作者：陈雪萍
出版社：浙江大学出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
以社区为基础的老年人长期照护体系构建——基于杭州市的实证分析试读：
前言
随着人口老龄化、高龄化的进展，老年人的社会服务需求不断增长，向现有的社会政策提出了挑战。其中高龄老人数量的增长势必导致失能老人总量的增加。随着家庭渐趋小型化，空巢、独居老年人增多，家庭养老功能弱化，几千年来家庭养老的观念受到严重冲击，也考验着当前的社会保障制度。
近几年来，我国政府高度重视这一情况，出台了一系列的政策来促进养老事业的发展，积极推进“以居家养老为主体，以社区服务为依托，社会机构养老为补充”的养老服务体系建设。
失能老人的长期照护是养老服务的核心内容，如何建立完善的失能老人的照护体系，是应对老龄化问题的重要内涵。在国家宏观政策的导向下，具体的政策实施情况如何？养老机构、社区为老服务发展现状如何？老年人的服务需求与服务体系建设之间是否平衡？还需要哪些体制、制度建设才能促进以社区为基础的老年人长期照护体系的建立与完善？带着这些问题，笔者于2007年始对社区老年人、养老机构、社区为老服务及社区护理现状等进行了系统的调研，从具体的实践层面分析现状，剖析深层的制度、体制问题，结合我国的养老保障政策，参考国内外经验，提出针对性的政策建议，并积极参与浙江省民政厅举办的民政论坛和各类老龄论坛，以促进相关政策的出台，同时积极开展后续的研究工作，推进老年人长期照护体系建设。
相关调研工作分别得到了以下课题基金的资助：①“社区老年护理院建设与发展研究”，杭州市科技计划软科学项目2（20070534M9）；②“浙江省养老机构老年人护理服务现状与对策研究”，浙江省民政厅委托课题（浙民办〔2008〕219号文件）；③“杭州市养老机构发展现状与对策研究”，2009年杭州市民政局委托课题；④“社区高龄老人生存与照护现状及照护保障对策研究”，浙江省老龄科学研究中心规划课题（ZR‐CA201013）。在此基础上，后续工作推进的研究项目也在相关基金立项资助下积极进行中：“养老护理服务规范研究”（教育部人文社会科学研究一般项目（教社科司函〔2008〕155号）；“养老护理职业培训体系建设”，杭州市文化创意项目（市宣通〔2010〕57号文件）。
笔者与“老年护理研究与教学团队”一起，几年来一直致力于推进老年人长期照护体系的研究和实践，与民政管理部门、养老机构、社区卫生服务中心及社区合作，从养老服务现状调查、制度体制建设建议到具体的服务规范制订和试行，教材、师资建设到人才培训等，从政策建议到实践推进层面作不懈努力。也取得相应的一些成果，获得过浙江省医药卫生科技进步奖“二等奖”2项，杭州市科技进步奖“三等奖”2项，浙江省民政政策理论研究“一等奖”、“二等奖”2项。
现将社区高龄老人生存与照护现状、养老机构建设与管理现状、社区老年护理院建设与发展等主要的调研成果，及笔者基于上述现状分析的“以社区为基础的老年人长期照护体系构建”进行结集出版，以期为目前的养老服务体系建设提供参考。
本书分五个章编排，其基本框架如下：
第一章（导论），对老年人长期照护的主要概念进行界定，从老龄化现状、资源建设现状、养老保障现状等方面来论述研究背景，同时对国内外长期照护制度、长期照护运行及队伍建设等进行分析，提出我国老年人长期照护存在的主要问题和亟待研究的一些内容。
第二章（社区高龄老年人生存与照护现状调查及照护保障对策研究），对社区454位80岁以上高龄老年人、127位照护者及社区助老员、社区护士进行调查，重点分析高龄老年人的生存现状、失能现状、照护需求与满足现状、照护与照护者现状、社区服务、社会支持等，分析高龄老年人居家照护需求、服务提供与存在的问题，剖析深层的制度、体制问题，提出社区老年人居家照护保障对策。其中从老年人护理服务机构建设、服务拓展、服务质量提升、各类服务衔接与转介、正式照护与非正式照护之间的融合机制等基于现实基础的可行性分析上，提出了长期照护服务的“喘息服务制度、照护救助服务制度”建设的建议，并对其服务内容、服务形式、相关政策需求等进行了探讨。同时对老年护理评估制度、养老服务行业管理和监督制度建设、护理队伍素质提升、老年人健康促进等方面，提出了针对性的建议。
第三章（养老机构管理与服务现状调查及对策研究），调查了34家养老机构建设、管理、养老护理队伍与老年人服务现状，分析了养老机构经营成本、政策扶持、服务现状、人力资源、质量监管、风险管理等方面存在的问题，剖析影响养老机构规范、有序发展及养老服务体系之间相互衔接的深层原因。针对养老机构亏本经营、缺乏政府财政补助标准及合理的功能定位，缺乏服务规范、收费规范、分级护理规范、护理风险管理规范及养老护理队伍的管理规范，提出利用政府财政补助的杠杆作用，对养老机构进行评估，调整补助政策，建立补助标准，促进机构硬件建设，引导机构合理功能定位；建立老年护理评估制度，对入住养老机构的资格进行评审；建立养老机构统一的分级护理制度，并结合现状，制订了“养老机构老年人分级护理标准与服务内容”；此外，还提出了稳定养老护理队伍、开展职称评审及强化养老护理风险管理等方面的建议。
第四章（社区老年护理院建设与发展研究），通过对社区星光老年之家的硬件及社区为老服务队伍建设、社区卫生服务中心住院病人、家庭护理、社区护理队伍等现状调研，分析社区老年护理院硬件、软件建设现状与存在的问题和发展途径。针对现状，提出建议：以社区卫生服务中心为依托，加快社区老年护理院建设；以社区“星光老年之家”为基础，加快社区托老服务机构建设；以社区老年护理院、社区托老服务机构为平台，拓展家庭护理、规范家庭护理管理。同时，对吸引高素质的护理人才开办社区老年护理机构、社区为老服务队伍规范管理、社区老年护理组织培育等提出了建设性的建议。其中，对社区老年护理院的机构设置、功能定位、工作任务及发展策略进行了具体的论述，并提出了“杭州市老年护理院建设基本标准”。
第五章（以社区为基础的老年人长期照护体系构建），首先对我国养老保障体系进行了梳理，然后结合前述调查结果，分析老年人长期照护的个人、家庭、社会、政府责任承担，分析老年人医疗护理、养老护理现状与发展，提出了“以社区为基础的老年人长期照护体系构建”模型，并对其组织结构、运作模式、利益博弈进行具体的分析，提出了具体的转介制度、评估制度、长期照护保险制度的设计建议，并对各类老年人服务机构的功能定位、评估的指标体系进行了初步的构建。
本书的出版，首先感谢课题组成员付出的辛勤劳动！杭州市民政局福利处杨立江主任在社区老年人调研、养老机构调研工作中联系，协调、寄发调查表；杭州市卫生局基层卫生与妇幼保健处徐钦芳处长对杭州市社区卫生服务中心进行了信函调查；拱墅区卫生局倪荣局长、米市巷社区卫生服务中心杨佳琦主任对拱墅区社区卫生服务中心及住院病人进行了调研，并结合拱墅区社区老年护理院建设提出了“杭州市老年护理院建设基本标准”；浙江省老龄科研中心王先益主任对课题各项工作的开展给予了大力支持，并在温州、宁波养老机构调研中给予了较好的帮助；杭州师范大学护理学院094班本科护生及硕士研究生王花玲、吴广霞、卢友梅、曹建勋同学，在社区老年人调查、养老机构老年人调查、数据处理等工作中付出了辛勤劳动，在此一并表示衷心的感谢！此外，感谢我的同事章冬瑛老师十多年来的关心、帮助和支持！
由于本人研究水平和能力有限，书中难免有疏漏和错误之处，恳请社会各界专家、学者及广大读者不吝赐教。老年人长期照护问题关乎所有的人，伴随中国老龄化的进展，愿和更多学者共同探讨老年人的长期照护问题。陈雪萍2011年4月4日第一章 导论一、主要概念界定
1.长期照护
老年人长期照护（long term care）是指为完全或部分失能、失智的老年人，配合其功能或自我照顾能力，提供不同程度的照顾措施，使其保持自尊、自主及独立性或享有品质生活，既包括普通的日常生活照顾，也包括专业的医疗护理服务。也就是说，对身体功能障碍缺乏自我照顾能力的人，提供健康照顾（health care）、个人照顾（personal care）及社会服务（social care）。长期照护具有专业性、长期性、连续性的特点，是团队的整合性服务，需要专业的护理人员、非专业人员、社会工作者、家庭等积极参与，以帮助照护对象及其家庭维持生活和应对生活的问题，长期照护服务场所可以是医院、护理院、康复中心、临终关怀机构、养老机构、社区日托机构、家庭等。当前我国老年人长期照护服务主要来源于家庭，以生活照顾为主，服务程度以身心功能异常程度为基准，身体功能常以日常生活活动能力（activity of daily living, ADL）来评估。
2.养老护理
养老护理（the elderly life care）是指以生活照料为主的老年人日常照顾活动，主要是指对失能老年人的照料服务。《养老护理员国家职业标准》[1]中规定，职业名称是“养老护理员”，养老护理员是指对老年人生活进行照料、护理的服务人员。养老护理员分为四个等级：初级、中级、高级、技师，分别对应于国家职业资格五级、四级、三级、二级。养老护理员考核认证由劳动人事部门管理，其用人单位管理是民政部门。
3.医疗护理
本书为区别养老护理职业，由护士提供的专业护理服务称医疗护理（medical care），专业的医疗护理队伍由卫生部门管理。
4.家庭护理
国际上对家庭护理尚无统一的定义，美国[2]将家庭护理定义为一系列健康保健和社会服务，即在家庭环境下为残疾患者、慢性病患者或临终患者，提供其所需的医疗护理服务、社会帮助、专业治疗和（或）必要的日常生活协助，以促进其康复和提高生活质量。为区别养老护理，本书根据国内的一些习惯，家庭护理（home medical care）专指在家庭环境下，由专业持照护士提供的医疗护理服务。
5.失能
老年人失能（disability of daily activity）是指其因各种原因导致的完全或部分丧失生活自理能力的情况。ADL量表是常用的自理能力评估工具，其中将老年人的日常生活自理能力分为工具性日常生活活动能力（使用交通工具、购物、做家务、洗衣、做饭、打电话、处理钱物、服药）和日常生活活动能力（行走、洗澡、如厕、穿衣、梳洗、进食）。
6.正式照护
正式照护（professional care）主要是指由护士、养老护理员或其他通过正规培训持有相应上岗证书的专业人员提供的专业照护服务。正式照护人员均接受过不同时间的专业培训和教育，提供安全有效的专业性服务。教育类型的不同，其服务权限亦不同，如养老护理员主要是提供各类养老护理服务，不能涉及医疗护理服务如注射、导尿等。
7.非正式照护
