作者：方建培
出版社：人民卫生出版社
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儿科学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专科)规划教材)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
儿科学/方建培主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2018
全国高等学历继续教育“十三五”（临床专科）规划教材
ISBN 978-7-117-26937-7
Ⅰ.①儿… Ⅱ.①方… Ⅲ.①儿科学－成人高等教育－教材 Ⅳ.①R72
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第167283号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！儿 科 学第4版
主 编：方建培
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26937-7
策划编辑：王洁
责任编辑：王洁打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com编者按
数字负责人 许吕宏
编 者 （以姓氏笔画为序）
王 斌 / 南方医科大学珠江医院
方建培 / 中山大学孙逸仙纪念医院
艾春玲 / 大庆医学高等专科学校
安 东 / 中国医科大学附属第一医院
许吕宏 / 中山大学孙逸仙纪念医院
李晓华 / 内蒙古医科大学附属医院
张 静 / 泉州医学高等专科学校
张秋月 / 哈尔滨医科大学附属第一医院
竺智伟 / 浙江大学医学院附属儿童医院
常杏芝 / 北京大学第一医院
韩 波 / 山东省立医院
詹 学 / 重庆医科大学附属儿童医院
编写秘书 许吕宏 / 中山大学孙逸仙纪念医院
数字秘书 叶青晓 / 中山大学孙逸仙纪念医院全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科）第四轮修订说明
随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进，我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，贯彻教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神，推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新，探索高等学历继续教育教材建设新模式，经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定，于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业（专科）第四轮修订工作，确定修订原则和要求。
为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神，创新教学课程、教材编写方法，并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件，经评审委员会讨论决定，将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”，并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行探讨并达成共识。
本次修订和编写的特点如下：
1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。
2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点，教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际，适应了高等学历继续教育的社会需要，满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求，达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。
3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析，突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式，在传统纸质版教材的基础上配数字化内容，以一书一码的形式展现，包括PPT、同步练习、图片等。
4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接，避免遗漏、矛盾和不必要的重复。
本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科教材25种，于2018年出版。全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科）第四轮教材目录注：1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材2.本套书部分配有在线课程，激活教材增值服务，通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习3.《医学伦理学》本轮未修订第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单
顾 问 郝 阳 秦怀金 闻德亮
主任委员 赵 杰 胡 炜
副主任委员（按姓⽒笔画排序）
龙大宏 史文海 刘文艳 刘金国 刘振华 杨 晋
佟 赤 余小惠 张雨生 段东印 黄建强
委 员（按姓⽒笔画排序）
王昆华 王爱敏 叶 政 田晓峰 刘 理 刘成玉
江 华 李 刚 李 期 李小寒 杨立勇 杨立群
杨克虎 肖 荣 肖纯凌 沈翠珍 张志远 张美芬
张彩虹 陈亚龙 金昌洙 郑翠红 郝春艳 姜志胜
贺 静 夏立平 夏会林 顾 平 钱士匀 倪少凯
高 东 陶仪声 曹德英 崔香淑 蒋振喜 韩 琳
焦东平 曾庆生 虞建荣 管茶香 漆洪波 翟晓梅
潘庆忠 魏敏杰
秘 书 长 苏 红 左 巍
秘 书 穆建萍 刘冰冰前 言
为适应我国医疗卫生体制改革和发展的需要，全面推进高等学历继续教育临床医学专业课程体系和教材体系的改革和创新，根据第四轮全国高等学历继续教育临床医学专业教材会议精神，全面启动第四轮教材的修订工作。
