作者：北京儿童医院
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
北京儿童医院诊疗常规——内科诊疗常规(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
内科诊疗常规/北京儿童医院编著.—2版.—北京：人民卫生出版社，2016（北京儿童医院诊疗常规）
ISBN 978-7-117-22613-4
Ⅰ.①内… Ⅱ.①北… Ⅲ.①小儿疾病-内科-诊疗 Ⅳ.①R725
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第094468号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！北京儿童医院诊疗常规内科诊疗常规第2版
编 著：北京儿童医院
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-22613-4
策划编辑：曲春晓
责任编辑：闫宇航打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 者（按姓氏汉语拼音排序）
陈 芳 陈 植 陈春红 陈荷英 陈天明 邓 劼 丁昌红
丁召路 窦珍珍 段 超 樊剑锋 方 方 冯雪莉 高 路
巩纯秀 谷 奕 郭 欣 郭凌云 韩彤立 韩彤昕 郝 静
何 强 侯林毅 胡 冰 胡慧丽 胡英惠 焦安夏 焦莉平
金 玲 金 眉 邝伟英 李 歆 李彩凤 李惠民 李久伟
李绍英 李文京 李兴军 梁学军 林 利 刘 钢 刘 军
刘 敏 刘慧丽 刘丽英 刘小梅 刘小荣 刘秀云 柳 静
陆晓彦 吕俊兰 马晓莉 孟 群 潘宇琛 秦茂权 任长红
任晓暾 沈 颖 沈惠青 盛 燕 苏 畅 苏 雁 唐浩勋
王 江 王 勤 王 维 王 阳 王 辉 王 旭 王爱华
王国丽 王红梅 王利平 王希思 王晓慧 向 莉 徐保平
吴 迪 吴润晖 伍 妘 徐樨巍 许 巍 许志飞 姚 瑶
杨 燕 杨欣英 于飞鸿 袁 越 张 晶 张 蕊 张 珅
张大伟 张纪水 张瑞东 张炜华 张永红 张永兰 甄小芳
赵 倩 赵 文 赵顺英 郑胡镛 周 锦 周 楠 周怡芳
朱 亮序“北京儿童医院诊疗常规”第1版出版于2010年，该书作为儿科临床诊疗的指导用书，受到临床医师的广泛好评。
近年来，医学技术发展迅猛，儿科各系统疾病的诊治指南不断更新，临床新理论、新技术、新项目不断涌现，诊疗常规亟待更新。本书在继续贯彻“三基三严”思想基础上，着重更新最新诊治指南及临床诊疗规范，显示出当下儿科各领域先进临床技术水平。本书内容精炼，编写中着重突出了实用性，内容选择均源于临床实际，并致力于服务于临床实践，同时充分体现了科学性、先进性、严谨性的特点。
依据学科发展的现状，“北京儿童医院诊疗常规”第2版中将危重症科、新生儿科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科等诊疗常规作为独立分册设置，并增加了护理常规作为分册之一，进一步丰富了各专业的内容，利于临床使用。
本版诊疗常规由北京儿童医院各专业团队进行修订，集中了各专业团队的集体智慧，作为临床诊疗指导用书，更期待读者的真诚反馈，对不足之处给予批评指正。倪鑫2016年5月前 言
临床医学是应用科学，是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后的科学。而从事临床医学的医师不仅要具备基础理论和基本知识，而且要能够对疾病做出正确的诊断和治疗。因此，疾病诊治是临床医学的最终目标，也是广大临床医师每天都要面临和解决的问题。临床诊疗常规是指导临床医师工作的规范，为医疗质量提供保障。
首都医科大学附属北京儿童医院是国内历史悠久的儿童专科医院，具有七十余年的历史，积累了丰富的临床诊治经验，救治了无数患儿的生命。本书此次再版是在《诸福棠实用儿科学》（第8版）的基础上，集合我院临床诊疗方法、内科领域最新的相关疾病诊疗指南和专家共识，由我院相关专业的学科带头人和专家撰写完成，不仅包括儿内科的常见疾病，而且包括一些少见病和疑难病。本书从临床实践出发，去除发病机制、病生理等基础内容，主要包括病因、诊断、鉴别诊断和治疗，内容高度概括和精简，方便临床医师的学习和翻阅，适合临床应用。
希望本书能给广大的儿科临床工作者提供帮助。本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph. com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。主编2016年4月第一章 呼吸系统疾病第一节 呼吸系统常见症状一、咯血【概述】
喉以下呼吸道出血，经口腔咯出称咯血（hemoptysis）。确定咯血，首先应除外鼻、咽和口腔出血，另外还需与呕血鉴别。咯血血液呈鲜红色，泡沫状，含有痰，呈碱性，咯后数天痰中带血，往往原有呼吸道疾病和胸闷，咳嗽和喉痒等前驱症状；而呕血血液呈暗红色，有血凝块，伴食物，呈酸性，往往原有消化道疾病和上腹不适，恶心和呕吐等前驱症状，并常见黑便。【诊断】
1.症状
按咯血量可将其分为Ⅲ度。
Ⅰ度：痰中带血，失血量少于有效循环血量的5%，外周血红细胞计数及血红蛋白无明显改变。
Ⅱ度：一次或反复加重的咯血，失血量为有效循环血量的5%～10%，外周血红细胞计数及血红蛋白较出血前降低10%～20%。
Ⅲ度：大口咯血、口鼻喷血，失血量大于有效循环血量的15%，血压下降，外周血红细胞计数及血红蛋白较出血前降低20%以上。
2.体征
应全面体格检查，尤其注意生命体征（血压、呼吸、脉搏）；贫血体征（面色、口唇、结膜、甲床苍白）；营养状况；皮肤黏膜出血点；口、咽和鼻腔检查；肺部和心脏的详细检查，杵状指（趾）。
3.辅助检查（1）常规检查：血常规、血小板、出、凝血时间；尿常规、大便潜血、血气分析、PPD、胸片。（2）必要时查纤维支气管镜、胸部增强CT、支气管动脉造影、超声心动图及其他有关疾病检查（如胃液、痰液找含铁血黄素细胞等）。【鉴别诊断】
1.支气管和肺疾病
支气管疾病如支气管扩张症、支气管内膜结核、支气管腺瘤和支气管异物等；肺部疾病如各种病原引起的肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、先天性肺囊肿和肺含铁血黄素沉着症等。常有慢性咳嗽，咳痰或咯血史，肺部听诊可闻及干湿啰音。
2.心血管疾病
先天性心脏病伴肺A高压或心衰；风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）；肺血管畸形（肺动静脉瘘、支气管动脉畸形、毛细血管扩张症）。常有青紫或先天或后天心脏病史，查体有心脏杂音，颈静脉怒张，肺部啰音和心衰体征等。
3.全身性疾病
