作者：许杨宝
出版社：浙江大学出版社
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急诊内科症状处理程序试读：
前言
在急诊内科临床实践中，医生往往需要围绕患者主诉搜集病史和体征资料，开展合理的辅助检查，从而得出诊断，并进行正确的处理。然而同一种症状可能由几十种甚至几百种疾病引起，作为急诊医生，如何抓住其本质，去伪存真，这是最关键而又最难掌握的技能。
目前，虽然急诊内科方面的学术专著众多，但尚缺少一部深入集中探讨以症状为中心的处理程序，而急诊医生在急诊工作中又恰恰非常需要这方面的书籍。鉴于此，本人总结自身多年的工作经验，结合有关急诊理论专著，编著了《急诊内科症状处理程序》一书。
本书围绕患者常见的症状，通过一系列的处理步骤，达到正确诊断、快速有效处理的目的。全书分四章，详细阐述了四十几个常见急诊内科症状的处理程序，每一个症状的处理程序均有图表式的简易流程以及简析。本书有以下三个突出的特点。（1）新颖性。本书运用图表方式直观地阐述了急诊内科症状的处理步骤，而且每种图表各具含义，“”表示患者主诉，“”表示诊断，“”表示诊断或治疗的过程，此可谓独具一格。（2）实用性。本书着眼实用。对于急诊医生特别是参加急诊工作不久的医生，最好是有人手把手地教他如何针对患者主诉逐步进行资料采集、诊断以及处理。而本书就做到了这一点，它可使你渐入佳境。（3）简易性。本书最大的特点就是图表式结构，使思路更清晰，诊断更简便，处理更得当。《急诊内科症状处理程序》适合急诊内科医师，尤其是急诊内科年轻医师及急诊专业师生阅读参考，对于临床其他学科处理一些急症也有一定的帮助。
在本书的编写过程中，得到了李英医师的加油鼓励、王超军医师在图表方面的大力帮助，还得到了急诊科陈波主任的指导。李秋根院长对本书给予了大力支持并在百忙之中为本书作序。浙江大学江观玉教授为本书作了细致的审稿并作序。浙江大学医学院附属第二医院急诊中心干建新主任对本书做了认真审稿并提出了宝贵建议。浙江大学出版社给予了细致的编辑审校，责任编辑为本书的出版做了大量具体的工作。在此一并表示感谢。
虽然本书已经过不断修改，反复斟酌，但由于本人水平有限，难免有谬误疏漏、偏颇不全之处，敬请专家和广大读者赐教。编著者2010年1月25日第一章急诊通用处理程序普通急诊通用处理程序
普通急诊通用处理程序适用于自行步入急诊室的患者。如果患者主诉涉及多个症状，就对最重的症状进行分析处理，比如患者先腹痛后昏迷，那么就执行昏迷的处理程序；如果分不出症状的轻重，就应先处理最先出现的症状，比如患者先呕吐后腹痛，程度差不多，则执行呕吐的处理程序。如果患者两个症状同时存在，不分先后，也不能分出轻重，那么可以任选一个症状作为处理的出发点。
1.询问病史（1）一般信息：性别、年龄和职业。（2）既往史：既往病史、类似症状发作史、服药史、家族史等。（3）此次症状的详细情况：症状的出现时间、起病情况、可能的诱发因素、症状发生的部位、性质、程度、持续时间、影响因素、伴随症状、病情发展、诊疗过程及治疗效果等。
2.体格检查（1）生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、体温的检查（正常值范围参见“危重急诊通用处理程序”一节）。普通急诊患者生命体征一般是稳定的，但有少部分危险疾病表现得较为隐匿，所以即使患者可自行步入诊室，也要常规检查生命体征。若生命体征相关指标已明显异常或波动较大，应参照危重急诊处理程序马上进行紧急处理。
