作者：卢兴国
出版社：人民卫生出版社
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白血病诊断学试读：
前言
人们认识白血病已有160余年，对白血病的诊断，临床、医技和科研专家们都进行了艰难而不懈的研究，由最初的临床诊断，到实验室诊断，至现代的影像学诊断等。实验室诊断是白血病诊断学的根本和中心，按传统和现代分为细胞学诊断和基于细胞学发展起来的现代技术诊断两大类。细胞学诊断以形态学(外周血细胞形态学、骨髓细胞形态学、骨髓组织病理学、细胞化学、细胞免疫化学等)为主，简便实用，是必不可少的基本方法；现代技术诊断包括流式细胞仪的细胞免疫学、细胞遗传学和细胞分子生物学技术检查，是细分特定病种类型为主的诊断方法。由于各种诊断方法各有所长，疾病诊断中的重要性和难易性不同，还不存在定义和诊断全部疾病的金标准。此外，考虑到各地诊疗水平和条件不一，患者之间经济状况的差异等，这两大类诊断技术的实际需求有异，且渐进性互补显著。
随着新学科的发展，形态学为主的细胞学诊断需要前进，除了加强自身方法之间的互补并精练基本功外，更需要通过对现代学科的理念、基础及技术特性的吸收性学习予以提升和深化。细胞分子生物学等新技术是临床诊断学的进一步完善，提升了对细分特定病种与个体化诊疗、更好地预示预后和深入了解分子病理信息的需求。然而，它们也离不开现代细胞学诊断所提供的基本诊断信息。由于基本技术与现代技术，甚至包括各自的不同方法，在我国大多分处于不同的实验室，各自发出的实验诊断报告有着各自学科的框定和特色。所以某种程度上还需要将汇总到临床的各种诊断信息，由临床医生或临床与实验室一起作出汇综性诊断。因此临床医生也需要更好地掌握各学科技术诊断的特色与意义。
近四十年来，我及我的同事一直坚持学习、实践和总结、渐进与融汇的理念，在血液学诊断领域做了一些工作：近十年来，以我第一完成人获浙江省科学技术进步奖三等奖4项，浙江省高校科研成果奖二等奖1项，浙江省医药卫生科技创新奖二等奖2项，以第一课题负责人承担浙江省卫生厅A类科技成果重点推广或适宜科技成果转化项目2项，以第一或通讯作者发表SCI论文6篇，在《中华医学杂志》和《中华检验医学杂志》等杂志上发表述评和专家论坛论文5篇；发表的其他论文160余篇；主编《骨髓细胞学和病理学》、《血液形态四片联检模式诊断学图谱》、《体液脱落细胞学图谱》、《造血和淋巴组织肿瘤现代诊断学》、《检验与临床诊断——骨髓检验分册》、《现代血液形态学理论与实践》、《骨髓增生异常综合征与白血病——形态学及其诊断》、《血液凝固与纤溶的基础与临床》、《骨髓检查与临床》等著作 12部；审校/主审《血液肿瘤图谱》、《贝塞斯达临床血液学手册》译著 2部。在此基础上，结合点点滴滴积累起来的大量临床和实验素材，包括我们在诊断学田园里洞察到的有益信息、感悟到的体会以及探究中的学术见解，以前述两大类技术诊断为主线，突显实用、先进、科学和新颖，符合国情又紧跟时代，编著了《白血病诊断学》一书，也是对1992年出版的《骨髓增生异常综合征与白血病——形态学及其诊断》和2005年出版的《造血和淋巴组织肿瘤现代诊断学》专著的又一次提炼与更新。《白血病诊断学》共分十八章，图文并茂(有精选的细胞和组织彩色图像1085幅)。第一章介绍白血病诊断学的历史回顾，以便于我们明白一些事由，有益于对专业深度的了解和拓展；第二章为白血病诊断学的现状与展望，对当前各种诊断方法的优点和不足进行了评估和展望；第三章为白血病分类分型，对FAB分类(形态学分类)、细胞免疫学分类、细胞遗传学分类、细胞分子生物学分类，以及近几年广受重视的多学科融汇的WHO分类，都作了详细的介绍，体现了分类的独立性、渐进性和完善性；第四章至第十六章分别为白血病临床诊断、外周血细胞学诊断、骨髓涂片细胞学诊断、骨髓印片细胞学诊断、骨髓切片组织病理学诊断、髓外组织形态学诊断、细胞化学诊断、细胞免疫化学诊断、细胞流式免疫表型诊断、细胞遗传学诊断、细胞分子生物学诊断、影像学诊断，以及多学科检查的多参数汇综性诊断，介绍的各种技术诊断既有独立又有联系、层里纵深、层间深入，适用于不同等级医疗单位、大专院校、科研机构的需求；第十七章、第十八章对各种急慢性白血病类型的诊断要点与鉴别诊断进行了归纳和评价，尤其从我国国情出发，对急性白血病FAB与WHO分类之间的关系、现在阶段的应用与把握做了很好的介绍。
希望我们的一点努力、一点奉献能使读者受益。但是，鉴于学识有限，尤其是在我主编《白血病诊断学》的同时，承担了大部分书稿的撰写任务，错误和不足难免。在此，真诚地期待着专家和读者的指正！
在付梓之际，由衷感谢“做人、做事、做学问”和“尽心、尽力、尽责任”的楷模与航灯——我国德高望重的著名血液学家和教育家，王鸿利终身教授悉心赐序；我国著名的血液形态学家李顺义教授精心审阅书稿；还有关心和支持我们工作的所有前辈、专家和同事！卢兴国2012年8月第一章 白血病诊断学历史回顾
白血病是造血组织恶性增生或淋巴组织克隆性增生并累及血液和（或）骨髓为主的高度异质性肿瘤。与实体瘤相比，白血病具有鲜明的特点：发病率位列恶性肿瘤之首；几乎都表现为弥散性或全身性；血液和骨髓标本极易得到和保存（便于进行深入的诊断、治疗观察和研究）。白血病的这些特性也是肿瘤生物学研究的一个较好范例。诊断和治疗是临床医学的核心，诊断在先的重要性更是不言而喻。人们识别白血病已有160余年的历史，在诊断上，不光是临床医生，还有医技工作者都进行了艰难而不懈的研究，从最初的临床诊断，到现代的实验室诊断与影像学诊断等。实验室诊断是白血病诊断学的根本和中心，按传统和现代分为细胞学诊断和基于细胞学学科发展起来的现代诊断技术两大类。细胞（形态）学是白血病实验诊断中最基本而重要的方法。鉴于这些诊断技术的特性，在本章和其他章节中的介绍，都会有所侧重。
