作者：周怡,赖莉芬,李硕
出版社：人民卫生出版社
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肺呼吸功能检查实例解析试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
肺呼吸功能检查实例解析/周怡，赖莉芬，李硕主编．—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20102-5
Ⅰ.①肺… Ⅱ.①周…②赖…③李… Ⅲ.①肺－功能-检查 Ⅳ.①R332.2
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版权所有，侵权必究!肺呼吸功能检查实例解析
主 编：周 怡 赖莉芬 李 硕
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：pmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2015年8月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20102-5/R·20103
策划编辑：张令宇
责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
呼吸功能检查在呼吸系统疾病及非呼吸系统疾病肺部损害的诊治中占有重要地位，通过肺功能检查(pulmonary function tests，PFT)不仅可以判断患者有无通气功能障碍及障碍的类型以及肺功能损害的严重程度，进而指导临床用药等;而且还可以通过六分钟步行试验、振荡法呼吸阻抗等相应检查，协助发现呼吸系统疾病及非呼吸系统疾病中相关呼吸功能损害。采用呼出气一氧化氮测定可用来区分呼吸系统疾病是否为嗜酸性粒细胞性气道炎症所致，并指导和管理哮喘患者激素的合理使用;根据营养代谢测试来制定科学的营养配方，指导营养补给量，以增强患者的免疫力，加快伤口愈合，并对指导减肥及撤离机械通气提供理论依据;根据血气分析可判断酸碱失衡，分析体内组织代谢状况，为调节机械通气的参数提供客观指标。
多年来，我们发现在为数不多的肺功能检查书籍中，更多介绍的是成人肺功能，对于婴幼儿及儿童肺功能检查的专著极少见到。众所周知，在幼儿到成人的成长过程中，其解剖、呼吸生理、免疫等诸方面在各期都发生着不同的变化，故此，了解婴幼儿及儿童呼吸系统疾病及非呼吸系统疾病的呼吸功能改变和肺功能检查的临床意义，都是很有必要的。
鉴于上述状况，为能简要解读各种呼吸功能试验的数据及肺功能报告，并将其与临床生理、病理联系，明确呼吸功能在疾病中的损害和转归，笔者将自己工作近30年的经验，结合临床病例资料及体会进行总结，编写了《肺呼吸功能检查实例解析》一书。本书汇聚了当前国内外常见的多种先进仪器的呼吸功能检查和多家三级甲等医院提供的呼吸功能检查资料。不同仪器不同展现，以图文结合的方式对成人、婴幼儿及儿童呼吸功能在疾病中的损害进行了解读，涉及呼吸系统的常见病和少见病，还涉及国内少有开展的六分钟步行试验、营养代谢检查、呼出气一氧化氮试验，以及肺功能检查中出现危急症的抢救经验。为推进肺功能检查的规范化，本书特别增加了肺功能检查操作常规、肺功能室规章制度、肺功能仪清洁与消毒、肺功能室安全活动记录，以及肺功能专业的试题和解析等内容。希望此书对医学院校学生、临床医师，特别是从事肺功能检查的技术人员等有所帮助。
最后，附加说明，书中各家仪器所展示的肺功能报告中某些参数的单位及参数表达形式略有不同，如果要做到统一规范化，还有待于同行与厂家工程师的共同努力。由于肺功能结果判断和分级标准因选择测定指标表现不一可由多种原因所致，故医务人员在做肺功能诊断时要结合病史，不能单纯强调数值的界限，要注意各指标间的关联。
由于作者的知识水平有限，不妥之处，欢迎批评指正，我们非常愿意与大家交流，获得更多的启发。周怡 赖莉芬 李硕2015年1月绪 论(一)常规肺功能检查范围更广泛
随着医疗技术的进步，肺功能检查的应用日渐被重视。从呼吸系统疾病的辅助检查、手术前肺通气储备力的评估、职业病肺功能受损的监测、劳动力的鉴定，到高原及潜海后的肺损评估，检查范围更加广泛。检查对象从婴幼儿、儿童、青少年到成人、老年人无所不及。所涉及的疾病还有非呼吸系统疾病的肺损表现，如:系统性红斑狼疮、硬皮病和脊柱侧凸等。(二)肺功能检查指南出台
中华医学呼吸疾病学分会肺功能专业组在《中华结核和呼吸杂志》2014 年6期首次公布了肺功能检查指南，具体规范了肺功能检查(肺通气功能检查、肺容量检查、肺弥散功能检查、气道激发试验、气道舒张试验、气道阻力检查等)的操作规程。在肺功能检查的一般要求中，该指南对肺功能室的环境、位置予以量化，并对使用的仪器、试剂、受检者以及操作人员的素质都提出了具体要求。在肺功能的检查中，对于FEV和FVC的质控建议，从3次满意流速-容量曲线中取最1大值，FEV变化率不超过5%和100ml改为150ml。1
然而，全球慢性阻塞性肺病(COPD)防治创议(GOLD)在2013、2014年发布了全新修订版本，修订版指出，对既往认为的肺功能检查和支气管舒张试验、气道激发试验在COPD诊治中的作用提出异议，认为这些检查在COPD和哮喘诊断中不再是唯一检查，取消了肺功能检查在COPD病情评估的分级和治疗评估作用的必然条件。(三) 6分钟步行试验、营养代谢评估在COPD中的研究
