耳鼻咽喉头颈外科学住院医师手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：冯永,赵素萍

出版社：科学技术文献出版社

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耳鼻咽喉头颈外科学住院医师手册试读：

前言

随着我国卫生事业的不断发展，住院医师规范化培训已逐渐成为医疗界关注的重点。100多年来，湘雅医院为我国的医学教育事业做出了巨大的贡献，在住院医师培训工作中积累了丰富的经验，也取得了丰硕的成果。坚实的医学基础理论、扎实的临床工作技能、不断更新的医学知识以及高尚的职业道德是每一位优秀临床医生必备的基本特质；勤于深入临床、善于思考分析、有序归纳演绎、勇于创新探索和不断提高医疗诊治水平是造就优秀临床医师的重要途径。

多年以来，我们一直想用百年湘雅的经验和模式，为年轻住院医师编写一套可读而实用的工具书。为此，我们组织湘雅医院的教授们撰写了这套《临床住院医师培训系列丛书》，共计24本住院医师手册，涵盖24个临床专科，即心血管内科学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、内分泌及代谢疾病学、血液病学、神经病学、感染病学、小儿科学、风湿病学、精神病学、皮肤病学等内科系统学科；普通外科学、心胸外科学、神经外科学、泌尿外科学、骨科学、烧伤整形科学、妇产科学、耳鼻咽喉头颈外科学、口腔科学、眼科学等外科系统学科以及急救医学手册、临床药物手册。该套丛书的各章节从疾病概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病情观察、预后评估、出院医嘱等环节和角度出发进行编写，适合住院医师阅读使用，对年轻住院医师进入临床工作应该有较好的帮助。

本着从理论—实践—思考学习—再实践的原则，反复训练所积累的临床经验及成熟的临床思维，将帮助我们打开认知疾病的知识之门。本套丛书编写过程中，有众多专家废寝忘食，孜孜不倦求知论证，力求以科学、准确、规范的医学知识和丰富的经验完成对每一疾病的描述，丛书的完成凝结了他们的智慧和辛劳。《临床住院医师培训系列丛书》的完成得到了国内许多医学家的大力支持，科学技术文献出版社的编辑朋友们付出了辛勤的劳动，在此我向他们表示衷心的感谢！中南大学湘雅医院院长前言

对即将开始进入耳鼻咽喉头颈外科培训的住院医师来说，面临最棘手的问题是如何处理临床上的具体病例，虽然经过系统的理论学习，掌握了耳鼻咽喉头颈外科疾病的基本理论知识，但如何应用到临床，还存在一个思维的转换过程，即如何将学到的理论知识运用到实际处理具体疾病的临床工作中。该手册将侧重临床的实用性，避免繁琐的理论说教，使进入耳鼻咽喉头颈外科专业的住院医生在临床上接诊病人时，能够按照手册提供的思维，去分析和诊治病人。本书告诉专科医生在面对一个具体的病人时，从接诊病人开始、进一步检查、分析、制定诊疗计划、完成治疗、直到病人出院等全过程的具体操作方法，提供了以往大部分耳鼻咽喉头颈外科专业书籍少有的一种新的思维模式——临床思维模式。本书的编写人员均为在耳鼻咽喉头颈外科工作多年的临床医师，具有丰富的临床经验，现加以总结提供给大家，深信对年轻的住院医师一定会有很好的指导意义和帮助。

由于耳鼻咽喉头颈外科发展迅猛，发表的文献浩瀚，限于编者的时间和知识水平，不足之处甚至错误在所难免，热忱地期盼同行专家和读者不吝指正。冯永第一章　总论第一节　耳鼻咽喉头颈外科发展史及基本内容

耳鼻咽喉科学简史

耳鼻咽喉头颈外科学是一门经历了悠久的发展过程的医学学科。早在公元前2500年，古埃及Edwin Smith Surgical Papyrus就描述颞骨外伤及其对听觉的影响。公元前400年，Hippocrate提出鼓膜是听觉器官的一部分。我国远在公元前13世纪商代的甲骨文已有“疾耳”、“疾自（鼻）”和“疾言”记载。《黄帝内经》对耳鼻咽喉的解剖、生理和疾病有叙述。唐朝设太医署有耳目科教学。宋朝人窦材用切开引流法治疗喉痈。明朝陈实功使用铜棒穿丝线套除鼻息肉。

18—19世纪间，欧洲相继分出耳科学、鼻科学和喉科学。19世纪中叶形成一门独立的二级学科——耳鼻咽喉科学。20世纪50年代，在美国相继出现耳鼻咽喉学之下的头颈外科、颅底外科、听觉及言语疾病科等三级学科，拓宽耳鼻咽喉科学领域。到60年代，北美、欧洲正式把耳鼻咽喉科学更名为耳鼻咽喉头颈外科学。在我国近代医学史上，医院建立耳鼻咽喉学科始于1911年。现在，县级以上综合医院普遍建立耳鼻喉科，并且亦陆续更名耳鼻咽喉头颈外科。2004年我国医学教材也由《耳鼻咽喉科学》更名为《耳鼻咽喉头颈外科学》，2005年1月《中华耳鼻咽喉科杂志》更名为《耳鼻咽喉头颈外科杂志》，出现耳科学、鼻科学、咽喉科学和头颈外科学等亚专业或三级学科的发展。

推动近现代耳鼻咽喉头颈外科学发展的大事记概略如下。

耳科方面

临床听力学：

1837年德国的Weber发明Weber试验。

1855年德国的Rinne发明Rinne试验。

1899年美国的Seashore介绍了第一部听力计，并以对数刻度（dB）来调节声强度。

1929年Fletcher和Steinberg将言语测听应用于临床。

1945年Carhart和Canfield创用听力学一词。

1946年Metz发明电机械桥导抗测试。

1970年Jewett报道了听觉脑干诱发电位。

1978年Kemp报道的外耳道记录到耳声发射。

耳外科学：

1881年Von Troltsch描述了乳突根治术。

1894年Politzer命名耳硬化症。

1952年德国Wullstein和Zllner将鼓室成形术分为5型，推动了耳外科的发展。

1967年美国Kaufman和Schuknecht发明了镫骨全切术和脂肪、不锈钢丝听骨链重建术。

1967年美国Sheehy和Pettersen创用完壁式乳突根治术。

耳神经外科：

1894年Balance成功切除听神经瘤。

1904年Panse提出经迷路径路切除听神经瘤。

1908年Frazier用听神经切断术治疗耳性眩晕。

1927年Portmann创内淋巴囊减压术治疗梅尼埃病。

1931年Mollison经乳突进路迷路切除术。

1935年Dandy提出异常血管压迫三叉神经是面肌痉挛的原因之一。

1957年Lewis创用面神经梳理术治疗面肌痉挛。

1957年Djourno和Eyries报道用电极埋植法刺激听神经使全聋病人产生听觉。

1958年Plester倡导球囊造漏术（切除术）治疗梅尼埃病。

1960年美国House提出经颅中窝切除内听道内的听神经瘤。

1966年House创用颅中窝进路咽鼓管成形术获得成功。

1972年Pulec创用颞骨内面神经全程减压治疗面神经病变。

1982年Schuknecht用耳蜗球囊造漏术治疗梅尼埃病。

鼻科方面

1893年GeorgeCaldwell介绍Caldwell-Luc手术。

1901年Hirschmann和Rechert应用改良的膀胱镜通过牙槽窝观察了上颌窦的情况。

1925年Maltz创制鼻窦镜检查（sinuscopy）一词。

1970年Messerkliger研究上呼吸道的正常结构与病理改变，奠定了功能性鼻窦手术的理论基础。

1978年Messerkliger主编的《鼻内窥镜检查法》一书出版。

1981年Wigand在内窥镜下修补筛窦手术中出现的脑脊液鼻漏。

1984年Kennedy创制功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）一词。

1987年Zinreich介绍鼻窦CT扫描对内窥镜手术的指导意义，并提出了鼻窦CT扫描的技术条件和方法。

咽喉科方面

1885年Garcia利用牙医的口镜（间接喉镜）观察喉部，完成论文《人类声音的生理观察》，标志喉科学诞生。

1895年Alfred Kristein发明直达喉镜，Chevalier Jackson改进直达喉镜。

1890年Jackson设计食道镜，并取出食道异物。

1899年Jackson设计出实用的气管镜。

1930年Gluck创造了嗓音外科学（phonetic surgery）一词。

1963年Von Leden及Arnol定义嗓音外科学phono surgery。

1972年支撑显微喉镜问世。

1977年Hirano提出体-披覆层（body-cover）理论。

1957年Aserinsky, Kleitman和Dement提出“快眼动睡眠”和“非快眼动睡眠”的概念。

1969年Kuhlo等提出应用气管造口术矫治阻塞性呼吸暂停。

1973年Guilleminanult等提出睡眠呼吸暂停综合征的概念。

1981年Fujita提出了悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

头颈外科方面

1873年Theodor Billroth完成了第一例因喉癌而施行的全喉切除术。

1880年Theodor Kocher介绍了各种头颈部肿瘤的治疗方法，是最早向甲状腺开刀的人。

1906年George Crile报道根治性颈廓清术治疗头颈部恶性肿瘤。

1941年Hayes Martin，1967年Bocca改进、改良性颈廓清术。

1929年Rethi进行鼻外鼻成形术。

1931年Joseph介绍了鼻内鼻成形术。

1954年Martin和Ward组建了世界上第一个头颈外科医师学会。

1914年Robert Bárány因为阐明前庭终器的生理和病理获诺贝尔生理和医学奖。1961年Georgvon Békésy由于揭示耳蜗基底膜行波，及其对毛细胞静纤毛弯曲的作用，提出了“行波理论”，获得诺贝尔奖。2004年Richard Axel和Linda B.Buck因发现嗅素受体基因家族及嗅觉系统从分子到细胞水平的结构，共同荣获诺贝尔生理和医学奖。

近30年，耳鼻咽喉头颈外科学领域进展有：发现耳蜗声音处理是主动耗能过程，形成耳蜗为主动机械观点；电子耳蜗技术改进和人工耳蜗植入术推广；发现几十个遗传性耳聋基因；提出窦口鼻道复合体概念，鼻内窥镜手术取代了传统的根治性手术，改变鼻窦炎和鼻息肉治疗效果；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗有新发展；发展了功能性喉癌外科技术；嗓音医学和言语病理学建立；颅底及侧颅底外科手术长足发展，主要头颈肿瘤的分子水平研究广泛开展。

未来随着科学技术快速发展，分子生物学、生物物理学、光电子科学和计算机等技术在医学广泛应用，耳鼻咽喉头颈外科学亦将会有长足的发展。可预见将来耳鼻咽喉科领域普遍开展微显微外科技术，耳鼻咽喉头颈肿瘤基因诊断和治疗迈上新台阶，新一代人工耳蜗广泛惠及重度耳聋患者。展望未来，前景无限，但是道路不平坦，充满荆棘，需要年轻的耳鼻咽喉头颈外科学工作者，在掌握好基本知识、理论的基础上，勇于探索，大胆创新，为耳鼻咽喉头颈外科发展和病人的康复做出贡献。（赵素萍）第二节　耳鼻咽喉头颈外科常用检查设备介绍

耳鼻咽喉各器官位置隐深，管腔状结构，腔隙狭小，功能特殊，需要借助专用器械和设备，才能窥清和了解有关病情。耳鼻咽喉头颈外科学检查设备可分为基本检查设备和特殊检查设备。

用于一般检查所需的基本设备有：光源、额镜、各种窥器、音叉及其他器械和用物。

光源：100 W附聚光透镜检查灯，也可用立地灯、明亮的自然光及电筒光，但避免直接利用强日光。

额镜：额镜镜面是能聚光的凹面反光镜，焦距约25 cm，中央有一孔。镜体借一转动灵活的双球关节连接于额带，利用凹面镜将光反射至被检查部位，检查者眼睛通过中央孔窥视。也有附带光源的额镜或头灯。

窥器：耳镜呈漏斗状有大小不同规格，鼓气耳镜加装放大透镜和鼓气加压附件。鼻镜、间接鼻咽镜、间接喉镜等。

音叉：有128 Hz、256 Hz、512 Hz和1 024 Hz规格。

其他器械：压舌板、枪状镊、膝状镊、耵聍钩、卷棉子、喷雾器、酒精灯、咽鼓管吹张导管、波氏球。

敷料和药品：小方纱布、棉片、棉球、油纱条（凡士林、紫草油、碘仿）等，3%过氧化氢、1%麻黄素液、1%地卡因液等。敷料灭菌后保存使用，敷料污染或灭菌后7日未用完须再高压灭菌，药品及时添加和更换。

综合诊疗台：针对耳鼻咽喉检查和治疗设计的耳鼻咽喉科综合诊疗台集检查椅、光源、加热器、喷雾和吸引功能于一体，有的配置显微镜、耳鼻内窥镜、显示器、阅片灯箱，给耳鼻咽喉科临床检查与治疗带来方便。

要获得相关器官的结构和功能的详细信息所需要的特殊检查设备包括：

鼻内窥镜：利用柱棱镜曲光折射原理的潜望镜。具有镜管细，能深入狭小腔隙；多角度、视野广，可观察面多；采用冷光源，视区亮度大；潜望放大，能近距离清晰观察检查部位。可广泛用于检查和治疗。鼻内镜有00、侧斜300、700、900、1 100和1 200等多种视角镜，镜长18 cm，外径4 mm，常配有照相、显示和录像装置。

多导睡眠监测仪（PSG）连续、同步地描记被检查者睡眠过程中脑电、呼吸等10余项指标。监测主要包括三部分：①睡眠结构、进程和异常脑电；②睡眠呼吸功能，睡眠呼吸障碍类型和严重程度；③睡眠心血管功能。此外，还可记录肢体活动，是诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征的金标准。

纤维喉镜：利用透光玻璃纤维的可曲性，纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成镜体细而软的喉镜。镜体外径3.2～6 mm，长度300 mm以上，远端可向上弯曲90°～130°，向下弯曲60°～90°，视角50°。使用卤素灯冷光源，适合咽喉腔及鼻腔和气管检查治疗。

显微喉镜：包括两部分，暴露较大视野的喉镜核双目显微镜。喉镜多选择支撑喉镜，镜管薄壁，近端扁圆形，内径为28 mm×12 mm；前端圆形，外径为17 mm，内径为15 mm，长度为175 mm，管腔侧壁有纤维导管灯芯，远端照明，采用冷光源。近端直柄可紧密衔接Lewy支持器和胸板。显微镜部分多采用焦距为400 mm前透镜，放大6～40倍的双目手术显微镜。适合下咽和喉部的精细手术和检查。

喉动态镜：控制光源频闪接近声带发声时的振动频率，造成声带的快速振动减慢的假象，从而观察声带的运动特征。喉动态镜系统由频闪光源、硬质内镜（70°或90°）或纤维喉镜、麦克风、脚踏开关摄像系统及显示系统组成，适合声带功能性和黏膜病变观察。

硬质食道镜：常用食管镜为扁圆形金属硬管，管腔的左右径略大于上下径，镜管前端口呈斜面椭圆状，管腔侧壁有纤维导管灯芯，远端照明，多采用冷光源。食管镜根据长度和内径有不同的规格，适于食道检查和异物取出。

硬质气管镜：由金属制成的细长管镜，管腔侧壁有纤维导管灯芯，远端照明，采用冷光源。镜管远端口为一斜面，镜管近端内径较远端粗。支气管镜根据长度和内径有不同的规格。用于气管支气管检查，尤其适于婴幼儿异物取出。

纯音听力计：利用电声学原理设计而成，能发生多种频率的纯音，强度能调整。发生频率范围一般为500～8 000 Hz，超高频纯音为8～16 kHz。最大输出功率120～140 Db。多用于骨、气导听阈测试和耳聋性质判断。

声导抗仪：利用声波在介质中传播克服介质分子移动的阻抗力和被介质导纳声能现象制成。声导抗仪多是根据等小容积原理设计，接受分析声刺激的鼓膜反射波来反映中耳结构的质量和劲度状况，由刺激信号、导抗桥和气泵三部分组成。适于检查中耳病变。

耳声发射仪：利用微音器和微麦克风，接受或刺激再接受内耳毛细胞活动外泄传递到鼓膜的能量。适于了解耳蜗状态和病变。

听觉脑干诱发电位仪：利用耳神经受声音刺激的生物电反应活动，通过安置在头部电极记录电位变化，经过千次叠加得到听性脑干反应7个正电波。用于客观判断听阈、判断听神经和脑干病变。

眼震电图仪：是一种记录眶周电位差的仪器。当眼球运动时，眶周电位发生改变，扫描仪则把电位变化放大并描绘记录。适于眩晕、头晕及行路不稳者检查。（赵素萍）第三节　耳鼻咽喉头颈外科住院医师基本要求

在我国，经过医学院校系统医学理论知识学习后走出校门的学子，包括高等医学院校临床医学专业本科毕业生和临床医学专业硕士、博士毕业后拟从事临床医疗服务者，以及已在临床工作，具有医学本科学历，要求接受专科、亚专科培养的执业医师，如果要进入不同临床专科进行工作，都必须接受专科住院医师的规范化培训。然后才能进入更高一层的亚专科医师培训阶段。首先，作为一名即将接受耳鼻咽喉头颈外科住院医师培训者，必须了解耳鼻咽喉头颈外科专业的基本内容，明白即将面临的工作和学习任务，其次是要清楚经过一定阶段的培训和学习，需要达到何种水平才能满足国家对住院医师的要求。根据《中华人民共和国执业医师法》和卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》等有关规定，为顺应医学人才成长规律，完善我国毕业后医学教育制度，制定的专科医师/住院医师规范化培养标准总则中的规定，要求对耳鼻咽喉头颈外科住院医师通过系统培养，使受训者达到从事耳鼻咽喉头颈外科实践所需要的基本能力，能独立从事耳鼻咽喉头颈外科临床工作，一般受训者应达到基本要求；有条件者应达到较高要求，培养时间一般为1～4年。培训方式一般是专科基本临床能力及相关理论知识的学习，采用培养基地组织培训与受训者自学相结合的培养方式。（一）基本要求

1.具有较强的职业责任感和良好的思想素质与职业道德。

2.具有较强的法律意识，尊重病人合法就医的各项权利。

3.具有良好的人际沟通能力和人文素养。

4.掌握耳鼻咽喉头颈外科的基本理论，熟悉有关学科的基本理论，具有较系统的学科知识。了解国内外耳鼻咽喉头颈外科的进展，并能与临床工作实际相结合。

5.掌握耳鼻咽喉头颈外科主要疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法、门急诊处理、重危病人抢救、规范化病历书写等临床知识和能力。

6.掌握与耳鼻咽喉头颈外科有关的传染病防治知识，具有诊断、处理和防护能力；及时、正确报告传染病病例。

7.掌握临床循证医学原理和方法，具有阅读和分析耳鼻咽喉头颈外科学科技论文的能力。（二）较高要求

1.掌握临床循证医学原理和临床研究方法，结合耳鼻咽喉头颈外科学临床工作实践，完成一篇具有一定水平的病例报道、综述或论文。

2.能对耳鼻咽喉头颈外科低年资受训者进行业务教学指导。

3.掌握一门外国语，能熟练地阅读耳鼻咽喉头颈外科的外文书刊，能用外语进行业务交流。

4.熟练掌握计算机技术，利用计算机网络进行医学交流、国内外文献检索。受训者在完成专科阶段培养、考试合格后，方可进入亚专科医师培训阶段。

受训者在接受培训基地训练时要对其进行考核。考核内容包括：基本要求：工作态度、医德医风、医学法律知识、行业服务规范，完成培养标准要求的临床实践时间、病种和病例、医学理论、临床技能、病历书写。较高要求：则在专业外语、临床科研能力、临床教学能力等方面有较高要求。

考核类型包括：①日常考核：受训者应每天将完成的训练内容如实填入“专科医师/住院医师规范化培养手册”，专科导师或科室领导定期审核后签字，作为受训者定期考核和阶段考试的依据。②定期考核：受训者在每轮转完一个科室或完成一个训练周期后，由培训基地，按照各专科/亚专科培训标准细则要求，对其临床业务能力、工作成绩和职业道德等进行考核，并将考核结果及有关奖惩情况记录在培训手册上。③阶段考试：完成专科培训及亚专科培训计划并考核合格者，由专门机构组织考试。考试内容为临床能力及相关知识的综合性考试。（冯永）第四节　怎样成为一名合格的耳鼻咽喉头颈外科住院医师

跨出医学院校门的学子们，在进入临床前，大都感到迷茫和无从下手，因此，要求在接触耳鼻咽喉头颈外科前，应该保持冷静的头脑，首先弄明白自己所面临的任务和挑战是什么，耳鼻咽喉头颈外科的学科范围，具体内容，学科特点，寻找具体的学习方法，并注意吸取前人的学习经验。

耳鼻咽喉头颈外科学在原耳鼻咽喉科学基础上学科内容有所扩展，近些年，国内越来越多的医院将耳鼻咽喉科陆续更名为耳鼻咽喉头颈外科。2001年中华医学会耳鼻咽喉科专业委员会在改组时报请上级主管部门批准，正式更名为中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会。

基于耳鼻咽喉头颈外科学的特点，进入该科临床的住院医师要从以下几方面入手，开展学习和工作。

1.注意相关学科的知识学习　由于耳鼻咽喉头颈外科涉及的知识面，除临床相关学科外，还与自然科学的相关学科有关，主要有：声学、力学、电子学、生物学、生物化学、免疫学、微生物学、细胞与超微结构、基因工程与遗传病学等。学习相关的自然科学可以帮助理解相应的知识内容，拓展思维。

2.树立全身的整体观念　学习耳鼻咽喉头颈外科应从局部同整体相对独立与有机地联系的观念出发，即从临床医学的整体出发学习耳鼻咽喉头颈外科学，并把耳鼻咽喉头颈外科的专科知识融入临床医学中去。在遇到耳鼻咽喉头颈外科症状和疾病时，注意将其与全身诸系统病变可能出现的症状有机地联系起来进行分析。例如：头痛这样一个症状可能是鼻部、鼻咽部、耳部或颈部等部位的病变所致，亦可能因颅内病变、内分泌、血管病变等因素引起；耳部的耳鸣、耳聋或眩晕等症状，既可能是耳部本身疾病的表现，也可能是中枢系统、循环系统、内分泌系统、血液系统疾病的症状之一；反复发作的扁桃体炎很可能是导致慢性肾炎、心肌炎或关节炎的重要原因。

3.重点掌握耳鼻咽喉头颈外科的常见病及多发病的病理机制、临床表现、诊断方法和治疗原则；目前，“四炎一聋”即中耳炎、鼻炎及鼻窦炎、咽炎及扁桃体炎、喉炎和耳聋仍是耳鼻咽喉头颈外科的常见病和多发病，重点掌握这些疾病的处置对尽快开展临床工作非常重要。在熟悉和掌握常见病和多发病的基础上，逐步掌握耳鼻咽喉头颈外科的疑难杂症的处理。

4.勤于练习操作，熟练掌握耳鼻咽喉头颈外科检查、治疗、手术操作技能，耳鼻咽喉头颈外科由于解剖的特殊性，进行检查、治疗或手术时往往需要特别的操作技能，如间接喉镜、间接鼻咽镜、前鼻镜、耳镜检查等；间接喉镜下、间接鼻咽镜下、耳镜下活检等操作；以及在鼻内镜、耳内镜、显微喉镜、支撑喉镜、食道镜、气管、支气管镜下手术操作等。这些特殊的操作往往需要特别的训练，开始时可以相互练习，学习操作技巧，掌握后再在上级医师指导下逐步应用到临床病人。

5.利用标本，加强解剖练习　耳鼻咽喉头颈外科诸器官多为深在和细小的腔洞，解剖复杂，故掌握耳鼻咽喉头颈外科的解剖结构、生理功能及各器官之间的解剖联系，对理解和掌握耳鼻咽喉头颈外科各器官疾病的病理机制、临床表现、诊断方法和治疗等方面尤为重要。要成为一名耳科医师如没有相关的颞骨解剖的训练是不可想像的；同样如果没有颅底的解剖知识，就不可能开展颅底外科手术。

6.利用多种现代技术学习和掌握耳鼻咽喉头颈外科知识和实用技能，充分利用现代科学技术提供的便利，如多媒体、电子计算机技术、互联网、虚拟人技术等，为学习和掌握耳鼻咽喉头颈外科知识和技术提供了更丰富的信息来源和便利，掌握这些技术可以达到事半功倍的效果。（冯永）第二章　鼻科学第一节　鼻部的基本检查法

鼻部的基本检查法包括外鼻及鼻腔鼻窦的一般检查法、鼻内镜检查法、鼻功能检查法，以及影像学检查法。

一、外鼻及鼻腔鼻窦的一般检查法（一）外鼻的一般检查法

外鼻的一般检查法包括外鼻的视诊、触诊和叩诊。

视诊包括观察外鼻的形态、颜色、活动，以及临近部位有无畸形、缺损、肿胀或异常隆起。鼻梁歪斜、单侧鼻背塌陷可见于鼻骨骨折；鼻梁低凹（鞍型鼻）可由于鼻中隔软骨受损所致，如萎缩性鼻炎、鼻中隔手术不当等；鼻背增宽可与慢性筛窦炎有关；鼻翼平直、鼻尖窄小、外鼻孔细长见于长期鼻塞经口呼吸者；皮肤潮红见于早期酒渣鼻；皮肤红肿见于皮脂腺感染；鼻孔缘皮肤充血潮红提示患者有鼻漏过多，多见于小儿鼻炎；内眦皮肤红肿多见于小儿急性筛窦炎；鼻翼塌陷及鼻唇沟变浅见于面神经瘫痪；内眦、眶内上角、面部等部位的隆起、肿胀，常和该部位相应的鼻窦囊肿或肿瘤有关。

触诊和叩诊包括鼻尖、鼻翼、鼻梁、鼻背，以及面部的触诊和叩诊。鼻尖或鼻翼有显著触痛，提示有鼻疖或急性鼻前庭炎；鼻梁触痛可见于鼻中隔脓肿；鼻背触诊可知两侧鼻背位置是否对称，骨折时一侧下塌并有触痛；面部隆起者触之若有乒乓球感，多为相应部位的鼻窦囊肿，而触之较硬为骨瘤或骨纤维异常增殖症。额窦前壁叩击痛见于急性额窦炎；鼻梁叩击痛是鼻中隔脓肿的特征之一。（二）鼻腔的一般检查法

鼻腔的一般检查法包括鼻前庭检查和鼻腔检查，鼻腔检查包括前鼻镜检查和后鼻镜检查。

1.鼻前庭检查　受检者头稍向后仰，检查者以拇指将鼻尖抬起，左右推动，观察鼻前庭皮肤有无红肿、糜烂、皲裂、结痂及鼻毛脱落情况，注意鼻前庭有无赘生物、乳头状瘤等。皮肤皲裂、结痂、鼻毛减少、轻度充血见于鼻前庭炎；局限性隆起、触痛明显或隆起顶端有脓点，多为鼻前庭疖肿；隆起位于鼻前庭外下壁，无触痛见于鼻前庭囊肿。

2.前鼻镜检查　检查者左手执前鼻镜，右手扶持受检者的额部，调节受检者的头位，或右手持枪状镊做必要的检查操作，如向鼻腔填入麻黄素棉片收缩鼻甲。检查者应注意选择大小合适的鼻镜，将闭合的鼻镜镜唇与鼻底平行轻轻放入受检者鼻前庭内，镜唇前端勿超过鼻内空以防损伤鼻黏膜。轻轻张开鼻镜镜唇，观察鼻内孔形态；注意鼻腔黏膜的颜色、有无充血和鼻甲的大小；注意鼻中隔有无偏曲或穿孔，黏膜有无糜烂、溃疡及出血点；注意鼻腔内有无分泌物及其性质、位置、有无新生物或异物，如有新生物应仔细观察肿物的位置、表面形状，探查其硬度、活动度及表面是否易出血。如鼻腔分泌物较多，可嘱患者擤出或用吸引器吸出。若下鼻甲黏膜肿胀妨碍观察，可先将1%麻黄素生理盐水棉片置于下鼻甲与鼻中隔之间，3分钟后取出；或用1%麻黄素生理盐水鼻内喷雾1～2次，待黏膜收缩后再行检查。

第一位置或称第一头位为受检者头稍向前倾，可看到下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、鼻中隔前下区和鼻腔底部，有时可看到鼻咽部及软腭的运动；第二位置或称第二头位为头后仰约30°，可观察到中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔和总鼻道中部及嗅裂的一部分；头再后仰约30°为第三位置或称为第三头位，可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂后部和鼻中隔上部；前鼻镜检查不能窥见上鼻甲及上鼻道。

正常的鼻腔，其黏膜呈淡红色，光滑、湿润，探针触之柔软、有弹性；各鼻道无分泌物积聚；下鼻甲与鼻底、鼻中隔并不相贴，约有2～3 mm的缝隙，判断下鼻甲大小时应注意和患者的主诉及症状相结合。

鼻黏膜充血呈鲜红色，见于急性鼻炎；鼻黏膜呈暗红色、无光泽，多见于慢性鼻炎、鼻窦炎、药物性鼻炎；如鼻黏膜苍白水肿，或呈淡蓝色，是变态反应性鼻炎的表现；有时一侧黏膜充血而另一侧颜色较淡，多与鼻有关。鼻甲肿大若收缩后下鼻甲体积无明显变化，提示为慢性肥厚性鼻炎或药物性鼻炎；中鼻甲黏膜肿胀、肥大或息肉样变往往是鼻窦炎的特征，判断中鼻甲是否肥大，应视中鼻道的情况，病理性中鼻甲肿大可使中鼻道缝隙消失。

鼻内分泌物的性质和位置对诊断有一定意义。总鼻道内的水浆液性分泌物，见于急性鼻炎早期、变态反应性鼻炎；较多浆黏液性分泌物，见于血管运动性鼻炎；而慢性鼻炎则为少量黏性分泌物；急性鼻炎的恢复期可见总鼻道脓性分泌物；中鼻道见有脓性分泌物提示鼻窦的化脓性感染。脓液的位置一般与各鼻窦窦口的位置有关，中鼻道前端出现脓性分泌物，多为额窦炎症；中部有脓，多为前组筛窦感染；中部稍后有脓，多为上颌窦炎；嗅裂部出现脓液，则考虑后组筛窦或蝶窦的炎症。正常的鼻中隔完全垂直者少见，鼻中隔偏曲的类型多种多样，只有引起临床症状者方为病理性鼻中隔偏曲；低位鼻中隔偏曲以鼻塞为主要临床表现；中位鼻中隔偏曲往往引起同侧鼻道窦口复合体的狭窄和阻塞，导致鼻窦炎的发生；高位鼻中隔偏曲，则多以反射性头痛为主要临床表现。

3.后鼻镜检查　后鼻镜检查可弥补前鼻镜检查的不足。利用间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜分别经口及鼻腔，检查后鼻孔及鼻甲和鼻道的形态、颜色、分泌物等，是本科的一项基本操作。详见第三章第一节“间接鼻咽镜检查”。（三）鼻窦的一般检查法

鼻窦检查主要包括鼻窦的一般检查、鼻内镜检查和影像学检查。鼻窦的一般检查主要包括对鼻窦在颅面部表面相应部位的视诊和触诊、前后鼻镜检查、体位引流、口腔检查，以及必要的诊断性处置。

1.视诊和触诊　鼻窦相应的面部皮肤不同程度的红肿、压痛多见于炎性病变；急性上颌窦炎红肿的部位在同侧面颊部；急性筛窦炎的红肿部位在鼻根两侧的内眦部；急性额窦炎的红肿部位在眼眶内上角近眉根部。鼻窦感染若向眼眶扩散，可引起眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出或移位等，肿瘤或囊肿若侵入眼眶，也可引起眼球突出或移位。鼻窦肿瘤若累及面部，可有鼻窦的面部相应部位隆起，或向皮肤表面破溃，触诊质地硬韧感。上颌窦后外侧壁毗邻翼腭窝和颞下窝，若引起患侧翼腭窝和颞下窝饱满，并有张口困难，表面病程已到相当阶段。鼻窦囊肿引起窦腔扩大，窦壁变薄，可使面部相应部位膨隆，触诊有乒乓球感。

2.前鼻镜检查　前鼻镜检查的方法前文已做了详细的介绍。前鼻镜检查鼻窦主要观察是否有阻塞中鼻道引流的病变，如鼻中隔有无中位偏曲和黏膜结节、中鼻甲黏膜是否肿胀、中鼻甲有无肿大或息肉样变、中鼻道及嗅裂区有无息肉或新生物，以及钩突和筛泡是否肥大等。脓液在鼻腔的不同位置的诊断意义如前所述。鼻窦肿物或使鼻腔外侧壁内移，或破坏窦壁突入鼻腔，后者表面触之极易出血。

3.体位引流　临床上若疑有鼻窦炎的存在，但鼻镜检查未发现中鼻道有脓液，可行体位引流。作为鼻镜检查的补充，体位引流法通过判断鼻脓性分泌物的来源，借以确定病人是否有鼻窦炎。首先用1%麻黄素生理盐水棉片置入鼻腔，收缩肿大的下鼻甲，然后再将棉片置入中鼻道，收缩中鼻道黏膜，促使窦口通畅，嘱患者固定于所要求的位置10～15分钟，取出棉片后行鼻镜检查，观察鼻道内是否有脓液。若疑为上颌窦积脓，则头前倾90°，患侧向上，检查中鼻道后部的脓性分泌物引流情况；若疑为额窦积脓，则头位直立，检查中鼻道前部的脓性分泌物的引流情况；如疑为前组筛窦积脓，则头位稍向后仰；如疑为后组筛窦积脓，则头稍向前俯；如疑为蝶窦，则须低头，面向下将额部或鼻尖抵在某一平面。另有头低位引流法：患者取坐位，下肢分开，上身下俯，头下垂近膝，约10分钟后坐起检查鼻腔，视有无脓液流入鼻道。

4.口腔检查　上颌窦底壁为上颌骨牙槽突，第二前磨牙和第一、第二磨牙牙根感染常引起厌氧菌性上颌窦炎。故行鼻窦检查时应同时检查口腔，注意观察上列磨牙牙龈有否充血，有否牙病，必要时请口腔科医师会诊。不明原因的牙痛、牙齿松动甚至脱落，是上颌窦癌侵犯牙槽的表现，此时可见上列牙槽突宽粗，后期可有硬腭破溃。

5.上颌窦穿刺冲洗　上颌窦穿刺冲洗兼有诊断和治疗的作用，是诊断和治疗上颌窦病变的常用方法之一。通过上颌窦穿刺，可将冲洗液或抽吸物进行实验室和病理检查，以明确上颌窦内病变的性质和确定治疗方案。

二、鼻内镜检查

鼻内镜检查包括硬管鼻内镜检查法和软管鼻内镜检查法。

硬管鼻内镜：一套完整的硬管鼻内镜包括0°和倾斜30°、45°、70°、90°、120°等多种视角镜，镜长18 mm，外径2.7 mm或4 mm，同时配有冲洗或吸引系统，视频剪辑系统，微型电动切割器，高频电凝止血镊等。

1.硬管鼻内镜检查　包括鼻腔内镜检查和鼻窦内镜检查。（1）鼻腔内镜检查：鼻腔内镜检查时，先用1%麻黄素生理盐水棉片收缩鼻黏膜，再以1%地卡因行黏膜表面麻醉，按顺序逐一部位检查。第一步：观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道和鼻中隔。通常使用0°内镜从鼻底和下鼻道进镜，从前向后逐步观察。第二步：观察中鼻甲、中鼻道、鼻咽侧壁及咽鼓管口、咽隐窝、蝶筛隐窝，多使用30°或70°镜，从鼻底直达后鼻孔，观察鼻咽侧壁及咽鼓管口、咽隐窝；然后退镜，以下鼻甲上表面为依托观察中鼻甲前端和下缘，徐徐进镜观察中鼻道和额窦、前组筛窦、上颌窦的开口；继续进镜到中鼻甲后端，将镜面外转30°～45°即可观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组筛窦的开口。第三步：观察鼻咽顶、嗅裂、上鼻甲、上鼻道，多使用70°镜。检查鼻咽顶时，先进镜至后鼻孔观察鼻咽顶；于中鼻甲和鼻中隔之间进镜观察上鼻甲和上鼻道；也可从中鼻甲后端观察上鼻甲及上鼻道。第四步：观察后鼻孔。鼻内镜检查可以发现鼻腔深部出血部位及早期肿瘤，确定颅底骨折及脑脊液鼻漏的部位，还可以在直视下取活组织检查，行高频电凝止血等。（2）鼻窦内镜检查：鼻窦内镜检查包括上颌窦内镜检查、蝶窦内镜检查和额窦内镜检查。上颌窦内镜检查是经下鼻道前端行上颌窦钻孔，将各种角度的内镜依次经套管插入上颌窦内进行观察；也可选尖牙窝进路。蝶窦内镜检查是以中鼻甲后端为标志，在鼻中隔于上鼻甲之间寻找蝶筛隐窝，蝶窦开口位于该隐窝顶部附近，可适当扩大蝶窦自然口以便观察。额窦内镜检查包括鼻外眉弓进路和鼻内筛窦进路，前者是于眉弓内侧相当于额窦底部做-1.0 cm的横行切口，用环钻在额窦前下壁钻通额窦，插入鼻内镜进行检查；后者是使用70°镜开放前组筛窦后再行内镜观察。

2.软管鼻内镜检查　冷光源纤维导光鼻内镜，管径很细，可在表面麻醉下经前鼻孔送入鼻腔，术中可随需要将内镜的末端弯曲，进入各鼻道，如中鼻道、半月裂、钩突、筛漏斗等处，可观察上颌窦、额窦和蝶窦的自然开口及其附近的病变。

三、鼻功能检查

鼻功能检查法包括呼吸功能检查、鼻自洁功能检查和嗅觉功能检查。（一）呼吸功能检查

主要是检查患者的鼻腔通气功能，判定鼻通气程度、鼻气道阻力大小、鼻气道狭窄部位、鼻气道有效横断面积等，通过这些指标的测定，对判定病情、确定治疗方案均有重要价值。

1.鼻测压计　又名鼻阻力计。鼻阻力是鼻腔对呼吸气流的阻力。鼻瓣膜区是鼻阻力的主要来源。测量鼻阻力可作为衡量鼻通气度的客观指标之一。正常成人的鼻阻力是196～294 Pa/（L·S）。借助鼻测压计，将压差和流速的关系描成曲线，称为压速关系曲线。由于鼻阻力的大小取决于鼻腔气道最狭窄处的横断面积，即鼻腔有效横断面积2（NECA），故临床多测定NECA。成人NECA值为（0.52±0.17）cm，2儿童为（0.4±0.12）cm。

2.声反射鼻测量计　声反射鼻测量计主要用于定量判断鼻腔及鼻咽容积、最小横截面积，进而对鼻腔及鼻咽部疾病的病变程度、疗效、甚至疾病的性质做出客观评价。其基本原理是声波管发出的声波经鼻探头进入鼻腔，随鼻腔横截面积的不同产生相应的反射，其反射部分和发生率经分析处理，确定了以距前鼻孔不同距离为函数的鼻腔横截面积，称之为鼻腔面积-距离曲线。该曲线起始较为平坦的一段表示鼻管的反射曲线，向后代表鼻腔的反射曲线。鼻腔反射曲线中有两个明显的切迹，其中第一切迹也称I切迹，与鼻瓣膜区相对应；第二切迹也称C切迹，与下鼻甲前端相对应，该两个切迹分别代表鼻腔的两个狭窄部位。健康人鼻腔最小横截面积位于鼻腔前部，曲线从前向后呈逐渐增高趋势。声反射鼻测量计为一客观测定方法，可以准确反映鼻腔的几何形态，成人、儿童、婴儿均可使用，结果与患者客观感觉一致，而且不需利用鼻腔内气流，鼻腔完全堵塞时仍可使用。

最常测定的指标有：平均鼻腔最狭窄面积（MCSA）、鼻腔容积（NV）、鼻咽部容积（NPV）等。MCSA是决定鼻腔开放程度的重要因素。成人MCSA为0.44 cm2。我国正常儿童、少年（3～15岁）双侧NV及NPV分别为9.175～17.213 cm 2和22.158～52.228 cm2，正常成人NV及NPV分别为17.991 cm 2和52.645 cm2，由此可知，NV及NPV的变化与年龄呈现直线正相关关系。

鼻腔段曲线突然显著增高见于鼻中隔穿孔及萎缩性鼻炎患者，曲线增高程度与鼻中隔缺损面积或萎缩性鼻炎严重程度相关。鼻腔段曲线突然降低见于鼻炎、鼻息肉等鼻腔增生性疾病患者及鼻阈狭窄者。曲线后段显著增高见于腭裂患者。曲线后段低平见于腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、鼻咽癌等鼻咽部增生性疾病患者。异常曲线的变异位置与鼻腔或鼻咽部病变的位置基本一致。（二）鼻自洁功能检查

鼻自洁功能检查主要通过对鼻黏液纤毛传输系统的检查来判定鼻的自洁功能。常用糖精试验：取直径0.5 mm的糖精颗粒，置于下鼻甲上表面距鼻甲前端0.5 cm处。嘱受检者每15秒吞咽一次，当其感到咽部有甜味时立即报告，记录从放置糖精颗粒到感到咽部有甜味的时间，即为糖精受黏液纤毛推动由前向后的移行时间。以细卷棉子由前鼻孔插至咽后壁，测量糖精放置处至咽后壁的距离，以此距离除以移行时间所得之商，即为鼻黏液纤毛传输速度。成人正常值为3.85～13.2 mm/s，平均为7.82 mm/s。当有鼻腔炎症时可使黏液纤毛传输速度减慢。近年来，国内外常以糖精试验结果作为鼻、鼻窦疾病治疗效果及各种鼻部药物筛选的指标之一。（三）嗅觉功能检查

主要测定嗅觉的有无和嗅阈。

1.瓶嗅试验　是将含有常见5种不同气味的溶液（如蒜、醋、香精、酒精、煤油等）分别装于形状相同的5个褐色小瓶中，让受检者辨别各瓶的气味，能嗅出全部气味者为嗅觉存在。只辨出2种以下者为嗅觉减退。

2.嗅阈检查　单位时间内一定数量的某种气味分子随气流到达嗅区，刚能引起嗅细胞兴奋的最小刺激，该气体分子的量称为该嗅素的嗅阈。Amoore根据嗅觉立体化学理论提出了7种原嗅素，即醚类、樟脑、麝香、花香、薄荷、辛辣、腐臭气味。以多数人可以嗅到的最低嗅剂浓度为一个嗅觉单位，按1、2、3、4、5、6、7、8、9、10嗅觉单位配成10瓶。规定7种嗅剂，共配成70瓶，检查时测出对7种物质的最低辨别阈，用小方格7×10标出，称为嗅谱图。对某一嗅素缺失时，则在嗅谱图上出现一条黑色失嗅带。

四、影像学检查

影像学检查包括X线检查、CT检查、磁共振成像检查，以及影像导航系统。（一）X线检查

普通X线检查对于鼻窦的检查已经逐渐被CT检查所取代，在此不再赘述。目前鼻部X线检查主要用于鼻骨骨折的诊断。鼻骨侧位片可观察到鼻骨骨折线的水平位置，轴位可判断骨折位于哪一侧。（二）CT检查

CT检查是指X线计算机断层摄影。鼻部CT扫描可以清楚地显示窦口鼻道复合体的黏膜改变和解剖变异，是诊断鼻腔、鼻窦疾病首选的影像学检查方法。高分辨率CT（HRCT）是在CT机固有空间分辨率的范围内，提高扫描条件，加大扫描时间，缩小扫描层厚，使用大矩阵，采用高空间分辨率重建算法，得到的高分辨率图像，其对于鼻窦炎的诊断和治疗必不可少。

