作者：翁永振
出版社：人民卫生出版社
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精神分裂症的康复操作手册(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
精神分裂症的康复操作手册/翁永振主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21296-0
Ⅰ.①精… Ⅱ.①翁… Ⅲ.①精神分裂症-康复-手册 Ⅳ.①R749.309-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第212278号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！精神分裂症的康复操作手册第2版
主 编：翁永振
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-21296-0
策划编辑：贾旭
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自本书出版以来，承蒙读者厚爱，拙编 《精神分裂症的康复操作手册》已近售罄。在本书出版后，居住在社区中的精神分裂症患者按本手册的内容进行独立生活技能训练，收到一定效果，其中最明显的收获是复发率下降和社会功能提高。
近几年来，编者们先后在北京、上海、杭州、宁波、哈尔滨和广州等城市推广本书所介绍的康复技术。大约有专业者300人次接受本书内容的培训，康复者近2万人次接受过康复训练，并有不同程度的收益。
如果没有对精神分裂症的治疗的理念和具体措施予以革新，没有患者和其家庭成员参与，本书的再版就毫无意义。从上述的情况来看，除了合理的药物治疗，心理-社会完整的精神分裂症治疗措施已被专业者和病人及家属认可，这使编者受到极大地鼓舞，很高兴接受人民卫生出版社的建议改编本手册。
从精神分裂症治疗理念的革新，到全面地实施需要一定的过程。从乐观的角度来看，目前从业者普遍认可对精神分裂症的治疗除了药物治疗以外，应该是完整地包括心理-社会治疗。
由于各种原因，绝大多数的精神分裂症的患者没有机会在出院后得到除药物治疗以外的系统康复服务。多年来，在精神科就诊的精神分裂症的患者，大多数有经抗精神病药治疗精神症状被控制后，遭遇复发的经历。其复发的主要原因是患者或其家属自行停用抗精神病药。从而出现“治疗依从性（treatment compliance）”术语。治疗依从和不依从术语有可能不利于对患者主动采用药物和心理-社会治疗的措施 （Liberman RP，2008）。有关治疗坚持性问题，在专家共识指南中，已经摒弃依从性的术语，并指出影响治疗坚持性的问题是多因素的，并指出解决问题的策略（Velligan DI，Weiden PJ，Sajatovic M等，2009）。
所谓 “治疗依从性”的含义：患者是否需要接受治疗，以及他们能否按处方用药。依从性的概念不能完全抹去专业者对患者能否按处方用药的责任。治疗依从性术语出于家长式治疗心态（paternalistic mind-set），也就是说医生是有处方权的施救专家；如果患者不遵循医嘱治疗其责任全在就医者。但是，事实并不如此，实际上，患者是被动的治疗接纳者（passive receptacle for treatment）。专业者的责任应该是鼓励、动员患者成为在治疗过程中的伙伴；将患者和专业者结成分担治疗责任的合作者。为了达到这个目的，专业者应当了解患者为什么不愿意坚持用药，患者经过药物治疗以后，相当多数的用药者收到很好的疗效，可是多数患者采取停药的措施，结果是复发。患者及其家属又重返痛苦之中。在问及患者及其家属为什么停药时，他们的回答的内容有：“以为疾病已经好了”，“长期吃药会有药物依赖”，“怕被人瞧不起”，“有时候忘了吃药”，“按广告，改用能 ‘去根’的药物”；另外，有的患者获得药物困难，其中包括费用问题、药物供应渠道不畅等。绝大多数患者及其家属承认曾被告知不能随意停药或减低用药剂量，但是最后还是选择停药。在停药后复发的精神分裂症的病例中，不乏有才华的患者。但是，在工作中因工作压力，生活不规律，经常忘记服药或对用药的认识有误区，或对疾病的认识有误区；最终还是决定减药或停药而复发。几经复发后，再次恢复药物治疗其疗效会下降，难以恢复原有的功能。
患者不能坚持用药，受很多因素影响，其中有利于坚持用药的因素有：经常鼓励性提醒用药、防复发教育、有明确的治疗目的、家庭支持、治疗联盟和长期的社区服务；不利于用药坚持性的因素有：物质滥用、患者认知损伤、药物不良反应、药物疗效差、用药方法的复杂性和病耻感。因此，用 “依从性”的理念让患者坚持用药是不够的，而要从多方面采取具体措施让患者及其家属能够主动坚持用药，因此应当摒弃 “治疗依从性”的术语而改用 “治疗坚持性”更为妥切。
对精神分裂症治疗的目的是让患者能融入社会，其关键是保持病情稳定。病情复发和以下因素有关：患者是否有处置所遇到问题的技能 （用药技能、发现复发先兆的技能和回归社会的技能等），也包括应对其他的社会问题，如家庭成员对疾病的看法和对患者的职业选择和其他社会问题等。患者的适应社会能力和患者周围人群的观点均会影响患者所患疾病的预后。而这些问题单用药物治疗是难以解决的。因此，要有效的改善精神分裂症的预后，除了合理用药以外，还要结合心理-社会干预措施。
本书的目的在于为从业者或患者提供有效和具体的技术，能让患者及其家属和专业者结成治疗联盟，将患者进行培训，使他们对治疗具有坚持性（adherence to treatment）。其中重要的内容有 “药物自我处置程式训练”。当然，在康复者接受 “药物自我处置程式训练”后，不可能完全解决疾病复发的问题，康复者由于各种心理社会因素的影响会出现复发的先兆症状；康复者还会面临回归社会的问题。本书向读者介绍使患者具有识别复发先兆技术和回归社会的技能，目的在于使读者了解完整的精神分裂症的治疗方法。
