作者：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会
出版社：人民卫生出版社
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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)试读：
前言
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的一种严重临床类型，是心源性猝死的主要病因，因其发病率、致残率和病死率高，已经成为严重威胁我国人民健康的重大公共卫生问题，严重增加社会负担，是慢性非传染性疾病防控工作的主战场。同时，STEMI又是急诊再灌注治疗效果最好，临床和社会获益最大的可救、可治的重大疾病，尤其是成功的早期再灌注治疗决定着患者的预后和疾病的转归。STEMI也是时效性很强的急诊重症。“时间就是心肌，就是生命”，以最短的时间完成梗死相关动脉再通与心肌再灌注，以最小的创伤得到最大的治疗获益，是心肌梗死急诊治疗的目标，不仅可以挽救更多患者的生命，而且可以维持患者更高的生活质量，并减轻国家、社会和家庭的经济负担，极具社会、医疗价值。尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定着STEMI的治疗效果与转归。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能在120分钟内转运至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心医院的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合于我国多数基层医院首选的STEMI救治策略。
考虑到目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范，为规范基层医院STEMI的溶栓救治，提高溶栓救治成功率，我们于2016年推出了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医院在STEMI溶栓救治中参考，取得了良好的效果。结合2017年欧洲心脏病学会《ST段抬高型急性心肌梗死患者的管理指南》和中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会颁布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》的推荐要点，根据我国相关医疗卫生政策，胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，我们组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对本指南进行修订，主要包括：
1.将STEMI溶栓后进行冠脉造影检查的时间修订为2～24小时；
2.增加了关于肝素和特异性纤溶酶原激活剂药理作用的简要介绍；
3.新增了溶栓治疗知情同意书的示例，力求缩短溶栓知情同意谈话的时间；
4.参照《心血管疾病合理用药系列指南丛书》体例的总体风格在附录中增加了STEMI常用药物一览表。
通过修订使本指南更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国广大地区STEMI的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。由于各地医疗条件、技术及救治能力不同，建议在使用本指南时因时、因地制宜参考应用，以期实现更好的治疗效果。傅向华 霍 勇2019年1月13日1 引言
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率及致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coro nary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。China-PEACE研究显示，我国2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%上升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。考虑到目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年推出了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。近2年，随着本指南的推广和普及，以及第三代特异性纤溶酶的广泛应用，相较于非选择性纤溶酶如尿激酶，静脉溶栓治疗的血管再通率明显提高，出血并发症发生率明显降低。2017年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2h内溶栓效果与直接PCI相当，且如不能在120min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10min内静脉溶栓甚至院前溶栓。中国医师协会胸痛专业委员会和中国医学救援协会心血管急救分会新颁布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》也推荐在积极肝素化抗凝的基础上进行院前溶栓。根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，我们组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对本指南进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国STEMI的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。应强调的是，由于各地医疗条件、技术、救治水平不同，在使用本指南时可因时、因地制宜参考应用。
考虑我国基层医疗单位的实际情况和指南的可读性，为便于我国基层单位医务人员对本指南的正确理解和把握，本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：
应该应用：
临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；
建议应用：
临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；
考虑应用：
临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb类推荐）；
不应应用：
临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。2 急性ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制
STEMI是急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。值得重视的是，光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无须支架治疗。因此，STEMI本质上是梗死相关血管内红色血栓的形成，这包括2018 ESC年会上发布的第4版心肌梗死定义中的1型心肌梗死、部分2型心肌梗死及4b型心肌梗死（包括急性支架内血栓、亚急性支架内血栓、晚期支架内血栓、极晚期支架内血栓）。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）虽无冠状动脉阻塞（心外膜血管直径狭窄≤50%），但仍为动脉硬化斑块破裂、冠状动脉痉挛或自发夹层基础上继发红血栓形成。因此，STEMI病生理的关键环节是冠状动脉腔内急性红血栓发生发展的速度以及导致血管阻塞的程度，上述因素与心肌微循环障碍和梗死面积直接相关，而有效的心肌微循环再灌注时间和水平决定病情的转归和预后。因此，早期的静脉肝素化可迅速阻抑冠状动脉内红血栓的发生发展，溶解早期形成的疏松血栓、甚至开通梗死相关血管，减轻梗死相关血管血栓负荷，疏浚下游各级血管血流，恢复心肌前向微循环灌注，挽救濒死心肌及改善心肌微灌注水平，缩小缺血梗死面积，亦为后续的介入治疗创造良好条件，减少无复流的发生，同时使介入治疗窗口延长至心肌梗死后24h。
