作者：郑文科,田盈
出版社：人民卫生出版社
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心内科门诊常用药速查试读：
前言
掌握扎实的理论知识和临床技能是临床医学生和医生的基本素质，是得到患者信任的必要条件，更是保障患者生命健康的必然要求。
目前，作为一名中医工作者，仅会根据患者病情开出汤药是有一定局限性的，也不符合现代医疗环境的要求。数据显示，成药在患者治疗疾病过程中占有举足轻重的地位，绝大多数患者都不同程度地服用成药，这不仅仅是因为其服用方便，更是由于其疗效卓著以及不可替代性。一个成熟的药物从研发到上市，以至于到再研究，企业与科研机构都投入了巨大的财力和精力。相对于汤药而言，成药本身经历了严格的科学验证和药品监督管理部门的数次审查，其有效性和安全性有海量数据支撑，因此，临床使用比较简便、可靠。但是，如何能够正确使用这些药物，使其发挥应有的作用，减少因不合理使用导致的不良事件发生，避免巨大的资源浪费，并未引起临床工作者的普遍重视。
为了能够使临床医生掌握并正确使用成药，我们计划编写一系列关于介绍如何使用成药的手册，《心内科门诊常用药速查》是系列的第一本。本书介绍了心内科门诊常见疾病如冠心病、心衰、心律失常、高血压、糖尿病、高脂血症等的治疗药物。全书共分为两部分，分别介绍了西药和中成药，从药物组成、作用机制、适应证、禁忌证、不良反应、联合用药等方面对其进行了详细介绍，方便使用者快速查找。
在本书的编写过程中，我们自身对这些成药的使用也有了进一步的认识，希望所有医学生以及临床实践者均能因此获益。
为了携带方便，我们特意将其设计成小开本，可随手翻阅。
因能力有限，编写过程中不免有纰漏之处，望各位读者批评指正。
注：为了便于读者了解药物与国家政策的联系，本手册参阅《中华人民共和国药典》（2015年版）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）以及《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2015年版），在相关药物名称后面做了标识，[典]表示该药物被《中国药典》收载，[保]表示该药物被国家医保药品目录收载；[基]表示该药物被国家基本药物目录收载。编者2017年5月1日常用医学拉丁文简缩词表
缩写词 中文意义
给药途径
po 口服
ID，id 皮内注射
IH，ih 皮下注射
IM，im 肌内注射
IV，iv 静脉注射
iv.gtt，iv.drip 静脉滴注
给药次数、时间
qd 每日1次
bid 每日2次
tid 每日3次
qid 每日4次
qh 每小时1次
q2h 每2小时1次
q4h 每4小时1次
q6h 每6小时1次
qn 每晚一次
qod 隔日一次
biw 每周两次
hs 临睡前
am 上午
pm 下午
St 立即
DC 停止
prn 需要时（长期）
sos 需要时（限用1次，
12小时内有效）
12n 中午12点
12mn 午夜12点英文缩略词表
ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂
ACS 急性冠脉综合征
ADP 腺苷二磷酸
AF 房颤/房扑
AMI 急性心肌梗死
APD 动作电位时程
ARB 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
ASA 阿司匹林
AVB 房室传导阻滞
CCB 钙离子拮抗剂
CHD 冠心病
CHF 充血性心力衰竭
CIS 慢性心肌缺血综合征
CK-MB 肌酸激酶同工酶
CYP450 细胞色素P450
DKA 糖尿病酮症酸中毒
ECG 心电图
HDL-C 高密度脂蛋白
HbA1c 糖化血红蛋白
HF 心率
IFG 空腹血糖受损
IGT 糖耐量减低
ISA 内在拟交感活性
LDL-C 低密度脂蛋白
LVEF 左室射血分数
MSA 膜稳定作用
NSTEMI 非ST段抬高型心肌梗死
QTc 校正的Q-T间期
RAAS 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
STEMI ST段抬高型心肌梗死
SU 磺酰脲类胰岛素促泌剂
TC 总胆固醇
TG 甘油三酯
UA 不稳定型心绞痛一、高血压常用西药1.2010年《中国高血压防治指南》摘录
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。（1）定义：
在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2～3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。（2）分类与分层：
按血压水平分类、按心血管风险水平分层，分别见表1-1和表1-2。表1-1 血压水平分类续表注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准表1-2 心血管风险水平分层（3）诊断
血压测量：血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压3种方法。诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测，可以24小时动态血压为诊治依据。
