作者：张健,韦丙奇,张宇辉
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
肥厚型心肌病合并心力衰竭——理论精要与典型病例试读：
版权页
图书在版编目(CIP)数据
肥厚型心肌病合并心力衰竭:理论精要与典型病例/张健，韦丙奇，张宇辉主编.—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21552-7
Ⅰ.①肥… Ⅱ.①张…②韦…③张… Ⅲ.①心肌病-诊疗②心力衰竭-诊疗 Ⅳ.①R542.2②R541.6
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第239772号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究!肥厚型心肌病合并心力衰竭——理论精要与典型病例
主 编：张 健 韦丙奇 张宇辉
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-21552-7
策划编辑：刘艳梅
责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 者
(以章节先后为序)
张 健 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭中心 主任医师
韦丙奇 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭中心 副主任医师
张宇辉 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭中心 副主任医师
周 琼 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭中心 主治医师
黄 燕 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭中心 主治医师
陈旭华 中国医学科学院阜外医院 心律失常中心 主治医师
高晓津 中国医学科学院阜外医院 心内科 副主任医师
刘小宁 中国医学科学院阜外医院 心力衰竭中心 副主任医师
张 炜 中国医学科学院阜外医院 心内科 主治医师
宋来凤 中国医学科学院阜外医院 病理科 教授
王继征 中国医学科学院阜外医院 分子生物学实验室 副教授
张红菊 中国医学科学院阜外医院 超声科 副主任医师
陆敏杰 中国医学科学院阜外医院 影像中心 副主任医师
赵世华 中国医学科学院阜外医院 影像中心 主任医师
孙宏涛 中国医学科学院阜外医院 成人外科中心 副主任医师
王水云 中国医学科学院阜外医院 成人外科中心 主任医师
袁建松 中国医学科学院阜外医院 冠心病中心 副主任医师
乔树宾 中国医学科学院阜外医院 冠心病中心 主任医师主编简介
张 健
1962年9月生，中国协和医科大学毕业，医学博士。国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心，主任医师、教授、博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，阜外医院心力衰竭中心主任。社会兼职有:中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长;中国医师协会中西医结合分会心血管病专业委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学专业委员会副主任委员等。《中华心血管病杂志》编委、《中国循环杂志》常务编委等。重视临床实践，多年来主要致力于心血管病急危重症的诊断和治疗，以及心力衰竭病因的探讨和心肌疾病的研究。强调临床科研，先后主持和参加国家自然科学基金、首都医学发展基金、国家十二五支撑项目、国家公益性基金等多项科研。在国内外杂志，如JACC、《中华心血管病杂志》等刊物上发表科研论文20多篇。主编《心力衰竭》、《心内科常见病用药》两部著作。
韦丙奇
医学博士，副主任医师，曾在山西医科大学第二医院心内科工作，2002年到中国医学科学院阜外医院心内科工作至今。2009年起，在心力衰竭中心主任张健教授带领下，专注于心力衰竭的临床诊治和科研工作。每年诊治各种心力衰竭患者上千人，不断丰富着在心力衰竭临床救治方面的经验和知识。参与多项有关心力衰竭的国际和国内大规模、多中心临床研究工作，在核心期刊发表心力衰竭相关学术论文20余篇，参与编写心力衰竭专著8部。中华医学会心血管病学分会第八届委员会心力衰竭学组委员。参与我国“2010急性心力衰竭诊治指南”和“2014中国心力衰竭诊治指南”的制定工作。
张宇辉
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，阜外医院心力衰竭中心病房副主任，中华医学会心衰学组委员，中国医师协会心脏重症协会组织委员。独立负责国家自然科学青年基金等课题。负责阜外医院心衰病房与国外心力衰竭中心开展心衰临床和基础研究的课题合作项目。发表SCI及核心期刊学术论文十余篇。前 言
肥厚型心肌病是人们最早认识到的心肌疾病。自发现后，经过近百年不断深入的临床观察和基础研究，目前我们已经明确了肥厚型心肌病的一些基本特点:如肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病，其患病率约0.2%;家族性的肥厚型心肌病多符合常染色体显性遗传规律，而散发病例则是由自发性基因突变引起。肥厚型心肌病的基本病理改变有:组织形态学是心肌细胞肥大、排列紊乱，单位体积心肌内小冠状动脉分布减少，管壁增厚和管腔狭窄;大体解剖结构是非对称性的心肌肥厚，以局限性室间隔肥厚最常见，也可表现为向心性心肌肥厚。依据患者血流动力学改变的特点，可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病两种类型，这对预后判断和治疗方法的选择有指导意义;肥厚型心肌病的主要并发症有心绞痛、心律失常、心力衰竭、猝死等，其年死亡率约1%。治疗包括:一般的药物治疗，ICD植入，对梗阻性肥厚型心肌病的外科手术治疗和介入治疗，以及晚期患者的心脏移植等。
尽管如此，我们对肥厚型心肌病的一些重要方面还缺乏全面深入的认识，如:造成这类患者猝死的因素和机制，肥厚型心肌病合并心力衰竭的类型和发生机制等。本书以丰富的病例资料，展示肥厚型心肌病合并的各种临床类型的心力衰竭，其临床表现的特点、病情发展的规律、实验室和影像检查的发现、治疗的选择及效果等。通过这些生动的病例，可以让读者认识到肥厚型心肌病合并的心力衰竭是如此纷繁复杂和丰富多彩。既可以是单纯的舒张功能不全导致的心力衰竭，也可以是发展至左心室扩张阶段而出现的收缩性心力衰竭，还可以表现为限制型心肌病样的心力衰竭，以及合并感染性心内膜炎而发生的心力衰竭等，即使是心尖肥厚型心肌病这类通常认为预后良好的类型，其实也可以发生典型的心力衰竭，而且恶化了预后。显然，这样丰富的病例资料和系统的对比分析是以往教科书和临床专著所不曾有过的。
