作者：龚洁
出版社：湖北科学技术出版社
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健康管理技术手册丛书：妇女保健分册试读：
前言
随着社会经济的发展、人们生活水平的提高，人们的健康观念和需求在悄然发生变化。在我国，人们对于健康的需求表现出从单一的治疗型向疾病预防和保健型转变的趋势，患者群体、保健群体、特殊健康消费群体和高端健康消费群体逐步形成并且呈不断增长的趋势。
健康管理是一种对个人和群体的健康状况及健康危险因素进行全面监测、评估、随访干预、健康再评价的活动过程。它是一种为健康群体、亚健康群体以及患者群体服务的、覆盖生命全过程的健康维护管理系统。国内外的实践证明，健康管理在降低慢性疾病、促进人群健康、降低治疗费用等方面具有积极作用和良好效果。近年来，健康管理被逐渐引入我国，且发展迅速。
自2012年以来，湖北省在全省范围内开展健康管理试点，从管理体制、运行机制、网络体系、保障体系、专业队伍建设等各方面进行探索。在此背景下，武汉市卫生计生委和武汉市疾病预防控制中心针对专业机构健康管理技术进行了深入探索，组织相关领域从事预防医学、临床医学、中医学、心理学、管理学等方面的专家，在参阅大量国内外权威研究资料和最新研究成果的基础上，结合长期医疗卫生研究和实践，设计和编写了这套《健康管理技术手册丛书》。希望通过此书，帮助基层健康管理工作人员开展相关健康管理工作，同时，使广大读者了解健康管理的相关知识，提高自我管理健康的能力。《健康管理技术手册丛书》共分九个分册，主要针对人们常见的健康关注热点，包括高血压、糖尿病、血脂异常、体重管理、戒烟、妇女保健、中医、心理和青少年视力健康管理。每个分册分别从机构设置、工作内容、工作流程、技术方法四个方面进行阐述。并在附录中提供了相关基本知识、评估标准、调查记录表格，以及常用的检测方法。该手册适合从事健康管理工作的专业技术人员和管理人员使用，是一套较为详尽的健康管理入门参考书。同时，本书也可作为广大读者进行自我管理的参考读物。
本丛书在编写过程中，得到了华中科技大学公共卫生学院杜玉开教授、武汉大学公共卫生学院毛宗福教授、湖北省卫生计生委柳东如处长、湖北省疾病预防控制中心黄希宝主任、祝淑珍所长的指导，在此表示衷心感谢。由于时间仓促，而且一些工作尚处于探索阶段，本丛书难免存在疏漏之处，希望广大读者批评指正。编者2014年10月
一、基本条件
（一）房屋设施
21）健康教育室：面积不少于80m，环境整洁、安静舒适，有座椅、电视、VCD播放机、计算机（联网）；宣传内容应包括：母乳喂养、孕前及孕产期教育、优生优育、计划生育等资料。2
2）妇女保健室：面积不少于25m，布局、流程符合要求，配备妇产科检查床、器械台（桌）、立灯、紫外线消毒灯、冷暖空调、听诊器、血压计、体重磅秤、腹围软尺、胎心听诊器、骨盆测量器、胎心监护、开口器、舌钳、氧气瓶（袋），计算机（联网）、健康处方等。2
3）孕前保健咨询指导室：面积不少于25m，配备咨询桌椅、电脑、打印机、模型、宣传折页、常用避孕药具及相关挂图、图片。2
4）健康信息管理室：面积不少于20m。
（二）人员配备
1）取得执业助理及以上执业资格的医师、持有《护士执业证书》的护士或在相应岗位工作1年以上的大、中专医学院校毕业生。
2）参加卫生计生行政部门组织的母婴保健法律法规及相关业务规范培训，并考试考核合格的人员。
3）在岗人员需定期接受孕产期保健专业知识与技能培训、掌握孕前、孕产期保健、母乳喂养的健康教育和咨询、妊娠图应用、高危妊娠筛查和管理、计算机操作等基本技能。
二、工作内容
（一）孕前健康管理
孕前保健指导的目的是使母亲能做到有计划、有准备地怀孕，预防和减少影响妇女健康和妊娠的不利因素，同时减少出生缺陷的发生。有生育意愿的夫妇至少需要在孕前6个月接受孕前保健服务。
1）对孕前妇女进行孕前健康知识的宣传，指导其至相应的妇幼保健机构进行孕前健康管理。
2）通过询问、观察、一般体检和实验室检查，对孕前妇女的健康情况进行评估分类。
3）对发现问题的妇女，进行孕前一般心理和生理保健指导；对有不良因素暴露史（接触有毒有害物质）需要暂缓生育的，督促其离开不良的生活、工作环境。
4）对有不良生育史、有遗传病家族史、年龄≥35岁和有重要脏器疾病和传染性疾病（包括生殖道感染和性传播疾病）的问题人群，需转至上级医院的孕前保健门诊、遗传咨询门诊或有关专科门诊。
（二）孕早期健康管理
1）孕12周前建立《孕产妇保健手册》。
2）孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查、HIV抗体检测、梅毒血清学试验室检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物等检查。
3）开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
4）根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠高危因素和可能有妊娠禁忌证或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。
（三）孕中期健康管理
孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1）孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。
2）对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3）对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。
（四）孕晚期健康管理
1）督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。
2）开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。
3）对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。
（五）产后访视
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1）通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2）对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。