本版教材在继承第3版优点的基础上，认真总结教学经验，适应新形势，以思想性、科学性、启发性和实用性为编写理念，以基本理论、基本知识、基本技能为教材主线，找准定位，以提高学习能力、实用型为目标，根据疾病特点和临床要求，设立学习目标、问题与思考、案例、理论与实践、学习小结、复习参考题等模块；为了启发读者阅读和提高思维分析能力，本版教材配套有同步练习、PPT、相关链接，扫描二维码即可查看。
在编写过程中，编委会充分考虑到现代医学模式的转变和儿童疾病谱变化，删除某些发病率明显下降的“常见病”，增加了近年发病率上升的疾病，如删除了“脊髓灰质炎”，增加了“手足口病”“传染性单核细胞增多症”；对疾病的系统性也进行了修订，如“支气管哮喘”归入“呼吸系统疾病”，“弥散性血管内凝血”调至“儿童常见急危重症”等。同时，对一些近年较快进展的疾病相关知识进行更新，如“急性白血病”“癫痫”等。
由于编者的水平所限，本书难免会存在错误和缺点，在此，恳请读者提出批评和指正。在完成本书编写之际，感谢所有为本书的出版作出贡献的人员，特别感谢助理叶青晓的辛勤劳动。方建培2018年8月第一章 绪 论
学习目标
掌握 小儿的年龄分期及不同年龄组的解剖和功能的发育特点。
熟悉 儿科学的研究和涉及范围；儿科学的任务；儿童免疫特点、疾病预防和计划免疫的意义。
了解 儿科学的分支；儿科学的特点；中外儿科发展的历史和未来的发展趋势。第一节 儿科学的范围、任务和学科发展趋势
儿科学（pediatrics）属临床医学的二级学科。它所覆盖的人群包括新生儿（newborn）、婴幼儿（infant）、儿童（child）及青少年（adolescence）；所研究的内容涉及从胎儿围生期到青少年的生长发育过程。其目标是保障儿童健康成长，成为身体和人格健全的成人。儿科学研究范围包括：①研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童体格、智能发育水平和社会适应能力。②研究儿童各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率。③研究各种疾病的预防措施，包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等。④研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质量乃至完全恢复健康。以上研究内容归结起来就是儿科学的任务：保障儿童健康，提高生存质量。儿科医师面对儿童的生理、精神、情感从不成熟到成熟的发展过程，必须考虑生长发育中儿童各时期特殊的解剖结构和生理特点、器官系统功能及生物学反应特点。同时还必须考虑社会和环境因素对儿童及其家庭的重要影响。小儿是社会群体中最易受影响、受伤害的群体，需要给予更多的关注和帮助。
自19世纪初以来，儿科学的研究范围逐步发生了一些变化，但儿科学的实践内容却发生了重大变化。预防免疫接种使得感染性疾病显著减少，经济状况和社会文明进步使营养不良性疾病发病率下降，而社会文明进步又使精神心理以及人格和行为发育成为突出问题。因此，儿科医生的工作重点一方面是常见疾病的诊断和治疗，另一方面则向传染性疾病和感染性疾病、免疫性疾病、先天性疾病、遗传性疾病的筛查、疾病的预防保健、身心健康和精神心理问题的预防和诊治等方面发展。在发展中国家，疾病谱以感染性、营养性疾病和其他常见病为主，而发达国家因为早已经建立了良好的儿童预防保健体系，疾病谱截然不同。因此感染性疾病和营养性疾病较为少见，疾病谱以先天性、遗传性、代谢性疾病以及免疫缺陷性疾病为主，并且更加注重心理、行为和人格发育。现代儿科学应该是社会-心理-医学模式的学科。
现代儿科学的研究领域可以分为3个方面：
1.发育儿科学（developmental pediatrics）
研究儿童正常体格和心理发育的规律及其影响因素，促进正常发育，纠正异常发育，治疗相关疾病，不断提高儿童体格、智力、心理发育水平和社会适应性能力。
2.预防儿科学（preventive pediatrics）
研究儿童各种疾病的预防措施，包括预防接种，先天性疾病、遗传性疾病及出生缺陷的早期筛查，防止意外事故发生、科学知识普及教育等。
3.临床儿科学（clinical pediatrics）
研究儿童各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断、治疗及康复的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率，帮助患病儿童提高生活质量、恢复健康。
随着人们生活水平的提高、医学的迅猛发展及预防、保健体系的健全，发育儿科和预防儿科在儿科学中的地位越来越重要。同时临床儿科的分支也越来越细化，划分为呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌、遗传代谢、免疫、传染病和急救医学、危重症医学等专业。小儿外科学则为外科学下的三级学科。随着儿科学服务人群年龄的扩大，胎儿医学、新生儿医学、围生期医学和青春期医学等新的三级学科也应运而生。胎儿医学以胎儿为研究主体，而不只是视胎儿为孕母的附属物；胎儿医学不仅研究胎儿正常生长发育，还将为科学家们探讨生命科学的最根本问题提供无限的机会。围生期医学探讨妊娠28周至出生7天内小儿的生长发育和疾病防治的规律；新生儿医学以胎儿娩出至生后28天的新生儿为研究和服务对象。胎儿医学、围生期医学和新生儿医学之间各有重点又相互交叉，对生命形成提前预防和治疗，提高了人口质量。青春期医学以第二性征出现至性成熟及体格发育基本完成这一由儿童过渡到成年阶段的青少年为研究和服务对象。这一时期青少年的体格、心理以及内分泌、生殖系统迅速发育但仍不够成熟，且面临着经济尚未独立以及学习竞争的压力。因此，青春期医学独立成为一门学科是极其必要的。与其他学科一样，儿科学所涉及的基础医学及临床医学领域也越来越多，如预防医学、流行病学、遗传学、营养学、免疫学、心理学、分子生物学、影像诊断学等。今天的儿科学已经形成了既有自身纵向发展，又横向与多学科、多领域交叉合作的新型学科。