血液病（血小板减少、白血病、再障）常有出血症状；结缔组织病（SLE、过敏性紫癜、肺肾综合征、Wegener肉芽肿，白塞综合征）有多系统受累；急性传染病（流行性出血热）；外伤及医源性（支气管镜检、肺活检、抗凝剂）。【治疗】
1.治疗目的
制止出血，保持气道通畅，维持患者生命功能及原发病治疗。小量咯血治疗原发病，适当加用止血剂，减少活动，一般无需特殊处理。
2.常用止血剂
均可每天1～2次。（1）蛇毒血凝酶：
每次0.3～1.0KU，静脉注射或肌内注射。（2）维生素K1：
能促进肝脏合成凝血酶原，每次10mg，静脉注射或肌内注射。（3）酚磺乙胺：
增强血小板功能，每次0.25～0.5g静脉注射或肌内注射。
3.大量咯血（1）一般治疗：
密切观察血压、呼吸和脉搏。卧床休息，患侧卧位。发生大咯血窒息时迅速将患儿置于头低足高位，轻拍背部并清除口腔血块。保证气道通畅，尽量将涌入气道内血液吸出，以免窒息。吸氧，必要时可气管内插管。非常烦躁无严重呼吸功能障碍者可适当用镇静剂，治疗原发病。（2）止血药：
垂体后叶素，有强烈血管收缩作用。0.1～0.2u/kg（最大6u）加入5%葡萄糖30ml，20分钟静脉滴注，随后0.1～0.2u/kg加入5%葡萄糖200ml中持续静脉滴注，至大咯血停止，速度不超过0.002～0.005u/min，总量24小时内不超过0.5u/kg。若出现头痛、苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感、血压升高应减慢输注速度。（3）气管镜止血：
插入出血侧支气管吸出血液，注入血管收缩剂、止血药。（4）紧急手术适应证：
咯血量大，有窒息、休克，内科治疗无效；病变局限一叶、一侧肺，不可逆，对侧肺健全；全身情况尚可者；出血部位明确。（5）输血：
出现循环血容量不足现象，立即少量多次输新鲜血，能补充循环量，还能止血。二、呼吸困难【概述】
呼吸困难（dyspnea）是指患儿主观感觉呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，出现鼻翼扇动、端坐呼吸、三凹征、喘鸣、发绀和呻吟等，可伴有呼吸频率、节律和深度的改变。呼吸困难按病因可分为肺源性、心源性、中毒性、血源性和神经精神性与肌病性等五大类。【诊断】
1.病史
了解呼吸困难的发生时间、起病方式和伴随表现（发热、喘息、胸痛、咳嗽和咳痰及意识障碍等），如有无异物吸入史。
2.查体
注意呼吸困难的类型和严重度。
1）类型：
吸气性：吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷，即三凹征阳性；呼气性：呼气相延长伴有哮鸣音；混合型。
2）吸入性呼吸困难分度：
Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动时出现；Ⅱ度：安静时有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无明显缺氧；Ⅲ度：明显吸入性呼吸困难，喉鸣音重，三凹征明显，缺氧和烦躁不安，不能入睡；Ⅳ度：呼吸极度困难，严重缺氧和二氧化碳增多，嘴唇苍白或发绀、血压下降、大小便失禁、脉细弱，进而昏迷、心力衰竭，直至死亡。
3.辅助检查
血常规：细菌感染时白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。呼吸道病原学检查：呼吸道病原抗原和抗体检查以及细菌、真菌和结核杆菌涂片和培养有助于肺部感染病原诊断。应常规进行胸部X线检查，必要时行肺CT、肺功能和支气管镜检查。怀疑心脏病患儿可做心电图、超声心动图等检查。【鉴别诊断】
1.呼吸系统疾病
1）吸气性：
喉炎，气管异物，喉软骨软化，气管狭窄等。临床表现声音嘶哑，犬吠样咳，异物吸入史，吸入性喉鸣，可进一步行纤维喉镜和支气管镜协助诊断。
2）呼气性：
毛细支气管炎，支气管哮喘等，表现反复咳嗽、喘息和喘憋，常有湿疹和鼻炎史，进一步行呼吸道病毒学检查，过敏原筛查和肺功能。
3）混合型：
肺炎，肺不张，胸腔积液，气胸，先天性肺疾病，重症肺结核，间质性肺疾病和纵隔肿瘤等。临床表现发热，咳嗽，喘息和气促等，进一步行肺CT，结核菌素试验，支气管镜，痰培养和肺活检等协助诊断。
2.心脏疾病
心力衰竭、心包积液、先心病等，常表现混合性呼吸困难，卧位及夜间明显，查体心脏可闻及杂音，肺底中小湿啰音，心脏扩大或心音遥远，进一步检查包括超声心动，胸部X线，心电图和心包穿刺等。
3.血液疾病
重度贫血和大量失血，表现面色结膜苍白，气促，血常规和骨穿有助诊断。
4.中毒
代谢性酸中毒，化学毒物（一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、苯胺中毒、氰化物中毒）或药物中毒（吗啡、巴比妥类药物等）；深大呼吸或浅慢，毒物史，血糖，血气，胆碱酯酶，毒物筛查等。
5.神经系统疾病
颅内出血、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。临床表现惊厥，神志不清和呼吸节律异常等。进一步行脑部CT，头颅MRI，脑脊液和肌电图等。【治疗】
1.氧疗
根据病情可给予鼻导管、口罩或面罩吸氧，必要时给予经鼻持续气道正压通气（NCPAP）呼吸支持或气管插管、气管切开和机械通气。
2.气道管理和保持呼吸道通畅
雾化吸入和口服化痰抗炎止咳平喘药物，及时吸痰。
3.病因治疗
呼吸道感染应积极抗感染治疗；疑为气管和支气管异物应行支气管镜取异物。呼吸道先天畸形，应适时手术。怀疑急性喉炎，应加用糖皮质激素。考虑存在心力衰竭时可加用强心剂和利尿剂等。三、发绀【概述】
发绀（cyanosis）：毛细血管内还原血红蛋白量>50g/L皮肤黏膜呈青紫色。另外血中出现异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白超过15g/L）也可出现发绀。【诊断】
1.病史
注意发绀发生的年龄、可能诱因、出现的急缓，发绀的特点、严重程度和伴随症状：全身性发绀见于心肺疾病及异常血红蛋白血症；异常血红蛋白血症者一般无呼吸困难。伴有咳嗽、咳痰等症状应注意肺性发绀；伴心悸、乏力、呼吸困难或肝肿大、颈静脉怒张、下肢水肿的发绀可能与心力衰竭有关；出生或幼年时即出现的发绀以先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症可能性大。
2.体格检查
应注意发绀的分布，区分中心性发绀和周围性发绀。（1）中心性发绀：
由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。其特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和黏膜也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。（2）周围性发绀：