3）发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。
4）通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（六）产后42天健康检查
1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到上级医疗卫生机构检查。
2）通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。
3）对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。
三、工作流程
（1）孕产妇系统保健全程服务见图4-1。（2）健康教育（社区启动孕产妇健康管理的第一步）
见图4-2。（3）孕前保健服务（计划怀孕前半年）
见图4-3。（4）第一次产前保健服务（孕早期）
见图4-4。（5）第二、三次产前保健服务（孕中期）
见图4-5。（6）社区第一次产褥保健服务（产后家庭访视）
见图4-6。（7）社区第二次产褥保健服务（产后健康检查）
见图4-7。图4-1 孕产妇系统保健全程服务流程图图4-2 健康教育（社区启动孕产妇健康管理的第一步）流程图图4-3 孕前保健服务（计划怀孕前半年）流程图图4-4 第一次产前保健服务（孕早期）流程图图4-5 第二、三次产前保健服务（孕中期）流程图图4-6 社区第一次产褥保健服务（产后家庭访视）流程图图4-7 社区第二次产褥保健服务（产后健康检查）流程图
四、技术方法
（一）健康教育
健康教育的内容包括：生育的基本知识，孕前保健知识，孕产期保健的流程、内容和意义，社区提供服务的地点、方式和对流动人口的相关政策。1．宣传生育的基本知识，做到向生命负责
性是生命之源。有了两性的结合，才能孕育出新的生命。精子和卵子结合成受精卵，受精卵发育经过胚胎成长为胎儿，新生命由此而诞生。
结婚后，如果不采取避孕措施，受孕率是很高的。因此，新婚夫妇最好暂时避孕，在共同生活一段时间，性生活和谐，情绪稳定，精力充沛，并在思想上充分做好担负做父母责任的准备，物质上（包括居住条件及经济能力）亦为抚育下一代创造一定条件的前提下，有计划地安排受孕和生育，为新生命的诞生创造最好的起点，是非常重要的。如果没有准备，糊里糊涂怀孕，事后懊恼，或以人工流产来终止妊娠，或是怨声载道地对待妊娠，或是一味依赖父母来抚育，都是对新生命不负责任的表现。2．做好孕前保健，做到有准备、有计划地怀孕
将预防出生缺陷的科普知识送到千家万户，唤起全社会的关注，引导群众树立“生健康孩子从孕前保健做起”的观念。
遗传和环境是影响优生的两大因素。计划受孕前要排除遗传和环境方面的不利因素。3．孕产期保健的流程、内容和意义
介绍流程图（图4-1），告诉育龄妇女从准备怀孕时开始到产缛期结束的各个阶段都必须到相应的妇幼保健机构接受孕产期保健服务，为维护母亲健康和为未来的新生命创造优良的小环境，必须及早登记建册，定期产前检查，接受保健指导，做到住院分娩，重视产褥期保健。
母体是孕育新生命的小环境，其健康状况和生活方式将会对新生命产生直接的影响。尤其在孕早期要重视预防各种有害因素对胚胎的不良影响；定期产前检查，做好产前保健可以提高孕妇自我保健能力，保护母婴健康；住院分娩是保证母婴安全的必要措施；重视产褥期保健，做好母乳喂养将有利于母亲顺利康复，新生儿健康成长。4．健康教育的形式
可采取散发宣传品、张贴宣传画、放映科普录像、举办知识讲座或在门诊进行宣传、开展咨询等，吸引有关妇女能主动进入孕产妇保健服务系统。
特别强调，为了做好外来人口孕产妇保健工作，可以设计针对外来育龄妇女的通俗易懂的健康教育资料，并在外来人口密集区域广泛发放，随处可得。还可设计针对外来孕产妇的简易“服务咨询卡”，凭该卡可到相关的医疗保健机构免费咨询指导（目的是吸引“隐藏”着的外来孕产妇“浮出水面”），并建立“建册”信息，以落实早孕保健，达到保健关口前移的目的。对在流动人口中发现的孕妇，要及时督促她们尽早到社区卫生服务机构或医院接受相应的服务以及落实分娩地点。
（二）孕前保健的适宜技术
孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务，进行必要的检查、治疗和干预、有准备地受孕。
近年来对围产保健的关注已提前到围受孕期（受孕前、受孕时和受孕后），孕前保健也应运而生，1989年美国公共卫生服务专家组认为，孕前保健可能是对妊娠影响最重要的产科预防环节，是产科的预防医学。美国目前已有60%的初级保健系统能提供孕前保健咨询。
孕前保健内容包括孕前一般检查和健康评估、分类和处理、保健指导三个方面。1．询问
包括本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）；夫妇双方家庭史和遗传史；不良因素暴露史（职业状况及工作环境）；个人生活习惯等重要信息。2．观察
观察妇女的体态、体型、营养状况、精神状态等。3．一般体检
包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查。（1）测量身高、体重并计算体重指数（Body Mass Index, BMI）
测量身高须脱鞋，测量体重时，尽可能在妇女不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫，穿单衣过磅，以保证准确。体重指数2（BMI）=体重（kg）/身高（m）。举例：某人身高1.67m，体重60kg，其BMI=60/1.672，即体重指数为60除以2.7889等于21.5（BMI=21.5）。
根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》对我国成人BMI的划分，见表4-1。表4-1 成人BMI的划分（2）测量血压
测量血压时，应该采取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、过热、疲劳、疼痛等影响血压的因素，测量时血压如有升高，需休息半小时或一小时后复测。（3）心肺听诊
心肺听诊注意有无杂音和音。（4）妇科体检基本技能
妇科检查需要注意场所的隐蔽、清洁、安全，并注意保暖。检查前先与受检者沟通说明，消除其紧张恐惧心理。检查前先请受检者排空膀胱，取膀胱截石位，尽可能使阴部与医生肘关节同高，检查台右方（即医生左方）设一具站灯，用于阴道检查照明；另外在检查台左方（即医生右方）设一小方形器具台，台上铺无菌布，内置无菌器械及药品。
妇科检查时的注意点如下。
