作者：王家骥
出版社：人民卫生出版社
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全科医学概论(第4版)试读：
前言
全科医学是一门面向个人、家庭与社区的综合性医学学科。作为一门新兴学科，全科医学整合临医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体，在我国正处于迅速发展阶段。《国务院关建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划（发改社会〔2010〕561号）《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办〔2018〕3号）和《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知（国卫办科教发〔2018〕21号）等文件的出台，为我国全科医学的人才培养提供了良好的制度环境。
通过医教协同，提升基层医疗卫生机构在岗医生的学历层次，以现代医学技术发展中的新知识和新能为主要内容，加强全科医学教育，完善标准化、规范化的临床医学教育，提高医学教育质量，是实现《“康中国2030”规划纲要》提出的加强我国健康人力资源建设的重要途径。我们组织了国内开展全科医教育的高等医学院校教师，并聘请了部分社区卫生服务专家，围绕当前国内外医疗卫生体制改革以及社卫生服务内涵建设对高素质防治结合型医学人才的需求，在《全科医学概论》（第3版）的基础上对教材了进一步更新和修订。
本教材注重理论与实践的紧密结合，充分体现高等学历继续教育的特点，增加了全科医学实践技能练等内容，突出了全科医学的实用性与应用性，以案例为引导，体现全科医学特色及内涵；同时增加了数化融合教材内容，扫描每章二维码即可查看。通过本教材的学习，掌握我国社区卫生服务以及基层医疗生机构专业技术人员所需的全科医学知识与技能，培养分析及解决基层医疗卫生实际问题的能力。
本教材主要作为高等院校本（专）科继续教育教材，并可作为全科医学培训教材以及基层医疗卫生健机构专业技术人员的参考书。
在本书编写过程中，得到了全国兄弟院校同道们的热情关心与大力支持。在此表示诚挚的感谢！
全科医学作为一门综合性医学专业学科，在我国起步较晚，目前仍处于“初级阶段”，加之作者水平经验有限，在教材的内容编写上难免存在疏漏和不足之处。我们真诚地期待专家、学者和师生向我们提意见和建议，以便修订时完善。王家骥2019年4月第一章 绪论学习目标掌握全科医学、全科医疗、全科医生的概念，全科医学主要研究内容，全科医疗的基本原则与特征；全科医生的角色与作用，全科医生应具备的能力，基本医疗卫生服务的概念和原则。了解全科医学发展史、全科医学在中国的发展现状、国际全科医学组织。
案例1-1
李先生定居澳大利亚20多年，平时有头痛、发热时常去找他的签约全科医生，并在全科医生的帮助下戒了烟，酒也很少饮用，有空时常进行快步走，近年因膝关节有时疼痛，全科医生建议他改为游泳，今年70岁的他看上去仍然精神矍铄。1个月前李先生夜间出现肚脐以上部位持续疼痛，痛醒后立刻联系他的全科医生，经仔细询问起病情况，了解到前一天晚上与老同学在中餐馆聚会时饮用了较多的酒，吃了多年没吃的红烧肉，带着醉意回到家很快入睡，半夜痛醒。全科医生检查了他的腹部，并做了心电图，排除了心脏疾病，考虑他是急腹症，不能排除急性胰腺炎，立刻为他联系了一家公立医院，接受住院治疗，经转诊医师检查确认李先生患了急性胰腺炎。经治疗5天后李先生顺利出院，继续由全科医生进行健康照顾、调整饮食等。定期随访照顾1个月后李先生完全康复。另外，此全科医生也成了李先生老伴、儿子、儿媳、孙子的家庭医师。
思考：此案例中的全科医生与专科医师有哪些区别？第一节 全科医学一、全科医学的基本概念（一）定义
全科医学（general practice）又称为家庭医学（family medicine），是一门面向个人、家庭与社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性医学专业学科。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，以人的整体健康维护和促进为方向，提供综合性、持续性、以预防为先导的基本医疗卫生服务，并将个体与群体的防治结合型医疗卫生健康服务有机地融为一体。
全科医学具有整体医学观和方法论，它将个体保健和社区群体医疗保健融为一体，重视全人照顾，弥补了高度专科化临床医学的不足，实现了医学模式的转变。全科医学服务范围涵盖了所有年龄、性别、各个器官或系统以及各类健康问题或各种常见疾病，是一门广度上宽广的专科，不同于其他深度上精深的临床医学专科。
全科医学/家庭医学作为一门新兴的提供基础医疗卫生保健实践的医学学科，是全科医生/家庭医生为社区所有居民（包括所有家庭不同年龄和性别的居民）提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的知识、技能和态度。
全科医学自从20世纪60年代诞生以来，已经得到世界各国尤其是英、美、澳等国的广泛认可，并已逐步发展成为世界各国卫生服务体系中的核心组成部分。但不同的国家由于理解与认识的差异，其定义略有不同。
美国家庭医师协会（AAFP）称其为家庭医学，其定义为：家庭医学是为个人和家庭提供持续、综合、卫生保健服务的医学专业。广义上它是集成了生物、临床和行为科学的专业学科。全科医学的范围包含了各年龄、性别以及各个器官系统和各种疾病。
澳大利亚皇家全科医生协会（RACGP）称其为全科医学，其定义是：全科医学是卫生服务系统的一个组成部分，它整合了现代生物医学、心理学、社会学对健康的理解，向个体、家庭和社区提供最初、连续、综合、协调的医疗卫生保健照顾。