非正式照护（non professional care）主要是指由家庭成员、亲属、朋友、邻居、保姆等提供的照顾服务[3]。他们通常没有经过专门的训练，须在正式照护人员指导下工作，主要协助日常生活照顾。
8.喘息服务
老年人长期照护的喘息服务（respite service）是指任何提供给照护者短时间离开照护对象获得放松、休息的服务均称为喘息服务。笔者认为，为照护者和照护对象提供培训，进而减轻工作负荷也属于喘息服务的范畴。
9.家庭养老
家庭养老（family support of the aged）是指老年人居住于家中或养老机构内，养老费用由家庭承担，包括老年人自身承担。
10.社会养老
社会养老（social support of the aged）是指老年人居住于家中或养老机构内，养老费用由社会养老保障体系承担，包括各类商业保险。
11.居家养老
居家养老（home based senior care）是指老年人居住在家中，养老费用由家庭和（或）社会养老保障体系支付。
12.机构养老
机构养老（agency support of the aged）是指老年人居住在养老机构内，费用由家庭和（或）社会养老保障体系支付。二、研究背景（一）老龄化、高龄化带来照护压力
2009年末，全国60岁及以上老年人口达到1.6714亿，占总人口的12.5%，80岁以上老年人口达到1899万[4]。
按户籍统计，截至2010年末，浙江省60岁及以上老年人口789.03万人，占总人口的16.6%；80岁及以上的高龄老人121.09万人，占老年人口总数的15.35%；90岁及以上的长寿老人14.85万人，占老年人口总数的1.88%。“十一五”期间，全省老年人口快速增长，高龄化发展迅猛。5年间老年人口净增136.36万人，年均增长率达3.87%，80岁及以上的高龄老人净增32.35万人，年均增长率达6.41%，是老年人口年均增长率的1.66倍，人口高龄化发展明显快于老龄化发展速度。“十二五”期间60岁及以上老年人口每年将增加42万，年均增长4.5%，到2015年老年人口总量将达到991.23万人，占总人口的20.45%。到2020年，老年人口将达到1186.36万人，占总人口的24.18%。与此同时，80岁以上高龄老年人规模持续扩张，将由2010年的121万人增加到2015年的157万人，到2020年将超过178万人[5]。
2010年末，杭州市60岁以上老年人口为116.88万人，位居全省首位。据浙江大学《杭州市人口发展战略研究》课题组对我市人口老龄化未来发展趋势的研究分析，从2005年起到2030年，是我市人口“快速老龄化”阶段，老年人口年均净增5.3万人，2030年将达到236.37万，年均增长率3.36%，届时老年人口比重为26.16%。人口老龄化、高龄化趋势十分突出。
失能是指日常生活自理能力部分或全部缺失，包括行走、吃饭、穿衣、洗澡、如厕、洗衣、做饭、服药、理财、使用交通工具等能力。顾大男[6]等的“1992—2002年中国老年人生活自理能力变化研究”结果显示：中国老年人生活自理能力平均年下降1%（失能率）。曾友燕[7]等随机抽样调查上海杨浦区500名老年人，发现60岁以上老年人有53.6%、80岁以上有86.7%存在不同程度的日常生活自理能力受损情况。而杨团[8]等对120位农村60岁以上老年人调查发现，9.9%的老年人完全不能自理生活，34.4%的老年人部分自理生活，55.7%的老年人能够完全自理。另外，笔者于2007年随机调查杭州市社区925位老年人，结果80岁以上老年人失能者占35.8%[9]。其他的一些研究报道也类似，80岁以上高龄老年人的失能比例较高。据估计[10]，至2007年底，全国城乡失能老年人口，大约3500万，几乎相当于5个瑞士的总人口。失能老年人照护问题已成为一个严峻的社会问题。（二）机构照护资源不足，居家养老是大多数老年人的必然选择老年人护理机构有卫生部门管理的医疗护理机构和民政部门管理
的各类社会福利机构，为表述方便，本书将两类机构提供的护理服务分别称为：医疗护理服务和养老护理服务。
老年人医疗护理机构有老年护理院、临终关怀机构、老年康复护理机构、老年病房等。根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》，护理院、护理站属医疗机构的类别，在一定区域范围内，为长期卧床患者、老人和婴幼儿、残疾人、临终患者、绝症晚期和其他需要护理服务者，提供基础护理、专科护理、临终护理、根据医嘱进行处置、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、心理咨询、卫生宣教和其他护理服务的医疗机构。老年护理院主要向所在区域的社区老年人提供有效、经济、方便的社区住院护理服务，包括基础护理、专科护理、生活护理、心理护理、肢体功能康复、临终关怀和与之相配套的基本医疗诊治服务，应与老年医院或其他上级医院形成双向转诊制度，与家庭病床有机结合，以节约卫生资源，降低卫生费用。老年护理院提供的是一种以老年疾病护理、临终关怀为主，医疗保健康复为辅的社区医疗机构，核心功能是老年疾病护理和临终关怀，不同于以养老为主的老年公寓和以医疗为主的老年医院。
根据民政部《老年人社会福利机构基本规范》[11]，各类养老护理机构有：（1）老年社会福利院（social welfare institution for the aged）指由国家出资举办、管理的综合接待“三无”老人、自理老人、介助老人、介护老人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施。（2）养老院或老人院（homes for the aged）专为接待自理老人或综合接待自理老人、介助老人、介护老人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施。（3）老年公寓（hostels for the elderly）专供老年人集中居住，符合老年人体能、心态特征的公寓式老年住宅，具备餐饮、清洁卫生、文化娱乐、医疗保健等多项服务设施。（4）护老院（homes for the device‐aided elderly）专为接待介助老人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施。（5）护养院（nursing homes）专为接待介护老人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施。（6）敬老院（homes for the elderly in the rural areas）在农村乡（镇）、村设置的供养“三无”（无法定扶养义务人，或者虽有法定抚养义务人，但是抚养义务人无扶养能力的；无劳动能力的；无生活来源的）、“五保”（保吃、穿、住、医、葬）老人，和接待社会上的老年人安度晚年的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施。（7）托老所（nursery for the elderly）为短期接待老年人托管服务的社区养老服务场所，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施，分为日托、全托、临时托等。（8）老年人服务中心（center of service for the elderly）为老年人提供各种综合性服务的社区服务场所，设有文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项或单项服务设施和上门服务项目。
2006年上海市医疗保险联网登记的老年护理院有66家，核定床位8700余张，实际开放12000多张，实际开放床位是核定床位的1.39倍[12]，供不应求。目前杭州市尚无以“老年护理院”为名的护理机构，各类老年护理机构硬件建设跟不上老年人的护理需求。
杭州市区各种类型的养老机构入住率都很高，入住预订排长队，如萧山老年颐乐园、杭州市社会福利中心、杭州市第二社会福利中心等预约入住排队人员达千人以上，而每年出园和死亡人数不多，床位年周转率仅为21.7%（2007年杭州市17家养老机构调查数据）[13]。2009年末，杭州市养老机构床位共有1.9万张，每百位老年人床位拥有1.76张[14]，接近全国城市平均数据[15]，也就是说，只有2%不到的老年人才能到养老机构养老，另外98%的老年人不管其意愿如何，只能居家养老。因此，以社区为基础的居家照护体系亟待建立和完善。为此，中国政府于2001年启动了“星光计划”，通过发行福利彩票筹集的福利金，用于资助城市社区的老年人福利服务设施、活动场所和农村乡镇敬老院的建设，建设一大批立足社区、面向老人，小型分散、方便实用，形成网络的老年福利服务设施和活动场所，建立健全社区老年福利服务体系，这项工作命名为“社区老年福利服务星光计划”，简称“星光计划”。杭州地区于2002年全面开展城市“星光老年之家”的建设，2006年扩展到农村地区，于2008年完成其硬件建设[16]。
目前各类老年护理机构功能定位不清。老年人医疗护理机构、各类养老护理机构缺乏相应的评估体系，没有严格说明哪种自理能力受损和疾病状况的老人需要接受哪种护理服务，不能根据老年人的不同情况进行分级分流，以至于综合性医院、康复医院、老年护理院、养老机构、家庭病床和居家养老等老年服务方式无法明确界定，造成各种老年服务机构的功能定位不清、设置不规范，人员配置也因此缺乏统一的标准，影响老年护理资源的高效、公平使用，也是造成老年医疗服务中卫生资源浪费的重要原因之一[17]。（三）养老保障体系不健全，老年人照护问题成为考验社会保障制度，制约和影响社会发展的重要因素
我国内地社会保障制度不健全，即使在城市，有近一半的劳动力人口享受不到公共养老体系的保障，总体而言，多数中国老人仍然依靠他们的子女来赡养晚年[18]。但随着中国现代化的演进、家庭规模逐渐缩小，家庭养老功能逐渐弱化，而社会化养老服务体系没有很好建立，由此带来的人口、资源、社会保障等方面潜在的各种矛盾日益凸显，各种类型的家庭养老越轨行为[19]也成为影响代际和谐的重要因素。
