作者：郑虎占,王秋华
出版社：中国中医药出版社
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本草临证大讲堂——中药合理应用二十讲试读：
前言
人不明理，不可以学医；医不明理，不可以用药。临床合理用药，至关重要。
证候有寒热虚实之别，药性有温凉补泻之殊。用药须凭证候，寒者热之，热者寒之，有余者泻之，不足者补之，方克有济。若不明证候，寒热不别，虚实不辨，用药则寒热舛错，补泻逆施，鲜不误人。故用药须首明证候，药证相应，此合理用药之第一也。
人有长幼之分，男女之别，强弱之异。不同人群，体质各别，《内经》分阴阳二十五人，今人分体质为九种。体质不同，同感外邪，需区别用药，年少体壮者可投峻药，年老体弱者宜予缓剂。《内经》云：“胃厚色黑，大骨及肥者，皆胜毒，故其瘦而薄胃者，皆不胜毒。”此论告诫今人，不同体质，对药物耐受性不同。故临床用药需辨体质以用药，此合理用药之第二也。
药物与人殊体，而人借以养生疗病者，何也？清代医家徐大椿在《神农本草经百种录》中谓：“凡物之生于天地间，气性何如，则入于人体，其奏效亦如之。盖人者，得天地之气和以生，其气血之性，肖乎天地，故以物性之偏者投之，而亦无不应也。”就是说，药物质地轻者，易于升浮，其进入人体，亦擅走上焦或升提气机；质地重者，易于沉降，其进入人体，亦擅走下焦或沉潜逆气。辛夷与众木同植，必高于众木而后已，其性专于向上，故进入人体，能升达清气，宣通鼻窍，祛头风脑痛。茯苓伏藏地下，无枝无叶无花无果，其气全在下，人服之能沉降气机，渗湿利水、宁心安神。用药须谙熟药性，此合理用药之第三也。
药材市场，时见伪品。如升麻一药，《中国药典》品种为毛茛科植物大三叶升麻Cimicifuga heracleifolia Kom.、兴安升麻Cimicifuga dahurica(Turcz.)Maxim.或升麻Cimicifuga foetida L.的干燥根茎，功能发表透疹，清热解毒，升举阳气。但广东地区，医者习惯将广东升麻作为升麻使用，广东升麻是菊科植物麻花头Serratulachinsis.S.Moore的干燥块根。《广东中药志》记载其功能为“发痘疹，解毒”。该品种没有升举阳气的作用，故不辨升麻品种之实，而欲用广东升麻升阳举陷者，实不可能。中医用药不可不辨品种，此合理用药之第四也。
药王孙思邈指出“药出州土”，强调药材质量与产地关系甚密。植物药与环境息息相关，生长环境的温度、光线、湿度、土壤成分等，无不影响药材质量。东北的人参，新疆的紫草，内蒙古的甘草，甘肃的当归，四川的附子，广东的砂仁，河南的地黄等，皆为道地药材。如黄连以四川产者为优，其中的味连，药材多聚集成簇，常弯曲，形似鸡爪；雅连多为单支，略呈圆柱状，较细小；云南产的云连，质量次之，药材呈弯钩状，多为单支，较细小。植物药又有宜山谷者，难混家园所栽，芍药、牡丹皮为然；或有宜家园者，勿杂以山谷所生，菊花、桑白皮是尔。地胜药灵，临床用药应注意区分产地，此合理用药之第五也。
药物产地重要，采收亦然。同样以枝入药，春采与秋采，性气显然有别；同样用果实入药，幼果与成熟果实，气味截然不同。《千金翼方》指出：药物“不依时采取，与枯木无殊，虚废人功，卒无裨益”，足见药物采收之重要性。如桑叶需采经霜者，桑叶经霜与不经霜者比，经霜者叶片薄，颜色暗，叶脉坚硬。款冬花，百草中惟此不顾冰雪，最先春也，虽在冰雪之下，至时亦生芽，春时人采以代蔬，入药须微见花者良，如已芬芳，则都无气力，所以款冬花宜用花蕾入药。鉴于药物采收之重要，李时珍谓：“动植形生，因地舛性；春秋节变，感气殊功。离其本土，则质同而效异；乖于采取，则物是而时非。名实既虚，寒温多谬，施于君父，逆莫大焉。”所以知晓药物采收时节，此合理用药之第六也。