历史是知识沉淀的宝库。对白血病诊断学的发展史做些回顾，可以明白一些事由，有益于我们对专业深度的了解和拓展。第一节 血细胞学
在人们认知白血病的悠久历史中伴随着诊断方法的探索。细胞形态学（cytomorphology）检查是最早应用的方法，又称细胞学检查（cytological examination），它是伴随着显微镜的发明而诞生的。显微镜一般分为光学显微镜和电子显微镜。前者是观察细胞的显微结构（显微水平），后者观察细胞的超微结构（超微水平），并与分子水平上的细胞结构与功能一起共同构成细胞生物学（cell biology），进行不同层次的研究。光学显微镜最早由1590年荷兰眼镜制造商Jansen父子发明，虽然当时的复式显微镜只有10倍放大，却具有划时代的意义，没有显微镜就没有细胞学的诞生。1665年Hook应用自制的简陋显微镜发现细胞（cell），1838～1839年德国植物学家Schleiden和动物学家Schwann创建细胞学说（cell theory），加快了对血液细胞的研究和认知。1839年前后Donne观察到当时还不知道是白血病而呈脓样的血液中有许多“黏液状小球”。1841年Craigie偶见一例发热、脾肿大和“白血球”增多患者，3年后他又发现类似病例并让他的同事Bennett等于1845年报告了对该例患者尸检的致死原因——血液中大量脓样成分。同年德国著名的病理学家Virchow将尸检的脾脏放大发现血管中充满了类似脓的球体，即在显微镜下观察到的所谓“无炎症的脓毒血症”是无色血球（colorless corpuscles）的过剩，有大有小，大的有颗粒，有一种为圆形、马鞍形或花瓣形的核，红“血球”很少，而在正常人血液中也有无色的小血球，主要为有色的“红血球”，并于1847年提出这是一种无色血球（白色血球）增多的疾病，取名为白血（Weisses Blut，White Blood），基于它的希腊文转变成德文即为白血病（Leukaemie），这一脾大的白血病随后被识别为骨髓性（粒细胞）白血病。1852年英国的Bennett用血液检查诊断患者生前的白血症（leucocythemia or white cell blood），即白血病（leukemia）。这些可谓是最早的血细胞学（hemocytology）诊断或血液形态学诊断（hematic morphological diagnosis），是血细胞学诊断的萌芽时代。1858年Virchow提出一切的病理现象都是基于细胞的损伤，一切细胞只能来自原来的细胞，首创具有划时代影响的细胞病理学（cytopathology）。随之，血液病理学（hemopathlogy）成为一个旺盛的分支，蓬勃发展。细胞学（cytology）则作为一个整体，研究细胞的发生（发育）、形态结构与功能（侧重研究细胞的形态及其不同阶段和不同细胞中形态变化的规律），并随着科学的发展，以细胞学为学科之母和新生学科的基础，逐渐建立起细胞生理学（细胞学与生理学的结合）、细胞生物学（细胞学等学科与生物学的结合）、细胞化学（形态学和生物化学的结合）、细胞遗传学（细胞学与遗传学的结合）等学科。以临床为对象进行诊断和研究的都属于病理学范畴，发展至今的（血）细胞（形态）学诊断可以归纳为是用细胞学检查方法对有无细胞量、质异常的特征进行鉴定、评估（结合临床和其他实验室信息）并作出诊断。
自1856年开始，Erb及其后的先驱者（如Ehrlich，Howell等）报告了他们发现的用某些合成染料染色血液，依据不同的染料或化合物染色的色泽特性鉴识出一个又一个的血液细胞，推动了血细胞学的快速发展。1879年德国科学家Ehrlich应用纺织染料的混合物染色固定血涂片，根据染色特征发现了不同的白细胞类型。1889年Ebstein使用急性白血病这一术语，使人们对急性粒细胞白血病与慢性白血病之间临床上的区别有了普遍了解。1898年，Ehrlich和Lazarus介绍了一个由Orange G、甲基绿（methyl green）和酸性品红（acid fuchsin）的混合物——三酸混合染色液，用于外周血片染色，能清晰地区分白细胞的种类。Ehrlich等发明的复合染料是划时代的，并基于这一独特的染色特点，辨认了中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，鉴别了淋巴细胞与大多数表现为大而单个核的单核细胞，还首次阐述了骨髓中一种少见的迷一样的肥大细胞。同时期，Metchnikoff在感染病人中鉴定出吞噬性或噬菌性细胞（phagocytic cells），并把它取名为巨噬细胞（macrophages），逐渐形成血细胞（形态）学。1914年Aschoff和Kiyono提出网状内皮系统概念，也丰富了（血）细胞学的内涵。
在Ehrlich的混合染色剂作为诊断试剂普及的年代里，德国的光学工业和光学显微镜（light microscopy）制备技术得到了飞速的发展。Ehrlich等（1898）将镜检用于不同的贫血和白血病标本的研究，Wright（1902）、Giemsa（1902）、Jenner（1899）、Leishman（1901）和MacNeqal（1922）对 Romanowsky型混合染色剂作了改进，Ehrlich的混合染色剂被Romanowsky型混合染色剂所替代。由于Romanowsky型混合染色剂具有良好的染色效果，直到现在其基本配方仍被广泛使用着。这一混合染色剂由甲基蓝、伊红和天青（azure）组成，依据染色后细胞的大小、形状及色彩深浅进行鉴别，使得细胞类型的辨别变得清晰和容易，奠定了现代血细胞生理学和病理学的基础（表1-1）。表1-1 血细胞学诊断的主要历史
