正水电解质紊乱，维持有效血容量及防止和治疗并发症。轻症急性胰腺炎，一般采用禁食、胃肠减压、静脉输液、对症治疗等，疑有其他部位继发性感染时可适当用1～2种抗生素。这类患者原则上不需用胰酶抑制剂或抑制胰腺分泌药物。亦可采用中西医结合治疗。（一）一般治疗
目前急性胰腺炎的治疗尚无特效方法。所有拟诊本病的患者均应加强护理和密切监护病情变化。患者应禁食，明显腹胀时应予胃肠减压，补液维持水、电解质及酸碱平衡，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，应注意输注胶体物质（白蛋白、血浆）和补充微量元素、维生素等。重症患者收入ICU病房治疗。（二）用药常规
1. 抑制或减少胰液分泌（1）禁食及胃肠减压：禁食与胃肠减压是减少胰腺分泌的两项重要措施。腹痛基本缓解后即可停止胃肠减压，并可酌进少量低脂流质饮食。++（2）H受体拮抗剂和H－KATP酶抑制剂（质子泵抑制剂，2PPIs）：如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等，既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。可以通过静脉或胃管或空肠营养管给药。（3）生长抑素：主要有8肽的奥曲肽（善宁，Sandostatin）及14肽的生长抑素（施他宁，Stilamin）。可抑制胰腺分泌，减少胰酶的数量，松弛Oddi括约肌，抑制炎症反应，减轻内毒素血症，改善胰腺微循环，并对胰腺细胞有直接保护作用，为治疗急性胰腺炎效果较好的药物。
1）奥曲肽（Octreotide）。100μg缓慢静脉注射，以后用每小时25～50μg（500ml液体中加0.3～0.6mg）持续静脉滴注，持续3～5d。病情稍轻者或由重趋向稳定时，奥曲肽可皮下或肌注，0.1mg，每8小时1次。不良反应：局部反应包括注射部位疼痛、红肿或灼烧感，厌食、呕吐等胃肠道不良反应。本品规格为100μg/支。
2）施他宁。首剂250μg加入生理盐水或5％葡萄糖溶液10ml，3～5min缓慢静脉推注，以后持续静滴，按每小时250μg的速度（500ml液体中加3mg），如此治疗5～7d或直至病情稳定。使用注意事项：少数患者有短暂的恶心、面红、腹痛、腹泻和血糖轻微变化；孕妇、产后及哺乳期禁用。剂型与规格：注射剂250μg/支，3mg/支。（4）抑制胰酶活性：各种抑肽酶可以抑制胰酶活性，临床效果都不十分显著。一般主张早期大量静脉滴注，可以控制炎症进展，并能挽救休克。
1）抑肽酶（iniprol）。本品系从牛胰提纯的一种能抑制肽酶的碱性多肽，能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰腺中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。第1、第2日注射5万～10万U，缓慢静脉推注，以后视病情每日10万～30万U，分次静脉滴注。不良反应：少数过敏体质患者用药后可能引起变态反应，出现反应应立即停药；注射过快，有时可出现恶心、发热、瘙痒、荨麻疹等。本品规格为5万U/支和10万U/支。
2）加贝酯。即Foy（甲磺酸加贝酯，Gabexate mesilate），为非肽类化学合成剂，可强力抑制蛋白酶、激肽系统、纤维蛋白溶酶、凝血酶系统的活力，能显著减轻胰腺炎症，消除疼痛等症状，抑制血小板凝集及肾素形成，对DIC亦有效。开始每日给予100～300mg溶于5％葡萄糖盐水500～1 500ml，以2.5mg/（kg·h）的速度（约8ml/min）静脉滴注，2～3d病情好转后，可逐渐减量。注意事项：对本品过敏、儿童及孕妇禁用。滴注过程应密切观察，谨防出现变态反应，不宜反复在同一部位给药。本品为粉针剂，规格为100mg/支。
3）乌司他丁（urinastatin）。又称尿胰蛋白酶抑制药（urinary trypsin inhibitor，UTI），是从人尿中提取精制而成的糖蛋白，在临床上已经应用于SAP的治疗、抗休克治疗、抗手术应激治疗等。抑酶谱较抑肽酶或加贝酯广；对溶酶体膜有稳定作用，可抑制胰腺中水解酶的进一步释放；改善微循环，减少并发症的发生。剂量和用法：每次10万U，每日3次，静脉滴注。
2. 解痉镇痛。疼痛剧烈可用阿托品（Atropin）0.5mg合用异丙嗪（Promethazine）25～50mg，肌注，必要时每6～8h 1次。如仍不能止痛，可用阿托品合用哌替啶（Dolisina）50～100mg肌注。顽固性腹痛可试用普鲁卡因（Procaine）0.5～1.0g加入500～1 000ml液体中静滴。
3. 肠内营养。病情稳定后，即可进行肠内营养。经空肠插管进行的肠内营养，在急性期能被患者很好地耐受，肠内营养的输入部位应选择在Treltz韧带以下的空肠。胃肠内营养可减少细菌或内毒素的移位，减轻全身炎症反应和氧自由基的应激，促进疾病的恢复。
4. 抗生素。急性胰腺炎是化学性炎症，故早期应用抗生素的目的是防止继发感染。由于其致病菌多数为肠道细菌，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等，故应选用相应的广谱抗生素。亚安培南（Imipenem）、环丙沙星（Ciprofloxacin）、氧氟沙星（Ofloxacin）、第三代和第四代头孢菌素在胰腺组织中有较高的浓度。在重症胰腺炎的早期一般选用喹诺酮类抗生素联合甲硝唑（Metronidazole）或替硝9唑（Tinidazole），如体温在39℃以上，血白细胞数在15×10/L以上，则在以上用药的基础上联合第三代或第四代头孢菌素，也可单独使用亚安培南或美罗培南（Meropenem，美平）。（1）喹诺酮类抗生素：为广谱抗生素，对一些革兰阴性菌的抗菌作用强，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用。喹诺酮类抗生素和其他抗菌药的作用点不同，它们以细菌的DNA为靶，妨碍DNA回旋酶的作用，进而造成细菌染色体的不可逆损害，从而使细菌细胞不再分裂，它们对细菌有选择性毒性。常用药物有环丙沙星（悉复欢）、氧氟沙星和左氧氟沙星。剂量和用法：每次100mg，每日2，静脉滴注。本类药物的不良反应主要有胃肠道反应如恶心、呕吐等；中枢反应如头痛、头晕、睡眠不良等；可抑制γ－氨基丁酸的作用，因此可诱发癫痫；本类药物可影响软骨发育，孕妇和未成年人应慎用；可产生结晶尿；大剂量长期使用容易导致肝损害。（2）第三代头孢菌素：第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰阴性菌的作用较前两代头孢菌素更为优越。常用的三代头孢菌素有头孢曲松钠（Ceftriaxone Sodium如罗塞嗪、罗氏芬）；头孢哌酮钠（Cefoperazone Sodium先锋必）；头孢他啶（Ceftazidime如复达欣、凯复定）等。剂量和用法：每次1.0～3.0g，每日2次，静滴，开始剂量为每日2.0～6.0g，待病情稳定后减量到每日2.0g，维持到体温正常后1周。（3）亚安培南：商品名泰能，为具有碳青霉烯环的甲砜霉素类抗生素，对革兰阳性、阴性的需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用，容易透过血胰屏障。本品有较好的耐酶性能，与其他β内酰胺类药物间很少出现交叉耐药性。剂量和用法：通常采用静脉滴注，每次0.5g，加入100ml生理盐水或5％葡萄糖液中，每日3～4次。有肾功能不全者应按肌酐清除率调整剂量。肌酐清除率为31～70ml/min的患者，每6～8h用0.5g，最大剂量每日1.5～2.0g；肌酐清除率为21～30ml/min的患者，每8～12h用0.5g，最大剂量每日1.0～1.5g；肌酐清除率＜21ml/min的患者，每12h用0.25～0.5g，最大剂量每日0.5～1.0g。不良反应：本品可引起注射部位疼痛、血栓性静脉炎等；可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，偶可引起伪膜性肠炎；血液系统不良反应有嗜酸细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少或增多、血红蛋白减少等；肝脏不良反应有各种酶的升高；肾脏不良反应为尿素氮和肌酐的升高；也可发生一些神经系统的症状，如肌痉挛、精神障碍等；本品可致变态反应，过敏体质者慎用。本品为粉针剂，规格为每支0.25g/支、0.5g/支和1.0g/支3种剂型。（4）抗厌氧菌的药物：目前临床使用的药物有甲硝唑和替硝唑。两种药物对拟杆菌属、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、部分真杆菌和消化球菌及消化链球菌等专性厌氧菌有效，替硝唑抗菌谱较甲硝唑更广。剂量和用法：甲硝唑每次500mg，每日1次；替硝唑每日1.6g，1次或分2次给药。不良反应主要有恶心、厌食、腹泻等消化道症状；偶有头痛、疲倦、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和一过性白细胞减少。规格：甲硝唑500mg（100ml）/瓶；替硝唑400mg/200ml或800mg/400ml（含葡萄糖5.5％）。（5）抗真菌药物：临床常用药物有两性霉素B和氟康唑。
1）两性霉素B（Amphotericin B）：用于隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、念珠菌、毛霉菌和曲霉菌等引起的内脏或全身感染。开始用小剂量1～2mg，静脉滴注，逐日递增到每日1mg/kg，每日给药1次，滴速为每分钟1～1.5ml。疗程总量：白色念珠菌感染约1g；隐球菌脑膜炎约3g。本品毒性较大，可有发热、寒战、头痛、食欲下降、恶心、呕吐等；对肾脏有损害作用，可致蛋白尿和管型尿；尚有白细胞下降、肝损害、周围神经炎等；使用期间可出现心率加快，甚至心室颤动；出现低血钾症；漏出血管外可有局部炎症。由于本品毒性强，不良反应大，一般不作为治疗首选，必须使用时，应严密观察。
2）氟康唑（大扶康，Diflucon ）：对新型隐球菌、白色及其他念珠菌、黄曲菌、烟曲菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等有抗菌作用。首剂400mg静滴，第2日开始每日200mg，疗程至症状消失后再用2周。本品的肝毒性虽较咪唑类抗真菌药小，但也须慎重，尤其对肝功能有异常者更应小心，发现肝功能变化要及时停药、处理。较常见的不良反应有恶心、头痛、皮疹、呕吐、腹痛和腹泻，偶见剥脱性皮炎。规格：200mg/100ml。
5. 抗休克及纠正水电解质平衡失调。应积极补充体液及电解质++-2+（K、Na、Cl、Ca等），维持有效循环血容量。每日一般需要5％葡萄糖盐水1 000ml及5％葡萄糖液2 000ml，尚需补偿胃肠减压流出的液体量。重症胰腺炎常有休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品（如右旋糖酐），输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。
6. 肾上腺糖皮质激素。仅适用于重症胰腺炎伴有休克或成人呼吸窘迫综合征的患者，每日给地塞米松（Dexamethasone）20～40mg加入葡萄糖液静脉滴注，使用2～3d。（三）其他治疗
1. 内镜治疗。患者确定存在胆石症，拟诊重症胰腺炎或急性胰腺炎伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，病情恶化时，应行急症ERCP及EST治疗。临床资料已显示胆源性重症胰腺炎行EST可降低并发症的发生率与本病死亡率。
2. 中医中药。“清胰汤”作为急性胰腺炎综合治疗中的措施之一，临床应用的疗效肯定，重症胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时，可从胃管注入生大黄15g以促进肠道动力，减轻肠道壁水肿，预防肠道衰竭；腹部外敷皮硝（500g皮硝装在棉布袋内做腹部外敷，每日更换2次）能加速腹腔渗液吸收。