心肌总缺血时间（即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的心肌梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20min后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40min后坏死面积约为缺血总面积的30%，闭塞3h约为50%，闭塞6h约为70%，闭塞24h约为80%。如果在发病3h内恢复有效的心肌再灌注则可使50%以上的缺血心肌免于坏死。可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积的最主要因素。早期有效的再灌注治疗，尤其是发病2h内的溶栓治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。3 急性ST段抬高型心肌梗死救治原则3.1 急性ST段抬高型心肌梗死救治的总原则
由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。STEMI救治中应贯彻时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜，选择合理的策略方法（附录1）。3.2 溶栓治疗在急性ST段抬高型心肌梗死救治中的地位
已有充分的循证医学证据和临床实践表明，直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，而发病2h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓，梗死相关血管开通率高于90%，能达到更好的心肌微循环灌注水平，且溶栓治疗具有快捷、简便、易行、价格低廉的优点，基层医院完全可以进行，如不能在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30min内进行溶栓治疗。研究表明，对于症状发作6h内的STEMI患者，先给予特异性纤溶酶进行溶栓，溶栓后3～24h内行早期介入干预，与直接PCI干预具有相似的疗效和安全性，先溶栓再介入治疗甚至较直接介入治疗获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平，临床硬终点也有改善趋势，同时也拓宽了溶栓患者后续PCI的时间窗。2018年，ESC年会上公布的一项院前STEMI救治的研究表明，先静脉溶栓后行PCI组患者ST段回落程度、1年主要终点事件（包括全因死亡、心力衰竭、休克、复发心绞痛）等均优于直接PCI组，且两组患者在安全性方面无统计学差异，对于老年患者，给予50mg阿替普酶后行PCI，其临床效果与全量溶栓药物后行PCI相当，且优于直接PCI。这与我国早期报道的溶栓后经桡动脉入径行PCI的相关研究结果相似，与直接PCI相比，溶栓后经桡动脉入径行PCI，无复流发生率明显降低，术后心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3级血流比例明显增加，出血风险下降，证明了溶栓结合PCI对于早期开通血管、改善心肌灌注的有效性和安全性。同时应强调，溶栓的基础是抗栓抗凝，溶栓一定要在肝素化抗凝的基础上进行，早期规范肝素抗凝不容忽视。溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后2～24h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者，应及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善及巩固STEMI再灌注治疗的效果。由此可见，早期规范静脉普通肝素化治疗是第一时间阻断红血栓凝血过程的关键环节，后续早期溶栓结合PCI既可掌握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，同时扩大PCI的时间窗，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。3.3 重视急性ST段抬高型心肌梗死整体规范化救治
虽然再灌注治疗是STEMI救治成功的关键，但STEMI整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关，包括应该早期采用有效的抗栓抗凝、镇静止痛、抗交感、防猝死（β受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗，尤其以早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗最为重要。此外，早期给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益。另一方面，整体救治也应包括实时心电、血压监护和除颤器等医疗必备设施的及时到位。
同时应该强调在STEMI溶栓救治时通过实时立体的信息网络会诊系统，如建立微信联络群，使基层医院得到中心/上级医院的及时指导和医疗支援服务，这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI患者心肌再灌注，在条件允许的情况下，可在救护车上进行院前溶栓治疗，同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI患者。
为全面提高公众对STEMI防治重要性的认知，唤起全社会对STEMI的急救意识，将被动的STEMI救治方式变为积极主动的全民STEMI救治行动，我国将每年的11月20日设定为“急性心肌梗死救治日”。各级基层医疗单位医生有责任和义务通过健康教育和媒体宣传，使公众了解STEMI的早期症状，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120救护车，争取尽早实施再灌注治疗，从而尽可能缩短发病至心肌再灌注的时间，尽早尽快得到及时有效的救治。4 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程
首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年来提出的STEMI救治新理念，指医生、护理人员或120急救人员首次对患者进行心电图检查及分析的时间点。其意义在于强调STEMI救治的时间迫切性，强调STEMI的救治应从FMC开始启动，即强调争取就地、就近、及时进行救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地即刻给予抗凝、抗血小板等基础治疗和溶栓治疗，而不是既往待患者到达医院后才开始治疗的方式，以期在最短时间内启动全方位的救治，缩短心肌总缺血时间。4.1 迅速确立急性ST段抬高型心肌梗死早期诊断
接诊急性胸痛患者后，应该在10min内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治疗。
确立STEMI诊断的主要依据：①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20min，含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）或速效救心丸后未缓解）；②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高、高耸→ST-T融合抬高→ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高→病理性Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深→ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波持续存在→ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波）；③心肌坏死标志物水平升高［肌酸激酶同工酶-MB（creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）I/T超过正常上限2倍］。
值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，STEMI发病2h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。
