作者：张国强
出版社：人民卫生出版社
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急诊床旁超声速查手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
急诊床旁超声速查手册/张国强主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24243-1
Ⅰ.①急… Ⅱ.①张… Ⅲ.①急诊-超声波诊断-手册 Ⅳ.①R445.1-62
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版权所有，侵权必究！急诊床旁超声速查手册
主 编：张国强
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24243-1
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于 洋（上海交通大学医学院附属新华医院）
于明安（中日友好医院）
马岳峰（浙江大学医学院附属第二医院）
王振杰（蚌埠医学院第一附属医院）
邓 至（复旦大学附属中山医院）
朱华栋（北京协和医院）
刘小禾（天津医科大学总医院）
李小刚（中南大学湘雅医院）
何新华（首都医科大学附属北京朝阳医院）
余海放（四川大学华西医院）
宋振举（复旦大学附属中山医院）
张 茂（浙江大学医学院附属第二医院）
张国强（中日友好医院）
张素巧（中日友好医院）
陈凤英（内蒙古医科大学附属医院）
陈玉国（山东大学齐鲁医院）
林兆奋（上海长征医院）
练 睿（中日友好医院）
柴艳芬（天津医科大学总医院）
徐 军（北京协和医院）
高玉芝（浙江大学医学院附属第二医院）
曹 钰（四川大学华西医院）
童朝阳（复旦大学附属中山医院）
曾红科（广东省人民医院）
潘曙明（上海交通大学医学院附属新华医院）前 言
在急诊科，急诊医师每天都要接诊大量急危重症患者，在这里所指的“急危重症”，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。而这类患者共同的特点就是病情急重、恶化迅速、不宜搬运。对于这类患者的处理，其难度和要求已非一般临床专科能力所及。随着现代医学分工的日趋精细，目前三级医院的急诊科俨然已成为集急诊、急救与重症监护三位一体的急危重症抢救中心。虽然急重症医师创造了新仪器并开展了一系列生命支持技术，但是急危重症患者仍有很高的死亡率，给社会和家庭带来沉重的负担。
急危重症救治的关键是临床医师能够快速准确地评估患者的情况，然后立即采取相应的有效措施。影像学辅助检查作为现代医学的重要进展之一，大大拓宽了人们对疾病认识的深度和广度，但多数影像检查必须将患者转运到放射科而有潜在的危险及射线暴露，而且短时间内反复检查的可操作性差。因此，急危重症患者的临床救治迫切需要一种简单、方便、安全、有效而易于反复进行的床旁评估手段。床旁超声就是在这样的环境下应运而生的。该检查由于实时成像、无射线、无创且无须搬动患者而具有较高的安全性，对危重患者更具价值。而如果由临床医师取代超声科医师进行随时随地的床旁检查则更能实现目标导向性的重点筛查。