对于能自行就诊且自诉不适的普通急诊患者，一般不检查神志、瞳孔，且神志清醒者瞳孔的变化对于患者生命状态评估的意义不大。（2）一般检查：患者的皮肤黏膜色泽、出汗情况以及气味。（3）相关体格检查：主要指与症状相关系统的检查，比如头痛患者应进行神经系统的检查。
3.辅助检查
根据患者病史、体征，一般能够判断是哪个系统的疾病，然后根据判断进行相关的检查。例如对于咳嗽患者，首先考虑呼吸系统疾病，应进行胸部X线或CT等检查。
4.初步诊断
根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，大多能有一个初步诊断。诊断应遵循“一元论”原则，即尽量用一种疾病去解释多种临床表现的原则。
5.处理（1）一般处理：主要指饮食控制。如糖尿病患者低糖饮食，高血压患者低盐饮食，腹泻者忌油腻及牛奶等大分子饮食等，痛风患者忌高嘌呤饮食等，而在饥饿时尽量避免输注药物，尤其像青霉素等较易发生过敏的药物。（2）对症治疗：即针对患者的不适症状进行治疗。（3）对因治疗：针对病因进行治疗。（4）并发症预防：针对可能出现的并发症提醒患者注意或进行预防性治疗。（5）必要时住院治疗：对有住院指征者收住入院。危重急诊通用处理程序
危重急诊通用处理程序适用于由他人扶入或抬入急诊室就诊的患者，这些患者往往生命体征不稳定，需要紧急救治。其在处理次序上与普通急诊处理程序相同，如果患者主诉或其家属代诉症状较多，则先处理最重的症状；如果分不出症状的轻重，则先处理最先出现的症状。危重患者被送入急诊室后应马上将其送至抢救室或留观室，并进行以下处理。
1.紧急处理（1）马上评估生命体征和神志、瞳孔。
1）生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温的检查。一般先检查呼吸和脉搏，这样有利于心脏停搏和呼吸停止的早发现和早抢救。
①呼吸：正常呼吸频率为12～16次/min。
②脉搏：正常脉搏为60～100次/min。
③血压：正常收缩压为90～140mmHg，舒张压为60～90mmHg。
④体温：正常情况下，人体口腔温度36.3～37.2℃，肛门温度较口腔温度高0.3～0.5℃，腋下温度较口腔温度低0.3～0.5℃。
如果患者心脏停搏或呼吸停止，应马上进行心肺脑复苏（见“心搏骤停”一节）。
2）神志、瞳孔：神志清晰与否，常可直观判断，但对于神志不清者需进一步了解其程度，程度越深病情越重。对于瞳孔，主要检查其大小和对光反射。
①神志情况：
◆神志清醒：指存在周期性的觉醒—睡眠状态和正常的意识内容，后者包括正常的定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感及行为等。
◆嗜睡：指睡眠过多过深，但能被唤醒，唤醒后能正确对答以及做出各种反应。
◆昏睡：是处于嗜睡和浅昏迷之间的一种意识障碍，患者能被强烈刺激唤醒，能对答，但较含糊，反应亦较迟钝。
◆浅昏迷：各深浅反射均存在，生命体征稳定，但不能被唤醒。
◆深昏迷：包括重度和中度昏迷。重度昏迷是指患者各深浅反射均消失，生命体征存在但极不稳定。中度昏迷处于浅昏迷和重度昏迷之间。
◆脑死亡：各深浅反射均消失，自主呼吸停止，以上结果恒定无变化（12h以上），但心搏存在。
◆临床死亡：指心搏、呼吸停止，意识丧失。
②瞳孔情况：正常人的瞳孔大小为0.2～0.4cm，两侧对称，圆形，直接和间接对光反射灵敏。若患者生命体征极不稳定，或神志不清，瞳孔散大、两侧不对等、对光反射明显减弱或消失等，说明患者病情危重应边抢救边向家属发病危通知。（2）快速处理。