世界家庭医师组织欧洲分会（WONCA Europe）2011年的定义是：全科医学/家庭医学是一门专业、医学学科，是以证据为基础的、具有特有的教育内容和研究领域的临床实践活动，是面向基层医疗卫生保健的临床专业。同时指出了全科医生应该具有以下12个特征能力：①是卫生服务系统的首诊医师，其服务应不受时间、地点、性别、年龄和疾病种类的限制；②能在患者需要时，通过与基层医疗卫生机构其他专业技术人员的协调合作，或与其他专科专家的协作，帮助患者有效利用其他卫生资源；③能以人为中心，面向个人、家庭和社区提供负责式的照顾服务；④能促进或激励患者的自我管理；⑤能运用独特的咨询方法，通过医患之间的有效沟通建立长期的关系；⑥能根据患者的需要，提供长期的连续性服务；⑦能根据各种常见疾病在社区的患病率和发病率做出防治决策；⑧能同时管理患者的急性和慢性疾病；⑨能在早期管理处于未分化阶段的、可能需要紧急干预的疾病；⑩通过适当和有效的干预措施促进居民健康和福祉；能对社区居民的健康承担具体的责任；能从躯体、心理、社会、文化和生存空间等多角度应对健康问题。
全科医学在我国起步较晚，20世纪80年代后期，全科医学和家庭医学的概念由世界家庭医生协会（World Organization of Family Doctors，WONCA）首次引入我国大陆。1997年，中共中央、国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》提出“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策，相关部门陆续出台了一系列政策法规。从此，全科医学在我国得到快速发展，步入了一个新的历史时期。（二）全科医学主要研究内容
1.通过社区卫生诊断评价个体及社区群体的健康需求，掌握社区人群的总体健康状况、规律及其特征，在此基础上制订有针对性的解决社区人群主要健康问题的计划，以满足个人、家庭和社区人群的身心健康需求。
2.分析与研究生物、心理、社会、环境等各种因素对社区居民健康、疾病和死亡的影响，发掘并利用各种可利用的家庭与社区卫生资源，预防或减少疾病的发生与发展。
3.研究如何通过健康教育与健康促进等综合措施动员社区人群积极参与公共卫生与预防保健，提高患者及社区人群的自我保健意识与自我保健能力，提高公民的健康素养及行为干预效果，进一步提高社区居民的健康水平，达到维护和促进健康的目的。
4.研究社区妇女、儿童、老年人、残疾人等特殊人群的卫生保健需求、特点、方法与技能等，提出合理的、有针对性的卫生保健策略。
5.研究全科医生的临床工作特点、内容和方法，提高全科医生对社区常见病、多发病和慢性病的诊疗水平，提高开展健康促进、社区预防与保健、临床和社区康复服务的综合素质，提高全科医生对常见疾病的识别能力与鉴别诊断能力。
6.研究全科医疗服务模式、内容、服务绩效及效益、质量保证体系以及服务管理工作的评估方法、内容、指标体系和标准等。
7.研究和解决社区常见健康问题所需的知识、技能与态度。
8.研究全科医学人才的培养、使用、评价、考核与配置等。二、全科医学的产生与我国全科医学的发展
全科医学具有悠久的发展历史。1844年，英国Lancet首次提出通科医疗“General practice，GP”的概念，而从事通科医疗的医生称为通科医生（general practitioners，GPs）。尽管当时医疗水平不高，但他们为社区患者提供周到细致的医疗卫生服务，受到居民的欢迎，在社区享有很高的威望。到19世纪末，通科医生一直都占据着西方医学的主导地位。1977年WHO通过了“人人享有卫生保健”的全球卫生目标，1978年提出“实现该目标的基本途径是初级卫生保健”。要真正实现人人享有卫生保健，首先需要建立“低成本、广覆盖”的医疗保障体系。各国以基层为重点、首诊在基层的医疗卫生改革实践证明，居民80%以上的健康问题可以在基层解决。随着全球医学目的的转变，各国疾病谱、健康观念和医学模式的改变，人口老龄化带来的疾病及健康保健负担的急剧加重，长期实施的以患者疾病为中心的纯治疗型被动服务体系难以满足人们日益增高的健康服务需求，日益迫切呼唤全科医学倡导的以保护促进个体及群体健康为中心的防治结合型主动服务模式。全科医学在全球得到快速发展，主要分为以下几个时期：20世纪60～70年代发展早期；20世纪70～90年代发展期；20世纪90年代以后逐步成熟期。
英国作为当今世界上最早发展全科医学的国家之一，其全科医学发展史具有代表性。英国的全科医学从无到建立的过程，经历了以下几个重要事件：1805年，成立了英国皇家医学会（RSM）；1952年，成立了英国皇家全科医生协会（RCGP）；1966年起，英国正式开始了大规模全科医学职业培训项目。几乎同时，美国和加拿大等发达国家也先后启动了全科医生/家庭医生的专业培训项目。1947年美国通科医学学会（AAGP）成立。1969年美国批准家庭医学为一个独立的医学学科，这是全科医学/家庭医学发展史上有里程碑意义的事件。为了更准确地反映基本医疗卫生服务性质的变化，1971年AAGP的名字修改为美国家庭医生学会（AAFP）。到1995年，已经有超过56个国家建立了全科医学专业培训教育学科，越来越多的全科医生住院培训项目在医学院校、医院和社区诊所中开展，全科医学得到了快速发展和推广。（一）发展分期及大事记
1.通科医师时代
18世纪初至中期，欧洲出现少数经过正规训练且以行医为终身职业的医师。19世纪初，英国Lancet首次将具有多种技能的医师命名为通科医师。
2.专科医疗兴起和通科医疗的衰落
第二次世界大战后，科技的快速发展促进了生物医学研究的进一步深入，医学向技术化、专科化方向突飞猛进，专科医疗成为医学的主导。通科医师受到社会冷落，数量逐渐减少，通科医疗逐渐衰落。
