作者：关玉峰
出版社：辽宁科学技术出版社
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糖尿病防治随身书(名医和你谈健康)试读：
前言
随着国民经济的飞速发展和人们生活方式、饮食结构的改变，我国糖尿病的发病率越来越高，糖尿病成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。我国的大多数患者缺乏糖尿病综合防治知识，以至于发生各种并发症，严重影响到患者的健康和生活质量，同时给家庭和社会带来了沉重的负担。
由于糖尿病这种疾病的特殊性，很好地控制病情和有效地防治并发症并非单靠医生的治疗就能达到目的，而是需要医护人员、患者自己和家属的共同努力，采取饮食、运动、药物疗法，认真监测并不断学习相应知识，才能使病情长期趋于稳定，减少或缓解并发症的发生，延长患者的生命。
本书采用读者问、名医答的编写方式，以患者疑问为引点，引出疾病相关的知识。运用最简单、最通俗易懂的方式进行编写，使读者与图书产生“互动”，病例一目了然，知识易学易用，帮助广大糖尿病患者早发现、早治疗，趋利避害，减少并发症的发生。同时可使普通大众全面、正确地认识糖尿病，提早改变不健康的生活方式，远离糖尿病。本书内容主要包括：糖尿病的基础知识、糖尿病的并发症、糖尿病的监测和诊断、糖尿病的饮食治疗、糖尿病的运动治疗、糖尿病的药物治疗、糖尿病的其他疗法、糖尿病的预防与护理。
我们编写本书的目的是为了给患者提供最直接、最具体的帮助，指导患者进行自我检测和治疗，调整患者的饮食和用药，将糖尿病用药和配餐常识有效地运用到日常生活中，解决实际问题，使患者能够有效地控制糖尿病。本书即可供患者、家属全面了解疾病，也可供医护工作者向患者介绍病情及解释防治措施时使用。
由于编者学识和经验有限，书中难免有不当之处，敬请各位读者批评指正。编者2014年2月第一章糖尿病的基础知识病例老刘现年56岁了，曾任政府公务员，平常喜欢喝茶，特别能吃，尤其喜欢吃粮食、甜食，有时喝粥一顿能喝四五碗，嘴馋的时候，吃巧克力一次可以吃上小半斤。他的饮食习惯很不好，常常暴饮暴食。但说来奇怪，尽管老刘吃得很多，却一直都不胖，还很瘦。除了平常爱喝水、夜里经常上厕所之外，没啥大毛病，因此也就没有按时体检。直到有一次，医院举行糖尿病义诊，免费测血糖，老刘一时兴起，伸手要求给自己也扎个手指，查查血糖，结果一测血糖值就是10，正常的话，空腹血糖应该是在6左右。老刘不相信，到医院去抽静脉血再测了2次，结果还是10左右，最终被确诊为“糖尿病”，直到“戴上糖尿病的帽子”，老刘也没有搞清楚到底怎么得的病，没办法只好接受了。生活中，像老刘这样的例子并不少见。那么，什么是糖尿病？糖尿病的典型症状有哪些？我们应该如何预防糖尿病？如何维持血糖正常？为何糖尿病患者经常会有饥饿感？
在本章中，我们将针对上面的问题逐一介绍糖尿病的基础知识。什么是糖尿病
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，以高血糖为特征。中医将糖尿病称为“消渴”，意思就是消瘦加上烦渴。从医学的角度上看，糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及某些组织细胞对胰岛素敏感性降低引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志，久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的病变，引起功能缺陷及衰竭，病情严重时可发生代谢紊乱，如酮症酸中毒等。胰岛素是由位于胃后侧的胰脏分泌出来的。胰脏当中有个叫作胰岛的器官。胰岛当中富有分泌、贮存胰岛素的β细胞。如图1-1所示。图1-1 体内糖代谢
糖尿病是一个复杂的非传染性终身慢性疾病，如何治疗及控制血糖是一个长期的、终身的任务。多数糖尿病患者对糖尿病的知识了解得非常少，导致对糖尿病的控制长期处于非常不理想的状态，久而久之，导致了多种严重的慢性并发症的发生。因此，正确认识糖尿病，采取有效的控制和监测措施是非常重要的。肾糖阈
葡萄糖从肾小球滤出后，在肾近曲小管被主动重吸收，但葡萄糖的重吸收是有限的，其最大限度即为肾脏的葡萄糖阈值。换句话说，肾糖阈是指尿液中刚刚出现糖分时的血糖水平，也可以说是肾脏能够完全留住糖分使之不致外流的最高血糖值。正常肾糖阈应不低于9mmol/L（160mg/dL），也不高于10mmol/L（180mg/dL）。也就是说肾糖阈正常者血糖达到9~10mmol/L时，尿中开始出现糖分。血糖低于9mmol/L尿里就出现糖分的情况叫作肾糖阈低减，如图1-2所示。
肾糖阈值存在个体差异，受多种因素的影响（如肾功能、钠离子和氯离子重吸收能力等），其变化可引起尿糖排出量的变化。如青少年起病的成人型糖尿病患者在血糖正常时即可出现尿糖，原因是其致病基因HNF-1α突变可通过改变肾小管钠-葡萄糖协同转运因子的表达，使肾脏重吸收葡萄糖能力下降，降低肾糖阈。某些妊娠妇女和儿童的肾糖阈值降低，在正常血糖浓度时也会有尿糖出现。尿糖阴性不能区分低血糖、正常血糖还是轻度高血糖。此外，还有不少假性糖尿（进食过量半乳糖、果糖等）。因此，用尿糖来评估血糖控制情况有时并不真实，但在排除影响肾糖阈的各种因素后，尿糖可大致代表血糖水平。图1-2 肾糖阈糖尿病的典型症状【问答】疑问：为什么有的糖尿病患者无自觉症状？解答：糖尿病的典型症状为“三多一少”，但不少糖尿病患者无自觉症状，特别是2型糖尿病患者，主要因为：（1）病情轻：患者空腹血糖高于6.1mmol/L，但低于7.0mmol/L，餐后2h血糖高于11.1mmol/L，仍可诊断为糖尿病。此种轻型患者，常无“三多一少”症状。（2）肾糖阈值升高：有些老年2型糖尿病患者，由于肾糖阈值升高，血糖已高达10~12mmol/L或更高，尿糖仍为阴性（正常肾糖阈值为9~10mmol/L）。因尿中并未丢失糖，故“三多”症状不明显。
糖尿病的典型症状是“三多一少”，具体表现是：1.多尿
糖尿病患者因体内血糖过高，不能被充分利用就要排出。糖尿病患者每昼夜的尿量可达3000~4000mL，最多时可达10000mL以上。此外，排尿的次数也增多，有的患者每日排尿次数可达20多次。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。2.多饮
