内科学 感染科分册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：魏来,李太生

出版社：人民卫生出版社

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内科学 感染科分册试读：

前言

按照规范化培训计划，两个月时间内应该对感染科常见疾病熟悉或了解。 本教材的编写思路及特点为：从病原体分类出发，分别介绍各种感染性疾病，如病毒感染性疾病、细菌感染性疾病、螺旋体感染性疾病、原虫感染性疾病、寄生虫病等。 从感染性疾病六大症状学入手，培养住院医师临床思维，如发热待查、发热伴皮疹待查、发热伴意识障碍待查、腹泻待查、转氨酶升高待查、黄疸待查。 从感染科临床常见操作入手，培养临床实践操作技能，如腹穿、肝穿刺、人工肝脏、病原微生物培养及药敏试验临床意义等。 增加了抗菌药物合理应用、乙型肝炎及丙型肝炎的规范化抗病毒治疗与管理、肝炎肝硬化常见并发症（上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、腹水及自发性细菌性腹膜炎）、医院感染等章节。

本书的编委都是国内临床经验丰富的感染科专家，他们将自己在工作中的经验无私地奉献出来，为本书的编写付出了艰辛的劳动，在此对他们表示衷心的感谢！

由于这是第一本以新颖实用的临床风格编写的规范化培训规划教材，既往没有可以借鉴的样本，为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。魏来　李太生2016 年5 月第一章　总 论一、概 述

作为住院医师而言，规范化培训是从医学生真正转变为医生的关键阶段。 因此，需要有些规范来介绍如何从整体的角度和横向的角度重新认识疾病，这样换一个角度认识疾病是对疾病诊断的真正开始。 要从纷杂的不同传播途径、不同病原体感染的疾病中迅速抓住要点，对疾病作出诊断，首先需要对常见病和多发病，以及一些重大疾病能够很清晰的掌握，形成系统的知识体系，比如病毒性肝炎的病原学、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）的病原学、自然史、临床表现、初筛和确认、抗病毒治疗、机会感染的诊断和治疗。 还要对于重要的临床表现和疾病具有系统规范基本知识和临床思维，比如慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗；脓毒血症与感染性休克的发病机制及抗休克治疗；抗菌药物的选择、进展及临床应用；寄生虫病的诊断和治疗；不明原因发热的诊断与鉴别诊断；重型肝炎的诊断和治疗。 在横向思维的形成过程中，分类和比较是一个常用的方法，所以，对于伤寒、细菌性痢疾、阿米巴病、细菌性食物中毒等肠道传染病的传播途径共同性、诊断依据、鉴别诊断及各自的特异治疗进行比较，从而掌握和运用诊断和治疗的基本知识和基本技能。

根据感染性疾病的流行率和发病率特点，要能够对病毒性肝炎、发热待查、细菌性痢疾、败血症、感染性休克、细菌性食物中毒、中枢性神经系统感染以及艾滋病等病种，通过亲自管理患者，完成诊断和治疗，达到理论和实际相结合。 当然，在其他病种方面，希望多接触各种疾病，并根据感染性疾病的流行性、季节性和地方性特点，完成在感染科阶段所能见到的病种，在轮转其他科室时，也能参加其他一些疾病诊断和治疗的讨论，帮助我们进一步认识感染性疾病的季节性和地方性。 当然，作为唯一形成法律的一类疾病，要掌握法定传染病报告与处理程序，今后无论在哪个科室工作，这一点都是作为医生必需的。

另外，住院医师还应该掌握一些基本技能，如消毒隔离的程序；各种体液（血液、痰液、浆膜腔积液）的病原微生物培养及药敏试验的临床意义。 同时了解一些技能的适应证、禁忌证和临床诊断治疗的价值，如肝穿刺、人工肝支持治疗等。

但是，作为住院医师，是不应该局限于教材的，教材的目的在于介绍最基本的概念、临床最常见的问题和国内外最新的进展，实际上是希望起到触类旁通的作用。 由于教材的出版周期和医学的快速发展，国内外的进展可能更多需要自己去学习对新发表文献的敏感、评价和应用，掌握对于新进展进行综合分析的能力，建立循证医学的理念。

总之，教材的设立是在我国首次明确住院医师培训目标，这个目标是按照国家卫生和计划生育委员会内科住院医师规范化培训标准来确定的培训目标，并建立各阶段培训要求。 也因为如此，本教材还有许多需要探讨的地方，欢迎同道批评建议。二、感染性疾病的基本概念

