作者：王伟
出版社：人民卫生出版社
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心理咨询与心理治疗案例分析(第2辑)试读：
前言
心理咨询与治疗是一门实践性极强的学问，治疗师不仅需要丰富的理论知识，更需要实际操作的不断积累。本书通过对26个案例的剖析，从不同心理障碍的诊断、成因分析、治疗过程、治疗理论、技术要点等方面全面介绍了心理疗法的实际操作。涉及抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、进食障碍、性功能障碍、网络使用不当、分离障碍、睡眠障碍及人格障碍等当代较典型的案例。同时，本书采用了DSM-5（2013年）的诊断标准，通过案例鲜明地诠释了这一临床诊断系统。
本书囊括了精神分析疗法、家庭疗法、夫妻疗法、团体心理治疗、性相关疗法、认知行为疗法（如睡眠限制等）、辩证行为疗法、SAT构造化联想法和沙盘疗法等心理疗法。SAT构造化联想法可以帮助来访者从“社会的自己”中解脱出来，找回“本来的自己”。沙盘疗法通过沙盘以及有关人或物的缩微模型来进行心理治疗与辅导，尤其适用于儿童。网络使用不当的矫治是一个艰辛漫长的过程，本书呈现了团体心理治疗这一十分有效的模式。性相关疗法切合人们对生活质量的追求，为实际工作的开展提供了切实的参考。当然，在实际案例中，每种取向的疗法都是相对的，往往糅合、折中了其他治疗取向，很多治疗技术更是通用的，因此在每个案例后我们附加了可供选择的其他疗法以供读者参考。此外，书后备有症状和疗法两套案例索引系统，以便读者查阅。
值得一提的是，本书中的案例以故事形式呈现，让读者不仅仅是在读故事，更能通过案例抽丝剥茧的过程了解治疗师的思路，理解每种疗法的基本理论和技术处理，尤其可以把握治疗师如何对来访者的情绪、情感进行敏锐的掌控与共情，进而重塑他们的认知，从而使读者掌握针对不同情景进行不同取向治疗的方法。
本书描述的切实有效的技术和伦理构架可供心理学、精神病学及相关专业本科生、研究生学习使用，也可供相关从业人员在实践中参考。基于此目的，我竭力邀请了许多专业人士编写本书，而他们均本着自己职业的使命感和责任感，提供了自己身边的经典案例，并加以分析点评。在此，向所有编者致以衷心的感谢。
限于编者的水平和学识，书中难免有疏漏之处，敬请广大读者提出宝贵意见。王 伟2016年1月于杭州案例一 爱的魔咒一、案例背景描述
小爱，女，31岁，从十几岁起开始出现人际关系问题。最近三年她渐渐出现心情差、睡眠浅、食欲下降等情况，每天什么事都不想做，精力不足，经常抱怨别人不理解她，觉得自己不如别人。此外，她总是感觉空虚，虽然对丈夫及婆婆有很多不满，但是又不能忍受对方先抛弃自己。小爱曾在家中有人的情况下，利用晾衣架上吊自杀，但因晾衣架断裂未能成功。后来家里人寸步不离，她便打消了自杀的念头。家人感觉她的问题严重，带小爱到医院治疗。医生曾诊断她为“抑郁症”，予“奥氮平”“舍曲林”“富马酸喹硫平”等药物治疗。15天后小爱好转出院，出院后服药一段时间便自行停药，病情较平稳，未见明显异常，但服药后体重增加20千克。
小爱是独生女，4岁前跟父母及爷爷奶奶共同生活，奶奶非常宠爱小爱。后适龄上学，小爱学习成绩一直较好。然而4岁时由于父母工作方面原因，她被送到大姑家生活了一段时间。因爷爷不喜欢母亲，大姑受其影响跟母亲关系也不好，小爱在大姑家里感到备受冷落。后来回到家里跟父母生活在一起时，由于母亲是老师，比较强势，也总是对小爱有诸多要求。父亲曾经当兵，很有男子气概，做事情有原则，说一不二，转业后工作忙，总是没时间在家，但对小爱也非常严厉。
小爱小时候曾和邻居家的小朋友吵架，但母亲只严厉地责备小爱。此后小爱再去朋友家时，朋友的母亲也因为之前吵架的事而责备她，甚至不让小爱再到其家里玩。这件事情给小爱留下了深刻的印象，小爱从心里怪罪母亲，认为她不像朋友的母亲那样向着自己的孩子。成年后小爱总是怪罪母亲对自己不好，有时因为一点小事就大发脾气。
小爱顺读至本科，毕业后参加工作。她曾参加上海世博会，因在世博会上和领导及同事发生了一些不愉快，世博会结束后就未再工作，但每天在家又不知道要做些什么，她觉得日子过得非常空虚，很没意思。
小爱之前谈过几次恋爱，都因对对方某些方面不满意而结束关系。28岁结婚至今，感觉夫妻感情一般，认为自己对丈夫的感情根本不是爱，现在非常后悔当时没有好好评估对方就结婚。小爱理想中的丈夫是像父亲那样非常有男子气概的男人，自己可以在丈夫旁边做一个小鸟依人的妻子。但是丈夫比自己小一岁，身材比较瘦弱，个头也比自己父亲小。小爱越来越觉得自己只是把丈夫当作一个弟弟，而不是丈夫。小爱娘家经济条件较好，结婚、买房子都是娘家花的钱；夫家是农村的，经济比较拮据，结婚时婆婆没有给小爱任何礼金。小爱认为丈夫家跟自己家差距太大，但父母都很喜欢丈夫，极力支持俩人结婚。小爱曾怀孕1次，流产1次，认为自己流产和婆婆有很大关系。小爱认为父母没有帮助自己做好选择丈夫的决定，使得自己的婚姻出现非常大的问题，认为父母耽误了自己的一生。小爱做事犹豫不决，想离婚又害怕离婚后找到的人还不如现在的丈夫，但不离婚的话就要继续忍受与婆家巨大的差异。她经常沉浸在痛苦的回忆中，每每想起结婚当天丈夫对自己不好的态度，就要求丈夫给自己道歉，丈夫道歉后又不能相信其真心认错，认为只是敷衍自己。
近两个月，小爱的情况再次波动，仍是整天抱怨他人对自己不好，每天都找茬儿和丈夫及家里人吵架，对丈夫及婆婆有很多怨言。小爱表示自己之前是一个外向、开朗的人，但最近几年感觉自己情况越来越不好。之前在其他心理咨询机构做过心理治疗，都因去了一两次感觉心理医生不能理解自己而放弃。但由于最近感觉婚姻给自己带来了深深的痛苦，小爱亟须改变现状，便在家人的建议下来到心理门诊部。二、心理诊断
边缘型人格障碍（borderline personality disorder）。
根据《精神障碍诊断与统计手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th ed，以下简称DSM-5），边缘型人格障碍（301.83, F60.3）的诊断标准为：
