作者：张兆琪
出版社：人民卫生出版社
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临床心血管病影像诊断学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
临床心血管病影像诊断学/张兆琪主编. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-16808-3
Ⅰ. ①临… Ⅱ. ①张… Ⅲ. ①心脏血管疾病-影像诊断 Ⅳ. ①R540.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第064535号
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主 编：张兆琪出版发行：人民卫生出版社有限公司
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近年来，医学影像学发展迅速，作为其重要组成部分的心血管影像学的发展，对推动、提高心血管疾病的防、诊、治水平发挥越来越重要的作用。众所周知，现代医学影像学在X线平片和导管法心血管造影的基础上，超声、CT、MRI和核医学的应用日趋广泛，诊断效率不断提高。但各种影像技术均有其优势和不足，为全面、准确显示心血管系统的解剖形态、功能和血流动力学改变以至于深入组织、细胞和分子水平，应充分重视各种影像技术，综合分析/诊断和优选应用。为此应以患者及其诊治需要为中心，尚应考虑效/价比、设备/应用普遍性等，为患者提供优质的影像学服务。
迄今，国内各种影像学专著已出版颇多，但综合性心血管影像学专著仍较少。值此时刻，由首都医科大学附属北京安贞医院张兆琪教授担纲主编并组织有关专家和专业人员，以该院资料和实践经验为基础，汇集X线、CT、MRI、超声、核医学和导管法心血管造影于一体编写的专著《临床心血管病影像诊断学》即将出版，本书共十三章、图像千幅，可谓图文并茂、内容详实、实用性强，且兼顾影像学技术的新进展。本书适合影像、心血管专业医师和进修医师、研究员参考、阅读。希望并祝愿本书的出版，对推动我国心血管影像学进而放射影像学的发展起到积极作用。中国工程院院士中国医学科学院阜外医院教授2013年3月27日前 言
辛苦，在此深表谢意。
参与本书编写的大多为从事心血管影像专业工作多年的医师，有着丰富的临床专业知识和实际工作经验，并参与相关科研课题的研究，他们十分了解心血管影像领域临床、教学及科研中存在的问题，因此内容较有针对性。
本书篇幅较大，涉及内容广泛，执笔人员较多，虽经反复推敲，疏漏及不当之处必属难免。欢迎读者同道不吝赐教，为本书日后修订再版打下基础。
在此还要真诚地感谢放射学界的前辈，今天所取得的成就，凝结着他们艰苦卓绝的努力而打下的基础。2013年1月22日Table of Contents第一章 心血管系统基本知识 第一节 心血管胚胎发育第二节 心脏的解剖与生理第三节 血管的解剖参考文献第二章 无创影像原理与技术 第一节 X 线 平 片第二节 超 声第三节 CT 成 像第四节 MRI 成 像第五节 核 医 学参考文献第三章 心血管介入原理与技术 第一节 心导管检查、心室造影与先天性心脏病介入治疗技术第二节 冠状动脉造影与介入治疗技术附：冠状动脉旁路移植手术第三节 大血管造影与腔内隔绝治疗技术第四节 左心房-肺静脉成像房颤射频消融技术附：主动脉及主动脉病变的径线测量参考文献第四章 先天性心脏病与先天性血管畸形 第一节 心脏节段分析法与心脏异位第二节 左向右分流的先天畸形第三节 右心系统先天发育异常第四节 左心系统发育异常第五节 复杂型心血管畸形第六节 先天性心脏病术后评价第七节 影像学比较与优选参考文献第五章 冠状动脉疾病 第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病第二节 先天性冠状动脉畸形第三节 冠状动脉瘤第四节 影像学比较与优选参考文献第六章 心脏瓣膜病 第一节 概 述第二节 二尖瓣病变附：二尖瓣脱垂综合征第三节 主动脉瓣病变第四节 联合瓣膜病第五节 心脏瓣膜置换术后评价第六节 影像学比较与优选参考文献第七章 心肌疾病 第一节 概述及分类第二节 扩张型心肌病第三节 肥厚型心肌病第四节 限制型心肌病第五节 致心律失常性右室心肌病第六节 其他类型心肌病第七节 心肌病的鉴别诊断第八节 影像学比较与优选参考文献第八章 心脏肿瘤 