作者：柴枝楠
出版社：河北科学技术出版社
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村卫生室人员内儿科知识培训教材试读：
第一部分 内科常见症状的诊断和简单处理
发热
一、发热的常见原因
发热是临床上许多疾病引起的最常见的症状。大致可分感染性疾病和非感染性疾病。感染性疾病又分为全身感染和局部感染。
1.感染性疾病（1）细菌性感染：细菌导致的全身感染，几乎都有发热；若感染很轻，或成慢性，或严重感染而全身情况极度衰弱者也可不发热。（2）病毒感染：普通感冒、流行性感冒、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、脊髓灰质炎、病毒性脑炎。（3）立克次体感染：斑疹伤寒、Q热、恙虫热。（4）真菌感染：白色念珠菌可引起阴道炎、口腔炎、肺脓肿、败血症、心内膜炎等。真菌感染多在全身性疾病基础上发生，长期应用抗生素，皮质激素或肿瘤放疗化疗则更易发病，深部真菌感染常表现发热。（5）螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热、奋森氏咽峡炎等。（6）原虫感染：疟疾、阿米巴肠炎和阿米巴肝脓肿等。（7）蠕虫感染：血吸虫病、丝虫病、肺吸虫病、华支睾吸虫病、内脏蠕虫转移症等。（8）支原体感染：支原体肺炎等。
2.非感染性疾病（1）风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、结节病、淀粉样变。（2）血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、误输异型血、再生障碍性贫血、继发感染等。（3）恶性肿瘤：肝、胆、胰、肺、消化道、肾上腺、脑、肾、甲状腺等肿瘤均易引起发热，包括单发性肿瘤、继发性肿瘤及类癌综合征均可引发热。（4）内分泌疾病：甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增多症（某些先天性）。（5）中枢神经性疾病及功能性发热：脑血管意外，脑血栓后脑软化，蛛网膜下腔出血，脑外伤，脑及脊髓肿瘤，中枢神经变性疾病如多发性硬化症等。
中暑、高热环境下工作，自主神经活动紊乱，夏季热，感染性疾病恢复期等。（6）外科手术后吸收热：腹腔内出血也可因血液刺激和吸收而引起低热。急性心肌梗死，心肌组织坏死引起中等热，个别高热，持续数日到一周。（7）药物和化学因素：异烟肼、磺胺药、青霉素、氨苄西林、链霉素、先锋霉素等。
输液中含有致热原、误输异型血，白蛋白，打疫苗。（8）体液失衡：严重脱水、酸中毒。
二、发热的处理
1.感染性疾病抗感染治疗（1）细菌性感染：在细菌学检查结果未出来之前，采取经验性抗生素治疗。同时在上级医疗单位帮助下及早做细菌培养或其他病原学检查，以确定感染性疾病的病原学诊断。
熟悉所选用药物的适应证、抗菌活性、药动力学和不良反应。
①在用抗生素的同时，一定对局部化脓性病灶进行积极治疗如切除或切开引流。
②按患者年龄、生理、病理、免疫状态合理用药。
③不适当预防用药，不仅徒劳无益，反而引起耐药菌的继发感染。
④根据药品说明书，按药动学参数制定给药方案。
⑤了解抗菌药物毒性反应防治原则。（2）病毒性感染：对病毒引起的疾病治疗更加困难。抗病毒药有的只抑制DNA型病毒，如阿昔洛韦、阿糖腺苷、阿糖胞苷、安西他滨、曲氟尿苷等；有的则对RNA型病毒也有作用，如利巴韦林。除上述以外，尚有金刚胺、干扰素，及其诱导剂，也有较好的抗病毒作用。许多中草药，如穿心莲、板蓝根、金银花、地丁、黄芩、紫草、贯众、大黄、茵陈、虎杖等也可用于某些病毒感染性疾病的防治。
2.非感染性疾病治疗
对风湿性疾病、肿瘤、血液病分别根据医疗常规进行处理。
3.功能性发热的处理
根据发热原因进行纠正，调节神经治疗，中医中药治疗。
4.对症处理
发热处理、发热伴随症状处理。
5.转院原则
高热不退；初步检查处理未能明确诊断；病情危重，伴神志不清、休克、黄疸、心肺肾功能不全或衰竭者；考虑非感染性发热，如风湿性疾病、血液病、恶性肿瘤等，转往上级医院作进一步检查和治疗。
6.疫情报告
发现疫情及时向上级领导报告。
头痛
一、头痛的常见病因
1.原发性头痛
偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、不伴器质性疾病的其他头痛。
2.继发性头痛（1）颅内疾病：包括脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、慢性硬膜下血肿、脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化、颞动脉炎、痛性眼肌麻痹、颅内静脉血栓形成）、颅内压改变（高颅压、低颅压）、颅内感染（脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病等）、头痛性癫痫。（2）其他系统性疾病：见于发热、非头部感染（细菌、病毒或其他病原菌所致）、缺氧、高碳酸血症、低血糖、透析、高血压或低血压、心功能不全、尿毒症、甲状腺功能亢进、其他代谢异常。（3）药源性：包括与某些物质或与某些物质戒断有关的头痛。（4）颈椎疾病：外伤、肿瘤、炎症、畸形、退行性变等。（5）邻近器官病变：鼻窦炎、青光眼等。（6）颅神经痛或神经干痛。（7）功能性或精神疾病：神经症、癔症、抑郁症等。
二、头痛的诊断思路
先排除器质性病变引起的头痛。
1.询问病史
重点了解：头痛发生的时间、起病形式及持续时间，头痛的部位、性质及程度；头痛的诱发因素、先兆和伴随症状，既往有无类似发作，家族中有无类似疾患；有无其他疾患及以往的用药情况等。（1）发病年龄：
①儿童及青年：多见于偏头痛、头痛型癫痫、血管畸形等。
②中老年：各种原因的头痛均可见到，高血压病、脑血管疾病较多见。（2）起病形式及发生速度：
①急性起病：常见偏头痛、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、颅脑外伤、青光眼急性发作等。
②亚急性起病：常见颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、各种弥漫性脑病、颞动脉炎等。
③慢性起病（持续数周至数月以上）：可见于神经性头痛、紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。
④进展性：可见于颅内占位性病变（肿瘤、慢性血肿、脓肿、囊肿、肉芽肿等）、结核性脑膜炎等。
⑤复发性头痛：可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。（3）头痛的伴随症状：
①伴剧烈恶心、呕吐：见于颅内占位性病变、颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑出血和某些类型的偏头痛等。
②伴头晕或眩晕：见于后颅凹占位性病变、小脑出血等。
③伴近期体重减轻：颅内原发或转移恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、抑郁症和颞动脉炎等。
