作者：李士懋,田淑霄
出版社：中国中医药出版社
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平脉辨证治专病试读：
前言
我们从医50余年来，曾东一耙子西一扫帚地写了十几本专著，皆有感而发。今应中国中医药出版社之邀，经修改、增删、重新编排，纂为《李士懋田淑霄医学全集》。抚思所著，始终有一主线贯穿其间，即“溯本求源，平脉辨证”。
当前，由于国家的重视、支持，中医呈现空前大好机遇，然亦面临生死存亡的挑战，此非耸人听闻，而是现实的危险，其原因固多，而中医队伍学术思想混乱乃一死穴。学术思想的混乱，集中表现于辨证论治这一核心特色上，众说纷纭，莫衷一是，令人迷茫。难怪一些中医老前辈振臂高呼“中医要姓中”，几千年的中医学如今连姓什么都不知道了，岂不哀哉。
怎么办？我们在半个多世纪领悟经典、临床磨砺、苦苦求索的基础上，提出“溯本求源，平脉辨证”。辨证论治是中医的核心特色，我们更提出“平脉辨证”是辨证论治体系的精髓、灵魂。贯穿全部拙著的主线为“溯本求源，平脉辨证”；指导我们临床诊治的亦此主线；自古以来，中医著作汗牛充栋，衡量其是非优劣的标准亦此主线；判断当今诸多学说、著作、论文、科研成果是非高下的标准仍为此主线。只有高举“溯本求源，平脉辨证”这面大旗，才能使中医的传承发扬走上康庄大道。吾等已垂垂老矣，尚奋力鼓呼，缘于对中医学的难解情缘。
全集共分七个部分：
第一部分为溯本求源，包括《平脉辨证仲景脉学》（含此前已经出版过的《溯本求源 平脉辨证》理论部分及新撰写的“仲景脉学求索”）《伤寒论冠名法求索》《平脉辨证经方时方案解》，主要谈仲景是如何创立并应用辨证论治体系的。
第二部分为脉学研究，主要为《平脉辨证脉学心得》（含以前已经出版过的《脉学心悟》《濒湖脉学解索》及《溯本求源 平脉辨证》脉案部分）。主要谈我们在脉学方面的一些见解。
第三部分为平脉辨证这一体系的实例印证，包括《平脉辨证治专病》（含此前已经出版过的《冠心病中医辨治求真》《中医临证一得集》的专病部分）《田淑霄中医妇科五十六年求索录》《平脉辨证传承实录百例》。
第四部分为平脉辨证温病研究，主要为《平脉辨证温病求索》（包括以前出版过的《温病求索》和新撰写的《叶天士温热论求索》《薛生白湿热论求索》）。
第五部分为平脉辨证治疗大法求索，包括《论汗法》（含此前已经出版过的《汗法临证发微》）《火郁发之》。
第六部分为医案选编，主要为《平脉辨证相濡医案》（含此前已经出版过的《相濡医集》的医案部分）。
第七部分为论文选编，主要为《平脉辨证相濡医论》（含此前已经出版过的《相濡医集》的医论部分）。
编纂《李士懋田淑霄医学全集》之际，对已刊出拙著全部进行修改、删增、重新编排，又增部分新撰写的论述。目的在于竖起“平脉辨证”这一旗帜，引领中医走上振兴之康庄大道。李士懋 田淑霄2014年1月30日书于相濡斋—·第一章·—冠心病第一节概 述一、冠心病辨证论治的总体思路
冠心病可导致心绞痛、心功能不全、心梗、心衰、休克、心律不齐，以及室壁瘤、猝死等。急性心衰、休克、猝死等在门诊很难遇到，多见的是冠心病心绞痛、心功能不全、心律不齐、慢性心衰等。这类病人常见的主症有心前区疼痛、胸闷、喘憋、心悸、短气等，我就是根据这些症状，结合脉舌神色进行辨证论治，其中尤以脉诊为重。（一）疼痛
疼痛的根本原因是气血不通，即“通则不痛，不通则痛。”
气血为何不通？可分为虚实两大类，即：邪阻与正虚。邪气阻遏，气血不通而痛；正气虚馁，无力运行，亦可致气血不通而痛。
阻遏气血运行之邪，包括六淫、七情及内生五邪。正虚，包括阴阳气血之虚衰。尚有虚实相兼者，既有正虚，又兼邪实。
除心本身病变引发疼痛之外，尚有其他脏腑的病变传于心而引发的疼痛。治病必求其本，由他脏而引发冠心病者，以治他脏为主。（二）胸闷、喘憋、短气
胸闷、喘憋、短气的原因，缘于气机不能畅达，升降出入乖戾。导致气机不畅的原因，无外虚实两类。实者，邪阻气机而不畅；虚者，正虚无力运行而不畅；尚有正虚邪实及脏腑传变者，其分析的思路亦如疼痛。（三）心悸
心悸亦不外虚实两大类，实者，邪扰于心而心悸；虚者，心无所倚而心悸，总的思路亦如疼痛。
综上分析，各种因素交织，纷纭繁杂，所以中医对冠心病的治疗，难以用一方一法统治所有患者，更不是一个活血化瘀就可以包打天下。而且，中医认为疾病是不断运动变化的过程，病在变，方药亦当相应而变，才能谨守病机，鲜有一张方子吃到底的。总之，方无定方，法无定法，因人而异，谨守病机，辨证论治。
辨证大要，在于分清虚实，正如景岳云：“千病万病，无外虚实；千药万药，不逾补泻。”虚实之要，在于脉之沉取有力无力。脉以沉为本，以沉为根。沉而有力为实，沉而无力为虚。若过于强劲之脉，反是胃气已绝之真脏脉，不以实看。二、对382例冠心病心绞痛的粗略分类和用方统计1.火热者84例，占22.0%（1）心经郁热 栀子豉汤 4例
栀子豉汤加枳实 3例
新加升降散 11例
四逆散合栀子豉汤 1例（2）火郁夹瘀 升降散加活血之品 1例（3）气血两燔 清瘟败毒饮 1例（4）热+痰 小陷胸汤 7例
升降散合小陷胸汤 3例
黄连温胆汤 21例
黄连温胆汤合滚痰丸 1例
黄连温胆汤合旋覆代赭汤 1例
涤痰汤合人参白虎汤 1例（5）热+痰+瘀 小陷胸合血府逐瘀汤 6例（6）热+痰+风 温胆汤加息风之品 2例（7）水热互结 木防己汤 2例
升降散合己椒苈黄丸 2例（8）余热未清 竹叶石膏汤 1例（9）热+风 白虎汤加息风之品 1例（10）热+湿 甘露消毒合升降散 4例
菖蒲郁金汤合升降散 5例（11）木火扰心 一贯煎 1例
一贯煎合百合地黄汤 1例（12）痰瘀热+阴伤 活血化痰汤加清热养阴之品 1例（13）阳盛阴虚 玉女煎 1例（14）上热下寒 附子泻心汤 1例（15）痰热+心阳不振 小陷胸汤合桂枝、附子 1例2.寒盛（包括虚寒）208例，占54%（1）寒遏饮蓄 麻黄汤 1例
麻黄半夏丸 2例（2）寒袭夹饮 小青龙汤 10例
小青龙汤加附子 10例
小青龙汤加活血之品 10例
小青龙汤合苓桂术甘汤 6例（3）寒湿痹阻 五积散 10例（4）寒束热郁 防风通圣散 1例（5）心阳虚 桂枝甘草汤加附子 3例
桂枝去芍药汤 3例
桂枝加附子汤 2例
桂枝加龙骨牡蛎汤 7例（6）阳虚血瘀 温阳活血 12例（7）阳虚饮泛 附子理中汤 3例
六君子汤加桂枝、附子 2例
苓桂术甘汤合四逆汤 18例