感染的英文来自于infect，而infect 是由两个词根组成，分别是in 和fect，in 是进入的意思，fect 作为词根的常见用法表示do，就是做。 因此，感染的过程就是围绕什么病原体进入人体、在什么情况下进入人体、如何进入人体、进入人体后做了什么、怎么做、发生了什么。 因此，自始至终是一个病原体和人体相互作用的过程。 就感染过程或者个体而言，就需要具备病原体、机体和环境三个感染发生的基本因素，如果该疾病不仅仅具有感染的特点，还会造成流行，就是传染性疾病，因此，就人群和发生流行而言，就需要传染源、传播途径和易感人群三个基本条件。

由于感染的过程是病原体和人体相互作用的过程，根据病原体和人体免疫力的强弱不同，就形成了病原体被清除、隐性感染、显性感染、潜伏性感染和病原携带状态五种表现，其中，显性感染有明显的、特异性的临床表现，是临床最常见的形式，也包括急性感染和慢性感染。 即便是急性感染和慢性感染，也体现了作为病原体和人体相互作用过程中强弱不均衡。 隐性感染虽然往往没有明显的临床表现，但是，却具有最重要的流行病学意义，特别是在该疾病流行时。三、感染性疾病的特点（一）国内外进展的紧密结合

由于世界各地经济和社会发展的不均衡，世界卫生组织（WHO）较少对非感染性疾病发布全球性的疾病诊断和治疗指南，但是，对于感染性疾病是一个例外。 这是由于感染性疾病的流行病学特征所要求的。 因为有些传染性疾病会快速传播，造成全球的流行，WHO 就需要做出具有普适性的诊断和治疗指南，其目的和意义并不仅仅局限于诊断和治疗，还具有预防的意义。

同时，对于感染性疾病，特别是传染病的及时诊断和治疗对预防有意义，而且是对全民健康有意义，所以，感染性疾病的进展往往全球分享更快、国内外进展的结合更加紧密。（二）特异性的诊断

传染病的基本特征是有病原体、有传染性、有流行病学特征和有感染后免疫。 根据这些基本特征，在感染性疾病的诊断中，病原体的检测就成为最重要的诊断，是确诊的依据。 对于有些难以检测病原体的疾病，针对病原体的特点，可以检查病原体的抗原进行诊断；根据感染免疫的特点，可以检测机体在感染后产生的特异性抗体进行诊断。（三）特异性的治疗

由于病原体是感染的始动因素和感染发生的最关键因素，所以，一旦找到病原体就可以确诊。 也正是因为这一点，病原治疗就是感染性疾病最主要的治疗。 而感染发生的过程和结局取决于病原体和人体的相互作用，感染一旦发生，两者的相互作用就会决定感染的进程，所以，免疫治疗，特别是特异性免疫治疗就成为感染性疾病治疗的一个重要的方面，特别是在缺少病原学治疗手段的时候更是如此。

传染病的临床特征主要表现之一为疾病发展的规律性，可以表现为潜伏期、前驱期、症状明显期和恢复期。 这一特点与病原体和人体相互作用有很大关系，也对于治疗有指导意义。 及早诊断可以有效控制疾病进展，降低重症化的发生；而在症状明显期，除了需要针对病原体的治疗，由相互作用而导致的不同疾病中复杂的病理生理异常成为治疗的一个重要方面。（四）特征性的预防

感染性疾病的感染后免疫是其基本特征，有些病原体感染后免疫持续时间较长。 这一基本特征成为传染病预防的基础。 可以研发疫苗来预防易感人群的感染。

传染病临床特征中，最早出现的临床阶段是潜伏期，潜伏期是决定检疫期以及密切接触者医学观察期的依据。 对于特定的传染病，应该观察到该病的最长潜伏期为止。（五）感染性疾病诊断和治疗的发展以及感染性疾病的分类

传统的分类方法是按照疾病的传播特点来进行分类，可分为呼吸道传染病、消化道传染病、血液传播传染病、虫媒传染病、接触传播传染病。 这种分类方法在预防中的意义大于临床的意义，但是，在临床上，对于患者的分类隔离，采取隔离的方式方法有指导作用。 新近的分类则采取按照病原体进行分类，包括病毒感染性疾病、立克次体病、细菌感染性疾病、螺旋体感染性疾病、原虫感染性疾病、蠕虫病。 这样的分类对于指导治疗有意义，也反映了国际上对感染病原生物特异性治疗方法的发展。四、感染病学中的循证医学（一）感染性疾病的循证和指南

循证感染病学（evidence-based infectious disease）是循证医学中最活跃的一个领域。 其定义是，从感染性疾病研究中撷取当前最好的证据，明确地、有思考地、认真地应用于个体或群体感染的预防和治疗。 在人类疾病中，对于感染性疾病的循证医学研究显著地占据了重要的地位，从而丰富了对感染性疾病的认识，促进了循证医学与临床实践的紧密结合。

