作者：中华预防医学会,国家卫生计生委疾病预防控制局
出版社：人民卫生出版社
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中国慢性病防治最佳实践特色案例试读：
前言
20世纪50年代，从首钢高血压人群防治起步，我国一直在积极探索适合国情的慢性病防治策略和模式，广泛开展防治实践，涌现出大量具有时代特点的典型经验。为挖掘和推广这些探索与实践经验，进一步带动我国慢性病防治工作的开展，由中华预防医学会和国家卫生计生委疾控局共同发起，联合中国疾病预防控制中心、中国健康教育中心、国家癌症中心、国家心血管病中心、国家卫生计生委卫生发展研究中心、全国脑血管病防治研究办公室、新探健康发展研究中心、中国控制吸烟协会等单位，通过通知文件、网络媒体发布、会议传播等渠道，面向全国慢性病防治机构征集案例，历时一年，共收集案例300余篇。经数十位慢性病防治、健康传播领域的权威专家和学者层层筛选、反复推敲与评审论证，最终推出核心案例15篇、特色案例约30篇，分别编辑成册供各地在慢性病防治实践中借鉴和参考。
收录的案例中，既有已经载入史册的经典案例，也有改革开放之后，特别是深化医改新形势下的探索；既涵盖了国家层面组织开展的典型实践，也反映了鲜明的地方特色，每篇核心案例后都附有权威专家的精彩点评，希望各地慢性病防治工作者能从中找到可以借鉴的思路和方法，并充分发挥自身的创造力，有效推动慢性病防治工作的开展。
在案例征集和编写过程中，主办单位、联合发起单位、各地卫生计生委和相关机构给予了大力支持，在此深表感谢。为增强可读性，我们希望尽可能生动地表述每一个案例，但由于能力和学识有限，难免存在纰漏和不足，还望斧正。另外，尽管做出了很大努力，仍然留有一些遗憾：如征集范围仍不够广泛，或者因种种原因，有些地方上报的案例未能采纳，导致部分省份案例空缺；以及本书从征集到出版历时两年多时间，也使一些案例缺乏了一些时代感，这些遗憾只能留待日后弥补。编者2016年10月第一部分 体系建设与防治服务1 开展全面普查，建立防治研究现场——河北省磁县肿瘤防治四十年砥砺前行磁县肿瘤防治研究所（磁县肿瘤医院） 供稿
如今，磁县的肿瘤防治工作已走过了40年历程。40年来，我们锐意进取，砥砺前行，承担了国家多项重大科研课题，早在“十一五”期间，就成立了癌症普查中心，开展了全县高危人群的上消化道癌早诊早治普查工作。我们还建立了肿瘤防治研究现场，全面开展了食管癌的病因学、流行病学及人群综合防治研究，为降低食管癌发病率、死亡率，提高生存率奠定了基础。经过不懈努力，创建了集肿瘤预防、治疗、科研于一体的专业医疗机构。四十年持之以恒，肿瘤登记跃上国际舞台
磁县位于河北省最南端，太行山东麓，总面积约1 014平方公里，辖19个乡镇、376个行政村，人口63万，男女比例为1∶0.95。
1972年，原国家卫生部组织三省一市（晋、冀、豫、京）进行太行山区食管癌发病、死亡的流行病学调查，发现磁县食管癌发病率、死亡率都很高。1973年5月，建立了磁县食管癌防治现场。同年，建立肿瘤登记报告制度，逐步健全全县恶性肿瘤发病和全死因登记报告，完善了覆盖全县居民的肿瘤登记监测网络；先后参加完成了卫生部于20世纪70年代、90年代以及2006年组织的三次居民全死因回顾调查上报工作，肿瘤登记及流行病学研究相继稳步发展。
肿瘤登记工作是肿瘤防治研究的基础，必须长期坚持，及时了解居民发病和死亡动态趋势，才能更好地为科研、教学和防治研究提供服务。四十年来，登记统计工作从未间断，积累了大量宝贵的肿瘤流行病学资料，帮助我们掌握了较为完善的基础研究资料。高发现场研究促进了肿瘤病因学研究，提供了科学资料。食管癌发病率位居磁县恶性肿瘤发病率首位，2003—2007年全县食管癌发病构成为41.56%，粗发病率为116.87/10万，中国标化率为109.72/10万，世界标化率为147.68/10万；食管癌死亡率亦位居磁县恶性肿瘤死亡率首位，食管癌死亡构成为41.88%，粗死亡率为84.58/10万，中国标化率为79.03/10万。世界标化率为108.62/10万。多年的资料显示，磁县为我国食管癌高发区之一。
1988—2012年全县肿瘤登记资料均发布在中国肿瘤登记年报中，其中1993—1997年、2003—2007年的登记数据被国际癌症研究中心的《五大洲癌症发病率》第八卷、第十卷收录，标志着磁县肿瘤登记数据达到了国际水平。为降低食管癌的发病率，四十年来磁县系统地开展了食管癌Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级预防研究，为观察其发展演变规律、探讨其最佳治疗时机提供了科学依据。磁县肿瘤登记处1996年成为国际肿瘤登记协会正式成员，2002年被国家评为全国肿瘤登记示范中心，2004年又被确定为我国首批食管癌早诊早治示范基地之一，2013年、2014年荣获全国肿瘤登记工作突出贡献奖。
1989年，全国肿瘤防办组织全国肿瘤专家组来磁县考察，对磁县食管癌防治研究工作给予了充分肯定。1991年，由中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所牵头，河北医科大学、河北医科大学第四医院、河北省肿瘤研究所和磁县肿瘤防治研究所共同努力，凭借大量的现场研究资料及过硬的标书，成功承担了国家“八五”食管癌综合防治研究课题。之后，国家“九五”“十五”“十一五”和“十二五”食管癌综合防治课题，中英、中日等国际合作食管癌研究课题也相继在磁县现场实施。普查百姓50万，早诊早治得民心
