作者：翦新春
出版社：科学技术文献出版社
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唇裂或唇腭裂术后继发畸形的Ⅱ期整复治疗试读：
前言
唇裂或唇腭裂是一种严重的先天发育不全的颅颌面部畸形，发生率占当年出生人口的1/550～1.5/1000左右，唇裂或唇腭裂畸形，由于发生在颅颌面的中部，因此，除有严重的器官损害和由此造成的功能障碍之外，更重要的是造成患者的美容损害而引起患者的精神创伤。患这种病的患者，从他（她）们与外界接触的感知中，他（她）们就发现自己的面容与其他（她）人不一样，尤其是别人不愿与自己接近和交往，自己主动与社会人接触交往时受到拒绝，给他（她）们造成的精神创伤是终身的。
对于这些患者，近几十年来，不但受到颅颌面整复外科医师们的关注和倾注的热情与手术整复，同时也得到世界上从事慈善事业的组织和人士的帮助。目前，世界上有许多慈善组织和人士拿出可观的资金来帮助这些患者的手术整复治疗，使他（她）们有和正常人相近似的颅颌面正常解剖结构，做了不起的工作。其中，在此值得提出的有总部设在美国的“微笑列车（smile train）”计划，据报道，至2008年底已帮助全世界12万名唇裂或唇腭裂的患者进行了整复治疗手术。另一个为唇裂或唇腭裂患者提供帮助的慈善组织和慈善人士是香港长江集团总裁李嘉诚先生，他提供给唇裂或唇腭裂患者的治疗可以说是无微不至的，他的计划称之为“重生行动”，目的是要使这些患者不但有好的面容，而且还要重塑他（她）的人生，使他（她）们的未来与其他正常人一样的美好。因此，他除提供给需要帮助的贫困患者以手术整复费之外，还提供给他（她）们的一位陪人以住院期间的生活费和来往的路费，可以说是用心良苦。
在他们的这种精神的感召下，我在几年前就动心想写一本关于唇裂或唇腭裂患者术后畸形 Ⅱ期整复治疗的专著，目的是想将Ⅰ期手术后所致的继发畸形的 Ⅱ期整复方法给予归纳，经过分类、总结，成为一个唇裂或唇腭裂术后继发畸形 Ⅱ期治疗的独立体系，介绍给从事唇裂或唇腭裂整复治疗的医师，但一直没有时间进行。
近期以来，自己反复思考后，觉得医师的天职是什么？就是要关心患者的疾苦，解决他（她）们的疾苦，为他（她）们的治疗需要服务，有了这个想法之后，我于2007年8月主动辞去了中南大学湘雅口腔医学院院长职务，让出时间来从事自己为之奋斗几十年的专业事业。从这时起，本书作者开始立题撰写这本《唇裂或唇腭裂术后继发畸形的 Ⅱ期整复治疗》专著。时至今日，初稿完成，我不知道是否达到了自己的初衷。我想我们国家的经济突飞猛进的发展，国民的生活水平得到大幅度提升。随着生活水平的提升，唇腭裂患者的手术整复水平也应相应地提高。当然，提高到什么水平，目前国内的学者们还没有统一的意见，但我个人追求的目标是“使患有唇裂或唇腭裂的患者，经过我的手术或我的团队成员的手术整复之后，使他（她）们有和正常人面部相近似的解剖结构，还给他（她）们与正常人相近似的美貌美感。”我不知道同道们如何认为和看待这个问题。但我在起草这本书时也是这样想和以此为出发点的，不知同道们认同否？
本书共分17章，前5章是叙述正常人体颅颌面正常解剖结构与形态学的内容。为什么要写这几章？我认为要使患者的手术效果满意，必须对正常人的面部解剖结构及形态有深入彻底的了解和认识，对不同的唇裂或唇腭裂患者在进行继发畸形整复手术之前，必须根据患者的不同面型设计个性化的整复方案，不能一个术式用到底，这不可能给每个患者以术后的美感效果。因此，本书设了专门的篇幅叙述。接下来，对单侧唇裂术后继发的鼻畸形、唇畸形，双侧唇裂或唇腭裂术后继发的鼻畸形、唇畸形、鼻唇联合畸形、口哨畸形、牙槽嵴裂、颌骨发育不良畸形、{牙（左）合（右）}畸形、腭穿孔、腭咽闭合不全等继发畸形进行了专章专节详细的叙述，目的是给读者以系统、完整的知识。根据这些不同畸形，选择或借鉴本书成功治疗的方法，设计不同的治疗手术方案，达到完美的治疗效果。另外，对我组几十年进行唇裂或唇腭裂术后继发畸形 Ⅱ期整复不成功的典型病例也进行了展示，目的是提供给大家以总结。同时，本书作者根据个人的治疗经验，对不成功的病例进行了点评，供大家参考之用。
本书虽然想系统、全面地介绍唇裂或唇腭裂术后继发畸形Ⅱ期整复治疗的手术方法，由于自己的医学知识及专业知识有限，本书的不足之处在所难免，敬请各位专家及读者赐教，本人表示谢意。中南大学湘雅医院口腔颌面外科第1章 颜面部软组织结构及特点图1-1 面颈部皮肤皮纹
面部皮肤薄而柔嫩，皮下组织疏松，易于伸展移动；但颏部，尤其鼻翼的皮肤与皮下组织结合紧密，不易分离。面部皮肤富含毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。面部皮肤与皮下层的弹性纤维及肌纤维紧密相连。或有皮下支持韧带连接皮肤与肌束。皮下支持带状如丝绒，内有强韧的细丝，一端连于皮肤的真皮乳头，一端连于浅筋膜。面部表情肌为皮肌，一般起自骨或筋膜，止于皮肤，因此外伤或手术切开时，皮肤易于裂开，创缘易内卷。面部皮肤和其他部位一样，具有不同走向的皮纹（亦称Langer纹），即皮肤分裂线。它是由真皮内弹力纤维和胶原纤维按抵抗该皮肤区所受的最大张力的方向平行排列而成，又称为张力线（图1-1）。弹力纤维束与胶原纤维排列在一起，弹力纤维螺旋形围着胶原纤维形成弹性纤维衣襻，布满在真皮层，维持着皮肤的张力。
面部皮纹变化较大，6岁前眼裂周围的皮纹呈环状，额部至发际呈横向，在耳前由颞区至下颌角为纵向。口部在上、下、正中处皆为纵向，由此向两侧渐放射成环形，由鼻背往两侧为横向。其余区域则呈不规则走向。7岁后睑裂周围的环形区扩大，致使眉间皮纹呈纵向，原不规则区逐渐缩小，直至最后消失。随着年龄的增长，弹性纤维发生变化导致皮肤松弛，皱纹增加。Langer皮纹的走向与皮肤胶原纤维、弹力纤维、皮下血管及皮肤的神经纤维走向基本一致，但与表情肌与肌纤维相交错。选择皮纹切口因局部张力小，血管及神经损伤小，有利于创口的正常愈合和减轻瘢痕。头颈部张力线有两种类型：一种是面部的习惯张力线，在咽、眼睑、颜部处者即属之；另一种为皮肤松弛线，是由肌肉的屈伸运动形成，如颈部的水平环行线。面部软组织存有许多脂肪垫，如眉脂肪垫、颞浅脂肪垫、眼轮匝肌下脂肪垫、颧脂肪垫、颊脂肪垫等，它们在不同的部位起着充填、平稳、光滑的作用。面部的皮肤与皮下组织由于受到来自三叉神经的感觉神经和交感神经颈上节的血管运动纤维支配，故情绪激动时，皮肤颜色出现潮红或苍白。第1节 面部分区与标志
临床上以通过鼻根与鼻底的二水平线，将颜面分为上、中、下3部分，面中、面下两部分又称颌面部。按面部器官的功能与位置，面部又分为9个区，即额、眶、眶下、颧、鼻、唇、颊、颏、腮腺、嚼肌区。
此外，面部还有许多常用的表面标志（彩图1-1）：
1.眶上孔 或称眶上切迹，有血管神经通过，其位于眶上缘中、内1/3交界处，距正中线约2.2cm。
2.眶下孔 位于眶下缘中点下0.5～1.0cm，距面部正中线约2.8cm，相当于鼻尖至眼外角连线的中点，孔口朝向前下内方，有眶下神经及血管自眶下孔通过。
3.鼻面沟、唇面沟 鼻面沟为外鼻两侧与面部之间的凹陷，唇面沟为上唇与颊的斜行凹陷，二沟彼此连续，称为鼻唇沟，此处行手术切口时瘢痕不明显。
4.耳屏 位于外耳道前方。下颌骨髁状突位于其前方、颧弓根部之下。
5.颏下点 为颏部最低点，常作为测量面部距离的标志。
6.颏孔 位于下颌体外侧面，成人正对第一、第二前磨牙间的下方或第二前磨牙的下方。下颌体上、下缘中点的稍上方，距面正中线约2.5cm，孔口向后外上方，颏血管、神经由此穿出。
7.口角 两眼正视前方时，口角位于两侧瞳孔的垂直线上，相当于尖牙与第一前磨牙之间。
8.颧弓 位于耳屏至眼眶外下缘的连线上。
9.腮腺导管 为耳屏下缘至鼻翼与口角中点连线的中1/3段。
10.环椎横突 约位于乳突尖端与下颌角连线的上、中1/3交界处深部。第2节 面部表情肌
面部表情肌除了枕额肌与颈阔肌外，其余的皆分布在眼、鼻、口、耳等自然孔裂的周围，呈两种方式排列：环形排列者可缩小孔裂；放射状排列者则具开大孔裂的作用。表情肌起自骨或筋膜，止于皮肤，收缩时牵动皮肤使面部形成不同的皱纹和凹陷，呈现各种表情，并参与咀嚼、吞咽等运动（图1-2）。
面部表情肌按所在部位可分为口、鼻、眶、耳、颅顶肌。
口周围肌由于唇颊功能极为复杂而高度分化形成相互交错的复杂肌群，按其解剖位置可分为4组。
一、口周围肌群上组
含有笑肌、颧肌、上唇方肌和尖牙肌。
1.笑肌 多发育不全，起自腮腺嚼肌筋膜。向前下越过嚼肌与面动脉、静脉，止于口角的皮肤。其呈带状或三角形，可牵拉口角向外侧。图1-2 面部表情肌
2.颧肌 位置表浅，起自颧骨颊面的后部，呈带状斜向前下，经咬肌、颊肌、面动脉及面前静脉的浅面，止于口角的皮肤和黏膜。此肌又称为颧大肌，收缩时牵拉口角向外。
3.上唇方肌 较为发达，位于眶下部的皮下，扁薄近似四方形，起点分3部分。（1）颧头，又称颧小肌，位于该肌的最外侧，在眼轮匝肌的下方，起自颧骨外侧的颧颌缝后，略与颧肌平行向下，止于口角内侧上唇皮肤，可牵拉口角向外上。（2）眶下头，起自上颌骨眶下缘，向下行与口轮匝肌交织，止于上唇外侧部皮肤，其位于上唇方肌中部最宽，深面有眶下神经血管通过，作用为牵引上唇向上。（3）内眦头，为该肌的最内侧部分，起自上颌骨额突，斜向下外分成内外两片，内侧片止于鼻翼软骨与皮肤，外侧片斜行向下与眶下头交织共同参与口轮匝肌的组成，止于上唇外侧皮肤，具牵引上唇及鼻翼向上的作用。
4.尖牙肌 又称口角提肌，起自上颌骨尖牙窝，在上唇方肌与颧肌的深面肌束行向外下集中，止于口角皮肤，并有部分肌束参与口轮匝肌组成，该肌收缩则提口角向上。
二、口周围肌群下组
由浅至深由三角肌、下唇方肌和颏肌组成。
1.三角肌 又称为口角降肌，呈三角形，发育较好，起自下颌骨外斜线、颏结节与第一磨牙之间，部分纤维经颏孔浅面，止于口角皮肤，部分纤维参与口轮匝肌的组成。
2.下唇方肌 亦称为下唇降肌，在颏孔与颏结节之间起自下颌骨体下缘的外侧面，行向上内与对侧之下唇方肌相汇合，参与口轮匝肌的组成，止于下唇皮肤和黏膜。其与三角肌的主要作用是降口角和下唇。
3.颏肌 又称为颏提肌，起自下颌骨侧切牙根平面，肌束向下位于下唇方肌深面，止于颏部皮肤，可使下唇靠近牙龈并前伸下唇，上提颏部皮肤。
三、口轮匝肌图1-3 口周的肌肉
呈扁环形，位于上、下唇内，上至外鼻，下至颏结节的上方，由环绕口裂的数层不同方向的肌束组成。浅层肌束由唇的一侧至对侧，为其固有层，中层肌束分别由三角肌、尖牙肌的纤维延续而来。此层纤维向前行止于近中线处的皮肤；部分纤维来自颊肌唇部构成口轮匝肌深层。颧肌、上唇方肌和下唇方肌等所有至口周围的肌肉皆斜行交织于口轮匝肌内。口轮匝肌可使口裂紧闭，深部斜行的纤维肌束可使唇靠近牙，交叉之纤维可使唇突出做努嘴、吹口哨等动作，与颊肌协作可行吸吮动作（图1-3）。
四、颊肌
上起自上颌第三磨牙牙槽突后外侧面，后方为翼突下颌缝（又称翼下颌韧带、颊咽缝，是颊肌和咽上缩肌间的致密结缔组织），下自下颌骨的下颌舌骨线后端。颊肌纤维向前参与口轮匝肌的组成，其上部肌束进入下唇，下部肌束进入上唇，而最上、下部的肌束则不交叉分别进入上、下唇。颊肌可牵拉口角向后，使颊部紧贴上、下颌牙齿以帮助咀嚼与吸吮。当颊部由于口腔充满气体而膨胀时，颊肌可将气体驱出口外。第3节 面部的神经分布
面部的神经主要为支配表情肌运动的面神经与司面部感觉的三叉神经。
一、面神经
