作者：李楠 主编 韩丽、郭伟 副主编
出版社：化学工业出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
肠内营养护理手册试读：
书名：肠内营养护理手册作者：李楠主编CIP号：第207320号ISBN：978-7-122-32968-4责任编辑：丰 华 高 霞出版发行：化学工业出版社（北京市东城区青年湖南街13号 100011）购书咨询：010-64518888售后服务：010-64518899网址：http://www.cip.com.cn版权所有 违者必究编写人员名单主 编：李 楠
副主编：韩 丽 郭 伟编写人员
杜 岳 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
郭 伟 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
韩 丽 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
韩 强 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
李 楠 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
李 静 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
林笑女 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科
解宇琳 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科推荐序
急诊科是抢救急、危、重病人的前哨。始建于20世纪90年代的北京天坛医院急诊科，如今已发展成具有自己独特诊疗风格和模式、适应现代急诊医学发展的专业学科，拥有建筑面积6000平方米的独立急诊楼以及140余位医护人员。2017年，北京天坛医院急诊科获得国家卫健委能力建设与继续教育中心授予的急诊气管镜培训基地和肠内营养规范化治疗培训基地。
北京天坛医院急诊科主任郭伟教授联合院内的多位急诊专家、护理专家，参与编写了一系列急救及护理操作手册。北京天坛医院急诊科病房护士长李楠，在急危重症患者护理、急救技能、危重患者的安全管理等方面具有丰富的临床经验。本书的编写思路明确、内容丰富、图文并茂，非常贴近急诊（急救）工作的实际，是对我国急诊（急救）医学教学和临床护理非常有参考价值的教材。
2017年，首颐医疗积极支持中国老年医学学会成立急诊分会，用实际行动践行“尊重生命、守卫健康”的企业社会责任。2018年，我们还将继续支持中国老年医学学会急诊分会开展学术科研活动，积极鼓励急诊医生出版学术著作和科普作品，传播治疗技术，普及急救知识，助力“健康中国”战略的实施。
首颐医疗健康投资管理有限公司 总经理 姜墨林 2018年6月 序言
随着临床医学的进步，临床营养学近年来得到了长足的发展。因肠内营养支持方式具有符合人体的生理状况，能够维持肠道结构和功能的完整性，使用方法和监护简便，费用低和并发症少，促进患者胃肠功能恢复等优点，在临床营养支持中所占比例在不断增高，日益成为危重症患者综合治疗的重要手段。
2017年，欧洲危重病学会（ESICM）在《Intensive Care Medicine》杂志上颁布了《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》，为临床提供了最新的营养治疗方法，为协助医疗团队提供最佳的、适当的营养支持，减少患者并发症的发生，缩短住院时间，改善患者结局提供了循证的科学依据。撰写规范化肠内营养护理教材，融汇基础理论知识、最新指南与特殊患者肠内营养护理知识，注重培养临床护士的营养风险识别、专科疾病护理能力，培养临床实践型护理人才，对医院的专业化发展发挥着重要的作用。《肠内营养护理手册》一书由长期从事危重症护理的临床护士撰写而成，本书对庞大的营养管理进行了精要提炼，囊括了从基本的解剖知识、风险筛查和评估到营养制剂选择、特殊疾病的营养治疗等多方面知识，特别是在肠内营养护理方面浓缩了作者多年实践经验，相信对护理工作者有着一定的指导意义和参考价值。首都医科大学附属北京天坛医院护理部主任 蔡卫新 2018年4月23日 第一章 胃肠道解剖及功能
消化系统除保证人体获得能源、维持生命外，还可分泌多种激素，参与全身和消化系统生理功能调节。消化道长9m，小肠表面积2200m，空腹胃容积50ml，餐后胃容积1500ml。人一生摄入食物可达50t。一、食管
食管长约25cm，其功能是传送食团和防止反流。上与咽相续，下续于胃的贲门，中间通过胸廓上口和膈肌食管裂孔，为消化道最狭窄的部位。
食管有三个生理性狭窄， 第一狭窄：距中切牙15cm，食管起始处；第二狭窄：距中切牙25cm，左主支气管跨越食管前方处；第三狭窄：距中切牙40cm，食管通过膈的食管裂孔处。三个狭窄是食管内异物容易滞留及食管癌的好发部位。
食管有上下两个括约肌。上食管括约肌（UES）在咽与食管的连接处。静止时关闭，以防止空气经口腔进入食管及食管内容物反流到咽内；吞咽时开放，食团通过括约肌进入食管。下食管括约肌（LES）在食管与胃交界处。静止时该部处于关闭状态，以防止胃内容物反流到食管内；吞咽时开放，让食团从食管进入胃内。
在正常吞咽运动时，下咽部收缩，同时UES松弛（为时1~1. 5秒），食管体部在吞咽运动后，产生一个蠕动收缩，LES开放，并推进到胃。二、胃
胃是消化道中最膨大的部分，可容纳食物1~2L。上连食管，下接十二指肠，胃的主要功能包括暂时储存食物，通过胃蠕动和分泌胃液对食物进行机械性和化学性消化，并将初步消化的食糜缓慢推进至十二指肠。
胃分为贲门、胃底、胃体、幽门等部分，贲门与食管相接，胃窦部下端与十二指肠连接处为幽门，幽门具有发达的括约肌，可以有节制地使胃内容物进入十二指肠，又能阻止十二指肠内容物反流入胃。胃运动形式：容受性舒张紧张性收缩： 蠕动三、小肠
小肠上起幽门，下接盲肠，有5~7m长，是消化道最长的部分，分十二指肠、空肠与回肠三部。小肠是对食物进行消化、吸收的主要部位，并具有某些内分泌功能。
十二指肠全长25cm。上部：5cm，近幽门2.5cm，壁薄光滑，是溃疡及穿孔好发部位；降部：7~8cm；水平部：10cm；升部：2~3cm，有Treitz带固定。
空肠上连十二指肠，下连回肠，回肠连接盲肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物。小肠运动包括
