作者：蒋建平
出版社：浙江大学出版社
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社区临床适宜技能试读：
前言
高职高专层次的医学院校主要是为农村和城市社区的基层医疗保健机构培养应用型医学人才，要求学生毕业后能从事对常见病、多发病的医疗和预防保健等工作，应具有扎实的医学知识及适宜的临床技能。我们根据高职高专培养基层卫生技术人才的目标，对临床医学专业的实践课程进行整合，使之更适合农村和社区等基层卫生服务。在编写内容的选择上我们注重其必要性、实用性和综合性。按照高职高专工学结合的人才培养思路，来确定教材的编写内容，保留并规范一般的常规操作，重点加强各科适宜在基层开展的综合性操作。
教材经过整合后主要分成一般技能和各专科技能，层次清楚。一般技能培养学生基本的临床操作，是各专科技能的基础，通过实践有利于提高学生的动手能力，建立临床操作的基本规范。各科的基本技能（包括内科、外科、妇产科、五官科、儿科、中医、康复等）能有效地联系相关学科的知识，使学生学会整体地观察问题，全面地思考分析问题，最终提高学生处理实际问题的能力，为学生从事基层临床医疗或参加助理执业医师实践操作考核奠定必要的基础。
本教材由长期从事临床专业课程教学的教师和基层一线专家共同编写，浙江省高职高专教育医学类专业教学指导委员会秘书长戴玉英教授进行了认真的审稿。该教材的编写出版，将为国内同类高职高专院校的临床技能课程整合改革奠定良好的基础。课程结构的改变，必然使学生面临新的挑战，也会促进教师营造良好的育人环境，使学生在获取知识、综合分析、临床思维形成等能力方面得到良好训练。虽然编者高度重视本书的编写，对内容进行了反复核对和修改，但由于视野的局限和水平的限制，难免有疏漏甚至错误之处，我们恳请读者批评并指正，这是对我们最大的鼓励和帮助，万分感谢！蒋建平 朱佩琼 朱宁2011年9月《社区临床适宜技能》编写人员名单
主 编 蒋建平
副 主 编 朱佩琼 朱宁
主 审 戴玉英
编 者 （按拼音为序）
陈利丽（浙江医学高等专科学校）
钭慧敏（杭州滨江区长河街道社区卫生服务中心）
蒋建平（浙江医学高等专科学校）
卢舜飞（丽水学院医学院）
陆玮新（湖州师范学院医学院）
盛文彬（杭州市第一人民医院）
石君杰（浙江医学高等专科学校）
汪晓英（浙江医学高等专科学校）
徐琳峰（浙江医学高等专科学校）
朱广利（杭州滨江区长河街道社区卫生服务中心）
朱宁（浙江医学高等专科学校）
朱佩琼（浙江医学高等专科学校）
朱旭红（杭州下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心）第一章 一般技能第一节 生命体征采集一、体温测量【目的】
1.判断体温是否正常。
2.动态监测体温，分析热型及伴随症状。
3.为疾病诊断、治疗、康复、护理等提供依据。【准备】
1.用物准备：（1）清洁罐（盒）内备已消毒的玻璃汞柱式体温计（图1-1），另备一罐（盒）放测温后污体温计、消毒纱布。图1-1 汞柱式体温计（2）若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。
2.患者体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动，如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量。【操作步骤】
1.口腔测温法：（1）洗手、戴口罩。备齐用物至床旁，核对，解释目的和方法。（2）将消毒过的体温计水银槽一端斜置于舌下舌系带两侧的舌下热袋处（图1-2）。图1-2 舌下热袋（3）嘱患者紧闭口唇，用鼻呼吸，不要用牙咬体温计。（4）放置5min后取出，用消毒纱布擦净，读数。（5）整理用物，记录体温值。
2.腋下测温法：（1）备齐用物至床旁，核对，解释目的和方法。（2）解开上衣，擦干汗液，体温计水银槽一端放腋窝中央顶部，不能合作者，应协助其完成。（3）体温计紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧。（4）测量10min后取出，用消毒纱布擦净，读数。（5）协助患者恢复舒适的体位。（6）整理用物，记录体温值。
3.直肠测温法：（1）备齐用物至床旁，核对，解释目的和方法。（2）协助患者取侧卧位或俯卧位暴露臀部。（3）用液体石蜡或20%肥皂液润滑体温计水银端，轻轻插入肛门3～4cm并固定。（4）测量5min后取出，用消毒纱布擦净，读数。（5）用卫生纸擦净肛门，协助患者取舒适的体位。（6）整理用物，记录体温值。【注意事项】
1.不同的测量方法和测量部位，体温的正常范围不同。
2.腋下测温时，测量体温前，应擦干汗液，体温计水银端放腋窝处。
3.测温前若有下列活动，如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30min后再测量。
4.应根据病情选择测量部位，如患者精神异常、呼吸困难、昏迷、婴幼儿及无法合作者，不宜测口腔温度；腹泻或直肠手术者不宜测直肠温度。
5.测得的体温较实际低的原因：体温计头部未紧贴皮肤和黏膜；测口温时未闭口或刚进完冷食；测腋温时有汗；测肛温时直肠内有积便。
6.测得的体温较实际高的原因：测温前未将水银柱甩到36℃以下；测口温前喝过热水或用热水漱过口；测腋温前用热毛巾擦过腋下；读数前，体温计接触到热源。【常见错误】
1.测量前未将水银柱甩到36℃以下，使检查结果高于实际体温。
2.应用腋下测温时，患者未将体温计夹紧。
3.测口温时与患者谈话，影响测量。
4.直肠测温时，体温计插入肛门过浅。【思考题】
1.体温正常范围是多少？
2.体温测量的常用方法有哪些？二、脉搏测量【目的】
1.判断脉搏是否正常。
2.间接了解心率、心律、心脏收缩力和动脉壁的状况。
3.为疾病诊断、治疗、康复、护理等提供依据。【准备】
1.用物准备：钟表（有秒针），必要时应同时备听诊器。
2.患者体位舒适，情绪稳定。测脉搏前如有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20～30min后再测量。
3.测量环境安静、整洁。【操作步骤】
1.患者取卧位或坐位，手臂放舒适位置，手腕放松。
2.以食指、中指、无名指的指腹按压在桡动脉处。
3.按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。
4.计数：正常脉搏测30s，乘以2。【注意事项】
1.测量脉搏时，应保持患者体位舒适，情绪稳定。
2.测脉搏前如有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等情况，应休息20～30min后再测量。
3.心脏病患者应计时1min以上。
4.脉搏短绌者，应由两名医务人员同时测量，一人听心率，一人测脉率。
5.测量脉搏常用部位是桡动脉，在无法测桡动脉时也可测肱动脉、股动脉、足背动脉、颞动脉等。
6.偏瘫患者测量脉搏应选健侧肢体。【常见错误】
1.在测量脉搏时没有考虑患者的精神状态。
2.测量时间太短，不易发现脉律不齐者。【思考题】
1.安静时，成人脉搏的正常值范围是多少？
2.影响脉搏测量的常见原因有哪些？三、血压测量【目的】
1.判断血压是否正常。
2.动态监测血压变化，间接了解循环系统功能状况。
3.为疾病诊断、治疗、康复、护理等提供依据。【准备】
1.用物准备：水银血压计、听诊器、记录本、笔。检查血压计，了解有无破损、漏气、水银柱量不足等情况。
2.患者体位舒适、情绪稳定。测量前如有吸烟、运动、情绪变化等，应休息20～30min后再测量。
3.测量环境应整洁、安静、光线充足。图1-3 血压测量【操作步骤】
1.洗手、戴口罩。备齐用物至病床旁，解释目的和方法。
2.坐位平第四肋；卧位平腋中线。手臂位置（肱动脉）与心脏同一水平（图1-3）。
3.卷衣袖，露一侧上臂至肩部（必要时脱去一侧衣袖），手掌向上，肘部伸直。
4.打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。
5.驱尽袖带内的空气，平整地缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。
6.戴好听诊器，将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg。
7.缓慢放气，水银柱以每秒下降4mmHg速度为宜，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。
8.从听诊器中听到第一声搏动，水银柱所指的刻度为收缩压。
9.当搏动声突然变弱或消失，水银柱所指的刻度即为舒张压。
10.测量结束后，将袖带内余气排尽，拧紧压力阀门，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45°使水银流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖。
11.协助患者取舒适的体位。
12.记录测量值，血压以分数式表示：收缩压/舒张压mmHg。【注意事项】
1.测量血压时，应保持患者正确、舒适体位，使其情绪稳定、合作。
2.测量前应判断有无影响血压测量的因素存在，如有下列活动：吸烟、运动、情绪变化等，应休息20～30min后再测量。
3.需密切观察血压者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。
4.被测肢体与心脏和血压计零刻度应在同一水平线。【常见错误】
1.测量部位不正确。
2.测血压处衣物太厚，或卷起的袖口太紧影响血流。