目前，国内的超声检查基本都是由超声科医师完成，临床医师对于超声检查的认识还非常缺乏。有鉴于此，我们组织了国内十余位有着丰富超声实践经验的急诊及超声科专家，通过图文并茂的描述形式让广大急重症医师快速掌握急诊床旁超声。我们撰写本手册的初衷就是抛弃晦涩难懂的超声术语和过于复杂的超声多普勒图像，帮助大家运用超声技术，集中于某个需要紧急判断和处理的具体问题，其操作要求及掌握时间与超声专科医师相比要明显简单和快速，最终期望广大急重症医师能够熟练应用超声，对急危重症患者的呼吸、循环等系统常见问题进行评估，并建立起常见急重症超声规范诊断流程，以求促进急危重症救治水平的进一步提升！由于作者经验不足，时间仓促，涵盖的内容不一定全面，不当之处在所难免，恳请读者不吝指正。张国强2017年3月第一章 床旁超声在急危重症应用的历史和概念
在现代医学的发展进程中，影像学辅助检查是不可分割的重要内容，其大大拓宽了人们对疾病认识的深度和广度，而超声技术的诞生和发展无疑又是影像史上浓墨重彩的一笔。超声设备最早于20世纪50年代早期出现，到了70年代，超声逐渐被多个医学专业开始用于各种疾病和情况的诊断。此后超声技术进一步发展，出现了腔内探头、多频探头和彩色多普勒等新技术，新一代超声的成像速度更快，设备变得更小巧、更便携，图像也变得更加清晰和更易辨识。这种显著进步促进了其成为通用的医学工具从而在临床各科室得以广泛应用。超声检查涵盖全身各部位，具有实时成像、无射线、无创的优点，不但能诊断还能引导各种介入操作，特别是床旁超声检查，因其无须搬动患者、又可避免辐射风险而有较高的安全性，对危重患者更具价值。其中重要的进展之一就是出现由临床医师亲自对急危重患者进行超声检查，被定义为“急危重病超声”。
20世纪80年代，日本及欧美发达国家就已经开展了超声在创伤患者中应用的研究，提出针对创伤的超声重点检查即“FAST检查（focused assessment with sonography for trauma）”。FAST检查是指急诊医师或外科医师在创伤患者到达医院后，立即应用超声快速判断患者有无腹腔和心包游离积液。如存在中等量以上积液，则提示有内脏损伤大出血，可以指导临床医师立即作出急诊手术止血的决策，从而缩短术前时间、改善患者救治效果。此后在创伤FAST检查的内容有了进一步发展，对危重患者的评估增加了气胸、胸腔积液等内容的诊断，也相应地出现了extended FAST、FASTER等不同概念，FAST检查是针对创伤患者的由临床医师亲自完成的超声检查，可以说是急危重症床旁超声的最初形式。
由于超声波本身的特性是不能穿透空气、骨骼，长期以来肺部被认为是超声禁区，也是超声专科医师不曾涉及的领域。超声在胸部的应用通常只局限于胸腔积液、胸壁软组织肿块和心脏等。但近年来出现的床旁超声技术已广泛应用于急性呼吸困难病因的鉴别诊断，尤其是对于气胸的筛查具有非常高的敏感性和特异性，已成为急诊科医师手中新的利器，被称为可视的听诊器。2008年Lichtenstein和Meziere率先针对急性呼吸衰竭患者制定了BLUE草案并发表于Chest，此后肺部超声技术的发展突飞猛进，世界范围内的大多数急重症医师终于意识到超声可以对危重患者很多的胸部问题进行诊断，目前甚至有专家认为胸部超声可以代替ICU危重患者日常的胸部X片检查。可以说，肺部超声的发展是继FAST检查后急危重症超声领域的又一大进步。