苓桂五味姜辛汤 32例
桂甘姜枣麻辛附子汤 32例
苓桂术甘汤加附子、乌头 27例
真武汤 5例（8）心肾阳虚 真武汤合小青龙汤 2例
真武汤加益气之品 2例
真武汤合泽泻汤 1例
真武汤合桂枝龙骨牡蛎汤 1例（9）心阳虚+痰瘀痹阻 桂枝附子汤加活血化痰之品 20例
苓桂术甘汤合血府逐瘀汤 6例
苓桂术甘汤加干姜 1例（10）心阳虚、相火旺 振心阳、泻相火 1例（11）肝虚 乌梅丸 19例
乌梅丸加活血之品 2例
乌梅丸加化湿之品 1例
乌梅丸加风药 1例（12）肝寒+血虚 当归四逆汤合温肝汤 1例（13）阳虚血弱 当归四逆汤 2例（14）阳虚湿盛，清阳不升 温阳化湿，升清 1例（15）阴盛痰凝 温胆汤加桂枝、附子 3例（16）阳虚阴弱 桂枝汤合百合地黄汤 1例（17）心虚+痰 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 1例（18）阳虚阴泣+阴虚 苓桂术甘汤合百合地黄汤 1例3.邪实（痰、瘀、气滞、肝风、热）52例，占13.6%（1）痰瘀互结生风 活血涤痰息风 7例（2）痰蕴 涤痰汤 9例（3）湿阻清阳 升降散合小柴胡汤 1例（4）痰瘀互结 涤痰活血 7例
瓜蒌薤白汤加活血之品 7例（5）气滞痰郁肝风 涤痰息风 3例（6）血瘀风动 血府逐瘀汤加息风之品 1例（7）血瘀 血府逐瘀汤 5例（8）气滞痰郁、清阳不升 升降散合涤痰汤 2例（9）湿热蕴阻，清阳不升 升降散加化湿之品 1例
升阳益胃汤 2例（10）气滞 四逆散合升降散 1例（11）气滞血瘀 膈下逐瘀汤 1例（12）风痰瘀 天麻钩藤汤 1例
半夏白术天麻汤 1例（13）气滞 小柴胡汤 1例
四七汤 1例（14）支饮 泽泻汤加风药 1例（15）痰阻阳郁 瓜蒌薤白白酒汤 7例6.阴虚（1）阳盛阴虚 三甲复脉汤 17例
玉女煎 2例（2）水亏火旺 黄连阿胶汤 2例（3）阴虚气滞 一贯煎合百合地黄汤 1例（4）气阴两虚 炙甘草汤 6例（5）阴虚风动、血脉凝泣 三甲复脉汤加活血之品 3例（6）痰瘀互结化热伤阴 活血化痰汤加清热养阴之品 1例（7）阴虚阳亢化风 建瓴汤 7例（8）心肝血虚 酸枣仁汤 1例（9）肾阴虚 地黄饮子 2例（10）阴阳两虚 桂枝龙牡汤合百合地黄汤 1例（11）肾虚风动 济生肾气汤加龟板 1例（12）支饮阴虚 苓桂术甘汤合百合地黄汤 1例（13）心阴虚 百合地黄汤 2例5.脾肾两虚11例，占2.8%（1）脾虚肝郁 归脾汤 1例（2）气血不足夹瘀 归脾汤加活血之品 1例（3）脾肾两虚 脾肾双补 2例
三鞭丸 1例（4）阴阴两虚 桂枝、附子加麦冬、生地 1例（5）痰阻肾虚 补肾涤痰 1例（6）气血不足 黄芪建中汤加龙骨、牡蛎 4例
从上述粗略分类统计可知，因冠心病的复杂多变，所以我没有一个固定的方子，或一套固定的方子，一切都根据辨证结果选方用药，方无定方，法无定法。而且，多数病人也不是一个方子吃到底，因病情不断变化，所以选方用药也不断变化，务求谨守病机。第二节经典引述
中医经典中，虽无冠心病、心绞痛及其并发症的名称，但许多病因、病机、临床表现、治疗却与冠心病密切相关。深入学习经典，领会其精神，可给予我们无限的启迪，可开阔思路，提高临床疗效。故将《黄帝内经》（简称《内经》《难经》）经文列出，以便学习、领悟，也是本书治冠心病的理论渊源。一、《内经》《难经》相关条文（一）六淫1.寒邪《素问·举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”
按：此泛指疼痛可因寒而发，致脉缩蜷绌急而疼痛。冠心病之心绞痛当属疼痛范畴，亦可因寒而发。温阳散寒是治疼痛的一大法则，当然也是治疗心绞痛的一大法则。《素问·举痛论》：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”
按：此亦因寒而痛者。寒客背俞，因寒性收引凝泣，气血行滞而脉泣。血既已凝，则为瘀血，而能正常循行濡润周身之血必少，故曰血虚。血主濡之，血虚经脉失濡，必绌急而痛。寒邪内注于心，则心痛，胸背相引而痛，即胸痹之胸痛彻背，背痛彻心者也。《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
按：此亦指因寒而痛者，心主血脉，寒客脉中，即可引发胸痛。《素问·至真要大论》：“寒厥入胃，则内生心痛。”
按：厥者，逆也。阴寒之气厥而上逆入胃，胃与心有经络相通，故寒厥入胃，上干于心，则心脉绌急而心痛。此之寒厥，当属阳虚而致寒上逆者。《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”
按：寒积胸中而脉泣者，乃寒凝血瘀，脉不通，胸痛必矣。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”
按：风寒湿成痹，此痹，不仅指肢体疼痛之痹，亦包括五脏之痹。六淫之邪可外客于脉，内传于心，而为心痹。心痹之状，脉泣不通，心下鼓搏，悸动不安。心主脉而贯肺，以行呼吸，心下悸动而喘，心乘肺也。心脉支者上夹咽喉，邪遏心痹，阳不气化，津液不敷故嗌干。
噫乃心所主，冠心病患者常见此症，甚至顽固噫气。噫亦因寒气客胃，胃气上逆使然。正如《灵枢·口问》篇云：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《素问·至真要大论》：“岁太阳在泉，寒淫所胜，则凝肃惨栗，民病少腹控睾，引腰脊，上冲心痛。”“太阳司天，寒淫所胜……民病厥心痛，呕血、血泄……心澹澹大动……病本于心。”
按：心痛、心澹澹大动、呕吐血泄，其状颇类冠心病心衰者，可因寒盛所发，治当回阳散寒凝。《灵枢·邪气脏腑病形》：“心脉急甚者为瘛疭，微急为心痛引背，食不下……微大为心痹引背。”
按：瘛疭乃筋之病，筋之柔，必气以煦之，血以濡之。今寒客心脉，气血凝泣，筋失温煦濡养而拘急，故发瘛疭。心脉微急而不通，故心痛引背。大则邪盛病进，痹于心脉而心痛引背。2.热邪《素问·至真要大论》：“主胜则热反上行而客于心，心痛发热，格中而呕。”“热淫所胜……肩背臂臑及缺盆中痛，心痛肺，腹大满，膨膨而喘咳，病本于肺。”
按：热客于心则心痛发热，牵及肩背臂臑及缺盆中痛、腹大满膨膨、喘咳，干格于中而呕，症状类于心绞痛。可见，热邪亦为冠心病、心绞痛的致病因素。
