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作者：读书堂

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女性疾病与对策（一）试读：

简介

如今随着医学技术的发达，对付疾病的对策也越来越多，特别是对女性疾病方面的对策也越来越完善，下面我们就盘点一下常见的女性疾病与对策，希望能给你带来帮助。

第一章　葡萄胎

为绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等泡，形似葡萄，故称为葡萄胎。有完全性怀部分性之分，大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者，则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性，但不诊断为葡萄胎。

病情症状

闭经

因葡萄胎系发生于孕卵的滋养层，故多有2～3个月或更长时间闭经。

阴道流血

为严重症状，是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2～3个月，多为断续性少量出血，但其间可有反复多次大流血，如仔细检查，有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫，除自阴道流出外，部分蓄积于子宫内；也可能一时完全蓄积于子宫内，从而闭经时间延长。

子宫增大

多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者即因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。

可能有两种情况：

①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎。

②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。

腹痛

由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血，刺激子宫收缩而疼痛，可轻可重。

妊娠中毒症状

约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。

无胎儿可及

闭经8周前后，B超监测，未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动，听不到胎心。B超扫描显示雪片样影象而无胎儿影象。

卵巢黄素化囊肿

往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿，可经双合诊发现或更易经B超检查发现。

咯血

部分患者可能有咯血或痰带血丝，医生应主动询问有无此症状。

贫血和感染

反复出血而未及时

治疗

临床表现

1.停经后阴道流血一般在停经8～12周出现，部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛。

2.子宫异常增大、变软约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，并伴有血清HCG水平异常升高。

3.妊娠呕吐较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。

4.子痫前期子痫征象可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且症状严重。

5.卵巢黄素化囊肿常为双侧，若发生扭转或破裂，可出现急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

6.腹痛葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致，表现为下腹阵痛。若发生黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。

7.甲状腺功能亢进征象约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。

病理

葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。

病因

通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类葡萄胎各有遗传学特点。完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。染色体核型为二倍体，其中90%为46，XX，由一个空卵（无基因物质卵）与一个单倍体精子（23，X）受精，经自身复制恢复为二倍体（46，XX），再生长发育而成，称为空卵受精。其少数核型为46，XY，这是两个性染色体不同的精子（23，X及23，Y）同时便空卵受精，称为双精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍体，80%为69，XXY，其余是69，XXX或69，XYY，来自一个正常卵子与双精子受精，由此带来一套多余的父方染色体成份；也可由于一个正常的单倍体卵子（或精子）与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。

病理变化

细胞滋养层细胞（郎罕细胞）位于正常绒毛内层，呈立方或多边形，胞浆淡染，核圆居中，染色质较稀疏。合体滋养层细胞位于正常绒毛的外层，细胞体积大而不规则，胞浆嗜酸呈深红色，多核，核深染。正常绒毛在妊娠3个月后，滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞，而葡萄胎时这两种细胞皆持续存在，并活跃增生，失去正常排列，呈多层或成片聚集。

发病因素

完全性葡萄胎

可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反，小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，有过1次和2次葡萄胎妊娠史者，再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%～20%。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为二倍体。另有10%核型为46XY，系一个空卵在受精时和两个单倍体精子（23X和23Y）结合而成。目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并可能与基因组印迹紊乱有关。

部分性葡萄胎

可能与使用口服避孕药及月经失调有关。但和年龄及饮食因素无关。90%以上为三倍体，多余的一套染色体通常来自父方，系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精。或由一正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂失败的双倍体精子（卵子）受精而成。不论是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因，极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制尚不清楚。

分类

葡萄胎分为两类：

①完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。

②部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。

以上分类，是过去数十年来的分类方法。过去，部分性葡萄胎又称为“过渡性水泡状胎块”。很多人都认为，部分性葡萄胎，是正常组织发展成为完全性葡萄胎的中间一个过程的体现。实际上，近年，利用科学，对组织进行了遗传学的评估和基因分析等技术后，发现两者之间其实并不存在“过渡”，而是两种不同的疾病。

1.完全性葡萄胎：是一种有滋养细胞增生的发生异常的胎盘。并且一般不会出现胎儿或者胚胎。

2.部分性葡萄胎：是有大绒毛和小绒毛组成，这些绒毛具有扇贝形（又称海岸形）的特点，伴有滋养细胞包涵体，部分可有轻度的滋养细胞增生。并且可有有胎儿或者胚胎的出现。

诊断区别

在这里就简单的说说区别。

1.胚胎或者胎儿的出现，不是两者区别的重点，但是可以参考。

完全性葡萄胎一般没有胚胎或者胎儿出现。

部分性葡萄胎一般可以见到胚胎或胎儿。

2.滋养细胞的增生。（病理学上的诊断主要依据之一）

完全性葡萄胎里面，可以看到比较严重的滋养细胞增生。并且，这些增生面积比较大，多数都是围绕整个囊泡而增生。

部分性葡萄胎里面，看到的滋养细胞增生的相对少，就算有，也是比较轻微，而且面积不大，通常也就囊泡的一角，或者其中部分区域有增生现象。

3.外形。

过去诊断葡萄胎，我们都习惯看那些变性水肿过的绒毛（也就是囊泡）。其实诊断完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，这种绒毛还是起到重要诊断作用的。

完全性葡萄胎的囊泡比较圆，外层多数围这滋养细胞的增生。

部分性葡萄胎的囊泡呈扇贝形（有些人叫海岸形，波浪形，锯齿形，多角形），外层一般没有，或者少有滋养细胞的增生。并且，多数这种囊泡和完全性的对比能发现，部分性的囊泡周边，有些类似仙人掌那样，上面有些小刺。

原来对完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的分类其实是有错误的。

并发症

一、

大出血葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。

二、葡萄胎不全流产自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。

三、葡萄胎栓塞水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。于佩良等报告，1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、苏应宽皆有报道。目前发现后仍以实行化疗为好。

四、恶变成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%～20%。详后。

五、卵巢黄素化囊肿蒂扭转多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应先在B超引导下抽出囊液，多数自然复位。扭转时间长，才需手术切除扭转的子宫附件。

临床病理联系

患者多半在妊娠的第四或第五个月出现症状，由于胎盘绒毛水肿致子宫体积明显增大，超出相应月份正常妊娠子宫体积。因胚胎早期死亡，虽然子宫体积超过正常5个月妊娠，但听不到胎心，亦无胎动。由于滋养细胞增生，患者血和尿中绒毛膜促性腺激素HCG明显增高，是协助诊断的重要指标。滋养层细胞侵袭血管能力很强，故子宫反复不规则流血，偶有葡萄状物流出。如疑为葡萄胎时，大多数患者可经超声检查确诊。葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数能痊愈。约有10%患者可转变为侵蚀性葡萄胎，2.5%左右可恶变为绒毛膜上皮癌。因葡萄胎有恶变的潜能，如患者不需要再生育，可考虑子宫切除。