3.全科医学的产生
20世纪50年代后期，人口老龄化、慢性病和退行性疾病患病率的快速上升导致了疾病谱和死因谱的变化以及医学模式的转变。由于医院的专科越分越细，医师很少能主动走出医院去家庭访视和照护患者，使得医疗服务的方便性、可及性、连续性和综合性受到了极大的挑战。
专科服务越来越显得机械化、单一化和失人性化，高技术的专科服务逐渐显现出局限性和片面性。同时，专科医师越来越细化的专业分工难以综合应对人类天人合一的环境、心理、社会、预防保健、康复、家庭等所需的综合性健康照护问题。能在基层提供全面、综合性医疗保健照护的通科医师又重新为社会所重视，人们开始呼唤通科医疗的回归。
4.全科医学的发展
20世纪60年代后期，英国、美国、加拿大、澳大利亚等国相继建立了全科医生学会（学院）。20世纪60～70年代，美、加两国又将该学会改名为家庭医师学会，并且将通科医师改称为“家庭医师”（family physician），将他们提供的服务称为“家庭医疗”（family practice），将指导其实践的基础理论知识学科称为“家庭医学”（family medicine）。1969年，美国家庭医疗专科委员会（American Board of Family Practice，ABFP）创立，家庭医学正式成为美国第20个临床医学专科委员会，标志着家庭/全科医疗专业学科的诞生，这是全科医学学科建设的一个里程碑。2005年更名为美国家庭医学专科委员会（the American Board of Family Medicine，ABFM）。随后，美国、英国和加拿大等国建立了相应的全科医学/家庭医学住院医师培训制度，新型的全科医生必须经过3～4年住院医师规范化培训，全科医学在世界范围内蓬勃发展起来。
为与历史上曾有的通科医师加以区别，北美（美国、加拿大等）、日本等多数国家和中国香港特别行政区及中国台湾地区将通科医师改称为“家庭医师”，将通科医疗改称为“家庭医疗”，进一步强调家庭和个人与健康之间的关系以及全科医疗以家庭为单位的服务特点。而英国和英联邦等国家仍沿用“通科医师”的称谓。
1972年，世界家庭医师组织（World Organization of Family Doctors，WONCA）在澳大利亚墨尔本正式成立，是全世界全科/家庭医师的学术组织，是世界卫生组织（WHO）在社区卫生方面的高级顾问与工作伙伴。1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1994年中华医学会全科医学分会成为其正式团体会员。至今，WONCA已有131个成员组织，遍布全球约120个国家。WHO和WONCA指出，在21世纪，全科医生与专科医师的比例至少应达到1∶1，即平均每2000人口应有一名全科医生，以满足社区居民对基层医疗卫生保健的需求。因此，加快发展全科医学，大力培养全科医生已成为各国发展基层医疗保健的重要任务之一。（二）产生和发展的基础
全科医学的产生与发展不是偶然的，而是特定历史条件下的必然产物，是医学科学和经济社会发展的必然。
1.人口迅速增长和老龄化进程加快
第二次世界大战后，人民生活水平不断提高，世界人口从1950年的25亿激增到2009年的68亿。卫生服务供需之间出现尖锐的矛盾，并已成为危害公众健康的重要问题。
在世界人口迅速增长的同时，老龄化问题日趋严重并已成为当今全球重大社会问题，诸如营养与保健、福利与保障等。由于老年人患病率高、行动不便、经济来源有限等客观原因，这就要求改变卫生服务模式，使其就近能够得到预防、保健、医疗和康复等一体化的卫生服务。
2.疾病谱和死因谱变化
20世纪初期，世界各国的疾病谱和死因谱前几位均为传染病、寄生虫病、感染性疾病以及营养不良等，而至20世纪80年代，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病以及意外死亡逐步成为前几位死因，由慢性病造成的疾病负担不断增加。各种慢性非传染性疾病的病因和发病机制复杂，病程漫长，常涉及身体的多个器官、系统，且缺乏特异性的治疗手段。对付这类疾病必须改变卫生服务模式，建立基于社区的防治结合型主动服务模式，从改变不良行为生活方式、调整心理压力、消除环境和社会致病因素等方面着手，需要人性化、综合性、持续性的长期基层医疗卫生保健服务，促使社会对全科医生的价值再思考，重新呼唤发展全科医学。
3.医学模式转变和健康概念扩展
从医学历史看，生物医学模式对现代医学的发展产生过很大的影响，使人们从生物学观点认清了疾病与健康的关系，但该模式导致医师仅注重生理或身体本身的疾病，而忽略了患者是一个具有心理活动的社会人，医师的思维局限于“治病不治人”阶段，仅强调用药物或手术来消除疾病，未能考虑患者是生活在特定的环境下，具有一定的社会关系和心理状态，这些因素可制约人类的生理功能。生物-心理-社会医学模式充分地将人类的疾病与环境、心理、社会等因素之间的相互联系与作用考虑在内，使人们更全面地认识健康与疾病的问题，健康的内涵不再仅局限于“无病”或“无虚弱的状态”，而被赋予更多的人文和社会内涵。1948年WHO明确指出：“健康不仅是没有疾病和虚弱，而是身体、精神的健康和社会适应的完好状态”。“医学以促进人类健康为目标”的理念催生了全科医学，并得到飞速发展。
4.卫生经济学压力和卫生改革的需要
20世纪60年代以来，由于医疗服务的高度专科化和高新技术的过度使用，世界各国普遍面临医疗费用高涨的压力，且卫生资源分布严重不均衡，85%以上被用于危重患者，仅有少部分用于成本效益好的基层卫生和公共卫生服务。尤其在我国，70%左右人口在农村，但拥有的卫生资源仅占总数的20%；在城市，卫生资源过分向大医院集中，基层医院和社区卫生服务机构人、财、物等卫生资源相当匮乏，迫切需要从卫生服务体系、服务模式等根本问题上深化卫生改革，寻求新的突破。（三）我国全科医学事业的发展