1）保持呼吸道通畅：昏迷者应保持侧卧位，呼吸不畅者应保持头位仰伸、清除气道异物及分泌物，必要时予气管插管或气管切开。
2）吸氧：一般先予鼻导管吸氧。如果是Ⅱ型呼吸衰竭，则要低浓度吸氧（＜35%）；其他情况可以增加氧浓度，但毕竟鼻导管吸氧达到的氧浓度有限，要进一步提高摄入氧浓度可选择面罩吸氧或呼吸机，应注意的是长时间吸氧浓度＞60％易致氧中毒。
3）开放静脉通路：一般静脉穿刺点首选上肢外周静脉，其次才是深静脉，如果血管塌陷则行静脉切开。
4）简单对症治疗：对于明显存在的主要症状要马上处理，如抽搐者予止惊处理，昏迷者可予催醒处理。但对症治疗时要求不能严重影响病情的诊断和治疗，如腹痛患者，在找到病因之前尽量不要给予阿片类镇痛药物。（3）简洁地询问病史。
1）一般信息：性别、年龄、职业。
2）既往史：既往病史、类似发作史、外伤史、家族史、服药史等。
3）此次发病情况：起因、时间、范围、性质、发展过程、伴随症状等。在患者病情较为危重时可不必过细询问，可以一边处理一边补充询问。（4）进一步快速检查。
紧接评估之后进行快速检查。
1）一般检查：包括皮肤、黏膜、精神状态和气味，主要为视诊和嗅诊。
2）相关体格检查：是指与本次发病密切相关的体格检查，如对昏迷患者应重点检查神经系统，包括病理征、脑膜刺激征、肌力、肌张力以及深浅感觉的检查等。
以上步骤要求基本同步进行。
2.辅助检查（1）根据以上处理，诊断上已有大致方向，然后据此进行相关的辅助检查。如对既昏迷又有局灶体征的患者，可先行头颅CT或磁共振（MRI）检查；对胸闷心慌的患者，可先行心电图检查等。但应注意的是，对危重患者的检查尽量在床边完成，如果要搬动患者，一定要在患者病情允许的情况下进行。（2）马上给予心电监护，如果心电监护影响辅助检查，则应等辅助检查后再施行心电监护。其实，心电监护也可理解为对危重患者的辅助检查和评估的延续，它用于持续监测患者的生命状态。
3.初步诊断
根据患者的病史、体征及辅助检查，基本上能有一个初步诊断结果；倘若还不能作出诊断，也绝不能为了诊断而放弃其他处理，应一边寻找病因一边采取积极的治疗和抢救措施。同时，再次向患者家属告知患者的病情，以取得理解。
4.处理（1）一般处理：主要是指体位和饮食的调节。如休克患者取脚高头低位，昏迷患者取侧卧位，心力衰竭患者取坐位等。危重患者一般先禁食。（2）进一步对症治疗：针对患者的症状行进一步治疗。（3）对因治疗：针对病因进行治疗。（4）并发症防治：针对可能出现的并发症进行积极的预防和治疗。
急诊内科医生还经常会遇到涉及他科疾病的情况，此时应请相关科室会诊以确定诊断和治疗。比如患者眼痛、头痛、呕吐、瞳孔固定考虑为青光眼的，应请眼科医生会诊，由眼科医生作具体处理。（5）监护：即监测和护理。
1）监测是指对患者进行神志、瞳孔、生命体征以及出入量的监测。
2）护理包括保温、调整输液速度、翻身拍背、吸痰、褥疮护理等。
5.进一步处理
对病情危重的患者，必须给予适当抢救处理，等患者病情基本稳定后方可收入病房，或者至少判断患者在搬运途中不会有生命危险才可以搬动，严重患者收入ICU。判断病情是否稳定主要看生命体征和神志、瞳孔。
◆注意：在整个诊疗过程中，不管施行哪一步，都应及时积极地与家属沟通，将病情诊断处理以及危险性告知家属，以取得理解。
◆在危重急诊处理时，询问病史宜简，一般信息及既往史较快带过，而较注重此次病情的询问，在体格检查时以相关检查为主，处理中以对症、对因、并发症处理及监护为主。第二章危重急诊症状处理程序心博骤停