我国的养老保障立法严重不足，没有社会保障法，也没有社会保障范围中的《养老保险法》等基本立法，社会保障工作缺乏必须有效的法律依据和实施细则。养老保障除了基本保障的法律制度以外，还需要一个支撑这个制度顺利运行的完备的服务体系，老年社会保障服务体系是养老保障制度顺利贯彻落实的润滑剂和链接物，有了服务体系制度才能得到坚决、完全和高质量的落实，制度才能发挥其最大的政策效应。老年社会保障服务体系不健全，其主要内容（图1.1）中，老年人的长期照护是非常重要的基础内容，但我国内地养老护理没有纳入社会保障系统。在社会养老体系不健全及家庭养老弱化的情况下，老年人一旦失去生活自理能力，其基本的生存问题就得不到保障。图1.1 老年社会保障的服务体系（资料来源：王石泉，《中国老年社会保障制度与服务体系的重建》第78页，上海社会科学院出版社，2008年12月）（四）以社区为基础的居家照护体系亟待建立和完善
在加快老年护理机构硬件建设的同时，政府部门也正在逐步建设居家养老服务体系。2004年浙江省老龄工作委员会提出并逐步推进“3587”工程，其主要内容是：建立和完善社区老龄工作的3个组织（协调组织、中介组织、志愿者组织）；建立健全社区为老年人服务的5个网络（养老保障网络、医疗服务网络、生活照料网络、文化教育网络、权益维护网络）；明确开展社区老龄工作的8项任务（①建立健全社区老龄工作组织和工作队伍，为开展社区老龄工作提供可靠的组织保障；②建立具有社区特色、功能比较齐全的老年服务体系，提供社会化服务；③整合社区为老年人服务资源，形成经费保障体制和运行机制；④开展具有社区特色的老年文化娱乐和体育健身活动，丰富老年人的精神文化生活；⑤开展老年教育活动，组织老年人参加各类学习，提高自身素质；⑥开展多种形式的帮扶救助活动，使老年人受到社区经常性的关爱和帮助；⑦动员、组织低龄健康老人和各类专业人才，参与社区建设，发挥作用；⑧维护老年人的合法权益，宣传老年法规，提供法律援助，表彰敬老典型）；实现社区老龄工作规范化的7项标准（①组织健全，人员、经费基本满足工作需要，职责明确，制度完备，领导有力；②老年服务设施齐全，功能完善，管理到位，运转正常；③老年文化教育娱乐活动内容丰富，积极向上，老年人参与程度高；④老年群众组织、为老服务机构和志愿者队伍培育良好，发挥作用明显；⑤老年人发挥余热渠道畅通，成效明显；⑥老年人合法权益得到维护，困难老人得到及时帮助；⑦社区代际和谐、家庭和睦、敬老养老助老氛围浓厚）。
从社区走访来看，社区为居家老年人提供的服务形式目前主要是：社区各类文化娱乐活动、社区老年食堂、上门提供理发、环境卫生、维修、探访等服务，居家服务队伍由一名助老员和社区家政服务人员组成，符合优扶对象（烈属、劳模、五保对象、90岁以上等）的老年人政府购买服务，每月发放100元左右的服务券，非优扶对象的老年人实行低偿服务。其托老服务无法开展，因需托老服务的老年人基本上都有医疗护理方面的问题，而社区养老护理与社区卫生服务中心的医疗护理没有很好融合，各自分属两个不同的部门管理，资源没有整合。社区居家为老服务队伍人员杂，缺乏系统的培训和规范的管理，其评价体系、与各种老年护理机构的衔接机制等都没有很好建立[20]。
社区为老服务机构及队伍建设、居家养老护理规范管理、家庭护理及社区托老的规范管理、社区为老服务资源整合、社区正式照护与非正式照护之间的融合机制等问题亟待探索。（五）国内外研究现状
1.国外及港台研究现状（1）老年人长期照护保障制度 国外发达国家有较健全的社会保障制度，如英国、日本、澳大利亚等国家及我国的香港地区将老年人照护纳入社会保障系统，对老年人的长期照护有较好的制度保障，老年人护理在医院、养老机构、社区、居家等状况下有较好的衔接制度和评估体系，老年人长期照护的个人、家庭、社会、政府责任的融合机制方面有较好的实践基础。（2）老年人长期照护发展趋势 随着老龄化的进展，机构照护压力及资金支出增加，居家照护成为关注的重点。许多研究显示，老[21-22]年人更愿意居家获得照护，正式护理资源不足，非正式照护在老年人长期照护工作中起着巨大的作用，老年人照护政策及资金支持导向于以社区为基础的居家照护[21，23]。（3）居家照护者及其干预、支持 良好的照护是失能老年人心[24-25]身健康的保证，老年人健康促进可以减轻照护的压力。美国的一项长期照护研究结果显示：通过健康促进，65岁以上老年人的失能率从1982年的26.2%下降到1999年的17.9%，另外还表现在照护程度的减轻上[26]。而目前居家照护者多以家庭成员、保姆，其中以女性配偶为主，年龄较大、文化层次较低，需要更多的信息、技术的支持[19-22，27，28]。为此，居家照护者的知识、技能支持及心理支持成为关注重点。Susan[22]指出，必须重视家庭照护者的干预以改善老年人的功能和健康状况；Schoenmakers[30]通过对文献的回顾，指出痴呆老人的家庭照护干预效果尽管不明显，但照护者获得较强的满意感，家庭照护者的支持是必需的，职业照护者应该保持这样的意识，必须对家庭照护者进行早期、规律的干预，使他们减轻压力或抑郁状态。澳大利亚红十字会老龄照护者项目，针对当地65岁以上照护者，提供重症个案照护计划、管理、志愿者支持及帮助老年照护者能更便捷地利用喘息服务和保持他们的照护角色，指出应关注“sub‐group”照护群体，如来自农村的照护者、护理强度大的照护者、心理压力大的照护者等，应加强对这一群体的了解和评估[31]。有关支持家庭照护者的“喘息服务”研究广泛开展。（4）喘息服务 老年人长期照护的喘息服务是指任何提供给照护者短时间离开照护对象获得放松、休息的服务方案。喘息服务于1990年在美国获得立法支持[32]，其主要有三种形式：机构喘息服务（institu‐tional respite）、日间照护（day care）、居家照护（in‐home respite care）。我国台湾地区于1998年开始实施喘息服务政策，形式有：①居家照顾服务：由居家服务员提供失能老人或身心障碍者住宅式的家务服务及日常生活照顾服务与身体照顾服务；②机构式喘息服务：提供护理之家医院或养护所等机构的照顾服务[33]。对符合条件的对象，政府根据失能程度和家庭条件予以不同标准的补助。在实施两年后的调查研究中发现，家庭对喘息服务的了解和使用情况较低[34]，主要照护者大多不知道现有喘息服务的情形，其中完全不知道者占65%，知道但不清楚者占26%，只有9%的主要照护者自认为很清楚；12%曾使用过喘息服务，其中有3%表示以后不会再使用，另9%则表示还是会继续使用；88%不曾使用过喘息服务，其中54%表示以后也不会使用；35%表示未来有意愿使用。
近年来对长期照护的喘息服务的内容、效果、影响因素及建议的相关研究较多，喘息服务对照护者的态度、照护关系、知识技能等产生影响，喘息服务提供主要有：提供服务信息、照护者职业生涯的早期支持、各种弹性服务的评估、照护津贴、各种活动提供、创造良好的环境等[35]。喘息服务可以降低照护者的负荷感，改善抑郁、健康状况，改善照护者与被照护者的关系，增进老人的康复和社会化、驱除伤感、增进精神上的满足感等。但也有研究表明，接受喘息服务的照护者满意度虽高，但是照护者的心理卫生及负荷感或压力并无减少[36]。照护者许多因素如“sub‐group”等影响喘息服务政策的理解、[31，37]使用及效果，有许多研究者提出，应重视对喘息服务适宜的内[31-38]涵、政策制订与表述、使用方式等的研究。
2.国内研究现状
国内老年人的照护问题已引起社会学、护理学、管理学等学界的关注，从国家文献图书中心、万方数据库及NKI数据图书馆查询，近十年发表有关社区老年人照护方面的论文百余篇，主要有：（1）理论研究上 老年人照护的社会学理论研究主要阐述家庭养老的社会学意义，涉及家庭照护的社会背景、文化意义、代际关系[39-42]及其变迁，主要有：孝文化理论、责任内化论、血亲价值论等。（2）研究视角上 从社会学角度对发达国家照护体制的介绍与[43-44]思考，并根据国情提出借鉴建议，以及从社会保障角度对照护制[19，47-49]度建立的迫切性与对策探索；更多的是护理学界从护理学实践层面对国外照护经验的介绍，以及从家庭护理、养老护理实践层面对[50-51]照护现状和需求调查与存在问题的分析。主要观点有：照护需求大、建立照护保障制度成为迫切需求、鼓励社区居家照护成为趋势、国外照护制度值得借鉴。（3）研究层次上 照护现状、政策和制度现状的面上描述和国内外比较的文献较多；少数就某些照护现象进行深层制度分析和理论[8，49，52]阐述，针对现状提出相关建议。
随着高龄化的进展，如何结合国内现状，借鉴国外经验，国内长期照护方面的研究有待深入开展。上述有关照护理论研究为本研究提供了理论背景，国内外照护现状与经验为本研究提供思考的路径。但有关老年人照护方面的研究多数是从社会学、护理学、管理学等单一角度，对实践、体制及政策层面，进行现象阐述、提出相关建议。
存在的问题：①缺乏对老年人居家照护的社会基础研究；②缺乏从社会结构的视角针对我市经济发展特点对居家老年人的医疗护理、养老护理、家庭照护、社会服务的结构及关系分析；③缺乏对照护中的家庭—社会—政府的关系机制分析；④缺乏对正式照护与非正式照护的融合机制研究。三、课题提出
随着老龄化、高龄化的进展及政府对老龄工作的推进，老年人护理事业得到了发展。为进一步推进老年人长期照护体系建设，完善以社区为基础的老年人长期照护服务，在民政部门的大力支持下，分阶段对社区老年人、养老机构、社区医疗护理服务等进行系统的现状调研，针对：①社区高龄老年人生存现状、照护现状与照护需求；②杭州市养老机构老年人护理现状、管理现状与发展；③社区老年护理院现状、社区护理现状与发展；④社区老年人保障政策、为老服务队伍及为老服务资源建设等情况进行调查，在实证研究的基础上，分析失能老年人居家照护的社会学基础、正式照护与非正式照护的关系和融合机制，探索喘息服务需求、内容、实施方式，分析老年人、家庭、助老员、志愿者、社区护士等为老服务人员的职责与服务权限及相互之间的联系沟通机制，分析老年护理院、老年病房、家庭病床、社区托老机构、养老机构、居家养老之间的关系和转介机制，探索老年人长期照护可持续发展的途径及相应的政策、制度设计，构建以社区为基础的老年人长期服务体系，为政府决策部门提供依据。
参考文献
[1]中华人民共和国民政部社会福利和慈善事业促进司，养老护理员国家职业标准[EB/OL]（2007-12 05）〔2011-04 02〕.http：//fss.mca.gov.cn/article/ywbz/200712/20071200005097.shtml.
[2]National center for Health Statistics Definitions Home healthcare[EB/OL]，（2006-05 16）〔2010-11 11〕. http：//www.cdc.gov/nchs/datawh/nchsdefs/homehealthcare htm.
