作者：陈璐
出版社：人民卫生出版社
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癌症患者的心理疏导技术试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
癌症患者的心理疏导技术/陈璐主编.—北京:人民卫生出版社,2013
ISBN 978-7-117-17281-3
Ⅰ. ①癌… Ⅱ. ①陈… Ⅲ. ①癌-病人-心理疏导Ⅳ. ①R395.6
中国版本图书馆CIP数据核字(2013）第126355号
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主 编：陈 璐出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17281-3策划编辑：张令宇责任编辑：张令宇打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
进入21世纪以来,心理科学迅猛发展,有关癌症患者心理问题的探索也在不断深入,癌症心理学已经成为心理学的一个重要分支。目前关于癌症心理学的著作也比较多,并且各具特色。近年来,笔者参加了多项癌症患者心理干预的项目,在对癌症患者心理援助的实际工作中,发现存在诸多心理层面的问题,可是患者却不知道该如何处理自己这些不良的情绪和内心的烦恼,而当我们针对这些问题,给予他们进行心理辅导时会发现效果很好。因此笔者萌生了编写一本关于癌症患者心理干预的书籍,以供癌症患者及其家属参考的想法。这本《癌症患者的心理疏导技术》,在博采众长的基础上,结合一些关于癌症心理疏导案例编写而成。本书借鉴了一些有关癌症心理学的编写结构、风格,在内容上进行了适当的创新。在结构上进行了科学合理的安排,既有基本的理论知识,又有与现实相联系的案例,形成了教与学的层次性体系。
本书对读者的教和学进行了兼顾,既可以作为癌症患者及其家属的指导手册,也可以作为心理学爱好者的参考书,建议读者可以根据自我的不同需求进行内容的选择。本书共分为十一章:第一章至第五章,主要是癌症心理学的介绍及患者的心理;第六章至第七章,主要是癌症患者的心理疏导技术;第八章至第九章,主要是癌症患者替代应激人群的心理疏导;第十章是癌症患者的健康教育;第十一章是癌症患者的临终关怀。
癌症已经成为危害人类健康的三大杀手之一,也是死亡率较高的疾病。个体罹患癌症后,经常会出现不同程度的心理反应,患者家属及医疗工作者也会在治疗过程中出现相应的心理问题。本书针对这类人群及其相关问题提出了相应的解决办法、干预途径,期盼癌症患者及其家属能够从中受益。
本书选取的案例多为笔者在癌症患者心理干预中的案例,由于编写时间仓促,书中难免有不妥和错误之处,恳请各位专家和读者不吝赐教,不胜感激。
此外,本书在编写过程中参考了大量的相关书籍和文献,在这里,一并向这些书籍和文献的作者表示感谢。
本书获得了国家“十一五”科技支撑计划项目(心身疾病常见心理问题的识别与干预,2009BAI77B06）的资助。陈璐华中科技大学同济医学院2013年6月Table of Contents第一章 概 述 第一节 癌症与心理学第二节 癌症心理学的研究对象和研究任务第三节 癌症心理学的研究方法第四节 癌症心理学的发展状况第二章 癌症的致病因素 第一节 致癌的生物学因素第二节 致癌的环境因素第三节 致癌的社会因素第四节 致癌的心理因素第三章 心理社会因素对癌症的影响机制 第一节 心理神经免疫学的发展史第二节 神经-内分泌-免疫网络第三节 心理社会因素与癌症的心理神经免疫学第四节 心理行为干预与癌症第四章 癌症患者常见的心理问题 第一节 癌症患者的焦虑症第二节 癌症患者的抑郁症第三节 癌症患者的睡眠障碍第五章 癌症患者的心理特征 第一节 癌症患者常见的心理问题第二节 癌症患者的心理需求第三节 癌症患者的心理护理第四节 常见癌症的心理特点与护理第六章 癌症患者的生存质量 第一节 生存质量概述第二节 心理社会因素对癌症患者生存质量的影响第三节 心理社会因素对癌症患者免疫功能及其对生存质量的影响第四节 心理干预对癌症患者心理、免疫功能及生存质量影响的研究第七章 癌症患者的个体心理疏导 第一节 癌症患者的个体心理疏导原则及注意事项第二节 癌症患者个体心理疏导技术第三节 癌症患者的自我疏导第四节 癌症患者的心理疏导方法第八章 癌症患者的团体心理疏导 第一节 团体心理疏导概述第二节 癌症患者的团体心理疏导的步骤与基本过程第三节 团体心理疏导的实施第四节 家庭心理疏导第九章 癌症患者替代应激人群的心理疏导 第一节 替代应激人群的概念第二节 癌症患者替代应激人群的构成第三节 癌症患者替代性应激的症状第四节 替代性应激人群的心理疏导第十章 癌症患者的健康教育 第一节 癌症相关知识的教育第二节 癌症治疗过程中的健康教育第三节 心理疏导教育第十一章 癌症患者的临终关怀 第一节 临终心理关怀第二节 临终癌症患者的心理发展第三节 临终癌症患者心理关怀的内容第四节 临终癌症患者家属的心理反应以及心理关怀附录 癌症患者心理疏导的应用研究—认知行为治疗技术对乳腺癌患者的心理干预参考文献第一章 概 述
癌症已经成为威胁人类生命最为严重的一类疾病,被称为“绝症”,它的发生、发展、治疗及预后并非由单一因素决定,除了吸烟、肥胖、感染源、食物因素、职业因素、遗传易患性、生殖因素、环境污染、紫外线、放射物、药物等致癌因素外,社会心理因素也发挥了十分重要的作用。目前,癌症心理学(psychology of cancer）已经成为一个独立的学科,成为临床肿瘤学与心理学的交叉专业。本章主要介绍癌症心理学的概念、研究对象、研究原则及研究方法等内容。第一节 癌症与心理学一、癌症的流行病学特征
根据世界卫生组织2010年的统计公布,癌症的全球世界人口标准化率(ASR）男性为209.6/10万,女性为161.5/10万; 0～64岁的累积发病率男性为10.3%,女性为9.5%。2002年全球癌症新发病例超过220万人,每年在治患者数已超过600万人,到2020年前,全球癌症发病率将增加50%,即每年将新增1500万癌症患者。癌症死因目前已居全部死因的首位, 2007年全球有760万人死于癌症,而且这一数字还将可能快速上升,预计2015年将达到900万人,随着世界人口日趋老龄化,2030年将达到1320万人。世界不同地区发病率明显不同,北美、澳大利亚、新西兰及西欧最高,西非最低。全球各地的致癌危险因子不尽相同。在西欧、美国等地,肝上皮细胞恶性肿瘤是很罕见的,而常见于东亚地区,这可能与乙型肝炎的流行或黄曲霉毒素的常见相关。由于吸烟在发展中国家日趋普遍,使得肺癌的发生率在这些国家中也有逐渐升高的趋势。