3.将听诊器的胸件塞入袖带内。
4.测量者视线低于或高于水银柱刻度，使测量值发生偏差。【思考题】
1.成人血压的正常值范围是多少？
2.影响血压测量的因素有哪些？四、呼吸测量【目的】
1.判断呼吸是否正常。
2.动态监测呼吸变化，了解患者呼吸系统功能状况。
3.为疾病诊断、治疗、康复、护理等提供依据。【准备】
1.用物准备：表（有秒针）、记录本、笔，必要时备棉花。
2.患者体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。
3.环境整洁、安静、安全。【操作步骤】
1.洗手、戴口罩，备齐用物携至床旁。
2.协助患者取舒适体位。
3.将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼观察患者胸部的起伏。
4.观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。
5.正常呼吸测30s，乘以2，记录。【注意事项】
1.测量呼吸时，应保持患者体位舒适、精神放松。
2.测量前应判断有无影响呼吸测量的因素存在，如运动、情绪变化等，如有，应休息20～30min后再测量。
3.异常呼吸患者或婴儿应计时1min。
4.危重患者呼吸微弱，可用少许棉花放在患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1min。【常见错误】
在测量呼吸时没有考虑患者的精神状态，患者情绪紧张，呼吸受意识控制。【思考题】
1.每分钟呼吸次数的正常范围是多少？
2.影响呼吸测量的因素有哪些？第二节 无菌技术一、无菌持物钳的使用【目的】
取用和传递无菌物品。【准备】
用物准备：无菌持物钳及盛放无菌物品的容器。【操作步骤】
1.洗手，戴口罩。
2.打开容器盖，手持无菌持物钳，将钳移至容器中央，使钳端闭合，竖直取出。
3.手不可触碰持物钳无菌部分，使用时保持钳头向下，不可倒转向上（图1-4）。
4.用后闭合钳端，竖直放回容器，不可触及容器口和液面以上的容器壁，浸泡时轴节松开，使钳端分开。
5.到远处取物时，将持物钳和容器一起移至操作处使用。
6.无菌持物钳及其浸泡容器每周清洁、灭菌2次，并更换消毒液；必要时每日清洁、灭菌。图1-4 取用无菌物品时钳头朝下【注意事项】
1.取放无菌持物钳时，不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁，以免污染。
2.不用无菌持物钳夹取油纱布，防止油粘于钳端而影响消毒效果。【常见错误】
1.在容器盖闭合时从盖孔中取放持物钳。
2.使用时未保持钳端向下，消毒液逆流污染钳端。二、无菌容器的使用【目的】
用于盛放无菌物品并保持无菌状态。【准备】
用物准备：无菌持物钳、盛放无菌物品的容器。常用的无菌容器有无菌盒、罐、盘及储槽等。无菌容器内盛治疗碗、棉球、纱布等。【操作步骤】
1.洗手、戴口罩，准备环境及用物。
2.检查无菌容器标记、灭菌日期。
3.打开容器盖取物时，内面向上置于稳妥处或拿在手中，用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌物品。
4.物品取出后，立即将盖盖严。
5.手持无菌容器时，应托住容器底部。【注意事项】
1.拿盖时，手不可触及盖的边缘及内面。
2.取出无菌物品时，不可触及盖的边缘及内面。
3.无菌容器一经打开，限于24h内使用，超时应重新灭菌。【常见错误】
1.用手直接取用无菌容器内的物品。
2.打开容器盖后将内面朝下放置。三、无菌包的使用【目的】
供无菌操作用。【准备】
用物准备：无菌持物钳、盛放无菌包内物品的容器或区域；无菌包：内放无菌治疗巾、敷料、器械等。查看无菌包名称、灭菌日期、灭菌效果等是否符合要求，包布是否干燥、有无破损。【操作步骤】
1.洗手、戴口罩。
2.将无菌包放在清洁、干燥的操作台上。
3.将无菌包的系带解开或将粘贴处撕开，逐层打开，依次揭开包布外角、左右两角和内角，操作时手不可触及包布的内侧面。若是双层包裹的无菌包，内层无菌巾用无菌持物钳打开。
4.用无菌钳取用所需的物品，放在指定无菌区域。
5.如包内物品一次未用完，可按原折痕包盖、系好，并注明开包日期和时间。
6.如需将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。【注意事项】
1.一般无菌物品放于质厚、致密、未脱脂的双层纯棉布包内。
2.无菌包如超过有效期、潮湿或破损不可使用。【常见错误】
1.无菌包内物品一次未用完包好后，未注明开包时间。
2.取用无菌包内物品时，手触及包布的内侧面，造成污染。四、取用无菌溶液【目的】
供医疗和护理操作使用。【准备】
用物准备：无菌溶液、启瓶器、弯盘；盛装无菌溶液的容器；治疗盘内盛棉签、消毒溶液、签字笔。【操作步骤】
1.洗手、戴口罩，准备环境及用物。
2.取无菌溶液瓶，核对标签，检查瓶盖有无松动及溶液有无沉淀、混浊等。
3.揭开无菌溶液瓶铝盖，消毒瓶盖。
4.一手拿瓶，另一手拉出瓶塞，瓶签朝掌心。
5.倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液至无菌容器中。
6.倒液毕，塞进瓶塞，经消毒后盖好（图1-5）。
7.无菌溶液有剩余时，注明开瓶日期、时间，整理好物品。【注意事项】
1.无菌溶液瓶打开过后，瓶内溶液可保存24h，故最好采用小包装溶液，避免浪费。
2.不可将物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液。已倒出的溶液不可再倒回瓶内。倒液时勿沾湿瓶签。图1-5 盖瓶塞【常见错误】
1.开瓶后未倒出少量溶液冲洗瓶口。
2.无菌溶液一次未用完有剩余时，未在瓶签上注明开瓶日期、时间。五、戴、脱无菌手套【目的】
在手术、穿刺、导尿等操作时或在接触破损的皮肤、黏膜时确保无菌效果。【准备】
1.用物准备：无菌手套1副。
2.修剪指甲，取下手表、戒指等。【操作步骤】
1.戴口罩、帽子。
2.洗净、擦干双手。
3.核对无菌手套袋外的尺码和灭菌日期。
4.将手套袋置于清洁、干燥台面上打开，取出滑石粉包涂擦双手。
5.掀开手套袋开口处，捏住两只手套的翻折部分，取出手套。
6.分清左右，先戴一只手，五指对准手套的相应位置，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折夹层内，同法戴好（图1-6）。图1-6 戴无菌手套步骤
7.调整手套位置，将手套的翻折部扣套在工作服袖口外。
8.戴好手套后，应始终保持双手在腰部或操作台面以上和视线范围内。
操作完成脱手套时，一手先捏住另一手套腕部外侧面翻转脱下，已脱下手套的手指插入另一只手套内将其翻转、脱下，避免手套外面（污染面）接触到皮肤。【注意事项】
1.已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一只手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。
2.一旦发现手套有破损，应立即更换。【常见错误】
1.无菌观念不强，戴手套时皮肤接触手套外侧面的绝对无菌区。
2.脱手套时污染面碰触皮肤。【思考题】
1.何谓无菌技术？
2.无菌技术操作原则有哪些？第三节 吸痰法【目的】
清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症发生。【准备】
1.用物准备：（1）电动吸引器，接线板。（2）治疗盘内放有盖罐2只（一只盛无菌生理盐水，另一只放消毒纱布）、一次性吸痰管数根、弯盘、无菌血管钳及镊子等。（3）必要时备压舌板、开口器、舌钳等。
2.患者准备：理解吸痰目的，愿意合作，有安全感。【操作步骤】
1.洗手、戴口罩。备齐用物至床旁，核对并解释。
2.接通电源，检查吸引器性能，调节负压至适当范围（成人＜20kPa，小儿＜13.3kPa）。
3.检查患者口、鼻腔状况，如有活动义齿应取下。
4.将患者头部转至面向操作者一侧，昏迷患者需用开口器协助张口。
5.操作者戴手套，连接吸痰管，试吸少量生理盐水。
6.左手将吸痰管末端折叠，右手持吸痰管前段轻轻插入口（鼻）腔至咽喉部，然后放松导管末端将咽部的分泌物吸净。
7.更换吸痰管，插至气管预定部位后应退出约1cm再吸引。
8.将吸痰管由深部左右旋转向上提拉，边吸边退吸净痰液。
9.导管退出后用生理盐水冲洗，随时擦净溅出的分泌物，并观察吸痰后患者呼吸频率的改变。
10.分离吸痰管，将玻璃接管置于盛有消毒液的瓶内备用。
11.清洁整理物品，交代患者或家属注意事项。
12.观察吸出液体的颜色、性状和量，并记录。【注意事项】
1.每次吸痰时间不超过15s，以免缺氧，一次未吸尽，隔3～5min再吸。
2.痰液黏稠，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入。【常见错误】
1.插至气管预定部位后未退出少许便开始吸引。
2.一次吸痰时间过长。【思考题】
1.吸痰法的适应证有哪些？
2.为什么采用吸痰法？第四节 鼻导管吸氧法【目的】
纠正各种原因造成的缺氧状态，促进新陈代谢，维持机体生命活动。【准备】
1.用物准备：氧气筒及氧气表装置1套（图1-7），治疗盘内备鼻导管2根、胶布2条、橡胶管1根、玻璃接管、棉签、纱布、扳手、弯盘、治疗碗（内盛清水）、用氧记录单、笔、酒精、治疗碗、安全别针。
2.患者准备：理解吸氧目的，愿意合作，有安全感。【操作步骤】图1-7 氧气筒及氧气表连接
1.洗手、戴口罩。备齐用物至床旁，核对，解释。
2.检查并清洁患者的鼻腔。
3.根据患者病情调节氧流量（一般小儿1～2L/min，成人2～4L/min，严重缺氧者4～6L/min）。