从治疗到康复，临床医生对于患者的生存质量重视程度再增加。6分钟步行试验、营养代谢评估等基础检查开始应用于COPD的临床研究。(四)脉冲振荡肺功能(IOS)等检查对常规肺功能检查的辅助作用
IOS测试不再是单一的阻力测定。临床医师和技术人员已开始将其作为常规肺功能检查的辅助项目。2009年上市的以时间轴对Rrs、Xrs的频率排行形成3维图表(3D肺功能)，使Rrs、Xrs与力学因素的关系在呼吸周期内的变化一目了然，它可反映各疾病呼吸功能受损状况。(五)肺功能在儿科领域的应用
婴幼儿及儿童呼吸系统疾病的病生理有其特殊性，在肺功能检查上有所反映。虽然其肺功能检查应用指征与成人相同，但依婴幼儿及儿童呼吸系统生理及病理的特点，在进行肺功能测试时有其特殊性。(六)肺功能检查的现状
肺功能检查在临床上的应用还没有像血压、血糖、心电图检查那样受到重视，尚未列入常规体检项目。目前缺乏适合本国、本地区和特种人群的肺功能正常参考值。(七)肺功能检查从业情况
在我国，从事肺功能检查的人员多为技师或部分改行的护师，少数医院有医师参与。因此，从业人员对呼吸生理的了解水平、对仪器机械原理的掌握程度以及对肺功能检查的质量控制把控程度不一。目前国内尚无肺功能从业人员上岗的统一资质认证，这些都有赖于从事肺功能专业的同仁们共同努力。(周怡 赖莉芬 李硕)第一篇 成人肺呼吸功能检查第一章 胸闷憋气原因待查肺功能解析
病例1
诊断:右上肺肺癌并肺内、纵隔淋巴结及多发肋骨转移。
患者，男性，66岁，160cm，54kg。喘憋、咳嗽、咳白痰6个月，间断咳暗红色血块，伴胸痛，近3个月加重。
胸部CT:右上肺肺癌并肺内、纵隔淋巴结及多发肋骨转移;右侧胸膜局部增厚。
胸部CT，见图1-1-1-1。图1-1-1-1
肺功能检查结果，见图1-1-1-2。【解析】
1.从F-V曲线图中可见，患者呼气起始无犹豫，有直立向上的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。图1-1-1-2
2.肺功能受损评估采用各项实测值与该项预计值之比表示，即%Pred。
该患者肺功能所见: VC%Pred为61%，FVC%Pred为60%，FEV/1FVC为62%，FEV%Pred为48%，提示混合型通气功能障碍，以中度1阻塞性为主。MEF%Pred、MEF%Pred、MEF%Pred50%25%25%～75%分别为29%、29%、32%，提示小气道指标明显降低。
3.经验 胸闷、憋气是呼吸门诊就诊的常见症状，该患者诊断为肺癌，表现胸闷、憋气症状，此时已有较重的肺功能损害。如果条件允许，应该进行气道阻力、残气功能及肺弥散功能测定。
病例2
诊断: 1.支气管哮喘; 2.过敏性鼻炎。
患者，女性，42岁，159cm，56kg。主因“发作性咳嗽、胸闷、憋气3天”就诊，既往有过敏性鼻炎史6年。
肺功能检查:流速容量环测定，第一次检查结果，见图1-1-2-1。图1-1-2-1
第二次检查结果，见图1-1-2-2。
第三次结果，见图1-1-2-3。
舒张试验结果，见图1-1-2-4。图1-1-2-2图1-1-2-3图1-1-2-4【解析】
1.本例患者从各次的F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有较尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环基本闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
2.患者舒张试验用药前两次配合好。第一次测试FEV为2. 63L，1FEV% Pred为99%，FEV/FVC为78%，MEF%Pred为77%，1150%MEF%Pred为68%提示通气功能大致正常，小气道功能轻度受损;
25%第二次测试FEV为2. 02L，FEV%Pred为76%，FEV/FVC为72%，111MEF%Pred为49%，MEF%Pred 为51%，提示轻度阻塞型通气
50%25%功能障碍，小气道功能障碍;第三次测试的F-V曲线的吸气末未吸到位而提前呼气致容量FEV为1. 87L减少，FEV%Pred 为70%，FEV/111FVC为79%，提示轻度阻塞性通气功能障碍(该数据供参考)。患者三次测试F-V曲线时间均在同一时间进行，每次间隔时间为2～3分钟，此时测试的F-V曲线数值逐渐减少，且患者自述胸闷，随即给予沙丁胺醇气雾剂400μg吸入，20分钟后再次测试肺功能，FEV上升至2. 157L，恢复至正常。以第二次测试结果为基础值计算。FEV改善率为127. 2%，绝对值增加550ml。
3.患者基础肺通气功能测试正常，但随着测试次数的增加，用力呼气而诱发支气管平滑肌收缩，气道痉挛，导致FEV逐次下降，且1下降最大幅度达到23. 2%，根据患者的临床表现，评估该患者有运动诱发哮喘的可能，即存在气道高反应性。此时给予支气管舒张剂吸入，20分钟后复测，结果吸药后FEV改善率27. 2%，＞12%，且绝对值1增加＞200ml，判定患者支气管可逆试验阳性。患者初次以哮喘症状就诊，结合临床症状、体征，初步诊断患者支气管哮喘，还可随诊进一步确定诊断。我们知道，日常工作中，有发现上述因多次做肺功能检查(F-V曲线)而诱发哮喘症状发生的现象，多见于30～40岁中青年人。