2010年中国男性的ASR为204.9/10万,女性为129.5/10 万;0～64岁的累积发病率男性为11.0%,女性为7.8%。我国2013年中国肿瘤登记年报发布数据显示,我国癌症发病率是285.91/10万,即每分钟平均有6个人被诊断为癌症。我国癌症的死亡人数一直呈增长趋势,20世纪70年代为70万人,20世纪90年代为90万人,2000年约为150万人。根据国家癌症中心2013年1月发布的信息,2012年共收集全国104个肿瘤登记处提交的2009年肿瘤登记资料,包括29个省、自治区、直辖市,46个地级市,58个县和县级市,覆盖人口1亿947万余人(男性5565.45万,女性5382.19万）,报告恶性肿瘤新发病例数合计28.45万例(男性16.10万例,女性12.35万例）,恶性肿瘤死亡病例合计17.49万例(男性11.03万例,女性6.46万例）。癌症在我国人群中的分布(图1-1）,男性死亡率高于女性,其性别比是1.68∶1;城市癌症死亡率明显高于农村;40岁后癌症的发病死亡率快速上升,到80岁达到高峰。同时,某些癌症的发病呈现出明显年轻化的趋势。癌症的发病率和死亡率在局部经济发达地区有所降低,但从整体看仍处于上升趋势。
全国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡率第1位的是肺癌,其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌,前10位恶性肿瘤占全部死亡的84.27%。男性死亡第1位为肺癌,其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌,男性前10位恶性肿瘤占全部死亡的88.33%;女性死亡第1位恶性肿瘤为肺癌,其次为胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌,女性前10位恶性肿瘤占全部死亡的81.12%。图1-1 中国肿瘤登记年报最新版中国癌症地图此图引自《2012中国肿瘤登记年报》
我国癌症发病分布有其较明显的区域性,例如肺癌高发地区为东北、云南等地,原因是矿产业集中;肝癌多发于华东、华南和东北等地;胃癌高发于上海、江苏、甘肃、福建,因当地常吃高盐食品;食管癌高发于河南、河北、山西,因粗硬和过烫食物可能损伤食管;结直肠癌高发于浙江、上海、江苏等地,因高脂饮食、缺少膳食纤维、久坐缺乏运动等习惯。二、癌症心理学的概念
癌症心理学起源于20世纪70年代中期,经过近30年的发展,它已发展成一门相对独立的学科。癌症心理学是研究癌症患者及其家属在疾病发展的各阶段所承受的压力和他们所出现的心理反应,以及心理、行为因素在癌症的发生、发展及转归中的作用的一门交叉性、基础性、应用性学科。
目前癌症的研究已逐渐从单纯生物学研究方式转至生物-心理-社会的研究模式,并成立了癌症心理学这个新的学科,开始用心理学方法对癌症患者进行治疗,并干预癌症的进程。第二节 癌症心理学的研究对象和研究任务一、癌症心理学的研究对象
癌症心理学是一门医学领域中的应用心理学。它的研究与服务对象是人,包括癌症患者以及周围替代性应激人群(如癌症患者的家属、医师、护士等）。
癌症患者是指患有各种类型癌症的个体,是研究对象的主要组成部分。癌症心理学要研究癌症患者的心理特点、心理问题产生的原因,如癌症对患者心理活动产生的负面影响;患者的个性特征和生活行为习惯与癌症发生的关系;不同年龄、性别、经济情况、社会背景等社会人口学特征的患者患病后不同的心理反应;社会因素对患者疾病发生、发展和预后的影响,如生活事件的负性体验对疾病恢复的影响;癌症的诊断、治疗对患者生理、心理的影响及患者的心理状态对疾病的进程、治疗、预后的影响等等。
患者家属是癌症心理学研究对象的组成部分,主要是研究患者家属对患者的陪护、关心、支持等对患者疾病的恢复及负性心理的转变的影响情况。二、癌症心理学的研究任务
癌症心理学研究的是介于心理学和肿瘤学之间的课题,因此它既是心理学的分支,也是肿瘤学的分支。从肿瘤学的分支来看,癌症心理学研究癌症的发生、发展、转归中的心理行为问题,包括各种患者的心理行为特点、各类型癌症的心理行为变化及其区别等;从心理学分支来看,癌症心理学研究如何把心理学的系统知识和技术应用于肿瘤学各方面,包括在疾病过程中如何应用有关心理学的知识和技术问题等。归纳起来,癌症心理学的任务可概括为以下几个部分:①研究患者及其家属在疾病各阶段所承受的压力及其心理活动规律和特点;②研究不同的人格素质在健康、疾病和康复及它们相互转化中的作用;③研究心理、社会、行为因素在疾病过程中的作用规律;④研究心理社会因素对患者及其家属心理活动的影响;⑤研究社会文化因素对患者及其家属的心理与生理的影响;⑥研究如何将心理行为知识和技术应用于肿瘤学的各个方面。第三节 癌症心理学的研究方法一、癌症心理学的研究原则
癌症心理学的研究与其相关学科的研究既有相似性,又有其自身的特点。它既遵循心理学研究的特点,又有医学研究的特征。在癌症心理学研究中,应该主要遵守以下原则。（一）客观性原则
癌症心理学研究需要应用心理学研究手段与方法,有别于其他以自然界为研究对象的科学研究,不能简单地从实验数据中得到可靠的研究依据;由于研究对象是人,研究者也是人,使得研究相对客观性不足。这更要求在进行癌症心理学研究时要坚持客观化标准,坚持实事求是的科学态度,坚持将理论与实际密切结合,深入到实际工作中进行观察、思考、总结,认真解决实际问题;要确保研究工作的真实性、科学性,要求在研究前进行大量的调研工作,研究时选择适合的研究方法,并尽量减少人为干扰对研究结果影响所产生的偏差。（二）伦理学原则
癌症心理学的研究对象是人,人的生命具有不可逆性,所以癌症心理学的研究过程必须坚持知情同意的伦理学原则,并且严格限制有损于研究对象的任何研究手段,如欺骗、损害或伤害、侵犯等。（三）保密原则
研究者有责任对研究对象的资料实行严格的保密原则,这是研究者必须恪守的职业道德。保密原则不仅包括不能在患者或其家属不知情的情况下将患者的资料告知第三方,同时也包括不能在患者不知情的情况下将其情况告知其亲属或朋友。二、癌症心理学的研究方法
癌症心理学作为心理学的一个分支,其研究方法主要有:观察法,实验法,调查法,个案法。在实际工作中,可根据不同的研究对象和研究目的联合使用多种方法。（一）观察法