由于多尿，导致水分过多丢失，发生口渴，只好以饮水来补充，饮水量和饮水次数都增多。排尿越多，饮水也越多。3.多食
由于尿中丢糖过多，人体处于半饥饿状态，能量缺乏引起食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达1~1.5kg，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。食量增加了，血糖也随之升高，尿糖也增多，如此反复。4.体重减轻
由于机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速，消耗过多，体重下降，出现体重减轻。严重者体重可下降数十千克，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高，病情越重，消瘦也就越明显。
糖尿病的典型症状虽然是“三多一少”，但并不是所有的患者都如此。有的患者以多饮、多尿为主，有的以体重减轻、乏力为主，有的以急性或慢性并发症为首发症状，通过进一步的检查才发现患了糖尿病，甚至有的患者直到发生酮症酸中毒、高渗性昏迷才被确诊。病例患者，男性，62岁，教师。平时性格开朗，乐于助人。6个月前在某医院诊断为冠心病、心房纤颤后出现情绪低落，语言减少，运动迟缓，常自责有罪并有强迫性症状，整日闭户不见他人，严重失眠。按更年期综合征予口服多种药物，1个月后病情仍不见好转，后因咳嗽来院就诊，以肺部感染收入院。查体：体温38.6℃，血压170/ 100mmHg，右肺闻及湿啰音，胸部X线片示右9肺小片状阴影，血白细胞14.2×10/L，血糖18.7mmol/L，尿糖（+++），尿酮体（-）。心电图示心动过速伴阵发性心房纤颤。颅脑CT未见异常，予抗生素、胰岛素及对症治疗，1周后查血糖10.3mmol/L，尿糖（±），血压140/90mmHg，肺部感染得到控制，改为口服降糖药物。1个月后血糖稳定在6~8mmol/L，精神症状明显好转。随访6个月后，精神完全恢复正常。
病例分析：
糖尿病的典型症状是“三多一少”，但是，一般在空腹血糖＞14mmol/L，24h尿糖定量＞111mmol/L时临床上才有明显的“三多”症状。甚至部分年龄超过60岁的2型糖尿病患者，因葡萄糖阈值增高，血糖＞14mmol/L，而尿糖仍为阴性，临床无“三多”症状，而以其并发症为首发或主要表现。因此，过分依赖“三多一少”症状易导致误、漏诊。临床上许多糖尿病患者在确诊之前已多次因并发症而就诊过，特别是对“三多一少”症状不典型者要引起足够重视。糖尿病的类型【问答】疑问：糖尿病对孕妇和胎儿有哪些影响？解答：对妊娠期糖尿病患者影响：（1）怀孕机会减少。（2）流产的可能性增加。（3）糖尿病人羊水过多的发生率为非糖尿病人的20倍。（4）妊娠中毒的发生率也明显增多，为非糖尿病人的5倍。（5）妊娠还造成患者肾糖阈下降，血糖不高尿糖即为阳性，所以一直需要测定血糖来观察病情。糖尿病对胎儿的影响：（1）巨大儿和畸形儿发生率增加。（2）新生儿低血糖和呼吸窘迫发生率增加等。
WHO将糖尿病分为四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。1.1型糖尿病
1型糖尿病是胰岛素依赖型糖尿病，是因胰岛素的绝对缺乏而导致的。1型糖尿病可发生在任何年龄，但多见于青少年。1型糖尿病多数患者起病急，“三多一少”症状较为明显，体型消瘦，具有容易发生酮症酸中毒的倾向，如果确诊为1型糖尿病，就必须每日注射胰岛素进行治疗。
目前的医疗水平无法治愈1型糖尿病，患者必须终身注射胰岛素。病例患者，男性，9岁，小学学生。患者感冒后出现多饮、多尿、多食、消瘦、头痛症状，偶有发热、出汗、心悸、尿急、尿痛等症状。到医院经CT检查无明显异常。后诊断为“额窦炎”给予抗感染治疗。病情有所好转，之后患者出现嗜睡、头痛、腹痛。诊断结果：1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。2.2型糖尿病
2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病。占糖尿病人群的比例最大，危害也最大。发病最为隐秘，通常可以发生于任何年龄，但一般在40岁以上多见，而且大多在55岁以后发病。大多数患者不知道自己得病，因2型糖尿病起病缓慢，临床症状较轻或没有任何症状，体型肥胖。有的患者只觉得有不明原因的疲倦或不适感，而不一定有“三多一少”的症状。
2型糖尿病的治疗方法包括饮食控制、运动及药物治疗。早期饮食控制、口服药物有效，但是随着胰岛β细胞功能的衰竭，到疾病的晚期，部分患者仍然需要采用胰岛素治疗。病例患者，女性，51岁，工人，已婚。患者出现多饮、多尿1年有余，伴尿频、尿急3天。同时伴有全身乏力，头晕，恶心，饮食不振。血压：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心脏浊音界无扩大，心率84次/分，心音低钝，心律整齐，未闻及杂音。肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：空腹血糖23.6mmol/L，餐后2h血糖29.5mmol/L。尿常规白细胞满视野，尿糖（++），尿酮体（-）。
诊断结果：2型糖尿病、尿路感染、高血压。3.其他特殊类型糖尿病
特殊类型糖尿病是指由于已知的原发病所致的慢性高血糖状态。糖尿病是这些原发疾病的一种并发症，主要包括胰腺疾病或胰腺切除引起的胰源性糖尿病、内分泌性糖尿病、药物及化学性糖尿病、胰岛素或胰岛素受体异常遗传综合征等所引起的糖尿病。一些疾病如甲状腺疾病、肾上腺疾病都易并发糖尿病。一些激素类药物，如肾上腺糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等也会引发糖耐量异常，发生糖尿病。4.妊娠糖尿病
妊娠糖尿病分为两种，一种是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病概率增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。