本书在提供生动的病例资料的基础上，对每个病例的诊断和治疗进行了理论联系实际的详细而系统的分析，展示了科学的临床思维能力。这种能力在我们面对肥厚型心肌病合并心力衰竭的重症患者时尤其重要。同时，对文献资料的把握和运用不但增强了论述的力度，而且开阔了读者的视野，加深了我们对这一重症的认识。在典型病例之后，本书还对肥厚型心肌病的基础和临床的几个重要方面进行了详细的讲解，如肥厚型心肌病的病理基础、分子遗传学进展、超声心动图和磁共振成像等的应用，以及对梗阻性肥厚型心肌病的外科和化学消融治疗等。这对我们更加全面和深入地认识和掌握肥厚型心肌病大有裨益。
本书中各个典型病例的写作者都是长期在临床一线工作的、有着丰富临床经验的医师，都有扎实的临床基本功和较强的临床诊治能力。其他各章节的作者都是相关方面有着深厚造诣的专家。由于他们的辛勤劳动，使得各个病例和章节都精彩纷呈。感谢他们的付出。相信本书的出版将丰富和加深我们对肥厚型心肌病的认识，促进我们对肥厚型心肌病合并心力衰竭的研究。这本书为心血管临床医生提供了一本宝贵的参考书，也可供全科医生、研究生和肥厚型心肌病的基础研究者参考。张健 韦丙奇2015年9月第一章 肥厚型心肌病概述
肥厚型心肌病以左心室心肌肥厚为基本病理特点，需除外可引起心肌肥厚的其他心脏疾病和系统性疾病，如主动脉瓣狭窄、高血压、心肌淀粉样变、糖原累积病、Fabry病以及运动员心脏等。由于分子遗传学的发展，现已明确，肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传性疾病，是编码肌小节蛋白的基因突变所致，已经确定了至少8个这样的基因。根据国内外多个流行病学调查结果，全球不同地区肥厚型心肌病的患病率相近，约0.2%，在各种心肌病中是患病率最高的。因此美国心脏病学院基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)2011年“肥厚型心肌病诊断和治疗指南”把肥厚型心肌病定义为一种常见的遗传性心脏病，在形态学上以不能解释的左心室心肌肥厚而心室腔通常不扩大为特点。一、病理生理改变
肥厚型心肌病的病理生理改变与心肌肥厚的部位和程度有关，主要有以下几个方面:
1.左室流出道梗阻或左室心腰部梗阻
左室流出道梗阻者，心肌肥厚的部位主要位于室间隔基底部，并突向左室流出道，造成左室流出道狭窄，在心脏收缩时狭窄的左室流出道内形成压力阶差，特别是在合并二尖瓣前叶前向运动(SAM)时，加重左室流出道梗阻。一般以左室流出道压力阶差≥30mmHg为左室流出道梗阻的诊断标准。在所有的肥厚型心肌病中，约1/3患者在静息时即有梗阻，又称梗阻性肥厚型心肌病;1/3患者在静息时无梗阻而激发试验后出现梗阻，为潜在梗阻性肥厚型心肌病;另1/3患者在静息和激发下均无梗阻，称为非梗阻性肥厚型心肌病。在罕见的情况下，肥厚的心肌主要位于左心室的中部，造成心腰部梗阻，从心腰部将左心室分为心尖部的高压腔和心底部的低压腔，心尖部的高压腔可向外膨出形成心尖部室壁瘤。不论是左室流出道梗阻还是左室心腰部梗阻，均可引起严重的血流动力学异常，造成心输出量减少、左心室后负荷增加，引起心肌缺血、恶性室性心律失常和心力衰竭。非梗阻性肥厚型心肌病患者不出现上述与梗阻有关的血流动力学异常。其中，以心尖部心肌受累为主的肥厚型心肌病称为心尖肥厚型心肌病，是非梗阻性肥厚型心肌病的特殊类型，预后较其他类型的肥厚型心肌病好。
2.左室舒张功能不全
是肥厚型心肌病患者心功能不全的常见类型，这与心肌肥厚造成心室收缩和松弛不同步性增加、心室壁和心腔僵硬度增加有关。在心肌缺血、左室流出道梗阻患者，舒张功能不全更加容易发生。可出现活动时胸闷、气短等心力衰竭症状和钠水潴留的相应体征。
3.左室收缩功能不全
虽然多数肥厚型心肌病患者的左心室腔不大，但少数肥厚型心肌病患者可以发展为左心室扩大和收缩功能降低，呈扩张型心肌病样改变，这常是肥厚型心肌病的晚期改变，表现为严重的心力衰竭，常合并各种心律失常。
4.心肌缺血
在不合并冠心病的情况下，肥厚型心肌病本身即可引起心肌缺血。这是由于，在肥厚型心肌病患者，心壁内小冠状动脉的管壁常增厚而导致管腔狭窄，同时，单位体积心肌内小冠状动脉和毛细血管的分布相对不足，使心肌供血减少;而肥厚心肌的耗氧量增加，因此易于发生心肌缺血。在运动量增加和情绪激动时可发作心绞痛症状。此时的症状和心电图表现均不易与冠心病心肌缺血相区分，需行冠状动脉造影或CT检查以明确。
5.心律失常
肥厚型心肌病患者可以出现各种心律失常，并出现相应的临床症状如心悸、胸闷、黑蒙、晕厥等。致命性的室性心律失常如持续性室性心动过速、心室颤动或扑动，严重的缓慢性心律失常如窦性停搏、窦房阻滞或房室阻滞，是造成患者猝死的重要原因。室上性快速心律失常如房颤、房扑、阵发性室上性心动过速等，可使患者的血流动力学恶化而诱发心力衰竭。合并房颤者的血栓栓塞危险增加。二、临床表现
肥厚型心肌病可发生于各年龄患者，多数无明显临床症状，预期寿命正常。这些患者只是在健康体检或家系筛查时经超声心动图检查而诊断。在一些肥厚型心肌病患者，可出现下列症状和体征。
1.症状
如胸闷、气短、心悸、胸痛、黑蒙、晕厥等，活动和休息时均可出现，以劳累和情绪激动时更易发作，休息后缓解。出现严重并发症如心律失常、心力衰竭时则表现出相应的症状。少数患者可以发生感染性心内膜炎而出现相应的症状如发热、心悸、气短等。有的患者首发表现即为猝死。
2.体征
在梗阻性肥厚型心肌病患者，心脏听诊可在心前区闻及收缩期喷射性杂音。合并房颤时，出现心音强弱不等、心律绝对不齐和脉搏短绌等表现。合并心力衰竭时可以出现肺部湿性啰音、胸腔积液、颈静脉充盈、肝脏肿大、腹腔积液、下肢水肿等体征。三、实验室及辅助检查
对于肥厚型心肌病患者，应进行下列检查，以进一步判断肥厚型心肌病的类型及其合并症，如心律失常、收缩或舒张心功能不全、其他器官损害等。
1.心电图
在肥厚型心肌病患者，仅有极少数的心电图是正常的。多数患者的心电图表现异常，可显示各种心律失常、病理性Q波、ST-T异常。心尖肥厚型心肌病常有特征性的心电图改变:V～V导联T波深倒，26ST段下移，而且在短期内没有动态变化。
2.超声心动图
是诊断肥厚型心肌病的主要影像学检查。可以明确肥厚心肌的部位和程度，评价是否有左室流出道梗阻或心室中部梗阻，了解是否有左心室收缩或舒张功能不全，是否合并二尖瓣结构和功能异常，在合并感染性心内膜炎时发现赘生物等。但对于心尖肥厚型心肌病，由于肥厚心肌局限于心尖部，以及经胸超声检查时的声窗限制，可能造成漏诊。