1990年美国急诊医师学院（American College of Emergency Physicians，ACEP）开设了第一个关于超声在急诊应用的专门课程。1991年ACEP和美国急诊医学会（Sociey of American Emergency Medicine，SAEM）发布重要文件，认可由急诊医师对患者进行超声检查。这些文件促进了临床医师超声检查的应用、研究和教育的发展。2001年ACEP发布急诊超声指南，确定了急诊超声的临床指征和实践范围。2005年急危重病医学领域的专家Lichtenstein等建立急危重症超声国际协作网络，将急危重症床旁超声在临床医师中进一步推广和普及，产生了深远的影响。临床医师针对急危重患者完成的床旁超声检查与超声专科医师的检查有着明显的区别，急危重病超声是重点的有范围限制的检查，有目标导向性。与超声医生进行的全面扫查不同，它们通常局限在判断某一重要征象存在与否。因此，急危重症超声的特点是必须可在短时间内完成，超声征象一般简单明确且容易学习上手。
近年来，由于该技术掌握过程不复杂，并且已显示出很高的实用价值，国内急危重症超声技术也得到了蓬勃发展。中日友好医院急诊科自2010年以来率先在国内开展急诊床旁超声检查，并广泛用于气胸、胸腔积液、心包积液、腹腔出血和超声引导穿刺等临床工作，积累近千例次的实践经验；系统地开展了容量评估临床和实验研究，应用下腔静脉超声探查联合脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）进行容量管理及循环支持，也取得了良好的救治效果。自2012年以来科室开展床旁肺超声探查技术，年收治病例数500余例，评估了肺超声影像（肺实变、胸膜改变、胸膜下结节、胸腔积液、局限性B线）在重症肺炎中的临床应用价值，在此基础上2012年科室针对国外呼吸困难流程的优劣，结合急诊临床思维，制订了急性呼吸困难超声诊断流程，根据超声影像特点分层评估和诊断，分析一种疾病的多个超声影像，快速明确危及生命的病因且简单易学，适合急诊医师的工作性质及环境，为确定最佳规范化超声诊断流程提供了全新思路。但上述进展也仅限于一些三级大型医院，基层医院的超声检查基本都是由超声科医师完成，由于在对该技术的培训途径、超声设备、资格认证等方面都存在一定阻力和问题，由临床医师进行超声检查的认识还非常缺乏。为此，我们组织国内急重症超声领域的先行者们编写了本书，通过阐述急诊常见危重症的超声征象、操作手法及诊断流程向广大医生抽丝剥茧，期望揭开床旁超声神秘的面纱，使大家认识到床旁超声并不是晦涩难懂的，而是临床必需、简单易学的，也真诚的希望这本手册能够成为各位医生在临床工作中可供随时翻阅的好帮手。（张国强）第二章 床旁超声在创伤中的临床应用第一节 概 述
超声在创伤患者中的应用最早可追溯至20世纪70年代，有报道称超声可用于脾脏损伤的诊断。80年代初，针对腹部钝性伤患者有无腹腔游离积液的床旁超声检查（focused abdominal sonography for trauma）开始应用于外科领域。到了90年代，超声在创伤患者中的应用进一步在北美地区得到极大的普及推广。针对创伤患者快速超声检查（focused assessment with sonography for trauma，FAST）的内容不只局限于腹腔，还包括对心包腔有无积液（积血）的筛查。随着肺超声检查的应用，FAST检查的部位进一步拓展到胸腔，包括血胸、气胸的筛查，也被称为e-FAST（extended focused assessment with sonography for trauma）。因为超声具有无创、无辐射、易反复操作等特点，创伤患者也是床旁超声最佳的适用人群。起初，床旁超声主要用于检查创伤患者有无腹腔大量积液，便于筛查需要立即进行剖腹探查和止血的患者。早在1997年，FAST就成为创伤高级生命支持（advanced trauma life support，ATLS）课程的内容之一。目前，美国外科医师、急诊医师协会均推荐将FAST检查作为住院医师培训的必备内容。