随着各种细胞染色方法的建立和对血细胞了解的深入，相继创立了血细胞生成的不同学说。1868年和1870年德国的Neumann学者提示骨髓是白细胞生成的场所，红细胞来源于骨髓有核红细胞，1878年还认为白血病是来源于骨髓部位的病变，并记载骨髓性（粒细胞）白血病。1896年Ehrlich研究血细胞起源，认为粒细胞来源于骨髓无颗粒的原始细胞，而淋巴细胞起源于淋巴结。1900年Naegeli等描述原始粒细胞并把它作为其他血细胞的祖细胞而认为具有潜能的原始细胞，支持Ehrlich的观点，提出了血细胞发生的二元论。1869年Bizzozero和Neumann在他们关于骨髓基础研究中清楚地描述了一种巨大细胞，被Howell（1894）取名为巨核细胞，1906年Wright证明1842年Donne发现的血小板由巨核细胞生成。1911年Pappenheim和1915年Maximon分别对二元论提出异议，他们认为所有血细胞均起源于同一种游离的血原细胞，提出血细胞起源的一元论学说。Schilling等于1912年描述并命名单核细胞，并于1926年提出血细胞发生的三元论（“trialistic”theory）。1964年加拿大Till和McCulloch创建了脾集落形成技术阐明所有血细胞均起源于造血干细胞（图1-1），才解决了长期悬而不决的血细胞起源的学说之争。造血理论的确立，同时促进了细胞培养学和造血干细胞病理生理研究的兴起，解释了许多血液病是造血干细胞克隆性疾病。尽管造血干细胞还限于生物学定义，但对造血干细胞广泛的多潜能分化性、高度自我更新性和可塑性（图1-1）的认识，以及细胞培养技术的多学科渗透，不但建立起细胞疗法（cytotherapy）、骨髓移植疗法，还促进了再生医学（regenerative medicine）的起步。骨髓也成为临床和实验研究的一种稀缺资源。图1-1 血细胞生成与相应的白血病大类CFU-G为粒系祖细胞，CFU-M为单核-巨噬祖细胞，CFU-Eo为嗜酸祖细胞，CFU-Baso为嗜碱祖细胞，CFU-E为红系祖细胞，CFU-MK为巨核系祖细胞，CFU-Mast为肥大祖细胞，CFU-BL为B系祖细胞，CFU-TL为T系祖细胞，Lin为系列特异抗原第二节 骨髓细胞学和白血病类型的认知
在血细胞学诊断基本完善之时，1903年Wolff首创动物骨髓穿刺术，同年Pianess将骨髓穿刺术用于人体。1929年德国Arinkin首次打破仅仅在患者死后获取骨髓标本的方法，用改进的简便的胸骨穿刺吸引法，在住院病人身上获取胸骨骨髓涂片进行直接的细胞形态学诊断，奠定了骨髓（细胞学）检查（bone marrow examination）的基础。从此，骨髓检查术语被约定俗成地沿用下来，而以骨髓为标本进行的细胞电镜检查、细胞遗传学检查、细胞分子生物学检查、造血细胞培养等，都不在这一骨髓检查范畴之内。骨髓穿刺术的应用，具有划时代的影响，是血液病诊断史上的又一里程碑。血细胞学诊断也由外周血诊断进入到以骨髓细胞学诊断为主，两者相辅相成的时代。由于血液病诊断找到了根本性方法，从20世纪20年代起，细胞（形态）学进入了一个全新时期，带动了临床血液学的迅猛发展。
首先是各种各样的造血细胞和非造血细胞相继被发现，随之是各种血液系统疾病被识别，血液肿瘤被进一步分类和鉴定（表1-2）。白血病首次于1845年由英国学者Bennett和德国细胞病理学家Virchow等描述，分为以脾肿大为主的脾型白血病（与随后被识别的慢性粒细胞白血病相似）和以淋巴结肿大为主的淋巴型白血病（与随后被识别的慢性淋巴细胞白血病相似），这是最早的白血病分型。细胞染色方法由Ehrlich建立，由那时起才在临床分型的基础上出现细胞系列分类，1900年前后将白血病分为粒细胞型和淋巴细胞型，证明原来提出的脾性白血病或髓性白血病是粒细胞型白血病。后来增加红血病和红白血病、单核细胞型等。1913年已能区分出急性和慢性白血病，淋巴细胞性和粒细胞（骨髓细胞）性白血病。1938年Naegli还曾将单核细胞白血病描述为Naegli型（粒单核细胞白血病）和Schilling型（单核细胞白血病）。1906年Auer在急性粒细胞白血病细胞的胞质中发现条状小体，称为Auer小体，它是急性髓细胞（粒系和单核系细胞）白血病的特异标记，这一观点至今未变。国际上血细胞学和骨髓细胞学的快速发展也带动了我国血液学的发展，但由于当时引入的细胞译名和疾病译名混乱，著名的血液学家郁知非教授于1960年对不同阶段的细胞和一些疾病进行了规范性命名，至今我们使用的所有细胞名就是从那时开始的；著名的血液学家杨崇礼教授论述了Wright-Giemsa染色下血细胞形态学的新发现和再识别（如亚急性粒细胞白血病形态学和淋巴样巨核细胞与淋巴细胞的特征区别）；王鸿利教授倡导了血液学检验优化组合对血液病诊断的重要性，并创建理论-检验-疾病相结合和紧密联系的新体系等，都为我国血细胞学检验诊断的发展作出了重要贡献。表1-2 骨髓穿刺术应用以来的主要发现和认知续表
多毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）最初为1923年Ewald描述的白血病性网状内皮细胞增生症，1958年Bouroncle等进行了进一步的报告，1966年Schreck描述该病是以外周血或骨髓中异常单个核细胞胞质有显著细长不规则突起为特征的多毛细胞浸润，并具有好发于40岁以上、全血细胞减少和脾肿大的临床特点，而取名HCL。1976年Takatsuki和Uchiyama首次报告由人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（human T cell leukemia virus-Ⅰ，HTLV-Ⅰ）感染CD4 T细胞并导致肿瘤的成人T细胞白血病/淋巴瘤（adult T cell leukemia/lymphoma，ATLL），该患者的瘤细胞形态独特，胞核呈奇特的三叶草形状（clover leafed）或花瓣样，故异常T细胞又名花细胞（flower cell）、多形性多核叶细胞（pleomorphic，polylobed cells）。1977年McKenna等首次描述大颗粒淋巴细胞增多（症），随后报道大颗粒淋巴细胞白血病（large granular lymphocytic leukemia，LGLL），不久又发现 LGLL的两个类型：CD3+的 T-LGLL和CD3-的 NK-LGLL。