伴有部分性葡萄胎的胚胎通常在妊娠的第10周死亡，在流产或刮宫的组织中可查见部分胚胎成份，其生物学行为亦和完全性葡萄胎有所不同，极少演化为绒毛膜上皮癌。

临床诊断

一般诊断

临床表现

B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影像。B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。

h CG测定：h CG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。h CG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕周（100天）后，h CG明显下降。在双（多）胎妊娠时，h CG量也较单胎为高。在葡萄胎h CG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清h CG量＜75m IU/ml，β-h CG＜20m IU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万m IU/ml以下，最高值达21万m IU/ml，而葡萄胎患者血清h CG值远高于20万m IU/ml。故给合临床和B超，单项h CG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查h CG，在孕14周后h CG值仍为高值，则诊断可更为明确。

葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清h CG仍维持在1000m IU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。h CG值在1000m IU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随h CG下降，则按良性葡萄胎继续随访。

近年来对各种形式的h CG分子结构及其意义的认识有了很大发展。Cole等指出，在正常妊娠和滋养细胞病人血中，至少有7种具有h CG免疫活性的分子。其为①天然h CG；②缺刻h CG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽联结缺失）；③酸性h CG；④β天然游离β亚基；⑤缺刻游离β亚基；⑥β核心片断和⑦血清β核心片断——蛋白复合物。已发现口中滋养细胞疾患者，h CG及其有关分子的量与质均有异常。Kardana等报告，由游离β亚基专一的免疫测定结果显示，在正常妊娠、葡萄胎和绒癌中，游离β亚基占总β亚基（h CG+游离β0之比例分别为1.3%，0.2%和25%。不同h CG的临床应用正在深入研究中。

免疫（羊红细胞凝集抑制试验等）测定法正常妊娠晨尿测h CG，最高浓度一般在16万IU/L以下，偶尔可达64万IU/L。诊断葡萄胎一般在50万～60万IU/L之间，且持续不下降。

目前很少用X线技术诊断葡萄胎。治疗

一、清宫因葡萄胎随时有大出血可能，故诊断确定后，应及时清除子宫内容物，一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐，应施行经腹剖宫取葡萄胎，认为这样可在直视下彻底清除，并能较好地止血。但在实践中，即使子宫胀大至七八个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者，可在扩张宫颈后，钳夹葡萄胎。

第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。

往往患者经过清宫治疗，仍有子宫出血而就诊者，可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产（吸刮不全或有新的水泡状物产生），可慎重进行全面刮宫，如仍出血者，应考虑病变侵入宫壁，详见恶性葡萄胎及绒癌。

葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂，有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。因此，在手术过程中，如子宫收缩良好，即不必常规应用宫缩剂，只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。

二、子宫切除年龄在40岁以上，或经产妇子宫长大较速者，应劝告切除子宫，年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先，应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块，以利手术处理。

三、输血贫血较重者应给予少量多次缓慢输血，并严密观察病人有无活动出血，待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时，应在清宫的同时，予以输血。

四、纠正电解质紊乱长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱，应检查纠正。

五、控制感染子宫长期出血，或经过反复不洁操作者，容易引起感染，表现为局部（子宫或附件）感染或败血症。应予足量抗炎药物；并积极纠正贫血和电解质紊乱。

六、化疗对良性葡萄胎是否予以

预防

鉴别诊断

一、流产葡萄胎患者虽亦常表现流产现象，但其子宫往往大于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，滴定度较高，故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期，则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。

二、羊水过多症多发生在妊娠晚季期，急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征，不难鉴别。

三、子宫体肌瘤全并妊娠子宫肌瘤在孕前查出者，不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。

四、双胎妊娠单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄胎常有，超声检查可确诊。治疗

清除方法

1.吸宫术：葡萄胎一经确诊应立即予以清除。目前采用的主要方式为吸宫术。吸宫时应选择大号吸管并与卵圆钳配合使用，无条件吸宫可行刮宫术。术前均应做好输血准备，同时静脉滴注催产素，以催产素5～10u加入葡萄糖500m1中。由于葡萄胎患者子宫大，宫壁薄而软，宫内容物多，所以，首次吸宫不强调吸净，以兔过度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宫后一周左右，行第二次刮宫，第二次刮宫则应尽量刮净宫腔。二次刮宫后，阴道仍然出血不止，子宫复旧不良，h CG不下降或下降不明显者，若疑尚有残留，可行第三次刮宫。

2.子宫切除：病人年龄超过40岁，无需再生育者，可行子宫切除术。但大多数学者认为，葡萄胎患者一般不需要切除子宫。

3.天花粉肌肉注射引产：目前已较少使用。用药前须做皮试，按常规应用。对于肝、肾功能不全及心脏病患者则禁止使用。

辅助检查

B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影象。B超仪

诊断

h CG测定：h CG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。h CG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕周（100天）后，h CG明显下降。在双（多）胎妊娠时，h CG量也较单胎为高。在葡萄胎h CG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清h CG量＜75m IU/ml，β-h CG＜20m IU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万m IU/ml以下，最高值达21万m IU/ml，而葡萄胎患者血清h CG值远高于20万m IU/ml。故给合临床和B超，单项h CG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查h CG，在孕14周后h CG值仍为高值，则诊断可更为明确。

葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清h CG仍维持在1000m IU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。h CG值在1000m IU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随h CG下降，则按良性葡萄胎继续随访。

复诊

所有葡萄胎患者，皆应嘱告定期随诊，最好长期与医院取得联系，更重要是在2内定期复查，目的在于早期发现恶变，但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施。最初半年应每月复查一次。如发生不规则阴道流血、咯血、头痛或其他不适时，应立即到医院检查。

复查时除询问月经是否正常外，还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好，阴道、外阴有无紫蓝色结节，胸透（最好胸部拍片）有阴影存在。

妊娠试验在随诊中非常重要。葡萄胎完全清除后，约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者，应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。

妊娠试验已转阴，复诊中又转阳者，如非妊娠，应高度怀疑恶变。如原尿阳性，稀释试验已转阴性，复诊中稀释试验又转阳性，尤其是稀释度增高者，亦应高度怀疑恶变。预防

所有葡萄胎患者皆应嘱告定期随诊，最好长期与医院取得联系，更重要是在三年内定期复查目的在于早期发现恶变，但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施最初半年应每月复查一次。如发生不规则阴道流血、咯血头痛或其他不适时，应立即到医院检查。

复查时除询问月经是否正常外还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好，阴道外阴有无紫蓝色结节，胸透（最好胸部拍片）有阴影存在。