随着床旁超声在急危重领域应用内容的不断拓展，且超声仪器越来越小巧便携，临床医生可使用超声进行从头到脚的动态检查。床旁超声在创伤患者中的应用也从最初的FAST检查不断拓展了应用范围，如针对颅脑损伤患者，通过检查视神经鞘直径快速评估颅内高压情况，颅脑二维超声可以检查有无颅内血肿、中线偏移，多普勒颅脑血流可评估脑的灌注情况。针对胸部损伤，超声可以快速鉴别有无危及生命的张力性气胸、心脏压塞等。超声可以检查四肢血管损伤、有无骨折，可引导有创操作如引导动静脉置管、确定气管导管位置等。超声除了应用于创伤患者的早期的快速筛查，也可以在后续ICU救治过程中进行反复的呼吸、循环功能监测等，类似的评估流程例如BEAT（bedside echocardiographic assessment in trauma）检查方案。本章节主要针对创伤患者早期超声快速评估应用的内容进行阐述。第二节 创伤快速评估的常见超声影像及操作手法一、创伤超声评估常见部位的正常超声影像
1.腹部（1）肝脏：
肝脏表面光滑，边界线清晰，可见右侧膈肌呈圆顶状、光滑的弧形带状回声，肝实质细小密集点状回声，中等回声强度，分布均匀。受声束限制，无法在同一切面内完整显示肝脏。创伤的超声评估常选择剑突下腹主动脉切面探查肝左叶，右侧腋中线位置探查肝右叶（图2-1）。（2）胆囊：
胆囊呈长梨形囊状结构，位于肝脏脏面胆囊窝内，可在右上腹肋缘或肋间斜切面获取胆囊的最大长轴切面。正常胆囊超声下纵切面类似茄子形，横切面接近圆形或椭圆，胆囊壁回声清晰，内壁光滑，胆囊腔内呈清晰无回声的液性暗区（图2-2）。图2-1 肝脏右侧肋间隙斜切面图2-2 胆囊右侧肋缘下斜切面（3）肾脏：
正常肾脏冠状切面呈外凸内凹的蚕豆形，超声下可见肾被膜以明晰的光带显示，称肾轮廓线。紧贴肾被膜内侧的肾皮质，呈中等回声强度，稍低于脾实质，为细腻且分布均匀的实质回声。然后是与肾皮质等回声的肾锥体和规则排列、大小均匀的肾柱构成的肾髓质，靠近肾门区域肾窦因成分复杂呈边界不齐的高回声区（图2-3）。图2-3 肾脏（右）长轴切面（4）脾脏：
脾脏位于左上腹，边界及轮廓清楚，包膜光滑完整呈线状中等回声，脾脏纵切面呈半月形，外侧缘弧形外突，内侧缘中部内凹，表面光滑整齐。正常脾实质回声强度略低于肝脏，比肾实质回声稍强，分布均匀。创伤超声检查常选择左腋后线，做脾脏冠状切面扫查，或于左肋间沿长轴扫查（图2-4）。（5）膀胱：
膀胱依据残余尿量多少而显示不同形态。为便于检查，常通过潴尿或注射生理盐水使膀胱充盈。正常膀胱的超声显像，中心为无回声暗区，膀胱壁为光滑完整的强回声带。女性在膀胱后方可探及子宫，男性可探及前列腺（图2-5）。图2-4 脾脏右侧腋后线纵切面图2-5 膀胱（女性）A.耻骨联合上方横切面充盈膀胱；B.耻骨联合上方纵切面充盈膀胱
2.胸部（1）肺：
正常肺的超声图像，胸膜呈高亮回声线条且随呼吸滑行，又称“胸膜滑行征”，在M超下可表现为“沙滩征”。通常声束切面与肋间隙垂直，获取肺超声图像可见胸膜线、肋骨影，以及平行于胸膜线的数条高回声线条征，又称A线（图2-6）。详见第三章第二节。（2）胸腔：
胸腔游离液体易积聚在最低位，对于仰卧位患者，超声探查两侧胸腔最佳位置是胸膈角（肋膈角）位置。正常情况下，只能探查到部分膈肌的高亮回声带，在肋膈角位置可见胸膜线在横膈下方实质器官附近随呼吸摆动（图2-7）。（3）心脏：