1976年，法、美、英（French-American-British，FAB）三国七位血液学专家（Bennett JM，Catovsky D，Daniet MR，Flandrin G，Glalton DAG，Gralnick HR 和 Sultan C）组成的协作组，简称FAB协作组（FABco），提出以细胞学为基础的FAB分类。他们将当时众多的急性白血病以及不一致的分类法，依据血细胞起源的理论和临床化疗的反应性，进行梳理，把常见类型分为急性髓细胞白血病或急性髓系白血病（acute myeloid leukemias，AML）和急性淋巴细胞白血病或急性淋系白血病（acute lymphoid leukemias，ALL）两大类型若干亚型。其后几经修订，于1980年补充AML-M3变异型——M3v（相当于细颗粒型）；1981年补充区分ALL-L1与ALL-L2的积分法；1982年补充骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）与AML原始细胞的定义，以及Ⅰ型（胞质无颗粒）与Ⅱ型（胞质有少许颗粒）原始细胞形态学；1985年明确界定AML与MDS诊断顺序，原始细胞数量（>30%与<30%），幼红细胞百分比（>50%与<50%），增加非红系细胞（non erythroid cell，NEC）分类（去除幼红细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和网状细胞的分类），修正AML-M1～M6细胞学诊断标准，新增急性巨核细胞白血病（AML-M7）和伴嗜酸性粒细胞增多急性粒单细胞白血病（AML-M4Eo）。FAB分类方法的简便性和实用性，成为20世纪80～90年代世界上应用最广、影响最大的白血病分类方法。1989年FAB协作组将慢性淋巴细胞白血病分为慢性（成熟）T系和B系细胞白血病，慢性白血病随之也被分为髓系细胞和淋系细胞白血病两大类型。1991年FAB协作组定义急性微分化髓细胞白血病（AML-M0），按细胞分化和成熟度，其前有急性未分化细胞白血病（acute undifferentiated leukemia，AUL），后有不伴成熟的 AML（acute myeloid leukemia without maturation，即 AML-M1）和伴成熟的 AML（acute myeloid leukemia with maturation，即 AMLM2）。
继1976年FAB分类后，我国于1980年发表了全国白血病分类分型经验交流会关于白血病分型的建议，将白血病分为一般类型与特殊类型；一般类型分为急性和慢性；急性淋巴细胞白血病（ALL）分为L1～L3，急性非淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemias，ANLL）分为M1～M7（M7为亚急性粒细胞白血病）。继1985年FABco又一次较大修正后，我国于1986年再次发表修订的FAB分类分型标准，但原始细胞定义、原始细胞Ⅰ型和Ⅱ型、NEC分类、M2b（亚急性粒细胞白血病）、M4a～M4b、M6标准以及M1与M2译名等，与 FABco的FAB分类和定义有不一致的地方。2011年中华医学会血液学分会陆续公布白血病等造血和淋巴组织肿瘤的中国诊疗指南（详见第十六章），极大地推动了我国在这一领域的发展。
1987年Brito-Babapulle等报告伴三系病态造血的AML，从而将AML有无病态造血分为三种情况（图1-2）：一开始初发（无骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤和骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤病史）便为典型的大量原始细胞生成的AML（de novo AML），也称原发急性白血病（占多数）；一开始初发（无骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤和骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤病史）但外周血细胞减少、骨髓有多系细胞病态造血的AML（形态学定义）；由骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）和骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS-MPN）进展而来并有骨髓病态造血的AML。2008年还新增有MDS相关遗传学异常AML，并将伴多系病态造血AML归类于新增类型——伴病态造血或骨髓增生异常相关改变AML中的一个类型，另两个类型为有MDS或MDS-MPN病史AML和有MDS相关遗传学异常AML。20世纪70年代随着白血病化疗缓解率的提高和生存期的延长，人们就注意到由此继发的继发性白血病（secondary leukemia，SL）增加，SL后来被称为治疗相关白血病（therapy-related leukemia，TRL）。由于TRL具有临床、血液学、细胞遗传学等（细胞生物行为）的特点，其大多继发的 AML于1999年被 WHO分类为一种独特的AML和 MDS类型——治疗相关急性髓细胞白血病（therapy-related acute myeloid leukemia，t-AML）和治疗相关骨髓增生异常综合征（therapy-related myelodysplastic syndromes，t-MDS）。t-AML与病态造血AML一样，具有相同的形态学和其他的细胞生物行为。图1-2 急性白血病发病时有无病态造血相关改变及其来源的认知有无病态造血（骨髓增生异常）相关改变的类型除了形态学外还有其他细胞生物行为上的差异；箭头粗细示所占比例的高低；MDS为骨髓增生异常综合征；MPN为骨髓增殖性肿瘤；MDS-MPN为骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤
MDS是1982年FABco提出的一组白血病前期综合征，他们以外周血和骨髓的细胞形态学特征为纲，对历史上取名混乱而血液、骨髓表现类似的一大类造血异常统一命名为MDS，并创建FABco的MDS分类法。原始细胞和病态造血是诊断MDS的两个核心指标。这类造血异常见于以下主要的历史性描述中，1942年Chevallier和Colleague将难治性血细胞减少症论述为“odo-leukemia”，“odo”为希腊语“开始”、“入口”（threshold）之意，指出病理性血细胞的减少在于白血病的起始。1949年Hamilton-Paterson使用白血病前期性贫血（preleukemic anemia）病名并描述由难治性贫血先行而发展成急性粒细胞白血病的病例。Block和Coworkers于1953年详细介绍了所有系列的血细胞减少症，都可由此先行而后发展成急性白血病，并提出了白血病前期（preleukemia，PL）的概念。白血病前期最突出的特点是外周血中血细胞减少而骨髓却增生异常活跃（myelodysplasia），这是一对有悖常理的矛盾。而术语“myelodysplasia”或“myelodysplastic”意味着髓系（粒、红、巨三系）有核细胞量的异常增生和增生细胞形态与造血组织结构的异常。增生异常细胞又称病态造血细胞（dyshemopoietic cells），多是指有形态学病变但又与造血物质的缺乏无关者，比如类巨变幼红细胞、多核幼红细胞、多小巨核细胞、微小巨核细胞（micromegakaryocytes）或侏儒巨核细胞（dwarf megakaryocytes）、颗粒缺少（hypogranulation）中性粒细胞。这些细胞也是无效造血的主要成分。20世纪中期后，曾对相关的特发性血细胞减少症先行而后可转为急性白血病的血液学异常，予以广泛的评价，可是许多同义病名或术语也随之诞生。诸如先兆期白血病（herald state leukemia）、难治性贫血、铁利用障碍性贫血（sideroachrestic anemia）、特发性难治性铁粒幼细胞性贫血、伴骨髓高细胞量的全血细胞减少症（pancytopenia with hyperplastic marrow）、骨髓中原始细胞不增多（≤2%）的血细胞减少症——真性白血病前期（true preleukemia）、骨髓原始细胞增多（>3%）的低原始细胞白血病（oligoblastic leukemia，hypoblastic leukemia）、慢性粒单细胞白血病、伴原始细胞增多的难治性贫血（refractory anemia with excess blast）、冒烟性白血病（smoldering leukemia）、不典型白血病（atypical leukemia）、慢性红血病（chronic erythremia）、白血病前期综合征、获得性异常或病态幼红细胞（胞核生芽、核碎裂和断片、异常分裂、双核和多核、核质发育不同步）生成性贫血（dyserythropoietic anemia）等。进入20世纪70年代对这些共性表现的血液学异常有了较为深入的认识，1975年INSERM国际会议将这类疾病命名为造血组织异常增生症（hemopoietic dysplasia，HPD），dysplasia就是被描述为有形态学异常的髓系造血细胞（有核细胞），包括既有细胞形态（质量）异常又有数量异常，中文译名有增生异常、发育异常、发育不良和病态造血等。临床上，MDS是指上述那些恶性的或潜在恶性的疾病或造血紊乱状态，并能解释特别的和变化的形态学表现的综合征（克隆性髓系肿瘤），其中部分病例可转化为急性白血病。
1892年Vaquez最先描述真性红细胞增多症，1903年Osler总结本病的特点是慢性发绀、红细胞增多和中度脾肿大，患者的主要主诉是虚弱、眩晕、头痛和便秘。特发性骨髓纤维化（idopathic myelofibrosis，IMF）是以脾肿大、血中出现幼粒细胞和有核红细胞、出现扭歪的（distorted）泪滴形红细胞，以及与造血改变相关的骨髓纤维化为特征，由1879年Heuck以“2例白血病和奇特的血液和骨髓所见”为标题最先予以描述；1938年Mettier和Rusk取名骨髓纤维化；由于较长时期对骨髓纤维化的认识不一，先后出现过30余种同义名，如原因不明的髓样化生（agnogenic myeloid metaplasia）、伴髓外造血的骨髓纤维化（myelofibrosis with extramedullary hematopoiesis）、髓样化生骨髓纤维化（myeloid metaplasia myelofibrosis）等。1951年Dameshek提出一组有共性表现的血液系统疾病，称为骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disorders，MPD），包括4种疾病：真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）、特发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）和慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML；chronic granulocytic leukemia，CGL）。