面神经（图1-4）系第7对脑神经，属于混合神经，包括运动、感觉及副交感神经纤维。运动纤维是面神经的主要成分，其起于脑桥下部网状结构腹外侧部的面神经核，由茎乳孔出颅经腮腺至面部表情肌。面神经颅外部分为总干及5个分支。由茎乳孔至腮腺1.5～2.0cm长的面神经称为总干。总干向上、下分别发出颞面干与面颈干。颞面干较粗，向前上方接受耳颞神经的交通支后发出颞支及颧支。面颈干较细，沿下颌支后缘行向前下，接受耳大神经的分支后分出颊支、下颌缘支与颈支。
1.颞支 常为2支，自下颌髁状突浅面距耳屏前1～1.1cm处，由腮腺上缘穿出。于皮下组织中越过颧弓中份行向前上方，支配额肌、眼轮匝肌上份、耳上及耳前肌。此分支受损，同侧额纹消失。图1-4 面神经及其主干分支类型
2.颧支 常有2～3支经腮腺前上缘穿出，其上支较细，越过颧弓后分布于眼轮匝肌。下支较粗，沿颧弓及面横动脉之下前行，分布于颧肌和上唇方肌。颧支受损，则同侧眼睑不能闭合。
3.颊支 一般为3～5支，多由颈面干分出，或来自颞面、颈面二干。其支出腮腺前缘后经腮腺咬肌筋膜中行至口角，依其与腮腺导管的关系，可分为上颊支、下颊支。上颊支一般较为恒定，平行于腮腺导管上方，较粗，分布于上唇方肌和鼻肌。下颊支于口角水平或稍上方向前行，分布于颊肌及笑肌等。颊支损伤，则同侧鼻唇沟变形。
4.下颌缘支 一般为1～3支，较细，自腮腺前下端穿出腮腺前缘后经腮腺咬肌筋膜表面行至口角位于颈阔肌深面，约在下颌骨下缘由后向前越过面后静脉、下颌角，面前静脉及面动脉的浅面，向前上分布于三角肌与下唇方肌。下颌缘支损伤，则同侧下唇口角歪斜。
5.颈支 多为1～2支，自腮腺下缘穿出，行于颈阔肌深面，支配该肌。
面神经的各分支在腮腺内外相互交织、吻合，因而当部分分支遭受损伤时，可具有一定程度的代偿能力。
二、三叉神经
三叉神经（图1-5）系第5对脑神经，为混合性神经，由粗大的感觉根和细小的运动根组成，是面部的主要感觉神经及咀嚼肌的运动神经。其有3条神经主干，分别称为眼神经、上颌神经、下颌神经。图1-5 三叉神经各分支
1.眼神经 为感觉神经，系三叉神经中最细的一支，经眶上裂入眶，分布于泪腺、眼球、眼睑、前额皮肤及部分鼻腔黏膜。在此神经分布区域手术时采用浸润麻醉即可。
2.上颌神经 属于感觉神经，经圆孔出颅，于翼腭窝内分出数支至上颌骨，主干继续前行经眶下裂入眶下沟，终末支经眶下孔达面部称为眶下神经。该神经分布于眶下区、下睑、上唇鼻旁皮肤、上颌骨及其牙齿、牙龈黏膜。
3.下颌神经 为混合神经，是3支神经中最大者。由卵圆孔出颅经颞下窝时感觉根与运动根合并，分为前后二干。（1）下颌神经前干：大部为运动神经，分布于颞肌、嚼肌和翼外肌，支配其运动，又称为咀嚼肌神经，其中含有惟一的感觉神经为颊神经，其支配下颌8—5-5—8的颊侧牙龈及颊部的黏膜和皮肤的感觉。（2）下颌神经后干：较粗，主要分为3支神经：即耳颞神经、舌神经和下牙槽神经，支配相应区域的感觉。
参考文献
1 彭庆星，何伦，秦守哲主编，美容医学基础，北京：科学出版社，1999.30～39
2 皮昕主编，口腔解剖生理学（第4版），北京：人民卫生出版社，1999.130～132第2章 正常成人鼻的解剖形态学
唇裂或唇腭裂患者，除患者有唇裂或唇腭裂缺损的畸形外，同时伴有鼻及颌面部其他畸形的存在。口腔颌面外科医师在对唇裂或唇腭裂畸形进行修复时，往往对其他伴发的畸形也应同期进行修复。因此，这就要求每位口腔颌面外科医师除了对唇裂或唇腭裂本身的缺损畸形有深入的了解之外，同时也必须对口腔颌面部区域相关器官的解剖结构有深入的了解，以便使患有唇裂或唇腭裂畸形的患者在进行唇裂或唇腭裂修复时，对伴发的鼻畸形也能得到有效的整复，使其恢复至近似正常人的解剖形态结构。
鼻是面部最为突出的结构，患有唇裂或唇腭裂的患者，往往也伴有不同程度的鼻畸形，他们迫切要求通过整复消除这些畸形，以解除内心蒙受的痛苦。
由于种族的不同，其鼻型、结构也有很多的差异。例如，白种人的鼻高而窄，黑人的鼻多呈扁阔，黄种人多低鼻梁。鼻又是人体呼吸道的前端，有净化加温空气及嗅觉、发音等重要的生理功能，故手术时对形态与功能两者都要考虑到，塑形的鼻子要有立体感，而且多数在非直视下进行，所以说鼻是面部手术中难度较大的手术，不仅对鼻部的组织解剖要很熟悉，而且要与美的艺术修养及精巧的手术操作相结合，才能使鼻手术后留下美的塑形。第1节 鼻的相关形态学
鼻是人类颜面部最突出的器官，无论正面还是侧面都在突出的显著位置。因此，鼻型美在整个面型中起主要作用。鼻型是由鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻基底和鼻孔的综合形态构成的。
鼻的形态与种族有关，中国人的颜面较纤巧，额鼻突较低平，鼻梁以小巧细窄为美。额骨鼻突至鼻尖男性近似直线，女性凹呈弧形，略翘。
在行鼻整形术前首先要了解患者鼻形态的特点，一个理想的鼻子应与整个面部相协调，对鼻的各定点及长、宽比例都应进行了解（图2-1）。
1.鼻根点 即额鼻缝与正中矢状面相交点，一般相当于眉毛内下角的水平。
2.鼻凹点 鼻梁至前额转折处，鼻上端最凹点，即两侧内眦连线与正中矢状面相交之点。
3.鼻尖点 是鼻软骨向前最突出之点。
4.鼻小柱点 是中隔向上唇转折之点。图2-1 鼻的定点1.鼻尖上点 2.鼻尖点 3.鼻唇点 4.鼻根点 5.鼻凹点 6.鼻背及鼻梁7.鼻翼沟 8.鼻翼 9.鼻小柱基底 10.鼻唇沟
一、鼻的宽度图2-2 鼻宽度分类A.正常形态 B.鼻过宽 C.鼻过窄
鼻宽度的测量，从双内眦向下垂直划线，应该通过鼻孔的外侧边缘，因此，理想的鼻宽度与双内眦间距离相等。据此将鼻宽度分成3类（图2-2）。
1.正常型 双鼻翼基底连线与双内眦间距离相等。
2.宽阔型 双侧鼻翼基底连线大于双内眦间距离。
3.鼻狭窄型 双侧鼻翼基底连线小于双内眦间距离。图2-3 鼻长度测量
二、鼻的长度
将脸面横径分为3等份（图2-3），外鼻的长度应占面中部的1/3，一般为6～7.5cm，如果超过这个比例，称为长鼻。
三、鼻的角度
鼻是面部最为突出的器官，它与额、面部建立不同的角度（图2-4）。
1.鼻面角 鼻根点和鼻尖点连线与面部平面之夹角，一般呈30°，女性略小于30°，男性略大于30°。图2-4 鼻角度的测量及分型（a）鼻角度的测量：1.鼻额角120°2.鼻颏角130°3.鼻面角30°4.鼻唇角90°（b）鼻形分型：A.圆钝形 B.直角形C.凹陷形 D.前凸形
2.鼻唇角 即上唇与鼻小柱相交的角度，一般为90°～120°。从侧面观其形状可分为4种形态：圆钝形、直角形、凹陷形和前凸形。多数人认为鼻唇角圆钝形为美型；前凸形和凹陷形为丑型。后者可行美容手术，予以纠正。对于直角形和凹陷形可进行鼻唇抬（垫）高成形术，前凸形可行降低成形术，使其成为圆钝形。手术切口均可在口内进行。
3.鼻额角 额骨鼻突与鼻梁纵轴线相交的成角，一般为120°，此角关系到鼻形的曲线美。
4.鼻颏角 鼻背的纵轴与鼻尖至下颏正中连线所成的角度，一般为130°。
四、鼻梁的形态
鼻梁的侧面形态大体分为3类，即凹形鼻梁、直形鼻梁和凸形鼻梁。每一类又分许多型（图2-5）。
1.凹形鼻梁 A.鼻梁短，鼻根低平，鼻尖向上，鼻基底部向前上方；B.鼻梁短，鼻根高度中等，鼻尖向上，鼻基略向前上方；C.鼻梁短，鼻根高度中等，鼻尖向前，鼻基部呈水平位；D.鼻梁中等长，鼻根高度中等，鼻尖向前，鼻基部朝向前上方；E.鼻梁中等长，鼻根高，鼻尖向前，鼻基部呈水平位。
2.直形鼻梁 A.鼻梁短，鼻根低平，鼻尖向上，鼻基底部向前上方；B.鼻梁中等长，鼻根高，鼻尖向前，鼻基部朝向前上方；C.鼻梁中等长，鼻根高度中等，鼻尖向前，鼻基部略向前上方；D.鼻梁长，鼻根甚高，鼻尖向前，鼻基部呈水平位；E.鼻梁中等长，鼻根高度中等，鼻尖向下，鼻基部朝向前下方。
3.凸形鼻梁 A.鼻梁短，鼻根低平，鼻尖向上，鼻基底部向前下方；B.鼻梁中等长，鼻根高度中等，鼻尖向前，鼻基部朝向前上方；C.鼻梁长，鼻根高度中等，鼻尖向下，鼻基部朝向前下方；D.鼻梁长，鼻根高度中等，鼻尖向下，鼻基部略向前下方；E.鼻梁长，鼻根高度中等，鼻尖向前，鼻基部呈水平位。
五、鼻尖的形态
根据目前调查，鼻尖的形态似半球形，其可分为3种形态。（a）尖小形，鼻尖尖而小；（b）钝圆形，鼻尖肥大钝形；（c）中间形，大小中等、圆尖适度（图2-6）。鼻尖到鼻基底距离为鼻尖高度，一般男性26mm，女性23mm，低于22mm为低鼻形。图2-5 鼻梁的形态（1）凹形鼻梁（2）直形鼻梁（3）凸形鼻梁图2-6 鼻尖形态（a）尖小形（b）圆钝形（c）中间形
六、鼻部的形态图2-7 鼻部形态（a）上翘形（b）水平形（c）下垂形
根据鼻尖和鼻基部方向有3种形态：（a）上翘形；（b）水平形；（c）下垂形（图2-7）。随着年龄的增长而增长。
七、鼻孔
传统的方法将鼻孔形状分为6类3型，即圆形或近方形、三角形或卵圆形、椭圆形及长椭圆形。鼻孔最大径的方向也分为3种类型，即横向、斜向、纵向。20世纪70年代，加拿大学者Farkas等提出并证实了人类有7种鼻孔类型（彩图2-1），他巧妙而简捷地引用两条辅助线来揭示各种鼻孔类型。在鼻底三角中的位置关系，从数量上描述了各型鼻孔的变异范围和鼻孔类型在人种中的分布情况。他认为，A型鼻孔仅见于白种人；B型鼻孔主要见于白种人；C型鼻孔见于东方人种；D型鼻孔可在少数非白种人中见到；E型和F型鼻孔主要见于黑种人；G型鼻孔只在黑种人中出现。
而中国学者的测量研究发现，鼻孔类型的分布不仅存在人种差异，而且存在着明显的性别差异。中国女性的半数为C型鼻孔，而男性以B型鼻孔为主，占80%。提示在中国青年中，男、女鼻孔类型分布的集中趋势是有明显不同的。此外，还发现中国青年女性A型、B型、C型、D型鼻孔均可出现，而中国青年男性则集中于B型和C型鼻孔，这说明了中国青年女性的鼻孔形状变异较大，而男性变异相对较小。
中国青年人总体上以B型和C型鼻孔为主，少数人属于A型和D型鼻孔，与白种人相比，B型鼻孔在中国人当中的分布和白种人是相似的，这个发现说明中国人鼻孔类型的多样化特点。
八、鼻根点凹陷
鼻根点的凹陷从侧面观察可分为4级。
0级：鼻根点无凹陷，几乎成直线连续。
Ⅰ级：鼻根点略有凹陷。
Ⅱ级：鼻根点凹陷明显。
Ⅲ级：鼻根点凹陷甚深，额骨与鼻骨相接处有明显成角转折（图2-8）。
九、鼻的分型
鼻的分型方法有多种，现主要介绍两种：
第一种分型方法是根据不同人种特点及外鼻的大体形态和轮廓来分型。可分为8类：（1）希腊鼻——维纳斯鼻（美鼻）。（2）马鼻——钩鼻。图2-8 鼻根点凹陷A.0级 B.Ⅰ级 C.Ⅱ级 D.Ⅲ级（3）波状鼻。（4）狮鼻——非洲鼻。（5）鞍鼻——日本鼻。（6）蒜头鼻——球鼻。（7）犹太鼻——鹫鼻。（8）朝天鼻。
第二种分型方法是按照东方人的外鼻特点而分为9类常见的鼻型（图2-9）：（1）理想型鼻：鼻梁挺立，鼻尖圆阔，鼻翼大小适度，鼻型与脸型，眼型，口型等比例协调和谐。（2）鹰钩鼻：鼻根高，鼻梁上端窄而突起，鼻尖部向前下方弯曲成钩状，鼻中隔后缩。（3）蒜形鼻：鼻尖和鼻翼圆大，鼻翼与鼻尖的形态不明显。（4）朝天鼻：鼻尖位于鼻翼之后，鼻孔可见度大。（5）小翘鼻：鼻根、鼻梁与鼻尖相比略显低，鼻尖向上翘起。（6）小尖鼻：鼻型瘦长，鼻尖单薄，鼻翼紧附鼻尖，展开度不大。（7）狮子鼻：鼻梁过宽，鼻翼及鼻尖大而开阔。（8）鞍鼻：鼻梁塌陷，缺乏立体感，给人以愚笨、木讷之感。（9）波状鼻：鼻梁凹凸不平，缺乏线条美。