4.连接鼻导管，试吸少量生理盐水。
5.检查氧气流出是否通畅，测量鼻导管插入鼻腔的长度（插入长度一般为鼻尖至耳垂的2/3），将鼻导管轻轻插入鼻腔。
6.固定鼻导管于鼻翼、面颊，然后用别针固定于枕边。
7.观察、记录。
8.停止用氧：先取下鼻导管、关闭总开关，放出余气后关闭流量表。
9.安置患者，体位舒适，记录。
10.卸表、整理用物。【注意事项】
1.根据病情决定给氧的种类，按需调节氧流量。
2.湿化瓶内定期添加湿化液。常用的湿化液有蒸馏水、冷开水。急性肺水肿的患者常选用20%～30%的酒精作为湿化液可以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，扩大气体和肺泡壁接触面积而使气体易于弥散，改善气体交换功能。
3.插入长度一般为鼻尖至耳垂的2/3。
4.观察吸氧装置是否通畅、安全，氧气筒内的氧气不可用尽，压力表指针在5kg/cm2（0.5M Pa）时即不可再用，以防再次充氧时引起爆炸。做到防火、防油、防热、防震。
5.应分类消毒以防交叉感染。
6.观察血气分析的结果及缺氧症状是否改善。
7.持续给氧者应每班更换鼻导管，双侧鼻腔交替插管。
8.如是中心供氧装置，取下鼻导管后，关闭流量表开关。【常见错误】
1.未根据病情调节氧流量。
2.鼻导管插入鼻腔的长度不适当。【思考题】
1.吸氧法的适应证有哪些？
2.如何判断缺氧的程度？第五节 鼻饲法【目的】
为了保证患者摄入足够的蛋白质、糖类等多种营养和热量，以利早日康复。【准备】
1.用物准备：无菌鼻饲包（鼻胃管1根、压舌板1块、50ml注射器1副、治疗碗2只、镊子1把、止血钳1把、治疗巾、纱布数块），棉签，石蜡油，胶布，别针，止血钳，温开水，鼻饲液，水杯，弯盘。
2.患者准备：（1）向患者或家属讲解插管的目的、操作过程及配合的相关知识。（2）根据病情取合适卧位。（3）若患者戴眼镜或有义齿，操作前应将其取下，妥善放置。【操作步骤】
1.插管：（1）洗手、戴口罩。备齐用物至床旁。（2）核对并解释操作目的、过程及方法。（3）若患者戴眼镜或义齿，应先取下并妥善放置。（4）取半坐卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位。（5）选择、清洁鼻腔。（6）测量插入长度（A段+B段）并标记（图1-8）。（7）用石蜡油润滑胃管前端。（8）插管45～55cm（相当于从患者鼻尖至耳垂，再到剑突的长度）。（9）确定胃管在胃内。图1-8 测量胃管插入长度（10）固定，灌注食物。（11）安置好患者，整理用物，洗手、记录。
2.拔管：（1）备齐物品、核对。（2）置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端。（3）呼气时拔管放入弯盘。（4）整理用物。（5）洗手、记录。【注意事项】
1.插管过程中若出现剧烈恶心、呕吐，可暂停插入；如误入气管应立即拔出，休息后再重新插入。
2.证实胃管在胃内的方法：接注射器抽吸，有胃液被抽出；将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出；置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气能听到气过水声。
3.每次灌注食物前、后，均应先注入少量温开水。
4.鼻饲量一般每次不超过250ml，从小量（200ml）开始，逐渐增加，若无消化道症状，每日可达1500～2000ml。间隔时间不少于2h。
5.长期鼻饲者，每周更换胃管1次，晚上拔出次日早晨再由另一鼻孔插入。
6.避免灌入速度过快，避免鼻饲液过冷或过热。【常见错误】
1.鼻饲前对胃管是否在胃内未予证实。
2.一次鼻饲量过大，灌入速度过快，鼻饲液过冷或过热。【思考题】
1.证实胃管在胃内的三种方法。
2.请回答每次的鼻饲量及间隔时间、鼻饲液的温度。第六节 导尿术【目的】
1.为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
2.协助临床诊断。如留取未受污染的尿标本做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等。
3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。
4.为尿失禁患者留置尿管。【准备】
1.用物准备：（1）无菌导尿包：内有治疗碗或弯盘1个，导尿管1根，小药杯1个，血管钳2把，润滑油棉球瓶1个，标本瓶1个，洞巾1块，治疗巾1块，包帕1块。（2）外阴初步消毒用物：治疗碗1只，消毒棉球及容器，血管钳或镊子1把，弯盘1个，手套1只。（3）其他：无菌持物钳和容器1套，无菌手套1副，消毒溶液，小橡胶单和治疗巾1套，浴巾1条，便盆，屏风，治疗车。若为男患者导尿，需备无菌纱布。
2.患者准备：
患者和家属了解导尿的目的、意义、过程和注意事项，并学会如何配合操作。如患者不能配合时，请人协助维持适当的姿势。【操作步骤】
1.女患者导尿（图1-9）：（1）了解患者情况，穿戴整齐，洗手，戴口罩。（2）备齐用物并携至床旁，核对并解释。图1-9 女性导尿（3）揭开床上盖被，帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧腿用盖被遮盖。（4）协助患者屈膝仰卧，两腿略外展，暴露外阴。（5）铺橡胶单和治疗巾，夹棉球入治疗碗，一手戴手套，另一手持血管钳夹取棉球消毒外阴，顺序：阴阜→大阴唇→戴手套的手分开大阴唇→小阴唇→尿道口，污棉球放于弯盘中，脱手套，置弯盘和治疗碗于床尾。（6）打开导尿包，夹棉球入小药杯。（7）戴无菌手套，铺洞巾，形成无菌区。（8）按顺序摆放物品，润滑导尿管前段。（9）分开并固定小阴唇，消毒局部，顺序：尿道口→小阴唇→尿道口。（10）置弯盘于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，持钳夹尿管插入尿道约4～6cm，见尿后再插入1～2cm。（11）用无菌标本瓶接取中段尿约5ml，妥当放置。（12）放出余尿，倒入便盆，拔出尿管，擦净外阴，撤用物，脱手套，协助患者穿好衣裤，恢复舒适体位。（13）清理用物，测尿量，标本送检，洗手，记录。
2.男患者导尿（图1-10）：（1）了解患者情况，穿戴整齐，洗手，戴口罩。（2）备齐用物并携至床旁，核对并解释。（3）揭开盖被，帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧腿用盖被遮盖。（4）协助患者仰卧，两腿伸直略分开外展，暴露阴茎，铺橡胶单和治疗巾，置弯盘和治疗碗于近外阴处。图1-10 男性导尿（5）夹棉球入治疗碗，一手戴手套，另一手持血管钳夹取棉球消毒外阴，顺序：阴阜→阴茎→阴囊→戴手套的手垫无菌纱布将包皮向后推→尿道口→龟头→冠状沟。污棉球和手套放于弯盘中，置弯盘和治疗碗于床尾。（6）打开导尿包，夹棉球入小药杯。（7）戴无菌手套，铺洞巾，形成无菌区。（8）按顺序摆放物品，润滑导尿管前段。（9）用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60°角，将包皮向后推，暴露尿道口，消毒尿道口→龟头→冠状沟数次，污棉球、药杯及血管钳置床尾弯盘内。（10）置弯盘于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸，持钳夹尿管插入尿道约20～22cm，见尿后再插入1～2cm。（11）用无菌标本瓶接取中段尿约5ml，放置妥当。（12）放出余尿，倒入便盆，拔出尿管，擦净外阴，撤用物，脱手套，协助患者穿好衣裤，恢复舒适体位。（13）整理床铺，清理用物，测量尿量，标本送检，洗手，记录。【注意事项】
1.注意贯彻无菌原则；导尿管一经污染或拔出均不得再使用。消毒外阴及尿道口的棉球每个限用一次。如果导尿管误插入阴道，应另换无菌导尿管重新插入。
2.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱黏膜急剧充血，引起尿血。
3.选择粗细适宜的导尿管；插、拔导尿管时，动作要轻、慢，不要用力过重，以免损伤尿道黏膜。【常见错误】
1.未严格执行无菌技术及消毒制度。
2.插入、拔出导尿管时，动作过大、用力过重。
3.对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次导尿时大量放尿，导致腹腔内压突然降低。【思考题】
1.简述女患者导尿术两次消毒的顺序。
2.男女患者导尿管插入长度各是多少？为什么？
3.男患者导尿时，阴茎需与腹壁呈多少度角？为什么？第七节 注射法一、药液抽吸术【目的】
为各种注射准备药液。【准备】
用物准备：治疗盘内备安瓿或密封瓶，指定溶剂或稀释剂，注射器（图1-11），常规消毒液，无菌棉签，启瓶器和砂轮，污物筒。图1-11 注射器结构【操作步骤】（一）自安瓿中吸取药液
1.洗手，戴口罩，备齐用物，仔细查对。
2.将安瓿竖直持于手中，轻弹安瓿顶端，使药液流至体部。
3.用消毒棉签环行消毒安瓿颈部。
4.有易折痕迹的，可直接折断安瓿。否则，用砂轮在安瓿颈部划一锯痕，再次消毒锯痕处并拭去玻璃碎屑，折断安瓿。图1-12 从小安瓿中吸取药液
5.取下注射器针头保护套，从小安瓿中吸取药液（图1-12）时，左手食指和中指夹紧安瓿，拇指和无名指固定针栓；从大安瓿中吸取药液（图1-13）时，左手拇指和食指持大安瓿，其余三指固定针筒，注射器针尖斜面向下置入药液中，右手拉动注射器活塞吸取药液。图1-13 从大安瓿中吸取药液