第一节 概 述第二节 心脏肿瘤的分类及相关病理改变、临床表现第三节 心脏良性肿瘤的多种影像学表现第四节 心脏恶性肿瘤的多种影像学表现第五节 心脏肿瘤诊断与鉴别诊断第六节 影像学比较与优选参考文献第九章 心包疾病 第一节 缩窄性心包炎第二节 心 包 积 液第三节 心 包 肿 瘤附：心 包 缺 如第四节 影像学比较与优选参考文献第十章 大动脉疾病 第一节 胸、腹主动脉瘤第二节 急性主动脉综合征第三节 大 动 脉 炎第四节 胸、腹主动脉外伤第五节 胸、腹部血管术后评价第六节 大动脉疾病比较影像学参考文献第十一章 周围动脉疾病 第一节 颈动脉狭窄附：锁骨下动脉窃血综合征第二节 颈动脉体瘤第三节 肾动脉狭窄第四节 下肢动脉硬化闭塞症第五节 影像学比较与优选参考文献第十二章 肺血管疾病 第一节 肺动脉栓塞第二节 肺动脉高压第三节 肺动静脉瘘第四节 肺动脉肿瘤第五节 影像学比较与优选参考文献第十三章 静脉系统疾病 第一节 中心静脉阻塞第二节 下肢静脉血栓第三节 其他静脉系统疾病参考文献中英文名词对照索引
第一章 心血管系统基本知识第一节 心血管胚胎发育一、概述
先天性心脏病是临床上常见的小儿心血管疾病。先天性心脏病的发生、发展与胚胎学原理紧密相连，先天性心脏病诊断治疗技术的发展引起了临床医师对心脏胚胎发育机制的认识兴趣。较好地掌握胚胎时期心脏发育的有关知识有助于了解先天性心脏畸形的发生、类别和认识心脏在胚胎发育的什么阶段会受到哪些干扰因素的影响，对诊断和治疗都有较大的参考意义。但是由于目前仍有不少心血管畸形发生的问题尚未完全搞清楚，还有待今后进一步研究，因此本章将依据心脏发育过程中已知的重要事件，简述它们与常见先天性心脏病的病理过程的联系。胚胎学的讨论将遵循形态学的途径，并且遵循心脏形态学和生理学的评价和关于治疗方案的制订这个逻辑顺序来阐述。二、心脏胚胎学1. 心脏原始心管的形成
在胚胎形成的最开始两周是没有心脏和血管系统的。胚胎由细胞与细胞之间的弥散来供给营养物质和氧气。随着胚胎的长大，单靠卵黄囊里的营养物质已经不足以维持胚胎的生长，此时需要从母体脐索传送营养物质，于是心血管系统必须发育。胚胎时期的心脏由两个简单的上皮管发育而成，在胚胎发育的第四周，它融合成有效泵血的单腔心。原始心管起源于位于心脏源新月体的血管源细胞群，心脏源新月体起源于脏层中胚层的间叶细胞群，位于神经极板的头侧及侧面。这些血管源细胞聚集、融合，形成右、左心内膜管。每个管的头侧与背主动脉及流出道相连，尾侧与卵黄脐静脉及流入道相连。胚胎的侧面和头侧折叠以促使原始心管进入胸腔，以便原始心管的两端相互接近并从头侧到尾侧方向开始融合。大约在21天的时候，它们完全融合。心管周围的内脏中胚层变厚，并且形成心肌心外膜层（未来这些组织将形成人的心肌和心外膜）。
原始心管的组成：从尾侧往头侧，新形成的原始心管组成如图1-1-1所示：（1）窦静脉：
由左右两个成角的管道组成，每个管道接受来自三条主要静脉（脐静脉、总主静脉和卵黄静脉）的血。（2）成对的原始心房：
将会融合形成总心房。（3）房室沟：
分隔总心房与原始心室。（4）原始心室：
成为左心室。（5）室间沟：
分隔原始心室和动脉球。（6）动脉球：
被分为以下部分：近端三分之一形成右室体；最远端部分称为干，发育成主动脉根和部分升主动脉；剩下的中段部分称为心室、原始右室和动脉干的连接部。心室分隔形成右、左室流出道。图1-1-1 原始心管的发育A. 成对的心管从头侧至尾侧方向融合；B. 融合的心管开始分化为腔；C. 心球袢向右侧弯曲；D. 成袢完成之后的心管，各心腔轮廓清晰（7）主动脉囊：
将发出主动脉弓。2. 心球袢与心室的形成
原始心管的两端相对固定，中间部分生长较快，形成大的“S”形曲线，叫做心球袢（图1-1-2）。随着心管的长大和变长，它通常是向右侧弯曲，Van Praagh将它命名为D型袢。D型袢是指近端心球（右室）位于原始心室（左室）的前部及右侧。如果心管向左侧成袢，则称为L型袢，此时右室将会位于左室的前方及左侧。D型袢（正常成袢）的形成机制还在研究当中，但是有证据表明其与基因调控密切相关。正常成袢出现缺陷（如原始心管向左侧成袢）是非常早期的胚胎学缺陷，与之相关的间隔形成和瓣膜结构的形成缺陷就成为理所当然要发生的情况了。图1-1-2 原始心管的心球袢可向右侧弯曲（右袢）或者向左侧弯曲（左袢）A：原始心房；V：原始心室；BC：心球；TA：动脉干；AO：主动脉；PA：肺动脉；LV：左心室；RV：右心室3. 心室及室间隔结构