妊娠试验在随诊中非常重要葡萄胎完全清除后，约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。

妊娠试验已转阴复诊中又转阳者，如非妊娠，应高度怀疑恶变如原尿阳性，稀释试验已转阴性，复诊中稀释试验又转阳性尤其是稀释度增高者，亦应高度怀疑恶变。

保健

术后须防恶变

葡萄胎恶性变的结果有两种：

侵蚀性葡萄胎

葡萄胎恶变后容易转移，最常见的转移器官为肺，其次为阴道，脑转移又次之。肺转移者主要症状为咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X线摄片是最简便易行的诊断方法，可在胸片上发现小结节状阴影；稍晚，症灶可呈棉絮状阴道转移者，阴道壁上可发现紫蓝色隆起的结节，转移结节一旦破溃可发生大出血。脑转移多继发于肺转移后，是致死的主要原因。早期瘤检阶段多表现为一过性的失误、失明等症状；以后进入脑瘤期，可出现头痛、呕吐、偏瘫及昏迷等症状，若未能及时控制病情，颅内压持续升高，可引起脑疝而死亡。

刮宫术后的随访要坚持2年

葡萄胎刮宫治疗后需随访的原因有：一是因葡萄胎术后发生恶性变的机会较大，二是一旦发生恶性变后，容易通过血液循环向远处转移，常常子宫病变的症状尚未出现，却已有远处器官的转移了。因此，葡萄胎刮宫术后定期随访，对早期发现恶变，及时接受治疗，争取较好的治疗效果，有着极为重要的意义。

葡萄胎刮宫术后，应每周作一次HCG定量测量，直到降到正常水平。开始3个月应每周复查一次，此后3个月中，每半个月一次，以后每月一次应持续半年，每二年起改为每半年一次，共随访二年。随访中，除监测HCG外，还须注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及转移器官的相应症状，进行妇科检查、盆腔B超以及X线胸片检查等。在随访的二年内，应坚持采取安全套或阴道融膜避孕，宫内节育器会引起子宫异常出血，易与术后恶性变引起的阴道出血相混淆；含有雌激素的避孕有促进滋养细胞生长的作用，故都不能采用。

高危患者预防性化疗或减少恶变发生

由于葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病，只要做好计划生育，落实避孕措施，减少妊娠次数就可免患葡萄胎，尤其是40岁以上妇女尽可能不再妊娠，因为高龄妊娠不仅葡萄胎的发生率高，而且容易发生恶性变。

发生葡萄胎后要提防术后恶变。葡萄胎刮宫术后严密观察HCG的变化是提防恶变的最主要的措施。刮宫术后12周以上，HCG持续高于正常水平，或曾一度降至正常水平后又迅速升高，在排除残余葡萄胎与再妊娠后，提示患者已处于恶性葡萄胎的早期阶段，应及时给予化疗。

预防葡萄胎术后恶性变，迄今尚无理想的办法，但对有恶变倾向的高危患者预防性化疗有可能减少恶变的发生。年龄大于40岁、子宫明显大于经月份达到或超过5个月大小、HCG值异常升高大于105IU/L及家庭偏远难以随访者，可采取预防性化疗。预防性化疗应于刮宫前2～3天开始。对刮宫术中发现葡萄胎以小水泡为主，或病理检查发现滋养细胞高度增生，或伴有不典型增生者，或刮宫术后HCG下降到一定高值后，不再继续下降者，可采取选择性化疗，也有减少恶变的作用。侵蚀性葡萄胎

概述

水泡样组织侵入子宫肌层或转移到邻近及远处器宫者称侵蚀性葡萄胎。多在葡萄胎清除后6个月内发生，可穿破子宫肌层或转移至肺、阴道、外阴等器官，造成局部破坏出血。侵蚀性葡萄胎，具有恶性肿瘤特点，但治疗效果及预后均较绒癌为好，治疗主要是化疗或加手术治疗。

临床表现

1.葡萄胎排出3～4周后阴道不规则出血。

2.妇检发现阴道转移结节、子宫增大、宫旁肿块、卵巢黄素囊肿持续存在。

3.子宫被瘤组织穿破，内出血征。

4.咯血、咳嗽、胸片可见转移结节，头痛、昏迷、偏瘫、抽搐。

诊断依据

1.葡萄胎清宫后半年内有不规则阴道出血、咯血、咳嗽、头痛、呕吐、偏瘫等。

2.阴道壁可见紫兰色转移结节。

3.子宫增大、宫旁肿块、卵巢黄素囊肿。

4.血尿hc G水平由低转高，或一度阴性又转阳性。

5.胸部X线摄片可见多个棉团样阴影。

6.头颅断层或CT发现占位病变。

7.原发源或转移源病检可见滋养叶细胞增生活跃，组织大批坏死出血，但可见到绒毛结构。

8.临床分期：Ⅰ期病源局限于子宫，Ⅱ期病源近处转移，如宫旁、附件和阴道、Ⅲ期肺转移，Ⅳ期全身转移。

治疗

1.化疗

2.手术治疗

3.对症治疗

用药

1.一般情况可，化疗反应不重者用“A”。

2.一般情况差，化疗反应重者用“A”、“B”。

3.有脑转移、反复发作病源选“A”、“B”、“C”。

辅助检查

1.有宫旁、阴道及肺转移者选“A”

2.疑有脑、全身转移者选“A”、“B”。

疗效

1.治愈：临床无症状，转移源完全消失，血hc G-B正常，尿浓缩试验阴性。随访同葡萄胎，2年后每年复查一次，5年无复发为治愈。

2.好转：症状消失，转移源明显缩小，尿浓缩妊娠试验阴性或弱阳性，血或尿hc G接近正常。

3.未愈：症状同前或加重，转移源没缩小或增大，尿浓缩妊娠试验阳性，血hc G高于正常。

专家提示

恶性葡萄胎经过治疗，一般预后良好，但以后仍有复发及发展到绒癌的可能，因此应劝告避孕、随访至少2年。

什么是恶性葡萄胎

概述

葡萄胎的水泡样组织超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。发生的机会为5%～20%的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。

葡萄胎的绒毛脱落后随血循环转移至身体其他部位，破坏组织，形成大小不等的血肿，为恶性葡萄胎的另一特点。这种特征便于用为划分良、恶性葡萄胎的界限。因此，我们认为进入血循环而绒毛不造成所在部位破坏性病灶者属于良性，反之即为恶性。

临床分期

Ⅰ期：病变局限于子宫。

Ⅱ期：病变自子宫向外扩散，但仍局限于生殖器官。

Ⅲ期：病变扩散至肺。

Ⅳ期：病变扩散至全身。

恶性葡萄胎患者的饮食注意

为葡萄胎患者选配饮食，应符合以下几点要求：

①应选择新鲜、卫生的食物。

②菜肴的品种要丰富，最好一餐中“什么都有”，避免反复吃一种。

③主、副食的比例宜为1:1，主食中应米、面、杂粮交替选用，并有粗粮，副食中蔬菜、水果与含蛋白质食物的量比例应为5:1。

④在蛋白质食物中，动物性蛋白质与植物性蛋白质量的比例各半，少用甜食和过咸食物。

⑤脂肪量每天不宜超过509，少吃肉，多吃鱼及互制品，应尽量选择有利于抗癌、防癌的食物。

葡萄胎患者，在饮食上差别不大。疾病早期患者与健康人无差别，该吃什么就吃什么，毋须“忌口”。晚期患者常缺乏食欲或进食困难，所食食物应有足够的热量和蛋白质，丰富的维生素且低脂肪、低糖，并以易消化易吸收为原则。