一种人际关系、自我形象和感情的不稳定以及显著冲动的普遍心理行为模式；起自成年早期，存在于各种背景下，表现为下列5项或以上：
1.极力避免真正的或想象出来的被遗弃（注：不包括第5项所指的自杀或自伤行为）。
2.一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间的交替变动为特征。
3.身份紊乱：显著而持续的不稳定的自我形象或自我感觉。
4.至少在两个方面有潜在的自我损伤的冲动性（如浪费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括第5项的自杀或自伤行为）。
5.反复出现自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为。
6.由于显著的心境反应所致的情绪不稳定（如强烈的发作性的烦躁、易激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。
7.慢性的空虚感。
8.不恰当的强烈愤怒，或难以控制发怒（如常发脾气、持续发怒、重复性殴斗）。
9.短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。
小爱认为父母、丈夫没有满足她的需求，长期与他们维持着紧张的关系，试图上吊以引起注意，持续的空虚感，常有找茬儿、与家人争吵的行为，坚信丈夫和婆婆对自己不好等情况分别符合第2、5、6、7、8、9条，故诊断为边缘型人格障碍。三、成因分析（一）源于早年与重要抚养人的矛盾
小爱是独生女，4岁前与父母及爷爷奶奶一起生活，父母工作时经常由爷爷奶奶带着她。爷爷奶奶与父母的教育理念不一致，一边是老人对孙女的溺爱，一边是父母的严厉，使得小爱常常面对两种矛盾的教育方式；而父母的争吵也让小爱不知道该听谁的决定，导致成年后，小爱面对问题时总是犹豫不决，尤其在是否要离婚这个问题上表现得特别突出。
幼年时的小爱不能一直跟在母亲身边长大，在大姑家体验到的寄人篱下的感受使得成年后小爱总是害怕被嫌弃或抛弃，并竭力避免这种情况发生，因此易于卷入强烈及不稳定的人际关系。虽然小爱对丈夫已经完全失望，但是在这段亲密关系中又害怕丈夫先抛下自己，便通过一连串的自杀或自伤行为来威胁、挽留，希望借此获得关爱。而从小寄人篱下的经历使得小爱成年后潜意识里认为他人是挑剔和不近人情的，且极易对周围的人产生负面评价。（二）源于原生家庭不良的家庭结构
小爱母亲的人格特点是强势，对小爱很严厉；小爱父亲很疼爱小爱，但有时候又会突然动手打骂小爱。小爱的母亲是冷漠严厉的，小爱的父亲是前后矛盾的，使得小爱没有在原生家庭中学习到如何形成稳定的亲密关系。
小爱的父亲常年不在家，在家时小爱的母亲经常与其发生争执。父亲不在家时，母亲又常常向小爱抱怨、挑剔其父亲。小爱小时候认为就是母亲的强势使得父亲不愿回家，让自己缺乏了父爱，所以小爱决定成为一个非常温柔、小鸟依人的女性，这样就可以得到男人的爱。小爱成年之后的恋爱过程中一直在寻找一个强大又有男子气概的男人，这个男人是她将父亲理想化后产生的形象，用以弥补自己童年缺失的父爱。虽然小爱对母亲的强势非常反感，一心想做一个小女人，来得到一个很有力量的男人的爱，但生长在母强父弱的家庭里，小爱已经潜移默化地认同了母亲的人格特征。因此小爱最终强迫性重复地选择了嫁给比自己小一岁，身材较瘦弱，个头又比自己高不了多少的“小男人”。以致后来在自己的婚姻中小爱并不知道怎么有效地与丈夫相处，反而是延续了母亲抱怨丈夫的老路。（三）源于早年的创伤体验
小爱小时候和邻居家小朋友吵架时，母亲的严厉责备和朋友母亲的护短所产生的鲜明对比使得小爱坚信自己的母亲没那么爱自己，使得小爱从小对亲密关系产生不信任感。成年后，一旦遇到自己做错或不好的事情，小爱就认为没有人会支持和保护自己，以至于对很多事情犹豫不决，畏畏缩缩。四、治疗过程（一）第一次治疗
小爱进入治疗室，显得比较紧张，表情严肃，语速较快，有些问题会追问治疗师数遍。（注释：初次访谈时小爱反复强调自己的问题希望得到治疗师的答案及帮助，表明她正处在非常焦虑的情绪下，有亟须解决的痛苦，因此有较强的心理动力。）
治疗师：“你好。”
小爱：“你好。”
治疗师：“以前接受过心理治疗吗？”
小爱：“是的，接受过好几次，但是每次都是谈一两次就没有坚持下去，我觉得他们都帮不了我，我问他们的问题他们都回答不了。”（注释：治疗师在初始访谈的评估过程中了解到小爱经常换治疗师，说明小爱对他人较挑剔，有强烈的不信任感，很难建立持久稳定的关系。）
治疗师：“有什么我可以帮助你的吗？”
小爱：“医生，我现在非常需要心理治疗！我需要您给我一些建议，我快要受不了了，我觉得我的生活一团糟！最大的原因就是我的婚姻，我的婚姻太失败了，我根本不爱我丈夫。您能告诉我我到底要不要离婚吗？我结婚前根本没有想到事情会这样！”
治疗师：“能跟我说说是怎么回事吗？”
小爱：“我结婚三年了，可是我丈夫根本就不是我想要的人，他有很多我完全受不了的地方。他比我小一岁，个子也跟我差不多，又特别瘦小。我感觉他根本就不是一个男人，而像是我的弟弟或者我的孩子。我觉得我根本不可能和这样的人生活一辈子。”
治疗师：“你怎么会有这种感觉呢？”
小爱：“他特别爱我，但是我就是接受不了他比我小又那么矮。而且我丈夫知道我嫌弃他，我都跟他说了，但是他不伤心，也不会放弃我。他现在对我越来越好，我感觉他好像觉得亏欠我在弥补我，我周围的人看到他对我这么好，都非常感动，但是我一点感觉都没有。”
治疗师：“你刚才提到他觉得亏欠你在弥补你，是怎么回事？”
小爱：“哼，我从结婚第一天就后悔了，您根本不能想象我到底经历了什么。作为一个女人，我连我自己的结婚礼服都不能按照我喜欢的样式挑选，婚礼上的一切都不是我想要的，都不是按照我的希望布置的。这可是女人一辈子一次的婚礼啊！”
治疗师：“是的，对于很多女人来说，一个能实现自己梦想的婚礼的确是非常重要的。”