观察法(observational method）是通过对研究对象的科学观察与分析,研究各种环境因素影响人的心理行为的规律。这种方法是通过对研究对象的动作、表情、言语等外显行为的观察,来了解人的心理活动。
观察法在心理评估、心理干预中被广泛应用。观察法的优点是可以取得被试不愿意或没有能力报告的行为数据;缺点是观察的质量很大程度上依赖于观察者的能力。观察法在实际工作时经常使用,通过各种方法搜集来的资料也常常需要用观察法加以核实。根据获取资料的方法可将观察法分为主观观察法与客观观察法,根据观察情景的不同可将观察法分为自然观察法与控制观察法,在进行疾病研究时可应用临床观察法。
1. 主观观察法与客观观察法
(1）主观观察法:
又称内省法(introspective method）,是个人对自己的心理活动进行观察与分析。当对研究对象难以直接客观观察时,也可采用听口头报告(或录音报告）,查看书信、日记、自传和回忆录的形式进行间接的主观观察。该方法的缺点是有较大的局限性,往往仅凭当事人自身的体验影响其结果的验证、推广和交流。
(2）客观观察法:
是研究者对个体或群体的行为进行观察和分析研究。该方法要求必须客观真实地记录,准确地反映实际情况,并对观察获得的资料进行科学的分析,以解释心理活动变化的本质。该方法具有较强的科学性。
2. 自然观察法与控制观察法
(1）自然观察法:
在自然情境中对个体行为作直接或间接的观察记录和分析,从而解释某种行为变化的规律,如观察身体的姿势、动作、表情等。自然观察的内容虽然比较真实,但由于影响个体活动的因素过多,因而难以对自然观察的结果进行系统推论。
(2）控制观察法:
又称实验观察法,指在预先设置的观察情景和条件下进行观察的方法,其结果带有一定的规律性和必然性。
3. 临床观察法
这种方法是通过临床观察记录或资料来进行分析研究。临床观察在癌症心理学研究中非常重要,它可以探讨行为变异时个体心理现象的病理生理机制和深入研究患者的超限内心冲突与心理创伤所造成的心理障碍、心身疾病及精神疾病等。（二）实验法
实验法(experimental method）是经过设计,在高度控制的条件下,通过操作某些因素,来研究变量之间相关或因果关系的方法。
实验法是定量研究的一种特定类型,应满足以下条件:①要建立变量之间的相关或因果关系的假设;②自变量要很好地被“孤立”;③自变量必须是可以改变和容易操纵的;④实验程序和操作必须能够重复进行;⑤必须具有高度的控制条件和能力;⑥试验组和对照组必须能很好地匹配。
控制是实验法研究的最本质特征,没有控制就没有实验。假如研究者在实验中缺乏适当的、准确的控制,那将无法确定实验结果究竟是由设计(假设）自变量所致,还是由于其他一些未能加以控制的因素造成的。
1. 实验技术
癌症心理学的实验技术涉及社会学和生理学各个方面。
(1）心理物理实验技术:
心理物理实验室是由费希纳(Fechner GT）在1860年创建的,它在心理科学研究中占有重要地位。该实验是研究和解释物理刺激和心理感知觉之间关系及检测的方法。心理物理学实验的基本方法主要有3种:①极限法或最小变化法;②恒定刺激法;③调整法和平均误差法。前两种方法的基本特点是将刺激呈现给被试者,要求他们报告是否觉察到刺激的出现。
20世纪50年代史蒂文斯(Stevens SS）在古典心理物理学实验方法的基础上提出了著名的史蒂文斯心理量表法。他通过心理物理学方法证明了物理刺激变量和心理反应变量之间呈现的幂函数关系,即幂a定律:S=bI,即心理量S是物理量I的幂函数。式中b是由量表单位决定的常数,a是由感觉到和刺激强度决定的幂函数。
(2）信号检测技术:
信号检测论(signal detection theory）是信息论的一个分支,研究对象是信息传输系统中信号的接受部分。在方法上是将掺在噪声中的信号从噪声环境中鉴别并提取出来。这种理论和技术目前在生物物理学、医学、心理学、天文学、地质学等多学科领域得以广泛的应用和发展。
(3）现代心理实验技术:
电子计算机、神经科学、生物工程学、分子生物学等许多学科领域的飞速发展为癌症心理学的实验研究提供了很多先进手段,极大地促进了心理实验技术的发展。
计算机作为实验工具是否被充分利用,标志着实验手段的水平。计算机在心理学领域的应用主要有三大部分:①人-机系统的研究,即把人和机器看成一个系统,研究在人机共生的情况下人的心理学问题;②人的心理和行为的计算机模拟;③计算机应用于心理实验的控制和数据处理。
神经科学的发展为癌症心理学提供了众多的研究技术和手段。近年来癌症心理学开始引入脑研究中有关形态学和功能学的方法和技术,有力地提高了本学科研究工作水平。其中脑功能成像技术在脑的心理功能、脑代谢和心理异常机制等方面的研究得以广泛地应用,包括功能性磁共振成像技术(functional magnetic resonance imaging,fMRI）、计算机断层成像技术(computerized tomography,CT）、正电子发射层扫描技术(positron emission tomography,PET）等。fMRI是近10年来随着磁共振技术(MRI）的发展出现的新技术,基于血氧水平的大脑活动成像,可以显示执行特定任务时的脑功能定位。
近年来神经电生理技术发展迅速,在癌症心理学研究中也有较多的应用。其中脑电图(electroencephalogram,EEG）已发展到高分辨率阶段,脑电记录的导联数由过去的最多32发展到64、128或更大,使空间分辨率大大提高。由于脑电信号叠加技术的发展,信噪比加大,使通过事件相关电位(event-related potential, ERP）研究心理变量得以实现。人们认为ERP的长潜伏期成分,如P300,对反映人的认知功能具有一定意义。目前的研究表明,在实验过程中fMRI与ERP结合起来,在探讨脑的心理功能方面会产生1+1>2的作用。
心理生理学和神经生物学的发展,也为癌症心理学研究健康和疾病的心身关系及心理行为现象的脑内神经活动物质变化,提供了大量的先进方法,如心理应激的内分泌学研究方法、免疫组织化学法及神经递质、激素的测定方法等。
随着分子生物学理论和技术的进步,癌症心理学的研究课题开始涉及分子神经生物学内容,如心理应激的中枢定位、应激所致糖皮质激素分泌增加引起海马受损的分子机制等。所采用的技术常涉及常规或特殊的分子生物学方法,若人工诱变基因、基因敲除、基因敲入、抑制基因表达技术等。基因芯片和蛋白质芯片技术也将逐渐应用到癌症心理学研究领域。
2. 实验方式
可分为实验室试验、现场试验和临床试验。
(1）实验室试验(laboratory experiment）:
在特定的心理实验室中,借助各种仪器设备,严格控制条件以研究心理行为规律的方法。实验室可以实现程序自动化控制的各种模拟环境,借此研究特殊环境中心理活动的变化及相应的生理变化规律。
(2）现场试验(field experiment）:
在日常生活条件下,对某些条件加以适当的控制或改变,从而研究心理行为规律的方法。主要特点是,在控制的条件下,研究者系统地操纵或改变一个或几个变量,观察、测量和记录对其他变量的影响。最简单的实验设计是将研究对象分为两个组,即试验组和对照组,两组之间除要研究的影响因素不同外,其他方面均相似。实验研究的质量在很大程度上取决于实验设计,巧妙的设计可以获得理想的结果。
(3）临床试验(clinical trial）:
严格地说,临床试验属于现场试验的特殊形式,对癌症心理学研究更为重要。指任何在人体(患者或健康志愿者）进行药物的系统性研究,以证实或揭示实验药物的作用、不良反应及试验药物的吸收、分布、代谢或排泄,目的是确定药物的疗效和安全性。（三）调查法
调查法(survey method）是通过访谈或问卷等形式,系统地、直接地从某一群体的样本中收集资料,并通过对资料的统计分析来认识心理行为现象及其规律的方法。调查法的主要特征可以概括为:第一,调查要从某一总体中抽取一定规律的随机样本,这种随机抽取的、有相当规模的样本特征是其他研究方式所不具有的。第二,资料收集是通过特定问卷或调查表的方式,或经过程序化的访谈方式获取,也包括心理生理指标的测量记录。第三,调查获得的信息资料庞大,必须在计算机的辅助下根据调查设计的要求进行数据统计分析,获得研究结论。
1. 抽样(sampling）
癌症心理学的调查研究对象经常针对某个群体,如某地区乳腺癌患者心理状况的调查。其调查研究的总体人数较多,而研究力量有限,只能对这一群体的一部分实施调查。抽样调查就是要用部分来估计全部,用有代表性的样本(sample）来估计总体(population）情况。随机抽样的方法有多种,如单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样和整群抽样等。抽样调查时要注意样本量的大小,过大会造成人力、物力和时间的浪费;过小则缺乏代表性。
2. 资料收集(collection of data）
调查研究的资料收集方法有3种类型:问卷法、访谈法、测验法。
(1）问卷法(questionnaire method）:
是研究者将事先设计好的调查表或问卷发送给(或邮寄给）研究对象,由其自行阅读操作要求并填写问卷,然后再由研究者回收并对其内容进行整理和分析的方法。问卷调查的质量与研究对象对问卷的内容、目的等的了解以及其合作程度有关。调查问卷法具有节省时间、信息量大、匿名性好、避免人为因素影响的优点。但是问卷的回收率有时难以保证,研究对象的文化水平、对问题的理解程度常常影响问卷法的适用范围。采用集中指导式填写可避免上述缺点。
(2）访谈法(interview method）:
首先选择和培训调查员,由他们按照调查的设计要求与研究对象进行晤谈或访问,并按统一标准记录访问时研究对象的各种回答内容。访谈法是一种以口语为中介、晤谈双方面对面交往和互动的过程。此调查法的回答率较高,调查资料的质量较好,适用范围广。但此种方法容易出现一些访问偏差。座谈也是一种访谈的手段。通过座谈可以从较大范围获取有关资料,以提供分析研究。如慢性疾病康复期的心理行为问题,可以通过定期与家属座谈的方式进行分析研究。
(3）测验法(test method）:
是心理学收集研究资料的重要方法,也是收集某些生理学研究指标的测试资料。最常用的是心理测验,它要求使用经过信度和效度检验的心理行为量表,如各种人格量表、智力量表、症状评定量表等。（四）个案法
个案法(case study）是只对一个受试者的研究方法,可以同时使用观察、访谈、测验和实验等研究手段。一般由有经验的研究者实施,依据受试者的历史记录、晤谈资料、测验或实验所得到的观察结果,构成一个系统的个人传记。这种深入的、发展的描述性研究,适用于癌症心理学心理问题的干预、心身疾病研究分析等,个案法也可用于某些研究的早期探索阶段,详细的个案研究资料可为进一步开展大规模研究提供依据。个案法对于某些特殊案例的深入、详尽、全面的研究,揭示了某些有实质意义的心理发展及行为改变问题有重要的意义。第四节 癌症心理学的发展状况
癌症心理学最早是从西方兴起的。作为一门新兴学科,癌症心理学从产生到现在不过几十年的时间,而且每一步的发展都突破了重重阻碍,但是在这几十年中,它已经充分显示了其生命力和价值。目前,这一学科在发达国家的发展已初具规模,越来越多的专业人员开始加入到癌症心理学的队伍中。我们国家癌症心理学的发展起步较晚,但是在许多学者和义务工作者的努力下,我国癌症心理学的队伍也在不断壮大。一、国外癌症心理学研究发展概况
20世纪初期,对于癌症患者而言,“恶性肿瘤”一词是羞于说出口的,这缘于两方面原因:一方面是对恶性肿瘤这类疾病本身存在羞耻感;另一方面是对自己的心理或精神问题不敢示于人前,加上早期落后的医疗水平也是使人们不能公开讨论恶性肿瘤的原因之一。20世纪中叶,由美国率先开始了在癌症心理学领域的研究,当时研究主要集中在女性癌症患者,如乳腺癌、子宫癌患者等。研究发现患者在病发前都有些共同的生活经历,如丧偶、近亲死亡、离婚、失业、暴力事件等。这些经历的负性情绪未得到及时有效的宣泄,可以导致癌症的发生。同时提出了补充传统纯生物医学模式理论框架的理论,加入心理因素,使研究模式逐步转变成生物-心理-社会的结构。20世纪70年代,Temoshok提出“C型行为”的人格特征与癌症的发生有着密切的关系。C型行为类型的人(取英文“cancer”头一个字母）易患癌症,表现为需要呵护、感到无助、无望、过度压抑、过分忍耐、焦虑、抑郁、绝望等消极负性情绪体验过多。
20世纪初,随着外科学和麻醉学的发展,人们发现如果是早期肿瘤或能在其扩散前彻底将其切除,恶性肿瘤是能够治愈的。而且后来出现的化疗、放疗等复转治疗方法,让更多的恶性肿瘤患者看到了生存的希望。医学工作者开始意识到向大众普及恶性肿瘤知识的必要性,并鼓励人们及时对出现的可疑症状进行咨询。公众对恶性肿瘤的看法也变得比以前乐观了,恶性肿瘤生存者也日益增多,他们不再像以前那样因为病耻感和害怕复发而对“恶性肿瘤”闭口不提,而是开始在公众面前坦言自己的成功和经历。例如:1975年,一位叫Betty Roolin的乳腺癌患者公开发表了她写的一本记录自己恶性肿瘤患病历程的书《第一步,你要哭出来》(First,you cry）。越战后美国的一些州还立法规定医师必须告知患者一些具体的治疗过程(如法律要求医师告诉患早期乳腺癌的妇女所有可能的治疗方案,患者有权自己选择是否做肿块切除术加放疗来取代乳腺癌根治术）。