自1973年建立防治现场以来，磁县就开始注重食管癌的“三早”筛查和治疗。国家重大食管癌综合防治项目在磁县实施，我们利用现场资源，在北京市、河北省专家的指导下培养了一支基层肿瘤防治队伍，以落实“三早”筛查和治疗工作。从食管拉网细胞学检查到电子胃镜筛查，进行了大量的人群干预实践，尤其是落实国家“十一五”食管癌早诊早治项目以来，在项目支撑下，高发现场的高危人群食管癌早诊早治大普查拉开序幕。2006年，磁县建立了癌症普查中心，实施规范管理，旨在推广食管癌早诊早治可持续发展。县委、县政府将此项工作列入民生工程，纳入工作重点，列入财政预算。受国家早诊早治项目的启发，磁县设立了地方食管癌早诊早治普查项目，成立了食管癌防治工作小组并设立协调机制，依据《中国癌症筛查及早诊早治技术方法》（试行），我们规范普查流程（图1），长期对全县40～69岁高危人群免费进行食管癌早诊早治普查，历时10年，目前已经完成全县50万人群覆盖，实际内镜检查51 019例，检出率为2.2%～3%，上消化道癌的早诊率为85%～92%。对重度不典型增生/原位癌患者实施内镜微创治疗，早期和中晚期癌患者则通过动员手术等其他方式治疗，治疗率高达90%；对检出的食管、贲门和远端胃低级别上皮内病变患者进行年度定期胃镜随诊和流行病学跟踪调查，建立随访机制，形成一套适合农村的早诊早治监测模式。食管癌前病变及早期癌患者的检出、适当干预、治疗等措施，推迟了部分癌前病变患者的癌症发生时间，早诊早治项目持续实施，也提高了患者的生活质量及生存率。
基层高发现场大范围上消化道癌早诊早治普查势必对肿瘤的发病率、死亡率造成一定影响。从肿瘤流行病学分析，磁县2003—2007年食管癌平均发病率为116.87/10万，死亡率为84.58/10万，2008—2010年食管癌平均发病率、死亡率分别为105.31/10万和75.20/10万，均有下降趋势。2003—2007年贲门癌平均发病率为27.54/10万，死亡率为12.31/10万，2008—2010年贲门癌平均发病率、死亡率分别为34.26/10万、16.05/10万，这种趋势变化与内镜诊断技术及内窥镜的普及有着一定关系。随着对贲门高发点位的不断认识，早期病变检出率逐步提高，也是影响发病率不容忽视的原因之一。随着上消化道癌早诊早治项目的实施，食管黏膜碘染色及多点指示性活检随之普及开来，其早期诊断敏感性较好，通过早期干预为降低上消化道癌发病率和死亡率做出显著贡献，相信从最初实施的“食管癌早诊早治”到“食管/贲门癌早诊早治”，再到目前的“上消化道癌早诊早治”的逐步拓展，重视贲门、远端胃癌高发点位并提高这方面的诊断水平，将会对整体上降低上消化道癌的发病率、死亡率起到一定作用。行为改变：科研转化为推广，研究者行为转化为政府行为
作为国家食管癌早诊早治示范基地该如何起到示范作用？近40年来的食管癌防治工作取得的研究成果如何能够得到推广？这一直是我们思考的问题。近年来，以人为本及构建和谐社会理念的建立提供了思想基础；干部考核体系、政绩观的变化提供了组织基础；早诊早治技术的日臻成熟和各级专家的大力支持提供了技术基础；磁县卫生系统多年的技术积累和工作经验提供了人才和工作基础；县域经济的不断壮大提供了经济基础。于是，我们适时提出了“两个转变”的构想——将食管癌早诊早治由“科研行为”转化为“推广行为”，由“研究者行为”转化为“政府行为”。重点从行政领导体系、技术支撑体系、防治专业队伍体系、慢性病防控体系等方面把握，形成由卫生行政部门牵头、各级医疗机构共同参与的慢性病防控体系。
我们充分利用人群信息资源，集全县资源优势，于2011年筹建以食管癌、贲门癌为重点的生物样本资源库，以人群为主线集合资源信息及高危人群生物样本信息，目的明确、清晰，样本的时间序列容易把握，方便管理及利用。此举将不断提高对基础资料、临床资料和肿瘤登记资料的综合利用，依靠肿瘤组织样本保存体系，有效地利用有限的人类肿瘤生物标本，协作研究积累并提供科学的生物样本，为肿瘤病因研究搭建科研平台。
目前磁县食管癌的大范围普查干预势必对其发病、死亡趋势带来一定影响，但对其他类型癌症的发病率、死亡率则影响较少，全国癌症早诊早治筛查涉及多个肿瘤，且分布于多个省市，是否可相互借鉴各自的成熟经验而融合渗透，让其关键技术的应用、推广逐渐起到“一个中心、多项功能”的效果？我们正思考充分利用高危人群这一平台，拓展筛查项目，建立早诊早治新模式，落实“持久性”。同时，在强调内镜微创的早期治疗及随诊外，建立前瞻性人群队列研究平台，依据不同年龄制定不同筛查周期，积极寻找早期肿瘤标志物指标作为早期筛查依据并开展中西结合阻断、综合干预，利用高发现场资源与国际、国内肿瘤防治机构高效协作，加强科研与临床紧密协作、转化与推广，将是未来基层防控工作发展的新思路。图1 磁县食管癌防治普查流程2 全面心脏康复，呵护慢病人生——“山西心脏康复”实践与成效山西省心血管病医院 供稿
飞驰的G672次高铁上，一幕惊心动魄的生死大营救真实上演——一名男子突发心肌梗死，生命垂危。幸运的是，著名心血管病专家胡大一教授也在列车上，临危之际出手相救……
令人深思的是，该男子在9年前35岁时就发生了第一次急性心肌梗死，并接受了冠状动脉支架植入治疗。但之后认为万事大吉，自行停服药物，缺乏长期心脏康复与慢性病管理，并且继续吸烟、体重超重却不运动，导致再次发生急性心肌梗死。
如果进行完善的心脏康复和慢性病防控全程管理，该患者的第一次心肌梗死很可能被预防！第二次心肌梗死也很可能不发生！这个患者的治疗经历深刻地反映了一个问题：建立符合中国国情的心脏康复慢性病管理网络是慢性病全程防控的关键策略之一。《中国心血管病报告2015》指出，中国心血管病死亡率仍高居居民疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病。全国每死亡5人，就有2人是死于心血管病。心脏康复主要是针对心血管病患者和高危人群，通过康复评估、运动疗法、饮食疗法、心理疗法、生活方式改善、服药指导、定期监测和健康指导等一级、二级、三级预防医学措施的综合应用，全面改善患者心脏功能和疾病预后，可预防心血管病的再发生。
