作者：王普生
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
痛风解码试读：
前言
痛风对很多人来讲，既熟悉又陌生。但对大多数痛风患者来讲，却大都有一段刻骨铭心的经历，甚至有点谈虎色变。痛风是如何发生的？对健康有何影响？其发病机制、临床表现有何特点，如何应对痛风的急性发作，何时给予降尿酸治疗，饮食、运动应该注意哪些事项？该采取何种防治措施？成了人们时下关注的热点。有调查表明，九成以上的患者对痛风的病因不甚了解，存在生活习惯不良、治疗不规范、用药不合理等问题。一旦发病，手足无措，乱投医乱吃药，结果耽误了病情。为帮助大家了解痛风防治的基本知识，免除痛风的困扰，我们参考了美国、欧盟及我国风湿病学会有关的痛风治疗指南及互联网资讯，查阅了有关文献和参考书，编写了本书，内容涵盖了痛风的流行病学、发病机制、诊断、治疗、预防保健、案例分析等各个方面。希望对大家认识痛风和减轻病痛有所帮助。
本人从事疾病控制工作三十多年，与痛风有十多年抗争的经历，有经验也有教训。现将自己的亲身体会和学习心得与读者共享。同时感谢各有关专家学者的支持和帮助。由于自己水平有限，书中表述不当之处敬请批评指正。编 者2014年4月10日一、何谓痛风
痛风是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征，属代谢性风湿病，临床表现为高尿酸血症，在多种因素下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现相应的临床症状和体征等。痛风与遗传、生活习惯、环境、疾病等多种因素有关。
随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，以及寿命的延长，痛风发病率逐年上升，且有年轻化的趋势。痛风常与高血压、高血脂及糖尿病等合并存在，已成为严重威胁人类健康的疾病。因此，倡导健康的生活方式，纠正不良的生活习惯，提高人们对痛风的认识，进一步规范痛风的诊断和治疗，才能有效减少痛风对人体健康的危害。二、痛风发病机制
痛风属于核苷酸代谢紊乱所引起的一组慢性代谢性疾病，是由于体内尿酸合成过多或者尿酸排泄过少而导致体内血尿酸水平过高，尿酸盐（MSU）结晶在关节、肾脏中沉积。尿酸盐与滑膜液中IgG结合，被白细胞及滑膜细胞吞噬，促使这些细胞立即释放组胺、凝血因子、补体及花生四烯酸（AA）等物质，AA通过环氧化酶和脂氧化酶两条途径分别生成地诺前列酮（前列腺素E）及白三烯，进而促使IL-I 2β、IL-8等因子大量分泌，所有这些物质短期中引起局部血管扩张、通透性增加、渗出、水肿、白细胞聚集、发热等一系列炎症反应的疾病，主要表现为痛风性关节炎、痛风性肾脏病变。痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种疾病，如高血压、糖尿病、高血脂等，严重影响人体健康。
痛风可分原发性痛风和继发性痛风两种。原发性痛风是因嘌呤代谢紊乱及尿酸合成增加或排泄减少而引发的一种疾病。原发性痛风患者中，10%～25%的患者有痛风性家族史；1%～2%的患者有先天性酶缺陷。其余绝大部分发病原因未明。继发性痛风是由于患某些疾病，如白血病、肾脏病、肿瘤等使用某些药物，或者因饥饿疗法导致高尿酸血症引起的。
人体为何会产生高尿酸血症？这个问题就不可避免地谈到嘌呤。嘌呤是生物体内一种重要的碱基，在人体内的最终代谢产物是尿酸。人体尿酸合成过多和尿酸排泄过少均可造成血尿酸浓度过高，其中尿酸排泄过少是痛风发生的主要原因，约占发病人数的80%～85%。人体中尿酸的来源有外源性和内源性两种途径，外源性尿酸主要以食物摄取为主，食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经消化吸收后，在一些酶的作用下，生成外源性尿酸。内源性尿酸是人体内嘌呤底物在黄嘌呤氧化酶的作用下产生的终产物（尿酸），内源性尿酸占总尿酸来源的80%。当体内嘌呤增多时，就会产生较多的尿酸，如果肾脏不能及时地将尿酸排出体外，就可引起高尿酸血症，严重时就会导致痛风的发作（图1）。图1 痛风发作的原因
人体内的某些酶的缺陷会导致尿酸合成异常，如：磷酸核糖焦磷酸合成酶的超活性、黄嘌呤氧化酶的超活性、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶的缺乏，以及腺嘌呤磷酸核糖转移酶的缺乏等。其中，黄嘌呤氧化酶（XO）的活性异常增高是尿酸合成过多的关键环节，使得XO成为研究降尿酸药物的重要靶点。
人体中尿酸的排泄途径，大约70%是通过肾脏排出体外，剩余的排入肠腔，降解为氨气和二氧化碳等小分子物质。肾脏排泄一般经过4步：先经肾小球滤过，肾小管重吸收，分泌以及分泌后重吸收，最后通过尿液排出体外。所以尿酸在肾脏的转运直接影响着血浆尿酸水平的高低。在此过程中，需要多种蛋白通道的参与，主要有尿酸盐阴离子转运体、有机阴离子转运体、尿酸盐转运体、多药耐药蛋白、托-霍蛋白（也称尿调节素）等。
综上所述，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果，痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，无高尿酸血症就无痛风。痛风的发生通常分为4个阶段：①无症状高尿酸血症；②反复急性痛风发作；③间歇期痛风；④慢性痛风性关节炎。痛风发病机制尚未完全清楚，在临床治疗过程中，应针对患者不同的发病阶段分别采取不同的治疗方法。热点问答●嘌呤为何物？