本书自从出版以来，所介绍的内容受到读者的认可。更为可贵的是，读者们向编者指出不少缺点和错误并提出宝贵的改正意见。在改编本书过程中，编著者们怀着感激的心情慎重考虑读者们的建议和意见，在新版中予以体现。自本书出版以后，近几年来精神病学有很多发展，在新版的书中有所编入。虽然，编者们竭尽努力想将本书编得好一些，但是由于水平和能力有限，本书新版的内容难免有疏漏和谬误之处，请读者不吝指教。翁永振2015年11月第一版 序言
精神病致残患者的处置需要用治疗和康复一步紧接一步融合在一起的手段才会有效。药物治疗和心理社会康复是互相依存的，如果没有心理社会康复就难以进行有效的药物治疗。医生处方药物的吸收、代谢、分布不可能进入到个人的社会行为里面去。在用药过程中难以避免出点问题；如患者和家属弄不清用药的方法，家庭成员对用药的态度不一致；有的家属主张用药，有的可能反对。医生在患者用药出现问题时关注的态度也不同等。这些问题的处理都需要心理社会的措施。
医生对用药都会给予指导，但是不可能精确地预测每个患者会有什么结果，例如，确切的疗效或防止复发的结果和不良反应的严重程度。精神科医生可能体会不到患者用药后的感受；由于有人认为精神药物会成瘾，有些患者和家庭成员在用这些药物时会有被歧视感。精神科医生极少询问患者在家里把药放在什么地方；如果患者把药放在橱子里，是否会由于 “看不见或记不清”而干扰用药。在程式训练中需要询问这些问题，这就是说为什么药物治疗程式具有实用性。治疗程式为精神科医生、护士和其他人员提供系统和有效的工具，用来教会患者及其家属成为有主见和负责任的药物消费者，在用药过程中得到最好的疗效。
疾病管理是指精神科医生有责任教会患者正确用药的方法，并把病治好。教会患者认出复发的先兆症状，学会设计和实施预防复发的计划，以及处理用药物治疗效果不明显的持续症状。由于有了防止复发的计划，患者通常能够避免复发或再住院。由于患者有了知识和技能准备，患者能在症状自我监控程式训练中学会预防复发技能。无论发生什么情况，至少能够减轻复发症状、缩短复发持续时间或延长复发的间隔。
在治疗疾病过程中应该取消 “不依从”的说法。“不依从”指的是患者没有按处方用药，出现 “不依从”好像是患者的责任；疾病复发或再住院也应该由患者负责。
实际上，正确用药的 “刀把子”一直握在精神科医生和专业人员的手中；让患者保持病情稳定的主动权也握在精神科医生和其他专业人员的手中。
对治疗的依从性并不应该完全由患者负责，因为他们有记忆、注意力和其他方面的认知功能障碍，这些障碍都可能影响正确用药。“不依从”是精神科医生所用的术语，从而忽视了教会患者正确用药和防止复发技能的责任。
教会患者如何制定和实施防止复发的计划，需要由医生和患者进行多次 “谈话”并“提出许多建议和指导”。做到对疾病的监控，需要精神科医生主动将患者组织起来并授以精神疾病知识和治疗技术，使患者成为治疗过程中的伙伴；通过各种程式训练，让患者学会如何获得最好的治疗方案和如何降低复发次数的技能。用角色扮演、辅导、提示、阳性强化的方法，教会患者解决问题的方法，使患者掌握在住院、门诊和日常生活中所需要的技能。
药物和症状自我处置的程式可由精神科医生和其他专业人员讲授，患者很容易学会。每一个程式包括训练师手册，康复者练习本，以及治疗用录像。每一个程式分成不同的技能领域，其中包括需要学习的具体的技能。譬如如何与精神科医生交谈的技能，让患者学会在看医生时如何描述自己所存在的具体问题或描述药物不良反应，能够描述在用药过程中所产生的问题和对自己生活的影响，以及问清楚解决问题的具体方法。
在全世界二十多项研究中，都显示这些处置疾病的程式是有效的。程式已经翻译成23种语言，并且一直在欧洲、亚洲、北美、南美、澳大利亚和非洲等地使用。超过1万名精神病患者或残疾者按程式学会了各种技能，结果使他们自己的生活有了进步。当家属参加了学习以后，他们就成为患者处置疾病的重要支持者，很容易和患者、精神科医生积极配合，对改善疾病进程和预后非常有利。用程式化的方法对患者进行训练，并不否定精神疾病是脑的疾病，精神分裂症和其他有生物学基础的疾病一样需要药物治疗，然而精神病常受到歧视。只有当精神科医生和其他治疗专业人员，能够把患者和家属引入确实的合作之中，训练和教会他们掌握治疗疾病的知识和技能，才能逐渐抹掉对精神疾病和精神病学的歧视。Robert Paul Liberman2007年12月（翁永振 译）第一版 前言
防止精神分裂症复发和使患者在症状缓解后顺利回归社会是精神科从业人员的重要任务。但是，要完成上述任务尚缺乏具体的操作方法。1991年美国著名精神病学教授利伯曼博士（Robert Paul Liberman，MD）来华传授有利于达到此目的的精神病康复技术。编者于次年亲赴洛杉矶考察、学习，将利伯曼教授的技术进行翻译、改编、试用，使精神分裂症的复发率大幅度下降。为了向同道提供可操作的工具书而编成本书，内容不但包括具体操作步骤，而且还有我们使用本书所介绍方法的研究报告。
1989年，加拿大蒙特利尔大学社会系教授薛维聂（Robert Sévigny）来华讲学，后笔者受加拿大社会科学研究委员会（the Social Sciences Research Council of Canada）的资助，在薛维聂教授指导下进行有关临床社会学用于精神病康复的研究，承蒙北京回龙观医院前院长张培琰的支持，经杨文英、徐东、李国旺、王海军、王燕玲和苏林等同道通力合作，完成了病例资料的收集。其间中国大百科全书出版社全如瑊教授给予许多有益的建议。上述部分研究结果充实了本书的内容。在中国用临床社会学方法对精神病康复进行研究的论文很少；本书有关临床社会学章节由英、法文书写，我们难以理解。经加拿大王建燕女士和杨洲云女士参与编译才得以完成。为使康复者得到更好的康复干预，我们将家庭干预的内容也编在书内，家庭干预的研究曾受费立鹏博士指导，并受凯瑟克基金会（Keswick Foundations Limited）和嘉道理基金会（Kadoorie Charitable Foundation）的资助。