什么样的鼻型好看，具有美感？主要看鼻型与整个面型是否相称与协调，而且还要看是否符合本民族的特点和审美标准。一般地说，圆脸型的鼻子不宜太高；而长脸者的鼻型高些、长些较协调、好看。方脸的鼻型相应宽粗些，才更匹配。欧美人以高鼻梁为美，而中国人颜面多纤巧，额骨鼻突一般低平。因此，鼻梁以小巧细窄为美，男性鼻梁以近似直线为好，女性则以轻微的凹陷形，鼻端微翘、曲线柔和为美。
一般说来，理想的外鼻长度，为面部长度的1/3；理想的外鼻宽度（两个鼻孔外侧缘的距离）为一眼的宽度。这也就是我国古代画家所谓的“横三”、“竖五”。外鼻长于这个理想的长度为过长；短于这个长度为过短；宽于这个宽度为过宽；窄于这个宽度为过窄（图2-10）。图2-9 鼻型A.理想型鼻 B.鹰钩鼻 C.蒜形鼻 D.朝天鼻 E.小翘鼻 F.小尖鼻G.狮子鼻 H.鞍鼻 I.波形鼻 J.狮子鼻的正面观图2-10 理想的外鼻（Ⅰ）
鼻面角，是前额至门齿的垂直线与前额至鼻尖的倾斜线所形成的角度。此角度在高鼻的高加索人种为30°～40°，在我国则为25°～30°。鼻唇角，是鼻中柱与唇人中之间的夹角，在大多数的正常人都为90°。
由鼻背至额部的角度为鼻额角，欧美人为120°，中国人应该更大一些。由鼻背经鼻尖至颏突的角度为鼻颏角，欧美人为130°，中国人应该稍小一些（图2-11）。图2-11 理想的外鼻（Ⅱ）1.鼻面角为30°，鼻唇角为90°2.鼻额角为120°，鼻颏角为130°
鼻底为一等边三角形，鼻中柱的长度应为三角形高度的1/3，并等于鼻尖的长度。鼻中柱的宽度应与鼻孔的宽度相同，鼻孔呈卵圆形（图2-12）。图2-12 理想的外鼻（Ⅲ）1.鼻中柱的长度等于鼻底三角高度的1/32.鼻中柱的宽度等于鼻孔的宽度第2节 鼻的相关解剖学
一个口腔颌面整形外科医师，想要做好鼻部的外科手术，首先要熟悉鼻部的解剖，这对于手术设计及组织切除等极为重要。
鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁窦组成。外鼻位于面部中央，为一三角形锥状体，覆盖着软组织（皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜）的骨、软骨性结构（图2-13），其内衬鼻黏膜。
鼻锥体的基部有两个开孔——外鼻孔，作为鼻呼吸道的入口（图2-14），空气由此进入鼻前庭；向后由内鼻孔控制，亦称鼻瓣（nasal valve）。这种瓣状结构通过舒张和收缩来打开或关闭内鼻孔，以控制空气进入鼻咽和气管呼吸道。在鼻腔顶部的一小部分鼻黏膜还具有特殊的嗅觉功能。图2-13 鼻的骨、软骨支架A.正面观 B.侧面观
一、鼻部表面标志图2-14 内、外鼻孔注意鼻前庭与整个鼻腔，特别是与下鼻甲的关系图2-15 鼻的表面解剖
鼻根部是鼻部和额部结合的区域，由骨性部分和部分软骨支架组成（图2-15）。鼻尖的上部是鼻尖上区，这个区域通常覆盖着中隔软骨的软骨角，即中隔角（septal angle）。它是由中隔软骨的背缘和下缘相交而形成的。“拱石点”也称为鼻驼峰，是鼻背的中央部，由鼻骨、中隔软骨和鼻侧软骨构成。图2-16 鼻的表面角
鼻尖由两个鼻翼软骨构成。鼻锥体的基底由鼻孔和鼻小柱构成，在这里，鼻孔称为外鼻孔，以便与内鼻孔相区别。外鼻孔通过一个凸起的嵴向内侧延伸构成鼻底部的前界，并与鼻小柱相连。鼻小柱连接鼻尖和上唇，同时分隔两个鼻孔。鼻小柱基底和上唇构成鼻唇角（图2-16）。鼻翼沟是指鼻翼软骨与面颊部的连接处。鼻翼沟向下与鼻唇沟相连，向上在鼻翼软骨上缘延伸并形成一个浅沟。
二、鼻部的皮肤
鼻部的皮肤在鼻部各部分均不尽相同。在鼻的上部和中部，皮肤较薄，皮下组织和脂肪较少，与其下面的鼻侧软骨和鼻骨连接疏松，有活动性。鼻下部的皮肤较厚，皮下组织发达富含皮脂腺，与鼻翼软骨的连接紧密，不容易分离。前庭内的皮肤长有鼻毛，是呼吸道的重要屏障。外鼻皮肤的弹性较好，一般在行大鼻缩小术后，皮肤可自行收缩，与缩小的骨和软骨性支架贴合。鼻部的血管走行于皮下组织，所以鼻部手术的分离应贴紧鼻骨膜和软骨膜，以减少术中出血。
三、鼻的骨性结构图2-17 鼻的骨性支架A.矢状切面显示由于额骨鼻棘增强使得鼻骨的头侧端变厚 B.鼻骨
外鼻的骨性部分（图2-17）由成对的鼻骨组成，两骨在中线相互连接。其后部由额骨鼻突支持，其外侧缘由同侧上颌骨额突支持。鼻的骨性侧壁由鼻骨和上颌骨的额突构成。
鼻骨呈四边形，上部厚而窄，下部薄而宽（图2-17），其前方表面的上份自上而下呈凹形，从左至右呈凸形。厚而坚硬的上部鼻骨，由于有额骨鼻突的支撑，所以不容易发生骨折。鼻骨下缘呈凹陷的曲线，每块鼻骨的外侧部分沿梨状孔缘向下延伸。上颌骨额突是一扁平骨面，下份厚而上份薄。自上颌骨体向上向中线突出，构成梨状孔的边缘——鼻腔外侧壁的下缘。上颌骨额突的后缘与邻近的泪骨构成泪沟。上颌骨额突形成泪前嵴，内眦腱附于前后泪嵴上。
四、鼻的软骨性结构（一）鼻侧软骨图2-18 鼻部软骨的关系
在胚胎发育过程中，鼻软骨来源于颅软骨部分的鼻囊软骨，它是成对结构，这可解释为什么在中线裂隙综合征中出现双重鼻中隔及双重全鼻的胚胎异常。
鼻侧软骨（lateral cartilages）为成对结构，大致呈三角形，上面附着于鼻骨和上颌骨额突，中间与中隔软骨相连（图2-18）。鼻侧软骨的下1/3部分与中隔软骨分离，因而能够内外活动，控制流入鼻腔的空气流量，称之为内鼻孔鼻瓣。
鼻侧软骨的下份较厚，沿自身卷曲成一袖口状，这一特征被Festut和Jacob（1929年）所发现。他们描述了在鼻侧软骨和与鼻侧软骨相重叠的翼软骨之间有小的籽骨存在，这些籽骨起着转轴的作用，便于位于鼻侧软骨之上的翼软骨运动。
鼻侧软骨的侧缘除其下份外，均与梨状孔缘相连，而在下份，其结合部有变化。
鼻软骨随鼻部肌肉而运动（图2-19），这在鼻的生理学中起着重要作用。鼻瓣的开闭受施加于重叠在鼻侧软骨之上的鼻翼软骨外侧脚上部分压力的影响。保持鼻下部的运动，对这些肌肉的功能来说是基本的。面瘫时这种功能受到抑制，由于肌肉瘫痪，鼻软骨不能运动，在瘫痪侧鼻腔气道呈现不正常改变。
翼软骨由疏松结缔组织连于鼻侧软骨之上，这便于它们在鼻侧软骨上方作向上的运动。软骨性外鼻位于梨状孔的前方和下部。梨状孔是鼻锥体结构的基础。鼻凹（孔）有一梨形骨性结构开口，开口上界为鼻骨的下缘，外侧界为上颌骨的额突，额突薄而尖锐的边缘向下延伸，并向中线弯曲，在前鼻嵴处相互融合。（二）鼻翼软骨
鼻翼软骨（alar cartilages）是形成鼻尖软骨支架的成对结构（图2-13和图2-20）。每块软骨包括两部分：内侧脚和外侧脚，它们在鼻尖的最高点相连，形成鼻翼软骨穹窿部。内侧脚向下弯曲形成鼻小柱的软骨支架。内侧脚在向下延伸中，下端分叉，最大分叉位于鼻小柱的基底部，两内侧脚与鼻小柱的皮肤紧密相连。
鼻翼软骨的大小、形状及方向，特别是外侧脚变化不一，内侧脚呈现各种曲线和形状（Nalvig，1971年）。Zelnick和Gingrass（1979年）在一组尸体解剖研究中观察了外侧脚形状有5点变异：图2-19 鼻部肌肉示意图图2-20 鼻翼软骨注意：内侧脚的下部向下弯曲及张开（1）完全平坦和凸起。（2）前凸后凹。（3）前凹后凸。（4）前后凹陷，中部凸起。（5）完全凹陷（少见）。
外侧脚的高度和宽度变化不一，平均宽度为22mm，平均高度为11mm。亦有性别和种族差异。内侧脚的形状变化不一。有建议将其形状分为3类者。
不超过鼻翼内侧脚一半的鼻翼软骨外侧脚的外侧部分，由辅助软骨和籽骨与梨状孔缘相连。（三）鼻中隔和中隔软骨
鼻中隔（nasal septum）是位于中线并把鼻腔分为两个侧室的结构。鼻中隔支架由骨和软骨构成。骨性部分由筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴构成。中隔软骨（septal cartilage）向后延伸与筛骨垂直板相接，向下后方与犁骨相连（图2-21）。
中隔软骨是一块四方形的软骨板，突出于梨状孔缘的前方，构成鼻中隔下部的绝大部分。
中隔软骨的下份紧附于犁骨及前上颌骨翼上，其软骨膜与犁骨骨膜相连。中隔软骨下部分活动度较大，较有韧性。中隔软骨的软骨膜向外延伸与前颌骨翼间沟和鼻嵴平滑面的骨膜相连，这就如同一个联合被膜囊，使中隔软骨在其中作侧向移动成为可能。该部分中隔的顺应性增加了中隔软骨的韧性。中隔软骨的下部边缘及鼻小柱两侧皮肤黏膜瓣组成膜性中隔分离。
鼻侧软骨与鼻骨的连接形式是鼻侧软骨在鼻骨下方延伸8～10mm，其软骨膜与鼻骨骨膜通过致密结缔组织连接，使骨和软骨之间紧密连接。这种解剖结构在鼻整形术和鼻骨骨折的临床工作中有重要意义，因为在外侧鼻骨凿骨术中，鼻侧软骨能随着骨外侧壁移动。图2-21 鼻中隔X线指示鼻中隔的固定和易弯曲部分之间的分界线
中隔软骨的背侧缘在鼻骨区域其宽度和形状发生了变化，分叉呈Y形，在Y的两翼间形成一条中隔上沟。在一些个体，这条沟可看见和可触摸到，但大多数通常为软骨膜、结缔组织、鼻肌的腱膜及皮下组织所覆盖，从表面不能分辨。中隔上沟在它和鼻骨联合处宽而向中隔角处逐渐变窄。
鼻峰是鼻背隆起的部分，由鼻骨、中隔软骨的增宽部分及鼻侧软骨组成。鼻峰呈纺锤形。其上面及中隔角上方狭窄，近鼻侧软骨和鼻骨结合处宽，其骨性和软骨性成分变化不一。
中隔和鼻侧软骨由一条狭窄裂隙分开，该裂隙向中隔角方向渐渐变宽，在该区域的纤维蜂窝组织允许鼻侧软骨向内外移动。由于鼻部肌肉的收缩，使鼻侧软骨下部活动以调节进入鼻腔的气流并构成鼻瓣。在鼻整形术中必须保护鼻瓣的完整性。（四）鼻的辅助软骨（accessory cartilages of nose）
籽骨（sesamoid）被用来描述鼻侧软骨和鼻翼软骨间的细小软骨，也可指翼上外侧部的小软骨。辅助软骨（accessory cartilages）是指由连续性的软骨膜连接外侧脚与梨状孔缘的较大的软骨。
尽管形状、大小多变，但辅助软骨在鼻翼软骨和梨状孔缘间建立起了连接的桥梁（图2-22），因此，鼻翼软骨及其辅助软骨在鼻锥状体基部构成了3/4圈的软骨环（图2-23）。图2-22 该图显示辅助软骨的相互连接及通过软骨膜的连续性与鼻翼软骨的连接图2-23 鼻翼软骨及其辅助软骨形成鼻孔环的3/4
五、软组织三角
位于内、外侧脚联合穹窿处被一称作软组织三角的三角形区域与鼻孔边缘分开（图2-24）。软组织三角由两层皮肤组成，即鼻的被覆皮肤和前庭皮肤，二者间夹有疏松网状组织。由于继后的愈合可形成毁容性切迹，故应避免做经过软组织三角的切口，行鼻翼软骨暴露的切口应在软骨的下缘而不是在鼻孔的边缘。
六、薄弱三角
两侧鼻翼软骨的外侧脚在尖上区分开，其间留下一个三角形区域，容纳中隔角。在此区域，许多鼻子的背部仅有中隔角支撑（图2-25A）。鼻翼软骨与鼻侧软骨有腱膜组织连接。它使鼻翼软骨与中隔角保持连接，并起着转鼻尖悬吊韧带的作用（图2-25B）。图2-24 鼻的软组织三角软组织三角由阴影区表示，在该区应避免作皮肤切口，以免形成切迹性毁容性瘢痕图2-25 鼻的薄弱三角（A）及悬韧带（B）
七、鼻小柱
鼻小柱（columella）自鼻尖部延伸达唇部，在人中上份与上唇相连并将外鼻孔分开。由于鼻翼软骨的内侧脚分叉鼻小柱的后部较前部宽，内侧脚的下端包围中隔软骨的下部。由于内侧脚下端分叉，鼻小柱的下部亦较宽。鼻小柱的外形主要取决于这些软骨结构的形态及分叉的程度。
鼻小柱为成对的降鼻中隔肌所穿透，该肌起自上颌骨的切牙窝，附于中隔的下部，有部分纤维伸入鼻翼的上部，其主要功能是拉紧膜性中隔。有些患者该肌亢进，微笑甚至说话时也可降低鼻尖，可给予彻底切除。在中隔软骨外科显露中，由于肌肉的附着致使中隔下份肌软骨膜附着极紧而难于分离。