1.引入
1986—1988年间，时任WONCA主席Rajakumar博士和李仲贤医师（Peter Lee）多次访问北京，建议中国发展全科医学。1989年首都医学院（1994年更名为首都医科大学）成立了国内第一个全科医学培训机构——全科医生培训中心，同年11月，在众多国际友人帮助下，在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，促进了全科医学概念在国内的传播，对我国全科医学的发展起到了重要的推动作用。1993年11月，中华医学会全科医学分会在北京正式成立，标志着我国全科医学学科的诞生。
2.发展
1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出要加快发展全科医学，大力培养全科医生，使社区居民都能够拥有自己的全科医生的重要决策。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确提出“加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育”。同年人事部、原卫生部、教育部等五部委联合颁发的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》还指出：“有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系、社区护理学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中。”“高等医学院校要创造条件积极探索全科医学研究生教育，有条件的高等学校要举办全科医学研究生学位教育。”2011年7月1日国务院下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》。这些文件为我国新时期全科医学的发展指明了方向。
在各级政府领导和关怀下，全国绝大多数省（市、区）成立了全科医学分会。《中国全科医学》《中华全科医生杂志》《全科医学临床与教育》分别于1998年、2002年和2003年创刊。2003年WONCA在北京召开了第13届亚太地区会议，同年，中国医师协会全科医学分会成立，全科医生有了自己的服务、协调、自律、维权、监督、管理的行业组织。2000年、2002年、2006年和2008年分别在我国澳门特别行政区、昆明、北京和我国台湾地区台北市召开了海峡两岸（中国大陆、中国台湾地区、中国香港特别行政区、中国澳门特别行政区）全科医学学术会议，进一步加强了两岸全科医学与家庭医学界的学术交流。
3.全科医学教育
我国的全科医学教育培训从20世纪80年代末开始试点，1999年首届全国全科医学教育工作会议的召开，标志着我国全科医学教育工作的全面启动。经过十几年的发展，目前已初步建立了适合我国国情的全科医学教育体系，包括高等医药院校在校医学生的全科医学学历教育、规范化培训、转岗培训、继续医学教育等。
在制度建设方面，原卫生部组织并下发了一系列全科医学教育的文件和标准，2000年原卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》《全科医生规范化培训试行办法》和《全科医生规范化培训大纲（试行）》，2010年国家发展和改革委员会、原卫生部等六部委联合颁布了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》等系列文件，明确提出了我国全科医学教育的发展目标。2011年7月国务院下发的《关于建立全科医生制度的指导意见》全面阐述了要充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性；建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标；逐步建立统一规范的全科医生培养制度；近期多渠道培养合格的全科医生；改革全科医生执业方式；建立全科医生的激励机制、相关保障措施；积极稳妥地推进全科医生制度建设等。2018年1月，国务院办公厅印发了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，就建全适应行业特点的全科医生培养制度和创新全科医生使用激励机制作出重要部署，为我国全科医学的发展提供了政策依据和组织保证。
在组织建设方面，一些省（市）相继成立了以卫生厅（局）或分管厅（局）长为组长的全科医学教育工作领导小组；在网络建设方面，形成了以国家培训中心为龙头，省培训中心为骨干的全科医学培训网络。此外，各省（市）积极开展师资队伍以及临床/社区实践教学基地的建设工作，国家卫生健康委员会和教育部组织专家编写出版了供本（专）科生使用的全科医学相关教材和全科医学培训规划教材，国内一些医药院校相继建立了全科医学学院（系）或研究所，同时正在积极探索适合我国国情的全科医学本科及研究生学历教育，为我国的全科医学教育的探索与发展提供了宝贵的经验。
虽然我国全科医学的发展取得了一定的成绩，但由于我国与发达国家在观念、教育体制以及卫生服务模式等方面存在着很大的差别，全科医学的发展仍面临不少困惑和挑战。随着居民健康保健需求的增加以及我国健康中国战略和医药卫生体制改革的全面推进，迫切需要具备社区综合防治能力的全科医学人才充实到基层医疗卫生服务队伍中去，为全科医学提供了良好的发展机遇和广阔的应用空间。三、全科医学与相关学科的关系（一）全科医学与社区医学的关系