本书写作的特点是对康复的具体实施步骤描述细致、可操作性强，而精简理论性的阐述。为便于训练和保持每个训练程式的完整性，有些训练程式之间的内容有一定的重复。文字表述争取简单明了，尽可能消除翻译的痕迹。
本书编写的目的在于对有志于精神病康复的同道提供具体的操作方法，并为进一步研究介绍一些参考资料。本书也适合精神分裂症患者家属阅读。由于编者水平有限，本书疏漏和谬误之处在所难免，请各位读者不吝指正。翁永振2007年12月第一章 精神分裂症的全程治疗和康复第一节 精神分裂症的特点
精神分裂症是病因不明、如果不经治疗预后不好、病程迁延的精神疾病。在全球约有1%的人口罹患此病（Hales RE，2008）。
由于病因不明，至今精神分裂症仍用症状描述法进行诊断。该病的特征具有特殊性的精神症状，而且有明显的功能障碍。国际疾病分类第十版（ICD-10）精神与行为障碍分类，精神分裂症的基本特征是思维和知觉的歪曲，情感不恰当或迟钝，并可能出现认知损害。对精神障碍诊断具有巨大影响的美国精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-5）于2013年出版，该手册对精神分裂症诊断标准有明确的界定；精神分裂症的症状涉及到患者的思维、情感、意志和运动行为。临床表现为妄想、幻觉、言语紊乱、严重的行为紊乱或紧张症，以及阴性症状。多数精神分裂症有复发倾向，如果治疗不充分常常造成残疾。一、精神分裂症的起病年龄及其发展过程
精神分裂症多于青壮年起病，可能是危害人类最严重的精神疾患。男性常起病于20～25岁；女性稍晚，多起病于25～30岁。
精神分裂症的病程（course），包括起病形式多样；多数病例常为慢性起病。精神分裂症病程常为进行性和波动性的，极少有自愈者。多次反复发作后可导致精神残疾，残疾者常常丧失了与环境的联系，职业能力也基本丧失，他们不能进行正常的社会交往，不能保持正常的饮食习惯和基本的卫生习惯。患者一旦进入残疾状态，单用药物治疗难以奏效。二、精神分裂症的临床表现（一）主要精神症状
1.知觉障碍
精神分裂症常有幻觉症状，其中听幻觉最常见。幻听症状存在的时间可能是长期的、短暂的或偶尔出现或多次。
部分患者经药物治疗后仍持续存在的幻听，对多数患者明显影响其行为。社会心理干预措施可能有效地减轻症状，并促使患者尽可能摆脱或减轻幻听的干扰，而与幻听“和平共处”。
2.思维障碍（1）思维形式障碍：
其中常见的表现为：①思维进程障碍，主要为思维缓慢或反应迟钝。②思维连贯性异常，突出表现是思维松散，患者思维目的不明确，或者词汇杂乱的堆砌。在极其严重的情况下，患者的讲话完全不可理解，可达到思维破裂的程度。③思维逻辑障碍，常见为联想异常，表现为语句或词汇之间只有患者才能理解的逻辑联系起来，常见症状有象征性思维和逻辑倒错性思维等。（2）思维内容障碍：
思维内容障碍的表现为妄想。妄想是在意识清晰的情况下产生的，其特征是在病理的情况下患者对客观事物的歪曲理解与判断，妄想的内容明显不符合客观事实或荒谬，但是不能由患者的经历或所受教育水平来解释或纠正。一经产生，深信不疑，其信念不能被别人所共享。妄想的另一个特点是“自我卷入”，患者的妄想内容都包括自己，如“我被某国专用卫星监视”、“我被许多人陷害”、“众人吐痰都是针对我的”和“他用玻璃杯喝热水为的是表示对我忠贞的爱情”等，都有“我”卷入其中。
综合以上的特征，妄想的定义为：妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的自信，它不接受事实和理性的纠正（许又新，2011）。
无论患者的思维形式或思维内容障碍的程度有多严重，但总有正常的部分，这正常的部分是非常珍贵的康复或认知行为治疗的资源，用恰当的干预措施扩大正常思维的范围使异常思维减轻。
3.情感障碍
精神分裂症患者常有情感淡漠症状，尤其是缺乏高级而细腻的情感，他们难以和周围人有情感上的共鸣，无论周围人如何努力也难以与其建立一般的人际关系。情感淡漠是精神分裂症的重要特征之一。
抑郁情绪也是精神分裂症常见的情感障碍之一，并可发生于精神分裂症的各个阶段。在经过药物治疗，精神症状被控制后，并恢复部分自知力，患者不能接受精神分裂症的诊断而绝望，采用自杀的手段结束自己的生命，这类案例并不罕见。因此，精神分裂症后抑郁可能和心理、社会因素有关，这也是康复治疗所关注的内容。
4.意志和行为障碍
精神分裂症患者常见的意志行为障碍为意志活动缺乏。多数患者表现为活动缺乏主动性，决断力和活力下降。他们可以整日呆坐不动，疏于社交、不关心学业和工作，甚至懒于洗漱或无所事事。
意志缺乏是精神分裂症阴性症状常见的内容。有的患者经药物治疗后，多种精神症状消失，常遗有不自信、害羞等心理障碍，常因此而独处，用药物治疗难以奏效，而用技能训练措施可能不同程度地予以纠正（Liberman，2008）。
5.认知损伤
认知是感觉输入的变换、减少（筛选）、贮存、恢复和使用的全部过程（Best，2000）。从心理学角度出发，我们可以将认知理解为，个体收集信息并对信息进行加工和运用的过程。精神分裂症的患者在精神病性症状出现以前，已经有认知损伤。主要表现为：注意力不集中、记忆力下降，对别人讲话的内容难以理解，也就是说，患者的收集信息的功能明显下降。青少年患者及其亲属，常追溯在精神病性症状出现以前，患者听不明白老师讲课的内容，学习成绩逐步下降。经常在经过药物治疗精神病性症状消除以后，仍遗留认知功能异常，药物治疗对认知损伤的改善作用的看法并不一致，有的研究发现有轻度益处（世界精神病学联合会，2012）。患者常叙述在听老师讲课以后“脑子一片空白”，或者在仔细阅读一段文字或观看一段视频以后，说不清其表达的内容。更为常见的现象是，精神分裂症患者经过药物治疗以后，精神病性症状已经消失，并且有与别人交往的愿望，但是不知道如何开始说话。上述障碍单纯用药物治疗，其收效有限；而结合心理干预措施，可能使认知功能得到不同程度的改善（Wright等，2010）。（二）临床分型