[3]裴晓梅，房莉杰，老年长期照护导论，北京：社会科学文献出版社，2010：5
[4]全国老龄工作委员会办公室.2009年度中国老龄事业发展统计公报[EB/OL]（2010-07 14）[2011-02 02].http：//www.
china. com.cn/renkou/2010-07/14/content＿20496576.htm.[5]浙江省人民政府新闻办公室，浙江省老年人口基本状况暨人口老龄化对策新闻发布会[EB/OL]（2011-03 28）[2011-22].http：//www.scio.gov.cn/xwfbh/gssxwfbh/fbh/201103/t881365.htm.[2011-02 02]
[6]顾大男，曾毅.1992—2002年中国老年人生活自理能力变化研究，人口与经济，2006，（4）：9-13
[7]曾友燕，王志红，吕伟波，等，上海某社区老年人家庭护理需求的调查分析，解放军护理杂志，2008，25（2A）：31-33
[8]杨团，李振刚，石远成，融入社区健康服务的中国农村老年人照护服务研究，湖南社会科学，2009，（1）：46-55
[9]陈雪萍，倪荣，杨立江，等，杭州市老年人生存现状与社区服务需求调查，中华健康管理学杂志，2009，3（2）：78-80
[10]党俊武，失能老人考验中国的社会安全网——中国失能老年人问题的解决之道，中国社会导刊，2008，（11）：16-20
[11]社会福利和社会事务司，老年人社会福利机构基本规范[EB/OL]（2001-02 06）〔2011-02 02〕.http：//fss.mca.gov.cn/article//ywbz/200712/20071200005095.shtml.
[12]曹俊山，李建梅，葛昌瑞，上海市老年护理服务现状及完善保障制度的建议，中华医院管理杂志，2006，22（6）：404-405
[13]陈雪萍，章冬瑛，杨立江，等，杭州市养老机构为老服务现状调查与对策，护理学杂志（综合版），2008，23（21）：13-15
[14]杭州市审计局网站，杭州市审计局关于养老服务业发展情况专项审计调查结果的公告[EB/OL]（2009-12 16）〔201010-10〕.http：//www.hzsj.gov.cn/art/2009/12/16/art＿523＿13287.html.
[15]国家老龄委，我国城市居家养老服务研究，（新闻发布稿，2008-02 22），http：//www.cnca.org.cn/info/156.html
[16]杭州市民政局[EB/OL]（2009-12 17），杭州市实现城乡星光老年之家全覆盖.http：//www.zjmz.gov.cn
[17]叶露，王娟娟，上海老年护理院现状分析与发展前景探讨，中国卫生资源，2005，8（1）：23-24
[18]Richard Jackson, Neil howe.银发中国——中国养老政策的人口和经济分析[EB/OL]（2001-04）〔2010-06 30〕.http：//www.cpirc.org.cn/yjwx/yjwx＿detail.asp？id=8963.
[19]张旭升，农村家庭养老中的“富而不养”问题及社会控制，华中科技大学学报（人文社会科学版），2002，16（3）：44-66
[20]陈雪萍，倪荣，杨佳琦，等，杭州市社区老年护理院建设与发展的研究，社会保障与社会发展，杭州：浙江大学出版社，2009：167-176
[21]Min‐Huey Chung, Nanly Hsu, Yin‐Chun Wang, et al. Fac‐tors affecting the long‐term Care preferences of the elderly in Taiwan.Geriatric Nursing，2008，29（5）：293-301
[22]Suasn C. Reinhard, Heather M.Young.The nursing work‐force in long‐term care.Nurs Clin N Am 44（2009）：161-168
[23]Hyunjung Kim；James Goggi. System Dynamics Modelingfor Long‐Term Care Policy.23rd International Confernece of the System Dynamics Sociaety，2005，2404-2423（0-9745329 3-2）
[24]Golden J, Conroy RM, Bruce I, et al. Loneliness, social sup‐port networks, mood and wellbeing in community‐dwelling elderly.International Journal of Geriatric Psychiatry，2009，24（7）：694-700
[25]Porensky EK, Dew MA, Karp JF, et al. The burden of late‐lifegeneralized anxiety disorder：effects on disability, health‐related quality of life, and healthcare utilization.American Journal of Geriatric Psychiatry，2009，17（6）：473-482
[26]Knickman J, Snell E. The 2030 problem：caring for the agingbaby boomers.Health Serv Res，2002，37（4）：849-84
[27]Anderson C, Linto J, Stewart W. A population‐based assess‐ment of the impact and burden of caregiving for long‐termstroke survivors.Stroke，1995，26（2）：843-849.
[28]Singh M, Cameron J. Psychosocial aspects of caregiving tostroke patients.Axone，2005，27（1）：18-24.
[29]Draper P, Brocklehurst H. The impact of stroke on the well‐being of the patient's spouse：an exploratory study.Journal of Clinical Nursing，2007，16：264-271.
[30]Schoenmakers B, Buntinx F, Delepeleire J. Supporting thedementia family caregiver：The effect of home care interven‐tion on general well‐being.Aging and Mental Health，2010，14（1）：44-56
[31]Hancock PJ, Jarvis JA, L'Veena T. Barriers to respite：Acase study of a sub‐group from an older carers program in Western Australia.Australian Journal of Primary Health，2010，12（2）：113-123
[32]Law ton M P, Brody E M, Saperstein A R. Respite for care‐givers of Alzheimer patients.New York：Springer Publishing Company，1991
[33]台北市卫生局，阳光假期台北市长期照护暂托服务简介，台北：市政府卫生局编印，1999
[34]黄秀梨，李逸，居家主要照护者使用喘息服务相关因素探讨，中国台湾地区长期照护专业协会委托研究计划报告，2002
[35]Shaw C, Longo M, Myles S. Systematic review of respitecare in the frail elderly.Health Technology Assessment，2009，13（20）：1-246
[36]Neville CC, Byme GJA. Effect of a residential respite admis‐sion for older people on regional Queensland family carers.Collegian，2008，15（4）：159-164
[37]van Exel J, de Graaf G, Brouwer W. Give me a break！Info‐mal caregiver attitudes towards respite care.Health Policy，2008，88（1）：73-87
[38]Byock IR, Corbeil YJ, Beyond polarization, public prefer‐ences suggest policy opportunities to address aging, dying, and family caregiving. American Journal of Hospice and Pal‐liative Medicine，2009，26（3）：200-208
[39]王涤，周少雄，中国孝道文化的时代演进及其老年学意义，市场与人口分析，2003，9（1）：67-70
[40]张文范，顺应老龄社会的时代要求建构孝道文化新理论，人口研究，2004，28（1）：38-42
[41]张新梅，家庭养老研究的理论背景和假设推导，人口学刊，1999，（1）：57-60
[42]姚远，血亲价值论：对中国家庭养老运行机制的理论探讨，中国人口科学，2000，（6）：29-35
[43]陈卫民，欧盟国家老年照护制度比较，欧洲，2002，（2）：55-61
[44]施巍巍，国内外老年人长期照护制度研究综述，哈尔滨工业大学学报（社会科学版），2009，11（4）：48-51
[45]刘祖云，田北海，老年社会福利的香港模式解析，社会，2008（1）：164-190
[46]史柏年，养老保险制度中经济支持与服务保障的一体化构建——日本“介护保险”制度及其启示，中国青年政治学院学报，2008，3：119-121