小爱：“是的，就是因为在他家办的婚礼。他家是农村的，我家是城里的，直到那时候我才真的知道我们两个是不一样的，我才理解别人所说的“门当户对”是什么意思。他家穷，结婚时的房子还有现在北京的房子都是我家里给我们买的。除了第一次见面的彩礼钱，他们家到现在没有给过我们一分钱，就连婚礼上他爸爸妈妈给我的红包都是我家借给他们的。”（注释：理想与现实的巨大差距使得小爱在结婚第一天就对婚姻产生了抵触心理，但因为是初次访谈，治疗师没有过早干预，而是让小爱进一步宣泄情绪。）
小爱：“而且我跟他的差距越来越大，归根到底我认为是因为我根本不爱他。但是我今年已经31岁了，如果离婚又怕找不到合适的人。我最美最好的年华都给了我丈夫，他当然感觉亏欠我了。”
治疗师：“那你想要一个什么样的丈夫呢？”
小爱：“反正跟我现在的丈夫完全不一样，我希望可以找到一个年纪比我大8岁左右，身材非常魁梧高大，可以在各个方面让我感觉到他很有男子气概的人。”（注释：治疗师引导小爱进一步澄清理想中的丈夫的形象。）
小爱：“我希望可以找一个像我父亲那样的男人，魁梧高大，有担当的男人，看到他我就有安全感。虽然丈夫好像因为我生病有了一些改变，更加按照我的喜好做事情，但是身高和年龄在我心里仍然非常重要，就好像在我和他中间夹了一个人，那是一个形象。我父亲是一个军人，从小我就认识很多父亲的战友，我周围都是一些叔叔、哥哥，他们都优秀又高大，让我印象深刻。有时候他们都带着自己的爱人来我家，我从小就非常羡慕那些阿姨，她们在叔叔们身边都显得非常娇小、很有女人味，我希望自己可以和她们一样。”（注释：小爱从小见到的与母亲不一样的异性形象对她后来的婚姻观产生了很大影响。）
治疗师：“听起来你比较受你父亲的影响。”
小爱：“是的。虽然小时候父亲总是不在家，但我跟他关系很好，小时候只要他在家我就总是跟在他后面。他特别疼爱我，非常正直、果敢、有责任感、有魅力，高中时我们还有时候睡在一起。但他是很大男子主义的人，脾气很暴躁，经常会因为一点小事发火。生气的时候他也会对我动手，特别粗犷，毕竟他是当过兵的。”（注释：小爱高中还与父亲睡在一起。首先，一个家庭中女儿青春期还与父亲睡在一起，而母亲也并没有介入，表明小爱的家庭结构存在问题。其次，父亲的这种行为导致了小爱对自身身份的认同弥散，以至于对外界世界也出现认同问题。）
治疗师：“看起来你与你父亲感情很好，高中还睡在一起。”
小爱：“是的，但有时候他脾气特别不好。我在世博会上班的时候，有一阵跟领导和同事关系闹得很僵。那是我最困难、最痛苦、最需要理解的时候，我给他打电话希望可以倾诉一下。但是他当时在打麻将，脾气非常不好，不仅不理解我还责骂我打扰他。这件事情对我伤害很大，我记忆很深刻。他对我的好，就是给我他认为我需要的东西，但是他根本就不理解我，也不想理解我。在我结婚的问题上也是，我跟我父亲都说了，但是他根本就听不懂。我结婚跟我父亲有很大关系，他非常喜欢我丈夫，认为他有能力、有事业心，非常支持我们结婚，还主动给我们提供房子，婚礼也出了很多钱，这些都是因为我父亲认为我丈夫以后可以有很大的发展。我当时什么都不懂，也没有结过婚，就稀里糊涂地结婚了，现在看来，我的这种生活状态跟我父亲有很大关系。”
治疗师：“你刚刚谈到你父亲曾经做过一些伤害你的事情，但是之前你又谈到你跟他关系很好，看到他就有安全感。你怎么看这个问题？”
小爱：“嗯，好像是比较矛盾，可能我对他就是那种又爱又恨的感觉吧。”（注释：这里治疗师进一步澄清小爱对父亲的情感，父亲对小爱态度的不稳定导致小爱内心中父亲的形象是矛盾的，同时对父亲抱有过度理想化和过度贬低的矛盾心理。而小爱在与父亲的关系中建立起来的与异性的关系模式很有可能带到丈夫身上。）
治疗师：“听起来父亲在你的生活中占有很大的地位，你的母亲呢？我注意到你没有提起过她。”
小爱：“怎么说呢，父亲对我的影响确实较大，总的来说是比较正面的，比如宽容、大方。但是母亲对我的影响大多是负面的，她总是从各方面管着我，不让我花钱，也从来不顾及我的自尊，小时候经常在很多人面前损我，让我感到非常羞耻。我觉得我就是因为我母亲才总是自卑，所以我有时候不太愿意谈到我的母亲。”
治疗师：“听起来你与母亲之间的关系也有很多值得讨论的地方。今天的时间快到了，我建议我们可以先谈一谈之后的治疗设置。”
小爱：“好的，时间过得好快啊。我希望以后咱们可以多一点时间谈话,我觉得一周见五次非常合适。”
治疗师：“我非常明白你现在着急、焦虑的心情，也明白你希望我可以更快地帮助你解决问题的心情。一般我们的治疗是一周一次，但因为咱们刚开始治疗，所以我建议咱们可以按照一周两次的频率进行。”（初次访谈结束时，小爱强烈希望以一周五次的频率进行访谈，体现了小爱现在所经历的痛苦，以及迫切想要改变现状的动力。但同时她强硬的态度也体现出了潜意识中对人际关系的控制欲望。这里治疗师对小爱控制的反移情是反感的，于是马上说治疗设置一般是一周一次。小爱每次提出问题就想要立刻得到解决，最终治疗师与小爱商量进行一周两次的频率，没有完全满足小爱的控制欲，而是使她的欲望得到延迟满足。）（二）第二次到第五次治疗
治疗师：“今天怎么样？看起来你今天情绪比较低落。”
小爱：“是的，因为您一直都没有回答我的问题，我到底要不要离婚呢？这是我现在最需要您帮助我的事情。”
治疗师：“这是一个很困难、很复杂的问题，恐怕对于你来说也难作出决定，这本身就不是一个可以轻易下的决定。”（注释：小爱在前几次治疗中总是提一些是否要离婚这样的封闭性问题，因为还在治疗初期建立关系的阶段，治疗师没有直接拒绝回答小爱的这类问题，而是与小爱共情，引导小爱继续宣泄情绪，收集信息。但是这里小爱对治疗师产生移情，从后面的访谈中，可以看到小爱将对婆婆的愤怒转移到治疗师身上。）
小爱：“是的。我丈夫的很多东西我都受不了，但是一想到要离开他，我还是很难受，毕竟我们在一起已经七年了，就是养个小动物也会有感情的。而且他已经答应我，就算跟我离婚，也要等我找到更好的，他才会考虑自己的问题。”
治疗师：“他这样的想法你怎么看？”