3.X线胸片
对肥厚型心肌病没有诊断价值，但在肥厚型心肌病合并心力衰竭或肺部感染时，有助于病情判断。
4.磁共振成像
是评价和诊断肥厚型心肌病的重要影像学方法，能对心肌肥厚的部位和程度做出准确的评价。
5.动态心电图
对于发现和监测各种心律失常有重要价值，特别是对于评价患者的猝死危险有重要意义。
6.各种化验检查
包括生化全项、血常规、尿常规、甲状腺功能等。对合并心力衰竭等重症患者，应进行血气分析、血浆BNP/NT-proBNP浓度、浆膜腔积液化验等检查。四、诊断和临床评价(一)肥厚型心肌病的诊断和鉴别诊断
首先明确是否有心肌肥厚，主要依据超声心动图等影像学检查，通常以最大室壁厚度≥15mm为成年人心肌肥厚的诊断标准，室壁厚度在13～14mm时为临界增厚，若有肥厚型心肌病的家族史，则仍可诊断为肥厚型心肌病。
在做出肥厚型心肌病诊断之前，需明确是否有以下可造成心肌肥厚的心脏病和全身性疾病，并注意排除运动员心脏等生理情况。
1.高血压
有明确的高血压病史，其室壁增厚多为对称性的均匀增厚。肥厚型心肌病也可以合并高血压，此时以非对称性的室间隔或心尖部心肌肥厚为特点，遗传学检测有助于进一步确定诊断。对降压治疗的反应也有助于鉴别诊断，若良好控制血压半年后，室壁厚度能减轻，则支持是高血压造成的心肌肥厚。
2.主动脉瓣狭窄
其有典型的体征，即心脏听诊可闻及明确的收缩期吹风样杂音，以胸骨右缘第2肋间为著，向颈部传导;超声心动图可以明确主动脉瓣病变;其室壁增厚的特点为对称性的均匀增厚。
3.有心肌肥厚表现的其他疾病
如线粒体病、Fabry病、糖原累积病、心肌淀粉样变等。这些疾病临床罕见，而且常合并心脏以外器官系统的异常，如神经肌肉病变、肝脏病变等。
对于已明确诊断的肥厚型心肌病患者，应进行家系调查，对其一级亲属进行心电图和超声心动图检查，及早发现尚未出现临床症状的肥厚型心肌病患者。有条件者可进行遗传学检查以明显致病基因。(二)是否有左室流出道梗阻
在肥厚型心肌病人群中，约1/3患者静息时有左室流出道梗阻，即在心室收缩期左室流出道峰值压差≥30mmHg，另有1/3患者静息时无左室流出道梗阻，但在运动或药物激发下左室流出道峰值压差≥30mmHg，即有潜在梗阻。有左室流出道梗阻者，称为梗阻性肥厚型心肌病，其发生心力衰竭、猝死的危险均显著高于无梗阻的患者，因此，评价是否存在左室流出道梗阻及梗阻的程度是肥厚型心肌病临床评价的重要方面，对判断患者预后和指导临床治疗均有重要意义。超声心动图是判断是否有左室流出道梗阻及其程度的主要方法。磁共振成像也有助于判断是否有左室流出道梗阻及其程度。必要时可行左心室造影，直接测量左心室腔和左室流出道内的压力，据此计算左室流出道峰值压差，判断左室流出道梗阻程度。对于左室流出道峰值压差≥50mmHg者，应分析是否需要外科手术治疗或室间隔化学消融术(详见第七章和第八章)。(三)心功能评价
多数肥厚型心肌病患者的心功能正常，部分患者可以出现左心室舒张功能或收缩功能不全，并可在此基础上发生心力衰竭。其中，左室舒张功能不全最常见。一些患者在病程的晚期出现左室收缩功能降低。少数情况下可合并感染性心内膜炎而发生心力衰竭。肥厚型心肌病合并的心力衰竭常常是左心衰，或以左心衰为主的全心衰。心力衰竭的临床评价要结合症状、体征、胸片、心电图、超声心动图及血浆BNP/NT-proBNP等多个方向面进行综合评价。(四)心律失常监测
肥厚型心肌病患者可以出现各种心律失常，及时发现各种可加重患者病情甚至导致猝死的心律失常，是肥厚型心肌病病情评价的又一重要方面，主要是通过常规心电图、24～48小时动态心电图、住院患者的持续床旁心电监测等，来发现和确定出现的心律失常。为临床判断预后、制订治疗方案提供依据。(五)猝死危险分层
肥厚型心肌病是青少年猝死的主要病因之一，约1/3的青少年猝死者患有肥厚型心肌病。肥厚型心肌病患者的年猝死发生率约1%。对于发生过持续性室速或室颤的肥厚型心肌病患者，年猝死率约10%。因此，对每个肥厚型心肌病患者均需评价猝死危险。主要从下列几方面来评价猝死危险:
1.恶性室性心律失常发生情况:曾发生过室颤而成功复律者，或发生过持续性室速，或心源性猝死心肺复苏成功者，这些均是猝死高危患者，需植入ICD治疗以预防猝死。
2.询问心源性猝死家族史。
3.病史中有不明原因的晕厥症状发作。
4.心电监测发现频率超过120次/分的非持续性室速。
5.影像学检查发现最大室壁厚度≥30mm。
6.影像学检查有左室流出道梗阻者。
7.运动时血压反应异常:运动时血压升高没有达到20mmHg，甚至降低超过20mmHg。
8.磁共振成像发现延迟强化征象。(六)临床合并症评价
1.其他心血管危险因素检测
如高血压、高血脂、糖尿病等。
2.冠心病
部分肥厚型心肌病可合并冠心病，特别是在有各种心血管危险因素的患者。因二者均可出现心绞痛症状，心电图均可表现ST-T异常和病理性Q波，因此其鉴别诊断需行冠脉造影或CTA检查以明确。在二者合并存在时，其治疗方法的选择有所不同。
3.其他系统器官功能评价
如呼吸衰竭、肾功能不全、肝功能异常等。五、治 疗(一)一般治疗
1.限制体力劳动和运动量
是对所有肥厚型心肌病患者的基本要求，不论肥厚型心肌病的类型及是否有临床症状。由于肥厚心肌的病理改变，使得患者易于在运动时发生心肌缺血、心律失常。在梗阻性肥厚型心肌病，运动还可诱发和加重左室流出道梗阻，诱发心衰甚至猝死。因此这些患者应避免参加竞技性体育运动和重体力劳动。但可以参加一些轻度的有氧运动。
2.控制其他心血管危险因素
如高血压、糖尿病和高血脂。合并高血压者的降压药物选择，在梗阻性肥厚型心肌病患者要慎用扩张血管药。(二)药物治疗
药物治疗是肥厚型心肌病的基础治疗，多数患者经药物治疗可缓解或减轻心绞痛、心悸、气短等症状。
1.β受体阻滞剂
通过降低交感神经活性，产生负性肌力、负性心率和抗快速心律失常作用。有助于降低心肌耗氧量，降低心室壁张力，改善舒张功能，减轻左室流出道梗阻，减少快速心律失常的发生及控制心动过速的心率。在收缩功能降低的患者，β受体阻滞剂能降低总死亡率、猝死率和再住院率，改善患者的预后。因此是肥厚型心肌病的基本治疗药物。
(1)适用于所有有症状如心绞痛或气短的肥厚型心肌病患者，无论有无左室流出道梗阻和收缩功能是否降低。
(2)避免用于低血压者、有窦性心动过缓、严重房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。
(3)依据心率和血压调整剂量。
2.非二氢吡啶类钙拮抗剂
如维拉帕米和地尔硫，具有类似于β受体阻滞剂的负性肌力和减慢心率作用，可改善舒张功能，预防和减轻心肌缺血。
(1)适用于所有有症状如心绞痛或气短的肥厚型心肌病，若β受体阻滞剂效果不佳或因禁忌证而不能应用时，可用维拉帕米或地尔硫。