根据美国心脏超声协会的推荐，床旁有重点的超声检查包括五个标准切面：胸骨旁长轴切面，可探查左心及主动脉流出道，进行左心功能及二尖瓣、主动脉瓣评估；胸骨旁短轴切面，可探查左右心比例，同时评估左右心功能；心尖四腔心切面，可探查全心的大小及比例，评估左、右心功能；剑突下四腔心切面，为FAST检查的常用切面，可快速探查心包腔积液；剑突下下腔静脉切面，依据下腔静脉直径及呼吸变异度评估容量状态及液体反应性（图2-8）。图2-6 正常肺超声图像，前胸壁纵切面图2-7 正常肺底胸腔超声图像（右侧）图2-8 正常心脏超声图像A.胸骨旁心脏长轴切面；B.心尖四腔心切面（4）腹主动脉：
腹主动脉位于腹部正中，脊柱前方，可进行纵切面探查，也可横切面探查，用于快速评估有无腹主动脉夹层、动脉瘤等异常病变。正常腹主动脉的直径＜3cm，当腹主动脉直径＞4cm提示有腹主动脉异常病变（图2-9）。图2-9 腹主动脉A.剑突下腹主动脉长轴切面；B.剑突下腹主动脉短轴切面
3.颅脑（1）颅脑二维图像：
经颞窗或去骨瓣的窗口见经脑干切面的颅脑二维结构，可探及对侧颅骨、侧脑室、大脑中线、脑室后角等（图2-10）。图2-10 颅脑二维结构图像A.额骨去骨瓣；B.颞骨去骨瓣（2）颅底Wills动脉环：
在二维图像基础上，联合彩色多普勒，可显示颅底大动脉及其分支图像，可探查大脑前循环，朝向探头的红色血流为大脑中动脉。正常颅内大动脉血流频谱为连续单向低阻波形（图2-11）。图2-11 颅底Wills环超声图像，经颞窗探查
4.眼部（1）眼球及附属结构：
眼球内充满液体，是良好的透声窗口。正常眼部超声从前到后，可见眼睑、前房、晶状体，晶状体后囊、玻璃体，眼底后壁，视神经（鞘）等。正常晶状体无回声，后囊膜呈不完整弧形强回声，玻璃体为完全无回声，眼球壁三层膜贴附紧密，一般超声不能分别显示（图2-12）。（2）视神经鞘：
视神经前窄后宽，由眼底向后延伸，视神经鞘膜被覆与视神经外侧，超声上可见眼球后方轮廓清晰的低回声条形带，中间视神经呈无回声，视神经鞘膜腔呈低回声。正常成人眼球后3mm处视神经鞘直径范围2.7～5.6mm（图2-13）。
5.颈部（1）气管：
在颈部正中，由锁骨上窝向下颌移行，可见气管前壁高亮回声带，后方为无回声声影。若有气管插管在位，可见气管壁后方无回声的声影间距变窄（图2-14）。图2-12 眼球及附属结构超声图像图2-13 正常视神经（鞘）超声图像（轴位横切）图2-14 气管超声征象A.颈部正中横切面；B.颈部正中（气管插管中）（2）食管：
颈部正中稍向左后方平移，见甲状腺左叶与气管夹角处的肌性结构即为食管，胃肠管置入食管可见双轨征表现的高亮声影（图2-15）。图2-15 颈部食管短轴超声图像，颈部稍偏左横切面（3）颈部血管：
从锁骨上方至下颌角处，可纵切探查颈部血管长轴切面，也可横切探查颈部血管短轴切面。颈动脉内膜呈高亮带状回声，且有搏动性，颈静脉易受压塌陷且随呼吸有变异。向头颈侧沿血管走行，可探及血管分叉处，颈动脉分颈内和颈外动脉（图2-16）。图2-16 颈部血管短轴切面
6.其他（1）骨皮质：
四肢长骨及肋骨、胸骨可进行超声检查，正常骨超声的图像，因骨皮质高反射界面在骨表面形成高亮声带，可长轴探查也可短轴探查。正常长骨骨皮质回声带光滑连续，若骨折可见回声的连续性中断，且周围软组织呈低回声表现（图2-17）。图2-17 正常骨皮质超声图像（股骨中段）A.股骨长轴切面；B.股骨短轴切面（2）血管：
以解剖定位，沿血管走行，可短轴也可长轴探查动静脉。静脉易受压塌陷，动脉不易受压且动脉壁厚，有搏动性，易与静脉鉴别。超声下可观测动静脉管腔内否有血栓、夹层等，也可联合彩色多普勒评估血流情况（图2-18）。图2-18 股总动脉和股总静脉超声图像A.血管短轴切面；B.血管长轴切面，联合彩色多普勒模式二、创伤常见的异常超声征象（一）腹部创伤