外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。
肛门附近：有无痔疮、肛瘘、湿疹等。
阴道：分泌物是否正常，阴道有无畸形、炎症、肿物、疤痕。
宫颈：位置、形态、大小、硬物、移动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物、糜烂情况。
子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常，如单、双角子宫，活动度、硬度、压痛，肿瘤。
附件：大小、压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系。4．实验室检查
白带、血、尿常规，肝肾功能是基本的实验室检查项目，梅毒筛查和HIV自愿咨询检查。
取白带送常规检查的方法：
受检者取膀胱截石位，生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露宫颈，用棉签取阴道上1/3或穹隆处分泌物，放入已置1～2ml生理盐水的玻璃瓶（如青霉素玻璃瓶）或试管中送检，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀立即在显微镜下检查。查清洁度、滴虫、真菌，有条件的还可查阴道细菌及淋菌。
注意检查前不做阴道灌洗或局部用药，24～48小时前避免性生活。
取材后应及时送检，否则影响结果判断。5．建议检查
必要时可进行心理量表测定、宫颈涂片检查；对其丈夫进行精液检查。6．评估分类的依据
通过询问、观察、检查和实验室检查可了解夫妇双方是否患有影响生育和后代健康的主要问题。包括：（1）年龄≥35岁
35岁及以上妇女，卵巢功能开始衰退，卵子容易畸变，许多资料都表明，所生子女中染色体异常发生率明显增高。（2）有不良因素暴露史（接触有毒有害物质）
男女双方曾从事或目前正从事可造成生殖损伤的职业、有害因素的作业，如接触铅、汞、苯、放射线、核等，都会影响精子或卵子的质量以及受精卵或胚胎的发育。（3）本人有不良生育史
有不孕史、习惯性流产、死胎、死产等不良生育史等情况或有畸形儿或智力低下生育史都需进一步查找原因。（4）双方有遗传病或家庭史
凡是夫妇双方之一有遗传病家庭史，子女患病有风险增加。（5）其他
有重要脏器疾病、传染性疾病、性传播性疾病、生殖系统疾病、免疫系统疾病及精神病等。
妇女如果患有心脏病、肝炎、肺结核、甲亢、肾脏病或慢性高血压等疾病时，都可能对妊娠过程及胎儿发育有不良影响，在治疗母体疾病时的用药也会影响胚胎及胎儿。另一方面妊娠亦可能会加重上述疾病。
传染性疾病、性传播性疾病在未治愈期间怀孕，对母婴健康都有不良影响。
如患有子宫肌瘤、卵巢囊肿或慢性阑尾炎等妇科、外科疾病时也对妊娠和分娩有影响。7．分类处理（1）对未发现问题的孕妇
主要进行孕前一般心理和生理保健指导。包括以下内容：
1）建立健康的生活方式：重视合理营养，培养良好的饮食习惯：有偏食习惯的要进行纠正，因为偏食易致营养缺乏而使不良妊娠的发生率增加；有肥胖倾向者要控制体重，因为肥胖者妊娠时并发糖尿病、高血压等危险性增加。近年的研究证明，孕前及孕初服用叶酸，可降低胎儿神经管畸形的发生率；因此，孕前3个月起至孕后3个月应当加服叶酸片，0.4mg/次，每日1次；并多食含叶酸的食物如肝、肾、蛋等动物性食品和菠菜、芹菜、莴苣、橘子等蔬菜水果。
戒烟戒酒：因为主动吸烟和被动吸烟都会影响胎儿的生长发育。乙醇（酒精）可通过胎盘入胎儿体内，使胎儿发生乙醇综合征，引起染色体畸变，导致畸形和智力低下等。
避免接触生活和职业环境中的不安全因素和有毒有害物质如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等。停止不必要的药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
远离宠物：预防弓形虫病。猫、狗可能传染弓形虫病，而孕妇弓形虫感染会引起流产和胎儿宫内发育迟缓。因此，家有宠物者，在计划受孕时，应将宠物寄养出去，避免接触。
2）调整避孕方式：决定计划受孕后，要调整避孕方法。采用口服避孕药避孕者，应停药；如放置宫内节良器避孕者，应取出节育器。一般都要在停药和取器后6个月再受孕，以彻底消除药物的影响和调整子宫内环境。在此6个月内需采用其他避孕方法，如屏障避孕法（男用或女用避孕套）及自然避孕法。
3）孕前进行一次口腔检查：矫治牙齿疾病；重视口腔卫生，坚持早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。
4）指导风疹、乙肝、流感等疫苗的接种工作。
5）生殖的生理知识宣教：指导推算排卵日期，掌握适宜受孕时机，选择适宜的受孕年龄和季节。
为了母亲安全和子代健康，根据医学实践和大量资料的分析，认为24～29岁为妇女的最佳生育年龄。24岁以后女性身体的发育完全成熟，体内心、肺、肾、肝脏等经得起妊娠的“超重负荷”，内分泌系统和神经系统亦能更好地经受妊娠的考验。此阶段生殖系统发育成熟，卵细胞的质量最高。骨盆韧带和肌肉弹性较好，为顺利分娩创造良好条件。另外24岁以上的女性，一般都已完成学业，参加工作，生活经验较丰富，并已有一定经济基础，有利于对婴儿的哺育。
要避免18岁以前及35岁以后的过早或过晚生育。过早生育，母体发育不成熟，容易发生早产、难产。过早生孩子，抚育孩子的能力差，小孩容易夭折。妇女在35岁以后，除了所生子女中唐氏综合征患儿明显增高以外，由于骨盆和韧带的松弛性差，盆底和会阴的弹性变小，分娩时容易发生难产。（2）发现有问题的妇女
1）有不良因素暴露史（接触有毒有害物质）应当暂缓生育，督促调离不良的生活、工作环境。
2）年龄≥35岁、本人有不孕史及不良生育史、双方有遗传病或家庭史转至上级医院的相关专科门诊（不孕不育、遗传咨询和产前诊断）进行咨询和检查。
3）有重要脏器疾病（心、肝、肺、肾）等内科疾病以及精神病转至上级医院有关专科门诊明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见。
4）急慢性传染病、生殖系统感染性疾病和性传播疾病也需转至上级有关专科门诊明确诊断，进行治疗和指导，并告知在控制或治疗疾病后再生育。8．孕前营养指导（1）营养评估
根据体重指数（BMI）评估营养状况有无肥胖、超重或消瘦等问题；根据饮食习惯、膳食分析了解饮食习惯是否合理科学等。（2）营养指导
