作者：贺亚玲
出版社：东南大学出版社
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临床心电图谱速读试读：
前言
心电图检查在我国各级医院极为普及，是医疗诊治中最简便易行的检查方法之一，尤其对心律失常的分析，为临床提供了及时、简便、迅速、可靠的诊断依据。本书是我们在多年的工作实践中所收集的大量图谱中的典型图例，具有一定的代表性。全书共分15章，分别详细全面地介绍了正常及各种异常心电图图谱，并附有说明。其特点：内容全面、讲解详细、图谱清晰、携带方便，使初学者易于快速掌握，可供医务人员及基层专业同行参考。
本书在编写过程中得到院领导及科教科领导的关心支持。我院心内科教授耿其吉主任对全书进行了审阅，承蒙东南大学出版社热情协助，使该书得以出版，在此表示感谢。由于水平有限，难免存在缺点，衷心希望专家、读者批评指正。编者于南京市第一医院一、窦性心律第1例 正常心电图【心电图诊断】正常心电图。【心电图特征】P波规律出现，频率83次/min。PI、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—直立，P倒置。P—R间期0.16s。额面电轴+14°。QRS波群形V6aVR态、时间、电压均正常。ST段及T波无异常。V2—V4导联见u波，其方向与同导联T波方向相同，时间、电压正常。【诊断标准】成人正常心电图
1.窦性P波，其特征：P直立，P倒置。I、Ⅱ、aVF、V5、V6aVR
2.P波频率在60～100次/min之间。
3.P—R间期≥0.12s。
4.在同一导联P—P间期相互差别＜0.12s。第2例 小儿心电图【心电图诊断】小儿心电图。【心电图特征】窦性心律，心率103次/min。P—R间期0.13s。QRS时间0.08s，额面电轴+72°。ST段及T波正常。【讨论】由于小儿以右心室占优势，V1导联正常也可以R波为主，但随年龄增长，＆nbsp；RV1逐渐减低。小儿心率亦随年龄不同而V1改变。小儿心电图正常值第3例 窦性心动过速【心电图诊断】窦性心动过速。【心电图特征】窦性P波，心率115次/min。QRS时间0.09s。P—R间期0.16s。T有切迹。V2、V3【诊断标准】成人窦性心动过速的诊断必须同时具备以下3点：
1.P波为窦性（P导联直立，P倒置）。I、Ⅱ、V5、V6aVR
2.P波频率＞100次/min。
3.P—R间期＞0.12s。【讨论】成人窦性心动过速的频率一般在100～150次/min之间，很少超过160次/min。但在剧烈运动或平板运动试验时可高达180次/min左右。这种心动过速的特点是心率随运动量增大而增快，又随活动停止而减慢至正常的窦性心律。第4例 窦性心动过缓伴不齐【心电图诊断】1.窦性心动过缓伴不齐。
2.左心室高电压。【心电图特征】P波规律出现，心室率52次/min。P—R间期0.18s,R—R间期最大相差0.20s。
R+S=5.5mV。V5V1【诊断标准】窦性心动过缓伴不齐
1.窦性P波，P—R间期＞0.12s。
2.P波频率＜60次/min。
3.P—R间期（R—R间期）相差＞0.12s。【讨论】一般成人窦性心动过缓的频率多在50次/min左右，很少低于40次/min，常伴有窦性心律不齐。多数窦性心动过缓是神经性的；少数严重窦性心动过缓是心肌性的，是病态窦房结综合征的一种类型，常伴有不同程度的窦房、房室传导阻滞或窦性停搏。第5例 呼吸性窦性心律不齐【心电图诊断】呼吸性窦性心律不齐。【心电图特征】窦性心律，平均心室率75次/min。P—R间期最大相差0.32s。P—R间期0.16s。V1导联呈RS型。ST轻度下移。V4—V6【诊断标准】1.窦性P波，P—R间期＞0.12s。
2.窦性P—R间期随呼吸周期变化而变化，即吸气时心率增快，呼气时心率减慢。
3.在同一导联，P—R间期相差＞0.12s。【讨论】呼吸气使胸腔内正常负压产生波动并影响迷走神经张力，使窦性心率随呼吸变化出现窦性心律不齐。呼吸性窦性心律不齐多见于健康儿童、青年，老年人极少见。第6例 时相性窦性心律不齐【心电图诊断】1.时相性窦性心律不齐。
2.三度房室传导阻滞。【心电图特征】平均心房率90次/min，心室率44次/min。P—R间期略不齐，未含有QRS波群的P—R间期与含有QRS波群的P—R间期最大相差0.17s。【诊断标准】无QRS波群的P—R间期较有QRS波群的P—R间期长。【讨论】时相性窦性心律不齐产生的机制至今尚不清楚。近年有报道另一类时相性窦性心律不齐恰与上述表现相反，即含有QRS波群的P—R间期较无QRS波群的P—R间期长。时相性窦性心律不齐多见于高度或完全性房室传导阻滞、室性早搏，其本身无特殊临床意义。第7例 窦房结内游走性心律【心电图诊断】窦房结内游走性心律。【心电图特征】P波规律出现，形态多变，由直立、双向至平坦。窦性心律不齐，平均心室率68.5次/min。P—R间期0.12～0.16s。V1呈Rs型。ST轻度下移。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6【诊断标准】必须同时具备以下3条：
1.一系列形态略异的P波均来自窦房结。
2.在同一导联，随心率的快慢，P波振幅出现大小变化，但绝不出现逆行P波。