6.一手持注射器，针头向上，回拉活塞，轻弹空筒外壁，向上推动活塞，驱出空气，套好针头保护套备用。（二）自密封瓶中吸取药液（图1-14）
1.洗手，戴口罩，备齐用物，仔细查对。
2.打开密封瓶的塑料盖或金属盖的中心部位。
3.常规消毒密封瓶的瓶塞及周围，待干。
4.取下注射器针头保护套，抽吸与所需药液等量的空气。
5.将空气注入密封瓶内增压，左手食指和中指夹紧密封瓶并将其倒转，拇指和无名指固定针栓，将针头置入药液中，右手拉动注射器活塞吸取药液。
6.吸取所需药量，右手食指固定针栓，拔出针头。
7.将注射器持于手中，针头向上，回拉活塞，轻弹空筒外壁，向上推动活塞，排尽空气，套好针头保护套备用，再次核对。图1-14 从密封瓶取药【注意事项】
1.应严格遵守无菌原则进行操作。
2.对结晶或粉剂药物，需按要求先用无菌生理盐水或注射用水等充分溶解。
3.混悬剂要摇匀后吸取。
4.吸取油剂和混悬剂时，要选用较粗针头。
5.选择合适的注射器和针头。注射器应完整无破损、不漏气，针头要锐利、无钩、不弯曲，型号合适。一次性注射器应在有效期内方能使用。
6.注射的药液应临时抽取，药液现配现用，防止药物效价降低或污染。【常见错误】
1.打开安瓿前未消毒。
2.注射器和针头不合适。【思考题】
1.自密封瓶内吸取药液时为什么要先向内注入与所需药量相等的空气？
2.吸取药液时，手不可以触及所用物品中的哪些部分？二、皮内注射法【目的】
通过将小量药物注射至表皮与真皮之间，用于药物过敏试验、预防接种、局部麻醉的起始步骤。【准备】
用物准备：治疗盘内备1ml注射器，4～5号针头，按医嘱备药液。【操作步骤】
1.洗手，戴口罩，备齐用物携至床旁，询问有无过敏史，核对并解释。
2.患者取舒适体位，暴露所选部位，以70%酒精消毒局部皮肤。
3.再次核对，排尽空气。图1-15 皮内注射
4.左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内（图1-15）。
5.针尖全部进入皮内后，放平注射器，左手拇指固定针栓，右手推注药液约0.1ml。
6.局部出现皮丘，皮肤变白、毛孔变大时，拔出针头。
7.再次核对，嘱患者勿按揉局部。
8.协助患者恢复舒适体位。
9.整理用物。
10.如做过敏试验，则20min后观察结果，并记录。【注意事项】
1.注意执行查对制度和无菌原则。
2.详细询问用药史和过敏史，若对需要注射的药物有过敏史，则不能做皮试。
3.忌用碘类消毒液以免影响结果观察。
4.掌握合适的进针角度，避免刺入过深。
5.如对结果有怀疑，应在对侧前臂内侧注入等量的生理盐水做对照试验。【常见错误】
进针过深导致针尖进入皮下。【思考题】
1.皮内注射常用部位有哪些？
2.皮内注射注入药量准确后局部有何反应？三、肌内注射法【目的】
将药液注入肌肉组织内，用于药物或因病情不宜采用口服给药者，要求药物在短时间内发生疗效而不适于或不必要采用静脉注射者，药物刺激性较强或药量较大不适于皮下注射者。【准备】
1.用物准备：治疗盘内备2ml或5ml注射器，皮肤消毒剂，医嘱用药液。
2.注射部位：常选择肌肉较厚、离大神经及大血管较远的部位，以臀大肌最常用（图1-16），其次为臀中肌、臀小肌、上臂三角肌等。图1-16 臀大肌注射部位（十字法）【操作步骤】
以臀大肌注射为例：
1.洗手，戴口罩，核对，备好药液。
2.备齐用物并携至床旁，核对并解释。
3.患者取舒适体位，暴露肌注部位，常规消毒局部皮肤。
4.吸取药液，排尽空气，取一无菌干棉签。
5.左手绷紧注射部位皮肤，右手执笔式持注射器，中指或无名指固定针栓，腕部用力迅速垂直刺入，深度约为针梗的2/3。
6.固定针头，抽吸无回血后匀速缓慢推药。
7.用无菌干棉签按压针眼，迅速拔针，再按压片刻。
8.协助患者恢复舒适体位，清理用物。【注意事项】
1.详细询问用药史和过敏史，注意严格执行查对制度和无菌原则。
2.需长期肌内注射的患者，要有计划地更换注射部位。
3.进针后注射前应抽吸，如见到回血，应拔出针头，更换部位，重新注射。
4.如发生断针，应立即捏紧局部肌肉，以防针头移位，用血管钳取出断针。
5.根据患者的体态选择合适型号的针头和采取适当的进针深度。【常见错误】
1.未严格按照无菌原则操作。
2.进针过深或过浅。
3.未进行严格查对。【思考题】
1.常用的肌内注射部位有哪些？各部位如何定位？
2.肌内注射时如果发生断针应如何处理？第八节 灌肠法一、大量不保留灌肠【目的】
清洁肠道，为某些手术、检查或分娩做准备；解除便秘；稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒症状；降低体温。【准备】
1.用物准备：治疗盘内备灌肠筒1套，灌肠溶液（为0.1%～0.2%肥皂水、生理盐水，一般液体量为：成人500～1000ml，小儿200～500ml。温度以39～41℃为宜，降温时用28～32℃，中暑患者用4℃生理盐水）、肛管、弯盘、润滑剂、棉签、一次性手套、橡胶单、一次性垫巾、止血钳、便盆、屏风、水温计等。
2.患者准备：消除患者思想顾虑，缓解紧张、焦虑情绪。【操作步骤】
1.备齐用物，携至床边，核对，向患者解释。嘱其排尿，用屏风遮挡。
2.患者取左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，垫治疗巾及橡胶单于臀下，弯盘放于臀边。
3.将灌肠筒挂于输液架上，液面距肛门40～60cm，润滑肛管，连接玻璃接管，并排气，夹紧肛管。图1-17 插入肛管
4.用止血钳夹住肛管前端，将肛管轻轻插入直肠（成人7～10cm，小儿4～7cm）（图1-17），固定，松开夹子，使溶液缓慢灌入。
5.观察液体灌入情况，如灌入受阻，可稍移动肛管；有便意时，适当放低灌肠筒，并嘱患者深呼吸。
6.液体将流完时，夹紧橡胶管，用卫生纸包住肛管拔出，放弯盘内，擦净肛门。嘱患者平卧，保留5～10min后排便。
7.患者排便后取出一次性垫巾。
8.清理用物，并做好记录。【注意事项】
1.灌肠禁忌证包括急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等。
2.灌肠过程中注意观察患者反应，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌、气急等，立即停止灌肠并做相应处理。
3.掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和液量，如患者为伤寒，灌肠溶液不得超过500ml，压力要低（液面距肛门不超过30cm）。
4.降温灌肠应保留30min后排出，排便后30min测体温，并记录。
5.肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭患者或水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。
6.操作时应尊重患者，尽量少暴露患者肢体，并防止受凉。【常见错误】
1.溶液灌入过快，引起患者不适。
2.灌肠筒挂得过高或过低。二、保留灌肠法【目的】
镇静、催眠及治疗肠道感染。【准备】
1.用物准备：治疗盘内备注洗器、量杯或药杯内盛指定溶液（一般镇静催眠用10%水合氯醛；肠道抗感染用2%小檗碱、0.5%～1%新霉素或其他抗生素等。灌肠液不超过200ml，温度39～41℃）、肛管、弯盘、润滑剂、棉签、一次性手套、橡胶单、一次性垫巾、止血钳、便盆、屏风等。
2.患者准备：消除患者思想顾虑，缓解紧张情绪。【操作步骤】
1.备齐用物，携至患者床边，核对、解释。嘱患者先排便、排尿。
2.取适当卧位，双膝屈曲，裤子脱至膝部，臀部抬高10cm，垫橡胶单和垫巾于臀下。
3.嘱患者做深慢呼吸，轻轻插入肛管15～20cm，液面距肛门不超过30cm，缓慢灌入药液。
4.拔出肛管后嘱患者至少保留药液1h以上。
5.清理用物，观察患者反应和疗效，做好记录。【注意事项】
1.不宜做保留灌肠的患者包括：肛门、直肠、结肠等手术后患者以及大便失禁者。
2.灌肠前先嘱患者先排便。
3.选择较细的肛管，液量要少，插入要深，使灌入药液能充分吸收。
4.肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。【思考题】
灌肠的适应证和禁忌证有哪些？（蒋建平 卢舜飞）第二章 内科适宜技能第一节 隔离技术穿、脱隔离衣法【目的】
保护工作人员和患者；避免相互交叉感染；避免无菌物品或无菌区域被污染。【准备】
用物准备：口罩、帽子、隔离衣。【操作步骤】
1.穿隔离衣（图2-1）：（1）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。（2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。（3）右手持衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。（4）换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。（5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松腰带活结。（6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。
这些步骤可用以下口诀概括：“右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖；系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。”