要平衡膳食，粗细荤素搭配。按照“中国居民平衡膳食宝塔”的要求安排每日膳食。即：谷类300～500g蔬菜类400～500g，水果类100～200g畜禽肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类25～50g奶油及奶制品100g，豆类及豆制品50g油脂类25g（3）养成良好的行为习惯
1）早餐吃得好，中餐吃得饱，晚餐吃得少。
2）要改变不吃早餐、偏食和盲目节食的不良习惯。
3）少吃快餐。（4）转上级医院接受指导
对肥胖、高血脂、高胆固醇、高血糖等妇女需转上级医院营养门诊接受营养指导。9．孕前心理保健
想当母亲是绝大多数女性所渴望的正常心理需求，然而孕育小生命是一个漫长而又艰辛的过程。从准备怀孕起，女性必须懂得，从怀孕的那天起就意味着责任的随之而来。准妈妈所要从事的是一项伟大的创造人类的工程，这是一件神圣和愉悦的事情，未来孩子的养育和成长从现在开始就由自己承担了。虽然身体将发生很大的变化，精神上和体力上也会有很大的消耗，会出现许多麻烦、不适和烦恼，但是心中若充满了幸福、信心和自豪，就会以积极的态度去战胜困难，排除烦恼。有了这样的精神状态，就会很快地适应身体的变化，不遗余力地奉献出自己的精力、创造力和责任感，为孕育胎儿准备优裕的物质基础和完美的生理、心理环境，让这个幼小的新生命在身体里健康成长，因此，孕前良好的心理准备对准妈妈来说至关重要。
指导孕前做好如下准备。（1）有计划地消费
怀孕、养育小宝宝不仅辛苦，而且需要一定的物质基础。因此在准备要孩子的那一刻，就要学会有计划地消费，为怀孕和宝宝的出生准备一定的积蓄。（2）树立生男生女都一样的新观念
对于这一点，不仅是准妈妈本人要有正确的认识，而且应成为家庭所有成员的共识，特别是老一辈人要从“重男轻女”的思想桎梏中解脱出来，给予子女更多的鼓励和关心，不为孩子的性别担心。如果能有生男生女都一样的思想准备，则可放松心情，不再有思想包袱，对优生有益。（3）愉快地接受孕期的各种变化
怀孕会使女性在体形、情绪、饮食、生活习惯、对丈夫的依赖性等诸多方面发生变化，所有这一切都是正常的必须经历的自然过程。指导想当妈妈的人都应以平和自然的心境来迎接怀孕和分娩的到来。（4）接受未来家庭心理空间的变化
小生命的诞生会使夫妻双方的二人生活格局变为三人生活格局，孩子不仅要占据父母的生活空间，而且要占据夫妻各自在对方心中的空间。这种心理空间的变化往往为年轻的夫妇所忽视，从而感到难以适应。（5）做好受累的准备
告诉准妈妈们：孩子的出生会给家庭增添许多家务，夫妇双方要共同分担。特别是在妻子怀孕时，丈夫更要主动承担家务，切忌大男子主义。10．鼓励丈夫参与，家庭社会支持（1）丈夫参与
孕育新生命是夫妇共同的事业。丈夫在这个过程中同样重任在肩，尽管不能亲自体验孕育的艰辛，但同样面临着生活的巨大变化。因此，丈夫要学会调节使身心达到最佳的状态，同时还要积极做到以下几点。
1）健康检查：与妻子一起做体检，如夫妇任何一方患有生殖道感染，都应共同治愈后方可怀孕。不孕症者应耐心、积极地配合治疗。
2）戒烟、戒酒：烟草、药物、X线、乙醇对妊娠都会造成危害，夫妇双方在受孕前要避免接触有害物质，特别是准爸爸要主动避免烟酒危害。
3）重视营养与休息：平衡膳食，合理营养，督促妻子补充叶酸，注意安排适当运动，保证充分的睡眠。
4）建立和谐关系：关心、体贴妻子，注意协调家庭关系使夫妇双方身心达到最佳的状态。注意性生活的和谐，了解受孕相关知识，共同作好受孕准备。（2）家庭与社会支持
1）家庭成员共同做好孕育新生命的精神准备、物质准备和知识准备。
2）调整和建立健康的生活方式，如家中有宠物的应寄养出去，如有吸烟者应避免让准备怀孕的妇女被动吸烟。
3）营造温馨和谐的家庭氛围，克服传统的性别偏见。
4）社区相关人员提供良好的服务与支持。
（三）首次产前保健服务的适宜技术
从妊娠开始到12周末为孕早期，这是胎儿各器官发育形成的重要时期。1．首次产前保健服务
孕妇在12周前到社区卫生服务机构进行早孕登记建册时，医生通过仔细询问病史和认真细致的观察、检查，对早孕孕妇进行评估。（1）询问
①基本信息：姓名、出生日期、身份证号、文化程度、职业、电话、婚姻状态、身份证地址、常住地、孕前体重以及丈夫基本信息等。
②现病史、既往史：包括高血压，心、肝、肾、肺病，性病，糖尿病，精神及神经性疾病等。
③月经情况：初潮、周期、经量、末次月经等。
④妇产科病史
生育史：有无早产、难产、死胎、死产史及既往分娩情况；有无产后出血与感染史；有无出生缺陷和先天疾病儿史等。
生殖道手术史：有、无、
⑤本次妊娠情况：早孕反应情况、有无发热及服药史；有无阴道出血、心悸、下肢水肿等症状；现在是否患有高血压，心、肝、肾、肺病，糖尿病，传染病等。
⑥夫妇双方家庭史和遗传史。
⑦不良因素暴露史。生活和工作环境中，有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等以及有无患病和服用药物。（2）观察
注意观察体型和步态、面色是否苍白、巩膜有无黄染等，关注孕妇的营养状况（好、中、差）、精神状态（饱满、萎靡）以及心理是否有焦虑和抑郁等。（3）一般体检
包括全身检查、测量身高和体重、测量血压、心肺听诊，妇科检查、骨盆测量等。
妇科检查注意黑格征和子宫大小与孕周是否相符，有必要时做宫颈刮片检查。（4）实验室检查
包括血常规、尿常规、肝肾功能、血型、糖尿病筛查、唐氏筛查、乙型肝炎表面抗原、梅毒筛查和HIV检测等。（5）必要时做心理量表测定
对询问和观察中发现有心境不佳、有明显焦虑或抑郁症状者可用焦虑自评量表或抑郁自评量表进行测定。2．评估分类的依据
通过以上观察和检查对早孕孕妇的健康进行评估和分类，分为未发现问题（正常）、发现问题和发现危急征象三类。分类的依据是通过发现孕妇在孕早期的常见疾病的表现特征和危急征象来确定。现将孕早期常见的产科并发症和合并症的表现特征和危急征象介绍如下作为分类时的参考。（1）妊娠剧吐
约半数妇女在妊娠6周前后可出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、呕吐等，这些为早孕反应，多数在妊娠12周左右自行消失。如出现频繁恶心、呕吐，发生体液失衡、代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾衰竭等症状者称妊娠剧吐，如不及时处理会造成孕妇死亡，务必重视。
1）表现特征
①恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。
②尿量明显减少。
③消瘦明显，体重下降。
④尿常规中尿酮体阳性。
2）危急征象
①面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。
