作者：于涛
出版社：河北科学技术出版社
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临床检验实用指南试读：
前言
随着现代科学技术的迅猛发展，大量新技术、新设备、新方法引入医学领域和临床实验室，检验项目不断增加，检验方法不断更新和发展。新方法的临床应用、现行方法的改进，提高了临床实验室诊断的特异性、灵敏度和准确度，高质量的标准品和标准化操作流程使临床实验室工作实现了标准化、规范化。
为了适应检验医学的发展，提高检验人员的业务水平，我们组织河北省内部分临床检验专家编写了《临床检验实用指南》一书。本书的编写突出在“科学性、先进性、实用性、全面性”几个方面，力求理论与实际相结合，以反映21世纪检验医学现状和趋势，体现基础理论、基础知识、基本技能；纳入新思想、新内容、新知识、新特点，以适应医学检验发展的需要。与其他检验书籍相比，优于其他书籍的专一性而更具广博性；而此书在介绍每种物质检测时，也阐述了该物质在机体内的正常代谢，使读者一看便明了该物质检测的临床意义。
目前在检验工作中，各种自动分析仪应用日趋广泛，本书以目前我国临床正在普遍应用的项目为主，着重介绍仪器的原理、检测方法、操作中的注意事项及工作中的经验总结，以及检测项目的临床意义和临床中的应用。无论是传统检验项目，还是新检验项目，均以体现新理论、新观点、新方法、新评价为编写的实体，突出现代医学检验的先进性。因此，更适用于从事临床检验工作的专业技术人员。
本书是各位编者参阅了大量医学书籍精心选材、认真筛选汇编。内容共分五篇，涉及临床实验室各学科及专业，临床血液学检验：血细胞计数及形态分析，常见血液病的血象及骨髓象的特点，血栓与止血、血流变分析等；临床体液检验：尿液、浆腹腔积液、脑脊液、精液、前列腺液、阴道分泌物等常规分析；临床生物化学检验：肝功、肾功、血糖、血脂等常用项目的检验；临床免疫学检验：感染性疾病、自身抗体免疫学检测及肿瘤标志物的检测；临床微生物检验：细菌的培养、鉴定，药敏以及实验室的生物安全等。
随着医学科学技术的发展，临床检验技术也会在实践中不断发展和完善。受编者水平限制，书中疏漏或不当之处在所难免，敬请读者批评指正。编者2015年6月
第一篇 临床血液学检验
第一章 血液的常规检验及应用
血液常规检验是三大常规检验之一，是临床应用最广泛、最基础的检验项目。血液常规检验不仅是诊断各种血液病的主要依据，而且对其他系统疾病的诊断和鉴别也可提供许多重要信息，认真做好血液常规检验的各项工作，提高检验质量，为临床提供准确可靠的诊断依据，是检验工作者的根本职责。血液常规检验是指对血液中白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）、血红蛋白（HGB）及相关数据的计数检测分析。血常规检验的最原始的手段是通过显微镜人工镜检，随着基础医学的发展，高科学技术的应用，血液细胞分析仪已取代人工镜检进行血常规分析，其测量参数在不断增加，尤其是带有白细胞分类与网织红细胞计数的血液分析仪，为临床提供了多项稳定可靠、准确的检验数据，对于某些疾病的诊断与治疗具有重要的临床价值。
第一节 自动血细胞分析仪检测原理及应用
传统的血细胞检查完全采用手工方法，不仅操作繁琐费时，而且由于多种原因，计数结果的准确性和精密度难以保证。1958年，库尔特采用电阻率变化与电子技术相结合的方法，发明了性能比较稳定的电阻抗法血细胞计数仪，开创了血细胞分析的新纪元。20世纪90年代以来，随着各种高新技术在血细胞分析仪中的应用，使其检测原理不断完善，检测水平不断提高，测量参数不断增加，各种类型的血细胞分析仪已在国内外各医院广泛使用，为临床提供了更多更精确的试验指标，对疾病的诊断与治疗有着很重要的意义。
但从根本上讲，其检测原理大致分为两部分，即电阻抗法与光散射法。电阻抗法血细胞计数原理是根据血细胞非传导性的性质，以对电解质溶液中悬浮颗粒在通过计数小孔时引起的电阻变化进行检测为基础，进行血细胞计数和体积测定。光散射法主要应用于白细胞分析，其检测原理就是利用多项技术（如射频、细胞化学染色和流式细胞术）联合同时检测一个白细胞，综合分析实验数据，得出较为准确的白细胞计数和五分类结果。
一、电阻抗法血细胞分析仪检测原理
用等渗电解质溶液稀释的细胞悬液放进一个不导电的容器中，将一小孔管插入此悬液中，小孔管内外充满稀释液，内外各有一电极，检测时，电流接通，小孔两侧的电极产生稳定的电流，当一个细胞通过小孔时，由于细胞的导电性比稀释液低，在电路中小孔感应区内电阻增加，瞬间产生电压变化出现脉冲信号，电压增加和变化的程度取决于非传导性细胞占据小孔感应区的体积，即细胞体积的大小。细胞越大，引起的脉冲越大，产生的脉冲振幅越高。脉冲信号经过放大、调节、甄别、整形后送入计数系统。仪器给出细胞数据外，还提供细胞体积分布图形，这些表示细胞群体分布情况的图形成为细胞分布直方图。根据仪器检测的原理不同，可将血细胞分布图形分为直方图和散点图。直方图是血细胞分析仪用电阻抗原理对血细胞进行检测，以细胞体积为横坐标，细胞的相对数量为纵坐标，表示某一种细胞数量分布情况，可反映细胞体积大小异质性。包括白细胞、红细胞和血小板三种直方图。散点图是血细胞分析仪用多项技术（激光、射频及化学染色）联合使用对白细胞进行检测后得到的各类白细胞的散点状分布图。由于目前使用的血细胞分析仪绝大部分采用电阻抗原理，电阻抗法计数细胞的原理是基于细胞在测试系统中产生的脉冲大小与仪器内设定的阈值比较而得出的数据，每个细胞检测时显示的脉冲大小除与细胞本身的大小有关外，还与溶血剂的种类、浓度、用量、溶血时间、稀释液的渗透压、离子强度、pH值、电导率、仪器出厂时仪器内固定的孔电流和脉冲增益等因素有关。（一）白细胞计数、分群检测原理
从电阻抗的原理可看出，不同体积的白细胞通过小孔时产生的脉冲大小不同，而不同类型的白细胞（如淋巴细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞）经溶血剂作用后有明显的差异，因此根据脉冲的大小，即可人为地将血内的白细胞分成几群（二分群或三分群）。目前，在临床应用中，称之为“二分类”“三分类”血液分析仪的概念是不确切的。因为白细胞分类是指在显微镜下，观察经染色的血涂片，根据细胞形态（包括细胞胞体大小；胞浆的颜色及量的多少；胞浆中颗粒的颜色、大小及数量；核的形状及染色质的特点）综合分析，得出准确均一的细胞群。而电阻抗法白细胞“分类”实际上是根据溶血剂作用后的白细胞体积大小的分群，其测量的标准只是根据白细胞体积的大小，而体积大小并不是细胞形态唯一的指标。比如，经溶血剂作用后有些嗜碱细胞可落入小细胞群，而大淋巴细胞可落到“中间”或“大细胞群”。显微镜下，单核细胞较粒细胞体积大，而经溶血剂作用后，粒细胞体积大于单核细胞。因此，在解释血液分析仪白细胞“分类”的结果时，“淋巴”细胞在仪器分类时只认定为体积与淋巴细胞体积相似的小细胞群，在这群体中，可能90%的白细胞是淋巴细胞，而绝不是均一细胞群体。这种差异在病理情况下更大，这也就是专家们反复强调电阻抗法白细胞“分类”不能代替显微镜涂片检查之原因。