④伴发热和/或寒战：见于颅内感染、全身性感染等情况。
⑤伴视觉症状：见于眼部疾患（如青光眼）、有先兆偏头痛、颅内压增高、某些颅内占位性病变、某些脑血管病（动脉或静脉）等。
⑥伴精神症状：可见于脑炎、额叶肿瘤、脑血管病等。
⑦伴脑膜刺激征：见于蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、某些颅内肿瘤。
⑧伴神经系统定位体征者：多见于颅内各种器质性病变引发的头痛。（4）头痛的诱因：
①与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关：多见于各种类型的偏头痛、神经性头痛、紧张性头痛和神经症等。
②与内分泌因素有关：多见于月经期头痛。
③与体位有关：头痛于站立时加重，平卧时减轻多见于各种原因的低颅压头痛。而部分丛集性头痛的患者可在直立时疼痛减轻。
④以往用药情况：头痛可能与服用某些药物（或物质）有关。
2.体格检查
检查应全面。应特别注意头面部和神经系统检查。（1）体温升高：提示感染性疾病、中毒等。（2）血压升高：提示高血压病、颅内出血或占位性病变等。（3）眼球突出伴球结膜水肿：提示海绵窦血栓形成、眶内肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等。（4）额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退：提示带状疱疹（侵犯三叉神经）。（5）鼻旁窦区压痛：提示副鼻窦炎引起的头痛。（6）眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高：提示青光眼。（7）颈部、颞部血管杂音：提示血管病变，颞动脉炎可在颞动脉附近扪及条索状物并有压痛。（8）复视、眼球运动障碍：多见于脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤等，也可见于眼肌麻痹型偏头痛。（9）视野缺损、视力下降：多见于脑血管病、颅内占位性病变。（10）失语、
癫痫
、精神异常：见于大脑皮层病变（如脑炎、中毒等）。（11）肢体运动和/或感觉障碍：见于各种颅内病变。（12）脑膜刺激征：提示脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、后颅凹病变等。三、头痛的处理原则
1.一般处理（1）镇痛药：用于原发性头痛和已明确病因的继发性头痛的患者。常用药物有复方阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等。（2）曲普坦类药：用于偏头痛的治疗。代表药物有舒马普坦（英明格）、佐米曲普坦（佐米格）等。（3）止吐药：甲氧氯普胺（胃复安）用于伴随症状的治疗。
2.继发头痛的处理
根据病因对症治疗。
四、头痛的转诊指征和注意事项
1.转诊指征
凡原因不明的头痛，或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的，原则上都应转往上一级医院治疗。
2.转诊注意事项（1）对怀疑为脑血管病所致头痛患者的转诊应遵循就近的原则。并告知患者和/或家属这类疾病病情变化快，途中颠簸可能造成病情恶化。（2）对外伤患者的转运时要注意平托患者，由专人固定颈部头部和下颌，使患者的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。最好使用颈托固定，以免因搬运不当造成患者的脊髓损伤。（3）对一般头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的患者需转往上一级医院明确病因的应做好患者的首诊记录。
胸痛
一、胸痛的常见病因
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。
1.心血管系统疾病
冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、急性非特异性心包炎、动脉夹层动脉瘤等。
2.呼吸系统疾病
自发性气胸、肺栓塞、肺炎、肺癌、胸膜炎等。
3.胸廓或胸壁疾病
带状疱疹、肋软骨炎、胸壁神经病变等。
4.消化系统疾病
胃食管反流病、溃疡、食道肌肉痉挛。
5.肌肉骨骼原因
胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。
6.精神原因
焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。
二、胸痛的诊断思维和程序
1.胸痛询问的内容
主要询问：疼痛的部位和放射部位；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状。（1）发病年龄：
①青少年：多见于流行性胸痛、心肌炎。
②青壮年：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等。
③中老年：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、肺栓塞、胸膜间皮瘤等。（2）疼痛发生部位：
①心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。
②胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等。
③一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。
④后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。
⑤放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。（3）疼痛性质：
主要有持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧痛、胀痛、闷痛、酸痛、压榨样疼痛等。（4）发病缓急：
①骤然起病：见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等。
②突然起病：见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂。
③慢性起病：见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。（5）疼痛的时限：
①瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛。
②2～10分钟：心绞痛。
③10～30分钟：不稳定心绞痛。
④30分钟或持续数小时：急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌肉骨骼痛。
2.发病诱因及缓解因素
①劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死。