3.P—R间期长短不一，P—R间期略有不同，但不会小于0.12s。【讨论】窦房结内游走性心律指起搏点在窦房结头、体、尾之间游走，常伴有窦性心律不齐，产生原因为迷走神经张力或药物影响，多见于健康人，也可见于器质性心脏病病人。单纯窦房结内游走性心律不需特殊治疗。第8例 窦房结至交界区游走性心律【心电图诊断】窦房结至交界区游走性心律。【心电图特征】aVF导联的P为倒置，P′R间期0.14s。P1、7～122～5直立，P—R间期0.19s。
第6个P波低平。R—R间期不齐，平均心室率65次/min。【诊断标准】1.在同一导联出现不同形态的P波。P波可直立、低平、双向或倒置。
2.P—R′间期不匀齐。
3.P—R间期（P′R）不恒定。【讨论】由窦房结发出的窦性P波逐渐移行至心房，出现低平、倒置P波。该图倒置P波的P′R间期大于0.12s，考虑为心房下部发出的激动。目前多数学者将心房下部节律概括为交界性心律。精确定位需做希氏束图。第9例 窦性静止【心电图诊断】窦性静止。【心电图特征】窦性心律，心率68次/min。P—R间期0.16s。STV4下移。T低平。长Ⅱ、V5导联见大于2s的长间期，无P——V6I、V4—V6QRS—T波群。【诊断标准】1.窦性P波。
2.长P—R间期与短P—R间期无倍数关系，但必须大于短P—R间期的2倍。
3.在长间歇后易出现交界性或室性逸搏。【讨论】窦性静止指窦房结在某一时间内停止发放激动，使心房、心室出现暂停现象，多发生于器质性心脏病及迷走神经功能亢进者，也可能出现在正常人。但在长间期中如果只见室性逸搏而未见交界性逸搏，多考虑存在双结病变。第10例 顺钟向转位【心电图诊断】顺钟向转位。【心电图特征】P波规律出现，心率79次/min。P—R间期0.16s。Q—T间期0.36s。QRS波群V1—V5呈rS型，V6呈Rs型。【诊断标准】1.V1导联R波减小呈rS或QS型。
2.V3导联似正常V1导联图形。
3.V5导联似正常V3导联图形。【讨论】正常情况下，V1导联呈rS型，V3导联多呈RS型，V5导联呈qR、qRs、Rs及R型。顺钟向转位时，右室向左移位，使V5图形似V3图形，多见于正常人，尤其瘦长体型者，也见于呼吸系统疾病及各种原因所致的右心室肥厚。第11例 逆钟向转位【心电图诊断】逆钟向转位。【心电图特征】窦性心律，心率65次/min。P—R间期0.14s。Q—T间期0.32s。V1呈Rs型，V1R/S＞1。ST抬高Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V60.1mV。【诊断标准】1.V1、V2呈Rs型，即正常V3导联图形。
2.V3导联似正常V5导联图形。
6.V3导联S波消失或减小。【讨论】逆钟向转位时，左心室向右移位。此现象可见于正常人，特别是肥胖者，也可见于各种原因所致左心室肥大者。第12例 左心室高电压【心电图诊断】左心室高电压。【心电图特征】窦性心律，心率75次/min。P—R间期0.16s。QRS波群R=2.2mV,R=1.5mV,R=3.2mV,R+S=5.0mV。STⅡaVFV5V5V1V1上斜形抬高0.2mV,T直立。—V4V2—V6【诊断标准】1.R
电压＞2.5mV。
2.R+S＞4.0mV（男）；R+S＞3.5mV（女）。3.ST—TV5V1V5V1V5无异常改变。
4.无明确心脏病史。【讨论】左心室高电压受胸壁的厚薄、心脏转位、深吸气等影响，多发生在青年人中，一般无临床意义。第13例 低电压【心电图诊断】低电压。【心电图特征】窦性心律，心室率75次/min。P—R间期0.16s。Q—T期间0.32s，额面电轴+63°。QRS波群I、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF电压＜0.5mV,V1—V6导联电压＜1.0mV。ST段、T波正常。【诊断标准】1.肢体导联：R+S＜0.5mV，称肢导联低电压。
2.胸前导联：R+S＜1.0mV，称胸导联低电压。
3.同时具备上述两条，称全导联低电压。【讨论】低电压常见于下列原因：（1）心肌损害：由于心脏产生的电动力低于正常，心肌多块瘢痕不能激动所致。（2）气胸或胸腔积液：形成电流短路现象。（3）肥胖或少数正常人多因心脏位置改变所致。第14例 早期复极综合征【心电图诊断】早期复极综合征。【心电图特征】P波规律出现，心率67次/min。P直立，P倒I、ⅡaVR置。P—R间期0.17s。Q—T间期0.35s。QRS波群无异常。V2—V4导联ST抬高＞0.1mV。V3导联见J波。T波方向、振幅无异常。【诊断标准】1.ST段J点处抬高0.1～0.4mV。
2.ST段抬高呈弓背向下型。
3.R波降支有时伴有切迹或粗钝，又称为J波。
4.ST段抬高的导联中，T波往往呈对称性增高。【讨论】早期复极综合征常为一种正常心电图的变异，一般多见于男性青年。形成原理为心室全部除极化结束前，心室肌某一部分较早复极，心电图表现相应导联ST段抬高。临床应与急性心肌梗死、急性心包炎的ST段抬高鉴别。第15例 S、S、S综合征（3S综合征）123【心电图诊断】1.窦性心动过速。
2.S、S、S综合征（3S综合征）。123