国内外研究揭示心脏康复意义深远：①可使患者5年病死率减少2l%～34%；②可降低对心脏病患者的生理和心理影响，全面改善患者功能和预后；③可降低再梗死和猝死的风险；④可降低医疗费用；⑤可促进慢性病医患互动模式；⑥可提高患者慢性病管理的依从性和满意度。
山西省心血管病医院突破传统医院运行模式，组建心脏康复学科，开展了心血管康复/二级预防的全面干预模式和“医疗-预防一体化”的慢性病管理实践。探索与实践
自2012年以来，山西省心血管病医院作为全国心脏康复培训基地，在全国专家的指导下，经过不断探索形成了“山西心脏康复”模式。突破传统架构组建心脏康复学科
该院心内科是“国家临床重点专科”，其心导管室是国家卫生计生委冠心病和心律失常介入诊疗培训基地。为积极应对当前心血管病预防、治疗与康复脱节的局面，医院领导高度重视心脏康复，着力将慢性病管理落实于患者诊疗中，在政策、资金、场地、设备、人员等方面保障心脏康复工作的顺利开展，组建了心脏康复学科。探索“医疗-预防一体化”的心脏康复慢性病管理模式
心脏康复中心借鉴国际国内心脏康复指南，从慢性病干预的最佳时间点着手，给予心血管病患者和高危人群精准化的药物处方、运动处方、心理处方、戒烟处方和营养处方（简称“五大处方”）进行Ⅰ期康复；并通过远程慢性病管理平台，逐步实现社区和家庭的Ⅱ、Ⅲ期康复。由三级医院示范带动使心脏康复通过“医院-社区-家庭”将“医疗-预防一体化”的心血管康复/二级预防模式贯穿于患者综合防控管理中，为心血管病患者从急症救治到心脏康复/二级预防提供了全面的管理医疗服务。创新心脏康复流程和模式
心脏康复应用“五大处方”全面综合干预，实施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期心血管康复/二级预防的“医院-社区-家庭”全程管理。建立心脏康复工作流程、患者康复评估流程、康复评估安全质控规范和制度，明确医院、社区及患者职责，全面保障医疗安全和服务质量（图2）。图2 心脏康复工作流程图开展以患者为中心的全方位管理患者评估：
入院和门诊患者病情稳定后无明确禁忌证即进入心脏康复流程。对患者既往史、本次发病情况、心血管危险因素、生活方式和运动习惯及辅助检查（如心脏彩超、生化检测、B型钠尿肽等）结果进行综合评定和危险分层，制定患者的心理、戒烟、营养、运动、药物等个体化精准康复治疗方案。用药管理：
给予心血管病患者个体化药物治疗，必要时由临床药师为患者解读药物的使用方法及不良反应，进行长期循证药物的血压、血脂、血糖、心率、抗栓等管理。运动处方：
包含心肺评估和运动治疗两个方面。制定实施三级安全筛查质控流程，评价心脏功能和运动耐量，明确相应药物的剂量，并评估患者心脏事件风险，对运动康复的实施进行危险分层，制定运动处方（包括类型、强度、时间、频率等），并给予患者日常生活的指导。双心治疗：
心血管病患者多伴有心理问题，“双心”即指患者需同时诊疗两种“心病”（心血管病和心理疾患）。心理治疗师根据双心治疗流程，应用心理评估量表对患者进行筛查。量表评分值的高低反映患者病情症状的轻重，对评分值较低的患者采用集体心理辅导，对评分值较高的患者采用一对一的心理干预，对评分值更高病情较重的患者给予药物干预等多种治疗模式，双心合治有利于提高心血管病的治疗效果。戒烟管理：
吸烟是心血管病的重要危险因素之一，戒烟管理是心脏康复的重要内容。对吸烟患者进行询问（ask）、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和随访（arrange follow-up）的“5A”戒烟干预。应用尼古丁依赖量表筛查，根据评分为患者制定个体化的戒烟计划，必要时辅助处方戒烟药物，并进行电话随访干预，整个过程需要家属配合管理，以降低患者的复吸率。营养处方：
专职营养师对患者进行细化的营养状况评估，以患者家庭为单位进行营养健康干预，制订个体化的营养治疗方案。健康教育：
进入康复流程的患者均参加健教课程并加入心脏康复患者俱乐部微信群，进行交流、学习、咨询，将心脏康复知识、技能、服务融入患者日常生活中，让心脏康复相关的预防控制观念及措施实施始于医院，贯穿于门诊、社区和家庭。移动远程指导：
应用全国心肺康复大数据平台、移动穿戴式康复监测技术、互联网医疗APP、心脏康复微信平台及远程慢性病管理随访平台，使慢性病防治更便捷和普及，帮助患者持续学习心脏康复的自我管理方法和技能。联动式全程管理：
患者在上级医院住院期间的心脏康复均为I期康复，由上级医院根据患者出院情况制定精准化的五个处方上传到云数据传输平台或由患者携带，依托移动互联网慢性病管理平台，对口基层医生或家庭医生通过互联网平台可及时与上级转诊医院和患者进行多层次互动医疗，共享“三级医院-二级医院-社区诊所-患者家庭”的云数据平台资源，依据平台上患者处方指导患者进行持续的Ⅱ、Ⅲ期康复治疗和终身全程慢性病管理，促进心血管病全程康复/二级预防在分级诊疗中发挥优势作用。
心脏康复始于医院，贯穿于患者整个疾病管理中。医联体通过分级诊疗，以不同的形式在门诊、社区、家庭进行长期的心血管病管理，最终改善患者预后，提高生活质量，帮助其更好地回归社会和家庭。成绩与效果推动心血管病全程管理规范化、精准化
心脏康复“五大处方”在心血管病急性期治疗中得到了广泛应用，是整合医学的重要组成部分，同时也是慢性病管理非常有效而全面的适宜技术。以患者为中心，全面全程、精准规范的心血管病生活方式和药物干预，改变了当前缺乏心脏康复/二级预防防控保障的局面，并可复制到其他慢性病的管理中。推动“医疗-预防一体化”的心脏康复慢性病管理模式