在新形成的球室袢中，原始右室和左室表现为心管的膨大，室间沟/嵴发育并分隔右室与左室（图1-1-3）。两个室会继续膨大直到第7周末或第8周初。心室的生长是由于心肌的离心性生长和内壁的突起，这是心室形成小梁的表现。室间隔的发育大约在怀孕的第27天，来源于三个胚胎构成：心内膜垫、圆锥垫、肌性间隔（图1-1-4）。相对的心室壁呈脊状发育并融合形成肌性室间隔。心内膜垫参与划分流入道和心室。圆锥垫则参与划分流出道和心室。
室间隔的发育缺陷将导致各种类型的室间隔缺损。比如：如果室间隔嵴没有形成，会导致单心室；如果部分心室嵴没有融合，会导致多发的肌部缺损；心内膜和圆锥组织的缺失会导致高流入道，流出道或者膜部室间隔缺损。4. 房室管的划分
由于近端心球发育为右室，血流从原始房流到左室，然后到右室（图1-1-1）。即使在球室袢形成之后原始心房和右室之间也没有直接交通。房室管必须向右移位才能获得除左室以外的与右室的交通（图1-1-3）。房室管边缘出现膨胀的间质组织，有四个垫：下和上（腹侧和背侧）、左和右。它们是房室瓣的前身，在发育早期它们的功能是原始瓣膜。心内膜垫在胚胎大约42天时开始发育并将房室管分隔成两个开口，最终成为二尖瓣、三尖瓣（图1-1-4）。融合的心内膜垫也参与通过融合原发隔的游离缘来关闭原中隔口（房间隔的原发孔）。图1-1-3 房室管的发育在这个时期，房室管连接左侧总心房和左侧总心室图1-1-4 房室管的进一步发育A. 内膜垫分隔总房室管，心内膜垫连续生长；B. 可见继发孔房间隔缺损和流入道的室间隔缺损；C. 室间隔封闭，心内膜垫开始分化为瓣膜组织；D. 心内膜垫完全分化成间隔和间隔小叶
心内膜垫的发育缺陷会导致房室管的缺损（正如我们所知的心内膜垫缺损）。不完全的心内膜垫缺损会导致原发孔房间隔缺损，房室瓣畸形，和（或）流入道的室间隔缺损等畸形。心内膜垫移向两个心室的发育障碍会导致两个房室瓣进入左室，形成左室双入口。心内膜垫移向心室正常位置的障碍常合并室间隔的发育异常，也会产生“不对称性的房室管”，而造成单个大的瓣膜主要地分布于一个心室。
三尖瓣和二尖瓣是由心内膜垫组织形成的。房室瓣狭窄的原因可能是心内膜垫组织部分融合；而房室瓣的闭锁可能是由于组织的完全融合。5. 心室流出道及动脉干间隔的形成
原始心管时期，原始左室及近端心球（原始右室）由圆锥部或漏斗部与动脉干分隔开（动脉干发出两侧大动脉）（图1-1-5），这是我们能够认识到由圆锥发育异常可引起圆锥干畸形的胚胎学基础。圆锥包括肺下圆锥垫和主动脉下圆锥垫。正常情况下，肺下圆锥膨胀生长，在左侧向前方突出，使肺动脉瓣位于主动脉的左前上方。主动脉下圆锥最终被吸收。因此，主动脉瓣位于右侧后下方，并与二尖瓣以纤维结构直接连接（图1-1-6）。因为动脉干的远端由主动脉弓固定，前突的肺动脉圆锥使发育的大血管发生扭曲，这种螺旋扭曲和圆锥底部向中部的移位导致流出道与最近的心室连接（图1-1-5）。其结果是，前方的肺动脉起源于前部的右室，通往后方的第六动脉弓，第六弓再形成肺动脉分支；后方的主动脉起源于后部的左室上方，通往前方的第四动脉弓（第四弓形成主动脉弓）。最近的研究还表明正常圆锥的分隔与来自神经嵴的间质细胞的偏移有关。
发育的第28天，动脉干被从肺动脉和主动脉凸出的所谓对切的等分嵴分开，继而主动脉和肺动脉间隔生成并螺旋形延伸至心室，直到两个血管完全分开，发出主动脉和肺动脉通道（图1-1-5）。动脉干垫与动脉圆锥垫相遇，完成各自的流出道底部的关闭。在心脏圆锥水平动脉壁向肺动脉和主动脉内发育形成每个动脉中的两瓣，第三个向腔内的隆凸是插入性的，形成第三个瓣。图1-1-5 房室连接（A-V）和大血管的发育A. 心球分隔原始心室从总流出道、动脉干直至主动脉弓；B. 右室和发育中的肺动脉的连接，左室和主动脉的连接是心室的发育房室所致；C. 动脉干内生长的螺旋间隔从头侧向尾侧发育；D. 主动脉和肺动脉间隔完整图1-1-6 正常和异常动脉圆锥的发育A. 肺动脉瓣下圆锥，见于正常关系的大血管；B. 主动脉瓣下圆锥，见于典型的大动脉转位；C. 双侧动脉圆锥，见于右室双出口；D. 动脉圆锥缺如或缺损，见于左室双出口。圆锥侧，半月瓣位于肌漏斗部的上方，半月瓣和房室瓣之间没有纤维连接。圆锥缺损侧，房室瓣和半月瓣之间通常有直接的纤维连接
异常的动脉圆锥会导致法洛四联症，或者大血管与心室之间的连接异常如动脉干、大血管移位、右室双出口或左室双出口（图1-1-6）。（1）法洛四联症：
发生间隔向前移位，导致肺动脉流出道狭窄，继发右室肥大，室间隔缺损，主动脉移位，最重要的是室间隔缺损的存在。（2）永存动脉干：