1. 紧张性收缩：是其他运动形式有效进行的基础，使小肠保持一定的形状和位置，并使肠腔内保持一定压力，有利于消化和吸收。
2. 分节运动：是小肠特有的运动形式，其主要作用是使食糜与消化液充分混合，与肠壁紧密接触，有利于消化和吸收，但并不明显地推进食糜。
3. 蠕动：其速度约为0.5~2. 0cm/s，当黏膜受到强烈刺激时，可产生蠕动速度快、传播距离远的蠕动。
4. 移行性复合运动：在饥饿时，大部分小肠内容物被吸收后，分节运动停止，而出现周期性的移行性复合运动。
5. 盲括约肌：环形肌显著加厚形成，防止回肠内容物过快地进入结肠，同时阻止反流。四、大肠
大肠是由盲肠（包括阑尾）、结肠（包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠）及直肠组成。
大肠的主要功能是吸收水分和电解质，大肠内含有的多种细菌可对食物残渣和植物纤维起到一定分解作用并能合成维生素B、维生素K等营养物质。大肠最终将食物残渣浓缩成粪便排出体外。
大肠运动包括袋状往返运动、分节推进运动、多袋推进运动、蠕动。第二章 营养风险筛查与营养评估第一节 营养风险筛查一、营养风险的概念
2002年，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。二、营养风险筛查的概念
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的定义为“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有关营养不足的危险。” ESPEN认为，“营养风险筛查是一个快速而简单的过程，通过营养筛查，如果发现患者存在营养风险，即可制定营养计划；如果患者存在营养风险但不能实施营养计划或不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估。对存在营养风险或可能发生营养不良的患者进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等，而不恰当地应用营养支持，可导致不良后果。”三、营养风险筛查目的
1. 尽早进行营养干预的依据。
2. 缓解机体功能的恶化。
3. 降低并发症的数量和严重程度。
4. 减少资源消耗，规范临床营养的实施。四、营养风险筛查方法的发展
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在大量循证医学的基础上，于2002年推出住院患者的营养评定指南，即“欧洲营养风险筛查2002”（ Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002），其特点为简便、无创、费用低。“欧洲营养风险筛查2002（NRS 2002）”由丹麦肠外肠内营养协会开发，建立在循证医学的基础上，被ESPEN推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具，同时在我国也成为成人营养风险筛查的金标准 （见表2-1、表2-2）。表 2-1 NRS 2002初筛表注：如果任何一个问题的答案为“是”，则进行最终筛查；如果所有问题的答案均为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴随的风险。表2-2 NRS 2002最终筛查表NRS 2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分。
评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。若复查的结果≥3分，即进入营养支持程序。第二节 营养评估指标
营养评估（Nutritional Assessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。从临床医学角度，营养状况评估意义在于通过对患者进行营养调查，初步判断患者的营养状况，从而为确定营养治疗方案提供依据。一、主观指标
膳食及摄入信息的采集、食物频率调查问卷、营养计算法、病史的调查。二、客观指标
身体成分评价法（Body Composition Assessment，BCA）主要包括人体测量、生化及实验室检查。1. 人体测量
体重（近3个月体重的变化）、身体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围。它简便易行、安全有效，能够识别轻、中度营养不良，同时可以监测营养状况的变化，但对于发现短时间内营养状况的失调不够敏感，难以发现某些营养的缺乏（见表2-3）。（1）体重
体重变化（%）=（患者通常体重一患者现体重）/患者通常体重×100%
理想体重百分率（%）=实际体重/理想体重×100%
通常体重百分率（%）=实际体重/通常体重×100%
近期体重改变率（%）=（通常体重一实测体重）/通常体重×100%表2-3 依据体重对营养状态进行评估（2）身体质量指数（Body Mass Index，BMI）
BMI=体重（kg）/身高的平方（㎡），被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标。中国BMI<18. 5为营养不足，18. 5≤BMI<24. 0为正常，24. 0≤BMl<28. 0为超重，BMl≥28. 0为肥胖。通过将患者的BMI与标准值以及近期的数值进行比较来判断患者的营养状况(见表2-4)。表2-4 WHO发布的成人BMI评定标准（3）三头肌皮褶厚度（TSFT）
皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，主要表示皮下脂肪厚度，可间接评估人体肥胖与否。测量方法：
① 受试者自然站立，被测部位充分裸露。
② 测试者找到肩峰、尺骨鹰嘴（肘部骨性突起）部位，并用油笔标记出右臂后方从肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处。
③ 测试者用左手拇指、食指和中指将被测部位皮肤和下皮组织夹提起来。
④ 在该皮褶提起点的下方用皮褶计测量其厚度，测试者用右手拇指松开皮褶厚度测量计的卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。要连续测3次，记录以毫米（mm）
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