一般认为，解剖变异导致窦口鼻道复合体的狭窄和阻塞，是引起鼻窦炎的重要原因之一。HRCT能较好地显示窦口鼻道复合体，以及引起窦口鼻道复合体狭窄和阻塞的解剖变异。术前仔细阅片，需要判断的解剖变异结构包括泡状中鼻甲、中鼻甲反向卷曲、钩突气化、钩突偏曲、鼻丘气房的过度发育、Haller气房、Onodi气房、筛顶低位、上鼻甲气化、鼻中隔偏曲及额窦引流通道等，还需判断视神经、颈内动脉与后组筛窦、蝶窦的关系。（三）磁共振成像检查

磁共振成像不受骨影干扰，对软组织的辨别能力高于CT，能准确判定鼻、鼻窦肿瘤的位置、大小及浸润程度，并能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结的解剖关系，由于血管内流动的血液是磁共振信号丢失所产生的“流空效应”，使得磁共振能准确反映出肿瘤与血管的关系。（四）影像导航系统

影像导航系统是将手术前CT检查所获得数据输入导航系统，重建三维模型，并在三维模型上选择位点，术中利用这些位点建立其与患者实际解剖位点之间的对应关系。建立这种一一对应点的过程，称之为配准。配准的成功与否直接关系到导航的精确度。目前有4种类型的导航系统，即声导型、机械臂型、电磁感应型和光感应型。影像导航的原理系基于计算机储存和对术前CT的处理，该技术的局限性在于它并不能记录术中发生的任何相对解剖变化。（蒋卫红）第二节　鼻部疾病的常见症状

鼻部疾病可发生多种症状，常见的有鼻塞、鼻漏、鼻出血、鼻源性头痛、喷嚏、嗅觉障碍以及病理性鼻音等。

一、鼻塞

鼻塞即经鼻通气不畅，有单侧、双侧之分。视原因不同可表现为持续性、间歇性、交替性或进行性加重。持续性鼻塞常见于鼻内结构异常，如先天性后鼻孔闭锁、鼻中隔偏曲、过度气化的中鼻甲、增厚内移的上颌骨额突及先天性梨状孔狭窄等。幼儿单侧持续性鼻塞并伴有呼气臭味脓血涕者，多为鼻腔异物引起。间歇性或发作性、交替性鼻塞多见于鼻黏膜炎性或血管神经性反应，如感染、变态反应、自主神经紊乱、药物、内分泌失调等，此类鼻塞多为双侧。单侧鼻塞进行性加重与鼻内或邻近部位新生物有关，如鼻息肉、鼻及鼻窦肿瘤、鼻咽部肿瘤等；若为双侧常由慢性炎症引起的黏膜增生性病变所致。

对于主诉鼻塞的患者，除了详细询问鼻塞是单侧还是双侧，还应注意鼻塞的程度。轻度鼻塞是指仅在有意识吸气时感到呼吸不畅；中度鼻塞是指鼻塞感觉明显，有时需要张口呼吸配合，鼻音较重；重度鼻塞是指完全需要张口呼吸。

全身因素所致的鼻塞也不少见。如内分泌功能紊乱（甲状腺功能减退、糖尿病、青春期鼻黏膜腺体功能旺盛等），全身血管舒缩失调及服用降压药等都可以引起鼻塞。

长期鼻塞由于影响正常的经鼻呼吸，可引起各种不良后果，如婴幼儿的营养不良、颌面发育畸形、咽鼓管功能不良导致的听力下降。长期经口呼吸导致的慢性咽炎、睡眠时导致鼻源性鼾症，严重者发生阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，使患者产生头晕、困乏、记忆力下降等神经症状，久之亦影响心肺功能。

有时，患者对鼻通气的主观感觉与实际的鼻阻力之间存在差异。

二、鼻漏

鼻漏是鼻部疾病常见症状之一。由于原因不同，鼻漏分泌物的性质也各异。

1.水样鼻漏　鼻漏液稀薄、透明如清水样。多为鼻黏膜血管渗出液与腺体分泌物的混合，常见于变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎发作期及急性鼻炎早期。

2.黏液性鼻漏　鼻漏液为鼻黏膜黏液腺及上皮中的杯状细胞分泌的黏液性物质，呈半透明状，因含有多量黏蛋白故较为黏稠，常见于慢性鼻炎患者。

3.黏脓性鼻漏　鼻漏液为黏液和脓液的混合物，呈黄白色，较黏稠混浊。脱落的黏膜上皮细胞及浸润的多形核白细胞为其主要成分。见于慢性鼻炎及鼻窦炎、急性鼻炎的恢复期。

4.脓性鼻漏　鼻漏液为黄色或黄绿色，混浊。见于较严重的鼻窦炎。若伴有臭味，则常见于牙源性上颌窦炎及鼻腔异物。

5.血性鼻漏　即鼻漏液中混有血液。血性鼻漏若仅数日后即消失，常为鼻黏膜的急性炎症；若涕中带血超过2周，应考虑鼻腔异物、鼻真菌感染、鼻及鼻窦肿瘤，因此需进一步完善检查，明确原因。

6.脑脊液鼻漏　鼻漏液清亮、透明呈水样、无黏性、久置后不自行凝结者，应考虑脑脊液鼻漏。见于先天性颅底骨质缺损、外伤性颅底骨质缺损、病变引起的颅底骨质缺损，以及医源性颅底骨质缺损等。可对鼻漏液行葡萄糖定量分析，如在1.68 mmol/L以上可定为脑脊液。

三、鼻出血

鼻出血系指血液经鼻流出。到底为一单独疾病，还是一临床症状，一直存在争议。鼻出血多从出血侧的前鼻孔流出。当出血量大或出血部位邻近鼻腔后部时，可向后流至后鼻孔，或再经对侧鼻腔流出，或经鼻咽部流至口腔吐出或咽下。鼻出血可表现为涕中带血、滴血、流血、血流如注。

对于主诉鼻出血患者，应询问其首先出血侧，判断出血部位，寻找出血点，估计出血量，还应仔细询问伴发症状，既往鼻病史，饮食习惯和全身相关性疾病。此外，还应注意全身状态，有无贫血、休克等。究其病因，可分为局部和全身两种。

局部原因有外伤、肿瘤和炎症。外伤者如挖鼻、鼻腔异物、外伤引起的筛前动脉破裂、颈内动脉破裂，以及手术中损伤鼻黏膜局部血管等；肿瘤者，如鼻咽纤维血管瘤、鼻中隔毛细血管瘤、鼻腔鼻窦的良恶性肿瘤等；炎症者，包括各种鼻炎及鼻腔特殊感染，如结核、白喉、梅毒等。

引起鼻出血的全身性疾病，包括循环系统疾病、风湿热、血液疾病、急性传染病、尿毒症、维生素缺乏、内分泌失调、遗传性毛细血管扩张症等。

偏食或营养不良以及Little区出血是儿童鼻出血的主要原因；成人若反复单侧鼻出血应考虑鼻腔鼻窦及鼻咽部新生物；女性患者应注意与月经周期的关系；对中老年患者鼻出血应考虑高血压、动脉硬化、肺心病等。

临床上有部分患者，在疾病的全过程中均找不到鼻出血的确切的病因，但鼻出血控制后未再出血，将此类鼻出血称为特发性鼻出血。

四、鼻源性头痛

鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。一般有两类：感染性和非感染性。疼痛的性质一般为钝痛和闷痛。感染性鼻源性头痛的特点是：①一般都有鼻部症状，如鼻塞、脓涕等，多在窦内脓性物排出后缓解；②鼻急性炎症时加重；③多为深部头痛；④鼻腔黏膜收缩或使用表面麻醉后，头痛可以减轻；⑤头痛有一定的部位和时间。疼痛位于前额部、眼眶内上方或全头痛，见于急性额窦炎；疼痛上午轻、下午重，见于急性上颌窦炎；早晨重、下午缓解、晚间消失见于急性额窦炎。非感染性鼻源性头痛见于变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲及鼻内肿瘤等。此外，各处鼻黏膜对刺激所致的疼痛有不同的部位和敏感度。最敏感的部位在上颌窦自然孔和鼻额管的黏膜，其次为鼻甲和鼻顶，再次为鼻中隔和鼻窦黏膜。

五、喷嚏

喷嚏本为正常的鼻内保护性反射，系鼻内三叉神经末梢受刺激时，如粉尘、异味、冷空气等，通过神经反射，产生强大而突发的气流将刺激物喷出。如果喷嚏每日发生、每次连续3～5个甚至更多，病程连续3～5天以上，则应视为异常。可见于急性鼻炎、变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎，并伴有鼻塞、涕多等症状。遇有喷嚏为主诉的患者，应询问喷嚏发作的时间、频率、程度、发作诱因、伴有的其他鼻部症状，以及月经前期、妊娠期的有关鼻症状。

六、嗅觉障碍

嗅觉是具有气味的微粒随吸入气流进入鼻腔，接触嗅区黏膜，溶于嗅腺的分泌物中，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经、嗅球、嗅束传至皮层中枢所产生的感觉功能。临床常见的嗅觉障碍有三种：

1.嗅觉减退或嗅觉丧失　较为常见。易发生在以鼻塞为主诉的疾病，如鼻甲肥大、鼻息肉、鼻内肿瘤等。因这类疾病使含有气味的气流不能到达嗅区黏膜，引起所谓呼吸性嗅觉减退或丧失。但在某些变应性鼻炎、慢性鼻窦炎患者，虽经减充血剂治疗使鼻气流通畅，仍有渐进性嗅觉减退，这可能与嗅神经鞘膜水肿有关。上呼吸道病毒感染、萎缩性鼻炎、嗅神经炎、化学气体损伤、颅底骨折、颅内疾病、早老性痴呆等疾病，可使嗅神经末梢、嗅神经、嗅中枢萎缩或失用，而产生所谓感觉性嗅觉减退或丧失。病毒感染、化学气体损伤、颅脑外伤，常引起嗅觉突然丧失。

2.嗅觉过敏　较少见。嗅觉过敏是指患者对气味的敏感性增强，轻微的气味即感极为强烈。嗅觉过敏一般是暂时性的，往往发生于嗅神经炎恢复期、鼻部炎症、妊娠、月经期和更年期等，颅内压增高也可有嗅觉过敏。

3.嗅觉倒错和幻嗅　较少见。嗅觉倒错系指患者感受到的气味与正常人相反；幻嗅则是患者的嗅幻觉，闻到恶臭或奇香。常见于癫痫、精神分裂症等。

七、病理性鼻音

病理性鼻音又称共鸣障碍。鼻腔、鼻咽腔及鼻窦等均为发音的共鸣腔，参与发音的共鸣作用。正常发音中带有“n”（安、恩、吞）或“ng”（如邓、成、丁）等音，气流或声波通过鼻腔主要运用鼻腔共鸣作用而带有鼻音，属于正常现象。病理性鼻音可分为闭塞性鼻音和开放性鼻音。感冒、慢性肥厚性鼻炎、鼻腔或鼻咽腔肿瘤等阻塞鼻呼吸道时，所发音不能进入鼻腔，这时鼻腔、鼻窦起不到共鸣作用，致使出现闭塞性鼻音。与闭塞性鼻音相对应的是开放性鼻音。患腭裂、腭咽关闭不全、软腭瘫痪或软腭瘢痕挛缩者，发音时软腭不能关闭鼻咽部，“n”、“ng”音及其他音均进入鼻腔，发生不正常的鼻腔共鸣，形成开放性鼻音。（蒋卫红）第三节　后鼻孔闭锁【概述】

后鼻孔闭锁为一少见畸形。闭锁的病因有先天性和后天性之分。先天性者多见；闭锁的程度有单侧、双侧、完全和部分闭锁之分，双侧者多见。闭锁隔的性质有骨性、混合性、膜性之分。先天性者，约90%为骨性及混合性；后天性者皆为膜性。骨性的闭锁隔多由扭曲形骨片所构成；混合性者则既含骨片又有软骨。闭锁隔可厚达1～12 mm不等。多数在2 mm左右，但常为周边厚，中央薄。有时中央可见小孔，但病人仍觉鼻塞。先天性的膜性隔可菲薄如纸，但少见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无鼻塞和嗅觉障碍。

2.小儿出生情况、吃奶情况。

3.有无结核、梅毒、硬结病等病史。

4.有无意外受伤或曾行腺样体手术史。（二）体格检查要点

1.呼吸困难出现及改善情况。

2.鼻腔及口咽、鼻咽情况。

3.有无其他发育畸形。（三）门诊资料分析

1.X线检查　行碘油滴鼻造影X线拍片，有助确诊，并可确定闭锁部位及深度。

2.纤维内窥镜检查　可明确诊断。（四）继续检查项目

CT检查　可直接观察闭锁性质、厚度。【病情分析】（一）诊断

1.典型临床表现　主要症状是鼻塞和嗅觉障碍。病人症状的轻重缓急，与闭锁程度或性质有关。先天性者，尚与其年龄有关。

新生儿难于用口呼吸，是由于在解剖及生理方面有其特殊性。先天性双侧完全性后鼻孔闭锁者，出生后即有严重呼吸困难、发绀、甚至窒息。有些患儿的症状虽不如上述严重，但每于吮奶或闭口时呼吸困难加重，明显发绀，拒绝吸吮。而张口啼哭时，症状反见显著改善或消失。再次吮奶或闭口时，症状又复出现，故呼吸困难常呈周期性发作。因吮奶不便而致营养障碍，加之不能经鼻呼吸而易患肺炎甚至夭折。若能幸存下来，需经历约4周才逐渐习惯用口呼吸，但吮奶时仍有憋气。随着患儿年龄增长，症状可日趋减轻。少数先天性双侧闭锁患儿，亦可无上述症状。先天性者若在幼年时曾被忽略，后来仍可追询出病人自幼即有患侧鼻孔不能通气，或不能擤出鼻涕，婴儿时期曾有吮奶及呼吸困难等病史。

先天性单侧后鼻孔闭锁者，吮奶时可出现气急，平时可无明显症状。但有一种情形须加重视：即已习惯用健侧鼻孔呼吸的先天性单侧闭锁幼婴，若健侧偶然堵塞，可能会突发窒息。

先天性者常伴发其他畸形，如硬腭高拱、面骨不对称、扁平鼻、鼻翼软骨裂、双耳垂、先天性耳前瘘管、外耳道闭锁、先天性虹膜缺损、多指畸形、先天性心脏病、颌面成骨不全综合征，眼部、肠道及泌尿系统的畸形等，并发现有遗传倾向。

后天性后鼻孔闭锁者的症状，与导致闭锁的原发疾病、闭锁部位、病变范围、病程长短及有无并发症等皆密切相关。

检查可见病儿拒奶及有较典型周期性呼吸困难，每当张口啼哭或行压舌检查时症状立见缓解。稍大的病儿可见其以口呼吸。患侧前鼻孔内充满黏液但无气泡。由患鼻分泌出的黏性蛋白状物，刺激鼻翼及上唇等处而皮肤发红或出现湿疹。双侧闭锁的成年病人，因其长期用口呼吸，可有硬腭高拱、上切牙不整。单侧闭锁者则见其鼻中隔偏向患侧。

2.进一步检查　对疑为本病者，若需确诊，尚可用下列诸法以助检查。（1）将细软相宜之导尿管导入鼻腔，观其能否下达咽部。（2）注亚甲蓝于鼻腔，检查咽部有无蓝色。但用量宜少，以免引起呛咳。（3）行碘油滴鼻造影X线拍片有助确诊，并可确定闭锁部位及深度。（4）成年病人可行前、后鼻镜，纤维内窥镜等检查。（二）鉴别诊断

先天性双侧闭锁者及后天性闭锁者，因其各自的病史及临床表现多较典型，一般不难确诊；先、后天性闭锁两者之间，因各具临床特点，亦易鉴别；惟先天性单侧闭锁者易于疏漏或误诊。应与之鉴别的疾病有：先天性鼻咽闭锁、新生儿窒息、后鼻孔息肉、腺样体肥大、先天性心脏病、胸腺肥大症、先天性鼻部皮样囊肿、鼻后孔或鼻咽部肿瘤及局部的炎症或异物、鼻腔或鼻咽粘连、脑膜-脑膨出、先天性小颌畸形等。【治疗计划】（一）治疗原则

对于先天性双侧闭锁的重症病儿，其救治原则是：立即建立经口呼吸通道，加强营养供给，防治继发感染，为手术矫治创造条件。其余情况在无禁忌证时考虑手术治疗。（二）治疗方案

1.紧急救治　当婴儿出现窒息时，须立即以手指或压舌板将舌压下，使其离开软腭，开通呼吸道。然后，将小号的口咽通气管或其顶端已剪开扩大的橡皮奶头，置于婴儿口内，并以胶布或系带妥善固定。

2.手术治疗　行后鼻孔闭锁成形术，是其根本性的有效方法。

选挥手术的时机、径路及方法，应视病人的年龄，闭锁的病因、性质，以及全身状况等而定。就时机而言，以往意见不一。一般有宜早手术和暂缓手术两种意见，大多是针对先天性者的。尤其对新生儿先天性双侧闭锁者，多数赞成宜早施术。其理由是：①先天性闭锁者中虽90%为骨性，但新生儿的骨板菲薄，骨质柔软较易穿破，若为膜性闭锁则更易施术，因等待愈久，瘢痕或肉芽组织形成的危险愈大；②早建鼻呼吸有利于面骨正常发育；③施术使之经鼻呼吸是消除窒息危险的根本措施；④新生儿对术后置留的固定物有较强的耐受性；⑤新生儿的住院时间和疗程均短于岁数较大者等。

主张手术缓行者，考虑较多的是病儿的全身状况、手术安全性等问题。建议将手术推迟到1～2岁之后或更晚施行。【临床经验】

1.诊断方面　小儿持续性鼻塞，应警惕后鼻孔闭锁的可能。

2.治疗方面　对新生儿先天性双侧闭锁者，多数赞成宜早施术治疗。（谢志海）第四节　鼻前孔狭窄及闭锁【概述】

鼻前孔闭锁及狭窄多由外伤及后天性疾病的破坏性病变所致，主要有鼻部外伤，炎性疾病，梅毒、麻风、鼻硬结病等特殊感染及皮肤病等。如病人本身为瘢痕体质者则尤甚。属先天性者少见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无鼻塞情况。

2.有无外伤、手术史。

3.有无梅毒、麻风、鼻硬结症等特殊感染史。

4.有无皮肤病史。（二）体格检查要点

1.鼻前孔情况。

2.有无其他畸形。

3.有无特殊感染疾病征象。（三）继续检查项目

1.CT检查　必要时可行CT检查，了解鼻腔内部情况。

2.可行结核抗体、梅毒血清学等相关检查。【病情分析】（一）诊断

典型临床表现为：鼻塞几乎是惟一症状，且与其闭锁或狭窄的程度成正比。体查很易确诊。

新生儿若患先天性双侧前鼻孔闭锁时，则病情危重。其一，新生儿多不会用口呼吸，可发生窒息；其二，因哺乳困难，故营养严重障碍；其三，极易误吸，可致吸入性肺炎。该闭锁多为膜性，厚约2～3 mm，中央若有小孔则可稍微通气。（二）鉴别诊断

诊断较易确立，要注意本病可能为某些特殊感染疾病之结果，应予以排除。【治疗计划】（一）治疗原则

对新生儿先天性双侧前鼻孔膜性闭锁，先以粗针头刺破闭锁膜，再置一短塑料管并妥善固定，以作扩张之用；对后天性者，可行前鼻孔整形术。（二）治疗方案手术方法如下：

1.术前注意事项及准备（1）原发病变未愈或面部及上呼吸道有急性化脓性感染者，不宜施术。（2）鼻腔及鼻窦有普通炎性疾病时，先予以适当治疗后再行手术。（3）术前准备2处皮肤：一为术区及其附近，二为大腿内侧皮肤。（4）术前约30分钟，肌注苯巴比妥钠，需全麻者皮下注射阿托品。（5）预先选择几种不同直径的硬硅胶或塑料管消毒备用。

2.麻醉　成人多用局部浸润麻醉或酌情加用面部的神经阻滞麻醉；幼小病人或不宜局麻者可用全麻。

3.操作步骤　平卧，肩下垫枕部可略高于下半身。彻底切除鼻前庭内瘢痕组织，形成移植床，暂以纱条填压止血。取大腿内侧的替耳什皮片，铺于已备好的管径适宜的胶管上，皮片边缘对缝数针，使其成为创面向外的皮片管，两端缝于胶管上做固定。将皮片管经新前鼻孔置于移植床，间断缝合。妥善固定扩张胶管以防滑脱。胶管内填以碘仿或凡士林纱条。

4.术后处理　术后须注意应用抗生素。24～48小时后更换胶管内纱条。管内纱条拔除后，可滴入抗生素类药液。5～7天拆线。为防止鼻前孔发生瘢痕收缩，胶管须持续安放，不应少于半年。【临床经验】

1.诊断方面　要注意本病可能为某些特殊感染疾病之结果，应予以排除。

2.治疗方面　对新生儿先天性双侧前鼻孔膜性闭锁，先以粗针头刺破闭锁膜，再置一短塑料管并妥善固定，以作扩张之用；对后天性者，可行前鼻孔整形术，注意孔径应足够大，并留置扩张管。（谢志海）第五节　鼻骨骨折【概述】

鼻骨为一较薄的梯形骨板，左右各一，相互连接于中线，是头面部最容易发生骨折的部位。【入院评估】（一）病史询问要点

1.导致骨折发生的暴力的性质，方向和程度。

2.骨折发生的时间，影响范围。

3.有无畸形，鼻出血，鼻塞，面部（眶周）淤血，眼球活动障碍等症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　呼吸、脉搏、血压和精神状况。

2.局部情况（1）注意局部皮肤有无水肿、出血、压痛。（2）注意是否有外鼻畸形改变。（3）注意检查鼻腔内、眼眶等结构有无出血、淤血或变形。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　注意血常规有无白细胞增高，有无贫血等。

2.X线检查　主要看鼻骨侧位片上鼻骨的位置有无改变，形态是否完整，还要注意看额骨鼻突，上颌骨额突等相邻结构的情况。（四）继续检查项目

鼻内镜检查　注意鼻腔黏膜有无肿胀、撕裂、出血，鼻中隔是否偏移，有无血肿形成。【病情分析】（一）诊断

1.病史　有暴力作用鼻骨病史，还应该了解发病的时间。

2.临床表现　具有典型的局部肿胀、畸形、压痛，甚至出血等表现，可以基本确定骨折的存在。

3.辅助检查　鼻骨侧位片是诊断的主要依据，如并发周围结构受累，则可以考虑进一步行CT、鼻内镜检查。（二）临床类型

一般可以分为闭合性鼻骨骨折和开放性鼻骨骨折。

闭合性鼻骨骨折：是指有鼻骨骨折但面部没有开放性创口。这又可以分为①无错位性骨折：虽X线片证实有骨折线，但并无骨折片移位，且外形又无明显改变。②错位性骨折：鼻骨骨折引起鼻外形的改变。【治疗计划】

1.治疗原则　早期诊治，尽量在伤后2～3小时内局部组织尚未明显肿胀前进行处理为宜，如局部肿胀明显或仍有鼻出血或病人全身情况不容许，无法进行复位则可暂缓复位，但不宜超过10天，以免发生错位愈合而增加晚期处理的困难。

2.术前准备　确定病人全身情况稳定。因为对鼻骨骨折进行复位往往会导致鼻出血，因此要准备好鼻腔止血用的纱条、海绵等。

3.治疗方案　骨折复位术：先用1%麻黄素收缩鼻腔黏膜，1%地卡因进行表面麻醉。用复位器伸入鼻骨下塌处，置于鼻骨之下将其抬起，此时常可听到鼻骨复位时的“咔嚓”声。复位器伸入鼻腔的位置勿超过两侧内眦连线，以免损伤筛板。如果有鼻中隔软骨脱位也应该同步复位。将复位器的两叶伸入两侧鼻腔，置于中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔垂直向上移动，即可复位。对于骨折时间较长或损伤程度较重的病人，可采用全身麻醉或局部麻醉，在鼻内镜下进行复位，同时也可对鼻中隔血肿进行手术清除。如采用局麻，可在鼻中隔前端上方两侧黏膜注入少量的2%利多卡因，可以起到满意的麻醉效果。【术后处理】

复位后鼻腔常规给予填塞，以便起到支撑和止血的作用。填塞物可采用凡士林纱条或膨胀海绵，填塞时间一般不超过48小时，同时采用抗生素预防感染。【住院小结】

对鼻骨骨折进行尽早处理可以获得满意的效果。出院的病人应该避免再次面部受伤。【临床经验】

对于鼻腔较狭窄的患者进行鼻骨复位后一定要加强复查，防止鼻腔粘连。（张帅）第六节　鼻窦骨折【概述】

鼻窦位于颜面部的中1/3，鼻窦的存在可以减轻头部的重量，但在外力作用后也很容易发生骨折。其中上颌窦和额窦占颜面骨骼的很大部分，且位置较浅，故受创伤而发生骨折的机会较多，且多与颌面部或鼻部创伤同时发生。蝶窦和筛窦因位置较深，受伤机会较少，骨折多与头颅创伤同时发生。各鼻窦骨折机会以上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦最少。【入院评估】（一）病史询问要点

1.导致鼻窦骨折发生的暴力的性质、方向和程度。

2.颜面部有无畸形、出血、感染和功能障碍等改变。

3.病人的神志、意识及全身情况。（二）体格检查要点

1.一般情况　呼吸、脉搏、血压和神志状况。

2.局部检查（1）颜面部皮肤是否有水肿，破裂，淤血。（2）颜面部有无畸形，移位。（3）鼻腔内有无出血，移位，狭窄，嗅觉障碍；有无复视，眼球活动障碍；有无张口困难，牙列错位，牙齿脱落。因为鼻窦骨折往往伴有较重的出血，因此要特别注意出血的量和出血的位置。如果上颌窦后外壁骨折可损伤上颌动脉，蝶窦外侧壁骨折可损伤颈内动脉，这些情况一旦出现往往会导致严重的出血，以至病人出现休克甚至死亡。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　鼻窦骨折后即使表面无开放性创口，细菌也可经窦腔进入软组织发生感染，血常规可发现白细胞或中性粒细胞增高，同时要注意有无贫血改变。对于筛板有骨折的病人如果鼻腔内有分泌物，还可考虑行脑脊液检查。

2.CT检查　对于鼻窦骨折的病人采用CT检查，可以非常清楚地了解骨折的范围和程度。（四）继续检查项目

对于怀疑有上颌动脉或颈内动脉等大血管损伤的病人，可以考虑行DSA检查。DSA是近年来发展很快的一种检查手段，可以帮助我们发现出血的具体位置，最重要的是还可以对出血的地方进行栓塞。因此DSA已逐渐成为抢救鼻窦骨折并发大出血病人的重要手段。【病情分析】（一）诊断

1.病史　有暴力作用于头部或颜面部病史，即使颜面部没有明显的伤痕，如果病人出现明显的鼻出血或流出清样分泌物，也应该考虑是否存在鼻窦骨折。

2.临床表现　主要表现为出血、畸形、功能障碍和感染。

3.辅助检查　X线照片，CT和鼻内镜检查，可以提供明确的诊断依据。（二）临床类型

1.额窦骨折　多发生在前壁，后壁较少。额窦骨折可分为：（1）前壁单纯性线状骨折：特点是额窦前壁未变形，但有软组织肿胀，局部压痛。由于症状较轻，常被误诊为软组织挫伤。（2）前壁塌陷性骨折：特点是可见前壁塌陷陷入窦腔内，眶上区肿胀，脸部淤血、皮下气肿。因额窦前壁有骨髓，前壁骨折时有患骨髓炎的可能。（3）前壁合并后壁骨折：特点是常有脑膜损伤，继发颅前窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏，引起颅内严重感染。故应及早借助X线平片、CT做出诊断，以便尽早处理，防止并发症发生。

2.筛窦骨折　常合并额窦、眼眶和鼻骨的损伤，即所谓鼻额筛眶复合骨折。通常是由于鼻骨或额骨遭受暴力打击冲撞，鼻骨或额骨下缘骨折，骨折端嵌入筛窦，或是颅底骨折所致。有时可伤及视神经骨管，使该管骨折造成失明。筛窦顶壁损伤可发生脑脊液鼻漏，内外壁破裂可损伤筛前动脉发生眶后血肿或严重出血。表现为鼻腔上部出血，鼻根及眼眶部肿胀，内眦增宽或塌陷畸形，鼻额角变锐。视力障碍，患侧瞳孔散大，光反射消失，但间接反射存在。

3.上颌窦骨折　多由外界暴力直接撞击或火器、爆炸伤等引起，以前壁塌陷性骨折为常见，主要为上颌窦的额突和眶下孔部位。由于软组织常肿胀明显，使骨折畸形表现不明显，在肿胀消退后则表现出来。而发生眶底的骨折则可引起一系列眼部症状，如眼球内陷、复视、视力减退及内眼外伤性改变（如晶状体脱位、玻璃体出血等）。

4.蝶窦骨折　单独发生者很少，常合并颅底骨折、后组筛窦骨折。由于视神经管内侧壁与蝶窦和后组筛窦相邻，蝶窦外侧壁又有颈内动脉管壁，因此蝶窦骨折时常可并发视神经管骨折和颈内动脉破裂，也可在蝶窦内形成假性动脉瘤，由此引发视力下降和严重的鼻出血。【治疗计划】（一）治疗原则

1.鼻窦骨折如并发休克、窒息或严重的鼻出血，则应该相应地进行紧急处理，先抢救病人的生命，待生命体征稳定后再处理鼻窦骨折。

2.鼻窦骨折较轻，且没有颜面部畸形和并发症，可不必进行清创手术。

3.鼻窦骨折的清创宜早进行，力争在24小时内完成，以免增加瘢痕畸形。

4.凡鼻窦骨折，不论有无开放性创口，都应该立即给予广谱抗生素和破伤风抗毒素。（二）术前准备

1.保持病人生命体征稳定。

2.尽量进行详细的检查，包括血常规、CT检查等，并做好输血准备。

3.给予广谱抗生素和破伤风抗毒素。（三）治疗方案

1.额窦骨折　单纯性线型骨折无须特殊治疗，仅以1%麻黄素滴鼻保持鼻额管通畅，给予抗生素即可。前壁骨折额部塌陷，可沿眉弓做切口，以剥离子进入额窦，挑起塌陷的骨片，使其复位。或将窦底凿开，弯止血钳伸入窦内复位。窦内不填塞，缝合切口。复合性骨折，应行常规外科清创，除去异物或游离的碎骨片，清理窦内异物、血块和碎骨片，扩大鼻额管以利引流，并察看后壁有无骨折。如后壁无损伤，窦内撒以抗生素粉。后壁凹陷性或粉碎型骨折者，应检查有无脑膜撕裂、脑脊液鼻漏，以便及时用筋膜或肌肉修补。须注意给予足量抗生素控制感染。

2.筛窦骨折　有严重鼻出血、鼻腔填塞无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。伤后立即出现视力严重减退者，应尽早实施视神经管减压术。如有眶内血肿可采用鼻外筛窦凿开术或经鼻腔在鼻内镜下开放筛窦清除血肿。如有脑脊液鼻漏，经保守治疗（一般为3个月到半年）不愈，以在鼻内镜下修补为宜。

3.上颌窦骨折　伤后24小时内可行早期骨折整复，按上额窦柯-陆手术进路，清除窦内血肿、异物和骨碎片。抬起塌陷部分，窦内填塞碘仿纱条以做固定和引流，数天后经下鼻道窗口取出。如受伤超过24小时，可待肿胀消失后整复。如伴有上牙槽骨骨折，复位后应行牙间固定。

4.蝶窦骨折　单独的蝶窦骨折如无并发症可不做处理。蝶窦骨折时如果并发视神经管骨折进而引发视力下降，在使用抗生素和激素的同时，还应尽早在鼻内镜下行视神经减压术。如果并发颈内动脉破裂，可出现严重的鼻出血，在出血的时候要特别注意保持病人呼吸道通畅和多路静脉补液通道进行补液和输血，同时压迫同侧颈内动脉，并立即进行DSA栓塞，如没有条件做DSA，则只有结扎同侧颈内动脉以挽救生命，但这很容易引发严重的并发症。【术后处理】

1.注意继续纠正病人的水、电解质紊乱和贫血状态。

2.防止感染和鼻腔粘连。

3.病人卧床休息，有脑脊液鼻漏的应保持半坐卧位和大便通畅，同时加强营养。【住院小结】

1.定期检查鼻腔，防止鼻腔粘连，保持鼻腔呼吸通畅。

2.出现过并发症的应避免剧烈活动。【临床经验】

鼻窦骨折多见于外伤后，且往往伴随有头面部其他组织创伤，只要患者情况允许，应早期及时地行影像学检查以明确诊断。

鼻窦骨折以后，多会出现鼻窦积血或比较严重的鼻出血，在处理患者的时候一定要注意对其出血量的估计。（张帅）第七节　脑脊液鼻漏【概述】

脑脊液经破裂、缺损或变薄的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽部流出，称为脑脊液鼻漏。

脑脊液为各脑室脉络丛产生的无色液体。左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经左、右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑导水管流入第四脑室，再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液共同经过第四脑室正中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔，最后沿蛛网膜下腔流向大脑背面，经蛛网膜颗粒归入静脉。

脑脊液在中枢神经系统中起淋巴作用，运送营养物质，并带走代谢产物，它可缓冲外力、减少震荡、保护脑髓，且可分散压力，以免外力直接冲击脑。脑脊液循环对维持脑组织的渗透压和调整颅内压具有重要作用。【入院评估】（一）病史询问要点

1.是否为脑脊液鼻漏。注意抓住脑脊液鼻漏特征性的临床表现。

2.是否有颅脑外伤史、颅底手术或鼻内窥镜手术病史。

3.是否有发生或反复发生的细菌性脑膜炎病史。

4.仔细询问有利于大致判断漏孔位置的一些症状。（1）漏出液的量是否随头位而改变，漏出液的量随头部位置而改变，揭示漏出液来自鼻窦，其中又以蝶窦脑脊液鼻漏最为常见。（2）是否有单侧嗅觉丧失，单侧嗅觉丧失揭示瘘孔可能位于筛板。（3）是否有单侧视力障碍，单侧视力障碍提示瘘孔可能位于蝶窦外壁或上壁，也可能位于后组筛房的外侧部。（4）是否有眶上神经分布区域的感觉消失，眶上神经分布区感觉消失揭示瘘孔可能位于额窦后壁。（5）是否有三叉神经上颌支分布区域的感觉消失，三叉神经上颌支分布区域的感觉消失提示漏孔可能位于中颅窝。（二）体格检查要点

1.一般情况　面容、神智、体位、体温、呼吸、脉搏、血压、发育及营养等。

2.专科检查（1）鼻漏液的性质判断：脑脊液鼻漏的鼻漏液主要为清亮水样液体，或先为血性液体，后逐渐色淡、变清亮。鼻漏液滴于手帕上，干后变硬，且不呈痂状。（2）诱发试验：同时压迫双侧颈内静脉可使颅内压升高，使脑脊液呈搏动性溢出，溢液增多。（3）粉剂冲刷法：即利用脑脊液冲刷鼻腔内事先喷好的粉剂寻找漏孔，初步判定漏孔的大概部位。一般只能提示漏出的脑脊液是来源于颅底的前部（包括额窦）或是后部（包括蝶窦），而无法直视漏孔。（4）棉片法：在筛顶或嗅裂、中鼻道、蝶筛隐窝、下鼻道后部分别放置棉片，然后头低位或压颈法促使脑脊液外流可初步确定脑脊液来源。

3.全身检查（1）对于外伤引起的脑脊液鼻漏，应注意除颅脑外伤外，是否合并有多发伤、复合伤等。（2）对于无明确外伤病史的患者，还应注重神经征的检查，排除颅内或颅底病变引起的颅底骨质缺损所造成的脑脊液鼻漏。（三）门诊资料分析

实验室检查（1）血常规：合并细菌性脑膜炎或外伤后合并感染者，白细胞计数通常升高；外伤合并脑脊液鼻漏的急诊患者，应注意失血的评估。（2）鼻漏液的葡萄糖定量分析：若为脑脊液鼻漏，从漏孔溢出的清亮液，其葡萄糖含量大于1.68 mmol/L，远远高于泪液和鼻黏液的葡萄糖含量。正常脑脊液中糖含量为2.80～4.48 mmol/L，并发脑炎时，糖含量可能很低，甚至呈阴性。蛋白和氯化物的检测对确定脑脊液鼻漏不具特异性。2转铁蛋白试验：人体内普遍存在转铁蛋白，血浆、黏液和泪液中转铁蛋白为β（3）β成分，仅脑脊液中的转铁蛋1白因中枢神经系统内的神经氨酸苷酶的作用转变成β成分，对诊断脑2脊液鼻漏极具价值。此外，眼、玻璃体和内耳外淋巴中也含有β转铁2蛋白，眼外伤时可检测出微量β转铁蛋白。因在严重肝硬化或遗传性2蛋白变异病中的外周血和鼻分泌物中会出现β转铁蛋白，所以应同时2做血清学β转铁蛋白的检测。2（4）必要的实验室检查：在合并有多发伤或复合伤时，应根据病情选择必要的实验室检查。（四）继续检查项目

1.鼻内镜检查　鼻内镜法对于脑脊液漏孔的定位较为准确。经前鼻孔插入鼻内镜，按鼻腔顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。观察上述部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。检查时应注意无菌消毒。如脑脊液来自鼻顶者，漏孔多位于筛骨筛板；来自中鼻道者，漏孔多位于额窦或筛窦；来自蝶筛隐窝者，漏孔多位于蝶窦；来自咽鼓管者，漏孔多位于鼓室或乳突。

2.CT脑池造影法　对于漏孔定位的诊断价值较高。经腰椎穿刺注入造影剂，做蝶鞍至额窦前壁的冠状位HRCT以及眶耳轴位薄层CT。因所需造影剂需腰穿注入，可引起腰穿后头痛以及脑膜刺激性头痛的症状。

3.CT和MRI　CT和MRI可显示漏孔骨质缺损情况和颅内的占位性病变，以及脑室池的形状，可较好的明确病因和进行漏孔的定位诊断。

4.核素扫描法　将131 I或99m Tc蛋白标记物注入蛛网膜下腔，同时将小棉片分别留在上、中、下鼻道或鼻咽内，24小时后取出，做核素足量扫描检查。核素含量最高的部位可能是漏孔所在，但定位准确性不高。【病情分析】（一）诊断

1.病史　单侧鼻漏且有颅脑外伤、颅底手术或鼻内窥镜手术病史者，应高度怀疑脑脊液鼻漏的存在。

2.临床表现　主要为鼻腔间断或持续性流出清亮、水样液体，多数为单侧。在低头、用力、压迫双侧颈内静脉时，可诱发流出量增多。如为外伤所致，鼻漏多在外伤后即发生，鼻内有血性液体流出，后渐变为清亮如水；迟发性者，伤后数天至数周才发生；极少数可在伤后数年发生。有些患者可能忽视鼻漏主诉，而有反复发生细菌性脑膜炎的病史，或仅诉睡醒后枕头有湿痕。

3.辅助检查　如前所述，鼻漏液的葡萄糖定量分析和β转铁蛋白2试验，是判断鼻漏液是否为脑脊液的实验室检查；鼻内镜检查、CT脑池造影法、核素扫描法、粉剂冲刷法、棉片法，以及常规的CT和MRI等，都是针对漏孔定位非常好的辅助检查方法。（二）临床类型

1964年Ommay首先提出了脑脊液鼻漏的分类法。1983年Park提出了脑脊液鼻漏分类的修改意见，并根据病因将脑脊液鼻漏分成创伤性和非创伤性两类。其中，前者又分为意外事故创伤和手术创伤性脑脊液鼻漏。现代学者对脑脊液鼻漏进行了重新规范和分类，根据病因分为三类。

1.自发性脑脊液鼻漏　可分为先天性和后天性两种。先天性脑脊液漏多由先天畸形、颅骨缺损形成。如鼻窦和乳突气房过度发育，气腔周围骨质变薄，颅内压的存在使硬脑膜破裂，造成脑脊液漏。由于脑生理性搏动，造成颅骨受压变薄，脑疝入变薄的骨缝里，致硬脑膜破裂。后天性脑脊液鼻漏多由肿瘤、脑积水、感染、骨髓炎坏死破坏颅底引起的。自发性脑脊液鼻漏的发病率较高，在60%左右。发病年龄多在30岁以上，女性发病率是男性的2倍。自发性脑脊液鼻漏很少并发脑膜炎。

2.外伤性脑脊液鼻漏　可定义为外伤后的脑脊液鼻漏，多由颅脑外伤、颅骨骨折造成硬脑膜破损而形成，可分为急性和延迟性（3个月后发病）。其发病率仅次于自发性脑脊液鼻漏。80%外伤性脑脊液鼻漏是在脑外伤后48小时以内形成的，脑外伤可以是开放性的，也可以是闭合性的。

3.医源性脑脊液鼻漏　这种鼻漏也属外伤性的，是由于鼻窦肿瘤切除术、鼻蝶窦入路垂体瘤切除术、迷路脑桥小脑角肿瘤切除和其他颅底手术、鼻内窥镜手术损伤以及操作不当引起，造成筛板、蝶窦损伤。也可分为急性和延迟性（3个月后发病）。（三）鉴别诊断

1.外伤性脑脊液鼻漏术后假性脑脊液鼻漏　这是在1994年由Cusima-no等首先提出的。其发病机制可能是因手术和（或）骨折造成了颈内动脉壁上交感神经丛或其分支翼管神经以及岩浅大神经损伤，支配鼻黏膜的自主神经失衡引起鼻漏，岩浅大神经损伤引起泪腺分泌障碍。其诊断标准为：①曾有颅底手术史，由于术中分离或暴露了岩骨段或海绵窦时损伤颈内动脉和（或）切除该区域的自主神经；②鼻漏发生于手术的同侧，术后数月至2年内，在用力、室温升高或情绪激动时鼻漏加重；③患侧流泪减少或缺乏；④鼻漏出液中β转铁2蛋白试验阴性；⑤体格检查确认有鼻病并除外脑炎；⑥拟交感神经药物或副交感神经拮抗剂（阿托品等）治疗有效。

2.脑脊液耳鼻漏　外伤后颞骨骨折致脑脊液漏入中耳腔，经咽鼓管流入鼻咽部，可能会误诊为脑脊液鼻漏，应注意鉴别。应进行详细的耳科及鼻科检查，CT和MRI有助于诊断。【治疗计划】（一）治疗原则

外伤性脑脊液大都可以通过保守治疗而愈；脑脊液漏长期不愈者，将可能导致细菌性脑膜炎发作，故对保守治疗无效者应行手术治疗。保守治疗的时间一般为2～4周。

1.非手术治疗的适应证　①病程短、鼻漏量少；②颅底手术初期；③闭合性颅外伤；④全身情况不宜麻醉和手术者。

2.手术治疗的适应证　①脑脊液鼻漏伴有颅内积气、脑组织脱出、颅内异物；②肿瘤引起的脑脊液鼻漏；③合并反复发作的化脓性脑膜炎。（二）术前准备

1.术前全身检查　包括凝血功能、肝肾功能、心肺状况等，完善CT及MRI。

2.鼻漏液的葡萄糖定量分析和β转铁蛋白试验，判断鼻漏液是否2为脑脊液。

3.鼻内镜、CT脑池造影等辅助检查，行术前漏孔的定位。

4.术前应用抗生素，鼻腔鼻窦有感染性疾病应给予处理。

5.剪鼻毛、剃胡须、清洁鼻腔，阔筋膜及肌肉处备皮。

6.备血。

7.按全麻要求做必要准备和用药，如术前留置导尿管，术前肌注地西泮、阿托品等。（三）治疗方案

1.非手术治疗　非手术治疗包括预防感染、降低颅内压、创造条件促使漏孔自然愈合。主要方法有：①取头高卧位；②限制饮水量和食盐摄入量；③止咳通便，避免喷嚏、用力擤鼻和弯腰；④选用易通过血脑屏障的抗生素；⑤乙酰唑胺、糖皮质激素可降低脑脊液的生成；⑥脑脊液引流应限于30～50ml/8 h，引流过快会造成气脑，产生真空性头痛，并有恶心、呕吐等症状。