1975年,Bernard Fox等人在得克萨斯州的圣安东尼奥召开了第一次美国癌症心理学研究会议。在场的25位同行谈到了当时阻碍癌症心理学发展的一个重要原因是缺乏高质量的研究工具,无法准确测量一些主观的症状(例如痛苦、焦虑、抑郁、谵妄）和生活质量(用于测量躯体健康人群精神症状的工具,并不适用于有躯体疾病的人群）。因此,美国癌症学会赞助了很多学术会议,极大地推动了这一领域高质量的新研究工具的发展。
1976年,由美国国立癌症研究所(NCI）支持的国家临床实验组被批准建立一个多学科的科研团队。当时,Jimmie C. Holland医师(世界著名的斯隆凯瑟琳癌症纪念医院的癌症心理学家）组建了一个精神科学委员会,专门负责研究正在接受协议治疗的患者的生活质量。研究小组第一个进行了早期生存者的协议治疗研究,并将集中访谈的方式引入到电话收集心理社会学数据的工作中,不但提高了数据的质量和收集效率,而且丰富了资料内容。1977年,在斯隆凯瑟琳癌症纪念医院领导的支持下,她在这家医院正式建立了一个规模很小的精神科,开始对恶性肿瘤患者的心理、行为问题和精神并发症进行观察、调查和干预。随着专业人员对癌症患者在情感、精神上存在痛苦的认识不断增加,对癌症患者的心理社会支持已形成一个多专业相互支持与合作的团队,其成员包括:社会工作者、心理学家、精神科专家、医师、护士、牧师等,他们共同介入到癌症患者从诊断到生命末期的治疗中。经过长期不懈的努力、发展、壮大,一门新的交叉学科——癌症心理学已在全世界范围内创建起来。
目前,以斯隆凯瑟琳癌症纪念医院为代表的西方先进研究中心,其癌症心理学研究范围非常宽广和深入,所涉及的癌症心理学的临床工作覆盖面很广:干预的精神障碍有适应障碍、抑郁性障碍、自杀、焦虑障碍、谵妄、痴呆、药物和酒精滥用引起的障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、人体功能受损引起的障碍、化疗药物的不良反应引起的神经精神副作用、人体代谢紊乱引起的神经精神副作用等;治疗的症状有疼痛、恶病质、恶心呕吐、疲劳、性功能障碍等;心理治疗的方式有个体心理治疗、集体心理治疗、夫妻心理治疗、家庭心理治疗、认知行为治疗、冥想、艺术治疗、心理教育性干预、危机干预、精神急症的处理以及姑息治疗和临终关怀等,还有品种繁多、疗效很好的精神药物治疗。研究领域涉足广泛:从恶性肿瘤的预防角度分类,有戒烟和恶性肿瘤、酒精与恶性肿瘤、饮食与恶性肿瘤、日光暴露与恶性肿瘤、个性与恶性肿瘤、社会阶层与恶性肿瘤、社会经济因素与恶性肿瘤、社会关系与恶性肿瘤等;从恶性肿瘤的诊断与治疗角度分类,有恶性肿瘤与应对方式、心理因素与恶性肿瘤的发展及预后、心理精神免疫学与肿瘤、心理精神内分泌学与肿瘤、肿瘤患者的基因检测、恶性肿瘤患者的生活质量等。许多研究不仅仅停留在医院层面,而且已经深入宣传和应用到社区及少数民族地区。中心还有儿童心理肿瘤学家,专门研究和处理儿童肿瘤患者及其家长所遇到的心理问题。
针对恶性肿瘤患者的心理社会疗护和临床实践也正趋于标准化。1997年,美国国立综合癌症网(NCCN）成立了一个专家组,制定了第一部恶性肿瘤患者的心理社会疗护和临床实践标准化指南。该指南与疼痛指南类似,首先需要对所有患者进行评估,检测他们在心理社会方面“痛苦”(应用“痛苦”一词是为了避免患者产生病耻感）的程度和性质。建议先对候诊患者使用心理痛苦温度计(distress thermometer,DT）——一种快速筛查工具,该工具是一个形状类似温度计的10级评分量表,应用简便,易被患者和医疗工作者所接受。DT≥4分者为显著心理痛苦。心理痛苦温度计还包括一项问题列表(problem list,PL）,涵盖了癌症患者患病后遇到的各种问题,被分成了5个部分:实际问题、家庭问题、情感问题、灵性/宗教担忧和躯体症状。对于那些痛苦评分4分以上的患者,再应用医院焦虑抑郁量表(HADS）进一步评估,还要结合患者的精神状况、工作状况和接受口头咨询的实际情况来寻找原因,制订相应的干预方案。
国际上与癌症心理学相关的组织有:国际心理-肿瘤协会(International Psycho-Oncology Society,IPOS）、欧洲心身医学肿瘤研究小组(the European Working Group for Psychosomatic Cancer Research, EUPSYCA）、英国癌症心理学小组(British Psychosocial Oncology Group,BPOG）、日本心理社会肿瘤协会(the Japan Psycho-Oncology Society,JPOS）。此外,加拿大、墨西哥、澳大利亚、阿根廷、巴西等国也相继成立了癌症心理学会。历史上有关心理社会肿瘤学发展的重大事件见表1-1。二、国内癌症心理学研究发展概况
我国对癌症心理学的研究起步较晚,20世纪50年代,由于批判唯心主义波及心理学领域,把心理治疗中的各种学派都当作唯心主义加以批判。20世纪70年代末,心理学科恢复名誉,心理治疗从此又获新生。1990年11月,在中国心理卫生协会下专门成立了“心理治疗和心理咨询专业委员会”。随着国际交流的加强,中国的心理治疗和心理咨询发展十分迅速,各方面的需求也不断增加。
1990年8月,中国抗癌协会(民间学术团体）成立了中国癌症康复会二级学会,奉行“让社会知道恶性肿瘤不等于死亡,恶性肿瘤患者需要康复治疗”的宗旨,贯彻生物-心理-社会医学模式,提倡患者积极参与治疗。在各大、中城市,学会组织恶性肿瘤患者成立康复会、抗癌乐园、康复俱乐部等团体,建立了一个较为理想的社会支持系统。
20世纪90年代初,张宗卫等在北京肿瘤医院首先建立了康复科,主要从事肿瘤心理问题的临床和研究工作,标志着我国肿瘤领域开始了癌症心理学的临床和研究工作。2000年12 月,中山医科大学黄汉腾和哈尔滨第一专科医院的赵菊丛在《中国医院管理》上发表《顺应医学模式转变——建立肿瘤心理学科》。2006年,中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会(CPOS）成立,到目前为止,已召开了两届癌症心理学培训会议。表1-1 心理社会肿瘤学发展历史重大事件一览表续表续表续表续表续表续表续表引自:唐丽丽,王建平. 心理社会肿瘤学. 北京:北京大学医学出版社,2012.