由于周围循环血流障碍所致。见于体循环淤血、周围组织血流灌注不足、局部血液循环障碍，其特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。（3）混合性发绀：
中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于心力衰竭。
3.辅助检查（1）血气分析：有助于鉴别发绀原因、判断患者缺氧程度以及选择治疗方法；肺功能检查可以了解患者是阻塞性通气功能障碍还是限制性通气功能障碍；心电图、超声心动图检查有助于心脏疾病的诊断。（2）对发绀较深而一般情况尚好，心肺检查不能解释发绀原因者，应进行血液特殊检查，以确定有无异常血红蛋白存在，抽取的静脉血如呈深棕色，暴露于空气中或轻振荡后不能转为鲜红色，加入氰化钾或维生素C后始转为鲜红色者为高铁血红蛋白血症；如抽出的静脉血呈蓝褐色，在空气中振荡后不能变为红色也不能被氰化物所还原，则可能是硫化血红蛋白血症。【鉴别诊断】
1.呼吸系统疾病
如喉炎、会厌炎、气道支气管异物、肺炎、胸腔积液、气胸、支气管哮喘和间质性肺疾病等。胸片、肺CT、胸部B超或支气管镜有助诊断。
2.心脏疾病（1）先天性心脏病：如法洛四联症、完全大动脉错位、肺动脉瓣闭锁或狭窄、完全性肺静脉异位引流、肺动脉高压性右至左分流综合征和肺动静脉瘘等。常自幼有气促、生长发育落后和发绀，查体心脏有杂音，胸部影像和心脏彩超有助诊断。（2）急性心力衰竭、休克、心脏压塞和严重心律失常等，表现发热、肢端凉、气短、呼吸困难、心脏扩大和心音遥远等。血气分析、心电图、心脏彩超、胸部X线和心包穿刺有助诊断。
3.异常血红蛋白病（1）先天性高铁血红蛋白血症：
如血红蛋白M病、遗传性细胞色素5-还原酶缺乏症等，患儿表现自幼即有青紫，无明显心肺疾病，有家族史，血红蛋白变性试验、血红蛋白电泳有助诊断。（2）后天性高铁血红蛋白血症：
可由伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类、硝基苯、苯胺等药物或化学物质中毒所致；也可因大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起肠源性发绀，发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，可行血红蛋白变性试验、亚甲蓝、维生素C试验治疗。（3）硫化血红蛋白血症：
凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质均能引起硫化血红蛋白血症，患儿同时有便秘或服用硫化物，发绀持续时间长，可达数月或更长时间，患者血液呈蓝褐色。【治疗】
1.青紫仅限于四肢末端、耳轮、鼻尖等体温较低部位的周围性发绀，保暖后即可改善。
2.心肺疾病引起的中心性或周围性发绀，应给予吸氧，必要时需呼吸机呼吸支持，同时根据病因进行抗感染、控制心力衰竭以及择期心脏手术治疗等。
3.血红蛋白异常 高铁血红蛋白血症及肠源性发绀可用1%亚甲蓝静脉注射（1～2mg/kg）或静脉注射维生素C治疗。硫化血红蛋白血症目前尚无特效治疗。四、慢性咳嗽【概述】
咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的症状或体征。非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，胸X线平片未见异常的慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类咳嗽。【诊断】
1.病史
注意咳嗽的性质，诱发和加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。
2.体格检查
注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、有无发绀和杵状指（趾）等。
3.辅助检查（1）影像学检查：
应常规胸部X线平片检查，必要时肺CT检查。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。鼻窦CT显示鼻黏膜增厚>4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。小儿鼻窦发育不完善（上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现），结果解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重。（2）肺功能：
5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据一秒用力呼气容积（FEV1），进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验。（3）支气管镜：
对于怀疑气道发育畸形、气道异物等可行支气管镜检查。（4）诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养：
可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎等过敏性炎症的主要指标。（5）其他：
PPD试验、血清总IgE和特异性IgE测定，呼出气一氧化氮测定、皮肤点刺试验，24小时食管pH监测等。【鉴别诊断】
1.感染后咳嗽（postinfectious cough）
①近期有明确的呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③胸X线平片检查无异常；④肺通气功能正常；⑤咳嗽通常具有自限性；⑥除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
2.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）
①持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；②支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；③肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；④有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
3.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndorme，UACS）