1.腹腔积液（积血）
腹腔液体积聚的位置取决于患者体位和出血部位。当患者仰卧位时，腹腔的形状刚好形成三个下垂区域：肝肾间隙、脾肾间隙、盆腔。超声的局限性无法鉴别积液性质，对于血流动力学不稳定，可疑腹腔出血患者，进行FAST检查的阳性结果可表现为：（1）肝肾间隙积液（图2-19）图2-19 肝肾积液（2）脾肾间隙积液（图2-20）（3）盆腔积液（图2-21）
2.腹部实质器官损伤
超声对腹部实质器官损伤诊断的敏感性不及CT。但对于严重创伤，不宜搬动或无CT检查条件的患者，超声可作为初步筛查的工具。实质器官损伤的超声表现，如挫裂伤表现为包膜不完整、器官实质内出现边界不规则且与周围回声不同的区域；包膜下血肿表现为边界清晰的高亮回声团块；联合多普勒超声可探查受损器官有无血流灌注，是否存在创伤性动脉血栓形成的表现；还可以联合超声造影检查，更细致精确地评估器官损伤的程度，有无活动性出血、渗血、血流灌注情况等。图2-20 脾肾积液图2-21 盆腔积液超声图像，膀胱受压，可见导尿管球囊居中（1）肝挫裂伤（图2-22）图2-22 肝损伤超声图像A.二维成像肝左叶见不规则低回声区；B.联合彩色多普勒，低回声区无血流信号（2）脾脏损伤（图2-23）图2-23 脾破裂，脾实质损伤区呈不均质低回声且边界清楚（3）肾脏损伤（图2-24）图2-24 肾梗死超声图像A.在B超声二维成像上见边界不清的低回声影；B.联合超声造影，可见边界清晰肾梗死区，且与周边肾皮质比较，梗死区肾脏灌注明显变差（二）胸部创伤
1.心包积液
钝性或穿透性胸部创伤都可造成心脏的损伤。心包积液快速增多，会导致静脉回心血流受阻，心腔舒张受限，出现不同程度心脏压塞的表现。心包积液超声表现：心脏周围明亮的高回声心包，心包脏层与壁层之间的无回声区。依据舒张末期最大液体的宽度，将心包积液半定量分级为<1cm（少量），1～2cm（中等量），>2cm（大量）。需注意心包积液与心包脂肪垫、胸腔积液的鉴别（图2-25）。
2.气胸
张力性气胸是胸部损伤患者致死性并发症之一，肺超声用于气胸的诊断是床旁超声里程碑式的进展，详见第三章第二节。气胸在M超表现如图2-26。图2-25 心包积液超声图像A.剑突下四腔心切面；B.胸骨旁长轴切面，注意与胸腔积液鉴别
3.血胸
血胸常见于严重胸部损伤患者，超声可探查有无胸腔积血，还可辅助胸腔积血的引流。胸腔积液（积血）在超声下表现为无回声的液性暗区，肝样变的不张肺组织，部分胸腔积液可见条索样高亮的回声影，与不同性质液体有关（图2-27）。图2-26 气胸M超表现A.气胸超声征象平流征；B.正常肺超声征象沙滩征
4.肺挫伤
肺挫伤可表现为肺组织表面不同程度、不均质的渗出，肺超声检查可见肺部渗出的征象，包括B线及胸膜下小的肺不张。肺挫伤超声下可见不规则B线，依挫伤程度见胸膜下不完全膨胀的肺组织（图2-28）。图2-27 胸腔积液，边界清晰的液性暗区，可见受压呈条索样的肝样变肺组织图2-28 肺挫伤超声图像，可见B线，胸膜连续性中断，胸膜线肺不张表现
5.肋骨（胸骨）骨折
肋骨（胸骨）骨折，超声检查可见骨皮质高回声带连续中断，骨折端周围软组织低回声影（图2-29）。图2-29 骨折超声征象，可见骨皮质连续性中断，骨折端附近软组织肿胀（三）颅脑损伤
1.中线偏移
仅适用透声窗良好的脑外伤患者，经颞窗获取适当的切面，测量
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