(2)因其减慢心率和房室传导的作用，避免用于有窦性心动过缓和严重房室传导阻滞者;因其扩张血管作用，在低血压者和梗阻性肥厚型心肌病左室流出道压力阶差很高者避免使用;因其负性肌力作用，在合并收缩性心力衰竭患者禁用。
(3)依据心率和血压调整剂量。
3.双异丙吡胺
具有负性肌力作用。在梗阻性肥厚型心肌病应用β受体阻滞剂或(和)维拉帕米不能有效控制胸痛、气短等症状时，可与β受体阻滞剂或维拉帕米联合应用以增加疗效。因其可能增加房颤时的房室传导，不单独应用于合并房颤的患者。
4.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
在非梗阻性肥厚型心肌病可用，特别是在发生收缩功能降低的心力衰竭时，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有改善预后的作用，但在梗阻性肥厚型心肌病有可能加重左室流出道梗阻而应禁用。
5.在梗阻性肥厚型心肌病患者，下列药物有可能加重左室流出道梗阻而应避免应用
二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂地高辛，β受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等。(三)非药物治疗
1.外科手术和介入治疗
用于梗阻性肥厚型心肌病患者。此时，肥厚的室间隔是造成左室流出道狭窄的根本原因，在此基础上合并二尖瓣向前运动而加重了左室流出道梗阻，这种机械性梗阻可导致严重的血流动力学障碍:一方面，左心室血液不能顺利进入体循环，造成心脑供血不足而发生心绞痛、晕厥甚至猝死;另一方面，左心室收缩期后负荷增加，心功能受损而发生心力衰竭。为纠正这一血流动力学异常，目前已经发展了外科手术和介入治疗2种非药物治疗方法，在药物治疗无效的患者，均可有效减小室间隔的厚度从而缓解左室流出道梗阻。外科手术方法是切除肥厚的室间隔心肌，同时对并存的异常二尖瓣进行修复或置换，能比较彻底地缓解左室流出道梗阻，目前是难治性梗阻性肥厚型心肌病的标准治疗方法，在合并二尖瓣病变、感染性心内膜炎或冠状动脉病变需要手术治疗的病人更为合适，对年轻患者和室间隔显著肥厚(如室间隔厚度大于30mm)者为首选治疗，其经典术式已应用于临床50年，在经验丰富和技术成熟的治疗中心，单纯心肌切除术的死亡率低于1/万。长期随访的结果表明，成功手术后的患者的长期生存率与正常人接近。但外科手术创伤较大，一些患者不能接受，对于高龄和合并其他慢性疾病如呼吸系统疾病者手术风险增加。因此，近20年来又成功地发展了梗阻性肥厚型心肌病的介入治疗方法，称为经皮室间隔肥厚心肌消融术(PTSMA)，也称酒精室间隔消融术，该方法是通过冠状动脉造影技术确定供应肥厚室间隔心肌的冠状动脉分支血管——间隔支，再选择性地对确定的间隔支注入无水酒精，人为造成肥厚室间隔心肌的缺血、坏死，使肥厚的室间隔变薄，从而缓解左室流出道梗阻。PTSMA具有创伤小，易于为病人接受的特点，对于外科手术风险大的患者可选择此治疗方法，对于适合外科手术但患者不能接受手术治疗者可选择PTSMA，同样可以达到解除左室流出道梗阻的效果。但PTSMA也有其自身的局限性，即手术的效果除依赖于术者的经验和技术外，还取决于靶血管的解剖结构和有无交通支等情况，室间隔严重肥厚者，如室间隔厚度大于30mm者，PTSMA的效果也较差。不论是外科心肌切除手术还是PTSMA，均应首先经药物治疗以缓解心绞痛和气短等症状，在药物治疗不能控制症状时才选择非药物治疗。
2.起搏器
曾经有在HOCM患者应用双腔起搏器治疗而成功降低左室流出道梗阻的报道，其原理是通过起搏右室心尖部而改变心室的起搏顺序，使室间隔延迟收缩，同时因心室收缩不同步而收缩力降低，从而减轻左室流出道梗阻。虽然在某些临床实验中，双腔起搏可以明显改善症状和降低压差，但在随机临床实验中，其疗效却值得怀疑，仅有不到40%的病人受益，甚至在有些临床对照研究中提示:起搏器植入治疗导致的症状缓解，仅仅是安慰剂效应，而非真正的改变疾病状态。目前，一般认为此方法仅适用于那些不适用其他治疗方法且心动过缓的患者。(四)合并症的治疗
1.心律失常的治疗
对肥厚型心肌病合并心律失常的治疗，首先是治疗增加猝死危险的心律失常，如持续性室性心动过速、心室颤动或扑动。在这些心律失常发作时要及时电复律，并口服胺碘酮等药物预防其反复发作，植入心律转复除颤器(ICD)以预防猝死。对于缓慢性心律失常，则植入永久心脏起搏器。对于快速心室率的房颤或房扑，若诱发急性血流动力学异常而出现急性心力衰竭甚至心源性休克时，需紧急电复律治疗，为控制房颤或房扑的反复发作可口服胺碘酮，部分患者也可进行射频消融治疗，但复发率较高。β受体阻滞剂可减少室性和室上性快速心律失常发生，控制房扑或房颤时的快速心室率。维拉帕米(异搏定)对减少房性心动过速有一定治疗作用。
2.心力衰竭的治疗
(1)生活管理:
限制日常活动量、摄入体内的液体量和进食量，以减轻心脏负担。注重避免剧烈情绪波动，保持平和心态。
(2)急性失代偿心力衰竭的治疗:
依据对病情的评估采取相应的治疗措施，包括:①对于有低血压和休克表现者，应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药静脉泵入，以迅速纠正低血压和休克;②依据钠水潴留的程度应用适当剂量的襻利尿剂，以有效消除钠水潴留有关的症状和体征，在利尿效果不佳时可应用静脉超滤，胸腔或腹腔积液量大者予穿刺引流;③纠正缺氧，依据低氧程度，可选择鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创呼吸机、甚至气管插管和呼吸机人工通气治疗;④控制和消除各种诱发和加重心力衰竭的因素，如控制感染、预防和纠正心律失常等;⑤保持内环境稳定，及时检测和纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调;⑥对合并感染性心内膜炎者，积极抗生素治疗，待体温正常4周后，择期外科手术治疗，或经积极药物治疗不能有效控制心力衰竭的病情时，可考虑急诊外科手术治疗。
(3)慢性心力衰竭的治疗:
①口服维持量的利尿剂，以预防水钠潴留及其相关症状;② β受体阻滞剂，无论是梗阻性还是非梗阻性的肥厚型心肌病，在血压不低、心率不慢的情况下，口服适当剂量β受体阻滞剂有助于消除症状，减轻心脏负担，对于收缩性心力衰竭者尤其合适;③ACEI/ARB，应用于非梗阻性肥厚型心肌病，特别适合呈收缩性心力衰竭者;④地高辛，在非梗阻性肥厚型心肌病合并收缩性心衰和快速心室率的房颤时可以应用。
(4)晚期重症心衰的治疗:
可考虑植入机械辅助装置和心脏移植。(韦丙奇 张健)参考文献
1.2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.JACC，2011，58:1-49.