它们的特征是起病缓慢，脾肿大，骨髓一系或一系以上细胞增殖，外周血中一系或一系以上细胞增多。MPD有急性和慢性之分，急性型主要是急性白血病，但它通常不作为急性白血病的术语使用。故临床上一般MPD所指的就是慢性MPD（chronic MPD，CMPD）。随着对造血肿瘤的不断认识，2008年WHO将MPD改称为MPN，并扩展了MPN的内涵，将慢性中性粒细胞白血病（1999）、慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性粒细胞综合征（1999）和肥大细胞增生症（2008）归类于MPN。同时，使我们认识到与年龄相悖的造血细胞增殖和血细胞增多在MPN和MDS-MPN中的评判意义（正常造血是随年龄增长而减退）；还有在中老年患者中，不能解释的单核细胞或嗜碱粒细胞持续增多常是不良指标。
现在细胞（形态）学赋予MPN和MDS这两组疾病的基本含义是：MPN（CMPN）为类似有效造血的克隆性骨髓增生，且无细胞成熟异常，不见明显病态造血细胞和（或）细胞蓄积性增加（凋亡减少），外周血细胞增加；MDS为骨髓增生异常，其一为骨髓增生，且主要表现为成熟异常的（克隆性）增生（包括原始细胞增多），其二为病态造血细胞出现和（或）无效造血（细胞凋亡增加），其三为外周血细胞减少。1999年WHO将血液学和骨髓细胞学介于MDS和MPN中间表现者，既有不稳定的MDS病态造血特征又有MPN骨髓增殖而外周血细胞又多减少的特征者，界定为MDS-MPN。这是血液学的一个新认识，它既有理论指导又有临床实际意义。如MPN的造血细胞没有分化（成熟）障碍和明显的形态异常，而MDS则主要表现为造血细胞成熟异常和形态异常。由此推测MDS的病理基础是由于控制转录及细胞分化和（或）成熟的基因发生了改变而造成的，而MPN则涉及那些调节细胞增殖或存活的基因（包括凋亡基因）的改变。MDS在发展过程中，可见造血细胞成熟不断受到阻遏、原始细胞不断积累，疾病的不同类型也随之发生。
淋巴细胞白血病与淋巴瘤密切相关。1832年Hodgkin首次发表有关原发淋巴恶性肿瘤的论文，1846～1863年Virchow先后采用“淋巴瘤（lymphoma）或淋巴肉瘤（lymphosarcoma）”病名以区别于白血病。Dreschfield（1892）和Kundrat（1893）将白血病肿瘤细胞仅限定于淋巴系统者称为淋巴肉瘤。1865年Wilks报告了常与脾病有关的奇特的淋巴结肿大疾病，因近一半病例与Hodgkin最初描述的病例相同而取名为Hodgkin病（现称Hodgkin淋巴瘤），Sternberg（1889）和Reed（1902）发现 Hodgkin病的特征性细胞——Reed-Sternberg细胞。非Hodgkin病（非Hodgkin淋巴瘤）是源于机体任何组织（常见为淋巴结）中B或T细胞的异质性肿瘤。1806年Alibert报告蕈样霉菌病，患者出现皮疹，并发展为菌样肿瘤，被称之蕈样霉菌肉芽肿；1876年Bazin描述了蕈样霉菌病进展的三个经典型阶段，即斑状期、斑块期和肿瘤期。1938年Sézary和Bouvrain描述了一种综合征，患者皮肤瘙痒、广泛的皮肤剥脱性红皮症以及外周血中淋巴细胞呈脑回样形态，即为Sézary综合征；临床上通常将Sézary综合征定义为具有瘙痒性红皮病、淋巴结病和外周血出现脑回细胞（cerebriform cells）的三联症者。1937年Isaacs报道淋巴瘤细胞白血病（lymphoma cell leukemia，LCL），2001年和2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤界定的初诊急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤，通常为浸润血液骨髓为主，原始细胞>25%者为白血病，瘤块浸润而无或轻微血液和骨髓累及（原始细胞≤25%）者为淋巴瘤。1958年Burkitt首先描述非洲儿童腭部多发的肉瘤，后被证实为与EB病毒有关的特殊淋巴瘤——Burkitt淋巴瘤，其白血病性即为FABco（1976）描述的ALL-L3（具有特征性B细胞形态学——细胞较大、胞质嗜碱性和蜂窝样空泡）、WHO淋巴组织肿瘤分类（1999）中的Burkitt细胞白血病，与细胞免疫表型分型的成熟B细胞型ALL（B-ALL）相吻。成人T细胞淋巴瘤由日本学者1977年描述，从感染人类T细胞白血病病毒到发病平均约为50年，由于起病后常在外周血和骨髓中出现瘤细胞，故通常称本病为成人T细胞淋巴瘤/白血病或成人T细胞白血病/淋巴瘤（综合征）。同样，呈相同病理改变（既有白血病表现又有淋巴瘤特点）的还有其他成熟T细胞肿瘤，如T细胞白血病、蕈样霉菌病和Sézary综合征。小淋巴细胞淋巴瘤也常与慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）重叠。随着评估方法和人们生活水平的提高，早期无症状的CLL日益增加，新定义的单克隆B细胞增多症即为有CLL表型单克隆淋巴细胞增多但淋9巴细胞绝对值<5×10/L者。1987年Melo等发现部分脾淋巴瘤患者外周血有绒毛的淋巴瘤细胞，将有这一形态学特征的淋巴瘤取名为伴外周血短绒毛淋巴细胞的脾性淋巴瘤（splenic lymphoma with circulating villous lymphocytes，SLVL）。1992年Schimid等根据脾组织学特征提出脾边缘带B细胞淋巴瘤（splenic B-cell marginal zone lymphoma，SMZL）。不久被证明SLVL和SMZL为同一淋巴瘤（低度恶性小B细胞肿瘤，可累及骨髓和外周血）。