妊娠糖尿病的临床表现有多饮、多食、多尿症状，或外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。
建议在妊娠24~28周进行GDM筛查，50g葡萄糖粉溶于200mL水中，5min内服完，其后1h血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。
妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿发生近、远期并发症的可能性仍较高。妊娠合并糖尿病，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎史的孕妇，应放宽剖宫产指征。病例患者，女性，27岁。母亲有糖尿病病史。末次月经2006年1月7日，预产期2006年10月14日。停经60天首次查尿妊娠试验阳性，确诊为早孕。无明显早孕反应，停经1个月始有胎动。停经29周产科检查尿常规有尿糖（++），筛查血糖16.2mmol/L，空腹血糖8.0mmol/L。诊断结果：本例孕妇糖筛查阳性，空腹血糖升高即可明确诊断为妊娠期糖尿病。1型糖尿病与2型糖尿病的区别【问答】疑问：如何区分1型糖尿病和2型糖尿病？解答：中国糖尿病发病率1型糖尿病占5%~10%，2型糖尿病占92%~98%。1型糖尿病的主要原因是病毒感染和自身免疫缺陷，发病急骤的多，症状明显，消瘦者多，几乎都伴有酮症酸中毒，不能分泌胰岛素，多见于30岁以下。2型糖尿病是遗传和环境因素，发病较隐蔽，常无症状，80%肥胖，胰岛素可偏高、正常、减少，胰岛素抗体阳性不到3%，并发症多为大血管病变，口服降糖药常有效，多在40岁以上发病。1型糖尿病与2型糖尿病具体的区别内容如下所述。1.年龄
1型糖尿病患者大多在30岁以下发病，20岁以下的青少年及儿童绝大多数为1型糖尿病，仅极少数例外；而2型糖尿病大多数为40岁以上的中老年人，50岁以上的人患1型糖尿病很少。总之，年龄越小，患1型糖尿病的可能性越大；年龄越大，越容易是2型糖尿病。2.起病时的体重
患者发生糖尿病时明显超重或肥胖者大多数为2型糖尿病，肥胖越明显，越易患2型糖尿病；1型糖尿病患者在起病前体重大多数正常或稍偏低。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，在发病之后体重均可有不同程度降低，而1型糖尿病往往有明显消瘦。3.临床症状
1型糖尿病患者均有明显的临床症状，如多饮、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病常无典型的“三多”症状。甚至大多数的2型糖尿病患者因临床症状不明显，常常难以确定何时起的病，有的只是在检查血糖后才知道自己患了糖尿病；而1型糖尿病患者由于临床症状比较突出，常能确切地指出自己的起病时间。4.急慢性并发症
1型糖尿病与2型糖尿病均可发生各种急慢性并发症，但在并发症的类型上有些差别。就急性并发症而言，1型糖尿病容易发生酮症酸中毒，2型糖尿病较少发生酮症酸中毒，但年龄较大者易发生非酮症高渗性昏迷。就慢性并发症而言，1型糖尿病容易并发眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变，发生心、脑、肾或肢体血管动脉硬化性病变则不多见，而2型糖尿病除可发生与1型糖尿病相同的眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变外，心、脑、肾血管动脉硬化性病变的发生率较高，合并高血压也十分常见。因此，2型糖尿病患者发生冠心病及脑血管意外的概率远远超过1型糖尿病患者，这是一个十分明显的不同点。5.临床治疗
1型糖尿病只有注射胰岛素才可控制高血糖，稳定病情，口服降糖药一般无效。2型糖尿病通过合理的饮食控制和适当地口服降糖药治疗，便可获得一定的效果，当然当口服降糖药治疗失败、胰岛β细胞功能趋于衰竭或出现严重的急慢性并发症时，也是胰岛素的适应证。糖尿病的病因【问答】疑问：糖尿病会遗传吗？解答：多数学者认为，糖尿病是一种遗传性疾病。临床上发现有糖尿病家族史的比无家族史的发病率高得多，为后者的3~40倍，其父或其母有糖尿病或双亲皆为糖尿病患者均有很大的遗传倾向。有人统计双亲皆为糖尿病患者，所生子女约5%以上有糖尿病。一般认为，隐性遗传常隔代或隔数代，糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质，即突变基因遗传，临床称之为糖尿病易感性。2型糖尿病比1型糖尿病具有更强的遗传倾向。多数专家认为，糖尿病是由于多基因变异，使个体产生糖尿病易感性。如果糖尿病患者的子女注意节食、控制体重和加强运动，可避免发生糖尿病。
关于糖尿病的病因到目前为止也没完全搞清楚，但大量研究表明，糖尿病的发生是多因素的，主要是由于遗传因素和环境中的诸多因素相互作用而引起的。其中遗传因素是内因，是疾病的基础。环境因素是外因，是疾病发生的条件，外因通过内因来起作用。
首先是遗传因素，糖尿病是有遗传性的，遗传的并不是糖尿病本身，而是容易得糖尿病的基因。糖尿病患者的子女肯定比非糖尿病者的子女容易得糖尿病。如果父母双亲都是糖尿病患者，那么子女得糖尿病的概率更大。国外资料表明，糖尿病患者中有糖尿病家族史者高达1/4~1/2，是非糖尿病者的4~10倍。研究发现，糖尿病患者的一级亲属中（包括父母、子女和兄弟姐妹），糖尿病患病率比非糖尿病者高17倍。
如果光有遗传倾向这种先天的因素，还不至于得糖尿病，还需要有后天的因素，或者说环境因素，这就是得糖尿病的第二个因素。由于目前遗传基因的改变还有一定困难，所以环境因素对防治糖尿病来说也是更值得注意的因素。诱发糖尿病的环境因素包括热量摄取太多、活动量下降、肥胖、吸烟以及心理压力过大等，在遗传与环境这两种因素长期、共同作用下，就可使人患糖尿病。糖尿病的危害【问答】疑问：糖尿病的致死原因有哪些？解答：当今，糖尿病仍是威胁人类健康的严重疾病，死亡率仅次于心血管病变及癌，占第三位。但是如果处理得当的话，糖尿病的死亡率应该与非糖尿病者相同。从近百年历史观察来看，糖尿病的死因发生明显变化，1914年以前主要死因是糖尿病昏迷，胰岛素应用于临床后，死亡的3016例中不超过1.2%，目前＜1%。心肾血管病变由1914年前的22.6%，上升到今天的76%，感染症及结核为死因也明显减少，而癌症由3.2%上升到20.7%。