病例3
诊断:支气管哮喘
患者女性，61岁，156cm，60kg。主因“咳嗽，胸闷2月余”就诊。既往有过敏性鼻炎病史5年。
支气管舒张试验结果，见图1-1-3-1。
支气管激发试验结果，见图1-1-3-2。【解析】
1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
2.基础肺功能 VC实测2. 57L，占预计值97%，FVC实测2. 60L，占预计值98%，FEV/FVC 75%，FEV1. 96L，FEV%Pred为11190%，提示通气功能正常; MEF% Pred、MEF% Pred及25%50%MEF% Pred分别为59%、65%、68%，提示小气道功能障碍。
25%～75%
3.吸入400μg沙丁胺醇气雾剂30分钟后，FEV改善率为20%，其1绝对值增加390ml，判定支气管舒张试验阳性。
4.择日做气道激发试验，结果如下:在吸入生理盐水4分钟后，FEV下降＞10%，即显示了气道高反应性，继续激发试验，在吸入1第一管乙酰甲胆碱4mg/ ml时，PD＜19. 24μg时，FEV下降＞20%，201显示气道反应性明显增高，判定为气道激发试验阳性。图1-1-3-1图1-1-3-2
5.对于基础肺功能大致正常，小气道功能障碍患者，如果有过敏性鼻炎而怀疑哮喘患者应加做气道可逆试验或激发试验，如试验结果均阳性，可诊断支气管哮喘。该患者确诊哮喘后，按GINA指南哮喘阶梯治疗的“第三级”治疗，给予布地奈德粉吸入剂100μg，每日一次+孟鲁司特钠10mg，每晚一次治疗，一周后患者诉症状明显好转，但患者未来复诊，故一直未能复查肺功能。
6.经验 临床上遇有如慢性咳嗽、胸闷等症状，合并慢性鼻炎病史的患者，如高度怀疑支气管哮喘，即使肺通气功能正常，也应进行支气管舒张试验。临床上有时会遇到基础肺功能正常，但临床症状高度怀疑哮喘者在吸入支气管扩张剂后，气道可逆试验结果阳性，说明这部分受检者的肺功能基础值高于正常人群。如果舒张试验阴性，可进一步行支气管激发试验，以确定支气管哮喘的诊断。可加强随访。该病例舒张试验、激发试验均为阳性，支持哮喘诊断。
病例4
诊断:①支气管哮喘;②肺部感染。
患者女，46岁，160cm，75kg。主因“咳嗽、胸闷、喘憋3个月余”就诊，胸部CT提示:双肺片状影，考虑炎症可能性大(图1-1-4-1)。给予亚胺培南、拉氧头孢抗感染治疗效果不佳(图1-1-4-2)。肺通气功能示限制型通气功能障碍。患者在激发试验过程中，累积吸入乙酰甲胆碱第5管(1. 19mg/ml)时，自感胸闷、憋气明显，即时血气分析:血气pH 7. 426，PaO59. 4mmHg，PaCO 34. 8mmHg，22SaO91%，提示低氧血症，但患者坚持完成试验。后予以沙丁胺醇2气雾剂200μg吸入，15分钟后诉上述症状缓解，再次血气pH 7. 426，PaO 71. 5mmHg，PaCO37. 8mmHg，SaO94. 3%。根据患者试验222中的临床表现判断气道激发试验阳性(图1-1-4-3、图1-1-4-4)。经专家会诊，结合患者临床表现、支气管激发试验结果，考虑支气管哮喘的可能性大，停用所有抗生素，遂给予沙美特罗替卡松粉剂50/250μg吸入，每日2次;异丙托溴铵500U/d，雾化吸入治疗，上述症状明显改善。1个月后，复查支气管激发试验，患者在试验过程中自始至终未出现胸闷、憋气症状，结果见图1-1-4-5。继续上述治疗3个月后，复查胸部CT，阴影较前明显吸收，见图1-1-4-6。图1-1-4-1
治疗前肺CT:见图1-1-4-1。
抗感染治疗6周后，症状无明显改善，复查胸部CT，肺部阴影无明显变化，见图1-1-4-2。图1-1-4-2
激素及气道扩张剂治疗前肺功能结果，见图1-1-4-3。
激素及气道扩张剂治疗前激发试验结果，见图1-1-4-4。
激素及气道扩张剂治疗后气道激发试验结果，见图1-1-4-5。
激素及气道扩张剂治疗后，肺CT结果见图1-1-4-6。【解析】
1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
2.患者激素及支气管扩张剂治疗前肺功能 VC实测值为2. 45L，占预计值百分比(%Pred) 78%，FVC实测值为2. 44L，占预计值百分比(%Pred) 78%，FEV/FVC 91%，FEV实测值为2. 22L，11FEV%Pred为85%; MEF%Pred、MEF%Pred及MEF125%50%25%～75%%Pred分别为103%、86%、97%，患者个矮，体偏胖，肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，小气道功能正常。图1-1-4-3图1-1-4-4图1-1-4-5