主胜则热，这个热的概念不能等同于西医的热，西医是以体温高为判断发热的标准；而中医的热，是指一组特异的症状而言，如心烦、口渴、面赤、溲黄、便干、舌红、脉数实等，测其体温，可高，可不高。若是外感引起的发热，一般体温也高，中西医有重叠，但不等同。因体温高者，中医也可因阳虚、阴虚所致，不能一见体温高，就称为热，妄用寒凉。《素问·刺热论》：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤，无汗。”
按：心热，可导致卒心痛、烦闷，此与冠心病密切相关。可见热邪是引发冠心病的重要因素。《类经·十五卷·四十四》曰：“热与心气争，故卒然心痛而烦闷。”这个热，可分为心经的实热与虚热两类。实热者，包括六气化火，五志化火，及内生五邪蕴久化火；虚热者，包括阴阳气血之虚，虚热内生扰心。除心经本身之热以外，尚有五脏之火上干于心而卒心痛烦闷者，亦分五脏的实火与虚火。所以火热扰心，相当复杂，临证须加仔细分辨。《素问·至真要大论》：“热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥。”
按：《灵枢·经别》：“足阳明之正，……上通于心。”胃与心有经络相通，故胃热可沿经上干于心而引发心痛、心烦。提示冠心病亦可因胃热而发，治胃热，白虎、承气、凉膈散等皆可择而用之。《素问·至真要大论》：“懊热内作……暴喑心痛。”“火气内郁……甚则心痛热格。”
按：此亦热邪引发心痛。热邪引发心痛者，一者热邪可阻痹气血运行，不通而痛；一者热可煎迫气血，气血逆乱迫急而妄行，亦可为痛。如本书新列之升降散、栀子豉汤治冠心病者，皆本于此旨。《素问·至真要大论》病机十九条：“诸痛痒疮，皆属于心”，“诸逆冲上，皆属于火”，“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”
按：诸痛当包括心绞痛，故心绞痛可因火而发，清热是治疗心绞痛的重要法则。3.湿邪《素问·六元正纪大论》：“感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满。”
按：胸腹满与冠心病之胸闷憋气相关，可由寒湿所致。可见，温阳化湿亦为治冠心病一门径。《素问·至真要大论》：“湿淫所胜……民病积饮，心痛，耳聋。”“湿淫所胜……咳唾则有血，心为悬，病本于肾。”
按：湿盛则蔽阻胸阳而心痛，干于清窍而耳聋，甚则心气不收，心如悬，血不摄而咳唾有血，状类心衰。治当化湿蠲饮。本书以化湿蠲饮法所治之诸案，与经旨合。4.风邪《素问·至真要大论》：“风淫所胜……心痛支满。”“风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”“风淫所胜……善伸数欠，心痛支满。”
按：此论风邪客于心而心痛，风有内风、外风，外风当散，内风当息。内风之作，有实风、虚风之别，又当仔细辨认。本书新列之肝风走窜于心而引发冠心病者，与此相符。5.燥邪《素问·至真要大论》：“燥淫所胜……心胁暴痛，不能反侧。”
按：此为燥客于心而引发之心痛，胁痛。燥分温凉内外，外邪当养津疏燥，内燥当清润。内燥有虚实之异，热伤津而燥者，当清润；阴虚而燥者，当生津养阴润燥。本书新列之百合地黄汤、三甲复脉等方，皆为以养阴润燥之剂治冠心病者，其理盖出于此。（二）七情《灵枢·百病始生》：“忧思伤心。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“愁忧恐惧则伤心。”《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《灵枢·本神》：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏；愁忧者，气闭塞而不行；盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收。”《素问·至真要大论》：“喜伤心。”
按：人之七情太过或不及，皆可乱其气血，扰神伤心，所以情志是导致冠心病的一个重要因素。虽情志不同，对人气机影响有别，有气郁、气逆、气下、气耗、气乱之分，但皆可影响于心，呈现心经的不同病变，临床当因其所异而治之。（三）内生五邪《素问·脉解》：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者，阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。所谓甚则厥，恶人与火，闻木音则惕然而惊者，阳气与阴气相搏，水火相恶，故惕然而惊也。”
按：心痛少气，恶人与火、惊惕且厥，与冠心病之临床表现颇相吻合，可因水在脏腑而发。水气何来？盖阳虚，气化不利，水液停蓄而为水饮。水饮泛滥，可外溢肌肤而为肿，内蓄胸腹而膨胀，影响脏腑则射肺而喘，干于胃而脘腹满痛、呕吐下利，凌于心则心悸、胸痛、憋闷、短气。以余之所见，冠心病属阳虚饮凌者颇多，恒以温阳化饮治之，与经旨颇合。《素问·痹论》：“心痹者，脉不通。”
按：痹者闭也。脉乃血脉，脉不通者，乃血凝泣而不通，导致心痹。心痹者，必心痛憋气、心悸怵惕，与冠心病紧密相关。这段经文明确指出，瘀血是造成冠心病的重要因素，因而活血化瘀是治疗冠心病的重要法则。但造成瘀血的因素颇多，有寒凝血瘀、气滞血瘀、热烁血瘀、阳虚血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀、痰阻血瘀等等，治当首重祛除致瘀之因。《灵枢·口问》：“味过于甘，则心气喘满。”
按：心气喘满，与心功能低下相关，造成心源性哮喘的原因，可因过食肥甘所致。肥甘生痰，痰痹心脉，可致胸闷、胸痛、憋气、气短而喘等症。痰浊痹阻心脉，与脂质沉积形成动脉粥样斑块之机理相通。因而作为养生防病来讲，勿过肥甘；作为冠心病的治疗，涤痰化浊为一重要法则。本书所选医案中，属痰浊者颇多，恒以温胆汤或瓜蒌薤白剂治之。（四）正虚《灵枢·五乱》：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗，故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏。”