内侧脚自穹窿弯曲向下呈垂直位，在内侧脚达鼻小柱下份的垂直矢状位置前，在其转折点处形成一个打皱的鼻尖和鼻小柱之连续性的平坦表面，该区域称为尖柱角（tipcolumella angle）（图2-16和图2-26），两侧分别为软组织三角。在尖柱角之下，鼻小柱的其余部分呈一带尾部凸起的平缓曲线。图2-26 尖柱角在鼻尖和鼻小柱基部之间，鼻小柱上部（头侧）弯曲的连续性有中断
八、鼻前庭图2-27 鼻前庭
鼻前庭（vestibule）即鼻腔的前室（图2-27），构成鼻腔底的下部并于鼻翼软骨穹窿之下向下延伸，鼻前庭由鼻侧软骨的下缘与固有鼻腔分开。从生理学上看，这是鼻腔最重要的解剖结构，当牵开鼻翼时，鼻侧软骨的下缘突出易见，该区域被Zuckerkandl（1892年）称之为鼻子的阈限（limen nasi），Mink（1920年）称之为鼻瓣，由鼻侧软骨隆起的下缘形成的皱襞沿梨状孔骨嵴向下向中线延伸形成前庭后皱襞（图2-28）。此骨嵴及被覆其上的前庭后皱襞沿鼻腔底延伸构成了前庭的内界，并把前庭与固有鼻腔分开。
前庭的外界为鼻翼边缘向内侧延伸形成的前皱襞。前庭的前界为鼻的前皱襞，后界为前庭的后皱襞。前庭和整个鼻的关系如图2-19所示。
前庭的衬里和固有鼻腔不同，前庭的鳞状上皮衬里含有大量毛发和皮脂腺。鼻瓣控制流入固有鼻腔的气量，这样，前庭就如同一个空腔装置，具有加热、过滤、湿润吸入空气的功能。
鼻侧软骨的下部是进入固有鼻腔的门户，被覆黏膜。鼻腔的呼吸部分被覆纤细的假覆层纤毛柱状上皮，由于鼻黏膜的重要生理功能因而必须保护其完整性。
在鼻中隔上，鼻黏膜与其深层的软骨膜、骨膜紧密相连。
鼻腔最上部分的黏膜具有嗅觉功能，在中隔上部分及上鼻甲之上，上皮不再有纤毛，而呈黄色，含有支持细胞和与嗅神经相连的嗅细胞。图2-28 内、外鼻孔A.内鼻孔（鼻瓣）由鼻侧软骨的下缘形成 B.解剖显示前庭后皱襞沿梨状孔缘延伸，横过鼻前庭底部达鼻小柱
九、鼻甲
有上、中、下3对鼻甲（turbinates）（图2-14）。
上鼻甲起于筛骨而位于筛状板之下，小部分被覆嗅觉上皮，大部分呈黄色，几乎没有黏液腺或海绵状窦，不参与鼻腔的呼吸功能。
中鼻甲起于筛骨，位于上颌窦开口之上，分泌黏液，它对鼻呼吸几乎没有作用。
下鼻甲由于其范围及富含海绵状窦，故在调节鼻腔气道上起着重要作用。
十、鼻部的肌肉
鼻部的肌肉较纤细且不发达。在正常情况下鼻部肌肉动作较少，只维持鼻翼张力的作用，以保持鼻孔的通气。
降眉肌为一成对的肌肉，位于鼻梁正中线的两侧，起于鼻骨下部，向上附着至额下部正中线两侧的皮肤。其作用是把眉间部皮肤向下牵引，在额下部和鼻根部形成横纹，并使鼻侧软骨向上活动，缩短鼻的长度和开大鼻孔。在后一种作用中，有上唇方肌的内眦头协同。鼻肌的翼部有延长鼻长度和扩大鼻孔的作用。鼻中隔降肌起于犬齿窝，止于中隔软骨下缘的侧面及两个鼻翼软骨的内侧角，有降低鼻尖的作用；鹰钩鼻者，此肌较发达。鼻肌的横部有延长鼻长度、收缩鼻孔和鼻前庭的作用。在鼻美容手术中，应注意保护这些纤细的肌肉束，以避免术后鼻部肌肉僵硬。相反，在为驼峰鼻患者手术时，则必须将分布在鼻翼和鼻小柱的肌肉剪除一部分，以缩短肌肉并减弱其功能。
在鼻背肌肉下方与骨膜之间有一腱性纤维编织成的阔筋膜层。在鼻背、眉间和内眦间连线的中点，此层筋膜较厚，一直延伸到鼻尖部，但在鼻软骨部分变薄且与软骨膜贴附甚紧。
在行假体隆鼻术时，须将假体置于鼻背筋膜下，以固定假体防止其下滑。
十一、鼻及鼻窦的血管
供应鼻及鼻窦的动脉源于双侧颈外、颈内动脉，其中主要为颈外动脉的分支上颌动脉，其次为面动脉和眼动脉（图2-29）。图2-29 外鼻的血液供应A.正面观 B.侧面观（一）动脉
1.上颌动脉 为颈外动脉之最大终支，分为下颌部、翼肌部及翼腭部3部分。供给鼻部者为翼腭。翼腭部位于翼腭窝内，在蝶腭孔处又分出蝶腭动脉、上牙槽后动脉、眶下动脉及腭降动脉，主要分布于鼻甲、鼻窦及鼻中隔。
2.面动脉 面动脉为颈外动脉的分支。经嚼肌附着部前缘浅面行于面部，向前上弯曲走行至内眦。与鼻部有关的分支，如下（图2-29）：（1）上唇动脉除分布于上唇外，有分支至外鼻、鼻前庭和鼻中隔前端。上唇动脉在人中的外侧向上进入鼻小柱为鼻小柱动脉，鼻尖处成为终支，并与对侧的终支相吻合。隆鼻术时遇到此动脉。（2）内眦动脉为面动脉之终支沿途发出细支至鼻翼、鼻背，其末梢与眼动脉的鼻背动脉吻合（为颈内、外动脉的交通支）。
3.眼动脉 眼动脉为颈内动脉的分支，与视神经一起进入眶窝。与鼻部有关的分支有：（1）筛后动脉：经筛后孔至筛后窦，有小分支分布于鼻腔外侧壁的后上部及相对应的鼻中隔与上颌动脉分出的蝶腭动脉吻合成丛。（2）筛前动脉：经筛前孔入颅腔，前行经鸡冠前端两旁之小孔进入鼻腔。途中有一小支返回硬脑膜。经筛孔进入鼻腔之分支，分布于鼻窦及对应的鼻中隔。其外支沿鼻骨内面下行，至鼻骨与软骨交界处达鼻尖。故筛前动脉亦分布于鼻腔内1/3部及鼻梁皮肤。行隆鼻术时也可能遇到此支。（3）鼻背动脉：为眼动脉的终支，经内眦韧带出眶窝，与内眦动脉吻合，分布于鼻背。（4）眶上动脉：经过眶上管时分出一小分支到额窦，亦有到筛前窦者。
据初步研究，鼻背部皮肤动脉的构筑如下：面动脉于口角及鼻翼外侧上行，沿鼻翼至内眦连线走行，至内眦易名为内眦动脉，在鼻外侧段称为鼻外侧动脉。两侧的鼻外侧动脉、内眦动脉和鼻背动脉在鼻尖、鼻翼、鼻梁和鼻根部互相沟通，吻合成网，上唇动脉和眶下动脉也有少数小血管分支加入。该网于鼻尖、鼻翼处较为稠密，鼻根部次之，鼻背部较稀疏。这些血管直径多在0.1～1.0mm。血管走行于鼻背筋膜之上，皮肤之下，距鼻骨骨面约1.5mm。隆鼻手术若能紧贴鼻软骨和鼻骨骨面进行操作，就可能减轻鼻背皮肤血管网的损伤。（二）静脉图2-30 鼻部的感觉神经分布
鼻部静脉大致与动脉伴行鼻前部者引流至面前静脉，后部至蝶腭静脉，上部至筛静脉。由于面部静脉无瓣膜，感染可向颅内蔓延。
十二、鼻部的神经
鼻部的神经支配分为普通感觉、嗅觉和血管舒张神经。普通感觉来自三叉神经分支（图2-30），交感和副交感纤维伴普通感觉神经走行。外鼻的肌肉均受面神经支配。（一）眼神经
三叉神经的眼支分出的筛前神经与筛前动脉伴行，又分出鼻内支和鼻外支。鼻外支沿鼻骨内面的筛骨沟下行，穿过鼻骨与软骨结合处至鼻尖，并有小分支自鼻骨孔穿出至鼻背、鼻尖，称为鼻旁神经。筛后神经同筛后动脉伴行，主要支配鼻腔内的感觉。滑车下神经为鼻睫神经分支，有小分支至鼻根。滑车上神经为额神经的分支，分布于鼻根。眶上神经为额神经的分支，分布于鼻窦。（二）上颌神经
三叉神经上颌支分出的眶下神经有小分支至外鼻和鼻前庭。其余分支主要支配鼻腔和鼻窦。（三）嗅神经
嗅神经起于鼻黏膜嗅区上皮中双极嗅细胞，其细长的中枢突成为嗅神经的无髓纤维，组成嗅丝，每侧约20条，筛孔进入嗅球，其短的周围突伸入鼻黏膜。
参考文献
1 彭庆星，何伦，秦守哲主编，美容医学基础，北京：科学出版社，1999.305～313
2 翦新春著，口腔颌面部畸形缺损外科学，长沙：湖南科学技术出版社，1999.279～296第3章 正常成人唇的解剖形态学
口唇是一个多功能的混合性器官，也是最具色彩、表情和动感、最引人注目的器官，是构成人的容貌美的重要部位之一。口唇在面部的作用并不亚于眼睛，嘴唇的形态、色泽、结构的完美与否对容貌美影响很大。
口唇是面部器官中活动能力最大的软组织结构，由于它与面部表情肌密切相连的特点，使口唇不仅具有说话、进食、吐出、吸气、吹气、亲吻和辅助吞咽等功能，而且具有高度特化的表情功能。口唇在容貌美学中的优势首先是色彩美。在进行唇裂术后 Ⅱ期修复中，也应特别注意修复的美学处理。第1节 唇的形态学特征
一、唇的表面结构形态及标志
口唇部系指上、下唇与口裂周围的面部组织。位于面下1/3。口唇的上界为鼻底线，下界达颏唇沟，两侧以唇面沟为界与颊部相邻。口唇分上唇、下唇，两唇之间的横行裂称为口裂（俗称口），口裂的两端为口角（彩图3-1）。
上唇的表面结构标志。人类上唇的形态变化大，形态标志明显，对唇形美影响大。上唇的表面有人中、唇缘弓、唇珠3个重要结构。
1.人中和人中嵴 上唇皮肤部表面正中为人中，这是人类特有的结构。人中部中央纵行的凹陷为人中凹。人中凹上接鼻小柱，下续唇谷，高度为13～18mm。两侧隆起的边缘为人中嵴，也称人中柱，其下方正是唇峰的最高点。人中嵴两侧为侧唇区，以唇面沟与面颊部毗邻。
2.唇缘弓 也称唇红线，是口唇皮肤部和唇红部交界处呈现出的弓形曲线。上唇唇缘弓的曲线起伏弧度变化大，形成了上唇的唇峰（唇弓峰）和唇谷（唇弓凹）。唇谷，位于唇缘弓的中央最低凹处。此谷上续人中凹，下与唇珠相毗邻。唇谷中央凹处形似钝角形，称为中央角，中国人一般为150°～160°。中央角两边呈弧形曲线，向两侧外上方走行续于唇峰内侧边。唇峰，是唇谷两侧的两个高凸起部，位于唇缘弓与人中嵴交界处，构成唇缘弓的最高部。唇峰中央最高凸起部也形似钝角形，称左右外侧角，中国人一般为210°～240°。两侧唇峰的两边向外续于口角，内侧为唇谷两边，两侧唇峰的最高点比唇谷最低点高出3～5mm。
3.唇珠 上唇唇缘弓与中央唇谷下前方有一结节状突起，在婴幼儿时更为明显，称为唇珠。唇珠两侧的红唇欠丰满，而形成唇珠旁沟，此沟的存在，衬托得唇珠更显突出，突而欲滴的唇珠，为唇形增添了美的魅力。
二、唇的形态及分类
唇的形态因种族、年龄、性别等不同而有不同的特征，通常多以口唇正面、侧面，唇的高度、厚度，口裂宽度等来衡量口唇的形态美学特征。
1.唇的正面观 当上、下唇轻轻闭拢，从正面观看唇形轮廓时可分为3型（彩图3-2）：方唇，扁平唇，圆唇。
2.上唇高度 按上唇皮肤的高度（鼻小柱根部至唇峰的距离）不包括红唇部，我国成年人上唇平均高度为13～20mm。（1）低上唇：上唇高度不超过12mm。（2）中上唇：上唇高度在12～19mm。（3）高上唇：上唇高度超过19mm。
3.唇厚度 指口唇轻闭时，上、下红唇中央部的厚度，分4型（彩图3-3）。（1）薄唇：厚度在4mm以下。（2）中厚唇：厚度在5～8mm。（3）厚唇：厚度在9～12mm。（4）厚凸唇：厚度在12mm以上。
上、下唇厚度常不一致，因此在测量中常把上、下唇分别记录。黑种人厚唇多，白种人薄唇多，而黄种人居中。中国人上唇厚度平均为5～8mm，下唇厚度为10～13mm。下唇一般比上唇厚，男性比女性厚2～3mm。
4.上唇侧面观 指上唇皮肤部侧面观察的形态，根据此部位前突程度，可分为3型（图3-1）。图3-1 上唇侧面观1.突出凹型 2.突出直型 3.突出凸型 4.笔直型 5.后缩型（1）突唇型：上唇皮肤部明显前突。其中突出凹型占45.5%；突出直型占24.8%；突出凸型占9.5%。（2）笔直型：上唇皮肤部大体呈笔直形态。（3）后缩型：上唇皮肤部后缩，占1.0%。
5.下唇侧面观 分3型（图3-2）。（1）凹型：占59.0%。（2）直型：占29.0%。（3）凸型：占12.0%。
唇的侧面形态并不完全取决于面部骨骼的结构和牙齿的生长状态，而且还有明显的种族差别。白种人多为直唇型，而黑种人多为凸型唇，黄种人则多为轻度凸型唇。某些黄种人唇凸很明显，但却无突颌和门齿前突征象。凸唇的比例随着年龄增长而减少。图3-2 下唇侧面观A.凹型 B.直型 C.凸型
6.口裂宽度 指上、下唇轻闭时，两侧口角间距离，可分3型。（1）窄小型：宽度在30～35mm。（2）中等型：宽度在36～45mm。（3）宽大型：宽度在46～55mm。
理想的口裂宽度，即口角间距之比为3:2，大约相当于两眼平视时两瞳孔的中央线之间距离。