2.2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy.Euro Heart J，2014，35:2733-2779.第二章 肥厚型心肌病合并心力衰竭典型病例
肥厚型心肌病合并心力衰竭时有什么临床表现和特点?如何诊治?相关的指南和教科书都没有明确的描述。本章的8个典型病例给我们呈现了肥厚型心肌病合并心力衰竭等并发症时的各种临床表现和治疗过程。从中可以看出，肥厚型心肌病合并心力衰竭的表现是丰富多彩的，既可呈限制性血流动力学特点，也可呈扩张型心肌病的表现;可以表现为显著的收缩性心力衰竭，也可是单纯的舒张性心力衰竭;可以因左室流出道梗阻而发生心力衰竭，也可以是左心室中部梗阻合并心尖部室壁瘤;可以发生感染性心内膜炎而导致心力衰竭，也可以在心尖肥厚型心肌病患者出现典型的心力衰竭;有时虽然合并了严重的冠心病甚至心肌梗死，但由于成功的外科手术治疗和介入治疗，而保持了相对正常的心功能状态。有些病例虽有肥厚型心肌病的影像学表现，但却是其他少见病因导致，如巨细胞性心肌炎。让我们在这些生动的典型病例中，体会肥厚型心肌病合并的心力衰竭的特色吧。病例1 呈限制性血流动力学表现的肥厚型心肌病韦丙奇 张健 张宇辉 周琼 黄燕【基本病情】
这是一位55岁的女性患者。当她于2009年8月21日第一次来到阜外医院急诊室时，其严重的全身水肿表现令接诊的医生非常吃惊。当时查体所见:血压138/84mmHg，心率142次/分，房颤律。患者不能平卧，端坐位。口唇发绀，颜面及全身水肿，颈静脉怒张。心浊音界向两侧扩大，心音强弱不等，心律绝对不齐，胸骨下端左侧闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音。呼吸急促，25 次/分，双肺呼吸音低，左肺闻及湿性啰音。两个乳房肿大如两个面袋子，垂在胸腹前，侧卧转身时需先用手把两个肿大的乳房翻转过来。腹部膨隆，似怀孕8个月的孕妇，腹壁可见显著的“妊娠纹”，肝大平脐、质中等硬度、轻度压痛，没有结节感，腹水征阳性。双下肢重度凹陷性水肿，下肢皮肤有水泡、溃烂，皮肤颜色暗紫，有色素沉着。
患者发生这么严重的全身水肿?是什么疾病导致的呢?
从病史中得知，患者出现“间断心慌、气短已16年，伴全身水肿已5年”。
患者16年前开始出现活动时心慌、气短，休息后缓解，这位北京郊区的农村妇女选择了看中医门诊，间断服中药治疗，并未明确诊断。5年前上述症状加重，出现气短不能平卧伴全身水肿，就诊于北京市某三甲医院，这是她第一次进行心脏病的相关检查。当时的心电图示心房颤动、心室率87次/分、ST-T异常。超声心动图报告:双房大(左房66mm×55mm、右房54mm×64mm)，左室(舒张末内径47mm)和右室(前后径24mm)不大，室间隔显著非对称性肥厚，最厚处28mm，余室壁厚度正常(左室后壁厚度11mm)，左室流出道宽15mm，静息状态下无左室流出道梗阻，三尖瓣少量反流，估测肺动脉收缩压52mmHg，肺动脉内径增宽，超声诊断为“非对称性肥厚型心肌病”。胸部X线片报告双下肺片絮状阴影，全心增大。化验血常规示贫血，血红蛋白7.2～8.9g/L。诊断为“心律失常、心房颤动，肥厚型心肌病，冠心病不除外，心功能Ⅲ级，高血压1级，缺铁性贫血(中度)”。予阿司匹林、单硝酸异山梨酯、合心爽、地高辛、阿米洛利、硫酸亚铁和叶酸等治疗，病情好转出院。
这一最初的诊治记录显示患者当时心脏的基本病变:室间隔非对称性肥厚，双心房增大、双侧心室不大，左心室射血分数(LVEF)不低，持续性心房颤动，无明显的瓣膜病变、先天性的结构性心脏病和心包疾病，冠心病虽不能除外，但没有典型的心绞痛和心肌梗死病史。那么患者是肥厚型心肌病吗?
患者此后断续的治疗中病情逐渐加重，间断出现胸憋气短不能平卧，全身水肿，腹部膨隆。特别是近3年内，患者每隔6～10个月就因“胸憋和水肿加重”而住院治疗。据患者就医记录，2006年6月，患者因“喘憋不能平卧，伴腹胀、右上腹痛、下肢水肿”在当地中医院住院诊治，ECG示心房颤动，最快心率134次/分，血压160/90mmHg。入院后行动态血压监测平均血压122/72mmHg，24小时血压偶见偏高。化验见高胆红素血症，总胆红素69.6μmol/L、结合胆红素24.4μmol/L、非结合胆红素45.1μmol/L，未见低蛋白血症、贫血、高血脂等，空腹血糖正常(5.9mmol/L)、餐后2小时血糖18.3mol/L。经毛花苷丙等控制心室率，呋塞米等利尿治疗，12天后症状好转出院，复查胆红素恢复正常范围。2006年12月患者病情再次加重，因“胸憋不能平卧，伴咳嗽、咳白痰2个月”住上述中医院，当时查体记录患者端坐位，血压120/80mmHg，心率140次/分，双肺有湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。心电图示心房颤动。超声心动图示双房大(心尖四腔图示:左房52mm×73mm、右房51mm×73mm)，室间隔增厚(15.4mm)，左室后壁厚度11mm，室间隔厚度与左室后壁厚度之比≈1.4，双室不大(左室舒张末内径44mm、右室22mm)，左室流出道(LVOT)流速未见明显加快。化验见高胆红素血症(总胆红素40.9μmol/L、结合胆红素23.5μmol/L、非结合胆红素17.4μmol/L)，空腹血糖增高(7.4mmol/L)。经利尿、控制心室率、控制血糖等治疗，13天后症状好转出院。出院后口服呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd、阿替洛尔(氨酰心安)6.25mg qd等。2007年10月再次因“喘憋不能平卧和周身水肿半月”住上述医院，入院时端坐位，血压140/90mmHg，快速房颤，心室率140次/分，双肺呼吸音低，肝大肋下7cm，全身水肿。UCG示双房右室大(右室37.3mm)，室间隔厚21mm，左室后壁厚11mm，三尖瓣中量反流，肺动脉高压。胸片示肺水肿。血液化验示高胆红素血症(总胆红素99.5μmol/L、结合胆红素50.1μmol/L、非结合胆红素49.4μmol/L)。经上述类似治疗17天病情好转出院。
从患者在这同一家医院的3次住院记录中可以看出患者病情的基本特点:每次都表现为严重的全心衰，伴有快速房颤，血压正常或偏高;超声心动图所见心脏的改变是双房扩大和室间隔增厚，而没有明显的瓣膜病变和心包病变，左室收缩功能正常;胆红素明显升高;静脉应用利尿治疗可以有效缓解病情。从这些检查和治疗的反应中分析，可以明确除外瓣膜性心脏病和先天性的结构性心脏病，心包疾病可以基本除外;冠心病虽不能除外，但没有明显的相关症状、心肌酶学改变和心电图演变;心肌病变以室间隔肥厚和双房大为主，可排除扩张型心肌病，那么肥厚型心肌病的诊断应该是有证据的，但这能够解释患者的病情吗?