实验室检查：基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。推荐项目：24小时动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。（4）评估靶器官损害心脏：
心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常等。胸部X线检查可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法：心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。血管：
颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数（ABI）能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。肾脏：
血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿增加，血清尿酸水平增高等，对心血管风险可能也有一定预测价值。眼底：
常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。脑：
头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（MMSE）。
◆治疗目标
最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。
◆降压药物应用的基本原则
①小剂量开始：
降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或更胜过药物的疗效。
②尽量应用长效制剂：
以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症的发生。
③联合用药：
以增加降压效果又不增加不良反应为原则。
④个体化：
根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
◆常用降压药物选择
①钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻断剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。
②根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物（图1-1，表1-3）。2.钙离子拮抗剂“钙离子拮抗剂在高血压和冠心病治疗中扮演了重要角色”（Abernethy and Schwartz，1991）。欧洲指南将二氢吡啶类推荐为各类降压药中的优选药物，大型终点试验表明，长效二氢吡啶类应用于高血压有较高的安全性及有效性。它主要通过选择性抑制电压门控钙通道激活时的钙离子内流，从而舒张血管，降低外周阻力。
钙离子拮抗剂可结合于窦房结（SA）、房室结（AV）、心肌细胞、血管平滑肌细胞，分别产生抑制作用。不同种类钙离子拮抗剂对不同组织选择性不同，因而有各自作用特点。
依据作用于钙通道位点不同分为二氢吡啶（DHPs）与非二氢吡啶（NDHPs）类。二氢吡啶类有更高的血管选择性，对结的抑制可以忽略，主要用于高血压、冠心病、周围血管病；非二氢吡啶类由于其对结的抑制作用而可以降低心率，用于某些室上性心律失常，治疗领域接近β受体阻断剂（表1-4）。
二氢吡啶：血管>心肌>结，对结的抑制因反射性兴奋交感神经而不明显。非二氢吡啶：AV、AS结>心肌=血管。对心肌的抑制作用会加重心衰，负性肌力作用：维拉帕米（V）≥地尔硫䓬（D）≥硝苯地平（N）（表1-5）。图1-1 高血压药物治疗流程图注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻断剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻断剂；F：低剂量固定复方制剂。每一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药表1-3 常用降压药的适应证（2010年《中国高血压防治指南》）表1-4 二氢吡啶与非二氢吡啶类的适应证、禁忌证、不良反应和注意事项续表表1-5 药物作用位点与药效、临床作用应用、副作用与禁忌证的对应关系其他作用：
①抗动脉粥样硬化：研究表明多种CCB有内皮保护作用，并促进CO合成，抗动脉粥样硬化，但上述血管保护是否能改善临床结局仍不明确。
②抑制左心室肥厚：降低心肌收缩性，用于梗阻性肥厚型心肌病可减轻梗阻，维拉帕米为已评价的CCB中结果最好的，可首选。
③心梗后保护：维拉帕米和地尔硫䓬对不伴有左心衰的心肌梗死后患者有一定的保护作用，维拉帕米有较多证据，二氢吡啶类无证据。
二氢吡啶类与非二氢吡啶类常用药物见表1-6和表1-7。3.β受体阻断剂
β受体阻断剂是治疗除变异型心绞痛以外的各阶段缺血性心脏病的基石，是劳力性心绞痛、混合性心绞痛、不稳定型心绞痛的标准治疗，是高血压、严重心律失常和心肌病的基础治疗，可以降低心肌梗死急性期及梗死后的病死率，降低心力衰竭病死率。但最近临床研究表明对于仅有CAD风险因子，有已知MI病史，以及无MI病史患有CAD的患者队列而言，使用β受体阻断剂与合并心血管事件发生率降低无关。