2.脱隔离衣（图2-2）：（1）解开腰带，在前面打一活结。（2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。（3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。（4）用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。（5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，若挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。图2-1 穿隔离衣的步骤图2-2 脱隔离衣步骤
上述步骤可用以下口诀概括：“松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手，解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。”
清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。【注意事项】
1.保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部、衣领及工作帽等。隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应立即更换。
2.穿隔离衣时避免接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。
3.隔离衣应每天更换一次。接触不同病种患者时应更换隔离衣。【常见错误】
隔离衣的清洁面和污染面搞混淆。【思考题】
清洁隔离衣只使用一次时，穿脱隔离衣方法与一般方法相比，有无特殊要求？第二节 穿刺技术一、腹腔穿刺术【目的】
1.明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。
2.适量抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。
3.向腹膜腔内注入药物。【准备】
1.详细询问病史、体格检查和超声波检查确定腹腔内有无积液。
2.术前先做好皮试（利多卡因局麻不需要皮试），向患者解释取得患者合作，测血压、脉搏、腹围，并嘱患者将尿排空。术者工作衣、帽、口罩穿戴整齐。
3.器械与药物：无菌腹腔穿刺包、手套、多头腹带、火棉胶、橡皮围裙（或油布）、盛水容器、送检器皿、皮尺、胶布、1%～2%普鲁卡因（或2%利多卡因）等。【操作步骤】
穿刺前先向患者说明穿刺目的，让患者排空膀胱，以免损伤膀胱。
1.体位：根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使患者舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
2.穿刺部位：（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。（2）脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处（即麦氏点对面）（图2-3），此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。图2-3 穿刺部位（3）脐水平与腋前线或腋中线交叉处用于诊断性穿刺。
3.步骤：（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用1%～2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过5000ml，放液速度不可过快。（3）放液完毕，拔出针头，穿刺点用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。
4.术后处理：患者仰卧休息，复查血压、脉搏、测定腹水量。【注意事项】
1.对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。腹水量多者，穿刺针应自穿刺点附近斜行刺入皮下，后将穿刺针在穿刺点处与腹壁呈垂直方向刺入腹腔（图2-4），以防止腹水自穿刺点漏出。图2-4 穿刺方向
2.进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱患者排尿，以防损伤膀胱。进针深度视患者具体情况而定。
3.放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过5000ml（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2h以上的时间内缓慢放出。放液过程中逐渐收紧腹部的多头腹带，以防腹压骤减。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.有肝性脑病前驱症状者，疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病等禁忌腹腔穿刺术。
6.术后卧床休息24h，以免引起穿刺伤口腹水外渗。【常见错误】
1.进针定位不准确。
2.进针速度过快。
3.放腹水速度过快，量过大。【思考题】
1.腹腔穿刺术的常见穿刺部位有哪些？
2.腹腔穿刺术抽取的腹水的量有什么要求？二、胸腔穿刺术【目的】
1.诊断：可用于检查胸腔积液的性质。
2.缓解症状：可减轻压迫症状。
3.给药：可通过穿刺给药，例如癌性、结核性胸水。【准备】
1.术前患者应进行胸部X线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。
2.器械与药物：无菌胸腔穿刺包（内装有穿刺针、注射器及针头、血管钳、洞巾、玻璃接头及橡皮管、试管、清洁盘及纱布等），消毒手套，抗凝剂，量筒，容器，1%～2%普鲁卡因等。
3.术前先做好皮试（利多卡因局麻不需要皮试）；向患者解释以取得患者合作；术者工作衣、帽、口罩穿戴整齐。【操作步骤】
1.患者体位：患者多取坐位（图2-5），面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂（图2-6）。图2-5 胸穿体位1图2-6 胸穿体位2
2.穿刺部位：选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。穿刺点可用蘸龙胆紫在皮肤上做标记或用指甲。
3.穿刺点局部常规消毒，半径不小于8cm。术者戴消毒手套，铺洞巾，用1%～2%普鲁卡因逐层麻醉至胸膜。注意要回抽，若无回血才可注入麻醉剂。
4.检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连接的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。
5.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺，针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。
6.需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。
7.穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。
8.抽出的胸液，根据病情需要分别送检。
9.操作后处理：护理患者休息；收拾物品；术后巡视患者，观察呼吸、脉搏情况，注意穿刺点有无渗血或液体渗出。【注意事项】
1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过600ml，以后每次一般不超过1000ml。
2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
3.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
4.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。
5.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
6.病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏等患者禁忌施行胸腔穿刺术。【常见错误】
1.进针定位不准确。
2.操作过程中使气体进入胸腔。
3.抽取胸水量过大。【思考题】
1.胸腔穿刺术的穿刺部位在哪里？是上一肋骨的下缘还是下一肋骨的上缘？
2.胸腔穿刺术抽取的量有什么要求？
3.出现胸膜反应如何处理？三、骨髓穿刺术【目的】
采取骨髓液，用以检查骨髓细胞学、原虫和细菌学等几个方面。【准备】
1.向患者介绍检查的意义及注意事项。
2.取周围血涂片。
3.器械及药品，无菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培养基、1%～2%普鲁卡因。【操作步骤】
依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧，以前三者多用。