糖尿病患者如果血糖控制不良，胰岛功能差或外界因素诱发等情况下可以出现各种急性并发症，如酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗性昏迷、在治疗过程中出现低血糖等，这些急性并发症可以直接危害患者的生命。
随着医学的发展、医疗知识的普及，急性并发症的发生及预后已经有明显改善，一是发生率降低，二是发生后抢救成功率较高。这时，慢性并发症却成为糖尿病治疗的最大敌人。很多人都认为血糖高一点没什么关系，治不治没什么关系。其实糖尿病是一个秋后算账的病，它对人体的危害不是血糖高，而是因为血糖高引起的并发症。长期慢性高血糖常导致各种脏器损害。
全身发病部位和发病名称见图1-3。图1-3 全身发病部位和发病名称1.心脏
长期高血糖会引起心脏冠状动脉的硬化，血管变细，使血流变少，容易产生血栓，因而增加发生冠心病、心肌梗死的风险。2.脑
如果血糖控制不佳，脑梗死即卒中的发生率增加，其后果严重，致残率高，常导致半身不遂等。3.肾脏
过多的葡萄糖长期聚积在肾脏的小血管内，造成肾内微小血管损伤，使肾脏不能及时排出体内废物和多余的水分，从而出现蛋白尿、泌尿系感染，严重者还会导致肾衰竭即尿毒症。糖尿病肾衰竭目前已成为糖尿病患者的主要死亡原因。4.眼睛
由于视网膜的小血管长期受高血糖的影响，逐渐变得薄弱，可能形成微小的血管瘤，一旦血管破裂就会形成出血，导致视网膜病变，严重时会发生视网膜剥离，甚至失明。葡萄糖在晶状体内聚积，也容易引起白内障。糖尿病导致失明的概率是正常人的25倍。5.周围血管病变
周围血管病变多为四肢血管粥样硬化后形成闭塞性血管病变，严重者可导致截肢。6.周围神经并发症
周围神经包括遍布全身的神经系统，有运动神经、感觉神经及自主神经等。临床表现为出汗异常、性功能障碍、便秘、温度感觉下降，痛觉下降。7.足部坏疽
由于足部感觉神经的病变，早期常有针刺样或者蚁走样的感觉。加之血管病变导致足部血液供应不足，足部皮肤因此变得干燥缺乏弹性，容易皲裂和形成“鸡眼”。加之患者对足部擦伤、烫伤等感觉迟钝，如果细菌感染，常形成脓肿、足部溃烂并逐渐坏死，严重者需要截肢，感染严重时还可引起败血症。代谢综合征【问答】疑问：国际上代谢综合征的诊断标准是什么？解答：2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（NCEP-ATPⅢ）提出了代谢综合征的诊断标准：符合以下3个或3个以上条件者即为代谢综合征。中心型肥胖：男性腰围＞102cm，女性腰围＞88cm；高甘油三酯血症：甘油三酯≥1.70mmol/L；低HDL-C血症：男性＜1.04mmol/L，女性＜1.3mmol/L；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L；；高血压：血压≥130/85mmHg。
代谢综合征原称“X综合征”，是一名学者于20世纪80年代末提出的概念。他观察到随着人们生活水平的提高，许多原有的疾病，尤其是传染性疾病逐渐被肥胖、高血压、冠心病、脑血管病等慢性非传染性疾病所取代，这些现代病常同时存在，有共同的致病基础，他把这组疾病称为X综合征。因为X综合征包括许多代谢紊乱，所以后来人们把X综合征改名为“代谢综合征”。经过众多学者的研究和补充，代谢综合征的内容越来越丰富。代谢综合征总结成以下9个“高”：高体重（包括超重或者肥胖）、高血糖、高血压、高血脂（血脂异常症）、高血黏稠度、高尿酸血症、高脂肪肝发生率、高尿白蛋白以及高胰岛素血症（胰岛素抵抗）。可以看出，这9个“高”没有一项有利于我们的健康。一般认为，如果一个人具有上面说的9个“高”中的3个或者3个以上，比如肥胖者同时还有高血压和高血脂，那他就是有代谢综合征了。现在国内外学者已取得共识，代谢综合征的基础是胰岛素抵抗，所以又有人建议用胰岛素抵抗综合征代替代谢综合征更为合适。治疗糖尿病的“五驾马车”【问答】疑问：“五驾马车”治疗中哪一驾最为重要？解答：治疗糖尿病的五驾马车，饮食治疗最重要。糖尿病治疗应该是综合性的，它包括饮食、运动和药物治疗、糖尿病知识的健康教育和血糖监测。其中饮食治疗是各种类型糖尿病的基本治疗措施，不论病情轻重，有无并发症，也不论口服降糖药物和胰岛素治疗等都必须采取饮食治疗。一些病情轻者，往往无须用药，只需饮食治疗就可有效控制糖尿病。就是注射胰岛素的患者配合饮食治疗也可以稳定病情，逐渐减少胰岛素用量。
糖尿病的治疗要遵循一些原则，而不同类型的糖尿病有不同的原则。目前国际上推崇“五驾马车”治疗糖尿病：饮食、运动、药物治疗、糖尿病知识的健康教育和血糖监测。
饮食治疗可谓是最重要的一匹马，也常被称为“驾辕之马”，其余4匹也常被称为拉套之马。可以说对任何一个糖尿病患者来说，饮食治疗是一项基础治疗，在导致糖尿病的环境因素中饮食不当是大家共识的一个要素，没有饮食治疗，就没有糖尿病的满意控制。
规律性的运动有益于血糖的控制，可降低心血管疾病发生的相关危险因素，并有利于体重的控制。同时对高危人群，规律性的运动可帮助预防2型糖尿病的发生。运动要讲究科学性，向大家推荐运动过程的三部曲：正式运动前应先做5~10min的有氧热身运动，对肌肉关节先做几下伸展活动，热身后根据自己的身体条件选择适合的正式运动，运动结束时需要再做5~10min的整理运动，使心率恢复到每分钟比静息时高10~15次的水平。
药物治疗是糖尿病治疗的重点之一，除一部分经饮食和运动治疗能控制病情的2型糖尿病患者以外，都需进行药物治疗。治疗糖尿病的药物包括口服抗糖尿病药物和胰岛素。每个患者根据不同的病情而采取不同的药物治疗方案。1型糖尿病必须使用胰岛素治疗，必要时加用胰岛素增敏剂。经饮食和运动疗法不能良好控制血糖的2型糖尿病患者可选用口服抗糖尿病药物治疗，但在某些特殊情况下也需用胰岛素治疗。
广义的教育不仅是对糖尿病患者的教育，而是针对所有人群的教育。因为要改善糖尿病患者的预后，一定要早诊断、早治疗。早诊断是指不能靠有症状后才去医院诊治，而是要对年龄较大及易发生糖尿病者每年体检查血糖，这样才能早期发现糖尿病。对体检所发现的糖尿病前期进行预防糖尿病的教育，要求他们改善生活方式，即增加体力活动及减少饮食热卡总量及脂肪，尤其是饱和脂肪。这样有可能减少糖尿病的发病率，起到预防作用。