②体温升高至38℃以上，脉搏增快至120次/分以上，血压下降。
③呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。
④巩膜皮肤黄染，血胆红素、转氨酶升高。
⑤尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。
⑥出血倾向增加，如可能发生角膜下出血、视网膜出血。（2）流产
流产是指妊娠28周之前，胎儿体重不足1000g而终止者。根据流产发生的时间，又分为早期流产与晚期流产，发生在12周前为早期流产，发生在12周至不足28周为晚期流产。早期流产又分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产等几种。
流产是人类生殖的自然淘汰，约占受精卵的75%，其中仅15%左右因有流产症状而被临床所认识，其余则表现为功能性子宫出血、月经延期等。
1）流产的早期症状是少量阴道流血和轻微的、阵发性下腹痛。目前的观点不主张使用激素类药物保胎，可以指导休息、安慰、解除精神上的紧张，如症状无好转，须转上级医院做B超检查，观察孕囊和胚胎的情况，决定进一步处理意见。
2）难免流产、不全流产和完全流产的主要症状有三：阴道流血、腰背部酸痛和腹部阵发性疼痛。特别是不全流产的出血量较多，凡是出现以上症状者均须转院。（3）宫外孕
宫外孕是受精卵着床于子宫腔以外的妊娠，称为异位妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠，卵巢妊娠、阔韧带妊娠等。其中输卵管妊娠占90%以上，是妇产科常见急腹症，近年来发生率逐渐增加，如不及时诊断处理，有导致孕妇死亡的危险。因此，一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。
1）表现特征
停经、阴道流血、腹痛、晕厥、休克是输卵管妊娠的临床表现，但由于妊娠的部位不同，发生的病理变化略有不同。
①停经：除输卵管间质部位妊娠停经时间较长外，都有6～8周停经史。有20%～30%妇女无明显停经史。
②腹痛：胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样剧痛，持续性阵发性；血液积聚在直肠子宫陷凹，出现肛门坠胀、里急后重感（为此症状病人有可能先去肠道科就诊）；如内出血多，刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛。
③阴道流血：在短暂停经后出现不规则流血，量少，略红或深褐色，也有类似月经量，可能混有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
④晕厥与休克：输卵管妊娠破裂，腹腔内急性出血引起剧烈腹痛，导致病人晕厥、休克，出血越多、越快，症状也越迅速、越严重。
2）危急征象
病人出现休克状态，面色苍白，四肢厥冷，脉搏快细，血压下降，腹部膨隆，移动性浊音阳性。（4）病史
高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等内分泌疾病，严重贫血，精神神经性疾病，传染性疾病都会有能否胜任妊娠、是否会传给胎儿或影响胎儿的生长发育等问题，因此在询问病史时若发现孕妇现患或曾患以上疾病；或在检查中发现血红蛋白＜110g/L，尿常规有异常，肝肾功能异常，梅毒筛查（RPR）阳性都应予以重视。直系亲属有高血压、糖尿病、遗传性疾病或传染病史亦有可能影响孕妇和子代的健康，也需重视。
孕早期有危急征象及其提示的疾病见表4-2。表4-2 孕早期的危急征象及其提示的疾病3．分类处理（1）未发现问题的孕妇
1）孕早期保健指导：包括避免致畸因素、预防疾病、卫生、营养、心理保健和丈夫、家庭参与等。
2）告知16～20周唐氏综合征筛查及≥35岁者羊水染色体检查意义。
3）预约第二次产前保健服务时间（16～20周）。
4）建立全市统一的《孕产妇保健手册》。《孕产妇保健手册》是孕产期系统保健服务中的一项重要措施，它是一本集孕产期保健指导、孕妇自我观察和医院检查、处理记录于一体的图文并茂的小册子。它系统而简要地介绍了孕早、中、晚期保健要点，产前检查，孕期营养，胎动计数，自然分娩，母乳喂养，产褥期保健等知识，孕妇还可以通过自我观察、自我记录，及时发现问题，提高自我保健的能力。（2）发现问题的孕妇
包括有遗传性疾病，年龄≥35或＜18岁，生育过畸形儿，原因不明的两次以上自然流产，以往死胎、死产、新生儿死亡史，骨骼发育异常尤其是骨盆狭窄或畸形，早孕反应严重出现尿酮体阳性者，有异常情况如出血和腹痛，服用致畸药物史，血红蛋白＜110g/L, RPR阳性，肝肾功能异常，BMI指数异常，妊娠期合并症、并发症，生殖道异常或手术史，内分泌疾病，精神、神经疾病，传染性疾病等情况者。
1）除了一般早孕指导外，注重针对问题加强个性化指导。
2）转上级医院，经上级医院的早孕或产科门诊等相关门诊明确诊断，并明确能否继续妊娠；明确有并发症留在上级医院进行健康管理；对不适宜生育者及时终止妊娠。
孕妇经上级医院诊断排除疾病能继续妊娠者，或经过治疗已治愈疾病者，可转回社区卫生服务机构继续健康管理。（3）出现危急征象的孕妇
出现阴道出血、妊娠剧吐、急腹痛等危急征象的孕妇须紧急转至上级医疗机构。但需要做好转诊前准备（紧急处理、联络落实上级医疗保健机构）、转诊时的安全保障工作和转诊后的随访等。4．孕早期保健指导
怀孕的最初12周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞的受精卵发育成具有人形的胚胎。6周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；8周时面部已能辨认五官；9周后至分娩称为胎儿，12周时所有内脏器官形成，四肢长出。环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官分化和致畸，特别在孕6～8周时最为敏感。因此必须指导孕妇注意如下几点。（1）避免环境中不良因素对胚胎的影响
1）环境因素
①生物学因素：如引起感染的各种病原体。
②化学因素：如各种药物、环境中各种有毒物质（铅、苯、汞等农药等）。
③物理因素：各种射线、噪声、振动、高温、极低温、微波等。
2）为避免接触以上不良因素，指导孕妇在孕早期要注意做到如下几点。
①不到拥挤的公共场所，避免感染疾病。
②不接触猫、狗，不吃未经煮熟的鱼、肉、虾、蟹等。
③避免接触放射线及有毒有害物质。