3.心房肥大。【心电图特征】窦性心律，心室率116次/min。P—R间期0.17s。QRS时间0.08s，额面电轴-95°。I、Ⅱ、Ⅲ呈rS型，S＞S，V1—ⅡⅢV5呈rS型，Ptf≤-0.04mm·sV1【诊断标准】S、S、S综合征123
1.I、Ⅱ、Ⅲ导联以S波为主。
2.S＞S。ⅡⅢ
3.电轴-90°以上。【讨论】目前对3S综合征的诊断标准尚有分歧，近年有人认为是左前分支阻滞的变异型。主要见于：（1）瘦长体型的年青人。（2）先天性心脏病右室流出道肥厚。（3）慢性肺部疾病引起的右心室肥厚等。第16例 T波双峰【心电图诊断】1.窦性心动过速。
2.T波双峰。【心电图特征】窦性P波，心率113次/min。P—R间期0.13s。Q—T间期0.30s。QRS波群电压Ⅱ为2.2mV，Ⅲ为1.9mV,aVF为2.0mV。T低平、负正双向，T导联有切迹。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2V3—V6【讨论】双峰T波第一峰代表左室复极的电位变化，第二峰代表右室复极的电位变化。左心室面导联的双峰T波多见于右心室复极延迟。心肌缺血、先天性心脏病、药物作用、某些中枢神经系统疾病、甲亢等均能出现双峰T波，但也可见于右心室占优势的健康小儿。第17例 左右上肢电极反接【心电图诊断】左、右上肢电极反接。【心电图特征】P波规律出现。P—R间期0.14s。QRS时间0.09s。P倒置，P直立。I、aVL导联P—QRS—T波群I、Ⅱ、aVL、aVFaVR全部倒置。aVL呈典型aVR图形。Ⅱ呈Ⅲ图形。胸前导联无变化。【讨论】在心电图操作中，不慎将左、右上肢电极（红、黄）接反后出现的误差，主要反映在标准肢体导联上，胸前导联不受影响。第18例 心脏电交替【心电图诊断】1.阵发性室上性心动过速。
2.电交替。【心电图特征】各导联无窦性P波，心室率187bpm，节律绝对规则。QRS波电压高低交替
变化。【论断标准】1.电交替起博点需来自同一起博点。
2.各波电压有明显变异，电压差≥0.1MV。
3.电交替比例常呈2:1，也可呈3:1，4:1等。
4.电交替可发生在各个波形。二、心房扩大、心室肥厚第1例 左心房扩大【心电图诊断】1.左心房扩大。
2.右心室肥厚。
3.室性早搏。【心电图特征】窦性心律，心率65次/min。P导联Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V6双峰，峰距=0.06s,P正负双向。P波时间0.12s,P—R间期0.18s。V1、V2额面电轴+120°。V1—V3呈RS型，R＞1.2mV。ST下移，V1Ⅱ、Ⅲ、aVFT明显倒置。长Ⅱ、V5导联第4个QRS波群系室性早搏。V1、V2【诊断标准】左心房扩大
1.P波时间＞0.12s。
2.P波出现双峰，两峰距＞0.04s，一般后峰大于前峰。
3.P波在V1导联双相时，Ptf＜-0.04mm·s。第2例 右心房扩大【心电图诊断】1.窦性心动过速。
2.右心房扩大。
3.右心室肥厚。【心电图特征】窦性心律，心率125次/min。P直立，最Ⅱ、Ⅲ、aVF高振幅达0.65mV,P双向，Ptf＜-0.04mm·s。P—R间期0.12s。Q—V1V1T间期0.32s。额面电轴+135°。QRS波群V1呈qRs型，R=2.0mV,V5V1呈rS型。【诊断标准】右心房扩大
1.P波高尖，P≥0.25mV,P≥0.15mV。ⅡV2
2.P波时间不延长。【讨论】有报道认为，P振幅＞0.15mV时，其诊断右心房扩大V2敏感性超过P＞0.25mV。此P波多见于肺原性心脏病、肺动脉高压Ⅱ等疾病，也称为“肺型”P波。第3例 左心室肥厚【心电图诊断】左心室肥厚。【心电图特征】窦性心律，心率65次/min。P—R间期0.16s。Q—T间期0.38s。额面电轴-20°。R+S=3.8mV,ST水平下移，TV5V1V4—V6I、低平，T＞T。aVL、V4—V6V1V5【诊断标准】1.QRS波群肢体导联电压改变：（1）R＞1.5mV；I（2）R+S＞2.5mV；（3）R＞1.2mV；（4）R＞2.0mV。QRSIⅢaVLaVF波群胸导联电压改变：（1）R＞2.5mV；（2）R+S＞V5V5V14.0mV（男），R+S＞3.5mV（女）。V5V1
2.心电轴改变：左偏不超过-30°。
3.QRS波群时间延长，V5室壁激动时间（VAT）≥0.05s。
4.ST段与T波改变：以R波为主导联ST段下降，T波低平、双向或倒置。【讨论】该患者女性，55岁。对于左心室肥厚目前有一种理论认为，电压增高（以胸前导联为主）加以ST—T改变，对诊断左心室肥厚较为准确，但仍需结合临床。第4例 右心室肥厚【心电图诊断】1.右心室肥厚。
2.一度房室传导阻滞。【心电图特征】窦性心律，心率83次/min。P—R间期0.24s。额面电轴+234°。aVR呈qR型，R=1.1mV。V1—V3呈Rs型，aVRR=2.0mV。V4—V6呈rS型。T倒置。V1V1—V3【诊断标准】右心室肥厚
1.QRS波群电压改变（1）R≥1.0mV；（2）R+S＞1.2mV；（3）V1R/S＞1，V5R/V1V1V5S＜1；（4）R≥0.5mV｡aVR
2.电轴可达+110°。
3.VAT≥0.03s。V1