糖尿病患者的血糖水平随时都在变化，对糖尿病慢性并发症会产生明显影响。随时监测血糖水平，是减缓和预防多种并发症的有效措施，防止高血糖，及时发现低血糖，特别是接受胰岛素强化治疗的患者和生病期间的糖尿病患者，有利于随时了解血糖变化情况，调整治疗方案。第二章糖尿病的并发症
糖尿病的并发症是指在糖尿病之后发生的，通常认为是继发于糖尿病的疾病，糖尿病慢性并发症已成为糖尿病患者致死、致残的重要原因。据统计，糖尿病患者的死因中，慢性并发症占75.6%。然而并非所有的糖尿病患者都会发生慢性并发症，许多患者患病10多年，仍然没有严重的并发症。
这些并发症既是糖尿病患者饱受痛苦的主要原因，也是决定糖尿病患者预后的关键因素。糖尿病控制得好坏对糖尿病并发症的发生和发展有着直接的影响，糖尿病并发症的防治又是糖尿病治疗的重要内容。因此，糖尿病患者对此应该有充分的了解。
糖尿病的并发症可以分为急性和慢性两大类。急性并发症包括酮症酸中毒、非酮性高渗综合征、乳酸性酸中毒和低血糖症。慢性并发症有三类：第一类是微血管并发症，包括肾脏病变和眼底病变；第二类是大血管并发症，指心血管、脑血管和其他大血管的并发症；第三类是神经病变，包括负责感官的感觉神经，支配身体活动的运动神经，以及调节内脏、血管和内分泌功能的自主神经病变等。糖尿病酮症酸中毒【问答】疑问：如何预防糖尿病酮症酸中毒？解答：糖尿病酮症酸中毒时血糖多在16.0mmol/L以上，甚至可达55.0mmol/L。自救的办法是：继续注射胰岛素，停止运动，在不能及时到达医院时，应保证进水。预防的办法有：定时注射胰岛素，血糖高于12.0mmol/L以上时，应立即看医生，避免过度紧张，糖尿病患者在患感冒、发热时应立即看医生。
糖尿病急性酮症酸中毒是以高血糖、酮症和酮症酸中毒为特征的糖尿病急性并发症，由于患者体内缺乏胰岛素或胰岛素不能正常发挥作用，因而身体不能利用葡萄糖，只能依靠大量脂肪为机体供应能量，脂肪分解的一部分产物为酮体，是一种酸性有毒物质，既不能被有效利用，也难以完全排出体外，因此在血液中大量积蓄，造成血酮水平升高。当酮体只是轻度增加时，身体通过调节，使血液酸碱度保持在正常范围，我们称之为单纯性酮症。若酮体进一步增多，导致血液变酸，出现了代谢性酸中毒，我们就称它为糖尿病酮症酸中毒了。得了酮症酸中毒后，患者原有的糖尿病症状常明显加重，表现为明显的口渴、多饮、多尿、头昏、食欲下降，脱水严重者皮肤黏膜干燥、弹性差、血压下降、呼吸深快、气息中有烂苹果味。进一步发展，可以导致糖尿病酮症酸中毒昏迷，患者可发生嗜睡、神志不清，甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。
下列情况容易诱发糖尿病酮症酸中毒，应当引起重视。1.糖尿病治疗不当
胰岛素治疗中断或不适当减量；降糖药突然停用或用量不足；大量进食水果、甜品、含糖饮料或淀粉类食物等；糖尿病未经正规降糖治疗。2.感染
糖尿病患者并发肺炎、泌尿系统感染、坏疽等时。3.饮食不当
暴饮暴食或饮食不节引起呕吐、腹泻。4.其他严重外伤或手术后、妊娠和分娩
出现酮症酸中毒时化验检查可发现尿糖强阳性，大多为+++上下，尿酮体也为阳性到强阳性，血糖显著增高，通常高于16.7mmol/L（300mg/dL），血碳酸氢根下降，动脉血气分析显示血液呈酸性，pH低于7.35。糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括去除诱发因素（如感染等），补充生理盐水，小剂量静脉滴注胰岛素，补钾等。糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，故在酮症酸中毒纠正以后，患者应对其诱因保持警惕，坚持正确的治疗方式，发生感染时及早有效治疗，并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量，以防糖尿病酮症酸中毒的再次发生。病例患者，男性，58岁，糖尿病病史5年，服用格列本脲血糖在8.6~9.6mmol/L之间。近3天尿频、尿急、尿痛，近日出现昏迷，查空腹血糖在24.0mmol/L，血钠148mmol/L，血尿素氮7.08mmol/L，尿糖（+++），尿酮体（++）。诊断结果：糖尿病酮症酸中毒。糖尿病非酮症性高渗综合征【问答】疑问：糖尿病高渗性综合征早期有哪些临床表现？解答：本病多见于中老年2型糖尿病患者，其中约2/ 3为轻型。糖尿病或只是糖耐量减低者，早期的表现为糖尿病症状加重，可有烦渴、多饮、多尿、倦怠无力、头昏、头晕、厌食、恶心；查体可见患者表情淡漠、嗜睡、唇干舌燥、皮肤弹性差、心率快、脉细弱、血压偏低等表现。其中多尿、多饮常为最早的表现。
糖尿病非酮症性高渗性昏迷，简称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型。多见于老年人，好发年龄为50~70岁，男女发病率大致相同，大约2/3患者在发病前无糖尿病病史，或者仅有轻度症状。常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾患、血液或腹膜透析、不合理限制水分、应用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂等，也有因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料而诱发或促使病情恶化的。
和任何一种糖尿病急症一样，高血糖高渗状态的预防极为重要，因为一旦发病，即对患者的生命构成极大的威胁，即使侥幸过关，也给患者本人及其家庭造成身体和经济上的重大损失。首先，要及时发现和正确治疗糖尿病。要提高对糖尿病的警惕性，经常进行自我监测，及早发现糖尿病。一旦发现糖尿病的存在，就要积极正确地治疗。其次，平时注意合理安排生活起居。要吃喝合理，注意体育锻炼和休息，不要过度劳累，特别要注意饮水，一定不要限制饮水，以免造成脱水和血液浓缩。第三，如是老年人得了小病，比如说感冒、泌尿系感染以及小的外伤等，要及时治疗，防微杜渐，不要因小失大，导致高血糖高渗状态而酿成大祸。最后，患者发生神志不清或昏迷时，千万要查血糖，不要想当然地认为是脑血管病，高血糖或者低血糖都能引起昏迷。