近年来，由于社会的进步和经济的发展，儿科学不断进展。随着社会医疗卫生及生活水平的提高，儿科的疾病谱在不断发生变化，儿科学已经与分子生物学、外科学、影像医学、妇产科学、心理学、流行病学等多学科形成交叉；向预防、保健、康复、微创、基因诊断和治疗技术等新的领域发展，在诊疗过程中更加尊重患儿权利，体现人文关怀。主要体现在：①儿童预防、保健医学和康复医学进一步发展，儿童保健服务向全社会普及、形成网络，保证疾病的后遗症能得到适宜的康复，关注儿童的心理卫生，及时纠正生长发育过程中的心理和行为异常，重视环境对儿童的伤害和成人疾病的儿童期预防。②分子生物学、细胞生物学、基因组学和蛋白质组学等生物学相关技术研究突飞猛进，使儿科在分子细胞遗传、基因遗传、生化遗传诊断方面已经完全突破了以往的限制，基因治疗成为新的发展方向，遗传性、代谢性疾病的治疗和预防将发生重大突破。③新型技术设备不断涌现，为儿科疾病提供了新的诊断和治疗手段，影像诊断技术进一步提高，内镜、腔镜、介入等微创外科技术应用于儿科临床，减低创伤、减少痛苦，器官支持技术、干细胞治疗和器官移植技术广泛应用，使癌症、免疫性疾病、器官衰竭等的疾病治愈成为可能，患者生命得以延续，生活质量大大提高。④儿科循证医学的进一步发展和应用，减少了以往经验性治疗的盲目性，为儿科学临床实践提供更翔实、更可靠的依据，也帮助儿科医生实现知识的不断更新和完善。⑤祖国传统医学独有儿科“五脏为纲”的临床辨证方法、重视脾胃的医学观点、中药方剂治疗，是我国儿科学的宝贵财富，也将在未来不断发扬光大、发挥更大的作用。第二节 儿科学的特点
儿科学是一门有明显自身特点的学科。其不同于其他成人学科的是，它既包括众多的专业，又有年龄阶段性的不同疾病谱。因此，“儿童不是小成人，新生儿也不是小儿童，胎儿更不是小新生儿”。要特别强调三点：第一，小儿各时期都有各自的解剖和生理功能特点，其疾病谱也因此不同；第二，虽然小儿各时期有其各自特点但其生长发育是一个持续不断的延续过程，在疾病诊治过程必须认真考虑保护好孩子的生长发育；第三，要注意生长发育存在个体差异，诊疗时要识别个体差异和异常状况的区别。不同年龄段疾病的防治重点是不同的。小儿的机体免疫功能较差，器官发育不成熟，易受外界因素的损害而致病，如不能及时治疗和康复，容易导致病情恶化并遗留后遗症。因此，预防医学在儿科学中占有很重要的位置。另一方面，由于机体仍处于生长发育过程中，儿童对损伤的自我修复能力较强，只要治疗得当，较成人更易恢复，适宜的康复治疗通常会有事半功倍的效果。这些特点表现如下：
1.解剖
儿童的身高、体重、头围、胸围等指标不断增长，头、躯干和四肢的比例发生改变，各个器官体积随生长发育不断增大，内脏的位置也随年龄增长而变化。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的体格生长和器官功能发育规律，才能正确判断和处理临床问题。
2.生理功能
各系统器官的功能处于生长发育之中，随年龄增长逐渐发育成熟。不同年龄儿童的生理、生化正常值各自不同。某年龄段器官功能不成熟常是疾病发生的内在因素，如婴幼儿的代谢旺盛，营养的需求量相对较高，但是此时期胃肠消化吸收功能尚不完善，易发生消化不良。因此，只有熟练掌握各年龄小儿生理功能特点，才能做出正确诊断和治疗。
3.病理
对同一致病因素，不仅儿童与成人的病理反应和疾病过程会有很大的差异，即使是不同年龄的儿童之间也会出现差异，如由肺炎球菌所致的肺炎，婴儿常表现为支气管肺炎，而成人和年长儿则引起大叶性肺炎病变。
4.免疫
小儿免疫功能较成人低下，容易患感染性疾病。传统认为小儿时期，特别是新生儿期免疫系统不成熟。实际上，出生时免疫器官和免疫细胞均已相当成熟，免疫功能低下可能为未接触抗原，尚未建立免疫记忆之故。婴幼儿时期SIgA和IgG水平均较低，容易发生呼吸道和消化道感染。因此适当的预防措施对小年龄儿童特别重要。
5.心理
儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强。根据不同年龄儿童的心理特点，提供合适的环境和条件，给予耐心的引导和正确的教养，可以培养儿童良好的个性和行为习惯。
6.疾病谱
儿童疾病发生的种类与成人差别很大，如心血管疾病，儿童主要以先天性心脏病为主，而成人则以冠心病为多；儿童肿瘤中以白血病为多发，成人则以肺癌、胃癌等多发。不同年龄儿童的疾病种类也有很大差异，如新生儿疾病以先天性疾病、围生期窒息、高胆红素血症等多发，婴幼儿疾病中以感染性疾病多发等。
7.临床表现
儿科患者往往不似成人典型，尤其在低龄儿童，常缺乏明显定位症状和体征。如新生儿败血症，患儿常表现为精神反应差、吃奶少，黄疸加重，甚至体温不升这些不典型的症状。因此儿科医护人员必须培养密切观察病情，及时判断和处理各种病情变化的能力。另外要注意的是，相同的病因，在不同年龄儿童中的临床表现也不尽相同，如维生素D缺乏性手足搐搦症，在较小婴儿容易引起喉痉挛；较大婴儿、幼儿则多表现为手足搐搦。
8.诊断
儿科患者往往不能准确地表达不适感，因此必须同时结合家长陈述的病史、体格检查和实验室检查以及流行病学资料等来综合分析。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要，有时甚至是关键性的。同一症状在不同年龄儿童的诊断也不同，如惊厥在新生儿多考虑缺氧缺血性脑病、颅内出血等。婴幼儿需注意热性惊厥、颅内感染，年长儿则要注意是否有癫痫或其他神经系统疾病。不同年龄儿童的化验检查正常值常不相同，应特别注意。
9.治疗
由于儿童各器官发育尚不成熟，生理功能较成人低下。因此，全面的支持治疗和细致的护理在儿科的治疗中地位尤为突出。婴幼儿气管及支气管管径细、缺乏软骨环的支持，当气道黏膜充血水肿或有分泌物时，较成人容易发生通气障碍、呼吸困难。因此，气道护理在婴幼儿疾病的处理中应加以重视。既要重视对主要疾病的治疗，又不可忽视对并发症的治疗，同时还需满足儿童的生长发育、心理发育所需。对家长进行适当的心理辅导也对增强儿童康复的信心十分重要。小儿的药物剂量与成人不同，常需按体重或体表面积计算。儿童生病时容易并发水、电解质和酸碱平衡紊乱，实施液体疗法时需精确计算液体量、速度、性质，平衡出入量。
10.预后
儿童处于生长发育时期，生命力旺盛，组织修复能力强。如在疾病早期予以及时、正确的处理，往往可转危为安、迅速康复，较少转成慢性或留下后遗症。但新生儿、年幼儿童生理功能较差、代偿能力不足，如不能及时处理病情，可导致病情急剧恶化、甚至死亡。
11.预防
由于计划免疫的开展，多数常见的急性传染病已经得到控制。保证每位儿童按计划进行预防免疫是儿童保健工作的重点。先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿疾病筛查、听力筛查，有效阻止了疾病的进一步发展，减少了以后的致病、致残。冠心病、高血压和糖尿病等与儿童时期的饮食、代谢有关的疾病，其儿童期的预防也日益受到重视。注意儿童时期的环境条件和心理卫生状况可防止某些成人后的心理问题。因此，预防工作越来越重要。第三节 小儿年龄分期