全科医学与社区医学有着极为密切的联系。两者均立足于社区，改善和促进社区人群的健康是两者共同的目标，全科医生是执行社区医学任务的骨干和带头人。全科医学与社区医学也有异同点，全科医学属于综合性医学专业学科，其研究内容和目标主要以全科医疗照顾为主，同时将个体和群体的卫生保健融为一体，而社区医学属于社会学及预防医学相融合的二级学科，其研究内容和目标主要以社区人群健康照顾为重心。（二）全科医学与社会医学的关系
全科医学与社会医学联系紧密。第一，全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物-心理-社会医学模式作为认识和解决健康问题的指导思想；第二，全科医生在服务过程中也强调大卫生观，倡导全社会共同参与提高社区居民的健康素养及健康水平；第三，全科医学是基于全人整体照顾及家庭和社区的医疗卫生照顾，重视经济、文化等社会因素对居民健康的影响，全科医疗服务的发展扩大了社会医学的应用范围并丰富了其内涵。（三）全科医学与社区卫生服务的关系
社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级医疗卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗和基本公共卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务机构是全科医学的最佳实践场所，全科医学对社区卫生服务的发展具有重要指导作用。同时，社区卫生服务的发展也会进一步丰富全科医学的内涵。近年来，我国将发展社区卫生服务作为实施健康中国战略和深化医药卫生体制改革，有效解决居民“看病难、看病贵”问题的重要举措。为促进我国社区卫生服务的可持续、深入发展，必须大力发展全科医学，培养合格的高素质全科医生。（四）全科医学与公共卫生的关系
全科医学与公共卫生的联系紧密。全科医学强调以社区人群整体健康维护与促进为方向的长期负责式照顾，以预防为导向、利用各种卫生资源解决居民的主要健康问题，注重提高社区全体居民的参与意识，促进其自我保健意识与能力的提高，将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，使个体保健和社区群体保健融为一体。社区卫生服务机构等属于公共卫生公益一类机构组织，是国家公共卫生体系的重要组成部分。（五）全科医学与中医学的关系
全科医学与中医学有很多相似之处。其一，都强调整体思维观念，认为人与自然、社会环境是相互协调的统一整体，人本身也是一个整体；其二，提倡治未病预防为主的观点；其三，提倡自我养生保健。全科医生学习中医学相关知识，有利于在开展社区卫生服务过程中充分发挥我国传统中医学的特色及优势。中医师是全科医生团队的重要成员。
相关链接1-1
学习全科医学要善于利用最新循证医学证据和全科医学相关资料，现提供一些常用网站供进一步学习时参考：
世界家庭医师组织网站http://www.globalfamilydoctor.com/
美国国家医学图书馆www.nlm.nih.gov/
澳大利亚皇家全科医学学会网站http://www.racgp.org.au/
医景http://www.medscape.com/第二节 全科医疗一、全科医疗的定义
全科医疗（general practice，GP）是将全科医学理论应用于患者、家庭和社区照顾，为个人、家庭、社区提供一种持续、综合、协调、可及性的基层医疗卫生保健服务，又称家庭医疗（family practice）。全科医疗已成为现阶段世界各国公认的最佳基层医疗服务模式。二、全科医疗的基本原则与特征
1.首诊医疗保健
全科/家庭医疗是大多数公众首先接触的卫生保健系统，是整个医疗卫生保健系统的门户和基础，是公众最常利用的医疗卫生保健服务，能够解决居民80%～90%的健康问题，也称首诊服务（first contact care）。全科医疗能以相对简便、经济且有效的手段解决社区居民的大多数健康问题，对超出全科医生执业能力范围的，需要及时将患者转诊到上级医疗卫生服务机构或其他专科，因此全科医疗也是医疗保健系统转诊流程的起始环节。全科医疗的首诊服务特征为全科医生有效地管理患者及社区人群的健康问题提供了机会，有利于全科医生发挥健康及医疗费用控制双“守门人”的作用。
2.个性化照顾
也称为人格化照顾或全人照顾（whole-person care）或以人为中心的照顾（person centered care）。每个人的认知水平、需求以及所处的环境背景等均不相同，即使患同种疾病需要的关怀和支持也不会完全相同。全科医疗需将患者看作有感情和个性特征的人，不仅要重视疾病照顾和减轻疾病痛苦，还要综合考虑患者的服务期望、年龄、性别、种族、遗传、环境、生活习惯等因素对疾病的影响，以及患者在生理、心理和社会等层面的需求。以便有针对地对患者进行个体化、人性化的预防和治疗照顾。
全科医疗十分强调人的感受，尊重人的个性与情感，其健康服务目标不仅仅是寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。为达到这一目标，在全科医疗服务过程中，医生必须将服务对象看作一个“整体人”，提供全人健康服务（whole-person care）。在充分了解服务对象的基础上，通过全面考虑其生理、心理、社会、文化和生存环境等的需求来选择最适宜的医疗卫生服务，以达到维护健康、提高生活质量的目的。全科医生通过个体化的服务（personalizedcare），有针对性地调动患者的主动性，使之积极参与健康维护和疾病控制的过程，从而获得良好的服务效果。
在全科医疗服务过程中，全科医生还需要对患者做耐心的解释和教育，让患者了解自己的健康问题，充分调动其主观能动性，使个人及家庭成员承担起维持健康的责任，积极参与自身健康的维护和改善过程，建立患者参与健康干预决策与健康管理过程的新型医患关系。
3.可及性照顾