按：本应清阳在上，浊阴在下。若阴阳逆乱，升降悖逆，则浊阴反窃踞清阳之位，清浊相干，乱于胸中则烦乱，恶与人言，心慌乱不支，气短难续，而喜俯首静伏。此等表现，亦与冠心病之烦闷、心悸、心悬、气短而喘相关联。
升降悖逆的原因，可分为虚实两大类。正虚者，无力升举，阴气反干于上；邪阻者，清阳不上达，阴浊蔽阻阳位。临证要分清孰虚、孰实。本书用升阳汤益胃、半夏泻心汤治冠心病者，意在调其升降，法本于此。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”
按：该段经文所描述的症状与冠心病心绞痛表现颇为相似，可见古人对冠心病已有深刻认识。马王堆女尸死于冠脉梗死，可为佐证。《素问·脏气法时论》：“肾病者……虚则胸中痛。”
按：心之主肾也。肾藏真阴真阳，阳虚阴寒上逆可胸痛；阴虚经脉失濡而绌急，亦胸痛。故治冠心病有壮命火者、有滋肾阴者，皆为治冠心病之重要法则。《素问·痹论》：“阴气者，静则养神，躁则消亡。”
按：阴者，藏精而起亟也。阴精躁，神无所倚，神惮散不藏。冠心病所见之烦悗、怵惕、闻木声则惊、恶与人言，或密嘿静伏，可与阴精消亡有关，故本书以三甲复脉汤、百合地黄汤等方所治之案，理渊于此。《素问·经脉别论》：“一阴至，厥阴之治也，真虚心。”
按：心，心酸痛也。此痛，可因厥阴正虚所致。（五）五脏相传《素问·标本病传论》：“夫病传者，心病先心痛，一日而咳，三日胁支满，五日闭塞不通，身痛体重，三日不已，死，冬夜半，夏日中。”
按：疾病可相互传变，心病可传其他脏腑，其他脏腑病变可传于心，心病先心痛。在判断冠心病的原因、病机时，要分清是心自病，还是由其他脏腑传变而来。他脏传心者，他脏之病为本而心为标。治病必求其本，故以治他脏为主。视其寒热虚实而调之，本去标象随之而消，或标本兼顾。本书所治之冠心病，多有从他脏入手而治者，概本于此。《灵枢·厥病》：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。”“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”“厥心痛，痛如针锥刺其心，心痛甚者，脾心病也。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《难经·81难》：“五脏气相干，名厥心痛。”
按：此言五脏相互传变而引发心痛者，所以治疗冠心病，不能只着眼于心，还须分清心病由何脏所传，以整体观来通盘分析判断，胸有全局，方能分清标本先后，施治方有准的。因何脏所传，依脏腑及经络辨证来判断。《素问·气穴论》：“背与心相控而痛，所治天突与十椎及上纪下纪。上纪者，胃脘也；下纪者，关元也。背胸邪系阳明左右，如此其病前后痛涩。胸胁痛而不得息，不得卧，上气短气偏痛，脉满起斜出尻脉，络胸胁支心贯膈，上肩加天突，斜下肩交十椎下。”
按：该段经文所描述的症状，背与心相控而痛，牵及天突、胃脘、十椎，胸胁满痛不得息、不得卧等，与冠心病之临床表现极似，看来冠心病古已有之，故能对其病因、病机、治则进行精髓论述，奠定了后世辨治冠心病的理论基础，值得深入研究、领会。《素问·玉机真脏论》：肝脉“其不及，则令人胸痛引背。”肾脉“其不及，则令人心悬如病饥。”
按：肝与心乃母与子。肝脉不及则肝阳虚，足厥阴之寒逆于心，则胸背相引而痛。本书用乌梅丸治冠心病心绞痛例，与此经旨相符。
肾为水火之脏，其脉不及，或肾阳衰厥气上逆于心，或肾阴虚心阴不足，心脉失濡，皆可引发冠心病，故益肾阳，或补肾阴，皆为治冠心病之重要法则。《素问·六元正纪大论》：“土郁之发……民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁，呕吐霍乱。”
按：土郁，乃脾胃之郁。脾不升，胃不降，湿浊中生，清浊混淆，肠鸣吐泻霍乱。土郁则木郁而胁，湿浊蔽塞胸阳而心气不通为心痛。此心痛，乃脾胃升降失司所致，治当升清降浊。《素问·六元正纪大论》：“金郁之发……民病咳逆，心胁满引少腹。”
按：金郁，乃肺气郁也。肺郁宣降失司而咳逆。肺气郁，心气不通而心满，腑气不通而腹满，金囚木不升发而胁痛。此心满乃由肺而引发，治当通宣肺气，宣达气机。《素问·至真要大论》：“厥阴之胜……胃脘当心而痛。”“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛。”“阳明之复……甚则心痛否满。”“太阴之复……上冲心。”“主胜则厥气上行，心痛发热。”《素问·缪刺论》：“邪客足少阴之络，令人卒心痛。”《素问·四时刺逆从论》：“阳明有余病脉痹，身时热；不足病心痹，滑则心风疝。”《素问·标本病传论》：“夫病传者，心病先心痛。”《素问·气交变大论》：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪……甚则胸中痛，胁支满胁痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，身热骨痛而为浸淫。”“岁水太过，寒气流行，邪害心火……谵妄心痛。”“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛，郁冒蒙昧，心痛暴喑。”“岁金不及，炎火乃行……甚则心痛。”《素问·五常政大论》：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”“水郁之发……民病寒客心痛。”《素问·厥论》：“少阴之厥，则口干、溺赤、腹满，心痛。”“太阴厥逆，急挛，心痛引腹。”“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。”《素问·阴阳别论》：“一阳发病，少气善咳，善泄，其传为心掣，其传为隔。”
按：以上诸条，皆为五脏相干而心病者。五脏在生理情况下，相承相制；病理情况下，相互传变，此即中医之整体观。根据中医整体观念，任何疾病，尤其像冠心病这种老年病，都不可能是单一系统、单一靶点的病变，因而多系统多靶点的综合调理，是中医的优势之一。一味中药常含上百种化学成分，一个方子由多味药组成，经煎煮后，成分相互反应，服后被吸收入血，作用于不同靶点，其成分、机理更为复杂。中医由单味药到复方，是一次飞跃；由奇方到偶方，又是一次飞跃。这种按君臣佐使，相使、相须、相畏、相恶关系组成的方子，远较西药的鸡尾酒疗法，或复方混合疗法更高明。整体观是中医主要特色之一，它不是落后，而是先进得很。二、《伤寒论》《金匮要略》相关条文（一）胸痹心痛短气病脉证治篇