目前，很多仪器除给出细胞数据结果外，同时提供出细胞体积分布图形，这些表示出细胞群体分布情况的图形称为直方图（histogram）。它可显示出某一特定细胞群的平均细胞体积、细胞分布情况和是否存在明显的异常细胞群。直方图是由测量通过感应区的每个细胞脉冲累积得到，根据库尔特原理可在计数的同时进行分析测量。以横坐标为体积，纵坐标为相对数量，血液分析仪在进行血细胞分析时，将每个细胞的脉冲数根据其体积大小分类，并储存在相应的体积通道中。从每个通道收集的数据统计出细胞的相对数量，表示在“Y”轴上；细胞体积数据以fl为单位，表示在“X”轴上。例如，在进行白细胞体积分析时，仪器的计算机部分可将白细胞体积从一定体积范围35～450fl分为若干通道256个通道，每个通道约为1.64fl，不同体积细胞进入相应通道中，从而得到白细胞体积分布的直方图。不同档次仪器设置的通道数目不同，直方图形也不同。电阻抗测定方法得到的白细胞分类数据是根据白细胞体积直方图计算得来的。经过溶血剂处理后的白细胞，根据体积大小可初步确认其相应的种类：第一亚群是小细胞群（35～90fl）主要是淋巴细胞；第二亚群是中间细胞区（90～160fl），这区域主要是单个核细胞（如单核细胞、幼稚细胞）故称为单个核细胞，在正常时有单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，在病理情况下异常淋巴细胞、幼稚细胞、白血病细胞可出现在这个区域；相当于粒细胞大小的细胞位于第三亚群为大细胞群（160fl以上）。仪器根据各细胞群占总体的比例计算出各细胞群的百分比，再与该标本的白细胞总数相乘，即得到各项的绝对值。如标本中有未成熟细胞、异常细胞或非典型细胞，有些三分群的血液分析仪在报告单上可打出报警符号（flags）“R”，并能指出哪一个区域有异常细胞及异常细胞的种类。（二）红细胞计数和红细胞比容测定原理
大多数血液分析仪仍使用电阻抗法进行红细胞计数和红细胞比容测定，其原理同白细胞检测一样。红细胞通过小孔时，形成相应大小的脉冲，脉冲的多少即红细胞的数目，脉冲的高度代表单个脉冲细胞的体积。脉冲高度叠加，经换算即可得红细胞的比容。有的仪器先以单个细胞高度计算红细胞平均体积，再乘以红细胞数，得出红细胞比容（hematocrit，HCT）。仪器根据所测单个细胞体积及相同体积细胞占总体的比例，可打印出红细胞体积分布直方图。应该指出，被稀释的血细胞混悬液进入红细胞检测通道时，其中含有白细胞，红细胞检测的各项参数均含有白细胞因素。但因正常血液有形成分中白细胞比例很少（红细胞：白细胞为500：1～700：1），故白细胞因素可忽略不计。但在某些病理情况下，如白血病，白细胞明显增加而又伴严重贫血时，均可使所得各项参数产生明显误差。红细胞比容，通常用红细胞平均体积（MCV）与红细胞数相乘得到。（三）血红蛋白测定原理
任何类型的血液分析仪，血红蛋白测定原理都是相同的。稀释的血液中加入溶血剂使红细胞溶解，释放的血红蛋白与溶血剂中某些成分结合形成血红蛋白衍生物，进入血红蛋白测试系统，在特定波长（530～550nm）下比色，吸光度的变化与液体中血红蛋白含量成正比，仪器通过计算可显示Hgb的浓度。不同系列血液分析仪配套溶血剂配方不同，形成的血红蛋白衍生物亦不同，吸收光谱各异，但迄今的血细胞分析仪选择使用的方法，血红蛋白衍生物最大吸收峰均接近540nm。这是因为国际血液学标准委员会（ICSH）推荐的氰化高铁（HiCN）法，HiCN最大吸收峰在540nm。校正仪器必须以HiCN值为标准。大多数系列血液分析仪溶血剂内均含有氰化钾，与血红蛋白作用后形成氰化血红蛋白（注意不是氰化高铁血红蛋白）。其特点是显色稳定，最大吸收峰接近540nm，但吸收光谱与HiCN有明显不同，此点在仪器校正时应十分注意。为了减少溶血剂的毒性，避免含氰血红蛋白衍生物检测后的污物处理，近年来，有些血液分析仪使用非氰化溶血剂（如SDS）。实验证明，形成的衍生物与HiCN吸收光谱相似，检测结果的精确性、准确性达到含有氰化物溶血剂同样水平。既保证了实验质量，又避免了试剂对分析人员的毒性和环境污染。（四）各项红细胞参数检测原理
同手工法一样，平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW），均是根据仪器检测的红细胞数、红细胞比容和血红蛋白含量检验数据，经仪器程序换算出来的。红细胞体积分布宽度（RDW），则是由仪器测量红细胞体积后得到的，是反映外周血红细胞体积异质性的参数，即反映红细胞大小不等的客观指标，当红细胞通过小孔的瞬间，计数电路得到一个相应大小的脉冲，大小不同的脉冲信号分别储存在不同的通道，计算出相应的体积和细胞数，经统计处理得到RDW值。由于RDW是来自10余秒内对近万个红细胞检测数据，不仅能克服人工测量红细胞直径时所致的主观因素影响，而且比Price-Jones曲线更能直接反映红细胞大小不等的程度，对贫血诊断更有意义。（五）血小板检测原理
血小板随红细胞一起在一个系统中进行检测，因血小板体积与红细胞体积有明显的差异，仪器设定了特定的阈值，将高于阈值者定于红细胞，反之为血小板，检测数据经仪器内部的计算机处理后分别给出血小板与红细胞数目。一般血小板计数设置64个通道，体积范围为2～30fl。不同仪器的血小板直方图范围可能不一。血小板平均体积（MPV）就是此平整曲线所含的群体算术平均体积，所以，MPV也就是PLT体积分布直方图的产物。
二、光散射法血液分析仪检测原理
随着电子技术、流式细胞技术、激光技术、电子计算机技术和新荧光化学物质等多种高科技技术在临床检验工作的应用，使血细胞分析仪在自动化程度，先进功能和完美设计方面提高到了一个崭新的阶段，血细胞分析仪已经不仅仅局限在进行常规的血细胞分析，还增加了许多扩展功能，例如将网织红细胞（RET）的计数和分析功能加入其中，一些仪器还另外增加了幼稚细胞分析和有核红细胞分析功能，更有一些仪器把流式细胞分析仪的某些功能和并到血细胞分析仪上，在进行常规血细胞分析时可得到某些淋巴细胞亚群的分析结果。（一）光散射法白细胞计数和分类计数原理