④妇女怀孕后，原则上应少服药或不服药，某些可用可不用的药物应尽量不用。
⑤如果患病确实需要用药治疗，应遵医嘱认真服药，不要延误治疗。
⑥不吸烟、不喝酒。
⑦不要洗桑拿或长时间浸泡热水澡。（2）卫生保健
1）注意个人卫生。孕妇的新陈代谢旺盛，特别容易出汗，因此必须勤洗澡、勤换衣。
2）洗澡应采用沐浴，不宜盆浴。孕妇的阴道分泌物增多，应每日用清水清洗外阴，并换内裤。分泌物多时，可使用卫生护垫，保持外阴干燥。
3）注意口腔卫生与保健，早晚应刷牙，进食后应漱口，防止牙周病。定期口腔检查与适时的口腔治疗。
4）注意休息，避免重体力劳动及剧烈活动。怀孕的前3个月避免性生活，预防流产。
5）有发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应当马上到医院检查，并告知医生已经怀孕。
6）有心、肝、肾等主要脏器疾病或病史者，应尽早转院全面检查，以确定是否继续妊娠。5．孕早期营养指导（1）孕早期膳食营养需求的特点
孕早期主要是胚胎发育阶段，生长比较缓慢，所需营养几乎与妊娠前没有多少差别或略微增加，最重要的是合理膳食。
孕早期膳食营养特点是：全面营养、合理调配、避免营养不良或缺乏，以及避免营养素摄入过量对胚胎发育的不良影响。
叶酸是预防胎儿发生神经管畸形、先天性心脏病、唇腭裂等疾病的重要维生素，孕期需要量是非孕期的一倍以上，所以在孕期尤其是孕早期应多吃富含叶酸的动植物食物，如动物肝、绿叶蔬菜、谷物、花生、豆类等。（2）孕早期膳食营养原则
孕早期饮食安排应当注重优质蛋白质食物，富含矿物质、维生素食物以及易于消化吸收的粮谷类食物的摄入。
1）不喝或少喝饮料类
长期饮酒或饮用含乙醇饮料会影响母体健康和胚胎发育。烧酒中乙醇含量较高，而啤酒、果酒、黄酒中虽乙醇含量较低，但都不宜经常饮用。对于不含乙醇的软饮料如汽水、茶及咖啡因型可乐尽量少饮用。避免食用带色素和防腐剂的食品。
2）食物清淡爽口、烹调多样化：根据孕妇的不同情况和嗜好，选择不同的原料和烹饪方法。对于呕吐严重、有脱水的孕妇要选择水分多的食品，如各种水果、西瓜、新鲜蔬菜，这些食品不仅含有大量的水分，而且有丰富的维生素和钙、磷、钾等矿物质。有的孕妇会有酸味、辣味和其他味道的嗜好，烹调食物时可选用少量香辛料，如姜、辣椒等，使食物有一定的刺激味，以增加食欲。柠檬汁、醋拌凉菜、酸奶等酸味食品能引起食欲，备受孕妇喜爱。冷食也是孕早期的理想食品，因冷食比热食气味小，并有抑制胃粘膜病态性兴奋效果，所以对许多食品可晾凉后吃，冷饮也可少量摄入。
3）摄入容易消化食物：烤面包、馒头、蛋糕、饼干、大米或小米稀饭等食物容易消化，在胃内滞留时间短。食用这类食物可减少呕吐发生的可能。
4）少量多餐：由于早孕反应可能会出现食欲不振、食欲异常和厌油腻等。因此，每日要少量多餐。进餐时间不必严格规定。吃饭时要细嚼慢咽，饭后可躺下休息。进餐时少喝汤类，而在两餐之间喝水或汤。早晨起床前吃少量食品对减轻恶心、呕吐也有帮助。（3）孕早期膳食构成（每日摄入食物量）（4）孕早期一日食谱举例6．孕早期心理保健指导（1）孕早期的心理特点
孕早期常见的心理问题大致有以下三种。
1）过分担心：担心自己的身体能否胜任孕育胎儿的任务、胎儿是否正常，会不会生一个畸形儿？会不会生一个女孩子（丈夫想要男孩子）？怎样抚养好这个小生命，使他聪明又健壮？他会像谁？丈夫会不会因为自己生孩子以后体型变化了而不满？没有母乳怎么办？
2）妊娠反应而致的焦虑：早孕期会表现为乏力、恶心、呕吐等妊娠反应，孕妇随之常会伴有焦虑、不安、懊悔、埋怨等情绪。
3）紧张不安：有些孕妇对将来的生活茫然无知，为住房、经济、照料婴儿等问题而担心，如不与父母同住，孩子生下来谁照顾？没有母乳怎么办？吃过药、打过针，怕影响胎儿而导致心理上的高度紧张。（2）心理问题的表现形式
上述这些心理问题会使有的孕妇情绪不稳定，依赖性强，原本很自信、很有主见的人，突然变得脆弱敏感，经常处于矛盾、烦恼、抑郁、恐怖、焦虑和将信将疑之中；有的孕妇易激动，易流泪；有的孕妇寡言少语，常会因一点小事儿对丈夫发脾气。（3）心理保健指导要点
通过神情观察和深入细致的交谈可以了解孕妇心理状态，如有严重抑郁或焦虑症状者使用抑郁或焦虑自评量表测试。
对于孕早期妇女的心理指导主要是让孕妇加强自身修养，学会自我心理调节，善于控制和缓解不健康的情绪，保持稳定、乐观、愉快的心境。指导要点包括以下方面。
1）自我鼓励：经常用警句、名言告诫自己，保持好心情。
2）转移情绪：感觉担心、紧张、抑郁或烦闷时，去做一件高兴或喜欢的事：如浇花、钓鱼、听音乐、欣赏画册、阅读感兴趣的书刊等，也可去林阴大道、江边、田野散步，自然景观会消除孕妇紧张不安的情绪。
3）释放烦恼：可把烦恼向密友倾诉，或通过写信、写日记来进行宣泄。这种做法可非常有效地调整孕妇的情绪。
4）广交好友：广交情绪积极乐观的朋友，充分享受与她们在一起的快乐，让她们的良好情绪感染孕妇。
5）改变形象：换一个发型，买一件新衣服，装点一下房间，都会给孕妇带来一种新鲜感从而改变沮丧的心情。
6）减轻孕吐：孕吐反应会使孕妇产生烦恼、厌恶、沮丧等消极情绪，因此采取积极措施，如早晨可先吃一些饼干或点心，半小时后再起床；少量多餐，多吃清淡可口的蔬菜水果，少吃油腻甜食等，减轻孕吐症状，亦能调整情绪。（4）丈夫参与和家庭社会的支持
鼓励家庭和社会支持。
1）由于担心准妈妈和胎儿的健康，准爸爸的情绪波动也会比较大，要学会自我调节。
2）准妈妈在怀孕过程中由于对身体的变化可能会感到不安，时常发些小脾气，准爸爸的胸怀应该更宽广，更耐心、细致地呵护关怀，尤其是心理上的安慰；更细心地创造一个更适合准妈妈居住的生活环境，尽量避免环境中的有毒有害物质。同时，还要细致了解准妈妈的需要，尽量满足她，当个好后勤。
3）全面学习孕育知识，为准妈妈和未来的宝宝当好咨询师。
4）自觉远离烟和酒。
5）尽可能多抽出时间陪同孕妇，交流思想与情感。
6）共同承担家务，减轻孕妇的家务劳累。
7）共同进餐，关心孕妇的膳食营养；共同参与适当的保健运动（如散步）等，增进感情交流。
8）采用其他方式满足双方的性需求。
9）营造良好家庭氛围，促进孕妇心理健康。
10）注意早孕妇女的饮食需求，保证合理平衡的膳食营养。
11）社区医护人员在服务中给予相应的关心与支持。尤其是在孕妇第一次接受保健服务时要给予热情的关心问候、充分的解释沟通和支持帮助。
（四）第二、三次产前保健服务的适宜技术
孕12周以后，胎儿逐渐长大，母体为适应胎儿的生长发育需要和为分娩做好准备，各个系统和器官均发生一系列的变化。开展定期的、有连贯性的孕期保健服务对保护孕妇的身心健康和胎儿的生长发育具有重要的意义。