2.手术治疗（1）手术适应证以及术前准备见前述。（2）麻醉及体位：麻醉为全身麻醉，经口插管，鼻腔表面以1%地卡因液20ml+0.1%肾上腺素3ml棉片做鼻腔表面麻醉，充分收缩鼻腔黏膜，便于查清瘘孔的部位，提高手术成功率。额窦脑脊液漏取平卧位，筛窦及蝶窦脑脊液漏取肩下垫高、头后仰位。（3）修补材料：常用的修补材料有颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨、鼻中隔带蒂黏膜瓣、鼻甲黏膜瓣、自体脂肪组织、明胶海绵+EC胶等不同的组织材料，可单独或联合应用。神经外科也常并用不锈钢、塑料或尼龙网等材料行固定。不管采用何种材料，都必须在瘘孔周围造成创面，刮除黏膜和骨膜，露出骨面，移植物才能成活。这就是所谓“三明治”法修补脑脊液鼻漏。其次移植材料需足够大或呈哑铃状卡在瘘孔里，这样才不易被脑脊液冲走。（4）手术方法：分为颅内法和颅外法。颅内法系由神经外科行开颅术修补漏孔，多系在处理脑外伤的同时仔细寻找颅底漏孔，发现硬脑膜裂口给予紧密缝合，颅底漏孔以自体肌肉块填塞。

颅外法多采用鼻内镜法。筛骨水平板和筛窦筛顶的脑脊液鼻漏，先在内镜下行筛窦切除术，必要时切除中鼻甲，仔细清理筛骨水平板和筛窦顶的肉芽和黏膜息肉，寻找和定位漏孔的位置，可用鼻中隔黏膜瓣或鼻甲黏膜瓣翻转覆盖漏孔，抗生素油纱条压迫固定，也可将阔筋膜经颅骨缺损放置在破裂的硬脑膜和颅骨骨壁之间，覆盖明胶海绵、碘仿纱条或EC胶。蝶窦脑脊液鼻漏，可经鼻腔蝶窦前壁或经鼻中隔进路显露蝶嘴，进入蝶窦，找到漏孔后，其修补的方法与筛板或筛顶脑脊液鼻漏的方法基本相同。

颅外法也可采用鼻外法修补。额窦脑脊液鼻漏行眉弓切口或冠状切口，暴露额窦后壁，定位漏孔，去除漏孔周围黏膜，并扩大漏孔处的额窦后壁骨质，暴露硬脑膜，缝合硬脑膜裂口，额窦内需适当固定；筛窦脑脊液鼻漏行鼻眶切口，完成鼻外筛窦开发术，暴露筛顶，将中鼻甲或鼻中隔黏膜翻转覆盖于漏孔处，加压固定；蝶窦脑脊液鼻漏经鼻中隔途径进入蝶窦，用肌肉填塞漏孔，阔筋膜加固。

3.术后处理（1）一般处理

1）大剂量抗生素静脉滴注10天，以控制和预防颅内感染。

2）取卧位，头抬高30°。

3）限制盐及饮水量。

4）避免打喷嚏、屏气、擤鼻和增加腹压，防止便秘、咳嗽，以免增高颅压影响愈合，可酌情应用缓泻剂、镇咳剂、止吐剂。

5）保持鼻腔清洁。

6）适当降低颅压，可于手术前、手术后3天20%甘露醇250ml，12小时一次快速滴注，以后改成每天1次，持续2～5天，因脑脊液鼻漏病人颅压常较低，一旦漏口修补，脑压相对增高，引起头痛，静点脱水剂一方面可减轻头痛，另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔的愈合，修复瘘孔。

7）必须定期随访颅压，由于许多脑脊液鼻漏患者或多或少存在脑脊液动力失常，脑膜炎、颅外伤和手术均可造成脑脊液动力失常的问题，脑膜炎、颅外伤手术均可造成脑脊液吸收障碍，因此宜在术后6～12周做诊断性腰穿测压，如果压力异常增高，做腹膜腔分流术。

8）术后适当给予可的松、雾化吸入激素，以减轻气管插管造成的喉水肿。（2）并发症的预防和处理

1）嗅觉丧失：鼻内镜下瘘孔修补术引起的嗅觉丧失较为少见，多因手术损伤嗅区结构和术侧嗅神经造成，为不可逆性损伤。

2）化脓性脑膜炎：常见于窦腔黏膜未彻底刮除而填塞移植物的病例，移植物感染、液化、坏死，引起颅内感染，所以在窦腔填塞修补鼻漏时，一定要彻底清除窦腔黏膜，此外应严格无菌消毒，尤其在鼻内检查时，更应注意无菌的原则。若并发化脓性脑膜炎，需加强抗生素并积极对症支持治疗，疑为填塞移植物坏死，需行二次手术治疗。

3）额骨骨髓炎：多见于额骨骨折、创面污秽、感染引起骨髓炎。术中应注意清创、抗生素液冲洗创面、避免并发症的发生。若并发骨髓炎，需早期诊断、早期治疗。疑有并发骨髓炎者，立即加强抗生素治疗，并积极对症支持处理，若5天内病情好转，抗生素仍需连续使用至少3周；若病情不见好转甚至进一步加剧，需行二次手术治疗。【住院小结】（一）疗效

目前脑脊液鼻漏的治疗效果比较明确。Hegazy等报道，脑脊液鼻漏经鼻内镜修补，一次手术成功率为90%，最后治愈率为97%。漏孔的定位、骨质缺损及脑膜漏孔的处理、围手术期颅压的控制、术后化脓性脑膜炎的预防，以及是否有2个或多个漏孔成为手术成败和影响治愈率的决定因素。（二）出院医嘱

1.避免打喷嚏、屏气、擤鼻和增加腹压，防止便秘、咳嗽，以免增高颅压，影响愈合。

2.定期随访颅压，术后6～12周做诊断性腰穿测压，如果压力异常增高，做腹膜腔分流术。

3.若填塞碘仿纱条，术后1个月取出。（蒋卫红）第八节　鼻疖【概述】

鼻疖是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，偶可发生在鼻尖或鼻翼。【入院评估】（一）病史询问要点

1.鼻部疼痛的部位、时间及程度。2.有无头痛、视力下降等情况。

3.是否有挖鼻、拔鼻毛或外伤等导致鼻前庭皮肤损伤的情况。

4.是否有慢性鼻前庭炎病史。

5.是否有糖尿病或其他抵抗力下降的疾病。（二）体格检查要点

1.一般情况　营养、精神、体温、脉搏等。

2.局部情况　应注意以下内容。（1）局部有无红、肿、热、痛等化脓性炎症。（2）鼻腔内有无其他炎症性疾病。（三）门诊资料分析

实验室检查（1）血常规：白细胞记数及中性粒细胞分类通常升高。（2）血沉：炎症较重时血沉通常升高。【病情分析】（一）诊断

1.典型临床表现　可出现全身不适或伴低热，局部表现为红、肿、热、痛等化脓性炎症。发病初期，鼻前庭内出现丘状隆起，周围组织因浸润发硬、发红，局部跳痛，检查时触痛明显；疖肿成熟后，丘状隆起顶部出现黄色脓点，继而溃破，脓液流出，疼痛随之减轻。疖肿一般为单个发病，糖尿病或抵抗力差者可多个发病。疖肿一般在1周内自行穿破而愈。病情严重者可致上唇和面颊蜂窝织炎，表现为同侧上唇、面颊和下睑红、肿、热、痛，常伴有全身不适、畏寒、高热、头痛等。

鼻根至两侧嘴角的三角形区域，临床上称之为“危险三角”，鼻疖即发生在此三角内，若处理不当，则可引起严重的颅内并发症——海绵窦血栓性静脉炎。临床上表现为寒颤、高热、头剧痛、患侧眼睑及结膜水肿、眼球突出、固定，甚或失明以及视乳头水肿等。若不及时治疗，1～2日后可发展至对侧，严重者可危及生命或遗留脑和眼部后遗症。

海绵窦血栓性静脉炎发病机制：由于面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，当疖肿被挤压或不慎撞击时，疖肿部位压力增高，使感染沿鼻前庭和上唇丰富的血管网扩散，继之经小静脉流入内眦静脉，又经眼上、下静脉逆向流动汇入海绵窦而发病。

2.实验室检查　血常规显示感染征象，可以支持诊断。（二）鉴别诊断

本病需与急性鼻前庭炎鉴别，该病是鼻前庭弥漫性炎症，检查见鼻前庭内及其与上唇交界处皮肤弥漫性红肿，或有皲裂及浅表糜烂，鼻毛上附有黏脓块等。【治疗计划】（一）治疗原则

疖肿未成熟时，以消炎止痛为主；疖肿成熟后，可促其破溃排脓；疖肿溃破后，以局部清洁消毒，促进引流及愈合为目的。（二）治疗方案

1.疖肿未成熟者，可进行局部热敷、超短波、红外线照射等物理治疗等，以消炎止痛为主，患处可用10%鱼石脂软膏或甘油棉片敷其表面，促其成熟穿破；同时应给予足量抗生素药物；剧痛者酌情使用镇痛剂。

2.疖肿已成熟者，可待其穿破或在无菌操作下用小探针蘸少许15%硝酸银腐蚀脓头，促其破溃排脓；亦可以小尖刀挑破脓头后用小镊子钳出脓栓，或用小吸引器头吸出脓液；切开时禁挤压，务必不要切及周围浸润部分。

3.疖肿溃破后，局部清洁消毒，促进引流，破口涂以抗生素软膏，既可保护伤口，防止结痂，也可达到消炎、促进愈合之目的。

4.慢性病例或屡发者，应排除糖尿病。

5.合并海绵窦血栓性静脉炎时，必须住院治疗，给予足量、有效抗生素的应用，同时请眼科和神经科医生协助处理。【临床经验】

本病应以预防为主，首先应戒除挖鼻及拔鼻毛的不良习惯；积极治疗鼻及鼻腔疾病，避免有害粉尘的刺激；糖尿病者应积极治疗，稳定控制血糖及尿糖；若已发生鼻疖，应避免撞击患部，切忌挤压；未成熟者忌行切开，切开时务必不要切及周围浸润部分。（谢志海）第九节　鼻前庭炎【概述】

鼻前庭炎是发生在鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分为急性和慢性两种。【入院评估】（一）病史询问要点

1.鼻部疼痛的部位、时间及程度。

2.有无急、慢性鼻炎，鼻窦炎，变应性鼻炎等鼻分泌物增多的情况。

3.有无长期有害粉尘（如烟草、皮毛、水泥、石棉）等刺激。

4.有无鼻腔异物、鼻腔及鼻窦肿瘤、鼻内特种传染性疾病等的分泌物刺激。

5.是否有挖鼻、拔鼻毛或外伤等导致鼻前庭皮肤损伤的情况。

6.是否有慢性鼻前庭炎病史。

7.是否有糖尿病或其他抵抗力下降的疾病。（二）体格检查要点

1.一般情况　营养、精神、体温等。

2.局部情况　应注意以下内容。（1）鼻前庭内皮肤是否弥漫性红肿，或有皲裂及浅表糜烂。（2）鼻前庭鼻毛情况，局部皮肤是否有增厚、结痂或皲裂，有无小出血创面。（三）门诊资料分析

实验室检查（1）血常规：急性者可有白细胞记数及中性粒细胞分类升高。（2）血沉：炎症较重时可升高。【病情分析】（一）诊断

1.典型临床表现　急性者，患者感鼻前庭处剧痛，尤以擤鼻涕或挖鼻时明显。检查见鼻前庭内及其与上唇交界处皮肤弥漫性红肿，或有皲裂及浅表糜烂，鼻毛上附有黏脓块等；行前鼻镜检查时，病人感鼻前庭处疼痛而畏惧检查。慢性者，病人鼻前庭有痒、灼热、干燥及异物感，检查见鼻前庭鼻毛稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，祛除痂皮后可有小出血创面。

2.实验室检查　急性者，血常规可显示感染征象。（二）鉴别诊断

本病应与鼻前庭湿疹鉴别，后者常是全身湿疹的局部表现，瘙痒较剧烈，多见于小儿，病因常与过敏性因素有关。【治疗计划】

1.去除病因　积极和彻底治疗鼻腔疾病，避免有害粉尘的刺激，改正挖鼻习惯。

2.急性期局部湿热敷或红外线照射，全身酌情使用抗生素。

3.皮肤糜烂或皲裂者可用10%～30%硝酸盐烧灼之，并涂以抗生素软膏。

4.慢性结痂者用3%过氧化氢溶液清除痂皮和脓液，渗出较多者，可局部涂以5%氧化锌软膏涂擦。【临床经验】

本病应以预防为主，应戒除挖鼻及拔鼻毛的不良习惯；积极治疗鼻及鼻腔疾病，避免有害粉尘的刺激；糖尿病者应积极治疗，稳定控制血糖及尿糖。（谢志海）第十节　急性鼻炎【概述】

急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。四季均可发病，但冬季更为多见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无受凉，过劳，营养不良，烟酒过度，维生素缺乏，内分泌失调，以及心、肝、肾脏等全身慢性疾病。

2.有无鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等鼻腔的慢性疾病和邻近的病灶性疾病。

3.有无鼻塞、喷嚏、流涕等症状。

4.鼻涕的性状如何。

5.有无其他全身症状。（二）体格检查要点

1.有无鼻黏膜弥漫性充血，肿胀。

2.总鼻道或鼻底有无水样或黏液性分泌物。

3.有无鼻中隔偏曲，鼻息肉，慢性鼻窦炎，慢性扁桃体炎等病理改变。（三）门诊资料分析

实验室检查（1）血常规：合并感染时可有血象升高。（2）血沉：可有增快。【病情分析】（一）诊断

1.典型临床表现　潜伏期约1～3天。整个病程可分为3期：（1）前驱期：数小时或1～2天。鼻内有干燥、灼热感，或异物感、痒感，少数病人眼结膜亦有异物感，患者畏寒，全身不适；鼻黏膜充血，干燥。（2）卡他期：约2～7天。此期出现鼻塞，逐渐加重。频频打喷嚏，流清水样鼻涕，伴嗅觉减退，说话时有闭塞性鼻音，还可能出现鼻出血；同时全身症状达高峰，如发热（大多为低热）、倦怠、食欲减退、头痛等，如并发急性鼻窦炎则头痛加重。鼻黏膜弥漫性充血、肿胀，总鼻道或鼻底充满水样或黏液性分泌物。由于大量分泌物的刺激和炎性反应，鼻前庭可发生红肿、皲裂。（3）恢复期：清鼻涕减少，逐渐变为黏液脓性，合并细菌感染时，鼻涕为脓性，全身症状逐渐减轻。如无并发症，7～10天后痊愈。而鼻黏膜的纤毛输送功能一般在8周左右方能完全恢复。

由于每次致病病毒的种类及其亚型不同，以及机体免疫功能和患者年龄的影响，本病的临床表现轻重不一，如副流感病毒3或RS病毒所引起的临床症状在成人和小儿有很大差别，成人的症状大多很轻，而在小儿则较重，常并发支气管炎或支气管肺炎。临床和实验研究证明，即使在同一种亚型的病毒，其引起的症状和并发症的发生率亦不尽一致，即使在同一家庭成员中也有明显差异。

小儿体内缺少各致病病毒的相关抗体，易患本病。小儿患病时，全身症状较成人严重，多有发热、倦怠，甚至高热、惊厥。常伴有较明显的消化道症状，如呕吐、腹泻等。合并腺样体肥大时，鼻塞比一般重，妨碍吸奶，患儿哭闹不已。

由于感染的直接蔓延，或不恰当的处理方法（如病期内做咽鼓管吹张，用力擤鼻等），感染可向邻近器官扩散，产生各种并发症：①经鼻窦开口向鼻窦蔓延，引起急性鼻窦炎，其中以上颌窦炎和筛窦炎多见；②经咽鼓管并发急性中耳炎；③感染向下扩散，并发急性咽炎、急性喉炎、气管炎和支气管炎，小儿及老年人抵抗力低下，可并发肺炎；④经鼻泪管引起结膜炎、泪囊炎，但较少见。

2.实验室检查　合并感染时可有血象升高。（二）鉴别诊断

1.流感　全身症状大多较重，如高热、寒战、头痛、全身关节及肌肉酸痛等。上呼吸道症状可不甚明显。

2.变应性鼻炎　无发热等全身症状。鼻部症状的发作与接触一定的变应原有关。鼻黏膜苍白、水肿，鼻涕如清水样。可合并支气管哮喘等其他Ⅰ型变应性疾病，鼻腔分泌物细胞学检查、皮肤试验、激发试验及特异性IgE抗体测定等有助于鉴别。

3.血管运动性鼻炎　症状与变应性鼻炎相似，发作突然，消退迅速，有明显的诱发因素，但皮肤试验阴性。

4.急性鼻窦炎　急性鼻炎病程延长，恢复期内症状不减轻，反而加重，头痛明显，大量脓涕，中鼻道或嗅裂有脓，局部出现压痛；血中白细胞增多，中性粒细胞比率增加，影像学检查示窦腔密度增高、黏膜增厚，甚至可见液气面。此时应考虑急性鼻窦炎。

5.急性传染病　许多呼吸道急性传染病的早期会出现类似急性鼻炎的症状，如麻疹、猩红热、百日咳等，通过详细的体格检查和对病程的严密观察可鉴别之。【治疗计划】（一）治疗原则

以支持治疗和对症治疗为主，并注意预防并发症。（二）治疗方案

1.全身治疗　大量饮水，饮食清淡，疏通大便，注意休息。（1）早期用发汗疗法可减轻症状，缩短病程。如①生姜、红糖、葱白煎水热服。②解热镇痛药：复方阿司匹林1片，3次/天，或阿司匹林0.3～0.5 g，3次/天，亦可用新康泰克1粒，2次/天。（2）中成药：速效感冒胶囊1～2粒，3次/天或感冒清1～2粒，3次/天，亦可用银翘片等。（3）合并细菌感染或有可疑并发症时，可应用抗菌药物治疗。

2.局部治疗（1）鼻内皮质激素喷鼻，可以减轻黏膜的充血、肿胀而减轻鼻塞，改善引流，如糠酸莫米松、布地奈德等。（2）血管收缩剂滴鼻，亦可以减轻黏膜的充血、肿胀，如0.5%麻黄素生理盐水，可短期使用，不宜超过1周，小儿一般不用。（3）针刺迎香、鼻通穴，或做前述穴位按摩，可减轻鼻塞。

此外，要提倡正确的擤鼻法：紧压一侧鼻翼，轻轻擤出对侧鼻腔的分泌物，或将鼻涕吸入咽部后吐出。【临床经验】

1.本病可发生或大或小的局部范围的流行，流行期间避免与病人密切接触，不出入或少出入公共场所，注意居室通风。由于致病病毒种类繁多，目前已鉴定出的血清型约100余种，且其间抗原极少出现交叉反应，故疫苗接种在预防中几乎无济于事。板蓝根等中药有某些预防作用，可煎服。

2.经常锻炼身体，提倡冷水洗脸或冷水浴，增强体质。注意劳逸适度，饮食合理。（谢志海）第十一节　慢性鼻炎【概述】

鼻腔黏膜或黏膜下的炎症持续数月以上，或炎症反复发作，间歇期内亦不能恢复正常，且无明确的致病微生物感染，伴有不同程度的功能紊乱者称为慢性鼻炎。慢性鼻炎通常包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。两者病因学基本相同，且后者多由前者发展、转化而来，在组织学上两者间缺少绝对的界线，常有过渡型存在。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无急性鼻炎反复发作病史。

2.有无鼻腔及鼻窦其他慢性疾病。

3.有无慢性扁桃体炎，腺样体肥大等邻近病灶的影响。

4.有无长期使用滴鼻净或麻黄素等滴鼻剂病史。

5.有无长期反复吸入粉尘（如水泥、面粉、煤尘等）或有害的化学气体（如二氧化硫、甲醛等）及生活、生产环境中温度和湿度的急剧变化（如炼钢、烘熔、冷冻等作业）的因素。

6.有无贫血、糖尿病、风湿病、结核、痛风、营养不良、内分泌失调等全身疾病。

7.有无鼻塞、喷嚏、流涕等症状。鼻塞的时相和规律如何，能否缓解。

8.鼻涕的性状如何。（二）体格检查要点

1.鼻黏膜肿胀是否有弹性；以探针轻压之，能否出现凹陷；对血管收缩剂是否敏感。

2.下鼻甲表面是否光滑，其后端是否肥大。

3.鼻腔内分泌物的性状如何。【病情分析】（一）诊断

典型临床表现：主要表现为鼻塞和多涕，具体临床特征两种不同类型的慢性鼻炎有不同表现。（二）临床类型

慢性鼻炎通常包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型。

1.慢性单纯性鼻炎　是基于鼻腔血管的神经调节功能紊乱，副交感神经兴奋占优势，交感神经呈相对抑制状态，而致血管扩张，腺体分泌增加，形成一种以黏膜肿胀、分泌物增多为特点的慢性炎症。

其病理表现为鼻腔黏膜深层动脉和静脉，特别是下鼻甲海绵状组织呈慢性扩张，血管和腺体周围有以淋巴细胞相浆细胞为主的炎性细胞浸润，黏液腺功能活跃，分泌增多。

临床症状有：（1）鼻塞：特点为①间歇性：白天、夏季、劳动或运动时鼻塞减轻；而夜间、静坐、或寒冷时鼻塞加重；②交替性：侧卧时，居下侧之鼻腔阻塞，上侧鼻腔通气良好；当转向另侧卧后，鼻塞又转而出现于另侧鼻腔。由于鼻塞，间或有嗅觉减退、头痛、头昏、说话时出现闭塞性鼻音等症状。（2）多涕：多为半透明的黏液性鼻涕，继发感染时可有脓涕。鼻涕向后经后鼻孔流入咽喉部，可出现咽喉不适、多痰、咳嗽等症状。在小儿，由于鼻涕的长期刺激，鼻前庭和上唇皮肤发红，可发生湿疹或毛囊炎。

体查可发现：（1）鼻黏膜肿胀，表面光滑，以下鼻甲最为明显，鼻甲柔软，富有弹性；以探针轻压之局部出现凹陷，探针移开后立即恢复。对血管收缩剂敏感，局部涂以1%麻黄素生理盐水后，肿胀可立即消退。（2）鼻腔内有较黏稠之黏液性分泌物，多聚集于鼻腔底部、下鼻道或总鼻道，总鼻道内可有黏液丝牵挂。

2.慢性肥厚性鼻炎　慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层，甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。

病理表现为黏膜固有层内的动、静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润，静脉及淋巴回流受阻，静脉的通透性增高，黏膜固有层水肿，继而在血管周围发生纤维组织增生，黏膜肥厚。如病变继续发展，由于纤维组织的压迫而血液循环障碍，可形成局限性黏膜水肿，发展为息肉样变，甚至形成息肉。黏膜上皮之纤毛脱落，变为假覆层立方上皮。病变如向深层发展，累及骨膜，产生成骨细胞。下鼻甲骨可增生肥大。

黏膜增厚的程度在鼻腔各处不同，通常以下鼻甲最重，下鼻甲前、后端和下缘，以及中鼻甲前端可呈结节状或桑椹状肥厚或息肉样变。鼻中隔黏膜亦可肥厚，多发生在与中鼻甲及下鼻甲相对之部位。

临床症状有：（1）局部症状与单纯性鼻炎相同，但鼻塞较重，多为持续性。有闭塞性鼻音，嗅觉可减退。（2）鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。（3）若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣、听力减退。下鼻甲前端黏膜肥厚时，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪，或继发性泪囊炎、结膜炎。（4）由于经常张口呼吸，以及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽炎、慢性喉炎。（5）头痛、头昏、失眠、精神萎靡等。如肥大的中鼻甲压迫鼻中隔，刺激三叉神经第1支（眼神经）的分支——筛前神经可引起三叉神经痛，这种疼痛在以2%地卡因麻醉嗅裂处黏膜后可获缓解，称之为“筛前神经综合征”，中甲切除术可治愈之。

体查可发现：（1）鼻黏膜增生、肥厚，呈暗红色或淡紫红色。（2）下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨可肥大，常堵塞整个鼻腔。下鼻甲表面不平，呈结节状或桑椹状，下鼻甲前端及其游离缘尤为显著。（3）以探针轻压下鼻甲，有硬实感，不出现凹陷，或虽有凹陷出现，但不易立即恢复。（4）以1%～2%麻黄素涂抹下鼻甲表面，黏膜不收缩，或收缩甚微。（5）鼻腔底部或下鼻道内有黏液或黏脓性分泌物。（6）后鼻孔镜检时或可见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。【治疗计划】（一）治疗原则

先行病因治疗，找出全身、局部和环境等方面的致病原因，及时治疗或排除。之后可根据不同类型予以药物、激光或手术治疗，改善通气情况。（二）治疗方案

1.病因治疗　找出全身、局部和环境等方面的致病原因，及时治疗或排除。如对鼻中隔偏曲进行矫正，积极治疗慢性化脓性鼻窦炎等。锻炼身体，改善营养状况，提高机体抵抗力等是积极的治疗方法。

2.局部治疗　对于慢性单纯性鼻炎，可使用以下方法。（1）鼻内皮质激素喷鼻，可以减轻黏膜的充血、肿胀而减轻鼻塞，改善引流，如糠酸莫米松、布地奈德等。（2）血管收缩剂滴鼻：通常酌情用0.5%～1%麻黄素生理盐水滴鼻，3次/天。滴鼻净可引起药物性鼻炎，加重鼻塞，应予淘汰。（3）封闭疗法：0.25%～0.5%普鲁卡因做迎香和鼻通穴位封闭；亦可做鼻堤或双下甲前端黏膜下注射，每次1～1.5ml，隔日1次，7次为一疗程。（4）鼻分泌物过于黏稠时，可用消毒温生理盐水冲洗鼻腔。（5）中成药治疗，如霍胆丸、鼻炎片等。

对于慢性肥厚性鼻炎，可使用以下方法：

若局部应用血管收缩剂后，下鼻甲尚能缩小者，可做如下治疗：（1）同慢性单纯性鼻炎之疗法。（2）下鼻甲硬化剂注射：常用的硬化剂有80%甘油、5%石炭酸甘油、5%鱼肝油酸钠、50%葡萄糖等。（3）激光治疗：可用YAG激光或CO激光，CO激光用于直接凝22固、气化肥厚的黏膜。YAG激光可插入下鼻甲黏膜下进行照射，其优点为可保持黏膜的完整性、不影响鼻黏膜的生理功能。

若鼻甲黏膜肥厚，对血管收缩剂无明显反应，或经上述治疗未能奏效者，宜行手术治疗。下鼻甲黏膜肥厚者，做下鼻甲部分切除术；下鼻甲骨性肥大者，做下鼻甲黏-骨膜下切除术；中鼻甲肥大者，做中鼻甲部分切除术。【临床经验】

本病发病率较高，应嘱病人注意经常锻炼身体，增强体质。注意劳逸适度，饮食合理。找出全身、局部和环境等方面的致病原因，及时治疗或排除。部分病人心理负担较重，应予以相应治疗和解释。（谢志海）第十二节　萎缩性鼻炎【概述】

萎缩性鼻炎是一种发展非常缓慢的鼻病，多发于青壮年，青春期开始，女性较多。本病在发达国家已日益少见，在发展中国家的发病率仍然较高。在我国，本病亦渐少见，但在贫困山区及边远地区仍相对多见。一般体格瘦弱者多于健壮者。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无其他全身疾病。

2.有无鼻腔手术史。

3.工作环境有无有害粉尘、气体的刺激，是否长期处于干燥高热环境中。

4.有无鼻干、头痛、出血等症状。（二）体格检查要点

1.外鼻有无畸形。

2.鼻腔黏膜情况。

3.鼻甲有无萎缩。

4.有无其他鼻腔病变情况。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　鼻腔分泌物培养常见有臭鼻杆菌和类白喉杆菌。

2.X线检查　可见鼻甲缩小，鼻腔增宽，鼻窦可发育不良。【病情分析】（一）诊断

1.典型临床表现　可出现以下症状。（1）鼻及鼻咽干燥感：由于鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少和长期张口呼吸所致。（2）鼻塞：鼻腔内脓痂阻塞，空气不能通过，或者因为鼻黏膜萎缩，神经感觉迟钝，虽有空气通过，但不能察觉所致。（3）鼻出血：一般出血不多，由于鼻黏膜萎缩变薄和干燥，或因挖鼻和用力擤鼻致毛细血管损伤所致。（4）头痛、头昏：因鼻腔黏膜萎缩，过度宽大，鼻腔的调温保湿功能减退，鼻黏膜受大量吸入冷空气的刺激，或因鼻腔内有脓痂压迫鼻黏膜所致，常表现在前额、颞侧或枕部头痛。（5）嗅觉障碍：鼻腔内脓痂堆积，空气中的含气味分子不能到达嗅区，或因嗅区黏膜萎缩，无腺体分泌来溶解到达嗅区的含气味分子以刺激嗅神经，或因嗅神经发生萎缩而致嗅觉丧失。（6）恶臭：呼气带特殊的腐烂臭味，是由于臭鼻杆菌等细菌使鼻内分泌物和结痂内的蛋白质分解而产生臭气。（7）其他：萎缩性病变侵及咽鼓管则产生慢性非化脓性中耳炎，发生耳鸣及听力减退等。累及咽喉部则发生咽喉干燥不适、声嘶及刺激性干咳等。有时病人只因咽喉部症状来就诊，此时应注意检查鼻部。

可出现以下体征：自幼发病影响外鼻发育者可呈鼻梁宽平——鞍鼻。少数患者外鼻可有特殊的外形，如鼻梁宽而平，鼻尖上方轻度凹陷，前鼻孔扁圆，鼻翼掀起。鼻内检查可见鼻腔宽敞，从前鼻孔可直接看到鼻咽部。鼻甲缩小，有时下鼻甲几乎不可辨认，但中鼻甲有时稍呈肥大或息肉样变。在轻型者，下鼻甲和中鼻甲的前端或嗅裂处见有少许痂皮，鼻黏膜常轻度萎缩。重者，鼻腔黏膜覆盖一层灰绿色脓痂，可闻及特殊恶臭，除去痂皮后，其下常见少许积脓，黏膜色红或苍白、发干、渗血；咽部黏膜，尤其是鼻咽及口咽部黏膜亦充血而发干，时有脓痂覆盖其上；甚者，喉部黏膜也呈萎缩性变化。

2.实验室检查　鼻腔分泌物培养常见有臭鼻杆菌和类白喉杆菌，但并非真正致病菌。

3.X线检查　可见鼻甲缩小，鼻腔增宽，鼻窦可发育不良。（二）鉴别诊断

应注意与鼻部特殊传染病，如结核、梅毒、鼻硬结、鼻白喉、鼻麻风等相鉴别。【治疗计划】（一）治疗原则

目前尚无特效治疗，宜局部和全身综合治疗。（二）治疗方案

1.全身治疗　加强营养，改善环境及个人卫生。（1）维生素疗法：维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E都可使用，其中以维生素B、维生素C、维生素E效果较好，其2用量较常规用量大为佳。（2）微量元素疗法：铁、锌制剂对本病有一定的治疗作用。

2.局部治疗（1）鼻腔冲洗：目的在于清洁鼻腔，除去痂皮及臭味，使萎缩的黏膜获得刺激而活跃。可用温热生理盐水或高锰酸钾溶液（1:2 000～5 000）冲洗。（2）滴鼻剂：用1%～3%链霉素溶液滴鼻，以抑制细菌生长、减少炎性糜烂，并有利于上皮生长；用1%复方薄荷樟脑油、清鱼肝油、石蜡油等滴鼻以润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂，便于擤出。（3）鼻内涂抹1%新斯的明，可促进黏膜血管扩张；用0.5%乙烯雌酚油剂滴鼻或涂布，可减少痂皮、减轻臭味；用25%葡萄糖甘油滴鼻，有制止鼻分泌物分解的作用；用50%葡萄糖滴鼻，可能具有刺激黏膜腺体分泌作用。

3.手术治疗　保守治疗无效者可采用手术治疗。手术治疗的主要目的在于缩小鼻腔、减少鼻腔通气量，降低鼻腔水分蒸发，减轻黏膜干燥和结痂形成。手术方法有：①鼻腔黏膜-骨膜下埋藏术；②鼻腔外侧壁内移加固定术；③前鼻孔闭合术。【临床经验】

应注意与鼻部特殊传染病，如结核、梅毒、鼻硬结、鼻白喉、鼻麻风等相鉴别。注意改善病人全身情况及营养状况，并辅以合适的局部治疗。部分病人心理负担较重，应予以相应治疗和解释。（谢志海）第十三节　变应性鼻炎【概述】

变态反应性鼻炎简称变应性鼻炎，一般又称过敏性鼻炎，是发生在鼻黏膜的变态反应，也是呼吸道变态反应常见的表现形式，有时和支气管哮喘同时存在。本病发病率在近20年有显著增加趋势，在发达国家尤为如此。发病年龄以青壮年为主，但现在发现儿童患者也较常见。虽然发病率在性别上无显著差异，但女性激素可加重变态反应。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无发作性鼻痒、打喷嚏、流清水样鼻涕史。常年性发作还是季节性发作。

2.有无其他变态反应疾病病史，如荨麻疹、支气管哮喘、湿疹等。

3.发病与季节、气候、寒冷、暑热、日光是否有关。

4.注意发病与吸入物、食物、药物或细菌等的关系，如室尘、家禽羽毛、动物皮毛、花粉、化妆品、真菌、牛奶、鸡蛋等。

5.了解家庭成员变态反应史。（二）体格检查要点

1.鼻黏膜苍白、水肿程度。

2.鼻黏膜有无息肉样变或息肉形成。

3.鼻腔鼻涕性质（清涕、黏涕、脓涕）。（三）继续检查项目

1.变应原试验　包括划痕试验、皮内试验、接触试验、鼻腔激发试验及眼结膜试验等。

2.鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞，鼻黏膜刮片检查肥大细胞、嗜碱粒细胞。

3.特异性IgE检测。【病情分析】（一）诊断

变应性鼻炎具有鼻黏膜反应性增高的临床待点，但鼻黏膜反应性增高并不一定都是变应性鼻炎。只有根据病史及各项检查结果的综合分析，方能得出正确诊断。

1.典型临床表现　根据发病有无季节性特点，临床上分为季节性鼻炎和常年性鼻炎。（1）季节性鼻炎：主要由花粉引起，故又称花粉症。

发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒、结膜充血、严重者水肿，以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵，每次常连续数个之多。每日鼻塞，伴有大量水样鼻涕，每天须换洗多次手帕。鼻痒难忍，不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过，多数病人不治而愈。患者在第1年发病时常误认为感冒或热伤风，但第2年、第3年同一季节、同一时间又患“感冒”时，才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时，由于植物种类的差异可不发病，但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。（2）常年性变态反应性鼻炎：本型鼻炎主要由常年接触的某些变应原引起，如室内尘土、屋尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛等，发病无季节性，但对真菌过敏者可有季节性加重。患者常年发病，症状与季节性鼻炎相同，但总的程度不如季节性鼻炎重。患者眼部症状较轻或无，主要是发作性喷嚏、鼻塞和流涕。

体查：鼻黏膜外观在常年性鼻炎无特征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉症者，鼻黏膜常呈明显苍白、水肿。鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病史久者，中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对1%麻黄素反应较弱。

变应性鼻炎可出现以下常见并发症：（1）鼻出血：多为涕中带血或少量滴血，儿童较多见。（2）变态反应性鼻窦炎：因鼻窦黏膜与鼻黏膜相连，故鼻腔黏膜变态反应性炎症易波及鼻窦黏膜，而产生变态反应性鼻窦炎。主要表现为头痛、头晕。如继发感染，可出现脓涕，使症状加重。（3）咽喉炎：由于长期鼻塞反复发作，患者经常张口呼吸，可发生慢性咽喉炎。（4）支气管哮喘：可与变应性鼻炎同时存在。一些哮喘患者常在喷嚏发作后发病。（5）渗出性中耳炎：鼻变态反应可借助咽鼓管波及中耳，鼻咽部咽鼓管咽口黏膜水肿或变应原物质借该管进入中耳，即可导致渗出性中耳炎。

2.实验室检查（1）鼻分泌物细胞学检查：正常情况下，鼻分泌物中只有少量上皮细胞和淋巴细胞。变态反应性鼻炎时，鼻分泌物中可出现较多嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和杯状细胞。鼻黏膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。（2）特异性诊断方法：特异性诊断就是在患者体内存在特异性IgE的情况下，判明导致发病的变应原。有体内法和体外法两大类：

1）体内法：体内法是以变应原（过敏原）激发人体，观察所出现的变态反应。诊断变态反应性鼻炎时，主要有变应原皮肤试验和鼻内激发试验。

①变应原皮肤试验：该法系将适当变应原引入皮肤，使变应原与皮肤肥大细胞表面特异性IgE结合，引起肥大细胞释放组织胺等介质，进而使局部血管扩张、血浆渗出、组织水肿，使皮肤局部出现丘疹或风团、荨麻疹样反应。临床上常用的皮肤试验有两种：

a.皮内法：将一定浓度（1:100或1:1 000）的变应原溶液0.01～0.02ml注入皮内，观察15～20分钟。若注射局部出现风团样反应（直径0.5 cm以上）即为阳性。

b.针刺法：将一定浓度（1:10）的变应原溶液滴在皮肤表面，然后在液滴处以针尖刺破，15～20分钟看结果，局部隆起并有红晕为阳性。

这两种方法均应以变应原溶媒和组织胺溶液（0.1%）分别做阴性对照和阳性对照。

皮肤试验的优点是快速、简便，特异性较强，一次可同时做多种变应原，但一般以不超过15种为限。经仔细分析病史，只须检测可疑变应原即可。

皮肤试验一般不会发生严重反应，但高度敏感者偶可有之。主要表现是面部潮红、掌心发痒、眼睑水肿、胸闷、咳嗽、气喘，严重者可发生喉水肿。一旦发生反应，可按青霉素过敏进行处理。如果处理及时，不会发生严重危险。

②鼻内激发试验：是一种既灵敏又特异的方法。该法系将某种变应原溶液（1:1 000）滴加于直径0.5 cm的圆滤纸片上约200μl，然后将其置于下鼻甲黏膜表面。患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变应性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。该试验每次只能测试一种变应原，因此只是在皮肤试验阴性，但又怀疑对某种变应原过敏，或在某种特殊情况下须对皮试进一步验证时应用。也和皮试一样，在鼻内激发之前应设对照，以排除假阳性。皮肤试验和鼻内激发试验皆应在试验前48～72小时停用抗组织胺药和肾上腺皮质激素类。如患者正伴有严重哮喘状态，不宜行上述检查。

2）体外法：该法是在实验室检测患者血清或分泌物中存在的对某种变应原的特异性IgE。较早的方法是放射变应原吸附试验（RAST），后来酶联免疫测定（ELISA）渐为多数实验室所采用。其他尚有组织胺释放试验、肥大细胞（嗜碱细胞）脱颗粒试验等。体外法多用于病理、临床药理学研究。（3）为使诊断更为确切、客观，可根据上述各项测试结果予以记分，达到—定分数者即可诊断为变应性鼻炎。

变应性鼻炎诊断标准（1997年，海口）

一、常年性变应性鼻炎

1.记分条件　①常年性发病，具有打喷嚏（每次连续3个以上）、流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现，1年内发病日数累计超过6个月，1日内发病时间累计超过0.5小时；②病程至少1年。

2.记分标准　有明确吸入物致敏原线索，有个人和（或）家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和体征，各记1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有一种为（++）或（++）以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞阳性和（或）鼻黏膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得1分。

得分6～8分诊断为常年性变应性鼻炎，3～5分为可疑变应性鼻炎，0～2分可能为非变应性鼻炎。

二、花粉症

1.季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合；至少2年在同一季节发病。

2.发作期有典型的临床症状和体征。

3.发作期鼻分泌物（和（或）结膜刮片）嗜酸粒细胞阳性，或鼻黏膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。

4.花粉变应原皮肤试验呈阳性反应，至少一种为（++）或（++）以上，或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。（二）鉴别诊断

本病应与下列疾病鉴别。

1.血管运动性鼻炎　一般认为与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。但变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性，鼻分泌物涂片无典型改变。

2.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征　其症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞，但皮肤试验和IgE测定均为阴性，也无明显的诱因使症状发作。

3.反射亢进性鼻炎　以突发性喷嚏为主。发作突然，消失亦快。鼻黏膜高度敏感，稍有不适或感受某种气味，甚至前鼻镜检查时皆可诱发喷嚏发作，继之清涕流出。临床检查均无典型发现。该病可能与鼻黏膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类P物质（SP）有关。

4.急性鼻炎　发病早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般为7～10天。常伴有四肢酸痛、周身不适、发热等症状。【治疗计划】（一）治疗原则

找出变应原，尽量设法避免接触；可使用药物控制症状，有条件可行脱敏治疗；部分效果欠佳，鼻腔结构有问题者，可考虑手术治疗。（二）治疗方案

1.避免疗法　对于已明确的变应原，应尽可能脱离接触。花粉症患者，在花粉播散期应减少户外活动，常年性鼻炎者要改善居室环境，禁养猫狗、花鸟，撤换地毯、羽毛褥垫，改善室内通风及减少灰尘等措施皆有裨益。

2.药物疗法（1）季节性变应性鼻炎的药物治疗：由于该型鼻炎发病时间较为固定，故给预防性用药创造了机会。正确运用药物，不仅能减轻花粉期鼻部症状，尚可使部分病例不需很长的减敏注射便可比较轻松地度过花粉期。

1）肾上腺皮质激素：可在不同水平上抑制鼻变态反应的症状。发病季节前1周肌注醋酸曲安缩松混悬注射液或于鼻内应用（气雾剂、滴鼻剂）。鼻内应用可持续至发病期结束。糠酸莫米松、布地奈德等均是可选用之药。

2）色甘酸钠：可通过抑制Ca2+进入细胞、稳定肥大细胞膜来预防组胺等介质释放。临床应用的制剂为2%滴鼻液或气雾剂，也有以粉末喷入鼻腔者。应在发病前2周开始应用，每日3次，每次每鼻孔剂量相当于2.5mg。

3）酮替芬：既有抗组胺作用，也有预防炎性介质从细胞释放的作用。每日两次，每次1mg口服。发病前2周开始服用至整个发病期结束。在服药后头2周有嗜睡作用，以后可逐渐减轻。因此司乘人员、从事精密操作者应予注意。

在整个发病期内，还应视具体病情加用下列药物：

1）抗组胺药：对控制鼻、眼发痒及多发性喷嚏效果明显，鼻内局部应用制剂，效果较好。

2）色甘酸钠眼药水：花粉症患者眼部症状明显者可滴用，也可与地塞米松眼药水交替使用。

3）鼻减充血剂：如鼻甲组织充血性肿大，可用1%麻黄素滴鼻。为防止发生药物性鼻炎，应间断性或交替性给药。（2）常年性变应性鼻炎的药物治疗：抗组胺药、肾上腺皮质激素、色甘酸钠及抗胆碱类药物皆可应用。但该型鼻炎有时常以某一症状为主，故应根据病情变化选择或改换药物。某一原本有效的药物若继续服用可能不如先前有效，若能适时改变另种药物（药理作用可以不同）常可奏效。

3.特异性免疫疗法　特异性免疫疗法又称减敏疗法。根据变应原检查结果，用皮试阳性的变应原物质的浸液，从低浓度开始注射，逐次增加剂量和在一定时间后再增加浓度，以达到特异性减敏目的。这种减敏注射有3种形式：（1）常年性减敏注射：根据皮试结果确定起始浓度后，初次从0.1ml开始。每2～3天注射一次，依次递增，每10次为一疗程，每一疗程为一个浓度。第一疗程的浓度一般为1:106～1:108，按疗程递增浓度，最后达到维持浓度和剂量。所谓维持浓度和剂量是指思考所能耐受的程度，即不产生局部和全身反应的最大浓度和剂量。一般为1:102～1:103，剂量每次为0.5ml。注射次数从每周2次逐步延至每周1次，每2周1次或每月1次。该种注射方法的优点是安全，很少发生全身反应，疗效稳定且持久。缺点是所需时间较长，给患者带来不便。（2）快速减敏注射：该法是于短时间内即达到维持剂量。此法优点是方便患者，疗效显著。但经常发生一定的局部反应（注射局部肿、痒）和全身性反应（鼻炎症状或哮喘）是其不足，故应在有经验医师密切观察下进行。（3）季节前减敏注射：主要适用于季节性鼻炎。在花粉期前3个月开始减敏注射，但注射次数须增加，使之于花粉期时达到足够浓度。花粉期过后可停止注射。此法疗效评价不一。