3. 并发症治疗。急性呼吸窘迫综合征是本病的严重并发症，可给予大剂量、短程应用的糖皮质激素，如甲基泼尼松龙40～80mg加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，亦可用机械通气和呼吸机辅助呼吸。有急性肾衰竭的，主要是支持治疗，可用透析治疗；血糖升高时，应根据血糖浓度，将静脉补液换用0.9％氯化钠注射液，或在5％葡萄糖注射液中加用胰岛素6～8U；弥散性血管内凝血（DIC）者则需用肝素；有低血压者，应予以血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物（如多巴胺40～80mg加入补液中静脉滴注）；有上消化道出血者予以输液、扩容及应用H受体阻滞剂或2质子泵抑制剂；并发胰腺假性囊肿者应密切观察，部分会自行吸收，如假性囊肿直径＞6cm且有压迫症状和临床表现，则可行穿刺引流或外科手术引流；重症患者并发胰腺脓肿是外科手术治疗的指征。
4. 其他治疗。血液滤过对阻止本病的病情发展有一定效果，有条件者临床上可应用；重症急性胰腺炎患者腹腔有大量渗液时，可予腹腔灌洗治疗，清除腹腔内的渗出液、各种活性物质、细菌及毒素等，减少毒素吸收，缓解腹腔内高压，并有利于生命体征的维持。（四）外科手术指征1. 重症胰腺炎，内科治疗24～48h病情反而加重，有腹膜炎征象者。2. 胆源性胰腺炎，有梗阻现象而ERCP无法进行者。3. 重症病例并发胰腺脓肿，囊肿直径大于5cm或胰周感染需引流者。4. 诊断未明不能排除其他急腹症者应行剖腹探查。
由于外科手术危险性大，术后并发症多，晚近中西医结合治疗效果尚好，手术指征倾向于从严掌握。
第二章 呼吸系统疾病用药
第一节 急性气管—支气管炎
【概述】急性气管—支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管—支气管黏膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咯痰。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。【临床表现】
起病一般先有急性上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等，伴畏寒、发热、头痛及全身酸痛。咳嗽多呈刺激性，有少量黏液痰，伴有胸骨后不适或钝痛。感染蔓延至支气管时，咳嗽加重，2～3d后痰量增多呈黏液性或黏液脓性。伴发支气管痉挛时，可有哮喘和气急。体检双肺可闻散在干湿性啰音，咳嗽后可减少或消失。急性气管—支气管炎一般呈自限性，发热和全身不适可在3～5d内消失，但咳嗽、咯痰可延续2～3周才消失。迁延不愈者演变为慢性支气管炎。【检查】1. 血常规。白细胞计数及分类可正常，继发细菌感染时可升高。2. 痰涂片或培养。可发现致病菌。3. 胸部X射线检查。大多正常或肺纹理增粗。【诊断常规】（一）诊断要点
诊断主要依靠病史，临床有咳嗽、咯痰、两肺散在干、湿性啰音等症状和体征可助诊断。（二）鉴别诊断
1. 流行性感冒。在症状上与急性气管支气管炎颇相似，但全身症状重，发热、头痛，周身酸痛明显，血白细胞减少，依据疫情流行情况和病毒分离可鉴别。
2. 麻疹、百日咳等病。早期常有急性支气管炎的表现，可根据流行情况、临床表现及辅助检查加以鉴别。【治疗常规】（一）治疗原则1. 以休息及对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2. 如出现发热、脓性痰、重症咳嗽，可应用抗菌药物治疗。（二）治疗
1. 一般治疗。适当休息，注意保暖，多饮水，摄入足够的热量，防止冷空气、粉尘或刺激性气体的吸入等。
2. 用药常规（1）可补充适量维生素C 0.2g，每日3次。（2）干咳者可用喷托维林（咳必清）25mg、右美沙芬10mg或可待因15～30mg，每日3次。（3）咳嗽有痰而不易咯出者，可选用祛痰剂溴己新（必嗽平）8～16mg或盐酸氨溴索30mg，每日3次。也可选用中成药止咳祛痰药，如复方甘草合剂、鲜竹沥口服液等，10ml，每日3次。（4）发生支气管痉挛时，可用平喘药茶碱类及β受体激动剂等2药物，如氨茶碱0.1g，每日3次，茶碱缓释片（舒弗美）0.2g、多索茶碱（安塞玛）0.2g，每日2次，特布他林（博利康尼）2.5mg或沙丁胺醇（舒喘灵）2.4mg，每日3次，沙丁胺醇气雾剂（万托林、喘乐宁）每4h 2喷。（5）如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3～0.6g或克感敏（酚氨咖敏）1片，每日3次。（6）如出现发热、脓性痰和重症咳嗽，为应用抗生素的指证。可应用针对肺炎衣原体和肺炎支原体的抗生素，如红霉素，每日1g，分4次口服，也可选用克拉霉素或阿奇霉素。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。目前常用的为阿奇霉素。
1）用药指征。适用于敏感致病菌株所引起的下列感染：由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的，需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。对耐红霉素的产β－内酰胺酶的菌株使用阿奇霉素也有效。
2）用药方法。将本品用适量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml，再加入至250ml或500ml的氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液中，最终阿奇霉素浓度为1.0～2.0mg/ml，然后静脉滴注。浓度为1.0mg/ml，滴注时间为3h；浓度为2.0mg/ml，滴注时间为1h。成人每次0.5g，每日1次，至少连续用药2d，继之换用阿奇霉素口服制剂0.5g/d，7～10d为1个疗程。转为口服治疗时间应由医师根据临床治疗反应确定。①与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意检测血浆茶碱水平。②与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间。③与下列药物同时使用时，建议密切观察患者用药后反应。地高辛：使地高辛水平升高。麦角胺或二氢麦角胺：急性麦角毒性，症状是严重的末梢血管痉挛和感觉迟钝。三唑仑：通过减少三唑仑的降解，而使三唑仑药理作用增强。细胞色素P系统代谢药：提高血清中卡马西平、特非那450定、环孢素、环己巴比妥、苯妥英的水平。④与利福布汀合用会增加后者的毒性。
3）用药体会:阿奇霉素为大环内酯类抗生素中的代表，不良反应较少，临床疗效好。应用时建议每日1次给药，应用2～3d针剂后换用口服制剂，再应用5～7d。
第二节 慢性阻塞性肺疾病
【概述】慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咯痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。慢性咳嗽、咯痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咯痰症状的患者均会发展为COPD。相反，少数患者仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咯痰症状。【临床表现】
1. 症状。临床主要症状为咳嗽、咯痰、气短、喘息等。随着疾病进展，急性加重变得越来越频繁。上述症状常常有昼夜节律，晨起咳嗽、咯痰重和季节性（冬春）发作等特点。吸烟、接触有害气体（SO、NO、Cl）、过度劳累、气候突然变化、感冒等经常是上述
222症状的诱因。后期可存在活动后气短，如跑步、上楼或地面上快行，甚者洗脸、穿衣或静息时也有气短症状。经休息、吸氧、吸入药物等气短可缓解。长期患病有乏力、体重下降等表现。急性发作期可存在神志改变、睡眠倒错等。
2. 体征。早期多无异常，或可在肺底部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽排痰后啰音可消失，急性发作期肺部啰音可增多。后期体位呈前倾坐位或端坐呼吸。辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征。眼球结膜充血、水肿。甲床、口唇发绀。胸廓外形前后径增宽，肋间隙宽度，剑突下胸骨下角（腹上角）增宽。呼吸运动速率加快，幅度增大，语颤减弱。叩诊肺肝界下移，肺底移动度减小，心浊音界缩小。听诊肺部呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及干、湿性啰音。剑突下心音清晰、心率加快、心律不规则等。如并发气胸、肺源性心脏病等可存在相应体征。【检查】
1. 血常规。缓解期多正常，急性发作期并发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可升高，合并哮喘患者血嗜酸粒细胞可增多。
2. 痰液检查。急性发作期痰涂片可见大量中性粒细胞，外观多呈脓性。痰培养可发现各种致病菌。
3. X线胸片。早期多无变化。反复急性发作者可见肺纹理增粗、紊乱，以下肺野明显。形成肺气肿时可有肺纹理消失，胸片透亮度增加。
4. 肺功能测定。第一秒用力呼气容积（FEV）、FEV和用力肺11活量（FVC）的比值（FEV/FVC％）减少（＜70％）。1
5. 心电图。早期多无异常，或可发现肺性P波、右室肥厚劳损等改变。【诊断常规】（一）慢性支气管炎
1. 诊断依据（1）数患者有长期重度吸烟史。（2）反复发生咳嗽、咯痰或伴喘息，多在冬春季发作，每年发病时间累积≥3个月，连续2年以上。（3）如果每年发病时间不足3个月，但是具有明确的客观检查证据，如X线胸片、肺功能测定结果（FEV/FVC％＜70％、应用支气1管扩张剂后FEV≤80％预计值）也可诊断为慢性阻塞性支气管炎。1（4）除外其他可以引起长期咳嗽、咯痰、喘息的心肺疾病，包括肺结核、尘埃沉着病（尘肺）、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、弥漫性肺间质纤维化、慢性心力衰竭。