答：嘌呤，是存在人体内的一种物质，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作为能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。嘌呤是有机化合物，分子式CHN，无色结晶，在人体内嘌544呤氧化而变成尿酸，人体尿酸过高就会引起痛风。海鲜、动物类肉的嘌呤含量都比较高，所以，高尿酸血症及痛风患者平时应注意忌口。●嘌呤是如何合成代谢的？
答：体内嘌呤核苷酸的合成有两条途径。一是利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及CO等简单物质为原料合成嘌呤核苷酸的过程，称2为从头合成途径（de novo synthesis），是体内的主要合成途径。二是利用体内游离嘌呤或嘌呤核苷，经简单反应过程生成嘌呤核苷酸的过程，称重新利用（或补救合成）途径（salvage pathway），在部分组织如脑、骨髓中只能通过此途径合成核苷酸。●嘌呤是如何分解代谢的？
答：嘌呤核苷酸分解代谢过程是核苷酸在核苷酸酶的作用下水解成核苷，进而在酶作用下分解成自由的碱基及1-磷酸核糖。嘌呤碱最终分解成尿酸，随尿排出体外。黄嘌呤氧化酶是分解代谢中重要的酶。嘌呤核苷酸分解代谢主要在肝、小肠及肾中进行。●嘌呤代谢异常可导致什么后果？
答：嘌呤（purine，又称普林）经过一系列代谢变化，最终形成的产物（2，6，8-三氧嘌呤）又叫尿酸。体内尿酸是不断地生成和排泄的，正常人每升血中所含的尿酸，男性为420μmol/L以下，女性则不超过357μmol/L。当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的异物炎症反应，即痛风。严重时可致关节、肾脏损害及其他伴发疾病。●为什么很多人没吃含嘌呤高的食物，也会患痛风？
答：人体内的尿酸来源由外源性和内源性两方面组成。外源性尿酸主要来自食物中的嘌呤，约占总量20%，内源性尿酸占80%，后者增高有下列几方面原因：
某些药物，如小剂量阿司匹林，它可抑制尿酸在肾小管的排泄，从而使血尿酸浓度增高。抗结核药中的吡嗪酰胺和乙胺丁醇可抑制尿酸排泄。烟酸和华法林一方面降低肾对尿酸的清除，另一方面可促进尿酸的合成。环孢素能降低肾脏对尿酸的排泄，这些因素均可导致痛风的急性发作。
正常生理过程中细胞死亡，核酸分解，使尿酸增高，可导致痛风急性发作。
由于持续性的高尿酸血症，使尿酸结晶沉积在肾脏，造成肾功能减退，使得肾脏排泄尿酸能力下降，导致痛风的急性发作。
痛风伴发高血压病、肥胖症患者，使用治疗高血压病的药物，如利尿剂，使肾小管吸收尿酸盐增加，导致痛风发作。肥胖者在节食减肥时，机体动用了体内储存的脂肪以供热量，脂肪代谢中产生的大量酮体也可阻止尿酸的排泄，从而导致痛风的急性发作。
剧烈运动所致的肌肉收缩，以及外科手术和放射性治疗，都可使热量代谢中的三磷腺苷急剧分解，其代谢产物（次黄嘌呤和黄嘌呤）的明显增加可导致转换不平衡，使血尿酸增高而诱发痛风。
由此可见，由内源性尿酸增高引起痛风的情况也不少，有些是难以控制的，但由饮食不当引起的痛风，人们是完全可以避免的，所以饮食控制是预防痛风发作的重要方法之一。●人体的内源性尿酸是从哪里来的？
答：我们人体每时每刻都在新陈代谢，衰老的细胞不断被分解，细胞里含有一种重要的物质叫核酸；包含了我们身体的全部遗传密码。核酸由无数的核苷酸组成。每个核苷酸又由一个磷酸分子、一个戊糖和一个碱基（嘌呤或嘧啶）组成。其中，嘌呤包括腺嘌呤和鸟嘌呤两种物质，它们和尿酸的产生有密切关系。衰老细胞分解，经嘌呤核苷酸代谢，产生尿酸。
此外，腺嘌呤还是三磷腺苷（ATP）的重要组成部分。ATP作为人体最直接的能量来源，在人体活动时被分解为二磷腺苷（ADP），同时释放能量。在静态或平和活动时，ADP可以迅速和体内游离的磷酸结合，重新形成ATP，保证人体能量的持续供应。但在剧烈运动时，ATP会进一步分解，并产生腺嘌呤，同样也会进一步形成尿酸。
上述两者构成了内源性尿酸的主要来源。三、痛风的流行病学患病率
随着社会的发展和饮食结构的改变，痛风的发病率呈现不断增长的趋势。中国对痛风的研究源于20世纪50年代，1948年，陈悦书首次报告2例痛风。1958年以前的文献中仅有25例报告。2004年有调查显示山东沿海地区高尿酸血症的患病率为23.14%，痛风为2.84%。据报道，目前我国男性痛风发病率为1.26%～1.59%，女性为0.30%～0.36%，更年期男∶女约为3︰1，而难治性痛风人数约占痛风总人数的1%。近10年间，我国痛风的患病率平均增加了近10倍，中国台湾是痛风高发的地区，18周岁以上的土著居民痛风的患病率为11.70%。
痛风在其他发展中国家也备受关注。一项有关非洲风湿性疾病的调查显示，整个非洲痛风的患病率在增加。相对于发展中国家，痛风在发达国家的患病率也在日益增加，欧美地区痛风的发病患者数占总人口的0.13%～0.37%，年发病率为0.20% ～ 0.35%。年龄与性别
性别、年龄与高尿酸血症和痛风的发病密切相关。