②与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。
③吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病。
④运动后减轻：多见于心脏神经症。
⑤休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛。
⑥转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。
3.伴随症状
①胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。
②胸痛伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌。
③胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎。
④胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿。
⑤胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病。
⑥胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
三、胸痛的处理
1.不稳定心绞痛
症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2～10分钟或更久。
处理：休息或含服硝酸甘油可以缓解。
2.急性心肌梗死
症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解。
病史：多有反复胸闷胸痛病史。
体征：皮肤湿冷，心音低钝，可有奔马律、杂音。
处理：基础治疗，转诊。
3.主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥。
病史：多见于40岁以上男性，90%以上有高血压或Marfan综合征。
体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，两侧血压不对称，颈部异常搏动，新发杂音。
处理：
①降压：受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB，钙拮抗剂）。
②抑制心肌收缩：受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米。
③止痛镇静。
4.张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。
病史：常有用力或屏气的病史。
辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊。
处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。
5.肺栓塞
肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。深静脉血栓（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆腔深静脉，也可发生于上肢，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的并发症。
症状：肺栓塞患者缺少特异性临床表现，临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。典型表现为咯血、胸痛、呼吸困难。一旦发生肺栓塞，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致血流动力学紊乱、右心室功能不全、甚至室间隔左移导致左心室舒张末期容积减少和充盈减少以及左心血量减少导致心排血量减少，体循环血压下降、冠脉供血减少及心肌缺血，肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内动静脉分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低二氧化碳血症等病理生理学改变。然而较小栓子可能无任何临床症状，较大栓子可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致呼吸困难、发绀、昏厥、猝死等，有时昏厥可能是急性肺栓塞的唯一或首发症状。
病史：获得性因素包括高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、静脉血栓病史、近期手术史和创伤或活动受限如脑卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器植入和中心静脉置管。
辅助检查：患者无明显低氧血症时并不能排除肺栓塞的可能性，应同时观察患者有无肺动脉高压、右心室负荷增加的因素，进一步完善心电图、血气、超声心动、CTPA或肺动脉造影来明确诊断。
处理：出现血流动力学不稳定者，如存在休克、低血压（收缩压＜90 mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15分钟）病情最为凶险，需及时行溶栓治疗。
四、胸痛的转院指征
既往稳定性心绞痛突然加重；伴胸部压榨感，出汗，血压下降；突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；伴气短、发绀、呼吸困难、咯血、晕厥；经适当处理不能缓解。
腹痛
一、腹痛的常见病因
1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒等。
2.慢性腹痛（1）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠雍滞，慢性假性肠梗阻。（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
二、腹痛的临床表现（1）腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部；弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。（2）腹痛性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