光散射法常与电阻抗法共同应用于血液分析仪检测原理中：容量、电导、光散射（VCS）法；多角度偏振光散射（MAPSS）法；电阻抗与射频法；激光与细胞化学法。
1.容量、电导、光散射（VCS）法测定白细胞计数与分类
VCS技术是使血细胞在未经任何处理，保持着与体内形态完全相同的状态下得出检测结果。首先在标本内加溶血剂，使红细胞溶解，然后再加入抗溶血稳定剂，以中和溶血剂的作用，使白细胞表面、胞质及细胞大小等特征仍保持与体内相同的形态，据流体力学原理使用鞘流技术，使溶血后液体内剩余的白细胞分别单个通过激光检测区。（1）利用电阻抗法原理测量细胞体积（V）。（2）利用电导（C）技术测量细胞内部结构。原理是根据细胞壁能产生高频电流的性能，采用高频电磁探针测量细胞内部结构，根据细胞核和细胞质比例、细胞内颗粒大小和密度来识别体积相同、但性质不同的两类细胞群体，如小淋巴细胞和嗜碱性粒细胞。二者的体积大小相似，但当高频电流检测时，可根据两种细胞的核浆比例不同而呈现不同检测信号进行区分。（3）利用光散射（S）技术测量细胞形态和核结构。原理是利用激光照射进入计数区的每个细胞，根据散射光角度（10°～70°）的不同，提供每个细胞形态、核结构等光散射信息来鉴别细胞颗粒的构型和质量（粗颗粒比细颗粒的散射光要强）；可区分中性粒细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
根据VCS原理，显示3种细胞散点图：DF1（体积值和散射光值）、DF2（体积值和电导值）、DF3（体积值和电导值，但只显示嗜碱性粒细胞群）。
2.多角度偏振光散射（MAPSS）法检测白细胞分类与计数
多角度偏振光散射（MAPSS）法：一定体积的全血标本，用鞘流液按适当比例稀释后，白细胞内部结构近似于自然状态，仅嗜碱性粒细胞颗粒具有吸湿性结构有轻微改变，红细胞内部的渗透压高于鞘液的渗透压，血红蛋白从细胞内溢出，水分子进入红细胞，但红细胞膜结构仍保持完整，此时，红细胞折光指数与鞘液相当，红细胞不干扰白细胞检测。当激光束照射到单个细胞时，从4个角度测定散射光密度。（1）0°：前角光散射（1°～3°），可测定细胞大小。（2）10°：狭角光散射（7°～11°），可测定细胞内部结构相对特征。（3）90°：垂直光散射（7°～110°），可测定细胞核分叶情况。（4）90°：消偏振光散射（7°～110°），可将嗜酸性粒细胞和其他细胞区分出来。
3.电阻抗与射频法检测白细胞的计数与分类
这类仪器是通过4个不同检测系统进行检测。（1）嗜酸性粒细胞检测系统：血液与嗜酸性粒细胞特异性溶血剂混合，使除嗜酸性粒细胞外的所有细胞溶解或萎缩，采用电阻抗法计数嗜酸性粒细胞。（2）嗜碱性粒细胞检测系统：血液与嗜碱性粒细胞特异性溶血剂混合，使除嗜碱性粒细胞外的所有细胞溶解或萎缩，采用电阻抗法计数嗜碱性粒细胞。（3）白细胞分类检测系统：采用电阻抗和射频（能透入细胞内，测量核大小、颗粒多少）法，以直流电（DC）为横坐标，以射频（RF）为纵坐标，根据这两个信号将细胞定位于二维细胞散射图上，因淋巴细胞、单核细胞、粒细胞的大小、胞质量、胞质内颗粒大小和密度、细胞核形态和密度各不相同，使各种类细胞的DC和RF有较大的差别，从而进行分类。（4）幼稚细胞检测系统：根据幼稚细胞膜上脂质较成熟细胞少的特性进行检测。在细胞悬液中加入硫化氨基酸，幼稚细胞的结合量多于较成熟的细胞，而且，幼稚细胞对溶血剂有抵抗作用，当加入溶血剂后，成熟细胞被溶解，幼稚细胞不被破坏，从而提供幼稚细胞信息（IMI）。
4.激光与细胞化学法检测白细胞计数与分类
有两种通道，应用激光散射和过氧化物酶染色技术进行白细胞计数及分类。（1）过氧化物酶检测通道：白细胞经过氧化物酶染色后，胞质内显示细胞化学反应。过氧化物酶活性：嗜酸性粒细胞＞中性粒细胞＞单核细胞，淋巴细胞和嗜碱性粒细胞无过氧化物酶活性，此为血液分析仪白细胞分类的基础。当激光束照射到细胞时，产生不同强度的散射光，以吸光率（酶反应强度）为X轴，光散射（细胞大小）为Y轴，每个细胞根据这两个信号的不同，定位在散点图上。（2）嗜碱性粒细胞/分叶核检测通道：当血液进入嗜碱性粒细胞通道时，血液与酸性表面活性剂反应，红细胞被溶解，除嗜碱性粒细胞外，其余所有白细胞均被溶解破坏，剩下裸核，激光照射嗜碱性粒细胞后，产生散射光的变化，形成二维细胞图。完整的碱性粒细胞定位于图的上半部，裸核定位于图的下半部。（二）光散射法红细胞检测原理
以低角度前向光散射和高角度光散射同时测量1个红细胞。低角度（2°～3°）光散射能测量单个红细胞体积，高角度（5°～15°）光散射能测量单个红细胞血红蛋白浓度，得出MCV、MCH、MCHC值，并显示红细胞散射图、单个红细胞体积和血红蛋白含量直方图。计算出RDW、红细胞血红蛋白分布宽度（HDW）等参数。（三）光散射法血小板检测原理
单个球形化血小板通过激光束照射后，高角度（5°～15°）光散射能测量细胞折射指数（RI），低角度（2°～3°）光散射能测量细胞大小。虽然大血小板与小红细胞、红细胞碎片及其他碎片的体积相似，但由于内容物不同，RI相差较大，因此能在血小板二维散射图上予以鉴别。在二维散射图上得出血小板数量和相关参数。（四）网织红细胞计数检测原理
网织红细胞是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞之间的过渡细胞，由于其胞浆中残存嗜碱性物质，在活体可被染成蓝色细颗粒或网状物而得名，在红细胞的发育过程中，RNA含量有明显规律性的变化，即由原始阶段较为丰富，至细胞完全成熟后消失或接近消失，在流式细胞仪的测量中，一般用某些染料与网织红细胞中RNA结合发出特定颜色的荧光，进行RNA的测定，RNA可精确表示网织红细胞占成熟红细胞的百分率（RET）。
1993年以来，可进行网红计数的血细胞分析仪相继问世，使血细胞分析仪的应用进入了新的阶段，众多厂家的高端机型皆有网织红细胞计数和分析的功能。与手工方法的计数结果有较好的相关性。检测原理大致采用了两种试剂，一为新亚甲蓝着染红细胞内的RNA，另一为“透明”剂使红细胞内血红蛋白溢出，成为“影细胞”减少测试干扰。处理后的血液在仪器上通过VCS原理进行网红细胞的检测，可得出网织红细胞绝对值（RET#）、网织红细胞百分数（RET），网织红细胞平均体积（MCVr）和网织红细胞成熟指数（RMI）、网织红细胞分布宽度（RDWr）等。（1）利用新亚甲蓝使网织红细胞RNA着色，加入使红细胞内Hb溢出的试剂，使其成为“影细胞”，然后采用VCS原理，得出网织红细胞数和相关参数。（2）利用碱性槐黄等荧光染料与网织红细胞内的RNA结合，以波长488nm氩氖激光束为激光源照射网织红细胞，得到前向散射光强度（细胞体积大小）和荧光强度（胞质内RNA多少），形成二维显示散点图，得出网织红细胞数和相关参数。根据荧光强度，可将网织红细胞分成低（LFR），中（MFR），高（HFR）三部分，幼稚的网织红细胞显示最强的荧光，反之成熟红细胞极少或没有荧光。