植物药，因入药部位不同，作用有别。枝达四肢，皮可走皮，藤擅通络，心入心经，干行脏腑。故临床用药，可根据病证部位不同选用不同的入药部位，肢体痛用桑枝、桂枝等，水肿、尿少用茯苓皮、大腹皮等，经络气血运行不畅、肢体不遂，用鸡血藤、海风藤等，心悸失眠用莲子心、竹叶卷心等。区别入药部位而用药，此合理用药之第七也。
中药采收入库，储藏以供临床所需。临床用药，有宜用新品者，有宜用陈久者。半夏、陈皮、枳实、枳壳、吴茱萸、麻黄、狼毒、芫花、神曲、棕榈、自然铜等药，宜用陈久者。其余药物，多以新品入药为佳。现代研究表明，金银花、穿心莲等药，其有效成分随贮存时间延长而含量逐年递减。所以多数药物，应注意使用当年新产者，力避陈腐之品，以免“朽药误新方”，影响疗效。熟悉药物贮存之久暂，此合理用药之第八也。
中药炮制，有减毒、增效、改变药性、拓宽治疗范围等作用。如巴豆油有强烈致泻作用，炮制巴豆，去油制霜，意在减缓其泻下之力，以便于驾驭药性。又如大黄生用，长于泻下攻积，主治实热便秘，但可能遗留上焦热邪，若用酒制，酒性升提，酒大黄进入人体，先达上焦，然后缓缓下行，引上焦热邪自大便而去。掌握炮制对药性的影响，此合理用药之第九也。
中药有丸、散、膏、丹、汤、酒等剂型，剂型不同，药性有异。丸者缓也，因病不能速去，取其舒缓，逐渐成功。汤者荡也，去暴病用之，去大病用之。散者散也，去急病用之，其不循经络，去胃中及脏腑之积用之。膏者胶也，力大滋补胶固，去久病用之，取其如饴。酒剂气烈味浓，早晚频服，经络速达，或攻或补，并著奇功。临床用药，应因病因证以选剂型。同样一种剂型，因规格不同，药性也有区别。如丸剂，《本草蒙筌》谓：“治下焦疾者，如梧桐子大（极大而光且圆）；治中焦疾者，次之，如绿豆大；治上焦疾者，极小，如米粒大。”可见，中药剂型使用的恰当与否，亦与效用相关，此合理用药之第十也。
中医用药，有单味药应用的，称单行。病情轻浅，宜用单味药治之，药专力厚，自有奇功。病情危重，亦宜投以单味药，单刀直入，不做配伍，以免掣肘之患。若病证复杂，则需合数药而成方。中药配伍原则，《内经》提出君臣佐使，《神农本草经》记载七情和合，后世补充大、小、缓、急、奇、偶、复七剂。合理配伍能增效、减毒，如相须、相使、相畏、相杀，不合理配伍可能减效、生毒或增毒，如相恶、相反以及十八反、十九畏等。配伍是中医用药最需深究的内容之一，此合理用药之第十一也。
中医用药之秘，秘而不传，秘在用量。柴胡有和解少阳、疏肝解郁、升举阳气等功，若用之和解少阳宜用15g以上，疏肝解郁6～12g为宜，升举阳气6g以下即可。又如龙胆草，性味苦寒，量大伤脾败胃，但小剂量使用（1～2g）反能健胃。再如红花，《本草备要》记载：“少用养血，多用行血，过用能使血行不止而毙。中医用药，用量至关重要，量小则难收其功，量大则反受其害。所以临床用药，需根据病证浅深、体质强弱、病程长短、药物功用、药性缓峻、药物新陈等，综合分析，慎重定量，此合理用药之第十二也。