心脏康复全程管理在临床路径中的实施可引导医疗由“以疾病为中心”模式转为“生物-心理-社会医学”模式，将可明确改善患者预后的运动、营养、心理、戒烟等疾病防控措施，通过临床路径在患者治疗最佳时机进行强化，并延伸到社区和家庭，使心血管病防治融入到患者的疾病全程管理中。提高了患者心脏康复的依从性
心脏康复全程管理强化医患互动，帮助患者认识自身在疾病转归中的责任。引导患者在享受国家医保的同时接受医务人员提供的药物、心理、运动、营养、戒烟等方面的指导，主动参与慢性病自我管理，持续改进生活方式，坚持科学用药。心脏康复中心两年来对3 532名心血管病患者进行了慢性病综合防控全程管理，患者心脏康复的依从性提高了37.1%。创新心脏康复互联网+模式，降低医疗成本
利用互联网技术建立一个没有“围墙”的心血管病防治联盟，指导患者主动进行行为方式改变和科学合理用药，促进“医防结合”，提高慢性病管理效率，降低患者回归健康的后续医疗费用。目前，我们正依托心脏康复智能量化管理科技攻关项目，积极进行心脏康复移动医疗在增强医疗可及性（针对偏远地区患者）、提高患者主动参与性、成本控制、改善患者预后等方面的数据分析。人才培养，促进合作与交流
医院作为全国心脏康复培训基地，接待了20多个省约1 000人参观院康复中心；参与举办了多场全国、省级心脏康复论坛和心脏康复适宜技术培训班，累计培训全国各地80余名心脏康复医生；在基层开办慢性病管理适宜技术培训班，帮助9000余名基层医生深入了解心脏康复慢性病综合防控技术；与中国科学研究院合作研究完成了可穿戴式心脏康复监测仪，进行康复患者运动监测及远程患者康复自我管理；与解放军总医院、首都医科大学宣武医院合作完成慢性病管理平台建设，对患者进行社区家庭的远程血压、血脂、血糖、心率、抗栓及多种心血管病危险因素的管理。医疗指标改善，患者满意度提高
心脏康复中心统计数据显示：心血管病患者管理率由16.1%提高到93.5%；高血压患者血压的达标率由8.6%提高到75.53%；血脂异常患者中血脂低密度脂蛋白达标率由6.31%提高到81.26%；血脂胆固醇达标率由6.05%提高到77.5%；糖尿病患者血糖达标率由5.4%提高到55.46%；运动处方知晓率由6.5%提高到93.2%；“双心”知识知晓率由8.8%提高到91.4%；营养处方知晓率由12.3%提高到73.4%；戒烟行为改变知晓率由15.5%提高到91.7%；患者满意度高达95%。体会与启示
1.心脏康复是一项系统工程，需要政府、学会、医院、企业、家庭多方合力推动，让临床路径的心脏康复成为融三级预防为一体的心血管病患者全面、全程的慢性病综合防控管理的核心内容。
2.处于心血管事件急性期时，心脏康复开始越早、时间越久，对改善心室重塑的意义越大、获益越大，患者依从性越好。发挥三级医院给予患者心脏康复处方临床示范作用，以提高患者在“基层医院-社区-家庭”进行三期心脏康复和慢性病管理的依从性。
3.心血管病大数据是融合医疗、预防的关键，加快发展中国心脏康复大数据，共建共享，推进全国多方位多层次慢性病协作干预，推动心血管病防治。
4.心脏康复具有良好的卫生经济学价值，是应对慢性病非常全面有效的适宜技术，可以改善患者预后和生存质量。加大心脏康复预防的投入，强化医保和商业保险对心脏康复的支持，对应对慢性病具有重要的战略意义。
心脏康复是一个多赢的体系，对患者而言，可延长寿命，改善生活质量；对医院而言，可控制不合理医疗成本增长，增加医疗服务内涵，提高医疗服务的社会满意度；对国家而言，可合理使用和节约医疗资源。发展心脏康复事业，是推动医疗卫生事业可持续发展的杠杆支点，是推动医患和谐的关键点，更是推动“生物-心理-社会医学”模式转变的落脚点。全社会都应大力推动心脏康复，为积极应对慢性病再添“利器”。
未来10年是我国应对慢性病挑战的战略转型期，亟需建立心血管病预防康复的“新常态”，不断探索实践适合中国国情的心脏康复/二级预防模式，为实现“健康中国”打下坚实基础。3 七宝古镇送“新宝”，申城社区迎健康——上海市社区居民大肠癌筛查项目试点与推广上海市疾病预防控制中心 供稿
20～21世纪之交，上海市开展了大规模的卫生改革项目，深入贯彻“监测先行”理念，完善各级各类疾病监测工作，其中将肿瘤监测范围从市区扩大至全市，并形成循证医学评估体系。专业技术人员从历年的肿瘤监测数据中发现了端倪：大肠癌已经成为上海市居民发病率上升最为明显的恶性肿瘤，位居男、女性最常见恶性肿瘤第二位，且患者在诊断时多已处于中晚期，全市早期发现比例仅为10%，而彼时美国的平均水平已达40%。基于此，一项为期三年的针对社区居民的大肠癌筛查试点工作迅速在上海城乡结合部的七宝镇展开，此后成为上海市重大公共卫生服务项目，在全市各社区推广实施，开全国之先河。部门协作，七宝炼“宝”
发现了问题，就要积极应对。世界卫生组织等国际权威机构的汇总资料表明，大肠癌危险因素多样，成因复杂，要开展病因预防，相应措施的实施周期长、收效不理想，但可以通过有组织的筛查，立竿见影地提高疾病早期发现的比例，降低死亡率。同时，还可以通过对高危人群开展肠镜检查，及时发现癌前期病变，尽早治疗，从而切实降低远期发病率。
然而，以上证据和经验多来自国外和外省市的中小规模队列研究，要想解决城市的大问题，一定要谨慎客观地开展试点循证。全面考量之下，位于上海市西南部的七宝镇成为试点工作的首选。七宝镇是一座既有江南水乡自然风光，又有悠久人文内涵的历史古镇，素有“十年上海看浦东、百年上海看外滩、千年上海看七宝”的美誉。当时七宝镇下辖8个村、50个居委会，户籍人口11万，常住人口28万，是一个老龄化程度较高的城镇，同时兼有城市和农村居民，具有很好的人口代表性。疾病报告显示，该镇居民大肠癌发病率较高，早期发现率较低。原上海市卫生局很快批准由七宝社区卫生服务中心承担试点任务，并联合复旦大学附属肿瘤医院和闵行区卫生局等单位做好组织协调与技术支持工作，试点期限定为三年（2008—2011年）。三年试点，七宝亮“宝”