1932年德国科学家Ruska和Knoll在西子门公司设计创造了世界上第一台透射电子显微镜（transmission electron microscope，TEM）；1938年Ardenne首创扫描电子显微镜，促发了超微显微形态学的发展，促进了细胞结构的又一次突破性进展（图1-3），同时在细胞生物化学和细胞遗传学的影响下促使细胞学发展成为细胞生物学。电子显微镜的应用不仅阐明了光学显微镜可以看到而看不清的或有争议的细胞器，如高尔基体（Golgi，1895）、线粒体（Benda，1897）、中心体（Hertwig，1875）、内质网（Porter，Claude 1945；Fullam，1902），还发现了光学显微镜从未观察到的细胞器，如溶酶体、核糖体、过氧化酶体和细胞骨架。应用电子显微镜观察虽不是临床上的实用性诊断项目，但它是光学显微镜观察细胞形态学的补充和延伸，是光学显微镜下对细胞形态学进一步理解和深化的基础，如高尔基体发育（核旁浅染区）是原始粒细胞向早幼粒细胞成熟的一个标记，是嗜中性颗粒最初产生的区域；蓝染明显的胞质为含有丰富核糖核酸的核糖体，核糖体的多少又与细胞合成蛋白功能的旺盛程度有关，故细胞嗜碱性着色的深浅可以评判细胞的功能和细胞的幼稚性；粒细胞和破骨细胞等含有的颗粒即为丰富的溶酶体。图1-3 白血病诊断史上发现的关键性仪器、技术以及由此产生的实验诊断学科光学显微镜、电子显微镜和细胞流式仪为具有划时代意义的仪器；染色技术、骨髓穿刺术、骨髓活检术、免疫学技术、FSH和PCR等技术为具有开创性的技术方法；血细胞学、骨髓细胞学、骨髓组织（病理）学、组织化学、细胞化学、细胞免疫化学、超显微形态学、（分子）细胞遗传学和细胞生物学为创建起来的诊断学科
一直以来，血液和骨髓细胞学检查方法因无大的改进而被冠以“传统”两字，但因其简便且直视血液、骨髓细胞数量和形态的特殊优点，其内涵也随着其他学科的发展而不断的得到充实，故它仍是白血病等血液病诊断和研究最重要和基础的方法，是其他方法还不能替代的主要手段。由于体制和习惯，尤其在我国，血细胞形态学的血涂片和（或）骨髓细胞形态学的骨髓涂片、骨髓印片及骨髓组织形态学的骨髓切片，被分属于不同科室进行检验诊断，而忽视了这些同层次同性质的形态学项目互补的价值。我们于2003年提出用现代理念转变诊断模式，倡导的形态学四片联检促进了形态学的一次整合和发展（详见第二章）。第三节 骨髓组织学和病理学
病理学（pathology）是以细胞学和组织学标本为主要对象，研究疾病病因、发病机制、形态结构及其功能变化的一门学科；组织学（histology）是主要以组织标本（切片）为对象，对细胞、组织和器官微细结构及其与功能关系进行研究的一门形态学科；组织病理学是探讨疾病过程中细胞、组织和器官微细结构变化的异常与意义，与诊断病理学（diagnostic pathology）基本同义，它们都是在细胞学和细胞病理学的基础上发展起来的。骨髓组织学和骨髓病理学（骨髓组织病理学）是其中的一个分支，也是骨髓细胞学诊断和研究的深入、扩展和补充（图1-3）。较多血液肿瘤的诊断在很大程度上取决于骨髓活组织（切片）检查，如骨髓纤维化及其他MPN，以及幼稚前体细胞异常定位（abnormal localization of immature precursors，ALIP）、微小残留白血病细胞、淋巴瘤和浆细胞骨髓瘤（多发性骨髓瘤）的早期浸润等，几乎都需要骨髓组织学检查提供诊断。MDS和白血病时伴有明显的骨髓纤维化常提示预后较差。MDS伴骨髓纤维化者通常没有脾肿大，与原发性骨髓纤维化不同。
1928年Di Gugliemo首次详细报告了急性红白血病的骨髓病理学，指出其中的一个异常病期（红血病期）与当时认为的典型恶性贫血不同。1939年英国两位病理学家 Scott和Robb-smith描述了不同于“非典型的霍奇金病”病理变化的一种独立疾病，称为组织细胞性髓性网状细胞增生症（histiocytic medullary reticulosis，HMR），其特点为全身淋巴网状组织中存在着形态异常的组织细胞，并有大量红细胞被吞噬，临床表现发热、消瘦、肝脾淋巴结肿大、进行性贫血、白细胞减少和血小板减少。之后又相继被称为组织细胞性网状细胞增生症（histiocytic reticulosis）、恶性网状细胞增生症（malignant reticulosis）、白血病性网状内皮细胞增生症（leukemic reticuloendotheliosis）等。1966年Rappaport将有异型组织细胞及其前体细胞在肝、脾、骨髓和淋巴结等造血组织中发生的肿瘤性增殖，呈致死性转归的疾病，称之为恶性组织细胞病（malignant histiocytosis，MH）。1990年Wilson等根据免疫组织化学染色检测了过去诊断为“恶性组织细胞病”的病理组织，发现绝大多数为表达T细胞系的淋巴恶性肿瘤，引起了对MH的重新评价。
骨髓组织标本的处理技术过去采用脱钙石蜡包埋，因组织收缩明显，染色和背景清晰性尚有若干不足，但易于进行组织免疫化学和组织化学染色。自20世纪70年代起，骨髓活组织采集工具的改良以及新技术的应用，特别是不脱钙组织块塑料包埋半薄切片技术的应用，使骨髓病理组织学检查在全球范围内得到了快速的发展。在我国，浦权教授等自20世纪80年代起开始了这一领域的研究工作，骨髓组织形态学已成为广义现代血液形态学的一个重要组成部分，进入了一个与骨髓涂片互补的快速发展期。如评估骨髓细胞构成和巨核细胞增生性的准确性，骨髓活组织检查优于骨髓抽吸物涂片检查；又如MDS，可有骨髓组织结构上的破坏，粒系早期细胞的生成部位从正常的骨髓小梁旁移至骨髓小梁的中间，还可出现ALIP，而红细胞和巨核细胞生成部位则可从正常的骨髓中央区移至内小梁表面，这些移位性造血，对于确诊髓系肿瘤很有帮助，但这些病理改变在骨髓抽吸物涂片上几乎是不能观察的。还有急性白血病骨髓涂片细胞学表现完全缓解时，一部分患者的骨髓切片上仍可见ALIP，这意味着患者的白血病并没有达到生物学意义上的完全缓解。