1.髂后上棘穿刺术：（1）患者体位取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。（2）局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1%～2%普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再进针1cm，针头即可固定不动。（4）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约为0.2ml，过多则混进血稀释；若行骨髓培养，则需抽取5～10ml。（5）拔下注射器，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酊消毒，并盖纱布，压迫1～2min，以胶布固定。
2.髂前上棘穿刺术：患者取仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。
3.胸骨柄穿刺术：患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨柄为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成30°角，由胸骨柄上缘进针，刺入皮肤，进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上。
术后处理：
1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。
2.术后3日内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。【注意事项】
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压。做细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
6.血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，禁忌做骨髓穿刺检查。【常见错误】
1.进针定位不准确。
2.抽取骨髓量过大，造成稀释。【思考题】
1.骨髓穿刺术的穿刺部位在哪些？
2.骨髓穿刺术抽取的量有什么要求？第三节 心电采集技术一、心电图机操作【目的】
描记一份合格的心电图片。【准备】
1.向检查者做好解释工作。
2.物品准备：心电图机、心电图纸、导电液或生理盐水、持物钳、清洁棉球或纱布块等。
3.确认电源线、导联线、地线与心电图机的连接。
4.辨认心电图机上各键钮、开关、电压、走纸速度、调基线、手动键，并调试到功能状态。【操作步骤】
1.嘱受检者仰卧于检查床上，暴露胸部、腕部和踝部。
2.在安放探查电极处涂导电液或生理盐水。
3.正确安放探查电极，按红（或标R字样）、黄（L）、绿（F）、黑（RF）的标志将电极板分别连接于右上、左上、左下、右下肢体的踝腕部；再将白色杯状胸前导联电极板，按C1、C2、C3、C4、C5、C6分别置放于胸骨右缘第4肋间（C1）、胸骨左缘第4肋间（C2）、左锁骨中线第5肋间（C4）、C2和C4连线中点（C3）、腋前线平C4（C5）、腋中线平C4（C6）。
4.按准备键、定标电压键，做出定标电压图，按停止键；按Ⅰ导联键、开始键，出图3～4个心动周期按停止键；如此法完成12个导联出图操作。
5.再检查心电图定标电压，如符合要求取下心电图记录纸，并在纸上标上导联名称以及患者姓名和日期。
6.关闭电源。
7.取下极片放置妥当，并进行整理。【注意事项】
1.探查电极的放置位置要准确。
2.一般情况下，每个导联出图3～4个心动周期就可以了，特殊情况除外。
3.完成心电图后及时在纸上标记上导联名称等。特别是当心电图图形过大或过小时，可以放大或缩小，一定要标记上“1/2”或“2”。【常见错误】
1.探查电极的放置位置不准确。
2.完成心电图后不及时在纸上标记上导联名称等。【思考题】
1.各导联探查电极的放置位置在哪里？
2.常规条件下，心电图纸一个小格（即1mm见方）的横坐标代表什么？纵坐标代表什么？二、心电监护仪操作【目的】
1.监测患者的生命体征。
2.为评估病情及治疗、护理提供依据。【准备】
1.操作者：洗手、戴口罩。
2.患者：皮肤准备，体位舒适。
3.环境：整洁，有电源及插座。
4.用物：心电监护仪及模块、导联线、配套血压计袖带、SpO2传感器、电源转换器、电极片、75%酒精棉球、监护记录单等。【操作步骤】
1.核对患者，解释目的。
2.安置舒适体位。
3.连接监护仪电源，打开主机开关。
4.无创血压监测：
·选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志的箭头指向肱动脉搏动处；
·按测量键（NIBP-START）；
·设定测量间隔时间（TIME INTERVAL）。
5.心电监测：
·暴露胸部，正确定位（必要时放置电极片处用5%酒精清洁），粘贴电极片；
·连接心电导联线；
·选择P、QRS、T波显示较清晰的导联；
·调节振幅。
6.监测SpO2：将SpO2传感器安放在患者身体的合适部位。监测指套套入患者指端，红点照指甲。尽量不要与袖带放在同一肢体上测量。
7.其他监测：呼吸、体温等。
8.根据患者情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统。
9.调至主屏，监测异常心电图并记录。
10.停止监护：
·向患者解释；
·关闭监护仪；
·撤除导联线及电极、血压计袖带等；
·清洁皮肤，安置患者。
11.终末处理。【注意事项】
1.正确安放电极位置：（1）三电极（综合Ⅱ导联）：
·负极（红）：右锁骨中点下缘；
·正极（黄）：左腋前线第4肋间；
·接地电极（黑）：剑突下偏右。（2）五电极：
·右上（RL）：胸骨右缘锁骨中线第1肋间；
·左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第1肋间；
·右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；
·左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；
·胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。
2.定期更换电极片安放位置，防止皮肤过敏和破溃。
3.报警系统应始终保持打开，出现报警应及时正确处理。
4.安放监护电极时，必须留出一定范围的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。
5.对需要频繁测量血压的患者应定时松解袖带片刻，以减少因频繁充气对肢体血液循环造成的影响和不适感。必要时应更换测量部位。【常见错误】
1.没有正确安放电极位置。
2.报警系统没有打开。【思考题】
正确的电极安放位置在哪里？第四节 血糖测定技术快速血糖测定【目的】
快速血糖浓度测定。【准备】
物品：75%酒精、试纸、快速测血糖仪（包括自动采血笔）。【操作步骤】
1.打开快速测血糖仪，插上试纸。
2.用75%酒精消毒左手无名指指腹待干，根据手指表皮的厚度用自动采血笔以足够深度刺入，自然流出足量血液，使之滴入试纸并进行测定。【注意事项】
1.血糖仪和试纸要匹配。
2.血糖仪在下述情况时应校准：第一次使用时、每次使用新的一瓶试纸时、怀疑仪器或试纸出现问题时、血糖仪摔跌后。校准血糖仪时使用已知浓度的模拟血糖液。
3.应注意将试纸条保存在干燥阴凉的地方，其最适温度大致为1～40℃，每次取出试纸条时注意不要触碰试纸条的测试区；注意其有效期。
4.血糖仪应注意清洁和保养。在测定区内切勿有血渍、灰尘等污染物。在清洁血糖仪时，应用软布蘸清水轻轻擦拭，不要用清洁剂或酒精等有机溶剂，以免损伤光学部分（如为生物传感器型的血糖仪不存在这个问题）。
5.其他影响因素：手指消毒后未干就进行测量，残余的酒精会对试纸氧化酶进行干扰，从而影响测定值。患者心理过度紧张会使血糖升高；患者使用某些药物会对测定结果有影响，如大量的维生素C、谷胱甘肽等，会使结果偏低；静脉滴注时使用葡萄糖会使结果偏高，这点在临床上有时会被大家忽视；大量输液会稀释血液，也会影响测定结果。对于异常结果，应联系临床综合分析，必要时重复测定。【常见错误】
1.取出试纸条时触碰到试纸条的测试区。
2.手指消毒后未干就进行测量。【思考题】
用75%的酒精消毒左手无名指指腹后可以马上采血吗？（朱佩琼 陆玮新）第三章 外科适宜技能第一节 手术人员无菌准备【目的】
按照无菌术的要求进行外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，为手术做无菌准备。图3-1 戴口罩、帽子及穿洗手衣、洗手裤的方法【准备】
1.物品准备：无菌肥皂液、毛刷、无菌小毛巾、泡手筒（内有酒精）、无菌手术衣、无菌手套。
2.操作者修整指甲，摘除手表、手镯、戒指等，换好洗手衣、洗手裤、拖鞋，戴好口罩、帽子，将衣袖卷至肘上20cm（图3-1）。【操作步骤】
1.肥皂洗手法：（1）洗手前准备：更换洗手衣、洗手裤，戴好帽子、口罩，修整指甲。（2）进洗手室，用普通肥皂将手、前臂、肘及上臂先洗一遍。（3）用无菌毛刷蘸无菌肥皂水刷洗双手和臂，从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗。刷时先着重刷指尖、指甲、甲沟、指间、掌纹等处，要系统地用力彻底洗刷，然后往上刷手掌、手背、腕、前臂、肘上等处约3～4min，用自来水冲洗。冲洗时两手向上伸高，肘部较低，使自来水自手往肘部流下。（4）冲洗后，换另一毛刷，用上述方法反复再洗刷两次，共刷洗三次，约10min，冲洗毕，取无菌小毛巾自手至臂擦干两手臂。图3-2 外科洗手后双手在胸前保持的姿势（5）双手浸于75%酒精内5min，浸泡时要淹没肘上6cm，手指分开。（6）浸毕，提出双手（注意勿接触桶边）稍抬高手部，使酒精自肘部滴入桶内。随后双手置于胸前，但勿接触胸部（图3-2）。