发生肺动脉瓣下的动脉圆锥闭锁和肺动脉瓣缺如，导致心脏的血液经共同血管流向肺循环和体循环。由于缺损或不发育的动脉干垫不能与动脉圆锥垫相遇，必然形成室间隔缺损。（3）大动脉转位：
大动脉转位曾普遍被认为与主动脉肺动脉间隔螺旋扭曲障碍有关。但是现在认为是由于主动脉和肺动脉圆锥不同的生长差异导致的。例如，最常见的D型转位是由于主动脉下圆锥持续过度生长和肺动脉下圆锥的过度吸收造成的。这使主动脉瓣抬高，突出于右室前上方，导致主动脉三尖瓣纤维性不连接，肺动脉瓣位于主动脉的后下方及后方的左室之上，直接与二尖瓣纤维连接。（4）右室双出口：
由于主动脉下圆锥和肺动脉下圆锥发育变异，圆锥没有移位到中心，两个大血管都起自于原始心球（最终的右室）。半月瓣由三个小结节状组织形成。其中的一个结节发育障碍会导致主动脉瓣或肺动脉瓣两瓣畸形。两个或者三个瓣叶的融合会导致瓣膜的狭窄或闭锁。6. 房间隔的形成
当原始心管形成心球袢的时候，原始的右房和左房融合形成共通心房，位于原始心室的颅侧，心球的背侧（图1-1-1D）。动脉干位于共同心房的根部形成凹陷，表明房间隔形成的位置（图1-1-5A）。房间隔在胚胎发育的第27～37天形成，并与室间隔和动脉干间隔的发育同时发生。
顶部的组织称为第一房间隔，从心房的背侧壁朝向心内膜垫生长（图1-1-7）。第一间隔的游离缘形成第一孔。第一房间隔与心内膜垫融合。第一房间隔上部出现齿孔，这些齿孔联合形成第二房间孔。另一个肌性嵴组织称为第二房间隔，起自心房背侧壁的折叠，位于第一房间隔的右侧。覆盖第二房间孔。它的游离缘形成卵圆孔，左侧静脉瓣和假隔位于右房的背侧壁，随着生长与第二房间隔融合。
第7周末时，人类心脏的发育到达最后阶段。因为胎儿不用肺进行呼吸，大部分的血液通过卵圆孔从右向左的分流传送到体循环。刚出生的婴儿会第一次用到肺，继而更多的血液进入肺循环。左房压力升高使第一房间隔靠近第二房间隔。不久之后两个房间隔就融合成一个共同的房间隔。
如果第二房间隔形成和覆盖第一房间隔上的齿孔发育障碍，会导致继发孔型房间隔缺损，如果第一房间隔的最后部分没有与心内膜垫融合（来自心脏下部），会形成原发孔型房间隔缺损。胚胎学家推测如果第一房间隔齿孔形成障碍或永久闭合，右向左的分流减少和子宫内左侧容量的减少会导致左侧结构的发育不足，会产生左心发育不良综合征。7. 右房、冠状窦、体静脉系统的发育
与动脉形成不同的是，静脉窦是由左右两个成角的管道组成。每个静脉窦通过卵黄静脉接收来自卵黄囊的血液，从绒毛到脐静脉，从胚胎和身体的颅侧区域通向前主静脉和后主静脉。每个结构的发育结局如图1-1-8所示。
左侧静脉管道的静脉窦部分闭塞，留下左房斜静脉和冠状窦；右侧静脉管道的静脉窦扩大；右侧前主静脉变成上腔静脉；右侧卵黄静脉发育成下腔静脉；右侧脐静脉退化消失。图1-1-7 房间隔的发育（前面观）A～H：显示第一间隔及第二间隔的继发生长和原发孔及继发孔的闭合。最后一幅图显示完整的发育，血液通过卵圆孔从右向左分流图1-1-8 静脉窦和静脉系统的发育A. 在左右两侧，前后主静脉汇合形成共同主静脉，它与来自胚胎的脐静脉，来自卵黄囊的卵黄静脉共同汇入静脉窦；B. 上腔静脉、下腔静脉、脐静脉的发育；C. 左侧静脉窦角退化，留下冠状静脉窦
渐渐地，静脉窦-心房口移向右侧直到静脉窦只能通过窦房口与右房交通。进一步发育，右侧静脉管道合并到扩张的右房。随着心房的扩张，静脉窦光滑的组织取代前方和侧方原始右房的小梁组织，这些原始右房的小梁组织最终退化成右房耳。光滑的软组织形成大部分的心房体部和静脉窦。终末嵴是位于右窦房口的隆起组织，它形成心房耳与静脉窦的边界。8. 左房和肺静脉的发育
左房的发育和右房发育同时发生。第4周的前期，左房的后部过度生长发育成单个肺动脉（图1-1-9），朝向发育的肺生长，与来自肺的血管连接形成肺静脉系统。随着左房的扩张，它最终合并静脉和四个连接肺的血管。随着心房壁的扩张，肺静脉的光滑组织合并到心房壁，代替前部和侧部的小梁组织，这些小梁组织最终也退化形成左房的耳部。
肺静脉回流异常发生在单个肺静脉与发育的肺内血管融合障碍的过程中，也可以是由于发育不良或过早的退化造成的。如果肺内的静脉血管不能与肺静脉正常连接，它们会连接到其他可选择的血管，如上腔静脉、下腔静脉、右房、冠状静脉窦，或其他更少见的血管结构。9. 主动脉弓的发育