小爱：“他当然是不想离婚，但是不光是他的问题，结婚是两个家庭的事情。我情绪不好有很大一部分原因是因为我婆婆。在我来谈话之前我刚跟她通了电话，就想问问她，我都这样了，她为什么还没来看我，连一个电话都没给我打。我以前怀过孕，就是因为她没有文化、不会说话，总是影响我的情绪，我连睡觉都睡不好，那时候我下定决心要离婚，所以把孩子做掉了。那个家，让我完全没有家的感觉。我当初结婚就是想要有一个自己的温暖的小家庭，但我婆婆非常冷漠，一分钱都不给我们，也不找我们，我去她家时她也没表现得多么热情，她还有一堆农村的风俗习惯。我觉得我们两个人的家庭差异太大了，根本不能调和。我现在已经31岁了，再不要孩子就晚了，都是我丈夫和我婆婆耽误我生孩子。”（注释：小爱的这一段陈述表现出她的外归因问题非常严重，将不要孩子、睡眠情绪不好等问题都归结于婆婆对自己不好。整个治疗中治疗师并没有过多共情，以预防过多共情及支持会加深小爱的外归因。对两家人的付出，小爱总是挑剔他人没有满足自己的需求，这里可以看到之前治疗师没有回答小爱的问题时小爱将对婆婆的愤怒转化到治疗师身上，直接提出疑问。）
治疗师：“听起来你的婆婆并不能算是一个热情的婆婆，好像你对她有很多的愤怒。”
小爱：“是的，我刚才也说了，她没有文化，根本不懂得怎么说话办事，就这样我的父母还邀请他们去我老家做客，一切开销都是我家出。我不知道我为什么摊上了这样一个婆婆，我看到我周围好多朋友她们的婆婆都非常好，还帮她们带孩子。我为什么就不能有这样的婆婆呢？”
治疗师：“我感觉你好像对婆婆这个角色有很大的期待。”
小爱：“是的，可能是因为我自己家里父母总是吵架不能和平相处，让我感觉不到温暖，所以我就希望可以找到一个公公婆婆性格很好的家庭，再有一个爱我的丈夫，我就满足了。这难道不是每个女人的愿望吗？”
治疗师：“是的，你所说的的确是很多女人的愿望。所以，我可以理解为你非常在意对家庭的感觉吗？”
小爱：“是的。”
治疗师：“你觉得你的婆婆和你的母亲有相似的地方吗？”
小爱：“没什么相似的地方，但是她们都爱唠叨。”（注释：因为对母亲和婆婆都不满意，所以这里治疗师再进一步确定小爱是否将对母亲的感觉移情到婆婆身上。）
治疗师：“我在想，会不会因为你没有从母亲身上体会到家里温暖，于是潜意识希望可以从婆婆身上找到这种温暖呢？所以当你从婆婆身上也没有得偿所愿的时候，你将平时被压抑的对母亲的愤怒投射到了婆婆身上？”
小爱沉默了一会儿：“我不知道，我觉得也许就像你说的，但是本来她们做得就不够好。”（注释：这里治疗师使用了解释的技术，希望小爱可以将潜意识的活动提取到意识层面解读，但是小爱立刻使用了否认的防御机制，但治疗师已经使得小爱察觉到一部分自己的潜意识。）
治疗师：“你说得没错，她们的确有很多做法不够好。但是很多人都可以认识到婆婆和母亲是不一样的，所以可能不会用同样的标准要求她们。”
小爱：“这么听起来，难道是我对她的要求太高了吗？”
之后小爱再次陷入了沉思。
治疗师：“上次咱们本来想谈一谈你的母亲，但是没有时间了，今天你想跟我说一说她吗？”
小爱：“好的。我母亲是一个中学英语老师，她的教育意识特别强，无论遇到什么事情都会教育我，而且她很强势，到现在都是。我情绪不好，以前被诊断为抑郁症，医生给我开了一些药物。但我母亲非常迷信，去找我们那里的大仙，人家让她烧纸，她就回来让我烧纸，不让我吃药。她做过很多这样的事，而且谁说都不听，特别坚持自己的想法，但关键是她有好多想法是不对的。这几年我情况不好，她来我家照顾我，但是她什么事情都要责骂我，唠叨我，说我这不行那不行，事事都要控制我。连我丈夫都感觉她来到我们小家之后，我心情更不好了。”
治疗师：“那你有没有想过不用她照顾你会怎么样？”
小爱：“我从来没有想过这种事情，她也不会同意。以前她还有学生可以管着，现在她退休了，只能管着我父亲和我了，我又生病了，她一定要来的。可是我觉得她根本不是爱我，而是想控制我。我生病跟她及我父亲有很大关系，如果不是他们，我的人生一定不是这样的。”（注释：这里可以看出小爱对母亲的依恋模式是三种依恋模式中的冲突-回避型模式。一方面，小爱十分没有安全感，需要得到母亲的关注，另一方面又怨恨母亲，当母亲开始关注时进行抵抗。）
治疗师：“为什么你会说是因为他们你的人生才变成现在这样呢？”
小爱：“我什么都不懂，可是作为父母他们应该教我到底该选择什么样的人结婚，他们应该告诉我什么样的人适合我。可是他们根本没有告诉我，我根本就不会选，我只知道他们喜欢我丈夫。后来有一段时间，我父亲生病了，我害怕他活不了多久了，为了让他安心，我就赶紧跟我丈夫结婚了。谁知道结婚之后我根本得不到我想要的生活，才造成我现在这么的痛苦。”
治疗师：“听起来你好像感觉是你父母影响了你对婚姻的决定。你觉得他们是怎么做到的呢？”
小爱：“没错，就是这样，每次我不知道该怎么做的时候，他们就会帮我做决定，可是事实证明他们帮我做的决定都是不对的。”（注释：这里再次证明小爱遇到问题外归因，她不能面对及承认结婚的决定是自己在父亲生病时仓促决定的，反而认为这是父亲通过生病来帮助自己做的决定。）
治疗师：“我想问你一个问题，是否离婚的事情，你有询问你的父母吗？”
小爱：“问了，我跟他们说了，但是他们都不理解我的感觉，觉得是我一个人在折腾，他们不同意我离婚。”
治疗师：“很有意思，你刚刚提到事实证明他们每次帮你做的决定都是错的，那么为什么你遇到问题还会让他们帮你做决定呢？”
小爱：“因为我觉得我什么都没有经历过，他们应该告诉我。”
治疗师：“你知道么，这句话给我的感觉就好像你是一个青春期的小女孩，碰到自己没有经历过的事情需要去询问父母的意见，而不像一个31岁的成年人。有些事情是需要自己做决定的。”
小爱：“您是说我应该离婚吗？”
治疗师：“我不是这个意思，我只是说好像你的生活中一些非常重要的事情，比如跟谁结婚，要不要离婚，都不是你自己做的决定，而是需要别人帮你作出的。就像你总是问我你要不要离婚，好像在这个问题上，你把我当成了你的父母，希望我来帮你做决定。但这是你自己的人生，你觉得我能帮你来做这个决定吗？”（注释：这里治疗师将观察到的问题直接呈现在小爱面前，引发小爱的思考。经过前几次治疗，小爱对治疗师的封闭性问题逐渐减少，也逐渐接纳治疗师对自己提出的问题不给出明确的答案，学会了延迟满足。小爱了解到自己真正的问题不是离不离婚，而是更深层次的人格问题。）（三）第六次到第十次治疗