在我国，发病高峰为30～50岁，约95%为男性，5%为女性，女性常为绝经期后发病。新生儿出生后24小时血尿酸浓度开始上升，约3天后达稳定状态且一直持续至青春期。青春期以后，男性血尿酸水平增加较女性快，并于50岁达到高峰。而女性在青春期后，血尿酸水平上升不明显，于更年期后才迅速上升达到与男性相似的血尿酸水平，这可能是由于雌性激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。因此，痛风多见与40岁以上的中、老年人，但近年来高尿酸血症和痛风的发病有年轻化的趋势。
英国一项调查表明，男性成年人的患病率为6.10%，女性痛风的患病率却只有1%，说明痛风是一种以男性患病为主的疾病。美国有关研究显示，痛风发病率随着年龄的升高而升高，到85岁左右基本稳定（图2）。有关研究认为，平均发病年龄男性为46.89周岁（14～83周岁，血尿酸>7.06mg/dl），女性为45.05周岁（21～80周岁，血尿酸>6.05mg/dl）。2004年，中国的一项调查发现，高尿酸血症和痛风的患病率都随年龄的增加而增高，而女性高尿酸血症和痛风的平均年龄分别比男性晚7.5周岁和8.5周岁。女性患者占痛风的总发病率约5%～8%，生育期痛风发病十分罕见，但绝经后女性发病率逐年接近男性。图2 痛风发病率与年龄的关系
日本一项调查发现，高尿酸血症在儿童中的发病率，男孩8.8%，女孩0.6%。袁智敏等对广州地区的人群调查显示，30年龄段高尿酸血症的患病率，男性14.2%，女性12.3%，可见高尿酸血症和痛风不仅是老年人的常见病，已经出现年轻化的趋势。家族与遗传
研究显示：大多数原发性痛风患者有阳性家族史，属多基因遗传缺陷，引起肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症。临床研究还发现，原发性痛风有明显的家族聚集性，但是所占比例不同。Calabrese等分析了21例青年原发性痛风患者认为，原发性痛风是性染色体显性遗传，但是外显不全。
罗彦玲等对154例原发性痛风患者的家族进行调查后认为，痛风可能是在多基因控制的背景下，有一个常染色体显性基因发挥主要作用，性别对这个基因作用有明显的影响。
Cheng等对21个中国台湾土著民族痛风家系共91例患者进行研究，对痛风的家族聚集现象、早期发病及临床表现较严重等特点进行分析认为，有一个主基因在这个疾病中起作用。
Wang等对64个中国台湾土著民族痛风家系进行研究，在校正性别和年龄的差异后发现，在台湾土著居民的痛风病例中有主基因存在，并以共显性模式传递。季节分布
痛风四季均可发病，但以春夏和秋冬季节交替之时多见。有研究发现，男性在冬夏两季间痛风发病的差异有显著性。还有研究显示，痛风性关节炎季节性发病倾向主要与气温、气压及湿度改变有关，气温变化为主要因素。因此，可以认为痛风的发病不仅与机体内的因素有关，还与外环境季节气候有关。有人认为冬天天气寒冷，人体新陈代谢减慢，酸性物质容易沉积在关节，另一方面，天气转冷刺激人体进食中枢，引起食欲增加，若饮食不加节制，外源性尿酸的来源就会增加，诱发痛风发作。肥胖与饮酒
痛风的流行特点很自然地将人们的视线集中于饮食，饮食条件优越者易患此病。有资料统计表明：痛风患者的平均体重超标准体重17.8%，流行病学调查资料还显示，痛风组BMI（体重指数）、腰臀比、收缩压、舒张压、三酰甘油（甘油三酯）、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇均明显高于正常组。
有研究发现，在乙醇代谢过程中，嘌呤核苷酸降解，大量ATP迅速消耗，同时在乳酸作用下尿酸盐经肾排泄受抑制，从而使血尿酸水平升高。饮酒时常进食高嘌呤食物，酒精会加快嘌呤的代谢，刺激嘌呤增加，导致体内血尿酸水平增多，而诱发痛风性关节炎的急性发作。因此，大量饮酒可增加痛风的发病危险。铅、铁与痛风
从古罗马时代开始，人们就注意到铅与痛风发病之间存在联系，并将铅中毒作为痛风的病因。2002年中国台湾发表的关于铅暴露与尿酸排泄影响的研究认为，患有痛风的受试者与对照组相比较有较高的铅负荷，而且尿酸清除率降低。用铅螯合剂治疗后，伴随铅负荷下降的尿酸清除率增加。
以往研究证实铁在痛风的病理过程中具有重要作用，例如，把铁加入含有尿酸盐结晶的培养基中可以刺激氧化应激反应致补体和中性粒细胞活性增加。相反，除掉铁以后可以抑制这种反应和尿酸盐结晶诱导的大鼠足垫的炎症反应。
研究人员对去除铁以后是否也能够减轻人类的痛风性关节炎进行了研究，他们利用定量放血的方法去除患有痛风性关节炎的高尿酸血症患者体内多余的铁，使其处于近缺铁水平（NID），既刚能满足红细胞生成的需要又不会贫血。
结果发现，在保持近缺铁水平NID的28个月内，所有患者痛风的发作次数明显下降，由以前每年发作48次降到在诱导和保持NID期间每年发作11次。即使发作，也不是十分严重。说明人体内铁水平与痛风病理过程有关。高海拔与痛风
长期生活在高海拔地区的人群，容易伴发红细胞增多症、蛋白尿及高尿酸血症。有研究显示，在高原缺氧地区，痛风的患病率比较高，这是因为高山缺氧使红细胞增多，导致内源性嘌呤产生过多，引起血尿酸水平升高。此外，缺氧使血中乳酸增多，抑制尿酸排泄和促使尿酸在组织中沉积。这表明地理环境确实可以影响痛风的发病率。
美国学者观察了生活在秘鲁海拔4300m的塞罗帕斯科人与位于海平面的利马人的血细胞比容、血尿酸水平及相关因素，结果发现伴有红细胞增多症的患者，其血尿酸水平与血细胞比容呈显著相关性，24小时尿酸排泄及尿酸-肌酐比值在高海拔人群也明显增加。种族与地域