2. 鉴别诊断。慢性咳嗽、咯痰、喘息是许多慢性呼吸道疾病的共同症状，因此临床上应注意与以下疾病鉴别。（1）支气管哮喘：常于幼年起病，多无慢性咳嗽、咯痰病史，发病前常有诱因，如吸入过敏原、冷空气、刺激性气体、剧烈运动等。表现发作性喘息，发作时呼气相延长，于双肺可闻及弥漫性哮鸣音，脱离过敏原后症状可以很快缓解，对于肾上腺糖皮质激素及β激动剂、2茶碱类药物效果明显。完全缓解后与正常人一样生活和工作。此外，哮喘患者常有过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹，部分患者有哮喘家族史，不典型者应进行支气管舒张试验，或支气管激发试验及PEF日内变异率测定。值得注意的是咳嗽变异型哮喘与慢性支气管炎十分相似，应注意鉴别。前者常有反复发生的顽固性咳嗽，按照慢性支气管炎治疗，给予各种止咳药物效果均不满意。这类患者常有气道高反应性，给予糖皮质激素或其他平喘药物可以奏效。（2）支气管扩张：常有幼年时发生麻疹、百日咳、肺炎的病史。成年后反复咳嗽、咯痰，合并细菌感染时咳大量脓痰（＞30ml/d），咳出的痰液静置后可分为三层：上层为浆液泡沫，中层为浆液，下层为坏死物、腔细胞。部分患者可反复咯血，咯血量多少不一。在病变部位可闻及固定性湿啰音，多位于左下肺，长期不消散，可见杵状指（趾），胸部X线检查于病变单位可见肺纹理粗乱，或呈卷发状，晚期呈蜂窝肺。肺部高分辨率CT、支气管造影检查有助于确诊。（3）支气管肺癌：多为40岁以上男性，有多年重度吸烟史。常见顽固刺激性咳嗽，反复发生或持续性痰中带血，或虽然原有咳嗽病史，但后来咳嗽性质发生变化。胸部X线检查可见结节影、块影，或阻塞性肺炎，应用抗菌治疗后病灶大小可有变化但不会完全消失。痰脱落细胞检查，纤维支气管镜检查及组织活检有助于确诊。（4）肺结核：肺结核患者，主要是早期没有得到正规治疗，病情控制不理想，最后演变为慢性纤维空洞型肺结核者长期反复咳嗽、咯痰，甚至咯血。仔细询问病史会追溯到肺结核病史，同时这类患者多有明显结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲下降、消瘦），胸部X线检查，痰菌检查有助于确诊。此外，老年性肺结核，包括浸润性肺结核，由于中毒症状不明显，易被误诊为慢性支气管炎，故也应予注意。（5）弥漫性肺间质纤维化：慢性肺间质纤维化开始时可表现为干咳，活动后气短、合并感染时咯痰。仔细听诊于双下肺常可闻及特征性Velcro啰音，可见杵状指（趾），X线胸片显示双肺体积变小，肺野呈现网状和结节影，肺功能呈限制性通气功能障碍，DLco降低，动脉血气分析显示PaO下降，PaCO正常或降低。22（6）硅沉着肺：具有相应的较长时间的粉尘接触史（职业接触史），其咳嗽、咯痰并无特点，胸部X线检查可见硅沉着病结节，其特点是密度高，边缘较清楚，有时需放大摄片观察，肺门阴影扩大、网状纹理增多。此外许多硅沉着肺（矽肺）患者可合并慢性支气管炎，其症状与单纯支气管炎十分相似。（7）慢性充血性心力衰竭：由于肺循环淤血或肺部感染，患者可出现反复发作性咳嗽、咯痰，但痰量通常不多，仔细询问可追问出心脏病病史，发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽，坐起后可缓解，双下肺可闻及湿啰音，体位变化时啰音可随之变化可听到奔马律，X线胸片、心电图、超声心动图检查可有助于诊断，发作时给快速洋地黄制剂、利尿剂反应良好可进一步证实诊断。（二）阻塞性肺气肿
1. 诊断依据（1）年龄常大于40岁，多有长期重度吸烟史。（2）可有慢性支气管炎病史。（3）起病隐袭，病情进展缓慢，可有咳嗽、咯痰。早期表现为活动或劳累后气短，休息后可缓解。之后随着病情加重，即使静息状态也会感到气短，并感乏力，体重下降，劳动力和生活自理能力丧失。（4）早期可无明显阳性体征，典型肺气肿者呈桶状胸，肋间隙增宽，胸部呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，心浊音界变小，肺下界下移，肺底移动度减少，呼吸音普遍减弱，呼气相延长，语音传导减弱。（5）胸部X线检查显示肺野透光度增强，周围肺血管纹理减少、变细，肋骨平直，横膈下降、低平、活动度减少，胸骨后间隙增宽，心影垂直、狭长，有时可见肺大疱。高分辨率CT对于肺气肿诊断不仅敏感，而且可以协助临床分型诊断。（6）肺功能测定显示应用支气管扩张剂后FEV≤80％预计值，1FEV/FVC％＜70％，RV、TLC、RV/TLC％升高，DLco下降。1
2. 鉴别诊断（1）慢性支气管炎：本病与阻塞性肺气肿有许多相似之处，如均多见于中年以上长期吸烟男性，均有咳嗽、咳嗽等，但与肺气肿相比，慢性支气管炎患者发病常有明显季节性。如果没有合并肺气肿则无活动（或运动）后气短病史，体检时无肺气肿体征，胸部X线检查仅有肺纹理增多、粗乱，无肺气肿征象。肺功能测定时肺容积指标（VC、FRC、RV、TLC）无明显增加，DLco不降低。（2）支气管哮喘：哮喘发作时，尤其是重度发作时可出现过度充气体征，胸部X线检查酷似肺气肿，同时肺功能测定结果显示肺容积指标明显升高。但是两者并不难鉴别，动态观察可发现待哮喘缓解后，或有效治疗后哮喘患者过度充气体征消失，X线片恢复正常，肺功能测定的肺容积指标也恢复正常。另外即使在哮喘急性发作时期DLco很少降低，这一点与肺气肿不同。此外哮喘患者多在儿童时期发病，发作常有明显诱因，病情常有显著可逆性，支气管舒张试验阳性，而肺气肿多无上述特点。（3）弥漫性肺间质纤维化：本病与肺气肿最容易混淆的是这类患者也可有咳嗽、活动后气短。但本病可发生于任何年龄，病程较短，病情进展较快，常有乏力、刺激性干咳，中、重度患者肺体积变小，于双肺或肺底可闻及具有特征性的Velcro啰音。可见杵状指（趾）。X线胸片早期者双下肺野呈毛玻璃样，之后可出现典型的弥漫性网状和结节影。后期结节影增粗，并出现环状透亮区（蜂窝肺），胸部HRCT检查对本病诊断具有更大意义，可显示典型的结节改变。肺功能测定显示为限制性通气功能障碍，肺容积变小，而FEV/FVC％正1常或增高。动脉血气分析显示为单纯低氧血症，部分患者可能查出导致肺间质纤维化的原因。（4）自发性气胸：肺气肿患者常易合并肺大疱，而巨型大型肺气肿与自发性气胸颇难鉴别。前者病史较长，症状进展缓慢，有时可无症状而是在胸部X线检查时发现的。而自发性气胸起病急骤，多有突发性剧烈的胸膜性胸痛和呼吸困难（慢性包裹性气胸者可无症状），体检时可见气管向健侧偏移，患侧局部胸廓膨隆，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，语音传导减弱，X线胸透可进一步证实。引流治疗后病情明显缓解。胸部X线检查时大泡性肺气肿气腔呈圆形或卵圆形，底缘向下凹陷，下缘外上方可见有肺组织，大泡内可见肺泡隔或血管的残留影，而包裹性气胸时的外下方气影向外下方倾斜，肋膈角内可见液平面，胸透时转动患者体位、断层片、尤其是胸部CT检查，有助于两病的进一步诊断。（三）严重度分级标准
COPD严重度分级标准见表2-1。表2-1 COPD临床严重度分级标准【治疗】
COPD急性加重且病情严重者需住院治疗。（一）COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征1. 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。2. 出现新的体征（如发绀、外周水肿）。3. 原有治疗方案失败。4. 有严重的伴随疾病。5. 新近发生的心律失常。6. 诊断不明确。7. 高龄患者的COPD急性加重。8. 院外治疗不力或条件欠佳。（二）COPD急性加重收入重症监护治疗病房的指征1. 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。2. 精神紊乱，嗜睡，昏迷。3. 经氧疗和无创正压通气后，低氧血症（PO＜50mmHg）仍持续或呈进行性2恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO＞70mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性2酸中毒（pH＜7.3）严重或恶化。（三）COPD急性加重期住院患者的处理方案1. 根据症状、动脉血气、X线胸片等评估病情的严重程度。2. 控制性氧疗并于30min后复查血气。3. 应用支气管扩张剂。增加剂量或频率；联合应用β受体兴奋剂和抗胆碱能2药物；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。4. 口服或静脉加用糖皮质激素。5. 细菌感染是COPD急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理地使用抗菌药。6. 考虑应用无创性机械通气。7. 整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；识别和处理可能发生的并发症（如心力衰竭、心律失常等）。（四）COPD加重期的主要治疗方法
1. 控制性氧疗。氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。COPD加重期患者氧疗后应达到满意的氧和水平（PaO＞60mmHg或2SaO＞90％），但应注意可能发生潜在的CO潴留。给氧途径包括鼻22导管或Venturi面罩，Venturi面罩更能精确的调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合是否满意及是否发生CO潴留或2酸中毒。
2. 选用抗菌药。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗菌药。COPD患者多有支气管—肺部感染反复发作及反复应用抗菌药病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易致真菌感染，以采取预防和抗真菌措施。
3. 选用支气管舒张剂（1）溴化异丙托品气雾剂（MDI）2喷，每日2～3次或本品1ml＋生理盐水20ml以压缩空气为动力吸入。（2）β受体激动剂：喘乐宁或喘康速1～2喷，每日2～3次，病情重者可加用2舒喘灵2.4mg，每日3次，或博利康尼2.5mg，每日3次口服。（3）茶碱类：舒弗美0.1～0.2g，每日2次或葆乐辉0.2～0.4g，每晚1次口服。对茶碱反应明显患者或难以耐受者可改用喘定0.2g，每日3次口服，重症者可考虑静脉滴注氨茶碱。
4. 使用糖皮质激素。COPD加重期住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松每日30～40mg，连续10～14d。也可静脉给予甲泼尼龙。
5. 机械通气的应用 （1）无创性间断正压通气（NIPPV）：可降低PaCO，减轻呼吸2困难，从而减少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的死亡率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO的方法，2从而提高NIPPV的效果，下列NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准可作为应用NIPPV的参考。
选用标准：（至少符合其中两项）1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现腹部矛盾运动。2）中至重度酸中毒（pH 7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO为45～260mmHg）。3）呼吸频率＞25次/min。
排除标准：（符合下列条件之一）1）呼吸抑制或停止。2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）。3）嗜睡、意识障碍及不合作者。4）易误吸者。5）痰液黏稠或有大量气道分泌物。6）近期曾行面部或胃食道手术者。7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常。8）极度肥胖。9）严重的胃肠胀气。（2）有创性（常规）机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸困难仍呈进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征如下所示。1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动。2）呼吸频率＞30次/min。3）危及生命的低氧血症（PaO＜40mmHg或PaO/FiO＜20mmHg）。2224）严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血症。5）呼吸抑制或停止。6）嗜睡、意识障碍。7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）。8）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）。9）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征。
在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性，患者自身意愿及强化治疗的条件。