7.唇的分型 唇的形态可依据其高度、厚度、前突度、口裂宽度等有不同分类方法。一般生活中常见的唇型大致有如下7种（彩图3-4）：（1）理想型：口唇轮廓线清晰，下唇略厚于上唇，大小与鼻型、眼型、脸型相适宜，唇结节明显；口角微翘；整个口唇有立体感。（2）厚唇型：口轮匝肌与疏松结缔组织发达，使上、下唇肥厚、唇厚的唇峰高，如超过一定的厚度，唇型即有外翻倾向。（3）薄唇型：口唇的唇红部单薄。（4）口角上翘型：由上、下唇的两端会合而形成的口角向上翘，可以产生微笑的感觉。（5）口角下垂型：突出特征是由上、下唇会合形成的口裂两端呈弧线向下垂，给人以愁容不愉快的感觉。（6）尖突型：薄而尖突的口唇，特征是唇峰高，唇珠小而前突，唇轮廓线不圆滑，尖突的口唇往往伴有狭小的鼻子而影响整个脸型。
口唇的形态因种族、地区、个体、年龄、性别及遗传等因素而呈现出不同特征。因此，口唇的美感观念也与上述诸多因素密切相关。
口唇外型有种族差异，如白种人的口唇较薄，黄种人稍厚，黑种人最厚。即使同种族之间也有群体或个体之间差异，一个大小厚薄都很理想的所谓标准唇型，并不适合于所有的人，唇型的美与丑，不能脱离每个人的具体特征，只有与脸型相配，与五官协调，与性格气质相符的唇型，才能产生动人的美感和魅力。而且随着人们审美观念的转变，美的观念也有所不同。以往我国古代有“柳叶眉，杏核眼，樱桃小嘴一点点”来赞美女性美，而在现代女性中则认为“嘴大一些才显得漂亮，有精神”。第2节 唇的解剖结构
上、下唇有其特征性的解剖结构，对口腔颌面整形外科医师来说，了解其正常的解剖结构，对在临床实践中的应用有着十分重要的意义。
一、唇的组织结构
1.皮肤 较厚，与浅层筋膜和表情肌紧密结合。唇的皮肤具有表皮的全部特征，即含有汗腺、毛囊、皮脂腺。成年男子上、下唇皮肤上生有胡须，因此是疖、痈的好发部位。唇红缘无汗腺和毛发，但约半数的人有孤立的皮脂腺。
2.皮下筋膜 较疏松，炎症时常呈明显水肿。
3.肌层 主要为口轮匝肌。其并非一个真正的括约肌，而是由几层不同方向的骨骼肌纤维与参入其中的面部表情肌共同构成。其起自于位于每侧口角的蜗轴，一侧的口轮匝肌止于中线，在该处与对侧的纤维交叉。
4.黏膜下层 内含上、下唇动脉及黏液腺。上、下唇动脉在平唇红缘处形成冠状的动脉环，距黏膜近而离皮肤远。
5.黏膜 由非角质化的复层鳞状上皮覆盖，并含有无数大小不等的混合唇腺，其中大的可通过菲薄的黏膜感觉到。黏膜和皮肤藉结缔组织紧密地附着于口轮匝肌表面的结缔组织中。
二、唇部的血液供应
上、下唇动脉起于颌外动脉。
颌外动脉通常于舌骨大角的稍上方、二腹肌后腹下缘处，起于颈外动脉的前壁，行向前内上方，经二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面，进入颌下三角，穿颌下腺鞘达腺的上缘，继经腺上面的沟或腺实质内急转向外，在咬肌附着处前缘，呈弓形绕过下颌骨体的下缘上行至面部，通常经面神经下颌缘支浅面，于笑肌和颧肌深面、颊肌浅面、面前静脉的前方迂曲行向前上，经口角及鼻翼外侧至眼内眦，易名为内眦动脉。
颌外动脉在经过口角处时，分出下唇动脉与上唇动脉，终末支为内眦动脉。
1.下唇动脉 由近口角处发出，迂曲前行于三角肌深面，穿入口轮匝肌，沿下唇黏膜下层行至中线，与对侧同名动脉相吻合。此外，尚与下牙槽动脉分出的颏动脉吻合。下唇动脉供应下唇黏膜、腺体和肌肉。
2.上唇动脉 稍粗于下唇动脉，弯曲亦较明显，于口角附近发出后进入上唇，穿口轮匝肌与唇黏膜之间前行至中线，与对侧同名动脉吻合，供应上唇，两侧上、下唇动脉在距唇红缘深面约4mm处的唇黏膜下，行至中线，互相吻合成围绕口裂的动脉环，以手指捏住上唇或下唇的边缘，可扪及动脉环的搏动。临床行唇裂修复术或严重的唇外伤出血，可用唇夹或拇、食二指夹持口唇进行暂时止血（彩图3-5）。
3.内眦动脉 又名角动脉，为颌外动脉的末段，经鼻的外侧上行，分支供应鼻背和鼻翼，动脉终端行至眼内眦，与眼动脉的分支相吻合。
唇的静脉血主要经面前静脉回流。唇部静脉与眼静脉有广泛吻合，当面静脉回流受阻时，则逆流入海绵窦。唇的感觉神经来自上、下颌神经的分支，运动则由面神经支配。
参考文献
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3 尹卫民译，现代韩国鼻整形术，沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.10第4章 腭、咽部解剖形态学
患腭裂或唇腭裂的患者，由于腭中部区域未融合，形成了腭裂。腭裂的患者，因口腔与鼻腔相通，在发音时，口腔的气压不够，不能形成良好的腭咽闭合而发音不良。腭裂外科修复时，除了能使裂隙的腭部得到封闭外，还必须有一定的软腭长度及良好的收缩功能，以便于在说话时形成良好的腭咽闭合功能。因此，口腔颌面整形外科医师应对腭咽部的正常解剖结构功能有彻底的了解。第1节 腭部的正常解剖结构
腭，又名口盖，分隔口腔和鼻腔，参与发音、言语及吞咽等活动。腭分为前2/3的硬腭及后1/3的软腭两部分。
一、硬腭
1.表面解剖标志 硬腭（hard palate）呈穹窿状，有牙弓围绕。在硬腭的口腔面，可见到或触及以下具有临床意义的表面解剖标志。（1）腭中缝：为硬腭中线上纵行的黏膜隆起。（2）切牙乳头：或称腭乳头，为一黏膜隆起，位于腭中缝前端，左右上颌中切牙间之腭侧，其深面为切牙孔，鼻腭神经、血管经此孔穿出，向两侧布于硬腭前1/3。因此，切牙乳头是鼻腭神经局部麻醉的表面标志。切牙乳头组织致密，神经丰富，鼻腭神经阻滞麻醉时，应从切牙乳头之侧缘刺入黏膜。（3）腭皱襞：位于硬腭前部，为自腭中缝前部向两侧略呈辐射状的软组织嵴，其形状不规则。（4）上颌硬区及上颌隆突：在硬腭中央部分，黏膜薄而缺乏弹性，称为上颌硬区。在硬区前部有时可出现不同程度的骨质隆起，即上颌隆突。
腭乳头、腭皱襞、上腭硬区及上颌隆突等处，制作义齿基托时应注意此关系。以免压迫引起疼痛或形成溃疡。（5）腭大孔：位于硬腭后缘前方约0.5cm处，上颌第三磨牙腭侧，约相当于腭中缝至龈缘之外、中1/3处。肉眼观察此处黏膜稍显凹陷，其深面即为腭大孔。腭前神经及腭大血管经此孔向前布于硬腭后2/3，上述黏膜凹陷为腭大孔麻醉的表面标志。图4-1 腭骨的骨性结构（6）蝶骨翼突钩：位于上颌第三磨牙后内侧1～1.5cm处。触摸此处有一骨质隆起即翼突钩。与腭裂手术有关。
2.层次及结构特点 硬腭由上颌骨腭突及腭骨水平板构成支架（图4-1）。
表面覆以软组织，除腭中缝无黏膜下层外，其余部分均覆以黏膜及黏膜下层。硬腭软组织具有下列特点：（1）黏膜下层在硬腭前后部各不相同（图4-2），前部含有少量脂肪而无腺体；后部则有较多的腭腺。图4-2 腭（2）硬腭的骨膜具有附于黏膜和黏膜下层较附于骨面更为紧密的特性，腭裂手术时常将黏膜、黏膜下层及骨膜视为一整层，称为黏骨膜，从骨面分离，以便形成一个血运充足的组织瓣，用以修复腭裂。（3）黏骨膜移动性小，能耐受摩擦和咀嚼压力，其在腭中线者甚薄而两侧在近牙槽骨部分却显著增厚，这是由于其中含有腭腺及神经和血管之故（图4-2）。
因此，腭部浸润麻醉多在两侧近牙槽骨的黏膜下注射；在做腭两侧松弛切口时，亦应尽量靠近牙龈切开，才不致损伤腭部的主要神经和血管。硬腭是参与分隔口腔与鼻腔的重要结构，若因外伤或炎症等原因所致的硬腭部口、鼻腔穿通，即使软腭功能正常，腭咽闭合良好，亦会因口、鼻腔穿通而影响言语和吞咽等功能，因而需要手术或赝复体修复。
二、软腭图4-3 腭（正中矢状切面）图4-4 腭部肌
1.表面解剖标志 软腭（图4-2）为一能动的肌肉膜样隔，厚约1cm，附着于硬腭后缘并向后延伸。软腭前端中线两侧的黏膜，左右各有一对称的腭小凹，可作为总义齿基托后缘的参考标志。软腭后缘游离，斜向后下，称为腭帆，其中央伸向下方的指状突起，称为腭垂。软腭后部向两侧形成前后两条弓形皱襞，前方者向下移行于舌，称为舌腭弓；后方者移行于咽侧壁，称为咽腭弓。两弓间的三角形凹陷，名扁桃体窝，容纳腭扁桃体。腭帆、舌腭弓和舌根共同围成咽门。
2.层次 软腭主要由黏膜、黏膜下层、腭腱膜及腭肌等组成（图4-2、图4-3）。此处黏膜与硬腭黏膜相延续。黏膜下层中含有较多的黏液腺。黏膜下层在腭垂、舌腭弓及咽腭弓处特别疏松，炎症时易于水肿。在黏膜下层深面为腭腱膜及腭肌。腭腱膜位于软腭前1/3。构成软腭的支架，向前附着于硬腭后缘，实质上它主要由腭帆张肌的腱膜组成，其他腭肌也附着其上。腭腱膜近硬腭部分颇坚厚，向后则变薄弱，软腭为之所衬托的部分呈水平状。腭肌位于软腭的后2/3，前续腭腱膜，肌肉细小，共计5对（图4-4、图4-5），可分为：（1）腭帆提肌：起自颞骨岩部下面，咽鼓管软骨和膜部，向下前内，经咽腭肌两束之间呈扇形附着在3个部位。前份参与构成腭腱膜，中份与对侧纤维交织形成提腭吊带，后份与腭垂肌会合。其作用是使软腭上提及咽侧壁向内移动。（2）腭帆张肌：位于腭帆提肌外侧，为三角形的薄肌。起自翼内板的基部和咽鼓管软骨附近的骨面，在翼内肌和翼内板之间垂直下行，至翼突钩附近，其纤维聚成一小肌腱，绕过翼突钩后几乎成直角转向中线，止于腭腱膜。主要作用是拉紧软腭，单侧收缩可牵引软腭向一侧。（3）舌腭肌：起自舌根外侧缘，止于腭腱膜，被黏膜覆盖后构成舌腭弓。主要作用是上提舌根，下降腭帆和缩小咽门。图4-5 腭部、咽部及喉部肌（4）咽腭肌：起自甲状软骨后缘及咽侧壁。纤维斜行向上内，止于硬腭后缘和腭腱膜。被黏膜覆盖后构成腭咽弓。此肌在软腭内被腭帆提肌分为内、外两束。主要作用是使咽腭弓向中线靠拢，缩小咽门，下降软腭，上提咽喉。（5）腭垂肌：又称悬雍垂肌。起自腭骨鼻后棘及腭腱膜，向下止于腭垂黏膜下。其作用是牵拉腭垂向上及使腭垂偏向一侧。
腭裂者软腭肌肉的起始正常，但附着点异常。其中腭帆提肌不仅两侧中断、肌纤维数量减少，而且附着点前移，有的附着于短缩的硬腭后缘，有的则与咽腭肌、腭垂肌的肌纤维聚集成束，伸入到鼻后棘的后半部和硬腭裂侧的内缘。鉴于腭帆提肌在腭咽闭合中的重要作用，因而腭裂手术中恢复腭帆提肌的位置及其两侧的完整性极为重要，正常腭帆提肌在翼突钩内侧后方，两者间有一定距离。腭裂者该肌靠近翼突钩，在凿断翼突钩将内侧组织整块向中线移动时，容易损伤此肌。
腭肌与咽肌协调运动，控制腭咽闭合。所谓腭咽闭合系指鼻咽部的咽腔缩小，与上提的软腭形成广泛而密切的接触，从而分隔鼻咽腔与口咽腔。因而腭咽闭合是言语时获得清晰语音的前提，也为吞咽初期避免食物进入鼻腔提供了保证。而先天性腭裂却破坏了腭咽闭合，影响上述生理功能。腭帆张肌、舌腭肌和咽腭肌，对腭裂患者之软腭张力很大，因此，在腭裂修复术时，为了使腭的软组织瓣能移向中线和后推，不但应将上述三肌分离松解，而且需将翼突钩凿断，或经翼内外板之间劈开，使在翼突钩上滑行的腭帆张肌腱失去其紧张软腭前部的作用。而且还需在硬腭后缘将腭腱膜剪断，使软腭组织瓣与硬腭分离，完全松解，以利于减张缝合及组织愈合。
三、腭部的血液供应
腭部的血液供应来自颌内动脉的翼腭窝段的分支：
1.腭降动脉 在翼腭窝内发出，经翼腭管下行，分支腭大动脉出腭大孔（彩图4-1），沿腭沟前行于硬腭的黏膜下组织内，分支供应硬腭黏膜及上颌腭侧牙龈；腭大动脉的末段即鼻腭支，至切牙孔，穿切牙管进入鼻腔与蝶腭动脉的鼻中隔支相吻合。腭降动脉在翼腭管内尚分出腭小动脉，出腭小孔向后行分布于软腭及腭扁桃体。临床上翼腭管麻醉时应注意回抽，以免将局麻药注入腭降动脉。
2.蝶腭动脉 为颌内动脉的终支，经蝶腭孔至鼻腔，分支供应鼻腔外侧壁、鼻旁窦及鼻中隔。