特异性免疫疗法的疗效以花粉症最显著，有报告称有效率可高达90%以上。该疗法疗效产生较慢，故在治疗时应和药物配合使用。这种免疫疗法机制尚未明了，可能与体内封闭抗体的产生和肥大细胞敏感性降低有关。

4.外科疗法　鼻变态反应时副交感神经活性增高，切断鼻腔副交感神经供给，可降低其活性。这类手术包括翼管神经切断术、筛前神经切断术和岩浅大神经切断术。在病史较长的一些常年性鼻炎患者，下鼻甲可发生增生性肥大，以至加重鼻塞等症状。此外也可有中鼻甲肿大或息肉样变，可导致中鼻道引流障碍。对鼻甲行部分切除可明显减轻鼻部症状。有人只将下鼻甲前端切除少许，也可收到显著效果。

对鼻黏膜施以化学性（20%硝酸银）或物理性（电热）的局部烧灼，或施以激光照射，也可降低鼻黏膜敏感性而达到控制症状的目的。【疗效评定标准】

1.为了准确地、客观地评定疗效，应进行症状分级（表2-1）和体征分级。

体征分级：下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成，记录为3分；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙，记录为2分；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。

2.临床研究和总结资料时应设对照组。

3.根据治疗前后症状和体征记分的总合，改善的百分率按下列公式评定常年性变应性鼻炎的疗效：（治疗前总分-治疗后总分）/（治疗前总分）×100%

≥51%为显效，50%～21%为有效，≤20%为无效。

4.前瞻性研究时，花粉症治疗前后症状和体征记分应与当地、当年空气中飘散的花粉数量和种类相比较。

疗效评定分为近期（脱敏治疗除外）和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评定，远期疗效至少在治疗结束后1年评定。

减敏治疗疗效在持续治疗2年后评定（不含快速减敏治疗）。【临床经验】

1.诊断方面　应注意与血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征等疾病鉴别，变应原皮试及特异性IgE检查对诊断有帮助。

2.治疗方面　找出变应原，尽量设法避免接触；可使用药物控制症状，有条件可行脱敏治疗；部分效果欠佳、鼻腔结构有问题者，可考虑手术治疗。（谢志海）第十四节　鼻息肉【概述】

鼻息肉是鼻部常见疾病，也与某些全身疾病有关。它是由于鼻黏膜长期炎性反应引起组织水肿的结果。鼻息肉多来源于中鼻道窦口、鼻道复合体和筛窦，高度水肿的鼻黏膜由中鼻道、窦口向鼻腔膨出下垂而形成息肉。由于本病病因的多元性和明显的术后复发倾向，在鼻科疾病中占有重要地位。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无鼻塞症状，持续性还是间歇性。

2.有无鼻涕，性状如何。

3.有无变应性症状（连续性喷嚏、清涕等）。

4.有无鼻出血情况。

5.有无既往鼻腔手术史。（二）体格检查要点

1.鼻腔新生物性质（颜色、光滑、糜烂、出血等）。

2.是单侧还是双侧。

3.有无变应性鼻炎或鼻窦炎。

4.有无其他结构异常（鼻中隔偏曲，鼻甲肥大、反向偏曲等）。（三）继续检查项目

1.实验室检查

血常规检查：了解红细胞、白细胞、血小板等基本情况，为手术做好准备。

2.CT检查　已成为当前鼻息肉诊断和治疗的重要手段，可为鼻内镜手术提供良好的术前指导，有利于手术的顺利进行，避免并发症的发生。【病情分析】（一）诊断

1.典型临床表现　患者就诊时多有较长时间的鼻病病史。起初感觉鼻内似有流不出的鼻涕，系鼻腔上半部被息肉堵塞所致。夜晚可出现明显鼻塞而致张口呼吸，久而久之，可继发慢性咽炎。鼻塞多为持续性，血管收缩剂滴鼻无明显疗效，这是因为息肉内较少血管分布的缘故。又由于息肉无神经分布，故患者很少有喷嚏。但若鼻黏膜有变态反应性炎症时，也可出现喷嚏、清涕等症状。鼻息肉病时的分泌物多为浆黏液性，若并发感染可有脓性分泌物。继续生长变大的息肉不仅使鼻塞明显加重，且可引起头昏或头痛，可能为鼻窦受累的缘故。鼻窦受累可有两种情况：一是源于鼻息肉的同一病变，一是息肉阻碍鼻窦引流的继发性病变。前者是鼻窦黏膜增生性水肿肥厚，即所谓增生性鼻窦炎，鼻息肉并发鼻窦炎多属此种。抗生素对此类鼻窦炎无效，皮质类固醇制剂则可对其有不同程度的改善。后者继发感染可并发化脓性鼻窦炎。鼻息肉病人多有嗅觉减退以至缺失。巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部，尚可引起听力下降等耳部症状，系耳咽管咽口受压所致。

少数巨大息肉尚可引起侵袭性并发症。生长较快、体积巨大的息肉，可借助其机械性挤压破坏鼻窦窦壁或鼻腔顶壁，继之侵犯眼眶、额窦、前颅窝、蝶窦和中颅窝等。

2.X线检查　鼻息肉患者的X线片多显示筛窦呈均匀一致的云雾样混浊。上颌窦黏膜增厚且有时可见小半圆形阴影，提示窦腔有黏膜息肉。X线片上述特点是增生性鼻窦炎的表现，如继发感染，则显示为化脓性鼻窦炎的征象。

3.CT检查　CT检查已成为当前鼻息肉诊断和治疗的重要手段，要求为骨窗、HRCT、水平位及冠状位均有。应仔细阅片，了解对手术有指导意义的信息。（二）鉴别诊断

鼻息肉多为双侧，如发现单侧有息肉样肿物，应注意下述疾病。

1.后鼻孔息肉　多见于青少年。前鼻镜或鼻纤维内窥镜检查，可见灰白色光滑肿块自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔。后鼻镜可见息肉位于后鼻孔，大者可突入鼻咽腔甚至口咽部。

2.鼻中隔出血性息肉　多见于青年人。肿物多发生于中隔，暗红色，单发且体积不大，触之易出血，患者常有鼻血史。一般认为是胚胎过程中造血细胞残留所致。

3.内翻性乳头状瘤　常有鼻塞或涕血史。肿瘤呈红色或灰红色，表面不光滑。体积小者酷似息肉，但行息肉摘除时出血较多，触诊时也易出血。最后诊断须行病理检查。

4.鼻内恶性肿瘤　肿物暗红，触之易出血，表面不平，可有明显臭味，病人多在中年以上。

5.鼻内脑膜脑膨出　肿块多位于鼻腔顶部，表面光滑，呈粉红色。鼻塞不甚明显，病史长且进展慢。多见于少年儿童。

6.其他少见的颅内肿物突入鼻腔　如脊索瘤、神经母细胞瘤、脑垂体瘤等。

此外，老年患者如有多次鼻息肉手术史，应注意有否恶性变的可能，尤其术中出血较多者。【治疗计划】（一）治疗原则

应是解除鼻塞，开放引流，促进功能恢复，防止复发。视具体情况可采取如下治疗措施：

症状较轻者，可行内科治疗，1个月后疗效不佳者再行手术治疗；如息肉较大，严重影响鼻功能，应在规范化术前准备后行外科治疗。术后常规进行术后护理、清理及规范化药物治疗。（二）治疗方案

1.非手术治疗　由于鼻息肉是鼻呼吸黏膜长期炎性反应的结果，故可用肾上腺皮质激素治疗。皮质激素不仅可使息肉体积变小甚至消失，而且手术后应用还可延迟或防止息肉复发。皮质激素的应用有全身和鼻内两种给药途径。

如果无皮质激素应用禁忌证，可按如下方法全身使用：每日晨起顿服泼尼松30mg，连服7天。这种短期突击疗法在临床上不会引起明显全身性副作用。一般经保守治疗，息肉体积均可明显缩小。有的在口服几天后鼻塞便有减轻，且嗅觉改善也明显。

鼻内局部应用皮质激素的优点是既可避免皮质激素全身副作用，又可保持药物在局部的有效浓度。鼻内应用的剂型以气雾剂最普遍，因使用方便，患者无须取一定的体位。鼻内应用的皮质激素主要为：二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松等。这类皮质激素的特点是，不易被鼻黏膜吸收入血而产生全身副作用。

此外，纤毛运动促进剂（标准桃金娘油胶囊、氨溴索）对鼻息肉治疗有良好促进作用。对伴有变应性症状者，可加用抗组胺药（氯雷他定10mg/次，1次/天）。2.手术治疗　鼻内镜手术围手术期原则上应包括手术前1周至手术后2～4周。包含一系列用药策略及处理原则。成人鼻内镜手术规范化治疗方案如下：（1）门诊处理及注意事项

1）详细询问病史。

2）常规前鼻镜、鼻咽、口咽检查。

3）必要时鼻内镜检查。

4）鼻窦CT检查，要求为骨窗、HRCT、水平位及冠状位均有。

5）有手术适应证者考虑收住院进行手术。（2）术前处理及注意事项

1）术前1周开始口服抗生素（首选第二、第三代头孢类药物或阿莫西林—克拉维酸）。

2）术前1周开始局部类固醇激素（二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松）。

3）术前1周开始黏液促排剂（标准桃金娘油胶囊、氨溴索）。

4）术前1周开始全身类固醇激素（泼尼松30mg/d，连服7天，清晨空腹顿服）。

5）对于明确变态反应因素者，可考虑给予全身抗组胺药（氯雷他定10mg/次，1次/天）。（3）术中处理及注意事项

1）根据具体情况选择麻醉方式，如全麻应注意控制性低血压。

2）注意微创观念，保护黏膜，彻底清除病变。

3）出血多时可使用止血药（立止血1 kU iv）。

4）术毕合理填塞，能有效止血即可，不必填塞过多。（4）鼻内镜手术后存在的问题及处理原则

1）手术后术腔局部出现的问题

a.纤维素膜和干痂形成：手术24～48小时之后，鼻腔内填塞物全部取出。由于手术造成的创面或黏膜损伤，术腔内可有纤维素渗出而形成纤维素膜，并可有大量的干血痂形成。

b.黏液纤毛清除系统和功能受到严重破坏，原因是手术创伤和慢性炎症的影响。

c.手术操作部位局部明显的组织反应，即水肿和渗出，出现常见的囊泡样改变。如果黏膜保留较好，可不出现囊泡样改变或出现囊泡的时间缩短。

d.黏膜上皮的增生性变化：主要是黏膜水肿和不良肉芽生长。

e.分泌物的潴留：手术造成暂时性黏膜纤毛功能障碍，可使大的鼻窦内（尤其是上颌窦）有陈旧性血液及分泌物的潴留。

因而在手术后的早期（术后2周内）术腔处理的首要任务即是积级进行术腔清洁。

2）鼻窦黏膜上皮的功能和形态学改变

a.纤毛周围黏液总量变化。

b.黏液纤毛运动减弱及分泌黏液质与量改变：手术后黏液毯的溶胶层减少，纤毛摆动能力下降，手术后形成的干痂和凝血块阻碍了黏液纤毛的运输。

c.分泌细胞与纤毛细胞比例发生改变，其中杯状细胞显著增多。纤毛发生变性和脱落。

3）处理原则及常规

a.清洁术腔：鼻内镜观察下清除阻塞窦口的干痂、纤维素膜，用吸引器吸除积存在已开放窦腔内的血液及分泌物，以保持术腔清洁状态，利于黏膜的恢复。

b.鼻腔冲洗：使用鼻腔冲洗器进行冲洗，冲洗液可为高渗盐水（2.8%）。

c.局部及全身药物治疗

①局部药物治疗（鼻内皮质激素的应用）：对大多数病例来说，鼻-鼻窦炎治疗的目的是双重的，手术本身的目的是切除大块退行性病变黏膜，重建鼻-鼻窦腔，以便有效和良好地通气和引流。手术还可以使患者有效地实施鼻窦腔的局部激素治疗，并且对使用剂量无危险。目前临床上使用的鼻内皮质激素有：二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松等。在鼻内镜手术后使用鼻内皮质激素，可延缓或防止复发。

②全身治疗

Ⅰ　抗生素应用：首选第二、第三代头孢类药物或阿莫西林-克拉维酸，常规在2周左右。

Ⅱ　黏液促排剂的应用：以标准桃金娘油胶囊为代表的新型黏液促排剂，采用植物提取物制成，副作用轻微，具有抗炎、促进浆液腺分泌和纤毛摆动的作用。对促进术腔内分泌物的排出和黏膜纤毛系统功能的改善起了积极的作用，可早期应用。另外一种促进黏液稀化而易于排出的药物是沐舒坦。

Ⅲ　皮质类固醇和抗组胺药的应用：术后口服泼尼松30mg/d，连服7天，清晨空腹顿服。对于明确变态反应因素者，可考虑给予全身抗组胺药（氯雷他定10mg/次，1次/天）。（5）鼻内镜手术后的随访。

术后1月内每2周随访1次，以后根据术腔恢复情况决定随访时间，一般1个月1次。根据具体情况可考虑适当使用抗生素、局部类固醇激素、黏液促排剂、全身类固醇激素及全身抗组胺药。要注意鼻腔局部冲洗。【临床经验】

1.诊断方面　应注意与其他鼻腔、鼻窦良恶性肿瘤及先天性疾病鉴别，鼻腔高分辨率CT对疾病的诊断是必要的。

2.治疗方面　症状较轻者，可行内科治疗，1个月后疗效不佳者再行手术治疗；如息肉较大，严重影响鼻功能，应在规范化术前准备后行外科治疗。术后常规进行术后护理、清理及规范化药物治疗。（谢志海）第十五节　鼻中隔偏曲【概述】

凡鼻中隔偏离中线或呈不规则的偏曲，并引起鼻功能障碍，如鼻塞、鼻出血、头痛等，称为鼻中隔偏曲。如无鼻功能障碍的鼻中隔偏曲称为“生理性鼻中隔偏曲”。按鼻中隔偏曲的形态分类有“C”形或“S”形；局部呈尖锥样突起者称骨棘（矩状突）；由前向后呈条状山嵴样突起称嵴。按鼻中隔偏曲方向有纵偏和横偏。按偏曲部位，则有高位、低位、前段、后段之别。一般前段偏曲、高位偏曲引起鼻功能障碍较重。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无鼻塞、头痛、鼻出血等症状。

2.有无鼻外伤史。

3.有无鼻腔疾病史。（二）体格检查要点

1.前鼻镜检查　鼻中隔明显向一侧或两侧偏曲，或有嵴、矩状突。

2.用血管收缩剂收缩鼻黏膜，以免鼻腔后段或高位偏曲被漏诊。

3.探针触诊，若质软而易压成凹陷，则为鼻中隔黏膜肥厚而非鼻中隔偏曲。

4.注意外鼻有无歪斜，鼻中隔软骨前下缘有无脱位。【病情分析】（一）诊断

典型临床表现（1）鼻塞：为鼻中隔偏曲最常见的症状，多呈持续性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞。久之对侧下鼻甲代偿性肥大，也出现双侧鼻塞。“S”形偏曲多为双侧鼻塞。鼻中隔偏曲病人如患急性鼻炎，则鼻塞更重，且不容易康复。鼻塞严重者还可出现嗅觉减退。（2）头痛：如偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同侧反射性头痛。鼻塞重，头痛加重。鼻腔使用血管收缩剂或应用表面麻醉剂后，则头痛减轻或消失。（3）鼻出血：鼻出血部位多见于偏曲的凸面或棘、嵴处，因该处黏膜张力较大、且薄，加之鼻中隔软组织血供丰富，故较容易出血。如鼻出血发生在50岁以上年龄组，血管弹性差，则难以用凡士林纱条填塞治愈，多需要手术切除、矫正偏曲部位。有时鼻出血也可见于鼻中隔凹面。（4）邻近器官受累症状：如高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流，可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染。如影响咽鼓管通气引流，则可引起耳鸣、耳闭。长期鼻塞、张口呼吸，易发生感冒和上呼吸道感染，并可在睡眠时发生严重鼾声。（二）鉴别诊断

1.软骨段偏曲，诊断较为容易。鼻中隔后段或高位偏曲易被忽略，需用1%麻黄素收缩鼻黏膜后，方可窥见、确诊。在诊断中应注意鉴别是否为肥厚的鼻中隔黏膜。用探针触之可出现明显凹陷者则为黏膜肥厚。

2.鼻中隔偏曲的诊断较易确立，但应防止掩盖鼻腔、鼻窦、鼻咽等其他更为重要疾病的诊断。如鼻咽癌、鼻窦真菌病等也有类似鼻中隔偏曲常见的鼻塞、头痛及鼻出血等症状。故在确诊鼻中隔偏曲的同时，尤其在施行鼻中隔矫正术以前，尚应排除鼻腔、鼻窦、鼻咽等处更为严重的疾病。【治疗计划】（一）治疗原则

未出现明显症状者，可予以观察；出现症状者，可施行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔黏膜下矫正术。（二）治疗方案

1.术式选择　确诊为鼻中隔偏曲并出现明显症状者，均可施行鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔黏膜下矫正术，后者更适用于青少年患者。

2.术后处理（1）一般处理：①术后病人采取半卧位，并鼓励进软质饮食。②24～48小时抽除鼻腔凡士林纱条。③术后一般应用抗生素5～7天。④疼痛较剧者，可用止痛剂和镇静剂。⑤术腔干燥结痂者，可用超声雾化吸入和滴用复方薄荷滴鼻剂；术腔反应以纤维蛋白膜为主者，可适量服用地塞米松及抗组胺药。⑥对有出血倾向者，应使用止血药。（2）并发症处理

1）鼻中隔血肿：发生原因有：①鼻中隔矫正不彻底，仍有偏曲的骨或软骨存在，鼻中隔两侧的黏-软骨膜或黏-骨膜不能紧密贴合；②两侧鼻腔凡士林纱条填塞不均匀；③术前鼻腔急性炎症未控制；④术后用力擤鼻或打喷嚏；⑤凝血机制障碍。

处理方法：①重新打开切口，分离暴露鼻中隔术腔，用吸引器或刮匙清理术腔内陈旧凝血块，矫正未完全矫正的骨或软骨。②充分止血后，在鼻中隔术腔底部放置橡皮引流条，切口不予缝合或仅缝合切口上方。③双侧鼻腔以凡士林纱条加压均匀填塞。④术后加用止血药及足量抗生素。

2）鼻中隔脓肿：多继发于鼻中隔血肿感染，较为少见。处理基本同鼻中隔血肿。但应彻底清除已坏死的鼻中隔软骨和切除可疑坏死的软骨，并用注射用水或抗生素溶液反复冲洗术腔，在冲洗前应取材将脓液送细菌培养+药物敏感试验。术后用足量广谱抗生素或根据细菌药物敏感试验结果用药。

防治方法：及时处理鼻中隔血肿；在鼻中隔矫正术中，严格注意无菌操作；严禁在手术过程中将鼻腔填塞过的纱条用于鼻中隔术腔。

3）鼻中隔穿孔：术后小穿孔半月内及时处理效果较好。方法：按原切口进行分离，暴露鼻中隔术腔，取大于穿孔2～3倍的颞肌筋膜，待干燥后涂上生物胶，置于穿孔处，并使之固定。术后应用抗生素及微血管扩管药，并严密观察、防止感染。陈旧性鼻中隔大穿孔，修补的成功率不大。【临床经验】

并非所有鼻中隔偏曲均需手术治疗，应询问病人有无相关症状，藉以确定具体治疗方案。（谢志海）第十六节　鼻中隔穿孔【概述】

鼻中隔穿孔系指由于各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等、形态各异的永久性穿孔，使两侧鼻腔相通。【入院评估】（一）病史询问要点

1.呼吸有无吹哨声。

2.有无鼻腔干燥感、鼻出血史。

3.询问有无有关病史。如鼻外伤（包括鼻内手术）、挖鼻习惯、鼻腔特异性炎症（结核、狼疮、梅毒及麻风等）、鼻中隔脓肿史等。

4.注意是否有职业性因素，如长期受腐蚀性化学物的刺激（铬酸、硫酸、硝酸、砷、铜、汞等）。（二）体格检查要点

1.鼻中隔的任何部位可有大小不等、形态各异的永久性穿孔，使两侧鼻腔相通。

2.穿孔很小，又为脓痂覆盖者，清除脓痂后方可看清。（三）继续检查项目

1.疑有梅毒者，做梅毒血清学检查。

2.穿孔边缘有潜行性溃疡，或有肉芽组织者，应取活检，并做全身检查，排除其他部位结核病灶。

3.疑有麻风者，应做鼻黏膜刮片，检查麻风杆菌。【病情分析】（一）诊断

典型临床表现有：感觉鼻腔干燥，易结干痂、鼻塞、头痛。自行排除鼻痂时可有小量鼻出血。穿孔小而位于前部者，可于呼吸时产生吹哨声；若位于后部，可无明显症状；穿孔过大者，可伴有鼻腔黏膜萎缩现象。（二）鉴别诊断

根据症状及检查不难诊断，但应鉴别其发病原因。若穿孔较小且有痂皮附着时，易被忽略，须除去痂皮仔细检查。【治疗计划】（一）治疗原则

先查明病因，再对因处置，如改善工作环境、抗痨治疗、驱梅疗法等。穿孔较大、症状较明显者，可行手术修补。（二）治疗方案

1.非手术治疗（1）去因治疗如驱梅疗法，抗结核治疗等。化学药物引起者，应改善工作环境。（2）鼻腔滴药：可使用润滑性油剂，如清鱼肝油、液体石蜡、复方薄荷油等。

2.手术治疗　穿孔较大、症状较明显者，可行手术修补。

一般采用局部麻醉下经鼻内镜下修补。具体方法有减张缝合法、鼻腔带蒂黏膜骨瓣转移缝合法、游离移植物修补法等。【临床经验】

诊断不难，但应鉴别其发病原因。若穿孔较小且有痂皮附着时，易被忽略，须除去痂皮仔细检查。（谢志海）第十七节　鼻腔及鼻窦异物【概述】

鼻腔、鼻窦异物，是指鼻腔、鼻窦内残留外来的物质，而引起的鼻部不适。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无鼻塞、流脓等症状。

2.对儿童，应仔细询问有无将异物塞入病史。

3.有无鼻腔手术史。

4.有无其他可能导致异物残留的情况。（二）体格检查要点

1.吸出鼻前庭和鼻腔内分泌物，用血管收缩剂收敛红肿的鼻腔黏膜。

2.仔细用前鼻镜或鼻内镜观察。

3.必要时可用钝头探针触按，确定异物的大小、性质和所在部位。（三）门诊资料分析

X线检查有利于金属性和矿物性异物的诊断。【病情分析】

1.典型临床表现　视异物大小、形状、类型、性质而异，主要症状为鼻塞、脓性鼻涕、带有臭气和血性。长期鼻腔异物可并发鼻中隔穿孔、下鼻甲坏死、鼻窦炎及鼻结石。有时因慢性鼻出血，可引起贫血症状，如面色苍白、周身乏力、易疲劳、多汗等。

2.X线检查　对金属性和矿物性异物有诊断价值。【治疗计划】

视异物的不同性质而治疗方法各异。

1.对鼻腔前部的圆形光滑异物不可用鼻镊夹取，以免将异物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。须用弯钩或曲别针自前鼻孔伸入，经异物上方达异物后面，然后向前钩出。对小儿患者须将全身固定，以防挣扎乱动，必要时可用全身麻醉。为避免异物吸入喉和气管内，宜取平卧头低位。

2.对不能钩出的较大异物，可用粗型鼻钳夹碎，然后分次取出。

3.对过大的金属性或矿物性异物，可行鼻窦切开术或鼻侧切开术经梨状孔取出，对一些位于上颌窦或额窦的异物，须行上颌窦或额窦凿开术取出。

4.所有动物性鼻腔异物，须先用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔内，使之失去活动能力，然后用鼻钳取出。【临床经验】

1.诊断方面　小儿单侧鼻塞，伴流脓血涕，有臭味者，应首先想到鼻腔异物的可能。

2.治疗方面　对鼻腔前部的圆形光滑异物不可贸然夹取，以免将异物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。夹取时应动作轻柔。（谢志海）第十八节　急性鼻窦炎【概述】

急性鼻窦炎（acute sinusitis）是鼻窦黏膜（可能包括神经上皮）、窦内液体，和（或）窦壁骨质的急性炎症，病程至少7天，但少于4周。急性鼻窦炎常继发于急性鼻炎，严重者可以波及周围组织和邻近器官。

另外，鼻腔与鼻窦黏膜相互延续，当有鼻窦炎时，鼻腔黏膜必定也有不同程度的炎症，所以对于鼻窦炎的正确命名应为鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis）。我们通常所说的鼻窦炎，指的也就是鼻-鼻窦炎。【入院评估】（一）病史询问要点

1.鼻塞是否是持续性，分泌物的性质。

2.鼻塞、流涕发生的时间，是否随病程的演化而变化。

3.鼻塞、流涕的同时是否伴有局部疼痛及头疼，嗅觉障碍，涕中带血，咽喉部症状及耳部症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

2.局部检查（1）有无局部红肿，多见于儿童。（2）局部压痛和叩痛。（3）鼻腔情况：上、中、下鼻甲是否充血水肿，总鼻道、中鼻道及嗅裂是否通畅，是否有分泌物，以及分泌物的性质。（4）咽喉部所见：咽喉部黏膜是否充血、淋巴组织增生，是否有分泌物流下。

3.全身检查（1）是否有畏寒发热，周身不适。（2）是否有咳嗽、咳痰及恶心，眩晕，耳鸣。（3）儿童是否有咳嗽，呕吐，腹泻等。（三）门诊资料分析

1.实验室检查（1）血常规：部分病人可有白细胞升高。（2）血生化：若有食欲不振，呕吐可能会出现水电解质及酸碱平衡紊乱。

2.X线检查　缺乏敏感性，诊断意义不大，现已少用。（四）继续检查项目

1.CT检查　可清楚显示病变部位、范围、有无骨质破坏及并发症、鼻腔-鼻窦解剖变异等，是鼻窦疾病诊断最主要的检查方法，但对于急性鼻窦炎，CT检查结果不能作为是否手术的主要依据。

2.MRI检查　对鼻窦骨质显示不佳，但在鉴别病变性质方面有一定帮助。【病情分析】（一）诊断

1.病史　急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，因此应详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗及效果。

2.临床表现　具有急性鼻窦炎的局部和全身症状。注意鼻道是否通畅，是否有分泌物及分泌物的性质。

3.辅助检查　CT检查为确诊的最好检查方法，尤其HRCT检查可以明确是否需要手术治疗。（二）临床类型

1.鼻窦炎的分型　根据病程长短有人把鼻窦炎分为3型：急性鼻窦炎（鼻窦感染持续时间小于4周），亚急性鼻窦炎（鼻窦炎症持续4～12周），慢性鼻窦炎（鼻窦炎症持续时间大于12周）。所谓复发性急性鼻窦炎是指急性鼻-鼻窦炎的症状持续1～4周，每年发作4次以上，每次发作持续7～10天以上，间歇期间无慢性鼻窦炎的症状和体征。

2.关于鼻窦炎的分类　根据病因不同，鼻窦炎可以分为细菌性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎、变应性鼻-鼻窦炎、气压创伤性鼻窦炎等。若无特殊说明，临床上所说的鼻窦炎，指的就是细菌性鼻窦炎。（三）鉴别诊断

在临床上，急性鼻窦炎与急性鼻炎有时颇难鉴别，以及不同鼻窦急性炎症的鉴别诊断参见表2-2，表2-3。【治疗计划】

治疗原则：以非手术治疗为主，尽快消除病因，促进鼻窦的通气引流，控制感染，防止发生并发症或转归为慢性鼻窦炎。

1.全身治疗（1）一般治疗：休息，多饮水，进高营养流质饮食，对症处理，如解热镇痛等。（2）药物治疗

1）抗生素：可先根据经验选择对球菌杆菌或厌氧菌敏感的抗生素，首选阿莫西林-克拉维酸钾，青霉素过敏者改用其他广谱抗生素或磺胺类药物；然后根据药敏试验结果调整抗生素。正确选择并足量（包括剂量和疗程）使用抗生素，有助于防止并发症和转归为慢性鼻窦炎。

但是也有人认为，急性鼻窦炎是一种自限性疾病，一般不需要抗生素治疗，而且，频繁不适当的应用抗生素，可以造成细菌耐抗生素菌株增多，这一点也应引起注意。

2）促进纤毛排泄功能用药：标准桃金娘油（商品名：吉诺通）是桃金娘科树叶的标准提取物，可以针对性的促溶、促排及调节鼻腔鼻窦分泌物，明显改善和恢复受累的黏膜纤毛功能。

3）减充血剂：鼻塞症状严重者，并且无高血压、心脑血管疾病者，可适当应用减充血剂。

4）抗组胺药物：适当应用抗组胺药物，有助于减轻变态反应对鼻窦炎的影响，可以减少鼻腔的分泌物。常用的有：氯雷他定，西替利嗪等。

5）类固醇激素：伴哮喘或变态反应性鼻炎患者，短期适量应用激素有助于减轻鼻腔黏膜水肿，缓解症状。

2.局部治疗（1）鼻部用药：对于鼻塞严重者，在病初3～5天鼻腔局部适量应用减充血剂，有助于减轻鼻腔黏膜水肿减少分泌物，促进鼻窦引流。但长期、反复使用可能会引起药物依赖以及药物性鼻炎，故本科已不主张常规使用，特别是反复使用效果不明显者，应严禁使用。类固醇类鼻腔局部喷雾剂，可以通过调整炎症有关的体液和细胞的机制，明显减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎症症状，并且可长期使用，无明显不良反应。临床常用的有：莫米松、布地奈德、氟替卡松喷雾剂等。（2）上颌窦穿刺：急性鼻源性上颌窦炎无并发症者，在全身症状消退和局部炎症基本控制、化脓性病变已趋局限化时，可行上颌窦穿刺，亦可于冲洗后向窦内注入抗生素和类固醇激素。（3）物理治疗：超声雾化、雾化吸入、红外线照射、局部热敷等物理疗法，对改善局部血液循环，促进炎症消退或减轻症状均有帮助。（4）手术疗法：急性期一般不主张手术，但当鼻窦炎症向外扩散或已导致毗邻器官发生严重并发症，或急性炎症伴窦内黏膜坏死，患者低热不退，或鼻腔外侧壁因炎症影响严重引流不畅、药物治疗不能改善时，则应考虑手术治疗。在高效抗生素的支持下，经鼻内镜开放窦口清除病灶，通畅引流。（蒋卫红）第十九节　慢性鼻窦炎【概述】

慢性鼻窦炎（chronic sinusitis）是指鼻窦黏膜的慢性非特异性化脓性炎症，远较急性多见，常为鼻腔和多个鼻窦同时受累，故又称慢性鼻-鼻窦炎。通常症状发作持续时间为儿童大于12周，成人大于8周；凡累及2个或2个以上鼻窦者，称之为多鼻窦炎；当两侧所有鼻窦均受累时，则称为全组鼻窦炎。

慢性鼻窦炎是一种常见病、多发病，但我国尚无大宗流行病调查资料，期望有这方面的调查研究以填补空白。据估计（Becker）美国大约每8个人中有1个在一生中的某个时期会患鼻窦炎，慢性鼻窦炎的报告发病率为14%～16%。加拿大（Cheny, Laryngoscope，2003）男性为（3.4%），女性（5.7%）。最近Shashy等根据美国明尼苏达州奥尔母斯特德（Olmsted）县2000年的人口资料，采用国际疾病分类第9次修订标准（ICD），对所有居民进行了调查，结果调整后慢性鼻窦炎的发病率只有1 955/100 000（1.96%）。【入院评估】（一）病史询问要点

1.是否以急性鼻窦炎起病、是否有鼻源性头痛，以及脓涕、鼻塞，是否有嗅觉障碍等。

2.是否有头昏、倦怠、精神抑郁、萎靡不振、纳差、记忆力减退、注意力不集中等。

3.是否有长期慢性咳嗽病史，是否有免疫缺陷，以及全身慢性疾病营养不良等。

4.是否有先天性黏膜纤毛功能障碍。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

2.局部检查　特地进行局部检查，应注意以下内容：

宜首先以1%～2%麻黄素收缩鼻腔黏膜，然后仔细检查鼻腔各部。后鼻镜可补充前鼻镜窥查不到之处，如后鼻孔和鼻咽部等部位。（1）鼻腔是否有脓液，以及脓液的来源。临床上常根据脓液来源或其所在部位来推断病变所在。如中鼻道内有脓，多为前组鼻窦炎；嗅裂、后鼻孔、软腭背面或鼻咽部顶部有脓，多为后组鼻窦炎，下鼻道有大量脓液者，应考虑慢性上颌窦炎。（2）鼻腔黏膜的病变，主要有下鼻甲充血肥大或萎缩，中鼻甲多明显水肿肥大或呈息肉样变；中鼻道变窄、黏膜水肿或息肉样变。（3）是否有其他病变，如中鼻甲、鼻中隔气化，钩突内偏、肥大或外偏等。（4）鼻纤维镜或鼻内镜检查：可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部甚至鼻窦内的病变。

3.全身检查（1）与急性鼻窦炎相比，慢性鼻窦炎的症状较轻缓或不明显。一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。（2）极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。（3）是否有长期慢性咳嗽病史，是否有免疫缺陷及全身慢性疾病营养不良等。（三）门诊资料

1.实验室检查（1）血、尿常规：血尿检查一般无明显变化，当急性发作时或长期低热时可有白细胞升高。（2）血生化：一般无明显变化。

2.X线检查　过去较为常用X线检查，但现在由于CT技术的发展，鼻窦X线平片基本上不作为诊断手段。（四）继续检查

1.CT检查　现在慢性鼻窦炎多应采用HRCT检查，因为它可以清楚地显示鼻窦的骨质，鼻窦的病变多是从鼻窦骨质的变化来诊断的，更重要的是鼻窦HRCT可以清楚地显示解剖变异及很多药物无法恢复的异常结构，为手术提供依据，也为药物治疗病例的选择提供依据。

2.MRI检查　只有少数病例需行鼻窦MRI检查，以便与其他软组织病变鉴别。【病情分析】（一）诊断

1.病史　慢性鼻窦炎多有急性鼻窦炎的反复发作史，因此应详细询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是疝的主要诊断方法之一。

2.临床表现　具有典型慢性鼻窦炎的局部和全身症状，又有明确的体征，有头昏、精神萎靡、记忆力减退、注意力不集中，有流脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉障碍等，诊断一般不困难，但根据脓涕的来源、头痛的部位及性质，还可以分别诊断是具体哪个部位的炎症。

3.辅助检查　X线、CT、MRI检查等均可给诊断以支持，但主要是CT检查，特别是HRCT检查。（二）临床类型

根据病原菌的不同，慢性鼻窦炎可以分为真菌性鼻窦炎和细菌性鼻窦炎，真菌性鼻窦炎有很多独特的病因临床表现、体征、影像学表现及治疗方法，将专门有章节论述，这里仅述细菌性鼻窦炎。

根据鼻及鼻窦CT，以鼻内镜检查进行慢性鼻窦炎分型分期：慢性鼻窦炎的诊断可参照全国鼻科学会议（海口，1997年11月）制定的慢性鼻窦炎分型分期标准（中华耳鼻喉科杂志，1998）做出（表2-4）。

但值得提出的是，部分慢性鼻窦炎并不伴有鼻息肉，其黏膜炎症却远较有息肉者难控制。因此正确的分型应能反映病变黏膜类型和疗效，有条件应做鼻腔分泌物培养、免疫学检查、活组织病理学和分子生物学检查，甚至鼻窦纤毛功能检查，以便为合理治疗提供依据。（三）鉴别诊断

1.非变应性慢性鼻炎与慢性鼻窦炎的鉴别，见表2-5。

3.慢性鼻窦炎与复发性急性鼻窦炎　复发性急性鼻窦炎是指急性鼻-鼻窦炎的症状持续1～4周，每年发作4次以上，每次发作持续7～10天以上，间歇期间无慢性鼻窦炎的症状和体征；而慢性鼻窦炎的症状和体征是持续性的。

4.慢性鼻窦炎与部分神经内科疾病　一些神经内科疾病如神经衰弱、血管性头痛偏头痛等，会出现和慢性鼻窦炎相类似的症状，但慢性鼻窦炎除了那些症状外尚有更重要的鼻部局部症状和体征，重视鼻部局部检查，加之CT和神经内科的检查，诊断不难建立。【治疗计划】（一）治疗原则

慢性鼻窦炎原则上以药物治疗为主，只有在长期药物治疗无效或者是CT检查发现有明显鼻腔解剖变异性病变而估计药物治疗不能治愈时，才考虑手术治疗。（二）术前准备

慢性鼻窦炎手术前的系统药物治疗是很有必要的，这样可以达到抗炎、抗水肿的目的，包括全身使用抗生素和鼻腔局部使用类固醇激素。对于有明确变应性因素参与者及鼻腔黏膜重度肿胀者，可适量口服类固醇激素。（三）治疗方案

1.非手术治疗（1）一般治疗

1）消除病因：矫治阻塞性鼻部疾病如鼻中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻息肉等；积极治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶。

2）增强体质：加强营养，补充一定量的维生素，注意休息，锻炼身体，去除全身性慢性疾病。

3）鼻腔灌洗：利用鼻腔清洗液或生理盐水清洁鼻腔，促进分泌物的排除。但鼻腔灌洗有改变鼻腔微环境之虞，应把握适应证及注意灌洗次数。根据我们的经验，小苏打片1.5～2.5 g加到500ml生理盐水中每天2次冲洗鼻腔。

4）雾化吸入：有助于改善鼻腔局部症状及不适。（2）药物治疗：药物治疗可以使急性鼻窦炎完全治愈，对于慢性鼻窦炎和复发性鼻窦炎，可使其症状缓解，减少发作次数，同时单纯的药物治疗无效或药物治疗有效，但停药后症状又复出现也可作为诊断依据之一。此外，是围手术期治疗的重要措施。

1）抗生素：正常情况下鼻窦是一个相对无菌的环境，但慢性鼻窦炎时常伴葡萄球菌属、G-杆菌、厌氧菌及真菌感染，并引起反复的发作。慢性鼻窦炎急性发作的抗生素选择可参考Poole 1992提出的标准，如能做细菌培养及药敏试验则最理想，鼻内镜下直接取黏脓性分泌物培养较穿刺冲洗获取脓液的结果精确。口服或静脉给药以及是否联合用药，有赖于病情的严重程度及药敏结果决定。

对于手术后常规应用抗生素和类固醇激素不能控制黏膜炎症包括变应性炎症的患者，以及鼻脓性分泌物多，可以考虑长期低剂量口服大环内酯类药物，相当于常规剂量的1/3，每天1次，一般1个月起效，3～6个月可有约70%的患者获得较为满意的效果。

2）皮质类固醇激素

①全身应用皮质类固醇激素：皮质类固醇激素的分泌周期是清晨最低，故宜在清晨一次给足剂量。泼尼松的推荐剂量是围手术期每日30mg，最大剂量为每日每千克体重1mg，连续使用1周；也可用相应剂量的地塞米松。

②局部使用类固醇激素：慢性鼻窦炎多与变应性因素有关，局部应用可使鼻息肉缩小、术后可减轻术腔黏膜水肿、防止上皮脱落、缩短愈合过程，并能降低息肉的复发。局部治疗的优点是：药物直接作用于靶器官，副作用很小。

3）促进纤毛排泄功能用药：标准桃金娘油（商品名：吉诺通）是桃金娘科树叶的标准提取物，他可以针对性的促溶、促排及调节鼻腔鼻窦分泌物，明显改善和恢复受累的黏膜纤毛功能。

4）减充血剂：局部减充血剂可应用于慢性鼻窦炎的急性发作，以改善鼻腔通气，促进鼻窦引流，疗程为3～5天，效果好坏都不应再使用。滴鼻净应禁止使用，因其可引起药物性鼻炎。

5）其他：抗组胺制剂、白三烯拮抗剂、阿司匹林脱敏治疗（用于阿司匹林不耐受）以及中药治疗等。（3）局部治疗

1）置换法：又称鼻窦负压置换疗法或变压置换疗法，由普罗兹（Proetz，1941）倡导用于治疗亚急性或慢性鼻窦炎。由于变压治疗可能导致正常鼻窦受累，目前已有部分学者不主张使用。

2）穿刺冲洗：此法仅用于慢性化脓性上颌窦炎，冲洗完毕可向窦内注入抗生素、激素等。也有一些学者主张可以留置软导管，持续灌洗。

3）物理治疗：同急性鼻窦炎，如超声雾化，透热疗法等。

2.手术治疗（1）手术指征：对于经过正规的药物治疗效果欠佳，或者是经过HRCT检查诊断为解剖异常，就要用手术来恢复鼻腔的通气引流。（2）手术方法

1）传统的鼻窦手术：治疗慢性上颌窦炎的传统手术方法即柯-陆（Cald-well-Luc）手术和上颌窦开窗术，20世纪70年代以前是治疗慢性上颌窦炎的主要手段，现已不主张使用。

2）鼻内镜手术：即指以改善和恢复鼻腔通气、引流功能，为黏膜炎症的良性转归创造条件所实施的手术。内镜鼻窦手术的基本原则是：①纠正解剖学异常和影响鼻通气的病变；②开放病变鼻窦并清除不可逆病变；③选择性处理中鼻甲和尽量保留窦内黏膜；④手术结束时5个通畅：嗅裂通畅、鼻腔通畅、后鼻孔通畅、窦口鼻道复合体通畅及各鼻窦开口通畅。

3）辅助手术：对于儿童慢性鼻窦炎，如果是扁桃体和（或）腺样体炎症或肥大引起者，施行扁桃体和腺样体切除术有助于改善鼻腔-鼻窦的通气引流功能，部分患儿可治愈。成人慢性鼻窦炎如与鼻中隔偏曲等有关者，则应相应辅助手术处理。【术后处理】（一）一般处理

1.术后除了鼻腔凡士林纱条填塞，对体位、护理、饮食等均无特殊要求。

2.术后一般3天拔除鼻腔填塞物。

3.出院前一般进行1次鼻腔鼻内镜清理。

4.出院后一般要使用抗生素1周，类固醇激素喷鼻应连续使用1～3个月，一般不必全身使用。

5.出院后1个月要定期进行鼻腔鼻内镜检查和清理。（二）并发症的处理

慢性鼻窦炎的鼻内镜手术只要手术技术过关，一般不会出现严重的并发症。常见的眶内以及颅内并发症，都是由于手术技术上的缺陷引起的，眶内并发症再抗感染的基础上一般不需特殊处理；脑脊液鼻漏在没有感染的情况下可以保守治疗，术后1个月可以考虑再次手术修补。

还有部分病人术后可能出现萎缩性鼻炎、嗅觉减退等，这些并发症多是由于手术者的手术观念所致，功能性手术的观念不强。【住院小结】（一）疗效

慢性鼻窦炎预后较好，冯羽等观察慢性鼻窦炎的手术治愈率76.2%，我科由蒋卫红副教授统计住院病人的慢性鼻窦炎的治愈率约70%～80%。但慢性鼻窦炎急性发作不及时，可出现与急性鼻窦炎相似的并发症。此外，少数慢性鼻窦炎流涕的症状无论手术与否均较难控制。（二）出院医嘱