1.原文：“师曰，夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者。以其阴弦故也。”
按：此条昭示胸痹心痛之病机——阳虚阴寒内盛。何以知其阳虚阴盛？以脉阳微阴弦故知之。寸为阳，尺为阴。寸微，知上焦阳气微；尺弦，为下焦阴寒盛，治当温阳。
若胸痹之脉为阳弦阴弱者，亦为阳虚阴盛之脉。阴弱者，即阳虚于下；阳弦者，阴寒逆于上，亦可致胸痹、心痛、短气，治法亦当温阳。凡阳虚阴盛之脉，如脉微细、脉弦无力、脉缓无力、脉拘滞无力等，皆阳虚之脉，皆宜温阳。本书所治之医案，阳虚者居多，因而温阳是治疗冠心病的一个重要法则。阳虚，又可兼血瘀、饮泛、湿浊、痰凝、气结、气虚、血虚、阴虚等诸多兼证，可在温阳的基础上随证变化加减，因而形成了琳琅多彩的众多方剂，大大丰富了中医治疗冠心病的手段。
2.原文：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”
按：此条告诫我们，胸痹、心痛、短气，虚者有之，实者亦有之，不可一见气短不足以息，即谓气虚，而妄予补之。何以别虚实？以脉别之，脉沉取有力为实，沉取无力为虚，此乃分辨虚实的紧要之处。实乃邪实，邪阻气机，致短气。何邪所阻，阻于何部，又当细辨。凡六淫七情，气血痰食瘀等，皆可阻遏气机；其病位，可在表在里，在上在下，在脏在腑，皆可阻遏气机而致短气。其中又有兼夹之异、程度轻重之别，亦颇繁杂，若能丝丝入扣，切合病机，亦非朝夕之功，必刻苦学习，善于领悟，谨于实践，不断总结，方能渐臻成熟，舍此别无他途。
短气与气短当有别。气短，是气不足以息，故常太息，其呼吸并无滞碍，虚故也，其脉当虚。短气者，非气不足，自觉胸中窒塞，吸入之气不能下贯丹田，仿佛吸半截状，乃邪阻气机，呼吸不畅，此实也，脉当实。尚有肾不纳气或大气下陷而气浮于上者，此名息高，属虚。呼吸急促而短气者，名喘息，虚者有之，实者亦有之。
3.原文：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”
按：本条是典型的胸痹证，既有肺经的喘息、咳唾、短气之症，又有心经的胸背痛之象。心肺同居上焦，肺主气，心主血，紧密相关；且宗气居胸中，走息道司呼吸，贯心脉助心行血。上焦病变，极易出现心肺同病。胸乃阳位，阳痹则阳不用事；阳不用，则气之上下不相通，前后亦不通，致胸背痛，喘息咳唾短气并见。脉寸口沉迟，若沉迟有力为寒遏，当温散；若沉迟无力乃阳微，当温阳。本条证以方度之，乃涤痰通阳之剂，知其病机为痰遏阳郁，故此沉迟当有力，为实。关上小紧数者，小紧乃阴脉，为邪遏阳不宣达，数乃阳郁之象。
脉之迟数，俗皆以至数解之，寸口迟当一息三至；关上数，当一息六至，这是不可能的。脉的搏动，乃由心搏所引发，同一心搏，要数皆数，要迟皆迟。若以至数论脉，这是无法解释的。中医讲的是脉象，是脉的形象，而非脉的至数。若脉之来去皆迫急，虽至数不快，亦为数；来去皆徐迟，虽至数稍快，亦为迟。以脉象来解，问题就迎刃而解了。再者，脉学皆有寸关尺分部而数，或寸关尺分部而迟的记载，若以至数论迟数，同一血脉，气血一以贯之，何能寸数而关尺不数？何能尺迟而寸关不迟？所以，以至数论迟数，则难以解释，若以脉象论迟数，则疑窦冰释。
本条以方药脉象来分析，其病机当为痰遏阳郁。瓜蒌甘寒，宽胸涤痰；薤白辛温通阳，且除大肠滞气，《内经》有“心病宜食薤”之记载。白酒，《千金方》用白酨浆，即酢浆。《辞源》：酢，醋本字。《金匮玉函要略辑义》云：“今用米醋极验。”焦树德云：现今有用米醋、黄酒、白酒者，以醋为佳，黄酒次之，白酒无效。半夏苦酒汤，苦酒为醋，知白酒非醋，当为米酒或黄酒。日本有清酒，或为古代传入日本，此白酒或为清酒。
4.原文：“胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”
按：此条胸痹之状较上条为重，是胸痛彻背，且不得卧，卧则胸痛憋闷，呼吸困难，乃痰阻胸中气塞甚也。尤在泾云：“阳痹之处，必有痰浊阻其间。”痰浊重，气塞亦重，故更加半夏以蠲痰饮。
冠心病由痰浊阻蔽者颇多，故此方为临床所常用。我常用生半夏10～15g，以增涤痰之力。本书中多例用温胆汤治之，痰浊重者，温胆汤加三子养亲汤，或更加皂角子、白金丸，甚至礞石滚痰丸。其法，皆缘于此。
5.原文：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”
按：此上焦之病，已延及中焦，涉及胃肝，不仅胸痹，且已成痞及胁下气逆而抢心。同样一组症状，但有虚实不同。实者，气滞气逆重，当急通痞结之气，去邪之实，加枳实、厚朴除气结，桂枝通阳。虚者，乃土虚木乘，升降悖逆而成痞，肝气上逆而抢心。土虚而木乘者，关键在土虚，故以人参汤温补中土，以御肝乘。
症状相同，而虚实有别，何以知之？当以脉决。脉沉取有力者为实，沉取无力者为虚。
6.原文：“胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”
按：此亦气痹之证，症状相同，病机有别。以方测证，茯苓杏仁甘草汤，取杏仁宣上，通利三焦以化湿，茯苓淡渗以利湿，甘草培中，当属湿郁于上者。橘枳生姜汤苦辛散结降逆，乃气滞为主者。
症状相同，何以别之？湿阻者，脉当濡且舌苔腻；气滞者，脉当沉弦或滞。本书例案中有以三仁汤、苓桂术甘汤、甘露消毒饮、菖蒲郁金汤等方治之者，有以益气培中治之者，理通于此。
7.原文：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”
按：胸痹缓急者，当指胸痹之状有缓有急，正邪交争，互有往来胜复，阳气暂通则症缓，阳气暂闭则症重，故缓急交作。何邪使然？以方测证，当为阳虚寒湿痹阻，附子温阳，薏苡仁除湿，故知此证为寒湿所致，治当温阳除湿。本书中温阳化湿、温阳化痰、温阳化饮诸案，皆本于此。
方为散，且每服方寸匕，量较小，盖因湿性黏腻氤氲难以骤解，故小量缓图。
有湿何不选茯苓、白术、苍术等，而取薏苡仁？盖薏苡仁除湿，且可舒筋缓挛急。胸痹而痛者，因经脉绌急而痛，薏苡仁舒挛急缓其痛；而茯苓、白术长于健脾化湿渗湿，无舒筋缓挛急之功，故方选薏苡仁。