最广泛使用的三种通气模式包括辅助—控制通气（A－CMV），压力支持通气（PSV）或同步间歇强制通气（SIMV）与PSV联合模式（SIMV+＋PSV）。因COPD患者存在内源性呼气末正压（PEEPi），为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人—机不协调，可常规加用一适当水平（为PEEPi的70％～80％）的外源呼气末正压（PEEP）。
6. 其他治疗措施。在严密监测出入量和血电解质情况下适当补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病均可考虑使用肝素或低分子肝素；积极排痰治疗；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及并发症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全者等）。
7. 戒烟。凡吸烟者应劝告患者尽早戒烟，并提供切实有效的戒烟方法。
8. 出院医嘱。包括坚持戒烟，具备条件者进行家庭长程氧疗，康复锻炼，预防感冒，定期复查肺功能（FEV，FEV/FVC％），有11症状时酌情使用抗胆碱能药、β受体激动剂，缓释和控释茶碱、祛痰2药物等。
第三节 支气管哮喘
【概述】支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【临床表现】
1. 症状。典型的支气管哮喘，发作前有先兆症状，如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现呼吸困难，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸；干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。一般可自行缓解或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致重度急性发作。
此外，在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘，患者在无明显诱因咳嗽2个月以上，常于夜间及凌晨发作，可因运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反应性，抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
2. 体征。发作时，体检可见患者取坐位，二手前撑，二肩耸起，鼻翼扇动，辅助呼吸肌参与活动，颈静脉压力呼气相升高（由于呼气相用力，使胸腔内压升高），胸部呈过度充气状态，两肺可闻及哮鸣音，呼气延长。重度或危重型哮喘时，患者在静息时气促，取前倾坐位，讲话断续或不能讲话，常有焦虑或烦躁。危重时则嗜睡或意识模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/min，心率增快达120次/min。胸部下部凹陷或出现胸腹矛盾运动，喘鸣危重时，哮鸣音反而减轻或消失。也可出现心动过缓，有奇脉。
3. 分型。临床上把哮喘分为外源性哮喘、内源性哮喘。部分患者病史较长，病因及临床表现不典型，难以鉴别，则称为混合型哮喘。外源性哮喘和内源性哮喘二者鉴别，见表2-2。表2-2 外源性哮喘与内源性哮喘的鉴别
哮喘可分为急性发作期和缓解期。后者是指经过治疗或未经治疗，症状、体征基本消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上；咳嗽、气喘及呼吸困难症状明显，双肺有哮鸣音为急性发作期，持续时间及严重程度不一。慢性哮喘非急性发作期病情评价分为4级，急性发作时病情轻重也分为4级，见表2-3。表2-3 非急性发作期哮喘病情评价
4. 病情严重度分级标准。为了确立长期的防治方案，按发作间期、严重程度、治疗反应及相应客观检查指标，将患者分为轻、中、重度哮喘。（1）轻度哮喘：①间歇、短暂发作，每周1～2次。②每月夜间发作2次或以下。③两次发作期间无症状。④FEV（或PEF）＞预计1值80％。⑤PEF变异率≤20％。⑥应用支气管扩张剂后EFV（或PEF）1恢复正常。⑦无需间断吸入或服用β激动剂或茶碱。2（2）中度哮喘：①每周哮喘发作2次以上。②每月夜间发作2次以上。③FEV（或PEF）为预计值的60％～80％。④PEF变异率在120％～30％之间。⑤每次发作均需吸入β激动剂，但治疗后2FEV（或PEF）正常。⑥常需每日吸入糖皮质激素，并经常应用支1气管扩张剂。（3）重度哮喘：①经常发作哮喘。②活动受限制。③近期曾有危及生命的大发作。④FEV（或PEF）＜预计值60％。⑤PEF变异率1＞30％。⑥经积极治疗FEV（或PEF）仍低于正常。⑦需每日吸入1支气管扩张剂及大剂量糖皮质激素，并经常全身应用该类激素。
5. 哮喘急性加重期病情分度标准。为了进一步指导急性加重期哮喘治疗，按急性发作期病情轻重分为4度，见表2-4。表2-4 哮喘急性发作期分度指标【检查】
1. 血常规。红细胞及血红蛋白大都在正常范围内，如伴有较长期而严重的肺气肿或肺源性心脏病者，则二者均可增高。白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，如有感染时则相应增高，嗜酸粒细胞一般在6％以上，可高至30％。
2. 痰液检查。多呈白色泡沫状，大都含有水晶样的哮喘珠，质较坚，呈颗粒样。并发感染时痰呈黄或绿色，较浓厚而黏稠。咳嗽较剧时，支气管壁的毛细血管可破裂，有痰中带血。显微镜检查可发现库什曼螺旋体及雷盾晶体。如痰经染色，则可发现多量的嗜酸粒细胞，对哮喘的诊断帮助较大。并发感染时，则嗜酸粒细胞数量降低，而代之以中性粒细胞增多。脱落细胞学检查可发现有大量柱状纤毛上皮细胞。一般哮喘患者的痰液中，并无致病菌发现，普通细菌以卡他细菌及草绿色链球菌为最多见。同一患者在不同时间培养，可得不同细菌。
3. 血液的生化。哮喘患者血液中电解质都在正常范围以内，即使长期应用促皮质激素或皮质激素后，亦无明显细胞外液的电解质紊乱现象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、钠、钾、氯、钙、磷及碱性磷酸酶等均在正常范围以内。
4. X线检查。在无并发症的支气管哮喘患者中，肺部X线片都无特殊发现。有X线变化者多见于经常性发作的外源性儿童哮喘患者，如肺野透亮度增强，支气管壁增厚，肺主动脉弓突出，两膈下降，窄长心影，中部及周围肺野心血管直径均匀性缩小，肺门阴影增深等。在中部和周围肺野可见散在小块浓密阴影，在短期内出现提示肺段短暂的黏液栓阻塞引起的继发性局限性肺不张。
5. 哮喘肺功能检查（1）通气功能的测定
1）哮喘患者呼气流速，气道阻力和静态肺容量测定。喘息症状发作时累及大小气道，但最主要的病变部位在小支气管，而且是弥漫性的。小支气管的横截面积又远远大于大气道，再加上，吸气过程是主动的，呼气过程是被动的，因此呼气阻力一般大于吸气阻力，FEV最大呼气流速（PEF）、用力肺活量（FVC）均明显下降。正常1人第1秒用力呼气容积和用力肺活量之比（FEV/FVC）应大于75％，1而哮喘患者在哮喘发作时一般小于70％。
用简易峰流速仪测定PEF也可以评估气流阻塞的程度，其值越低，气流阻塞就越严重，根据每日监测并计算出的最大呼气流速的变异率估计哮喘病情的稳定性，一般来说，变异率越小，病情越稳定。
2）支气管激发试验。对有症状的患者，无明显体征，如诊断哮喘病可做支气管激发试验，了解气道是否存在高反应性。用变应原吸入后的气道阻力指标FEV或PEF，和基础值比较，降低20％为阳1性，表明存在气道高反应性，可做出诊断。
3）支气管舒张试验。有哮喘体征，为了鉴别诊断，反映气道病变的可逆性，吸入支气管扩张药（沙丁胺醇200～400μg）后测定的气道阻力指标FEV或PEF，和基础值比较，2006年版GINA阳性的判1断标准，要求一秒钟用力呼气容积（FEV）增加≥12％，且FEV增加11绝对值≥200ml。如果测最大呼气峰流速PEF，吸入支气管舒张药后PEF增加60L/min，或比治疗前增加≥20％，或昼夜变异率>20％（每日2次测定>10％）有助于确诊哮喘。（2）弥散功能：常用一氧化碳弥散量来表示。单纯哮喘，无并发症的患者的肺弥散功能一般是正常的，但严重哮喘患者可降低。（3）动脉血气体分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO和SaO22降低，由于过度通气可使PaCO下降，pH值上升，表现呼吸性碱中2毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性2酸中毒。
6. 血压、脉搏及心电图检查。极严重的哮喘发作患者可有血压减低和奇脉。心电图显示心动过速，电轴偏右，P波高尖等。其他患者上述检查一般正常。【诊断常规】（一）诊断要点
1. 支气管哮喘的诊断标准（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性［1s用力呼气容积（FEV）增加15％以上，且FEV增加绝对值11＞200ml］。③最大呼气流量（PEF）1日内变异率或昼夜波动率≥20％。（5）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
2. 分期。根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
3. 病情严重程度分级。哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。（1）治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。见表2-5。表2-5 治疗前哮喘病情严重程度的分级（2）治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。见表2-6。表2-6 哮喘病情严重程度分级（3）哮喘急性发作时病情严重程度的分级：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数日内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表2-7。表2-7 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（二）鉴别诊断
1. 毛细支气管炎。此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和哮鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。但目前国内外学者均认为由RSV感染的毛细支气管炎也能产生特异性IgE，参与Ⅰ型变态反应。自70年代以来，在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。
2. 喘息性支气管炎。好发于1～4岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程持续1周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。
3. 支气管淋巴结核。本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。
4. 支气管扩张症。在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。
5. 呼吸道内异物。有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧气管内，哮鸣音及其他体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。