全科医疗的目标之一是为居民提供方便、及时、可及的健康照顾。具体体现在：①全科医疗机构在地理上接近居民；②全科医疗服务在硬件环境、服务内容、服务时间、服务质量、服务价格等方面都需兼顾社区居民的可及性，使所有社区居民都能享受到相对公平的全科医疗服务。
4.连续性照顾
连续性照顾是全科医疗区别于其他专科医疗的核心特征之一。全科医疗的连续性照顾主要体现在：①对人的整个生命周期（从出生到死亡的全过程）提供跟踪随访、指导及提供医疗卫生服务；②对人的各个健康阶段（包括健康-疾病-康复）提供照顾，从健康教育与健康促进、危险因素的筛查与控制到疾病的早、中、晚期开展持续性的健康管理；③无论服务对象处于何时何地，全科医疗都负有健康照顾的责任，如在患者出差期间，全科医生可能通过电话咨询等方式对其进行服务和指导。全科医生作为签约患者的责任医师，提供“无缝式”的服务。在将患者转诊到其他专科医师或住院治疗之后，全科医生也应该对签约患者进行跟踪服务，并掌握其诊疗和预后情况，以便在患者出院之后对其进行康复性治疗和随访管理等。
5.以团队为基础的综合性照顾
全科医疗提供的是“全方位”“立体性”的综合性服务（图1-1），目标是维护和改善个体及群体的健康水平，非单纯治疗疾病。主要表现在：①在服务对象方面，不分年龄、性别和疾患种类；②在服务内容方面，包括治疗、预防、康复、保健、健康教育与健康促进等多个领域；③在服务范围方面，涵盖了个人、家庭和社区；④在服务层次方面，涵盖了生理、心理、社会及环境等多个层面；⑤在解决问题的范围方面，包括临床健康问题的处理以及周期性健康检查、优生优育咨询、计划免疫、心理咨询等预防保健在内的所有健康问题；⑥在服务手段方面，引导患者利用一切能有效解决健康问题的服务方式或卫生资源，具体包括现代医学、传统医学或替代医学等。图1-1 全科医疗综合性照顾服务模型
要完成以上服务内容仅靠全科医生个人是不可能完成的。通常需要采用团队合作的方式（team work），团队人员可包括全科医生、社区护师、中医师、临床心理医师、康复治疗师、营养师、药师以及社会工作者或义工以及社区志愿者等。
6.协调性照顾
全科医疗提供的是全方位、全过程、负责任的基层卫生服务，不仅要尽力为患者解决80%以上的常见健康问题，而且当遇见超出自己或全科医疗机构能力的健康问题时，也应该提供协调性照顾（coordinated care），帮助联系会诊及转诊等服务。因此，全科医生除了具备合格的医学知识和技能外，还必须有良好的协调服务能力，成为动员各级各类卫生资源服务于患者及其家庭的枢纽。同时，需要了解并掌握社区内外的各种资源，如各级医疗卫生服务机构的分布及诊疗专长、各系统或专科专家或卫生专业技术人员名单及联系方式等，当患者及其家庭需要时，他们可以通过会诊、转诊等方式，及时而方便地给患者提供进一步的专科化的医疗、护理等方面的帮助。对社区内的急症、疑难病和危重患者，全科医生通过会诊、转诊等协调措施，与专科医师积极合作，共同解决患者的问题，从而确保患者获得正确、有效和高质量的医疗卫生服务。因此，全科医生需要积极与社区周围各级各类医疗卫生机构建立协作关系，掌握有关的资源信息，为患者提供准确、适宜的转诊、会诊等协调性服务。必要时可为“特殊”患者联系有效的社区支持，如志愿者队伍、托幼托养机构、护工队伍等社会性组织。
7.以家庭为单位的照顾
家庭是全科医疗的服务对象和重要服务场所，也是全科医生可利用的资源，这也是很多国家和地区将全科医疗称为家庭医疗的原因之一。全科医生在为居民提供服务的过程中，除了要考虑患者本人的生理、心理等因素之外，还应考虑到家庭因素对健康的影响：①家庭结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康状况，当家庭出现角色冲突、沟通不畅时可导致家庭功能障碍或出现危机，进一步对家庭所有成员的健康产生不良影响；②家庭生活周期所处的不同阶段面临的主要问题不同，如果处理不当，可能会对家庭成员的健康造成较大影响。开展以家庭为单位的照顾，有利于全科医生寻找真正的病因如遗传因素、共同的不良行为生活方式以及环境等，采取正确的干预治疗手段。全科医生应积极主动通过家庭访视、家庭病床、家庭咨询、家庭治疗等方式和手段，积极为患者及其家庭提供医疗卫生保健服务。
8.以社区为范围的照顾
社区是全科医疗的实施阵地，也是全科医疗存在和发展的基础，因此全科医生应立足社区开展医疗与卫生保健服务。全科医疗服务应以社区居民需求为导向，在全面掌握了社区自然和社会环境、居民健康状况、行为和生活方式等方面特征的基础上有针对性的去解决和处理居民的健康问题。此外，全科医生在对个体的处理和治疗过程中也可发现需要干预和防控的群体性问题。全科医生在服务过程中，应重视社区环境、健康行为等因素对社区居民健康的影响，应将服务范围由狭小的专科临床医疗扩大到社区全人群的健康照顾及健康管理。
9.以预防为导向的照顾
全科医疗的宗旨是维护和促进社区全体居民的健康水平。以预防为导向的服务模式是全科医疗区别于临床医疗的主要特征之一，一般临床医疗主要提供个体诊断和治疗服务。而全科医疗还关注“未患病”阶段，即在健康向疾病转化的过程中以及疾病的早期就主动提供照顾，全科医疗的服务人群除了患者之外，还包括健康人群和高危人群。因此，全科医生在为患者提供疾病诊疗服务的同时，应更加注重对疾病的预防，即以预防为导向的服务。全科医疗提供的预防服务涵盖了第一、第二、第三级预防。如在慢性病防治过程中，全科医生提供的第一级预防服务包括健康教育、健康促进、计划免疫等；第二级预防服务包括疾病筛查、个案发现、早期诊断等；第三级预防服务包括与专科医疗配合，积极防治并发症，康复训练指导、促进患者早日回归社会等。
10.患者自我激励和自我管理