心搏骤停是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，心搏骤停后出现意识丧失、脉搏消失及呼吸停止，经有效的心肺复苏（CPR）后，部分患者可以存活。而心脏性猝死指未能预料的在突发心脏病症状1h内发生的心脏原因死亡。
心搏骤停的院前抢救与院内抢救略有不同，但共同关键点都是需分秒必争地提供快速有效的心肺复苏。心搏骤停患者来院就诊时往往昏迷不醒，由患者家属或医护人员抬入诊室，此时应马上进行评估。
1.评估
心搏骤停昏迷不醒患者一被送入急诊室，马上快速进行生命体征和神志、瞳孔的评估，要求在10s内能够确定患者是否心跳呼吸停止。如果确定患者死亡已超过半小时，或者患者因慢性脏器衰竭或癌症死亡的，经患者家属同意后可以放弃抢救。
2.紧急处理（1）确定患者心跳呼吸停止后，应马上进行心肺复苏之呼吸支持。
1）保持呼吸道通畅：使患者仰卧在硬质平面上或垫硬板，松开衣领、裤带，检查呼吸道，清除异物，取出假牙，开放气道（患者无头颈部受伤时使用仰头抬颏法仰头抬颏法：患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额并用力使头部后仰，另一手示指、中指置于患者下颏骨向上抬颏，使下颏尖耳垂连线与地面垂直。，高度怀疑患者颈椎受伤时予托颌法托颌法：患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将下颌向上抬起，使下齿高于上齿。）。有条件的情况下，马上给予气管插管。
2）呼吸支持：口对口吹气2次。呼吸支持提供者正常吸气，张口包住患者口部并闭合，捏紧患者鼻翼，不漏气，吹气时间1～1.5s，见患者胸廓抬起（潮气量约500～600mL），放开鼻孔被动呼气，有呼气时间。也可以接呼吸球囊进行辅助呼吸2次。（2）心肺复苏之循环支持：胸外心脏按压。
1）环境：置于硬质平面上。
2）部位：两乳头连线与胸骨交界处。
3）手法：一手掌根紧贴两乳头连线之间的胸骨上，另一手平行叠压在手背上，十指交叉，手指抬离胸壁，肘部伸直，重心垂直向下，掌根用力，实施连续规则按压。
4）频率：100次/min。
5）幅度：4～5cm。
6）按压与通气比例：30∶2。（3）抢救同时向患者家属告知患者情况以取得理解，同时询问病史，包括：一般信息；既往史；此次发病情况，即发病时间、起因及伴随症状等。（4）抢救同时通知科主任及向总值班求援。（5）同时，叫护士准备好除颤仪及心电图机，进行心电监护。
1）确诊为室颤（VF）或无脉性室性心动过速（VT），则马上进行除颤，除颤1次后再进行CPR。①除颤能量：单相波除颤首次为360J，双相波选择150J或200J。②除颤电极位置：右侧置于患者右锁骨下区，左侧放置于左乳头侧腋中线处。③除颤注意事项：在场所有人员不要接触患者身体。④除颤一次后继续行CPR，5次CPR后可重复除颤。
2）如果不是VF或VT，但仍然是无效的心律或没有心律，则可以先行CPR，随后观察心电图，待变为VF后再进行除颤。（6）开放静脉通路：一般选择上肢静脉，必要时可予深静脉输液，输液一般选择生理盐水。静脉注射肾上腺素，每次1mg，3～5min重复一次；也可以选择血管加压素40U，单次用药。
3.再评估
经过5个循环的CPR（时间约2min）后，应进行再次评估。评估的内容包括患者的颈动脉搏动有无恢复、瞳孔有无缩小、面色有无变红，也可以直接观察心电监护、心跳有无恢复。如有人员条件，应每隔2min左右，换人作胸外按压，以保证胸外按压的有效性。
4.再评估后进一步处理