6. 热带嗜酸性粒细胞增多症。一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过10％或更多，X线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。患儿有明确的寄生虫病史，用枸橼酸乙胺嗪、氯喹等药物治疗有效。
7. 急性左心衰竭。多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦可出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咯出大量稀薄或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿啰音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现奔马律、心律失常等，一般不难鉴别。此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿、胃食道反流等相鉴别。【治疗】（一）治疗
1. 治疗目标（1）尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。（2）使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。（3）β受体激动剂用量减至最少，乃至不用。2（4）所用药物不良反应最小，乃至没有。（5）活动不受任何限制，与正常人一样生活、工作、学习。
2. 哮喘控制的标准（1）最少慢性症状，包括夜间症状。（2）最少发生哮喘加重。（3）无需哮喘而急诊。（4）基本不需要要使用β受体激动剂。2（5）没有活动（包括运动）限制。（6）PEF昼夜变异率低于20％。（7）PEF正常或接近正常。（8）药物不良反应最少或没有。
3. 哮喘管理。首次在以下三个方面进行阐述：（1）建立医患之间的合作关系。（2）确定并减少危险因素接触。（3）评估、治疗和监测。再次强调建立医患之间合作关系的重要性。
认为是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平定期评估、在症状和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到哮喘控制。
参照GINA文件提出了哮喘长期管理的循环模式图，即评估、治疗和监测。认为哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或其家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者治疗的起始及调整是以患者的哮喘控制水平为基础，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。
4. 治疗哮喘的药物。分为控制性药物和缓解性药物。（1）控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂（ICS）等。
糖皮质激素（简称激素）是最有效的抗变态反应炎症的药物。主要作用机理包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上给药途径包括β受体的合成等。2
1）吸入给药。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身不良反应较少。目前上市的药物中，以二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系，见表2-8。表2-8 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系
2）口服给药。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。
3）静脉用药。严重急性哮喘发作时，应经静脉给予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体—肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。（2）缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效β受体激动剂吸2入剂等。
1）β受体激动剂。通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β受22体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。
此类药物较多，可分为短效（作用维持4～6h）和长效（维持12h）β受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效2（半小时左右起效）两种。具体分类见表2-9，用药途径主要包括吸入、口服两种。表2-9 吸入β受体激动剂的分类表2
短效β受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇（salbutamol）和特2布他林（terbutalin）等。
长效β受体激动剂：这类β受体激动剂的分子结构中具有较长的22侧链，因此具有较强的脂溶性和对β受体较高的选择性。其舒张支气2管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β受2体激动剂有2种。
沙美特罗（salmeterol）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量每次50μg，每日2次吸入。
福莫特罗（formoterol）：经都保装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每日2次吸入。
2）茶碱。茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻度、中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～10mg/kg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与β受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎2用，并适当减少剂量。
静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射〔注射速度不宜超过0.2mg/（kg·min）〕或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/（kg·h）。由于茶碱的“治疗窗”窄，易于引起心律失常，血压下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度应在6～15mg/L。影响氨茶碱代谢的因素较多（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用西咪替丁或喹诺酮类、大环内酯类等药物），应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。
多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱（喘定）的作用较弱。
3. 抗胆碱能药物。迷走神经介导的支气管痉挛是COPD患者呼吸道阻塞的主要不利因素，胆碱受体与人呼吸道平滑肌功能密切相关。在人呼吸道平滑肌上已发现M、M和M三种胆碱受体亚型，M受体1231使胆碱能神经信号通过副交感神经节；M受体位于交感神经节后，2对乙酰胆碱能的释放起着负反馈调节作用；M受体位于平滑肌及腺3体上，介导乙酰胆碱能引起的呼吸道平滑肌收缩及黏液分泌。在人体气道内，噻托溴铵与M和M胆碱受体具有独特的动力学选择性。噻13托溴铵因其与M和M受体解离极慢，药效时间延长，因此对支气管13的扩张可持续24h以上。吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（tiotropium bromide）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老2年人的疗效不低于年轻人。噻托溴铵（Tiotropium bromide）是一种新型选择性抗胆碱能类支气管扩张剂，是目前第一个能每日用药1次的吸入给药的药物，用于治疗COPD。
本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40～80μg，每日3～4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg，每日3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M受体具有选择性抑制作用，噻3托溴铵吸收迅速，吸入10μg后5min即可达血药浓度峰值6pg/ml，1h后回复到稳态浓度2pg/ml。终末t为5～6d。COPD患者吸入本品1/218μg后5min，测定血药峰值为17～19pg/ml，稳态血药谷浓度为3～4pg/ml。药物的绝对生物利用度为19.5％，食物不影响其吸收，血浆蛋白结合率为72％，分布容积为32L/kg。大约7％的噻托溴铵以原形从尿中排出。持续用药时未观察到药物蓄积现象发生。仅需每日1次吸入给药。
本品与β受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸2烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
4. 白三烯调节剂。白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。
作用机理：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLT1）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定2程度的抗炎作用。
在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者的治疗。用法与剂量：口服给药，扎鲁司特20mg，每日2次；孟鲁司特10mg，每日1次。
5. 其他治疗哮喘药物（1）色甘酸钠和奈多罗米钠（nedocromil sodium）：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性递质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎性递质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO等诱发的气道阻塞，2可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。（2）抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H受体拮抗剂）如1酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应避免使用。（3）其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可应用于轻至中度哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。（4）可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。（5）变应原特异性免疫疗法（SIT）：该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取液（如螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间必须在严格的环境控制和每日规律吸入糖皮质激素的前提下进行。（二）治疗要点