儿童的生长发育既是一个连续渐进的动态过程，又有阶段性。在不同的年龄期，其解剖、生理功能和心理等又表现出不同的特点。掌握各年龄期的特点，有利于把握各期预防保健和疾病诊疗的特点。小儿年龄分期如下：（一）胎儿期
自受精卵形成到胎儿娩出前为胎儿期，共40周。胎儿的周龄即为胎龄。胎儿早期（妊娠的前12周），受精卵着床，细胞不断分裂增大，迅速完成各系统组织器官的形成。胎儿中期（自13周至28周），胎儿体格生长、各器官功能迅速发育。胎儿后期（自29周至40周），胎儿体重迅速增加，娩出后大多能存活。如母亲妊娠期间，尤其在早期，受到感染、放射线、化学物质或遗传等不利因素的影响，可引起先天畸形甚至胎儿夭折。营养缺乏、严重疾病等都可能影响胎儿的正常生长发育。婚前、孕前体检，定期产前检查，避免有害物质的接触和预防感染，保证充足的营养和良好心情，是孕妇和胎儿保健工作的重点。（二）新生儿期
自胎儿娩出脐带结扎至28天，此期包含在婴儿期内。新生儿期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，发病率和死亡率均高，约占婴儿死亡率的1/3～1/2，先天畸形、遗传代谢性疾病也多在此期表现。新生儿出生7天内为新生儿早期，新生儿脱离母体独立生存，自身呼吸、循环、代谢等各系统功能发生重大转变，更需适应全新的外界环境，分娩过程中的缺氧、产伤、感染等也对新生儿造成伤害。因此，新生儿早期的发病率和死亡率最高。（三）婴儿期
自胎儿娩出脐带结扎至1周岁。此期是小儿生长发育最迅速的阶段，对总热量和蛋白质要求较高，但消化功能发育尚不完善，常常难以适应大量食物的消化吸收，容易发生营养和消化紊乱，出现佝偻病、贫血、营养不良、腹泻等。婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病。此期重点在提倡母乳喂养，合理添加辅食，保证营养供应，实施计划免疫，预防感染。（四）幼儿期
自满1周岁至3周岁。此期体格生长发育速度稍减慢，而智能发育迅速，小儿开始会走，活动范围渐广，接触社会事物渐多，语言、思维和社交能力的发育日渐增速。但此期小儿缺乏危险的识别能力和自我保护能力。因此要注意防范意外伤害和食物中毒，预防传染病。幼儿期营养的需求量仍较高，应保证营养，并培养健康的饮食习惯。（五）学龄前期
自满3周岁至6～7岁。此时体格生长发育进一步减慢，处于稳步增长状态，智能发育更加迅速，理解能力逐渐增强，好奇心重、好模仿，与同龄儿童和社会事物有了更广泛的接触，自理能力和初步社交能力逐步形成。此期小儿可塑性强，应重视优良品德的培养，注意手、眼和口腔卫生，仍应防范传染病、意外事故的发生。（六）学龄期
自6～7岁至青春期前。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系统外，各器官外形均已接近成人，智能发育更加成熟，可以接受系统的科学文化教育。此期应保证营养、体育锻炼和充足的睡眠，防止龋齿，保护视力。在学校和家庭教育的配合下德智体美劳全面发展。（七）青春期
一般女孩从11～12岁开始到17～18岁；男孩从13～14岁开始到18～20岁。此期青少年的体格生长发育再次加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。至本期结束，各系统器官发育已成熟，体格生长逐渐停止。精神、行为和心理方面的问题开始增加。加强道德品质教育，生理、心理卫生知识和性知识教育，进行及时有效的心理辅导，保证充足的营养，为本期保健重点。（方建培）学习小结
儿科学是一门综合学科。它不仅有专业分科，而且不同年龄分期有不同特点，因此有不同的疾病谱。掌握这些特点是学习儿科学和从事儿科工作的重要基础。复习参考题
1.儿科学的研究范围是什么？
2.试述小儿的年龄分期，各期的特点？
3.什么是疾病谱？儿科疾病谱的特点？第二章 生 长 发 育
学习目标
掌握 儿童生长发育的规律及影响因素。
熟悉 儿童体格生长的规律与评价方法，儿童感知觉发育、大运动、精细运动、语言、个人与社会等5个能区以及与体格发育有关的其他系统的发育规律。
了解 神经心理发育及评价；青春期生长发育。第一节 生长发育及其影响因素一、生长发育的规律
人体各器官、系统生长发育的速度和顺序都遵循一定的规律，认识这些规律有助于儿科工作者对儿童生长发育状况做出正确评价和指导。（一）生长发育的连续性和阶段性
在整个小儿时期生长发育不断进行，但各年龄阶段的生长发育速度不同。例如出生后体重和身长的增长在生后第一年最快，出现生后第一个生长高峰；以后逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。（二）各器官系统发育的不平衡
人体各器官、系统的发育顺序遵循一定的规律。各系统发育快慢不同，各有先后。如神经系统发育较早，脑在2年内发育较快；生殖系统发育较晚；淋巴系统在儿童期生长迅速，于青春期前达高峰，以后逐渐降至成人水平。其他如心、肝、肾等器官的发育基本与体格生长平行（图2-1）。图2-1 各系统器官发育不平衡（三）生长发育的一般规律
1.由上到下
如小儿运动发育先抬头、后抬胸，再会坐、立、行。
2.由近到远
如从臂到手，从腿到脚的活动。
3.由粗到细
如从全掌抓握到手指拾取。
4.由简单到复杂
先会画直线，进而能画圈、画人。
5.由初级到高级
小儿智能发育为先感性认识后理性认识，先会看、听、感觉事物、认识事物，再发展到有记忆、思维、分析、判断。（四）生长发育的个体差异
小儿生长发育虽按上述总规律发展，但在一定范围内由于遗传、性别、环境、营养、教育等因素的影响而存在相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此所谓的正常值不是绝对的，必须考虑个体的不同影响因素，并要系统的连续的观察才能反映小儿生长发育的真实情况。二、生长发育的影响因素（一）遗传
细胞染色体所载基因是遗传的物质基础。小儿生长发育的“轨道”或特征、潜力、趋向等均受到父母遗传因素的影响。种族、民族和家族的遗传信息影响皮肤、头发的颜色、面形特征、身材高矮、性成熟迟早等。遗传代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形更与遗传直接相关。（二）性别
男女性别也影响生长发育的速度和限度，青春期后，男孩体重和身高均高于女孩；女孩的语言和运动发育稍早于男孩。（三）营养
充足合理的营养是儿童体格生长的物质基础。足够的热量和优质蛋白质、各种维生素、矿物质以及某些微量元素是生长发育必不可少的营养素，这些营养素使儿童充分发育，迅速成长。宫内营养不良的胎儿不仅体格生长落后，而且严重影响脑发育；出生后营养不良可影响体重、身高及智能的发育。（四）母亲情况