三、血细胞分析仪检测的参数（一）红细胞参数
红细胞计数（RBC）、血红蛋白定量（HGB）、红细胞比容（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW）、红细胞血红蛋白分布宽度（HDW）、单个红细胞内平均血红蛋白含量（CHCM）、网织红细胞平均血红蛋白含量（CHr）、网织红细胞体积分布宽度（RDWr）、红细胞体积直方图、红细胞体积与血红蛋白含量综合分析九分图、网织红细胞计数与分群、有核红细胞计数等。（二）白细胞参数
白细胞计数（WBC）、白细胞两、三分群或白细胞五分类（DC）、中性粒细胞计数（NEUT）、中性粒细胞百分率（NEUT）、淋巴细胞计数（LYMPH）、淋巴细胞百分率（LYMPH）、单核细胞计数（MONO）、单核细胞百分率（MONO）、嗜酸性粒细胞计数（EOS）、嗜酸性粒细胞百分率（EOS）、嗜碱性粒细胞计数（BASO）、嗜碱性粒细胞百分率（BASO）。（三）血小板参数
血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板比容（PCT）、血小板体积分布宽度（PDW）、血小板体积分布直方图、网织血小板计数。（四）网织红细胞参数
包括RET，RET，MCVr，RDWr（网织红细胞体积分布宽度），CHr（网红内血红蛋白含量），HDWr（网织红细胞内血红蛋白分布宽度）及网织红细胞分类。
四.检测参数结果显示
血液分析仪检测结果显示通常有3类形式：数据、图形（直方图和散点图）和报警（图示、符号或文字）。
1.数据
一般均以检验报告单的形式显示，紧挨标本检测结果的数据旁，多显示相应参数的参考值。检测结果超出参考值范围时，常有提示。
2.图形（1）直方图。不同型号血液分析仪因检测原理组合不同，直方图表达形式也有差别。有白细胞直方图、红细胞直方图、血小板直方图。（2）散点图：不同型号血液分析仪因检测原理组合不同，散点图表达形式也有明显差别。平面散点图只显示2维（X、Y轴）图像，而3维（X、Y、Z轴）图则显示立体图像。在2维坐标系，横坐标（X轴）和纵坐标（Y轴）分别表示一种检测原理或检测角度的细胞信息，在坐标中任何位置的一个散点信息（细胞或颗粒的性质）可反映在X轴和Y轴上。有白细胞、红细胞和血小板散点图。
3.报警
用图示、符号或文字表示。
五、血细胞直方图与临床应用（一）白细胞直方图的特点及临床应用
1.正常白细胞直方图（如图）
血细胞分析仪通常在35～450fl的范围内分析白细胞。根据正常白细胞在溶血剂作用后体积的大小，在直方图上从左至右可确认其相应的三个细胞群：小正常白细胞细胞群是位于左侧又高又陡的峰，分布在35～90fl范围，以成熟淋巴细胞（LYM）为主要特征细胞；大细胞群是位于右侧较低且分布宽的峰，跨越160～450fl，以中性粒细胞为主要特征细胞；位于大、小细胞群之间的较平坦的区域，分布在90～160fl范围，是单个核细胞（MONO），也被称为中间细胞（MID），以单核细胞为主要特征细胞。
2.异常白细胞直方图
由于正常外周血中的白细胞以淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞为主，白细胞直方图显示为有三个峰的光滑曲线，而且在这三群细胞分布区域的交界处均存在一个低谷（即报警监测点）。当白细胞分类的比例异常或出现异常细胞时，白细胞直方图曲线峰的高低、数量和低谷区的特征将会出现一些变化，并显示相应的报警。（1）中性粒细胞比例增高或淋巴细胞比例减低。白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变大，淋巴细胞峰明显变小。在严重的细菌感染时，如果中性粒细胞发生中毒性改变，粒细胞峰可向左移动或向右延伸。（2）中性粒细胞比例减低或淋巴细胞比例增高。白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变小，淋巴细胞峰明显变大。（3）单核细胞比例增高。白细胞直方图表现为在单个核细胞区出现一个明显的峰，其大小与单核细胞比例增高的程度有关，值得注意的是，仪器显示的“MO”或“MID”增高仅表示可能是单核细胞增高，也可能是嗜酸性粒细胞或幼稚细胞等，因此，必须涂片染色后经显微镜确认。（4）嗜酸性粒细胞比例增高。白细胞直方图上也在单个核细胞区出现一个明显的峰，其大小也与嗜酸性粒细胞增高的程度有关，注意事项与单核细胞比例增高相同。（5）急性淋巴细胞白血病。白细胞直方图表现为淋巴细胞峰向单个核细胞区扩展变宽，其程度与原始及幼稚淋巴细胞的比例高低有关。（6）急性非淋巴细胞性白血病。白细胞直方图常以单个核细胞峰增高为主，并向淋巴细胞区和粒细胞区扩展，其异常峰的高低及扩展的程度与原始及幼稚细胞的比例高低有关。（7）慢性淋巴细胞白血病。白细胞直方图与正常淋巴细胞比例增高时相似，但淋巴细胞峰底略宽。（8）慢性粒细胞白血病。白细胞直方图表现为多区异常，为形状单一而分布广泛的图形，淋巴细胞峰可有可无，随淋巴细胞所占的比例大小而异。
必须指出：不同类型的疾病可能出现相同的直方图，异常的直方图只能提示白细胞分群之间的比例变化，故要求用显微镜复查血涂片。
3.白细胞直方图变化的意义