4.ST—T改变。第5例 左心室肥厚劳损【心电图诊断】左心室肥厚劳损。【心电图特征】窦性心律，心率83次/min。P直立，PⅡ、Ⅲ、aVFV1双向。P—R间期0.16s。QRS波群电压R+S=5.8mV｡ST—V4V5V1I、Ⅱ、水平型下移，ST明显下移达0.3mV。T双向，TaVFV5、V6I、Ⅱ、aVFV5、V6倒置。【诊断标准】1.QRS波群电压改变（符合左心室肥厚电压标准）。
2.QRS波群时间延长但不超过0.11s。
3.电轴轻度左偏。
4.ST段降低及T波倒置。【讨论】凡具有QRS波电压增高及ST段降低称为左心室肥厚；QRS电压不高，而仅有ST段及T波改变称为劳损；若既有QRS电压增高，又有ST段降低及T波倒置则称为左心室肥厚劳损。第6例 双侧心房扩大，双侧心室肥厚【心电图诊断】双侧心房扩大，双侧心室肥厚。【心电图特征】窦性心律，心率83次/min。P直立，振幅Ⅱ、Ⅲ、aVF0.3mV，时间0.12s,P双向，Ptf=-0.06mm·s。P—R间期0.16s。额V1V1面电轴+117°。V1呈qRs型，R=1.35mV，＆nbsp；V1R=4.5mV,S+R=6.7mV｡ST下移，T低平。V6V2V6V5、V6Ⅱ、Ⅲ、aVF【诊断标准】双侧心房扩大：（1）P波时间＞0.11s,P波电压＞0.25mV。（2）P波可呈双峰，峰距≥0.04s。（3）Ptf＜-0.04mm·s。V1
双侧心室肥厚可出现下列几种现象：（1）仅表现一侧心室肥厚的特征（另一侧心室肥厚被掩盖）。（2）同时出现双侧心室肥厚图形。（3）近乎正常心电图（左右两侧心室电压相互抵消）。讨论 心电图诊断心室肥大的价值
心室肥大可通过超声心动图测定心室重量及X光检查测量心室大小进行诊断，但最简单方便的方法是心电图检查。心电图诊断心室肥大的条件有：（1）电压增高。（2）ST—T改变。（3）电轴偏移。电压增高标准一般有较高特异性，特异性可达95%。由于男女心室质量大小不同及生理等方面的差异，男女诊断心室肥大的电压标准也有差异。
ST段改变分为原发性ST段改变和继发性ST段改变。前者与心室复极有关，后者与心室复极无关。心室肥大主要是由心肌缺血、心脏复极顺序发生改变所致，属原发性改变。
T波异常是一种常见现象，可见于各种脏疾病及心外疾病，偶可见于正常人。T波异常分为原发性和继发性，原发性T波异常是由于心室肌复极不同步所致；继发性T波异常多由于复极顺序发生改变所致，如左右束支阻滞、预激综合征等。三、心肌梗死第1例 心肌梗死概述
心肌梗死时，因冠状动脉血流中断造成了心肌缺血➝损伤➝坏死一系列病理变化，使心电图QRS波群、ST段、T波出现典型系列变化。
1.缺血型改变：由正常T波逐渐过渡到缺血型T波。其特点如下：（1）升肢与降肢对称。（2）顶端变为尖耸。（3）T波由直立变为倒置。
A图为正常ST—T；B图为心内膜缺血；C图为心外膜缺血。
2.损伤型改变：（1）ST段向上或向下偏移。（2）ST段呈“单向曲线”样形态改变。
A图为正常ST—T；B图为心外膜损伤；C图为心内膜损伤。
3.坏死型改变：出现异常宽大、增深的Q波。
A图为正常ST—T；B图为急性期心肌坏死；C图为陈旧性心肌坏死。
缺血型、损伤型改变是可逆性的，坏死型改变是不可逆的。第2例 心肌梗死定位第3例 急性下壁心肌梗死【心电图诊断】急性下壁心肌梗死。【心电图特征】P波规律出现，心率80次/min。P—R间期0.18s。QRS时间0.11s。Q—T间期0.40s。Q＞0.04s。V5、V6导联呈RⅢ、aVF型。ST“弓背样”抬高，ST压低。Ⅱ、Ⅲ、aVFI、aVL【诊断标准】1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现缺血型（T波倒置）、损伤型（ST段抬高）、坏死型（异常Q波）变化。
2.有动态衍变。【讨论】ST段的升高在超急性期呈直线向上，与高耸直立的T波相连，斜形抬高而且不对称；损伤期的“单向曲线”升高呈凸面向上弓背状，光滑地移形为T波，形成一个对称的抛物线。此种心电图表现是急性心肌梗死发展的特征。第4例 急性下壁心肌梗死【心电图诊断】1.急性下壁心肌梗死。
2.室性早搏。【心电图特征】窦性心律，心率82次/min。P—R间期0.17s。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，Q＞0.04s，Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段呈“单向曲Ⅲ、aVF线”样抬高＞0.1mV，＆nbsp；ST压低＞0.05mV。Q—T间aVL、V2、V3期0.36s。长Ⅱ导联第3个QRS波提前出现，QRS波群宽大畸形，未见P波，代偿间期完全，系室性早搏。【讨论】有些学者认为，急性下壁心肌梗死合并胸导联ST段压低，其预后比没有胸导联ST段压低者差；左胸导联（V4—V6）出现ST段压低比右胸导联（V1—V3）出现ST段压低者差。第5例 下壁及后壁心肌梗死【心电图诊断】下壁及后壁心肌梗死。【心电图特征】P波规整，心率94次/min。P—R间期0.14s。Q—T间期0.35s。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波＞R 1/4，V6～V9导联见异常Q波。ST轻度抬高，T倒置。Ⅱ、aVFV6—V9【讨论】由于下壁心肌梗死易合并右心室及后壁心肌梗死，故此类病人应加做V7、V8、V9、V3R—V6R导联，以增加该部位心肌梗死的检出率。第6例 急性前间壁心肌梗死【心电图诊断】1.急性前间壁心肌梗死。