3.患者激素及支气管扩张剂治疗前气道激发试验特点 患者从第一次FEV直至试验最后一次FEV下降率为10%，未达到下降20%的11阳性标准值，单从数值上应判断为气道激发试验阴性。但是，患者在试验过程中，累积吸入乙酰甲胆碱第5管(1. 19mg/ml)时，自感胸闷、憋气明显，即时血气分析:血气pH 7. 426，PaO59. 4mmHg，2PaCO34. 8mmHg，SaO91%，提示低氧血症，但患者坚持完成试22验。后予以沙丁胺醇气雾剂200μg吸入，15分钟后诉上述症状缓解，再次血气pH 7. 426，PaO71. 5mmHg，PaCO37. 8mmHg，22SaO94. 3%。气道激发试验阳性判断结果除FEV下降达到20%的阳21性标准值外，气道激发试验中出现疑似哮喘症状亦可判断试验阳性。图1-1-4-6
4.根据患者症状、体征及气道激发试验中的表现，该患者最终支持支气管哮喘的诊断，在第一次支气管激发试验中，患者已经激发出胸闷、憋气症状，并且出现明显的低氧血症，结合肺部听诊出现哮鸣音，血气提示低氧血症时，应判定为气道激发试验阳性。
5.经过激素及支气管扩张剂治疗后，再次行支气管激发试验，结果阴性，且FEV趋势平稳。1
6.经验 呼吸道感染期，气道反应性通常较高。因此在呼吸道感染8周内应慎重进行支气管激发试验，避免假阳性。
病例5
诊断:变异性支气管哮喘。
患者，男性，57岁。反复发作性间歇性憋气3年，自闻喘鸣音，尤以夜间、清晨明显，常以运动、冷空气诱发。两年前肺功能检查结果:通气功能大致正常、支气管可逆试验阴性。本次就诊肺功能检查结果:通气功能正常、小气道功能异常、支气管可逆试验阴性。考虑到患者的发病特点，检查时间调整到上午8∶00复查肺功能及做激发试验。
两年前肺功能结果，见图1-1-5-1。图1-1-5-1
本次肺功能结果，见图1-1-5-2。
本次就诊激发试验结果，见图1-1-5-3。图1-1-5-2图1-1-5-3【解析】
1.本例患者从两次肺功能F-V曲线可见，呼气有高而尖的呼气峰流速，呼气爆发力良好;整个呼气过程无中断和咳嗽，外推容积＜150ml，激发试验图清晰。综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
2.患者自觉症状3年，2年前肺功能FVC%Pred为92%、FEV%Pred为 81%、FEF%Pred为28%、FEF%Pred为65%、175%50%R%Pred为108%、R% Pred为113%、X实测值为－1. 28cmHO/L/20552s、支气管舒张试验改善率10%。提示通气功能大致正常，小气道功能减退;气道可逆试验阴性。因患者有晨起走路5～6km运动的习惯，故调整本次检查时间，择期于早晨8: 00做肺功能，结果发现FVC% Pred为81%、FEV% Pred为65%、FEF% Pred为19%、175FEF%Pred为37%。显示轻度阻塞性通气功能障碍、小气道功能障50碍，且气道激发试验在吸入氯化乙酰甲胆碱第2管低浓度(4mg/ml)时即出现阳性结果(PDFEV0. 018mg)。我们知道，在做气道激发试验201前4小时应禁止做运动，此时为运动不应期，可出现假阴性结果，而该患者正处在运动不应期，仍表现为阻塞型通气功能障碍，此时本已明确诊断，但为完善检查，加上后来的激发试验结果更进一步证实了哮喘诊断。
3.经验 ①变异性支气管哮喘的诊断要根据临床症状、体征及实验室结果综合考虑，如气道可逆试验结果阴性不要轻易否定。在诊断支气管哮喘上，试验诊断以气道激发试验为佳，且根据哮喘发作特点安排检查时间，容易捕捉到阳性结果。②该病例早晨8: 00做肺功能，FEV%Pred为65%，应该首选进行支气管舒张试验。因为此时进1行支气管激发试验存在潜在风险，提醒注意。
病例6
诊断:隐匿性哮喘。
患者，女性，25岁。主因反复刺激性咳嗽，以晚间为重，无痰，间歇性憋气半年就诊。查体:一般情况尚好，呼吸平稳，心、肺听诊正常。
肺功能检查结果，见图1-1-6-1。【解析】
1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
2.基础肺功能: VC% Pred 110%，FVC% Pred 112%，FEV/FVC 174%，FEV%Pred 96%，MVV% Pred 89%，提示通气功能正常。1FEF% Pred、FEF%Pred及FEF%Pred分别为76%、75%50%25%～75%59%、71%，提示小气道功能异常。RV%Pred 204%，TLC%Pred 135%，RV/TLC 39%，提示残气量、残气/肺总量百分比增高。Raw%Pred 57%，提示气道阻力正常。
3.尽管按常规判断该患者通气功能大致正常，但患者25岁，FEV/FVC 74%，反映小气道功能的指标减低，残气量、残总比增高。1因此，考虑患者存在阻塞型通气功能障碍，并对其进行支气管舒张试验，结果FEV改善率为12%，绝对值增加390ml，判定支气管舒张试1验阳性。图1-1-6-1
4.经验 隐匿性哮喘又名咳嗽变异性哮喘(CVA)，临床主要表现为顽固性咳嗽，清晨及晚间为重。在门诊，我们发现有为数不多的患者，由于肺功能基础值高，尽管主诉较重，但常规肺功能结果基本正常。当肺功能怀疑存在阻塞性通气功能障碍时，对患者进行支气管舒张试验后，经常有阳性结果出现。如果条件允许，最好在舒张试验后加做残气功能检查，或许有更大意义。第二章 肺部阴影待查肺功能解析
病例1
诊断:①肺结核;②尘肺。