各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征（PNDs），其特点为：①慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等；②检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；③针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；④鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。
4.胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）
胃食管反流（GER）在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%～65%，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病（GERD）。GERC特点有：①阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；②症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；③婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；④可导致患儿生长发育停滞或延迟。
5.嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bornchitis，EB）
其特征有：①慢性刺激性咳嗽；②胸X线平片正常；③肺通气功能正常，无气道高反应性；④痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数>3%；⑤口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
6.先天性呼吸道疾病（congenital respiartory disorders）
主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。
7.心因性咳嗽（psychogenic cough）
儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。其特点有：①年长儿多见；②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；③常伴有焦虑症状；④不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。
8.其他病因
①异物吸入：咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。临床常表现为阵发性剧烈呛咳、喘息和呼吸音降低等；② 药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），有些肾性高血压儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。【治疗】
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。
1.药物治疗（1）祛痰药物：
慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等。（2）抗组胺药物：
H受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗1UACS。（3）抗菌药物：
明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。（4）平喘抗抗感染药物：
包括糖皮质激素、β受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮2抗剂、茶碱等药物。糖皮质激素治疗2～4 周后要再评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。（5）消化系统药物：
主张使用H受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮2等。必要时加用质子泵抑制剂。（6）镇咳药物：
慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪（非那根）的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿碎死。异丙嗪禁用于2岁以下儿童。
2.非药物治疗
注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效；对气道异物者则应及时取出异物；药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药；对心因性咳嗽则可给予心理疗法；及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。（李惠民）第二节 急性上呼吸道感染【概述】
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection），俗称“感冒”或“伤风”，是鼻腔、咽或咽喉部急性炎症的统称，是最常见的一种感染性疾病。大多数由病毒感染引起，少数由细菌、支原体感染所致。
急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。此外，肺炎支原体也可引起上呼吸道感染。感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。
当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起发病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者，更易患病。【诊断】
1.症状（1）起病：
多急骤。（2）呼吸道症状：
咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。声嘶，讲话困难，咳嗽时疼痛。少数有发热和乏力。（3）查体：
可有体温升高。鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物。咽部充血、水肿，软腭、腭、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，喉头水肿、充血，局部淋巴结肿大和触痛，偶有眼结合膜充血。