胎儿在宫内发育受孕母生活环境、营养、疾病、情绪等各因素的影响。妊娠早期的病毒性感染可致胎儿先天畸形；妊娠期严重营养不良可引起流产、早产、胎儿体格生长和脑发育迟缓；妊娠早期受到X线照射、环境毒物、某些药物和精神因素等的影响，使胎儿的发育受到影响。（五）疾病
疾病对小儿生长发育的影响十分明显。急性感染常引起体重不增和下降；长期慢性疾病同时影响身高和体重的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如有先天性心脏病可造成生长迟缓。（六）生活环境
良好的居住环境，如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪声等能促进小儿的生长发育。工业化或其他原因造成的环境污染对少年儿童身心健康发育会造成一定的危害，如铅中毒使儿童智商及听力下降，环境噪声干扰儿童的选择性注意，因而影响学习。（七）社会因素
社会环境对青少年生长发育的影响是多方面的。它不但影响少年儿童的身体发育，同时对少年儿童的心理、智力和行为的发展也起着重要的作用。社会因素主要包括社会制度、经济发展状况、文化教育、卫生保健、家庭结构及经济状况、父母受教育程度及职业、亲子关系及社会交往等。经济水平决定着文教、卫生、福利等设施和物质供应的量和质，它们或直接（食物、教育、医疗等）或通过家庭条件（如广播、电视）间接影响儿童。
问题与思考
1.小儿生长发育的规律有哪些？
2.生长发育的影响因素有哪些？第二节 体格生长及评价一、体格生长常用指标及生长规律
体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来表示。一般常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。
1.体重
为身体各器官、系统与体液的总重量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标，也是计算药量及液体疗法的客观依据。新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国2005年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为（3.33 ± 0.39）kg，女婴为（3.24 ± 0.39）kg。出生至12个月呈现第一生长高峰，正常足月婴儿生后第1个月体重增加可达1～1.7kg，生后3～4个月体重约等于出生时体重的2倍；第1年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍（10kg），是生后体重增长最快的时期；生后第2年体重增加2.5～3.5kg；2岁至青春期前体重增加减慢，每年增长约2kg。儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重增长的变化为依据，不可简单地用“公式”来评价。为便于日常应用，当无条件测量体重时才按以下公式粗略计算小儿体重。
12个月：体重= 10kg
1～12岁：体重（kg）=年龄（岁）× 2 + 8
测量方法：排空大、小便，脱去衣、帽、鞋，矫正体重计指针为零，婴儿用精确读数到10g磅秤，儿童用精确读数到50g拉杆秤，也可使用电子秤直接称出。
2.身高（长）
指头部、脊柱与下肢长度的总和。正常新生儿出生时身长平均为50cm，第一年身长增长最快，约为25cm，1岁时身长约为75cm；第二年增长稍慢，约10～12cm；2岁时身长约为85～87cm；2～12岁每年平均增长6～7cm；2岁～青春期前身高推算公式：身高（cm）=年龄（岁）× 7 + 75。2岁以后每年身高增长低于5cm为生长速度下降。身高（长）的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。
测量方法：3岁以下采用卧式量床，面部自然向上，两腿伸直，头顶及足底密切接触测板的两端，以“四点一线”（枕后结节、肩胛下角、臀部、足后跟为四个点）测量所得的长度为身长；3岁以上的儿童采用身高计测量，精确读数到0.1cm。
3.坐高
是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长，3岁以后坐位测量，代表头颅与脊柱的生长。
4.头围和前囟
与脑和颅骨的发育有关。
头围：胎儿时期脑发育最快，故出生时头围相对较大，平均为33～34cm，3个月时达40cm，1岁时为46cm，2岁时为48cm，5岁时为50cm，15岁时为54～58cm左右。2岁以内头围测量最有价值。连续追踪测量比单次测量更重要。较小的头围低于均值减2个标准差常提示有脑发育不良的可能，头围增长过快往往提示脑积水。
前囟：前囟出生时约1～2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，最迟于2岁闭合。前囟检查在儿科临床很重要，如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早，甲状腺功能减退时前囟闭合延迟，颅内压增高时前囟饱满，脱水时前囟凹陷。
测量方法：①头围：用软尺紧贴头皮，经眉弓上缘和枕骨结节，左右对称环绕1周，精确读数到0.1cm；②前囟：前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。
5.胸围
胸围大小与肺、胸廓的发育密切相关。出生时胸围平均为32cm，1岁左右胸围约等于头围，1岁至青春期前胸围约等于头围（cm）+年龄（岁）− 1（cm）。头围与胸围的增长曲线形成交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的发育有关。发育较差者头、胸围交叉时间延后。
6.上臂围
代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育，反映小儿的营养状况。1岁内上臂围增长迅速，1～5岁增长缓慢，仅增长约1～2cm。因此，在无条件测体重和身高的地方，可用上臂围值筛查5岁以下小儿营养状况：上臂围＞ 13.5cm为营养良好；12.5～13.5cm为营养中等；＜ 12.5cm为营养不良。
测量方法：取立位或坐位，让儿童上肢自然放松下垂，以左上臂中点（肩峰至鹰嘴连线的中点）为测量点，软尺垂直上臂长轴轻轻接触皮肤绕该处1周，记录至小数点后1位。
7.骨龄