在胚胎血管的发育过程中，腹侧和背侧的动脉共连接6对主动脉/腮弓。随着正常心血管的发育，固定形式的退化和不同弓的存在，以及右位背主动脉的发生，最终胸主动脉及其分支发育成熟（图1-1-10）。正常情况下，第一、第二和第五对主动脉弓退化，左侧第四弓发育成主动脉弓，近段右侧第四弓发育成无名动脉，第六弓远段发育成动脉导管，双侧远端第六弓发育成近段肺动脉，左侧背主动脉发育为降主动脉，第七对背侧段内的动脉发育成双侧锁骨下动脉。图1-1-9 肺静脉和左房的汇合总肺静脉起自左房后壁（A）与肺静脉汇合点连接（B）；C～E：显示肺静脉汇合点的进一步融合，最终致使肺静脉独立插入左房后壁图1-1-10 主动脉弓的发育第一、二、五弓退化；第三弓形成双侧颈动脉；左侧第四弓成为主动脉弓；右侧第四弓近段形成无名动脉，左侧第六弓远段形成动脉导管；双侧第六弓近端形成近段肺动脉分支；左侧背侧动脉成为降胸主动脉；双侧第七背侧段间动脉发育成锁骨下动脉
血管环是指当上述动脉弓的退化和存留出现异常而不能正常形成时，血管解剖完全围绕气管和食管；如果双侧第四弓存在，会形成双动脉弓；如果右侧第四弓存在，近端左侧第四弓退化，会导致右位主动脉弓和异常左锁骨下动脉，动脉导管/韧带自左锁骨下动脉起始向肺动脉走行，形成这个环路。很多正常的变异会发生在不形成完整血管环的情况下，如果近端右侧第四弓退化，会形成左位主动脉弓和异常右锁骨下动脉；如果右侧第四弓存在，远端左侧第四弓退化，会形成右位主动脉弓伴随镜面分支。这种情况下，动脉韧带走行于左无名动脉到左肺动脉，不形成环路。如果左侧动脉韧带从肺动脉走行至降主动脉，也会形成血管环。第二节 心脏的解剖与生理一、心脏的表面结构
心脏是一个中空的肌性器官，形似倒置的圆锥体，前后稍扁，上为心底，下为心尖，成人心脏的平均大小为上下径约12cm，左右径8～9cm，前后径约6cm。其重量为250～350g。
心脏位于胸腔中纵隔内，外有心包包裹，斜置于胸骨体和第2～6肋骨与肋软骨连接部的后方，其2/3位于胸正中线偏左侧的胸腔内（图1-2-1）。心脏上界主要由左心房构成，下界由右心室构成，左界主要由左心室构成，右界由右心房构成，心尖部指向左下方，正常情况下由左心室构成。图1-2-1 心脏在胸腔中的位置心脏正面观，可见心脏位于胸腔中纵隔内，其2/3位于胸正中线偏左侧的胸腔内，心脏前面大部由右心房和右心室构成。1. 左心室；2. 心尖切迹；3. 右心房；4. 右心室
心脏有三面及两缘：心脏前面，即胸肋面，大部由右心房和右心室构成，小部分由左心室及左心耳构成，胸肋面朝向左前方，相当于第2～6肋软骨水平；心脏后面，主要为左心房，呈四边形，朝向右后方，卧位相当于第5～8胸椎水平，立位为第6～9胸椎水平；心脏下面，即膈面，朝向下后方，大部分由左心室构成；心脏的左缘较钝，故称钝缘，主要为左心室，斜向下至心尖；右缘较锐，称锐缘，上部主要为右心房，下部为右心室。
心脏表面的分界主要包括：冠状沟，为心房和心室的分界；房间沟，为左、右心房的分界，其后沟不明显，前沟表面覆盖有主、肺动脉；室间沟，为左、右心室的分界，前室间沟，即前纵沟，位于心脏胸肋面偏左侧，后室间沟，即后纵沟，位于心脏膈面偏右侧，室间沟在心尖右侧形成的凹陷为心尖切迹。二、心壁的结构
心壁由三层结构构成，外面被覆心外膜，内面被覆心内膜，中间为心肌层。心肌层由多组方向不一的心肌纤维交织而成，可分为心房纤维、心室纤维和传导纤维。心房纤维和心室纤维在功能上是分开的，两者间由传导纤维连接。心房和心室纤维均分为深、浅两层。心房壁肌层很薄，浅层肌纤维为两心房共有，同时包绕左、右心房，呈“8”字形走行于左右房室环上，深层肌纤维则为各心房所固有。心室壁肌层明显厚于心房壁，而左心室则较右心室壁厚2～3倍，但左心室心尖部肌壁却很薄。心室壁肌纤维由浅层和深层的球螺旋肌和窦螺旋肌构成。心室浅层肌中起自漏斗韧带、肺动脉干、左纤维三角及左房室环者为浅层球螺旋肌，起自三尖瓣口者为浅层窦螺旋肌。浅层球螺旋肌主要覆盖于心脏膈面，浅层窦螺旋肌覆盖于右心室后壁基部和前壁的大部分。两组肌纤维伸展到心尖形成旋涡，穿入心室内面，直接或经乳头肌、腱索连接至房室环。深层球螺旋肌只围绕在心室底部的内侧心壁，深层窦螺旋肌则围绕两个心室的心底部。
心脏的纤维骨架：各房室口和大动脉口有纤维组织围绕构成的纤维环，纤维环间的纤维密集区则称为纤维三角。其中，位于主动脉环和左、右房室环间的纤维密集区称为右纤维三角，又称中心纤维体。位于主动脉环和左房室环间的较小纤维密集区则称为左纤维三角。主动脉环和肺动脉环间由漏斗韧带连接。这些纤维结构即构成了心脏的纤维骨架，是瓣膜和大动脉的附着点。心房肌与心室肌不相连续，即被左、右房室口周围的纤维环分隔所致。