由于感染性疾病的有病原体、有感染性、有流行病学特征以及感染后免疫等特点，感染性疾病的循证医学研究也涉及微生物学、流行病学、免疫学、分子生物学等领域。 而导致人类感染的病原体有500 种以上，又分为细菌、病毒、真菌和寄生虫等，并且，感染病原体不仅可以由外来环境入侵人体（外源性感染），也可由人体黏膜腔内移行易位或者在潜伏的组织器官内复活而导致内源性感染，使感染变得很复杂。

由于以上的各种复杂情况和学科的发展，感染病学中的循证医学概念的应用是获得科学证据的最基本手段，根据这些循证医学证据发展起来的指南和专家共识也在整个医学领域占据规范和引导的作用。 目前，在感染性疾病的预防、诊断和治疗等方面，均有基于循证医学的研究。（二）感染性疾病中的循证诊断和循证预后

采用循证医学的原理和方法进行感染性疾病诊断研究，或者对一个感染性疾病诊断方法进行循证医学评价的时候，有必要先了解一些重要的方法和概念。

在对诊断方法评价中，除了要知道该方法的研究过程是否采用了“盲法”，还要关注的是敏感性（sensitivity）和特异性（specificity），前者是指用标准方法（或参考方法）检测阳性的样本中，用新方法检测同样为阳性的百分比；后者是指用标准方法（或参考方法）检测阴性的样本中，用新方法检测同样为阴性的百分比。 在理想的情况下，新的诊断方法在敏感性和特异性方面都能达到95%以上。

但是，95%的敏感性和特异性仅仅对于检验人员选择优秀的检测试剂有所帮助，在临床医生的工作中还难以具体操作。 当我们采用一个方法诊断某一个病原体感染时，该诊断方法的敏感性和特异性达到95%以上，检测结果为阳性，此时，我们还不能认为该患者感染该病原体的可能性就是95%，还需要借鉴另外两个概念，即阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV）。 前者是指所有检测阳性者中真阳性的百分比；后者是指所有检测阴性者真阴性的百分比。 当阳性预测值为90%时，我们可以认为阳性检测结果提示该患者感染该病原体的可能性为90%。 但要注意，阳性预测值和阴性预测值往往随着该感染性疾病目前的患病率而变化，患病率越高，阳性预测值也高；临床医生根据某病的患病率和诊断试验的阳性结果就能预测就诊者患某病的可能性大小；在患病率一定时，特异性越高，阳性预测值越准确；敏感性越高，阴性预测值越高。

为了解决疾病患病率对于阳性预测值和阴性预测值的影响，更准确地诊断疾病，可以采用似然比（likelihood ratio，LR）。 似然比不受疾病患病的影响，可以检验诊断方法的敏感性和特异度，提示我们应该增高或降低检测结果对于诊断疾病的可能性。 阳性似然比（positive likelihood ratio，LR+）提示我们，应该增高检测结果对于诊断疾病的可能性。 阴性似然比（negative likelihood ratio，LR-）提示我们当检测结果为阴性时，应该降低对于诊断疾病可能性的考虑。（三）感染性疾病中的循证治疗

当谈到循证医学的时候，更多地会考虑“随机、双盲对照临床试验”并得出可信的、真正有效的治疗结果。 从发展指南的角度来看，可以根据大样本或小样本的随机对照研究、前瞻性队列研究、病例对照研究以及病例的系列研究来确定证据的等级。 近几年来，在新的证据等级分级中，荟萃分析（meta-analysis，meta 分析）和系统综述被确定为最高等级。 通过Meta 分析，可以将多个试验的结果综合起来分析，评价和减少不同研究中的临床异质性和方法学异质性、统计学异质性三类，评价分析各研究结果合并效应量。 Meta 分析又分为探索性meta 分析和分析型meta 分析。 对于探索性meta 分析的结果还需要发现主要的问题和不足，进一步设计更好的研究来解决，比如随机对照研究。 对系统综述也同样需要明确综述文献选择的策略是什么、纳入综述的文献入选标准和排除标准是什么、治疗相关的文献中样本数和精确性、是否重要的结局都已经考虑到、系统综述的结果是否可以推广到目前诊治的患者，甚至其他同类的患者，以及临床的益处明显超过有害性。

当我们阅读一篇文献、评价一项临床研究时，有几个影响研究质量的重要问题需要注意，即研究的目标人群是什么样的人群、是否真正做到了随机、所有的干预和检测是不是真正双盲、结局是什么、是否可以推广用于我们自己在临床上所遇到的患者。（魏来）参考文献

1.徐小元，于岩岩，魏来.传染病学.北京：北京大学医学出版社，2011.