颌内动脉为供应口腔颌面部的主要动脉。分支较多，位置较深，且彼此相互吻合，血供丰富，除一支脑膜中动脉进入颅腔外，大部分分支供应上、下颌骨，上、下牙齿、腭、鼻旁窦、咀嚼肌和鼻腔等处。临床可利用其上述血供特点设计各种轴型皮瓣，如以腭大动脉为蒂的一侧腭瓣或全腭瓣修复牙槽突与腭部缺损，以及腭裂修复术中岛状瓣的应用。软腭尚有咽升及腭升动脉分布。静脉回流至翼丛。淋巴主要引流至颈深上淋巴结。腭部感觉神经来自三叉神经上颌支。软腭尚有舌咽神经分布。软腭运动主要由迷走神经咽支支配，但腭帆张肌由三叉神经支配。第2节 咽部的解剖结构
腭裂在手术修复后仍然有一定数量的患者发音不清，腭咽闭合不全是重要的原因之一。因此，了解腭咽闭合及腭咽闭合不全引起发音不清的机制，对于恢复腭裂术后的正常语音有着重要意义。
一、咽部肌肉图4-6 咽部肌（后面观）
咽部肌肉一般可分为3组，分别为咽缩肌组、提咽肌及软腭的肌肉（图4-6）。
咽缩肌组由咽上、咽中及咽下肌组成，3块肌肉依次作覆瓦状排列（图4-6）。
1.咽上缩肌（superior constrictor muscle）为一四方形薄片状肌肉，起自翼突内侧板下部及翼钩、翼突下颌缝、下颌骨内侧面、下颌舌骨肌的后部及舌根的侧面，水平走行，先位于咽侧壁、后壁，在正中缝与对侧同名肌会合，在3块咽缩肌中位于最深层。咽上缩肌在吞咽及说话时均有收缩，在说话时的作用更大，动作快且动作时间长。
2.咽中缩肌（middle constrictor muscle）起自舌骨小角、大角、茎突舌骨韧带，纤维呈扇形，其上部纤维向上遮盖部分咽上缩肌，下部纤维向下被咽下缩肌覆盖，在正中线与对侧同名肌会合。
3.咽下缩肌（inferior constrictor muscle）是3块缩肌中较强的1块，并覆盖咽中缩肌的大部分。起自甲状软骨及环状软骨外侧，呈扁形止于正中线。
咽中及咽下缩肌位置低，主要功能为吞咽，不参与腭咽闭合。
3块咽缩肌由舌咽神经和迷走神经咽支支配。
咽提肌主要由茎突咽肌、腭咽肌及咽鼓管咽肌组成。
咽部的肌肉还包括软腭的肌肉。
二、腭咽腔的解剖与生理功能图4-7 腭帆提肌收缩示意图A.静止状态 B.正常收缩状态
蝶骨的翼内板与腭骨相连，从蝶骨翼突伸出翼钩（pterygoid hamulus）。翼钩被作为腭帆张肌的一个滑轮。
腭部的肌肉是成对的，而且被分为主要发音的肌肉和主要吞咽的肌肉。然而，这些功能有时有重叠。腭帆提肌是说话获得腭咽闭合中最重要和最为活跃的肌肉，但它的功能通常需有咽上缩肌和腭咽肌的参与。在吞咽时，腭帆张肌收缩，而腭帆提肌只有少许收缩以使腭咽闭合。在呕吐时，腭帆提肌和咽上缩肌强力的收缩在环椎弓前咽后上形成一个明显的突起或嵴——派氏嵴或派氏垫（腺样体垫）。
在正常说话时，腭咽闭合主要由腭帆提肌、咽上缩肌及腭咽肌小范围的收缩而获得（图4-7）。
实事上，收缩时使软腭的中央部分增厚，增加提肌收缩部位的厚度以帮助腭咽闭合，该部位被称为提肌隆突（levator eminence）。在打呵欠时，腭肌肉的收缩使腭部运动，咽鼓管咽口开放，使中耳获得相等的气压。
一般认为，腭垂肌在说话、吞咽或任何其他活动中功能极少。然而，Croft及同事们（1978年）观察了在腭垂缺失或无收缩能力的患者有腭咽闭合不全，在用鼻内窥镜观察时，这种缺损表现为在提肌隆突的位置出现一个切迹或深沟。
腭帆提肌起于颞骨表面及外耳道软骨的内侧壁，止于软腭的腭中缝。神经支配来自咽丛（pharyngeal plexus）。当活动时，它们作为一悬带牵拉软腭的中后部向上、向后与派氏垫密切接触。腭帆提肌的血液供应及神经支配来自于外侧，所以，在行软腭修复时内侧部分离而对功能无影响。
腭咽肌在软腭的后缘向外、向下及向后延伸而进入咽腭弓。虽然它们不是很强的肌肉，但它们与腭帆提肌协同收缩以帮助后提腭部。
腭帆张肌（图4-8）起于翼内板基部、蝶骨嵴角和外耳道软骨外侧壁，它绕翼钩附着于与腭骨外侧面有少许附着的软腭前正中缝。它们拉前腭使舌有一个坚硬面以对抗食团进入咽部的力量。它是吞咽肌肉，且由三叉神经支配。图4-8 软腭的正常肌肉系统
舌腭肌由软腭后缘进入咽前柱再进入舌中，当在吞咽时使舌的中份提起。
咽上缩肌可有几个不同方向的收缩，向上。咽侧壁向内侧运动有或无咽后壁的运动而使腭咽闭合。另外，后壁肌肉收缩能使咽后壁向前运动。在有些腭咽闭合不全的形式中，可以见到像搁板样突起，尤其可见于未修复的腭裂或已修复的太短的腭裂患儿中。
Skolnick及同事们（1975年）注意到咽侧壁最大移动平面正常个体在位置和运动的量上有着很大的差异。在正常人，移动的位置较高，而一般是在派氏垫平面之下，运动量并不大。在腭闭合不全的患者，咽侧壁的内向运动可增加以补偿软腭的运动不足，因此，咽侧壁运动量加大，而软腭的运动量比正常人少。
从软腭解剖和功能方面描述，腺样垫是腭咽闭合的一个整体部分。当在青春期前腺样组织萎缩时，软腭移动的量就会适当地增加。相反，腭垂在腭咽闭合中实际上没有作用，然而，在肥大的情况下，它偶然可以突入到腭咽部而干扰腭咽闭合。已被证实，扁桃体摘除对腭部的功能影响可能很小；在已修复或黏膜下裂的儿童，腭垂摘除能导致严重的腭咽闭合不全。在正常的个体中，当腺样垫萎缩时，腭的运动增加以补偿和维持腭咽闭合；当经过适当修复而无腭咽闭合不全的腭裂患儿，腺样垫萎缩时就会有腭咽闭合不全，但可以增加腭部的运动以补偿萎缩的腭垂可使腭部获得满意的腭咽闭合；当腺样垫消失时，其他的代偿性移动就不足以补偿其功能了。
在有腭裂的儿童中，硬软腭的裂隙在范围及宽度上有着极大的变化。有时，缺损只是一个狭的缝隙，通常它是一个马蹄形状，在妊娠早期整个舌可被放入裂隙中。在这种情况下，软腭和腭架中组织的量通常不足，有些腭裂患者在手术前沿软腭边缘有相当多的瘢痕，而且腭垂被拉向前而移位。在检查中，应该注意腭垂是否接触在腺样垫前的咽部？软腭是否短？它是否全然与腺样垫无接触？这些发现对评价功能恢复的程度是有帮助的。图4-9 在大多数腭裂中所见的肌肉系统（仿Milard）
在腭裂患儿中看见最重要的解剖改变是腭帆提肌的定向力障碍。在正常人，肌肉呈横向集聚于中线（图4-9）。它们附着于软腭的中1/3处。然而，在有腭裂的儿童，肌肉纵向排列以代替横向排列，而且附着于腭骨后缘靠裂隙处和沿骨性裂隙排列。
在黏膜下裂的患者中，除了明显的腭垂分叉外，腭帆提肌的异常方向可表现为一个斜嵴，在两个异常肌肉之间的黏膜通常薄而表现为透明带状。在某些情况下，骨性腭的后部也有一个裂隙。在此能摸到一个小结节，实际上，在骨性腭的后缘可触摸到一个切迹。那么，黏膜下腭裂可包含腭垂裂、腭帆提肌移位、透明带和硬腭后缘的裂隙，此外还有腭的前后径减少和伴有腭咽闭合不全。
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3 皮昕主编，口腔解剖生理学，第4版，北京：人民卫生出版社，2000.pp.94～96；144～146第5章 容貌美学
容貌美是来到人世间每个人所追求的，俗话说“爱美之心，人皆有之”，就充分表达了每个人对美的追求。唇裂或唇腭裂的患者，由于先天的发育不全使其颅颌面部的形态发生了异常，造成了美感的缺陷，这就需要口腔颌面整形外科医师使用精湛的手术技艺，为这些患者重塑一张与正常人相似的脸，为他们真正解决肉体上的缺陷，精神上的痛苦。为了达到该目的，口腔颌面整形外科医师必须对容貌美学有深入仔细的了解，并将诸多的美学原则应用于唇裂或唇腭裂术后畸形的 Ⅱ期整复手术中。第1节 头型与容貌美
头部在人体最上面，形态近似一个球体，两侧较扁，头型是头部的形态类型。头的形状受枕骨的影响最大，而额骨、顶骨、颞骨对头型的影响次之。软组织与头发对头型也有一定的影响。
头型分类主要有形态观察法和指数分型法。用形态观察法可将头型分为7种，即球形、椭圆形、卵圆形、楔形、五角形、菱形和盾形；头的指数分型法是根据头的最大长和最大宽两种测量数值组成头指数（头指数=头最大宽÷头最大长×100），将头型分为长头型、中头型、圆头型和特圆头型。长头型的头指数为70.1～75.9，常见于白种人；中头型的头指数为76.0～80.9，常见于黄种人；圆头型的头指数为81.0～85.4；特圆头型的头指数为85.5～90.9。
头型与遗传有关，也与婴儿时使用枕头的质地有关，我国北方人在婴儿时枕小米、绿豆或书籍，常使枕骨变得扁平，而南方婴儿睡摇篮，圆头居多。在生活美容中，头型是美发师十分注意的条件，对不同的头型和面型要设计与之相配的发型。第2节 面型与容貌美
面部位于头部的前下方，由额部、颧部、颊部、颏部和五官共同组成。面型是指面部轮廓的形态。面型是容貌美的基础，虽然五官端正，如果面型不佳，亦可在相当程度上影响一个人的整体容貌。一个比例协调、线条柔和、轮廓清晰的面型，再配上符合标准的五官，就构成了一个自然美的容貌。如果面型符合标准，即使五官的某个部分不够理想，通过化妆和局部整形也可以使容貌变得美丽动人。面型美是化妆师很重视的条件，面型的构成和美的标准是医学人体美所研究的重要内容之一。
一、面部的解剖结构图5-1 构成面型的颅面骨骼
面型的构成主要取决于颅面骨骼的形状和面部肌肉及脂肪的丰满度。构成面型的框架和基础的骨骼是额骨、颧骨、上颌骨、鼻骨和下颌骨（图5-1）。
面型的长短是指面部的高度，即从发际点至颏下点的距离（彩图5-1）。
面高可分为基本相等的3部分：发缘点—眉间点—鼻下点—颏下点；也可以眼裂、口裂为界，将面部分为上、中、下3部分。面型的宽窄是指面部左右侧之间的距离，也分为上、中、下3部分，上面部的宽度指双侧额骨颞嵴之间的距离，称为最小额宽；中面部的宽度指左右颧点之间的距离，称为全面宽；下面部的宽度指双侧下颌角之间的距离。额骨决定了面部上1/3的基本形态，在面貌描写中的“天庭饱满”、“大奔头”是指额骨形态宽大或饱满前突。颧骨、上颌骨、鼻骨构成面部中1/3的长宽及突度，其中，颧骨的形态决定了面中部的突度；而面中1/3的高度取决于上颌骨的发育，外鼻的形状对面中部侧面的轮廓起着至关重要的作用。下颌骨尤其是下颌角和颏部决定了面部下1/3的形态，当下颌骨发育良好，下颌角外展度较大的脸型被称为“地阁方圆”；反之，被称为“尖脸”。评价面型不能仅用平面和直线，而应该用几何图形和曲线。构成面型的骨骼围成的4个几何图形有：（1）前额连接着头顶骨形成方形的体积。（2）对称的颧骨和部分上颌骨呈偏长方形体积。（3）上颌骨形成一个竖立的圆锥体。（4）下颌骨呈马蹄形。
这4个几何形体彼此穿插，衔接，形成面型的立体关系和结构上的均衡。是我们观察和塑造面型的重要依据。
面部的轮廓特征还可以用4个弓形刻划出来（图5-2），第1弓形在眉处环绕着面部，并随着前额突出出来，这是眉弓形；第2弓形从一侧外耳孔到另一侧外耳孔环绕着面部，顺着面侧的颧突移动，滑入面部正面的颧骨上，这是颧弓形；第3弓形是上颌弓形；第4弓形是下颌弓形。根据4个弓形的半径（即弓形线段的长短），从美貌人群中找出规律是：颧弓形＞眉弓形＞上颌弓形＞下颌弓形。如果4个弓形结构紊乱，则视为不美或畸形，因此，个性的特征和面型是建立在弓形间的相互关系及弓形内部变化的基础上的。
面部的形态轮廓与额部、颧部、颊部及颏部的形态密切相关。
1.额部的形态 根据额部高低和丰满程度，可分为长额、扁平额和圆润额。（1）长额的特点是额部垂直距离长，眼睛位置显得偏低，儿童大部分显得额部长，而成人具有此种面型，则给人娃娃脸的可爱之感。图5-2 颅面骨的4个弓形A.眉弓形 B.颧弓形 C.上颌弓形 D.下颌弓形（2）扁平额的特点是前额低平，比较具有男性的稳重感。（3）圆润额的特点是额部丰满、圆润，给人以聪颖、灵气的感觉。
额部倾斜度可分为3种类型：明显倾斜、中等倾斜、直立或微斜。