8.原文：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”
按：诸逆，当指寒痰、水饮、厥气等逆而上行。心中痞，心悬痛，皆因诸逆使然。究竟本条为何气使然？枳实行滞气，桂枝生姜通阳散寒降逆，推知此证当为寒饮气逆所致，法当通阳散寒，行气降逆。本书中多例采用此法，概源于此。
9.原文：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”
按：心背痛彻者，阴寒凝闭重也，腧脏相通，内外相引，则心背彻痛。方取乌兴、附子、川椒、干姜，共襄除寒凝开闭结之功，佐赤石脂以安心。据余管见，冠心病属寒凝痹结者多，余遵此法而广为应用，疗效确切。仲景用乌头者共五方，皆为寒凝而痛重者设。（二）热郁1.栀子豉汤类《伤寒论》76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。”《伤寒论》77条：“发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。”《伤寒论》78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”《伤寒论》221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加烧针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，客气动膈，心中懊，舌上苔者，栀子豉汤主之。”《伤寒论》375条：“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”
按：此为太阳病误予汗、吐、下、温针，热邪郁于胸膈，出现下列五组症状：
热症状：身热、虚热、咽燥口苦、汗出。
神志症状：心烦、懊、反复颠倒、不得眠、怵惕、心中愦愦、谵语。
气滞症状：胸中窒、心中结痛、身重。
消化症状：腹满、心下濡、下利。
呼吸症状：喘。
这几组症状，乃冠心病患者常见之症。热邪郁于胸膈，不得外达，必上冲、下迫、内窜。上冲则咽燥口苦；下迫则腹满、心下濡、下利；内窜于心而见神志症状；迫肺则喘；热淫于外而身热，迫津外泄为汗，闭阻气机而胸中窒、心中结痛。凡此，皆热郁胸膈所致。
热郁胸膈者，其脉若何？脉当沉而数，热甚则沉而躁数。若闭郁甚者，脉可沉伏、细小、涩、迟，状若阴脉，然其中必有一种奔冲激荡不肯宁静之感，此乃热郁甚者，万不可误为阴脉而妄予温补。
栀子豉汤乃辛开苦降之方，辛以开郁，苦以泄热，为透泄郁热之良方，余治冠心病或心肌炎等病屡用此方。为增其透泄之力，常与升降散相合而用，确有良效，理缘于此。
气滞者，可加枳实、郁金，或合四逆散。
夹瘀者，加蒲黄、丹参、泽兰、赤芍、丹皮，或合血府逐瘀汤。
夹痰者，加天竺黄、贝母、瓜蒌、竹沥、半夏，或合菖蒲郁金汤、黛蛤散。
夹湿者，加佩兰、杏仁、白蔻、茯苓、菖蒲。
夹阴虚者，加麦冬、百合、生地。
夹气虚者，加甘草、太子参、沙参。
灵活加减，可纵横捭阖。（三）少阳枢机不利1.小柴胡汤《伤寒论》37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉细浮者，与麻黄汤。”《伤寒论》96条：“伤寒，五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论·231条》：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”
按：小柴胡证的本质是半阴半阳证，半阴是指正虚——血弱气尽；半阳是指邪实——邪气因入，与正气相搏，结于胁下。胆经下胸中，循胁里。少阳郁结，经脉不通，故见胸满胁痛、心病等，冠心病者亦可见此证。故小柴胡汤和解枢机，令春生之气舒启敷和，亦用于冠心病者。2.柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
按：此伤寒误下，邪入少阳、三焦，表里俱病。少阳枢机不利则胸满，少阳相火夹胃热上熏则烦惊、谵语，三焦不畅则小便不利，阳气内滞则身重不可转侧。诸症皆可见于冠心病患者，若见胸满烦惊者，此方可酌而用之，以疏利枢机，兼以安心。3.柴胡桂枝干姜汤《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
按：此少阳证兼饮者。少阳枢机不利见往来寒热、胸胁满微结、心烦；饮阻见渴、小便不利、头汗出。诸症冠心病患者亦可见之，故此方可酌用于治疗冠心病。（四）二阳并病《伤寒论》142条：“太阳与少阳并病，头痛项强，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”《伤寒论》150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”《伤寒论》171条：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”
按：太少并病，表未解且枢机不利，误下邪陷，与饮相结，而成结胸状，可与柴胡桂枝汤两解之，或刺大椎、肺俞、肝俞。虽成结胸状，然太少之邪未解，故慎勿下之。
结胸主症为心下至少腹硬满而痛不可近，乃水结胸胁所致。既然水结在胸，则胸疼当为必有之症。二阳并病如结胸状，必亦胸脘硬痛，与冠心病心绞痛表现相符，故和解表里，疏达少阳，亦为治冠心病之一法。（五）热入血室《伤寒论》143条：“妇人中风，发热严寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”
按：热入血室，乃瘀热互结，瘀热阻于少阳经脉，故可见胸胁下满，如结胸状，此亦与冠心病相关。
叶天士云：“仲景之小柴胡汤，提出所陷热邪，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去人参、大枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁，夹寒者加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者，身体必重，非若阳明之轻旋便捷也。何以故邪？阴主重浊，脉络被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病，往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原是表里上下一齐尽解之理。看此方大有巧手，故录出以备学者之用。”