主要是指导实验室工作人员如何做好仪器计数的质量控制及判断是否“涂片复检”。（1）判断白细胞计数时是否受到其他因素的干扰。白细胞计数时先加入溶血剂，使红细胞破坏，保留的“膜包核”状的白细胞进行计数，但下列因素：①某些贫血的病理红细胞及新生儿红细胞对溶血剂有较强的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解。②有核红细胞。③血小板聚集成团，这些均可误计数为白细胞等，此时白细胞直方图也可发生相应的改变。因此，当实验结果出现这些图形时，提示白细胞计数和分群结果均不准确，需要复查。各种干扰因素均可引起白细胞直方图变化。（2）判断白细胞直方图是否符合白细胞分类筛选标准，以决定涂片镜检。经过溶血剂处理后的“膜包核”白细胞体积与其自然体积无关。含有较多颗粒的粒细胞经溶血剂处理后的体积比颗粒细、少的单核细胞和淋巴细胞体积要大些，尽管其真实体积与单核细胞相等或更小。白血病细胞、异型淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等多出现在单个核细胞区域，少数也可见于淋巴细胞或粒细胞区。在一个细胞群中，可能以某种细胞为主，但由于细胞体积间的交叉，可能还存在其他细胞；也可能存在与白细胞体积大小相近，而实际上并非细胞的颗粒（如聚集的血小板）。由此可见，电阻抗法仪器只是根据“膜包核”颗粒体积的大小，将白细胞分成几个群体，这是比较粗糙的分类，很难准确地反映出患者血样中各类白细胞比例的真实情况。因此，只能用于健康体检或无明显血液学异常且白细胞体积分布直方图正常的患者。准确的白细胞分类不能完全脱离显微镜检查。（3）不能仅根据白细胞直方图的变化，进行某种疾病的诊断。有的图形相似、报警提示相同，但白细胞种类不同的白细胞直方图变化，由此可见，尽管引起血液学变化的病因不同，白细胞种类的变化不同，但白细胞直方图变化很相似。说明白细胞直方图形变化无特异性。因此，异常的白细胞直方图只是提示检查者粗略判断各类白细胞细胞比例变化或有无明显异常细胞出现，进而在显微镜复检时注意这些变化的真正病理意义，或在正常人体检中筛选是否需要进一步血涂片检查，而不能仅根据白细胞直方图的变化来进行临床诊断。那种认为白细胞直方图的某种变化，即可代表某种疾病的说法是错误的。（二）红细胞直方图的特点及临床应用
红细胞和血小板在一个系统中进行检测，即当它们通过小孔时，形成相应大小的脉冲，脉冲的多少代表颗粒的数量，脉冲的高度代表单个细胞的体积。根据不同的域值，计算机分别给出红细胞和血小板数目。
1.正常红细胞直方图（如图）
仪器通常在35～250fl的范围内分析红细胞。红细胞体积分布直方图的显示范围为25～250fl。正常红细胞主要分布在50～150fl范围内，从红细胞直方图上看好似两侧对称正态分布曲线。
2.异常红细胞直方图
如果红细胞的体积大小发生改变，均可见红细胞直方图左移（MCV变小）或右移（MCV变大），或出现双峰（存在两个细胞群），红细胞体积分布宽度（RDW）也呈相应的变化。与白细胞直方图不同，某些贫血患者的红细胞体积直方图有其特点，此种图形变化再与其他参数结合分析，对贫血鉴别诊断颇有价值。分析时，应注意观察直方图峰的位置、峰底的宽度、峰顶的形状及有无双峰现象。下面介绍几种贫血的红细胞直方图变化。（1）缺铁性贫血的直方图。其特点为曲线峰左移，峰底变宽，显示小细胞不均一性。（2）轻型地中海贫血的直方图。图形表现为曲线峰左移，峰底变窄，显示小细胞均一性。（3）铁粒幼细胞性贫血的直方图。图形表现为曲线峰左移，可呈“双峰”形，峰底明显变宽。缺铁性贫血经铁剂治疗有效，在三周左右时也可出现类似的“双峰”状图形，但峰底更宽。（4）巨幼红细胞贫血的直方图。治疗前的直方图曲线峰变低、右移，峰底明显变宽，显示明显的大细胞不均一性，是叶酸或维生素B缺乏引起巨幼细胞性贫血的重要直方图特征。经叶酸或维生素B1212治疗后，正常红细胞群逐步释放进入外周血，而病理性红细胞并未完全消亡，检测的红细胞直方图可呈“双峰”形，说明治疗有效。（5）急性失血性贫血的直方图。直方图的曲线峰变低，其他特点与正常红细胞直方图一致。
应该指出，不同型号仪器的特点及使用稀释液不同，红细胞分布曲线的形状亦有差异，但反映病理变化的基本特征是相同的，上述内容只是描述的某一型号仪器的图形变化。在实际工作中，不同实验室应根据自身仪器的特点进行对比分析。
3.RDW的临床应用
RDW由血细胞分析仪在计数红细胞数量的过程中，同时测量红细胞体积大小的差异获得，是反映外周血红细胞体积异质性的参数。RDW能直接、客观、及时地反映红细胞大小不等的程度，对贫血的诊断有重要意义。（1）用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断。由于Hb合成障碍，两者均可表现为小细胞低色素性贫血，但前者RDW增高，后者大多数（88）病例RDW正常。（2）用于缺铁性贫血的早期诊断和疗效观察。绝大多数（96）IDA时RDW均增高，特别是MCV尚处于正常参考值范围时，RDW增高是缺铁性贫血的早期诊断的重要指标，当MCV减低时，RDW增高更明显。给予铁剂治疗有效时，RDW先增高，随着正常红细胞的增多和小红细胞的减少，RDW逐渐降至参考范围。（3）用于贫血的形态学分类：Bassmen提出了MCV/RDW分类法（1983年），根据MCV和RDW两个参数，将贫血分为小细胞均一性（MCV减低，RDW正常），小细胞不均一性（MCV减低，RDW增高），正细胞均一性（MCV正常，RDW正常），正细胞不均一性（MCV正常，RDW增高），大细胞均一性（MCV增高，RDW正常），大细胞不均一性（MCV增高，RDW增高）六类。（三）血小板细胞直方图的特点及临床应用
1.正常血小板直方图（如图）
血细胞分析仪通常在2～30fl范围分析血小板，正常血小板主要集中在于2～20fl范围内，一般在25～30fl的某一点与横坐标重合，直方图是一条呈对数正态分布的光滑曲线。平均血小板体积（MPV）是血小板直方图曲线所含的群体算术平均体积，正常人的MPV值与血小板数量呈非线性负相关。
2.异常血小板直方图
血小板与红细胞在同一个通道内测量，二者在体积上有明显的差异，仪器设定了特定的阈值，将高于阈值者定于红细胞，反之为血小板。但红细胞群体中的小红细胞或细胞碎片可落在血小板的阈值内，巨大血小板或聚集的血小板可误认为红细胞，这些均可从血小板直方图上反映出来。另外，乳糜微粒、冷球蛋白颗粒和红细胞冷凝集等也可干扰血小板计数结果，但血小板直方图无明显的变化。（1）大血小板直方图。曲线峰右侧右移，在大于30fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显增高。如果血小板数减低，可见于ITP及体外循环时；如果血小板数升高，见于脾切除术后。如果血小板数正常，可见于慢性髓性白血病、骨髓纤维化等。（2）小血小板直方图。曲线峰右侧左移，在小于20fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显减低。如果血小板数减低，可见于AIDS病毒感染和脾功能亢进等；如果血小板数正常，可见于慢性再障；如果血小板数升高，可见于反应性血小板增多症。（3）聚集的血小板直方图。曲线峰变低，如果以＜20个的血小板聚集为主，曲线峰右侧抬高呈拖尾状，不与横坐标重合；如果以＞20个的血小板聚集为主，则曲线峰变低、变平，右侧抬高不明显。此时，在白细胞直方图的35fl处有一个小峰。见于标本采集不当或EDTA依赖性血小板聚集等。（4）小红细胞干扰的血小板直方图。在曲线峰的右侧抬起并上扬，不与横坐标重合。可见于IDA或发生溶血的标本可导致血小板直方图异常，影响血小板计数和MPV的结果，因此，分析血小板直方图是血小板检测分析后质控的重要步骤。但血小板直方图对于医生作为诊断与治疗依据价值不大。