沿用多年的肥皂刷手法已逐渐被应用新型灭菌剂的刷手法所代替。后者刷洗手时间短，灭菌效果好，能保持较长时间的灭菌作用。洗手用的灭菌剂有含碘与不含碘两大类。（1）如用新洁尔灭代替酒精，则刷手时间可减为5min（具体方法同肥皂刷手法）。手臂在彻底冲净肥皂和擦干后，浸入1:1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5min后取出，待其自干。手臂上的肥皂必须冲净，因新洁尔灭是一种阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响新洁尔灭的杀菌效果。配制的1:1000新洁尔灭溶液一般在使用40次后，不再继续使用。（2）碘而康刷手法：肥皂水擦洗双手、前臂至肘上10cm 3min，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0.5%碘而康的纱布球涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。（3）灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。用清水洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3～5ml刷手和前臂3min。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴手套。此方法目前比较常用。
2.穿无菌手术衣：（1）出洗手室，进手术室，由手术室的医护人员把手术衣包布打开。（2）小心拿取最上面的一件无菌手术衣，认清衣服上下、正反面，找较空旷地方，两手捏衣领，衣服反面对自己，将衣服轻轻抖开，注意勿将衣服触及未经消毒物品及他人。（3）将衣服向上轻轻抛起，两手顺势插入两侧袖筒内，两臂向前伸；也可先用右手拿起衣领，左手伸入袖筒内，然后换左手拿起衣领，右手伸入袖筒内。（4）由手术室医护人员在背后小心牵拉衣领带子，同时将两手伸出袖筒外。（5）弯腰将两侧的腰带晃开离开衣服，双手交叉，提起左右两侧腰部衣带往后递送，交由别人在身后系扎（图3-3）。图3-3 穿手术衣步骤
3.戴无菌手套。（参见前面第一章一般技能，戴、脱无菌手套部分）
戴好无菌手套后，用无菌生理盐水洗去手套外之滑石粉。【注意事项】
1.刷洗手臂时应从手指尖到肘上10cm，两臂交替刷洗，不可漏刷，刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。
2.冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。
3.用小毛巾擦干手臂时注意，擦至手上方向不可再向下擦手部，拿毛巾的手不要触到已擦过的一面，毛巾不能触到未洗过部位。
4.手臂经消毒液浸泡后或涂擦后，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，这样可使其皮肤上形成一薄膜，增加灭菌效果。
5.洗手消毒完毕后，要保持拱手姿势，手应远离胸部30cm以外。
6.手臂皮肤经化学消毒后，仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套前，不可直接碰触已灭菌的物品。
7.穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。
8.穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。
9.未戴手套的手，不可接触手套外面；已戴无菌手套的手，不可接触未戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。
10.如果手术完毕，手套未破，连续施行另外一台手术可不再重新刷手，但须浸泡酒精或新洁尔灭溶液5min，或用灭菌王等涂擦手和前臂，再按要求穿无菌手术衣和戴无菌手套。【常见错误】
1.洗手过程中或洗手后未保持拱手姿势。
2.穿无菌手术衣时，举手过高或向两侧伸展。
3.戴无菌手套时未戴手套的手碰触手套的外侧面。【思考题】
1.手术人员经外科洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套后，哪些地方属有菌地带？
2.手术人员无菌准备的主要步骤有哪些？第二节 患者手术区域的无菌准备【目的】
按照无菌术要求进行手术区域消毒和铺巾。【准备】
1.物品准备：模拟人1个、手术床、大单1块、中单3块、无菌巾4块、3%碘酊、75%酒精、0.5%碘伏、海绵钳1把、布巾钳4把、弯盘1个、方盘1个、纱布若干、棉球若干。
2.操作者修整指甲，摘除手表、手镯、戒指等，换好洗手衣、洗手裤、拖鞋，戴好口罩、帽子，洗手，消毒液浸泡。【操作步骤】
1.仔细核实患者信息。
2.麻醉成功后安置患者手术体位。
3.患者手术区皮肤消毒。手术第一助手手臂消毒后，尚未穿手术衣、戴无菌手套之前进行。由器械护士协助。
4.手术一助从器械护士处接过盛消毒纱布或棉球的消毒弯盘和海绵钳。
5.碘伏消毒法，以浸透0.5%碘伏的棉球涂擦一遍，换消毒钳后再消毒两次。碘酊酒精法用2.5%碘酊涂擦手术区皮肤，待干后再用75%酒精涂擦两遍。涂擦顺序应由手术区中心部位向四周，如为感染伤口或肛门、会阴部手术，则应由手术区域外周向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。消毒范围原则上要包括手术切口周围15cm的区域，可能延长切口的应适当扩大消毒范围。
6.手术一助完成手术区皮肤消毒后，应再次将双手浸泡于消毒液中3min。
7.器械护士协助手术一助铺无菌巾单。取四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧各盖一块，折边朝下。一般先铺操作者对面或铺相对不洁区（会阴、下腹部等）。布巾钳将交角处夹住。（以腹部手术为例）
8.铺手术中单铺单者和器械护士分别站在手术床两侧，在切口上方和下方各铺一块中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。
9.手术一助穿手术衣、戴无菌手套后铺大单。将孔洞对准手术切口，头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台30cm。
10.准备手术。【注意事项】
1.碘酊消毒时应涂擦均匀，消毒后必须用酒精脱碘两遍，脱碘必须干净。碘过敏者可选用其他消毒剂，对面部、口腔、会阴部或婴儿皮肤不宜用碘酊消毒。
2.铺下的无菌巾不可随意移动，如需调整，只能由手术区向外移。
3.操作时，必须严格遵守外科无菌原则。【常见错误】
1.没有根据消毒部位选择合适的消毒液。
2.消毒的范围不足。
3.铺无菌巾的顺序不符合无菌要求。【思考题】
1.如何选择手术区皮肤消毒剂？
2.如何确定手术区皮肤消毒的顺序？
3.试述患者手术区皮肤消毒、铺巾的主要过程。第三节 常用手术器械识别及使用【目的】
认识外科手术常用的器械，并掌握其主要用途和使用方法。【准备】
物品准备：手术刀柄2个、手术刀片2个、手术剪4把、血管钳4把、持针钳2把、手术镊3把、拉钩4个、缝针2个、海绵钳2把、布巾钳4把、阑尾钳1把、组织钳1把、肠钳2把、胃钳1把、探针1个、刮匙1把、吸引头1个、丝线2根、可吸收线1根。【操作步骤】
识别并使用下列器械：
1.手术刀：用以切开和解剖组织。
手术刀可分为刀片和刀柄两部分，刀片和刀柄均有不同的型号以适应不同的手术需要（图3-4，图3-5）。刀片宜用持针钳（或血管钳）夹持安装和卸取（图3-6），安装和卸取刀片用力要适宜，千万不可用暴力，以防止刀片断裂造成伤害或割伤手指。持刀时方法要正确，切开时刀刃应与组织面垂直，用力要均匀。图3-4 不同类型的手术刀片图3-5 不同类型的手术刀柄图3-6 安装、卸取刀片
持刀的方法有四种（图3-7）。图3-7 各种持刀法（1）抓持式：用拇指及中指捏刀，食指置刀背上，刀柄在掌下方，动作范围广而灵活，为最常用的一种执刀方法。适用于一般皮肤切口及用力较大的切开等。（2）执弓式：用拇指与其他各指捏刀，刀柄置于手掌下方，切割范围较广。适用于较长的皮肤切口、截肢等。（3）执笔式：用拇指、食指执刀，中指支持之，刀柄在拇指、食指指蹼上方，用力轻柔，操作细致。适用于切开腹膜，解剖血管、神经等。（4）反挑式：用拇指与食指捏刀，刀刃向上，刀柄在拇指、食指指蹼上方，用力向上挑开，以免损伤深部组织。适用于挑开浅表脓肿等。
2.手术剪（图3-8）：图3-8 手术剪
组织剪多为弯剪，锐利而精细，用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。
线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。
线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。
正确的持剪方法见图3-9。图3-9 持血管钳、手术剪的方法
3.血管钳：主要用以钳夹血管或出血点，也用以分离组织，牵引缝线，把持和拔出缝针等。血管钳对组织有压榨作用，不宜用其夹皮肤、脏器及脆弱的组织。
血管钳根据手术的需要分直、弯两种。每种又分半齿、全齿。直血管钳用于浅部止血，弯血管钳用于深部止血，蚊式血管钳是最小的一种，用于精细止血（图3-10）。图3-10 各种类型血管钳