2.实验室检查（1）血常规：
病毒感染时白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例偏高。细菌感染时白细胞总数可偏高，中性粒细胞增多或核左移。支原体感染时血象无明显改变。（2）C-反应蛋白试验：
在合并细菌感染时上升，升高程度与感染严重程度成正比。（3）病原学检查：
①病毒分离、细菌培养有助于病原诊断；②病毒抗体的血清学检查有助于病毒感染诊断；③肺炎支原体抗体滴度有助于肺炎支原体感染诊断。【鉴别诊断】
l. 过敏性鼻炎
起病急骤、鼻腔发痒、喷嚏频繁，鼻涕呈清水样，每天晨间发作，经过数分钟至1～2小时痊愈。检查鼻腔黏膜苍白、水肿，鼻腔分泌物涂片见嗜酸性粒细胞增多。
2.流行性感冒（流感）
常有明显的流行病学史。起病急，全身症状重，高热、全身酸痛，眼结膜症状明显，但鼻咽部症状较轻。鼻分泌物中上皮细胞荧光标记的流感病毒免疫血清染色，有助于早期诊断。
3.急性传染病前驱期症状
如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等患儿初期有上感症状，注意流行季节及相应的症状、体征和实验室检查可得到鉴别。【治疗】
1.对症治疗
休息、足够的饮水。如有头痛发热，选用解热镇痛药或中成药。鼻塞可局部应用滴鼻液。
2.抗感染治疗（1）抗病毒治疗 由病毒感染引起者一般用抗病毒治疗。利巴韦林（virazol）：静脉滴注，每天10～15mg/kg，每天1次，疗程3～5天。甲型流感病毒患儿可酌情使用奥司他韦，剂量依据患儿年龄有所不同，疗程3～5天。（2）抗细菌感染：可根据病原及药敏试验选用抗菌药物。常用抗菌药有：青霉素（penicilline）30mg/（kg·d），分3次口服，或5万～20万U/（kg·d），每天2～4次静脉滴注；或选用头孢菌素口服或30～80mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注。（3）考虑支原体感染时可予红霉素（erythromycin）20～30mg/（kg·d），分2～3次或阿奇霉素10mg/（kg·d）单次口服或静脉滴注。（王维）第三节 急性支气管炎【概述】
急性支气管炎（acute bronchitis）是由感染、物理化学刺激或过敏引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。常继发于上呼吸道感染，在婴幼儿时期发病较重。
引起上呼吸道感染的病毒或细菌都可成为支气管炎的病原体，常在病毒感染的基础上继发细菌感染。常见的病毒有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒以及风疹病毒等。常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等。肺炎支原体感染也可引起本病。
冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如氨气、氯气、二氧化硫等）的吸入对气管-支气管黏膜的急性刺激可引起本病。
花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入；钩虫、蛔虫的幼虫在肺部移行；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管-支气管黏膜的过敏性炎症反应，也可导致本病。
免疫功能低下或特异素质，如营养不良、佝偻病、变态反应以及慢性鼻炎、咽炎等皆可为本病的诱因。【诊断】
1.临床表现（1）起病：
可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状。（2）呼吸道症状：
可出现频繁而较深的干咳，以后渐有呼吸道分泌物。咳嗽一般持续7～10天，有时可迁延2～3周，甚至减轻后又复发，如不经适当治疗可引起肺炎。（3）全身症状：
体温可高可低，多为低热。年长儿全身症状较轻，可有头痛、疲乏、食欲缺乏。婴幼儿时期发病较多、较重，可有发热38～39℃，疲乏、睡眠不安、食欲差，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。（4）查体：
早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性啰音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿啰音，啰音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。婴幼儿不会咳痰，经常在咽喉部听到痰鸣。
2.辅助检查（1）血常规：
细菌性感染白细胞总数多增高，分类中性粒细胞增多；病毒性感染一般白细胞减低或在正常范围，但在早期白细胞和中性粒细胞可升高。肺炎支原体感染时血象及白细胞分类大致正常。（2）C-反应蛋白试验：
在细菌感染时上升，升高与感染严重程度成正比。病毒感染时多正常，但有时可升高。支原体感染时可轻度升高。（3）病原学检查
1）病原体检测：
病原菌的检查包括呼吸道分泌物直接涂片镜检和细菌、病毒的分离鉴定。病原的分离为确定感染的最可靠方法。细菌培养是确诊细菌性感染的最可靠方法，还可以进一步做药物敏感试验。
2）细菌或病毒抗原的检测：
可用免疫学方法检测细菌和病毒的抗原成分，常用的方法有沉淀反应、协同凝集试验、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。如呼吸道7病毒，即是对常见的7种呼吸道病毒进行抗原检测。
3）细菌或病毒核酸的检测：
根据DNA同源性的原理，应用杂交或PCR技术，通过检测病原体特异性核酸来发现相关的细菌或病毒，此方法灵敏并能进行微量检测。
4）血清学检查：
①单份血清：包括特异性IgM和IgG检测，IgM产生得较早，消失得快，可代表现症感染，临床使用较广泛；②双份血清：适用于抗原性较强，以及病程较长的细菌感染和肺炎支原体感染的诊断。通常采用双份血清，如果恢复期抗体滴度比急性期有4倍以上升高，则可确定为现症感染。常用的方法有凝集试验和沉淀试验。
3.胸部X线检查
两肺纹理增粗或肺门阴影增深，无具体片影。【鉴别诊断】
1.急性上呼吸道感染
鼻塞、流涕、咽部不适等鼻咽部症状较明显，一般无明显咳嗽、咳痰或痰鸣，查体可见咽部充血，咽后壁滤泡增生，扁桃体充血肿大。肺部无异常体征。
2.支气管肺炎
重症支气管炎与支气管肺炎早期有时难于鉴别，但一般支气管肺炎有气促，呼吸困难，两肺可闻固定的细湿啰音，尤以肺底、脊柱旁为明显。肺部X线检查见沿肺纹理分布的斑点状或斑片状阴影可予鉴别。