高尿酸血症与痛风的患病率因种族和地域的不同而存在差异。虽然痛风可见于世界各地，但是黑种人患病率高于白种人；据美国1986年统计资料显示，黑种人高尿酸血症发病率高于白种人。欧美地区的高尿酸血症患病率为2%～18%。美国的一项横断面调查显示，1990～1999年美国高尿酸血症和痛风的患病率呈上升趋势。亚洲的日本和中国台湾患病率上升较快，亚洲黄种人的发病率较西方白种人低。
20世纪80年代初期，国内调查显示男性高尿酸血症的患病率为1.4%，女性为1.3%。90年代中期以后的调查显示男性高尿酸血症的患病率为5.8%～33.1%，女性为2.4%～11.9%，男性的年龄标化患病率为8.2%～19.8%，女性为5.1%～7.6%。而且南方和沿海经济发达地区高尿酸血症和痛风的患病率较同期国内其他地区高。戴明生等调查显示，上海痛风的患者率高于汕头地区。张海顺等2003年3月至2004年12月对山东省海阳市5个社区沿海自然村居民流行病学调查显示，高尿酸血症患病率男性为16.58%，女性为7.88%；痛风患病率男性为0.83%，女性为0.07%。
邵继红等对南京市20岁以上居民高尿酸血症与痛风的流行情况调查结果显示，高尿酸血症患病率为13.30%，其中男性17.6%、女性9.30%，高于同期国内其他地区的调查结果。
古萍对广州市体格检查人群进行调查显示，高尿酸血症患病率为21.8%，其中男性17.6%，女性为12.4%。
余俊文等对佛山地区的调查显示，高尿酸血症患病率男性为22.60%，女性为11.60%。可见广州和佛山地区高尿酸血症的发病率在国内处于一个较高的水平。
南方和沿海经济发达地区高尿酸血症和痛风的发病率较高，可能与其生活水平高，经常食用海产品和高蛋白食品较多有关。这些均充分说明痛风的发生与地域环境有着极大的关联。四、痛风常见的诱发因素
用药史：
某些药物的长时间应用也会引起痛风和高尿酸血症。如高血压患者常用的钙离子阻滞剂和β阻滞剂中的部分药物，含噻嗪类利尿药的所有降压药都可以阻止尿酸排泄，致使尿酸升高发生痛风。心脑血管疾病的患者，很多人长期服用小剂量的阿司匹林，该药大剂量应用可促使肾脏排泄尿酸，小剂量（≤2.0g/d）则可抑制肾脏排泄尿酸的作用。
手术史：
高尿酸血症和痛风是肾移植和其他实质器官移植后的一种常见并发症。心脏移植患者，在接收移植后8年内患痛风的可能性高达31%。肾移植术后3年内痛风的累积新发病率是7.6%。当手术或创伤作为一种应激因素时，痛风和高尿酸血症的患病率是否会增加，还尚待研究。
职业：
静坐为主职业的血尿酸含量与体力劳动者有很大差异。在高收入的人群中，高尿酸血症患病率远远高于平民和体力劳动者，证明血尿酸的水平与教育程度、经济收入和社会地位有关。一般认为该病多见于脑力劳动者，白领阶层。但也有研究表明，城市痛风和高尿酸血症的患病率并不一定高于农村。例如在印尼，绝大多数痛风患者生活在农村，而农村居民的高尿酸血症和痛风患病率甚至高于欧美城市居民。
此外，劳累、感染、湿冷、创伤、关节周围受压、鞋履不适等均可成为诱发因素。五、痛风的分类
痛风可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风
原发性痛风发病因素主要有尿酸排泄减少和尿酸生成增多两个方面。通常是在遗传基础上，与环境因素密切相关的一组异质性病，痛风有明显的家族遗传倾向，痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。痛风与其他具有遗传倾向的代谢性疾病（肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等）关系密切。已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中，引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。遗传决定了个体对痛风的易感性，此外环境因素如暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是诱发痛风性关节炎急性发作的常见原因。社会经济状况的改善，肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。多种环境因素可能是触发痛风发作的外部原因。原发性痛风一般分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、无症状的间歇期及慢性期。继发性痛风
继发性痛风的病因也包括尿酸排泄减少或生成过多。可能与以下因素有关：
1.引起肾脏尿酸排出减少的病因如重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过；任何原因引起的肾衰竭；先天性肾小管功能异常、范可尼综合征、巴特综合征等；影响肾小管分泌尿酸的代谢异常，如乙醇中毒、饥饿过度、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多，抑制肾小管尿酸的分泌；一些药物可引起高尿酸血症，如乙胺丁醇。
2.影响血液尿酸浓度变化的因素，长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。