[47]李学举，加快发展养老服务事业推动老年福利适度普惠，中国社会工作，2008，10-13
[48]张勘，董伟，上海城市社区失能老人长期照料的现况和政策建议，中国卫生政策研究，2009，2（9）：48-52
[49]刘乃睿，于新循，我国孝道传统下老年人长期照护制度的构建，西南大学学报，2008，34（5）：106-111
[50]曾友燕，王志红，吕伟波，等，上海某社区老年人家庭护理需求的调查分析，解放军护理杂志，2008，25（2A）：31-33
[51]白姣姣，曹文群，张锦玉，等，脑卒中主要居家照护者照顾需求的调查研究，家庭护士，2008，6（4）：855-858
[52]董文勇，立法保障老年人社会照料服务，今日中国论坛，2009（3）：71-73第二章 社区高龄老年人生存与照护现状调查及照护保障对策研究
通过调查社区80岁以上高龄老年人生存现状、失能现状、照护需求与满足现状、照护与照护者现状、社区服务、社会支持等，分析高龄老年人居家照护需求、服务提供与存在的问题，剖析深层的制度、体制问题，提出针对性的老年人社区居家照护保障对策，促进相关政策出台，完善社区老年人长期照护保障体系。一、调查对象与方法（一）调查对象
1.社区80岁及以上老年人
居住于户籍所在社区半年以上的80岁及以上老年人。采用整群抽样方法，于杭州市老城区随机抽取拱墅区米市巷街道、下城区文晖街道的五个社区所有80岁及以上的老年人。五个社区80岁以上共有户籍人口987人，除去长期不住于此或死亡人数，应调查者708人，实际调查454人，调查率为64.1%，见表2-1、表2-2。注：应调查数为户籍数减去不住此处的老人（指户籍在，但人长期不住于此或房屋长期出租、死亡者），调查率为实际调查人数除以应调查人数。注：“其他”指电话失去联系，入户无人，难确定原因者。
2.高龄老人照护者
上述调查到的80岁以上老人的专职照护者127人，最小18岁，最大84岁，平均年龄（61.2±12.9）岁。照护者情况见表2-3。
3.社区助老员、社区护士
在上述调查到的社区内，对其助老员及其相应的社区卫生服务中心护士进行走访。（二）调查内容
高龄老人调查内容：老年人一般情况、生活方式、物质生活、生活自理能力、心理状况、患病情况、社会支持、幸福度、认知情况等。
高龄老人照护者调查内容：照护者一般情况、身心状况、社会支持、照护负担等。
社区助老员，社区护士调查内容：居家养老服务、家庭护理、社区托老服务开展情况。（三）调查实施
1.调查工具
自设问卷、ADL量表、MMSE量表、社会支持量表、照护负担量表、生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory 74）的一部分（心理功能维度和物质生活维度）。
2.社区准备
由社区老龄工作者从社区人口登记表中选出全部80岁及以上人员，名单确定、打印后，由社区助老员逐一通知老人或家人（包括照护者），于确定的日期、时间内由调查员佩戴调查证入户调查。
3.调查员
杭州师范大学护理学院09级护理本科生40名，入户调查前集中统一培训。此外，将调查工作纳入09级学生的暑期实践活动之中，先期组织学生就“高龄老人生存现状调查、高龄老人失能现状调查、高龄老人居家照护现状调查、照护者社会支持现状调查”等方面申报学校的挑战杯项目，以此使学生熟悉调查内容并调动学生参与的积极性。
4.调查实施
40位调查员分两组，在课题组成员的带领下，于2010年7月19—22日，按确定的名单入户对高龄老人及照护者进行面对面的问卷调查。意识不清者由照护者提供资料。对助老员及社区护士实行无结构式的访谈。（四）数据处理
数据按编号输入计算机，由Excel软件进行数据汇总，由SPSS13.0软件进行统计处理。二、调查结果（一）社区高龄老人调查结果及分析
1.高龄老人比例高，增长速度快，性别比低
社区高龄老人的比例及调查的高龄老人性别、年龄构成，见表2-4、表2-5、表2-6。注：以上人口为社区登记在册的户籍人口。
从五个社区调查来看，80岁以上的高龄老人比例平均达18.1%，高者达22.1%，比例高，明显高于笔者于2007年7月于江干、下城5个社区调研的比例（13.0%）[1]，增长的速度很快，与一些报道相近[2]，中国80岁以上老年人口以5%的惊人速度递增，成为增长最快的一个群体（中国80岁以上高龄老人数量从1990年的784万增加到2000年1140万，年平均增长速度达到4.25%）。
由于女性老人的寿命较长，女性老年人口在老年阶段停留时间长于男性，使得高龄老人人口性别比较低，调查的五个社区80岁以上老年人的性别比约为64/100，略低于预测的2010年全国平均水平（66.36/100）[2]。
2.高龄老人受教育程度较低，女性明显低于男性
老年人的文化程度见表2-7。454位高龄老人中，文盲占了36.3%，初中及以上学历者仅占36.1%，其中大学及以上学历仅为5.1%。女性高龄老人受教育程度明显较男性低，文盲占了50.0%，初中及以上学历者仅占24.6%。此与其他一些报道相似，与我国传统观念中的重男轻女现象相关，但本次调查的高龄老人学历明显高于中国老龄科研中心与北京大学人口所1998年的《中国高龄老人健康长寿调查》的数据（高龄老人平均读书1.7年，74.7%的人属于文盲半文盲，女性文盲率为90.6%）。注：男女高龄老年人学历比较，χ2=61.23，P=0.000。
3.高龄老人患病率高，自理能力较低
80岁以上各年龄段视力、听力、是否患慢性病及ADL评分情况见表2-8，各类慢性病患病情况见表2-9，ADL量表中14项自理功能受损情况见表2-10。注：听力、视力“正常”包括轻微下降但不影响日常交往者；“异常”是指明显下降影响日常交往者，包括失明、耳聋。ADL评分总分＜16分，完全正常；＞16分，不同程度的功能下降；＞22分，功能明显障碍；56分为完全不能自理生活。注：有些老人一人患多种疾病。其他项包括白内障、胆道疾病、高血脂、贫血、痔疮、痛风、肾病、风湿病、坐骨神经痛、乙型肝炎、低血压等。括号中数据为“%”，指疾病构成比。男女高龄老年人前4位疾病比较，χ2=22.404，P=0.000。36位脑卒中老人中，明显偏瘫而影响日常生活者有3位，轻度偏瘫者6位，其余无明显偏瘫，不影响日常生活。注：上述数据指功能明显下降，需要别人帮助或完全不能自理者。“%”是指占各自总人数的比例（男186人，女268人，合计人数454人）。男女高龄老人自理能力比较，除使用交通工具、购物二项外（χ2=11.5，P=0.00；χ2=4.13，P=0.04），其余12项比较，P＞0.05。（1）慢性病患病率高454位高龄老人中仅57位表示没有患有各类慢性病，仅占12.6%，其余87.4%的高龄老人都患有各种慢性病，其中患病率最高的前五位依次是高血压、心脏病、骨关节疾病、糖尿病、脑卒中，其中男性高龄老人高血压患病率高于女性，女性心脏病、骨关节疾病患病率高于男性。患病率明显高于1998年的《中国高龄老人健康长寿调查》的80岁以上老年人自报的患病率（52.9%）。（2）视力、听力异常率较高 表示视力、听力明显下降而影响日常生活的比例分别达到了30.4%和23.1%。（3）自理功能受损比例较高454位高龄老年人中自理能力正常的比例仅为47.8%，52.2%的高龄老人不能完全自理生活，其中自理功能严重受损、完全不能自理者分别为25.8%和2.4%。自理能力受损比例较高的依次是：使用交通工具（34.4%）、购物（26.0%）、做家务（24.9%）、做饭（23.6%），进食功能受损的比例最低（5.3%），这符合老年人高级功能、复杂功能先受损，低级功能后累及的规律。（4）男女高龄老年人工具性日常活动能力受损比例不同 使用交通工具、购物二项功能受损，女性高龄老人明显高于男性高龄老人，女性受损比例分别是40.7%、29.5%，而男性为25.3%、21.0%，其余12项功能受损情况男女高龄老人无明显差别。（5）男女高龄老年人日常生活活动能力受损比例无明显差别 工具性日常生活活动能力有时候不能反映老年人的自理能力，比如有些老人从来不做饭、不做家务等，所以日常生活活动能力能较好反映老年人自理能力和需要照料的情况。454位高龄老人“更衣、洗澡、进食、如厕、梳洗、行走”有异常者139人，占30.6%，女性老年人略高，但无统计学差异。此结果与“2000中国老人健康长寿影响因素研究基础调查”中浙江城市高龄老人的调查结果，女性失能较男性高不同[3]。其中洗澡、穿衣、吃饭、行走、如厕五项比较见表2-11，洗澡这一项失能比例明显比2000年要低，女性老年人各项失能情况都比2000年要低，男性老年人除洗澡一项外，其余各项都比2000年要高，这可能与样本的年龄结构、地区及生活、医疗条件改善等各种因素有关。
本研究中女性老年人自理能力并不比男性老年人低，这与以往的许多报道不同，可能系女性高龄老年人寿命延长、健康改善，使发展性残障率下降；也有可能是由于女性老年人独居比例高，由于独居使她们每天照料自己的日常生活从而使自理能力得以较好维持有关，顾大男[4]等有关研究也说明独居对维持自理能力有一定的积极作用。（6）不同生存状态的高龄老人日常生活自理能力受损比例不同 除外工具性日常生活活动能力（使用交通工具、购物、做家务、洗衣、做饭、打电话、处理钱物、服药）外，按照日常生活活动能力（行走、洗澡、如厕、穿衣、梳洗、进食）一项异常即为失能来看，高龄老人失能情况见表2-12。不同生存状态的老年人日常生活能力受损比例见表2-13（除去2位不全的数据，按452位老年人计算）。
注：“行走、洗澡、如厕、穿衣、梳洗、进食”评分之和大于6分者即为异常。男女比较，χ2=1.32，P=0.251注：表中MMSE评分项目剔除2位缺项数（昏迷病人），故总人数不足452人。听力、视力“明显下降”是指其下降而影响日常生活者。表中慢性病是老年人自报的目前影响生活的主要疾病。
表中可见，不同生存状态的高龄老人日常生活自理能力受损比例不同。
1）年龄增长、听力下降、视力下降者日常生活活动能力受损比例高。90岁以上高龄老年人、听力和视力明显下降者其日常生活活动能力受损比例明显高于80～90岁和视力、听力良好者。随年龄的增长而自理能力下降，这符合一般的发展规律。视力明显下降肯定会影响自理的能力，但听力下降对日常生活活动能力的影响，可能与有听力严重下降的老人其他器官的功能也同步下降有关。
2）经常参加健身活动、家务劳动、照顾晚辈者自理能力受损比例低。调查结果显示从不锻炼、不做家务、不照顾晚辈者自理能力受损比例高，偶尔做和经常做者受损比例依次降低，锻炼和家务劳动进入回归方程，说明对自理能力有保护作用。