指人群中出现某特定X线骨骼图像的平均年龄，可以反映骨的钙化成熟度。长骨的生长主要是由于干骺端的软骨骨化、骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，骨化的过程较长，自胎儿期开始，直至成年期才告完成。通常采用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现的时间、数目、形态的变化，将其标准化即为骨龄（bone age）。最常检查部位是左手腕部。腕部于出生时无骨化中心，其生后出现的次序为：头状骨、钩骨（3个月左右）、下桡骨骺（约1岁）、三角骨（2～2.5岁）、月骨（3岁左右）、大、小多角骨（3.5～5岁）、舟骨（5～6岁）、下尺骨骺（6～7岁）、豆状骨（9～10岁）。10岁出全，共10个。临床上多用G-P法或TW评分两方法来判断骨骼成熟度。3个月内的小儿要检查股骨远端，因为股骨远端的骨化中心在出生时已经形成，而婴儿腕部骨化中心尚未出现。
骨龄在临床上有重要的诊断价值，如生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症骨龄明显落后；真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前。正常骨化中心出现的年龄有差异，判断时应慎重。
8.牙齿发育
与骨骼有一定关系，但不完全平行。牙齿分乳牙和恒牙两种，多数婴儿4～10个月乳牙萌出，12个月仍未萌出者为乳牙萌出延迟。约3岁乳牙出齐，共20枚。6岁左右萌出第1颗恒牙即第1磨牙，位于第2乳磨牙后；6～12岁乳牙按萌出顺序先后逐个脱落，代之恒牙，此期为混合牙列期。12岁左右萌出第2恒磨牙；18岁以后萌出第3恒磨牙，也有终身不萌出。恒牙共28～32枚。
佝偻病、先天性甲状腺功能减退症等可致出牙延迟或牙质差。出牙为一种生理现象，个别小儿可有暂时性流涎、睡眠不安及低热等症状出现。二、体格生长评价
体格生长评价是以生长的“规律”为依据，从发育水平、生长速度和发育匀称程度三方面判别个体或群体儿童生长状况的过程，从而早期发现生长偏离，及时给予适当的指导与干预，对促进儿童的健康成长十分重要。（一）资料分析及表示方法
1.衡量体格生长的统计学方法（1）均值离差法：
适用于评价正态分布情况，即将个体儿童体格测量数值与生长评价标准的均值（）及标准差（s）比较，根据实测数值在均值上下所处位置，确定和评价儿童体格生长情况。68.3%的儿童发育水平在 ± 1s范围内；95.4%的儿童在 ± 2s范围内；99.7%的儿童在 ± 3s范围内。一般以 ± 2s为正常范围； − 2s以下为营养不足； + 2s以上为营养过剩。（2）百分位数法：
适用于正态分布，也适用于偏态分布，以第50百分位为中位数（P），其50余百分位为离散距，以此来划分儿童生长的等级。常用百分位数等级有P（相当于 − 2s）、P、P、P、P、P（相31025759097当于 + 2s），P～P包括了全部样本的94%，属正常范围。百分397位法数值分布较离差法精细，更能准确分级评价。（3）中位数法：
是将一组样本变量从小到大排列，位居中央的变量即中位数。当样本变量为正态分布时，中位数等于均数与第50个百分位数；当样本变量不是完全正态分布时，选用中位数而不是算术平均数作为中间值。
2.界值点的选择
通常以均值离差法 ± 2s为正常范围；百分位数法以P～P包397括了全部样本的94%，属正常范围。
3.结果表示（1）等级划分法：
是利用均值加减标准差或直接用百分位数表进行分级。并可制成分级数字表，将所测值与表中参考值进行比较，即可判定该个体或群体儿童体格发育情况。判定方法见表2-1。表2-1 五等级划分法（2）生长曲线图：
是以年龄为横坐标，儿童生长数据为纵坐标绘制成的曲线图，能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过连续追踪观察可以清楚地看到生长的趋势和变化情况，及时发现生长偏离现象，以便及早发现原因并采取措施。（二）体格生长评价内容
包括发育水平、生长速度、匀称程度三方面。
1.发育水平
将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值（横断面测量）与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的发育水平，结果以等级表示。发育水平包括所有单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等。发育水平评价的优点是简单、易于掌握与应用，可用于个体或群体儿童的评价，但不能反映儿童的生长“轨道”。
2.生长速度
是对某一单项体格生长指标定期连续测量（纵向观察），将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值，即该项指标的生长速度，再参照人群值（生长速度）比较，得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。结果以正常、不增、下降、增长不足表示。
这种动态纵向观察个体儿童生长的方法可发现儿童自己的生长轨道，体现个体差异，即遗传、环境等因素的影响。如一女孩3个月龄体重为5.4kg，其出生体重为2.3kg，3个月期间增长了3.1kg，与参考人群值的生长速度（3.08kg）一致，故该女孩体重生长正常。生长速度正常的儿童生长基本正常，用生长曲线表示生长速度最简单、直观，亦便于给家长解释。定期体检是生长速度评价的关键。
3.匀称程度
是对体格生长指标之间关系的评价。（1）体型匀称度：
表示体型生长的比例关系。实际工作中常选用身高的体重（weight for length，W/L）表示一定身高的相应体重增长范围。将实际测量与参考人群值比较，结果常以等级表示。用来评价儿童的营养状况，是判断儿童肥胖和营养不良的常用指标之一。（2）身材匀称：
以坐高（顶臀高）/身高（长）的比值反映下肢生长状况。按实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较。结果以匀称、不匀称表示。
问题与思考
1.体格生长评价的常用指标和常用方法？
2.何谓骨龄？在临床上有什么意义？第三节 神经心理发育及评价一、神经心理发育
儿童神经心理发育与体格生长具有同等重要的意义。神经系统的发育是神经心理功能发育的基础。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面。神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断有帮助。（一）神经系统的发育