3.引起体内尿酸生成过多的病因还有白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，牛皮癣、真性红细胞计数增多症。严重外伤、挤压伤、大手术后等。六、痛风对人体健康的影响痛风性关节炎
痛风有多痛，只有感同身受才会有切身体会。西登汉姆是近代研究痛风最著名的学者之一，他以自身罹患痛风34年之经验，对痛风性关节炎做了详尽的描述：“罹患之人毫无先兆，安然入睡。夜半三更，剧痛惊醒，痛发于指，再波及足跟、踝部或足背。痛似关节错位，又似足浸于冰水，激寒至处又似灼烧。初时尚可忍耐，然此痛绋绵不绝，愈发烈。痛甚，足骨、亦牵连其中，或似撕扯，或似啃啄，或似压榨。疼痛所及之处，敏感异常，轻薄被褥之分量，微弱的地板震动，无端倍增其苦痛”（图3）。可见急性痛风发作时，绝大多数人是在睡梦中像被刀割般的疼痛所惊醒，最初受累的部位往往是脚的趾，关节红肿、灼热发胀，不能触碰，甚至不能盖被子，哪怕是轻微的风吹过或者活动一下脚趾头，也会立刻感到钻心般的疼痛，但这种疼痛来去如风，少则数天，多则数周就会消失。在缓解的时期里，患者看上去和正常人没什么两样，实际上尿酸结晶还会在您的体内继续作怪，在反复发作的慢性炎症过程中，围绕着软组织的尿酸盐晶体，会被纤维组织包裹，形成大小不同的肉芽肿，有的小如芝麻，有的大如鸡蛋。它们在关节附近侵入骨质，形成骨骼畸形，或使骨质遭受损毁，最终导致关节变形、僵硬、活动受限。图3 痛风急性发作自然病程痛风结节（痛风石）
痛风反复发作，疼痛会逐渐波及指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节，进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏和功能障碍，尿酸结晶不断沉积，慢慢地形成了结石一样的“痛风结节”（图4，图5），痛风结节的出现，是疾病进入严重状态的警戒信号。图4 手部的痛风结节图5 痛风结节的显微切片
痛风结节的形成标志着痛风进入晚期，患者关节畸形日益严重，痛风结节在身上出现的部位增多，体积增大，它的表面皮肤会变薄，易破溃形成瘘管流出白色尿酸盐结晶，经久不愈。由于关节永久性畸形，造成功能障碍，影响日常学习、工作和生活，给患者带来极大的身心痛苦。此外，尿酸盐还会不断沉积到肾脏里，形成肾结石，逐步损害肾功能。
一般认为，血清尿酸值持续大于535μmol/L的话，一半以上的患者会出现痛风结节。从高尿酸血症开始，到发生痛风结节，平均需要10年的时间。血清尿酸的浓度越高，持续时间越长，痛风结节发生的概率也就越高。
痛风结节常累及人体的关节内和关节周围的组织，如关节软骨、滑膜、骨骼、肌腱、韧带、关节囊等部位。人体四肢的远端小关节是痛风结节最为“青睐”的地方，像跖趾关节、踝关节、足背、手指关节、掌指关节、腕关节和手背等。人体耳廓上的软骨也是痛风结节的“首选居住地”，四肢较大的关节部位，如膝关节、肘关节，则可算得上是痛风结节的好发部位（图6）。而躯干部位如胸、腹、背、腰、臀、肩和四肢的上臂和大腿部位，痛风结节则相对少见。图6 痛风结节的好发部位
至于人体的内脏，也同样可以发现痛风结节的踪迹，最常受累的系统是泌尿系统（如肾脏、输尿管和膀胱），毕竟这是尿酸的出口部位，容易出现尿酸的沉积。另外，胆嚢也是比较常见的痛风结节部位。
事实上，除了中枢神经系统由于受到血脑屏障的保护，所处环境里的尿酸浓度远低于其他部位以外，人体几乎所有的组织都可能出现痛风结节。这些痛风结节大小不一，小如芝麻，大如鸡蛋。痛风患者如果在早期发现小的痛风结节时，能积极治疗，使血清尿酸浓度长期处于正常范围内，痛风结节有望消散。这是因为痛风结节形成的时间尚短，体内沉积的尿酸盐还能与血液里的成分自由交换，痛风结节还处于可溶解的时期。而一旦痛风结节增大，并长期存在，内部可能发生纤维化和钙化，就毫无溶解的希望了，只能通过手术来治疗。
痛风患者身上出现痛风结节时，不光是影响了美观，还会带来各种各样的烦恼。当痛风结节逐步增大时，组织内部的压力也随之增高，受累部位的皮肤紧绷、变薄，皮肤完整性受到破坏，抗牵拉的能力下降。痛风结节的部位一旦受到摩擦、受压、受冷受热或创伤时，容易发生破溃，流出牙膏状的白色尿酸结晶。这些破损的皮肤部位再生能力差，难以自行愈合，破损时间久了就会形成瘘管，瘘管周围组织长期受到尿酸结晶的刺激就会形成炎症性肉芽肿。一般而言，痛风结节部位的皮肤破溃和瘘管不容易继发细菌感染，但凡事总有个万一，如果继发细菌感染并经久不愈，就可能形成慢性化脓性病灶。痛风肾损害
肾脏的主要功能是排泄人体产生的垃圾、毒素和多余的水分。
肾脏之所以能够承担如此高强度的工作，全依赖于它们内部的肾小球和肾小管。肾小球是一个由毛细血管组成的球团样结构，是我们人体的血液过滤器，当循环的血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以通过肾小球的滤过而形成超滤液。我们的血液每时每刻都在流动，肾小球也时刻都在尽职地工作，每一昼夜从肾小球滤出的血浆总量高达180升！约为我们体重的3倍！这些超滤过的血浆通过肾小球后，就轮到肾小管大显身手了，这些小管具有重吸收的功能，能把超滤液中的氨基酸、蛋白质、有用的电解质和水分重新回收到血液中，而剩下的垃圾、毒素和多余的水分就形成尿液最终排出体外，正常人每天排出的尿量大约是1.8升。