心肌内的血循环途径：冠状动脉与冠状静脉间在心肌内存在丰富的交通网，特别是毛细血管床与肌肉血窦间存在丰富交通，从而形成心内膜下的微血管通路来完成血液循环。三、心腔的结构
心腔由房、室间隔以及左、右房室口分隔成左、右心房和左、右心室四个心腔（图1-2-2）。图1-2-2 正常心腔解剖结构心脏CT成像MPR图像显示心脏的四个心腔及房间隔、室间隔结构。1. 左心房；2. 左心室；3. 右心房；4. 右心室；5. 房间隔；6. 室间隔1. 右心房
壁薄，表明光滑，形态近似四方形。其后部为腔静脉窦，前部构成右心耳，前、后两部以界嵴为界。由界嵴发出平行的肌隆起即梳状肌，延续至右心耳内面，交织成网状。右心耳（图1-2-3）呈三角形，基底部宽大，其上缘与上腔静脉交界处有窦房结。上腔静脉开口于右心房右上方，开口处无瓣膜；下腔静脉开口于右心房后下方近房间隔处，开口前缘有一半月形瓣膜。在下腔静脉与右房室口之间、房室结后方约5mm处为冠状窦口（图1-2-4），其下缘有胚胎时期残留的半月形瓣膜，称为冠状窦瓣。图1-2-3 右心耳心脏CT成像VR图像显示右心房及右心耳形态及位置关系。1. 右心房；2. 右心耳；3. 上腔静脉；4. 下腔静脉；5. 右心室；6. 肺动脉图1-2-4 冠状窦心脏CT成像VR（A）及MPR（B）显示冠状窦右心房入口。1. 右心房；2. 冠状窦；3. 下腔静脉2. 左心房
位于右心房左后方，较右心房小，左心房壁较右心房壁厚，平均厚度约3mm。其后部构成心底的大部和心包斜窦的前壁，其前方为肺动脉干和主动脉根部覆盖。左心耳（图1-2-5）自左房左上角突向肺动脉干前，左心耳形态变异较多，一般较右心耳狭长、弯曲，基底部较窄，耳缘较右心耳有更深的锯齿状切迹。肺静脉自左心房后上部汇入，入口无瓣膜。图1-2-5 左心耳心脏CT成像VR图像显示左心耳及左心房位置关系。1. 左心房；2. 左心耳；3. 肺静脉；4. 左心室3. 右心室（图1-2-6）
形态略呈三角形。以室上嵴为界，右心室主要分为两个部分，一为流入道，即从右房室口至近心尖部的右心室体部，其前壁为右室游离壁，左后侧壁为室间隔；另一部分为流出道，即右心室上部呈下宽上窄的圆锥形部分，称为右心室圆锥部或漏斗部，其上界为肺动脉瓣口，下界为室上嵴。圆锥部内壁光滑，右心室体部内壁有纵横交错的肉柱小梁结构，粗大的肉柱即形成乳头肌，并有腱索起自其顶端，附着于三尖瓣游离缘。右心室乳头肌大致分为三组，最为恒定和粗大的为起自右心室前壁中部的前乳头肌，而后乳头肌和隔侧乳头肌均较细小，甚至仅有腱索自室壁发出，而无乳头肌存在。4. 左心室（图1-2-7）
较右心室大，呈圆锥状，左心室游离壁及室间隔除主动脉瓣下的室间隔处以外均有肉柱小梁突入心腔，以心尖部和左心室后壁分布更为稠密。左心室乳头肌分为两组，即前乳头肌和后乳头肌，分别由心尖区的前、后壁发出。主动脉瓣下室间隔的光滑部与二尖瓣前瓣间的区域称为主动脉前庭区，其构成了左心室的流出道。5. 房间隔（图1-2-8）
位于右心房左后方，分隔左、右心房。右心房侧面观，可见近房间隔中央区域有一卵圆形浅凹陷，除下缘外，周围有增厚的嵴缘，称为卵圆窝。左心房侧面观，可见房间隔面上有一较不平整区域，为胎儿期卵圆孔瓣所在处。胎儿期第一房间隔与第二房间隔在窝的前方重叠，出生后融合。6. 室间隔（图1-2-8）
斜置在左、右心室间的间隔为室间隔，其凹面在左心室侧。与前、后室间沟对应。室间隔由膜部和肌部构成。其大部分为肌部，由心肌组织构成；小部分为纤维组织构成的薄膜状结构，称为室间隔膜部，位于室间隔上部，其上方紧邻主动脉瓣环基底部。右心室侧面观，可见室间隔膜部为室上嵴所遮盖。左心室侧面观，可见室间隔膜部将主动脉前庭与右心房下部和右心室上部分隔开。图1-2-6 右心室心脏CT成像两腔心（A）及短轴位（B）MPR图像显示右心室结构。1. 右房室瓣口及右室流入道；2. 右心室体部；3. 右心室流出道；4. 右心室乳头肌；5. 室间隔；6. 左心室图1-2-7 左心室心脏CT成像MPR图像显示左心室结构。1. 左侧房室瓣口；2. 左心室心尖部；3. 左心室流出道；4. 左心室乳头肌；5. 腱索；6. 室间隔；7. 右心室图1-2-8 房间隔和室间隔心脏CT成像MPR四腔心切面显示房间隔和室间隔。1. 房间隔；2. 右心房；3. 室间隔膜部；4. 右心室；5. 室间隔肌部；6. 左心房；7. 主动脉窦；8. 二尖瓣口；9. 左心室7. 右房室口