2.房性早搏。【心电图特征】各导联P波规律出现，心率88次/min。P—R间期0.12s。QRS时间0.08s。V1—V3呈QS型，ST段抬高＞0.1mV,aVR导联第3、4个QRS波群为提前出现的房性早搏。【诊断标准】急性前间壁心肌梗死
1.V1—V3导联出现缺血型（T波倒置）、损伤型（ST段抬高）、坏死型（异常Q波）变化。
2.V5、V6导联Q波消失。
3.有动态衍变。【讨论】患者女性，66岁，一氧化碳中毒昏迷1天。急查心电图呈现急性前间壁心肌梗死，心肌酶谱明显升高。一氧化碳能引起组织缺氧，脑和心脏最易受损，导致冠状动脉痉挛。同时由于老年人血液流变学改变及机体退行性变，使其在一氧化碳中毒时易发生心肌损害，出现心绞痛、心肌梗死。第7例 小儿急性前间壁心肌梗死【心电图诊断】小儿急性前间壁心肌梗死。【心电图特征】P波规律出现，心率100次/min。P倒置。P—RaVR间期0.15s。QRS时间0.08s，额面电轴-38°。V1呈QS型，伴ST段“单向曲线”抬高。ST压低，T高耸。I、aVLⅡ、Ⅲ、aVF【诊断标准】美国德州儿童医院所述儿童心肌梗死的心电图诊断标准为：
1.新出现的宽Q波，时限＞35ms。
2.先前存在的Q波幅度增加或时间延长＞35ms。
3.连续观察出现新Q波。
4.Q波切迹。
5.ST段抬高≥2mV和QT＞440ms，同时出现其他证据。C【讨论】患儿男性，4个月，高热1周，抽搐1天。
儿童发生心肌梗死很少见，常见病因：（1）栓塞；（2）重症心肌炎；（3）川崎病；（4）冠状动脉畸形。第8例 急性前壁心肌梗死【心电图诊断】1.急性前壁心肌梗死。
2.左心室肥厚。【心电图特征】心率89次/min。P直立，P倒置。P—Ⅱ、Ⅲ、aVFaVRR间期0.12s。r＜r，V3、V4呈qrS型，q波≥0.04s。ST呈“单V2V1V2—V5向曲线”样抬高。R+S＞4.0mV。V5V1【诊断标准】急性前壁心肌梗死
1.V2—V4导联出现缺血型（T波倒置）、损伤型（ST段抬高）、坏死型（异常Q波）变化。
2.有动态衍变。【讨论】患者男性，73岁，有高血压史，突然剧烈胸痛4小时。
急性心肌梗死时，往往出现持续性胸骨后压迫性疼痛，虽然症状典型，但也需与“不典型”心绞痛、肺梗死、急性心包炎、胸膜炎、胰腺炎等相鉴别，及时进行一系列心电图检查，大多数患者可出现显著而特异的改变。第9例 急性广泛前壁心肌梗死【心电图诊断】急性广泛前壁心肌梗死。【心电图特征】P波规律出现，P直立，P倒置。心率I、Ⅱ、aVFaVR98次/min。P—R间期0.19s。Q—T间期0.33s。QRS时间正常。V1—V5导联呈QS型，V2—V5导联的ST段呈“单向曲线”抬高。【讨论】患者男性，50岁，突发胸前剧痛6小时。冠状动脉造影证实多支病变，并行PTCA加支架术。第10例 急性广泛前壁及高侧壁心肌梗死【心电图诊断】1.心房纤颤合并室内差异性传导。
2.急性广泛前壁及高侧壁心肌梗死。【心电图特征】P波消失，代之以大小不等、快慢不一的f波。心室率绝对不齐，平均心室率111次/min。V1—V3呈QS型。STI、aVL、V2明显抬高，ST明显压低。V1的第1、2、4、5个QRS波群—V6Ⅱ、Ⅲ、aVF和V2导联中第1、2、4个QRS波群及V3导联第1、3、4个QRS波群呈完全性右束支传导阻滞图形，考虑为室内差异性传导。【讨论】急性心肌梗死时，相对应导联出现ST段压低，以前认为是“镜中现象”，目前，有些学者认为是“梗死远处的心肌缺血”，预后比没有ST段压低者差。连发的室内差异传导是发生了房室束的隐匿传导，即在第一次一侧束支传导受阻后，另一侧束支的冲动可逆向传入受阻侧的束支产生隐匿传导，使下一次冲动更容易在受阻侧束支内受阻，故被称为“蝉联现象”。第11例 急性无Q波前壁心肌梗死合并双束支传导阻滞【心电图诊断】1.急性无Q波前壁心肌梗死。
2.完全性右束支传导阻滞。
3.左前分支传导阻滞。【心电图特征】窦性心律，心率77次/min。P—R间期0.16s。QRS时间＞0.12s,V1呈宽大并有切迹的R波，额面电轴-45°。I、aVL呈qRs型，q时间＞0.04s。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rSr′型。ST呈“单向V3—V6曲线”抬高。【讨论】患者男性，70岁，因突发心前区疼痛入院，心肌酶增高。
当前侧壁心肌梗死损伤了大部分左前分支时，在I、aVL出现大于0.04s的Q波，QRS波群宽度可达0.12s，以前称为“前侧壁梗死周围阻滞”，实际上即为心肌梗死引起的左前分支传导阻滞。第12例 急性无Q波心肌梗死合并一度房室传导阻滞【心电图诊断】1.急性无Q波心肌梗死。
2.一度房室传导阻滞。
3.交界性早搏。【心电图特征】窦性心律，心率100次/min。P—R间期0.24s。QRS时间0.11s，额面电轴-35°。ST压低＞0.1mV。第Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V69、12个QRS波群提前出现，并有轻度变异，为交界性早搏。【诊断标准】急性无Q波心肌梗死