1. 药物不良反应及预防措施。吸入糖皮质激素后口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体—肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10mg/d。对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体—肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。
沙美特罗过量的体征与症状为震颤、头痛和心动过速。首选的解毒药为心脏选择性的β阻滞剂，此药对于有支气管痉挛史的患者应慎用。如因β激动剂成分的过量而必须停止本品治疗，则应考虑提供适宜的皮质激素替代治疗。另外，会发生低血钾症，应考虑补钾治疗。急性吸入丙酸氟替卡松超过推荐剂量时会导致暂时性HPA轴抑制。由于肾上腺功能通常于数日内恢复，无需紧急处理。
然而如果长期持续用量超过推荐剂量，则会导致一定程度的明显的肾上腺功能抑制。非常罕见长期（几个月或几年）用量超过推荐剂量的儿童出现急性肾上腺功能恶化的报道。观察到的主要症状是低血糖伴随意识降低和（或）抽搐。引发急性肾上腺功能恶化的潜在可能包括创伤、外科手术、感染或任何快速降低丙酸氟替卡松吸入量的情况。不推荐患者使用本药超过推荐剂量。患者由医生定期再评估，并将药量逐渐调整至能有效控制症状的最小维持剂量。长期、大量单一应用β受体激动剂可造成细胞膜β受体的向下调节，表现为临床耐药22现象，故应予避免。
白三烯调节剂不良反应：虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg－Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的减少有关。5－脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。
2. 注意事项。妊娠期间哮喘患者应给与充分控制。妊娠期间很好地控制哮喘对孕妇及其胎儿的健康都很重要。多项研究提示，哮喘使妊娠妇女的胎儿围生期死亡率、先兆子痫、早产和婴儿低出生体重的危险升高。哮喘加重与危险性升高相关，而哮喘控制良好与危险性下降。大约30％的轻度哮喘妇女在妊娠期间哮喘加重，另一方面，23％中或重度哮喘妇女妊娠期间哮喘最初有所改善。证据提示，患哮喘的妊娠妇女使用药物控制哮喘比有哮喘症状和哮喘加重更安全。哮喘妊娠妇女应尽量避免暴露于过敏原，积极治疗能加重哮喘的疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎和胃食管反流。哮喘妊娠妇女使用药物的建议如下。
沙丁胺醇，属短效吸入药物，是控制哮喘症状的快速缓解药物。患有哮喘的妊娠妇女应该随身携带这种药物。对于有持续哮喘的妇女，吸入糖皮质激素是控制基础炎症的首选药物。对于单纯吸入小剂量糖皮质激素不能很好控制其持续性哮喘的妇女，建议增加药物剂量或加用长效β受体激动剂。重症哮喘的治疗可能需要口服糖皮质激素。有2关妊娠期间口服糖皮质激素安全性的数据是相互矛盾的，但是重症未被控制的哮喘对孕妇和胎儿的危险已经明确。
由于大约2/3妊娠妇女的哮喘病程发生改变，所以建议每月评估哮喘病史和肺功能。第一次评估时建议采用肺量测定法。对于门诊患者的常规随访监测，首选肺量测定法，但一般也可以使用峰速仪测定呼气峰流速（PEF）。应该教导患者注意胎儿活动。对于哮喘控制不理想和中重度哮喘患者，可以考虑在32周时开始连续超声监测。重症哮喘发作恢复后进行超声检查也是有帮助的。识别和控制或避免过敏原和刺激物，尤其是吸烟这些使哮喘加重的因素，可以改善妊娠妇女的健康，减少所需药物。
药物的阶梯治疗方法：为了达到和维持哮喘控制，根据患者哮喘的严重性，按需增加用药剂量和用药次数；情况允许时，逐渐减少用药剂量和用药次数。
3. 联合用药指征。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β受体2激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中—重度持续哮喘患者的长期治疗。激素疗效不好表明患者有相应原因，不应再加大吸入量或增加口服激素，而应加用孟鲁司特；另一部分患者，在激素治疗后虽然FEV很好，但生活质量仍不好，这种患者应1加用孟鲁司特，以提高生活质量（50％～80％患者合并运动诱发的支气管痉挛）。
特殊类型哮喘，如运动性哮喘和阿司匹林哮喘，孟鲁司特治疗这类哮喘疗效肯定。合并鼻炎、细胞病毒感染、过敏原刺激和其他明显有白三烯参与作用的哮喘，也可以考虑加用孟鲁司特。
4. 个人用药体会。单药治疗时首选吸入肾上腺皮质激素。吸入肾上腺皮质激素不仅可有效改善气道功能、减轻症状、减少复发次数，还能预防引起不可逆气道阻塞的气道重建。吸入肾上腺皮质激素改善气道功能比LTRA有效，并且在能有效控制哮喘的小剂量范围内，不良反应轻微。单用吸入小至中剂量肾上腺皮质激素不能控制病情时，联合应用LTRA可有效改善气道功能，减少复发，并可减少吸入肾上腺皮质激素的剂量。（三）临床缓解期的治疗
根据哮喘控制水平选则治疗方案（表2-10，表2-11），对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，若哮喘病情较重，应直接选择第3级治疗方案。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。表2-10 控制水平分级表2-11 根据哮喘控制水平制定治疗方案
1. 单独使用中—高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％。
2. 单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药。
3. 吸入激素和长效β受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂2量大约减少50％，仍继续使用长效β受体激动剂联合治疗。当达到低2剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β受体激2动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制一年，可考虑停用药物治疗。（三）急性发作期的治疗
有哮喘病史或无哮喘病史的患者，突然咳喘、胸闷、气促，而且进行性加重，平时使用的平喘药物效果不明显时就要到医院就诊，一旦确诊哮喘病需住院治疗。
1. 氧疗。目的为使动脉血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）。
应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。吸氧浓度一般30％～35％，必要时加至35％～50％。部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现PaCO恶化。2
氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节，以维持满意的血氧饱和度。
2. 静脉补液。保证每日足够的液体入量和能量，防止痰液过于黏稠，开始治疗的2h内补液量要达到2 000ml，必要时加用气道内湿化治疗。补液原则可参考先盐后糖的原则。
3. 吸入给药。通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入β受体激动剂或抗胆碱药可望得到较快的效果。第一步2治疗：短效β受体激动剂沙丁胺醇气雾剂（最好储雾罐）：1h内32次，2～4喷/次雾化吸入；福莫特罗，推荐剂量4.5～9μg，每日2次吸入。给药后3～5min起效，平喘作用维持8h以上。同时具有速效和长效的特点。第二步：可同时给溴化异丙托品50～125μg，雾化吸入，每日3～4次；布地奈德混旋液2ml雾化吸入，每日1～2次。
4. 糖皮质激素。如果患者病情较重，糖皮质激素可给予静脉滴注，用量依病情而定，常用琥珀酸氢化可的松200～400mg稀释后静脉滴注，每8～12h 1次。用48～72h后改为口服泼尼松每日30～60mg，临床症状控制后再用数日。连续用药2周以上者，停药前宜逐渐减量，若骤然停药，可能引起哮喘复发。
5. 茶碱。有效，但需注意不良反应。如果患者目前正在口服茶碱类药物，在给予短效茶碱前，必须监测茶碱血药浓度，有效而安全的血浓度为10～20μg/ml，不作为首选治疗。氨茶碱：缓慢静脉注射［注射速度≤0.25mg/（kg·min）］；静脉滴注负荷剂量为4～6mg/kg；维持剂量为0.6～0.8mg/（kg·h）。老年人宜维持于5～15μg/ml，若＞20μg/ml毒性反应即明显增加。
6. 抗生素。在哮喘的急性发作期应用抗生素并非必要，但患者如有发热、脓痰，提示有呼吸道细菌继发感染时需要应用抗生素，如静脉滴注哌拉西林每次3～4g，每8～12h 1次。或根据痰涂片和细菌培养、药敏试验结果选用。
7. 祛痰剂。急性发作期，痰色白如泡沫不宜用祛痰剂，补液本身可减少痰栓形成，平喘药物有利于痰的引流和咳出。但若为黄脓痰，不易咳出，提示已发生细菌性继发感染，则需应用祛痰药物，常用药物有贝莱（氨溴索）30～60mg，每日3次口服；氨溴索15～30mg，入壶或加入2～5ml生理盐水中雾化吸入，每日数次。
8. 机械通气。在积极治疗和严密监护情况下，如患者病情恶化，血气pH值下降，PaCO有升高趋势应及时给予气管插管和应用2机械通气。指针：①呼吸心脏骤停。②严重低氧血症；PaO＜260mmHg。③PaCO>50mmHg。④重度呼吸性酸中毒，动脉血pH＜27.25。⑤严重意识障碍、谵妄或昏迷。⑥呼吸浅快，每分钟超过30次，哮鸣音由强变弱或消失，呼吸肌疲劳明显。
机械通气的方式应根据患者的反应和血气分析的监测，及时调整。这时患者的气道阻力和气道内压和肺泡压显著增高，因此采用控制性低潮气量辅助呼吸或压力支持较为合理。呼吸机参数为：通气频率8～12次/min，潮气量8～12ml/kg，如果氧合不好，可加内源性PEEP，吸—呼气时比置于1:（2～3），有利于保证充分的呼气时间，防止气体陷闭，减少呼气末肺容量。机械通气的主要目标是维持PaO在60mmHg以上，PaCO在50mmHg以下，吸氧浓度于50％以下。22
第四节 支气管扩张症
【概述】支气管扩张症（bronchiectasis）指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致支气管扩张和变形，多见于儿童和青年。主要临床表现为慢性咳嗽，咯大量脓痰和反复咯血，并可闻及局限性、固定性湿啰音。如病变累及引流不畅的区域，如肺上叶，并不一定伴有排脓性痰，而以咯血为唯一的临床表现，此类支气管扩张称为“干性支气管扩张”。【临床表现】
本病常呈慢性经过，早期可无自觉症状，以后随病情加重而出现典型的临床表现。