再评估后，如果患者心跳恢复，应进一步观察，确定已恢复心跳后转到ICU进行进一步高级生命支持（ACLS）及脑复苏。高级生命支持是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。脑复苏是指以减轻心搏骤停后全脑缺血损伤、保护神经功能为目标的救治措施，包括低温治疗、血糖控制、抗癫痫等。
如果患者心跳仍然没有恢复，则要继续进行心肺复苏，按照第二步的心肺复苏之基础生命支持进行反复的操作，若有出现VF或VT则予以除颤。5个循环进行一次评估，这样周而复始地进行。
5.最后的决断
如果半小时后，经过以上反复的心肺复苏抢救，患者仍然没能恢复心跳，则可与家属沟通后放弃抢救，当然在放弃抢救之前应行心电图检查作为患者死亡的依据；如果是由特殊原因引起的心搏骤停，比如触电、溺水，则抢救时间可适当延长。
如果经过抢救后，患者恢复心跳，则应转到ICU行进一步的治疗。附：院前心肺复苏流程休克
休克是由于各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据发病原因，休克可分为感染性休克、失血性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克。
遇到同时伴有口干、无力、脱水貌、神情淡漠、反应迟钝、四肢冰冷、皮肤苍白或在其他医院已经就诊过并怀疑是休克的患者，我们应马上启动危重急诊处理程序。
1.紧急处理（1）马上评估生命体征和神志、瞳孔。
1）生命体征：检查体温、脉搏、呼吸、血压。休克患者的血压和脉搏检查尤为重要，早期血压可表现为正常，随后血压往往降低，收缩压＜90mmHg，脉压缩小＜30mmHg，脉细速＞100次/min。如果患者心跳或呼吸停止应马上进行心肺脑复苏。
2）神志、瞳孔：休克患者往往神情淡漠，严重时可出现嗜睡或昏迷，瞳孔大小可正常，但对光反射可减弱。此时应向家属发病危通知，告之病情危重性。（2）同时快速处理。
1）保持呼吸道通畅：昏迷者应保持侧卧位，呼吸不畅则应保持头位仰伸、清除气道异物及分泌物。上述处理后呼吸仍不畅应考虑给予气管插管开放气道。
2）吸氧：一般先予鼻导管吸氧，也可以用面罩吸氧提高氧摄入浓度。
3）开放静脉通路：一般静脉输液部位选择上肢，多需两路静脉，如果因休克而外周静脉塌陷不能进针则马上行深静脉穿刺或静脉切开。
4）简单对症治疗：马上大量快速输注晶体液，同时输注胶体液，晶体液∶胶体液=2∶1。晶体液一般以平衡液为主，而不用葡萄糖，目的是快速扩容抗休克。有条件的最好予中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）监测，以免输液过快引起肺水肿。若为心源性休克患者，尤其需要在CVP或者PCWP监测下输液。（3）同时询问病史查找原因。
1）一般信息：性别、年龄、职业。
2）既往史：主要询问患者有无外伤、感染、用药、腹泻或出血等病史，以助于确定休克病因及类型。
3）此次发病情况：包括此次发病的起因、时间的长短、缓急程度、发展过程、伴随症状等。（4）评估后顺延一般检查和相关体格检查。
1）一般检查：包括皮肤黏膜温度、湿度及精神状态，主要靠视诊和触诊来完成。休克患者往往有皮肤面色苍白、精神较差、烦躁不安、皮肤湿冷、出汗等症状。
2）休克患者的相关系统检查是指休克原发性因素的相关系统检查，比如肺部感染引起的感染性休克以呼吸系统检查为主，上消化道大出血引起的失血性休克则要检查消化系统。
2.辅助检查和监护（1）辅助检查。
1）对于休克本身，我们应进行血常规、血糖、尿常规、血气分析和血乳酸检查。