三、急性腹痛诊断的几点体会（1）外科性急腹症一般先有腹痛，后有发热、呕吐；而内科性急腹症则先有发热、呕吐，后有腹痛。（2）外科性急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛大多由上、中腹痛开始。（3）妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹部开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。（4）对持续性急腹痛超过6小时的任何患者应考虑外科疾病。（5）局限性的腹痛与压痛常表明外科疾病。（6）急性炎症致的腹痛：起病较慢，腹痛由轻渐重，常呈持续性钝痛，病变部位有固定的压痛。常伴有体温升高，血白细胞升高及中性粒细胞增多。（7）急性穿孔：腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。（8）急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀。（9）急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。（10）功能性紊乱腹痛：间断性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位；一般腹痛很少超过3～6小时，或虽超过6小时，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、无固定压痛及反跳痛；无明确体征，病程虽长而全身改变不明显。（11）缺血性肠病：多高龄，有基础疾病，典型症状体征（12）腹痛多为绞痛：便血水、鲜血、暗红色便。特点：腹痛24小时以内发生，一般不需输血。缺血性肠功能紊乱：恶心、呕吐、
腹泻
。全身表现发热、白细胞升高、血淀粉酶轻度升高，严重者腹膜炎、休克，可有肌酶升高。肠镜或钡灌肠，病理有助于诊断。少数病历结合血管造影、CT、MRI检查获得诊断。四、腹痛的转诊指征（1）急腹症必须立即转诊。（2）慢性腹痛原因不明。（3）腹痛经一般对症治疗，6小时无明显缓解者。腹泻
一、腹泻的常见病因
1.急性腹泻（1）肠道疾病：包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。（2）急性中毒：服食毒物、毒菌中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹痛。（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。
2.慢性腹泻（1）胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。（2）肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。（3）肠道非感染性病变：如克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。（4）肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。（5）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。（6）肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症等。
3.全身性疾病（l）内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肤（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。（2）其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。（3）药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、考来烯胺（消胆胺）等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。（4）神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。
二、腹泻的临床表现
了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。
1.起病及病程
急性腹泻起病突然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。
2.腹泻次数及粪便性质
急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便，里急后重。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。炎性腹泻可发现大量白细胞、脓细胞、吞噬细胞（WBC＞15/HP, RBC＞15/HP）。
三、腹泻的处理（1）一般患者仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水者饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。（2）如低热或不烧，有黏液脓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素（小檗碱）治疗。（3）对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正。补液及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。（4）针对病原治疗：如为细菌感染则抗菌治疗。（5）对症治疗：感染性腹泻开始不用止泻药，出现发热者还要用泻药，主要用中药促进排便，促进排除毒物，起到解毒退热杀菌抑菌作用。用新清宁泻热汤（大黄15g、芒硝9g、元参15g、甘草6g制成100ml）。而对非感染性腹泻无病原菌感染，可考虑用止泻药。
常用止泻剂药物类型：药用炭、果酸、白陶土、蒙脱石散（思密达）。
微生态制剂：粪链球菌、嗜热链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、酪酸菌、地依芽孢杆菌（米雅BM）等。
腹痛者用654-2 10mg。（6）中医中药治疗：
寒湿泄泻：藿香正气水，胃苓汤，方如：苍术10g、厚朴10g、陈皮10g、甘草10g、茯苓10g、猪苓10g、桂枝6g、泽泻10g。
湿热泄泻：葛根芩连汤为主方：葛根20g、黄芩10g，黄连10g、甘草10g、白头翁30g。
伤食泄泻：保和丸。（7）传染病粪便及污染物处理。
四、腹泻的转诊指征（1）急性腹泻有脱水电解质紊乱血压下降必须立即边治疗边转诊。（2）慢性腹泻原因不明。（3）腹泻经一般对症治疗，6小时无明显缓解者。
尿路刺激征
一、尿路刺激征的临床表现
1.急性膀胱炎
占尿路感染的50%～70%，主要表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿、下腹坠胀感，并可能出现排尿困难，1/3患者出现血尿，少数可出现肉眼血尿，一般无明显全身感染症状。其致病菌多为大肠杆菌（占75%以上），已婚妇女可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15%。