葡萄胎患者注意事项

随诊

葡萄胎患者有10%～20%恶变可能，因此患者要定期随访。尤其是随访尿或血内HCG的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。葡萄胎清宫术后必须每周查尿1次，直到尿妊娠实验阴性，以后每月1次，半年以后每3个月1次，至少随访2年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则的阴道出血、咳血时应及时就诊1）据医嘱继续应用抗炎、止血等药物。

避孕

一个月内禁同房、洗盆浴。葡萄胎后鼓励正常的性生活，同时要求认真做好避孕，坚持避孕2年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难。避孕方法宜选用阴茎套及阴道隔膜。

劳动

要避免重体力劳动，可适当活动。患者出院后可根据自己的体质进行一些肢体活动，如散步、慢跑、打太极拳等，并做一些力所能及的家务活，以不觉劳累为宜，并保证充足的睡眠。

心情

要保持良好的心境与情绪，提高抗病能力。

葡萄胎容易与哪些疾病混淆

一、流产葡萄胎患者虽亦常表现流产现象，但其子宫往往大于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，滴定度较高，故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期，则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。

二、羊水过多症多发生在妊娠晚季期，急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征，不难鉴别。

三、子宫体肌瘤全并妊娠子宫肌瘤在孕前查出者，不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。

四、双胎妊娠单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄胎常有，超声检查可确诊。

葡萄胎患者可以再怀孕吗

葡萄胎是一种肿瘤性疾病，虽然做了刮宫手术，在一定时间内仍有恶变的可能，因此，不管有无身体不适，均要定期到医院妇科复查，至少持续两年。如果发现阴道出血（正常月经期以外的阴道流血）、咳血等不适，应随时告知医生，进行更全面的检查。

妇科随诊的项目是测定血和尿的绒毛膜促性腺激素及其他一些内分泌素。开始时每1-2个月复查一次，坚持两年。如果在追踪检查过程中，这些激素正常后又升高，就提示有恶变的可能，需及时治疗，以防止肿瘤细胞的扩散。如果在追踪检查期间再次怀孕了，妊娠期的绒毛膜促性腺激素明显增多，此时不知是否肿瘤病再发展，难以进行处理。根据医学研究，葡萄胎后恶变的时间大多数在两年内，所以强调患者两年内不再怀孕。在这期间的避孕方法，应尽量不用宫内节育环和口服避孕药，以采用避孕套和阴道隔膜为宜。

患葡萄胎后两年以上，如需妊娠，应到医院妇科进行全面复查，确属正常，然后才能受孕。

第二章　绒毛膜癌

绒毛膜癌：为一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，其发生比率约为2:1:1，少数可发生于异位妊娠后，患者多为生育年龄妇女，少数发生于绝经以后，这是因为滋养细胞可隐匿（处于不增殖状态）多年，以后才开始活跃，原因不明。近年来应用化学治疗，且在方法学及药理学上都有了很大的进展，使绒癌的预后有了显著改观。

绒毛膜癌检查项目

鉴别诊断

绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。绒毛膜癌（以下简称绒癌）病变始于子宫，可使子宫增大变软，病灶深在者可在子宫浆膜上见到紫蓝色结节，剖视子宫病灶可见局部呈暗红色，边界不甚清楚，组织脆并伴有出血坏死。

一、诊断（一）临床诊断

1.正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血。

2.绒癌临床体征。

3.绒癌临床转移症状和体征。

4.辅助检查可见转移病灶。

患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。

病理诊断

绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。

二、鉴别诊断

绒癌的诊断有特别异性，即血HCG连续测定不正常就可以确诊，故临床上有阴道不规则流血病史的病人，只要动态检测血HCG值，就很容易与绒癌相鉴别。

绒癌和恶性葡萄胎的临床诊断都依据血HCG值，二者临床鉴别有以下3点。

1.妊娠性质继流产或足月产后发生恶变者为绒癌，继良性葡萄胎后发生恶变者，则可能是恶性葡萄胎，也可能是绒癌。

2.葡萄胎排出时间葡萄胎完全排出后在6个月以内恶变为恶性葡萄胎；葡萄胎排出后已超过1年又恶变者为绒癌；介于二者之间者，临床鉴别较困难，大多数学者仍把这部分病例列为恶性葡萄胎。

3.病理凡在病理标本中肉眼或镜下可找到绒毛结构或葡萄胎组织者为恶性葡萄胎，反之，若只见大片散在的滋养细胞，即不再见绒毛结构，才可诊断为绒癌。诊断

可根据病史，体征，转移症状及各种辅助检查，可获得正确诊断。

1.临床特点：凡葡萄胎，产后或流产后不规则阴道流血，子宫不能如期复旧，较大而软，应想到绒毛膜癌的可能。

2.血或尿内HCG测定：滴定度升高或者血、尿内HCG阴性后又出现阳性者。

3.X线肺片：可见肺部有球样阴影，分布于两侧肺野，有时仅为单个转移病灶。或几个结节融合成棉球，团块状病变。

4.病理诊断：子宫肌层内或其他切除的脏器中，可见大片坏死组织和凝血块，在其周围可见大量长单活跃的滋养细胞，不存在绒毛结构。并发症

预后与很多因素有关，如早期诊断，及时治疗，预后较佳；分娩、流产后的绒毛膜癌比良性葡萄胎后绒毛膜癌预后欠佳；发现绒毛膜癌距离时间愈久，即所谓潜伏期愈长，则预后不良，凡手术后绒毛膜促性腺激素的浓度迅速下降，以后一直保持阴性者，预后较佳；如果是一度曾下降而未达到阴性，且持续不变的，预后不良。

绒毛膜癌有何病理特点

绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。绒癌常见为葡萄胎、流产或足月产之后有阴道持续性不规则流血。长期出血可引起不同程度的贫血。子宫增大的程度及形状由于宫内病灶的大小、数目和部位而定。病灶大，数目多，又近浆膜层，则子宫大而不规则。子宫较柔软，宫旁常可触及血管搏动。当病灶穿破子宫肌层和浆膜层时，可造成子宫穿孔或穿入腹腔或阔韧带内，形成内出血或血肿，出现腹痛或休克症状。当发生转移时，因转移灶部位的不同而表现出不同的症状。肺转移病人可有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；阴道转移可因结节破溃而发生阴道大量出血或分泌物增多；脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫与昏迷。

侵蚀性葡萄胎和绒癌在病理特点方面有明显区别，但二者在临床表现、分期、诊断和治疗方面基本相仿，二者发病之前约有一半以上患过葡萄胎。这类恶性滋养细胞瘤的病因目前仍不清楚，专家认为以下几个方面可能与本类疾病的发生有关：（1）营养不良。（2）病毒感染。（3）卵巢功能失调及卵子异常。（4）染色体异常。其他如人种、地理、气候环境、饮食、水源、动物媒介、免疫异常等与这类疾病的发生可能也有关系。