六、各种血细胞计数及临床意义（一）白细胞计数及分类计数的参考值及临床意义
1.白细胞计数及临床意义9（1）白细胞计数正常人参考值。成人为（4～10）×10/L；新生99儿为（15～20）×10/L；6月至2岁为（5～12）×10/L。9（2）白细胞计数的临床意义。白细胞数高于10×10/L为白细胞增9多，低于4×10/L为白细胞减低。白细胞数在生理或病理情况下均可有变化。白细胞总数具有明显的生理波动性，一日之间最高值与最低值之间可以相差1倍。如下午较上午偏高；用餐后较用餐前偏高；剧烈运动、情绪激动时较安静状态下偏高；月经前期、妊娠、分娩、哺乳期亦可增高；新生儿及婴儿明显高于成人。9
正常成年人白细胞总数是（4.0～10.0）×10/L，每日不同的时间和机体不同的功能状态下，白细胞在血液中的数目是有较大范围变化9的。当每升超过10.0×10/L个白细胞时，称为白细胞增多。而每升少9于4.0×10/L个白细胞时，称为白细胞减少。①白细胞计数病理性增多：机体有炎症时常出现白细胞增多，有急性感染，组织损伤、坏死、恶性肿瘤、白血病，尤其是慢性白血病、急性失血、急性中毒、类白血病反应等。抗癫痫类药物、某些抗生素、麻醉药、激素类药物可引起一过性白细胞增多。②白细胞计数病理性减少：某些感染，如革兰阴性杆菌感染、病毒感染、寄生虫感染等；某些血液病，如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞不增多型白血病等；自身免疫性疾病；理化损伤及药物反应；肝硬化、脾功能亢进等，出现病理性减少。磺胺类药物、解热镇痛药、抗肿瘤药物等，会使白细胞降低。
2.白细胞分类计数及临床意义
做白细胞分类的方法有人工显微镜目测法和血液分析仪法。显微镜法是经典的白细胞分类法，是白细胞分类计数的参考方法，但其费时，影响因素多，精确性、重复性差，因此不适于大量健康人群的筛查；血液分析仪法前已述及有三分群及五分类法，其速度快易于标准化。仪器并能对异常结果进行提示，结果可以数据、图形、文字等多种形式展示出来，是白细胞分类和筛检的首选方法。需要强调的是：只能做健康筛查，不能代替显微镜检查法对白细胞进行分类。如若仪器出现异常提示，或图形异常要进行人工显微镜检查。
引起白细胞增高的原因比较多，而且白细胞还分为中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞，每种白细胞增高的临床意义也不同。所以要结合血常规化验单和临床症状来判断疾病，而且由于某些增高是生理性增高，比如下午的白细胞总数就比早晨的高等，这类增高没有特殊的临床意义，所以血常规化验也不能单纯只检查一次来判断疾病的种类。（1）白细胞分类计数。人工显微镜涂片分类：把血液制成薄血涂片，用复合染料染色，按照形态特征分类计数白细胞，得出相对比值（百分率），以观察数量、形态和质量的变化，对疾病有辅助诊断意义。玻片需清洁，蜡笔画线应注意保存血膜尾部，一些体积较大的特殊细胞常在尾部出现。血膜必须充分干燥，否则在染色过程中容易9脱落。白细胞总数为（3.0～15.0）×10/L者，分类计数100个白细胞；99总数在15.0×10/L以上时，应计数200个白细胞；而总数低于3.0×10/L，则应选用2张涂片计数50～100个白细胞。分类中如见血涂片上有幼红细胞，应逐个计数但不计入100个白细胞内，以分类100个白细胞见到幼红细胞多少个来报告，并应注明其所属阶段。分类中还应注意观察成熟红细胞和血小板的形态、染色及其分布情况，注意有无寄生虫（如疟原虫）及其他异常所见。正常人参考值：中性杆状核粒细9胞1%～5%，（0.04～0.50）×10/L；中性分叶核粒细胞50%～70%，9（2.00～7.00）×10/L；嗜酸性粒细胞0.5%～5%，（0.02～0.50）×9910/L；嗜碱性粒细胞0%～1%，（0～0.10）×10/L；淋巴细胞20%～940%，（0.80～4.00）×10/L；单核细胞3%～8%，（0.12～0.70）×910/L。（2）白细胞分类计数的临床意义。
1）中性粒细胞。中性粒细胞有趋化作用和调节作用、变形性和黏附作用、吞噬作用和杀菌作用。由于中性粒细胞占白细胞总数的50%～70%，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化。在临床的具体应用中单纯的白细胞总数检测意义不大，其数量变化必须参考白细胞分类的变化值。二者在数量上的相关性也表现在意义上的一致性，即中性粒细胞增减的意义与白细胞增减的意义基本上是一致的，但是，有时二者的数量关系也不一致，所以，要做白细胞分类计数。①中性粒细胞增多：指中性分叶核粒细胞大于70%，绝对值大于7.0×910/L成为中性粒细胞增高。a.中性粒细胞生理性增高：见于新生儿、剧烈运动、剧痛、激动、怀孕和分娩。b.中性粒细胞病理性增多：病理性增高常见于急性感染、急性大出血、急性中毒、患有某些肿瘤等。急性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百分率有所增高；中9度感染时，白细胞总数增高大于10×10/L，并伴有轻度核象左移；严9重感染时总数常明显增高，可达20×10/L以上，且伴有明显核象左移；在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达（20～30）9×10/L。其增多的细胞主要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关；化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，9常见白细胞数增高，甚至可达20×10/L或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多。均以中性分叶核粒细胞为主。白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达（10～20）×910/L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应。②中性粒细胞减少：白细胞减低主要表现为中性粒细胞减低，当9中性粒细胞绝对值低于1.5×10/L时，成为粒细胞减低症。某些感染，如伤寒、副伤寒、疟疾、流感等可引起白细胞减少；某些血液病，如再生障碍性贫血时，呈“三少”表现；电离辐射（如X线等）、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，由于自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减少；各种原因所致的脾肿大，其机制为脾脏的单核—吞噬细胞系统破坏过多的白细胞；功能亢进的脾脏分泌过多的脾素，灭活促粒细胞生成的一些因子，使白细胞减少。