STEMI的诊断还需除外急性肺栓塞、急性心包炎等胸痛相关疾病，详见附录2。4.2 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
急诊第一管血标本检测见表1。表1 ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查注：APTT：活化部分凝血活酶时间；ACT：活化凝血时间；SCr：血肌酐；BNP：脑钠肽；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原（1）应该行心肌坏死标志物、血常规、血钾等电解质及血气分析检查。（2）应该在肝素及溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（activated clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓及抗凝治疗提供基础对照指标。（3）根据条件，建议检测随机血糖和血清肌酐水平，酌情可考虑行脑钠肽（brain natriuretic pep tide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D-二聚体检查。
上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行，以提高检验时间效率。4.3 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估
STEMI溶栓前应根据病情变化实时进行危险评估。常见的高危STEMI患者包括：①高龄（≥75岁）（尤其是老年女性）；②原有严重的基础疾病（糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等）；③重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）；④大面积急性心肌梗死［急性广泛前壁心肌梗死—急性前壁、侧壁、高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁心肌梗死—急性下壁、正后壁及（或）右室心肌梗死］；⑤陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭病史；⑥原有多支病变、左主干病变；⑦合并严重并发症（恶性心律失常—室性心动过速、心室颤动及高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）；⑧院前有心搏骤停—心肺复苏患者。
根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，STEMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
此外，也可通过TIMI评分、全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分对STEMI患者进行早期危险分层（表2、表3）。表2 TIMI危险评分系统*注：此值为欧美数据，国人推荐以＜50kg计分；TIMI：心肌梗死溶栓表3 GRACE危险评分系统注：1mg/dl=88.4μmol/L；GRACE：全球急性冠状动脉事件注册4.4 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置4.4.1 常规处置（即刻进行）（1） 根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。（2） 应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。（3） 应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。（4） STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20min内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复1次，总量不宜超过15mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。4.4.2 抗交感治疗——β受体阻滞剂
STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。因此，如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）以降低交感张力，提高心室颤动阈值，预防恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低STEMI急性期死亡率和改善远期预后均具有重大意义。4.4.3 血管扩张剂——硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。4.4.4 纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平
STEMI早期常伴有高交感张力状态/高儿茶酚胺血症，引起血液中钾离子转移、分布及代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症（某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5mmol/L以下，但血钾下降幅度其实已达20%～30%，即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态），恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），必须高度重视，及时补钾。应该对STEMI患者进行常规血钾监测，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时，应该即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。4.5 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗4.5.1 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10min内完成）
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要。目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。普通肝素为高硫酸黏多糖，其分子量为3000～30 000Da，平均15 000Da，其发挥抗凝作用主要依靠抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）介导，静脉注射肝素后其迅速与AT-Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。AT-Ⅲ是丝氨酸蛋白水解酶抑制物，能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子（凝血酶Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa）失活，其对凝血酶的灭活作用最快，而肝素可迅即激活AT-Ⅲ的这一强大效应达1000倍以上，因此能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，阻止血栓的发生发展。基层STEMI救治经验表明，约1/4的STEMI患者早期应用肝素后可出现血管再通。因此，对于没有溶栓条件的医院，更应重视早期肝素化治疗。肝素还通过促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA），促进体内血栓溶解，防止梗死面积扩大。所以，早期静脉应用普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗。普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、扩大，其起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000～5000Da。低分子肝素同样通过激活AT-Ⅲ发挥作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。