社区卫生服务机构承担孕中期的两次产前保健服务，提供孕中期的基本保健并及早发现问题，提供服务的时间分别在孕16～20周和孕20～24周。1．产前保健服务的适宜技术（1）询问与观察
询问孕妇的健康状况和心理状态，有无异常感觉或出现特殊情况。
注意观察体型和步态、面色是否苍白、巩膜有无黄染等，注意孕妇的营养状况（好、中、差）、精神状态（饱满、萎靡）以及心理是否有焦虑和抑郁。（2）一般体检
1）检查：检测血压、体重，血、尿常规，测量宫高、听胎心。
2）体重：自妊娠13周起评价每周增加350g，如1周内体重增加≥500g者，应引起重视。
3）血压：孕妇正常血压<140/90mmHg。如血压≥140/90mmHg或与基础血压相比升高值≥30/15mmHg者应予以重视。
4）膝反射和下肢有无水肿
5）产科检查
①观察腹部的大小，形状是否与孕期相符合，是否有水肿及手术瘢痕等。
②测量宫高：用软尺沿腹部皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度（以厘米计算）。腹部过大或增大过快，要注意有无羊水过多或多胎。
③触诊：孕中期时主要通过检查宫底高度来了解胎儿的发育情况，到28周后可以通过四步手法查胎儿的方位。
四步触诊法：孕妇取平卧位，排空膀胱，两腿屈曲，腹部放松。医生两手须温暖轻柔，切不可用力按压。首先触摸子宫底，如为胎头则为圆形，规则，质硬，易推动；如为臀部形态不规则，较大，质软，不易推动。其次，触摸腹壁两侧，胎背和肢体。然后查清胎先露是头或臀，根据胎头突出部分朝向胎背或胎儿腹侧，可知胎头处于俯曲或仰伸状态。最后了解胎先露和骨盆的关系，胎头是否入盆，或衔接。
④听诊：使用木质的胎心听筒或Doppler的胎心仪。
胎心音从胎背与母体腹壁最接近的部位传出最为清晰。在孕中期时，胎儿还小，一般取左下腹或右下腹听到胎心音。到7个月以后，可以在摸清胎儿方位后取胎背部位听诊。
正常的胎心率为120～160次/分。
⑤绘妊娠图：妊娠图是将产前检查时有关孕妇腹围、宫高等情况记录在同一张图中，然后把每次检查的结果连成曲线。《孕产妇保健手册》中有妊娠图。如果低于或高于设定的警戒区，则提示孕妇或胎儿有异常情况。如增长曲线持平，提示胎儿发育停滞；增长曲线过快，提示羊水过多、多胎、巨大儿等。出现异常情况时要进一步经过B超检查等协助确诊。（3）实验室检查
1）尿蛋白：每次化验尿常规，必要时做24小时尿蛋白定量。
2）有条件的须对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血样送至有资质的定点医院进行检查；没有条件普遍进行的，则对35岁以上的孕妇必须进行唐氏筛查。
3）按照《中华人民共和国母婴保健法实施办法》规定，凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断。
①高龄孕妇（≥35岁）。
②羊水过多或过少者。
③胎儿发育异常者。
④孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者。
⑤有遗传病家族史或者曾经分娩过严重先天性缺陷儿者。
⑥曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡者。（4）心理量表测定（必要时）
对询问和观察中发现有心境不佳、有明显抑郁或焦虑症状者可用抑郁自评量表或焦虑自评量表进行测定。2．评估分类的依据
通过以上观察和检查进行评估和分类，分为未发现问题（正常）、有一般异常情况和有重点问题三类。分类的依据是通过发现产科并发症和合并症的表现特征和危急征象来确定。现将孕中晚期常见的产科并发症和合并症的表现特征和危急征象介绍如下作为分类时的参考。（1）产科常见并发症
1）娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫以往统称为妊娠高血压综合征。
该病属于全身性疾病，各系统均可有病理性改变，极易发生多种脏器的损害，如脑血管意外、心力衰竭，急性肾衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）、弥漫性血管内凝血、胎儿宫内发育迟缓等。
妊娠期高血压疾病是孕期最常见的并发症，多发生在20周后。临床的三个主要症状是高血压、水肿和蛋白尿。病情是从轻到重呈阶段性发展的，如果发展到严重阶段，可出现头痛、眼花、视物不清、上腹部疼痛、甚至抽搐和昏迷，对母婴的危害极大，是孕产妇死亡的四大主要原因之一。
表现特征如下。
①妊娠20周以后血压高达140/90mmHg及以上，伴有尿蛋白≥300mg/24h或（+），伴有上腹不适、头痛等症状可诊断为子痫前期；血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，提示病情在发展。
②危急征象：头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。无原因的咳嗽甚至抽搐和昏迷等。
2）早产：妊娠28～37周分娩，胎儿体重不足2500g称为早产。早产是围产儿死亡的主要原因，防止早产是降低围产儿死亡的关键。其表现特征如下。
①妊娠28周以后，有腰、腹疼痛，下腹坠胀。
②有少量血性分泌物。
③腹部触诊有阵发性宫缩，不规则，宫缩间歇时腹部松软。
④胎心和胎位清楚。
3）妊娠晚期出血：妊娠晚期出血是指妊娠28周以后的阴道出血，属产科急症之一。
常见者为前置胎盘和胎盘早期剥离。两者都能使母体发生大量出血而危及母儿生命，幸存者胎儿亦为早产儿。
前置胎盘指孕28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎先露部。阴道流血时无腹痛，出血量可多可少，反反复复，出血量与休克程度成正比，子宫大小与孕周符合，B超能明确诊断。
胎盘早剥是指妊娠20周后正常位置的胎盘，于胎儿娩出前全部或部分与子宫壁剥离，引起子宫内出血多发生于孕妇合并血管病变如子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏病；或孕妇腹部受外伤、被撞击。主要症状是腹痛和出血，出血有内出血和外出血，阴道出血量和体征不符合，并会引起凝血机制障碍。
表现特征：孕晚期有腹痛和出血症状者都属危急症状。（2）孕期常见产科合并症
1）贫血：妊娠期贫血是指妊娠妇女外周血的血红蛋白（Hb）＜110g/L，血细胞比容＜0.3，但是我国一直沿用的标准是Hb＜100g/L，12红细胞＜3.5×10/L;Hb＜80g/L诊断为中度贫血，Hb＜60g/L诊断为重度贫血。