小爱：“您好，上次您说的话很有道理，我回去想了很久。我的确很多事情都依赖别人，希望别人可以帮我做决定。但是我这样做也是因为我害怕自己做出错误的决定。”
治疗师：“是的，每个人都希望自己可以走最好的路。”
小爱：“是的，我就是害怕我自己做的决定不是最好的路，不是适合我的路。”
治疗师：“你觉得不是最好最适合你的路会怎么样呢？”
小爱：“那我就要经历痛苦啊，就说明我的人生是失败的。”
治疗师：“我可以理解为你觉得人生除了成功就是失败吗？”
小爱：“是的，难道还有别的吗？”（注释：这里治疗师进一步澄清小爱非黑即白的观念。）
治疗师：“好像你对婚姻的观点也是这样的，不是成功就是失败。”
小爱：“是的，我觉得我的婚姻非常失败。我现在的生活状态特别不好，每天白天在家也不知道做点什么，晚上我丈夫下班回家给我做饭，一天就这么过去了。我丈夫根本不懂得什么是爱，只知道挣钱。我从小学习舞蹈、美术等，都是非常小女人、非常性感的，但是好像并没有人欣赏我的这些。我觉得这样的生活我不能忍受了，这样一来婚姻太失败了。所以我只能一次一次跟丈夫发脾气，但是就算是发脾气也改变不了这样的状态。我觉得就是需要一个岁数比我大、有男子气概的人，才能懂得欣赏我。”
治疗师：“你是怎么得出这种结论的呢？岁数大的有男子气概的人就懂得欣赏你？”
小爱：“因为这样的人可以显得我很有女人味。”
治疗师：“所以其实你在乎的不是你丈夫是一个怎么样的人，而是你到底在婚姻里扮演了一个什么样的妻子。”（注释：这里治疗师进一步澄清小爱真正的问题不是对丈夫不满，只是认同了父亲在婚姻当中的形象，而真正的问题是不能建立完整的自我。在这里治疗师直接释义给小爱。）
小爱：“好像是这样的，我也是今天才意识到这个问题。”
治疗师：“你觉得是什么原因造成的呢？”
小爱：“我觉得可能跟我母亲有关，我觉得我非常不认同她，我不想做一个像她那样的女人。我一直觉得她和我父亲总是吵架的大部分原因都是她造成的，但她还总是抱怨我父亲和我。我觉得她的婚姻就是非常失败的，所以我不能走她的老路。”（注释：这里经过治疗师的引导，小爱意识到自己因为不认同母亲的形象，所以反向形成了跟母亲完全不一样的理想女性形象。）
治疗师：“你好像很不认同你的母亲，就是因为她跟你父亲的关系吗？”
小爱：“不，我觉得我身上许多不好的习惯都跟她有关系。比如说我有时候很自卑，她在各方面都不认同我，几乎很少肯定我，很多事情也都把她自己的想法强加在我身上。从小我就觉得她跟别人的母亲不一样。”
治疗师：“听起来你小时候的确比同龄人经历得更多。有一个比较强势的母亲，虽然父亲很爱你，但是他的人格特点又不够细腻，所以可能你会有很多受委屈的感觉。”（注释：经过多次的访谈，治疗师已经比较了解小爱的童年经历和家庭结构，在共情的基础上，将小爱的家庭结构呈现给小爱。）
小爱：“您说得没错，但是没有人理解我，我父母只会说是我在折腾，我丈夫也不管这些事情。我希望结婚可以找到一个温暖的家庭，结果又碰到这样的婆婆和丈夫。您说为什么我这么倒霉。”
治疗师：“你觉得你与你母亲有相似的地方吗？”
小爱：“我觉得没有，我不想成为她那样的女人。医生，我最近感觉很多事情都不顺心，家里有那么多不愉快，外面我也有很多不喜欢的，比如这个城市我很不喜欢，我觉得这里还不如我们家乡好，现在我听到这个城市的口音都很不喜欢。医生，您别介意，我不是在说您。”（注释：治疗师本地口音很明显，联系之前治疗师的问题，这里提示小爱潜意识里已经意识到自己与母亲有相似的地方，却又将这种意识压抑，最终通过攻击治疗师的方式表现出来。）
治疗师：“没关系，你的任何想法我都愿意听。我认为你需要一个什么都可以听你说的人。”（注释：这里治疗师抱持了小爱的攻击，并希望小爱可以意识到这种抱持。）
小爱：“是的，有些话我跟您谈过之后感觉就好多了。”
治疗师：“是的，有时候倾诉本身就是一种治疗，你在家里也可以适当地多和家人或者朋友倾诉。”
小爱：“我也想倾诉，可是不知道为什么他们都不愿意听我说话，有时候一说话我们就会吵起来。”
治疗师：“你跟谁倾诉会吵起来呢？”
小爱：“我丈夫，我母亲，我婆婆，有时候也和我父亲吵架。”
治疗师：“听起来跟你比较亲近的家人之间都会出现这样的情况。”
小爱：“好像是的。”
治疗师：“你觉得是什么原因呢？”
小爱：“可能是每次我一说话都会说到他们的弱点吧。”
治疗师：“那你为什么总是要提到他们的弱点呢？”
小爱：“因为他们总是不能做到我希望的。”
治疗师：“听起来，你对他们每个人都有很多希望。”
小爱：“是的，因为他们都是我很亲密的人，我当然要帮助他们。”
治疗师：“可是听起来他们好像都不太领情，你觉得是什么原因呢？如果你的家人对你有希望，你会怎么样？”
小爱：“我当然是尽我可能地改变自己。”
治疗师：“那你什么时候会不耐烦、不愿意听他们的希望呢？”
小爱：“在我感觉他们的要求不对或者我根本达不到的时候吧。我明白您的意思了，您是想告诉我，我对他们倾诉的时候总是带着他们根本做不到的要求。”
治疗师：“是的，小爱你非常聪明，就像刚才我只是问了你的感受你就可以举一反三想到他们的感受。所以有时候只要你可以换一个角度看问题，就会发现很多有意思的事情。”
小爱：“我觉得您说得对，想一想，我的确总是要求他们做到这个做到那个。”
治疗师：“这句话好像很熟悉，有时候你提到你母亲的时候也会用到。”
小爱：“是的，我母亲就是对我们要求很多。”
治疗师：“听起来虽然这一点上你很不认同你的母亲，但是你跟她还是有相似地方。”（注释：这里经过治疗师的进一步引导，使得小爱认识到虽然自己的理想女性形象与母亲完全不同，却还是强迫性地重复了母亲的人格特征。）
小爱：“其实最近我好像也有一些这样的感觉，原来我还是跟母亲越来越像了。”
治疗师：“但是你有跟你母亲完全不一样的地方。”
小爱：“是什么？”
治疗师：“就是你意识到了自己的问题，而你母亲却还没有意识到。这正是你的生活将要发生改变的开始。”