尿酸是人体内的一种垃圾，同样也是通过肾脏排出体外的。痛风患者血液中的尿酸过多，达到过饱和状态时将形成尿酸盐结晶，当这些垃圾通过肾脏排泄时，就容易沉积在肾脏组织，表现为肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶，其周围有圆形细胞和巨大细胞反应（图7），导致痛风性肾脏病的发生。图7 痛风肾剖面图
肾脏在人体器官中，属于“忍耐力”极强的脏器。发生病变的早期也很难表现出症状。由于人体肾脏左右各一，即使尿酸盐结晶导致肾功能减半，有些患者还依然是自我感觉良好，平时的饮食起居并没有受到太大影响。当肾脏的功能进一步受到损害时，往往会病情急剧变化，肾功能持续恶化，其中17%～25%的患者最终死于肾衰竭。（图8）图8 痛风肾
肾脏是痛风患者除关节以外最常受到侵犯的部位，事实上，如果给长年痛风的患者进行肾脏病理检查，几乎每一个患者都有肾脏损害，只是轻重的程度不同而已。然而，正因为肾脏那强大的“忍耐力”，大约只有1/3的患者在痛风病程中出现肾脏症状。
痛风的肾脏病变包含以下三种类型。慢性尿酸盐肾病
痛风患者体内的尿酸长期处于高水平，肾脏排尿酸长时期处于超负荷就很容易耗损。此外，血清尿酸在过饱和状态下，尿酸盐结晶沉积于肾脏组织，可导致肾脏慢性的间质性炎症，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而影响到肾小球的那些小血管，发生慢性肾小球肾炎。
最初，肾小管受到损害时，它的浓缩功能减退，排出尿液的密度降低，许多患者还会发觉自己晚上上厕所的次数增多了。到了肾小球也受累之时，会出现轻度蛋白尿和显微镜下血尿，部分患者会发觉自己尿中的泡沫增多，有些人还会感到腰部酸痛，细心的人还会留意到自己的下肢有些水肿的表现。随着病情的进一步恶化，患者会出现肾性高血压，肾功能不全，最终发展到慢性肾衰竭。急性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病多见于继发性痛风的患者，所谓继发性痛风，是指痛风患者疾病的根源并非自身的尿酸代谢异常，而是存在其他的“幕后推手”，如肾脏病、血液病、服用某些药物、肿瘤放射治疗和药物治疗等多种因素。
最典型的急性尿酸性肾病的例子见于肿瘤药物治疗的患者，治疗后，患者体内大量的肿瘤细胞被化疗药物杀灭，它们的“残骸”被分解而产生大量尿酸，使得血尿酸浓度迅速达到过饱和，尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管等部位，造成广泛严重的尿路阻塞，患者可迅速出现尿量减少甚至无尿，急性肾衰竭等现象。尿酸性尿路结石
痛风患者肾结石（图9）的发生率较正常人高200倍，尿酸结晶除了沉积在肾小管外，还能沉积在泌尿系统的其他部位形成尿路结石，在痛风患者中的总发生率在20%以上，许多人错误地认为尿路结石是长年痛风后的结果，而事实上，有些患者的尿酸性尿路结石可以比痛风性关节炎更早出现。美国的一项医学研究显示，在20岁以上的成年人中，肾结石和痛风的患病率分别为56%和2.7%，但肾结石患者中，痛风的患病率高达8.6%，痛风患者的肾结石患病率更高，可达到13.9%。这项研究说明了血尿酸水平和尿路结石的密切相关性。痛风患者尿路结石的主要成分是尿酸盐（59.7%），其次是蛋白质、多糖等有机成分（28%），以及钠（9%）、钾（3%）、钙（0.2%）和微量的铁、磷、镁等元素。图9 肾结石示意图
较小的尿路结石呈沙砾样，可以随尿液排出体外，患者有时没有任何临床症状。但尿路结石体积变大后，可以引起尿路梗阻，引发肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等病症。时间久了，同样会影响肾脏功能，甚至最终发生肾衰竭。七、痛风伴发病
痛风伴发病，容易误认为痛风的病。痛风一般是由急性痛风发作开始的。如果治疗不及时，医治时间长就会产生伴发病而难治愈。痛风患者一般体内糖和脂肪的代谢功能会明显降低，因此相当容易伴发各种严重的疾病，称之为痛风伴发病，比如糖尿病、高血压、高血脂、心肌梗死、狭心症、脑血管障碍等。高血压
痛风患者大多是较为肥胖体型，体内蓄积过多的脂肪容易使动脉硬化而引起高血压。患者长期高血压可导致肾小球动脉硬化，肾小管因缺氧而导致乳酸生成增加，而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用，使尿酸排出减少，造成尿酸潴留，进而引起高尿酸血症。研究显示，高血压患者的血尿酸水平及高尿酸血症的发生率高于血压正常者，并且发现血清尿酸水平每增加59.5μmol/L，发生高血压的相对危险度增加23%。血压升高在高尿酸血症组与非高尿酸血症组有明显差异，尤其是舒张压增高，主要机制为尿酸结晶通过刺激肾素-血管紧张素系统，抑制一氧化氮（NO）合成引起血压升高；尿酸结晶沉积血管壁，促进脂质的过氧化，伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，引起动脉硬化。痛风在高血压患者中的发病率为12%～20%，大约25%～50%的痛风患者伴有高血压。未经治疗的高血压患者中，血尿酸增高者约占58%。高脂血症
由于痛风患者日常饮食上偏向摄取高脂、高热量食物，因此体内的中性脂肪含量都相当高，胆固醇值通常也都超过正常标准，是高脂血症的好发族群之一。