侵蚀性葡萄胎的病理特点为葡萄胎组织侵入子宫肌层和其他组织，或有远处转移。临床上，常在葡萄胎排出后，有持续或间断的阴道流血，子宫增大，血或尿HCG定量升高，发生转移时可出现相应的症状。侵蚀性葡萄胎的性质介于葡萄胎与绒癌之间，在不同程度上兼有两者的特性。有的可能偏良性，病变和表现接近增生活跃的葡萄胎；有的可能偏恶性，病变和表现接近绒癌。

治疗措施

1.治疗原则以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。

2.化学药物治疗（1）药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5—氟脲嘧啶（5-Fu）加更生霉素（ksm）。5-Fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。（2）常用方案：

①单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu28～30mg/kg/日。

②双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26mg/kg/日，更生霉索6ug/kg/日。

③药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其是第一、二疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。（4）给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5%葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内点滴完；过快毒性就大，过慢可影响疗效。（5）疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而一个疗程一般以8～10天为宜。（6）给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移病人最好用静脉给药的方法，消化系统转移病人给口服药物方法，肝转移病人经门静脉给药，治疗效果好。（7）疗程的间隔：主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短；毒性作用较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM毒性作用较轻，约为两周，而硫基嘌冷（6-m P）和MTX毒性作用较重，约为4周。（8）疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以，为观察疗效而进行辅助检查，均不宜过早，否则，常易造成错觉，以为无效。（9）停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准：

①临床无症状

②肺内转移病灶完全消失。

③HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的病人治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。

3.手术治疗：自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。

4.放射治疗：绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000c Gy/3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000c Gy/2～3周。

5.转移灶的治疗（1）外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5-Fu静滴外，可加用5Fu250～500mg转移瘤内注射。

绒毛膜癌隔

2～3天注射一次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。（2）腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。（3）脑转移的处理：①全身化疗。首选药物是常用的5-Fu与ksm联合化疗；②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小时一次，半小时滴完；③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等，要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。（4）咯血的处理：一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无很理想的处理方法。①用脑垂体后叶素20u加入5%葡萄糖液500m1静滴；②出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等；③手术，如能确定出血部位，条件及时间许可，考虑急诊肺叶切除。同时注意抗休克，纠正贫血。抗感染及防止咯血而引起窒息。

病理改变

子宫不规则增大，表面可见一个或多个紫蓝色结节，剖面呈暗红色，常伴有出血，坏死、感染、病灶质软而脆，可突入宫腔，亦可浸润破坏浆膜层达到宫旁组织，也可随血流播散，转移至任何器官组织。微观滋养层细胞高度增生，排列紊乱无绒毛样结构，有成堆的合体细胞及郎罕氏细胞。

转移特点见恶性葡萄胎转移特点节

预后

预后与很多因素有关，如早期诊断，及时治疗，预后较佳；分娩、流产后的绒毛膜癌比良性葡萄胎后绒毛膜癌预后欠佳；发现绒毛膜癌距离时间愈久，即所谓潜伏期愈长，则预后不良，凡手术后绒毛膜促性腺激素的浓度迅速下降，以后一直保持阴性者，预后较佳；如果是一度曾下降而未达到阴性，且持续不变的，预后不良。

饮食原则与饮食禁忌

绒毛膜癌饮食原则是什么？下面简单介绍绒毛膜癌的饮食原则：

绒毛膜癌饮食原则1、饮食要全面，品种丰富，如各种蛋白质、脂肪、碳水化合物、各种维生素、矿物质和微量元素等。

绒毛膜癌饮食原则2、多吃新鲜蔬菜、水果、如苹果、桔子、梨、油菜、荠菜、大白菜、胡萝卜等。

绒毛膜癌饮食原则3、饮食宜清淡，不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。

绒毛膜癌饮食原则4、多吃有抗癌作用的食物，如蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻及蜂王浆等食物。

绒毛膜癌饮食原则5、多食用含维生素C和E的食物：维生素C和E有阻止细胞恶变和扩散、增加上皮细胞稳定性的作用。据合肥凤凰肿瘤医院的专家介绍，维生素C还可防止放射损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升；维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老；维生素B1可促进患者食欲、减轻放射治疗引起的症状。因此，应多吃含上述维生素丰富的食物，芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。

绒毛膜癌饮食原则6、进食适量糖类，补充热量。大剂量放射治疗的患者，可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用；而且胰岛素功能不足加重。所以补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。

绒毛膜癌的饮食禁忌：

1、忌难消化的食品，禁烟、酒等辛辣刺激的食品。

2.少吃母鸡肉及油炸食品。

预防

1.普及优生优育、计划生育知识，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。

2.绒毛膜癌近期治愈后须巩固化疗，2年不复发者不再化疗。

3.绒毛膜癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年（最好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法）。

4.随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊（因“良性滋养细胞肿瘤的恶变机会，据目前文献报道约为10%～20%”）。

子宫绒毛膜癌

临床分期是了解病情发展、制定治疗方案与评价疗效的重要依据。目前，国际上对绒癌尚无能确切反映病变情况比较理想的临床分期。国内宋鸿钊等根据多年的临床经验，制订了一个适合临床实用的临床分期已由世界卫生组织推荐给FIGO考虑为国际统一分期标准。目前，国内均采用此分期，介绍如下：

Ⅰ期：病变局限于子宫（无转移）

Ⅱ期：病变转移至他部生殖器或/及其近旁组织、附件或阴道（近端转移）

ⅡA转移至宫旁或附件

ⅡB转移至阴道

Ⅲ期：病变转移至肺（远端转移）

ⅢA球形阴影直径＜3.0cm或片状阴影总面积＜；一侧肺的1/2

ⅢB＞；ⅢA

抗癌药物

蟾皮：适用于各类癌症，其味腥、温，有毒。归心经，具有解毒、止痛、开窍等功效。中国民间中医医药研究开发协会编《癌症独特秘方》中载：蟾皮性味腥、凉、微毒，功能解毒、利水、消胀、主治各种肿癌。1999年经上海交大量子医学检测，特别对癌症、肝硬化、疼痛诸症的治疗有效含量成份超8千量价上（凡有8千量价以上有免疫功能成份）。华夏出版社《中华医药全典》中载：蟾衣毒较轻，主要用于疮疡肿毒及小儿疳积，现代常用治肿瘤。远方出版社《中草药大全》中介绍，蟾衣可治癌、白血病、淋巴瘤等。但具有一定的副作用，特别胃肠道的副作用，长期服用，会造出上腹部不适、易造成恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口唇及四肢麻木，心悸、心率缓慢、心率不齐等。

美洲大蠊：美洲大蠊表皮含有巩膜质和甲壳质，溴、锌、镍、猛、钾、钙、钛、氯、硫、硅、铝、镁等元素。肌肉水解13种氨基酸。此外，身体贮藏微生素B1B2，烟酸和抗坏血酸等，淋巴含海藻糖、海藻糖酶、糖蛋白、肌醇、原儿茶酸葡萄甙等。全体含麦角硫因、龙虾肌碱、胡芦巴碱、甘氨酸、甜菜碱、肛碱、三甲胺、腺嘌呤等。美洲大蠊提取物对各类癌症的组织生长具有一定抑制作用，可促进肿瘤细胞凋亡。