持血管钳的姿势与持手术剪基本相同。
开放血管钳的方法是：利用已套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压，继而以旋开的动作开放血管钳。用左手开放血管钳时，须用拇指与食指持住血管钳的一个环口，中指与无名指持住另一环口，把拇指和无名指稍用力对顶一下，即可开放（图3-11）。图3-11 开放血管钳的方法
4.持针钳：或称持针器，用以把持缝针，缝合各种组织。缝针应夹持在钳的最尖端，缝针被夹持的部位应在中部1/3和尾部1/3交界处。
持持针钳的方法与持手术剪方法大致相同，或为了方便，拇指和无名指可不必套入环口内，而把持于近端柄处（图3-12）。图3-12 持针钳及持持针钳的方法
5.手术镊：用以夹持和提起组织，以便于剥离、剪开和缝合。
手术镊分有齿和无齿两种。有齿镊用于夹持较坚韧的组织，如皮肤、筋膜等；无齿镊用于夹持脆弱的组织，如血管、神经、黏膜、内脏等（图3-13）。图3-13 各种类型的常用手术镊
正确的持镊方法见图3-14。图3-14 持手术镊的方法
6.拉钩：用以拉开手术区表面的组织，充分暴露操作部位，以利于手术进行（图3-15）。
有齿拉钩用以拉开皮肤；无齿拉钩用于其他组织。当用于拉开柔软脆弱组织，如肝脏、肠等组织时最好在拉钩下垫以纱布垫。
7.缝针：用以缝合各种组织或贯穿缝合。根据其缝合组织不同，缝针有不同形状和大小；由于弯度的不同而分直针、弯针；根据头部形状不同而分圆针和三角针（图3-16）。图3-15 各种常用的拉钩图3-16 缝针与缝线
在手术时选用适当的缝针，原则是：坚韧的组织用较粗的三角针或圆针；柔软的组织用细圆针；表面组织用小弧度的大弯针；深部组织用大弧度的小弯针；缝合的距离愈近，弧度应愈大而针愈小。若选择不适当，效果不好，操作可能困难，针易于折断。如三角针，针尖有锐利刃缘，能穿过较紧组织，但易于切破附近血管，针通过组织后所留下的孔道较大，因此三角针适用于皮肤、骨膜、软骨、韧带、乳腺、瘢痕组织等较为坚韧的组织。
8.缝线和缚线：用以缝合组织和结扎血管。用途虽不同，但要求是基本一致的。除切口皮肤上的缝线可以在数天内除去之外，大多数缝线和缚线需长时期或永远留在体内。
目前的手术用线，基本上可以分为可吸收线和不可吸收线两大类，每类又有不同的原料、制作方法和粗细。根据手术情况的不同，选择适当的用线。
可吸收线：最常用的为肠线，系从动物小肠黏膜下层制作而成，肠线又分为普通肠线和铬制肠线两种。前者吸收快，4～5d即失去作用；后者吸收时间可延长至10～20d尚保持抗张力。肠线的粗细以数字表示，数字愈小表示愈细，一般常用肠线在0000～2号之间。肠线的优点是可以吸收，在组织内不遗留异物，所以不宜永久存在异物的组织和部位可选用肠线，如膀胱壁层缝合、输尿管缝合等。由于肠线是异体蛋白，所以在吸收过程中，可以引起较大的组织炎性反应，线愈粗，反应愈大，缝合处水肿愈重，可以影响愈合，甚至易于发生感染。
不可吸收线：有非金属线和金属线两种。非金属线有丝线、棉线、麻线、尼龙线。目前常用的为丝线，丝线能耐高温灭菌，比肠线抗张力强度高。常用的粗细型号为0、1、4、7、10号。其优点为柔韧性高，操作方便，对组织反应小，价格低，来源易；缺点是不能吸收，组织内永远残留异物，如果手术切口发生感染，由于切口内有异物（丝线），切口常形成窦道，延期愈合；若在胆道、泌尿道，可能导致结石。金属线也有多样，目前最多用者为合金制成；此外还有脑手术用的银夹、皮肤用的金属夹、动物毛发——用于整形术和精细手术缝合（图3-16）。
9.海绵钳：或称卵圆钳，分为有齿、无齿两种。有齿的多用于夹持纱布块作皮肤消毒或钝性分离用；无齿的用于夹持脏器（图3-17）。
10.布巾钳：用于固定消毒巾（图3-17）。
11.阑尾钳：适用于钳夹较脆弱的组织或脏器，如小肠、阑尾系膜等（图3-17）。
12.组织钳：对组织的压榨较血管钳轻，故一般用于夹持软组织，不易滑脱（图3-17）。
13.肠（吻合）钳：用于夹持肠管，齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时可外套一乳胶管，以减少对肠壁的损伤（图3-17）。图3-17 各种常用的钳类
14.胃钳：用于钳夹胃或结肠。轴为多关节，力量大，压榨力强（图3-17）。
15.探针：或称探条。用以探查窦道或瘘管，借以引导作窦道及瘘管的切除或切开（图3-18）。
16.刮匙：用以刮除坏死组织或肉芽组织等（图3-19）。
17.吸引头：用以吸除手术野的血液及胸、腹内液体等，其外套管有多个侧孔及进气孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住，堵塞吸引头（图3-20）。图3-18 探针图3-19 刮匙图3-20 吸引头【注意事项】
1.手术刀片非常锋利，装卸刀片注意安全。
2.有齿镊用于夹持较坚韧的组织，如皮肤、筋膜等，不宜夹持脆弱的组织，损伤较重。无齿镊主要夹持软组织、脏器和敷料等。
3.血管钳用于止血、分离解剖组织，有时以钳代镊使用，但其对组织有压榨作用，不宜用其夹持皮肤、脏器及脆弱的组织。
4.持针钳夹缝针一般应夹持在缝针的中部1/3和尾部1/3交界处，根据缝针的大小选用合适的持针钳。
5.根据被缝合组织的不同选择不同的缝针，进针方法正确，力度适当，弯针进出组织的走行方向应为弧形，否则易将针弄弯或折断。【常见错误】
1.用血管钳持针进行缝合。
2.持钳、持剪方法不正确（图3-9）。
3.持镊方法不正确（图3-14）。【思考题】
1.手术刀常用的执刀方法有哪四种？
2.如何识别血管钳和持针钳？第四节 手术基本操作（打结、切开、缝合、止血、剪线等）一、打结【目的】
充分认识打结是外科手术操作中十分重要的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。打结的质量与速度不仅与手术时间长短有关，也会影响到手术质量及患者的预后，甚至危及患者的生命安全。质量不高的结或不正确的结可能会导致结扎不稳妥，术后若线结滑脱和松开会引起出血、继发感染等。【准备】
物品准备：丝线2根、手术剪1把、血管钳1把、持针钳1把、打结器1个、手套1副。【操作步骤】
1.认识结的种类（图3-21）。图3-21 结的种类
单结：各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，很少单独使用。
方结：两个方向相反的单结组成，用于各种组织缝合和小血管结扎，最为常用。
三重结：为三个方向相反的单结组成，用于结扎重要组织，如大血管、动脉。
外科结：第一道结绕两圈，因此在作第二道结时，第一道结不易松脱，比较牢固，多用于结扎大血管，不常用。
假结：又称名顺结。构成的两个单结方向完全相同，结扎后易自行滑脱和松解。手术中不宜使用。
滑结：在打方结时，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结。手术中避免打成此类结。
2.不同打结方法的练习。
徒手打结法：是常用的一种打结方法，简便迅速。左右手均可作结。虽然每个人打结的习惯常有不同，但基本动作是一致的（图3-22）。图3-22 徒手打结法
持钳打结法：用持针钳或血管钳打结，方便易行。用于深部结扎，或线头较短用手打结有困难，或为节省用线时。此法缺点是缝合有张力时不易扎紧（图3-23）。图3-23 持钳打结法【注意事项】
1.无论何种打结法，第一结与第二结的方向不能相同，否则就成为假结。打任何一个单结时，两手用力必须均匀，只拉紧一根线即成为滑结。
2.在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变，但是这种改变，应在小于90°的范围内，如果大于90°或接近180°，就会造成滑结或割断线的可能。
3.结扎时，特别是深部结扎时，要使得结扎点、双手用力点处于同一线上（即“三点成一线”），否则结扎时容易滑脱或拉断结扎点（图3-24）。
4.打第二结时，注意第一结不能松弛，必要时可请助手用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳。
5.打结应尽量在直视下进行，以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当好的功底。图3-24 结扎时应“三点成一线”二、缝合法【目的】
缝合是将切开的组织予以对合从而促进愈合的手段，是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方法进行缝合。【准备】
物品准备：手术刀柄1个、手术刀片1片、手术剪1把、血管钳1把、持针钳1把、手术镊2把、拉钩1个、缝针2枚、丝线2根、弯盘1个、手套1副。【操作步骤】
1.熟悉基本步骤。要达到缝合的技术要求，首先必须认真做好缝合的基本步骤，无论何种缝合方法都离不开缝合的基本步骤。以皮肤的单纯间断缝合为例，缝合一般分以下几个基本步骤：（1）进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。（2）拔针：可用有齿镊夹针前端顺针的弧度外拔，同时持针器避开针孔从针后部顺势前推。（3）出针、夹针：当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1/3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤（图3-25）。
2.各种缝合技术练习。（1）单纯间断缝合法：最常用。可用于皮肤、肌腱、皮下组织等组织的缝合（图3-26）。
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