2008年2月15日，患者病情再次加重，这次她被家属送到了北京市另一著名的三甲医院并被收住院诊治。据病历记录，当时的血压150/90mmHg，心率135次/分，全身重度凹陷性水肿，腹部明显膨隆。UCG示双房(左房68mm×50mm、右房66mm×47mm)右室大(25mm)，室间隔厚15mm，左室后壁11mm，左室舒张末内径48mm，LVEF 72%，左室流出道未见收缩期血流加速，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉收缩压50mmHg。X线胸片示两肺淤血渗出，心脏普大，少量胸腔积液。腹部B超报告淤血性肝肿大，腹腔积液。诊断为“肥厚型心肌病，心脏扩大，心房颤动，心功能Ⅲ～Ⅳ级;2型糖尿病;缺铁性贫血;亚临床甲减”。经加强利尿、控制心率、控制血糖、华法林抗凝等治疗，1个半月后，于3月31日病情好转出院。出院带药:阿替洛尔25mg bid、托拉塞米5mg qd、螺内酯20mg qd、华法林3mg qd、阿卡波糖50mg tid、硫酸亚铁0.1g tid、叶酸5mg tid等。出院后坚持服药，定期在该三甲医院门诊随诊治疗，曾因出现便血而停服华法林。其间曾复查腹部B超显示仍有“大量腹水”。出院8个月后(即当年11月)因气短不能平卧，胸片示右侧大量胸腔积液(至第2前肋水平)，再次在该三甲医院住院诊治。在利尿等治疗基础上，反复胸腔穿刺抽液7次，每日引流胸腔积液约1500ml，腹腔穿刺引流1次，胸腹水均呈黄色渗出液，病理检查不除外间皮瘤，在血清、胸腔积液和腹水中肿瘤标记物CA125均明显升高，考虑恶性积液可能性大。曾化验甲状腺功能异常，FT2.88pmol/L、FT 18.8pmol/L、TSH 11.08μIU/ml，予34口服优甲乐12.5μg qod，2周后心率上升至140～150次/分，复查甲状腺功能FT3.25pmol/L、FT18.33pmol/L、TSH 10μIU/ml，停优甲乐。34复查UCG示双房增大(左心房69mm×61mm，右心房65mm×66mm)和右心室增大(24mm)，室间隔增厚(22mm)，左室后壁13mm，左室不大(左室舒张末内径42mm)，LVEF 73%，左室流出道未见收缩期血流加速，三尖瓣中量反流，肺动脉收缩压64mmHg，下腔静脉明显增宽。住院期间口服阿替洛尔25mg bid至31.25mg(早)+25mg(晚)、阿卡波糖50mg tid、托拉塞米10mg qd、氯沙坦25mg qd、曲美他嗪20mg tid等治疗。患者住院治疗近2个月，至2009年1月20日，病情仍未控制，仍不能平卧，带胸腔引流管自动出院。出院后一方面坚持口服上述药物，另一方面持续右侧胸腔引流，如此治疗半年，至2009年7月，气短再次加重，胸腔引流管不畅，并且腹水增多，再次在该三甲医院就诊，腹部B超显示大量腹水，双侧胸腔积液，胸部CT示双肺多发实变及磨玻璃样密度影，考虑炎症;右肺结节(2.7cm×2.8cm)，右侧斜裂增厚，考虑叶间积液伴包裹性积液形成;双侧胸腔积液;心脏增大。这一年多来的诊治经过告诉我们，患者的病情没有得到有效控制，甚至在加重，特别是出现了顽固性胸腔积液和腹水;而患者的心脏病变并没有明显的进展，仍然是室间隔增厚和双房增大，同时也发现一些可能加重病情的心脏外因素，如甲状腺功能异常，可疑的间皮瘤。
因治疗效果欠佳，患者于2009年8月21日来到我院(中国医学科学院阜外医院)急诊科，体检所见正如前述。心电图仍示心房颤动，UCG示室间隔增厚和双房扩大。血气分析显示明显低氧血症，PaO55mmHg。面对如此病情，在鼻导管吸氧、应用毛花苷丙控制2心室率的同时，重在加强利尿治疗以有效消除钠水潴留，初以呋塞米40～60mg/小时，持续静脉泵入，最初6天每日出入量负平衡2000～3000ml，此后每日注射呋塞米60～80mg，保证每日出入量负平衡约1000ml。经16天治疗，患者全身水肿基本消退，心率和血压稳定，夜间可以平卧入睡。这一良好的治疗效果令患者和家属非常欣喜，因为近1年多来，病人从来没能躺平睡觉，始终插着胸腔积液引流管，每天引流出1000ml多的胸腔积液，全身水肿也未完全消退。仅从这一治疗效果看，基本上否定了胸膜间皮瘤造成胸腹水的可能。患者没有住院进一步诊治就从急诊留观室回家了，出院后最初坚持服用下列药物:呋塞米40mg qod(单日服)、托拉塞米40mg qod(双日服)、螺内酯20mg tid、地高辛0.25mg qd、酒石酸美托洛尔12.5mg(早)+6.25mg(晚)、氯化钾缓释片。可是，这种疗效没能维持长久，在1个月后患者胸憋、气短症状和全身水肿表现再次出现并逐渐加重，于2009年11月5日再次就诊我院急诊科，为进一步诊治以“肥厚型心肌病，心脏扩大，心律失常，心房颤动，心功能Ⅳ级”收入心力衰竭监护病房。
既往史:发现糖尿病3年，否认高血脂和高血压。
家族史:患者有哥哥一个，猝死，生前确诊患“肥厚型心肌病”。
个人史:无烟酒嗜好，无过敏史。
月经生育史:育2女，均健康，曾行心电图和UCG检查未见异常。
入院时查体
血压124/66mmHg，心率75次/分，房颤律。半卧位。口唇发绀，颜面及全身水肿，颈静脉怒张。心浊音界向两侧扩大，心音强弱不等，心律绝对不齐，胸骨下端左侧闻及收缩期Ⅱ/6级吹风样杂音。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。腹部显著膨隆，肝大肋下5cm、质中等硬度、轻度压痛，腹水征阳性。双下肢明显凹陷性水肿，下肢皮肤色素沉着。
病情初步分析和判断
从上述患者的临床表现、病情变化和诊治的过程，可以初步判断患者的基础心脏病是肥厚型心肌病，其依据是院外多次超声心动图所显示的室间隔肥厚，而没有可能引起左室肥厚的主动脉瓣狭窄病变，其肥厚型心肌病的家族史也为肥厚型心肌病的诊断提供了依据，该患者没有肯定的高血压病，虽然在几次心力衰竭症状急性加重时血压偏高，但在患病之前和每次急性心力衰竭缓解后血压均不高，因此认为患者的心肌肥厚可以排除高血压原因。但疑问是，如此严重的全身性水肿是肥厚型心肌病造成的吗?是否还有其他因素参与了病情的变化?因此有必要对患者进行全面的检查以明确整体病情。
实验室检查