1.国际疾病分类第十版（ICD-10）精神与行为障碍分类的分型
国内对疾病的分类目前以ICD-10为准，在DSM-5编委会在修订过程中，组成与ICD-11修订组织的联络小组。二者之间相互有沟通，正在修改中的ICD-11对精神分裂症的分型是否与DSM-5同步，尚未可知。（1）偏执型精神分裂症：
这是精神分裂症最常见的类型。临床表现以相对稳定的妄想和幻觉主。妄想常有泛化的趋势，范围不断扩大。（2）青春型精神分裂症：
多在青春期急性或亚急性起病，主要表现为思维的紊乱，联想松弛甚至破裂，伴情感和行为的不协调。可具有幻觉妄想，但是变幻多端，或转瞬即逝。
青春型精神分裂症的病情发展较快，虽可有自发缓解，但为时短暂，极易复发，预后较差，社会功能受损严重。（3）紧张型精神分裂症：
多起病于青年和中年，急性发病，呈发作性，主要表现为紧张性木僵与紧张性兴奋交替出现或单独发生，以前者多见。（4）未分化型精神分裂症：
指患者的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病性症状，但又不宜归入偏执型、青春型、单纯型及紧张型任何一类者。（5）精神分裂症后抑郁：
这是一种精神分裂症核心症状基本缓解后的抑郁发作，此症状属于精神分裂症原有的，或者是精神分裂症缓解后所产生的社会心理反应（病耻感或病后绝望）尚不明确。这种抑郁障碍可增加自杀风险。（6）精神分裂症单纯型：
其主要症状是情感淡漠（对一切无动于衷）伴意志和欲望的缺乏，多隐性起病，病程持续，可伴有幻觉、妄想等精神分裂症的基础症状，极少数患者可以有很短时间的幻觉、妄想或攻击行为。病情缓慢进展，常导致明显的残疾状态。
2.《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）的分型
美国精神病学会所组织编纂的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）的主要目的在于帮助受过训练的医生对自己负责的精神障碍的病例做出诊断，从而制定完整的治疗计划。
DSM-5在精神分裂症的诊断标准和DSM-Ⅳ接近。但是，在临床亚型区分方面做了修改。新的临床状态区分法，不是用传统的以精神分裂症的临床症状的特征为依据，而是以目前精神障碍所处的状态为依据，并将障碍的严重程度包括其中；这更有利于制定完整的治疗计划。
DSM-5对精神分裂症的临床分型法适用于病期1年以上者：首次发作，目前为急性发作（first episode，currently in acute episode）：此次为第一次发病，其症状符合诊断精神分裂症标准，并满足时间要求。急性发作指的是：目前所存在的症状符合诊断标准。（1）首次发作，目前为部分缓解（first episode，currently in partial remission）：此次为第一次发病，部分缓解指的是，在病发后到目前有一段时间症状有所好转，而部分符合诊断标准的症状依然存在。（2）首次发作，目前为完全缓解（first episode，currently in full remission）：此次为第一次发病，以前符合诊断标准的症状，目前已经不存在。（3）多次发作，目前为急性发作（multiple episode，currently in acute episode）：至少有2次发作，此次发作在首次发作以后，曾有一次缓解，或至少有一次复发。目前所存在的症状符合诊断标准。（4）多次发作，至少有2次发作，目前为部分缓解。（5）多次发作，至少有2次发作，目前为完全缓解。（6）持续状态（continuous）：符合诊断标准的症状一直占据主要的病程，而阈下症状的时间只占很短的时间。（7）未确定。
DSM-5另附有精神障碍严重程度的评定量表，严重程度评分为0～4分。但是，精神分裂症的诊断不需要参考其严重程度的评定数据。三、精神分裂症的预后
精神分裂症的预后受多因素的影响，包括精神病理学、工作状况、社会功能和再住院情况等，其他方面如认知功能、躯体健康状况、自杀倾向等也是不容忽视的因素。
近年研究发现，精神分裂症和分裂情感性精神病患者，在常规治疗的情况下，3年后只有10%保持良好的精神状态（the British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists.2012）。
有相当大部分的精神分裂症患者由于多次复发而导致残疾或衰退。近年来由于抗精神病药的开发和应用能有效地防止复发，精神分裂症的预后已经大为改善。但是，由于各种原因，患者和社会仍存在不同程度的隔离，这加重了患者社会功能的减退，以上情况单纯用药物治疗是难以解决的，还需要结合心理-社会的干预才能获得较好的疗效，才能有效地改变其预后。其中康复干预也是不可缺少的内容。因此，将药物治疗和心理-社会干预无缝和巧妙地结合起来有望对精神分裂症患者的预后有明显改善。第二节 精神分裂症的治疗
由于精神分裂症病因未明、临床症状多变，并且有明显的复发倾向；对精神分裂症治疗的目的不仅是控制症状，而是让患者能够保持稳定和良好的精神健康状态，使患者有可能融入社会并提高生活质量。因此，精神分裂症的治疗过程应该是长期和完整的，需要有药物治疗、心理和社会康复相结合的综合措施才能达到上述目的。
自20世纪50年代以后，抗精神病药广泛用于治疗精神分裂症，已经取得巨大成果。但是，至今并没有改变大部分精神分裂症患者，用药后病情好转，停药后复发，再治疗、再好转，又停药、又复发的痛苦过程。患者及其全家同陷入此痛苦之中。其关键不是抗精神病药疗效不好，也不是医生不会用药；而是，由于各种原因，绝大部分的患者没有得到完整的治疗。那么，完整的治疗是什么？
答案是：
合理的用药：选择安全、有效和经济的药物，尽快控制精神症状，为进一步治疗准备条件。