贫血影响组织供氧，导致胎儿生长缓慢，甚至引起早产和死胎；严重贫血可导致心肌缺血，引起贫血性心脏病；还可降低机体的抵抗力，使妊娠期、分娩时产后感染的机会增加。
妊娠期贫血以缺铁性贫血为多见，病因是母体铁的储存不足。营养不良或吸收不好均易发生贫血，此外。妊娠前有贫血者如钩虫病，肝、肾疾病及营养不良等，会使妊娠期贫血加重。
表现特征如下。
①轻度贫血的临床表现可无特殊症状，或仅有疲倦、乏力等。
②中重度贫血则可有面色苍白、水肿、乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻等。
2）妊娠合并心脏病：心脏病患者妊娠后，由于心脏负担加重，心功能进一步减退，无论在妊娠期、分娩期或产褥期，随时都有可能发生心力衰竭，严重威胁母儿安全，甚至危及生命。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的四大主要原因之一。
其种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、围生期心脏病、心肌炎、子痫前期心衰和妊娠合并心律失常。
心脏病对母儿的影响很大：母体心脏代偿功能Ⅰ级、Ⅱ级既往无心力衰竭史也无其他并发症者，多能耐受妊娠；Ⅲ、Ⅳ级不宜妊娠。心功能Ⅲ级者，妊娠后心力衰竭的可能性为80%，孕妇死亡率为5%；心功能Ⅳ级者，孕产妇死亡率可高达25%。由于孕妇心脏病长期慢性缺氧，可影响胎儿发育及引起早产、死胎、死产；患先天性心脏病的孕妇其子女发生先天性心脏病的可能性也较一般人为高。
①表现特征：心脏病的临床表现按心脏功能代偿情况分为四级，即：
Ⅰ级：一般体力活动无不适感觉，而且不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动略受限制。参加日常体力活动时，出现疲劳、心悸、气急等症状，休息时舒适如常。
Ⅲ级：一般体力活动显著受限。休息时虽无症状，但轻微活动即感疲劳、心悸、气急或有轻度心力衰竭的现象。
Ⅳ级：不能做任何体力劳动，卧床休息仍感心悸、气急，有明显心力衰竭现象。
对过去曾有心力衰竭的患者，即使目前尚能代偿，因心衰有再发生的可能，故因按照Ⅲ级考虑。
②危急征象：以下症状提示心力衰竭先兆或早期心衰：轻微活动后，即感心慌、气短，休息时心率超过110次/分钟，或夜间因胸闷、呼吸困难而憋醒，需稍坐片刻或呼吸新鲜空气后始能入睡。气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽而且痰中带血、肺底部有持续性音、颈静脉怒张、肝脾肿大等症状和体征时。3．分类处理（1）未发现异常的孕妇的处理
1）孕期保健指导
在孕16～20周重点做生活保健、孕妇体操、胎教保健指导；20～24周重点进行自我监护、母乳喂养和分娩准备保健指导。此外，在每次产前保健服务时都需进行营养和心理保健指导，并提倡丈夫、家庭参与。
2）预约转诊：预约孕妇16～24周去指定上级医院进行B超六种大畸形筛查（开放性脊柱裂、严重的脑膨出、无脑儿、单腔心、胸腹壁缺损并内脏外翻、致死性软骨发育不全）; 24～28周去上级医院进行糖尿病筛查。
3）预约第三次产前检查时间：28周转上级医院。
4）记录：医生进行询问、观察和检查后，并将结果详细、完整地记录在《孕产妇保健手册》的相关项目内并上传。（2）需要作产前筛查、产前诊断的孕妇的处理
根据当地情况，抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查或产前诊断的医疗机构进行唐氏筛查或羊水染色体检查及B超检查等产前诊断。（3）发现有问题的孕妇的处理
发现体重和宫高增长过快，腹痛，不规则宫缩，阴道出血，日常体力活动即出现疲劳、心慌、气急，上腹痛，肝功能异常，高血压、水肿、蛋白尿，皮肤瘙痒或轻度黄疸的孕妇都需转至上级医院产科门诊诊治，针对问题进行处理；转出后一定要随访落实，同时加强指导。
怀疑有产科并发症和各种合并症者应及时转上级医院门诊或住院监测管理、治疗或排除后，应继续加强做好随访管理。（4）发现有危急征象的孕妇需要急诊转院
1）胎动不正常或消失：提示胎儿宫内窘迫。
2）妊娠期高血压疾病：出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心、右上腹疼痛、夜间不能平卧、无原因的咳嗽甚至抽搐和昏迷等危急症状。
3）妊娠合并心脏病：出现心慌、气短、气急、胸闷甚至端坐呼吸、咳嗽且痰中带血等心力衰竭症状。
4）妊娠合并肝病：出现消化道症状或黄疸。
5）妊娠期肝内胆汁淤积症：如伴黄疸、双胎、合并尿路感染或高血压。
6）妊娠合并糖尿病：酮症酸中毒和昏迷。
7）有甲状腺危象倾向：如发热尤其是高热、心动过速、紧张焦虑、烦躁不安、恶心厌食、食欲不振、体重减轻等。4．孕中、晚期保健指导
孕中期（13～27周）是孕妇感到最舒服的时期，此时早孕反应已过，食欲增进；由于胎儿的生长发育，腹部隆起并迅速增大，腰部变粗；皮肤色素沉着，面部出现蝴蝶斑；乳头及乳晕皮肤颜色变黑，乳房增大；腹部出现妊娠纹。孕16周时，在腹部可听到胎心音；20周左右时，孕妇可感觉到胎动。由于体型的变化还不十分明显，体力的负担还不太重，孕妇的情绪趋于稳定。
孕32周起，胎儿生长迅速，头与身体比例与足月儿相仿。到38周时已经发育成熟。皮肤粉红色，皮下脂肪多，外观体型丰满。孕妇腹部增大迅速，下腹部及大腿感觉沉重，体重增长明显。由于膨大的子宫压迫身体及其他内脏器官，使孕妇感到胃部胀气、灼热以及气急。36周后，胎头逐渐入盆，胃部不适及气急会减轻，但尿频明显。乳房丰满，挤压时有少量乳汁溢出。
保健指导的内容主要如下。（1）生活中要注意的问题
1）衣着要质地柔软、式样简单、尺寸宽松，勿紧束裤腰，勿穿化纤内裤，穿坡跟鞋或2～3cm高的低跟鞋。
2）尽量少化妆。一方面，脂粉及口红所含的铅与过氧化脂质结合后，对细胞内黑色素沉着有加剧作用，不但影响妇女美观，而且铅可能会对胎儿神经系统造成危害；另一方面，去医院接受产前检查时化妆会影响医务人员对疾病症状的观察和识别。
3）孕妇应当避免染发和烫发。因为染发剂和烫发剂中含有的化学物质，会对人体产生过敏反应，尤其是孕妇皮肤敏感，会给孕妇和胎儿带来危害。
4）要注意个人卫生。经常洗头、洗澡、勤换衣服、保持皮肤清洁，每天清洗外阴。
5）早晚刷牙，预防龋齿。由于怀孕使机体抵抗力降低，机体组织对细菌及其代谢产物的刺激变得敏感，对损伤组织的修复功能减
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