3.支气管哮喘
有反复发作的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，一般无发热，常在清晨或夜间突然发作，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状。可在症状控制后2周做肺功能检查，异常支持支气管哮喘诊断。【治疗】
1.一般治疗
注意休息，多饮水，室温适宜，保持一定湿度。加强护理，婴儿需经常调换体位，使呼吸道分泌物易于排除，给流质易消化饮食。
2.抗感染治疗（1）抗病毒治疗：
由病毒感染引起者一般用抗病毒治疗。利巴韦林（virazol）：静脉滴注，10～15mg/（kg·d），每天2～3次。疗程5～7天。（2）抗生素治疗：
对婴幼儿体质较弱或疑有细菌感染者，可适当选用青霉素（penicilline）静脉滴注，每天5万～20万U/kg，分2～4次；或头孢菌素，如头孢呋辛钠（cefuroxime sodium）静脉滴注，每天30～80mg/kg，分2～3次，严重感染时可加至每天100mg/kg或头孢曲松（ceftriaxone）静脉滴注，每天50～100mg/kg，每天1次。支原体感染用红霉素（erythromycin）静脉滴注，每天20～30mg/kg，分2～3次或阿奇霉素（azithromycin）静脉滴注，每天10mg/kg，每天1次。疗程5～7天。
3.对症治疗（1）退热：
发热者可口服对乙酰氨基酚、布洛芬或口服阿司匹林等退热药物，并可辅以枕冰袋、乙醇擦浴等物理降温措施。（2）止咳祛痰：
可应用咳嗽合剂、肺炎合剂、鲜竹沥等药物止咳化痰。应避免给予喷托维林、异丙嗪类或含有阿片、可待因成分的药物，以免抑制分泌物的排出。可予超声雾化及吸痰保持呼吸道通畅。
4.中医治疗
本病中医称为外感咳嗽，分为风寒咳嗽、风热咳嗽和实热喘。治法以疏风散寒、清热宣肺、降热平喘为主。（王维）第四节 毛细支气管炎【概述】
毛细支气管炎（bronchiolitis）是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等病毒感染引起的，病变主要累及毛细支气管，临床以骤发喘憋和阻塞性肺气肿为特征的下呼吸道感染性疾病。
毛细支气管炎仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6个月的小婴儿，发病与该年龄儿童支气管的解剖学特点有关，其细嫩的毛细支气管管腔易由黏性分泌物、水肿及肌痉挛而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。
其主要病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒、腺病毒、流感病毒等，少数病例由肺炎支原体引起。有早产史的婴儿，有支气管肺发育不良、先天性心脏病（特别是青紫型先心病、有肺动脉高压的左向右分流者）、囊性纤维化及免疫抑制的患儿（包括接受化疗、骨髓或实质器官移植以及有细胞免疫功能的潜在性疾病），神经肌肉病（脑瘫或肌营养不良）者易患呼吸道合胞病毒感染。另外有一些与严重呼吸道合胞病毒感染有关的危险因素：如家庭社会经济地位状况低下、居住环境拥挤、室内烟雾污染、有哮喘或特应性疾病家族史等。【诊断】
1.临床表现（1）起病：
多为散发，有时也可流行。发病多见于冬春季节。发病年龄主要是2岁以下婴幼儿，尤以6个月内为多。（2）呼吸道症状：
初始症状有流涕、咳嗽等上感表现，2～3天后出现持续干咳和发作性呼气性呼吸困难、喘憋。体温一般不超过38.5℃，症状在5～7天消失。症状轻重不等，重者呼吸困难发展较快，重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低。可合并急性呼吸衰竭、脑水肿、心力衰竭、甚至出现呼吸暂停、窒息而导致死亡。（3）查体：
喘憋发作时呼吸快而浅，呼吸频率约60～80次/分，甚至100次/分以上，脉快而细，常达160～200次/分。有明显鼻翼扇动及三凹征，重症患儿有明显的面色苍白、口周发青及口唇发绀。肺部叩诊过清音，肺部听诊可闻及广泛的哮鸣音，喘憋时常听不到湿性啰音，喘憋稍缓解时可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音。严重病例呼吸音明显减低或完全消失。
2.辅助检查（1）血常规：
白细胞总数及分类多在正常范围。（2）病原体检查：
于疾病早期取鼻咽分泌物送呼吸道7病毒检测，以证实病毒病原。
3.胸部X线检查
以肺纹理增粗、肺气肿为主要改变，或有小片阴影和肺不张。
4.肺功能
可表现为小气道阻塞性通气功能障碍。【鉴别诊断】
1.支气管哮喘
婴儿的第1次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史，则有支气管哮喘的可能。
2.急性血行播散型肺结核
有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音。尚有其他结核病症状，结核菌素试验阳性及胸部X线平片所见，均有助于该病的诊断。
3.其他疾病
百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入等都可发生喘憋，需鉴别。【治疗】
1.一般治疗 环境清洁、空气新鲜，室温保持在20℃左右，相对湿度在55%左右。可用呼吸道雾化治疗每天可3～4次或依病情增加，雾化吸入后拍背吸痰，促进分泌物的排出。抬高头部和胸部以减轻呼吸困难。烦躁者予镇静。注意补充液体，因患儿进食不好和呼吸急促丧失水分，可静脉或口服补液。
2.氧疗 一般使用30%～40%浓度的氧即可纠正绝大多数患儿的低氧血症。要求氧疗后使患儿氧分压维持在9.30～12.0kPa（70～90mmHg）。
3.保持呼吸道通畅 雾化吸入可稀释痰液，雾化后拍背吸痰，对清除痰液保持呼吸道通畅效果明显。
4.平喘解痉 可应用支气管扩张剂雾化吸入，如效果仍不明显，可用甲泼尼龙、氢化可的松或地塞米松静脉点滴抗炎治疗。
5.抗病毒治疗 由病毒感染引起者一般用抗病毒治疗。利巴韦林（virazol）：静脉滴注，每天10～15mg/kg，分2～3次。疗程3～5天。最近有试用干扰素雾化疗法，对本病及喘息性支气管炎均有疗效。
6.必要时予NCPAP呼吸支持。（王维）第五节 肺 炎
肺炎（pneumonia）可根据病因、病理、病情或病程分类：
1.病因分类 如病毒性肺炎、细菌性肺炎、非典型病原等。但须有实验室诊断手段进行病原检测。
2.病理分类 大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎，以及其他不常见的肺炎，如吸入性肺炎等。