2.徐正梅，范群铭，黎爱军.中美住院医师培训工作的比较及启示.医学教育探索，2010，9：1153-1155.第二章　病毒感染性疾病第一节　病毒性肝炎一、病毒性甲型肝炎

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的一种以肝脏炎症病变为主的急性传染病，为国家法定乙类传染病。 甲型病毒性肝炎传染源通常是急性患者和隐性感染者，患者自潜伏末期至发病后10 天传染性最大，粪-口途径是其主要传播途径，水、食物污染可导致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。 任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。 成人甲型病毒性肝炎的临床症状一般较儿童为重。 冬春季节常是甲型病毒性肝炎发病的高峰期。 本病病程呈自限性，无慢性化，极少发生重型肝炎。 临床表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。 无症状感染病例较常见，不转为慢性和病原携带状态。 本病在临床上可分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2～4 个月。 诊断需结合流行病学资料和抗-HAV IgM 阳性结果。 随着甲型肝炎疫苗的广泛使用以及环境卫生和个人卫生的改善，甲型病毒性肝炎的流行已得到有效的控制。

甲型病毒性肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：

1.全面了解临床症状。

2.仔细专科体检，尤其是皮肤巩膜黄染和腹部体征。

3.详细询问流行病学史。

4.针对疑似的患者进行血常规、尿常规、肝功能、肝炎病原学、甲胎蛋白、腹部B 超等检查及复查。

5.对确诊患者采取肠道隔离。

6.结合病情采用保肝降酶对症治疗。

7.注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。

8.确定出院随访日期，以及出院后的注意事项。【临床关键点】

1.临床诊断根据急性起病、消化道症状、肝功能明显异常。 病初可有“上呼吸道感染”样症状。

2.仔细查体，注意有无皮肤黄染和腹部体征。

3.详细询问流行病学史，特别是近6 周内是否有不洁饮食史或服药史，平时有无不良的个人卫生习惯。

4.确诊的“金标准”是甲型肝炎病毒IgM 抗体（抗-HAV IgM）检测。

5.重症化少见，极少数患者可出现肝性脑病、出血等并发症。临床病例男，20 岁，未婚，自由职业，因“尿黄、肤黄、腹胀、食欲减退5 天”入院。1 周前患者开始出现畏寒、低热、鼻塞、不适、疲乏，2 天后热退，但出现尿黄，小便呈浓茶色，尿量无增减，无尿频、尿急、尿痛，伴轻度腹胀，食欲减退，饭量为之前的一半，后因进食一碗“米酒”后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并出现巩膜及皮肤发黄，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，无头昏、头痛，无呕血、黑便，无皮肤瘙痒及皮疹，无明显关节疼痛等，遂至当地医院就诊，查肝功能示：谷丙转氨酶1526U/L，天冬氨酸氨基转移酶1266U/L，总胆红素123.8μmol/L，直接胆红素95.5μmol/L，乙型肝炎表面抗原阴性。 予以甘草酸二铵输液治疗1 天，门诊以“肝功能异常待查”收入住院。 患病来，患者神志清，精神可，大便无特殊，小便如上述，体重无明显下降。

初步采集病史，发现患者急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现消化道症状（腹胀、食欲减退、恶心、呕吐），肝功能明显异常。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个问题。【问题1】病初短暂的“上呼吸道感染”样症状是否可以看作为甲型病毒性肝炎的前驱症状？

思路：患者为青年男性，急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现明显的消化道症状，肝功能异常。 这种“上呼吸道感染”样症状可以看作为急性病毒性肝炎非特异的前驱症状。

知识点急性病毒性肝炎的前驱症状甲、戊型病毒性肝炎起病较急，60%～80%患者先有发热、畏寒、不适、疲乏等非特异的前驱症状，与短暂的病毒血症有关，常误诊为上呼吸道感染。 症状的轻重和时间长短可有很大不同，可自数天至2 周。 也可无明显前驱症状，而以黄疸及消化道症状为最早的表现。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有低热。【问题2】为排除药物性肝损害、酒精性肝炎、脂肪肝及遗传性肝病，应补充询问哪些内容？

思路：应补充询问个人史、既往史及遗传病史。 该例患者近1 个月内无用药史，无长期饮酒习惯，无毒物及放射性物质接触史，体型偏瘦，否认二系三代有遗传病史。【问题3】该例患者最有可能的肝损害原因是什么？

思路：该例患者为青年男性，急性起病，黄疸虽以直接胆红素升高为主，但伴有较明显的消化道症状及肝功能异常，近期无用药史，也无长期饮酒及遗传病史，应考虑急性病毒性肝炎，经当地医院检测乙型肝炎表面抗原为阴性，应首先考虑甲型或戊型病毒性肝炎。【问题4】该例患者的流行病学史。