三年时间很快过去了，七宝果然不负众望，成功完成了项目试点和前期探索工作。项目采取“大肠癌危险因素调查+2次粪便隐血试验”的初筛模式，2008—2011年，共筛查社区居民2.78万人，初筛阳性率达到了13.7%，通过后续惠民服务的提供，3 900人参加了肠镜检查，肠镜检查依从性达到了50%以上，确诊了663例癌前期病变和75例肠癌，其中早期病例42例，早期发现率高达56%。七宝社区大肠癌筛查试点取得成功，主要有以下经验：分工明确，无缝衔接
疾控中心深入现场，负责项目计划实施、质量控制、评估督导；社区卫生服务中心真抓实干，负责宣传发动、规范初筛、双向转诊，对于不同人群进行分类管理；定点医院辟出专门时间建立绿色通道，负责为便隐血呈阳性的初筛者做肠镜检查，明确诊断。管理科学，技术支撑
充分利用电子健康档案，从“发病管理”到“发现管理”，通过健康教育课堂、体检和门诊3种途径将居民纳入筛查队列，实现了疾病预防的关口前移。居民只要在家庭医生工作平台上刷卡，其信息即可进入筛查队列，计算机系统便能进行检查提醒、筛查阳性高危人群和确诊患者的管理。高度信息化实现了健康人群定期筛检、高危人群纳入管理、确诊人群照护随访的分类实施与全程管理目标。政府支持，便民惠民
七宝镇政府在筛查项目试点期间给予了巨大的政策和经费扶持。作为一个镇政府，将一个疾病的筛查工作作为为民办实事项目，在闵行区尚属首次。有了政府的支持，村、居委会也全程参与，迅速建立起了专职负责的工作网络，以保障筛查的顺利实施。便民措施首先体现在时间上，考虑到目标人群多为在职人群，筛查工作全部安排在双休日开展，一天一个村或一个居委会，一个接一个地完成了筛查的全覆盖。其次，为了便于材料携带，特制了手袋发放给居民，手袋中包含健康教育读本和采便管，手袋上还有特别设计的显著标识，居民拎着手袋到达定点医院，工作人员马上会明白其来意。惠民措施中最突出的是提供免费初筛和后续诊疗的绿色通道，“定点医院+专人专车+绿色通道+专家专诊”的模式受到了居民的普遍欢迎。健康教育，提高意识
项目期间，通过不间断地常规健康教育和媒体宣传，极大地提升了居民对疾病的认知水平和筛查意识。项目启动之初，很多居民对筛查不理解、不参与、不配合，认为“自己身体好好的，干嘛要来做这个”。于是项目人员积极开展宣讲，并在教育过程中摸索总结出了顺口溜，生动地说明了大肠癌早发现的重要性：“我有一筐豆，筛出一碗豆，找出俩蛀豆，早治变好豆。”这样接地气的顺口溜让居民一听就懂。由于筛查要求居民自己在家中采集粪便样品，为帮助居民记住采样要求，项目人员还用本地话编了顺口溜：“大便要戳个五六记，管子要摇个五六记，第二管要隔个五六天，保存阴凉地方要五六度。”而且还不厌其烦地进行现场演示，确保了居民正确地完成粪便采集。此外，七宝镇政府每季度都会举办健康大讲堂，请定点医院专家授课，每场活动听众都达到300多名，效果非常好。
七宝的试点首先推动了整个闵行区提前开展社区居民大肠癌筛查工作，建立了高危人群管理队列，定期实施随访及筛查，最终促成了项目的全市性推广。
项目评估认为，通过七宝社区的试点经验发现，有组织地筛查提高了疾病的知晓度，提高了居民健康筛查的依从性，可以切实提高疾病的早期发现率。基于这样一个证据，也基于本市在其他社区开展工作的经验总结，经过反复论证，表明社区居民大肠癌筛查是一个效果好、可操作性强、意义深远的项目。2011年年底，社区居民大肠癌筛查被正式纳入本市的重大公共卫生服务项目，这是国内首次推行以社区为实施主体、以公共卫生服务全覆盖的方式提供癌症筛查服务。全市推广，申城迎“宝”
2012年11月，上海市将以社区为基础的癌症筛查纳入公共卫生服务，在全国首开先河。原市卫生局、市财政局与市人力资源和社会保障局联合发布了开展上海市社区居民大肠癌筛查项目的通知。项目总体目标是促进公共卫生服务均等化，提高居民健康水平。具体目标是提高上海市居民大肠癌知识知晓率，提高大肠癌及癌前期病变的早诊率和治疗率，降低大肠癌死亡率和未来的发病率。项目原则是“知情、同意、自愿、免费”，以每三年为一个周期，为目标人群提供免费筛查服务，包括危险度问卷评估以及2次粪便隐血检查（图3）。通过开展宣传发动工作，全面、广泛地让社区居民知晓项目，居民也可以通过12320公共卫生热线进行咨询。图3 上海市社区居民大肠癌筛查流程
2013年项目实施期间，全市共有955 237人登记参加筛查项目，其中933 003人参加了初筛检查（包含大便隐血试验和危险度评估），初筛完成比例为97.67%。完成初筛检查的对象中阳性对象211 366人，初筛阳性比例为22.65%。初筛阳性对象都被告知需要接受进一步的诊断性肠镜检查。
本项目中参加诊断性肠镜检查58 710人，初筛阳性对象肠镜检查出大肠癌病例1 960人，检出率为210.07/10万。另外初筛阳性对象还通过肠镜检查出癌前期病变7 911人，检出率为847.91/10万。
项目共收集有明确分期的大肠癌病例1 368例，其中早期比例为52.70%。根据上海市肿瘤登记报告系统显示，全市50岁以上人群大肠癌早期比例为12.13%，本轮检出大肠癌病例的早期比例是筛查前全市平均水平的4.36倍。成效显著，特色鲜明政府主导、多部门合作机制建立，组织管理运行良好