血常规显示:白细胞和血小板正常，轻度贫血(小细胞低色素性)，血红蛋白94克/L。尿常规和便常规基本正常。血液生化示:ALT 13U/L、总胆红素35.8mmol/L、结合胆红素14.4mmol/L、肌酐176μmol/L、尿素氮15.2mmol/L、尿酸591μmol/L、总蛋白64.2g/L、白蛋白33.5g/L。电解质和心肌酶正常。血沉8mm/h。抗链球菌溶血素“O”104.0IU/ml，C反应蛋白4.48mg/L，类风湿因子＜20.0IU/ml。血气分析正常:pH 7.441，二氧化碳分压38.00mmHg，氧分压77.10mmHg，剩余碱(全血)1.30mmol/L，剩余碱(细胞液)1.20mmol/L。甲状腺功能异常:促甲状腺素8.36μIU/ml↑(正常值0.35～5.5)，T和T正常。BNP 422pg/34ml。
心电图(图2-1-1)
心房颤动，心室率80次/分，Ⅰ和aVL导联有病理性Q波，肢体和胸前导联ST段下移、T波倒置。这些改变支持心肌病变的诊断。而且这种改变与外院时的表现比较无明显动态变化。图2-1-1 心电图
胸部X线片(图2-1-2)图2-1-2 心脏远达片
双肺淤血，心界扩大，正位片心影呈烧瓶样，右侧少量胸腔积液，心胸比0.66。这一表现既是心衰的重要依据，同时烧瓶样心影也提示其心肌病变可能为限制型心肌病，是否合并缩窄性心包炎也需予以明确。
超声心动图(图2-1-3和图2-1-4):双房右室扩大，左室舒张末内径47mm，LVEF 55%，室间隔肥厚(19mm)，左室后壁厚度10mm，右室流出道和肺动脉内径增宽，左室流出道内径正常，少量心包积液，下腔静脉内径增宽(35mm)，三尖瓣大量反流，估测肺动脉收缩压61mmHg。图2-1-3 超声心动图(左室长轴):左室内径47mm，室间隔增厚约19mm图2-1-4 超声心动图(心尖四腔图):双房显著扩大
超声心动图所见心肌病变的特点是既有心肌肥厚的表现，又有限制型心肌病的表现，特别是心尖四腔位切面所见左心室不大，双房高度扩大，下腔静脉增宽，强烈提示限制性血流动力学改变的特点。而超声心动图所见排除了原发的瓣膜病变。为进一步明确心脏病的性质和特点进行了心脏MRI和 MDCT检查。
心脏MRI(图2-1-5～图2-1-7)所见:双房扩大，左房前后径55mm，左右径87mm，左室不大(左室最大舒张末横径50mm)，右室饱满，室间隔非对称性梭形肥厚，最厚约17mm，余左室各壁厚度正常低限或偏薄(左室下壁6～7mm)，左室流出道未见明显梗阻征象，心包无增厚，心包腔见少量积液信号。二尖瓣少量反流信号，三尖瓣中量反流信号，上下腔静脉增宽，双侧少量胸腔积液，上腹部可见腹水征象。图2-1-5 心脏MRI:左室长轴切面电影序列四腔位舒张末(A)和收缩末期(B)左室两腔位舒张末(C)和收缩末期(D)
显然，MRI所见心肌病变和心脏形态改变的特点与超声心动图结果一致，均既有心肌肥厚的证据，也提示限制性血流动力学改变的特点。那么，患者是限制型心肌病吗?特别是当心肌肥厚和限制性血流动力学改变同时存在时，可能是心肌淀粉样变等限制型心肌病的特征性影像学表现，也需考虑除外肥厚型心肌病合并缩窄性心包炎的可能。为此，进行了多排CT检查。图2-1-6 心脏MRI:左室短轴切面图2-1-7 心脏MRI:左房和上下腔静脉
MDCT(图2-1-8、图2-1-9)所见为:主肺动脉、左右肺动脉增宽，管径分别约37mm、22mm、44mm(同水平升、降主动脉管径分别为38mm、24mm)，段以上肺动脉充盈良好。双房增大，上下腔静脉增宽，心包未见明显增厚及积液。结合心脏MRI表现，进一步除外了缩窄性心包炎的可能，也排除了肺动脉栓塞的可能。图2-1-8 心脏CT横断面:肺动脉增宽图2-1-9 心脏CT横断面:双房明显扩大，室间隔增厚
24小时动态心电图:心房颤动，心室率58～99次/分，平均73次/分，有偶发室性异位搏动(全程共16次)。
腹部B超:淤血性肝肿大，胆囊壁水肿，腹腔积液(111mm液性暗区)。
上述检查所见，不但显示了心脏结构和功能改变的特点，而且显示了全身多个重要器官的功能改变情况:患者在心衰的同时合并有肾功能异常、肝功能异常、贫血、糖尿病、甲状腺功能异常等。【诊断与鉴别诊断】
综合分析患者的症状、体征、病史和各项检查结果，其病情的特点是:其主要临床表现是全身水肿，包括肺部淤血水肿、肝脏淤血水肿、胸腔积液、腹腔积液、全身皮肤淤血水肿，而且这种水肿达到了非常严重的程度，呈现顽固性水肿的临床过程;根据患者客观检查的结果，患者有明确的心脏病变，同时合并肝功能和肾功能的轻度异常，因此认为这种严重的全身水肿是心衰的表现，肝功能和肾功能的异常是心衰恶化发展的结果而不是全身水肿的根本原因。那么心脏病变的性质是什么?患者是肥厚型心肌病吗?从患者5年来在多家医院就诊所作UCG检查的结果及患者这次到我院(中国医学科学院阜外医院)住院后所进行的UCG、MRI等影像学检查的表现，均显示患者心肌病变以室间隔肥厚为主要表现，结合患者有明确的肥厚型心肌病家族史，所以患者的病因诊断应该首先考虑“肥厚型心肌病”。而患者UCG和心脏MRI等影像学检查所见的左心室不大而双房显著扩大的心脏形态特点，肺动脉高压、下腔静脉显著扩张等血流动力学改变的特点，以及患者顽固性全身水肿的表现，让我们更加倾向于考虑其限制型心肌病的可能。而诊断限制型心肌病首先要排除缩窄性心包炎，根据UCG、心脏MRI和MDCT等影像学检查未见心包增厚、钙化等病变，病史中也没有急性心包炎和结核等病史，因此缩窄性心包炎可以排除。在排除了合并缩窄性心包炎的可能后，患者的临床和影像表现均符合限制型心肌病的特点，特别是既有心肌肥厚改变，又有限制性血流动力学改变时，一种特殊类型的限制型心肌病如心肌淀粉样变的可能性则应该加以考虑和排除?若是心肌淀粉样变，其心电图常显示肢体导联低电压，胸前导联普遍呈rS型;UCG显示普遍的室壁增厚而不是局限于室间隔，肥厚部位的心肌在二维超声心动图显示闪光颗粒，心脏MRI也常显示延迟强化的征象，这些改变在该患者均未出现，而且心肌淀粉样变的自然病程罕有长达16年的。因此，该患者是心肌淀粉样变的可能性不大。当然若要明确心肌淀粉样变则需心肌活检，鉴于患者病情严重且心肌活检对患者的具体治疗的实际指导意义不大，因此未进行心肌活检和其他部位的组织活检。那么该患者是应该诊断“肥厚型心肌病”?还是“限制型心肌病”?若从患者住院时的临床特点和影像表现看，诊断“限制型心肌病”有充分依据。但若从病史和最可能的病因分析，还是应该诊断“肥厚型心肌病”，其特殊性在于，该患者是有突出的限制性血流动力学改变的“肥厚型心肌病”。因此，其完整的诊断是“肥厚型心肌病、心脏扩大、三尖瓣重度关闭不全、二尖瓣轻度关闭不全、心律失常、心房颤动、偶发室性期前收缩、全心衰、心功能Ⅳ级;心源性肝硬化;腹腔积液(大量);慢性肾功能不全;2型糖尿病;贫血(轻度);亚临床型甲状腺功能减低”。【治疗经过】