血清中升高的脂蛋白酯酶可能导致血尿酸的清除障碍。而体内尿酸水平的增高可导致脂蛋白酯酶活性降低，三酰甘油（甘油三酯）分解减少，使血中三酰甘油（甘油三酯）水平升高。大约75%～84%的痛风患者有高三酰甘油（甘油三酯）血症，少数有高胆固醇血症。动脉硬化
痛风患者的心脏血管容易发生动脉硬化，导致血液无法充分送达心脏，血液循环功能不良，引起狭心症或心肌梗死的概率就特别高，尤其是原本就患有高脂血症的痛风患者更是容易发生心脏疾病。
同样是导致动脉硬化的问题，若发生在脑部。其症状将可能出现头痛、头昏眼花、手脚发麻或麻痹等，严重的话，患者有失去意识之虞，甚至死亡。糖尿病
糖尿病与高尿酸血症的关系密切，糖尿病病变累及肾输入及输出小动脉，造成血管变窄甚至闭塞，糖尿病加重肾微血管病变，以致肾脏对尿酸的清除率下降。尿酸生成的增加和清除率下降，是糖尿病并发高尿酸血症的原因之一。糖尿病中的肾损害、胰岛素抵抗及其引起的高胰岛素血症均可引起高尿酸血症；另一方面，长期的高尿酸血症可破坏胰岛β细胞而诱发糖尿病。糖尿病患者中约有0.1%～0.9%伴有痛风，伴高尿酸血症者则占2%～50%。八、痛风的临床表现
95%的痛风发生于男性，起病多在40岁以后，且患病率随着年龄而逐年增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。痛风的自然病程可分为无症状高尿酸症期、急性发作期、间歇期、慢性期（表1）。第一阶段：
为高尿酸症期，患者除了血尿酸升高外，并未出现痛风的临床症状，又称无症状高尿酸血症期。第二阶段：
急性发作期
血尿酸持续性增高，导致急性痛风性关节炎突然发作，发作前可无先兆，绝大多数人是在睡梦中像被刀割般的疼痛所惊醒，首发部位常是脚的大趾，关节红肿（图10）、灼热发胀，不能盖被子，脚伸在外边，若有轻微的风吹过或稍有触碰，活动一下脚趾头，立马疼痛得像钻心一样，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。疼痛进行性加剧，在12小时左右达到高峰，但在几天或数周内会自动消失，这种“来去如风”的现象，称为“自限性”。一次疼痛之后，看起来关节的炎症消除了，和正常人一样，实际上尿酸的结晶并没有消失，每因受寒、劳累、感染、创伤、手术、饮酒、进食高嘌呤食物、精神因素及用药（噻嗪类、吡嗪酰胺、乙酰唑胺）等诱发，初期多为单关节病变，两侧交替发生，后期可为多关节病变，同时或先后出现。首次发作多侵犯在第一跖趾关节（图11），在以后的病程中，90%患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝、耳轮、跖趾、指间、掌指等部位也可累及。急性发作症状多持续一周余，然后逐渐缓解，关节局部红肿消退后，可有皮肤发痒、脱皮、色素沉着，发作期全身症状可有发热、乏力、心率加快、头痛等。图10 痛风的急性发作图11 痛风炎性发作的原理第三阶段：
间歇期
间歇期是指两次急性痛风性关节炎发作的间期。由于高浓度的尿酸盐结晶能够引发机体固有的免疫应答。固有免疫应答属于人体的第一道防线，为早期的快速应答，因不存在免疫记忆和长期免疫保护，所以多数患者在初次发作后1～2年复发，长者则数十年。几次急性发作以后，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能缓解，受累关节逐渐增多，从下肢向上肢，从远端小关节向大关节发展，逐渐波及指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁骨或脊柱关节。进而周围软组织如骨囊、肌腱、腱鞘等部位也遭到不同程度的破坏和功能障碍。第四阶段：
慢性期
若高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池扩大。尿酸结晶不断沉积，慢慢地形成了结石一样的“痛风石”，大量尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈（图12～图20）。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。由于关节永久性畸形，影响了日常学习、工作和生活，给患者带来极大的身心痛苦。随着病程的进展，尿酸盐不断沉积到肾脏里，形成肾结石等，并常因阻塞泌尿管而引起肾绞痛和血尿发作。临床出现水肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等，提示肾功能受到损害，肾功能明显减退。病情进一步发展，则出现不易逆转的肾衰竭而危及生命。肾脏损害可发生于痛风各期，但慢性期较为多见。图12 痛风引起的破溃图13 手部的痛风结石图14 手指的痛风结石图15 指处的痛风石图16 趾关节的痛风石图17 耳廓上的痛风结石图18 肘部的痛风结节图19 肘部、髋部、股骨的痛风结节图20 足部的痛风结节表1 痛风分期及其特征一览表注：肾石病及痛风性肾病可发生在各期。九、痛风的诊断
急性痛风性关节炎90%为急性单关节炎，50%的患者首发症状为第一跖趾关节，因此，如果患者突发下肢某单关节红肿热痛，且6～12小时疼痛达到最高峰，则高度怀疑痛风性关节炎。原发性痛风的诊断在排除继发性因素后，还应包括病程分期、生化分型、是否并发肾病，是否伴发其他相关疾病等内容。临床诊断