另外，发际的高低也影响额部的形态，发际高，显得额部宽大；发际低，使额部显小。眉嵴位于额部，根据眉嵴的明显程度可分为3级：
①微显，即外凸不明显，仅限于中部；
②中等，即较明显，且延伸于眶缘大部；
③甚显，即非常显著，几乎成屋檐状，延伸于眶的上部。
2.颧部的形态 颧部的形态取决于颧骨。颧骨位于面中部的最外侧，其突度对面型影响很大。根据颧骨发育的丰满度，以是否遮住鼻梁和颊面的界限等，可分为3型：（1）扁平：颧骨扁平，颧骨体突出；自侧面观，鼻颊间界限为颧骨所遮。（2）中等：颧骨体发达适中，鼻颊间界限大部分可见。（3）微弱：颧骨体不突出，颧骨前面逐渐转为侧面；鼻颊间界限清晰。
3.颊部的形态 颊部主要指眶下鼻旁及颧部以下的范围，即颊肌和颊部脂肪所在部位。颊部从正面观可分为4型：（1）椭圆脸颊：为标准颊，颊部位置适中，匀称自然，显得灵巧、秀气。（2）方形脸颊：颊部呈方形，显得质朴，但缺乏秀气。（3）高颧脸颊：颧骨突出，使颊部相对显得低凹，脸型显得有立体感，但缺乏热情。（4）圆形脸颊：颊部鼓满，显得甜蜜、活泼。
颊部从侧面观，也可分为4型：（1）匀称脸颊：位置突度适中，显得端庄自然。（2）单薄脸颊：颊部脂肪少，显得清瘦文雅，但会给人衰老软弱之感觉。（3）前突脸颊：颧骨侧面向前突出，颊部饱满，给人华丽、热烈的感觉。（4）敦厚脸颊：整个面颊部丰满肥厚，给人敦实厚道的感觉。
4.颏部的形态 颏部决定面下部的轮廓。颏部突出度可分为5级：1级，微向后缩；2级，垂直；3级，微向前突；4级，明显前突；5级，极为前突（彩图5-2）。
颏部的形态从正面观，可分为5型：（1）圆颏：颏部圆钝，显得快活、明朗，带孩子气。（2）鼓颏：颏部丰满、胀鼓，多见于发胖之老人，显得富贵、宽容。（3）长颏：颏部过长，也就是下颌骨体部过长，显得稳重、大方，但不灵活。（4）尖颏：颏部尖细，显得敏感活跃，但不够稳重。（5）方颏：颏部宽，两侧突出，显得热情、坚强，但不灵活。
颏部的形态从侧面观，可分为6型：（1）标准颏：颏部长短适中，颏唇曲线柔和，显得端庄自然。（2）凹型颏：颏部弧度过长，显得艳丽，但不稳重。（3）小颏：颏部细小，显得胆小、稚气。（4）平颏：颏部弧度过小，与下唇几乎呈直线，显得冷淡，缺乏女性美。（5）圆颏：颏部胀饱，颏下软组织丰满，显得稳重大方，但稍迟钝。（6）重颏：俗称双下巴，颏下软组织重叠所致。常见于中年后的肥胖者。
与面部的轮廓形态直接有关的软组织是：（1）颞凹的脂肪，影响面部上1/3的宽度和丰满度。（2）颊部的脂肪，决定面部中1/3的丰满度。（3）咬肌，影响面部下1/3的宽度。（4）颌下颏下区的脂肪影响面下部的形态。（5）上、下唇的形态及突度受上、下颌牙及牙列的影响，对面型侧貌影响很大。
二、面型的分类
人的面型各种各样，分类方法很多，有图形分类法，即用几何图形形容面型；字形分类法，即用汉字字形比喻面型；指数分类法，即用形态面高及面宽的形态面指数，将面型分为超阔面型、阔面型、中面型、狭面型和超狭面型5种形态。
1.图形分类法 根据玻契分类法，将面型分为10种（图5-3）：椭圆形、卵圆形、倒卵圆形、圆形、方形、长方形、菱形、梯形、倒梯形和五角形。（1）椭圆形脸：特征是脸呈椭圆，额部比颊部略宽，颏部圆润适中，骨骼结构匀称。总体印象是脸型轮廓线自然柔和，给人以文静、温柔、秀气的感觉，是东方女性理想脸型。此种脸型也最受化妆师的青睐。（2）卵圆形脸：特征是额部较宽、圆钝，颏部较窄、带圆，颧颊饱满，面型轮廓不明显，比例较协调。此种面型对女性不失美感。（3）倒卵圆形脸：特征是和卵圆形脸相反，额头稍小，下颌圆钝较大，此面型不显秀气灵性，但显文静、老成。（4）圆形脸：特征是上、下颌骨较短，面颊圆而饱满，下颌下缘圆钝，五官较集中。总体印象是长宽比例接近1，轮廓由圆线条组成，给人温顺柔和的感觉。此种脸型年轻人或肥胖人多见。图5-3 面型的图形分类（玻契分类）1.椭圆形 2.卵圆形 3.倒卵圆形 4.圆形 5.方形6.长方形 7.菱形 8.梯形 9.倒梯形 10.五角形（5）方形脸：特征是脸的长度和宽度相近，前额较宽，下颌角方正，面部短阔。总体印象是脸型轮廓线较平直呈四方形，给人以刚强坚毅的感觉，多见于男性。（6）长方形脸：特征是额骨有棱角，上颌骨长，外鼻也长，下颌角方正。总体印象是脸的轮廓线长度有余，而宽度不足。多见于身高体壮、膀大腰圆的人。（7）菱形脸：特征是面颊清瘦，额线范围小，颧骨突出，尖下颏。上、下有收拢趋势，呈枣核型。总体印象是脸的轮廓线中央宽，上、下窄，有立体线条感。多见于身体瘦弱者。（8）梯形脸：特征是额部窄，下颌骨宽，颊角窄，两眼距离较近。总体印象是脸型轮廓线下宽上窄，显得安静、呆板。（9）倒梯形脸：特征是额宽，上颌骨窄，颧骨高，尖下颏，双眼距离较远。总体印象是脸型轮廓线上宽下尖，显得机敏，但清高、冷淡。（10）五角形脸：特征是轮廓突出，尤其是下颌骨发育良好，下颌角外展，颏部突出。常见于咬肌发达之男性。
2.字形分类法 将面部用汉字分类，可分为8种（图5-4）：（1）田字形：扁方而短，类似方形脸。（2）由字形：上削下方，类似梯形脸。（3）国字形：面型方正，类似长方形脸。（4）用字形：额方，下颌宽扁。（5）目字形：面部稍狭，类似长方形脸。（6）甲字形：上方下削，类似倒梯形脸。（7）风字形：额圆宽，腮及下颌宽大，类似五角形脸。图5-4 面型的汉字分类1.田字形 2.由字形 3.国字形 4.用字形 5.目字形 6.甲字形 7.风字形 8.申字形（8）申字形：上、下尖削，类似菱形脸。
3.指数分类法 采用形态面高（鼻根至颏下的距离）和面宽（左右颧点之间的距离）两种测量值，组成形态面指数（形态面高÷面宽×100），根据指数大小将面型分为5种：（1）超阔面形：形态面指数小为78.9。（2）阔面形：形态面指数为79.0～83.9。（3）中面形：形态面指数为84.0～87.9。（4）狭面形：形态面指数为88.0～92.9。（5）超狭面形：形态面指数大于93.0。
三、面型美的比例关系
什么样的面型为美？一般认为高宽比例协调，轮廓线条柔和，五官分布对称为美的面型。当然，面型也存在着个性特征。
1.正面比例（1）“三停五眼”（彩图5-3）：“三停五眼”源于我国古代画论《写真古诀》。“三停”指脸型长（高）度，将从发缘点到颏下点的距离分为3等份，即从发缘点到眉间点、眉间点到鼻下点、鼻下点到颏下点各为1等份，各称一停，共三停。“五眼”指脸型的宽度，双耳间正面投影的宽度为5个眼裂的宽度。除双眼外，内眦间距为一眼裂宽度，两侧外眦角到耳部各一眼裂宽度，共是5个眼裂宽度，称“五眼”。（2）正面4等份（彩图5-4）：从面部中线向左、右各通过虹膜外侧缘和面部外侧界做垂线，纵向分割成4个相等的部分。
2.侧面比例（1）侧面“三停”（彩图5-5）：以耳屏中点为圆心，耳屏中点到鼻尖的距离为半径，向前画圆弧。再以耳屏中点分别向发缘点、眉间点、鼻尖点、颏前点做4条直线，将脸部侧面划分为3个扇形的三角，即为侧面“三停”。最理想的夹角为：∠α，男性27°～32°，女性25°～30°；∠β，男性22°～25°，女性23°～27°；∠γ，男性32°～35°，女性31°～35°。一般看来∠β偏小，∠γ偏大，最大角与最小角之差以不超过10°为美。此法可以一目了然地观察人的侧貌形态。美貌的人，其发缘点、鼻尖点、颏前点均与圆的轨迹吻合。还可观察颏的前伸后退位置（颏最突点恰好落在圆弧上，称为美容颏），又可较精确地判断鼻背线的高低曲直。（2）法兰克福平面（彩图5-6）：是由左、右耳门上点（Po）和左侧眶下点（Or）构成的平面，于1884年在德国召开的人类学国际会议上命名。该平面平分以Po点为圆心、Po点及发缘点和颏前点的圆心角。图5-5 审美平面虚线：Ricketts平面实线：Steiner平面
3.审美平面 审美平面又称美容线。面部侧面轮廓中，鼻、唇、颏三者的协调匀称。在容貌美学中占有重要地位，历来受到医学界和美学界的重视。面下1/3形态最富有变化，最能体现个性，与容貌美的关系最为密切。一些学者设计了各种方法，通过鼻、唇、颏软组织相互关系来评价人的侧貌，其中有代表性的是瑞克特（Ricketts）审美平面和斯坦纳（Steiner）审美平面。（1）瑞克特审美平面（图5-5）是从鼻尖点（Prn）至软组织颏前点（Pg）相连构成的假想平面。观察上、下唇与该平面之间的关系，Ricketts认为面型良好的白种人上、下唇均位于该平面后方，上唇更靠后些；黄种人上、下唇恰及平面；黑种人上、下唇向前突出于该平面。（2）斯坦纳审美平面是从鼻尖至人中呈“S”形曲线的中点与软组织颏前点相连构成的假想平面（图中实线所示）。许多学者认为，中国人的容貌，上、下唇突点与该平面接触为美，如超前或退后过多，则视为异常或不美。
中国美貌人群中，鼻唇颏突度之间男女均存在明显的正相关关系，即鼻突度增大，唇、颏突度也相应增大，三者之间均有显示数量关系的直线回归方程。鼻唇颏关系的协调在中国人表现为：双唇位置均处于审美平面之后；上唇与下唇比，下唇相对靠前，上唇相对靠后；深度适当的颏唇沟显示出轮廓清晰的颏形态。图5-6 面部结构槡2递增规律（1）槡2（2）槡2（3）槡槡2=1:2 2（4）槡2（5）槡2（6）槡=1:2：2；（7）槡2（8）槡=1:2
4.黄金分割律 凡是美的容貌处处都体现出黄金比律的存在。诸如黄金分割点、黄金线段、黄金三角、黄金矩形等。面部宽长比例即以眼水平线的面宽为宽，发缘至颏点间距为长，比例为0.618:1。
槡5.2规律 首先将槡2规律引入容貌美学研究的是日本口腔医学界的学者。面部的水平方向和垂直方向结构均存在着槡2递增规律（图5-6）。日本人与中国人同属黄种人，槡2规律对研究中国美貌人群的颅面结构特征具有一定的参考价值。
6.面部其他比例关系 据我国学者张震康等从美貌人群中测得的数据证实，美貌人群具有协调一致的、稳定的比例关系，全面高与全面宽；形态面高与全面宽；形态面高与全面高；下面高与形态面高均有明显的正相关关系。
以左右颧突间距代表面中宽度；左右下颌角间距代表面下部宽度，两者之比男女均接近1.3:1（男149.41:113.86，女138.81:105.00）。
左右髁突颏点间距与髁突下颌角间距（即升支高度）男女左右四组比值均为1.7:1。
由双侧髁突上点与颏点组成的三角形，男性3条边之比分别为1.05:1.01:0.94；女性分别为1.07:1.00:0.93。男女3条边之比均接近1:1，即该三角形近似等边三角形。
在颧颊结构中，颧突点均位于外眦后下方（后：男女分别为9mm和7mm；下：男女分别为27mm和26mm）。颧部形态为一斜向后上方的椭圆形。在颧突度，颊突度、下颌下缘突度及口角、鼻翼突度之间也存在明显的相关关系。
从以上比例来看，如果面部各部分的相互关系达到或接近这些标准，则视为比例上是和谐的，看上去显得容貌美丽端庄，匀称协调。如果和这些比例相距较大，就显得在整体上或某一部分存在缺陷。当面型不够理想时，可以通过发型来弥补面型的缺陷，也可以通过截骨或植骨术来彻底改变面型。
四、面型美的多样性特征图5-7 面型的年龄差异1.成人 2.儿童
美的面型的结构共性并不排斥多样性；相反，面型美的规律正是包含在千变万化的个性之中。美的面型是客观存在，美的面型的差异同样是客观存在。面型在年龄、性别及种族方面都存在着差异。
人的面型在一生中不是一成不变的，儿童时期，由于颅骨较面骨发育早完成，在6岁以前，面部的五官基本集中于面的下半部，额部相对显得大，表现出一种幼稚面型。随着年龄的增长，面骨发育趋于完成，五官逐步上移展开，面型逐渐显现成熟感。以眼的位置为例，儿童时期，眼位于面中下1/3交界处，成人则移至面中1/2处（图5-7）。