无间断、巧妙的非药物措施用于所有有可能接受治疗的患者：其中包括让患者具有防止疾病复发的技能和提高患者适应社会能力的精神康复措施，治疗的目的在于使患者融入社会。
另一方面，社会干预也是治疗精神分裂症不可缺少的内容。目的在于，降低患者融入社会的门槛。部分精神分裂症患者，难以避免不同程度的残疾。专业者、政策制定者和每个社会成员应该为精神残疾者创造条件，使他们有更多的机会融入社会；像全社会为下肢残疾者设置无障碍通道那样，让他们有更多机会参与社会活动。一、急性期治疗
治疗的主要目的是在于用药物迅速控制活跃的症状，使抗精神病药尽快起效；同时尽可能及早引入康复措施。目前，常用的抗精神病药有：
第一代抗精神病药用于治疗精神分裂症，是精神病学史上的一件大事，提高了疗效，为改善预后提供机会。
第二代抗精神病药的出现，虽然没有对精神分裂症的疗效有突破性的进展；但是，第二代抗精神疾病药的不良反应明显比第一代抗精神疾病药要轻得多，使患者更愿意接受治疗。
新型（作用于中枢谷氨酸能系统）抗精神病药尚未上市，也许对精神分裂症的治疗可能会有更好的疗效（Pinard E等，2010）。但是2013～2014年的文献报道未予证实。二、巩固期治疗
在经过急性期治疗后，还需要经过6个月巩固期治疗；在此期间第二代抗精神病药，应该保持急性期用药剂量。巩固治疗期是康复措施的最佳引入时机。三、维持期治疗
维持治疗的目的是保持治疗效果，尽可能减少复发，要求在维持用药的基础上施以心理-社会干预措施，使患者保持正常的心理社会功能，尽可能使患者回归社会最终达到融入社会的目的。
维持期的治疗需要持续数年或长期服药，药物剂量以有效防止复发为度，要求尽量使副作用减少到最低限度，尽可能减少给药次数，更便于患者将药物治疗坚持下去。长效制剂可能有助于维持治疗。第三节 康复和其他治疗措施的结合一、精神分裂症需要完整、综合的治疗
在精神分裂症诊断明确以后，其治疗过程应该包括药物治疗、心理和社会干预；否则，大部分精神分裂症患者难以避免加入残疾人行列的结局，这样势必将对患者本人及其家庭以及社会造成难以估计的损失。目前，精神分裂症的药物治疗已经被普遍应用，急性期的各种药物治疗的疗效也是肯定的，同时无论医生还是患者家属都认识到预防复发的措施在治疗精神分裂症过程中是不可缺少的。但是，对于如何防止精神分裂症复发以及缓解后的患者如何回归社会的具体措施，有不少不同的方法和观点，有时感到无从下手。本书将精神分裂症的整个治疗过程和措施汇总在一起，主要将康复的具体措施、家庭干预的方法进行详细介绍。由于急性期精神分裂症的药物治疗技巧在各种刊物和书籍中已经作了详细的描述，本书只做简略地介绍，目的在于展示精神分裂症的治疗应当有一个完整的过程。二、药物治疗和康复措施的关系
在精神分裂症治疗的过程中，必须将药物治疗和康复措施巧妙地结合起来；药物治疗是消除精神症状的必要措施，如果没有恰当的药物治疗，不可能将康复措施引入治疗过程；如果患者有丰富的精神症状，他们不但不能接受或理解康复干预，而且还会扰乱其他康复者接受康复训练。
另一方面，如果患者在药物治疗的过程中不接受康复训练，药物治疗措施难以落实。药物治疗计划难以实施的主要障碍在于药物治疗坚持性（adherence或称为依从性compliance）难以做到。根据文献综述和专家共识调查，精神分裂症患者出院后2年，有75%不坚持用药。只有10%的患者能按处方的80%～100%剂量用药（Velligan DI等，2009）。三、康复需要和临床社会学结合
由于康复是一项系统工程，除了医疗措施以外，还需要采用各方面的措施，其中包括心理干预、社会干预和教育措施等。在康复者患病和康复过程中，与康复者关系密切的人们对康复者本人和康复措施会有自己的看法和体验。这些看法、体验会影响他们的行动，他们的行动对康复过程能够产生良好或不好的影响。由于他们的看法或体验和他们的社会环境有密切关系，因此我们引入临床社会学的方法来了解患者周围的人们对康复、精神疾病和对精神疾病患者的看法或体验，同时了解患者对精神疾病、环境、康复和对自己的看法或体验，从而可以分析他们的体验可能对康复过程会产生什么影响。用临床社会学的方法所获得的信息，有利于制定具体可行的康复计划和采取有效的家庭干预措施。本书专设一章，较为系统地介绍了如何利用临床社会学的方法来获得有关精神康复的信息及如何对这些信息加以应用的方法。四、康复需要和家庭干预结合
患者的家庭成员是康复者最密切的合作者和重要的社会环境，家庭成员基于对疾病和患者的看法和体验所产生的行动对康复的影响最大，家庭成员对康复者或患者的情感表达方式还能够影响病情的复发与否，因此家庭干预也是康复不可缺少的部分，本书也有专章介绍。五、技能训练是康复的重要手段
精神分裂症在症状缓解后面临着出院后的许多问题，如自我管理药物治疗问题、独立求医问题、回归社会问题、求职问题和自主处理自己的收支问题以及在社会中独立生存的技能问题等。这些和康复者的心理、社会功能有密切关系，因此在康复过程中进行技能训练也是重要的内容，在本书中也进行了详细介绍。第四节 精神疾病的康复
精神分裂症是复发性疾病，复发次数越多，恢复到原来功能的机会越少，换句话说，随着复发次数的增加病情会越来越恶化，回归社会的机会也就越少。因此，只有防止复发才能使再住院率降低，为患者回归社会创造条件。要达到改善精神分裂症患者的症状、降低复发率和改善社会功能的目的，需要对患者进行药物治疗、康复和社会支持性干预的有机结合。一、康复措施和抗精神病药治疗的关系（一）急性治疗期的康复措施
突出的精神病性症状（如幻觉、妄想、行为紊乱、思维形式障碍等）被控制以后，就应该进行技能训练，包括鼓励患者参加集体活动，提高或恢复人际交往能力等。（二）巩固治疗期的康复措施
当急性期症状缓解后，患者进入了巩固治疗期，可以酌情给予独立生活技能训练，如用药自我处置能力的训练，以提高患者药物治疗的坚持性，为出院后的康复做准备。（三）维持治疗期的康复措施