2）淋巴细胞。淋巴细胞的主要功能是参与体液免疫、细胞免疫和分泌淋巴因子。①淋巴细胞增多：指外周血淋巴细胞绝对值成人大99于4×10/L、4岁以上的儿童大于7.2×10/L、4岁以下的儿童大于9.0×910/L的一种征象。a.淋巴细胞生理性增多：儿童期淋巴细胞较高，婴儿出生时淋巴细胞约占35%，6～9d后淋巴细胞可占50%，2～3岁后，淋巴细胞逐渐减低。b.淋巴细胞病理性增多：见于急、慢性淋巴细胞白血病；某些感染如病毒感染性疾病、细菌性感染（如百日咳）、结核感染恢复期等。淋巴细胞增高见于病毒感染、慢性感染，如结核、肾移植术后、淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等；肾移植术后如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞的绝对值即增高。淋巴细胞性白血病、白血性淋巴肉瘤，前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴细胞为主，如系急性型则以原幼淋巴细胞为主，均可致白细胞总数增高；后者多以原、幼淋巴细胞为主。②淋巴细胞减少：主要见于长期接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗后人群。严重化脓性感染时，由于中性粒细胞显著增加，导致淋巴细胞相对减低。
3）单核细胞。单核细胞与组织中的吞噬细胞构成单核—吞噬细胞系统而发挥其防御功能。有吞噬和杀灭病毒、细菌等病原体的作用；清除损伤或死亡细胞，在免疫反应中发挥免疫作用。①单核细胞增多：9指成人外周血中单核细胞绝对值计数大于0.8×10/L的一种征象。a.生理性增多：正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多，平均9%，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%以上。妊娠时，生理性的增高与中性粒细胞的变化相平行。b.病理性增多：见于某些感染，如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期也可见单核细胞增多；在活动性肺结核如严重的浸润性和粟粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多。某些血液病：粒细胞缺乏症的恢复期，常见单核细胞一过性增多。恶性组织细胞病、淋巴瘤时可见幼稚单核细胞增多，成熟型亦见增多。骨髓增生异常综合征时除贫血、白细胞减少等之外，白细胞分类时常见单核细胞增多。②单核细胞减低无临床意义。
4）嗜酸性粒细胞。有吞噬作用和趋化作用，但基本上无杀菌能力。其作用主要抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成与释放活性物质，分泌组胺酶破坏组胺，起到限制过敏反应的作用。由于嗜酸性粒细胞在外周血中的比例很低，经白细胞百分数换算出的绝对值误差很大，应采用直接计数法。①嗜酸性粒细胞增多：指成人外周血中嗜酸性粒9细胞大于0.5×10/L。a.生理性增高：5岁以下嗜酸性粒细胞可达0.8×9910/L，5～15岁可达0.5×10/L。b.反应性增高：见于寄生虫病、支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏、精神病时均可见血中嗜酸性粒细胞增多。肠寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而释放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。手术和烧伤患者的预后及测定肾上腺皮质功能。肿瘤性增高见于淋巴系统恶性疾患、血液病、慢性白血病等。慢性粒细胞性白血病患者嗜酸性粒细胞常可高达10%以上，并可见有幼稚型。②嗜酸性粒细胞减少：见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后，一般临床意义不大。嗜酸粒细胞增高见于过敏性疾病、猩红热等。
5）嗜碱性粒细胞。有趋化作用和弱吞噬作用。其生理功能突出的特点是参与超敏反应。①嗜碱性粒细胞增多：指外周血中嗜碱性粒9细胞绝对值大于参考值的上限（0.5×10/L）的一种征象。见于速发性过敏反应、慢性粒细胞性白血病、霍奇金病、癌转移、溃疡性结肠炎、甲状腺机能减退、铅和铋中毒等。罕见的嗜碱性粒细胞性白血病异常增多，可达20%以上，多为幼稚型。骨髓纤维化和某些转移癌时也可见增多。②嗜碱性粒细胞减低：临床意义不大。（二）红细胞计数及血红蛋白检测的临床意义
红细胞数的变化有可能是生理性和病理性两方面因素造成的，我12们要分别看待。其参考值：成年男性的红细胞为（4～5.5）×10/L，12血红蛋白为120～160g/L；女性的红细胞为（3.5～5.0）×10/L，血12红蛋白为110～150g/L；新生儿的红细胞为（6～7）×10/L，血红蛋白为170～200g/L。