20世纪90年代中期,王建平医师在新疆医科大学第一附属医院创立了心身医学科,并开始关注恶性肿瘤患者的心理健康及其影响因素,对癌症患者的人格类型、应对策略和社会支持进行了一系列研究。他将生活质量量表(EORTC QLQC-30）、简式简明心境问卷应用于中国的恶性肿瘤患者,并进行了信度和效度的检验。此外,尝试采用放松、意念想象训练以及结构性心理教育等方法改善恶性肿瘤患者的情绪和生理功能,提高了恶性肿瘤患者的生活质量。
继张宗卫之后,北京肿瘤医院肿瘤康复科的唐丽丽医师继续致力于癌症心理学方面的研究和临床工作,并作为该院第一个派出到斯隆凯瑟琳癌症纪念医院和加拿大的汤姆贝克肿瘤中心学习的专业人员(2005—2006年）。2007年,她带领她的研究生和同事完成了《心理痛苦温度计》的翻译工作,以及中文版的修订和信效度分析,并将这一国外普遍使用的心理痛苦筛查工具应用于中国的恶性肿瘤患者。通过她的组织及协调,在香港癌症基金会的资助下,北京肿瘤医院已完成了10门IPOS网络在线继续教育癌症心理学核心课程的翻译工作,对癌症心理学在我国的发展起到很好的推动作用。同时,北京肿瘤医院还开设了睡眠、疼痛、心理门诊,是国内肿瘤医院中第一家建立该领域临床科室的单位,并在首都科研发展基金的支持下开展多项集体心理治疗干预的研究。
我国和发达国家在癌症心理学方面的最大差距有4个方面:
1. 观念和文化上的差距
发达国家已经对恶性肿瘤患者人性的一面有着深刻的认识和理解,对于恶性肿瘤到底给患者和家属带来了什么影响,以及情绪和行为是怎样影响恶性肿瘤的发展和结果等这些问题给予极大的关注和研究,他们认为患者对疾病的态度、患者的应激反应、患者的痛苦以及患者还需要得到的支持和帮助,所有这类问题就像患者的躯体情况一样应该被问到、被分析和研究,人文关怀被放到与临床治疗同样重要的位置。而在我国,我们的文化还是支持不能将“恶性肿瘤”这样的词或疾病的病情告诉患者。我们对一些观念还存在疑惑,如:“得了肿瘤情绪还能好吗”,“心理治疗也不会将肿瘤割除”,“我们的患者太多,没有时间问临床以外的东西”,或者“心理治疗光靠谈话能解决什么问题”等。带着这么多的疑问,尤其是当面对晚期恶性肿瘤患者,医师就更不知道如何沟通了。这些都是观念和文化上的差距。
2. 临床研究模式的差距
发达国家的临床医师是以组来划分的,每一组算是一个队伍,这个队伍既是治疗队伍也是研究队伍,因为在每一组中,一部分人员是在临床医师配合下专门从事研究工作的,这样他们每发现一个问题就开始讨论制订研究方案,由研究人员和临床医师共同开展研究。而在我国的模式中,医师和研究人员往往是脱节的,缺少更多的合作。这样一来,医师与研究人员之间成为一种互不干涉的关系,结果临床医师由于临床工作繁忙,很难开展大量的研究,研究人员也因为无法发现大量的临床现象而使研究脱离临床需求,从而失去很多宝贵的课题研究的临床现象。
3. 人员培训方面的差距
我国还没有完整的癌症心理学教学体系,只是在一些大学有零散的教师队伍有兴趣研究癌症心理学,并因此培养了一些该专业的研究生。所以从长远来讲,还无法满足该学科发展的需要。而美国的医学院校已经从本科教育开始就开设了癌症心理学和医患沟通方面的课程,并阶梯式地培养硕士研究生、博士研究生,有着良好的教学体系,这样他们的人才资源就可以源源不断,因此学科队伍也就不断发展壮大。
4. 经济方面的差距
我们必须承认,我国的经济水平还落后于发达国家。经济是基础,所以经济本身肯定会带来差距。发达国家的研究资金来源广泛,并相对来说资金雄厚,有来自国家的研究基金、各种协会的研究基金、制药公司的赞助,还有一些慈善机构的赞助。这为他们的临床和研究带来很大的经济保障,以至于他们在临床应用的一些心理疗法已经不以盈利为目的,甚至对患者是免费的。
随着经济的发展和社会的进步,人们对癌症的认识越来越多,人们对癌症心理学的需要也就越来越迫切。近几年,该领域发表论文的数量不断增加,癌症心理治疗的研究范围也越来越广,心理干预手段也逐渐增多,并于2006年在中国抗癌协会下成立了肿瘤心理学专业委员会。癌症心理学在我国的发展还面临着两大障碍:一是我国的医疗政策和医疗体制还有待于向医学领域的人文关怀方面倾斜;二是经过肿瘤临床和心理社会两方面训练的临床医师和研究人员甚少。
以下5个方面应该是这一领域研究有待解决的问题和未来的努力方向:
1. 加强交流
协会组织与学术机构要多组织该领域的研究与学术交流,与国际该领域的机构和专家沟通及接轨,吸取别人已经取得的先进经验。这有助于推动我们的发展,缩短我们与其之间的差距。
2. 人员培训
如果不规划和制订很好的癌症心理学培训计划,那么这个领域就不可能持续发展。因为不断有新的或是从别的领域转过来的研究者加入到这个领域,加之这个领域的复杂性和多学科的交叉性,特殊的训练也就变得越来越重要。即使是基础比较好的人员,对恶性肿瘤及恶性肿瘤治疗的生理学和心理学基础也应有比较好的理解。不论他们是具有生物医学教育基础,还是行为医学教育基础,额外的特殊培训都将是必要的。
3. 多学科合作研究
在恶性肿瘤诊断和疾病治疗的每个阶段,各个学科的专业人员必须将他们各自的专业技术综合在一起,对患者躯体和精神的每一部分给予必要的关注。无疑,目前医学发展的趋势认为患病不仅涉及躯体,而且是一种影响人类其他特性的更为广泛的过程。因此,医师在寻找治疗疾病的方法时,必须将心理社会康复列为日常医疗内容。这种对疾病综合而统一的治疗途径应变为我国肿瘤治疗的模式。