1. 症状（1）慢性咳嗽、咯大量脓痰：一般多为阵发性，每日痰量可达100～400ml，咯痰多在起床及就寝等体位改变时最多。产生此现象的原因是支气管扩张感染后，管壁黏膜被破坏丧失了清除分泌物的功能，导致分泌物的积聚，当体位改变时，分泌物受重力作用而移动从而接触到正常黏膜，引起刺激，出现咳嗽及咯大量脓痰。患者的痰液呈黄色脓样，伴厌氧菌混合感染时可有臭味。收集痰液于玻璃瓶中静置，数小时后有分层现象：上层为泡沫，下悬脓性黏液，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。（2）反复咯血：50％～70％的患者有反复咯血史，血量不等，可为痰中带血或小量咯血，亦可表现为大量咯血。咯血的原因是支气管表层的肉芽组织创面小血管或管壁扩张的小血管破裂出血所致。咯血最常见的诱因是呼吸道感染。（3）反复肺部感染：患者常于同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。多数由上呼吸道感染向下蔓延，致使支气管感染加重，且因痰液引流不畅，最终使炎症扩散至病变支气管周围的肺组织。发生感染时，患者可出现发热，且咳嗽加剧、痰量增多，感染较重时患者可有胸闷、胸痛等症状。（4）慢性感染：患者反复继发肺部感染病程较长时，则可引起全身中毒症状，如发热、盗汗、食欲下降、消瘦、贫血等；并发肺纤维化、肺气肿或慢性肺源性心脏病时可出现呼吸困难等相应症状；若为儿童可影响其发育。
2. 体征。支气管扩张早期可无异常体征。当病变严重或并发继发感染，使渗出物积聚时，可闻及持久的部位固定的湿性啰音，痰液咳出后湿性啰音仅可暂时性减少或消失；伴有肺炎时，则在相应部位可有叩诊浊音及呼吸音减弱等肺炎体征。随着并发症，如支气管肺炎、肺纤维化、胸膜增厚与肺气肿等的发生，可出现相应的体征。此外，慢性支气管扩张患者可有发绀、杵状指（趾），病程长者可有营养不良。【检查】
1. 血液检查。急性感染时可有白细胞总数和中性粒细胞计数增高。病程长或咯血严重者可有贫血、红细胞沉降率增快等。
2. 痰液检查。痰液涂片可发现革兰阳性及阴性细菌，痰培养可检出致病菌，还有助于选择敏感的抗生素。
3. 胸部X线检查。可显示粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。
4. CT扫描。普通CT扫描诊断支气管扩张的敏感性和特异性分别是66％和92％，高分辨CT（HRCT）诊断的敏感性和特异性达到90％以上。支气管扩张在HRCT上比较特征性的表现，包括管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变，支气管由中心向外周逐渐变细的特点消失及扩张气管内气液平的存在。
5. 支气管碘油造影术。可明确支气管扩张的部位、性质和范围，随着HRCT的应用和普及，该项检查已很少应用。
6. 肺功能检查。并发肺纤维化和慢性阻塞性肺疾病时肺功能可有明显改变。主要表现为阻塞性通气功能障碍，1秒钟呼气量、最大通气量及小气道用力呼气流速减低，残气占肺总量百分比增高。支气管扩张发展到广泛性肺组织纤维化时，肺功能可出现弥散功能障碍。
7. 纤维支气管镜检查。可明确支气管阻塞或出血部位。反复感染者可以作为获取痰液培养及灌洗治疗的措施。【诊断常规】（一）诊断要点
1. 根据病史。过去曾患过百日咳、麻疹、肺炎、肺结核、肺部感染等及慢性咳嗽，咯大量痰和反复咯血及呼吸道感染等症状，痰液静置后分三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时，可有恶臭味。细菌培养可有细菌生长。
2. 症状。慢性咳嗽和咯大量脓痰，痰量增多，每日可达100～400ml，呈黄绿色。反复咯血为本病的特点，占50％～75％，咯血量多少不等，从痰中带血丝到大咯血。有的患者以咯血为主要症状，咳嗽、咯痰不明显，称干性支气管扩张。若反复继发感染，可出现发热、纳差、盗汗、消瘦、贫血等症状。
3. 体征。重症支气管扩张的肺功能严重障碍时，劳动力明显减退，稍活动即有气急、发绀、伴有杵状指（趾）。继发感染时常可闻及下胸部、背部较粗的湿啰音；结核引起的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干湿啰音。
4. X线检查。典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。体层摄片还可发现不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。
5. 高分辨CT（HRCT）。通常可确定诊断，CT检查显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。
6. 纤维支气管镜检查。可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗，取得冲洗液作涂片革兰染色、细胞学检查，或细菌培养等，对诊断和治疗也有帮助。（二）鉴别诊断
1. 慢性支气管炎。多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咯痰明显，多为白色黏液痰，很少脓性痰。两肺底有散在细的干湿啰音。
2. 肺脓肿。起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空脓液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全消退吸收。若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿的病史。
3. 肺结核。常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。
4. 先天性肺囊肿。X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无浸润。支气管造影可协助诊断。【治疗】（一）治疗原则
原则是控制呼吸道感染，促进痰液引流，支持和对症治疗，必要时手术治疗。（二）治疗
1. 一般治疗。包括加强营养、纠正贫血等支持疗法。咯血时需安静休息、情绪稳定。
2. 用药（1）用药原则
1）根据药物敏感试验及具体病情选择有效抗菌药物。许多支气管扩张患者病变处细菌难以清除，应尽量获得微生物学资料。
2）全身用药配合局部用药，可提高抗菌效果。①环甲膜穿刺滴入抗生素及湿化液。②体位引流后雾化吸入抗生素。③经纤维支气管镜吸出痰液，注入抗生素。
3）辅以止咳、祛痰剂及支持疗法。（2）用药方法
1）抗感染。支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、伴有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
支气管扩张合并感染的病原治疗见表2-13。
注射用氨苄西林钠：静脉滴注或注射剂量为1日4～8g，分2～4次给药。重症感染患者1日剂量可以增加至12g，1日最高剂量为14g。
注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠：深部肌内注射、静脉注射或静脉滴注。将每次药量溶于50～100ml的适当稀释液中于15～30min内静脉滴注。成人每次1.5～3g（1～2支）（包括氨苄西林和舒巴钠），每6h 1次。肌内注射1日剂量不超过6g（4支），静脉用药1日剂量不超过12g（8支）（舒巴坦1日剂量最高不超过4g）。
注射用阿莫西林钠克拉维酸钾：本品每次1.2g溶于50～100ml生理盐水或灭菌注射用水，静脉滴注30min，每日3～4次，疗程为10～14d。表2-13 支气管扩张合并感染的病原治疗注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，也可不联合应用。
注射用头孢他啶：静脉注射或静脉滴注。每日4～6g，分2～3次静脉滴注或静脉注射，疗程10～14d。
注射用克林霉素磷酸酯：深部肌内注射或静脉滴注给药：中度感染：每日0.6～1.2g，分2、3、4等剂量，每12h、8h、6h 1次。严重感染：每日1.2～2.7g，分2、3、4等剂量，每12h、8h、6h 1次。静脉滴注需将本品0.6g（2支）用100～200ml生理盐水或5％葡萄糖稀释成≤6mg/ml浓度的药液，静脉滴注30min。
2）祛痰
氯化铵片：口服。成人每次0.3～0.6g，每日3次。溶于水中，饭后服用。
溴己新（必嗽平）：8～16mg，每日3次，亦可用溴己新8mg溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀。
沐舒坦：口服，成人每次30～60mg，每日3次，或每次10ml，每日3次。
富露施：颗粒剂成人200mg，每日2～3次。泡腾片成人600mg每日1次。急性病症的疗程为5～10d，慢性病症的患者可根据具体情况服用数月。
3）咯血处理。小量咯血时安静休息、情绪稳定，一般不需特殊处理。大量咯血时取患侧卧位，解除患者的焦虑和恐惧心理，并适当选用口服镇静药如地西泮（安定）等。垂体后叶素5～10U用10％葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射，继而静脉滴注维持，保持呼吸道通畅，防止窒息，一旦出现窒息，患者应取头低位，想法排出血块等。
咯血用药如下所示。
垂体后叶素：是大咯血的常用药。能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。垂体后叶素5～10U用10％葡萄糖20～40ml稀释后缓慢静脉注射10～15min，继而10～20U加入5％～10％葡萄糖液体500ml内滴注，1～2h滴完，对反复咯血患者可达持久止血效果。必要时重复，6～8h 1次，极量每次20U。
注意事项：用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应根据反应程度减量或停药；高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患者及孕妇禁用。
酚妥拉明：通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。
普鲁卡因：用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。有扩张血管和镇静作用。
糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，减少血管通透性，可短期少量应用。
止血药：止血药可通过收缩小动脉及毛细血管，或增强血小板功能，或加速、加强血液凝固过程，或抑制血块溶解过程而产生止血作用。目前国内临床常用的止血药约有20多种，根据作用于凝血机理的不同环节，分为四大类：①促凝血因子活性药，是通过影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血。代表药物有凝血酶、去氨加压素、维生素K、维生素K、维生素K、醋甘氨酸乙二胺等。②降低毛134细血管通透性药，能增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛血管端收缩而止血。代表药物有卡巴克洛、卡络磺钠。③抗纤维蛋白溶解药，通过抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。代表药物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。其中6－氨基己酸因作用强度弱、维持时间短、不良反应较多，现已少用。④其他外用止血药，可吸收创面止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号等。
3. 手术治疗。反复呼吸道急性感染和（或）大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局部性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄40岁以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。