小爱：“是的，我觉得我现在知道了这件事，我以后就可以更加注意这类问题，尽量避免这样的情况。”
治疗师：“非常好，我很高兴你可以这么想，但是我还是想告诉你，这只是你治疗当中的一小步成功。毕竟你的问题是由你31年来的经历造成的，以后还需要漫长的过程去改变你的现实生活，使你能够追求更好的人生。”
小爱：“好的，谢谢您，其实我感觉最近我的情况好多了，我没有以前那么着急了，在家里有时候还觉得心情挺好，有时候愿意找一些自己想做的事情。我也已经打算好了，过段时间，我想去学学开车和画画。我觉得我现在面对的问题不是离婚，而是我自己本身性格上的一些缺点。我现在有时候会有意识地观察我的母亲和丈夫，我发现有时候我母亲的心情非常能影响我的心情，所以我打算跟我母亲谈一谈，让她回家去，我可以自己照顾我自己，尽可能地少受她的影响。”
治疗师：“太好了，我很高兴你可以认识到这些。最近我也看到了你的情绪改变，你不再急切地一味要求我直接给你答案，而是懂得了自己去思考观察。这些都是很好的改变。”五、疗效评价
治疗师通过前面十次的访谈，引导小爱逐步修通，启发小爱认识到现实中自身的问题，并对小爱的态度改变进行鼓励，增强小爱继续改变的动力，并强调了心理问题的改变需要过程。
之后小爱一直坚持治疗，情绪平稳，并在一段时间以后接受了家庭疗法，家庭关系有了很大改善。六、理论基础
精神分析疗法，指的是建立在精神分析理论上的心理治疗方法，它由Sigmund Freud于19世纪末创立。Freud将人类的心理活动分为意识、前意识、潜意识三个层次（潜意识理论）。
人类个体常常由无法意识到的因素决定或者影响着他们的情感和行为。这些潜意识因素可能是造成他们痛苦与不幸的来源，这些痛苦可能表现为我们可以看到的症状，也可以表现为困扰自己的人格特点，或者表现为工作、人际、亲密关系上的困难，情绪的不稳定以及自尊的受损。由于这些因素都存在于潜意识，个体无法直接感知到，因此聆听家人朋友的忠告、阅读自助心理书籍，甚至依靠坚强的意志力都无法缓解这些痛苦。精神分析疗法聚焦于来访者潜意识心理过程并进行分析，探讨这些潜意识因素是如何影响来访者目前的关系、行为模式和心理状态的。通过对来访者生活历史的探索，探讨来访者如何经历既往的人生而发展变化，帮助来访者更好地应对当下的成人生活。七、技术要点（一）自由联想
自由联想法是Freud于1895年创造的。他让患者很舒适地躺着或坐好，把自己想到进入头脑中）的一切都讲出来。在Freud看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出潜意识之中的症结所在。自由联想是患者和心理治疗师沟通的主要模式。自由联想需要来访者放松自己对思考流程习惯性的控制，说出脑中的想法，自由联想的前提是相对成熟的自我，足以维持观察性自我和体验性自我之间的分裂状态。对于有自我缺陷、有精神病性症状的来访者，自由联想可能反而更加导致退行。（二）共情
对于所有心理治疗方法而言，共情是建立良好治疗关系的基础，来访者感到被治疗师理解往往是他们留在治疗室的最基本诉求。（三）释义
简单而言，释义就是让先前在潜意识层面的事物浮现在意识层面。释义是一种解释性的说明，将来访者的感受、想法和行为，与它在潜意识里的意义或者根源联结起来。释义的重点往往在于移情、来访者过往以及当下的处境，或者是来访者的阻抗或幻想。一般而言，只有当潜意识题材将浮现到意识层面，且因此得以被来访者察觉时，治疗师才会给予释义。（四）移情
严格来说，移情并非某种治疗技术，而是精神分析治疗中的一种现象，而对这种现象的处理构成了精神分析治疗中重要的组成部分。由于该疗法所用的时间很长，患者会把对自己的重要关系中的人物，如父母、亲人等的感情转移到治疗师身上，即把早期对别人的感情转移到治疗师身上，把他当成自己的父母、亲人等。这种移情有的是正性的、友爱的；有的是负性的、敌对的。但移情并非是对治疗师产生的爱慕，也不是有意识的恐吓，移情是患者潜意识阻抗的一种特殊形式。治疗师通过移情可以了解到患者对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。对移情的处理是患者领悟自身症状的重要途径。（五）修通
释义往往被阻抗所干扰，需要治疗师不断重复释义，这种反复释义、移情及阻抗最后使得来访者洞见深植于自己潜意识层面的自我知觉过程，称为修通（work through）。Menninger提出，在治疗中，来访者在治疗师反复的释义下，将自己外在关系的模式和移情模式都跟家人的关系联系起来，使得潜意识中发生的连接浮现到意识层面。洞察这种关系，继而来访者能够掌控它，而不为它所困。从客体关系理论角度出发，则是来访者自体-客体-情感三者的结合体，不断浮现在移情、移情外的人际关系以及过去关系的记忆中。治疗的良好疗效，是来访者通过移情来重新体验这些核心的关系模式，并在当下的治疗关系中获得新的关系体验。（六）依恋模型
Bartholomew认为每个人的依恋风格都是不相同的。他把成人的依恋模式分为安全型、多虑型、超脱型与恐惧型。安全型的人对亲密关系和相互依赖感觉很自在，他们乐观外向，并且愿意参加社交活动；多虑型的人对自己与他人的关系时刻保持高度的警惕，他们很希望跟别人建立亲密关系，但是一旦自己的亲密对象与其他人有密切关系，他们就会心生嫉妒；超脱型的人喜欢依赖自己，对亲密关系没有多大的兴趣，往往表现得冷漠而独立；而恐惧型的人则总是担心遭人拒绝，不能相信别人，同时他们也不信任自己，多疑而害羞。依恋风格与个体的人格特质及幼年时的需要是否得到教养者及时的回应有关。八、其他可供选择的替代疗法（一）系统家庭疗法
系统家庭疗法（systematic family therapy）是以家庭为对象实施的团体心理治疗模式，其目标是协助家庭消除异常、病态的情况，以执行健康的家庭功能。家庭疗法的特点：不着重于家庭成员个人的内在心理构造与状态的分析，而将焦点放在家庭成员的互动关系上；从家庭系统角度去解释个人的行为与问题；个人的改变有赖于家庭整体的改变。其要点如下：
1.人际交往环境