2.急性肾盂肾炎
急性起病，常见于育龄妇女，致病菌多为大肠杆菌。临床表现有：（1）全身感染症状：可有发热、寒战、头痛、恶心呕吐、白细胞升高、血沉加快等。（2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，体检可有输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛和肾区的叩击痛。（3）尿检的异常：是必有的临床表现。
3.无症状细菌尿（隐匿型尿感）
患者有细菌尿，但无尿感症状。其发病率随年龄而增加，超过60岁的妇女可达10%，致病菌多为大肠杆菌；孕妇无症状细菌尿约占5%，如不治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，因此产前检查应包括尿细菌定量培养。
二、抗生素选用原则（1）初发尿感者可先经验用药，并行中段尿细菌培养及药敏检查。通常首选对革兰阴性菌有效的药物，常用的有喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，复方新诺明）、氨苄西林、头孢菌素等。（2）初发尿感者若按经验使用的抗生素疗效不佳时，应根据中段尿培养及药敏检查结果调整抗生素。（3）复发尿感者原则上应先行中段尿培养检查而后按药敏结果选择抗生素。（4）应选用毒副作用小（尤其对肾损害小）同时在肾组织或尿路内药物浓度高且半衰期长、用药方便的抗生素。
三、尿路刺激征的治疗
1.急性膀胱炎（1）初诊用药：3天抗菌疗法，即用抗生素3天。常选用氧氟沙星0.2g，2次/日；环丙沙星0.25g，2次/日；复方磺胺甲恶唑2片，2次/日。但对男性患者、孕妇、复杂性尿感、上尿路感染患者不适用。（2）复诊时处理（指停服抗生素7天后复诊）：
①无尿路刺激症状者需复查清洁中段尿培养和尿常规：若尿培养结果阴性，无白细胞尿，说明已治愈；若有菌尿，且为同一种细菌，应参照急性肾盂肾炎的治疗方案。
②有尿路刺激症状者需作清洁中段尿培养和尿常规：如仍有菌尿和白细胞尿，可诊断为症状性肾盂肾炎，应按肾盂肾炎治疗原则治疗及随访；如无细菌尿，但仍有白细胞尿考虑为感染性尿道综合征；如果无细菌尿及白细胞尿，则考虑为非感染尿道综合征。
2.急性肾盂肾炎（1）一般治疗：降温、碱化尿液、输液等对症处理。（2）抗菌药物的应用：
①药物选择：
a.经验用药：首选选用对革兰阴性菌有效的药物。
b.根据细菌药敏结果选用敏感抗生素。
②疗程及随访：疗程通常为14天，疗程结束后应随访观察，若停药1周后及1个月后复查尿常规和尿细菌培养均为阴性，可认为临床治愈。切忌过早停药或停药后不追踪观察。（3）对于伴有易感因素的患者，应尽可能消除易感因素，否则肾盂肾炎很难彻底治愈。
3.再发性尿路感染（1）一般治疗：应积极寻找与感染有关的各种不利因素，并积极加以矫正，只有将各种不利因素克服后，药物治疗才能取得较好的效果。（2）对再发性尿路感染，可先采用3天抗菌疗法进行治疗。之后根据其疗程完毕后7天复查的结果进行判断：若复查时症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞，则可认为治愈；若复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞和尿路刺激症状，应考虑为肾盂肾炎，可参考急性肾盂肾炎的治疗，疗效不佳者转上级医院。（3）长疗程低剂量抑菌疗法：主要用于经常再发尿路感染患者（即平均每年发作超过3次）。方法：每晚临睡前排尿后服用一种抗菌药物1次。常用抗菌药物如下：呋喃妥因50 mg、氧氟沙星100 mg、复方磺胺甲恶唑半片等。疗程：半年，甚至1～2年。
四、尿路刺激征的转诊指征（1）三天疗法失败者转上级医院。（2）需做中段尿培养及静脉肾盂造影者转上级医院。（3）尿路感染反复发作者转上级医院。（4）怀疑上尿路感染者转上级医院。（5）伴有肾功能不全者转上级医院。（6）尿路感染疑有易感因素存在者转上级医院。（7）急性肾盂肾炎怀疑有并发症者转上级医院。（8）妊娠期尿路感染者转上级医院。（9）再发性尿路感染疗效不佳者转上级医院。（10）考虑为感染性尿道综合征者转上级医院。
五、尿路刺激征的预防（1）坚持多饮水、勤排尿，每2～3小时排尿一次。（2）注意外阴清洁，尤其女性在月经、妊娠、产褥期时。（3）尽量避免使用尿路器械。（4）有膀胱-输尿管反流者应养成二次排尿的习惯。（5）与性生活有关的反复发作的尿感，于性交后即排尿，并按常规量口服一次抗生素预防。（6）男性包皮过长者，可手术矫正。
头晕
一、头晕的病因与临床表现
1.周围性眩晕（耳性眩晕）（l）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂。很少超过两周。具有复发性特点。（2）迷路炎：多由中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。（3）内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退。常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药（氯丙嗪、哌替啶等）亦可引起眩晕。（4）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。（5）位置性眩晕：患者头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。（6）晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
2.中枢性眩晕（脑性眩晕）（1）颅内血管性疾病：椎基动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血。（2）颅内占位性病变：听神经瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤。（3）颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎。（4）多发性硬化、延髓空洞症。（5）癫痫。
以上疾病可有不同程度的眩晕和原发病的其他表现。
3.其他原因的眩晕（l）心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。（2）中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。（3）眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。（4）头部或颈椎损伤后。
以上疾病可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颇。少有耳鸣，有原发病的其他表现。
二、眩晕的处理原则（1）安静卧床，避免刺激，减少体位变化，以免引起眩晕加重。（2）消除紧张、焦虑、恐惧心理，可予吸氧，适当使用镇静药物（放松精神和肌肉，抑制前庭兴奋）。（3）抗晕动治疗：多为抗组胺类药物，如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶。