骨髓组织病理学与骨髓涂片细胞学一样，存在个体发育和不同年龄时期的造血和外周血细胞成分的生理性变化，在评估中应该注意与患者年龄相对应的常态细胞数目（基础值）的改变。小儿血液学是基于这一背景发展起来的；基于老年造血的生理病理特征形成的“老年血液学”（hematology in the aged）雏形，也受到血液学工作者的关注，如疾病病理上老年患者既有反应的迟钝性，又有骨髓-血液屏障稳固性差而在外周血中易于出现幼稚细胞的特点。第四节 细胞化学
细胞化学（cytochemistry）是在细胞（形态）学与细胞生物化学研究取得一定成果以后，相互结合而发展起来的（图1-3）。19世纪晚期，Ehrlich三酸混合染色的发明促进了血液细胞化学染色的诞生（表1-3）。细胞化学染色可以看为细胞一般染色法（如Wright-Giemsa）的延续和补充，故也称细胞化学染色为特殊染色。1909年Schultze和1910年Kreiblich用过氧化物酶（peroxidase，POX）染色方法，鉴别原始淋巴细胞性和原始粒细胞性白血病。与一般染色细胞相比较，POX成为鉴定细胞类型独特的工具，并从那时起，细胞化学染色方法被广泛地应用于临床诊断，陆续报告了急性白血病和慢性白血病不同细胞类型的细胞化学特征，以及许多血液异常疾病的细胞形态学改变与细胞化学的关系。1924年Feulgen和Rossenbeck建立了Feulgen反应的DNA染色法，扩展了细胞化学染色研究和应用的范围。1939年Sheehan最先将脂类染色法——苏丹黑B（Sudan black B，SBB）用于白细胞染色，与POX一起成为急性白血病最常用和最重要的细胞化学染色方法。1939年Gomori和Takamatsu同时发表了白细胞碱性磷酸酶染色方法，1955年和1958年Kaplow和Hayhoev建立起白细胞碱性磷酸酶的偶氮耦联法，1952年Gomori又用类似技术设计了酸性磷酸酶等细胞化学染色，1970年Ci Cy和1971年Yam等用抗酒石酸酸性磷酸酶染色鉴定多毛细胞白血病。1942年Brracher建立甲基绿-派洛宁（pyronin）染色以显示血细胞的核糖核酸含量，1954年Naidoo和Pratt以及1957年Wachstin 和 Meisel建立 5′核苷酸酶（5′-nucleotidase，5′-ND）染色法，作为急性淋巴细胞白血病，尤其是慢性粒细胞白血病急淋变的一种生化标记进行鉴别诊断。1960年Quaglino和Hayhoe用过碘酸雪夫染色（periodic acid Schiff method，PAS）分析血细胞糖原成分用于红白血病的鉴别诊断。1949年Nachlas和Seligman介绍偶氮染料酯酶方法，1953年Gomori首先介绍以 α-萘酯（α-naphthyl）和 AS 萘酯（naphthyl AS）的氯乙酸（chloroacetate）为底物的酯酶反应，建立起氯乙酸酯酶染色方法，以区分阳性肥大细胞和各阶段粒细胞与阴性的单核细胞。1959年和1960年Moloney用高发色性底物——氯乙酸ASD萘酚（naphthol ASD acetate，NASDA）可以更灵敏地显示出阳性反应，证实氯乙酸酯酶（chloroacetate esterase，CE）为粒系和肥大细胞的特异性酯酶。1959年Braunstein和1964年Fisher等用α-乙酸萘酯（α-naphthyl acetate）为底物显示的酯酶反应主要见于单核细胞，用AS萘酯作底物时得到同样结果，这类酯酶被称为非特异性酯酶（nonspecific esterase，NSE）染色，主要鉴定单核细胞，用于单核细胞白血病的辅助诊断；1964年Fischer和Schmalzl报告在NSE染色液中加入一定量的氟化物（flouride），显示单核细胞的NSE活性为氟化钠抑制，而粒细胞者则不被抑制，建立起氟化钠酯酶抑制反应。丁酸萘酯酶（naphthyl butyrate esterase，NBE）是后来被认识的单核细胞性酯酶（Higgy，Burns，Hayhoe，1977），是鉴别诊断单核细胞性和粒单核细胞性以及巨核细胞性白血病的重要方法。1977年Hanker在急性粒细胞白血病患者的原幼细胞中发现一种氢过氧化物酶阳性的Phi小体，建立起Phi小体染色，用于鉴别急性髓细胞白血病与急性淋巴细胞白血病，阳性检出率比Auer小体为高。1955年Scheldon和1956年Brandes等学者将电子显微镜与酶组织化学技术相结合，开创了电镜细胞化学染色的新领域。表1-3 细胞化学染色的主要发现
细胞化学染色方法的建立，使血液和骨髓细胞学诊断上升到一个高度。由于细胞化学染色与染色剂染色的细胞形态学观察的方法和原理相似，历史较为悠久，基本上被归属于传统细胞（形态）学的范畴，其鼎盛时代为20世纪50～70年代。但迄今仍有许多不失为有重大诊断价值的染色方法，如用于骨髓切片的铁染色、Gomori网状纤维染色等都是不可缺少的常规项目；髓过氧化物酶（MPO）或SBB、非特异性酯酶（NAE）和CE为1985年和1995年国际血液学标准化委员会（International Council for Standardization in Haematology，ICSH）
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