思路：对于具有传染性的急性感染性疾病，询问流行病学史非常重要，明确流行病学史是建立诊断的重要依据。 流行病学史的询问内容应根据不同疾病而定，对于该例患者，需询问：①当地人群特别是密切接触人群是否有类似病例；②发病前6 周内是否去过急性病毒性肝炎暴发流行地区；③发病前6 周内有无进食不洁饮食或可疑污染水；④发病前6 周内有无接触类似表现的患者。

注意：对于急性感染性疾病的诊断，流行病学史至关重要，每例患者都要仔细询问。 该例患者的病史采集有此缺陷，应引以为戒。补充流行病学史：无业，发病期间家人朋友无类似症状，病前3 周去外地旅游，曾多次在路边排挡就餐。 既往体健，5 年前曾经接种乙型肝炎疫苗。【问题5】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？ 目的何在？

思路1：该例患者的查体重点应包括：①有无皮肤巩膜黄染（明确诊断并判断病情）；②有无角膜色素环（K-F 环），排除肝豆状核变性病；③有无浅表淋巴结肿大，排除其他感染性疾病或肿瘤；④神经系统：有无烦躁、易怒、表情欣快或少言寡语、失眠、定向力减退、计算力下降等肝性脑病的早期表现；⑤呼吸道：包括咽部和扁桃体及肺部体征，了解有无呼吸道感染；⑥腹部：应全面仔细，包括肝脾区有无叩痛、有无肿大、腹部压痛部位、有无反跳痛、墨菲征有无阳性，以及肠鸣音有无活跃等；⑦其余部位（如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等）也应检查，了解有无感染灶以及为鉴别诊断提供依据。

思路2：上述体征对判定病情严重程度或并发症是否有一定的帮助？ 如果患者的临床情况较差，特别要关注其生命体征（体温、呼吸频率、脉搏和血压等），同时要注意观察患者的意识状态、定向力与计算力变化、有无行为异常，警惕肝性脑病。入院查体记录体温36.5℃，脉搏70 次/分，呼吸18 次/分，血压115/80mmHg，神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜中度黄染，全身皮肤未见皮疹，咽无充血，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区叩痛阴性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。 颈软，克氏、布氏征阴性，双膝腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常。 关节无肿痛，脊柱无压痛。【问题6】结合上述体检结果，为明确诊断，应做哪些实验室检查？

思路：体检发现患者皮肤巩膜中度黄染，未见其他系统器官定位体征，结合患者小便呈浓茶色，有明显的消化道症状及肝功能异常，曾多次在路边排挡就餐，应首先考虑急性病毒性肝炎，特别是甲型或戊型病毒性肝炎的诊断，并需排除其他原因引起的肝损害。 为明确诊断，该例患者应做以下实验室检查，包括三大常规（血常规、尿常规、便常规）、生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱）、凝血功能、肝炎病原学（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎系列）、其他肝损害病原学（CMV、EBV、肠道病毒）、自身免疫性抗体（ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝肾微粒体抗体等）、感染指标（CRP、NAP 积分、PCT 等）、腹部（肝胆脾胰双肾）B 超，以及胸部X 线片检查等。辅助检查三大常规：血常规和便常规均未见异常；尿常规中，隐血阴性，尿蛋白阴性，尿胆原阳性，尿胆红素阳性。肝功能：白蛋白40.5g/L，谷丙转氨酶940U/L，天冬氨酸氨基转移酶648U/L，谷氨酰转肽酶88U/L，碱性磷酸酶94U/L，总胆红素153μmol/L，直接胆红素116μmol/L，胆碱酯酶6239U/L，总胆汁酸173μmol/L。其他生化功能：肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱均未见异常。肝炎病原学：HBsAg 定量检测阴性，HBsAb 195.8U/L，抗-HCV IgG、HDAg、抗-HD、抗-HEV IgM、抗-HEV IgG、抗-HAV IgG 均为阴性，抗-HAV IgM 阳性。其他肝损害病原学：抗-CMV IgM、抗-CMV IgG、抗-EBV IgM、抗-EBV Ig、肠道病毒总RNA 均为阴性。凝血功能：正常。自身免疫性抗体：ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝肾微粒体抗体均为阴性。感染指标：均正常（CRP 4mg/L，ESR 10mm/h，PCT 0.08μg/ml）。胸部X 线正位片：未见明显异常X 线征象。腹部B 超：肝、胆、脾、胰、双肾均未见明显异常。【问题7】如何判读肝炎病原学检测结果？