针对患者严重的、顽固的全身性水肿，以及合并的肝肾功能不全，治疗的目标首先是消除水肿，改善心力衰竭的相关症状，同时保护肝肾功能。入院后给予硝普钠静脉泵入，呋塞米80mg iv qod(单日)，托拉塞米40mg iv qod(双日)，口服地高辛片0.125mg qd、富马酸比索洛尔片2.5mg qd、卡托普利片6.25mg bid、螺内酯片20mg tid，纠正贫血，保护胃肠道等治疗。因肾功能不全、血钾偏高，停用螺内酯。根据利尿效果调整利尿剂用量，呋塞米每日200～240mg iv，能保证每日出入量负平衡约500～1000ml，未行腹腔积液穿刺引流。经40天治疗，患者下肢水肿和腹水逐渐消退，病情好转，静脉利尿剂改为口服。在利尿剂效果欠佳时曾给予冻干重组人脑利钠肽静脉泵入，利尿效果有改善。曾出现心室率慢至50次/分，停用地高辛，比索洛尔减为1.25mg qd，平时心率维持在60～75次/分。
经上述治疗后患者胸闷、憋气、水肿等症状逐渐好转。无明显咳嗽、咳痰，夜间可平卧位休息。查体:BP 113/58mmHg，HR 73次/分，房颤律，双肺呼吸音低，无干湿性啰音，颈静脉充盈减轻，肝大肋下2cm，压痛消失，腹水征阴性，双下肢水肿消退。病情缓解出院，予口服比索洛尔减为1.25mg qd、呋塞米60mg qod(单日服)和托拉塞米40mg qod(双日服)交替口服，及补钾药等长期治疗。
日常在上述口服药物治疗和严格限制入量的情况下，水肿和腹水仍有反复加重，在我院(中国医学科学院阜外医院)首次住院后2年间，患者每间隔6～8个月就因心衰症状加重而住院治疗1次，而且利尿剂效果越来越差，3次予以床旁血滤治疗以缓解肺循环和体循环淤血水肿，特别是腹水，最长超滤时间12天。曾行核素肾功能检查显示肾小球滤过率严重降低，左肾和右肾GFR分别为19ml/min和13ml/min。曾做漂浮导管检查见PCWP 24mmHg，CVP 24cmHO。曾考虑2心脏移植，因肾功能严重低下而不能心脏移植。最终，患者在病情再次加重时，拒绝到医院治疗，20天后(于2012年1月4日)病故于家中。【讨论】
1.有关诊断的探讨，即应该诊断为“肥厚型心肌病”还是“限制型心肌病”?
(1)患者有肥厚型心肌病的充分诊断依据:有肥厚型心肌病的家族史;有肥厚型心肌病的影像表现:超声心动图和心脏磁共振成像均见非对称性室间隔梭形增厚超过15mm。按照1995年WHO有关心肌病的分类定义和2011年美国AHA肥厚型心肌病诊断和治疗指南的定义，肥厚型心肌病是常染色体显性遗传病，其形态学特征是超声心动图和心脏MRI显示左心室壁增厚超过15mm，并排除可导致心肌肥厚的疾病，如高血压、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变、糖原累积症、心脏结节病等，在临床上以猝死、心衰和心律失常为主要并发症，1年猝死发生率为1%，心衰发生率约为1%～3%。该患者符合该定义的要求，因此可诊断为肥厚型心肌病，其并发症在该患者主要表现为心衰。肥厚型心肌病的心衰主要是舒张性心衰，其中约10%可以发展为左室扩大、EF降低的收缩性心衰。该患者是LVEF正常的心衰。
(2)该患者同时具有限制型心肌病的特点，不论其临床表现还是影像学检查结果，如临床上以全心衰为主要表现，右心衰的症状和体征突出，肝脏淤血肿大，反复大量腹水，下肢重度水肿;UCG和MRI等影像学检查均显示:双房高度扩大，肺动脉高压，右心室扩大，上腔静脉和下腔静脉扩张。按照1995年WHO有关心肌病的分类定义和2006年美国有关心肌病的分类定义，限制型心肌病是一侧或双侧心室舒张受限，超声心动图表现为左心室内径正常或缩小，收缩功能正常，主要临床表现为心力衰竭。限制型心肌病的诊断是“功能+形态”诊断，其包含了各种病因的心肌病变，如原发性限制型心肌病、心肌淀粉样变、糖原累积症、心脏结节病等。而肥厚型心肌病则是“病因+形态”诊断，病因就是遗传，形态改变就是左心室肌肥厚，并且已经明确了8个遗传基因的1000多个突变位点。而原发性限制型心肌病也多为遗传所致，而且其遗传基因与肥厚型心肌病有重叠。有报道，部分携带肥厚型心肌病基因的患者可以表现为限制型心肌病而无明显的左心室肥厚。这就为临床诊断带来了困难，正如该患者的表现一样，当患者既有肥厚型心肌病的改变，又有限制性血流动力学改变时，该如何做出诊断?因为肥厚型心肌病合并的心衰以舒张性心衰为主要类型，即舒张期心室充盈受限，特别是在其病程的晚期，这种限制性血流动力学表现更加突出，与限制型心肌病更难鉴别。这时常常会诊断为限制型心肌病，而罕见有肥厚型心肌病呈限制性血流动力学改变的报道。
2.肥厚型心肌病合并严重全心衰的治疗:如何消除钠水潴留?
从该患者的临床表现可知，当肥厚型心肌病合并严重全心衰时，临床常表现为严重的全身性水肿，此时患者多已至终末期，常合并有肝肾功能不全，这使得常规的利尿药物治疗效果不佳，呋塞米等利尿剂的剂量常超过一般用量的数倍。即使大剂量利尿剂，长期应用利尿效果也会逐渐减弱。在常规利尿剂无效时可加用rhBNP等新型有利尿作用的药物，常可产生较好的利尿效果。若仍无效，可选择非药物治疗方法如超滤。但这些治疗可以在短期内缓解钠水潴留的表现而不能改变心衰的自然病程。到该阶段时，由于肝肾功能异常，使得心脏移植难以实施。而如何早期预防病情的进展，还没有确切的治疗方法，还需要进一步的观察和研究。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]