血结胸，是瘀热互结。其来源，一可由热入血室，瘀热上逆心包而致；亦可热陷胸中，与血相结乃发。仲景论结胸，是热与水结，而血结胸，是对仲景学说的发展、补充。血结胸的主症是胸中痛，这与冠心病的临床表现是一致的，所以活血化瘀是治疗冠心病的重要法门。叶氏对热入血室所列的六项治法，对治疗冠心病皆有重要参考价值。其六项治法为：虚者，小柴胡；瘀热，小柴胡去人参、甘草，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等；寒瘀，小柴胡加桂心；本经自结，小柴胡加延胡、归尾、桃仁；气滞者，加香附、陈皮、枳壳；血结胸，桂枝红花汤加海蛤、桃仁。（六）阳虚阴盛《伤寒论》21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”
按：太阳病，乃风寒所致。下后阳虚，风寒内陷，出现胸满脉促，与冠心病胸憋闷、心律不齐相符。用桂枝去芍药以温振胸阳。因阳虚阴盛，宜刚不宜柔，故去芍药之酸寒。阳虚重者，可加附子。温振阳气以治冠心病是临床常用法则，本书所举案例中，此法最多。《伤寒论》160条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”
按：伤寒汗吐下后，阳气耗伤，阴寒内盛，厥气上冲，寒气凝结而心下痞硬、胁痛，冲于胸则胸痛憋闷，冲于咽则咽痛、咽窒。这些表现与冠心病相符，由阳虚阴盛所致。《伤寒论》166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”《伤寒论》355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”《伤寒论》324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”
按：邪结在胸中，必蔽阻胸阳，出现类似胸痹的胸闷、胸痛彻背、短气等。实者当吐，如瓜蒂散；虚者当温，如四逆汤。
吐法，可引邪从上而越，本应为治疗冠心病的法则之一，现已鲜用，余亦未用，惜此法渐趋湮灭。《金匮要略·五脏风寒积聚》：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，善太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。”
按：肝中寒，经脉不通而胸痛，寒则气郁而太息。胸痛、太息等症与冠心病相关，可因肝寒所发，治当温肝散寒。《金匮要略·腹满寒疝宿食》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，大建中汤主之。”
按：此皆阳虚，寒气逆上而致胸胁逆满疼痛者，大法皆温阳散寒。故温阳散寒为治冠心病心绞痛之重要法则。温阳之方此仅摘数则，其他温阳诸方，亦可酌而用于冠心病。（七）水饮《伤寒论》127条：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急。”
按：饮多水蓄，水饮上凌于心而心悸。冠心病者就常有心悸一症，故化饮为治冠心病之又一重要门径，化饮诸方皆可择而用之。《伤寒论》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”
按：茯苓甘草汤中，桂枝、甘草以振心阳，茯苓安神化饮，生姜散寒饮。饮蠲则神安，故本方可用以治疗冠心病。《金匮要略·痰饮咳嗽》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”“水在肾，心下悸。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者，饮也。”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。”
按：水饮凌心，则心动悸、短气、喘满，与冠心病相符，故温阳化饮为治冠心病一大法则。《金匮要略·痰饮咳嗽》：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”
按：方同小承气，当腹中痛而闭者，此方下之。何以胸满用此方？盖因支饮格拒心下，腑气不通，肺气不降而胸满。此胸满必重而急，故泻水消壅，通腑以降肺气。下法，亦为治冠心病变通之法。《金匮要略·痰饮咳嗽》：“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。”“脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。”“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”《伤寒论》152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
按：十枣汤、甘遂半夏汤，为泻水峻剂，必因水饮盛而憋闷胀痛殊甚者，泻水以缓其急。逐水法，亦为治冠心病救急之法。《金匮要略·痰饮咳嗽》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”
按：诸症与冠心病心衰者颇似，乃饮聚所致。木防己汤行水气、散结气，且清热补虚，或加茯苓、芒硝，渗水破坚，消其结聚之饮，诸症自除。水饮迫肺而呼吸迫急不得息者，以葶苈泻肺水，余常相伍而用，视其轻重，用量在10～30g之间。《金匮要略·痰饮咳嗽》：“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。”“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”“冲气即低，而反更咳，胸满者，用苓桂五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕。呕者，复内半夏以去其水。”“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”“若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。”