①苯海拉明：每次25 mg，3～4次/日，饭后服。肌注：每次20 mg，1～2次/日，极量为1次0.1g，1日0.3g。
②扑尔敏：肌内注射，成人一次5～20mg。
③赛庚啶：口服，每日4～20 mg，分次服用。一般为每次4 mg，3次/日。
注意药物不良反应。
三、头晕的转诊指征和注意事项
1.转诊指征（1）凡原因不明的眩晕，或病因明确但因条件所限基层医院处理有困难的，都应转往上一级医院进行治疗。（2）对疑为梅尼埃病、前庭神经元炎、良性位置性眩晕的患者应先转往耳鼻喉科诊治；对疑为脑血管病或其他脑部疾病所致眩晕的患者应先转往神经内科诊治。
2.转诊注意事项（1）对怀疑为脑血管病所致眩晕患者的转诊，应遵循就近的原则，尽可能缩短转诊路途中所花费的时间。（2）对怀疑为脑血管病的眩晕患者应由具有急救资质的医疗机构负责转运，首诊医生应做好病历记录。向随车医生床边交班（患者来诊时及目前情况，进行过那些处理）。癫痫
一、癫痫的病因（1）癫痫患者突然停服抗癫痫药物，是引起癫痫持续状态最常见的原因。（2）精神因素、劳累、妊娠等也可促发。（3）感染、脑肿瘤、脑血管病和脑缺氧等可引起。
二、癫痫的临床表现
常以尖叫开始，突然意识丧失，摔倒，肌肉呈对称性强直性抽动，头、眼转向一侧，口角偏斜，口吐白色泡沫，舌唇咬破，大小便失禁，发作停止时如正常人，但有头痛、疲乏、肌肉酸痛等，暂不能记忆发作时的情况。
三、癫痫的诊断要点（1）癫痫大发作前常有感觉迟钝、肢体颤搐、心悸、出汗、妄想、幻觉等先兆。（2）可有惊厥发作的临床表现。（3）癫痫大发作有短期内频繁发作，且在每次发作后意识有恢复或一次发作持续30分钟以上者，称为癫痫持续状态。（4）部分患者可出现大汗、高热。（5）严重患者可因脑水肿致脑疝及呼吸、循环功能障碍。
四、癫痫的鉴别诊断
1.癔症
癔症发作时，无一定形式僵硬，或全身僵硬，或乱动、乱打，持续较久，但无昏迷，经暗示治疗，发作可迅速停止。
2.其他原因引起的昏迷鉴别
脑血管意外、尿毒症及糖尿病酮症酸中毒等所致昏迷，都有相关的基础病史，并无突出的持续性癫痫发作，一般不难鉴别。
五、癫痫的应急处理（1）将压舌板或竹筷子置于患者一侧的上下磨牙间，以防咬伤舌头。（2）解开衣扣，及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅，以利于呼吸。（3）针刺人中、内关、足三里穴位。（4）经上述紧急处理后应尽快送往医院急救。
六、癫痫的转诊指征和注意事项
1.转诊指征（1）短期内频繁发作或癫痫持续状态。（2）严重患者可因脑水肿致脑疝及呼吸、循环功能障碍。（3）因条件所限基层医院处理有困难的，都应转往上一级医院治疗。
2.转诊注意事项（1）对癫痫发作患者的转诊应遵循就近的原则，尽可能缩短转诊路途中所花费的时间。（2）对癫痫发作患者应由具有急救资质的医疗机构负责转运，首诊医生应做好病历记录。向随车医生床边交班（患者来诊时及目前情况，进行过那些处理）。（3）转诊途中将压舌板或竹筷子置于患者一侧的上下磨牙间，以防咬伤舌头。
心跳呼吸骤停的判断与心肺复苏
一、心跳呼吸骤停的原因
1.心脏骤停原因（1）心源性因素：如冠心病、心肌炎，心肌病等。（2）非心源性因素：如电击、严重电解质紊乱，药物过敏等。
2.呼吸骤停原因
多种原因可造成呼吸骤停：包括溺水、卒中、气道异物阻塞、药物过量、各种原因引起的昏迷等。
二、心跳呼吸骤停的评估方法和要点
1.评估方法
对于突然意识丧失的患者，医务人员可以通过动作和声音呼叫（双耳呼叫法）、刺激来判断患者的意识状态；通过观察患者是否有胸廓起伏，感觉面颊部有无气流吹拂感来判断患者呼吸是否停止；通过触摸颈动脉或股动脉搏动判断患者是否循环终止。
2.评估要点（1）意识突然丧失（心脏骤停后10秒内）或伴有短暂抽搐；瞳孔散大，多在心脏骤停后30～60秒内。（2）呼吸停止或呼吸微弱；呼吸断续呈叹息样，随即停止，多发生于心脏骤停后20～30秒内。（3）大动脉搏动消失，脉搏扪不到，血压测不出。
注：医务人员临床上切勿要求上述表现完全具备时才判断为呼吸心搏骤停。最可靠临床征象是意识突然丧失伴呼吸停止或微弱；大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。现已不强调检查脉搏的重要性，切不可为了寻找大动脉而丧失抢救的最佳时机。如果医务人员在10秒钟内不能明确地触及脉搏，应立即开始胸外按压。
三、心跳呼吸骤停的诊断标准（1）意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀。（2）呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。（3）大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉。（4）双侧瞳孔散。（5）可伴有抽搐和大小便失禁。（6）心电图表现：心室颤动、无脉电活动、心室静止。
四、成人基本生命支持
心肺复苏（CPR）是抢救心跳呼吸骤停最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者自主循环和呼吸恢复。
基本生命支持（BLS）归纳为初级A、B、C、D。即A开放气道；B人工呼吸；C胸外按压；D电除颤。基本生命支持包括对病情的判断评估和采用的其他抢救措施，目的是使患者自主循环恢复。基本生命支持包含了生存链“早期识别、求救；早期徒手心肺复苏；早期电除颤和早期高级生命支持”等环节。
1.早期识别
评估方法和要点同上，当判定呼吸心跳停止后，应立即开始徒手心肺复苏。检查体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸情况。评价时间不要超过10秒钟。触及颈动脉方法是：患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。图1 触摸颈动脉
2.早期求救
拨打急救电话后立即开始徒手心肺复苏。对溺水、严重创伤、中毒患者应先心肺复苏再电话呼救。如果有多人在场，启动急诊医疗服务体系早期求救与心肺复苏应同时进行。
3.摆放患者体位
心肺复苏前须使患者仰卧在坚固的平（地）面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于心肺复苏。
4.胸外按压（1）原理：胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效的胸外按压能产生60～80mmHg动脉压。心脏骤停最初心电图多表现为室颤，电除颤动前进行胸外按压，可改善心肌供氧，提高电除颤的成功率，对心室颤动时间＞4分钟的患者，电击前进行胸外按压尤其重要。而当心室颤动被电除颤终止后，尽管心脏恢复了有节律的心电活动，但常处于无灌注或低灌注状态，电击后立即胸外按压有助于心律的恢复。（2）按压方法：
①按压部位：在胸骨下端，男性青壮年即两乳头连线与胸骨交界处。