1.一般要使用抗生素1周，类固醇激素喷鼻应连续使用1～3个月，一般不必全身使用。

2.出院后1个月要定期进行鼻腔鼻内镜检查和清理。

3.定期复诊，不适随诊。（蒋卫红）第二十节　儿童鼻窦炎【概述】

儿童鼻窦炎一般是指儿童鼻窦黏膜的化脓性炎症，是儿童的常见病和多发病，文献统计儿童慢性鼻窦炎的发病率为10%～25%。除了成人鼻窦炎的一些特点外，由于儿童在鼻窦的解剖生理与成人比较存在差异，我们对儿童慢性鼻窦炎的发病机制及病理生理等方面的认识还相对肤浅。而近年来，由于对儿童鼻窦炎的重视及研究的深入，使人们对儿童鼻窦炎的认识有了进一步提高。【入院评估】（一）病史询问要点

1.是急性起病还是慢性发病，鼻塞是否是持续性，分泌物的性质。

2.鼻塞、流涕发生的时间，是否随病程的演化而变化。

3.是否有头昏、倦怠、精神抑郁、萎靡不振、纳差、记忆力减退、注意力不集中等。

4.是否有长期慢性咳嗽病史，是否有免疫缺陷及全身慢性疾病营养不良等。

5.这里要强调的是儿童鼻窦炎有时症状会很重，严重者有时会出现高热以及精神症状。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

2.局部检查　儿童在进行鼻腔检查时可能会合作不好，要注意以下几点：（1）有无局部红肿，局部压痛和叩痛。（2）鼻腔情况：上、中、下鼻甲是否充血水肿，总鼻道、中鼻道及嗅裂是否通畅，是否有分泌物及分泌物的性质。（3）咽喉部所见：咽喉部黏膜是否充血、淋巴组织增生，是否有分泌物流下，咽喉壁是否呈镜面样外观。

3.全身检查（1）是否有畏寒发热，周身不适。（2）是否有咳嗽、咳痰及恶心、眩晕、耳鸣。（3）是否有咳嗽，呕吐，腹泻等。（4）极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。（5）是否有长期慢性咳嗽病史及发育异常，是否有免疫缺陷及全身慢性疾病营养不良等。（三）门诊资料分析

1.实验室检查（1）血、尿常规：儿童病例在急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作时多有白细胞升高。（2）血生化：一般没有血生化的异常，部分长期病例可能会出现酸碱平衡紊乱及电解质异常。

2.X线检查　缺乏敏感性，诊断意义不大，现已少用。（四）继续检查项目

1.CT检查　可清楚显示病变部位、范围、有无骨质破坏及并发症、鼻腔-鼻窦解剖变异等，是鼻窦疾病诊断最主要的检查方法，但对于急性鼻窦炎，CT检查结果不能作为是否手术的主要依据。

2.MRI检查　对鼻窦骨质显示不佳，但在鉴别病变性质方面有一定帮助。【病情分析】（一）诊断

1.病史　急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，而慢性鼻窦炎继发于急性鼻窦炎，因此应详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗及效果。

2.临床表现　具有鼻窦炎的局部和全身症状。注意鼻道是否通畅，是否有分泌物及分泌物的性质。

3.辅助检查　CT检查为确诊的最好检查方法，尤其HRCT检查可以明确是否需要手术治疗，以及为下一步的手术方案提供依据。

在具体病例的诊断过程中，还应考虑鼻窦炎是急性还是慢性，有无其他难复性因素导致鼻窦炎反复发作，以及是否有并发症等。（二）临床类型

1.鼻窦炎的分型　根据病程长短有人把鼻窦炎分为三型：急性鼻窦炎（鼻窦感染持续时间＜4周），亚急性鼻窦炎（鼻窦炎症持续4～12周），慢性鼻窦炎（鼻窦炎症持续时间＞12周）。所谓复发性急性鼻窦炎是指急性鼻-鼻窦炎的症状持续1～4周，每年发作4次以上，每次发作持续7～10天以上，间歇期间无慢性鼻窦炎的症状和体征。

2.关于鼻窦炎的分类　根据病因不同，鼻窦炎可以分为细菌性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎、变应性鼻-鼻窦炎、气压创伤性鼻窦炎等。若无特殊说明，临床上所说的鼻窦炎，指的就是细菌性鼻窦炎。（三）鉴别诊断

1.在临床上，急性鼻窦炎与急性鼻炎的鉴别、不同鼻窦急性炎症的鉴别诊断，参见表2-2、表2-3。

2.儿童急性鼻窦炎全身症状多比较重，所以要和很多的全身性疾病相鉴别，鼻窦炎除了全身不适、精神萎靡、纳差、记忆力减退、注意力不集中等全身症状，以及可能引起的发育异常外，鼻塞流涕以及咳嗽等症状较明显。【治疗计划】（一）治疗原则

所有患者均在治疗前进行鼻窦高分辨率CT检查，然后根据CT检查结果来决定治疗方案。当鼻窦炎无解剖结构异常，鼻道窦口引流障碍为分泌物或黏膜水肿引起，为可逆性改变；腺样体肥大堵塞后鼻孔，但未超过后鼻孔面积的2/3；符合以上条件的患者，无论鼻窦炎的临床分期如何，均首先采用药物治疗，药物治疗无效再进行鼻内镜手术。当存在鼻腔鼻窦解剖结构异常（如钩突反向、鼻中隔嵴突、筛泡肥大、中鼻甲反向或泡性变）导致鼻道窦口引流障碍，或腺样体肥大堵塞后鼻孔的面积超过2/3时，经过1～2周的系统药物治疗无效，应采取经鼻内镜手术治疗。（二）术前准备

1.术前常规应采取口服或静滴抗生素，以及鼻喷糖皮质激素和口服纤毛功能恢复剂，因为这样不仅可以为术后效果打下好的基础，而且可以减少术中出血。

2.要做好患儿的思想工作，也为手术和麻醉以及术后的恢复做准备。（三）治疗方案

1.非手术治疗（1）一般治疗

1）消除病因：矫治阻塞性鼻部疾病鼻甲肥大、腺样体肥大和鼻息肉等；积极治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶。

2）增强体质：加强营养，补充一定量的维生素，注意休息，预防感冒，去除全身性慢性疾病。

3）鼻腔灌洗：以脓性黏稠分泌物为主的病例使用抗生素和鼻腔冲洗。用小苏打片1.5～2.5 g加到500ml生理盐水中，每天2次冲洗鼻腔，直到鼻腔分泌物明显减少，但鼻腔灌洗过度有破坏鼻腔微环境的可能，把握适应证及每天灌洗次数。

4）雾化吸入：有助于改善鼻腔局部症状，但儿童合作欠佳。（2）药物治疗：对大部分儿童慢性鼻窦炎而言，药物治疗是最常采用的治疗方式，即使是进行鼻内镜手术也需要在手术前后进行严格的药物治疗，才能保证手术的疗效。

1）抗生素：儿童鼻窦炎的抗生素选择要注意一些有肾毒性和耳毒性的抗生素。抗生素在没有药敏试验以前和成人一样，首选为阿莫西林-克拉维酸钾。

2）皮质类固醇激素：儿童患者一般不主张全身使用皮质类固醇激素，鼻喷糖皮质激素对减轻鼻腔鼻窦黏膜水肿、控制黏膜变应性炎症能起到积极的作用，同时采取恰当方法让大部分糖皮质激素弥散到鼻咽腔，能使中度肥大的腺样体缩小，缩短鼻分泌物在鼻腔鼻窦内的潴留时间，从而达到治疗鼻窦炎的目的。局部治疗的优点是：药物直接作用于靶器官，全身生物利用度低，几乎不被吸收，因而毒副作用很小。

3）促进纤毛排泄功能用药：促纤毛排泄功能剂能够恢复纤毛运动，对促进鼻窦分泌物的排泄具有一定的意义。临床上只有标准桃金娘油（商品名：吉诺通），是桃金娘科树叶的标准提取物。

4）减充血剂：原则上儿童禁用。（3）局部治疗：而当分泌物以脓性黏稠分泌物为主时，可以考虑鼻腔冲洗，这样可以直接将潴留分泌物去除，减少病理性分泌物对鼻黏膜的刺激。

2.手术治疗（1）手术指征：所有患者均在治疗前进行鼻窦高分辨率CT检查，根据CT检查结果决定治疗方式。当存在鼻腔鼻窦解剖结构异常（如钩突反向、鼻中隔嵴突、筛泡肥大、中鼻甲反向或泡性变）导致鼻道窦口引流障碍，或腺样体肥大堵塞后鼻孔的面积超过2/3时，经过1～2周的系统药物治疗无效后，采取经鼻内镜手术治疗。

儿童腺样体肥大慢性鼻窦炎的关系　吴彩霄等报道56例儿童慢性鼻窦炎CT扫描证实伴有腺样体肥大41例。腺样体是儿童鼻咽顶后壁的淋巴组织，是免疫性物质，对儿童的免疫防御功能有一定意义。在儿童期，特别是小年龄儿童，由于各种原因，易导致腺样体肥大，而腺样体肥大被认为是儿童慢性鼻窦炎的一个重要原因。其机制大致有：①腺样体肥大常并发慢性扁桃体炎，肥大的腺样体及黏液堵塞后鼻孔，导致鼻腔及鼻窦血液循环障碍和黏膜充血水肿，加重鼻腔鼻窦黏膜病变，妨碍鼻腔及鼻窦黏膜纤毛的正常运动，使炎症迁延不愈，从而导致鼻窦炎的发生；②腺样体作为免疫器官在其功能旺盛时期如果长期受慢性鼻炎及鼻窦炎的炎症刺激，就会变得明显增生活跃，而增大的腺样体又会加重鼻炎鼻窦炎的症状；③腺样体作为一个细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地；④儿童鼻窦自然口相对较大，鼻腔鼻窦黏膜连续，腺样体表面存留的细菌可逆行性感染引起儿童鼻窦炎发作。

鼻内镜治疗　周兵等认为，儿童慢性及复发性鼻窦炎的首选手术治疗是鼻内镜手术，以往对药物治疗无效的儿童鼻窦炎所采取的方法，如扁桃体切除和腺样体切除术等，其指征和效果不肯定；但也有人持不同观点，许庚等认为腺样体切除可作为儿童慢性鼻窦炎的前期治疗手段，或在鼻内镜手术的同时施行；Ramadan等研究也指出，需行鼻窦手术的患儿，同时处理肥大的腺样体才能达到最佳的手术治疗效果。（2）鼻内镜手术：即指以改善和恢复鼻腔通气、引流功能，为黏膜炎症的良性转归创造条件所实施的手术。内镜鼻窦手术的基本原则是：①纠正解剖学异常和影响鼻通气的病变；②开放病变鼻窦并清除不可逆病变；③选择性处理中鼻甲和尽量保留窦内黏膜；④手术结束时5个通畅：嗅裂通畅、鼻腔通畅、后鼻孔通畅、窦口鼻道复合体通畅及各鼻窦开口通畅。

辅助手术，对于儿童慢性鼻窦炎，如果是扁桃体和（或）腺样体炎症或肥大引起者，施行扁桃体和腺样体切除术有助于改善鼻腔-鼻窦的通气引流功能，部分患儿可治愈。【术后处理】（一）一般处理

1.术后除了鼻腔凡士林纱条填塞，对体位、护理、饮食等均无特殊要求。

2.术后一般3天拔除鼻腔填塞物。

3.出院前一般进行1次鼻腔鼻内镜清理。

4.出院后一般要使用抗生素1周，类固醇激素喷鼻应连续使用1～3个月，一般不必全身使用。

5.出院后1个月要定期进行鼻腔鼻内镜检查和清理。（二）并发症的处理

慢性鼻窦炎的鼻内镜手术只要手术技术过关，一般不会出现严重的并发症。常见的眶内及颅内并发症，都是由于手术技术上的缺陷引起的，眶内并发症在抗感染的基础上一般不需特殊处理；脑脊液鼻漏在没有感染的情况下可以保守治疗，术后1个月可以考虑再次手术修补。

还有部分病人术后可能出现萎缩性鼻炎、嗅觉减退等，这些并发症多是由于手术者的手术观念所致，功能性手术的观念不强。【住院小结】（一）疗效

慢性鼻窦炎预后较好，冯羽等观察慢性鼻窦炎的手术治愈率76.2%，我科统计住院病人的慢性鼻窦炎的治愈率约70%～80%。但慢性鼻窦炎急性发作治疗不及时，可出现与急性鼻窦炎相似的并发症。此外，少数慢性鼻窦炎流涕的症状无论手术与否均较难控制。（二）出院医嘱

1.一般要使用抗生素1周，类固醇激素喷鼻应连续使用1～3个月，一般不必全身使用。

2.出院后1个月要定期进行鼻腔鼻内镜检查和清理。

3.定期复诊，不适随诊。（蒋卫红）第二十一节　鼻源性眶内并发症【概述】

鼻腔鼻窦的炎症在一定情况下可影响到眶内，从而造成严重的并发症。尽管在抗生素广泛使用后这种并发症已经很少发生了，但由于其后果往往很严重，故应该引起我们的重视。【入院评估】（一）病史询问要点

1.鼻部感染存在的时间，范围和程度。

2.视力有无改变，眼部有无疼痛及眼球活动情况。

3.头部有无疼痛，全身是否有发热。（二）体格检查要点

眼睑有无红肿，结膜有无水肿，眼球、眼睑的活动情况，详细的视力视野检查，鼻部和眶周有无压痛。

全身情况：体温、呼吸、脉搏和血压。（三）门诊资料分析

血常规检查白细胞是否增高。（四）继续检查项目

1.CT检查　可发现鼻腔鼻窦病变的具体位置，程度和范围；可了解是否有无局部骨质的缺损或破坏；可发现眶内、眶周和球后的病变情况。

2.鼻内镜检查　可了解鼻腔的结构及炎症范围。

3.必要时可行血液细菌培养。【病情分析】（一）诊断

1.慢性或急性发作的鼻窦炎病史、症状和体征。

2.眼部症状和体征。

3.CT检查（二）临床类型

1.眶内炎性水肿　又称为眶骨壁骨炎和骨膜炎。首起症状为眼睑水肿和轻压痛。筛窦炎引起的水肿始于内眦，上颌窦炎引起的水肿始于下睑，额窦炎引起的水肿则始于上睑。无眼球活动障碍，眼球突出、移位及视力减退等症状。是鼻源性眶内并发症的最初阶段。

2.眶壁骨膜下脓肿　发生在与鼻窦相邻之壁。鼻窦炎感染骨壁，先引起骨壁血栓性静脉炎，继而引起骨膜炎和死骨，进而形成骨膜下脓肿。前组鼻窦炎引起者，可表现为眼睑充血、肿胀和压痛。筛窦炎引起者上述症状以内眦为重，上颌窦炎引起者以下睑为重，额窦炎引起者则以上睑为重。后组鼻窦炎引起者，则以表现深部眶组织炎症的症状为主，如视力减退、眼球突出和眼球运动障碍等，眼睑症状多不明显。因蝶窦炎引起者可波及视神经孔和眶上裂，此时可出现眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定（眼肌麻痹所致）、复视甚至失明等症状，称之眶尖综合征（orbital apex syndrome）。

眼球移位是常有之症状，其移位方向和程度视感染的来源、脓肿的部位和大小而定。筛窦炎引起者眼球向外移位，上颌窦炎引起者眼球向上移位，额窦炎引起者则眼球向外下移位。

并发症一般全身症状较重。若及时治疗，可使之局限在骨膜下而治愈，或穿透眶隔膜自眼睑溃破、脓液引流而治愈。若患者抵抗力低下或未及时治疗，脓肿可穿破骨膜扩展至眶内引起眶内蜂窝织炎，后果严重。

3.眶内蜂窝织炎和眶内脓肿　局部表现为眼球明显突出、眼球运动受限、视力锐减、球结膜水肿和眶深部剧痛。全身症状较重，可出现高热和白细胞增多。炎症若侵入眼球，则发生全眼球炎，视力丧失。炎症若沿眶内静脉向后发展，则可引起海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎，是最严重的鼻源性眶内并发症。

4.球后视神经炎　蝶窦或后组筛窦的炎性病变（如鼻窦炎、黏液囊肿或脓囊肿）可引起球后视神经炎（retrobulbar neuritis），即球后段或管段视神经炎。蝶窦和后组筛窦外侧壁参与构成眶尖内侧壁和视神经管的内侧壁，此壁菲薄，甚至缺如，是蝶窦或后组筛窦炎性病变累及视神经，使之水肿的解剖学基础。临床表现为视力下降，甚至失明。鼻窦炎除个别外，一般不引起眶尖综合征。若是黏液囊肿或脓囊肿，则可能引起眶尖综合征。【治疗计划】（一）治疗原则

1.积极治疗鼻腔鼻窦原发感染，充分引流。

2.全身使用抗生素，必要时加用糖皮质激素和神经营养药物。

3.一旦眶内脓肿形成，应尽早手术切开引流，开放筛窦、蝶窦，切开眶骨膜。（二）术前准备

1.全身使用抗生素控制感染。

2.可使用糖皮质激素减轻水肿。

3.做好详细的检查，包括CT、视力视野等眼部检查。（三）治疗方案

1.眶骨壁骨炎和骨膜炎的治疗主要是侧重积极治疗急性鼻窦炎。足量抗生素结合促进鼻窦通气引流，一般即能奏效。

2.眶壁骨膜下脓肿一经形成则应先切开引流，同时加强全身抗炎和促进鼻窦通气引流，待感染控制后再行鼻窦手术。

3.眶内蜂窝织炎和眶内脓肿，应在施行鼻窦手术的同时，广泛切开眶骨膜以利引流。同时要加强全身抗炎治疗。

4.鼻源性球后视神经炎须及早施行筛窦和蝶窦开放术，术后不填塞鼻腔以利引流。重症者须同时行视神经管减压术。手术前后应用全身抗生素、糖皮质激素和神经营养药物，以控制感染和减轻视神经水肿，促进视神经恢复。

应注意眶内并发症在治疗期间可相互转化，应以眼球突出和视力下降的程度作为估计病情轻重的依据。【术后处理】

1.密切注意眼球的活动情况及视力变化。

2.积极应用全身抗生素、糖皮质激素和神经营养药物，以控制感染和减轻视神经水肿，促进视神经恢复。【住院小结】

定期清理鼻腔防止粘连，保证鼻腔鼻窦的通气引流。【临床经验】

鼻内镜技术广泛发展的同时不可避免地也带来一些问题，包括鼻内镜手术所引发的眶源性并发症，这需要对初学者加强鼻内镜技术的培训。（张帅）第二十二节　鼻源性颅内并发症【概述】

鼻和鼻窦与颅底密切的解剖学关系，是发生鼻源性颅内并发症的基础：①鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后壁均是前颅底结构，这些结构有时是先天缺损，致鼻和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴；②额窦黏膜静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦；③嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，鼻腔和鼻窦感染可经上述解剖学关系进入颅内。【入院评估】（一）病史询问要点

1.鼻部感染存在的时间，范围和程度。

2.头部疼痛程度，全身是否有发热。

3.精神状态及是否有神经失常表现。（二）体格检查要点

1.全身情况　体温、呼吸、脉搏和血压。

2.眼底视乳头有无水肿，是否有颈项强直、巴宾斯基征等病理神经体征，是否有脑神经麻痹症状。（三）门诊资料分析

血常规检查白细胞是否增高。（四）继续检查项目

1.脑脊液检查有无异常。

2.CT或MRI检查颅内的感染情况。【病情分析】（一）诊断

1.病史　机体免疫力降低；鼻窦引流不畅；鼻与鼻窦外伤、手术损伤或异物损伤累及颅内。

2.临床表现　有明显的鼻部感染症状和头部感染症状及体征。

3.CT或MRI可发现鼻部和头部感染的程度及范围。

4.脑脊液检查可有颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。（二）临床类型

1.硬脑膜外脓肿（extradural abscess）常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病灶症状外，头痛加重，卧位尤剧，并有呕吐、脉缓等颅内压增高表现。由额骨骨髓炎引起者，前额部出现波特隆起（Pott puffy tumour）。脑脊液检查一般无异常或仅有反应性蛋白增多。

2.硬脑膜下脓肿（subdural abscess）为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。常同时合并有化脓性脑膜炎或其他颅内感染。表现头痛、发热、颅内压增高及脑脊液细胞数和蛋白量增高。本病缺乏特异性症状，故须借助CT扫描或MRI确诊。

3.化脓性脑膜炎（purulent meningitis）若因鼻颅联合外伤、鼻部手术损伤前颅底或在感冒时游泳引起者，一般发病较急。若由鼻窦炎引起者，一般发病缓慢。症状和体征与其他原因引起的脑膜炎基本相似。

4.脑脓肿（brain abscess）多见由额窦炎引起的额叶脓肿，蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见。有报道，个别病例引起脑下垂体脓肿。临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经萎缩。因额叶为大脑静区，定位性体征常不显著，有时首起症状为性格改变或后天获得性复杂动作障碍，如书写不能、失读症等。脓肿位于左侧额叶前部或累及额叶小脑束时，可出现小脑症状；如眩晕、运动失调、轮替运动不能、自发性眼震和对侧迷路冷热试验反应增强等。脓肿位于额叶后段影响前中央回时，则出现对侧肢体抽搐或瘫痪。CT扫描对诊断有重要价值，表现为额叶有一周边密度较高的低密度影。

5.海绵窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of the cavernous sinus）以鼻疖引起者多见，蝶窦炎和鼻源性眶内并发症亦可引起本病。先出现脓毒血症症状，进而出现眼静脉回流受阻症状和第　Ⅱ～Ⅵ脑神经麻痹症状。因两侧海绵窦互相交通，晚期可累及对侧。若合并化脓性脑膜炎者，死亡率较高。【治疗计划】（一）治疗原则

1.积极治疗鼻腔鼻窦原发感染，充分引流。

2.全身使用能透过血脑屏障的抗生素。

3.切开脓肿，充分引流，降低颅压。（二）术前准备

1.全身使用能透过血脑屏障的抗生素和支持疗法。

2.CT或MRI检查定位。（三）治疗方案

病灶性鼻窦炎应行鼻窦手术。对引起硬脑膜外脓肿者，术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。对硬脑膜下脓肿者须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗。对任何颅内并发症均须给予足量的可透过血脑屏障的抗生素和支持疗法。对化脓性脑膜炎者可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅内压。对海绵窦血栓性静脉炎者还须考虑应用抗凝剂。【术后处理】

1.继续使用能透过血脑屏障的抗生素和支持疗法。

2.术后切口放置引流管，并保证其引流通畅。【住院小结】

1.定期清理鼻腔防止粘连，保证鼻腔鼻窦的通气引流。

2.如存在脑脊液鼻漏，可在保守治疗3个月后在鼻内镜下行脑脊液修补术。【临床经验】

在广泛应用抗生素的今天，这种并发症并不典型，容易造成假安全感，更易贻误治疗时机，同样可酿成严重后果，故仍需要高度重视。（张帅）第二十三节　鼻出血【概述】

鼻出血（epistaxis；nosebleed）既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病在鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一，但以前者为多见。由于可引起鼻出血的病因很多，故临床表现亦有较多变化。多为单侧出血，亦可双侧。可表现为间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕，重者可大量出血，甚至休克，反复出血则可导致贫血。【入院评估】（一）病史询问要点

1.鼻出血发生和持续的时间、量的多少、单侧还是双侧、主要是从鼻腔前端流出还是后端。

2.鼻出血发生时有无头晕、头痛、发热等症状。

3.有无外伤和手术史、传染病史及其他病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　呼吸、脉搏、血压和神志状况。

2.鼻出血的具体位置。

3.鼻腔鼻窦内是否已有其他病变存在。（三）门诊资料分析

实验室检查　注意血常规有无白细胞增高，有无贫血等。凝血功能有无异常。（四）继续检查项目

1.CT检查　对于有头面部外伤史的病人尤为重要，可以了解有无大的血管损伤和鼻腔鼻窦内的情况。

2.血型检查，以备输血。

3.鼻内镜检查　注意鼻出血的具体位置、鼻腔内有无其他病变。【病情分析】

诊断

病史　有局部和全身性病因。（1）局部病因

1）鼻和鼻窦外伤或医源性损伤。

2）鼻腔和鼻窦炎症。

3）鼻中隔病变：鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是出血之常见原因。

4）肿瘤：鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经鼻流出。（2）全身病因：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病，均可发生鼻出血。

1）急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。

2）心血管疾病：高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等。

3）血液病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病大量应用抗凝药物后等；②血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。

4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、维生素K或钙缺乏。

5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害常致凝血障碍，尿毒症易致小血管损伤，风湿热患儿常有鼻出血。

6）中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。

7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史。

8）内分泌失调：主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血，绝经期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。【治疗计划】（一）治疗原则

明确出血部位，选择适宜的止血方法，必要时补充失血量。（二）术前准备

1.估计出血总量，了解病人血象变化、有无贫血等，必要时做好输血准备。

2.必要的检查来初步判断出血的位置和原因。（三）治疗方案

1.一般处理　患者取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。

2.常用止血方法　首先要明确出血部位。多数情况下是在鼻中隔前下部（易出血区），且一般出血量较少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血，或用浸以1%麻黄素生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。亦可用吸引器边吸血液，边寻找出血部位。常采用的止血方法有如下2种：（1）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。烧灼法有多种方法。传统的方法是应用化学药物或电灼的方法。近年来，随着设备的进步，有应用YAG激光、射频或微波止血的方法。

烧灼法的机制是：破坏出血点组织，使血管封闭或凝血而达到止血目的。（2）填塞法：用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者，一般有下列4种方法可供选择。

1）鼻腔可吸收性物填塞：较适用于血液病所致的鼻出血。可吸收性物质材料有淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等，也可用明胶海绵蘸上凝血酶粉、三七粉或云南白药。

2）鼻腔纱条填塞：是较常用的有效止血方法。适用于出血较剧，且出血部位尚不明确，或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血，以及经上述各止血方法无效者。鼻腔纱条填塞的材料有凡士林油纱条、抗生素油膏纱条和碘仿纱条。

3）后鼻孔填塞：鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。

4）鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫：用指套或气囊缚在导尿管头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。此方法可代替后鼻孔填塞。（3）血管结扎法：对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者，可考虑结扎或栓塞上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，则应结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者，可结扎上唇动脉。（4）血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法。通过血管介入、造影术，找到出血动脉，然后栓塞之。（5）鼻内窥镜下电凝止血术：在鼻内窥镜下一般均可明确出血的具体位置，且视野清楚、操作方便。常见的是鼻中隔前下部、筛顶、下鼻道等。明确位置后使用双极电凝对出血点进行烧灼，同时也应该避免过度烧灼以免发生鼻腔粘连、中隔穿孔等并发症。

3.全身基本和特殊治疗　正如前述，引起鼻出血的原因是多种多样的，且出血的程度亦有不同。因此，鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血。应视病情采取必要的全身基本和特殊治疗。（1）全身基本治疗

1）镇静剂：让患者安静有助于减少出血，对反复出血者尤重要。

2）止血剂：常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。

3）维生素：补充维生素C、维生素K 4。

4）鼻出血严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。

5）有贫血或休克者，应纠正贫血或抗休克治疗。（2）特殊治疗

1）鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或行鼻中隔黏膜划痕，也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术。

2）遗传性出血性毛细血管扩张症，则可应用面部转移全层皮瓣行鼻中隔植皮成形术。

3）因全身性疾病引起者，应请相关专科诊治。【术后处理】

1.镇静、充分休息，注意补充营养和纠正水、电解质紊乱。

2.鼻腔如果有填塞，注意使用抗生素和填塞物的取出，同时防止鼻腔粘连。

3.积极治疗原发病。【住院小结】

早期积极地处理，对于鼻出血的治疗非常重要。

出院后应避免剧烈活动，积极治疗原发病。【临床经验】

鼻出血属于急症，应该在最短时间内确定其出血部位、估计其出血量，并判断其出血原因，这样才能及时对患者做出有效治疗。（张帅）第二十四节　鼻腔鼻窦良性肿瘤【概述】

发生于鼻腔及鼻窦的良性肿瘤有近40种。由于鼻、鼻窦位于颅面部中央，与周围结构紧密邻接，故原发于鼻、鼻窦的良性肿瘤在其发展过程中常超出一个解剖部位而侵入邻近器官，致使在临床上难以判断原发部位。部位肿瘤虽属良性，但在其扩散过程中对邻近重要器官功能产生显著影响，甚至造成类似恶性肿瘤的局部破坏。如手术切除不彻底，有的常可反复复发，有的则可恶性变。这些肿瘤引起的临床症状大多类似，故病理检查是最好的确诊方法。

鼻腔及鼻窦的良性肿瘤临床上并不多见，虽然种类繁多，但常见的主要有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤。【入院评估】（一）询问要点

1.局部症状及持续时间　如鼻塞、涕血、嗅觉下降、眼部症状等。

2.全身症状。（二）体格检查要点

1.鼻部外形有无变化，肿块发生的位置、外观、颜色、大小及周围结构有无改变。

2.头颈部及全身的浅表淋巴结有无肿大。（三）门诊资料分析

X线或CT检查肿块所累及的具体范围，边界是否清楚，周围结构有无破坏，肿块内部有无出血或液化等。（四）继续检查项目

鼻内镜检查　注意肿块发生的位置、外观、颜色、大小及鼻腔结构有无改变。【病情分析】（一）诊断

1.仔细了解病史

2.临床表现　有鼻部的症状，检查发现鼻腔鼻窦有明显的新生物，但一般来说其边界较清楚，对相邻的结构主要是压迫、吸收改变，局部破坏改变很少。

3.手术及术后病理检查可明确诊断。（二）临床类型

1.血管瘤（hemangioma）为脉管组织良性肿瘤之一。在鼻腔良性肿瘤中，血管瘤最为常见。本病可发生于任何年龄，但多见于青壮年，近年儿童发病率有增高趋势。鼻部血管瘤一般分为毛细血管瘤（capillary hemangio-ma）和海绵状血管瘤（cavernous hemangioma），以前者为多见，多发于鼻中隔，后者好发于下鼻甲和上颌窦内。

鼻腔毛细血管瘤由多数分化良好的毛细血管组成。大多瘤体较小，有细蒂或广基，色鲜红或暗红，质软有弹性，易出血。海绵状血管瘤由大小不一的血窦组成。瘤体较大、基广，质软可压缩。肿瘤发展可压迫窦壁，破坏骨质侵及邻近器官；肿瘤向外扩展引起面部畸形，眼球移位、复视，头痛。上述体征若结合影像检查易与上颌窦恶性肿瘤相混，此时须行上颌窦探查方能确诊。上颌窦穿刺为鲜血时应考虑本病。

2.乳头状瘤（papilloma）鼻腔和鼻窦乳头状瘤发病原因至今不清。近年研究发现本病发生与人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染有密切关系。病理上通常将其分为2型：（1）硬型：瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发，呈桑椹状，多见于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭处。（2）软型：瘤体较大、质软、色红，多呈弥漫型生长，有细蒂或广基。起于鼻腔或鼻窦的Schneiderian膜（外胚呼吸上皮），上皮类型有鳞状上皮、呼吸上皮和移行上皮。软型乳头状瘤的组织学特点是上皮成分向基质内呈内翻型增生，增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等，上皮细胞以移行上皮为多，基底膜完整（是有否恶变的主要鉴别依据）。基于上皮呈内翻性增生的特点，故名为内翻性乳头状瘤。

内翻性乳头状瘤（inverting papilloma）是鼻良性肿瘤中应值得重视的肿瘤。其有如下特点：①术后易复发；②多次手术易产生恶性变；③多发性生长并易产生组织破坏。

多见于40岁以上，50～60岁为高发年龄；男性多于女性，性别比为3:1。一般为单侧鼻腔发病。出现持续性鼻塞，进行性加重；流黏脓涕时有时带血；偶有头痛和嗅觉异常；随肿瘤扩大和累及部位不同而出现相应症状和体征。常同时伴有鼻窦炎和鼻息肉，可能与肿瘤同时压迫静脉和淋巴回流有关。因此部分患者有多次“鼻息肉”手术和术中大出血的病史。检查见肿瘤大小、硬度不一，外观呈息肉样，红或灰红色，表面不平，质地较硬，触之易出血。肿瘤多原发于鼻腔侧壁，大者可充满鼻腔，并侵入邻近部位，上颌窦和筛窦最易受侵犯。诊断主要依据病理、临床特点、病史和必要的影像学。

3.骨瘤（osteoma）多发于额窦（70%），其次为筛窦（25%），上颌窦和蝶窦均少见。骨瘤多见于青年，男性较多。病因未明，近年认为由骨膜的“胚性残余”发生，故多发于额骨（膜内成骨）和筛窦（软骨内成骨）交界处；也可由外伤、感染引起鼻窦窦壁骨膜增生所致。病理上分为：①密质型（硬性或象牙型）：质硬、较小、多有蒂，生长缓慢，多发生于额窦；②松质型（软性或海绵型）：质松软，由骨化的纤维组织形成，广基、体积较大，生长快，有时中心可液化成囊肿，表面为较硬的骨囊，常见于筛窦；③混合型：外硬内松，常见于额窦。

骨瘤生长缓慢，小者多无症状。常见于鼻窦或头颅X线摄片时偶然发现。大的额窦骨瘤可引起头部疼痛，感觉异常。亦可伴有额窦黏液囊肿，致额窦前壁渐发生隆起。如向其底部突出，常将眼球向前、向外下推移，引起突眼和复视等症状。如影响鼻额管通气引流时，症状加重。骨瘤经额窦后壁或筛板侵入颅内，则可出现颅内组织受压症状，如头痛、恶心、呕吐等。筛窦骨瘤大者可占据大多数气房，并可长入额窦或蝶窦；向眼眶发展者，眼球向外下移位。

X线鼻窦摄片可见圆形高密度阴影。临床应与外生性骨疣（exostosis）相鉴别。后者多见于上颌窦，由骨质过度增生而成，可引起面颊部隆起变形。

4.骨纤维异常增殖症（fibrous hyperplasia of bone）是一种发展缓慢、自限性、以骨的纤维变性为特征的骨骼系统病变。一般分为3型：①单骨型：累及单骨，常见于上颌骨、颧骨、额骨、下颌骨；②多骨型：同侧多骨同时受累，好发于下肢长骨的骺端、骨盆；③Albright综合征：多骨同时受累，皮肤色素沉着，青春期提早，骨骼成熟提前。骨纤维异常增殖症本质虽非真正肿瘤，但具有良性肿瘤的某些特征。病因不明。

颅面骨骨纤维异常增殖症以上颌骨和额骨最易受累。上颌骨骨纤维异常增殖症多见于儿童及青年人，无明显性别差异。病程缓慢，初期无明显症状，随病情进展，渐出现患处隆起肿胀，面部不对称。视部位不同，可分别出现眼球移位、复视、视力减退、咬合错位、牙列不整、牙槽和腭部畸形，以及鼻塞等。检查见患处骨质质地坚硬，无明显界限，压痛不明显。

颅面骨X线摄片显示，患处骨质呈局限或较广泛的囊性膨大变形，膨大处呈均匀、致密如毛玻璃样的阴影；也可为圆形或卵圆形的囊泡状透明区，周边绕以薄层硬化骨质边缘。【治疗计划】（一）治疗原则

一般来说，对于发现的鼻腔鼻窦良性肿瘤应尽量手术切除干净，防止其复发。（二）术前准备

1.详细的局部及影像学检查，以明确肿块的位置、大小、周边结构。

2.鼻部肿块的手术往往出血较多，要在术前对失血程度有充分的估计，做好输血准备。（三）治疗方案

1.血管瘤的治疗以手术切除为主。鼻腔血管瘤切除应包括瘤体及连同根部的黏膜，同时对创面做电凝固，以期止血和防止复发。对于鼻窦内或肿瘤较大者，依据瘤体位置、大小，可做上颌窦根治术切口、Denker切口（由患侧第三磨牙开始，沿齿龈沟向前水平切开黏膜及骨膜，直达正中，切断唇系带并向健侧延伸约2 cm，剥离黏骨膜，暴露患侧梨状孔和上颌窦前壁，进入上颌窦，适用于局限于上颌窦底的血管瘤）或鼻侧切开术切口，将瘤体完整切除。为减少术中出血，可于术前给予小剂量放疗或硬化剂注射，使其变硬、缩小，易于切除。也可反复冷冻或激光气化血管瘤。血管瘤瘤体大、估计术中出血多者，可在术前经动脉插管行选择性上颌动脉栓塞术。为预防复发，术后可辅助放疗。

2.内翻性乳头状瘤　由于内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发及恶变性的特点，应做根治性切除术。多采用鼻侧切开或上唇下进路，必要时行内侧上颌骨切除术+筛窦开放术。该术式能充分暴露术野，以便肿瘤的彻底切除。适合于肿瘤较大，已侵及上颌窦、筛窦者。切除后对创面常规行电凝固或冷冻。放疗对乳头状瘤本身非但无效，反而有诱发癌变的可能，不宜采用。

3.骨瘤　骨瘤小者无须手术。如肿瘤较大，症状明显，颅面有畸形或已向颅内扩展、发生颅内并发症者，宜早日手术。手术进路大致可分为三类：鼻外额窦开放术、鼻侧切开术和额骨骨成形切口开放颅前窝底的颅面联合进路。术中注意保留窦黏膜和鼻额管，勿损伤硬脑膜。如已侵入颅内，行颅面联合手术。

4.骨纤维异常增殖症　本病发展缓慢，有青春期后停止发展的倾向。症状和面部畸形不明显者可暂不处理。若出现功能障碍或明显面部畸形，可手术刮除病变组织，应注意刮除范围不能过大。

随着鼻内窥镜技术的飞速发展和日益完善，大部分鼻腔鼻窦的良性肿瘤均可在鼻内窥镜下完成手术切除。【术后处理】

1.充分休息，注意补充营养。

2.注意使用抗生素和填塞物的取出，同时防止鼻腔粘连。

3.定期复查，清理鼻腔鼻窦。【住院小结】

鼻腔鼻窦的良性肿瘤尽管手术治疗的效果较好，但仍有不少病人可以复发，因此在病人出院后一定要加强随访和复查。【临床经验】

在鼻内镜下完成鼻腔鼻窦良性肿瘤的切除已成为常规手术，但也应该注意对正常鼻腔鼻窦黏膜结构、引流等生理功能的保护。（张帅）第二十五节　外鼻恶性肿瘤【概述】

外鼻为面部最突出部分，长期暴露在外，容易受到外界各种物理因子的影响，所以容易发生恶性肿瘤。【入院评估】（一）病史询问要点

1.发病的时间，有无长期有害因素（紫外线、放射线、化学药物等）刺激病史。

2.局部有无红肿、疼痛、出血、流液史。（二）体格检查要点

1.肿块的大小、位置、颜色、局部侵犯程度等。

2.外鼻有无畸形、肿大、溃疡等。

3.头颈部及全身有无淋巴结肿大。

4.鼻腔鼻窦有无受累。（三）门诊资料分析

X线或CT检查鼻部软骨和骨性部分是否完整。（四）继续检查项目

鼻内镜检查　注意鼻腔黏膜有无受累。【病情分析】（一）诊断

因外鼻肿瘤位置表浅，易引起病人重视，故就诊较早。凡外鼻部皮肤有无痛性硬结或任何溃疡，经2周治疗而无痊愈趋势者，即应该怀疑恶性肿瘤的可能，尤其对中老年病人更应警惕，应及早进行病理检查以明确诊断。但怀疑为黑色素癌时，则不宜活检，以免促进其迅速扩散。（二）临床类型

外鼻部恶性肿瘤中最常见的是皮肤癌，而以基底细胞癌和鳞状细胞癌多见，尤以前者为主。少见的还有黑色素瘤、恶性淋巴瘤、腺癌、乳头状瘤恶变等。发生部位有鼻根、鼻背、鼻翼、鼻尖等。（三）鉴别诊断

应与外鼻的急性炎症、疖肿相鉴别。这些往往可表现鼻部的红肿热痛，白细胞可升高，同过积极的抗炎可痊愈。【治疗计划】（一）治疗原则

目前临床上多采用手术+放疗的综合治疗，疗效非常理想。（二）术前准备

1.常规实验室检查　血常规、凝血功能、肝肾功能等。

2.B超检查　看是否有颈部或全身淋巴结转移。

3.因手术切除后往往都需要植皮或做皮瓣来修复，故术前要做好备皮和皮瓣设计。（三）治疗方案

外鼻恶性肿瘤其恶性程度一般比鼻腔鼻窦恶性肿瘤低很多，在早期确诊后还应广泛手术切除，因其常超过肉眼所见范围，故在手术时应尽量做到广泛、彻底，切口应距离肉眼所见边缘外至少1 cm的健康组织为宜。如肿瘤侵犯软骨或骨质，也应该连同一起切除。手术所致畸形可一期或分期修复。

范围较小或病人无法耐受手术的，可采用多次液氮冷冻治疗。【术后处理】

1.使用抗生素防止局部皮瓣感染和坏死。

2.加强营养和换药，促进创面尽早愈合。【住院小结】

1.一般预后较好，且发现早、病变范围小的病人预后非常良好。

2.注意定期复查，防止复发。【临床经验】

有些恶性肿瘤早期时容易和外鼻的黑色素痣混淆，应对外观或皮肤感觉有变化的痣高度重视。（张帅）第二十六节　鼻腔鼻窦恶性肿瘤【概述】

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，据国内统计，占全身恶性肿瘤的2.05%～3.66%，国外报道为0.2%～2.5%。在我国北方发病率高于南方，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的21.74%～49.22%；在北方仅次于喉癌，在南方仅次于鼻咽癌。癌肿与肉瘤发病率之比约为8.5:1。男女发病率之比约为1.5～3.0:1。癌肿绝大多数发生于40～60岁，肉瘤侧多见于青年人，亦可见于儿童。

鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见，在鼻窦恶性肿瘤中尤以上颌窦恶性肿瘤最为多见，甚至可高达60%～80%，并且有1/3上颌窦癌患者伴有筛窦癌。筛窦恶性肿瘤次之，约占3.8%。原发于额窦者仅占2.5%，蝶窦恶性肿瘤则属罕见。肿瘤早期可局限于鼻腔或鼻窦某一解剖部位；待到晚期，肿瘤发展，累及多个解剖部位后，很难区分肿瘤是来源鼻腔还是鼻窦的恶性肿瘤。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤，以鳞状细胞癌最多见，约占70%～80%，好发于上颌窦；腺癌次之，多见于筛窦。此外，尚有淋巴上皮癌、移行细胞癌、基底细胞癌、黏液表皮样癌和鼻腔恶性黑色素瘤等。

肉瘤约占鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的10%～20%，好发于鼻腔及上颌窦，其他窦少见。以恶性淋巴细胞瘤为最多，超过60%；软组织肉瘤以纤维肉瘤最为常见，此外尚有网状细胞肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、黏液肉瘤、恶性血管内皮瘤及成骨肉瘤等。【入院评估】（一）病史询问要点

1.局部症状及持续时间　如鼻塞、涕血、头痛、嗅觉下降、面部麻木或隆起、牙齿松动脱落、眼部症状等。

2.全身症状　有无消瘦、乏力、精神状态差等。（二）体格检查要点

1.鼻部外形有无变化，肿块发生的位置、外观、颜色、大小及周围结构有无改变。

2.头颈部及全身的浅表淋巴结有无肿大。（三）门诊资料分析

X线或CT检查肿块所累及的具体范围，边界是否清楚，周围结构的破坏程度，肿块内部有无出血或液化等。（四）继续检查项目

鼻内镜检查　注意肿块发生的位置、外观、颜色、大小及鼻腔结构有无改变，必要时可进行活检以明确诊断，但对怀疑为恶性黑色素瘤的则不要活检。【病情分析】（一）诊断

1.病史　鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。对有上述症状者应提高警惕，尤其是40岁以上患者，症状又为一侧性、进行性者更应仔细检查。