患者，男性，50岁，164cm，55kg。主诉咳嗽8年，加重伴气喘2年余，以“双肺弥漫结节影性质待查”收入院。患者8年前出现干咳，多于受凉感冒及吸入冷空气后加重，偶有盗汗但无发热、胸闷、气短等。胸片“未见异常”。近2年来多次行气管镜检查，镜下视诊由“左右支气管黏膜充血、水肿、肥厚，管腔变形、狭小”转为“右上叶、右中叶及左上叶黏膜肥厚、粗糙、嵴增宽，管腔呈外压性狭窄”。于右中叶黏膜增厚处取活检，病理“支气管黏膜慢性炎”，行支气管肺泡灌洗(BALF)，BALF送检抗酸染色阴性，BALF脱落细胞阴性，期间予以“消炎”等治疗，咳嗽、气喘无明显好转。间断试服异烟肼及利福平两联及四联(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)抗结核治疗，均因出现咳嗽、气喘加重、心慌、腹泻等不适而停用。查体，双肺呼吸音粗，右中下肺呼吸音明显减低，未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，律齐，腹软，未及压痛，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。
动脉血气分析正常。肿瘤标记物十一项: CEA 4. 87ng/ml(0～3. 4)，其余均在正常范围。自身免疫:血清ACE、ANA、自身抗体十一项、AKA、APF、抗CCP抗体、MPO均阴性; PR3阳性，27. 57RU/ml、补体C4 41. 20mg/dl(12～36)。
结核方面: PPD、TB-AB、多次痰和BALF、刷片找抗酸杆菌均阴性。BALF 查TB-DNA-PCR:阴性。ESR: 21mm/h。
胸部增强CT:双肺弥漫结节影，考虑为结节病合并慢性纵隔炎症(继发性纵隔纤维化)。双侧胸膜增厚、粘连，右侧胸腔积液。见图1-2-1-1。
气管镜:气管隆突欠光滑，黏膜充血水肿。左右各叶段支气管黏膜粗糙肥厚，间嵴增宽，充血水肿明显，开口不同程度狭窄，未见溃疡糜烂，未见新生物。图1-2-1-16
BALF细胞分类计数:细胞总数4. 20×10/L。巨噬40%，淋巴3%，++++中性粒57%。BALF流式细胞计数: CD3CD4/CD3CD8比值: 0. 7。BALF、刷片脱落细胞:阴性。
支气管黏膜活检病理:可见非坏死性慢性肉芽肿性炎，余黏膜未见显著改变。
肺功能检查结果见图1-2-1-2。【解析】
1.本例患者从F-V曲线可见，呼气有较高而尖的呼气峰流速，呼气爆发力良好;整个呼气过程无中断和咳嗽，外推容积＜150ml; IOS图清晰，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
肺功能测试结果:
(1) FVC%Pred降低，为72. 1%(正常参考值≥80%预计值) ; SVC% Pred降低，为69. 5%(正常参考值≥80%预计值) ; FEV%Pred降低，为149. 1%(正常参考值≥80%预计值) ; FEV/FVC降低，为55. 5%(正常参1考值为70%～80%) ; RV% Pred、TLC% Pred均正常，分别为104. 9%、80. 8%(正常参考值80%～120%预计值) ; RV/TLC增高，为43. 96%(正常参考值＜35%预计值)。提示以中度阻塞型通气功能障碍为主的混合型通气功能障碍。图1-2-1-2
(2) MEF%Pred、MEF%Pred分别为21. 8%、19. 1%(正常25%50%参考值≥80%预计值)，提示小气道功能指标明显降低。
(3) R%Pred、R%Pred均增高，分别为171%、150. 7%(正常参520考值≤120%预计值) ; R增高，实测值为0. 4kPa/(L·s)［正常参考值≤350. 3kPa/ (L·s)］; X正常，实测值为－0. 14kPa/(L·s)［正常参考值≥－50. 2kPa/(L· s)］。提示呼吸总气道阻力和中心气道阻力均增高，但周边弹性阻力正常，肺功能损害的表现与气管镜所见隆突黏膜充血水肿，叶支气管黏膜肥厚，开口狭窄有关，与CT叶支气管狭窄，肺门淋巴结肿大的改变一致。
(4) DLCO降低，为61. 5%(正常参考值≥80%预计值)。提示弥散功能轻度减退。
2.该患者病程长，病情复杂，临床始终无特异性诊断依据支持肺结核诊断，虽以“双肺结节影性质待查”入院，肺结节病肺功能大多提示限制型通气功能障碍，但该患者表现为以阻塞为主的混合型通气功能障碍，虽然患者最终确诊为肺结核、尘肺，考虑患者肺功能改变可为结核及尘肺的长期炎性改变所致，可为非特异性改变。
病例2
诊断: 1.肺结核; 2.肺气肿。
患者，女性，17岁，诉间断咯血2年，活动时气短2个月，以“肺部阴影待查”收入院。2年来患者干咳，咳出整口鲜血2次，量约3～50ml不等，无咳铁锈色痰及脓臭痰。当地县医院X线胸片检查未见异常，予抗感染治疗(具体不详)，近2个月无明显诱因出现活动时气短，多在匀速行走400～500m出现，伴干咳，当地医院肺CT示双肺支气管血管束增多、增厚，走行紊乱，左肺上叶可见条形软组织密度影，其内可见斑片状高密度钙化灶及柱状多发结节状高密度影。双肺可见多发局限性低密度影，其内无肺纹理。纵隔内可见小淋巴结。为进一步诊治，门诊以“肺部阴影待查”收入院。查体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音，心率96次/分，律齐，腹软，未及压痛，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。血气分析(未吸氧) : pH 7. 435，－PaCO33. 2mmHg，PaO 74. 4mmHg，SaO% 95. 1%，HCO21. 22239mmol/L，BE－1. 0mmol/L。