巩固治疗结束后才进入维持治疗期，此时疾病已处于缓解状态，以后治疗重点是预防新的发作，帮助患者恢复或提高社会功能，目的在于使康复者回归社会。当然对于一部分经过急性期和巩固期治疗后仍有残留阳性症状或阴性症状者，还需要继续治疗。二、精神分裂症所致残疾和康复（一）精神残疾
精神残疾和躯体残疾的发生和发展的过程是同样的，即可由疾病（disease）引起损伤（impairment），继而导致功能缺陷（disability）和残疾（handicap）。根据世界卫生组织（1980年）编写的《国际残疾分类》（International Classification of Impairments，Disabilities and Handicaps，ICIDH），上述术语的定义如下：
疾病：疾病的发展中有以下现象：①患者体内发生的异常现象，这些现象可能一出生就存在，或者是出生以后才产生的，这些异常现象和环境的连锁关系，引起身体结构或功能的改变，即“病因学”。此阶段病理改变可能不明显，如果明显者则称为“临床表现”，从而出现“症状和体征”。②患者可察觉的一些异常，由于病理状态已经突出，能为患者所察觉或者经过普查程序就能发觉的，可称为“临床疾病”。
损伤：涉及身体结构的异常，以及因任何原因造成的器官或系统功能异常。在卫生工作中，损伤指的是心理、生理或解剖结构或功能上的任何丧失和异常。损伤可以是暂时或永久的，包括肢体、器官、组织或身体其他结构的丧失，或功能系统或身体机制的任何异常、缺失，也包括精神功能系统在内。
功能缺陷：功能缺陷指的是人类正常活动能力的任何限制或缺乏。这种活动能力是人类在正常活动范围内所必需的。所谓功能包括身体、心理和社会功能的总和，因此功能缺陷涉及人体整体和复合的活动，如工作、技能和行为。
残疾：残疾指的是由于损伤或功能缺陷所造成的结果，在正常情况下会妨碍个体应该完成的任务。所谓正常情况则以个体的年龄、社会和文化因素为依据，换句话说，残疾的概念不仅属于医学概念，而具有社会学的含义。残疾可以认为是由于损伤、功能缺陷限制了个体的功能，从而影响其社会角色的顺利完成，如不同岗位的工作角色、家庭角色等。每个人的社会角色（social role）要由社会标准来衡量，评价要以文化及所处的环境为依据，某人可能在一组人中是残疾者，而在另一组中却不是。例如，对残疾的评价受文化和社会环境的影响，在对精神疾病患者极端歧视的文化背景下，任何精神疾病患者不管其功能处于任何状态都不允许回归社会，其社会角色的权利完全被剥夺，也就是说他就是一个残疾人。
有时功能缺陷和残疾的概念容易发生混淆，因为目前对功能缺陷（disability）译名各不相同，比如障碍、残疾和失能等，还有学者将残疾（handicap）翻译为残障。
随着卫生保健事业的发展，以及国际残疾人活动的开展，人们对残疾和由此产生的社会生活的变化有了新的认识；随着人口老龄化，卫生保健服务系统的功能也产生相应改变。医疗服务的重点从急性、传染性疾病逐渐转移到慢性、病因不明而病程迁延的疾病；医疗服务的重点从治疗疾病转移到保健，医疗服务的目的在于提高处于疾病状态下的人们的生活质量。原有的《国际残疾分类》不能满足卫生与康复事业发展的需要。于1999年，世界卫生组织制定了新的残疾分类系统，称为《国际功能和残损分类系统》（International Classification System of Functioning and Disability）（WHO 1999）。新的分类将满足残疾人们的需要，使残疾人成为卫生工作者的合作伙伴，残疾人不只是被服务的对象，并能为制定康复计划和有关社会政策发挥作用。
以精神分裂症为例，由于目前未明的原因导致脑内多巴胺能系统功能过高（疾病），引起各种心理损害而出现幻觉、妄想、思维破裂、意志缺乏等精神症状（损伤），由于损伤导致精神功能损害（如由于思维紊乱造成人际交流困难、患者有怪异言行而被社会排斥、认知功能障碍导致学习或工作能力下降等功能缺陷），由于以上的各种异常现象最终使患者难以完成一个人应当具有的社会角色（残疾），如职业角色——教师、工人等，家庭角色——父亲、女儿、妻子或丈夫等，其他角色——顾客、乘客、行人等。由于康复者参与社会活动的增加，有机会参与有关政策的制定。
判定精神残疾和社会环境有密切关系，如果精神分裂症患者经过治疗和康复措施以后恢复了一定的工作能力，并且被安排了合适的工作，也能够融入社会生活，就不一定被定为职业残疾。比如，精神分裂症患者经过康复训练部分恢复了职业功能，同时通过改变环境或降低职业要求后，他们在新的环境中能恰当完成他们的角色，这时虽然他们依然存在不同程度的功能缺陷，但是在新的环境中他们可以被认为没有残疾，或可以降低其残疾的严重程度。我们可以举例说明，有一位康复者在患精神分裂症以前是优秀的会计师，经过治疗精神病性症状消失，但是不能胜任原工作，也不能读懂新出版的专业书籍。在原来工作的环境中，该康复者可以评定为残疾，经过康复训练以后，他却能够胜任清洁工的任务，能够处好与同事们的关系，被家庭成员所接纳，能够养家糊口，那么该康复者在此环境中，就可以不定为残疾人，因为他在此环境中能够完成他应该完成的社会角色。但是，从医学角度来评价，此人仍是患者，需要医疗帮助以保持病情稳定。（二）精神康复
康复（rehabilitation）原意是复权，恢复至原来应有的地位和状态。服务于精神疾病患者的康复措施称为精神康复（psychiatric rehabilitation）。由于患者患有精神分裂症所致的精神功能受损，需采取综合措施才能有效，以技能训练为主，辅以必要的教育、心理干预和环境的改造等措施的综合利用，才能使患者尽可能恢复正常的功能或重新获得技能，使患者具有独立生活的能力，最终达到重返社会的目的，而这一全过程都属于康复的范畴。
康复是治疗精神分裂症的必要措施，它能使患者病情稳定，平等地参与社会劳动，并分享社会劳动成果，这是人们的共同愿望，因此我们从1991年就开始探索精神分裂症的具体康复措施以期达到上述目的。
我们的康复计划是：