2.临床表现（1）前、后鼻镜检查：鼻腔中新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。（2）鼻腔及鼻内镜检查：纤维鼻咽镜及鼻内镜检查，可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。对疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜插入窦内直接观察病变；对蝶窦、额窦亦可采用鼻内镜检查；对筛窦仅能窥见其鼻内中鼻甲、中鼻道及嗅裂等部位的异常情况，亦有助于诊断。（3）活检及细胞涂片等检查：正确诊断有赖于活检报告，必要时须反复采取标本进行检查。对诊断特别困难而临床上确属可疑者，可行鼻窦探查术，术中结合冰冻切片检查有利于确诊。（4）鼻窦X线拍片，尤其是断层拍片，对诊断颇有价值。有条件者可做CT或MRI检查，以显示肿瘤大型侵犯范围，并有助于选择术式。（5）正电子发射断层：正电子发射断层（positron emission tomograph, PET）成像能反映各类组织间生化代谢的差异，通过局部血流量、氧利用率及葡萄糖代谢率等参数，区分肿瘤组织与正常组织在代谢上的差异，作为肿瘤早期诊断、定位和是否残留复发等的依据。（二）临床类型

1.鼻腔恶性肿瘤　早期为一侧鼻腔，初为间歇性，后为持续性鼻塞。黏脓鼻涕带血或经常鼻出血。可有头胀，头痛，嗅觉减退或丧失。晚期患者，由于肿瘤侵入鼻窦、眼眶，表现为鼻窦恶性肿瘤的症状。

2.鼻窦恶性肿瘤　症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。（1）肿瘤：Ohngren自内眦和下颌角之间做一想像的斜面，再于瞳孔处做一想像的垂直平面，从而将上颌窦分为4个象限：前内象限所生长的肿瘤易侵入筛窦；后外象限的肿瘤，晚期易破坏后壁，侵入翼上颌窝和翼腭窝，进而可能破坏翼腭窝顶，或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。Sebileau自中鼻甲下缘做一想像水平线，将上颌窦分为上下两个部分，上部分发生的肿瘤，容易通过筛窦或眼眶入侵颅底，故预后不如发生在下部分者为佳。早期肿瘤较小，只限于窦腔内的某一部分。其中以内上角区为多，且多无明显症状。随着肿瘤的发展常有以下症状：

脓血鼻涕：凡一侧鼻腔流脓血性鼻涕，且持续时间较长，应怀疑本病。晚期可有恶臭味。

面颊部疼痛和麻木：位于上颌窦顶部的肿瘤，容易侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，此症状对本病的早期诊断甚为重要。

鼻塞：多为一侧进行性鼻塞，系因鼻腔外壁被窦内肿瘤推压内移或被破坏，肿瘤侵入鼻腔所致。

磨牙疼痛和松动：位于窦底部的肿瘤，向下侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛或松动。常误诊为牙病，但拔牙后症状依旧。

上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁，可向邻近器官扩展引起下列症状：

面颊部隆起：肿瘤压迫破坏前壁，可致面颊部隆起。侵犯面颊软组织，可发生瘘管或溃烂。

眼部症状：肿瘤压迫鼻泪管，则有流泪；如向上压迫眶底，使眶缘变钝，眼球向上移位，眼肌麻痹，眼球运动受限，可发生复视。但视力很少受影响。

硬腭下塌，牙槽变形：肿瘤向下发展，可致硬腭下塌，溃烂，牙槽增厚和牙松动脱落。

侵入翼腭窝：肿瘤向后侵犯翼腭窝或翼内肌时，可出现顽固性神经痛和张口困难，此症状多为晚期，预后不佳。

颅底扩展：凡上颌窦癌患者出现内眦处包块，或有张口困难、颞部隆起、头痛、耳痛等症状时，提示肿瘤已侵犯颞下窝而达到颅前窝或颅中窝底。

颈淋巴结转移：可在晚期发生，多见于同侧颌下淋巴结。（2）筛窦恶性肿瘤：在各个鼻窦中，以筛窦体积最小，气房骨壁最薄，上壁有筛板的小孔，有时呈先天性骨质缺损。早期肿瘤局限于筛房可无症状，也不易被发现。肿瘤侵入鼻腔则出现单侧鼻塞，血涕，头痛和嗅觉障碍。当肿瘤增长向各个方向扩大时，最易侵犯纸样板进入眼眶，使眼球向外、前、下或上方移位，并有复视。后组筛窦肿瘤可侵入球后、眶尖，常致突眼、动眼神经瘫痪、上睑下垂。此外，内眦处可出现包块，一般无压痛。肿瘤侵犯筛板累及硬脑膜或有颅内转移者，则有剧烈头痛。淋巴结转移常在颌下或同侧颈上部。（3）额窦恶性肿瘤：额窦的前后骨壁之间距离很小，后壁骨质较薄，有时呈自然缺损。额窦恶性肿瘤原发者少见，早期多无临床症状。肿瘤发展后，可有局部肿痛、麻木感和鼻出血。当临床发现肿瘤向外下发展时，可致前额部及眶上内缘隆起，眼球向下、外、前移位，可出现突眼，复视。出现上述体征应怀疑肿瘤已有颅内扩展。（4）蝶窦恶性肿瘤：有原发性和转移性癌2种，但皆少见。早期无症状，待出现单侧或双侧眼球移位、运动障碍和视力减退时，多已属晚期。断层X线拍片及CT扫描有助于明确肿瘤来源和侵及范围。【治疗计划】（一）治疗原则

可分为手术、放射治疗和化学疗法。应根据肿瘤性质、大小、侵犯范围及患者承受能力决定，当前多主张早期采用以手术为主的综合疗法，包括术前放射治疗、手术彻底切除癌肿原发病灶，必要时可行单侧或双侧颈淋巴结清扫术，以及术后放射治疗、化学疗法。（二）术前准备

1.详细的局部及影像学检查，以明确肿块的位置、大小、周边结构。

2.鼻部肿块的手术往往出血较多，要在术前对失血程度有充分的估计，做好输血准备。

3.全身使用抗生素。

4.手术往往破坏性较大，对病人的面容可能造成明显的影响，故在手术前因对病人充分交代清楚。（三）治疗方案

1.手术疗法　除少数体积小、表浅而局限的恶性肿瘤外，大多数需经面部做外切口或经口腔切口进行手术。（1）鼻侧切开术：鼻侧切开术（Moure切口）适合于切除鼻腔，筛窦和蝶窦肿瘤。切口起自患侧内眦部或眉毛内端，向下沿眶内缘、鼻颊沟达鼻翼脚部，绕过鼻翼脚向内止于鼻小柱跟部。该切口有利于充分暴露鼻腔和筛窦，并可经切除的筛窦暴露蝶窦。（2）上颌骨全切除术：（Weber-Fergusson切口）适用于上颌窦、筛窦恶性肿瘤，行上颌窦全切除或部分切除术。Moure切口末端再向下沿上唇中线全层切开，然后沿患侧唇龈沟处自侧切牙开始，至第3磨牙止，切开黏骨膜至骨质。切口起端则是起于内眦部，并向外沿眶下缘稍下做第二皮肤切口直达颧突部。此切口有利于暴露上颌骨。（3）鼻根部“T”形切口（Presinger切口）：适用于鼻腔、鼻中隔上部和额窦底部的肿瘤切除，垂直切口由眉间开始，沿鼻背中央向下达鼻骨下缘，水平切口沿眉弓上方横行切开，直达双侧眶上缘中点。（4）额窦鼻外切口（Lynch切口）：适用于额窦、筛窦肿瘤切除。（5）唇下侧切口（Denker切口）：适用于局限于上颌窦底部的肿瘤。（6）面中部翻揭术切口（midfacial degloving）：切口自唇下正中沿唇龈沟横行切开，并切开梨状孔缘黏膜，向上翻转软组织，可充分暴露鼻腔及上颌窦、筛窦，适用于双侧鼻腔、鼻窦肿瘤的完整切除。（7）颅面联合切口：适用于额窦、筛窦恶性肿瘤侵及颅内的病例。

2.放射治疗　单独根治性放射治疗，只适用于对放射线敏感的恶性肿瘤，如肉瘤、未分化癌，但疗效并不完全满意。对晚期病例无法根治者，仅能作为单独的姑息性放射疗法。术后复发者也可行放疗。鉴于术后患者一般情况不如术前，局部组织有瘢痕形成，血循环差，组织细胞含氧量低，放射线对肿瘤的作用远不如术前。故目前多主张术前根治性放射治疗，使肿瘤周围血管与淋巴管闭塞，癌肿缩小，减少播散机会。但放疗不能过量，以免引起术后愈合不良，放射性骨坏死和咬肌纤维化等不可逆并发症，使面部变形，口腔功能严重受损。术前一般采用60 Co或直线加速器进行放疗。总量在4～6周内共接受50～60 Gy（5 000～6 000 rad）为宜。放疗后6周进行手术切除，此时肿瘤的退变已达最大程度，放射反应在正常组织内消退，也不会引起正常组织继发性病变。

3.化学疗法　酌情予以应用。近年有研究发现，使用变压化学疗法可提高疗效。其原理是用血管紧张素　Ⅱ（angiotensin　Ⅱ）使癌组织的血流量增高而正常组织不变，此时予以化疗药物可增加癌灶内的药物浓度，之后再用血管扩张药降压，癌组织血流量突然减少，使进入癌灶内的药物不被血流带走，延长了药物作用时间。【术后处理】

1.充分休息，注意补充营养。

2.注意使用抗生素和填塞物的取出。

3.定期复查，清理鼻腔鼻窦，防止复发。

4.如果造成明显的面容畸形，可进行手术修复。【住院小结】

定期严密随访。【临床经验】

随着鼻内镜的广泛应用，选择在鼻内镜下对鼻腔鼻窦恶性肿瘤进行切除已成为鼻科学领域研究的热点，相关的文献报道也逐年增多。但对于手术方式、手术范围的选择及预后分析方面，需要我们做更为扎实和全面的工作。（张帅）第二十七节　恶性肉芽肿【概述】

恶性肉芽肿是一种始发于面部中线器官，以进行性坏死性溃疡为特征的一种少见的疾病。临床上见多始发于鼻部，渐延及面部、口腔或咽部，毁坏组织较广，亦有表现为合并肺、肾和其他脏器病变。本病原因不明、病情险恶、治疗困难、预后不良。本病分型复杂，命名繁多，目前多数习用恶性肉芽肿。按病理和临床特征分为2种临床类型：面中线致死性肉芽肿（Stewart型，类肿瘤型）和Wegener肉芽肿型（Wegener型，自身免疫型）。【入院评估】（一）病史询问要点

这两种类型的恶性肉芽肿共同的主要临床表现有：（1）原发于鼻部和面中部的进行性肉芽性溃疡坏死。（2）局部破坏严重，但全身症状尚可。（3）前驱症状常表现为鼻、鼻窦或上呼吸道的一般炎症症状。继发感染有疼痛、恶臭及发热，晚期常有持续弛张热、进行性消瘦及全身衰竭。（4）局部淋巴结一般不肿大。

不同的临床表现主要有：（1）Stewart型恶性肉芽肿病病程发展较快，坏死倾向较强；而Wegener型。

恶性肉芽肿病病程发展较缓，坏死倾向亦较轻，病变主要在鼻腔、鼻窦黏膜，罕有侵犯面部皮肤和腭部。（2）Stewart型恶性肉芽肿病病变停留在上呼吸道，但可发生血道或淋巴道转移；而Wegener型恶性肉芽肿病可累及肾、肺等脏器，但无转移。（二）体格检查要点

1.一般情况　营养、体重、体温、精神、血压和脉搏。

2.局部检查　鼻、鼻咽及咽喉部有无坏死性溃疡和肉芽组织形成，有无气味，有无鼻中隔及腭部穿孔、鼻骨及上颌骨死骨形成，外耳道有无脓血性分泌物，有无病变周围组织如面部、眼眶、额部及颅底的广泛破坏，颈部有无肿大淋巴结等。

3.全身检查　有无贫血及恶病质，是否合并肾、肺、心血管、胃肠道、神经系统等其他脏器病变。（三）门诊资料分析

1.血常规　常有贫血，白细胞计数偏低，发热期亦可升高，血小板及嗜酸粒细胞可增多。

2.尿常规　Wegener型恶性肉芽肿可出现血尿、蛋白尿及管型尿。

3.血沉加快，血清补体价升高，Wegener型恶性肉芽肿常有风湿因子阳性，IgA和IgE增高，ANCA/ACPA阳性。

4.血培养阴性。（四）继续检查项目

1.胸部X片　Wegener型恶性肉芽肿常显示肺部多发节结样肿块或空洞，其他可有肺浸润、萎缩和胸膜肥厚等改变。

2.心电图　Wegener型恶性肉芽肿ECG可显示心动过速，过早搏动，传导阻滞，QRS波群增宽，ST段下降等。

3.CT　可显示病变范围、骨质破坏等情况。

4.组织病理学检查　可最终确诊。【病情分析】（一）诊断要点

1.对发生于鼻部和面中部的进行性肉芽性溃疡坏死，均首先应考虑本病。

2.局部破坏严重，但全身状况尚佳。

3.局部淋巴结一般不肿大。

4.白细胞计数偏低，红细胞沉降率加快。免疫球蛋白水平偏高，血清补体效价升高。细菌、真菌培养无特异性。

5.有时需反复病检，Stewart型恶性肉芽肿病理表现为非特异性炎性肉芽组织，有大量淋巴网织细胞浸润。Wegener型恶性肉芽肿病理表现出多发性肉芽肿及进行性溃疡坏死，含大量多核巨细胞和坏死性血管炎。

6.有关特殊性肉芽肿病（结核、梅毒等）的检查结果阴性。（二）鉴别诊断

1.鼻硬结病　是一种慢性进行性肉芽肿病变，常先发生于鼻部，可蔓延至鼻咽、口咽、硬腭、喉、气管等处。病程一般较长，可分为卡他期、硬结期和瘢痕期3个阶段。硬结病变极大多数位于鼻腔前部，质硬，一般无溃疡与坏死，局部无痛，活检可确诊，Mikulicz细胞和Russel小体为其特征性病理改变。

2.鼻及鼻窦真菌病　早期常有鼻塞、流涕及涕中带血等症状，涕中混杂有污秽的痂皮碎屑或干酪状物，部分可见鼻腔内坏死区，随病情进一步发展，可侵及眼眶、上腭和咽部，真菌培养有助诊断，病检可确诊。

3.鼻结核　很少见，多为继发性。好发于鼻中隔前段，亦可侵及鼻前庭皮肤、鼻底及下鼻甲前段。局部可见浅表糜烂和边缘不整齐的溃疡，上覆薄痂，溃疡底部为苍白肉芽，晚期可致鼻中隔穿孔、鼻翼塌陷。活检可资鉴别。

4.鼻梅毒　主要与三期梅毒相鉴别，梅毒树胶肿都发生在梅毒末期，梅毒性溃疡边缘比较规整、突出，涂片检查可见梅毒螺旋体，血清检查阳性。梅毒一般有性病史或家族史，发病缓慢，病程长，病检可确诊。

5.慢性鼻疽　此病初在鼻中隔、鼻甲和上颌窦内侧壁的黏膜发生肉芽肿和溃疡破损与Wegener型恶性肉芽肿病相似，而外鼻部早期的红肿，晚期的溃疡又与Stewart型恶性肉芽肿相仿。鼻疽杆菌接种和补体结合试验有助诊断，病检可资鉴别。

6.恶性肿瘤　恶性肉芽肿亦需排除恶性肿瘤的可能，尤其是头颈部恶性肿瘤。（三）临床类型

1.Stewart型恶性肉芽肿病　临床表现为面中线部位进行性非特异性肉芽增殖性溃疡，并向周围破坏性侵犯。按病程发展分为3期：（1）前驱期：为一般伤风或鼻窦炎表现，间歇性鼻阻塞，伴水样或血性分泌物，鼻中隔可出现肉芽肿性溃疡，亦可有鼻内干燥结痂。此期可持续4～6周。（2）活动期：鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。全身状况尚可，但纳差，常有低热。鼻黏膜肿胀、糜烂、溃疡，呈肉芽状，表面有灰白色坏死。多先累及下鼻甲和鼻中隔，随后发展可发生鼻中隔穿孔或腭部穿孔。此期可持续数周至数月。（3）终末期：患者衰弱、恶病质，局部毁容。中线部位及邻近组织的黏膜、软骨、骨质可广泛严重破坏，最后患者全身衰竭，并可出现高热，肝、脾肿大，肝功能衰竭和弥漫性血管内凝血，终致死亡。

2.Wegener型恶性肉芽肿病　主要表现为呼吸道、肾脏、皮肤、心血管等器官产生严重性损害的、特殊类型的坏死性肉芽肿性血管炎。早期起病隐匿，病人仅觉有迁延不愈的上感症状，全身情况良好。活动期中出现持续高热或弛张型高热，病人虚弱，尚有关节疼痛和眼痛。终末期出现灶性坏死性肾小球肾炎症状，皮肤和黏膜可广泛出血，终因尿毒症和全身衰竭死亡。【治疗】

尚无特效治疗。目前多采用综合疗法。

1.Stewart型恶性肉芽肿病　以放射治疗为主，配合抗癌药物。放射剂量通常60～70 Gy，对发热经抗炎治疗无效者，可先服环己亚硝脲1～2次改善全身情况后再放疗。

2.Wegener型恶性肉芽肿病　以糖皮质激素为主，配合免疫抑制剂治疗。对早期轻度病人，单独使用大剂量皮质激素即可缓解病情；对严重病例，可应用皮质激素合并环磷酰胺或硫唑嘌呤。

此外，应注意支持疗法，加强营养；局部应保持清洁引流，液体石蜡等滴鼻。【预后评估】

恶性肉芽肿预后差，如不治疗，90%在2年内死亡。其预后与下列因素有关：①Wegener型肉芽肿的预后较Stewart型肉芽肿为差；②病程越短，病变进展越快，预后越差；③病变位于咽部者，预后较差；④有全身性损害者，预后较差；⑤有肾脏损害者预后差；⑥血沉快者，预后较差；⑦伴有发热者，预后较差。【出院医嘱】

1.注意休息，加强营养支持治疗。

2.定期复查　通常至少2周随访1次，疾病稳定1年以上，可改为3周1次；2年以上，每月1次；3年以上，每3个月1次；5年以上，每半年1次。

3.加强鼻腔、眼及口腔的护理　鼻腔干燥，可以石蜡油或复方薄荷油滴鼻，勿用力撕扯鼻腔痂皮，以免造成大出血；用抗生素眼药水滴眼及睡前涂眼药膏，可防结膜炎和角膜溃疡；嘱患者每日饭后及睡前用温盐水或朵贝液含漱，刷牙时须用软毛牙刷，还可用1.5%过氧化氢口腔护理以防感染。（蒋卫红）第二十八节　颅面骨纤维骨性病变【概述】

颅面骨纤维骨性病变是一组正常骨组织被纤维组织及其衍生的矿化物取代的良性成骨性纤维病变。病因不明，国际上关于其分类及诊断标准存在分歧。较常见的颅面骨纤维骨性病变，有骨纤维异常增殖症和骨化纤维瘤。【入院评估】（一）病史询问要点

1.病变发生的部位、性质及时间，是否随病程的演进而变化。

2.有无病变侵犯鼻、鼻窦、颞骨、眼眶及牙槽骨的症状，如鼻塞、鼻出血、听力下降、耳流脓、溢泪、视力减退或复视、咬合功能障碍等。肿块的出现是否伴有局部疼痛。

3.有无颅面骨外伤史。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

2.局部检查（1）有无颅面骨的隆起畸形，局部有无压痛，鼻、鼻窦及外耳道有无肿块，肿块的大小、颜色、质地，边界是否清楚。（2）有无眼球突出移位，牙齿的松脱移位，张口受限及面瘫。（3）有无　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经受损的症状和体征。（三）门诊资料分析

1.血中碱性磷酸酶可增高。

2.X线片和CT扫描　可显示肿瘤的大小和侵犯范围。（四）继续检查项目

组织病理学检查，可以确诊。【病情分析】（一）诊断要点

1.骨纤维异常增殖症（1）绝大多数病人为青少年，肿块质硬。（2）一般病史甚长，就诊时面部肿块多已发现数年。（3）无局部疼痛、鼻出血等症状。（4）血中碱性磷酸酶可能增高。（5）X线片有典型发现：呈现上颌骨膨大、增宽和变形。（6）通过活检可得确诊，其病理特点：在增殖的纤维组织中可见各种变形的、大小不规则的骨小梁，骨小梁周围无成骨细胞。

2.骨化纤维瘤（1）病史：一般病程较长。（2）症状及体征：早期无症状，长大致颌骨膨隆，颜面变形，牙齿移位，波及颧骨、上颌窦、腭、眶，使眼球移位、复视、鼻堵塞，继发感染可发生骨髓炎，多为单发，鼻骨受累向外膨出时，可出现特有的颜面畸形，称骨性狮面。（3）辅助检查：X线片通常表现为一单房的圆形溶骨性病变，并向周围膨胀、扩张，边缘显示有一层菲薄的骨质特征。CT一般显示良性膨胀性密度块影，其周边及瘤内有钙化和骨化，边界不清，瘤内密度不均，有致密骨样间隔或伴有低密度囊变区。（4）组织病理学检查：可以确诊，其病理特点：一般边界清楚，肿瘤组织内纤维组织细胞丰富，骨小梁周围有成骨细胞。（二）临床类型

目前，对于颅面骨纤维骨性病变的分类，国际上常用Waldron于1995年修改的分类标准：①骨纤维异常增殖症；②牙齿承力区反应性病变（可能来源于牙周韧带）：又分为根尖周牙骨质-骨异常增殖症，局灶性牙骨质-骨异常增殖症；③纤维-骨瘤：又分为牙骨质化纤维瘤，骨化纤维瘤，牙骨质骨化纤维瘤。

骨纤维异常增殖症病程发展很慢，可分为3类：①多骨型骨纤维异常增殖症：多处骨质受犯，多发生于颅面骨，但也可伴发于扁平骨；②多骨型骨纤维异常增殖症：单独一处骨质受累，多发生于颅面骨、肋骨等，发生于面骨者，以上颌骨最多见；③艾布赖特综合征（Albright syndrome）由多骨型骨纤维异常增殖症、皮肤色素沉着及内分泌障碍等组成。（三）鉴别诊断

1.骨化纤维瘤（1）骨纤维异常增殖症：为骨成熟障碍性疾病，常累及数骨，无包膜。而骨化纤维瘤属良性肿瘤，有包膜，常为单骨受累，活检可资鉴别。（2）骨瘤：大多发生于颅骨和下颌骨，为鼻窦常见良性肿瘤，额窦最常见，筛窦次之。早期可无症状，随肿瘤增大，侵犯眼眶、颅内等邻近组织，而出现眼球移位、复视、头痛等，X线片可见圆形高密度影。（3）颌骨肉瘤：多见于青年人，但肿瘤生长快，多伴疼痛，X线片显示广泛骨质破坏和新骨形成，与正常骨界限不清。

2.骨纤维异常增殖症　除了与骨化纤维瘤、骨瘤和颌骨肉瘤鉴别外，还要与以下疾病相鉴别。（1）甲状旁腺功能亢进症：甲状腺机能亢进可致全身骨骼产生囊性纤维骨炎改变，常伴有胃肠道、神经、肌肉等处的症状，也可伴肾结石形成。（2）嗜酸细胞肉芽肿：本病起于板障，其内外板在X线上产生地图样缺损，边缘锐利、整齐，似鼠咬木箱状。根据X线表现及活检结果可以确诊。（3）牙源性囊肿：多见于青壮年，病程发展缓慢，但后期可穿破骨质导致颜面膨隆，压之有囊状感或乒乓球样感觉。X线片显示单房或多房性破坏灶，边缘光滑锐利，呈明显白色骨质反应线。【治疗】

1.骨纤维异常增殖症　由于该病青春期后有自限性，故多在青春期后行手术。对单骨型能手术根治者应行全切除术；对多骨型一般行保守性外科治疗，局部切除以改善外部畸形与功能。本病放疗无效。

2.骨化纤维瘤　确诊后应广泛手术切除，这是惟一有效的治疗方法。手术方式和范围则根据病人的具体情况而定，若肿瘤巨大或部位险要不能彻底切除时，可施行保守性次全切除术。骨质缺损过多者，亦可行植骨术。【预后评估】

骨纤维异常增殖症预后良好，除局部肿块及畸形外，无全身影响，恶变者极少见。骨化纤维瘤的恶变率为0.4%～0.5%，多经反复手术或放疗诱发，恶变后应立即按治疗纤维肉瘤或骨肉瘤处理。【出院医嘱】

嘱病人注意休息及营养。交代病人定期复查，对于行保守性外科治疗者，要警惕病变复发或恶变，若肿块迅速增长、严重疼痛、出血和明显触痛，提示恶变可能，需及时就诊。（蒋卫红）第二十九节　垂体瘤及经鼻垂体瘤切除手术【概述】

垂体瘤属良性上皮源性肿瘤，累及垂体前叶，占颅内肿瘤的10%～15%，以女性多见。根据有无激素分泌，将该瘤分为功能性（占75%）和无功能性（占25%），有分泌功能者可再分为生长激素腺瘤、泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺腺瘤、多激素性腺瘤、甲状腺刺激素腺瘤、滤泡刺激素腺瘤、黑色素刺激素腺瘤及恶性垂体腺瘤等。依肿瘤大小分微腺瘤（直径＜10 mm）、大腺瘤（直径＞10 mm）和巨腺瘤（直径≥30 mm）。【入院评估】（一）病史询问要点

1.是否有内分泌功能异常症状和体征　通过查询内分泌功能异常的症状和体征，初步判断肿瘤的来源和肿瘤的大致类型。如生长激素腺瘤在未成年病人表现为生长过速，甚至发育成巨人；成人以后为肢端肥大的表现，如面容改变、额头变大、下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗。部分病人出现饭量增多，毛发皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等；重者感全身乏力，头痛、关节痛，性功能减退，闭经不育。泌乳素腺瘤主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等；男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩。促肾上腺皮质激素腺瘤临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、体毛增多等。重者闭经、性欲减退等。甲状腺刺激素腺瘤表现为甲亢症状。滤泡刺激素腺瘤临床表现为性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。黑色素刺激素腺瘤表现为皮肤黑色沉着。

2.是否存在视力视野障碍　早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上和（或）向一侧伸展，压迫视交叉和（或）一侧视神经，则出现视野缺损和视力下降。

3.是否有多饮多尿症状。如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿。

4.是否存在眼球运动障碍　如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或外展神经麻痹，出现外展受限和眼睑下垂。

5.是否有精神症状　如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，可出现精神症状。

6.是否存在颅内压增高症状　如果肿瘤向后上生长阻塞第3脑室前部和室间孔，则出现头痛呕吐等颅内压增高症状。

7.是否出现肢体运动障碍　如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。（二）体格检查要点

1.一般情况　体温、呼吸、脉搏、血压、发育及营养等。

2.专科检查（1）眼科检查：包括眼球运动度、对光反射和调节反射、眼底、视力和视野检查等。（2）鼻腔鼻窦检查：通过鼻内镜或前鼻镜检查常常不能发现异常改变，但垂体巨腺瘤向蝶窦内侵犯时，可出现蝶窦前壁向前膨出，鼻咽顶下塌。（3）神经系统检查：包括病人的面容、神智、体位、肌力、脑膜刺激征和神经病理征等检查。（4）性器官检查：泌乳素腺瘤病人挤压乳头可出现溢乳，男性可出现生殖器官萎缩。

3.全身检查（1）肢体检查：多种功能性垂体瘤发展到一定程度可以出现肢体改变，如肢端肥大、向心性肥胖。（2）皮肤色泽检查：多种功能性垂体腺瘤可出现色泽改变，如生长激素瘤可出现毛发、皮肤粗糙，色素沉着；泌乳素腺瘤可出现腋毛脱落、皮肤苍白细腻；黑色素刺激素腺瘤表现为皮肤黑色沉着等。（三）门诊资料分析

1.实验室检查（1）内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断及垂体腺瘤的性质有很大帮助。（2）血常规：血常规检查一般无明显异常。（3）尿常规：伴发尿崩症时可出现尿比重降低；伴糖尿病时可检测到尿糖；促肾上腺皮质激素腺瘤病人尿酮增高。

2.X线检查　过去采用颅骨侧位片检查蝶鞍，在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大，可致蝶鞍扩大、骨质破坏、鞍背侵蚀等。但现在由于CT技术的发展，颅骨侧位片基本上被CT所取代。（四）继续检查项目

1.CT扫描　采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5 mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。垂体大腺瘤CT表现为鞍内占位，多呈圆形，可向鞍上或向两侧生长，平扫多为等密度，部分为高密度；如果伴有肿瘤内出血，急性出血为高密度，以后为等密度或低密度；蝶鞍扩大，鞍底下凹变薄、侵蚀或破坏；增强扫描后肿瘤多为明显强化。垂体微腺瘤CT表现为垂体内异常密度区，多为低密度；垂体上缘突起，尤其是局限性不对称性上突，常提示一个潜在的腺内肿块；垂体柄偏移，正常垂体柄位正中或下端极轻的偏斜（倾斜角为1.5°左右），若明显偏移肯定为异常。垂体高度异常，一般直径高于8 mm为异常，但18～35岁正常女性垂体直径可达9.7 mm；鞍底骨质变薄、侵蚀和下凹。

2.MRI检查　对垂体腺瘤的显示较CT更清楚，垂体大腺瘤MRI表现为鞍内软组织肿块，大部分边缘光滑，向鞍上、鞍旁或鞍下延伸；T及T加权肿瘤实性部分呈等信号；病变可包绕、推压双侧颈内动脉，12同时使视交叉受压移位；瘤体内部可囊变、坏死，大的肿瘤常压迫第3脑室，引起双侧脑室积水；增强后，瘤体实性部分呈明显强化。垂体微腺瘤MRI表现为垂体局限性异常信号，T加权较正常垂体信号略1低，T加权分界不明显；垂体上缘局限性膨隆，垂体柄移位；鞍底向2下呈浅弧样凹陷；动态增强早期，正常垂体强化明显，瘤体不强化或强化轻微。【病情分析】（一）诊断

1.病史　垂体腺瘤常有较长的病程，缓慢进展，也可以在此基础上病情迅速加重。因此，应详细询问病史，确切了解发病的全过程。

2.临床表现　如前诉的内分泌功能异常症状和体征，视力视野障碍，多饮多尿症状，眼球运动障碍，伴发的精神症状，颅内压增高症状及肢体运动障碍等，对初步诊断垂体腺瘤和定性肿瘤性质有重要的提示作用。

3.辅助检查　内分泌学检查对提示垂体腺瘤类型尤为重要。X线、CT、MRI检查等均可给诊断以支持，但主要是通过MRI检查诊断垂体腺瘤，可以最直观地了解肿瘤的大小、部位、与周围毗邻结构的关系等。（二）临床类型

1.无功能性垂体腺瘤　现代研究证明，大多数无功能性垂体腺瘤为促性腺激素腺瘤，分泌一种或多种激素产物，因激素产物分泌不高，血浆激素水平一般不高。最主要的主诉为失明或视野缺损，占60%～80%，并常伴动眼神经麻痹症状。大多数肿瘤在诊断时已是大腺瘤，最常见的生长方向为鞍上中线生长。多数肿瘤较软（72%）可有液化或坏死，少数（28%）肿瘤为纤维性，肿瘤一般为非侵袭性生长。因为目前还没有有效的药物缓解症状和控制肿瘤生长，放疗对此部分肿瘤无效甚至有害，因此首选为手术治疗，手术的目标是全切肿瘤。

2.功能性垂体腺瘤（1）生长激素腺瘤：早期瘤仅数毫米大小，主要表现为分泌生长激素过多。未成年病人可发生生长过速，甚至发育成巨人。成人以后为肢端肥大的表现，如面容改变、额头变大、下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗。部分病人出现饭量增多，毛发、皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等。重者感全身乏力，头痛、关节痛，性功能减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。（2）泌乳素腺瘤：主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等，男性女性变者不多。（3）促肾上腺皮质激素腺瘤：临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、体毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起。部分病人可合并有高血压、糖尿病等。（4）甲状腺刺激素腺瘤：少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生，渐渐发展成垂体腺瘤，长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。（5）滤泡刺激素腺瘤：非常少见，只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。（6）黑色素刺激素腺瘤：非常少见，只有个别报告病人皮肤黑色沉着，不伴皮质醇增多。（7）恶性垂体腺瘤：病史短，病情进展快，不只是肿瘤长大压迫垂体组织，并且向四周侵犯，致鞍底骨质破坏或侵入海绵窦，引起动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至蝶窦内，短时期内神经症状暂不明显。（三）鉴别诊断

1.颅咽管瘤　常为囊性或囊实性，多有囊壁钙化，且以鞍上病变为主，几乎不侵及鞍底。

2.漏斗星形细胞胶质瘤　肿瘤本身的形态虽与垂体瘤相仿，但肿块不累及鞍底骨质，部位偏后上。

3.动脉瘤　病变多在鞍旁，瘤壁常有钙化，瘤内有血流的区域强化显著。

4.脊索瘤　鞍型脊索瘤需与垂体腺瘤相鉴别，CT表现平扫为以斜坡或岩骨尖为中心的不规则的略高密度块影，其间散在点、片状高密度钙化灶，病灶边界较清楚，伴有明显的骨质破坏。增强后肿瘤呈均匀或不均匀强化。

垂体微腺瘤需与以下病变鉴别：（1）垂体囊肿：增强扫描病灶不强化，在CT或MRI的动态增强扫描呈低密度（或低信号），而延迟扫描病灶强化，则可排除囊肿。（2）正常垂体：10%的垂体功能正常可出现局限性低密度灶，其中一些为中间部的解剖变异，没有内分泌症状的垂体低密度直径在5 mm以下者，诊断垂体微腺瘤应谨慎；CT发现直径小于3 mm的低密度区，还应注意排除伪影。在同一层面采用高分辨重复扫描或平扫与动态增强相结合，有助于肯定病变。【治疗计划】（一）治疗原则

通过手术或非手术治疗治愈肿瘤或抑制肿瘤生长，控制临床症状，延缓疾病进程。

1.手术治疗适应证　只要病人能耐受手术，所有病例都是手术的适应证。

2.药物治疗适应证　主要针对泌乳素瘤和生长激素腺瘤病人和不能耐受手术和放射治疗的病人。

3.放射治疗　不能耐受手术者及手术后残灶者及恶性垂体腺瘤病人。（二）术前准备

1.术前全身检查，包括凝血功能、肝肾功能、心肺状况等。

2.完善CT及MRI，以此评估手术适应证，手术风险，并设计最合理的手术方式。

3.内分泌功能检查，以此判断肿瘤类型。

4.术前应用抗生素，预防鼻腔鼻窦感染。

5.术前激素替代治疗，预防垂体功能低下。

6.剪鼻毛、剃胡须、清洁鼻腔。

7.备血。

8.按全麻要求做必要准备和用药，如术前留置导尿管，术前肌注地西泮、阿托品等。（三）治疗方案

1.手术治疗　主要包括经颅手术和经蝶窦手术治疗。经蝶手术，就是采用不开颅的方式，借鼻腔通道，经蝶窦直达垂体肿瘤。经蝶垂体手术常采用的术式包括经鼻中隔-蝶窦显微镜下垂体瘤摘除和内镜下经鼻-蝶窦垂体瘤摘除术，较之开颅手术，它具有肿瘤暴露佳，创伤和风险性小，颅面外观无改变，疗效好、根治率高等优点。

2.放射治疗　对垂体腺瘤有一定效果，可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，致使视力、视野有所改进，但是不能根本治愈。

3.药物治疗　溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中催乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理性溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。此外，溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但药量大、疗效差。【经鼻垂体瘤手术】（一）垂体腺瘤手术发展史

1882年英国医生Paul经颞开颅完成了第一例垂体瘤的手术切除，1909年Cushing首次采用经鼻-蝶入路治疗鞍区病变，1963年Guiot首次报道利用内镜技术经唇下蝶窦入路手术切除垂体瘤，1992年Jankowski第一次报道了3例经鼻-蝶内镜下垂体瘤切除，开创了内镜下经蝶垂体瘤切除的先河。目前最常采用的垂体瘤手术方式包括：经颅垂体瘤显微手术，经单鼻孔或鼻中隔-经蝶垂体瘤显微手术，内镜下经蝶垂体瘤手术，经蝶内镜下-经颅显微镜下联合手术切除垂体瘤，经颅内镜、显微镜联合应用切除垂体瘤。（二）经鼻蝶垂体瘤手术

1.适应证（1）垂体微腺瘤，瘤体位于鞍内。（2）垂体大腺瘤，累及鞍上，但未突破鞍隔。肿瘤突破鞍隔，但肿瘤在鞍上下、鞍隔处的大小基本一致。（3）是否采用经蝶手术一般情况下取决于肿瘤的质地，而非肿瘤的大小。（4）垂体大腺瘤，少部分达鞍旁，未侵袭包绕鞍旁血管、神经。（5）蝶窦发育良好，呈鞍型蝶窦，鞍前型蝶窦不是经鼻-蝶垂体手术的禁忌证，但增加了手术的难度。（6）肿瘤质地较软。

2.禁忌证（1）合并鼻腔、鼻窦感染性炎症。（2）甲介型蝶窦。（3）术前对肿瘤的定性不明确，如鞍内颅咽管瘤、脑膜瘤。（4）向鞍上侵袭的肿瘤，在鞍隔处呈哑铃状仅有狭窄的颈与鞍内瘤体相连；呈钩状向前或向一侧生长；肿瘤主体位于鞍上的巨大垂体腺瘤；向视交叉后生长的垂体瘤。（5）质地坚韧的垂体肿瘤。（6）肿瘤鞍旁的重要血管、神经。（7）复发的垂体腺瘤，由于和周围组织粘连，切除鞍内肿瘤后鞍上部分不能获得满意的下降。

3.围手术期处理（1）内分泌学检查，水、电解质检查。（2）视力、视野及眼球运动检查。（3）均需做MRI的平扫和增强，以了解肿瘤大小、累及的范围、与周围毗邻结构的关系，特别注意鞍隔、视交叉、鞍旁与肿瘤的关系。部分病例需行头部CT扫描，包括冠状位和轴位，了解鞍区骨性结构和鼻腔鼻窦发育情况。手术前阅CT、MRI片对决定手术入路非常重要，如果判断是纤维性肿瘤采用经颅手术更恰当。（4）无功能性垂体腺瘤手术前常规采用激素替代治疗：术前1小时肌注50mg琥珀氨氢考，以后每6小时补充25mg，在第一次注射后18小时口服氢化可的松20mg。手术后也需糖皮质醇替代治疗，直到术后第8天检查各激素水平大致正常时。（5）手术前后使用能通过血脑屏障的抗生素。

4.垂体瘤的内镜手术治疗（1）内镜下经鼻中隔经蝶入路

1）手术适应证：此手术入路适用于垂体微腺瘤、大腺瘤和累及单侧蝶筛窦巨腺瘤的手术切除。

2）手术方法：经一侧鼻腔（肿瘤主要累及的一侧）靠近蝶窦前壁处切开，并向外侧分离鼻中隔黏膜，上端剪断，带蒂于鼻腔底和鼻咽顶；分离筛骨垂直板与梨骨之间的骨缝，向对侧推移鼻中隔黏膜和对侧蝶窦前壁黏膜。切除梨骨、蝶窦前壁和底壁骨质，如蝶窦中隔存在需予以切除；确认视神经、颈内动脉等重要解剖结构，如蝶筛窦存在肿瘤则先予以切除；辨认鞍底，开放鞍底骨质，切开鞍底硬脑膜（如肿瘤未突破鞍底骨质，如肿瘤已突破鞍底骨质进入蝶窦，则直接经硬脑膜缺损处进入鞍内处理肿瘤）；分次切除鞍内和鞍上的肿瘤；必要时在肿瘤彻底切除后进行鞍底重建。（2）内镜下经鼻-鼻中隔-筛-蝶入路

1）手术适应证：此手术入路适用于广泛累及中上斜坡、双侧蝶筛窦、蝶鞍及鞍旁，甚至前颅窝底的垂体巨腺瘤的手术切除。

2）手术方法：全麻，鼻腔收缩后，在鼻内镜下中鼻甲后段切除，开放一侧蝶窦及后组筛窦；经同侧鼻腔切开并分离鼻中隔中后段黏膜，上缘剪断鼻中隔黏膜，下缘带蒂，将带蒂黏膜瓣推至鼻咽部；显露并切除筛骨垂直板、蝶骨嵴，但保留对侧鼻中隔黏膜的完整；将保留的鼻中隔黏膜向对侧剥离并推移至采用30°镜能显露对侧后组筛窦，并经此开放对侧的后组筛窦及蝶窦，从而显露累及双侧蝶、筛窦、斜坡及前颅底的肿瘤；分次摘除此部分肿瘤，辨认鞍底、鞍旁结构，并在保护颈内动脉、海绵窦、视神经等重要结构的基础上切除鞍内、鞍上及鞍旁的肿瘤；肿瘤切除后进行鞍底重建。

5.手术并发症及其处理（1）出血，垂体卒中：一般情况下为创面出血，经止血处理和鞍内填塞和鞍底重建可以控制；但手术中在处理鞍旁肿瘤时要特别注意颈内动脉，避免强行剥离和过度牵拉肿瘤。（2）视神经损伤：手术中较少损伤，但要注意鞍上肿瘤向鞍内下降时由于粘连视交叉有可能降至鞍内，此时分离切除肿瘤须仔细，操作要轻柔。（3）低钠血症：经蝶垂体手术罕见，原因不清楚，可能是下丘脑损伤，一旦出现病人开始表现为头疼，然后迅速进入昏迷。治疗经验有：迅速补充体液和盐，然后限水以提高血钠浓度；尿素治疗可提高肾脏对钠的重吸收，对纠正低钠血症有一定的作用。还要特别注意迟发性低钠血症。（4）脑脊液漏：是最常见的并发症之一，仔细恰当的鞍内填塞、鞍底重建是避免此并发症的关键；保守治疗包括降颅压和脑脊液引流。（5）垂体功能低下：经蝶垂体手术的此并发症往往是暂时的，除非手术前已合并有垂体功能低下，而且部分垂体功能低下者手术后出现不同程度的垂体功能恢复。研究认为只要保存15%体积的正常垂体组织就能保证垂体激素水平的正常，一旦出现暂时性垂体功能低下，通常采用垂体激素予以纠正。但由于手术操作失误损伤垂体后叶甚至全切垂体腺，则垂体激素的替代治疗虽然可以稳定病情，但很难使其恢复正常。（6）多尿：可以是尿崩症的表现，但往往是暂时性临床症状，原因可能是垂体后叶受刺激的暂时表现；也可能是手术中输液过多造成的。措施包括避免垂体后叶损伤；手术中限制液体的输入。出现尿崩症时，采用去氨加压素和补充水、电解质治疗，多数能逐渐恢复正常。（7）颅内感染：加强抗感染治疗。（8）空泡蝶鞍和鬼影蝶鞍：需做鞍底重建。（蒋卫红）第三十节　现代鼻内镜技术

鼻内镜在鼻腔鼻窦疾病中的应用可以追溯到20世纪70年代，作为一种新的外科技术，在近20余年来得到迅速的发展和普及，已成为鼻腔鼻窦疾病最主要的外科治疗手段。近年来，随着内镜手术技巧的提高，医疗新技术（如术中成像技术、血管介入技术、影像学技术等）的发展，对鼻窦及其毗邻解剖结构（鼻-颅、鼻眶）认识的不断深入，鼻内镜外科技术进一步延伸应用于鼻-颅、鼻眶疾病的外科手术治疗。犹如任何新生事物的诞生和发展一样，对鼻内镜外科技术的认识和应用经历过由肤浅到深入，由盲目排斥到积极参与，由过分乐观到理性思考等一系列迂回曲折的过程。即使是当前，鼻内镜外科技术还面临以下诸多问题亟待解决：①如何以鼻内镜鼻窦手术为核心技术，建立慢性鼻窦炎规范化综合治疗理念。②如何建立儿童慢性鼻窦炎阶梯性治疗概念。③如何明确经鼻内镜鼻眶-鼻颅底微创手术适应证。④对经鼻-眶、鼻-颅底肿瘤的内镜手术适应证有必要进一步探索，对相关的内镜解剖有必要深入研究。⑤鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦及毗邻区域恶性肿瘤，还缺乏大样本远期的疗效观察等。总之，进一步深入探讨鼻内镜外科技术的应用价值任重而道远，这些也是现代鼻内镜外科技术的主要课题。【鼻内镜在鼻腔鼻窦炎症性疾病中的应用】