按：小青龙汤温阳散寒化饮，用治寒饮上犯之咳逆倚息不得卧。冠心病多属寒饮上犯者，故余屡用小青龙汤治之。然寒饮多有变证，仲景将小青龙巧予化裁，形成苓甘五味姜辛汤等诸方。以上六条，可看成一完整病例，示人如何谨守病机，随证加减之实例。因而余在治外寒内饮之冠心病时，亦依仲景所示而裁度，灵活运用上述诸方，治疗实例载于本书中。《金匮要略·水气》：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝，瘕，腹中痛。医反下之，即胸满短气。”“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？
师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，后复吐之，冒家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿，又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。”
按：脉沉紧乃阳虚不能制水，水泛而肿，厥气上冲胸咽，故胸胁苦痛、咽如炙肉、咳喘逆，与冠心病颇符，因而温阳制水是治疗冠心病一重要法则，本书此类案例颇多。《金匮要略·水气》：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”
按：心下坚大如盘，乃阳衰饮结聚心下，可见于冠心病心衰者。予桂枝去芍药加麻辛附汤，意在行阳化水，散心下之坚。仲景云：“大气一转，其气乃散。”大气者，乃人身之阳气也。阳气者，若天与日，阳运当以日光明。离照当空，阴霾自散，阳气周行，阴浊无处藏匿，诸证冰释。枳术汤之心下坚，乃水饮阻气，故以苦泻之。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血》：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”
按：此饮遏阳气，饮邪上干而心悸，以半夏蠲饮，麻黄发阳气。《金匮要略·呕吐哕下利》：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”
按：吴茱萸汤温阳散寒降逆，此呕与胸满，当属阴寒上逆使然。胸满一症冠心病多有之，故吴茱萸汤亦可用于冠心病的治疗。余常以吴茱萸汤相伍而用。《金匮要略·中风历节》：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血》：“寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。”
按：上述二条，胸满、短气、胸冷，皆可见于冠心病患者。究其原因，皆为虚寒所致，法当温阳养荣。（八）结胸、脏结《伤寒论》128条：问曰，病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”《伤寒论》129条：“何谓脏结？答曰，如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。”《伤寒论》130条：“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”《伤寒论》131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”《伤寒论》134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”《伤寒论》135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷汤主之。”《伤寒论》136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”《伤寒论》137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《伤寒论》150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”
按：结胸乃病发于阳而误治，致邪热内陷，与水相结于胸胁。其症为心下硬满拒痛，伴短气躁烦、心中懊等。胸痛否？仲景未明言，但邪结在胸，推知胸痛为必有之症，则结胸与冠心病颇似。大陷胸汤为荡涤水热互结之峻剂，当亦为治冠心病的法门之一。
脏结无阳证，状如结胸，当分寒实与虚寒两类，寒实结胸，当属脏结之实证者，可与三物小陷胸或三物白散，逐其寒饮；若虚寒者，当辛热回阳，可予四逆汤、乌头赤石脂丸等。《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”
按：小陷胸乃痰热互结，阻格心下则心下痛，若阻闭于胸，则胸中痛、胸闷。观之临床，冠心病因痰热阻痹者颇多，清热涤痰是常用法则，故小陷胸汤亦常用以治疗冠心病。（九）寒邪《伤寒论》36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
按：寒袭于表，肺气不宣，见喘而胸满。冠心病亦有寒邪闭郁肌表，内舍于心者。余见脉拘紧而有寒象者，必先予散寒解表，或取麻黄汤，或取五积散，或取小青龙，亦啜粥温覆以取汗。汗出，则骤感轻舒畅快。汗出后，不可再汗，当随其证而调之。
汗法，亦为治冠心病之一法。汗之出，必阳气布，阳布阴施乃得汗。阳气之敷布，乃根于肾，通行于三焦，外达腠理毫毛，周行全身内外，乃可加于阴而为汗。阳得周行，邪无藏匿，则肺气得宣，心脉可通，何痛之有。
寒邪束表，见麻黄汤八症者，固可汗之；若寒舍于里而无表证者，亦当散之，汗而解之。余用汗法的主要依据为脉拘紧。寒主收引，寒主凝泣，寒痹脉必拘紧，故宜散之，使邪从汗解。（十）瘀血《金匮要略·五脏风寒积聚》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”
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