2）根据对休克类型及原因的初步判断进行相应的检查。如考虑肺部感染引起的，则另外加做胸部X射线或CT检查。但应注意，对生命体征很不稳定的患者，检查应尽量在床边完成，如果要搬动患者，一定要在病情允许的情况下进行。（2）马上给予监护。
1）心电监护：监测患者的生命体征及氧饱和度。
2）神志、瞳孔的定时观察。
3）尿量的监测：尿量的监测对于休克患者的评估很有帮助，因为尿量是重要器官血液灌流状态最敏感的指标之一，尿量明显减少往往是休克加重的表现。监测单位小时尿量是常规的方法，尿量少于0.5mL/（kg·h）是休克的诊断标准之一。
4）中心静脉压监测：有条件的非常有必要进行中心静脉压的监测，因为它是了解机体血流状态的较可靠手段，而且对休克原因的分析也有很大帮助。正常的中心静脉压是6～12cmH2O，休克患者中心静脉压升高往往说明心功能不全或心源性休克，中心静脉压降低则提示血容量不足。
3.初步诊断
根据患者的病史、体征以及辅助检查结果，对休克的原因和程度应该有一个初步的定论，至少应该明确是哪一种类型的休克（感染性休克、失血性休克、心源性休克、过敏性休克或神经源性休克）；倘若不能给出诊断，那也绝不能为了诊断而放弃其他处理，应一边寻找病因一边采取积极的抗休克治疗措施及进一步的检查和监护。同时再次向患者家属告知病情。
4.处理（1）一般处理：采用头低脚高位的卧位方式，暂禁食，给予吸氧。（2）进一步对症治疗：针对休克患者主要是给予快速扩容补液，补液的种类包括胶体液和晶体液。胶体液有低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆及其代用品；晶体液以平衡液为主。补液的原则为先快后慢、先晶后胶、见尿补钾、见惊补钙。因补液量大、速度快，故应特别注意急性心力衰竭的出现，也可应用强心类药物予以预防，同时监测中心静脉压及时了解心脏负荷情况。尤其对心源性休克患者要特别注意补液量和补液速度，条件允许时必须在中心静脉压的监测下酌情适量补液，对于它的治疗更重要的是对因治疗。如果扩容后仍不能使血压回升，则应使用血管活性药物，包括多巴胺、阿拉明等，以有效提升血压。（3）对因治疗：倘若是感染性休克，应给予足量有效的抗感染治疗；对失血性休克，应以输血扩容为主，并防止血容量的进一步降低；对过敏性休克，应给予抗过敏治疗；对心源性休克，则应治疗原发的心脏疾病；对神经源性休克，则应给予相应的止痛治疗等；如果涉及外伤引起的休克或外科感染应请外科会诊。（4）并发症防治：应积极预防和处理患者可能出现的并发症。（5）监护：监测和护理。
1）继续监测生命体征、神志、瞳孔、尿量、CVP或PCWP。
2）护理包括翻身拍背、定时吸痰、褥疮护理等。
5.进一步处理
经过以上抢救处理后，患者诊断基本明确且病情相对稳定后收入病房，病情严重者则收入ICU，病情相对较轻的则收到普通病房进行治疗。高血压危象
高血压危象是指血压急速明显升高，通常收缩压＞200mmHg和（或）舒张压＞120mmHg，严重威胁靶器官功能，需紧急降压治疗，是高血压急症和高血压重症的合称。高血压危象患者往往有高血压病史，突然出现一系列不适症状［具体症状见本节中“2.紧急处理”的“（3）简洁询问病史”］，患者或家属一到急诊室便提示医生不适症状是由高血压引起的。遇到这类患者，不管患者是被抬入急诊室还是自行步入急诊室，医生都应先测量血压，而后进行其他的处理。
1.测量血压
当测得收缩压＞200mmHg和（或）舒张压＞120mmHg时，结合患者的不适症状考虑高血压危象，马上要求患者平卧，急诊留观。
2.紧急处理（1）马上评估生命体征和神志、瞳孔。