神经系统的发育是小儿神经心理发育的基础，出生时脑重量约370g，占体重的1/9～1/8，6个月时达600～700g，1岁时达900g。成人脑重约1500g，占体重的1/38～1/40。出生时脑表面的沟回已经形成，但较浅，发育不完善，脑皮质薄，细胞分化不全，缺乏树状突。3岁时脑细胞分化基本完成，8岁时与成人近似。出生后神经细胞的数目不再增加，脑重量的增加主要是细胞体积增大、树突增多、加长以及神经髓鞘的形成。神经髓鞘的形成到4岁才完成。婴儿期由于神经髓鞘形成不全，各种刺激引起的神经冲动传导速度缓慢且易泛化，不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。
脊髓的发育在出生时已较成熟。小儿脊髓相对比成人长，新生儿脊髓下端位于第二腰椎的下缘，4岁时上移到第一腰椎。故对婴幼儿做腰椎穿刺时部位应偏低，避免损伤脊髓。
握持反射应于3个月时消失；腹壁反射和提睾反射到1岁稳定；巴宾斯基征2岁以内可以阳性。（二）感知的发育
1.视感知
视觉与心理发育关系甚大，缺乏视觉可造成学习无能。新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，对15～20cm范围内的物体看得最清楚，可有暂时性斜视或轻度眼球震颤，3～4周自行消失；1个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月喜欢看自己的手，头眼协调较好，可随物体水平移动180°；4～5个月开始能认母亲，认识自己的奶瓶，喜欢红色；6～7个月目光可随上下移动的物体垂直方向移动，主动观察事物；8～9个月出现视深度感觉，能看小物体；18个月能区别各种形状，喜看图画；5岁能区别各种颜色；6岁视深度已充分发育。
2.听感知
听力与儿童智能和社交能力发育有关。出生后由于中耳鼓室有羊水潴留，无空气，故听力差，3～7日后听觉已相当好；3个月头可转向声源，听悦耳声音微笑；6个月能区别父母声音；1岁能听懂自己的名字；4岁听觉发育完善。婴儿期可以用耳声发射仪进行听力筛查，脑干听觉诱发电位可较精确的判断儿童听力。听力障碍如不能在语言发育的关键期（6个月内）发现、确诊并干预，则可因聋致哑。
3.味觉
出生时味觉发育已完善，可对不同味道产生不同的反应。4～5个月对食物的细微变化已很敏感，应按时添加辅食，使小儿习惯不同味道的食物。
4.嗅觉
出生时嗅觉发育已基本成熟，闻母乳香味会寻找乳头；3～4个月能区分愉快和不愉快的气味；7～8个月开始对芳香气味有反应。
5.皮肤感觉
包括痛觉、触觉、温度觉等，出生时痛觉已存在，但不敏感，2个月后痛觉才灵敏；触觉高度敏感，温度觉也很灵敏，对冷刺激比热刺激更敏锐；2～3岁可辨别物体的软、硬、冷、热等属性；5～6岁可区别不同体积和重量的物体。（三）运动的发育
分大运动（包括平衡）和精细运动。
1.平衡与大运动（1）抬头：
新生儿俯卧抬头片刻；3～4个月俯卧抬头很稳，并转动自如。（2）翻身：
1～2个月可伸展脊柱从侧卧位到仰卧位；4～5个月可有意识从侧卧位到仰卧位，无身体的移动；7～8个月可有意识从侧卧位到仰卧位分段转动。（3）坐：
新生儿腰肌无力，3个月扶坐，腰呈弧形；6个月双手支撑能坐；8个月坐稳，能左右转身。（4）爬：
3～4个月可用手撑数分钟；7～8个月用手支撑胸腹，使上身离开床面，在原地转动；8～9个月可用上肢向前爬；12个月爬时膝、手并用；1岁半可爬上台阶。（5）站、走、跑、跳：
新生儿双下肢直立时稍可负重，出现踏步反射；5～6个月扶立双下肢可负重，并上下跳动；8个月可扶站；10个月可扶走；11个月可独站片刻；15个月独走稳；24个月可双足跳；30个月会独足跳。
粗动作发育过程可归纳为“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”。
2.精细运动
指手指的精细动作，如新生儿双手紧握拳；3～4个月握持反射消失，可玩手，并企图抓扒物体；6～7个月出现换手和捏等动作；9～10个月拇指和示指捏、拾东西；12～15个月学用匙，乱涂画；18个月叠2～3块方积木，2岁叠6～7块方积木，会翻书。（四）语言的发育
语言是人类特有的高级神经活动，是表达思想和意识的一种形式，与小儿的智能发育有直接关系。语言的发育必须具备正常的发音器官、听觉和大脑语言中枢。语言的发育要经过语言前阶段（发音及学语，0～9个月）及语言阶段。其发育规律是先理解语言，后表达语言。新生儿会用哭声表达饥饿和疼痛；3～4个月是咿呀学语阶段；6个月能听懂自己的名字；8个月后发双字唇音如“爸爸、妈妈”；1.5～2岁能讲2～3个字的词组，能认识和指出身体的部位，能用代词你、我等；3～4岁会用形容词、副词等，并会唱歌；5～6岁能讲完整的故事。（五）神经反射的发育
1.小儿出生后存在，一直维持终生的反射，如角膜反射、吞咽反射、瞳孔对光反射等，若出现减弱或消失表示神经系统有病理变化。
2.出生时存在，以后逐渐消失的反射，如吸吮反射出生时存在，2～4月后消失，若长期存在表示大脑发育不全或病理现象。
3.成人的一些病理反射，在一定年龄段的小儿为正常现象，如3～4月以内的婴儿，因四肢肌张力高，一般克氏征、布氏征可呈阳性，2岁以内小儿巴氏征可呈阳性，但无临床意义。
案例2-1患儿男，1岁1个月，因“发现运动落后10个月”入院，患儿为GP，足月剖宫产出生，出生时有窒息抢救史，Apgar评分1、5、1110分钟分别为5、7、9分，生后母乳喂养。患儿3个月时候发现运动发育落后，4个月抬头，9个月会坐，现能扶站，站立时足跟不着地，不能独站。听力及视力检查无异常。家族史无异常。查体：神清，反应好，营养良好，体重10kg，头围45cm，前囟1cm × 1cm，不能独站，扶站时足跟不着地，足下垂，双手不能捏取小丸，会叫爸妈，能听懂父母简单指令四肢肌张力增高，双巴氏征（+），膝腱反射亢进。思考：该患儿初步诊断是什么？还需要哪些相关检查明确诊断？如何进行治疗？二、心理社会发育（一）心理活动的发展
心理活动分心理过程和心理特征两类。前者指一般的心理现象，包括认识过程、情感、意志等；后者指个别心理特征，包括个性倾向性、个性心理特征。出生时并不具有心理现象，是个体心理活动的起点，一旦条件反射形成，即标志着儿童心理的发生。
1.注意的发展
是认知过程的开始。婴儿期以无意注意为主，随年龄的增长，语言的丰富，思维的发展，逐渐出现有意注意。5～6岁儿童能较好地控制自己的注意力。
2.记忆的发展
记忆是人脑对经历过的事物的反映。可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同系统。长久记忆又分为再认和重现。再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物不在眼前出现，可在脑中重现。婴儿只有再认无重现，随年龄增长，重现能力慢慢增强。小年龄的儿童按事物表面的物理性质记忆信息，即以机械记忆为主。随年龄的增长，理解、语言思维能力的加强，儿童有意识的抽象逻辑记忆逐渐发展。