高血糖高渗状态是一种十分严重的糖尿病急性并发症，一旦发生，必须立即送医院抢救。因为患者脱水明显，而且脱水是造成一系列症状的主要原因，补足水分才能使血液中的废物和糖分自尿中迅速排出，才能维持患者血压和心脏功能，所以治疗中补充水分十分重要。如果患者还未昏迷，可大量给患者饮用温开水（不要喝盐水），并及时送医院。在医生的治疗中，补充液体也是非常重要的环节，能不能尽快补足水分，而又不引起脑水肿、肺水肿和心力衰竭，是治疗成功与否的关键。在这一方面，有很大学问，必须由医生来处理。使用胰岛素降低血糖，对高血糖高渗状态的治疗也是至关重要的。另外，必须注意治疗引起本病的诱因，也就是说治病要治本，要本末兼顾，才能使患者尽快恢复，而且不至于再次进入高血糖高渗状态。糖尿病乳酸性酸中毒【问答】疑问：糖尿病患者为什么易发生乳酸性酸中毒？解答：糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的主要原因有：（1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。（2）糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。（3）糖尿病患者合并的心、肝、肾疾病，使组织器官灌注不良，血红蛋白携氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外，肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。（4）双胍类药物使用不当。双胍类药物，尤其是苯乙双胍能增强无氧酵解，抑制肝脏和肌肉对乳酸的摄取以及抑制糖异生作用而产生乳酸性酸中毒。
乳酸是糖酵解的中间代谢产物，正常情况下，50%~60%的乳酸会在肝脏内转化为糖原贮存，30%~35%会被肾利用。当血乳酸增高大于2mmol/L，血液pH小于7.35时，若无其他酸中毒原因，可诊断为乳酸性酸中毒。
引起体内乳酸含量增加的原因主要有以下两个方面：第一，是乳酸生成过多，比如由于心、肺功能障碍或者血管阻塞造成氧气供应不足。在缺氧的条件下，乳酸的生成就会明显增加，尤其值得注意的是，过量服用苯乙双胍（降糖灵），也能促使乳酸大量生成。第二，就是乳酸的去路不畅，比如肝脏功能障碍，不能将乳酸迅速转化，或者肾脏功能不全，不能将多余的乳酸完全排出体外，就会造成乳酸在体内堆积。乳酸是一种强有机酸，含量过高，就会造成乳酸性酸中毒，严重者将危及生命。
由于本症死亡率很高，因此要加强预防，采取如下措施：凡有肝肾功能不全者，最好不使用双胍类降糖药，因为糖尿病性心脏病发病时易发生心衰，肾循环障碍可影响双胍类药物排泄，故宜慎用；避免使用甲醇、乙醇、木糖醇、水杨酸盐、异烟肼等药物，慎用普萘洛尔等药物；尽量不用果糖、山梨醇，而应采用葡萄糖，以免发生本症；凡有休克、缺氧、肝肾衰竭状态的酸中毒者，应以纠正缺氧、缺血，纠正休克为基本措施，避免本症的发生。糖尿病低血糖症【问答】疑问：为什么老年糖尿病患者容易发生低血糖症？解答：老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他年龄患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，一时难以纠正。引起老年糖尿病患者低血糖的诱因，多由于磺脲类降糖药或胰岛素过量；进食减少或不按时进餐；体力活动过大；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内滞留；或在服用磺脲类降糖药的同时，服用其药效协同的其他药物（如磺胺药）所致。
糖尿病低血糖症就是糖尿病患者血糖太低，引起相应的症状。正常人的血糖通过肝脏、神经和内分泌系统的调节，维持在一个相当狭窄的范围内，其低限一般不应低于3.3mmol/L，当血糖值低于2.8mmol/L时，患者就会出现低血糖反应，如饥饿、心慌、大汗淋漓、疲乏无力、面色苍白等。对于糖尿病患者来说，血糖低于3.9mmol/L时，就可能发生糖尿病低血糖的表现。
和任何一种糖尿病的急性并发症一样，低血糖症也应该防重于治，最好是不要发生，否则会给患者的健康以至于生命安全造成威胁，而且可能引起反跳性的高血糖，导致病情波动。得了低血糖要及时发现，立即治疗，尽快脱离低血糖状态。糖尿病患者终身都需要控制饮食，只有此时可以食用任何可使患者迅速脱离低血糖状态的食品，甚至是糖果以及白糖或者葡萄糖粉。严重者，特别是已经或者即将发生低血糖昏迷者应立即送医院抢救。少量多餐对糖尿病患者的低血糖很有帮助，这样做可以减轻饮食对胰岛素的刺激作用，而且发生低血糖前就已补充了食物，从而避免了低血糖的发生。病例患者，女孩，5岁。患1型糖尿病1年。每天早晚妈妈为她注射自行混合的短效+中效胰岛素，血糖监测比较少。妈妈发现女儿有时在凌晨时冒冷汗、哭闹、烦躁不安，说全身感觉不舒服。一天凌晨4点，女儿又出现烦躁、啼哭、冷汗淋漓，妈妈赶紧带她到急诊，测血糖1.3mmol/L。诊断结果：低血糖症。病例分析：儿童糖尿病，尤其是1型糖尿病，需终身胰岛素治疗，而胰岛素治疗者均应警惕低血糖。胰岛素治疗中出现的低血糖，主要是饮食、体力活动和胰岛素剂量之间的不协调造成的。造成低血糖症的主要原因有：（1）剂量过大；（2）儿童进食随意性强，时间不固定；（3）运动可加速胰岛素的吸收；（4）病程较长的1型糖尿病，低血糖时释放胰升糖素及肾上腺素的代偿功能受损。糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造成肾衰竭者比非糖尿病者高17倍，糖尿病肾病是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一，其病理改变主要有3种类型：结节性肾小球硬化型病变（有高度特异性），弥漫性肾小球硬化型病变（对肾功能影响最大且最常见，但特异性较低），渗出性病变。
肾脏的滤过作用见图2-1。