1）评估生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温检查。一般情况下，高血压危象患者脉搏会明显加快。如果患者心跳或呼吸停止应马上进行心肺脑复苏，并向家属告知病情危重性。
2）评估神志、瞳孔：该项检查对于判断患者有无合并颅脑损伤很有帮助。高血压危象合并颅脑损伤者多有神志、瞳孔改变，表现为神志不清、患侧瞳孔散大等，但有神志改变的患者不一定都有颅脑损伤，还需要结合体格检查和辅助检查。（2）同时快速进行以下处理。
1）保持呼吸道通畅：昏迷者应保持侧卧位，清除气道分泌物。如果呼吸不畅应马上给予气管插管，开放气道。
2）吸氧：予以鼻导管吸氧，必要时可予面罩吸氧。
3）开放静脉通路。
4）降压治疗：如果患者没有糖尿病应先给予葡萄糖注射液，并掺入快速降压药物（如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明），用法详见表2-1。表2-1 控制高血压危象常用药物一览表（3）简洁询问病史。
1）一般信息：性别、年龄、职业。高血压危象多见于老年人。
2）既往史：主要询问患者既往有无类似发作史、其他疾病史、有无家族史、高血压病史时间、用药情况等。
3）此次发病情况：包括此次发病的起因、时间的长短、具体的症状、是突然起病的还是缓慢出现的。高血压危象的临床症状有以下几方面。①一般症状：出汗、潮红、苍白、耳鸣、鼻出血；②脑部症状：头晕、头痛、眩晕、晕厥、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、抽搐；③心脏症状：心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难；④肾脏症状：少尿、血尿、蛋白尿；⑤眼部症状：闪光、视物模糊、视野缺损、复视、失明。
患者除出现“一般症状”外，还出现上述其他系统的症状时，应考虑患者可能合并有靶器官的实质性损伤，应予重视。（4）一般检查和相关的体格检查。
1）一般检查：主要看皮肤色泽和出汗情况。高血压危象患者往往有面色潮红、显性出汗。
2）高血压危象患者的相关系统检查包括以下几项。①神经系统检查：与高血压危象关系最为密切的系统就是神经系统。神经系统检查主要包括神志、瞳孔、病理征、脑膜刺激征和肌力检查。倘若有神志的改变和定位体征要考虑颅脑的损害（脑出血或脑梗死等）。②心脏的检查：心脏听诊能够确定有无心律失常和杂音。③眼部的检查：如有眼部症状应请眼科会诊，并进行眼底检查。
3.辅助检查和监护（1）辅助检查。
1）对有神经系统症状和体征的患者，应马上检查头颅CT或MRI，以确定是否合并脑部疾病，如颅内出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
2）有心脏症状、体征的应予心电图检查，以明确有无心肌缺血或心律失常等。
3）尿常规检查以明确是否有肾脏病变。
4）有继发性高血压迹象的做相应检查：考虑嗜铬细胞瘤导致的高血压予以超声检查肾上腺；考虑为原发性醛固酮增高症者，应检查血钾和血浆肾素活性。（2）心电监护：马上给予心电监护监测生命体征，定时观察神志、瞳孔的变化。
4.初步诊断
根据患者的病史、体征以及辅助检查结果进行初步诊断。（1）有无靶器官功能障碍。（2）是原发性还是继发性高血压。有时很难确定患者是否为继发性高血压，作为急诊医生可先弄清楚是否伴有靶器官损伤并进行相应的处理，收住病房后可进一步检查明确是否为继发性高血压。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]