思路：该例患者抗-HAV IgM 阳性，提示甲型肝炎病毒新近感染，乙型肝炎HBsAb 195.8U/L，表示对乙型肝炎病毒有免疫力。

知识点甲型病毒性肝炎病原学检测结果解读抗-HAV IgM：甲型肝炎病毒新近感染证据，是早期诊断甲型病毒性肝炎最简便而可靠的血清学标志。 在发病后数天即可阳性，3～6 个月后转阴。抗-HAV IgG：出现稍晚，于甲型肝炎病毒感染后2～3 个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，是机体具有免疫力的标志。 单份血清抗-HAV IgG 阳性提示甲型肝炎病毒既往感染或甲型肝炎疫苗接种后反应。 如果急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG 滴度有4 倍或以上增长，亦是诊断甲型病毒性肝炎的依据。【问题8】根据临床症状、体征、检验检查结果，可以做出甲型病毒性肝炎的诊断吗？

思路：患者起病急，有明显的消化道症状，谷丙转氨酶、总胆红素明显升高，符合急性黄疸型肝炎的诊断，而白蛋白、凝血功能正常，提示肝脏合成及储备功能尚正常。 肝炎病原学检测提示抗-HAV IgM 阳性，故甲型病毒性肝炎诊断明确。

知识点甲型病毒性肝炎临床表现1.急性起病，病程呈自限性，无慢性化，引起重型肝炎者极为少见。2.典型临床表现有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。 出现厌油感有较大的诊断意义。在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2 ～4个月。

知识点甲型病毒性肝炎诊断标准1.有急性病毒性肝炎的临床表现。2.具备下列任何一项，即可确诊为甲型病毒性肝炎：（1）抗-HAV IgM 阳性。（2）抗-HAV IgG 急性期阴性，恢复期阳性。（3）粪便中检出HAV 颗粒或抗原或HAV RNA。【问题9】接下来该例患者该如何处理？

思路：入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，避免患者相互接触，防止交叉感染。 患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。 按乙类传染病向相关部门报告。【问题10】该例患者是否存在并发症？

思路：并发症决定着病情的严重程度，并与治疗方案的制订相关。 甲型病毒性肝炎可能出现的并发症主要包括继发感染、肝性脑病、消化道出血等。 根据该例患者的临床症状、体征及检验检查结果，诊断为急性黄疸型肝炎，目前无上述并发症，但患者肝功能明显异常，提示肝脏有明显炎症，病情仍处在进展当中，应警惕其病情迅速加重的可能，需严密观察。【问题11】该例患者应如何治疗？

思路：甲型病毒性肝炎是自限性疾病，预后良好，不转慢性，所以治疗主要采取对症及支持疗法，酌情选用保肝护肝药物。 该例患者治疗要点：清淡饮食，补充足够能量，适当营养，给予降酶、解毒、退黄治疗，注意防止感染、肝性脑病等并发症。 治疗期间应禁酒、禁用损害肝脏的药物。

知识点常用护肝药物分类1.降酶保肝药物 包括五味子制剂、甘草酸制剂、水飞蓟素类等。2.解毒保肝药物 包括还原型谷胱甘肽、N-乙酰基-L-半胱氨酸等。3.利胆保肝药物 包括腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）、前列腺素E1、门冬氨酸钾镁等。4.其他 多烯磷脂酰胆碱等。患者入院后给予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等药物，进行护肝降酶解毒退黄对症处理。 治疗1 周后，临床症状明显缓解，复查肝功能：谷丙转氨酶146U/L，天冬氨酸氨基转移酶90U/L，总胆红素105μmol/L，直接胆红素71μmol/L，总胆汁酸38μmol/L。凝血功能正常。 治疗2 周后，已无明显消化道症状，复查肝功能：谷丙转氨酶67U/L，天冬氨酸氨基转移酶35U/L，总胆红素48μmol/L，直接胆红素23μmol/L，总胆汁酸10μmol/L。凝血功能正常。【问题12】该例患者入院后治疗是否有效？ 何时能解除隔离？

思路：患者入院治疗后临床症状明显缓解，肝功能明显好转，治疗有效。 甲型病毒性肝炎患者的隔离期为自发病日起3 周。 该例患者起病1 周入院，治疗2 周后明显好转，可以解除消化道隔离。【问题13】如何预防甲型病毒性肝炎的发生？

思路：根据甲型病毒性肝炎的流行病学特点，从以下几点预防甲型病毒性肝炎的发生：

1.控制传染源 急性患者应隔离治疗至病毒消失，或自发病日起3 周。 现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。

2.切断传播途径 搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。

3.保护易感人群高危人群可通过接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫。 对近期（6周内）有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可用人丙种球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期为2～3 个月。

知识点甲型病毒性肝炎流行病学特点1.传染源 甲型肝炎无病毒携带状态。 传染源为急性患者和隐性感染者，后者数量远多于前者。 患者自潜伏末期（起病前2 周）至发病后10 天传染性最大。2.传播途径 粪-口途径是其主要传播途径，水源或食物污染可致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。3.易感人群 抗-HAV IgG 阴性者均为易感人群。 任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。 成年病例的临床症状一般较儿童为重。 感染后可获得持久免疫。4.流行特征 冬春季节常是发病高峰期。 流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。（阮冰）二、病毒性乙型肝炎