全蝎：又名钳蝎、全虫、蝎子，味辛，性平；有毒，归肝经。全蝎的主要药用成分为蝎毒素，包括神经毒素和细胞毒素，具有熄风镇痉、消炎攻毒、通络止痛的功效。蝎毒对神经系统、消化系统、心脑血管系统、癌症、皮肤病、等多种疾病，以及对人类危害极大的各种病毒均有预防和抑制作用。

临床试验数据：全蝎提取物0.2ml，隔大皮下给药连续5天后，在用药第11天和停药8天时，对细胞肉瘤（SRS）实体瘤的抑制率为38.8%和55.5%；对MA一737乳腺癌，每天给药共12次后，抑制率为51.8%，停药8天时为30.4%。对SRS腹水型带瘤子鼠的生存率较对照组延长12.5%-20.7%。对LA一795肺腺癌带瘤小鼠生存时间延长29.2%。

冬虫夏草：冬虫夏草，是麦角菌科真菌冬虫夏草寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫上的子座及幼虫尸体的复合体，种类较多，冬虫夏草是一种传统的名贵滋补中药材，主要成分包括虫草酸、虫草素、氨基酸、甾醇、甘露醇、生物碱、维生素B1、B2、多糖及矿物质等。具有抗癌、滋补、免疫调节、抗菌、镇静催眠等功效。传统医学《本草从新》记载：“味甘性温，秘精益气，专补命门。”现代医学研究证实，其成分含脂肪、精蛋白、精纤维、虫草酸、冬虫草素和维生素B12等，常见的有用于抗肿瘤，提高免疫，提高细胞能力，改善心脏功能，调节呼吸系统，肾脏功能，提高造血功能，调节血脂，调节性功能等。其中抗肿瘤效果和提高免疫功能同时用于临床恶性肿瘤的治疗能取得很好的效果。主要用于鼻癌、咽癌，肺癌，白血病，脑癌以及其他恶性肿瘤的患者。

绒毛膜促性腺激素

血清人类绒毛膜促性腺激素β亚基

[项目名称]血清人类绒毛膜促性腺激素β亚基

由于测定血清HCG的现行方法与其他激素有交叉反应，而测定其β亚基可以避免这些干扰，因此这项试验能真实地反映体内HCG的水平，有助于早期发现异常妊娠性疾病。

[英文缩写]β—HCG，β—h CG,HCG—β，h CG—β

[参考值]0-3μg/L（0-5U/L）

[临床意义]同“血清人类绒毛膜促性腺激素”。

[注意事项]一般采集早晨或上午空腹静脉血。临床表现

一、症状

1.绒癌常见症状为葡萄胎、流产（包括宫外孕、人工流产、口服药物流产、自然流产、稽留流产）或足月产（包括早产）后的阴道持续不规则出血，量多少不定。

2.前次妊娠后至发病，间隔时间无规律性，可出现一时期正常月经后再闭经，然后再发生阴道出血，以经常、反复出血为多见。

3.绒癌晚期因反复阴道大出血，可引起严重贫血、失血性休克、盆腔和腹腔感染、发热、蛋白尿等。

二、体征

1.阴道有酱色而特臭的分泌物。

2.子宫增大、柔软、形状不规则。

3.宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触摸到象猫喘样的血流感觉。

4.两侧卵巢可触及黄素化囊肿。

三、转移症状和体征

1.阴道转移阴道粘膜破溃出血，可发生阴道大出血，检查阴道可见有一个或数个大小不一的紫蓝色转移结节，以阴道前壁或尿道下方多见。

2.肺转移病人出现咯血、胸痛、憋气等症状，肺部X线拍片见转移阴影。

3.脑转移病人出现头痛，喷射性呕吐，抽搐，甚至偏瘫、昏迷。

4.肝、脾转移出现上腹闷胀、黄疸、查体肝、脾肿大、B超提示肝、脾有转移病灶。

5.消化道转移出现呕吐、柏油样大便，消化道钡餐透视可见消化道转移病灶。

6.肿瘤破溃肿瘤破溃时可出现腹内出血，形成急腹症。

7.合并妊娠绒癌合并妊娠时，不仅在妊娠期发生子宫大出血，常误诊为前置胎盘，在分娩时出血亦很严重，常误诊为胎盘早剥。

8.阴道流血：在产后，流产后，特别在葡萄胎清宫后，有不规则流血，量多少不定。如绒毛膜癌已侵入子宫肌壁问而子宫内膜病变较轻者，可无阴道流血。

9.腹部包块：因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄色囊肿，病人往往主诉为下腹包块。

10.腹痛：癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

11.转移症状：绒毛膜癌的滋养细胞最早侵入宫旁组织的静脉内，由此逆行而转移到阴道，上行经右心而至肺，再由肺继发转移而扩散致全身各主要器官，如脑、肝、肾、胃肠等。（1）肠转移：绒癌主要以血行转移，其中肺部转移的发生率占第一位，咯血是较早出现的症状，也可出现胸痛，呼吸困难，甚至胸腔积液。转移灶侵犯支气管粘膜时可造成咯血；侵犯胸膜时可出现胸痛，胸腔积液、积血。如广泛的微血管内出现细胞栓塞，可引起呼吸困难。（2）阴道转移：仅次于肺，占第二位。其特征为紫蓝色的结节。突出于阴道粘膜面，为实质的肿块，如表面破裂，可引起大出血，也易感染。（3）脑转移：常继发于肺转移之后，是绒癌病人常见的死亡原因之一。在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状。如突然跌倒，失语、失明、过几秒或几分钟后恢复。以后血管内瘤细胞继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐、以至昏迷，如引起脑癌，病人可突然死亡。（4）肝转移：肝区压痛，肝肿大，破裂时可引起内出血。（5）消化道转移：出现呕血或柏油样大便。（6）泌尿系转移：有血尿等。

播散与转移

绒癌转移途径，主要是通过血运，随着血运绒癌的滋养细胞播散至全身，病变原发于子宫，不久即侵入子宫肌层的血窦中，由此进入宫旁组织的静脉内，形成宫颈、宫旁转移，继续发展则在子宫静脉形成瘤栓，血运受阻，逆流至阴道静脉丛，瘤组织乘机进入阴道静脉，形成阴道、外阴转移瘤。侵入子宫和卵巢内的瘤细胞，随回心血流侵入肺动脉，形成肺转移瘤。瘤细胞继续繁殖生长，穿破肿瘤内的静脉，再随回心血流循环扩散到全身器官和各组织，在各处形成转移瘤。此时治疗不恰当，病人不久就会死亡。