1.采取能减轻残疾程度的所有措施包括医学的和非医学的措施，如教育、职业、社会等，所有的措施的实施都应该协同进行，其中以功能训练或再训练为主要措施之一。
2.提高康复者的社会功能通过技能训练以提高残疾者对周围环境的适应能力，同时也应采取措施进行环境改造（包括家庭干预），尽可能使环境适合出院后的患者。
3.康复的最终目标是回归社会，社会应当保障康复者的各项权利，以保障他们能和正常人平等地参与社会活动和不受歧视，以恢复康复者的自信、自立和自强精神，从而消除他们的依赖思想，并促使他们主动去扮演其应有的社会角色。（三）精神分裂症的康复步骤
精神康复的目的在于通过各种康复措施及康复训练使患者恢复其社会功能，或为患者重建某种社会技能，使之能完成社会生活的要求。这项工作的开展及完成，需要有一定的工作程序和步骤，可以按照以下程序和步骤进行。
1.康复前的检查和评定对患者行为的评估
康复的目的之一是纠正患者的不恰当行为，建立和巩固良好的行为，因此在康复前应做行为评估。
正常行为的判定：“行为”的概念可简单地理解为每个人每天的全部活动。行为的两个品质就是“正常”和“不正常”（异常）。判定一个人的行为是否正常的方法是与正常人群公认的行为标准相比较，如果精神分裂症患者在具备洗漱的条件下，清晨不刷牙、不洗脸，这种行为就是不正常的，但是如果没有条件进行洗漱，这种行为就不能认为是不正常的。可见，行为与环境条件、个人情况、知识水平以及年龄、性别都有密切关系。总之，要根据行为出现的时间、地点、频度、不同文化背景等来判断患者的行为是否正常。
行为的评估和记录：在社区、家庭及住院情况下，有条件者都应对患者的不良行为的出现，进行计数、计时、观察、评定与记录。
2.制订康复目标
根据家庭、社会对患者的要求以及患者实际存在的能力来确定康复目标。如一位精神分裂症女性患者，病前系家庭主妇，得病后不会做饭，康复评估为家庭主妇行为功能缺损，而其丈夫和患者本人都要求出院后能为家人做饭，那么学会做饭（恢复原来技能）就是康复目标之一。
对功能较好的康复者也应当制定切实可行的康复计划和目标。如一个在读的高年级大学生，因为患有精神分裂症曾两次住院治疗，他计划在大学毕业后读研究生，由于他有认知功能障碍，难以通过考试而出现抑郁。经过康复者、家庭成员和康复师共同制定康复方案，适当降低近期的期望标准后，该康复者在大学毕业后顺利通过了求职面试，找到了合适的职业，职业功能良好，抑郁症状也随之消失。
3.确定康复进程
根据康复诊断的功能缺损的严重程度和康复目标的难度大小，以及人力、物力情况和病情、家庭、社会的需要，制定康复疗程，康复疗程可短至数月，也可长至数年。具体进程如下：（1）明确康复措施：如使用行为矫正法还是功能训练法等。（2）定出具体康复步骤：定出短期康复目标或长期康复目标的时间表。（3）康复疗程中的阶段总结：在疗程结束时，进行康复疗效评估。（4）制定新的康复目标，制定新的康复进程。三、精神康复的基本内容（一）药物治疗的自我管理
由于精神分裂症患者的自我治疗执行能力很差，有80%以上的出院患者不能按医嘱用药，这是门诊患者治疗的主要问题，也是引起复发的主要因素。因此解决患者能按计划用药的问题是当务之急，对患者进行半定式技能训练就是解决用药问题的有效方法（见第六章），药物治疗的自我管理程式训练对防止复发有显著疗效（徐志达等，1999）。（二）症状自我监控程式化训练
症状自我监控技能训练程式分为可具体操作的内容（见第七章）。参加技能训练者为症状基本缓解的出院患者，经过训练以后，患者能够识别疾病复发的先兆，有能力求助于家属和专业者及早采取措施，达到防止复发的目的。
研究显示，将用药自我处置和症状自我监控技能训练结合起来用于防止精神分裂症复发有明显疗效，经过1年随访观察，训练组较对照组复发率明显下降（训练组为12%，对照组为52%，P＜0.001）；再住院率也明显下降（训练组为3%，对照组为38%，P＜0.001）；训练组患者的用药坚持性明显高于对照组（P＜0.001）（向应强等，2001）。（三）回归社会技能程式化训练
经过用药自我处置程式化训练和症状自我监控程式化训练后可进入回归社会技能程式化训练，进入回归社会技能训练阶段主要目的是为患者能够顺利重新融入社会准备条件（见第八章）。
研究显示，经过回归社会技能训练后，经过一年随访观察，患者的阴性症状、阳性症状和自知力都有改善，训练组较对照组复发率显著下降（训练组为20.0%，对照组为39.6%，P＜0.05），再住院率显著降低（训练组为2.2%，对照组为14.6%，P＜0.05），再就业率则显著提高（训练组为50.1%，对照组为22.9%，P＜0.05）（项玉涛等，2004）。（四）工作能力康复
工作能力训练可以在住院期间开展，研究显示已经取得一定疗效。所谓“工作治疗”（简称工疗）作为康复手段由来已久，并被证实对患者的社会技能恢复有明确的效果。经常将“工作”用作“就业”的同义语，并认为就业与健康有密切联系。而从康复的角度来看，可以将“工作”视为在一定时间内有目的的活动，其活动具有社会含义。有时“工作”并不一定按市场价值规律予以回报，也可以无酬金，甚至在某种情况下还得自己付费获得“工作治疗”的服务，这些活动的确对患者的某些社会功能的恢复有益。
职业训练的基本内容及方法：经过上述工作能力的训练后，即可开始对患者进行职业训练。职业训练的基本内容包括以下两个方面：
1.工作的基本技能训练
“基本技能”是指所有工作岗位都需具有的技能，具体包括以下内容：①准时上班；②个人卫生及仪容整洁，并与身份、环境相协调；③能正确利用工作休息时间；④能够接受与工作有关的表扬或批评；⑤能听从具体的指令；⑥具有完成工作任务的责任感；⑦具有帮助同事及求助于同事的能力；⑧能遵守工作中的规则、纪律；⑨对交谈有正常的反应，并有主动与同事交谈的能力。这些技能可在职业训练过程中由康复医师或作业康复师进行指导、帮助、训练及逐项评定，评定的方法可采用优、良、中、差等级评分。
2.职业特殊技能的训练