家庭疗法的基本前提是人是其所在环境的产物。个人与其家庭成员间的互相交往在很大程度上影响他的行为。治疗师试图通过每周与来访者谈50分钟来对其进行治疗。这50分钟的影响力会少于他们在这周剩余时间内所接触的人的影响力。所以，通常帮助人们解决问题的最有效方法就是会见他们和他们生活中的重要他人。
2.互补性
任何人际关系中，一个人的行为都与其他人的行为联系在一起。人的行动，大多数是互动中的一半。如果一个人改变了，关系就改变了——另一个人自然会受到影响。治疗师一旦听到一个人抱怨另一个人，就要考虑到两者的互补性。例如，丈夫经常抱怨妻子唠叨。一个人被认为唠叨，可能意味着长时间没有人倾听她所关心的事情。互补性意味着互相影响，适当互补能使夫妻更好地划分工作和相互支持。僵硬的互补会限制个人充分发挥潜力，使关系僵化。
3.循环的因果关系
行动通过一系列递推的回路或不断重复的循环而相互联系。这个理论认为，不要与家庭一起进行毫无结果的分析、搜寻到底是谁引发了什么事情。问题是由一系列正在进行的行动与反馈维系的，谁引发的并不重要。
4.三角关系
Bowen认为，三个人组成的系统，是人类关系中变化最小的稳定团体。两个人的系统是不稳定的，当两个人的关系出现问题的时候，一方或者双方将转向其他人，或冲突将吸引第三方。比如，夫妻有争吵，有时无法解决，会牵扯一个孩子进来；又如，丈夫工作忙，妻子会把快乐和注意力转移到孩子身上。第三方并不是被动拉进来，而是自己跑进来帮父母维持快乐家庭。一个人未能达到高度的自我分化，是因为他陷入了三角关系。三角关系会导致家庭成员不能面对家庭的真正问题。如一家三口，儿子可能倾听了夫妻双方的抱怨，而与双方都很好，但这对夫妻问题的解决并没有作用。
5.家庭结构
是指家庭中能够影响家庭成员相互交往的功能性结构。家庭由亚系统组成，亚系统可以按辈分、行为、共同兴趣以及功能来划分，并由人际交往界线来分割开。界线保护家庭及其亚系统的独立性与自主性。例如，不许在晚饭时间打电话的规则就是一个界线，它保护家庭不受干扰。没有受到界线充分保护的亚系统会限制人际交往技能的发展。如果孩子被允许可以随便打断父母的谈话，辈分间的界线就被侵袭，夫妻关系就被父母角色所破坏。如果父母总介入孩子间的争执，孩子就无法学会如何打赢自己的战役。僵硬的界线可以培养自主，不利的一面是缺乏温暖与感情。缠结的家长为孩子提供亲密感，但过分亲密会削弱主动性。
6.症状功能
来访者的症状对家庭有稳定的作用，把这种固有平衡的影响叫做症状的功能。有研究显示患情绪障碍的孩子毫无例外地都参与到父母紧张的关系中。父母的冲突转移到他们的一个孩子身上，这样他们就能够保持一种稳定的关系。症状服务于功能的观点现已被广泛质疑，但在一些案例中还是值得考虑这种可能性的。比如母亲的抑郁或孩子拒绝上学都有可能被证明是保护家庭的功能。
7.家庭生命周期
是指家庭生活的不同阶段，从与自己父母分离到结婚、生子、年龄增长、退休，直至最终死亡。包括离开家的单身青年人、相爱之人通过婚姻联结形成家庭、第一个小孩的到来、家有青春期的孩子、孩子离家独立生活、生命后期的家庭生活。生命周期就像一个校准的时钟，到点时家庭的内在功能和发展任务就要做出相应的调整，否则就容易出现问题。比如离开家的单身青年人，要从经济和情感上与原生家庭有较好的分化，需要建立亲密的同伴关系，逐渐成为一个可以独立生活的、成熟的人。这时需要原生家庭和青年人都要能够做出一些调整，家庭能够给孩子一个适度空间，对孩子在家庭以外的发展给予一定的鼓励和支持。（二）认知行为疗法
认知行为疗法（cognitive behavior therapy）是由Aron Beck在20世纪60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法。在治疗过程中它既采用各种认知矫正技术，又采用行为治疗技术。认知行为疗法主要的着眼点放在来访者不合理的认知问题上，通过改变来访者对自己、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。认知行为疗法以条件反射学说为理论基础。认知过程大概如图1-1所示：环境因素通过影响人的内在心理过程（认知过程）来影响其外在行为表现。条件反射学说认为：神经症等病态并非潜意识冲突的结果，而是一系列“习得”的错误行为方式，即环境中反复出现的刺激，包括人自己的行为所造成的结果，通过奖赏或惩罚的体验，分别“强化”或“弱化”某一种行为，其中包括可能使人不能适应环境的行为。因此，认知行为疗法的任务是对内在心理过程进行干预，用“养成性技术”设计新的学习情境，使合理的行为得到强化；用“消除性技术”使不合理的行为得到弱化、消退。在开始认知行为疗法时首先要明确来访者的求助动机，从中挖掘出其内在心理过程中的认知误区，纠正其认知误区，并布置家庭作业来强化新的认知，从而建立健康的认知（图1-2）。图1-1 认知模式图图1-2 认知行为疗法一般步骤
Beck总结来访者的思维扭曲，不是侧重内容，而更多地是从形式方面提出认知治疗的以下几个靶子：
1.“全或无”思维，对人、对事的评价只用非黑即白、非此即彼两个范畴。
2.以偏概全，过度泛化，跳跃性地下结论，将孤立事件的意义做过分扩展，将以特殊事物为基础而产生的信念用于不同的情境。
3.对积极事物视而不见。
4.对事物作灾难性推想，或者相反，过度缩小化。
5.人格牵连，指问题发生后，即使没有牵扯，也将事件往自己的主观原因上联系，自寻烦恼。
6.情绪化推理，以为自己的消极情绪肯定就是对真实事物的反应，宁可相信直觉，不愿接受事实。（徐 仁 刘华清）标签
边缘型人格障碍；精神分析疗法案例二 爱哭的姑娘一、案例背景描述
小楠，女，25岁，大学毕业两年，在某省城工作，为航空票务员。
经友人介绍，由父亲陪同而来。第一次见面时，她披肩长发，着装简单，文静清秀，说话轻柔，看上去像个高中生。在诉说自己的情况时，不停地哭泣，且时而泣不成声，痛苦得令人揪心。“我不想总是服药，希望医师能给我心理治疗。”在门诊的简短交流中，治疗师初步了解到她的愿望和需求，愿意帮助她摆脱这种痛苦。主要问题
出现头晕、头胀等问题十余年，想法多、动作重复、紧张等问题五年。病情经过