预防

1.广泛开展优生优育、计划生育知识普及，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。2.绒癌近期治愈后巩固化疗1～3个疗程，以后每周测定血β-hcg一次，正常者3个月后再巩固化疗一次，以后每半年化疗一次，2年不复发者不再化疗。

3.绒癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年，为防止β-hcg值受避孕因素影响，最好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法。

4.良性滋养细胞肿瘤的恶变机会，据目前文献报道约为10%～20%，故随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊。

第三章　子宫脱垂

子宫脱垂是指支撑子宫的组织受损伤或薄弱，致使子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口坐骨棘水平以下甚至子宫全部脱出阴道口外的一种生殖伴邻近器官变位的综合症。根据其脱垂的程度分为三度。子宫脱垂患者平时就会有腰酸背痛，严重时还会拖累膀胱及直肠，而会有频尿、小便解不干净或大便不顺之感。

简介

子宫脱垂是指子宫正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。病因

产孕过早，过早结婚生育或过多产育和盆腔肌肉组织松弛是本病最重要的原因。分娩损伤，如由于滞产，急产，巨大胎儿的娩出，手术产等均可造成子宫颈旁组织、骨盆筋膜、骨盆底肌肉主筋膜过度伸展与裂伤。特别是当子宫口尚未开全而过早和用腹压或施行上述手术时，更使这些支持结构遭到严重破坏，使其支持功能减弱或丧失，发生子宫脱垂。产后过早参加重体力劳动。尤其是那些合腹压增加的肩挑抬担等劳动。可导致部垂，严重者甚至可导致直肠与膀胱同时膨出。更年期或绝经期后，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，生殖道的支撑减弱，出现子宫脱垂。先天性盆腔组织发育不全。慢慢咳嗽等腹压长期过大，身体虚弱亦可导致子宫脱垂。

发病率

据中国各地普查统计，子宫脱垂的发病率为1%—4%，山区较平原多，体力劳动者比脑力劳动者多见，多产妇发病率高。

临床表现

1.腰骶部酸痛尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳累后加重。

2.阴道脱出肿物患者自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。

3.泌尿道症状多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者，排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道。

4.月经改变、白带多由于盆腔脏器脱垂，导致血循环障碍，局部淤血，影响正常月经，可使月经过多。此外，由于血循环障碍脱出脏器并发溃疡、感染，致使白带增多，并伴有血性分泌物。

5.一般也不影响受孕、妊娠和分娩，但子宫脱垂不能还纳者，临产后可出现子宫颈水肿而宫颈扩张困难致难产。

6.体征子宫下移从子宫颈位于阴道内距处女膜＜14cm到子宫体完全脱出于阴道口外。不能还纳的子宫脱垂常伴有直肠膀胱膨出，阴道黏膜增厚角化，宫颈肥大并延长，膀胱子宫窝距阴道前穹隆的距离＞2cm，可长达4～5cm。重度子宫脱垂伴膀胱脱垂时，阴道膀胱横沟皱襞消失，膀胱下界可长于子宫颈外口，重度子宫脱垂有膀胱、输尿管下移，与尿道开口形成正“△”区。

子宫脱垂分度

根据1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查时以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为三度：

Ⅰ度：子宫颈下垂距处女膜＜4cm，但未脱出阴道口外。

轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘。

重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

Ⅱ度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。

轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。

重型：部分宫体脱出阴道口。

Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。

检查化验

嘱患者不解小便，取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱，进行妇科检查。

首先注意在不用力情况下，阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度。

阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂，有无子宫直肠窝疝。

阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，然后明确子宫大小，在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。

最后嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度。

西医诊断

主要根据体征。此外，还应做一定的检查。嘱患者不解小便，取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱，进行妇科检查。首先注意在不用力情况下，阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度。阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂，有无子宫直肠窝疝。阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，然后明确子宫大小，在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。最后嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度。

中医诊断

本病病机总由正虚，但临床上应着重区分气虚、肾虚或虚中挟实三种证型。神疲气馁、小腹下坠者，多属气虚；经常腰酸膝软，腹坠溲勤者，多属肾虚；脱垂的子宫表面溃烂，带下淋漓者，乃兼挟湿热，临床当细心查辨。

1.气虚

主证：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧，卧则消失，小腹下坠，四肢无力，少气懒言，面色少华；小便频数，带下量多，质稀色白，舌淡苔薄，脉虚细。

分析：脾主中气，脾虚则中气不足而易下陷，故小腹下坠，子宫下脱；脾主四肢，脾虚中阳不振，则四肢无力，少气懒言，面色少华；下元气虚则膀胱失约，故小便频数；脾虚不能运化水湿，湿浊下注，则带下量多，质清稀。舌淡苔薄，脉虚细均为气虚之象。

2.肾虚

主证：子宫下脱，腰酸腿软，小腹下坠，小便频数，夜间尤甚，头晕耳鸣，舌淡红，脉沉弱。

分析：腰为肾之府，肾藏精而系胞，肾虚则冲任不固，带脉失约，而致子宫脱垂，腰酸腿软，小腹下坠；肾与膀胱相表里，肾虚膀胱气化失司，故小便频数，夜间尤甚；肾精不足，清窍失养，故头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱，均为肾虚所致。

3.湿热

主证：子宫脱出阴道口外，表面溃烂，黄水淋漓，或小便灼热，或口干口苦，舌质红，苔或黄腻，脉或沉乏力。

分析：由于气虚下陷或肾虚不固，导致子宫长期脱出于阴道口外，受衣裤摩擦损伤，易为湿热邪毒侵袭，蕴结于下，故表面溃烂，黄水淋漓；湿热蕴于下焦，则小便灼热；湿热上蒸则日苦口干，舌红苔黄腻。由于子宫脱垂均由气虚或肾虚引起，故脉沉乏力。

鉴别诊断

子宫脱垂应与下列疾病相鉴别。

1.阴道壁肿物或膀胱膨出患者有阴道肿物脱者，双合诊检查阴道壁肿物（囊性或实性）在阴道壁内，边界清楚，活动或固定。膀胱膨出视诊未见子宫颈，单叶拉沟将阴道前臂向上抬起，可见到子宫颈，指诊可触及宫颈和子宫体。

2.子宫颈延长指无子宫膨出的单纯子宫颈延长，有时可伴有轻度阴道前后壁膨出。单纯子宫颈延长可以通过触诊与子宫脱垂鉴别。双合诊检查子宫颈的阴道部分延长，子宫体在盆腔内，屏气并不下移。子宫脱垂者不少患者同时伴有宫颈延长。

3.子宫黏膜下肌瘤患者有月经过多病史，较小的肌瘤用窥阴器暴露可见到宫颈口外口有红色、质地硬韧脱出的肿块。较大的脱出至宫颈外口的黏膜下肌瘤，视诊肿块上无宫颈，双合诊检查肿块上方四周有宫颈存在。

4.子宫内翻为慢性子宫内翻，极少见。阴道内见翻出的子宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，易出血，其上无宫颈，两侧可见输卵管开口，双合诊或三合诊检查盆腔内无子宫体。必要时辅以腹部B超检查。