职业特殊技能的训练是指为适应某一职业、工种所必须具备的特殊技能。在选择此项技能训练之前，要了解患者就业情况或过去工作的性质、工种及具体需要的技能是什么，应与家属、工作单位领导取得联系，在决定学习何种职业技能时，应与患者单位的领导及其家属取得共识，并帮助康复者制定可行的职业技能训练或学习计划。第五节 精神康复的院内、社区循环
需要指出的是精神康复开展的重点应放在社区进行，但是我国的精神卫生工作者、心理康复师、作业康复师等多集中在大中城市的精神病医院中。从患者情况看，仍有相当数量的患者长期住在精神病医院，由于疾病及环境因素的综合影响，使他（她）们存在严重社会功能缺损及精神残疾，致使无法走出医院、走向社会。因此精神康复须从院内实施转移到社区并重，以实现院内、社区循环的理想状态。一、住院期间的精神康复内容及方法
住院期间的康复：不少的精神病医院里还住着大量的慢性精神分裂症患者，其中多数住院在2年以上。护士常给予患者“过度保护”，因此患者逐渐形成固有的不良行为模式，例如，有的患者衣来伸手、饭来张口，他们没有机会也不用去想如何使自己生活得更好。因此，首先要改变的是将这种传统的、毫无生气的、封闭式病区环境改变成活跃的、丰富多彩的开放式病区环境。具体内容及方法是：
1.改变环境
改变环境的不良作用要让医护人员都认识到环境可以成为影响患者行为的工具。如果环境不要求患者清扫房间、整理床铺及按时起床，患者原有的良好行为就会逐渐消退。因此，要用恰当的环境影响他们保持或建立社会所接受的行为，这样才能使他们的社会功能不会衰减，以便早日回归社会。
2.改变医护人员观念
医护人员要鼓励患者自己的事情自己做，而不是由护士把吃饭、穿衣全部包下来，如让他们打扫卫生、刷洗碗筷、自己洗衣、自己整床、叠被等。
3.开发患者创造力
让患者生活自理创造条件，让他们自己改善生活环境，布置房间，经营小型超市等。
4.患者自己管理自己
如组织起休养员委员会，经常讨论住院期间应做些什么，应怎样帮助别人，应怎样认识自己的疾病，应怎样争取早日出院，应怎样锻炼自己的生活能力等，安排患者在医院中的生活内容“满负荷”运转。
总之，在住院环境中，工作人员要指导、鼓励患者做力所能及的事情，要为他们设置问题，使他们有机会面对问题，并学会解决问题；使住院环境成为促进恢复社会功能的工具，不能让患者长期过着僵化、禁锢的生活，通过住院来减缓精神衰退，力争精神残疾得以恢复。二、住院期间康复的步骤（一）始动性缺乏的行为训练
长期住院的患者可能会有始动性缺乏，这是精神康复的重要障碍。所谓“始动性缺乏”是指患者缺乏始动性，表现为患者能够完成的行为，他从不主动去做这些行为，要经护理人员反复督促、命令才去做。
缺乏始动性，一般认为属于行为缺损的范畴。行为缺损只用抗精神病药物治疗常无明显效果，行为缺损需要在制订精神康复计划时，使用行为矫正疗法进行干预才会有效。如将患者一天的活动内容安排好，让他们在康复医师督促、指导下完成各种活动，还可以把患者组织起来，使用代币奖酬疗法来不断强化患者的恰当行为，如打扫房间、参加学习、自我修饰仪表等。经过训练部分患者始动性缺乏有所改善（张庚等，1991）。（二）社会交往技能的缺损的康复
社会交往技能缺损是妨碍患者回归社会的重要障碍，也是实施康复计划的障碍之一。因此，在住院期间，应用行为矫正疗法对精神分裂症所致的社会交往技能缺损进行治疗，也是住院精神康复的重要内容之一，并可取得很好的效果。
社会交往技能是就躯体、智力及情绪技能而言，这些技能有利于患者在社会中生活、学习及工作，因此社交技能训练的目的在于增加患者回归社会的机会。具体方法：训练之前先对患者的社交技能进行评定，其中包括院内设施应用中的人际交往技能的评定，如在院内小卖部购物、借阅图书、到理发室理发、病友之间的交往、通过医院内的设施获得社会信息等。经过功能评定后，再通过一定的调查方法来了解患者的强化物，以便使用恰当强化物进行强化，取得较好效果。
上述方法，作者也在设计的课题中实施，经26周治疗，20例患者中有13例明显好转（翁永振，1993）。（三）工作能力的训练
在完成社交技能训练后可进入工作技能训练阶段。包括职业基本技能训练和职业操作技能训练等。（四）适当进行独立生活技能程式训练。根据患者的治疗阶段进入不同的训练阶段，如患者已经受过用药自我处置技能训练，并且能够坚持药物治疗，可以进入症状监控技能训练。（五）出院前训练
训练患者出院后接受康复的准备，其中包括向患者提供疾病的知识，包括继续用药、预防复发的知识和出院后求医信息等。三、部分长期住院慢性精神分裂症患者的康复治疗
有些患者由于各种原因住院可达数年或数十年，这些患者可能因为没有独立生活能力，没有家庭而不能出院，但是不应该长期禁锢在病房内，应该采取有效的康复措施提高他们的生活质量，具体的康复措施请参阅本书第五章。第六节 精神分裂症从急性期达到缓解的阶段完整衔接
Liberman（2012）将精神分裂症治疗过程，从急性期到缓解期分为不同的阶段，在不同阶段中采取不同的治疗措施，以达到不同的阶段性治疗目标，最终使患者融入社会。
所谓“融入社会”，精神分裂症患者经过各个阶段治疗以后，应该能和一般人群一样，生活在社区中，能满意地生活、同样地就业、上学、参加选举、参与社会娱乐活动和在社会的一切正常的组织中的活动。
为达到上述目的，精神分裂症患者需要维持治疗和心理社会教育，使患者学会应对有害应激的技能，使患者体验到较高的生活质量。即使有的患者某种精神症状难以消除，并伴有不同程度的认知损害，由于他们学会了上述技能而能不同程度掩盖症状和降低认知损害的影响。
在精神分裂症诊断已经确立的前提下，从接诊患者开始，首先谈的不是临床精神检查，而是和患者、家庭商量：根据患者的能力选择合适的“生活目标”。谈话举例：“你想要的生活是不是老是像现在这样，还是想改变一下？”“你想在3到6个月内，在日常生活质量方面比现在更好一些，但是你现在还做不到。”
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]