临床上常将糖尿病肾病从轻到重分为5期：第一期主要是代偿性的肾脏功能亢进，肾脏还没有什么病理改变，有的患者肾脏体积有所增加。第二期肾脏发生了组织学上的改变。此时肾穿刺活检已能发现不正常，但化验检查还没有什么阳性发现。也就是说还查不出什么问题，患者也还没有什么感觉，仅少数患者有时血压偏高。从第三期开始患者已有临床上的不正常，尿蛋白出现，血压也开始增高，此阶段关键性的化验结果是尿中微量白蛋白分泌率已高于20μg/min，临床上通常将这一期肾病称为早期肾病。早期肾病是糖尿病肾病得以完全恢复的最后机会，再向前发展，糖尿病肾病就无法完全消失了。如果尿中微量白蛋白分泌率超过200μg/ min，病情就进入了第四期。第四期又称为临床肾病，其主要特点就是尿中出现大量蛋白，血压持续性升高。到了第五期，糖尿病肾病已进入晚期，我们常称之为终末肾病。此时患者因肾功能不全，血液中的含氮废物也开始升高，其中血肌酐水平升高超过180μmol/L是第五期也就是终末肾病的诊断指标，终末肾病患者往往伴有显著的高血压和水肿。图2-1 肾脏的滤过作用
血糖控制水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展有着极其重要的影响，良好的血糖控制可以使1型糖尿病肾病的发生率下降一半，使2型糖尿病肾病的发生率降低1/3。患者如已发展到早期肾病阶段，为了控制好病情，又不至于影响肾脏功能，首先应积极动员他们接受胰岛素治疗。第二个措施就是控制好患者的血压，高血压、高血脂是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该饮食清淡，少吃盐，已有高血压、高血脂者要毫不犹豫地坚持使用降压、降脂药物，使血压、血脂维持在达标水平。另外，需要再次说明的是吸烟对糖尿病肾病极为不利，为了自己的肾脏，千万不要吸烟。饮食要求以优质动物蛋白为主，根据患者的肾脏功能决定每天每千克体重的蛋白量。糖尿病眼病【问答】疑问：为什么糖尿病性视网膜病变是致盲的危险信号？解答：在糖尿病各种并发症中，视网膜病变相对发生较早，也最为常见。糖尿病常可导致增殖性视网膜病变，它是引起失明的重要原因，是一种可怕的眼部并发症。它主要表现在视网膜上出现新生血管，继而引起玻璃体出血、纤维组织增生、视网膜剥离等。增殖性视网膜病变的发病因素与糖尿病病程长、发病年龄轻，同时伴有高血压、蛋白尿、肾功能不全、血脂高有关。眼底视网膜出现一个或多个微血管瘤、渗出或出血，常出现在增殖性视网膜病变发生之前。因此，糖尿病性视网膜病变是引起失明的危险信号。
糖尿病眼底病变是对视力的最大威胁之一。糖尿病对眼睛的影响非常大，糖尿病眼病引起的双目失明要比非糖尿病者高出25倍。这些眼病中，最常见而且对视力影响最大的是白内障和糖尿病视网膜病变。
糖尿病引起的白内障与老年性白内障有所不同，它在晶状体中造成的白斑往往是散在性的，而老年性白内障则多从晶状体的核心部位开始，逐渐向外发展。白内障可以通过手术来根治，切除白内障已经成熟的晶状体，患者的视力可恢复很多。治疗白内障的前提是必须控制好血糖及血压，血糖和血压控制不好，术中可能发生眼底出血，术后感染或者愈合不好的概率增加。正常晶状体和白内障晶状体见图2-2。图2-2 正常晶状体和白内障晶状体
视网膜病变既是糖尿病微血管病变的重要表现之一，也是糖尿病患者失明的主要原因。按眼底改变可分为6期，分属两大类：Ⅰ期为微血管瘤，出血；Ⅱ期为微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期时出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期时新生血管形成，玻璃体出血；Ⅴ期时机化物增生；Ⅵ期时继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅰ~Ⅲ期为背景型视网膜病变，Ⅳ~Ⅵ期为增殖性视网膜病变，见图2-3。图2-3 增殖性视网膜病变病例患者，男性，35岁，患者于4个月前自觉双眼视力下降，未给予药物治疗。1周前，突然右眼红、胀痛伴头痛。入院检查：右眼：视力：手动/ 50cm，矫正无明显提高。近视力：Jr7不见。眼压：61.75mmHg，眼睑无红肿，色素缘外翻，虹膜可见新生血管，晶状体皮质轻度混浊，余无法窥入。左眼视力0.12~1，矫正无明显提高，近视力：Jr7，眼压：10mmHg，眼睑无红肿，泪囊区皮肤无红肿，晶状体轻度混浊，玻璃体腔积血，视盘见纤维血管增殖膜，局部牵拉视网膜脱离。B超示双眼玻璃体混浊，后脱离，玻璃体增殖、积血，右眼牵拉性部分视网膜浅脱离。并做了眼底、眼压、海德堡等全面检查。诊断结果：双眼糖尿病视网膜病变，右眼新生血管性青光眼，2型糖尿病。糖尿病足【问答】疑问：糖尿病患者为什么要重视足部护理？解答：糖尿病患者如果已经有了神经病变及血管病变，就要特别注意足部的护理，因为有神经病变，使足部失去感觉，且血管病变，使足部供血不足，发生缺血，如此就容易发生足部损伤、溃烂、坏死、感染等，严重者需要截肢，以上这些变化，统称为糖尿病足。一旦发生了糖尿病足，轻则影响患者生活质量，重则致残或危及生命，因此加强足部护理，预防其发生，是糖尿病患者自我保健不可缺少的部分。
糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变及感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变，常常由于缺血、神经病变和感染3种因素的同时出现而产生。
由于下肢动脉硬化，加之自主神经病变使血管运动减弱，导致足部供血不足，局部组织缺血和抵抗力下降，或当足部发生微小的创伤，如不合脚的鞋挤压、擦伤、皲裂或鸡眼等处理不当，均可引起感染面形成溃烂，又因患者痛觉减退或消失，不能及时察觉病变，常常使溃疡加大。
要保护足部的干净与干燥，经常以温水泡脚，避免穿过紧、不合脚的鞋，注意清除鞋内的异物，以免磨破皮肤。注意修剪趾甲，不要剪得太短过秃。对鸡眼和任何微小的足部损伤或感染都应积极处理，以免形成溃疡或坏疽。注意足部保暖，以保证下肢血液供应充足。吸烟能使血管进一步收缩，是造成下肢坏死的重要原因。一旦糖尿病足的诊断成立，就必须立即积极予以处理，以免病情的扩大发展，引起残废或死亡。治疗方式包括使用扩张血管、活血通脉药物，抗生素控制感染，足部换药及外科处理等。病例患者，女性，73岁。于10年前患“脑梗死”住院时发现血糖高，但后几年间无明显口渴、多饮、多尿等症状，未服用药物治疗，未监测血糖。近5年出现双下肢发凉，无疼痛及行走不适，未引起重视。半年前体重逐渐下降，仍无明显口渴、多饮等症状，经医院检查，发现血糖明显高于正常，并有酮症，经过胰岛素降糖治疗后，病情好转，此后长期自行使用胰岛素，血糖控制较好。5个月前左足跟出现干裂，并逐渐溃烂扩大，自行在家换药及口服抗生素治疗，症状无明显好转，足部疼痛难忍，以夜间为重。诊断结果：2型糖尿病，糖尿病下肢血管硬化性糖尿病足。糖尿病心血管并发症【问答】疑问：为什么糖尿病与冠心病形影不离？解答：几乎是每个糖尿病患者都有不同程度的冠状动脉粥样硬化性心脏病，这也是糖尿病患者死亡的主要原因。这是因为糖尿病患者本身因高血糖就可以引发广泛的心肌纤维化，导致糖尿病心肌病，加上冠心病或心肌梗死，糖尿病患者的死亡率就更高了。冠状动脉是专为心脏供血的血管，因血管像一顶帽子一样覆盖在心脏表面而得名。当冠状动脉血管壁发生粥样硬化，阻碍血流，引起心肌血液供应不足时，就会出现心慌、胸闷，甚至心肌梗死等心脏病的表现，成为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更易患冠心病，糖尿病患者发生心肌梗死的概率是无糖尿病人的4倍。