1.一般只有ST—T改变。
2.ST段压低及T波倒置明显且持久，并可能呈现衍变。
3.R波较前明显减低。【讨论】急性心肌梗死具有Q波形成称为Q波型心肌梗死。部分急性心肌梗死QRS波群变化不一，ST段压低、T波持续倒置，心肌酶明显增高，称为无Q波心肌梗死（non Q-wave infarc-tion）。这种心肌梗死要与一般心肌缺血、“早期复极综合征”、急性心包炎、脑血管出血性疾病、电解质紊乱等鉴别。第13例 陈旧性下壁及后侧壁心肌梗死【心电图诊断】陈旧性下壁及后侧壁心肌梗死。【心电图特征】窦性心律，心率60次/min。P—R间期0.16s。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5—V9导联均见异常Q波。ST—T无明显异常。Q—T间期0.44s。【讨论】心电图对于急性心肌梗死的诊断相当可靠。但是对于陈旧性特别是下壁心肌梗死的诊断有时很困难。因为心脏位置变化、肺部病变及预激综合征等影响，仅凭Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波来判断有无陈旧性心肌梗死很困难，如果合并其他导联，特别是侧壁，诊断陈旧性下壁心肌梗死是很可靠的。第14例 陈旧性前间壁心肌梗死【心电图诊断】1.陈旧性前间壁心肌梗死。
2.左心房扩大。
3.左心室肥厚。【心电图特征】P波规律出现，心率78次/min。P波时间＞0.12s。P—R间期0.20s。V1—V3呈QS型，S+R＞4.0mV｡ST下降＞V1V5V5､V60.2mV｡【讨论】患者男性，67岁，有心肌梗死史，近来经常胸闷、气急。
左心室肥厚时，单从V1—V3导联呈现QS波来判断陈旧性前间壁心肌梗死容易误诊，要结合有无心肌梗死病史。如果V1—V3呈现qrS型可以支持陈旧性心肌梗死的诊断。第15例 ST段持续升高的前间壁心肌梗死【心电图诊断】ST段持续升高的前间壁心肌梗死。【心电图特征】P波规整，P倒置。心率67次/min。P—R间期aVR0.18s。V1—V3呈QS型，ST段抬高＞0.1mV。【诊断标准】1.符合急性心肌梗死心电图改变。
2.持续6个月以上。【讨论】患者男性，52岁，10个月前患急性心肌梗死。
急性心肌梗死引起的ST段升高，往往数日内逐渐消失或者接近正常。如果ST段升高持续6个月以上，可考虑有心室壁瘤。但心室壁瘤的诊断要依据超声心动图以及核血池扫描等检查，不宜只凭ST段持续升高作出室壁瘤形成的诊断。第16例 陈旧性前壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞【心电图诊断】1.心房纤颤。
2.陈旧性前壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞。
3.左心室肥厚。
4.室性逸搏。【心电图特征】P波消失，代之以“f”波。心室律绝对不齐，平均心率67次/min。QRS时间0.08s，额面电轴-63°。I、aVL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，S ＞S。V2、V3呈QS型，V4呈qrS型，ⅡR+S=4.0mV。ST轻度下移。长Ⅱ、V5导联见第2与第3个V5V1V5、V6QRS波群间距较大，第3个QRS群波宽大、畸形、延迟出现，考虑为室性逸搏。第17例 陈旧性前壁及下壁心肌梗死【心电图诊断】1.窦性心动过缓。
2.陈旧性前壁及下壁心肌梗死。
3.完全性右束支传导阻滞。
4.室性早搏。【心电图特征】窦性P波，P倒置，心率44次/min。QRS时间aVR0.14s。V1呈rsR′型。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V4导联见宽而深的Q波。ST—T无明显改变。第3、5、7个QRS波群提前出现，形态宽大畸形，为室性早搏。第18例 陈旧性高侧壁心肌梗死【心电图诊断】陈旧性高侧壁心肌梗死。【心电图特征】窦性心律，心率98次/min。I、aVL有过深过宽的异常Q波。ST压低＞0.05mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF【讨论】患者男性，55岁，2年前患急性高侧壁心肌梗死，并做了PTCA加支架术，近期常感胸闷。
PTCA术后的病人，如果再次出现症状，心电图原有心肌梗死的导联出现
ST—T变化，应当怀疑原有病变的冠状动脉再狭窄；如果其他导联出现
ST—T变化，要考虑另外冠状动脉病变。四、慢性冠状动脉供血不足第1例 慢性冠状动脉供血不足（ST段压低）【心电图诊断】慢性冠状动脉供血不足（ST段压低）。【心电图特征】窦性心律，心率88次/min。P—R间期0.13s。Q—T间期0.33s。QRS波群正常。ST下降≥0.05mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1—V5【诊断标准】1.由于心肌供血减少而引起缺血型（T波倒置）、损伤型（ST段压低），甚至微细的坏死型改变。