在美容外科医生实施面型改型手术时要注意这一特点，以免造成年轻人老年化。而人到中年发胖后，腮部、颌下、颏下的皮下脂肪增加，皮肤弹性下降，表现为面颊隆突，面部下半部宽大，脖子显短，呈“坠腮”形脸型，在面型改造时，去掉多余的脂肪和皮肤就可恢复年轻的容貌。
中国美貌人群的X线头影测量表明，男女性的面骨形态存在差异。男性颜面在水平方向和垂直方向上的骨发育均大于女性。男性下颌骨发育较大，颏唇沟较深，女性的面高相对大于男性。男性面中上部较女性凹陷，面下突度大于女性。颧突度女性大于男性，而颧颊平面的垂直高度男性大于女性，男性在下颌角部位的颜面侧方宽度大于女性，所以男性以长方形、方形脸体现刚毅健壮之美，女性则以椭圆形、圆形脸表现出温柔恬静之美。
在种族上，面型的侧部轮廓形态存在着较大的差别。将人的侧面轮廓归纳为4种面型（图5-8）：将眉间点至颏前点假想一条直线，鼻下点恰在此线上为“直面型”；鼻下点位于直线后方的为“凹面型”；鼻下点稍位于直线前方的为“微凸型”；鼻下点位于距此直线前方较远的为“凸面型”。黑种人以凸面型为主；黄种人大多为微凸型，少数直面型；白种人多为直面型，少数凹面型。图5-8 面型（侧貌）的种族差异A.直面型 B.微凸型 C.凸面型
参考文献
1 彭庆星，何伦，秦守哲主编，美容医学基础，北京：科学出版社，1999.286～295
2 张其亮主编，医学美容学，上海：上海科学技术出版社，1996.281～303第6章 单侧唇裂或唇腭裂患者唇裂修复后鼻畸形的整复
唇裂或唇腭裂是口腔颌面部最为常见的先天性畸形，占全身先天性畸形的前5位，其发生率较高。
唇裂术后继发畸形是指唇裂修复术后仍遗留或继发于手术操作和生长发育变化而表现出的一类畸形，包括唇畸形、鼻畸形和颌骨畸形。其修复较初期修复更复杂、更灵活多变。而影响其修复复杂性的主要因素有局部组织术前的异常程度，手术方法的选择和手术涉及的组织范围，先期手术术后经过是否正常，机体内在反应性，以及局部组织结构缺乏可靠的三维测量手段等，鼻畸形尤为如此。众所周知，单侧唇裂和唇腭裂畸形的整复是唇腭裂治疗中最为棘手的难题。Millard发现，对单侧唇裂和唇腭裂鼻畸形的整复较任何唇腭裂的修复困难得多。Berkeley曾经对单侧唇裂和唇腭裂鼻畸形的形成机制进行过大量的研究，他认为单侧唇裂和唇腭裂鼻畸形的整复效果从未让人满意过，无论在功能上还是在形态上都是如此。即使是在唇腭裂治疗方面非常富有经验的外科医师，也不敢保证在单侧唇裂和唇腭裂鼻畸形整复方面能经常获得满意的术后良好的效果。因此，精确地了解畸形鼻的外形，将有助于鼻畸形的整复治疗，也有助于术前、术后的效果评价。第1节 单侧唇裂或唇腭裂术后鼻畸形的解剖特点
单侧唇裂或唇腭裂鼻畸形按病理解剖可分为鼻端、梨状孔和中线支持结构畸形3部分。
一、鼻端畸形（图6-1）
患侧鼻端的畸形特点是：（1）鼻翼内侧脚近中错位，从而患侧鼻小柱短小，鼻翼穹窿凸度降低。（2）鼻翼穹窿向外移位，故患侧鼻翼常呈现2个穹窿的外形特征，呈“S”形扭曲。（3）患侧鼻翼外侧脚向下移位。（4）患侧鼻翼软骨在前后和上、下方向均有错位。（5）鼻尖随着患侧鼻翼软骨的移位而发生冠状和水平方向错位。图6-1 单侧唇裂和唇腭裂的鼻端部畸形特点（6）鼻翼基底向外移位，患侧鼻翼软骨基脚较健侧外展，导致鼻翼与面部夹角变大，鼻底增宽，鼻底嵴消失，鼻底呈沟状凹陷。（7）鼻尖不对称。（8）鼻前庭穹窿变钝。（9）鼻翼外展，导致鼻孔在水平方向上延伸。（10）鼻孔较健侧过大或过小，整个鼻孔向后移位（彩图6-1）。
二、梨状孔畸形
唇腭裂有时伴发邻近组织异常，包括患侧上颌骨发育不足、患侧上颌骨段错位、前颌骨和上颌骨向健侧移位。作为鼻翼基台的梨状孔周围相应区域，上颌骨骨量不足是鼻畸形的重要因素，即便是轻微的鼻畸形，也常有这一因素的存在（彩图6-2）。而牙槽突植骨术除封闭口鼻腔异常通道、建立颌弓连续性外，更为鼻畸形的矫正提供了不可缺少的骨性基础。
三、中线支持结构畸形
软骨性鼻中隔下部偏向健侧，引起鼻小柱继发性偏斜。此外，鼻中隔中部常凸向患侧鼻腔，引起鼻道狭窄和鼻背畸形，鼻中隔尾端和鼻前嵴向健侧前庭偏斜，鼻中隔偏曲，导致患侧不同程度的鼻腔阻塞、患侧下鼻甲肥大、鼻锥体的立体形态不对称等。Hogan和Converse认为，可把鼻支持组织看作屋脊似三角支架结构。两侧鼻翼和鼻中隔分别为两侧及中央的支撑脚。
当梨状孔一侧的骨台阶高度不够时，“三角支架”即发生倾斜。这一倾斜改变不仅造成鼻翼畸形，同时累及鼻中隔，使其凸向患侧。若梨状孔一侧骨台阶显著降低，出现“支架”的严重倾斜，加之患侧鼻翼发育不全，鼻中隔下缘可滑出犁骨沟，凸向健侧鼻腔。鼻中隔的这类解剖异常较为普遍，占唇裂鼻畸形的70%～80%。犁骨本身也可发生畸形，从而不能为鼻中隔提供正常的基础，加重了鼻中隔的错位。由于“支架”的倾斜，局部软组织和软骨发育不良，使鼻翼畸形兼有形态和位置的改变（图6-2）。图6-2 鼻三角支架及畸形模式图A.正常的鼻三角支架，三角支架由鼻中隔的背部和鼻骨及两个鼻翼臂组成 B.产生于上颌骨发育不良伴鼻中隔及裂隙侧鼻翼继发畸形的斜行变异 C.鼻中隔的凸圆畸形
大多数研究者相信，唇裂鼻畸形来自于唇裂的软组织发育不良、颌骨发育不足或单侧唇裂鼻畸形的特征性的解剖异常。Huffman和Lierle（1949年）从大量患者照片中获得信息而描述了典型的唇裂鼻畸形如下：（1）鼻尖偏向非裂隙侧。（2）裂隙侧的穹窿后移。（3）裂隙侧内、外侧脚之间的角度变钝。（4）裂侧鼻翼内卷。（5）裂隙侧鼻面沟消失。（6）鼻翼面沟连接呈钝角。（7）裂隙侧上颌骨有真性或明显的骨不足。（8）裂隙侧鼻孔的外径较大。（9）裂隙侧鼻孔后移位。（10）裂隙侧鼻小柱前后径短。（11）裂隙侧鼻翼内侧脚移位。（12）鼻小柱斜行移位伴鼻背斜向非裂隙侧。
在每个患者中，不是所有畸形均存在，也不是每个患者的畸形程度都相同。Bardach和Salyer（1987年）强调了唇裂鼻畸形的个体化。他们对唇裂鼻畸形的描述包括：除了上述的12点之外，还有口鼻瘘、鼻底缺失、裂隙侧下鼻甲发育不良和非裂隙侧上颌骨段移位。Kilner（1932年）和Mclndoe（1938年）认识到了上颌骨发育不良是唇裂鼻畸形的一个部分。在梨状孔区行骨移植、软骨移植和其他材料抬高鼻翼基部使鼻的外形有了很大改善。Berbeley（1969年）把唇裂鼻畸形归于鼻翼软骨的旋转不全。Onizuka（1972年）认为，鼻孔不对称是由于受影响侧鼻基部的完整性缺乏所致。Spira等把鼻畸形归于鼻翼软骨的外侧脚发育不良。Blair则认为是因为机械力使正常的鼻翼软骨扭曲。McComb（1984年，1985年）对患单侧及双侧唇裂的新生儿的尸检，揭示了裂隙侧鼻孔比未受影响侧的鼻孔要大，但当把鼻翼软骨恢复到正常位置时，鼻翼软骨是对称的。尸检证明，单侧唇裂鼻畸形来自于鼻结构上的异常肌肉的张力，特别是鼻翼基部。口轮匝肌连续性的丧失也提示是鼻畸形的一个原因。
鼻畸形是由于患侧鼻软组织和软骨发育不足，形态和位置异常造成的。最显著的特征是大翼软骨的改变，其内侧脚向内向下移位，导致患侧鼻小柱短小和鼻尖低，外脚向下向外移位并形成钩状变形，内侧脚间角度增大变钝，导致鼻翼塌陷，在鼻前庭部出现皱襞。这种改变结合口轮匝肌的异常牵拉，使鼻翼脚外移，鼻底增宽，鼻面角变钝。鼻小柱和鼻中隔尾部因健侧肌肉的牵拉而向健侧偏斜，鼻尖偏向健侧，鼻背软骨偏向患侧。在单侧唇裂合并单侧完全腭裂时，常伴有患侧梨状孔周围骨质低洼，导致鼻翼外侧脚下陷，鼻三角支架倾斜（图6-2）。第2节 单侧唇裂或唇腭裂术后鼻畸形的Ⅱ期整复时间
唇裂鼻畸形矫正的适当时间仍有争论。许多学者认为Ⅰ期唇裂和鼻畸形修复同期进行有可能由于术后瘢痕而干扰鼻和上颌骨的生长，但近些年来，这种观点正在发生改变。
一、学龄前
4～6岁时，社会压力增加了患者需要矫正鼻畸形的决心。Millard（1982年）相信，在这一时期，鼻翼软骨已得到了足够的发育，而且能够被处理。Bardach和Salyer（1987年）主张将 Ⅱ期矫正推迟到8～12岁进行，其理由有：（1）允许骨骼矫正的完成。（2）使患侧大翼软骨有更多的生长和发育，而且对重建的鼻尖有强而稳固的支持。
大多数权威人士赞成对单侧唇裂鼻畸形采用早期矫正，常规的手术是Ⅰ期裂隙鼻底封闭和鼻翼基部复位的旋转推进唇裂修复。嵌入性骨移植和发育不良的梨状孔的手术增高以抬高裂侧鼻翼为Ⅰ期手术的内容；Ⅱ期手术为鼻中隔矫正，鼻尖、鼻翼软骨的重建及软骨移植体的手术均可在学龄前期进行。
二、青春期
根据Hajnisova（1967年）的研究表明，鼻的生长女性16岁完成，男性18岁完成。正像上面谈到的，早期行鼻成形术完全不影响鼻和面部的生长。发育不良的鼻成形术推迟到14岁或14岁以后进行是可取的。根据Bardach和Salyer（1987年）的研究，在这个年龄，尖牙已经萌出，而已经进行了骨移植，伴随发育不良的上颌骨的增高提供了鼻底的骨性支持，上颌的截骨和骨骼或咬合异常的矫正应该在发育不良鼻成形前进行。像上颌骨前移可以改变鼻的外形，但这种手术应在鼻成形术前一年进行，有理由证明也可在上颌截骨后6个月矫正鼻畸形。
发育不良性鼻成形术包括鼻中隔切除、截骨、软骨或骨移植。Salyer（1986年）总结了唇裂鼻畸形的矫正原则如下：（1）畸形越严重，Ⅱ期手术应该是越早越能更好地矫正。（2）鼻畸形的矫正被用来改善形态和功能，以减轻患者心理压力。（3）鼻畸形的矫正包括骨基、鼻中隔、鼻尖和鼻翼。（4）用骨移植和软骨移植来增高鼻底部。（5）当患者在14岁或14岁以后时进行发育不良性鼻成形术和骨基的严重不对称是发育不良性鼻成形术的禁忌证。第3节 鼻翼塌陷畸形整复术
鼻翼塌陷畸形整复术的方法有多种，口腔颌面整形外科医师在进行手术选择时，应严格遵照其适应证来进行选择应用。
一、大翼软骨复位悬吊术
这是最为基本的方法。
1.采用鼻尖鼻翼缘部飞鸟形切口，在两侧大翼软骨背面广泛分离显露软骨，患侧要尽量显露软骨外脚。因软骨和鼻前庭皮肤结合紧密，难以分离，故可只少量分离或不分离。在鼻小柱中央分离至其根部，以使两侧软骨内脚分开，患侧软骨内角连同患侧鼻小柱即可向鼻尖部牵动，如移动仍然受限，可将患侧软骨内角切断。如患侧大翼软骨塌陷变形严重，有时尚需在其背面偏外侧将其纵行切断一二处，以利于鼻孔拱形的塑造。然后，将患侧大翼软骨向健侧大翼软骨用丝线悬吊固定使之复位，有时还需与中隔软骨或同侧鼻侧软骨悬吊固定，塌陷即可获基本矫正。另外，还常需要将患侧鼻翼缘软组织适当向对侧或上方悬吊、缝合，如此操作，对鼻孔形态的恢复大有帮助（图6-3）。
2.从鼻嵴开始向上经鼻小柱中线达鼻尖顶做切口，用组织剪把患侧大翼软骨与皮肤分开，将大翼软骨提起达对侧的穹窿水平，解剖两内侧脚之间以暴露鼻中隔，将已抬起的患侧鼻大翼软骨内侧脚向上旋转并与对侧大翼软骨穹窿部缝合1～2针，最后用4-0的丝线缝合外切口（图6-4）。
二、鼻大翼软骨旋转复位术
Dibbell认为，唇裂患者常伴有不同程度的鼻畸形，这类畸形可有以下表现：
1.患侧鼻翼软骨位置异常 它常在两个平面上发生不正常的扭转：一是矢状面上反时针方向的扭转，使鼻翼软骨内侧板接近于鼻小柱的基底；二是水平面上鼻翼软骨从鼻尖向前下方扭转，使软骨的大部分接近于唇部，由于软骨的位置异常而产生了鼻外观的畸形（图6-5）。
2.患侧鼻小柱短。图6-3 鼻翼塌陷大翼软骨复位悬吊术（Ⅰ）
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