3）经常而且规律饮酒、与老伴共同生活者自理能力受损比例低。许多研究证实，适量、规律饮酒对心血管系统有保护作用[5]，老年人适量饮酒较不饮酒和大量饮酒者死亡率低[6]，本次调查中大多数高龄老年人不饮酒（占81.6%），饮酒者自理功能受损比例比不饮酒的老年人低。饮酒是否对自理能力有影响有待进一步研究。有研究表明，有偶高龄老年人比无偶高龄老年人预期寿命长且生活自理期长，本次调查结果也显示，与老伴共同生活者自理能力受损比例较低。
4）低MMSE评分、患有慢性病的高龄老年人自理能力受损比例高。MMSE评分正常、轻度异常、中度异常、严重异常者，自理能力受损比例依次增加，小于5分者65.6%的高龄老年人自理能力受损。慢性病中脑卒中、骨关节疾病患者自理能力受损比例最高。另外，糖尿病、心血管疾病（指高血压、心脏病）的自理能力受损比例不高，可能系此类疾病的高龄患者大都有合并症或伴有其他疾病而归口于两种以上慢性病来统计所致。
5）低经济收入、低学历层次者的自理能力受损比例不高。基于中国高龄老年人健康与长寿纵向调查的1998年、2000年、2002年数据和多变量风险回归模型发现，文盲、经济非自立高龄老年人生活自理期短，但本次调查小学以下文化程度与大学以上文化程度的高龄老年人自理能力受损比例无明显差别，其中中学文化程度的高龄老年人自理能力受损比例较其他两项低，本研究未将文盲一项单列可能影响结果。不同经济收入的高龄老年人自理能力受损比例无明显差别。（7）自理能力影响因素分析452位高龄老年人以日常生活自理能力受损与否作为因变量，以性别、年龄、文化程度、婚姻、视力、听力、月收入、慢性病、健身活动、家务劳动、照顾晚辈生活、饮酒、MMSE评分为自变量（自变量赋值情况见表2-14），进行Logistic回归分析（Forward：wald法），引入水平为0.05，剔除水平为0.1，分析结果见表2-15。
1）不与老伴共同生活、低MMSE评分、患有慢性病是老年人自理能力受损的危险因素。Logistic回归分析显示，不与老伴共同生活、低MMSE评分、患有慢性病三个变量进入回归方程，差异有显著意义，OR＞1，β＞0，说明是危险因素。
2）健身活动、做家务是高龄老年人自理能力的保护因素。回归分析显示，经常而规律的健身活动和家务活动，OR＜1，β＜0，说明对高龄老年人自理能力维持有保护作用，健身活动能维持老人的心身健康水平，有利于自理能力的维持，许多研究得以证实。家务劳动有利于自理能力的维持，也与一些研究结论一致。
4.高龄老人空巢比例高，丧偶比例、独居比例女性高于男性
高龄老人婚姻、健在子女数及与人共同生活情况见表2-16。
注：婚姻“其他”是指独身、分居、同居、再婚者。与人合住的“其他”项是指与亲戚、朋友等合住者。“与子女或孙辈住一起”包括其与配偶一起与子女同住的。“%”是指占各自总人数的比例（男186人，女268人，合计人数454人）。
454位高龄老人除了与子女、孙辈、保姆合住以外，有266人是独居或与配偶合住的，占58.6%。高龄老人丧偶比例为49.3%，其中女性为67.2%，男性23.7%，女性丧偶比例明显高于男性，也因此导致女性高龄老年人与子女等家人合住的比例（43.7%）比男性老年人（23.1%）高，独居比例（27.2%）也比男性老年人（11.3%）高。男性老年人与配偶合住的比例（59.1%）明显高于女性老年人（23.1%）。此与许多报道相似。
454位高龄老人与配偶或子女、孙辈合住的比例是73.1%，略低于“2000中国老人健康长寿影响因素研究基础调查”中浙江高龄老年人的数据（77.4%）。
5.随生活自理能力降低，高龄老人对子女孝道的满意度降低
生活自理能力不同的高龄老人对子女孝道的满意情况见表2-17。生活完全自理的高龄老年人对子女的孝道满意度较高，很满意的占了半数以上，而当其自理能力受损的情况下，“很满意”的比例降低。“其他”是指无子女者。χ2=212.26，P=0.000（很满意和较满意、不太满意及很不满意合并后比较）。
6.高龄老人保持较好的健身和兴趣活动，家务劳动随年龄增长明显减少，吸烟、饮酒比例不高
高龄老人基本不从事职业活动，表示从事全职活动仅2人，为81岁老人。高龄老人健身活动、兴趣活动、家务劳动、饮酒、吸烟情况见表2-18，聚会、社区活动、旅游活动见表2-19。
高龄老人日常健身活动、兴趣活动参与比例较高，能保持经常性的健身活动的老人占40.3%，能经常参加兴趣活动有26.9%，各年龄段无明显差别，90岁以上高龄老人仍然保持较高的比例。旅游、朋友聚会、社区活动参与较少，能经常参加旅游的仅占4.0%，2/3以上老人没有朋友聚会。80～85岁年龄段有半数以上（53.5%）的老人经常从事家务劳动，而90岁以上仅占12.5%，也就意味着，90岁以上需要更多的家务服务。
此外，高龄老人经常吸烟、饮酒的比例不高，分别为6.4%、9.0%。
7.社区为老服务最多的是定期探访，高龄老人对社区服务的满意度较高
表示没有接受过社区服务的高龄老人有170人，占37.4%，有61.6%的高龄老人表示接受过免费的社区服务，不同年龄段的老人接受服务及对社区服务的满意情况无明显差别。高龄老人获免费社区服务及对社区服务的满意情况见表2-20。454位高龄老年人回答接受过社区服务的形式依次是：定期探访（178人）、电话服务（87人）、送津贴或礼品（73人）、提供服务券（11人）、其他（19人）。高龄老人对社区服务不满意的仅为9.3%，满意和一般的占了90.7%。“津贴”是指：医疗津贴、高龄津贴、节日送礼、生日送礼等，其他服务有家务服务、测血压等。“未受服务”指没有接受过任何服务的人数。
8.高龄老人月收入多数在1000～2000元之间，男性收入较女性高，收入来源主要依靠退休金
高龄老人的经济收入及来源情况分别见表2-21、表2-22。高龄老人月收入多数在1000～2000元之间（62.8%），其中女性高龄老人的收入明显低于男性高龄老人，1000元以下者占了17.2%，比例高于男性（4.3%），而3000元以上仅占4.8%，比例低于男性（12.9%），女性老人经济依靠子女和配偶的比例高于男性。
注：“其他”指不详或拒绝回答者。男女老人月收入比较，χ2=63.61，P=0.000。“其他”有军属补贴、低保补贴、社区补助、无来源、配偶留存的存款、不详等。无人回答“亲戚补助、房租”等收入的。配偶退休金、子女补助及其他三项合并后与本人退休金比较，男女老年人有明显差别，χ2=23.93，P=0.000。
根据专家分析，我国老龄人口的经济水平大体分为三个层次：一是年收入在3000～5000元之间的温饱型消费，二是年收入在5000～8000元之间的温饱型向小康过渡型消费，三是年收入多于8000元的小康型消费[2]。杭州市高龄老人的年收入绝大多数超过此范围，当然在没有考虑城市消费水平和物价上涨的因素下，城市老年人的日常生活大多数还是有保障的。
笔者2009年对全省34家养老机构进行了调查，入住老年人房费每月最低300元，最高3200元，平均848.6元；护理费每月最低收80元，最高1800元，平均230.3元。如果加上卫生费、餐费及其他费用，以老年人收入支付机构养老的经费还是比较困难的，尤其是当老人生活不能自理时，护理费会大幅增加，经济压力也随之增长。
9.照护需求随年龄增长，以家庭的非正式照护为主
过去一年中，高龄老人因身体原因需要别人照顾情况见表2-23。
χ
2=28.48，P=0.000。
回答需要照护的老年人中，有63人回答不能及时得到照顾（占调查老人的13.9%），原因主要有：子女工作忙（52.4%）、老伴身体不好（34.9%）、请不到保姆（4.8%）、其他（7.9%）。
454位80岁以上老人在过去一年中表示不需要别人照护的仅占47.1%，整年需要照护的占26.2%，90岁以上老年人在过去一年中整年需要别人照护的比例达54.2%。需要别人照护的老年人中有13.9%的老年人回答表示不能及时得到照护，其主要原因中极少提到家庭以外的照护资源。由此可见，老年人照护需求还是以家庭非正式照护为主，老年人需要照护时首先考虑到的还是子女、老伴，而非养老护理、医疗护理等正式的照护组织。“2000中国老人健康长寿影响因素研究基础调查”中有数据表明，城市中有2%左右的高龄者报告自己在身体不舒适或生病时无人照料[7]。而本研究有13.9%的老年人回答在需要照护时得不到及时照护服务，是否随着时间的推进及高龄化的加重引起照护需求之间的矛盾进一步突出，值得进一步研究。
10.高龄老人心理及物质生活自评较好
采用生活质量综合评定问卷——GQOLI 74（generic quality of life inventory 74）[8]中的心理功能维度、物质生活维度来测量老年人的心理和物质生活状况。心理维度包括：精神紧张度，测定遇到的紧张性生活事件量、精神紧张度、是否存在为缓解心理压力或烦恼而依赖于某种物质等状况及主观满意程度；负性情感，测定其抑郁、焦虑、易激惹或情感平淡等；正性情感，测定其对生活是否充满希望，是否体验到生活的快乐及程度等；自尊，测定自信与自尊状态。物质生活维度主要包括：住房、社区服务、生活环境及经济状况，测定住房面积、条件、社区环境、居住环境、经济收入、开支、医疗费用及其主观满意情况。
高龄老人精神紧张度、负性情绪、正性情绪及自尊情况见表2-24，每一条目分4～20分，心理维度总分16～80分。由住房、社区服务、生活环境、经济状况组成的物质生活维度见表2-25。每一条目分4～20分，物质生活维度总分16～80分。
从评分结果来看，分数都接近上限分，说明高龄老年人心理状况和物质生活状况都不错，其中心理方面的评分要高于物质生活评分。说明老年人在近一周内遭遇紧张事件少，没有明显的心理压力，情绪平稳，自信和自尊方面都较好。注：表中数据为去除MMSE评分小于23分，可能认知有损害的老人及意识不清者，共有251位老人纳入计分范围，其中男130人，女121人。表24同。
11.高龄老人社会支持评分较低
高龄老人的社会支持的客观评分、主观评分、总分及支持利用度见表2-26。注：客观支持分为：1～40分；主观支持分为：8～32分；支持利用度为：3～12分；总分：12～84分。
采用社会支持评定量表测量高龄老人的社会支持情况，量表中的客观社会支持指可见的或实际的支持，包括物质上的直接援助和社会网络、团体关系的存在和参与，后者包括家庭、婚姻、朋友、同事及非正式团体、暂时性社会交往等的大小和可获得程度；主观支持是指体验到的情感支持，如个体在社会中受尊重、被支持理解的情感体验和满意程度；社会支持利用度则测量个体对支持的利用情况。
454位高龄老年人总分31.37±8.09，低于中国人正常值（34.56±3.74），也低于老年人群社会支持总分（37.72±7.48）[9]，但要明显高于马静[10]等对上海市114名独居老人的调查结果（27.74±5.86），男性高龄老年人要高于女性高龄老年人，与此研究相一致，可能女性丧偶率高和独居比例高所致。另外，本研究测量的总分和客观支持分明显低于刘立君等[11]对长沙市108例社区老年高血压患者的社会支持分，而支持利用度则明显高于长沙老人，主观支持相近，见表2-27。