病毒性乙型肝炎（viral hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的，经血液或血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播，以肝脏炎症坏死和纤维化为主的疾病，是我国常见的传染病之一。为国家法定乙类传染病，其主要传染源是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。 我国现有慢性HBV 感染者约9300 万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000 万例。 HBV 血清标志物、肝功能检查可确诊慢性乙型病毒性肝炎，治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存活时间。

病毒性乙型肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问既往乙型肝炎感染史和家族史。

2.详细询问消化道及相关伴随症状和其他相关病史。

3.仔细检查各系统体征，尤其腹部体征。

4.针对疑似的患者进行肝炎病毒血清标志物、肝功能、肝胆胰脾B 超、肝组织穿刺活检等检查，以明确诊断。

5.根据患者病情严重程度，选择治疗方案。

6.结合患者病情，既往治疗情况、意愿并参考治疗指南，选择适当的抗病毒治疗方案。

7.注意定期复查，判断疗效并及时调整治疗方案。

8.预防和早期发现肝硬化、肝癌等并发症并及时处理。【临床关键点】

1.了解患者感染病程和家族史，有助于诊断。

2.完善肝炎病毒标志物和肝功能检查，评估患者病情严重程度。

3.抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

4.在进行抗病毒治疗前，必须对慢性乙型肝炎患者进行彻底评估及咨询指导。

5.聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦是首选的一线抗病毒治疗药物。

6.抗病毒治疗过程中应定期监测肝功能、HBV 相关指标，预防和处理不良反应。

7.对于核苷（酸）类似物治疗患者，应确保其已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。

8.核苷（酸）类似物治疗如发现耐药，尽早给予救援治疗，避免单药序贯治疗。临床病例男性，42 岁，因“发现HBsAg 阳性12 年，食欲减退、恶心、乏力3 天”就诊。 患者于12年前体检发现HBsAg 阳性，未行HBeAg 和肝功能等检查，无不适，其后亦未定期检查。 4年前在外院检查示6“HBsAg、HBeAg 阳性，HBV DNA 1.5×10copies/ml”，无不适症状。 2 年前在外院门诊行肝功能检查示“谷丙转氨酶50U/L，天冬氨酸氨基转移酶36U/L，肝纤维化弹性扫描4.8kPa”，此后定期检查肝功能未发现异常。 3 天前无明显诱因出现胃食欲减退、厌油腻，自觉乏力、恶心，无呕吐，无发热、腹痛、腹胀、腹泻等，门诊检查示转氨酶显著升高，今为进一步治疗来院就诊，拟“慢性乙型病毒性肝炎”收入院。 自发病以来，患者精神状态和体力较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，晨起小便呈茶色。 患者母亲有“乙型肝炎”病史。【问题1】患者感染HBV 是通过什么途径？

思路：HBV 主要经血制品和母婴垂直传播。 该患者母亲有“乙型肝炎”病史，考虑母婴垂直传播可能性大。

知识点HBV 病原学乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA 病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV 的抵抗力较强，但65℃10 小时、煮沸10 分钟或高压蒸气均可灭活HBV。 环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV 也有较好的灭活效果。

知识点慢性乙型病毒性肝炎流行环节1.传染源 急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。2.传播途径 主要经母婴垂直传播、血和血制品传播及性接触传播。3.易感人群 所有未感染过HBV 或未接受过乙型肝炎疫苗接种者均易感。 婴幼儿是获得HBV 感染的最危险时期。 高危人群包括：HBsAg 阳性母亲的新生儿、HBsAg 阳性者的家属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者以及接触血液的医务工作者等。【问题2】病史采集结束后，查体应重点做哪些方面？

思路：对于该患者，重点查体应包括：①观察患者生命体征、意识状态，有无巩膜、皮肤黄染，有无皮肤黏膜出血点，有无肝掌、蜘蛛痣；②腹部：有无腹壁静脉曲张，肝脾有无肿大，腹部有无压痛、反跳痛，Murphy 征，肝脾有无叩痛、移动性浊音等；③下肢有无水肿等。门诊查体记录及辅助检查体温37℃，神志清楚，对答切题，面色晦暗。 皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点。 心肺体检未发现异常。 腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1815.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）1209.5U/L，直接胆红素（DBIL）19.8μmol/L，总胆红素（TBIL）43.5μmol/L。6HBV DNA 定量：HBV DNA 6.3×10copies/ml。腹部B 超：肝内光点粗糙，胆囊多发息肉，脾、胰无异常图像。【问题3】该患者主要诊断是什么？