4. 加强癌症心理学的基础性和应用性研究
扎实地开展科研工作是我国发展这一学科的基础。无论是该领域的应用性研究还是基础研究,我国与发达国家的差距都还很大。尽管我国的人口基数大,病例的来源广泛,但是我们还没有确立更多的研究项目和研究目标,尤其是长期目标,我们应该努力确保基础性研究和应用性研究两方面的连续性,并且以适当的形式相互促进。
5. 加大该领域的科普宣传力度
让患者及家属重新认识到心理健康对他们的重要性,并学会如何坦诚地面对和诉说心理问题。
虽然我们目前的医疗模式还不能完全满足患者人文关怀的需求,需要改善,但从发达国家的经历和经验不难看出,在中国发展癌症心理学是历史的必然。尽管我们经济资源有限,但是我国正处于经济高速发展的阶段,利用目前这个有利时机开展适合我国国情的工作,以促进心理社会肿瘤学的发展,可以使更多的癌症患者及其家属获益。（杨艳杰 杨昕蕾）第二章 癌症的致病因素
癌症的病因是很复杂的,有许多的医学专家认为癌症的发生是由于机体在环境污染、化学污染(化学毒素）、电离辐射、自由基毒素、微生物(细菌、真菌、病毒等）及其代谢毒素、遗传特性、内分泌失衡、免疫功能紊乱等各种致癌物质、致癌因素的作用下导致身体正常细胞发生癌变的结果。美国癌症协会(American Cancer Society,成立于1913年）在1篇报告中列出了20个可能诱发癌症的因素,包括倒班工作和19种化学品。这份报告发表在美国《环境卫生展望》杂志上,得到美国3家权威机构的认可。专家称,倒班和女性乳腺癌存在关联,夜间长期暴露在光照下可能扰乱人体生物钟并诱发癌症。
我们只有在了解生活中致癌因素的基础之上,才能有针对性地对癌症患者实施心理疏导。因此,本章我们将从生物学、环境、社会、心理等不同的角度详细介绍癌症的各种致病因素。第一节 致癌的生物学因素一、遗传因素
虽然大多数癌症都是自发性的,但还是有一些癌症与遗传有关。癌症目前还不是明确的遗传性疾病,但是已经有越来越多的证据表明,癌症确实有遗传的倾向,与遗传有一定的关系。
关于癌症与遗传的关系,已经存在大量的研究。许多过去被认为由环境因素引起的癌症目前发现是环境暴露与遗传易患性的交互作用的结果所致。癌症遗传易患性的生物机制可能与抑癌基因、DNA修复基因和影响致癌剂代谢的基因缺陷有关。遗传因素在儿童及青壮年癌症患者身上的作用显而易见,通常患癌症的危险性随年龄而增长。许多常见的恶性肿瘤,如乳腺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、食管癌、白血病等往往有家族聚集现象。
1. 单基因遗传决定的癌症
一些主要由遗传决定的癌症是符合孟德尔式遗传的。目前已知的孟德尔式遗传的癌症有10余种,由一个基因突变引起的癌症的发生至少要经过两步突变,第一步是生殖细胞中的基因突变,然后再经过一些变化最后才发生肿瘤。而简单方式是一次体细胞突变导致癌症的发生,如属常染色体显性基因决定的直肠多息肉症、肺癌、X伴性遗传的多细胞基细胞癌等。
2. 多基因遗传决定的癌症
许多家族集中性的癌症其遗传方式不是孟德尔式,也不是染色体畸变引起,而是多基因的遗传,比如乳腺癌、肺癌、子宫癌、淋巴腺癌等。
3. 染色体畸变或胞质基因突变引起的癌症
实验证明,癌的发生往往与染色体的不稳定性密切相关。在癌症的原发性变化中,某个细胞发生染色体畸变引起该细胞的遗传不平衡,使它能进行无限制的细胞分裂,增殖成细胞群,最终导致细胞恶性转化成肿瘤。如慢性粒细胞白血病患者中有一个公认的特异标记染色体(Ph）,即有一个很小的近端着丝粒染色体,经研究得知该染色体是由22号染色体长臂异位到了9号染色体上从而引起病变。这表明Ph是相互异位的产物,癌基因可能由于位置的改变而导致表达异常,从而使细胞发生了癌变。
4. 体细胞突变引起的癌症
一些非遗传的肿瘤往往是体细胞突变引起的。体细胞突变的频率-6一般为0.1～1×10代。1个细胞在其生存期中连续发生2次体细胞突变的机会很小,所以非遗传的癌症往往是单发的,而且发病年龄比较晚。与此相反,遗传的癌症常常多发,发病年龄也较早,如视网膜母细胞瘤患者中约90%是4岁以下的儿童。人类每天约有106个体细胞发生突变,其中一部分将会导致恶变细胞的产生。因此从理论上讲,每个人都有产生肿瘤的可能性,但由于机体自身的免疫监视技能,恶变的细胞也在不断地被消灭着,只有那些漏网的恶变细胞才有可能获得增殖优势而形成肿瘤。
虽然许多癌症专家和遗传学家更倾向于癌症发生是受遗传和环境两种因素的控制,而且精神因素也很重要。但除此之外,年龄、生活方式等因素对癌症的类型和发病率也有着重要的影响。二、生物因素（一）肿瘤病毒
肿瘤病毒是生物致癌因素中最主要的因素,按其所含核酸的不同可分为DNA肿瘤病毒和RNA肿瘤病毒。
1. DNA肿瘤病毒
DNA肿瘤病毒分属多瘤病毒科、乳头状瘤病毒科、腺病毒科、疱疹病毒科和嗜肝DNA病毒科。由于DNA肿瘤病毒彼此基因组结构和生物学特性的不同,其致癌机制亦不同,各种致癌机制又十分复杂,且构成这些机制的若干重要因素至今尚不明了。
(1）DNA肿瘤病毒转化基因产物的直接致癌机制:
DNA肿瘤病毒具双链DNA结构,可通过酶的作用直接整合到细胞基因组中,其转化基因编码转化成蛋白后直接使细胞发生恶变。
(2）DNA肿瘤病毒转化基因编码产物间接致癌机制:
一些DNA肿瘤病毒转化基因编码的转化蛋白与细胞某些抑癌基因编码产物结合形成稳定复合物使抑癌基因失活,细胞恶变。
(3）DNA肿瘤病毒转化基因编码产物反式激活致癌机制:
如某些DNA肿瘤病毒转化基因编码产物可反式激活该病毒及细胞的某些基因,导致细胞分化异常,生长失控、恶变。
2. RNA肿瘤病毒
RNA肿瘤病毒属于反转录病毒科中的反转录病毒,其致癌机制比较复杂,许多重要问题尚未完全阐明。一般认为与RNA肿瘤病毒的传播方式、诱发癌时间、病毒基因组结构及其功能的差异有关。
(1）内源性RNA肿瘤病毒致癌:
RNA肿瘤病毒感染机体细胞后,其遗传信息整合到细胞染色体中成为细胞的一个组成部分,通过性细胞由亲代垂直传给子代即为内源性RNA肿瘤病毒。正常情况下,整合后的这些病毒核酸系列受机体细胞的节制性调控而处于静止状态。一旦受到某些致癌因素作用,即可产生肿瘤病毒和诱发肿瘤。
(2）外源性RNA肿瘤病毒致癌:
RNA肿瘤病毒从外界水平感染机体细胞称外源性RNA肿瘤病毒。①转导性RNA肿瘤病毒致癌:这类病毒感染机体细胞后,其基因组内携带的一些病毒癌基因分别编码相应的转化蛋白。另有一些病毒癌基因的编码产物则与病毒结构基因的产物形成融合蛋白,无论转化蛋白或融合蛋白均可诱发肿瘤。②顺式激活RNA肿瘤病毒致癌:此类病毒DNA整合至机体细胞基因组原癌基因当中或邻近时,通过病毒基因组LTR区域中的启动子或增强子的插入,使其激活和过度表达而诱发肿瘤。③反式激活RNA肿瘤病毒致癌:此类反式激活RNA肿瘤病毒通过其本身基因组的编码产物——反式激活蛋白,激活同基因组的细胞基因和(或）病毒基因,使细胞转化恶变而致癌。④RNA肿瘤病毒的间接致癌:此类RNA肿瘤病毒主要通过机体免疫功能的缺陷而间接致癌,如诱发艾滋病的人类免疫缺陷病毒(HIV）,其主要攻击人体免疫功能细胞——CD4 T淋巴细胞,导致机体免疫系统受到严重破坏。在此基础上因合并其他一些肿瘤病毒感染或一些细胞因子的共同作用而致恶性肿瘤,如Kaposi肉瘤。
目前证实与恶性肿瘤发病相关的病毒感染包括:EB病毒(EBV）与鼻咽癌、乙型肝炎病毒(HCV）与肝癌、人乳头状瘤病毒(HPV）与宫颈癌、人T细胞白血病1型病毒与T细胞白血病、HIV与非霍奇金淋巴瘤、人疱疹病毒8型与HIV合并致Kaposi肉瘤、疟疾合并EB病毒致Burkitt淋巴瘤。（二）真菌
镰刀菌、白地霉菌、黑曲霉菌等真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐并增加二级胺的含量,促进亚硝胺的合成,常吃霉变食物可使体内致癌物增多。一些真菌可感染食管,其侵犯部位的食管上皮细胞可呈现单纯性增生、轻至重度不典型增生甚至癌变。
黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素能诱发大鼠肝癌,尤其是黄曲霉毒素B具强烈的致癌作用。在粮油、食品受黄曲霉毒素污染严重的地区肝癌发病率高。在一项对乙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素B1摄入量与肝癌关系的前瞻性研究中证实两种因素不仅存在独立作用,尚有极强的协同作用。另通过检测黄曲霉毒素B1与DNA的加合物,证实黄曲霉毒素B1也是引起人类肝癌的致癌物。（三）细菌
幽门螺杆菌(Hp）居于胃小凹或小凹之间胃上皮表面,其分泌的毒素导致胃黏膜病变,致活动性浅表性炎症发展为萎缩性胃炎、肠化与不典型增生而癌变。（四）寄生虫
华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管,成虫本身及其代谢产物刺激局部胆管发炎长期损害可诱发肝内胆管癌。血吸虫病流行区的大肠癌发病率往往较其他癌种的发病率高,血吸虫病并发的大肠癌具发病年龄较早、分化较好、恶性程度较低的特点。埃及患曼氏血吸虫病的患者常见膀胱癌。第二节 致癌的环境因素一、物理致癌因素
1. 紫外线(UV）
阳光中的紫外线可引起皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤。UV可使DNA中相邻的两个嘧啶形成二聚体,造成DNA分子复制错误。在正常人中,这种DNA损伤通过DNA切除修复(excision repair）机制进行修复。前面我们曾提到一种罕见的常染色体隐性遗传病——着色性干皮病的患者,由于先天性缺乏修复DNA所需的酶,不能将紫外线所致的DNA的损害修复,皮肤癌的发病率很高。
2. 电离辐射(ionizing radiation）
包括X射线、γ射线以及粒子形式的辐射如β粒子等可引起癌症。放射工作者如长期接触射线而又缺乏有效防护措施,皮肤癌和白血病的发生率较一般人高。辐射能使染色体发生断裂、易位和点突变,导致癌基因激活或者肿瘤抑制基因灭活。自16世纪以来,电离辐射可引起人类多种癌症,如各种类型的白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、皮肤癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、喉癌、脑瘤、神经母细胞瘤、肾脏细胞瘤及鼻窦癌等。
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