项目实施过程中，从街道社区宣传发动，到社区卫生服务中心登记、提供初筛服务，再到以定点医院为主的医疗机构进行肠镜检查，各级疾控中心组织管理、收集评估数据信息，多个部门协同参与，逐步建立了协同合作的长效工作机制。市疾控中心负责全市居民大肠癌筛查项目的技术支持、质量控制和技术评估，组织开展业务培训，建立、维护和管理大肠癌筛查项目信息管理系统，保证了筛查数据准确、快速、安全地上传、汇总和存储。上海市公共卫生热线12320协助做好项目宣传和咨询工作。项目效果指标全部超过预期目标，公共卫生效益显著
本项目计划初筛登记人数1 000 000人，实际参与初筛登记人数955 237人，登记完成率为95.52%；计划初筛完成800 000人，实际完成933 003人，初筛完成率为97.67%，达到计划的116.63%；计划检出大肠癌600例，实际检出1 960例，按完成初筛人数计算检出率为210.07/10万。而全市50岁以上居民大肠癌发病率为109/10万，筛查项目人群检出率显著高于监测报告发病率。
筛查出的大肠癌病例早期（0-I期）比例为52.70%，而根据上海市疾病预防控制中心肿瘤登记报告系统监测数据显示，近年来上海市50岁以上人群大肠癌病例早期比例只有12.13%，本项目筛查出的大肠癌病例早期比例是筛查前全市平均水平的4.36倍，为临床治疗创造了非常好的条件，大大提高了患者的预后和生存质量，预计未来大肠癌死亡率可显著降低。教育效果明显，服务满意度高，居民认知水平提升
项目组抽样调查6 077名项目目标人群，其中4 742人接到通知并参加了筛查，占受访者的78.03%。被调查者对大肠癌早发现知识知晓率有所上升，表明项目实施的健康教育对提升广大居民对大肠癌的认知水平具有显著效果。被调查者对咨询结果的满意度达到92.25%；受访者对大肠癌筛查总体满意度达到87.22%；对健康教育总体满意度达到“满意”水平，对讲座内容“非常满意”，认为对于大肠癌防治的针对性较强，其中被调查者对于健康教育活动主讲人的满意程度最高。筛查成本效果显著
通过对项目成本效果的初步研究显示，每增加1个生命年所需增加的筛查费用为4 255.84元，不到我国2013年人均GDP（43 320元）的1/10，具有较显著的成本效果。伴随着参与率的升高，生命年的增益随之升高，成本效果也逐渐向更为有利的方向发展。因此，提高筛查的参与率，对促进大肠癌的早期发现、早期治疗、延长患者生存期、改善疾病预后有着明确的促进作用。4 “医院-社区”联动全程管理糖尿病——上海市社区糖尿病防治实践上海交通大学附属第六人民医院供稿
糖尿病是危害中国人健康的主要慢性病之一，目前全国约有一亿糖尿病患者。患糖尿病最大的危害是引发失明、肾衰、脑卒中、心肌梗死、截肢等并发症，以及由此导致的严重后果，可以说，糖尿病如果不控制好，会成为人们致残、致死的重要原因。约60%的糖尿病患者至少患有一种慢性并发症，这不仅严重影响生活质量，同时亦导致医疗负担迅猛上升。但糖尿病并不可怕，尽早检出糖尿病，及时控制血糖稳定并进行并发症筛查，是遏制糖尿病并发症发生发展的有效措施。糖尿病防治的现状及问题
社区卫生服务中心应是居民家门口的小医院、百姓健康的“守门人”，然而事实并非如此。长期以来，居民看病都涌向医疗资源丰富的大医院，导致大医院出现大病、难病住不进，小病人满为患的问题，造成医疗资源的极大浪费。尽管政府不断追加投入，仍出现看病难的问题。因此将小病、慢病移交给社区“守门人”，大医院主攻大病，解决疑难危重问题，将是中国医改的方向。
糖尿病是落实慢性病分级诊疗的切入点。社区卫生服务中心做好糖尿病患者的血糖控制，对糖尿病稳定期患者实施疾病分级管理，提供规范随访、个性化干预治疗和康复等基本医疗卫生服务，对血糖难以控制及发生并发症的糖尿病患者进行转诊；二、三级医院对急性发作、发生并发症的糖尿病患者实施规范化治疗。
然而，糖尿病在社区防治效果却不甚理想，究其原因，主要是“三率”（即血糖控制达标率、糖尿病并发症筛查率和居民对糖尿病知识的知晓率）均较低。以上海为例，一是社区血糖控制达标率仅为10%，与三级医院的50%相比差距很大；二是并发症筛查率低，以往并发症的筛查主要在二级和三级医院中开展，社区几乎不开展糖尿病慢性并发症的筛查。当患者因并发症症状明显而就诊时，往往错过了最佳治疗时机，有些患者失明了、脚腿烂了、有的突发心脑血管事件等等，致残、致死事件比比皆是，从而给家庭、国家带来沉重的经济负担；三是居民对糖尿病知识的了解甚少，管不住嘴、迈不开腿的现象普遍存在。
为改变这种状况，上海交通大学附属第六人民医院（简称“上海六院”）创建了“三级医院-二级医院-社区卫生服务中心”的社区首诊、分级诊疗、梯度转诊的“321”一体化模式，成为全程无缝化管理糖尿病的最优化选择。“321”一体化防治管理模式的创建与推广“321”一体化防治管理模式的创建
2007年3月，上海六院集中上海市糖尿病临床医学中心和上海市糖尿病研究所的医疗、科研优势，率先在国内创建了糖尿病“321”一体化防治管理模式。明确技术路径：
通过科学方法遴选出能在社区开展的糖尿病慢性并发症筛查适宜技术：①免散瞳眼底拍照检测糖尿病视网膜病变，10克尼龙丝+音叉法以筛查周围神经病变；②踝肱指数、足背动脉、胫后动脉、腘动脉测搏动筛查下肢血管病变；③尿白蛋白/尿肌酐比值联合肾小球滤过率筛查糖尿病肾病。明确职责分工：
医院以立足建立和完善可持续支持社区卫生服务中心的长效工作机制为主导，履行以下职责：①负责对社区提供业务指导、技术支持、人才培养、专业培训、学术交流；②为社区制订糖尿病无缝化管理指南；③提供社区疑难糖尿病患者的转诊平台及可持续性的技术支持；④督促社区对糖尿病患者及高危人群进行糖尿病慢性并发症筛查。
社区根据糖尿病防治工作中切实需要解决的实际问题，落实相关责任：①制订出需医院指导和支持的计划；②探索社区糖尿病患者及高危人群的管理模式，按照糖尿病管理指南和流程运作，切实提高辖区内的“三率”；③在医院的指导下共同为并发症患者制定个体化的治疗措施，并做好跟踪随访。明确工作流程：