肺功能检查结果，见图1-2-2-1。【解析】
1.本例患者从F-V曲线表中可见，呼气有直立向上较尖的呼气峰流速环，呼气爆发力良好，MEF、MEF、MEF占预计值百75%50%25%分比依次减少，整个呼气过程中无中断和咳嗽，外推容积＜150ml。IOS图呼吸平稳，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。图1-2-2-1
肺功能测试结果分析:
(1) FVC%Pred降低，为41. 5%(正常参考值≥80%预计值) ; SVC% Pred降低，为41. 6% (正常参考值≥80%预计值) ; FEV% Pred降低，1为26. 5%(正常参考值≥80%预计值) ; FEV/FVC降低，为55. 6%(正常1参考值为70%～80%) ; RV%Pred增高，为218. 8%，(正常参考值80%～120%预计值) ; TLC%Pred正常，为90. 7%(正常参考值80%～120%预计值)，该患者从肺F-V曲线的图形和肺CT结果看有肺气肿，但肺功能残气量的测定、肺总量诊断肺气肿的评估却表现失检。我们知道肺气肿诊断的金标准为体描仪测试的胸腔气量，而氮冲洗法测定的肺总量通常在判断肺气肿时有部分失检率，尤其是肺容量减退时。故此病例肺功能结果提示:严重阻塞型通气功能障碍而无肺气肿，这与肺CT报告的可见多发局部肺气肿征象不一致。
(2) MEF%Pred、MEF%Pred分别为6. 4%、8. 9%(正常参25%50%考值≥80%预计值)，提示小气道功能指标明显降低。
(3) R%Pred、R%Pred均增高，分别为174. 2%、163. 3%(正常520参考值≤120%预计值) ; R增高，实测值为0. 45kPa/(L·s)［正常参考35值≤0. 3kPa/ (L·s)］233. 1%Pred; X正常，实测值为－0. 38kPa/(L·s)5［正常参考值≥－0. 2kPa/(L·s)］。提示呼吸总气道阻力和中心气道阻力均增高，周边弹性阻力异常。共振频率右移。
(4) DLCO%Pred降低，为33. 3%(正常参考值≥80%预计值)。提示弥散功能重度减退。
2.该患者以双肺结节影性质待查入院，最终经专家会诊确诊为肺结核，患者年龄较小，肺功能减退较明显，可能为肺结核所致。由于该患者心率快，未行气道可逆试验，是否合并有哮喘，需进一步检查。
病例3
诊断:喘息性支气管炎、右肺肺癌。
患者，男性，83岁，主诉持续咳嗽、喘息一年，发热三天。一年前因晨起外出受凉出现静息状态下反复发作的咳嗽、喘息。外院曾因诊断“右肺癌”予以手术切除，并行放射治疗。三天前患者晚间开始发热，体温达38. 2℃。于2014年5月25日入院。
肺CT提示“右肺癌治疗后，右下肺不规则结节影。双肺上叶尖段少许陈旧性病变;两肺泡性肺气肿。9
白细胞计数10. 16×10/L、中性粒细胞百分比76. 8%。
5月27日行肺功能检查，见图1-2-3-1。图1-2-3-1【解析】
1.本例F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有较高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，呼气爆发力良好，吸气有力;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，符合质控标准。
2. FVC%Pred、SVC%Pred正常分别为71%、74%(正常值≥80%预计值) ; FEV/FVC 62%，(正常值70%～80%) ; FEV% Pred、11FEFmax% Pred、MVV%Pred、FEF%Pred、FEF%Pred、50%75%FEF%Pred分别为64%、45%、55%、27%、43%、50%(正25%～75%常值≥80%预计值)，提示混合性通气功能障碍，以轻度阻塞型为主。RV% Pred为157%，TLC% Pred为101% (正常值80%～120%)，RV/TLC为62%，提示:肺容量异常、重度阻塞性肺气肿。Raw 2. 97cmHO/(L·s)［正常＜2cmHO/(L·s)］，Raw%Pred为204%(正常＜22140%)，提示气道阻力增高。DLCO%Pred 44%，DLCO/VA%Pred 92%，提示弥散功能中度减退。支气管舒张试验后FEV改善率116%，绝对值提高240ml，提示气道可逆试验阳性。
3.患者有喘息性支气管炎、肺癌术后、放射性肺炎、肺大疱，肺功能表现除有通气功能障碍外，弥散功能减退是放射治疗致肺功能损害的特点。但该患者在进行弥散功能检查时，不能有效做吸气肺活量，导致DLCO测试数值偏低。但该报告单未注明，在今后工作中应引起注意。
病例4