在全科医疗日常连续性照顾中应强化对患者的机会性教育，鼓励患者自我激励和管理自己的健康，如通过组建糖尿病等慢性病病友活动之家等措施促进患者主动承担对自身健康的责任，协同全科医生一起促进自身的健康。如慢性病危险因素及自身病情的自我监测、控制和评估，简单了解药物作用及副作用，加强对药物以及医嘱的依从性，掌握行为矫正的基本技能（合理选择食物实现平衡膳食、适时和适量开展体育锻炼的能力、戒烟限酒、减重和缓减压力的技能等），寻求有益的健康知识，做到早期择机就医以及合理利用各种卫生资源，通过随访及咨询不断增强患者的自信心和战胜疾病的勇气与毅力。
11.循证实践
具有典范性的基层医疗保健和全科医疗服务应基于循证医学实践。全科医疗应尽量提供有循证医学证据的治疗和保健方法。全科医生必须整合不同类型的证据，根据逻辑判断、临床直觉和患者的健康知识背景、家庭和社区情况等做出最佳的决策。
12.以生物-心理-社会医学模式为理论基础
全科医学是伴随着生物-心理-社会医学模式的确立而发展起来的。生物-心理-社会医学模式不仅是全科医疗的理论基础，也是全科医生全面整体认识和解决患者健康问题的世界观与方法论（图1-2）。图1-2 生物-心理-社会医学模式对人类健康的系统认识
全科医疗以其特有的整体思维理论来认识健康问题，要求全科医生在处理患者的健康问题时要同时考虑到患者的生理、心理、社会、文化和生存等多方面因素，并要根据患者的情况对以上因素给予适当的权重。应从患者所处的社会、家庭背景及心理状态出发，在全面了解患者临床资料的基础上，综合分析个体-家庭-社区、生物-心理-社会因素对患者的影响，据此做出明确的综合诊断。如慢性非传染性疾病的发生和进展大多是多因多果模式，应综合考虑患者的生物因素（如高血压家族史等）、心理因素（如抑郁、压力大等）和社会因素（如找工作受挫、婚姻失败等）来判断疾病产生的原因。全科医疗制订的治疗和康复方案不仅应包括传统的药物、手术治疗等方式，还应包括饮食、运动、心理指导等，为患者提供全方位的治疗和康复方案，全面提高患者的自我保健意识和能力。三、全科医疗与其他专科医疗的区别与联系（一）全科医疗与专科医疗的区别
1.服务宗旨与责任专科医疗主要负责疾病产生后的诊治，其工作遵循“科学”模式，强调根除或治愈疾病，也被称为治愈医学（cure medicine）。全科医疗负责健康时期、疾病早期的筛检、多数疾病的早期与中期照顾，乃至经专科诊疗后无法治愈的各种疾病的长期照顾，关注的重点是人而不仅仅是病，无论服务对象有无疾病（disease，生物医学疾病）、病患（illness，有心理症状或不适）或患病（sickness，社会学角度疾病）都要为其提供综合连续性照顾，充分体现了医学的科学性和艺术性，其工作遵循“照顾”模式，故也称为照顾医学（care medicine）（表1-1）。表1-1 专科医疗与全科医疗在哲学上的区别
2.服务内容与方式 专科医疗处于卫生服务金字塔的顶部，处理的疾病大多为生物医学上的急危重症、疑难病症或需住院诊疗的疾病，常常需依赖高新技术和昂贵的医疗资源进行处理。全科医疗处于金字塔的底层，处理的大多为常见或多发的健康问题，需充分利用社区和家庭卫生资源，以低廉的成本维护社区80%左右居民的健康问题，或需长期连续性实施健康管理的慢性疾患及其导致的功能性问题。其服务方式通过全科医疗服务团队进行全方位长期负责式的健康管理照顾（表1-2）。表1-2 全科医疗与其他专科医疗的区别（二）全科医疗与专科医疗的联系
全科医疗与专科医疗是一种各司其职、互补互利式关系，主要表现为：
1.各司其职
大医院的专科医疗不应再提供基层医疗卫生机构能够处理的一般常见病和多发病的门诊服务，而应将主要精力集中于疑难问题的诊治、住院诊疗和高新医学科技研究以及教育与培训；基层医疗卫生机构的全科医疗则应全力投入社区人群的基本医疗与预防保健服务。
2.互补互利
全科医疗和专科医疗间应建立双向转诊以及网络信息共享关系，这种互补互利关系可保证服务对象获得有效、方便、及时与适当的低成本高效益服务；同时，可以加强全科医生和专科医师在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术适宜利用、医学研究等各方面的积极合作与配合，从而全面改善医疗服务质量并提高医疗服务的成本效率。第三节 全科医生一、全科医生的基本概念（一）定义
由于世界各国医疗卫生服务发展状况不同，因此对全科医生的定义也不统一。我国国务院下发的《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）中对全科医生明确定义：全科医生（general practitioner，GP）是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病、多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。由于全科医生在提供服务过程中，非常重视“家庭”这一要素，同时为了区别旧时的通科医师，因此美国、加拿大等国也称为家庭医生（family doctor）或家庭医师（family physician）。
美国家庭医师学会对家庭医师的定义是：“家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭内每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或健康问题的类型（生物、行为或社会的）。并且他们是社区居民所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用专科会诊、卫生服务以及社区资源。”
2000年Olesen等在《英国医学杂志》中把全科医生定义为“全科医生是经过培训的医学专业人员，能在医疗体系的前线，对患者可能有的任何健康问题进行最初的处置并提供照顾。全科医生照顾社区每位居民，无论是否患病以及患病的类型和社会特征，并充分利用社区医疗保健系统中各种可利用的资源使患者得到照护。”