由于STEMI是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，使纤维蛋白原不断地转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短心肌总缺血时间，因此，普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血（因为此时多为高凝倾向），故不应过度担心肝素的出血风险。一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U（50～70U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70s），通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h，因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg。4.5.2 抗栓——抗血小板治疗（1）阿司匹林：
阿司匹林通过不可逆性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300mg（负荷量），继以75～100mg，每日1次。（2）吲哚布芬：
吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200mg（负荷量），继以100mg，每日2次。（3）氯吡格雷或替格瑞洛：
氯吡格雷或替格瑞洛是P2Y受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苷12（ADP）介导的血小板活化而发挥抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷为前体药物，需要肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y受体不可逆结合。STEMI患者应该尽早给予P2Y受体抑制剂1212氯吡格雷300～600mg负荷量，以后75mg，每日1次。替格瑞洛是一种直接作用、迅即达到有效血药浓度、可逆结合的新型P2Y受体拮12抗剂，相较于氯吡格雷，其具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素P450 2C19等基因多态性的影响。研究显示，年龄＜75岁的STEMI患者在静脉溶栓后24h内随机接受替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg负荷剂量，后分别以维持剂量继续治疗，30d内替格瑞洛组患者大出血发生风险非劣于氯吡格雷组，但轻微出血比例高于氯吡格雷组。因此建议，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄＜75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，每日2次；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次。（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：
替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板血栓形成。对于STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层剂量：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加出血风险。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量。几项小规模的随机对照研究结果显示（如FASTER-TIMI24、SASTRE研究），替罗非班联合特异性纤溶酶原激活剂达到TIMI 3级血流、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grades，TMPG）3级的发生率更高，ST段回落更为迅速和完全，有利于改善心肌微循环灌注，且严重出血的发生率未明显增加。依替巴肽是一种多肽类的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其血浆结合率低，因此具有起效快及停用后血小板功能恢复快的优点，STEMI患者应用依替巴肽具有防治PCI术后慢血流或无复流的效果。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班或依替巴肽有可能增加出血风险，尤其警惕多种抗血小板药物叠加时出血风险更高。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整用量（半量或减量）。
上述抗凝及抗血小板药物推荐见表4。建议在基层医院备有STEMI抢救箱用以存放STEMI救治必备药物，包括：肝素、替罗非班或依替巴肽、吗啡、美托洛尔或艾司洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）等静脉制剂。表4 STEMI溶栓前的抗凝、抗血小板治疗注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；APTT：活化部分凝血活酶时间；ACT：活化凝血时间5 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗
溶栓药又称为纤维蛋白溶解剂，为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，纤溶酶则能降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。与直接PCI机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗系生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。静脉溶栓治疗针对冠状动脉血管内大、中、小及微血栓均有溶解作用，其效果是使阻塞血管的血栓总体积减小或消失，并减小前向微循环血栓总体积，能够整体改善冠状动脉及微循环系统灌注，从而使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现“无渣灌注”。有资料表明，在肝素化基础上，溶栓后早期介入治疗过程中无复流的发生率明显降低，进而证实了溶栓治疗对冠状动脉微循环的保护作用，这对STEMI救治中实现心肌微循环的保护具有重要的临床意义。
溶栓再灌注效果具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，血管再通率越高，获益越大。2017年ESC发布的STEMI患者的管理指南要求FMC后10min内启动静脉溶栓治疗。然而由于我国国情及医疗条件所限，建议溶栓治疗应该在FMC后30min内进行。对于冠状动脉内高血栓负荷的患者可行冠状动脉内靶向溶栓。值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊室甚至家庭内即开始溶栓治疗。为使急诊医生或心血管医生熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速做出判断。5.1 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌证
STEMI溶栓筛查及溶栓知情同意书见表5、表6。表5 STEMI溶栓筛查表续表注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗表6 ST段抬高型心肌梗死溶栓知情同意书续表5.1.1 溶栓适应证（1）起病时间＜12h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。（2）年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。（3）发病时间已达12～24h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。5.1.2 溶栓禁忌证
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