鼻内镜最早应用于慢性鼻窦炎的外科手术治疗，20世纪80年代，Stam-mberger通过动态观察鼻窦黏液的排出过程，系统地阐述了鼻窦黏膜纤毛的排泄规律，从而保持鼻腔鼻窦内环境的稳定和清洁；Kennedy提出功能性鼻内镜鼻窦手术概念，强调黏膜保存的意义，从而奠定了现代鼻内镜鼻窦手术的基础。（一）慢性鼻窦炎的内镜手术适应证及手术原则

慢性鼻窦炎的内镜手术治疗经历了比较曲折的过程，由于对慢性鼻窦炎的发病机制还不十分明确；对内镜手术在慢性鼻窦炎治疗过程中的价值定位不当，往往夸大内镜手术的疗效；还存在其他一些因素（缺乏有效的监管制度、缺乏规范化的专科医师培训体系、经济利益驱使等）。这些因素导致盲目扩大手术适应证，手术目标盲目。其结果是部分病人承受不必要的经济负担和手术损伤；手术疗效难以达到期望值；重大手术并发症增加。随着对鼻腔鼻窦炎症性疾病认识的不断深入，趋于一致的观点是内镜手术本身并不能直接治愈鼻黏膜的炎症，只能为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造局部生理微环境。总之，并不是慢性鼻窦炎就需要采取内镜手术治疗，一般性感染或变态反应性鼻窦炎可以通过合理的药物治疗而获得治愈；只有存在影响鼻腔鼻窦通气引流，而且药物治疗难以奏效的病变时，才是内镜手术治疗的适应证。

一旦确定手术，如何合理进行手术是保证手术疗效的前提，因此，必须把握好手术原则，避免过度扩大手术范围或任意缩小手术区域。经鼻内镜治疗慢性鼻窦炎的手术原则是通过矫正鼻腔鼻窦解剖结构异常，切除不可逆性病变组织，从而达到改善鼻腔通气和鼻窦引流的目的，为后续治疗奠定基础。鼻腔鼻窦解剖结构异常包括鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、中鼻甲过大、中鼻甲过长、钩突肥大、钩突反向及各鼻窦引流通道的骨性狭窄等，不可逆性病变主要是指息肉，手术前必须明确这些异常是否存在，有针对性地进行处理，避免手术泛化。（二）慢性鼻窦炎的围手术期综合治疗

既然手术的目标是改善鼻腔通气和鼻窦引流，手术的价值是为鼻腔鼻窦黏膜的良性转归创造局部生理微环境，手术的局限性在于不能直接治愈鼻黏膜的炎症，那么手术前后的药物治疗和随访便是慢性鼻窦炎内镜手术治疗过程中必不可少的环节，即围手术期治疗与手术治疗同等重要。一般认为鼻内镜鼻窦手术的围手术期是指手术前7～14天、手术中7～10天及手术后6个月甚至更长时间。手术前治疗是为手术做好充分的准备，对减少手术中出血、术中正确取舍病变黏膜，提高手术质量有重要意义。

围手术期治疗包括局部和全身用糖皮质激素、抗生素、黏液促排和黏膜功能恢复剂、鼻腔灌洗及术腔复查。手术前后局部糖皮质激素治疗的目的是通过减少炎性细胞的浸润、抑制炎性前细胞因子的产生，达到抗炎消水肿的目的，以改善鼻腔鼻窦的通气引流。抗生素是为了杀灭病原微生物，抑制病原微生物的定植生长。应用黏液促排和黏膜功能恢复剂是通过恢复纤毛的运动功能，促进分泌物的排除，缩短有害物质在鼻腔鼻窦内的滞留时间。鼻腔灌洗是通过机械的手段直接排出鼻腔鼻窦分泌物，保持鼻腔鼻窦内环境的相对稳定。通过术后复查及时处理其他治疗方式难以奏效的手术后并发症、窦口周围囊泡、窦内深部分泌物等。总之，手术前后的综合治疗是为了使鼻腔鼻窦黏膜向良性转归的方向发展，并最终实现治愈鼻腔鼻窦炎症的目的。（三）儿童慢性鼻窦炎的治疗及内镜手术时机的选择

由于儿童的鼻腔鼻窦结构和免疫系统发育均不完善，因此，儿童慢性鼻窦炎的治疗也有别于成人慢性鼻窦炎。对大部分病例而言，药物治疗是最常采用的治疗方式。各种药物的治疗作用都有所侧重：鼻喷糖皮质激素对减轻鼻腔鼻窦黏膜水肿，控制黏膜变应性炎症起到积极的作用。另外，采取恰当方法让大部分糖皮质激素弥散到鼻咽腔，能使中度肥大的腺样体萎缩，缩短鼻分泌物在鼻腔鼻窦内的潴留时间，从而达到治疗鼻窦炎的目的；口服纤毛功能恢复剂对恢复纤毛运动，促进鼻窦分泌物的排泄具有一定的意义；选择敏感抗生素是为了消灭鼻腔鼻窦内的病原微生物，而鼻腔灌洗由于直接将潴留分泌物去除，减少了病理性分泌物对鼻黏膜的刺激。总之，所有这些治疗的最终目的是为了恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流功能和免疫屏障。但哪些药物对儿童慢性鼻窦炎的治疗是合理且肯定有效需要进一步阐明：儿童慢性鼻窦炎并不完全代表细菌性感染，因而不是所有的病例都需要使用抗生素；鼻腔灌洗在去除有害鼻分泌物的同时，也破坏了鼻黏膜表面的黏液毯，使黏膜直接裸露失去保护，又增加了感染和损伤的机会，因此，儿童慢性鼻窦炎常规采用鼻喷糖皮质激素和口服纤毛功能恢复剂进行治疗，而是否采取抗生素和鼻腔灌洗治疗，则依病情的需要而定。

儿童慢性鼻窦炎何时进行手术为最佳选择还有待进一步阐明，但普遍认为只有当经过严格的药物治疗后仍未达到治疗效果时，再考虑经鼻内镜鼻窦手术治疗。即使是执行内镜手术的病例，也需要在手术前后进行严格的药物治疗，才能保证手术的疗效。

对适应于手术的病例，采取怎样的手术方法才能达到最佳的治疗效果还需要认真探讨。虽然临床实践已经证明合理的经鼻内镜鼻窦手术不会影响儿童外鼻的形态，但由于儿童鼻腔和鼻窦的发育尚未成熟，鼻窦手术会导致鼻窦黏膜损伤、鼻腔结构重塑和鼻窦气化模式发生改变却是不争的事实，因此，在经鼻内镜手术前，对是否必须开放鼻窦及鼻窦开放的程度要进行充分的评估。经鼻内镜腺样体手术是继药物治疗之后儿童慢性鼻窦炎手术干预的首要选择，对需要进行鼻窦手术的病例，同时处理肥大的腺样体才能达到最佳的手术治疗效果。怎样开放鼻窦是儿童慢性鼻窦炎经鼻内镜鼻窦手术必须面临的内容，细致认真地处理影响鼻腔鼻窦通气引流障碍的解剖异常，即使是全组鼻窦炎，在解除导致鼻窦引流障碍的解剖性狭窄的基础上，不追求鼻窦彻底开放，术后配合系统的药物治疗，以达到鼻窦通畅引流目的。【鼻内镜在鼻腔气流动力学异常性疾病中的应用】

经鼻内镜手术治疗鼻腔气流动力学疾病，是鼻内镜外科最具前景的领域之一。以前鼻腔气流动力学疾病没有受到鼻科医生足够的重视，缺乏客观的检测手段来定位和定性鼻腔气流动力学异常，因而难以提供行之有效的治疗方案。近年来随着计算机模拟信号和数字信号应用于鼻腔气流动力学检测，鼻腔气流动力学疾病的诊断水平得到迅速提高，内镜在治疗鼻腔气流动力学疾病中的价值也突现出来。

鼻阻力即是鼻腔感觉气流存在的来源，也是鼻堵塞感的来源，鼻阻力过大可以导致客观性鼻腔阻塞感；而鼻阻力过低使气流通过鼻腔时产生的压力不能有效刺激鼻黏膜的感觉细胞，同样可以产生主观性鼻阻塞感；另外，双侧鼻腔通气不对称使双鼻承受的气体压力不一致，而出现单侧鼻堵塞感。影响鼻阻力的结构包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲；构成鼻阻力的平面主要包括前鼻孔平面、中鼻甲平面和后鼻孔平面。导致鼻阻力增加的因素包括鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、前后鼻孔狭窄；导致鼻阻力过低的主要原因是下鼻甲过小，尤其是下鼻甲后端过小。

经鼻内镜鼻腔气流动力学手术包括鼻中隔矫正、中下鼻甲成形、鼻中隔穿孔修复、鼻腔外侧壁充填鼻腔缩窄、前后鼻孔成形等。通过这些手术使鼻阻力达到适度值，并纠正鼻腔气流紊乱。经鼻内镜手术的优点是：一方面手术损伤小；另一方面可以结合气流动力学检查精确定位手术目标，减少手术的盲目性。【鼻内镜外科技术的延伸】

经鼻内镜鼻腔鼻窦肿瘤手术、鼻眼相关手术、鼻-颅底相关手术的内镜外科技术的进一步延伸，在一定程度上对此类传统手术提出了挑战，并引发了争论。（一）内镜下鼻腔鼻窦肿瘤手术

鼻腔鼻窦良性肿瘤的内镜手术效果基本被认同，已经成为鼻腔鼻窦良性肿瘤手术治疗的主要方式。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的内镜手术治疗是否恰当还有很大的争论，一般认为需要大面积整块切除的恶性肿瘤不适合内镜下手术，而早期累及范围较小的恶性肿瘤可以采取内镜下手术切除，但手术当中要尽可能做到整块切除，并保证手术切除的安全缘。（二）内镜下鼻眼相关手术

内镜在鼻眼相关性疾病中的手术包括眶减压治疗甲状腺相关性突眼、鼻腔泪囊吻合治疗阻塞性泪囊炎、视神经管开放减压治疗外伤性视神经病；经鼻内镜切除眶内侧区肿瘤，眶内侧壁、眶底壁重建治疗眼眶外伤。这些手术的共同优点是微创，避免了颜面部瘢痕。另外各手术还具有其他一些优点：内镜下眶减压还可以处理眶尖和视神经管，而其他手术方式难以做到；经鼻内镜鼻腔泪囊吻合可以同时处理鼻腔鼻窦病变；经鼻内镜视神经减压可以全程开放视神经管内侧壁，对颈内动脉及海绵窦保护更充分。（三）经鼻内镜颅底手术

经鼻内镜颅底手术开展已有近20年的历史，其中内镜下脑脊液修补、颅底缺损重建已经被广泛认同。而经鼻内镜颅底肿瘤手术是近年来内镜外科的热点领域，手术的范围涉及前颅底、蝶鞍斜坡区、翼腭窝、颞下窝等侧颅底区，甚至脑干腹侧后颅窝及鞍隔上和鞍结节等颅内区域。

1.手术适应证

针对每一例鼻颅底相关肿瘤而言，在选择内镜手术前首先要明确是否适合应用内镜下手术。经鼻内镜颅底手术应遵循以下原则和方向。（1）安全性和手术切除效果不能低于传统手术，这是内镜颅底肿瘤手术所应遵循的最基本的原则和方向，也是分析内镜颅底肿瘤手术适应证时必须明确的概念。内镜下颅底手术并不等同于微创手术，有些病例采取内镜手术不能达到等同于传统手术对肿瘤的切除程度或较传统手术具更大的潜在风险，如果为追求微创而勉强进行内镜手术，实际上是更大的创伤！施术者同样是实施内镜手术的决定因素之一，是否采取内镜手术取决于手术者对颅底内镜解剖及内镜外科技术的掌握程度。（2）肿瘤累及的区域必须是内镜下的可视区域。“可视”是以内镜下颅底手术入路的解剖为基础，是决定是否采用内镜进行颅底肿瘤切除的前提条件，将在后面的解剖部分进行详细的阐述。（3）手术过程必须具有“可控性”，“可视性”是“可控性”的前提，但“可视”不一定“可控”。手术过程的“可控性”是最大程度切除肿瘤和保证手术安全性的必须条件。“可控性”是指肿瘤切除过程中能够清晰区分正常与异常；在处理高风险区域病变时能够驾驭重要解剖结构，避免严重手术并发症；目前使用的手术器械能够达到手术的各个部位。

2.手术入路和手术切入点的基本要求（1）手术入路：鼻颅底肿瘤多种多样，肿瘤所涉及的解剖区域也各不相同，而且有些肿瘤同时累及鼻颅底和侧颅底构成鼻-侧颅底交通性肿瘤，那么在经鼻内镜手术中需要处理的解剖结构也有所区别，才能显露和切除相应区域的肿瘤，即切除不同鼻颅底解剖区域肿瘤需要设计合理的内镜手术入路。当然任何一种内镜手术入路所显露的解剖区域和结构都是有限的，因此，在切除某些累及多个解剖区域的颅底巨大肿瘤时，需要联合应用到多种内镜手术入路才能充分显露和有效切除肿瘤。（2）手术切入点：颅底肿瘤手术之所以困难，一方面是因为肿瘤所在的部位深而隐蔽，显露难度大；另一方面是因为颅底解剖结构复杂而且重要，一旦伤及这些结构将出现严重的手术并发症，甚至导致病人死亡。那么，既要尽可能彻底切除肿瘤，又要保护肿瘤所毗邻的重要结构免受损伤，将是两难的选择。如何在切除肿瘤和保护重要结构之间寻找平衡点即明确肿瘤切除的安全平面是颅底肿瘤内镜手术必须面临和解决的问题。但由于肿瘤存在的情况下，颅底结构的完整性被破坏，用于判断重要结构的解剖标志往往已经消失，因此有必要采取其他措施来鉴定肿瘤切除的安全平面，其中设计手术的切入点是确保肿瘤切除安全平面的重要措施之一。要满足以下要求才能作为手术的切入点：①是靠近肿瘤尚未破坏的正常解剖结构，且不是绝对不可损伤的重要结构；②切入点构成的平面恰位于肿瘤与正常组织结构的交界处。手术当中基本上要在肿瘤的上、下及双侧方向设计一个手术切入点，并沿切入点显露肿瘤边缘，找到安全平面，将肿瘤主体与重要结构分开再进行肿瘤切除。切忌未显示肿瘤切除的安全平面即进行肿瘤的切除，其后果是手术的安全性及肿瘤切除的彻底程度都难以保证。（蒋卫红）第三章　咽科学第一节　咽部检查法

咽部检查主要包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及咽部影像学等检查。首先通过询问病史，再观察病人的表情和面容，然后应用压舌板、间接鼻咽镜、间接喉镜仔细检查，对有些病人需进一步行硬性鼻咽镜、纤维喉镜等检查。

一、视诊

通过观察病人的神态表情，根据某些特征性表现，常有助确定诊断。

1.腺样体面容　由于长期张口呼吸，颌面部骨骼发育不良，上颌骨狭长，硬腭高拱变窄，下颌骨下垂，上切牙突出、外露，牙列不齐，咬合不良，于是出现下唇肥厚变短，向上翘，下唇悬挂，上下唇不闭合而呈半张口状，鼻唇沟变浅或消失，外眼角下垂。给人以精神萎靡、表情淡漠、面容呆板之感，即所谓腺样体面容，常见于小儿腺样体肥大和长期鼻塞者。

2.头颈僵直　病人重病面容，头被迫偏一侧或向前伸，说话或哭声含糊不清，多提示有咽后脓肿。尤其是小儿，须特别注意，不可强行检查，以免促使脓肿破裂，有误吸甚至窒息的危险。

3.流涎　口微张而流涎、张口受限、表情痛苦、情绪急躁，语言含糊不清，多为扁桃体周脓肿所致。

4.颈部肿块　颈部出现淋巴结肿大，特别是儿童，可能有咽或扁桃体结核。两侧下颌角下淋巴结肿大，有压痛，多为炎性；如单侧淋巴结肿大，特别是肿块逐渐增大而又无明显炎症症状者，应考虑有恶性肿瘤之可能。

5.恶病质　进行性消瘦，面色苍白，虚弱，口内有恶臭，多为咽部或口腔恶性肿瘤。

二、口咽部检查法

检查时，被检查者面对医生端坐，自然放松，张口平静呼吸。

1.口唇　观察口唇的色泽是否正常，有无嘴唇发绀、苍白、皲裂、溃疡等。

2.口腔　用压舌板轻压舌前2/3处，压舌板不宜插入过深，以免引起恶心反射。观察黏膜有无充血、肿胀、溃疡、新生物等病变。再观察牙、牙龈、硬腭、舌及口底，有无出血、溃疡、肿块、伸舌有无偏斜情况。

3.软腭和悬雍垂　用压舌板轻压舌前2/3处。观察软腭颜色，有无充血、溃疡、膨隆及新生物，软腭是否裂开，悬雍垂是否缺如、分叉、过长或红肿，并观察软腭有无瘫痪。软腭瘫痪者，患侧软腭变低、悬雍垂偏向健侧，发声时患侧软腭活动减弱或消失。

4.腭扁桃体　观察腭舌弓和腭咽弓有无充血、伪膜、渗出物、溃疡、瘢痕粘连及新生物。

扁桃体位于两腭弓之间，临床上根据扁桃体暴露的体积大小分为三度。Ⅰ度（+）显露于两腭弓之间的扁桃体窝内，Ⅱ度（++）遮蔽腭咽弓，Ⅲ度（+++）超过腭咽弓突向咽中线。扁桃体大小与疾病轻重不成正比。4岁以前儿童的扁桃体多增生肥大，若无症状，属生理性肥大，不应误为病态。检查时注意扁桃体是否肿大或萎缩，隐窝口处是否有脓液或豆渣样物栓塞，其上有无溃疡、角化物或新生物。

5.咽后壁　检查时，被检查者头位必须端正。头位扭转可使一侧颈椎横突向前突出，造成一侧咽后壁隆起而被误诊为病变。正常咽后壁黏膜呈淡红色、较光滑、湿润，有散在的小淋巴滤泡。急性炎症时黏膜呈鲜红色，慢性炎症呈暗红色。若黏膜表面附有黏液或脓性分泌物，多提示鼻咽或鼻腔和鼻窦有病变。干燥性或萎缩性咽炎咽后壁黏膜一般干燥、发亮或覆盖薄痂。肥厚性咽炎咽后壁淋巴滤泡过多，甚至融合成一大片。若一侧咽后壁肿胀隆起，应想到咽后脓肿或咽后间隙肿瘤的可能，必要时行触诊、穿刺或影像学检查加以鉴别。

三、鼻咽部检查法

对于咽反射较敏感者，鼻咽部检查有一定难度，需经口喷用黏膜表面麻醉剂，如1%丁卡因或2%利多卡因等。

1.间接鼻咽镜检查　是常用而简便的方法，如被检查者合作得好，多可以此法看清鼻咽部结构，检查时应通过转动镜面，观察顺序依次为鼻咽各壁、软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、鼻甲后端、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝及腺样体。观察时注意鼻咽黏膜有无充血、粗糙、出血、溃疡、局部隆起及新生物。

2.硬性鼻咽镜检查　有经鼻或经口2种。经鼻腔的鼻咽镜一般采用70°或90°镜，检查前，在鼻腔内用血管黏膜收缩剂和表面麻醉剂后，将硬性鼻咽镜自前鼻孔插入，沿鼻底缓缓放至鼻咽部，边转动镜面，边观察鼻咽各部。经口的内镜又称咽镜，配有一可伸缩的外套管，照明部向上呈倒钩形，光线亮度高，装在外套远端，操作时钩住软腭，使照明良好，观察鼻咽各部。

3.纤维鼻咽镜检查　属于软性内镜，其导光纤维纤细可屈，操作简便，易被病人接受。现代鼻咽内镜能连接摄像系统，可在观察的同时摄影，也可在监视器上同步显示并可录相，以供存档、会诊和教学用。

四、喉咽部检查法

喉咽部检查一般与喉部检查同时进行。间接喉镜检查是最常用且简便的方法。被检查者端正坐位，头稍向前，张口平静呼吸、舌外伸。检查者手持纱布拉受检者舌的前端，选用合适的间接喉镜在酒精灯或电热器上加温以防镜面起雾，以镜背轻触手背试热而不烫为适度。将间接喉镜镜面向下，伸入口咽部软腭下，嘱受检者发“咿”音，使软腭上升和会厌前移，观察喉咽及喉腔各部。如遇咽反射敏感者，可先做黏膜喷雾表面麻醉后，再进行检查。检查时应避免接触咽后壁或舌根，引起恶心而影响检查，检查时应通过转动镜面，按顺序观察舌根、舌扁桃体、会厌谷、喉咽后壁、喉咽侧壁、会厌舌面及游离缘、杓状软骨及两侧梨状窝等处。观察喉咽各壁有无充血、粗糙、出血、溃疡、新生物及异物等。

五、咽部触诊

受检者正坐，头稍前倾。检查者立于受检者右侧，右手戴手套或指套，用食指自右口角伸入咽部检查。双手触诊法用于咽侧壁及深部组织病变的定位、性质和范围判断。检查者立于病人右侧，面对病人，嘱受检者张口，头稍向下俯。检查右侧时，检查者以右手食指的指掌关节屈伸滑动轻轻在咽部触诊，检查左侧时手法相反，做两侧对比。

触诊适用于咽部肿块的诊断，确定病变的部位、大小、表面光滑度、硬度、活动度及与周围组织的粘连情况。对诊断茎突过长，触诊尤为重要。对于咽部脓肿可疑者，触诊应极其慎重，以防脓肿破裂，误吸而窒息的危险。

由于咽部与颈部的关系密切，颈部淋巴结肿大常提示某些咽部疾病的存在，故应仔细检查颈部（详见颈部检查法）。

六、咽部影像学检查

一般的临床检查只能发现咽部表浅的各种病变，而要诊断咽部侧壁及后壁深部结构病变，则需进行影像学检查。如X线颈侧位片、颅底拍片，CT扫描及磁共振成像具有更高的分辨率。（邱元正）第二节　咽部疾病的症状学

咽部症状主要由咽部疾病而引起，也可由其邻近器官的病变所发生，或系全身性疾病的咽部表现。咽部司呼吸、吞咽、发声共鸣及防御等生理功能，咽部黏膜有丰富的神经、血管分布。咽部主要症状有咽痛、咽感觉异常、呼吸困难、吞咽困难、咽出血、构音异常及饮食反流等。

一、咽痛

咽痛是咽部疾病中最常见症状之一，也可为咽部邻近器官疾病所引起，或是全身性疾病的伴随症状。常表现有刺痛、钝痛、烧灼痛、隐痛、胀痛、跳痛等，可为阵发性或持续性。（一）咽痛在临床上分自发性咽痛和激发性咽痛

1.自发性咽痛　在咽部无任何动作平静状态时出现的咽痛，称为自发性咽痛。常局限于咽部某一部位，为持续性或阵发性，多为钝痛或刺痛，或为跳痛。大多数自发性咽痛系咽部疾病所引起。

2.激发性咽痛　咽部各种活动如吞咽活动、进食或压舌板等器械的刺激所引起的咽痛，为激发性咽痛。

一般有自发性咽痛者，大都有激发性咽痛；而有激发性咽痛者，不一定有自发性咽痛。（二）引起咽痛的咽部疾病

1.感染性咽痛　如咽黏膜急性炎症、创伤或溃疡等。咽痛程度常与病变的轻重成正比。发生感染性咽痛的咽部疾病有：急慢性扁桃体炎、急慢性咽炎、病毒性咽炎、舌扁桃体炎、扁桃体周脓肿、咽后和咽旁脓肿、急性会厌炎和会厌脓肿、咽结核、咽梅毒、咽白喉等。

2.非感染性咽痛　咽异物、外伤、恶性肿瘤溃烂、黏膜的过敏反应、茎突过长症、舌咽神经痛等，均可因刺激或压迫痛觉神经末梢引起咽痛。

3.反射性咽痛（1）牙源性或口腔感染性咽痛：由牙齿感染引起的口底化脓性蜂窝织炎，因病变部位在颈前上部、下颌骨和舌骨之间，常有吞咽痛及吞咽困难。（2）鼻源性咽痛：常因鼻-鼻窦炎所致鼻塞而出现张口呼吸，加之鼻涕后流刺激咽部，致咽干痛。（3）喉源性咽痛：喉部疾病可引起激发性咽痛，如急性会厌炎、喉结核。（4）颈部病变所致的咽痛：颈动脉炎可发生反射性咽痛，颈淋巴结炎、甲状腺炎、颈椎病等，也可引起咽痛或局部痛感。（5）食管源性咽痛：食管上段异物、炎症、食管入口处环咽肌失弛缓症，亦可引起咽痛。

4.全身性疾病引起的咽痛　如急性白血病、粒细胞缺乏、流行性脑膜炎、麻疹、猩红热、伤寒病、风湿病等。

二、咽感觉异常

病人咽部常有毛刺、异物、堵塞、贴附、干燥和痉挛等异常感觉，称为咽感觉异常。病人常因此用力发出“吭”“喀”声或频作吞咽，希能清除之。多在吞咽动作时明显，尤其是在空咽唾液时有明显的异物感，吞咽食物时反而不明显。咽部异物感常由咽部及其周围组织的器质性病变所引起，如咽部炎症、扁桃体肥大、咽角化症、悬雍垂过长、咽部肿瘤、咽部异物等。但有些病人并无咽喉器质性病变，属于一种神经官能症，或是癔症的表现。多与恐癌、焦虑等精神因素有关。

三、呼吸障碍

病人可表现为张口呼吸、打鼾及呼吸困难等，鼻及鼻咽部的病变均可引起张口呼吸。口咽与喉咽部病变，主要是炎性病变和肿瘤，肿瘤较大时可堵塞咽喉，引起呼吸困难。呼吸困难多发生于病变后期，有时可导致窒息死亡。

四、吞咽困难

吞咽是一系列复杂而协调的反射运动，当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变时，可引起吞咽运动障碍，称为吞咽困难。其程度视病变的性质和轻重而异。轻者仅感吞咽不畅，或饭团吞咽不下去，须用汤水才能咽下；重者滴水难进，口涎外流。引起吞咽困难的原因大致分为三类：

1.功能障碍性　凡任何导致咽痛的疾病，都有吞咽困难的现象，咽痛剧烈者，吞咽困难也严重。因此，前面所述引起咽痛的各种疾病，都可发生程度不同的吞咽困难，咽部炎性疾病更属于此。

2.瘫痪性　因中枢性病变或周围性神经炎所致咽肌瘫痪，由于咽肌运动主要由舌咽和迷走神经支配，当该神经病变时均可引起吞咽困难。

3.梗阻性　咽、喉、食管以及纵隔良性或恶性肿瘤，直接阻塞或从外压迫其腔道到一定程度时，均可引起吞咽困难。喉咽部及食管的较大异物，亦可发生食管梗阻性吞咽困难。此外如瘢痕性食管狭窄、喉咽部狭窄、食管失弛缓症、食管静脉曲张、先天性主动脉弓异常等，均可引起吞咽困难。

五、咽部出血

咽部出血自口吐出，常称为吐血或喀血，与咯血及呕血有区别，咯血通常是指从喉、气管、肺部所咳出的血，呕血为食管、胃部出血后呕出。常见咽部出血的原因为外伤性出血，如鱼骨、鸡骨、竹签等尖锐异物或坚硬食物，刺破或擦伤咽部粘膜可致咽部出血。另外，咽部手术中止血不妥当，引起术后继发性出血。

六、构音异常

咽腔是发音的共鸣腔，腭与舌是协助发音的重要器官，与声音的清晰度和音质音色密切相关。如有缺陷或病变时，所发声音含混不清（语言清晰度极差）或音质和原来不一样（音色改变），或是在睡眠状态下发出不应有的音响，统称为构音异常。腭裂、软腭麻痹等病人，发音时鼻咽不能关闭，出现开放性鼻音，而腺样体肥大、后鼻孔息肉、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤等病因使共鸣腔阻塞时，则出现闭塞性鼻音。咽腔内占位性病变（脓肿或肿瘤），发音缺乏共鸣，说话时如口内含物、吐词不清。

七、饮食返流

当饮食不能顺利通过咽部进入食管而返流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称之为饮食返流，又称为腭咽返流。常见于咽肌瘫痪、咽后脓肿、扁桃体周脓肿、食管病变、喉咽部肿瘤及腭裂畸形。（邱元正）第三节　腺样体肥大【概述】

腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。小儿初生时，鼻咽腔已有淋巴组织存在，逐渐增大，约在5岁时达最大程度，此时属正常生理性肥大。以后逐渐退化、萎缩。若腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，并引起相应的症状者称腺样体肥大，多见于儿童。【入院评估】（一）病史询问要点

1.有无鼻、咽和下呼吸道症状　如鼻塞、睡觉打鼾，是否并有鼻咽炎、鼻窦炎及慢性支气管炎等症状。

2.有无中耳炎症状　如耳闭、耳鸣及听力下降等。

3.有无反射性神经症状　如睡眠多恶梦，致梦中惊叫、磨牙、遗尿、喘鸣性喉痉挛或哮喘发作。

4.有无慢性中毒和营养发育障碍症状　如反应迟钝、注意力不集中、性情暴躁、烦躁不安、对周围事物漠不关心、疲乏无力、反射性头痛和贫血、消瘦等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压、呼吸及脉搏。

2.全身检查　心、肺、腹部、四肢及神经系统的检查。

3.专科检查　注意以下内容：（1）有无腺样体面容：硬腭是否高拱变窄、牙列不齐、精神萎靡。（2）有无颌下淋巴结肿大。（3）鼻腔检查：有无鼻中隔偏曲及慢性鼻窦炎体征。（4）鼻咽部检查：鼻咽顶后壁有无红色团块状物隆起，是否呈橘瓣状排列。遇前、后鼻镜检查不满意者，可做鼻咽部触诊。此外，咽后壁是否干燥、充血、扁桃体有无肥大。（三）门诊资料分析

1.实验室检查　血常规检查有无白细胞升高。

2.影像学检查　鼻咽部侧位X线摄片可有助于诊断。（四）继续检查项目

1.纤维鼻咽镜检查　可发现鼻咽顶后壁块状物隆起，甚至堵塞后鼻孔。

2.CT检查　表现为：（1）单纯腺样体肥大：CT表现为鼻咽顶后壁软组织增厚，达双侧后鼻孔，甚至不同程度堵塞后鼻孔，鼻咽腔狭窄，增强后鼻咽顶后壁增厚软组织肿块呈不均匀强化。（2）合并慢性鼻窦炎：CT表现单侧或双侧一个或多个鼻窦黏膜增厚、窦腔变窄、鼻甲肥厚。（3）合并分泌性中耳炎：CT表现为咽鼓管粘连狭窄及中耳乳突积液。（4）咽旁间隙清楚，无变窄，颅底骨质无破坏。

3.纯音测听和声导抗检查　如合并有分泌性中耳炎，纯音测听为传导性耳聋，声阻抗为B型曲线。【病情分析】（一）诊断

1.临床表现　病人是否有鼻塞、咳嗽、打鼾等症状，是否常有扁桃体炎、鼻鼻窦炎及分泌性中耳炎等症状。

2.体征　典型者有腺样体面容，前鼻镜检查可见鼻咽部红色块状隆起。触诊鼻咽部顶后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血。

3.辅助检查　鼻咽部侧位片、CT可提供诊断依据。（二）鉴别诊断

1.鼻咽纤维血管瘤　多发于男性青少年，也可发生于儿童，肿瘤大小不一，可堵塞整个鼻咽腔。病人常有反复鼻出血史，每次出血量多，可伴有失血性贫血。肿瘤呈淡红色、表面可见微血管，生长较缓慢，触之极易出血。

2.鼻咽部恶性肿瘤　发生在儿童者多为肉瘤，肿瘤质地亦较硬，且亦易出血，但很少大出血，生长迅速，并很快发生淋巴结转移，活组织检查为鉴别诊断的重要方法。【治疗计划】（一）治疗原则

症状不典型者可先行保守治疗，具有阻塞症状的儿童，且鼻咽侧位片鼻咽腔狭窄，腺样体占据了鼻咽腔的2/3以上，以手术治疗为主。（二）治疗方案

1.非手术治疗　控制感染，改善鼻腔通气引流。

2.手术治疗　若保守治疗无效，则应行腺样体切除术。（1）手术适应证：①腺样体肥大阻塞后鼻孔，致张口呼吸、打鼾、闭塞性鼻音或有明显的腺样体面容者。②常易引起鼻窦、咽喉及气管的急性炎症发作者。③影响咽鼓管功能，并发非化脓性中耳炎或化脓性中耳炎，经久不愈，听力明显下降者。（2）手术方法

1）腺样体刮除法现多采用气管插管全麻。将合适的腺样体刮匙放入鼻咽腔，刮匙的刮刀紧贴鼻咽顶与鼻中隔后端，自上而下刮除腺样体。必要时偏右及偏左各刮一次。纱布球或棉球压迫鼻咽腔止血。进行刮除时，须注意以下几点：a.使用刮匙时，刮刀应沿鼻咽顶壁的弧形曲线向下滑动，不可压得太紧，以免损伤颈椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。b.刮下腺样体乘势带出，常规病检。

2）鼻内镜下腺样体切除术先予1.0%地卡因及0.5%呋喃西啉麻黄素滴鼻剂喷鼻3次，再用1.0%地卡因肾上腺素棉片，行双侧鼻腔、鼻咽部黏膜表面麻醉2次后取出棉片，再取1.0%利多卡因2ml行腺样体周围浸润麻醉，0°鼻内镜自一侧鼻腔鼻底导入，另一侧鼻腔导入直形和弯形吸切器刀头，电视监视器下切除肥大的腺样体，术毕双侧鼻腔内各置入膨胀止血海绵，并予抗感染治疗1周，1～2 d后取出鼻腔内填塞物。

3.术后处理（1）一般处理：抗感染3～5天，糖皮质激素喷鼻剂喷鼻以改善鼻腔通气引流。（2）并发症的处理

1）出血：应行鼻咽部填塞术。若为继发性出血，多与局部感染有关，可来自局部或邻近的鼻腔、鼻窦及口腔炎症的影响。

2）软腭瘫痪：多因损伤软腭所致，逐渐可恢复正常。

3）周围组织损伤：有咽黏膜撕裂伤，咽腱膜、肌肉损伤，除多因手术操作粗暴所致外，尚与采用腺样体切除器（或刮匙）过大或刮匙压迫过紧有关。若切除器过多偏向一侧常致咽鼓管咽口或圆枕损伤，将对听力有不同程度的影响。必要时需抗感染治疗。【住院小结】（一）疗效

如手术适时，效果良好。（二）出院医嘱

1.使用糖皮质激素喷鼻1个月。

2.坚持刷牙、漱口，保持口腔卫生。【临床经验】

1.诊断方面　明确腺样体肥大是生理性肥大还是病理性肥大，并要注意是否合并有分泌性中耳炎或鼻鼻窦炎。

2.治疗方面　对于症状不是很严重的病人，可先行保守治疗，若保守治疗效果不佳或无效，再考虑行腺样体切除术。（邱元正）第四节　急性咽炎【概述】

急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织，为上呼吸道感染的一部分。此病可单独发生，也可继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。病变常波及整个咽腔，也可局限于一处，多发生于秋冬及冬春之交。本病发病率高，为耳鼻咽喉科常见病。病毒感染、细菌感染及环境因素是急性咽炎的常见病因。急性咽炎起病急，以局部症状为主，主要表现为咽部干燥、灼热、咽痛等症状，咽痛可向耳部放射。全身症状相对较轻，出现时多表现为发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。【入院评估】（一）病史询问要点

1.询问起病急缓，早期症状以局部症状为主还是同时伴有明显全身症状。

2.询问主要症状，起病时咽痛的程度、侧别、性质、时间、咽痛有无进行性加重、是否向周围放射。

3.询问有无张口困难、吞咽困难、口臭、声嘶、呼吸困难及局部出血等症状。

4.询问全身症状的具体表现。

5.发病诱因询问　是否有疲劳、烟酒过度、营养不良、体质虚弱等情况导致全身抵抗力减弱；是否有受凉病史；是否有慢性鼻炎、鼻中隔偏曲及慢性鼻窦炎等鼻部疾病；是否有腺样体肥大及慢性扁桃体炎病史；工作生活环境中是否有接触刺激性物质。

6.排除某些传染病前驱症状　如流感、麻疹、猩红热、百日咳、伤寒、斑疹、伤寒及天花的前驱症状亦可表现为急性咽炎。

7.排除其他全身疾病的伴随症状　是否有甲状腺功能亢进或减退导致内分泌失调；是否存在心脏病、肾病、关节炎及恶性肿瘤等慢性全身性疾病。（二）体格检查要点

1.一般情况检查　重点检查病人体温、营养、精神等。

2.局部体查　注意观察咽部病变范围，黏膜是否充血、水肿，有无特殊分泌物，有无伪膜形成，有无坏死性病变。

3.重点检查　颈部、颌下淋巴结，有无肿大、压痛，排除全身淋巴结肿大。

4.检查　有无口腔黏膜麻疹斑、眼结膜炎、杨梅舌、皮疹等。（三）门诊资料分析

血常规　注意白细胞数量、分类，有无异常淋巴细胞出现等。急性病毒感染时白细胞正常或偏低，细菌感染时白细胞总数和中性粒白细胞比例均升高。（四）继续检查项目

1.细菌培养　为明确致病菌可进行咽部细菌培养和抗体测定，指导抗生素用药。

2.血液学检查　如果发现咽部、口腔或扁桃体出现假膜坏死，应行血液检查，排除血液病等严重的全身性疾病。【病情分析】（一）类型

急性咽炎可分为急性单纯性咽炎、急性坏死性咽炎及急性水肿性咽炎3种类型。

1.急性单纯性咽炎　该型咽炎最为常见，可为病毒感染、细菌感染或合并感染，局部表现为咽部黏膜急性弥漫性充血、肿胀，可伴颌下淋巴结肿大、压痛。可以引起急性中耳炎、急性鼻炎、急性鼻窦炎、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎及肺炎等局部并发症，以及急性肾炎、脓毒症及风湿热等全身并发症。

2.急性坏死性咽炎　是咽部组织的坏死性或坏疽性急性炎症，临床虽不多见，但发病迅猛，病情险恶，后果严重。主要病因为细菌感染，也可合并病毒感染。常继发于白血病、粒性白细胞缺乏症、糖尿病、坏血病、药物中毒，以及猩红热、麻疹、伤寒等急性传染病。局部表现主要为咽部弥漫性充血、肿胀，软腭肿胀膨隆，双侧扁桃体红肿，软腭、扁桃体及咽后壁表面常覆盖较厚的灰黄色污秽伪膜，可合并颈部蜂窝织炎，颈部弥漫性肿胀、压痛。颈部淋巴结肿大、压痛。可引起脓毒血症、急性喉炎、肺炎、颈部蜂窝织炎、咽旁间隙脓肿及中毒性心肌炎等并发症。

3.急性水肿性咽炎　该型咽炎比较少见，主要为咽部的血管舒缩性水肿，可很快蔓延至喉部，引起喉梗阻而发生窒息。主要病因为变态反应。主要表现为咽部异物感，无畏寒、发热、咽痛等炎症表现。一经确诊，应立即皮下注射1:1 000肾上腺素，同时给予抗组胺药物。（二）诊断

根据病史、各型咽炎典型症状及体征，本病诊断不难。

1.病史　一般起病较急，询问病史多有相关诱因，如全身抵抗力下降、受凉病史、鼻部疾病、腺样体及扁桃体疾病、工作环境存在刺激因素等。

2.症状　不同类型的急性咽炎症状表现不同。（1）急性单纯性咽炎：一般以局部症状为主，初起时咽部干燥、灼热、粗糙感、咳嗽、微痛，继而咽痛加重，多为灼痛，吞咽时明显，可向耳部放射。成人病重者及幼儿可出现较严重的全身症状，如高热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。（2）急性坏死性咽炎：起病急骤，早期出现高热，全身中毒症状，咽痛剧烈，吞咽困难，口臭，有时出现张口困难。严重时可出现寒战，并可引起软腭穿孔，侵犯喉部出现声音嘶哑和呼吸困难，侵蚀咽侧大血管可发生致死性大出血。（3）急性水肿性咽炎：发病初期患者觉咽部有异物感，然后迅速发生吞咽困难、呼吸困难，严重时喉入口被阻塞，发生窒息。

3.体征（1）急性单纯性咽炎：表现为口咽部黏膜急性弥漫性充血、肿胀，咽后壁淋巴滤泡隆起、充血。咽侧索受累时可见口咽外侧壁纵形条索状隆起，亦呈充血状。感染较重时，悬雍垂及软腭水肿，咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。下颌角淋巴结可肿大，且有压痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血，严重者可出现会厌水肿。（2）急性坏死性咽炎：局部体征以坏死性病变为主，病变初起于腭扁桃体及其邻近组织，继而可侵犯口腔、软腭、口咽、鼻咽、喉咽及咽旁间隙。坏死组织为暗黑色或棕褐色，上覆污秽假膜，易出血，扁桃体常高度肿大，舌亦常被累及。颈淋巴结肿大并有压痛，严重时可有软腭穿孔、张口困难、呼吸困难及致死性大出血。（3）急性水肿性咽炎：主要累及软腭、扁桃体及喉入口处，咽部黏膜水肿，发生迅速，黏膜呈灰白色半透明肿起，无炎症表现。（三）鉴别诊断

急性咽炎应注意与以下疾病相鉴别。

1.麻疹　早期口腔黏膜有麻疹斑及眼结膜炎等症状。

2.猩红热　早期可表现为恶寒、高热，软腭及咽部弥漫性深红色充血，有杨梅舌，发病24小时后出现典型皮疹。

3.流行性感冒　咽部黏膜充血，但鼻腔黏膜充血症状很明显。

传染性单核细胞增多症：多见于小儿，有发热、咽痛；扁桃体充血肿胀，其上有灰白色渗出物，易拭去；颈淋巴结肿大；白细胞早期减少，以后增多（10～40）×109/L，单核细胞增多至40%～80%，异常淋巴细胞占10%～20%；血清嗜异性凝集反应阳性，效价在1:64以上。

4.急性粒细胞减少性咽峡炎　全身症状重，呈衰竭状，高热可达40℃，扁桃体及其周围组织有溃疡及坏死，上覆褐色坏死物，咽黏膜呈紫红色，咽痛剧烈，白细胞显著减少，中性粒细胞消失，血小板减少，血沉加快。

5.淋巴细胞白血病咽峡炎　咽疼痛，扁桃体表面有溃疡，其周围组织有炎性浸润，极似扁桃体周围脓肿，血液检查可确诊。【治疗计划】（一）急性单纯性咽炎

1.一般治疗　卧床休息，多饮水，进清淡饮食，注意补充维生素，保持大便通畅。

2.对症治疗　对发热、咽痛及全身酸痛严重者，可适当给予解热镇痛药物，如口服乙酰水杨酸、复方阿司匹林，或肌注安乃近、柴胡注射液等。

3.局部治疗　可采用复方硼砂溶液或口泰含漱液含漱，各种含片如华素片、草珊瑚含片、碘含片、西瓜霜含片、溶菌酶含片、银黄含片等含服。发病初期使用1%碘甘油或2%硝酸银局部涂抹咽后壁，有消炎作用。超声雾化亦可起到消炎、止痛、止咳作用。

4.抗生素治疗　一般首选青霉素抗炎治疗，青霉素过敏者可选用红霉素抗炎，但使用时应注意其消化道反应。

5.抗病毒治疗　可选用抗病毒药物如吗啉胍、金刚烷胺等。

6.中医中药治疗　中成药可选用银翘散、六神丸等。（二）急性坏死性咽炎

治疗原则与一般细菌性炎症相同，可及时做细菌培养，选择适当抗生素。首选青霉素大剂量静脉滴注。根据病情给予镇静剂、中枢兴奋剂、抗休克疗法及少量多次输血。要注意治疗原发病，局部治疗基本同急性单纯性咽炎。坏死组织不宜清除，以免引起大出血，局部禁用药物烧灼。（三）急性水肿性咽炎