英国皇家全科医生学院（The Royal College of General Practitioners）对全科医生的定义是在患者家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、连续性基本医疗卫生服务的医生。他负责为自己的患者陈述的各种问题做出初步的决断，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要设备的支持。他们为患者提出的诊断由生物、心理、社会几个方面组成，对患者进行教育性、预防性和治疗性的干预以促进患者健康。
世界家庭医生组织（WONCA）将全科医生定义为：对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；并能在所有与健康相关的事务上，为每个居民当好首诊医生和健康代理人。全科医生是根据以人为本的原则训练而成，旨在促进健康、预防疾病、提供治疗和减轻痛苦。
尽管世界各国因经济发展、文化背景和医疗体制等的不同，全科/家庭医生的概念也存在一定差异，但在定义中均能体现出全科医生的以下特点：①全科医生是社区患者的首诊医生；②全科医生与患者的家庭和社区合作，提供以门诊为主体的医疗卫生保健服务；③全科医生的服务不受时间、地点、性别、年龄和疾病种类的限制；④全科医生是患者及其家庭所有医疗卫生服务的协调者；⑤全科医生是高质量基本医疗卫生服务的最佳提供者与组织者。（二）角色和任务
1.角色（1）对医疗保健系统和保险体系
1）首诊者与守门人：
全科医生是居民健康的守门人，也是医保费用控制的守门人。①全科医生是医疗保健系统中的“首诊医师”，负责常见健康问题的基本医疗保健和健康管理，包括疾病的干预、早期发现、康复与终末期服务；提供门诊、家庭及部分患者的住院诊疗服务；②对于医疗保险体系而言，全科医生需向医疗保险系统注册，取得“守门人”资格，严格依据各项保险规章及制度、秉持公平公正和成本-效果原则从事医疗保健活动。将大多数患者的健康问题解决在社区，对少数需要专科医疗者提供会诊与双向转诊服务。
当今，全世界各国政府要求医疗卫生既要省钱，又要提高效率。全科医生在社会医药卫生总费用控制中的守门人作用及价值已在全球许多国家得到充分体现：如英国采用加强全科医生的职业技能培训以及操守与诚信服务教育，利用政府主导的市场机制将医疗费用交由社区诊所的全科医生合理使用与控制，费用控制情况与全科医生的实际收益直接相关；制订了全国性的诊疗规范和临床路径，医师必须按照此规范执业行为；节约了医疗卫生资源；医药分开，避免了滥开药、大处方等。其全民健康服务（National Health Service，NHS）为居住在英国的全体居民提供由生到死、全面、免费的医疗服务，其支出占GDP比重仅为美国的一半，被称为全世界最经济的医疗体系和英国政府在20世纪的最大业绩，较好地解决了人人享有卫生保健服务以及医疗费用增长过快的问题，解决了过度医疗和不合理用药的弊端，尤其值得我国借鉴。
2）团队管理者和教育者：
全科医生是全科服务团队中的骨干和领导核心，需负责管理好团队中的人、财、物、信息，协调医护、医患以及社区各方面的关系。需利用各种机会和形式，对服务对象（包括健康人、高危人群和患者）开展科学性和有针对性的健康教育活动，逐步戒除不良的行为与生活方式，促进健康生活方式的形成，并进行教育效果评估。（2）对患者及家庭
1）临床医师角色：
①负责常见病、多发病和诊断明确慢性病的持续性照顾与健康管理；②全科医生首先是一个临床医生，他们需要掌握医学各学科的相关知识与技能，并选择性地掌握和应用这些专科医学知识与技能为患者服务。和其他专科医生一样，全科医生应能运用诊断和治疗技能，做出临床诊断，制定治疗方案。比如蛛网膜下腔出血，全科医生必须掌握该病的主要症状和体征，在他们首诊中能早期诊断和及时转诊。但对于神经外科医生来说，就必须掌握蛛网膜下腔的详细病理诊断技术和手术治疗技能。以上例子表明，全科医生必须掌握社区各种常见疾病的诊断、治疗和健康管理技能，才能负责社区居民常见健康问题的全方位全周期的管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与临终关怀等健康服务。总之，全科医生的作用不只是处理患者伤风感冒的一些小问题，而是要管理处理患者所有的临床疾病和家庭社区的各种健康问题。
2）健康管理者及代理人：
全科医生负责居民（包括患者、健康人群和亚健康人群）健康的全面监护，通过对个体和群体健康进行全面的监测、分析、评估，早期发现并干预健康危险因素；努力调动个体和群体及整个社区的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果，并作为患者及其家庭的健康代理人，维护当事人的健康权益。
3）健康咨询者与教育者：
全科医生在日常门诊服务、家庭访视、社区义诊等活动过程中，主动对患者以及家属提供与健康和疾病相关的健康咨询服务，针对服务对象的健康问题提供个性化的保健指导，包括合理膳食、适量运动指导、消除不良习惯及行为生活方式等，逐步增强居民的自我保健意识和自我保健能力。
4）患者的朋友及卫生服务协调者：
全科医生为辖区居民提供长期负责式的服务，主动为服务对象着想，成为居民的朋友，必要时为其提供协调性服务，包括动用各类医疗保健资源和社会资源，与专科医疗建立有效的双向转诊关系等。（3）对社会
1）社区/家庭成员：
全科医生常常是社区及家庭的成员之一，更容易与社区及家庭成员建立起亲密无间的人际关系，通过主动参与社区和家庭组织的各项
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