诊断:①石棉肺Ⅱ期;②慢性支气管炎;③肺部感染。
患者女性，主诉间断咳嗽、咳痰、喘憋40余年，加重伴发热1周。患者1956—1961年在石棉厂石棉车间从事纺线工作，接触石棉粉尘，2009年诊断为“石棉肺Ⅱ期”。40余年来，患者逐渐出现咳嗽、咳痰、喘憋，活动后加重，不能耐受轻度体力活动，曾用抗炎，平喘，化痰等药物治疗后，上述症状可缓解。入院前1周症状加重，咳嗽，咳黄色黏痰，痰量较多，气短、喘憋明显，伴左侧胸痛，发热，无寒战，体温最高39℃，自服“头孢克洛干混悬剂(希克劳)、感冒清热颗粒”未见好转，为进一步治疗，门诊以“石棉肺Ⅱ期”收入院。查: T 36. 4℃，R 21次/分，双肺叩清音，双侧肺可闻及大量湿性啰音。心率110次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。
肺部CT:①双肺炎症;②双侧石棉肺;③双侧胸膜增厚并钙化。见图1-2-4-1。
肺功能结果，见图1-2-4-2。【解析】
1.本例F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有较高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，呼气爆发力良好，吸气有力;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，IOS呼吸平稳，符合质控标准。图1-2-4-1
2. FVC%Pred、SVC%Pred正常分别为47. 9%、48. 5%(正常值≥80%预计值) ; FEV/FVC 54. 12%，(正常值70%～80%) ; 1FEV%Pred、FEF%Pred、FEF%Pred、FEF%Pred分别为125%50%75%31. 4%、28. 4%、6. 7%、13. 5%(正常值≥80%预计值) ; RV%Pred为222. 4%，TLC%Pred为118. 1%(正常值80%～120%)，RV/TLC为79. 74%，提示混合型通气功能障碍，以中度阻塞性为主，残气量及残气肺总量百分比增高，但TLC因SVC减退而表现正常，故阻塞性肺气肿失检。Raw%Pred为208%(正常＜140%)，提示气道阻力增高。
3. R明显增高，R、R增高，结构图示外周、中心气道阻力52035同时增高; X下沉，Fres右移;有容量和流速依赖性，气道陷闭现象不5明显。
4.患者石棉肺Ⅱ期，弥散功能损害严重，DLCO%Pred 8. 1%，且DLCO/ VA(%Pred)明显减少，为41. 3%，提示弥散量极重度降低，比弥散量减少。在职业病石棉肺的分期上，弥散功能测定可帮助评估肺损程度，石棉肺Ⅱ期可有弥散功能受损表现，而Ⅰ期则无。图1-2-4-2
病例5
诊断:①肺部感染;②喉癌术后。
患者，男性，52岁。主因咳嗽、咳痰伴发热1个月入院。曾因喉癌(声门上型T1N0M0)于2011年12月31日在全麻下行会厌肿物活检术，双侧颈淋巴结择区性清扫术，气管切开术，喉水平部分切除术。查体:颈部可见长约10cm环形手术瘢痕。颈部正中可见气管切开缝合瘢痕。
电子支气管镜检查，声门呈术后改变，不能闭合，未见声带;主支气管内黏膜光滑，隆突锐利;左右支气管及各叶段支气管黏膜充血，可见较多白色，黏稠分泌物，以右侧为重。给予充分吸引，气管黏膜广泛充血，未见新生物和出血点。
胸部CT:右肺上、下叶可见散在片状密度增高影。提示肺炎可能性大。
常规肺功能测试结果，见图1-2-5-1。图1-2-5-1【解析】
1.本例患者多次用力肺活量测定，F-V曲线吸气相均出现平台，吸气无力，呼气相呼气峰不明显，但重复好，无明显差异。因此，检查者判断结果数据可靠。
2. FVC、VC、FEV/FVC虽均正常;但PEF、MVV减少，% Pred分1别为51%、55%(正常值≥80%预计值) FEF、FEF降低，%Pred50%75%分别为65%、52%(正常值≥80%预计值) ;结合F-V曲线出现大气道阻塞样改变，判断阻塞型通气功能障碍，小气道功能障碍。FVC、VC、RV、TLC、RV/TLC均正常，提示肺容量正常; Raw 2. 57cmHO/(L·2s)，%Pred为177%［正常值＜2cmHO/(L ·s)，或＜140%预计值］，2提示气道阻力增高。DLCO正常，提示弥散功能正常。
3.从气管镜结果看，患者无明显大气道阻塞，但左右支气管及各叶段支气管黏膜充血，有较多黏稠分泌物，肺功能表现Raw增高、MVV减少，且F-V曲线呼气相出现平台，吸气无力。因患者无会厌，可影响呼吸动作，并出现PEF降低。又因患者进食时无会厌覆盖气管，会造成食物对气管的反复刺激，引发炎症。胸部CT也显示右肺上、下叶可见散在片状密度增高影。
4.经验 今后如遇相关病例，最好加做IOS，以辅助判别阻塞部位，以及F-V曲线的可信程度。第三章 非呼吸系统疾病肺功能受损解析
病例1
诊断:硬皮病。
患者女性，33岁。因“双手、双前臂皮肤紧绷7年余”于2014年7月31日入院。患者于2006年无明显诱因突然出现全身皮肤疼痛，不可触碰。双手及双前臂皮肤紧绷，肌肉僵硬，双手不可握拳，晨起为重，活动后缓解，就诊于外院。查抗核酸抗体和抗核蛋白抗体ANA(+)，诊断为硬皮病。给予甲泼尼龙治疗后症状减轻，出院后间断药物治疗。7年来症状反复，皮肤病变逐渐加重，范围扩展到双肘以上、肩背部及双足。皮肤紧绷、变硬，难以提起，双手腕部活动受限，四肢乏力，口干，进食固体食物困难，眼干，有异物感，无雷诺现象。肺部CT未见异常。