本病一经确诊应立即皮下注射1‰肾上腺素、静脉注射地塞米松10mg及给予抗组胺药物，需严密观察呼吸情况，若已累及喉部，则按喉血管神经性水肿处理。必要时行气管切开术。对尚未侵犯喉部者，在咽部水肿黏膜上做多个切口，有助于肿胀迅速消退。【住院小结】

1.疗效及预后评估　急性咽炎患者若无并发症发生，经积极治疗，一般1周内可愈。急性坏死性咽炎发展迅速，病情险恶，治疗不及时可导致死亡。自抗生素应用以来发病率明显下降，预后也大为改观。急性水肿性咽炎治疗不及时可引起窒息死亡，确诊后积极治疗，症状可很快缓解。

2.出院医嘱　本病一般不需住院治疗，应嘱病人注意休息，治疗期间进食清淡饮食，坚持按疗程服用药物，病情如有变化，如疼痛加剧、高热持续不退、吞咽困难、呼吸困难、胸闷、心悸等症状发生时，应及时到医院就诊。【临床经验】

急性坏死性咽炎可发生中毒性心肌炎，有致命危险，应高度警惕，如遇病人有头晕、恶心、胸闷、心悸、烦躁不安，甚至抽搐、意识障碍等症状，应立即想到该并发症的可能。（贺楚峰）第五节　樊尚咽峡炎【概述】

樊尚咽峡炎，又名溃疡膜性咽峡炎、奋森咽峡炎、溃疡性扁桃体炎，是一种由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染的亚急性扁桃体炎，其特征为明显的局限性炎性反应和溃疡形成，局部组织坏死，形成溃疡，覆有假膜，多从一侧扁桃体或龋病牙龈开始发病，并可侵犯口腔其他部位。涂片检查，可发现大量梭形杆菌和螺旋体。此病又称假膜性咽峡炎，中医称为“口疳”或“牙疳”。该病全年均可发病，但常见于春末夏初季节。可发生于任何年龄，但以儿童和青年较多。【入院评估】（一）病史询问要点

1.询问发病情况　本病虽可终年流行，但春末夏初季节常见，以五、六月份发病率最高。可发病于任何年龄，但以儿童和青年较多。

2.询问相关诱因　本病多由局部或全身性诱因导致机体抵抗力下降时诱发，病史询问时要注意有无相关诱因。（1）局部诱因：由于口腔卫生不良、牙周病、牙周盲囊、牙石、牙垢和不合适的假牙、充填物等的刺激；化学刺激如中毒、烟酒、重金属化合物、含苯化合物中毒等；咽部结核性、梅毒性或恶性肿瘤引起的溃疡等，都是该病的局部诱因。（2）全身诱因：询问患者是否有全身健康不良、机体抵抗力降低，是否罹患急性传染病或慢性病，如糖尿病、痢疾、血液病等；询问患者是否存在长期营养不良导致机体代谢紊乱，维生素缺乏。

3.询问临床症状　重点询问局部症状，起病初是单侧还是双侧，疼痛程度。同时亦应询问是否有全身不适、畏寒发热等全身症状。（二）体格检查要点

体查要点集中在局部病变情况，注意病变部位、范围、有无假膜形成，假膜色泽，是否容易拭去，局部淋巴结有无肿大。（三）门诊资料分析

1.血常规　本病急性期白细胞总数稍增加，且有淋巴细胞增高。

2.细菌培养　取咽拭子涂片可发现梭形杆菌及螺旋体。（四）继续检查项目

如患者经及时治疗局部病变久治不愈，或全身体征严重，则须做进一步检查，如血液检验、活组织病理检查等。【病情分析】（一）诊断

结合病史，根据本病临床特征，患处涂片检查发现梭形杆菌及螺旋体，即可确诊。

1.病史　本病全年均可发生，但以春末夏初常见，以儿童和青少年更常见，且常并发于传染病后，该病发生与牙齿有密切关系，无牙的婴儿和老人发病率低。

2.临床症状　樊尚咽峡炎主要表现为咽痛，一般为单侧，可引起吞咽困难。病情严重时有较明显的全身症状，如畏寒、高热、全身不适、头痛、头晕、失眠、食欲不佳、呕吐及腹泻等。

3.体征　常发生于单侧扁桃体或龈缘（以唇侧为最多），尤其是扁桃体上部，上皮破坏容易形成溃疡，表面常覆盖一层假膜，灰白色或灰黄色，假膜剥脱时容易出血，但很快有新的假膜形成，溃疡进一步向周围和深部扩展，有时可蔓延到大部分扁桃体。病变发展亦可逐渐扩展到对侧扁桃体、颊黏膜、软腭、咽壁、喉、气管及食管。患者常有口臭，舌苔厚。早期患侧下颌角淋巴结常肿大，有触痛。

4.实验室检查　咽部涂片检查可发现大量梭形杆菌和樊尚螺旋体。（二）临床类型

1.急性型　潜伏期6～7天，起病后全身不适，畏寒，体温上升至39℃左右；头痛、头晕，失眠，倦怠乏力，食欲不佳；小儿有哭闹不安，也可有胃肠道功能障碍，如呕吐、便秘、腹泻等症状，偶有出疹。咽部疼痛常一侧较甚，吞咽困难。如病变范围扩大，则症状加剧，唾液黏稠增多，有时带血，口臭显著。病变处发红、肿胀、流血。可局限于扁桃体或牙龈，也可迅速侵及全口腔黏膜。

2.亚急性型　多为急性型未经彻底治愈所形成，或因感染较轻，未成为急性型。病变比较局限，局部肿胀呈紫红色，易出血，全身症状较轻。也可能转变为急性型。

3.慢性型　此型较少见。全身和局部症状不明显，在扁桃体小窝或牙龈缘乳头处有溃疡，感染较轻，但持续时间较长，常因夜间口流血水、口臭而引起注意。（三）鉴别诊断

1.急性扁桃体炎　此病多为急性病容，常有寒战、高热。疼痛剧烈，为两侧性吞咽困难。假膜为白色或黄白色，点状，极易擦去，位于扁桃体表面。咽部涂片检查可检查到链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。

2.咽白喉　患者常表现为精神萎靡，面色苍白，脉搏微弱。局部稍有疼痛。局部假膜厚而韧，不易擦去，剥去易出血，位于扁桃体、软腭或其他部位。咽部涂片可检出白喉杆菌。

3.粒细胞缺乏性咽峡炎　患者呈急性病容，高热，迅速转为恶病质，局部无显著疼痛，假膜为黑绿色坏死组织，下有溃疡，多发于牙龈和软腭。咽部涂片阴性。

4.白血病性咽峡炎　患者有关节痛，急性型体温升高。一般无咽痛。假膜为灰白色、薄，其下有较深易出血的溃疡，伴有牙龈肿胀和苍白。【治疗计划】

1.全身治疗　休息，隔离，进富于营养和易消化的软食或半流质饮食。内服大量维生素B、维生素C、烟酰胺等。症状较重者，可选用青霉素为首选药物进行肌肉注射或甲硝唑抗炎。

2.局部治疗　清洁口腔和消除口腔病灶为此病的治疗要则。同时可采用含氧药液漱口或局部洗拭。局部坏死组织，可清除后涂以1%甲紫溶液、1%米他芬溶液、2.5%金霉素甘油或新胂凡钠明甘油涂剂。中药霜梅乳没散方经临床应用，其有效率达96%以上。

3.本病常继发于全身性疾病，故应积极治疗原发病。【住院小结】

1.疗效及预后评估　本病疗效良好，经积极治疗，通常在1～2周内痊愈。如继发于局部或全身疾病者，预后视原有疾病而定，极少数病例并发坏死性口炎，引起不良后果。

2.出院医嘱　本病一般不需住院治疗，应嘱病人按医嘱及时服药，并对个人饮食用具做适当隔离，注意保持口腔卫生。【临床经验】

由于本病常由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染所致，而此二者病原体可共生于健康人口腔不易致病，仅当存在局部或全身性诱因导致机体抵抗力下降时可诱发本病，因此本病发生多有一定诱因，应注意询问病史，诊断时咽拭子发现该两种病原体也不能据此诊断本病，应结合病史及本病的临床特征进行诊断。（贺楚峰）第六节　慢性咽炎【概述】

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，发病率高，成年人多见。常见于急性咽炎反复发作或各种呼吸道炎症后，烟酒过度、粉尘、刺激性气体及刺激性食物，以及贫血、内分泌功能紊乱等全身因素均可导致本病发生。临床表现主要为局部症状，多表现为咽部异物感、咽痒、咽部灼热感、咽干或轻微咽痛，常伴有刺激性咳嗽及恶心。本病病程长，症状顽固，较难治愈。【入院评估】（一）病史询问要点

1.注意询问病人有关病史，是否有各种导致慢性咽炎的局部病因，如急性咽炎、各种鼻病、烟酒过度、环境刺激等因素存在。

2.注意是否有贫血、消化不良、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏、免疫功能低下等全身病因存在。（二）体格检查要点

1.注意检查咽部黏膜、淋巴滤泡、咽侧索淋巴组织的病变情况。

2.注意全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变。【病情分析】（一）诊断

1.病史中多可追踪到局部或全身病因。局部病因有急性咽炎反复发作，各种鼻病及呼吸道慢性炎症或慢性扁桃体炎、牙周炎等，烟酒过度、粉尘、有害气体刺激或辛辣食物也是本病局部病因。全身病因有贫血、消化不良、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏及免疫功能低下等。另外，职业因素（如教师、歌唱者、叫卖商贩）也是慢性咽炎的病因之一。

2.临床表现　一般无明显全身症状。慢性咽炎的常见症状为咽部不适，表现为异物感、痒感、灼热感、发胀、堵感、紧束感、干燥感或微痛感。常有黏稠分泌物附着于咽后壁，使病人晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。患者常诉“痰”多但不易咳出，咳嗽时无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出。咽部反射敏感。萎缩性咽炎以咽部干燥为其突出的症状，夜间更为严重。病人可有带臭味痂皮咳出。（二）临床类型

临床上将慢性咽炎分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎及萎缩性咽炎（干燥性咽炎）3种。

1.慢性单纯性咽炎　表现为咽部黏膜斑点状或片状慢性充血，可呈水肿样肿胀，有时可见小静脉曲张。咽后壁有散在淋巴滤泡，常有少量黏稠分泌物附着在黏膜表面。软腭和两腭弓也常慢性充血，悬雍垂可增粗，呈蚯蚓状下垂，有时与舌根接触。鼻咽顶部常有黏液与干痂附着。

2.慢性肥厚性咽炎　表现为咽部黏膜充血肥厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，多个散在突起或融合成块。咽侧索亦充血肥厚。

3.萎缩性咽炎与干燥性咽炎　表现为咽部黏膜干燥，萎缩变薄，色苍白发亮，常附有黏稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。腭弓变薄，悬雍垂变短窄。（三）鉴别诊断

1.咽部特异性炎症　结核、狼疮、梅毒、麻风等都有独特的临床表现，但除咽部症状外，一般均有肺部或全身其他部位症状。

2.咽及邻近部位肿瘤　早期下咽癌、食管癌在出现吞咽困难之前，常因咽部不是或胸骨后压迫感就诊，声门上型喉癌病人早期在喉部症状未显现之前常诉咽部不适和异物感，咽侧肿瘤病人常有咽部压迫感、牵拉感、异物感等都极易与慢性咽炎混淆，可以通过内窥镜检查、X线检查及CT检查进行鉴别。

3.免疫球蛋白缺乏症　该病好发于儿童和青年，有反复发作急性或慢性呼吸道炎症病史，其咽部变化为淋巴组织明显减少或消失。

4.颈动脉痛　主要为咽部疼痛，严重时有吞咽障碍、头痛等表现，咽痛为单侧性多见。咽部检查体征不明显，但颈动脉区有明显压痛。局部封闭和糖皮质激素试验治疗效果显著。

5.茎突过长症　该病与慢性咽炎有相同的咽部症状而不易区别，可通过X线茎突拍片或局部触诊进行鉴别。【治疗计划】（一）病因治疗

坚持户外活动，戒断烟酒等不良嗜好，保持室内空气清新，积极治疗鼻炎、气管炎、支气管炎等呼吸道慢性炎症及其他全身性疾病。（二）局部治疗

1.单纯性咽炎常采用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸溶液含漱。亦可含服碘喉片、薄荷喉片或其他中成药含片。

2.肥厚性咽炎除采用针对单纯性咽炎的治疗外，可使用激光治疗，亦可用硝酸银等药物、冷冻或电凝固法治疗，注意治疗范围不宜过广。

3.萎缩性咽炎与干燥性咽炎可使用2%碘甘油涂抹咽部，改善局部血循环，促进腺体分泌。服用维生素A、维生素B、维生素C、维2生素E，可促进黏膜上皮生长。【住院小结】

1.疗效及预后评估　慢性咽炎治疗方法较多，但其占耳鼻咽喉科门诊病人比例较大，复诊率较高，说明本病目前疗效并不十分理想，这可能与慢性咽炎病因复杂、目前治疗主要局限于对症治疗及分类较混乱有关。但本病一般无不良预后。

2.出院医嘱　慢性咽炎不需住院治疗，应嘱病人戒除烟酒等不良嗜好，加强身体锻炼，增强全身抵抗力。慢性咽炎一般不需应用抗生素治疗，应嘱病人切勿自行使用抗生素。【临床经验】

本病根据病史、体征诊断不难，但应注意许多全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎，因此必须详细询问病史，全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变，特别应警惕早期恶性肿瘤。（贺楚峰）第七节　咽角化症【概述】

咽角化症系咽部淋巴组织的上皮发生过度角化的非炎症性疾患，在其表面形成分散的白色或黄白色突出物，持久不退。多发生于腭扁桃体，少见于舌扁桃体、咽后壁淋巴滤泡、咽侧索，偶见于腺样体、管扁桃体和喉部淋巴组织，罕见于气管黏膜。此病多见于青壮年男女，病程长，多无特殊症状。【入院评估】

1.病史询问要点　询问病因：注意是否有反复咽部感染史、龋齿病史及局部常用抗生素病史，关注口腔卫生情况。

2.体格检查要点　主要注意局部角化物病变情况，颜色、范围、多少、是否易于拭去，拭去后是否易出血。

3.门诊资料分析　血常规检查白细胞数目及比例一般在正常范围。

4.继续检查项目　取病变组织病理组织检查可以确诊，如发现真菌菌落，可行真菌培养确定真菌属性。【病情分析】（一）诊断

1.本病无全身症状，局部症状不明显，常发展缓慢，多在普查、体检或无意中发现腭部扁桃体表面，多见于扁桃体隐窝处，散布着多发性乳白色或黄白色笋尖样突起，有些人可有咽部干燥、不适、异物感，有的伴咳嗽、声嘶或口臭。有时可有剧痒，为真菌病的表现。

2.体查主要表现为扁桃体上极隐窝口或其他淋巴组织表面有乳白色或黄白色角化物突出于黏膜之外，头尖似钉，质地较硬，强行拭去后可见出血面。（二）鉴别诊断

1.扁桃体结石　较小者可以充填小窝口，似角化症。但结石多较大成块，质硬如石，亦非散发性。

2.化脓性扁桃体炎　显微镜下检查亦可见角化上皮细胞，但角化未形成肉眼可见的白色棘状突起时，仍应诊断为慢性扁桃体炎。

3.咽部白斑病　有时亦似角化症，必要时应做活体组织检查进行鉴别。【治疗计划】

无症状者可以不处理。

1.对体弱、多病者，可服用多种维生素。改善生活环境、除去龋齿等口腔疾病，保持口腔清洁，用2%碳酸氢钠溶液、硼酸溶液漱口可保持口腔清洁。

2.针对本病与真菌感染有关，可局部涂抹2%碘甘油。常用内服剂为10%碘化钾溶液，3%～5%碘化钠与3%～5%碘化钾混合溶液。

3.对腭扁桃体、咽后壁、舌根部少量角化物，可以先用镊子拔出或小刮匙刮除，再用电灼其基底部。也可使用激光直接烧灼。

4.角化病灶局限于扁桃体，数量多且顽固不愈或症状明显者，可手术切除腭扁桃体，若有扁桃体以外的少数角化灶，可予电灼或激光治疗。【住院小结】

1.疗效及预后评估　应用传统方法治疗咽角化症，将角化物去除后不能彻底清除病灶，容易复发，有报道利用二氧化碳激光治疗咽角化症治愈率较高。

2.出院医嘱　术后注意保持口腔卫生，可使用复方硼砂溶液或口泰溶液漱口。【临床经验】

本病如无明显症状，不须治疗，可向患者进行解说，以释其疑虑，同时改善全身健康情况，可望自愈，如有口腔疾病须予以治疗。（贺楚峰）第八节　急性扁桃体炎【概述】

急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。细菌感染、病毒感染、机体抵抗力下降均是本病的常见病因。主要表现为剧烈咽痛，常发于儿童及青年，在春秋两季气温变化时最易发病。中医称“烂乳娥”、“喉娥风”。【入院评估】（一）病史询问要点

1.询问病因　注意是否受凉、过度劳累、烟酒过度、上呼吸道慢性病存在等。

2.全身症状　询问是否出现畏寒发热等全身症状。

3.局部症状　注意询问咽痛的程度，咽痛有无放射，是否伴有吞咽困难等。（二）体格检查要点

重点检查扁桃体情况，包括扁桃体大小，是否充血，表面有无分泌物及分泌物的性状，是否形成假膜，是否容易拭去，局部淋巴结有无肿大。（三）门诊资料分析

血常规检查　白细胞总数升高，中性粒白细胞增多。（四）继续检查项目

可取咽部分泌物进行涂片检查，确定致病菌种类。【病情分析】（一）诊断1.临床表现（1）全身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎，起病急，可有畏寒、高热，一般持续3～5天。常有头痛、食欲下降、疲乏无力、全身不适、便秘等。小儿可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。（2）局部症状：剧烈咽痛为其主要症状，初起都为一侧咽痛，继而可发展至对侧，吞咽或咳嗽时咽痛加重，常放射至耳部，疼痛较剧可伴有吞咽困难。可表现为言语含糊不清，若炎症向鼻咽部发展，可出现耳闷、耳鸣及耳痛症状，有时还可引起听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可以引起呼吸困难。（3）并发症：炎症局部直接波及邻近组织，常导致扁桃体周脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等局部并发症。常见的全身并发症有急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性肾炎等。

2.体征　病人呈急性病容。咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大，在其表面可显黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。下颌角淋巴结常肿大，且有明显压痛，有时因疼痛而感转头不便。（二）临床类型

1.根据急性扁桃体炎的病理表现可分3类（1）急性卡他性扁桃体炎：多为病毒引起，病变较轻，炎症仅局限于黏膜表面，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。（2）急性滤泡性扁桃体炎：炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。可于隐窝口之间的黏膜下，呈现黄白色斑点。（3）急性隐窝性扁桃体炎：扁桃体充血、肿胀。隐窝内充填由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口排出。有时互相连成一片假膜，易于拭去。

2.临床常将急性腭扁桃体炎分为两类　急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎，后者包括急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎两种类型。（三）鉴别诊断

急性扁桃体炎应与咽白喉、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。

1.咽白喉　咽痛较轻，咽部可见灰白色假膜，但常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血。颈部淋巴结有时肿大，呈“牛颈”状。患者常表现为精神萎靡，低热，面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。咽拭子涂片检查可见白喉杆菌。血液检查白细胞一般无变化。

2.樊尚咽峡炎　多表现为单侧咽痛，一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡，牙龈常见类似病变。患侧颈淋巴结有时肿大。全身症状较轻。咽拭子涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。血液检查白细胞略增多。

3.单核细胞增多症性咽峡炎　咽痛较轻，扁桃体表现为红肿，有时盖有白色假膜，易擦去。全身淋巴结肿大，有“腺性热”之称。患者常有高热、头痛、急性病容。有时出现皮疹，肝脾肿大等。咽拭子涂片为阴性或查到呼吸道常见细菌。血液检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上。血清嗜异性凝集实验阳性。

4.粒细胞缺乏症性咽峡炎　咽痛程度不一，咽部可见坏死性溃疡，上面盖有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血。软腭、牙龈有同样病变。颈部淋巴结无肿大。患者可出现脓毒弛张热，全身情况迅速衰竭。咽拭子涂片阴性或者查到常见细菌。血液检查白细胞显著减少，粒性白细胞锐减或消失。

5.白血病性咽峡炎　一般无咽痛表现，早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，盖有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大。急性期病人体温升高，早期出现全身性出血，以致衰竭。咽拭子涂片为阴性或查到普通细菌。血液检查示白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。【治疗计划】

1.一般治疗　适当隔离病人，卧床休息，进食流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。

2.抗生素应用　首选青霉素，根据病情轻重，决定给药途径，一般使用5～7天。若治疗2～3天后病情无好转，高热不退，须分析原因，改用其他种类抗生素，或酌情使用糖皮质激素。

3.局部治疗　可使用复方硼砂溶液等药物漱口。

4.手术治疗　反复多发者，待急性炎症消退后可考虑行扁桃体切除术。【住院小结】（一）疗效及预后评估

本病如无并发病，病程在1周左右，也有拖延至2～3周才痊愈的。本病有反复发作倾向，且可导致各种局部及全身并发症。（二）出院医嘱

1.注意口腔卫生，避免受凉感冒。

2.反复发作者，建议手术治疗，可选择在炎症消退2～3周后实施手术。【临床经验】

急性化脓性扁桃体炎起病急，不仅局部症状重，而且常伴有明显的全身症状，治疗不当或不及时治疗可能会引起局部和全身并发症，对人体危害很大，故对急性扁桃体炎应积极治疗。患急性扁桃体炎同时，如果出现心悸、关节肿痛、眼睑及下肢水肿等症状，应及时进行内科检查，除外是否有风湿热、急性心肌炎、关节炎或急性肾炎等并发症，并进行相应治疗。如急性扁桃体炎多次反复发作，特别是已有并发症者，应建议患者在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。（贺楚峰）第九节　慢性扁桃体炎【概述】

慢性扁桃体炎系指腭扁桃体的慢性炎症，多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，隐窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。链球菌和葡萄球菌为主要致病菌，小儿主要表现为腭扁桃体肥大，成人主要表现为腭扁桃体的炎性改变。为耳鼻咽喉科临床上最常见的疾病之一。【入院评估】（一）病史询问要点

1.询问有无急性扁桃体炎反复发作病史。

2.询问咽部症状，是否出现咽痛、咽干、异物感、刺激性咳嗽，症状严重程度，是否有口臭，小儿是否表现出呼吸不畅，睡眠打鼾、吞咽及言语共鸣障碍。

3.询问患者是否出现消化不良、头痛、乏力、低热等全身症状。（二）体格检查要点

主要检查扁桃体病变情况，观察咽部充血情况、扁桃体大小、隐窝口有无分泌物溢出等。（三）门诊资料分析

血常规检查，注意白细胞有无升高。（四）继续检查项目

必要时可行咽拭子涂片查找致病菌，也可取组织送病理检查与扁桃体肿瘤进行鉴别。【病情分析】（一）诊断

临床诊断慢性扁桃体炎，以临床症状和体征为主，扁桃体大小并不表明扁桃体的炎症程度，因此不应以单纯扁桃体的大小作为诊断依据。

1.病史　咽痛反复发作，常有急性扁桃体炎反复发作或扁桃体周脓肿发作病史，此为本病诊断的主要依据。

2.平时自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。若扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。

3.小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡时打鼾、吞咽或言语共鸣障碍。

4.由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝细菌、毒素等被吸收引起全身反应，可导致消化不良、头痛、乏力、低热等。

5.体查可见扁桃体慢性充血，黏膜暗红色，扁桃体多与腭舌弓、腭咽弓炎性粘连，表面或平整，或凹凸不平，或呈分叶状，有时可见线状瘢痕、扩大的隐窝开口及干酪样栓或黏膜下黄白色斑点，用压舌板于腭舌弓外侧挤压扁桃体，可有分泌物从隐窝口溢出。

6.下颌角常可触及肿大淋巴结。

7.测定血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）＞500 u，有一定的诊断参考价值。

8.可引起局部并发症和全身并发症，局部并发症主要有急、慢性咽炎，急、慢性喉炎，急性中耳炎和颈淋巴结炎等。全身并发症，有风湿性关节炎、风湿热、风湿性心脏病（心肌炎、心内膜炎）、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肌炎等。（二）类型

根据病理可将慢性扁桃体炎分为3型。

1.增生型　淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。镜检可见腺体淋巴组织增生，生发中心扩大，丝状核分裂明显，吞噬活跃。

2.纤维型　淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连，病灶感染多为此型。

3.隐窝型　腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓，或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。（三）鉴别诊断

1.扁桃体生理性肥大　多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、色淡、隐窝口清洁，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症发作病史，可有家族史。

2.扁桃体角化症　角化症为扁桃体隐窝口上皮过度角化所出现的白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉，如用力擦之，则留有出血创面，周围无充血症现象。类似角化物也可见于咽后壁和舌根等处。

3.扁桃体结核　扁桃体表面有虫蛀状溃疡者，易于诊断，隐性结核表面无病变，需在切除后做病理切片确诊。

4.扁桃体淋巴瘤和白血病　扁桃体肿大，坚硬而疼痛，周围界限不清，早期淋巴结肿大明显，有显著全省症状，病情发展迅速。

5.扁桃体良性肿瘤　多为单侧，以息肉、乳头状瘤较多见，多生于扁桃体表面，若整个扁桃体及其周围组织突向中线，应考虑咽旁隙肿瘤可能。

6.扁桃体恶性肿瘤　一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有同侧颈淋巴结肿大，应考虑恶性肿瘤可能，以鳞状细胞癌或淋巴肉瘤多见，常侵及软腭和腭弓，确诊依靠活检送病理检查。【治疗计划】（一）非手术治疗

1.基于慢性扁桃体炎是感染-变态反应的观点，本病治疗不应仅限于抗生素治疗或手术，而应结合免疫疗法及抗变应性措施，包括使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），以及各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。

2.局部涂药、隐窝灌洗法疗效甚微，紫外线照射法、超短波透热疗法及超声波疗法费时且疗效不确切，电烙疗法、冷冻疗法及激光疗法反应较重，虽经多次治疗亦不易完全除尽扁桃体组织，并易损伤周围组织，形成瘢痕，或阻塞剩余隐窝口，使感染加重，疗效也不甚理想。

3.加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。（二）手术治疗

扁桃体切除术为现今治疗慢性扁桃体炎所普遍采用的、较为彻底和有效的治疗方法。

1.适应证（1）慢性扁桃体炎经常反复急性发作者，或曾有咽旁隙感染，扁桃体周围炎以及扁桃体周围脓肿发作史者。（2）慢性扁桃体炎经保守治疗无效者。（3）慢性扁桃体炎并发邻近器官疾病，如慢性鼻炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎性肿大、咽鼓管炎、慢性化脓性中耳炎伴听力下降、慢性咽炎以及慢性喉炎等。（4）经确诊扁桃体为病灶致身体其他器官发生疾病，如风湿病、肾炎、心肌炎、关节炎、色素膜炎、某些皮肤病或长期原因不明的低热等。（5）扁桃体过度肥大，影响呼吸、吞咽、睡眠或语言等正常生理功能者。

2.禁忌证（1）扁桃体急性炎症期，一般主张在急性炎症消退2～4周后手术。（2）有出血倾向的血液病、肝病。（3）妇女月经期及妊娠期。（4）急性传染病流行期间。（5）严重心脏病、高血压病、肾炎、风湿病、肺结核活动期、糖尿病及精神病病人。（6）长期、大剂量服用水杨酸或肾上腺皮质激素类药物者。（7）8岁以下儿童免疫球蛋白尚未达成人水平，其扁桃体多属生理性肥大，一般不需立即手术。（8）未做免疫功能检查或免疫球蛋白含量显著低下者。（9）亲属中有免疫球蛋白缺乏症或有自身免疫病发病率较高的家族史。

3.术前准备（1）详细询问病史和体格检查，尤其注意有无异常的出血病史和有无传染病接触史。（2）全身麻醉者应做胸部X线透视，儿童要注意胸腺的大小。（3）做血常规，血小板计数，出、凝血时间检查，肝功能，乙肝全套检查；40岁以上病人应做心电图检查。（4）检查鼻部及口腔情况，如鼻部、口腔、鼻咽或鼻窦有感染，待做适当处理后再行手术。（5）术前使用复方硼砂溶液或0.02%呋喃西林溶液漱口，保持口腔清洁，儿童牙齿松动欲坠者，应先予拔除，牙槽脓溢者经治疗好转后才可手术。（6）手术当日禁食禁水，局麻手术病人术前1日睡前服用适量镇静剂、术前半小时注射阿托品0.5mg（成人剂量，小儿酌减），可酌情使用抗生素。全麻病人应按全面要求做好术前准备，术前1天充分休息。（7）做好病人思想工作，讲清手术目的和注意事项，消除病人紧张心理，争取病人合作。

4.麻醉与体位　成人和较大儿童实行剥离术时多为局麻，在每侧腭舌弓上中下三点，将1%普鲁卡因注射于扁桃体周围，每点注射2～2.5ml。病人一般采取坐位，也可取半卧位。对小儿或精神紧张不合作的成人应采用全身麻醉，取平卧、头后仰下垂位。

5.手术步骤（1）切口：用扁桃体钳夹持扁桃体中部，向前、向内牵拉，沿扁桃体和腭舌弓交界边缘，用扁桃体弯刀，从上向下弧形切开黏膜，将扁桃体向前、向外牵拉，翻转刀刃，将切口上端延长，并沿腭舌弓半月皱襞，向下切开扁桃体和腭咽弓的黏膜。（2）剥离：用扁桃体剪或弯血管钳，自切口处撑开，先上下分离腭舌弓，至上极时横分二三下，使扁桃体上极显露，并沿腭咽弓切口分离，继续使用扁桃体钳夹住扁桃体上极，用扁桃体剥离器凹面紧贴扁桃体被膜，将扁桃体向下压，撕脱，直至下极仅留一细蒂。（3）套除：将扁桃体向内、向上提起，用扁桃体圈套器套至扁桃体根部，将圈套器钢丝圈平面向舌侧旋转90°，即可将扁桃体下极套入，收紧钢丝圈，将扁桃体完整摘除。（4）止血：用血管钳夹持棉球，擦拭扁桃体窝，用腭弓拉钩拉开腭舌弓，检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血，若有残体则用圈套器再次套除，遇有血管断端或活动性出血，可用血管钳止血法或手指打结法止血，还可用电凝止血法。

6.术后处理（1）术后体位：全麻术者未清醒之前采取半俯卧位，头部侧向右，右上肢屈垫于头下如枕，左上肢置于身前，胸部半俯卧位，右下肢稍向右弯，左下肢前提屈位，口下置弯盘，以使口咽部积血、唾液或呕吐物易向外流出。局麻术者术后取仰卧位或半卧位。（2）注意出血：告诉患者随时将口腔内血性分泌物吐出，不要咽下，以免刺激胃部引起呕吐，若有鲜血和凝血块连续吐出应及时检查止血，一般术后12小时内，应每1～2小时观察1次。对全麻病人应注意有无呼吸困难、有无频繁吞咽动作，及时检查止血，如观察到患者面色苍白、脉搏细弱及血压下降，则提示已有大量出血，应立即止血抢救。（3）饮食：术后3小时内即可进食冷流质，次日改半流质，并鼓励多食，尽早进食软食。（4）注意观察术后患者体温及创口白膜形成情况，以便及时发现感染征象，加强抗炎治疗。（5）术后保持口腔清洁。

7.术后并发症及处理（1）出血：扁桃体手术出血分为原发性和继发性2种，原发性出血指在术中或术后24小时内的出血，比较多见，一般多发生于术后6小时内，可能是手术操作粗鲁，损伤周围组织较多，止血不彻底，或由于麻醉剂中加有肾上腺素，术后因其吸收而血管舒张，或术中残留扁桃体残体，妨碍血管收缩等造成。继发性出血是指手术24小时以后的出血，常发生在术后第5～6天，多与创面假膜感染或脱落有关。处理时可清除扁桃体窝内凝血块，寻找出血点，如为渗血或暂时未明确出血部位，可使用纱布球压迫扁桃体窝内止血，若见到搏动性出血点，则必须用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。对严重地弥漫性渗血或创口已有感染，一般压迫法不能制止时，可用明胶海绵或可溶性止血纱布蘸以鞣酸粉（或云南白药、次碳酸铋）贴附于扁桃体窝内，并加纱布球紧压，并将腭舌弓与腭咽弓缝合3～4针，24小时后拆除缝线取出纱布球，以免发生深部感染。若扁桃体窝血管异常或有大血管出血经以上处理仍不能止血时，可考虑颈外动脉结扎术，但极少需用到此法止血。在进行止血处理同时，应给予适当镇静剂、增强凝血机制的药物，抗生素预防感染，并根据出血量静脉补液或输血。（2）感染：扁桃体窝轻度感染表现为假膜延迟生长，色污秽，较厚，咽弓充血显著，咽痛较重且持续时间较长。若感染严重，可引起颈淋巴结炎，或在颈部、舌根部形成蜂窝织炎或脓肿，表现为高热、咽下困难，颈痛及咽痛明显，应使用抗生素，若有脓肿形成则应做切开引流。（3）创伤：因操作时过度牵拉或损伤邻近组织，术后局部组织反应较重，以软腭及悬雍垂水肿比较多见，可有黏膜下淤血，一般情况下，水肿多于术后4～5天自行消退。（4）扁桃体残留：可能与术者的技术熟练程度有关。如扁桃体残体导致化脓性扁桃体炎样发作或扁桃体周围炎（或脓肿）复发者，均应再次手术切除扁桃体残体。【住院小结】（一）疗效及预后评估

目前针对慢性扁桃体炎的非手术治疗效果均不甚理想，扁桃体切除术为现今治疗本病最有效的治疗手段。（二）出院医嘱

1.注意保持口腔卫生。

2.注意观察口腔分泌物情况，及时发现术后出血，发现后立即到医院就诊。【临床经验】

1.慢性扁桃体炎常被视为全身感染的“病灶”之一，如何把“病灶”和全身性疾病联系起来，应考虑以下两点。①询问病史：扁桃体炎引起全身性并发症者多有反复急性发作史，“病灶”感染即通过急性发作而表现出来，如肾炎病人，每当扁桃体发炎后，尿内即出现明显异常；②实验室检查：测定血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心电图等有助于诊断，在“病灶”型病例中，上述检查结果异常。

2.关于辅助检查的意义　可用涂片法或压片法做细胞学检查，虽然慢性扁桃体炎患者与正常人的涂片检查在细胞形态上有明显差异，但细胞成分上无差异。当前由于抗生素的广泛应用，乙型溶血性链球菌的检出率已大为下降，且慢性扁桃体炎患者与正常人的检出率亦无显著差异，一般认为抗链球菌溶血素“O”（ASO）的正常凝集效价为500 u以下，滴度超过500 u者为阳性。慢性扁桃体炎的ASO反应可呈阳性，但几乎所有的A族溶血性链球菌感染的ASO测定都在500 u以上，并非慢性扁桃体炎的“特异性”。血清C-反应蛋白的阳性反应也是同理，因此，慢性扁桃体炎的细胞学检查、细菌学检查和血清学试验作为辅助诊断，仅具参考价值。（贺楚峰）第十节　扁桃体周脓肿【概述】

发生在扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，称为扁桃体周脓肿。初起为蜂窝织炎，称为扁桃体周围炎，继之形成脓肿，多见于青壮年。中医称之为“喉痈”。本病常继发于急性扁桃体炎，金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌及厌氧菌为本病的常见致病菌。多为单侧发病，症状主要表现进行性加重的咽痛。【入院评估】（一）病史询问要点

1.注意询问是否有急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作史。

2.询问咽痛发展情况，疼痛是否向其他部位放射，有无颈项强直、张口困难等伴发症。（二）体格检查要点

注意观察扁桃体及周围黏膜局部充血、肿胀情况，注意扁桃体被病变推移方向，颈部有无压痛，有无颈部淋巴结肿大。（三）门诊资料分析

超声诊断有助于鉴别扁桃体周围炎和扁桃体周脓肿。正常扁桃体可显示呈类似三角形或椭圆形的均匀低回声反射区；扁桃体周围炎者，扁桃体常肿大而呈现不均匀低回声反射区；扁桃体周脓肿者，脓腔的无回声反射区可围绕扁桃体呈一清楚的边缘；经临床验证，超声对扁桃体周脓肿诊断的准确率可达90.9%。（四）继续检查项目

必要时可在扁桃体周围膨隆处穿刺抽脓，协助诊断。【病情分析】（一）诊断

根据病史、症状和体征，本病诊断并不困难。超声诊断可确定是否有脓肿形成，局部穿刺抽脓可确定诊断。

1.病史　常继发于急性扁桃体炎之后，尤其是慢性扁桃体炎急性发作后。

2.症状　初起如急性扁桃体炎症状，3～4日后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时明显，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。病情继续发展，疼痛更剧，吞咽困难，唾液在口内潴留，甚至外溢。病人头偏向病侧，颈项呈假性僵直；口微张，流涎，言语含糊不清。喝水时常向鼻腔反流，病变累及翼内肌则出现张口困难。患者全身症状明显，可有高热、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛、胃纳差、大便秘结等。

3.体征　病人呈急性病容，早期可见一侧舌腭弓显著充血，若局部隆起明显，甚至张口困难时，提示脓肿已经形成。前上型者，病侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。

炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿，向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，出现相应症状。

4.脓毒血栓进入静脉，可引起颈内静脉血栓性静脉炎、海绵窦栓塞、败血症及脓毒血症，淋巴结受累可出现颈淋巴结炎，侵蚀咽旁大血管可致腐蚀性大出血，沿筋膜扩散到颈动脉鞘，可导致颈部坏死性筋膜炎。

5.超声诊断可确定是否有脓肿形成。

6.扁桃体周围膨隆处局部穿刺抽出脓液可协助诊断。（二）临床类型

1.前上型　该型多见，脓肿位于扁桃体上极与舌腭弓之间。

2.后上型　该型较为少见，脓肿位于扁桃体与咽腭弓之间。（三）鉴别诊断

1.咽旁隙脓肿　系咽旁隙的化脓性炎症，此病与扁桃体周脓肿极相似，脓肿发生在咽侧至同侧颈外下颌角处，伴有颈侧上部压痛；病侧扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身、腭舌弓、腭咽弓、软腭及悬雍垂并无病变，咽部充血甚轻微。

2.智齿冠周炎　常发生于阻生的下颌智齿周围，检查可见牙冠上覆盖肿胀的组织，可有溃疡和化脓，触痛明显。炎症可波及腭舌弓，可发生吞咽困难和张口困难，但扁桃体和悬雍垂一般不受累。

3.扁桃体脓肿　为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内抽出脓液，患侧扁桃体肿大，扁桃体上隐窝中可见脓液流出，患者多无张口困难。

4.化脓性颌下炎　为口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝织炎，在口底及颏下有痛性肿块，舌被抬高，压舌或伸舌时感到疼痛和困难，张口受限但非牙关紧闭。感染可扩散至喉部，引起呼吸困难，软腭及腭舌弓无充血隆起。

5.扁桃体恶性肿瘤　一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤可能，活检可确诊。常伴有颈淋巴结转移。【治疗计划】（一）脓肿形成前

按急性扁桃体炎处理，选用足量抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。同时卧床休息，进流质饮食，用温盐水、复方硼砂溶液漱口，颈部可进行热敷和理疗。（二）脓肿形成后

可分别采用穿刺抽脓、切开排脓和扁桃体切除等方法治疗。

1.穿刺抽脓　2%丁卡因表面麻醉后，于脓肿最隆起处刺入，穿刺时应注意方位，进针不可太深，以免刺伤咽旁隙大血管。针进入脓腔，即可抽出脓液。

2.切开排脓　切开部位，前上型者可在穿刺获脓处，或选择最隆起和最软化处切开，也可按常规定位从悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘（与舌根交界处）做一假想垂直线，二线交点稍外即为切口处，切开黏膜和浅层组织后，用长弯钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，进入脓腔，充分排脓；后上型者，则在腭咽弓处切开排脓。

3.扁桃体切除术　对病程较长，多次切开排脓仍未治愈者，可在抗生素的有效控制下，施行病侧的扁桃体切除，具有排脓彻底、恢复快、且无复发等优点。多次脓肿发作者，应在炎症消退2周后将扁桃体切除。【住院小结】

1.疗效及预后估计　本病经适当合理的治疗和切开引流，病情可迅速控制，预后良好。

2.出院医嘱　切开排脓后次日应到门诊复查，必要时可再次撑开排脓。【临床经验】

对病程较长，多次切开排脓仍未治愈者，可在抗生素的有效控制下，施行病侧的扁桃体切除，即“脓肿扁桃体切除术”。因脓肿的存在，扁桃体被膜与扁桃体窝之间已被脓液所分离，故手术剥离扁桃体较易。脓肿期摘除扁桃体操作简单，出血少，止血易，术中及术后并发症少。缺点是张口受限，操作不便。关于施行扁桃体摘除术的时机及是否将两侧扁桃体同时摘除的问题，各家报道有所不同，目前倾向于脓肿期比缓解期摘除扁桃体优越。另外，有国外学者研究指出，扁桃体周脓肿者两侧扁桃体摘除，随年龄增加，慢性咽炎的发病率增多，因此建议对扁桃体周脓肿病人，30岁以下者，两侧扁桃体均摘除，而30岁以上者，除非有明显的两侧扁桃体切除指征，只切除一侧扁桃体即可。（贺楚峰）第十一节　咽后脓肿【概述】

咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，按发病机制分为急性和慢性2种。急性型较为常见，为咽后淋巴结急性化脓所致，多发生于3个月至3岁婴幼儿；慢性型较少见，多因颈椎结核引起，一般成年人多见。【入院评估】（一）病史询问要点

1.注意询问患者是否发病前有咽后隙化脓性淋巴结炎、咽部异物及外伤后感染等病史，是否有结核病史。

2.注意询问起病缓急，是否有畏寒高热表现，是否有咽部阻塞性病变导致的吞咽困难、说话含糊不清、呼吸困难、打鼾等症状。（二）体格检查要点

体查注意观察咽后壁隆起病变位置，局部黏膜色泽，咽部有无异常分泌物，腭咽弓及软腭是否移位，是否有患侧或双侧颈淋巴结肿大。（三）门诊资料分析

1.血常规　急性型者白细胞增高，可至（15～30）×109/L，中性粒白细胞比例升高，切开排脓后1～2天内白细胞可下降；慢性型者白细胞多不增高。

2.常规行颈侧X线检查，可发现颈椎前软组织隆起，颈椎结核导致者，可发现骨质破坏征象。（四）继续检查项目

1.CT检查　因颈椎前软组织在呼吸时有较大的变化，颈侧位X线片诊断可出现假阴性，此时可进行CT检查，不仅可见大血管，且有利于脓肿与蜂窝织炎的鉴别。

2.细菌培养　脓液培养，急性型多为链球菌和葡萄球菌，慢性型可培养出结核杆菌，但有时需行动物接种试验，方可确定为结核杆菌感染。【病情分析】（一）诊断

根据典型病史、症状及检查所见，本病不难确诊。

1.病史　急性型常见于3岁以下婴幼儿的咽后隙化脓性淋巴结炎，咽部异物及外伤后感染或邻近组织炎症扩散进入咽后隙，也可导致咽后脓肿。慢性型多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致。

2.临床表现（1）急性型起病较急，早期即有畏寒、发热、烦躁不安、吞咽困难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆、说话含糊不清，似口中含物；常有呼吸困难，一般经2～3天可形成脓肿，症状加重。慢性型者，多数伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随脓肿的增大患者逐渐出现咽部阻塞感。（2）典型症状

1）咽痛与吞咽困难：婴儿表现为拒食，哺乳时吞咽困难，常将

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