自小记事起父母总是吵架，当时她并不懂，只是看到父母吵架就躲在一边哭。母亲脾气不好，爱唠叨，经常会不停地说她。小学四年级（10岁）时，不知为什么经常感到头昏脑胀，整天感到不舒服，那时的她学习成绩不错，在班级是前几名。五年级时，父母因总吵架而分开（未离婚，分居两地），母亲带着她去了另一座城市，最初住在外婆家，可她很不喜欢这样的生活。父亲独自留在本地，她只有等到放假才能回到父亲身边。从小学到初中，头昏脑胀的感觉一直伴随着她。初三（15岁）开始，她感到注意力难以集中，看着书就想着其他事了，例如，想着自己是不是喜欢某个男生，或者某个男生是不是喜欢她等。每次都极力地想把注意力拉回来，却做不到，这样感到头昏脑胀得更厉害。她的成绩直线下降，结果中考失利，未进入理想的高中。此后，头昏脑胀愈来愈重，脑子里的想法也越来越多，自己极力想控制自己不要多想，却无济于事，自感非常痛苦。理想是考名牌大学，可高考成绩只达到专科分数线，最终选择了专科旅游专业。可她内心不甘于此！因为失去了自己的理想目标——重点名牌大学。
五年前，因感到头昏脑胀多次看过医生，诊断不详。服过“百忧解”，觉得没有效果；也曾看过心理医生，被认为“还好”，没接受过心理治疗。现在不吃药，整天头昏脑胀，感到头脑不清醒，晕乎乎的，想讲的话讲不出来，做事怕做不到位，和人说话时怕说错而被别人误会。在人面前会紧张、脸红、全身出汗。有时感觉全身紧抽放松不了，严重时紧张得脚步都难迈开。工作中更加明显，脑子里总想：送票时坐不上公交车怎么办？等车久了别人会不会说自己在外玩？……总怕事情会遗漏，为客户订票时反复询问，送票时反复检查核对，担心自己送错机票，每天下班回到家感到精疲力竭。在家中刷牙怕刷不干净，口中有味，反复刷，每天刷牙洗脸时间约需1小时；洗衣时一遍又一遍，总觉得没洗干净，每次也要花去1～2小时；有时感到自己放松下来，一会儿脑子又出现了许多想法，如每次感到别人看不起自己时，就想象自己以后能有什么成就，想象自己做老板、买车、买房，想象自己很快会学会几国语言……又怕别人知道自己的想法，感觉行走时脚步不能放松、脑子不能放松。每天在紧张中度过，只有痛苦，没有快乐，觉得这样做人太累，没有意义。精神状态
意识清晰，接触中紧张拘谨；不停地搓着双手，哭诉着自己的病情，能触摸到她双手是汗并在颤抖。当谈及自己高考没能实现自己的理想时，哭得愈加伤心，泣不成声。存在体感不适、强迫联想、自我评价低、自卑感明显等问题；无自杀观念，未发现幻觉、妄想等其他认知活动异常；情感低落、焦虑，情感反应协调，有强迫行为；有强烈求治愿望，希望医生能帮助治好自己的病痛，内省力完整。成长史和家庭情况
小楠出生在江南一城镇，独生女，母亲生她时已40岁，难产。从小随父母。母乳喂养，在她5个月时母亲开始工作，将其送到托儿所，每天定时去哺乳。11个月时断乳。从托儿所到幼儿园再读小学，父亲照顾更多。“自我记事起父母总是吵架，母亲脾气不好爱唠叨，还常训斥我。当我11岁时父母分居，我随母亲回老家Y城。起初与外婆同住，外婆家还有舅舅，他们经常说些闲话，我非常不喜欢；而父亲一人仍住在X城镇，我只在放假时才去他那里。在Y城我读完初中、高中。19岁时，我到H城读大专，旅游专业，离家很近，每周回家看父亲，放假时才回Y城看母亲。毕业后留在H城，从事航空票务员工作，工作已近两年。”
父母同龄，结婚晚，已退休，处于分居状态。父亲人格特点为内向，细腻敏感。他很聪明，但高中毕业后因家庭成分不好未能继续读书深造。他常因不得志而抱怨，后因喜欢拉二胡考入某剧团，数年后又转到某企业做行政工作。“他对我很好，也很严格，但我还是喜欢他，他是为了我才不离婚的。”母亲，初中毕业，原为丝织女工，人格特点为急躁，爱唠叨，脾气不好，常与父亲吵架，俩人关系不好。“她在我小学5年级时与父亲分居，调到某单位做办事员，对我不是很好，经常说一些难听的话让我很难过，如说‘我花了很多钱给你买这买那，你有什么用！’还常在别人面前说我，总叫人不舒服。虽然母亲会给我买吃的穿的，但我和她在一起就没有快乐过，我不喜欢她。从小到大我一直很孤独，朋友很少，现在H城工作，还没有男朋友。”二、心理诊断
广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder）和强迫障碍（obsessive-compulsive disorder）共病。（一）广泛性焦虑障碍
根据DSM-5，广泛性焦虑障碍（300.02, F41.1）的诊断标准如下：
A.至少在6个月的多数日子里，对于诸多事件或活动（如工作或学习），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。
B.个体难以控制这种担心。
C.这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3项有关（在过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）：
注：儿童只需1项。
1.坐立不安或感到激动或紧张；
2.容易疲倦；
3.注意力难以集中或头脑一片空白；
4.易怒；
5.肌肉紧张；
6.睡眠障碍（难以入睡或保持睡眠状态，或休息不充分、质量不满意的睡眠）。
D.这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
E.这种障碍不能归因于某种物质（如滥用毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病如甲状腺功能亢进）。
F.这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释〔例如，惊恐障碍中的焦虑或担心引发惊恐发作，社交焦虑障碍（社交恐怖症）中的负性评价，强迫症中被污染的或其他强迫思维，分离焦虑障碍中与依恋对象的离别，创伤后应激障碍中的创伤性事件的提示物，神经性厌食
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