医院与社区签定协议书，明确各方责任、承担的任务与目标、工作进度的节点、考核的指标等；医院制定《医院-社区全程糖尿病管理模式操作指南》，在每个环节上，都有可行性的操作流程和执行标准，如：双向转诊流程、患者转诊标准、患者发现的途径等；每季度召开双方联席会议，相互沟通，医院安排专人担任运作管理，协调双方之间问题的解决，发现问题，及时解决。
该模式首先在1个社区进行试点，对8 000余例糖尿病高危人群进行筛查、管理。仅1年多时间，就使得纳入管理的1 000余例糖尿病患者血糖达标率从8.9%提高到31.7%，慢性并发症筛查率从9.92%上升到42.6%，糖尿病知晓率从60%提高到90%，不仅使辖区糖尿病患者病情得到有效控制，也提高了该社区的糖尿病综合防治能力。“321”一体化防治管理模式的推广
在成功试点的基础上，上海六院又与5个区的4家二级医院、7个社区卫生服务中心共同建立了上海市跨区域、多中心、多层次的糖尿病一体化管理模式和集“防-治-研”于一体的防治体系，在闸北区4个社区推广了糖尿病筛查适宜技术。
在以上社区及医院推广时，以“三率”达标为目的，建立社区糖尿病专病技能实训基地，实施信息管理联通，推行“321”梯度转诊联动，具体措施如下：建立社区糖尿病专病技能实训基地。
针对社区医生缺乏糖尿病专业理论知识，尤其是实际处理能力较差的难题，上海六院建立了“糖尿病专病技能实训基地”，采用举办学习班、接纳进修、辅导实习、参加学术会议等多种形式，实施社区医师专病技能规范化培训。一是为社区近百名医务人员举办“医院-社区一体化糖尿病管理”及诊治知识学习班，系统学习糖尿病的规范管理、防治指南、转诊指征、操作流程、正确诊疗等内容；二是专家教、医师学，以社区医师相互充当患者角色互练的形式，提高专项操作技能（足病筛查、眼底摄片、肾病筛查等）；三是为社区医护人员提供为期3个月的进修，以帮助其扎实掌握糖尿病的处置技能，迄今已培养了90余名社区医生和护士；四是针对社区糖尿病管理中缺乏营养师、运动师的薄弱点，以委派专家下社区授课指导、咨询、导师带教等方式，快速提高社区医师的专病诊治技能。
以上举措，改变了以往社区医师不敢用胰岛素、不会合理调整治疗药物、不懂筛查并发症技术、不清楚如何规范管理患者、不知道怎样教育患者开展自我管理的局面，使社区涌现了一批“能看”糖尿病的技术骨干，在社区糖尿病防治中发挥了重要作用。“守门人”的技能大幅度提高，因而将患者留在了家门口。如曹杨镇、真如镇、桃浦镇等卫生服务中心的医师进修后，每天诊治的患者高达70～100余例，深得患者的信赖。正如55岁的诸阿姨说：“以前不知道血糖高的问题有这么严重，平时习惯东看看西问问，吃药没个准，现在被社区医师牢牢盯着，血糖指标不会再上窜下跳了。”牢牢抓住“三率”不放手。
一是抓血糖控制达标率。自2009年7月起，上海六院先后在4个社区开展了社区人群糖尿病及慢性并发症早发现和规范化管理活动，制订了血糖监测、药物治疗、知识教育、运动和饮食控制方案，并建立了“糖尿病健康小屋”。二是抓糖尿病并发症筛查率。2011—2014年，上海六院又将糖尿病筛查适宜技术推广到6个区的11个社区，社区应用免散瞳眼底拍照技术为27 619人次筛查了糖尿病视网膜病变；应用10克尼龙丝+音叉法为27 198人次筛查了周围神经病变；应用尿白蛋白/尿肌酐检测为28 430人次筛查了糖尿病肾病。三是抓居民糖尿病知识知晓率。上海7个社区先后推广了“健康教育辅导站”，上海六院专家团队与社区医师结合一体，以全人群宣传健康教育和干预防治糖尿病为目标，对患者开展问卷调查，形成调查报告；利用画廊、专栏、板报、广播等教育手段面向大众教育；采取多样形式的患者教育，如医师一对一的随访教育、专家的专题讲课与义诊、患者的以身说教与知识竞赛、营养师亲自烹调演示及患者参与烹调的竞赛、患者间开展同伴支持教育、自编的糖尿病健身操及糖尿病之歌等。7个社区共计有99 390人次接受了形式多样的教育，有效提高了居民的糖尿病知识知晓率。推行“321”梯度转诊联动
。将利群、安亭医院作为普陀、嘉定区域内的二级医院，成立了内分泌代谢科，增添了相应的设备，开展了专科培训，分别接收桃浦、安亭社区转诊的疑难患者，实现糖尿病患者“分级就诊”的梯度转诊，如患者在二级医院诊治效果不佳或有开展病因诊断需求，再向上海六院转诊。
上海六院建立了多学科糖尿病联合诊治平台，由内分泌代谢科、骨科、介入科、营养科、眼科、肾科等多学科共同门诊，实施了以疾病为中心的联合诊治策略，使处在不同阶段的糖尿病患者都能得到及时合理的诊治。这种“社区首诊、分级就诊、梯度转诊”模式为社区转诊患者提供了全面诊治的快速通道，形成操作性强的“321”分级诊疗模式。近年来，已接受转诊520余人次，深得患者及社区医生的好评。实施信息管理联通。
上海六院利用互联网+物联网等信息化管理手段，实现了医院-社区糖尿病信息互联互通，医院能正确掌握社区对糖尿病患者管理的信息，及时指导社区开展糖尿病管理，同时借助云数据获取上海市糖尿病的发病、控制等情况的趋势，加入健康云糖尿病管理信息平台，与市、区疾控机构实现互联互通，为市卫计委慢性病管理决策提供依据。糖尿病防治管理的成效社区“三率”切实得到提高
曹杨等4个社区对从34 937例高危人群中筛查出的7 932例糖尿病患者进行全面管理，对其中的3 342例患者开展随访（1～3年），血糖良好达标率（糖化血红蛋白<6.5%）从管理前的13.3%上升到31.8%，比全国专科医院的良好达标率高出6.8%。