②按压手法：患者仰卧于坚实平面上，急救人员位于患者身旁，一手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上。双手指紧扣进行按压；操作者使身体稍前倾使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体面面垂直，用上身重力按压，幅度至少5cm，频率至少100次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。用力、快速进行按压，但不得冲击式按压。
③按压/通气比：目前推荐使用按压/通气比例为30:2，每个周期为5组30:2的心肺复苏，时间大约为2分钟。
④2个人以上施行心肺复苏时，每隔2分钟，应交替轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好＜5秒，减少中断按压。
⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10秒。（3）如何确保有效按压：
①肘关节伸直，上肢呈一条直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果。
②对正常形体的患者，按压幅度为至少5cm，为达到有效的按压，可根据体形增加或减少按压幅度。
③每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。
④在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
⑤在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓回复到原来的位置再进行下一次按压。保证每次按压后胸部回弹。
5.开放气道
患者在意识丧失时，舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的患者肌肉松弛使下颌及舌后坠，有自主呼吸的患者，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。此时可采取以下方法打开气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指将固体异物钩出。（1）仰头抬颏法：患者没有明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨性部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。图2 仰头抬颏法（2）托颌法：当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部。图3 托颌法
6.人工呼吸（1）口对口呼吸：急救者正常呼吸，用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼，将口罩住患者的口，将气吹入患者口中。（2）口对鼻呼吸：用于口唇受伤或牙关紧闭者，急救者稍用力上抬患者下颏，使口闭合，将口罩住患者的鼻孔，将气体吹入患者鼻中。（3）口对面罩通气：用面罩罩住患者的口鼻，通过连接管进行人工通气。（4）球囊面罩呼吸：使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000m1，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压气囊。
注：无论任何人工方法，急救者每次吹气时间均应持续1秒以上，应见胸廓起伏。口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气（含16%～17%）足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒钟以上，每次吹气时观察患者胸部上抬即可确保吹气时胸廓隆起，通气频率应为8～10次/分。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续1秒钟以上给予6～7ml/kg或400～600ml潮气量可提供足够的氧合。避免过度通气。2010年心肺复苏及心血管急救指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。图4 人工呼吸
7.电除颤（1）原理：心脏骤停80%～90%由室颤所致。在无胸外按压时，室颤数分钟内转为心室静止。只做心肺复苏一般不能终止室颤，电除颤是救治室颤最为有效的方法。早期电除颤也是心脏骤停患者复苏成功的关键，除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%～10%。（2）方法：
①心律分析证实为室颤应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组心肺复苏，再检查心律。
②根据除颤器电流的特点，被分为单向波和双向波除颤器。单向波除颤首次电击能量选择360J；双相波除颤首次能量选择为150J或200J。
③电极位置为右侧放置于患者右锁骨下区，左侧电极放置于患者左第五肋间腋中线处。（特殊患者电极位置也可前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）
④电击时要提示在场的所有人员不要接触患者身体。（3）自动体外除颤仪：是近几年来发展的一种新的除颤设备，能够识别并语音提示。其功能包括自动分析心律、双功能电极片、声音与图形提示和自动除颤。
8.特殊情况下的心肺复苏（1）淹溺后的心肺复苏：是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程，患者气道入口处存在液体/空气界面，无法通气而导致缺氧。淹溺最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者预后的关键。
人工通气是溺水者复苏的首要措施，大多数溺水者溺水过程只有少量的水被吸入，并不会造成气道阻塞，因此急救人员无需常规清除溺水者呼吸道中的水分。应首先开放气道，检查无呼吸后，立即给予2次有效人工通气，随后立即胸外按压，按压于通气按30:2的比例进行。专业急救人员在开始胸外按压前须检查颈动脉搏动，溺水者的动脉搏动难以触及，尤其在冷水淹溺时，如在10秒内未触及动脉搏动，立即按30:2的比例进行胸外压和人工通气。溺水者多伴有原发性或继发性低体温，在处理溺水同时按低温治疗。
多数溺水者心肺复苏过程中会出现呕吐，应将其头部偏向一侧，随后用手指、纱布等清除或吸引器抽吸将呕吐物去除。如果患者可能存在脊髓损伤，搬动时应将患者的头颈和躯干保持在同一轴面上整体转动。（2）电击或雷击后的心肺复苏：电流作用于心肌导致心室颤动或心室静止是电击和雷击致死的首位原因。部分患者可以出现呼吸停止和缺氧性心脏骤停。