肺功能结果，见图1-3-1-1。【解析】
1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。
2.①FVC% Pred 123%、FEV% Pred为116%、FEV/FVC 80%正11常; MVV%Pred 70%。最大通气量轻度减低。上述结果提示通气功能大致正常。②FEF%Pred 115%、FEF%Pred 79%，FEF50%75%25%～%Pred 95%，提示小气道功能正常。③RV%Pred 91%，TLC75%%Pred 117%，RV/TLC 23%，提示肺残气量正常。④Raw 2. 90cmHO/(L·s)，提示气道阻力增高。⑤血红蛋白校正后DLCO%Pred2为118%，提示肺弥散功能正常。
3.硬皮病是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，该病可以引起多系统损害。该患者为局限性硬皮病，无雷诺现象，且发病7年，因此尚无肺功能损害。由于患者口干，在进行最大通气量测定时，不能很好配合，导致MVV轻度减退。图1-3-1-1
病例2
诊断:①声带息肉;②阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;③慢性扁桃体炎。
患者，男性，49岁。患者一年前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，在当地医院以“声带息肉”入院手术治疗，3个月后复发再次手术。2013年7月来院门诊检查，诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，慢性扁桃体炎，为求手术治疗入院。既往体健，不吸烟。查: R 22次/分，BP 110/70mmHg，心肺无异常发现。
喉镜图，见图1-3-2-1。
肺功能结果，图1-3-2-2。
肺功能结果，见表1-3-2-1。图1-3-2-1表1-3-2-1 肺通气功能及气道舒张试验(男性，49岁，身高181cm，体重80kg)图1-3-2-2【解析】
1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，结果可靠。
肺功能改变 ①FVC%Pred 78. 4%、FEV%Pred为56. 1%、1FEV/FVC 57. 5%、SVC%Pred 76. 9%，提示混合型通气功能障碍，1以中度阻塞为主。②MEF%Pred为25. 4%、MEF%Pred为19. 50%25%7%。提示小气道功能指标明显降低。③支气管舒张试验后，FEV改1善率为13. 1%，绝对值提高290ml，提示气道可逆试验阳性。
2.上述结果说明患者不仅有因声带息肉致声带狭窄而影响到呼吸道的通畅性，而且还存在着可逆性气道阻塞性疾病。
3.经验 有条件的应该进行气道阻力测定或IOS测定，X线胸片或肺部CT检查以明确阻塞部位。
病例3
诊断:①皮肌炎;②肺纤维化。
患者，女性，41岁。主因皮疹伴双下肢无力3年，加重伴喘憋半年而入院。患者3年前无明显诱因出现前胸、后背部成片米粒大小的红色皮疹，瘙痒;伴双下肢无力及下蹲后站起、行走困难，咳嗽、咳少量白痰。就诊外院化验CK正常，肌电图正常，胸部CT提示“双肺多发渗出性病变”，肺功能提示通气功能中度损害，考虑“无肌病性皮肌炎，继发肺间质纤维化”。予以甲泼尼龙、甲泼尼龙(美卓乐)、环孢素、沙利度胺、白芍治疗后皮疹及下肢无力症状好转出院。出院后继续治疗，8月前复查胸部CT提示肺间质病变较前加重，停用环孢素，加用CTX 400mg 2周。半年前患者再发皮疹，部分皮疹破溃，双下肢背侧及下腹部、后腰部多发皮下结节，质硬，不痛，伴活动后喘憋，就诊外院考虑皮肌炎复发。患者自诉近半年激素逐渐减量，喘憋症状逐渐加重，伴活动耐量下降，未予进一步治疗。查体:双侧上眼睑、鼻翼两侧、双手及双肘关节伸侧、后腰部可见红色皮疹，不高出皮面，皮疹表面可见破溃。呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细小啰音。心率78次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。全身各关节无肿痛，无畸形，下蹲稍困难。双下肢背侧可扪及多发皮下结节，质稍硬，大者直径约2cm，无明显压痛。
辅助检查:
皮下结节活检病理(2013年11月25日，外院) :表皮大致正常，病变在皮下脂肪组织，真皮深层及皮下脂肪交界处少量炎性细胞浸润，血管扩张充血。考虑脂膜炎(轻度)。
胸部CT:双肺多发渗出性改变，肺间质性改变，双侧胸膜增厚。
动脉血气(入院即刻) : pH 7. 458，PaO85. 8mmHg，PaCO38. 223mmHg，SaO% 97. 4%。2
肺功能结果，见图1-3-3-1、图1-3-3-2。【解析】
1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]