2.心肌的传导组织出现功能减退，引起传导阻滞或异位节律等心律失常。【讨论】慢性冠状动脉供血不足，ST—T变化缓慢，多数改变呈波动性，绝少发生“单向曲线”样改变。有些患者心绞痛症状明显，心电图有ST—T变化，运动试验阳性，冠状动脉造影示正常，称为“X综合征”，也称冠状动脉微血管病变，多见于女性。第2例 慢性冠状动脉供血不足（冠状T）【心电图诊断】1.窦性心动过缓。
2.房性早搏。
3.交界性逸搏。
4.慢性冠状动脉供血不足（冠状T）。【心电图特征】窦性心律，心率49次/min。P—R间期0.12s。长Ⅱ、V5导联见第4、5个P波提前出现，形状与窦性略异，为连发房性早搏。第6、7个QRS波群缓慢，间距43次/min,QRS波群时间正常，属交界性逸搏。ST段下移。各导联T波倒置，胸前导联T表现明显较深V3—V6的对称性倒置，T深达2.0mV。V4【讨论】慢性冠状动脉供血不足在心电图上的表现可以呈各种形式，有的仅限于缺血性T波改变，有些T波倒置对称并深而尖。须结合临床排除急性心肌梗死或其他可以引起T波改变的原因。第3例 慢性冠状动脉供血不足（u波倒置）【心电图诊断】1.窦性心动过缓。
2.慢性冠状动脉供血不足（u波倒置）。【心电图特征】窦性P波匀齐，心率57次/min。P—R间期0.16s。Q—T间期0.40s。ST呈水平型下降≥0.05mV。V3—V6见u波Ⅱ、V4—V6倒置。【讨论】u波是继T波后一个微小的波，方向应与T波一致。有人认为它是心室乳头肌或浦肯野纤维的复极波。倒置u波被认为是冠状动脉左主干或左前降支狭窄的可靠佐证。第4例 慢性冠状动脉供血不足（动态心电图ST段下降）【心电图诊断】1.窦性心动过速。
2.慢性冠状动脉供血不足（动态心电图ST段下降）。【心电图特征】窦性P波匀齐，心率108次/min。P—R间期0.16s。Q—T间期0.36s。QRS波群形态未见明显异常。STⅡ、Ⅲ、aVF、呈水平型下降＞0.05mV。V3—V6【诊断标准】目前对无症状心肌缺血的动态心电图诊断尚无公认的标准。有些学者提出“三个一”的标准：
1.以R波为主导联，ST段呈水平或下斜型下降＞1mV（J点后0.08s）。
2.上述ST段压低持续时间＞1min。
3.下次发作需在前次ST段恢复至基线后至少1min。【讨论】患者男性，50岁，心电图异常后做12导联动态心电图。此图为9:41Am出现ST段下降时记录，持续145s，患者没有症状。五、具有病因诊断意义的心电图第1例 急性肺原性心脏病【心电图诊断】急性肺原性心脏病。【心电图特征】P波匀齐，心率115次/min。P倒置，PaVRⅡ、Ⅲ、aVF较尖耸。P—R间期0.12s。QRS时间0.08s。V1呈QS型，V3R—V5R呈qR型。ST下降。Q—T间期0.32s。V3—V6【诊断标准】1.VAT延长，T波倒置。V1—V3
2.V5的S波增深，R/S比例降低。
3.心电图的易变性（随病情进展而迅速改变）。【讨论】患者56岁，骨折5天后突然出现右心衰症状，超声心动图示右房、右室扩大，右房、右室内见异常团块回声。手术中在右房、右室、肺动脉内取出大量血栓。术后患者症状缓解。
急性肺原性心脏病心电图改变可用右心室突然扩大而引起转位来解释。此份心电图不典型，但从电轴右偏，V3R—V5R呈qR型改变，仍要考虑右心室肥大；P波较尖耸，要考虑右心房扩大，结合病史，支持急性肺原性心脏病。第2例 慢性肺原性心脏病【心电图诊断】1.右心房扩大。
2.右心室肥厚。【心电图特征】窦性心律，心率70次/min。各导联P波高尖，PV1达0.85mV，呈类标枪型P波，P波时间0.09s。QRS时间0.10s，额面电轴-111°。V1导联呈qR型，R=1.6mV。V5、V6导联呈rS型，R/S≤V11。【诊断标准】慢性肺原性心脏病
1.“肺型”P波，P波直立、尖耸，P＞0.25mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF
2.右心室肥厚。
3.低电压。
4.电轴右偏。【讨论】由于肺动脉压长期升高，导致右心室肥厚、右心房扩大及顺钟向转位，多数合并肺气肿，心电图易出现低电压。第3例 风湿性心脏病【心电图诊断】1.双侧心室肥厚。
2.左心房扩大。【心电图特征】P波顺序发生，呈双峰，P倒置，时间0.11s。心V1率92次/min。P—R间期0.18s｡QRS时间0.13s｡V1呈rSR′型，R=1.7mV,R=3.7mV｡ST下移，T倒置。V1V5V3—V6V1—V6【诊断标准】风湿性心脏病
1.“二尖瓣型”P波，P波时间≥0.11s，呈双峰，后峰一般大于前峰，峰距达0.04s。
2.心室肥厚。