β受体依据经典分类分为心肌中的β受体和在支气管、血管平滑1肌中的β受体，心脏β受体阻断导致对窦房结、房室结和心肌收缩力2的抑制分别是负性的变时、变力、变传导作用。冠脉β受体阻断则有收缩冠脉而使阻力增加的作用，因此不用于冠脉痉挛导致的变异型心绞痛。表1-6 二氢吡啶类常用药物一览表续表续表续表续表续表表1-7 非二氢吡啶类常用药物一览表β受体阻断剂因如下因素不同而各有特点：①是否为选择性β受体阻断剂：1
非选择性β受体阻断剂与选择性β受体阻断剂有相同的抗心绞1痛、抗高血压的作用，但后者肺部和外周（代谢、循环等）作用较弱，更适用于合并肺部疾患、糖尿病、血脂异常的患者。②是否有内在拟交感活性（ISA）：
ISA指β受体结合后除能阻断受体外，对受体具有部分激动作用。有ISA的药物降压作用相对较弱，但可降低心动过缓、房室传导障碍的发生。③膜稳定作用（MSA）：
某些β受体阻断剂在超过治疗水平浓度时能产生局麻作用和奎尼丁样作用，称为膜稳定作用，目前尚无证据显示其与药物临床作用有关。④脂溶性与水溶性：
脂溶性药物多在肝脏代谢，半衰期短，首关效应明显，容易通过血脑屏障而产生中枢神经系统的副作用；水溶性药物多通过肾脏代谢，半衰期长。⑤第三代β受体阻断剂：
如卡维地洛，兼有抗氧化与α肾上腺素能阻断介导的血管扩张，对于伴有周围血管病的患者可优先选择（表1-8，表1-9）。
β受体阻断剂常用药物见表1-10。4.血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）现已成为许多高血压的首选药物。ACEI类药物副作用轻微，使用简单，剂量-效应曲线平坦，除双侧肾动脉狭窄和妊娠外无实际禁忌证。它在高血压和心血管保护方面起重要作用，同时是心衰治疗的基石。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂耐受性良好，部分以事件为终点的结果表明，它与ACEI有同等疗效。表1-8 与β受体阻断相关的临床作用与应用、副作用、禁忌证及注意事项的对应关系续表表1-9 β受体阻断剂的适应证、禁忌证与不良反应、注意事项表1-10 β受体阻断剂常用药物一览表续表续表续表续表
RAAS系统在心血管病理学方面有重要作用，血管紧张素Ⅱ和醛固酮的过度激活导致调节失衡，诱发其潜在的致病性（表1-11）。血管紧张素转换酶抑制剂作用于产生血管紧张素的关键酶，而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则直接作用于与心脏循环负面影响相关的ATⅠ受体亚型，抑制RAAS系统活性，发挥预防、治疗作用。表1-11 血管紧张素Ⅱ的潜在致病性ACEI与ARB的区别：
①血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ有两种途径：ACE途径与非ACE途径，其中非ACE途径包括糜酶途径，一种观点认为75%的血管紧张素Ⅱ是由糜酶途径生成的。而ACE的另一个名字叫激肽酶，促进缓激肽降解；ACEI一方面通过抑制ACE途径，减少血管紧张素的生成；另一方面还通过抑制激肽酶抑制缓激肽降解，促进舒血管物质释放，达到保护内皮，减少心肌损害的作用，但缓激肽积聚也导致了咳嗽和血管神经性水肿的副作用。②血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型：AT1和AT2，在成人血管平滑肌和心肌细胞，大部分生理作用通过AT1亚型介导，病理情况下引起负面作用，AT2在成年人中的作用尚不明确；ARB通过直接拮抗AT1受体作用，理应显现出优于ACE的治疗效果，但也有人提出，应用ARB缓激肽生成减少，可能使内皮细胞保护作用减弱。激活RAAS系统的因素：
①肾血流量减少（包括血压降低、低血容量及肾动脉狭窄）；②+远曲小管重吸收Na减少，包括应用利尿剂、低盐饮食导致的低钠血症；③β肾上腺交感活性增强，如低血压、低血容量、紧张等。在肾1动脉狭窄时，肾脏靠RAAS系统高度活性维持肾小球滤过率，因此应用ACEI、ARB会导致血压骤降，滤过率下降甚至发生肾衰竭而列为禁忌证。同样道理，用药时配合低钠饮食降压效果更显著。
许多临床试验表明ACEI可作为心血管保护的一级预防和二级预防用药，借此从多环节上打破危险因素到左心衰竭的恶性链，如表1-12。表1-12 ACEI的多重作用
ACEI与ARB的适应证、禁忌证、不良反应和注意事项见表1-13。
ACEI类和ARB类常用药物见表1-14和表1-15。5.利尿剂
利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，推荐强适应证为老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压或伴心力衰竭。美国第七届联合委员会提倡对大多数患者给予低剂量噻嗪类利尿剂作为首选治疗，联合用药时则推荐在利尿剂的基础上依据患者的“强适应证”加用其他药物。表1-13 ACEI与ARB的适应证、禁忌证、不良反应、注意事项续表续表表1-14 ACEI类常用药物一览表
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]