我国目前采用美国风湿病学学会（ACR）标准，该学会1977年推出了诊断标准，1990年又推出了1990年版痛风新标准，共11项，新标准规定，11项指标中有6项阳性即可诊断为痛风。由于该新标准操作性强，使用方便，我国目前都参照ACR标准。
1.急性痛风性关节炎
是痛风的主要临床表现，常为首发症状。反复发作的急性关节炎、无症状的间歇期、高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效的典型病例，临床诊断并不困难，然而也有不典型起病者。在关节滑液或痛风石中检测到尿酸盐结晶可以确诊。美国ACR1977年分类标准
痛风性关节炎的确定是诊断痛风时具有决定意义的第一步。美国风湿病学学会（ACR）列举了A、B、C三个标准，至今仍广泛应用于临床。
A.关节液中有特异性的尿酸盐结晶。
B.用化学方法或偏光显微镜证实痛风结节中有尿酸盐结晶。
C.下列12个项目中至少符合6项：（1）急性关节炎发作1次以上；（2）关节炎引发的疼痛感在1天内达到高峰；（3）疼痛只发生在一个关节部位；（4）可以看到局部关节发红；（5）趾趾跟部关节（第一跖趾关节）疼痛、肿胀；（6）单侧趾趾跟关节炎发作；（7）单侧踝关节炎症发作；（8）有疑似痛风结节；（9）实验室检查发现尿酸值升高；（10）X线证实有不对称的关节肿胀；（11）X线证实有骨皮质下囊肿，但没有骨侵蚀；（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
在实际临床流程中，该诊断标准中的A项，需要在关节炎发作时，在患病的关节部位用注射器抽取关节液来验证。但痛风的发作存在起病急、时间短的特点，再加上许多患者对于有创操作的惧怕，并不能普遍应用于每一个患者的诊断。
至于分类标准中的B项，在痛风的初始阶段，多数患者并不会形成痛风结节，有些患者甚至痛风数年，痛风结节就是不在身上安家。
因此，在痛风性关节炎的诊断中，C项具有十分重要的意义。在国外的一些医院，痛风门诊甚至设立了电脑诊断系统，患者对符合自身情况的选项打勾，电脑就可以告诉您是否患有痛风。而这个电脑诊断系统中应用的条目大部分来自于诊断标准中的C项。美国Holmes分类标准（1985）
诊断3要素
凡具备下列1条者可确诊（1）滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。（2）关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。（3）有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。美国ACR1990年分类标准
符合以下11项中的6项可确诊（敏感度为84.8%，特异度为92.7%）（1）急性关节炎发作1次以上（2）1天内关节炎症达高峰（3）寡关节炎发作（4）关节发红（5）第一跖趾关节肿胀或疼痛（6）单侧第一跖趾关节发作（7）单侧跗骨关节炎发作（8）可疑或证实的痛风石（9）高尿酸血症（10）经影像学证实的不对称性关节内肿胀（11）关节炎的发作可完全缓解
2.间歇期
此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症。部分病史较长、发作较频繁的受累关节可出现轻微的影像学改变。此期在曾受累关节滑液中发现尿酸盐晶体，可确诊（图21）。图21 尿酸结晶
3.慢性期
反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现尿酸盐晶体，可以确诊。此期应与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
4.肾脏损害
慢性尿酸盐肾病可有夜尿增多，出现尿密度和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋白尿等，甚至肾功能不全。此时应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现，对于肿瘤广泛播散或接受放射治疗、化学治疗的患者突发急性肾衰竭，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血及尿中尿酸急骤显著升高。实验室辅助检查血尿酸的测定
以尿酸酶法应用最广。流行病学研究显示：成年男性血尿酸值约为3.5～7.0mg/dl，女性约为2.5～6.0mg/dl，绝经期后接近男性。在人体的生理条件下，血中至少98%的尿酸以钠盐的形式存在。尿酸盐的溶解度约为6.4mg/dl，另有4%～5%的尿酸盐与血浆蛋白可逆性结合，因此不分血清中尿酸盐的最大饱和量约为7.0mg/dl，超过此值即为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。
血尿酸值计量单位有新旧两种：
新制单位：毫摩尔/升（mmol/L）
旧制单位：毫克/分升（mg/dl）
新旧制单位换算公式：
1毫摩尔/升（mmol/L）×18=1毫克/分升（mg/dl）
1毫克/分升（mg/dl）÷18=1毫摩尔/升（mmol/L）
1微摩尔/升（μmol/L）×0.01681=1毫克/分升（mg/dl）
1毫克/分升（mg/dl）×59.48=1微摩尔/升（μmol/L）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]