有许多研究表明，社会支持与老年人的生活质量、身心健康、社会和谐密切相关。高龄老人的社会支持总体较低，提高高龄老年人尤其是高龄独居的女性老人的社会支持更显重要。
12.高龄老人对生活满意度高，对健康满意度低
高龄老人对生活的总体满意度及对健康、收入、住房、环境、社会地位的满意情况见表2-28。
高龄老年人总体的生活满意度较高，满意的达73.1%，不满意的仅2.4%；其他对收入、环境、住房、地位的满意度都较高，不满意的在3.1%～7.7%之间，表示满意的在60%左右。但对健康的满意度则相反，不满意的占了62.6%，表示满意的仅占12.1%。许多慢性病对身体舒适、活动能力的影响及医疗费用支出增加等因素，使之成为影响老年高龄期生活质量的重要因素，结合上述老年人高患病率情况，老年人健康问题的日常保健应该是老年人照护中首先要考虑的。其他项包括：缺项、意识不清、老年痴呆等。χ2=1090.28，P=0.000。（二）社区高龄老人的照护者调查结果及分析
1.照护者主要是家人，以女性老年人为主
照护者中39人是老人的配偶，52人是子女，女婿、儿媳有10人，保姆23人，孙辈3人，分别占30.7%、40.9%、7.9%、18.1%、2.4%。照护者女性（70.1%）多于男性（29.9%），平均年龄（61.2±12.9）岁，其中70岁以上有41人，占32.3%（表2-3）。女性老年人照护者这一群体需要关注。
2.主要照护工作是家庭卫生和买菜烧饭
127位照护者回答其主要照护工作依次是：家庭卫生（117人次）、买菜烧饭（112人次）、洗衣服（98人次）、个人卫生（42人次）、协助外出活动（39人次）、清理大小便（21人次）、喂饭（16人次）、康复训练（8人次）、定时翻身（4人次）。
127位照护者回答的主要工作是家庭卫生、买菜烧饭、洗衣服，也就是说主要是协助老人工具性的日常生活活动为主。个人卫生、清理大小便、喂饭，特别是定时翻身方面较少，一方面说明高龄老人日常生活活动能力保持尚好，另一方面也可能是老年人完全丧失自理能力，需要他人翻身的状况下，基本上不住家中。127人中有4人回答需要帮助老人定时翻身，此状况下的照护工作量非常大。
回答全天24小时照护工作的有89人，占70.1%，仅白天照护的19人，仅晚间照护的6人，需要时提供照护的13人。
3.照护收入较低，照护者期望不高，对照护工作及生活满意度较高
98人回答是尽义务，占77.2%，有24人回答是挣工资，占18.9%，其他有5人回答是由于找不到合适的照护者、出于帮忙等。
24位出于挣工资的照护者其工资收入依次是：＜1000元/月者3人，1000～1500元/月者20人，1501～2000元/月者1人。
127位照护者有68位照护者认为从事照护工作没有自身的休息时间，对于“最希望改善的”回答依次是：没有（46人）、有自己的自由活动的空间（13人）、减轻工作量（12人）、每周休息1～2天（11人）、增加工资（9人）、其他（36人）。
照护者对照护工作、休息状况及自身健康满意度、生活满意度情况见表2-29。2=6.44，P=0.376。
照护者对照护工作、对自身生活的满意度都较高。当问到最希望改善的是什么时，有相当一部分照护者回答没有（36.2%），希望减轻工作量、有自己自由安排的时间方面占28.3%，24位挣工资的照护者有9人提出希望增加工资。
从上述照护工作内容来看，需定时翻身、喂饭的老人并不多，相对来说，家庭照护的工作量大多数并不是十分繁重，相对目前有些机构中一人照护十几位生活不能完全自理的老人，有些还需要24小时持续照护的情况来看[12]，工作量相对要轻许多。此外，居家照护者的工资收入也不比养老机构低[12]，居家照护者的一些想法还是比较符合实际情况。
从走访情况来看，照护者遇到特别难以照护的老人一般都会选择离开，如老年痴呆有麻烦行为、卧床老人大小便不能自理等情况，难以请到合适的照护者。而家庭照护者，特别是高龄的配偶照护者大多抱怨请不到合适的照护人员。由于是城市老人，对于经济上的压力抱怨相对不多。
4.照护者社会支持情况
照护者社会支持量表测量情况见表2-30。
社会支持评定量表测量结果，照护者的社会支持总分和主观支持、客观支持分都明显高于高龄老年人，尤其是主观支持分要高出近5分，但支持利用度的分数并不比高龄老人高，男女照护者无明显差别。
从上述照护者期望来看，照护者期望不高及照护者的年龄、文化等可能是影响主观支持度较高，而利用度不高的原因。我国的台湾地区及国外的一些报道也显示，一些高龄照护者、低文化的照护者、农[13-15]村照护者对社区照护资源的利用很低。
目前社区助老服务工作逐步开展，相应的助老员配备为老年人提供较好的服务，但主要还是以优扶对象为主，多数老年人与社区的联系并不密切，对社区的有关资源并不十分了解，相关宣传也是社区今后工作需要考虑的。
5.照护者照护负担不高
照护者负担问卷测量情况见表2-31，最低0分，最高72分，大于48分者12人。保姆与家庭照护者之间无明显差异（P＞0.05）。
照护者负担问卷（caregiver burden inventory, CBI）由Novak和Guest于1989年编制，能比较全面、有效地评定照护者的负担，已在国际上被广泛采用。该问卷采用岳鹏、付艺等翻译的中文版，有较好的信效度（重测信度为0.93，校标效度为0.85），共24项，包含5个指标，分别为时间依赖性负担（1～5条目）、发展受限性负担（6～10条目），身体性负担（11～14条目），社交性负担（15～18条目）和情感性负担（19～24条目）。每项条目按照负担的轻重0～4分5级评分，量表的总分为0～96，得分越高，说明照护者负担越重，0～19分为无负担或很少；20～39分为轻度负担；40～59分为中度负担；60分以上为重度负担。
使用该问卷测量，照护者的负担分数为22.22±17.9，明显低于孟庆慧[16]等对40例居家痴呆老人的照护者的测量（46.80±12.93），说明照护负担并不重。与上述照护者的工作情况、满意及期望情况相一致。
6.照护者照护知识掌握情况
照护者对于老人饮水、饮食、活动、急救联系电话等回答情况见表2-32。注：缓慢起床目的回答“正确”包括：防头晕、防头昏、防摔倒、保证安全、保证血供等，直接回答体位性低血压者只有2人。翻身目的回答正确的包括：促进血液循环、防皮肤破损、促进舒适等。饮水量回答正确者包括：1500～2500ml、8～10杯水等。急救联系电话回答正确的包括：老人家人电话、120、社区电话、邻居电话、社区卫生服务中心电话等。
127位高龄老人照护者对老年人日常照护的常识回答不知道和回答错误的比例非常高，如缓慢起床的目的、翻身间隔时间、一日饮水量、急救联系电话、不宜多吃的食物等回答正确的仅占45.1%，回答错误和不知道的占了54.9%，其中翻身间隔时间正确率只有24.1%。这些常识的缺乏可能给照护的老年人带来一些严重的健康问题，如压疮、体位性低血压、跌倒等。郑碧霞[17]等对院外带入的压疮进行分析，141例有压疮的入院患者中，其中120位是家庭照护不当所致，且是多处压疮、程度重。另外，从上述照护工作来看，照护者回答有进行康复锻炼者只有8人，仅占6.3%，从一个侧面也说明，对老年人的照护工作没有体现如何促进老年人自理能力保持和恢复的康复工作理念，仅仅是对缺失功能的辅助和补充。
实施好老年人的居家养老工作，对照护者的培训指导必须考虑。（三）社区为老服务调查结果及分析
1.社区居家养老服务与机构养老护理没有很好衔接
每个社区都配备数名助老员，主要为社区优扶对象提供居家养老服务。
杭州市政府相关文件（杭政函〔2008〕239号）规定，居家养老服务的主要对象是：持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的家庭中，生活不能自理或不能完全自理的老人；百岁老人、市级以上劳模、重点优扶对象、老居干等有特殊贡献的老人中生活不能自理或不能完全自理的老人；独居、空巢、孤寡、80岁以上高龄老人中，生活不能自理或不能完全自理且子女无法照顾的老人；其他需要照顾的对象。对政府补贴的四类居家养老服务重点对象以外的老人，根据具体情况给予低偿、有偿的居家养老服务。
从高龄老人调查及助老员走访情况来看，居家养老服务内容主要是工具性的日常生活能力辅助，提供居家访视、购物、配餐送餐、精神慰藉、陪就医、帮助管理财物、联系家政服务、节日慰问、维权服务等。大塘社区还提供了远程监控服务项目，如在老人及监护人同意的情况下，在老人家中合适的地方安装摄像头，如一定时间内未见老人出现在相应的场所则报警，服务人员即与老人联系或上门查看。当老人完全不能自理生活时，则一般送入养老机构或医院，社区托老工作较难开展。由于养老机构床位紧张，联系入住这项工作相当不易，大塘社区有一老人，其子女在国外，家中无人照看，患病后社区帮助联系医院，出院后无人照料需入住养老机构，社区最终动用区长资源才得以解决入住问题。
各社区的老年人文化娱乐活动丰富多彩，如举办专题知识讲座、书法绘画培训及开展各种老年人的兴趣活动如摄影、时装表演等，同时开放图书阅览室、电子阅览室、老年人健身活动室等，以丰富老年人的文化生活。
目前居家养老服务的老年人大多不是完全生活不能自理者，当其进入这一状况后就很需要进入相应的养老机构或护理院。而目前大多数养老机构不是接受完全生活不能自理的老年人，入住率高，床位周转率低，而且床位有限，造成入住非常困难[12]。在本次调查过程中，大塘社区为帮助一位老人入住机构，从社区书记、街道主任，一直到最后动用区长资源才得以解决。一个人的解决如此，那么随着高龄老人的增多，需要入住的人会不断增多，不可能依此方式解决此类问题，需要建立一定的衔接机制，需要建立养老护理评估体系，明确机构功能，开展入住资格审核，实现居家养老和机构养老的双向转介。
2.居家养老护理服务与社区卫生服务的医疗护理缺乏有效的沟通渠道
拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心、下城区文晖街道社区卫生服务中心有老年病房，可收治社区内一些老年慢性病病人，但其床位入住率高、周转率低，入住亦较为困难。中心不提供托老服务，家庭护理服务项目开展亦较少，主要原因是护理人员少、家庭护理效益低[18]。
社区卫生服务中心每年为社区离退休人员体检，免费建立健康档案，免费进行慢性病监测管理，90岁以上老人每月一次的免费上门服务。