4. 其他治疗（1）体位引流术：清除痰液保持呼吸道通畅，是控制感染及减轻全身中毒症状的关键，体位引流是清除脓痰的重要手段。采取适当体位使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可促使痰液顺体位引流至气管而咯出。体位引流每日2～4次，每次15～20min。如病变在下叶时，让患者取俯卧位，前胸靠近床沿，头向下。如病变位于中叶，可将床脚抬高30cm左右，取头低脚高仰卧位，痰液易于排出。痰液黏稠不易引流时，可用蒸汽吸入或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀，服用或吸入支气管扩张剂缓解支气管痉挛均有利于排出痰液。在体位引流时，嘱患者深呼吸，间歇用力咳嗽、咯痰或同时用手轻拍患部，可提高引流效果。对引流痰量较多的病例，应注意使痰液逐渐咳出，防止大量脓痰涌出引起窒息，也要避免过分增加患者呼吸、循环生理负担发生意外。重症和衰竭患者不能耐受体位引流者可暂不做体位引流。（2）支气管动脉栓塞术（BAE）：用于大咯血而又缺乏手术条件者；反复咯血经内科治疗无效又不宜手术者；手术治疗后又复发咯血者。BAE已成为临床治疗咯血的有效方法，近年来已有较多文献报道，国内外资料报道该方法对大咯血的治疗有效率达80％左右，DSA造影技术和双程栓塞术使BAE更安全、有效，近期疗效可达86.0％，即刻止血为77.2％，总有效率为88.5％，远期疗效因种种原因难以做出结论。有人提出应同时做支气管动脉和肺动脉造影。有报道指出BAE同时用肺动脉飘浮导管气囊阻断局部血流止血效果良好。
第五节 肺脓肿
【概述】肺脓肿（lung abscess）是由多种病原菌混合感染引起的肺实质性化脓性炎症。常见的细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌以及其他革兰阳性和阴性需氧菌与厌氧菌。早期为肺实质的化脓性炎症，继之坏死、液化外周肉芽组织包绕而形成脓肿。根据其感染途径不同可分为吸入性和血源性肺脓肿两类。急性肺脓肿感染迁延超过3个月者称为慢性肺脓肿。【临床表现】
1. 临床表现（1）急性吸入性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达40℃。伴咳嗽、咯黏痰或黏液脓性痰，痰症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大者，可出现气急。此外，还可有精神不振、乏力、纳差等。7～10d后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧，故痰常带腥臭味。有时痰中带血或中等量咯血。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继受感染和不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗状态。（2）血源性肺脓肿：早期多表现畏寒、发热等脓毒血症症状，继后逐渐出现咳嗽，痰量不多，恶臭少，但为脓性，并痰中带血。（3）慢性肺脓肿：经常咳嗽、咯痰，反复咯血，不规则发热，贫血、消瘦，病情迁延不愈。
2. 体征。早期如病变范围不大，位于深部者可无明显体征。靠近肺周围的较大脓肿可有局部叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减弱，并可闻及支气管呼吸音和湿音。脓腔大者可出现空瓮间，合并胸膜炎者可有胸腔积液征。慢性肺脓肿者杵状指（趾）常阳性。【检查】
1. 血常规。白细胞增多，中性粒细胞核左移。
2. 影像学检查（1）胸部X线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见到液平面。侧位X检查可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于作体位引流和外科手术治疗。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。（2）肺部CT：肺脓肿的CT表现常为圆形低密度区，伴有厚壁，边界模糊，不规则。肺脓肿时纵隔和气管不发生移位，而脓胸时则相反。与形成分隔的脓胸不同，肺脓肿位于肺实质内，二者在胸片上可能不宜区分，CT则较易鉴别。
3. 痰细菌学检查。经口咳出的痰很易被口腔寄存菌污染；咯出的痰液应及时作培养，不然则污染菌在室温下大量繁殖，难以发现致病菌，且接触空气后厌氧菌消亡，均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α－溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、铜绿假单胞菌等，不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。
并发脓胸时，胸脓液的需氧和厌氧培养较痰液更可靠。急性原发性肺脓肿不常伴菌血症，所以血培养对诊断帮助不大，而对血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。
4. 纤维光束支气管镜检查。以前肺脓肿患者进行支气管镜检查被认为是必需的。目前多仅用于经正规治疗病情无改善或高度怀疑支气管内膜癌或存在异物时。【诊断】（一）诊断要点
根据患者有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入等病史，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咯大量脓臭痰等临床表现，结合白细胞总数及中性粒细胞增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性肺脓肿的诊断并不困难，有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶或患心内膜炎者，出现发热不退、咳嗽、咯痰等症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，血培养阴性可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药物敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。（二）鉴别诊断
1. 细菌性肺炎。早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无黄脓痰。胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。其他有化脓性倾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别。
2. 空洞性肺结核。发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等。胸部X线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可有多量黄痰，应结合过去病史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。
3. 支气管肺癌。肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部X线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。通过X线体层摄片、胸部CT扫描、痰脱落细胞检查和纤维支镜检查可确诊。
4. 肺囊肿继发感染。肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患者常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的X线片相比较，则更易鉴别。【治疗】（一）治疗原则
肺脓肿治疗原则是早期应用有针对性的强有力的抗生素，辅以良好的支气管引流。
体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多，且体质虚弱的患者应做监护，以免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。
经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿，并有反复感染或大咯血的患者，需考虑行手术切除；对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，尤应疑为癌肿阻塞或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需行手术治疗，对伴有脓胸或支气管胸膜瘘的患者，经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦作肋间切开闭式引流。
血源性肺脓肿，常为金黄色葡萄球菌所致，另应结合血培养及细菌的药物敏感试验进行对败血症的有关治疗。此外，还需积极处理肺外化脓性病灶。（二）治疗
1. 用药常规（1）用药原则：肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。1）保持脓液引流通畅至关重要。2）在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药物敏感试验结果结合临床情况调整用药。3）抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。（2）具体用药方法
1）一般用药。急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，在病程1个月内的患者，经积极抗生素治疗，治愈率可达86％。肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般120万～240万U/d，病情严重者可用1 000万U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3～10d内降至正常，然后可改为肌注。吸入性肺脓肿的标准治疗方案是克林霉素600mg静脉滴注每8h 1次，后改为150～300mg口服每日4次。此方案要优于静脉滴注青霉素。合并厌氧菌时可加用甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉注射。
2）注射用克林霉素磷酸酯。深部肌内注射或静脉滴注给药。①中度感染。每日0.6～1.2g（2～4支），分2、3、4等剂量，每12h、8h、6h 1次。②严重感染。每日1.2～2.7g（4～9支），分2、3、4等剂量，每12h、8h、6h 1次。静脉滴注需将本品0.6g（2支）用100～200ml生理盐水或5％葡萄糖溶液稀释成≤6mg/ml浓度的药液，静脉滴注30min。
3）注射用阿莫西林钠克拉维酸钾。本品每次1. 2g溶于50～100ml生理盐水或灭菌注射用水，静脉滴注30min，每日3～4次，疗程10～14d。
4）注射用盐酸万古霉素。静脉滴注，点滴引起的不良反应与药物浓度及输液速度有关，成人建议用量5mg/kg，给药速度不高于10mg/min，对某些需要限制液体的患者，可采用最高不超过10mg/kg的浓度，但采用高浓度可能增加相应不良反应，然而不论采用何种浓度均有可能发生不良反应。
5）注射用头孢他啶。静脉注射或静脉滴注。每日4～6g，分2～3次静脉滴注或静脉注射，疗程10～14d。
各类抗生素疗程依疗效及细菌学为依据调整，总疗程8～12周。
3. 手术治疗（1）手术适应证:①病期在3个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。②慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。③慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。④慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]