3.病情分类 根据是否有呼吸系统以外的系统受累及是否有呼吸困难和缺氧症等，分为轻症肺炎和重症肺炎。
4.病程分类（1）急性肺炎：病程在1个月以内。（2）迁延性肺炎：病程在1～3个月。（3）慢性肺炎：病程在3个月以上。
5.根据发病的地点分类 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）。
6.临床表现分类分 为典型肺炎和非典型肺炎。一般细菌性肺炎、病毒性肺炎为典型肺炎，而肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎为非典型肺炎。一、支气管肺炎【病因】
支气管肺炎可由细菌或病毒引起。按病理形态的改变分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。前者多由细菌所致，后者则以病毒为主。细菌性肺炎大部分由肺炎链球菌感染所致，其他如：流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、副流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌等。由病毒感染所致支气管肺炎，主要为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒等引起。前三种病毒依次为呼吸道合胞病毒、人鼻病毒和副流感病毒。两种及两种以上病毒混合感染并不少见。【诊断】
1.症状（1）起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。（2）可有发热，热型不规则，咳嗽、呼吸增快、喘憋、食欲缺乏、呕吐等症状。发病前可先有轻度上呼吸道感染，以后体温骤升，咳喘症状加重，严重时呼吸困难或青紫等。新生儿或小婴儿有时不发热，或体温不升、反应差、拒奶、呛奶、吐沫、气促等。
2.体征（1）病程早期可不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低，数天后，可闻细湿啰音或捻发音，病灶融合时可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。（2）呼吸增快是肺炎的主要表现（呼吸急促指2月龄呼吸≥60次/分，2～12龄月以下≥50次/分，1～5岁≥40次/分）。严重时出现呼吸困难、三凹征、鼻翼扇动、口周或（和）唇、甲青紫。（3）如合并有胸腔积液则患侧呼吸音明显降低。当合并有其他系统损害时则出现相应的体征。
3.辅助检查（1）血象：
细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达（15～30）×910/L，中性粒细胞达60%～90%。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒肺炎时，白细胞多降低或正常。（2）病原学检查：
包括以下几个方面。
1）下呼吸道分泌物（吸痰、咳痰或通过支气管镜取灌洗液）的培养、病毒抗原分离。
2）血、尿细菌抗原检查。
3）血清病毒抗体检查。
4）酌情做血培养及药物敏感试验。（3）胸X线平片：
可因病原菌、病期的不同其表现也不同。常见两肺下野中内带、心膈角小斑片状浸润阴影，或融合成大片状浸润阴影。可有肺不张，肺间质改变，健侧肺可有代偿性肺气肿。有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液。
4.诊断
根据急性起病、呼吸道症状及体征，一般临床诊断不难。必要时可做胸X线平片检查。气管分泌物细菌培养、咽拭子病毒分离有助于病原学诊断。其他病原学检查包括抗原和抗体检测。【鉴别诊断】
1.肺结核 起病较隐匿，有活动性肺结核的症状及胸X线平片表观。有结核病接触史，结核菌素试验阳性。
2.发生呼吸困难的其他疾病 如心脏疾病引起的心力衰竭，婴儿阵发性室上性心动过速等，可借助于心电图检查及病史，心脏听诊来鉴别。
3.需与上呼吸道梗阻及哮喘所致的呼吸困难加以鉴别。【治疗】
1.一般治疗（1）保持室内空气流通，室温20℃左右，相对湿度以60%为宜。要保证患儿休息，避免过多治疗措施。保证入量及热卡，饮食宜富有维生素和蛋白质。（2）保持气道通畅，及时清除鼻腔、口腔分泌物，超声雾化及吸痰，定时翻身、轻拍背，以利痰液排出。（3）抗生素治疗：应根据病原菌种类，病情轻重及患儿年龄决定用药品种、剂量、给药途径。根据病情变化，决定用药疗程，但至少要用7～10天。防止滥用抗生素，以免造成不良后果。（4）抗病毒治疗：如临床考虑病毒性肺炎，可试用利巴韦林，为广谱抗病毒药物，可用于治疗流感、副流感病毒、腺病毒以及RSV，给药途径为雾化吸入或静脉点滴。更昔洛韦目前是治疗CMV感染的首选药物。奥司他韦可用于甲型和乙型流感病毒的治疗。
2.对症处理
伴有高热、烦躁的患儿要适当用退热剂、镇静剂；对痰多者，可选用止咳化痰中药口服；根据血气分析PaO<60mmHg（7.8kPa）予2吸氧气治疗。
3.合并症治疗
合并心力衰竭、中毒性脑病、呼吸衰竭者，按心衰、颅内高压等有关章节规定，对症治疗。（刘军 徐保平）二、病毒性肺炎
病毒性肺炎在婴幼儿时期常见，起病可急可缓，但以急性为多，病理以间质性肺炎为主。（一）呼吸道合胞病毒肺炎
呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus RSV）肺炎是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原。多见于3岁以下，以1岁以内婴儿多见，1～6个月可见较重病例。【诊断】
1.症状（1）潜伏期4～6天，男>女。（2）初期有咳嗽、鼻塞、此后伴中～高热，病情一般较轻，多数病例病程6～10天临床恢复。轻症病例呼吸困难不显著；中、重症有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇青紫、鼻翼扇动及三凹征，并发细菌感染者病情重。高热时间多数为1～4天，少数为5～8天。（3）少数患者并发心力衰竭，部分患者有神经系统症状。早产儿、有基础疾患儿童多有并发症。
2.体征
胸部听诊有细小或粗中湿啰音、喘鸣音，叩诊一般无浊音，少数有过清音。
3.辅助检查（1）血常规：99
白细胞总数：（5～15）×10/L，多在10×10/L以下，中性粒细胞多在70%以下。（2）胸X线平片：
多数有小点片状阴影，大片状者极为罕见。约1/3患儿有不同程度的肺气肿。少数患者可有肺不张。（3）病原学检测：
取鼻咽分泌物脱落细胞进行间接免疫荧光检查及ELISA技术检测。还可应用病毒分离及核酸扩增方法进行病原体检测。【治疗】
参考毛细支气管炎。（二）腺病毒肺炎
腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）多见于6个月～2岁婴幼儿，为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型，3、7型腺病毒为引起该肺炎的主要病原。病理为局灶性或融合性坏死性浸润和支气管炎改变。【诊断】
1.症状（1）潜伏期3～8天，大多数病例起病时或起病不久即有高热，先有上呼吸道感染样症状，至3～4天后出现39℃以上稽留高热，少数为弛张热。（2）经抗生素治疗无效。（3）自起病时既有咳嗽，多表现为频咳或轻度阵咳。呼吸困难及发绀多数开始于第3～6天，逐渐加重；重症者出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫 咳嗽加重，呈刺激性呛咳或阵咳，吐白色黏痰。（4）可合并呼吸衰竭、心力衰竭、弥漫性血管内凝血、中毒性脑病及继发细菌感染，重症患儿可有轻～中等量的胸腔积液。
另有临床以暴喘为主要表现，发病年龄小，多见于6～12个月婴儿，在发病后4～6天出现难以用药物控制的顽固性暴喘，此乃细支气管黏膜上皮受到严重破坏，其坏死脱落的上皮细胞与分泌物阻塞小气道，造成严重通气功能障碍。体格检查叩诊过清音，两肺听诊可闻及喘鸣音或有少许细湿啰音，肝浊音界下移等。
2.体征（1）肺部体征：
早期肺部体征不明显，叩诊出现过清音，一般在发病3～4天左右，两肺听诊可闻及湿啰音，以中小水泡音为主，以后逐日增多，病变面积逐渐增大，大多有肺部实质体征，叩诊浊音、呼吸音减低或闻及管状呼吸音。喘憋在发病第2周逐渐严重。（2）肺外表现：
重症患儿，心音低钝，腹胀，肝肿大，以腋前与右肋下为著，可达到肋缘下5～7cm，质硬伴有脾肿大。
3.病程
轻症一般在10～14天左右体温骤降，其他症状也较快消失，进入恢复期。唯肺部阴影需2～6周才能完全吸收。重症病例于5～6天以后出现明显嗜睡、精神萎靡等精神症状，嗜睡有时与烦躁交替出现，面色苍白发灰，肝脏显著肿大，喘憋明显，肺部有大片实变。恢复者于10～15天退热。肺部病变的恢复期需1～4个月之久。重症腺病毒肺炎后出现闭塞性细支气管炎的比例较高。
4.辅助检查（1）血常规：
白细胞总数早期大部分正常或减少，分类无特殊改变，晚期并发细菌感染时增高。中性粒细胞碱性磷酸酶较正常降低。（2）病原学检测：
目前可使用免疫荧光技术（间接法较直接法更为适用）、酶联免疫吸附试验进行腺病毒抗原和抗体检测、咽拭子腺病毒PCR检测。（3）胸X线平片：
早期为肺纹理增厚模糊，伴肺气肿改变，肺部实变多在发病3～5天出现，表现为片状模糊影并形成融合病灶，以两肺下野与右上肺多见。发病后6～11天，其密度随着病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。病变吸收多在第8～14天以后。喘憋型腺病毒肺炎，有严重肺气肿与肺纹理增厚，后期亦出现融合病灶。【鉴别诊断】
年长儿腺病毒肺炎均为轻型，高热，咳嗽，需与支原体肺炎，大叶性肺炎鉴别。5个月以下小婴儿临床表现轻，需与呼吸道合胞病毒、副流感病毒肺炎鉴别。【治疗】
一般治疗参阅支气管肺炎。本病目前无特异的抗腺病毒药物，可考虑选用利巴韦林、干扰素、左旋咪唑、人丙种球蛋白等药物以及中医疗法。利巴韦林，10～15mg/（kg·d），口服或静脉滴注。干扰素，100万U/次，1次/天，肌内注射。左旋咪唑，1～1.5mg/（kg·d），分2～3次口服。对于重症病毒感染，可考虑应用人血丙种球蛋白，200～400mg/（kg·d），连用3～5天。对于有并发症或继发细菌、真菌感染的患儿，应采取相对应的对症、抗感染治疗。（三）流感病毒肺炎
流感病毒肺炎（influenza virus pneumonia）是一种严重的间质性肺炎，有时可侵犯中枢神经系统或循环系统。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型流感病毒肺炎病情较重，乙、丙型流感病毒肺炎较为少见且病情为轻。【诊断】
1.症状（1）多见于流感流行季节，6个月～2岁以内的弱小婴幼儿多见。（2）与轻症腺病毒肺炎相似，发病2～3天后持续高热，咳嗽喘息严重。
2.体征（1）肺部体征：
叩诊浊音，有中小水泡音或捻发音。（2）肺外表现：
重者可有昏迷、惊厥及胸腔积液，有时消化道症状很重，常见呕吐、腹泻，重者吐咖啡色物或肠出血，部分患儿可出现多脏器功能损害，如心肌炎、心源性休克、肾衰竭、神经系统合并症等。病程一般7～10天。
3.辅助检查（1）病原学检测：
咽部分泌物的病毒抗原检测或病毒分离可协助诊断。（2）胸X线平片：
大多数病例中见肺门两旁的肺野有不整齐的絮状阴影，分布不广泛，少数病例可发生大片实变影。【治疗】
1.一般治疗同支气管肺炎，同时抗病毒治疗。奥司他韦、扎那米韦均为神经氨酸酶的可逆性竞争抑制剂。奥司他韦的抗病毒活性比扎那米韦高，口服生物利用度好，推荐用于流感病毒肺炎的治疗，但应早期应用。金刚烷胺和金刚乙胺对乙型流感无效。甲型流感对金刚烷胺和金刚乙胺的耐药增加。
2.中医中药辨证治疗。（四）副流感病毒肺炎
副流感病毒肺炎（parainfluenza virus pneumonia）与呼吸道合胞病毒肺炎类似，是婴幼儿肺炎中较常见者。【诊断】
1.症状（1）好发于6个月以上小儿，常年发病，秋冬形成高峰。（2）病情较轻，发热时间短，咳嗽症状轻。只有个别病例出现喉炎、轻度呼吸困难。一般在7～10天热退，症状消失，痊愈后无永久性肺损害。
2.体征
与呼吸道合胞病毒肺炎类似，肺部有散在啰音，但绝大多数叩诊无浊音。
3.辅助检查（1）病原学检测：
直接或间接免疫荧光法与ELISA技术做抗原或抗体快速诊断。或从咽、鼻分泌物中分离出该病毒即可确定致病原。（2）胸X线平片：
可见小片状阴影和肺纹理增粗，在1～3周内吸收。【治疗】
1.一般治疗同支气管肺炎，对症治疗为主，同时抗病毒治疗，利巴韦林有抗副流感病毒的功效。
2.中医中药辨证治疗。（五）巨细胞病毒肺炎
巨细胞病毒肺炎（cytomegalovirus pneumonia）在儿童可见于免疫缺陷病、输血与接受器官移植的患者，婴幼儿可由宫内感染、产道感染，或通过哺乳含有CMV的母乳而受到感染。【诊断】
1.症状
围产期受感染者，潜伏期4周左右，前驱症状常有感冒症状，鼻黏膜充血，可持续一周左右，随后出现咳嗽，呼吸加快。宫内CMV感染患儿，可表现为持续性呼吸窘迫，可有多器官受累，单独表现为肺炎者少见。
2.体征（1）肺部体征：
呼吸促，呼吸困难，三凹征，或伴呼吸暂停，肺部可闻弥漫性细湿啰音，有时有呼气性喘鸣，无实变体征，通常无发热。（2）肺外表现：
严重的宫内CMV感染，可出现黄疸，肝脾肿大，小头畸形与皮肤出血点。生后数月发病者，肺炎亦可合并肝、脾增大。
3.辅助检查
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]