急救前应首先确认急救现场安全，自身无受电击危险，随即评估患者呼吸、循环状况。如果患者无呼吸和脉搏，立即开始心肺复苏，启动EMS系统，尽可能早期电除颤。遭受电击和雷击的患者无心肺基础疾病，如果立即提供心肺复苏，存活可能性较大，甚至需要超过一般CRP要求的时间。（3）低温时的心肺复苏：严重低体温导致心排出量和组织灌注下降，机体功能显著降低，因此低温心脏骤停救治原则是在积极处理低体温的同时进行CRP。
心肺复苏和复温同等重要。低温时除颤效能下降，中心体温＜30℃时，电除颤往往无效，当体温升至30℃以上考虑再次除颤。在低温阶段静脉给予的药物其生物学效应下降或完全无效应，反复给药可能在体内蓄积形成毒性作用，因此当患者重度低体温时不应进行静脉药物治疗。而低温时间超过45～60分钟的患者在复温的过程中血管扩张、血管容量增大，需要及时补液治疗。
9.心肺复苏成功的标志（1）自主呼吸逐渐恢复。（2）触摸到规律的颈动脉搏动。（3）面色转为红润。（4）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。（5）昏迷变浅，出现各种反射。（6）人体出现无意识的挣扎动作。
五、高级生命支持
高级生命支持通常需要应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。高级生命支持是在基本生命支持基础上，对自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者，使用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗，可归纳为高级A、B、C、D。即A人工气道；B机械通气；C建立液体通道，使用血管活性药及抗心律失常药；D寻找心脏骤停原因。
1.人工气道建立
人工气道应在心肺复苏中尽早建立，经口气管内插管是较确切的人工气道。
2.机械通气
使用呼吸机，频率：8～10次/分。
3.复苏药物的选择（1）肾上腺素：目前推荐成人患者给肾上腺素1mg，每隔3～5分钟可重复一次。（2）血管加压素：联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。可选用血管加压素（40U/次）代替首次和第二次肾上腺素治疗。（3）阿托品：由于迷走神经张力过高可导致和（或）加剧心室静止，故阿托品可用于心室静止或无脉电活动。推荐剂量：每次1mg，每隔3～5分钟重复一次，最大剂量为3mg。（4）胺碘酮：能提高对电除颤的反应。2010心肺复苏指南推荐对CRP、电除颤和血管加压素无反应的室颤和室速，可首选胺碘酮，初始剂量为300mg，静注，无效可再加用150mg。（5）利多卡因：复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物，初始剂量为1～1.5mg/kg静脉注射。（6）镁剂：能有效中止尖端扭转型室性心动过速。1～2g硫酸镁溶于5%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，而后可用1～2g硫酸酸镁溶于5%葡萄糖液50～100ml中，静注（5～60分钟）。
4.脑复苏（1）原理：脑复苏是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。脑缺血损伤具有延迟性和选择性的特征。缺血发生只有数分钟，但引起的细胞损伤则可持续数天以上。脑的不同部位以及不同细胞类型对缺血敏感性存在差异。缺血易损包括海马、皮层、丘脑等部位。各类细胞中，神经元缺血敏感性最高，其次为星形胶质细胞、少突胶质细胞和内皮细胞。（2）治疗：脑复苏原则为尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；维持合适的脑代谢；中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞的丧失。脑复苏的治疗措施有：
①尽快恢复自主循环。开始CRP和自主循环恢复时间的长短决定脑缺血损伤的严重程度，及早CRP和早期电除颤是复苏成功的关键。胸外按压至少产生正常心排出量20%～30%的血供，可维持一定的冠脉灌注压而提高自主循环恢复比率，延缓脑缺血损伤的进程。
②低灌注和缺氧的处理。脑复苏需要维持足够的脑灌注压，积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物。
③体温调节。体温过高和发热可加重脑缺血损伤。故在复苏过程中如患者发热，要及时退热。低温治疗是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护措施，对心脏骤停的患者复苏同时始以32～34℃的低温治疗12～24小时。对患者脑保护起到重要作用。降温越早越好，自主循环恢复但无意识应采取亚低温，即在脑水肿高峰前进行；降温足够久，坚持到大脑皮层功能开始恢复（出现听觉），维持时间一般24～72小时，也可3～5天。
④血糖控制。自主循环恢复后的高血糖状态可加重脑血流紊乱和脑代谢紊乱，促进脑水肿形成，加重脑缺血损伤，在脑复苏时积极处理高血糖，应避免输注含糖液体。
5.抗癫痫
癫痫可因全脑缺血损伤引起，并进一步加重缺血损伤。癫痫发作时，脑代谢水平增加3～4倍，因此加重脑代谢紊乱。常用的抗癫痫的药物有苯二氮卓类、苯妥英钠及巴比妥类。
心脏骤停后治疗是2010年新指南的新增部分，是为提高恢复自主循环后的心脏骤停患者的存活率而实施的综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。
心脏骤停或治疗的初始目标和长期关键目标：（1）恢复自主循环后优化心肺功能和重要脏器灌注。（2）转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房。（3）识别并治疗急性冠状动脉综合征（ACS）和其他可逆病因。（4）控制体温以促进神经功能恢复。（5）预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。
休克
一、休克的识别
1.休克的概念
休克是由各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量等）引起有效血量不足，急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。
2.休克的病因
导致休克的病因很多，常见的有以下几种：（1）失血与失液：大量失血可引起休克，见于创伤出血、胃溃疡出血、食道静脉曲张出血及产后大出血等，休克发生与否取决于失血量和失血速度：一般15分钟之内失血量小于全身总量的10%，机体可以通过代偿使血压和组织灌注基本保持正常，若快速失血超过总量的20%左右，即可引起休克；如果失血量超过总量50%，则往往迅速导致死亡。
失液如剧烈呕吐、腹泻及肠梗阻、大汗淋漓等均可引起有效血容量锐减而发生休克。（2）创伤：严重创伤可导致创伤性休克，尤其是在战争时期和自然灾害、意外事故中多见。休克的发生不仅与失血有关，还和强烈的疼痛刺激有关。（3）感染：各种细菌、病毒、真菌等引起的严重感染均可导致
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