3.出现各种心律失常。【讨论】患者男性，风湿性心脏病换瓣术后。风湿性心脏病多为二尖瓣病变，也可侵犯其他瓣膜称联合瓣膜病。二尖瓣狭窄及关闭不全导致左心房扩张、肺循环血压增高以及右心室肥厚，并发展至全心肥大。第4例 心肌炎【心电图诊断】心肌损害。【心电图特征】窦性心律，心率100次/min。P—R间期0.16s。Q—T间期0.30s。QRS时间正常。ST明显下移，最深I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1—V6达0.65mV。【讨论】本例患者为14岁男性，体育课时晕倒，临床诊断病毒性心肌炎。ST—T改变是心肌炎常见的心电图改变，但ST段广泛明显下移实属少见病例。心肌炎临床分为4型，心电图均有不同变化。（1）暴发型：以各种心律失常多见，有易变、多变特点，ST—T出现“单向曲线”样改变。（2）重型：心脏增大，心电图出现多导联T波倒置、双向、低平及ST段下移。（3）中型：多出现房室传导阻滞或T波改变。（4）轻型：心脏大小正常，心电图出现早搏或一度房室传导阻滞。第5例 急性心包炎【心电图诊断】1.一度房室传导阻滞。2.ST段抬高。【心电图特征】P波规律出现，P—R间期0.24s，心率97次/min。QRS时间0.09s。ST抬高0.2～0.3mV,ST下移。TI、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6aVR波直立。【诊断标准】急性心包炎
1.ST段广泛性损伤型抬高达0.1～0.3mV。2.T波常直立高耸。3.普遍低电压。4.心动过速。【讨论】各种心包炎，不论病因如何，心电图特征都是相似的。急性期由于心外膜下心肌损伤，产生ST段升高，T波直立。急性心包炎心电图需与急性心肌梗死鉴别。急性心包炎与急性心肌梗死鉴别第6例 慢性心包炎【心电图诊断】1.心房颤动。
2.低电压。
3.ST—T改变。【心电图特征】P波消失，代之以“f”波，心室率129次/min，并且绝对不齐。标准肢体导联QRS波群电压＜0.5mV。ST—T改变。【诊断标准】慢性心包炎
1.T波普遍倒置或低平。
2.QRS波群呈低电压。
3.窦性心动过速与急性期相比出现率低。【讨论】由于心包内有渗出液，使心肌激动产生的电流发生“短路”，在身体表面产生的电位影响较平常为小，因而常有低电压的改变。该患者经超声心动图证实，有心包炎、心包积液。第7例 肥厚型心肌病【心电图诊断】1.心房扩大。
2.异常Q波。【心电图特征】窦性心律，心率88次/min。P高尖，电压Ⅱ、Ⅲ、aVF≥0.03mV,P双向。P—R间期0.16s。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联见V1异常Q波，Q波深度大于本导联R 1/4。ST轻度抬高，T波正常。V4—V6【诊断标准】1.异常Q波。2.ST段和T波改变。3.电轴左偏。
4.左心室肥厚。5.传导障碍。6.异位心律。【讨论】肥厚型心肌病很少出现正常心电图。由于病变主要累及左心室及室间隔，异常Q波是肥厚型心肌病常见的心电图改变之一，其特点往往深而不宽。在同一导联T波常直立。此特点有助于与心肌梗死鉴别。该患者超声心动图检查证实为肥厚型心肌病。第8例 扩张型心肌病【心电图诊断】完全性左束支传导阻滞合并左心室肥厚。【心电图特征】P波规律出现，心率75次/min。P—R间期0.20s。额面电轴-62°，QRS时间0.20s。I、aVL、V5、V6呈R型，R波粗钝有切迹。R+S=8.0mV。ST下移，T高尖。V5V1Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6V1—V4【讨论】该患者男性，48岁。临床诊断心肌病。超声心动图诊断：左心室大。
扩张型心肌病患者的心电图几乎都不正常。死亡病例分析显示扩张型心肌病心电图呈室内传导阻滞的死亡率最高，但是左心室肥厚的发生率明显低于肥厚型心肌病。第9例 扩张型心肌病【心电图诊断】1.左心室肥厚劳损。2.左前分支传导阻滞。3.室性早搏。4.心房扩大。5.扩张型心肌病。【心电图特征】心率83次/min。P高尖，P双向，Ⅱ、Ⅲ、aVFV1、V2Ptf=-0.06mm·s。额面电轴-50°。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，S＞S，IV1ⅢⅡ呈R型，aVL呈qR型。R+S=4.＆nbsp；6mV。ST下移，TV5V1V5、V6V5、负正双向。长Ⅱ、V5导联第6、7、9、10个QRS波群畸形，其前无V6P波，为提前出现的室性早搏。【诊断标准】1.异常Q波，发生率为11%。2.ST—T改变，ST段呈水平型降低。3.心室肥厚，发生率明显低于肥厚型心肌病。4.传导阻滞。5.异位心律，室性早搏最常见。【讨论】扩张型心肌病以心腔扩张为主而心室壁肥厚相对不明显，但仍可出现左心室肥厚劳损图形。心电图异常以异位搏动及异位心律最常见，其次为传导阻滞和ST—T改变，这也是与肥厚型心肌病明显不同之处。第10例 房间隔缺损【心电图诊断】1.右心房扩大。
2.右心室肥厚劳损。【心电图特征】窦性心律，P高尖达0.3mV。P—Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V4R间期0.16s。额面电轴+127°。V1呈qR型，R=3.1mV,V6呈rS型。V1ST下移，T倒置。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1—V4Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1—V5【诊断标准】根据缺损程度表现如下：
1.正常心电图。
2.多呈右束支传导阻滞或右心室肥厚及右心房扩大。
3.电轴右偏。
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