即三尖瓣口（图1-2-9），位于右心房、室之间，周径11～12mm，瓣口缘有纤维环绕形成瓣环，并有瓣叶附着。共有三个三角形瓣叶，分别为前瓣、后瓣和隔瓣。瓣叶大部与瓣环相连，仅隔瓣前侧部附着于膜部室间隔上。8. 左房室口
即二尖瓣口（图1-2-10），位于左心房左下方，主动脉口的左侧，基部为致密纤维组织环，环上有大、小两个瓣叶附着，较宽大的一个位于左房室口右前方，介于主动脉口和左房室口之间，称为前瓣；位于左房室口右后方较窄小的一个瓣叶称为后瓣。图1-2-9 三尖瓣心脏CT MPR短轴位（A）及两腔位（B）显示三尖瓣口（箭头）图1-2-10 二尖瓣心脏CTMPR短轴位（A）及两腔位（B）显示二尖瓣口（箭头）四、心脏的传导系统
心脏的传导系统结构包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支以及普肯耶纤维等结构。
窦房结是心脏的起搏点，位于上腔静脉入口与右心房交界处外侧的心外膜脂肪内，呈月牙形，大小约15mm×5mm×1.5mm。
房室结位于右心房三尖瓣附着处后方的房间隔右心房面，冠状静脉窦开口前下方的右心房心内膜下约1mm深处，呈椭圆形，大小约5mm×3mm×0.5mm。
窦房结与房室结间有结间束相连，位于房间隔右侧的心内膜下。前结间束自窦房结前缘发出，经上腔静脉前入房间隔与房室结相连，中结间束自窦房结后缘发出后沿上腔静脉后缘经卵圆窝前缘到达房室结顶部。后结间束自窦房结后缘发出，沿右心房界嵴至下腔静脉口，再沿冠状静脉窦口前缘到达房室结后缘的上方。
希氏束为一略呈扁平状的束体，由房室结前部发出，向上达右纤维三角，在三尖瓣隔瓣附着部的室间隔膜部后缘下行至室间隔肌部的上缘。希氏束达主动脉前瓣和右后瓣交界处下方发出左束支纤维，走行于室间隔左侧心内膜下，呈扇形分布。希氏束直接延续为右束支纤维，沿隔侧乳头肌的后缘入调节束，达右室前乳头肌基部。左、右束支反复分支形成网状的纤维末梢，即普肯耶纤维，与心肌细胞吻合。五、冠状血管（一）冠状动脉
冠状动脉负责心脏自身的血液供应，其分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到心脏毛细血管床部分的血管。一部分分布于心外膜下和心肌壁外，管径较粗大，冠状动脉造影可充分显示；另一部分分布在心肌壁内，血管细小，分布稠密。
冠状动脉主要分为左、右冠状动脉。其主支环绕房室沟走行，形若冠状，因此称为冠状动脉。左、右冠状动脉分别发自升主动脉根部的主动脉窦部，通常情况下，左冠状动脉发自左后窦，右冠状动脉发自前窦（图1-2-11）。图1-2-11 冠状动脉心脏CTVR图像显示冠状动脉全貌。1. 右冠状动脉；2. 左前降支；3. 回旋支；4. 主动脉窦
1. 左冠状动脉（left coronary artery）
斜行于肺动脉干与左心耳之间，其主干即左主干（left main trunk，LM）长0.5～2.0cm，有时极短。行至左冠状沟时分为前降支和回旋支，或可见在两者之间发出的中间支。此外，偶见从左冠状动脉主干分出一窦房结支，分布于窦房结，或由旋支起始段发出，走行于左心耳下，向右上绕上腔静脉后分布于窦房结。（1）前降支（left anterior descending artery，LAD）：
紧靠肺动脉沿前室间沟向前下方走行，常绕心尖至膈面，止于后室间沟下1/3处。主要供应左心室前壁、前室间沟附近的右心室前壁、室间隔的前2/3和下1/3区域、左心室前乳头肌的大部、左右束支和心尖的全部。前降支沿途发出的分支包括（图1-2-12）：对角支、右心室前支、左圆锥支、前间隔支。图1-2-12 左主干、前降支及其分支冠状动脉CTVR图像显示左主干及前降支。1. 左主干；2. 前降支近段；3. 对角支；4. 前降支远段；5. 中间支；6. 第1对角支；7. 第2对角支
对角支（diagonal branches）：分布于左心室游离壁的前外侧；右心室前支（right ventricular anterior branches）：分布于右心室前壁；左圆锥支（left vieussens’circle）：分布于肺动脉圆锥和右心室前壁；前间隔支（septal branch of anterior descending branch）：分布于室间隔的前2/3部分。（2）回旋支（left circumflex artery，LCX）：