思路：依据患者多年HBsAg 阳性史、现有症状（食欲减退、恶心、乏力）和门诊转氨酶和胆红素的检查结果，目前诊断考虑慢性乙型病毒性肝炎。

知识点慢性乙型肝炎的诊断及分级既往有乙型肝炎病史或HBsAg 阳性超过6 个月，现HBsAg 和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：1.HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg 阳性、抗-HBe 阴性，HBV DNA 阳性，ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2.HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 阳性，ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。【问题4】需要与哪些疾病进行鉴别？

思路：主要与下列疾病进行鉴别：

1.其他病毒性肝炎患者起病急，需与甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎相鉴别。 甲型肝炎以儿童多见，戊型肝炎以成人感染多见，常伴消化道症状，化验甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒抗体可明确诊断。

2.自身免疫性肝病包括原发性胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝炎等。 诊断依靠自身抗体检测及组织病理学检查。

3.肝豆状核变性（Wilson 病）血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现K-F 环。 患者眼角膜边缘无K-F 环，化验血清铜蓝蛋白可筛查肝豆状核变性。

4.酒精性肝病患者无饮酒史，肝脏无增大，肝炎病毒标志物阳性，可排除。

5.药物性肝损害有使用肝损害药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，再次用药可导致肝功能异常，通常肝炎病毒标志物为阴性。 患者无特殊用药史、无有毒物质长期接触史，可排除。【问题5】入院后需要完善哪些检查？

思路：为排除合并其他病毒感染和评估患者疾病严重程度，入院后需行血、尿、便常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、其他病毒性肝炎标志物、自身免疫性抗体、铜蓝蛋白测定检查；胸片、心电图，必要时予肝组织穿刺活检。入院后相关检查9血常规检查：WBC 5.61×10/L，HGB 146g/L，PLT 137g/L。尿常规：尿胆红素+，尿胆原++。便常规：未见异常。凝血四项：PT 16 秒，PTA 63%，APTT 38%，TT 19.3 秒。肝功能：rGT 106.5U/L，ALP 96.5U/L，LDH 742.2U/L，ALB 45.2g/L。血脂：TG 2.24mmol/L，CHOL 3.78mmol/L，HDL 0.57mmol/L，LDL 2.56mmol/L。CRP 14.6mg/L。自身免疫性抗体、血清铜蓝蛋白、肾功能及电解质：未见异常。肝炎病毒血清标志物检查：HBsAg（+）、HBsAb（-）、6HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（+）；HBV DNA 6.3×10copies/ml；抗-HAV IgM（-）、抗-HCV（-）、抗-HEV-IgM（-）、抗-HDV IgM（-）。胸片及心电图检查：未见异常。【问题6】如何判读该患者的病毒性肝炎血清标志物结果？

思路：患者入院行病毒性肝炎血清标志物检查，乙型肝炎血清标志物检查示：HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性；抗-HAV-IgM、抗-HCV、抗-HEV-IgM 和抗-HDV-IgM 均为阴性，可排除甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及合并丁型肝炎感染。 该患者诊断HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎明确，此次起病考虑乙型肝炎病毒复制活跃导致肝脏炎症活动所致。【问题7】如何判读其他的检验和检查结果？

思路：①该患者总胆红素升高，与体检发现皮肤、巩膜轻度黄染的体征相符。 ②尿常规检查示尿胆红素+，尿胆原++，表明慢性乙型肝炎患者黄疸类型是肝细胞性黄疸。 ③凝血功能提示PT 延长，超过正常对照值3 秒，反映肝脏凝血引起合成功能障碍。 PTA 是凝血酶原活动度，对判断疾病进展与预后有较大价值，该患者PTA＞40%，未达到肝衰竭的标准。 ④检查自身免疫性抗体、血清铜蓝蛋白正常，可初步排除自身免疫性肝炎和肝豆状核变性。

知识点病毒性乙型肝炎血清标志物1.HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 及抗-HBc-IgM。2.HBsAg 为 HBV 感染的标志，血清中HBsAg 阳性持续超过6 个月，意味着HBV 感染的慢性化。3.抗-HBs 是HBsAg 相应的抗体，是保护性抗体，其阳性对于HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。4.HBeAg 是代表病毒复制较实用的血清标志物，与血清HBV DNA 水平相关。5.HBV DNA 水平是体内HBV 复制最直接的证据，其高低与病毒复制程度相关。6.抗-HBe 是HBV 感染病毒复制低下、病变静止的标志，但当前C 或C 区基因启动子发生变异，可使HBeAg 不表达或低表达，此时抗-HBe 阳性，可有病毒复制。7.HBsAg 转阴及抗HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换，HBeAg 转阴及抗HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换。 HBeAg 血清学转换对预测患者预后具有重要的意义。8.抗HBc-IgM 阳性提示HBV 复制，常与HBsAg 并存，多见于乙

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