目前社区老年人的护理服务，有以助老员为核心的居家养老护理服务和以社区护士开展的以家庭护理为主的医疗护理服务，两者没有很好整合，相互之间缺乏有效的沟通。社区为老服务中助老员的培训、老年人服务管理缺乏指导，托老服务难以展开。而社区卫生服务中心护士对老年人家访、建立健康档案、慢性病管理有一定的政策倾斜，如有些社区对高龄老人有每月一次的免费家访服务，有些社区卫生服务中心还有一定的病床，但还没有很好地向“护理院”的机制转换[18]，出入院评估没有与居家养老服务衔接。
如能利用社区现有的设施，设置一定的托老服务床位，社区护士介入到社区托老服务、助老员培训与管理中来，或者利用社区卫生服务中心现有的床位，社区给予一定形式的购买服务，来解决不能居家养老的老年人照护问题，或者社区利用已有的设施，吸引社会力量参与社区托老服务，应是一条较好的解决问题的出路。三、高龄老人社区照护存在的问题（一）社区高龄老人居家护理需求与服务之间不匹配
1.高龄老人保健需求高而服务提供不足
高龄老人患病率高，绝大多数高龄老人患有各种慢性病而需要终身治疗、护理，高龄老人对健康的不满意也说明这方面的高需求。但目前社区助老员及家庭照护者的照护常识都缺乏，更谈不上给老年人提供相关的保健服务，社区护士在社区健康教育工作中没有发挥较好作用，对助老员、对家庭照护者的知识与技能的培训和指导缺乏有效的运行机制，社区护士的能力也有待提高[18]。
2.高龄老人自理能力缺失比例高，康复护理理念没有建立
高龄老人自理能力受损的比例高，日常的康复锻炼有利于功能的维持和改善。但目前社区助老服务人员缺乏这方面的知识和能力，家庭照护者也缺乏相应的理念，社区医护人员参与其中的指导和培训又缺乏一定的融合机制，虽然当前有许多社区建有康复锻炼的活动室，但社区组织高龄老人的康复活动很有限，也缺乏有效的技术支持，老年人自身保健意识和能力的提升缺乏有效的支持体系。另外，有些社区卫生服务中心建有康复室，但主要是以康复医师或康复师指导的有偿康复，很少在老年人日常生活自理能力的康复锻炼中发挥作用。此外，社区的一些室外健身器材和家庭健身器材也有待于在高龄老人日常康复锻炼中发挥作用。
3.高龄老人的低教育程度与社区健康教育形式不相匹配
社区卫生服务中心的健康处方、社区的板报、报纸、网络等宣传媒体对健康知识的传播形式对于文盲的老人来说不适合，目前社区采取较多的讲座形式的健康教育对于低教育程度的老年人来说效果不一定好。高龄老人的自我保健意识和能力的提高、照护者照护知识、照护能力培训应采取实践形式的教育较好。在照护知识和技能的培训以外，高龄老人的康复锻炼亦很重要，从调查来看，尽管这一年龄段的老人有较高比例的人坚持经常性的锻炼，但仍有相当部分（40.3%）的老年人因各种身体原因或者习惯方面的因素而没有经常性的锻炼活动，有些老人的视力因素、疾病因素的影响如能在适当的帮助下，有针对性地设计一些锻炼活动，还是能够较好地改善老人的健康状况的。
因此，如何建立一定的机制，发挥社区护士的专业作用，对辖区照护者、老年人采取有针对性的健康教育形式和技能训练，提高照护和自我照护的质量，提高高龄老人的生存质量是实现居家养老的基础。
4.社区居家养老护理服务提供有限
目前社区以助老员为主的社区居家养老服务内容仅限于老年人工具性日常生活能力的辅助性提供，如开办社区食堂、送餐服务、陪就医，联系家政提供诸如家庭卫生、维修、探访，或利用一些科技手段对居家老人提供监控服务、联系入住机构或住院，有些还帮助管理经济等，但当老年人在进食、如厕、行走、洗澡等基本的生活活动能力缺失时，社区助老员队伍就无法提供居家护理或托老服务。
社区护士提供免费监测血压、家访服务等，但由于人力资源很有限和家庭护理的高风险、低经济效益，社区护士开展家庭护理的项目很少[18]。
杭州市每个街道都有一个大小不等的敬老院，主要为辖区的优扶对象服务。但基本上设施较陈旧，缺乏服务规范[12]，没有与居家养老服务很好对接。
随着高龄化的进展，失能老人的比例会不断增长，更多的失能老人难以全部入住机构，居家照护压力会逐渐上升。因此，完善的居家养老护理服务体系有待建立。（二）居家养老服务队伍之间的联系、管理有待规范
1.社区居家服务队伍建设需进一步完善
杭州市社区助老员队伍逐渐得以发展；社区志愿者组织也在建设，有些利用社区老年人的力量，有些组织一些高校资源来为社区老年人的活动、精神慰藉等方面指供服务；利用居家服务的平台，社区对一些服务行业也进行管理，为居家老人提供理发、维修、环境卫生、物件搬运等家政服务；此外，社区也在引入“社会工作者”制度，对老年人维权和其他社会工作进行积极尝试。那么，助老员、老年社会工作者、志愿者、家政服务人员以及养老护理员、社区护士，这些为社区老年人服务的人员应该如何协调管理、统筹安排？他们在居家照护中如何分工、责任如何分担？服务人员相互之间的联系渠道如何建立、人员培训如何进行？这些都需要进一步摸索，建立一套完善的制度和运行模式。
2.社区助老服务内容亟待规范化管理
从走访情况来看，各个社区的助老员工作不完全一致，主要工作除上述探访、联系、送餐、协调家政服务、陪就医外，少数也提供一些生活的照料服务如梳洗、喂食等，还有的帮助管理个人经济。助老员访谈中提到，有时老人会提出搞家庭卫生、洗衣之类的“额外”要求，老年人、助老员对工作的界限不是很清楚。
笔者2008年对杭州市小营、长庆、湖滨、东新、南星、紫阳、清波、北山、古荡、西溪、文新、翠苑、望江等13个街道131位助老员进行调查，助老员队伍以女性为主，学历低、年龄偏大，服务主要以环境清洁卫生、饮食服务、探访服务、陪同服务（陪就医服务最多，其次有陪聊、陪旅游等）为主。由于不懂老年人的生理、心理特点，在服务过程中也出现一些意外事件，在居家助老服务过程中，131位助老员回答有16起，其中摔倒4起、心脏病突发3起、老人对助老员有不轨行为1起、扶养责任纠纷8起（子女将扶养责任推到社区）。
随着助老服务队伍的扩大和助老服务工作的深入，相应的工作内涵需逐步建立，老年人有自身的身心特点，服务工作需讲究科学性，同时特别要预防服务的意外事件发生，如：地板过湿滑倒、随意搬动老人居室物品引起绊倒；洗澡时水过热，引起外周血管扩张而致晕厥；冬天受寒使外周血管收缩导致血压增高，引发脑血管意外；进食进水体位不当，发生呛咳、误吸，进食不当引起噎食；用力排便排尿、剧烈运动、用力搬物、大喜大悲诱发心脑血管意外；饮水不足致脑血栓形成、过饱导致心绞痛、心肌梗死；起床过急引起体位性低血压；使用热水袋不当引起烫伤等。助老员必须掌握基本的老年护理知识和技能，且应对家庭照护者有一定的指导能力。
此外，老年志愿者服务、老年人家政服务、老年人家庭医疗护理服务、老年人社会工人者服务的内涵都有必要进行界定。
社区助老服务亟待规范管理，明确服务的内容和要求，制定服务的规范。
3.街道敬老院的养老服务与居家养老护理服务的对接渠道需要建立和完善
目前的养老机构由于入住率高、床位周转率很低，尽管政府在尽力增加床位，但增长速度还是赶不上老年人增长的速度，解决老年人入住问题非常有限。以养老机构为平台，储存养老护理人才，培训家庭照护者，向居家养老护理服务拓展是解决居家养老护理服务正式照护体系建立和完善的枢纽。促进这一平台的建立和推进，是目前老年人居家正式照护体系建立的一个合适的切入点。（三）正式照护没有在非正式照护中发挥指导作用
1.家庭照护者潜在压力较大
有13.9%的高龄老年人回答他们需要照护时得不到及时照护，主要的原因中“子女工作忙”排在首位，占半数以上，从中也从一个侧面体现了老年人传统的“养儿防老”的观念。但随着家庭的小型化和计划生育效应的凸显，越来越多的子女将无法在老人的照护工作中尽到责任，如没有很好的非家庭照护的社区正式照护体系的替代，代际和谐就难以维系。目前家庭照护者主要是子女和女性配偶，年龄偏大，一旦照护对象基本的生活能力受损而需要24小时照护时，往往难有自身的生活空间，从而影响其身心的健康。此外，自理能力差的老人对子女孝道的不满意率要高，从一个侧面也说明了这方面的问题。
2.照护救助制度有待建立
454位高龄老人在过去的一年中，除了整年和几个月需要别人照护以外，偶尔需要别人照护的比例有19.2%。照护者本身年龄较大，如出现健康问题，老年人临时需照护的情况会增多。由于计划生育政策的实施，今后老人不会像现在老人一样有较多的子女，家庭照护应对此类问题的能力下降，临时要住院、住养老机构或者日托、临时请照护者的需求会增加，而入住医院或养老机构、临时请照护者都较困难，日托又难以很好开展，照护的临时“救助”制度的建立和介入对于社区居家照护矛盾的解决起一定作用，这也应该是老年人社会保障制度的一个重要方面。因此，社区正式照护体系建设中应该考虑这些问题。
3.居家照护的正式照护体系没有建立
目前社区高龄老年人的居家照护主要是家庭的非正式照护，照护者除家庭成员外就是保姆，助老员、社区护士提供的服务很有限，解决不了社区日益增长的居家养老护理需求，而且养老机构、社区卫生服务中心、社区都不培训和储存养老护理人才，居家老年人有照护需要时没办法及时提供服务，上门服务缺少人才、入住机构服务缺少床位、托老服务又难以开展，更谈不上对非正式照护人员的培训和指导了。因此，亟待整合社区助老员、养老机构内的养老护理人员、社区护士的资源，构建一定的工作平台，建立居家养老的正式照护体系。
4.正式照护与非正式照护缺乏沟通、对接的平台
正式照护的评估体系没有建立，养老机构、老年康复病房、老年护理院、社区日托、居家护理，没有相应的评估、转介制度，相应的机构、队伍都没有很好建立起来，更谈不上对非正式照护人员的指导、支持，而非正式照护者又以女性老年人为主，缺少利用有关社会资源的意识和途径。家庭非正式照护与正式照护之间缺少对接平台。（四）社区老年人服务资源有待整合
1.机构资源
社区有“星光老年之家”的托老室、健身活动室、棋牌室、图书阅览室及社区学院、老年食堂等，社区卫生服务中心有老年病房、康复室、健康教育室，相关资源如能整合利用，人员工作责任交叉管理，可发挥相关资源的最大效益。
2.服务资源
从上述调查来看，社区对老年人有探访、电话服务、联系入住机构或住院、陪就医、节日慰问等，对一些高龄老人和优扶对象发放服务券或津贴，还有社区志愿者、社会工作者的服务，有些还利用现代科技对居家老年人实行远程监护和配备应急呼叫系统；社区卫生服务中心有免费的体检、健康档案管理、慢性病监测管理、家庭护理等服务，有些利用远程心电监护手段对居家老人实行远程心电监测，这些服务资源需要有一个统筹管理的部门，使各类服务能统一协调使用。
3.人力资源
社区为老服务人员有助老员、志愿者、社区家政服务人员及老年人的互助组织，社区卫生服务中心有社区护士、全科医师、康复师，养老机构有养老护理员等，这些人力资源如能有一定的社区服务的平台进行对接，发挥各自的优势而又能合作配合，那么，在解决老年人居家护理方面的问题上可产生协同效应。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]