常与左主干呈直角发出，走行于左侧房室沟内，近心脏边缘处转向后面，多数终止于左室缘，部分可达到心脏十字交叉处，并分出后降支，而右冠状动脉甚小，终止于右心缘，此时左冠状动脉供应全部左心室及室间隔的血液。多数情况下，回旋支的血液主要供应左心房壁、左心室外侧壁的大部、左心室后乳头肌大部及部分前乳头肌。回旋支沿途发出的分支包括（图1-2-13）：钝缘支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房间隔前支（Kugel动脉）。图1-2-13 回旋支冠状动脉CTVR图像显示回旋支。1. 左主干；2. 回旋支近段；3. 回旋支远段；4. 钝缘支
左心室前支（left ventricular anterior branches）：分布于左心室前壁的上部；钝缘支（obtuse marginal ramus）：分布于钝缘及相邻的左心室后侧部肌壁；左心室后支（left ventricular posterior branches）：分布于左心室的膈面，为回旋支的终末部分之一；左心房支（left atrial branches of circumflex branch）：供应左心房，部分供应窦房结；房间隔前支（Kugel动脉）：分布于房间隔内。
2. 右冠状动脉（right coronary artery，RCA）
右冠状动脉周围可见心外膜下丰富的脂肪组织包绕，自主动脉发出后进入右房室沟内，被右心耳遮盖，行至心脏右缘急转入心脏膈面的房室沟内。在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉只达到后十字交叉，左心房及左心室后壁由左回旋支供血，极少数右冠状动脉终止于右心室膈面或锐缘部而不到达后十字交叉。右冠状动脉的血液主要供应右心室、右心房大部、左室膈面或后壁的一部分、部分左心室后乳头肌、窦房结（约55%正常人）。
右冠状动脉沿途发出的主要分支包括（图1-2-14）：后降支、左室后支、右心室支、右心房支。
后降支（posterior descending branch）：分布于左、右心室后壁和室间隔的后下1/3处。左室后支（left ventricular posterior branches）：分布于左心室后壁的一部分或全部及部分左心房。右心室支（right ventricular branches）：主要包括右圆锥支（right vieussens’ circle），分布于右心室肺动脉圆锥部前方；锐缘支（Marginal branches）：自右冠状动脉主干成直角分出，沿心右缘行向心尖，分布于右心室前面及部分膈面；右心室后支（posterior right ventricular branches）：自右冠状动脉膈段分出，分布于右心室后壁。右心房支（right atrial branches）：右心房前支供应右心房前壁、右心耳及窦房结；右心房中间支和右心房后支供应右心房侧壁和后壁。
3. 冠状动脉分布类型（图1-2-15）（1）右冠状动脉优势型：
右冠状动脉越过后十字交叉，发出后降支，分布于左、右心室膈面。90%正常人属于此类型。（2）左冠状动脉优势型：
左回旋支越过后十字交叉，延续为后降支，分布于左、右心室膈面及室间隔。近10%正常人属于此类型。（3）左、右冠状动脉均衡型：
左、右冠状动脉各自发出一支血管管径大小相近的后降支，分布于本侧的心室膈面。此种分布类型在正常人中极少见。（二）冠状静脉
大多数冠状静脉的血液汇至冠状静脉窦后注入右心房。冠状静脉窦位于心包斜窦下缘心脏膈面的左侧房室沟内，长度为2～3cm。冠状静脉窦主要收集心脏浅静脉的血液，而由心肌壁、房间隔和室间隔的静脉而来的心肌深静脉血液直接注入房室内，大多数回流至右心房。
冠状静脉主要属支（图1-2-16）包括：
1. 心大静脉
起自心尖部，沿前室间沟上行，再沿左冠状沟至膈面延续为冠状静脉窦。
2. 心中静脉
起自心尖部，沿后室间沟上行汇入冠状静脉窦末端。
3. 左室后静脉
起自左心室膈面，汇入冠状静脉窦。
4. 左缘静脉
起自左心室左缘，汇入冠状静脉窦。
5. 左房斜静脉
位于左心房后壁，沿左心房背面斜行汇入冠状静脉窦左端。
6. 心小静脉
走行于右侧房室沟，汇入冠状静脉窦末端，或可单独回流至右心房。
7. 右心壁小静脉
分布于右心壁的多支小静脉直接注入右心房或右心室。图1-2-14 右冠状动脉冠状动脉CTVR图像显示右冠状动脉。1. 右冠状动脉近段；2. 右冠状动脉中段；3. 右冠状动脉第2转折；4. 后降支；5. 右冠状动脉远段
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