曹杨等11个社区慢性并发症的筛查率从13.3%提升到目前的49.5%。在医院-社区一体化方案的实践下，社区开展糖尿病慢性并发症筛查改变了以往社区慢性并发症筛查只能上转至大医院的局面，为糖尿病患者提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
以上社区糖尿病患者知识知晓率从管理前的41.5%提高到78%；2008年曹杨社区患者代表参加了全国第五届糖尿病知识大奖赛，荣获全国第二名；2009年桃浦镇患者代表参加上海社区举行的糖尿病知识竞赛荣获第一名。专病技能实训基地推向全国
上海六院牵头在浙江邵逸夫医院、云南省人民医院等全国18家三甲医院建立了“社区糖尿病专病技能实训基地”，已短期培训了近百名县级及以下医院的内科医生，为基层开展糖尿病防治培养了一批骨干医师。社区首诊、分级诊疗、梯度转诊模式基本形成
在上海六院的支撑下，发挥了利群、安亭两家二级医院接纳辖区内患者就近就诊的功能，提升了二级医院综合诊治糖尿病的能力。真如、桃浦等社区的患者按照制定的转诊流程可直接转到专家门诊，从而获得了高效优质的医疗服务，为提高糖尿病的病因诊断、血糖控制达标率及慢性并发症的筛查率提供了强有力的支撑。5 四十年耕耘创肝癌防控佳绩——江苏省启东市肝癌防治现场工作回眸启东肝癌防治研究所 供稿
40多年前的惊人发现揭示，启东的总死亡率虽逐年下降，但恶性肿瘤死亡率却呈持续上升趋势。其中肝癌的患病情况最为严重，死亡率上升也尤为突出，当地中青年男性中，每死亡4人就有1人是死于肝癌。启东县16岁以上全人群健康普查发现恶性肿瘤中肝癌的占比高达37.2%，这就意味着肝癌已经成为影响启东人群健康和生命安全的重大威胁，也必将成为影响启东社会经济发展的制约因素，肝癌防控势必应当成为启东疾病防控工作的重点。
通过现状调查，明确了启东需要解决主要问题的方向，政府坚定了在启东开展肝癌防治的决心。1972年12月，在全国肿瘤防治研究办公室、上海市卫生局、江苏省卫生局及相关单位的指导与协助下，提出了启东肝癌防治的工作目标，成立“启东肝癌防治研究领导小组”，正式拉开启东肝癌防控序幕。有序推进——抓基础、建队伍、阶段式推进打好基础、多方协作、实施调研阶段：
1972—1976年，连续跨出六大步，即建立当地肿瘤防治网络；培训肿瘤防治专业技术力量；扩大范围调查肿瘤发病情况；建立肿瘤门诊、设置肿瘤专用病床开展治疗；落实肿瘤登记报告；深入病因探索等专题研究。巩固基础、强化队伍、促进发展阶段：
1976—1990年，成立肝癌防治研究所并制订启东肝癌防治研究各个阶段规划；强化防治队伍建设，促进各科专业人才迅速成长；深化肿瘤登记、死因监测、流行病学调查、现场研究、动物实验、肝癌免疫预防、高风险人群筛检研究、肝癌诊治及承担国家重大项目等方面工作。扩大协作、推进研究、深化发展阶段：
1991—2011年，启东癌症协作研究项目不断增加，癌症登记处成为国际癌症登记协会会员机构，同时也成为了我国第一个被收录入《五大洲癌症发病率》资料的农村癌症登记处，开展了癌症生存率的国际协作研究。现场研究人员与国外学者的互访交流也在增加，先后与美国约翰霍普金斯大学、国际癌症研究中心、世界癌症研究基金会、英国牛津大学等相关机构合作开展了肝癌相关研究；还分别与北京、上海、南京、大连等国内高等院校、科研机构建立了协作关系。此时期启东的肝癌防治研究充分发挥现场优势、造就科技队伍、明确研究方向、扩展科研协作，在国内国际专业领域产生了较大的影响；在临床方面，建立了肿瘤诊疗中心与肿瘤医院，拓宽了科研与临床紧密结合的道路。建章立制——建制度立规矩查明病因建立了完善的肿瘤登记制度：
在领导的直接支持下，启东的肿瘤登记制度和网络建设做到了制度健全、人员稳定、常规培训、持之以恒，促使启东在肝癌的流行病学调查、病因研究、早诊早治、样本采集、预防措施实施等方面均得以落实和保证。具体做法：在国内率先在县、区、公社（乡镇）、大队（村）各级卫生机构建立由专人负责的肿瘤登记网，不仅保证了启东肝癌及其他肿瘤资料的及时监测和评估，也为日后全国范围内开展肿瘤等慢性病报告提供了经验。确立了肝癌的主要病因：
由于肝癌的病因或主要危险因素到20世纪70年代初还不清楚，故启东现场工作者拟定通过实地调查考察、听取群众或患者意见，逐步厘清启东肝癌的危险因素。最早的病例研究显示，启东肝癌患者中有肝炎史者占38%，显著高于对照组19%；肝癌患者中有肝癌家族史者占13‰，显著高于对照组5‰，初步肯定了肝病和家族史的病因作用。在以后几年的专题调查或综合调查中，显示乙型肝炎、黄曲霉毒素、饮水、家族史（遗传易感性）等危险因素与肝癌的关系，为后续设计的预防研究打下了科学的基础。通过70年代初期的探索研究和80年代以后的持续验证，目前已经明确了启东肝癌的主要病因为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒及遗传（基因）的易感性，并证明了黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒在启东肝癌发病中的主要病因作用。因地制宜——对策设计源头控制抓四手
启东在探索肝癌病因的过程中，因地制宜地提出针对性极强的肝癌危险因素的具体预防措施——“防治肝炎、粮食防霉、改良饮水”，并适时进行肝癌的二级预防，即早诊早治工作。利用病因探查得出四个基本策略，成为启东肝癌防控的基础。防治肝炎：
1983年启东在国内最早实施了免疫接种乙肝疫苗预防肝癌的随机对照的干预实验。经第一阶段10年的随访，结果显示乙肝表面抗原阳性率显著下降，免疫保护率为75.9%，说明乙肝免疫预防具有长期保护效果，接种者乙肝携带率和肝功能指标显著下降。启东的研究表明，5岁前接种乙肝疫苗对于预防慢性乙肝表面抗原感染可能是十
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