1.生理性变化（1）年龄与性别的差异。新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30%；男性在6～7岁时最低，随年龄增大而逐渐上升，25～30岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止；女性也随年龄增大而逐渐上升，13～15岁达到高峰，随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降，21～35岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。红细胞计数男女在15～40岁期间差别明显，主要是男性雄性激素水平较高，其中睾丸酮有促进红细胞造血的作用。（2）精神因素。感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。（3）剧烈体力运动和劳动。安静时全身每分钟耗氧0.3～0.4L，运动时可达2～2.5L，最高可达4～4.5L，因需氧量增加，使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。（4）气压减低。高山地区居民和登山运动员因大气稀薄、氧分压低，在缺氧刺激下，红细胞代偿性增生，骨髓产生更多红细胞，导致红细胞增高。高海拔人群约增加14%。（5）妊娠和老人。妊娠中、后期，为适应胎盘循环需要，通过神经、体液调节，孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少，妊娠约减少16%。老年人因造血功能明显减退，导致红细胞减少。
2.病理性变化（1）红细胞和血红蛋白量减少。见于临床上各种原因的贫血。通过红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容测定可诊断贫血，明确贫血程度。贫血原因分析应结合体检和进一步检查。按病因将贫血分成如下几种。①造血原料不足：缺铁，铁是制造血红蛋白的原料，铁供应或吸收不足，原料不足使铁重新利用率减少、血红蛋白合成量减少；铁不能利用，如铁粒幼细胞贫血（红细胞小、中心淡染区扩大、血清铁和贮存铁增加、幼稚细胞核周有铁颗粒）或先天性或后天性红细胞酶缺陷者铁不能被利用、堆积在细胞内外，使发育中细胞的功能障碍，红细胞过早死亡所致。再如，某些药物，如异烟肼、硫唑嘌呤等。继发于某些疾病，如类风湿性关节炎、白血病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、铅中毒等。②骨髓造血功能减退：骨髓造血机制破坏，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化骨髓增生异常综合征；骨髓被肿瘤细胞侵占，如白血病、骨髓瘤、骨转移癌等。以及某些药物，如抗肿瘤药物、磺胺类药物、保泰松、有机砷、马利兰（白消安）等可抑制骨髓造血功能；物理因素，如X线、钴、镭照射等可抑制骨髓造血功能；继发于其他疾病对骨髓的抑制，如慢性肾功能衰竭（因尿素、肌酐、酚、吲哚等物质潴留使骨髓造血受抑制）。③急性、慢性红细胞丢失过多：各种原因出血，如月经过多、消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。④红细胞破坏过多（红细胞寿命缩短）：各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。（2）红细胞和血红蛋白增多。①原发性红细胞增多：这是一种骨髓异常增生的疾病。如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。真性红细胞增多症是一种原因不明红细胞异常增殖性疾病，红12细胞计数在（7～10）×10/L，发生于40～70岁年龄组，其外周血红细胞明显增多、白细胞和血小板增高，有时伴慢性粒细胞性白血病。②继发性红细胞增多：实际上是骨髓对缺氧的一种代偿或者是对骨髓的刺激。心血管病：各种先天性心血管疾病，如房室间隔缺损、法洛四联症；肺部疾病：肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少；异常血红蛋白病；肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关；某些药物，如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。③相对性红细胞增多：是由于血液浓缩所致。如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等引起血液浓缩、血液中有形成分相对增多，多为暂时性增多。（三）血小板计数的临床意义
血小板计数是血液检查的一个重要指标，它的升高与降低，与疾病的发生、发展、预后以及手术、药物和患者的自身因素密切相关，正确认识血小板计数的动态变化，有助于临床的诊断、治疗及合理用9药。其参考值：（100～300）×10/L。
1.血小板计数减少9
当血小板计数＜100×10/L即为血小板减少。血小板减少时引起出血时间延长，严重损伤或应激状态可发生出血；当血小板计数＜950×10/L时，轻度损伤可引起皮肤黏膜紫癜，手术后可以出血；当血9小板计数＜20×10/L时，常有自发性出血。减少的原因常见于血小板生成障碍，如再生障碍性贫血，急性白血病，急性放射病等；血小板破坏增多，如原发性血小板减少性紫癜，脾功能亢进，消耗过度如弥漫性血管内凝血，家族性血小板减少如巨大血小板综合征等。（1）肝病及肝硬化。急性肝炎、慢性肝炎、未做脾切除手术的肝硬化、原发性肝癌患者血小板计数均可减少。肝硬化患者血小板数量下降最为明显。过去大多认为，肝硬化患者脾大可引起血小板分布异常及脾功能亢进，使血小板破坏增多所致。近年来发现，肝炎病毒（乙肝、丙肝）是泛噬性病毒，其对骨髓巨核细胞有抑制作用，使其成熟不良，造成血小板生成减少。（2）伤寒、流行性出血热。伤寒、流行性出血热在发热期血小板均减少。流行性出血热在低血压少尿期血小板下降明显，多尿期血小板升高，恢复期恢复至正常范围。原因可能是细菌进入血液，释放内毒素，抑制骨髓巨核细胞；全身网状内皮系统巨噬细胞增生，造成肝脾肿大，使血小板破坏增多；免疫复合物与血小板结合，使血小板聚集破坏，血小板数量减少。（3）心肌缺血、心肌梗死和脑梗死。急性心肌缺血早期，血小板计数减少与缺血区血小板消耗增多以及心肌血管内血栓形成有关。心肌梗死时，血小板数目明显下降，特别是发病后第2d最为显著，5～7d恢复正常，心肌梗死伴心力衰竭死亡者血小板数量减少更为显著。缺血性脑血管患者，在脑梗第3d血小板明显下降，第9d血小板恢复正常，说明脑血栓形成过程中血小板消耗了，血小板下降是脑梗死的结果。
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