3.思维的发展
思维是人脑对客观事物进行的间接的概括反映。思维可分为形象思维、动作思维和抽象思维3种。1岁后小儿开始产生思维。3岁以前只有形象性的直觉活力思维，即思维与动作不可分离，离开了动作，思维也就中止；3岁以后开始有初步的抽象思维；6～11岁以后儿童能将事物归类，抽象能力提高。
4.想象的发展
想象是人脑对已有表象进行加工改造而创造新形象的过程，可包括无意想象和有意想象。新生儿无想象力；1～2岁儿童仅有想象的萌芽；3岁后已有初步的有意想象；学龄期儿童有意想象和创造性想象迅速发展。
5.情绪、情感的发展
情绪是人们对事物情景或观念产生的主观体现和表达，是神经系统活动的一种结果和表现。新生儿在饥饿、寒冷、不适时会啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是短暂性、强烈性、易变性、真实性。随年龄增长可以有意识地控制自己的情绪。
情感是在情绪基础上产生对人、对物关系的体验。随年龄增长和人际交往的增加，小儿对客观事物认识逐步深化，情感也日益丰富，逐渐产生同情感、安全感、信任感、友谊感、荣誉感等。
6.个性和性格的发展
个性是个人处理环境关系的心理活动综合模式，包括思想方法、情绪反应、行为风格等。每个人有自己的心理特点，因此有不同个性，表现在兴趣、能力、性格、气质方面。性格是指人对现实稳定的态度以及与之相适应的习惯化的行为方式。婴儿期需要依赖亲人，幼儿期已能独立行走，有一定的自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期基本能生活自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现内疚和失望。学龄期儿童通过努力学习，可获得成就感。相反，遇到失败可能产生自卑感。青春期体格生长和第二性征进入高峰期，心理适应能力增强但易波动，在感情问题、伙伴问题、道德评价和人生观问题上处理不当易发生性格变化。随着年龄的增长，性格形成后就有相对的稳定性。（二）社会行为的发展
儿童的社会行为是各年龄阶段相应的心理发展的综合表现，与家庭经济、文化水平、育儿方式、儿童性格、性别、年龄有关。儿童智能发育判断有赖于社会适应行为成熟状况。
新生儿对成人的声音及触摸表现出安静、愉快；2～3个月小儿玩自己的手、脚，对逗引可发出笑声，这是小儿参加游戏的表现；7～8个月小儿认生；9～12个月会拍手、再见、做许多面部表情；12～13个月喜欢藏猫猫游戏；18个月表现违拗性；2岁不再认生；3岁后遵守游戏规则，可区别一些抽象概念，如远与近、快与慢、男与女等。
小儿神经精神发育进程见表2-2。表2-2 小儿神经精神发育进程续表三、儿童神经心理发育的评价
儿童神经心理发育水平表现在感知、运动、语言及心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力及特征的检查称心理测试。心理测试仅能判断儿童神经心理发育水平，不能诊断疾病。心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用，不可滥用。（一）能力测验
1.筛查性测验（1）丹佛发育筛查法（Denver developmental screening test，DDST）：
用于6岁以下儿童的发育筛查，实际应用适合4～5岁以下儿童。DDST分为大运动、语言、个人-社会、细运动与适应性行为4个能区，共103个项目。结果为正常、异常、可疑或不可测。对异常者和可疑者应进一步做诊断性测试。（2）绘人测试：
要求儿童根据自己的想象绘全身人像，适用于5～9.5岁儿童。计分内容包括身体部位、各部比例、表达方式。绘人法测试结果与其他智能测试的相关系数在0.5以上，与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。该法可个别测试，也可集体测试。但注意有些儿童如果学习绘画可能此法不适宜。（3）图片词汇测试（PPVT）：
有120张图片，每张有黑白线条画4幅，测试者说1个词汇，要求儿童指出其中相应1幅画，答对1张计1分，测到连续8张中有6张答错时测试止，得分为总分减去答错的分数，查表得智商。该法适用于4～9岁儿童的一般智能筛查，可测试儿童听觉、视觉、知识、推理、综合分析、语言词汇、注意力及记忆力。测试方法简单，尤其适用于语言或运动障碍者。
2.诊断测验（1）Gesell发育量表：
从大运动、细动作、个人-社会、语言和适应性行为5个方面测试，适用于4周～3岁的婴幼儿，结果以发育商（DQ）表示。（2）Bayley婴儿发育量表：
包括精神发育量表（163项），运动量表（81项）和婴儿行为记录，适用于2～30个月婴幼儿，结果以发育商（DQ）表示。（3）斯坦福-比奈（Standford-Binet）智能量表：
测量包括幼儿的具体智能（感知、认知、记忆）和年长儿的抽象智能（思维、逻辑、数量、词汇），评价儿童学习能力以及对智能发育迟缓者进行诊断和程度分类。适用于2～18岁儿童，结果以智商（IQ）表示。（4）Wechsler学前及初小儿童智能表（WPPSI）：
测试内容包括词语类及操作类两大部分量表。适用于4～6.5岁儿童，评分产生词语智商和操作智商，两者的均数为总智商（DIQ）。（5）Wechsler儿童智能量表修订版（WISC-R）：
适用于6～16岁儿童，内容与评分方法同WPPSI。（二）适应性行为测试
智力低下的诊断与分级必须结合适应性行为评定结果。国内现多采用日本S-M社会生活能力检查，即“婴儿-初中学生社会生活能力量表”。包括6种行为能力：独立生活能力、运动能力、作业、交往、参加体育活动、自我管理。适用于6个月～15岁儿童社会生活能力的评定。此表可用于临床智力低下的诊断，也可用于小儿社会生活能力筛查。
问题与思考
儿童神经心理发育常用诊断性量表有哪些？
理论与实践
精神运动发育迟缓包括两方面的含义：一是精神发育迟缓；二是运动发育迟缓。精神发育迟缓又称为智能低下，是指小儿的智商和社会适应性明显落后于同龄儿。运动发育迟缓是指小儿运动功能的发育明显落后于同龄儿。精神发育迟缓和运动发育迟缓可以同时发生，也可以单独存在。
随着儿童死亡率的显著下降，提高儿童素质的问题日益受到重视；通过预防保健以提高儿童生理和心理的健康水平也日益受到重视
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]