5.阴道穹隆膨出患者多有多产史或子宫切除等盆腔手术史，后穹隆疝多伴有子宫脱垂。患者主诉外阴软性肿物脱出多伴有便秘。视诊可见明显膨出的阴道壁，无子宫颈可见。疝囊大者，可视及其内的肠管蠕动。双合诊检查穹隆疝可送回盆腔（阴道前后壁膨出无此感觉），双合诊检查盆腔内无子宫存在。患者立位行拇指（位于阴道内）-示指（位于直肠内）检查可触及疝囊内的小肠管。子宫脱垂与阴道穹隆膨出一般容易鉴别。

子宫脱垂的种类

I度子宫脱垂：子宫下移，子宫颈尚在阴道口内。

Ⅱ度子宫脱垂：宫颈已露出阴道口，而子宫体只部分脱出。

Ⅲ度子宫脱垂：子宫体完全脱出阴道口外。

子宫脱垂的危害

1、月经过多：子宫向后倾倒，常可引起卵巢输卵管向后下方下垂。卵巢输卵管位置的变异，可引起盆腔静脉扭曲，血流不畅，产生盆腔静脉淤血症，导致月经过多，并可出现腹部坠胀、腰酸背痛，有的女性还可发生性交痛等症状。

2、痛经：子宫后位的形状，犹如一把茶壶，宫颈管好比茶壶嘴，子宫体好比茶壶体。作为茶壶嘴的宫颈，其位置高于作为壶体的子宫腔，位于宫腔内的月经血难以从“壶底”经宫颈管排出。要想将“壶中”的经血排出，只有加强子宫收缩，尽量压缩宫腔容积才能逼出经血。因此，子宫后位的女性常会因子宫肌的痉挛性收缩而产生痛经。

3、不孕：子宫后位可牵引宫颈向前上方翘，宫颈指向阴道前壁，使宫颈外口显着高出于后穹窿的精液池，使精液池内的精子无法顺利进入宫颈管，受孕当然难以实现。

并发症

子宫脱垂者常有阴道膨出，或伴有膀胱膨出、直肠膨出。膀胱膨出者常有尿频、排尿困难或失禁。直肠膨出者常有便秘、排尿困难。

急性子宫脱垂时可发生剧烈的腹膜刺激症状（下腹剧痛、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等）。

预防保健

1.更年期是女性生理功能从成熟到衰老的一个转变时期，也是从生育成熟期进入老年期的过渡时期。在此期间，卵巢功能逐渐衰退直至最后消失。因此，妇女在更年期及老年期，一方面由于卵巢功能衰退，雌激素水平低下，使盆底组织及子宫的悬吊装置变得薄弱，张力减退。另一方面，随着年龄的增长，妇女的体质也逐渐衰弱，全身的组织张力亦日趋减退。故更年期及老年期的妇女容易发生子宫脱垂。所以，做好妇女更年期及老年期的保健，对预防子宫脱垂也是极为重要的。（1）更年期及老年期的妇女，应特别注意劳逸结合，避免过度疲劳，同时，更注意保持心情舒畅，减少精神负担，排除紧张、焦虑、恐惧的心情。（2）应适当减轻工作，避免参加重体力劳动。（3）要注意营养，适当进行身体锻炼，坚持做肛提肌运动锻炼，以防组织过度松弛或过早衰退。（4）积极防治老年性慢性支气管炎和习惯性便秘，定期进行全身及妇科检查，及早发现和

治疗

2.此外，妇女一生中要经历许多特殊的生理时期，也是她们易于患病的时期，做好这些时期的保健，可以避免或减轻产生子宫脱垂的病理学基础，是预防更年期和老年期妇女发生子宫脱垂的关键。（1）加强妇女的劳动保护：过度的负重作用及体姿用力是子宫脱垂的重要原因之一，加强妇女的劳动保护，是预防和减少子宫脱垂的可靠保证。（2）做好青春期保健：女子在12～18岁之间称为青春期。由于青春期卵巢及女性生殖器官尚未完全发育成熟，容易受外界和内在环境的影响而发生各种疾病从而影响女子的正常发育和生殖功能。发育不良的女子，其肌肉虚弱，韧带张力较差，往往伴有腹壁松弛而无力称无力型体格。这种人通常伴有内脏器官下垂（如肾下垂、胃下垂等）如果由于某些原因而使腹内压力增加，就容易发生子宫脱垂。因此，做好青春期保健，对保证妇女身体健康及正常发育、预防子宫脱垂的发生有着极为重要的意义。（3）注意月经期保健：月经期虽属生育期妇女的一种生理现象，但是，妇女在月经期间大脑皮质兴奋性降低。加之，受内分泌的影响而盆腔充血，故全身及局部抵抗力都降低。如不注意月经期保健，容易引起妇女各种急慢性疾病，影响妇女身体健康。特别是妇女在月经期间受到冷的刺激（主要是冷水），容易引起卵巢功能紊乱而导致月经失调，甚至闭经。目前认为，卵巢功能与盆腔支持组织的张力有明显的关系。闭经时，由于卵巢功能减退，雌激素分泌少，致使盆腔支持组织张力减退，容易发生子宫脱垂，因此，加强月经期保健，对预防子宫脱垂的发生也有很大的意义。（4）切实做好孕期保健：做好妇女的孕期保健，及时发现并纠正胎位异常，防止发生胎位性难产，也是预防子宫脱垂的重要措施之一。（5）正确处理分娩各产程：分娩损伤是子宫脱垂的重要病因。产程愈长，子宫脱垂的发病率愈高，这是与支持子宫的悬吊装置和盆底软组织遭受损伤的机会较大有关。目前认为，第一次分娩时所造成的损伤更是关键。在子宫脱垂患者中，第一胎产后发病者最高，约占30%。因此正确处理分娩各产程，防止产伤，是预防子宫脱垂的最重要环节。（6）认真做好产褥期保健：产妇从胎盘娩出后至生殖器官恢复到非妊娠状态，一般需6～8周，这段恢复过程称产褥期。在产褥期中，妇女的解剖和生理变化均较大，此期若未引起重视，最容易发生子宫脱垂。据报道，产褥期子宫脱垂的发生率显著高于其他期，多系1个月内参加劳动者，子宫脱垂发生率最高，占全部病例的85%以上。这是由于产褥期子宫及其支托结构因妊娠分娩而造成的生理及病理的改变，尚未得到充分恢复之前，过早参加劳动（包括繁重的家务劳动），容易引起子宫脱垂。因此，认真做好产褥期保健，对预防子宫脱垂有着极为重要的意义。（7）切实做好哺乳期保健：哺乳期间卵巢功能下降。尤其产后长期哺乳，可因卵巢功能长期处于低落状态而导致子宫萎缩，子宫的支持结构和悬吊装置松弛无力，盆底肌肉的张力和弹性减退，在这种情况下，如遇到增加腹压或体姿用力等外因条件，均可诱发子宫脱垂。

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