糖尿病患者心血管病变的发生率和死亡率是非糖尿病人群的2~4倍，是2型糖尿病患者最主要的死亡原因，占糖尿病患者死亡原因的40%左右，而且发病年龄早、进展快、病情重、预后差。糖尿病患者容易发生冠心病的原因是：糖尿病患者体内糖含量过高，使心脏血管的内皮细胞的结构蛋白通过非酶“糖化”以及低密度脂蛋白的“糖化”，不仅损伤了内皮细胞，而且促使中膜平滑肌细胞向内膜游走，造成血管壁通透性增加，促使脂质沉积在血管壁。同时，糖尿病患者血黏度高，容易凝集，血小板功能异常，容易使血栓形成，加上血管压力增高，造成内皮肥厚、中层肌细胞坏死，而且由于胰岛素抵抗、高胰岛素血症，可以直接诱导平滑肌增生，动脉内膜和中层增殖，并促进肾脏远曲小管对水和钠的重吸收，兴奋交感神经系统，通过体内激素儿茶酚胺的作用，增加心排出血量和使外周血管收缩。糖尿病患者往往还同时合并有高血脂、高血压、微量白蛋白尿。因此，糖尿病患者容易发生心血管病变。
部分糖尿病合并心血管病变的患者临床表现与一般冠心病一样，主要为胸闷、活动后气短、心口痛、脚肿、咳嗽、心慌等，但是常常发病较早、病情重、进展快。30%的糖尿病患者虽有心肌缺血和心肌梗死，但是并没有感觉心口疼痛，临床表现常常不典型，部分患者出现睡觉时不能平躺，严重者表现为难以纠正的心力衰竭或昏倒，甚至造成猝死。糖尿病脑血管并发症【问答】疑问：怀疑有糖尿病脑血管病变时可以做哪些检查？解答：怀疑有糖尿病脑血管病变的患者应立即到医院神经科就诊，必要时行经颅多普勒和脑CT检查。外周或颈动脉阻塞性疾病也可以预示脑血管病变，可行外周和颈动脉超声多普勒检查。
现在公认糖尿病为脑血管病的主要危险因素之一。糖尿病合并脑血管病的发病率达20%~40%，其中以脑梗死者为主，短暂性脑缺血发作占42.2%，脑出血仅占6.7%，脑栓塞少见。研究显示，糖尿病合并脑卒中的患病率比非糖尿病者高3~4.5倍，病死率也升高，但糖尿病患者的脑出血发病率较低，为非糖尿病患者的半数以下。在发病年龄上，糖尿病合并脑血管病发病年龄较非糖尿病人群脑血管疾病发病年龄提前10~20年，因此，对临床上发病年龄较轻的脑血管病患者应警惕糖尿病存在的可能性。
糖尿病性脑病的发病有多方面原因：糖尿病合并脑血管病变，包括脑微血管屏障功能改变、血一脑屏障转运功能改变、脑微血管神经递质活性改变以及脑微循环血流动力学改变等；糖尿病代谢紊乱，如高血糖、低血糖、高渗透压、酮症等均可导致中枢神经系统功能改变，其中以反复低血糖发作的影响最明显。
需要严格控制血糖，血糖控制的好坏直接影响病情进展、并发症及预后。在脑梗死急性期，尤其是发病48h内，静脉输入含葡萄糖的溶液时，应在葡萄糖溶液中加入胰岛素，胰岛素的剂量依血糖浓度而调整。必须注意的是，血糖过高或过低均不利于病情，血糖过低，可造成低血糖昏迷、脑水肿。
如果诊断为脑出血，需要知道并注意，糖尿病合并脑出血者应尽量减少搬动，给予脱水降低颅压治疗，控制血压，酌情给予止血药，常需根据CT等影像学检查及临床症状考虑手术治疗。糖尿病性神经病变
糖尿病性神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。全身各处的神经组织都可能受到糖尿病的损害，按其所在部位和功能，可将糖尿病神经病变分为中枢性和周围性神经病变两大类。中枢神经系统包括脑和脊髓，有关糖尿病与脑血管病变的关系前面已经提及，糖尿病也可影响脊髓，表现为肢体感觉与运动失常、位置觉消失、排尿困难与阳痿等；周围神经病变包括颅神经、感觉神经、运动神经以及自主神经病变4种。1.颅神经病变
颅神经共有12对，多数都可受糖尿病的影响，颅神经受害的表现包括上眼睑抬不起来、眼球活动障碍、看东西双影、听力下降、口眼斜等。2.感觉神经病变
糖尿病感觉神经病变非常常见，主要表现为末梢神经炎，有时给患者带来极大的痛苦。末梢神经炎的症状为肢体疼痛、麻木，疼痛严重时有的患者会丧失继续生活的勇气；感觉异常，如有烧灼感、蚁走感、触觉过敏，但真正受到高温、低冷或刺伤等外界刺激时反而不能有正常的感觉，不能立即采取自我保护措施；还有的患者叙述“脚下没根”，“像走在棉花上一样”，容易跌倒。3.运动神经病变
与感觉神经相比，运动神经受连累的情况比较少见，主要表现为血管神经性病变，如全身无力、肌肉萎缩、肢体疼痛等，偶有单神经麻痹引起肢体瘫痪者，多数患者经过积极治疗，症状可以消失。4.自主神经病变
患者常大汗，特别是头、面部和躯干部大汗，四肢汗不多，吃饭或稍事活动就大汗淋漓，有的患者半身出汗；腹胀、大便失常、腹泻便秘交替出现；直立性低血压，患者往往躺着时血压高，一站起来血压就下降，甚至头晕跌倒；排尿障碍，或有排尿困难，或小便滴沥不尽；阳痿不育也很常见。这些症状都与糖尿病神经病变有关。第三章糖尿病的监测和诊断
在一般的身体检查中，当发现有糖尿病的可能时，医生为了确诊，会要求做初诊检查。凭借着这些检查数据，医生会做出综合判断，判定是否患有糖尿病。
确诊患有糖尿病后，为确诊患者患病程度，是否伴随有并发症，需要做并发症的检查。医生根据这个检查结果，制订治疗方案，指导治疗。
治疗开始后，医生为了掌握患者血糖和并发症情况，以便制定对策，会要求患者反复定期检查。糖尿病的初诊【问答】疑问：尿糖就一定是糖尿病吗？解答：尿糖阳性不一定都是糖尿病，因为下列情况也可出现尿糖，但不是糖尿病。（1）妊娠期糖尿。孕妇往往由于细胞外液容量增加而抑制肾
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