中药煎煮，向受重视。清代医家徐大椿《医学源流论》：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其法度，尚能损人，况药专以治病而可不讲乎？”就煎煮程度而言，补益药宜久煎，发表药宜轻煎。质地坚硬、质重的药宜久煎，轻虚的药宜轻煎。有毒药久煎以减毒，气味芳香之品轻煎以存性。就煎煮用水而言，治消渴病药宜用泉水煎煮，治小便不利药宜用急流水煎煮，治奔豚病的药宜用甘澜水煎煮，治寒热错杂证药宜用阴阳水（冷水与沸水各半混合）煎煮，等等。煎药之法，不可胜数，深思其义，如法为之，当能应验，此合理用药之第十三也。
中药服法，并非细事，宜热宜冷，宜多宜少，宜早宜晚，宜缓宜急，宜饱宜饥，各有法度。如发表药宜热服，利水药宜凉服，补阳药宜晨起服，补阴药宜晚间服，治上焦病及对胃肠有刺激的药宜饭后服，治下焦病及补益药宜饭前服，利咽药宜少量而频服，泻下药宜大量而顿服，服丸剂当从小剂量开始，服酒剂宜常令酒气连续不断，等等。服法甚多，不一而足，皆关乎效用，诚如徐大椿在《医学源流论》中所说：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”此合理用药之十四也。
用药护理，宜辨证施护、辨药施护。如肺病咳嗽，《内经》告诫，忌寒衣寒饮食。又如脾虚气陷证，东垣用药，升阳益胃，护理强调饮食宜进少量美味以助中气之升发，慎不可淡食以损药力，又不能多食使胃气不得转运，且勿大劳役使脾胃得安静尤佳，此与当今中医用药不别证候而一味强调用药期间需“清淡”饮食者不同。辨药施护方面，如发散风寒之剂，服药后，欲其风寒外出，必热服，或温服兼啜热粥，同时暖覆其体，令药性行于营卫，热气周身，夹风寒而从汗解。若半温半冷服之，且当风坐立或寂然安卧，则药留肠胃，不能发汗，风寒即难以外解，营气反为风药所伤矣。用药护理内容颇多，不独饮食护理，尚有起居护理、房事护理、情志护理等，如服解郁安神药若不能安心静养，服补肾药尚且恣情纵欲，服祛风药不能居于密室，药物皆难为力。用药期间，正确护理，此合理用药之第十五也。
中药现代研究已逾百年，品种鉴定、成分分析、药理研究、毒性试验等，日新月异，成绩显著，其中不乏有益于临床合理用药之内容。如香附功能疏肝解郁，理气调经，为女科之主帅、气病之总司，系妇科常用药。现代研究表明，该药有雌激素样作用，妇科临床若使用香附，既考虑其调经之功，又参考其具有雌激素样作用而用之，应能稳妥取效。再如延胡索，有活血行气止痛作用，现代药理研究表明有抗抑郁、镇静作用。对于失眠已久或抑郁症长期不愈者，从久病多瘀的角度考虑，可以选用延胡索，从现代研究角度亦可使用延胡索。中西医结合让用药既合乎传统中医之理，又合乎现代研究之理，对于提高中药合理应用水平，应有帮助，此合理用药之第十六也。
本书药味无多，对每药概括要点，议论发微，阐述药性，兼述经验，以备临床用药时参考。鉴于本人水平有限，书中不足之处，敬希同道指正。郑虎占2014年5月16日于北京第一讲用中医药理论指导临床合理用药中药是在中医理论指导下用以防病治病的药物，临床应用中药时，只有接受中医药理论的指导，让用药合乎中医药理论，才能做到用药的安全和有效，达到防治疾病的目的。辨证论治指导合理用药
辨证论治是中医药学的核心理论。中医临床用药，首先将望、闻、问、切四诊收集到的资料进行辨证，再据证而拟定治法，然后依法而遣药组方，这是中医用药的基本思路。
准确辨证，并以此指导用药，就能取得理想的疗效。痤疮是青少年的常见病、多发病，常见证型是风热上攻，所以升麻葛根汤与五味消毒饮合方加减，以疏散风热，清热解毒，多有疗效。笔者曾经治一痤疮患者，每天晨起，均有3～5个新疮疖出现，甚为苦恼，经美容院“美容”半年罔效，后就诊于中医。笔者详细询问病情，患者系一大学负责人，面色黑青，用心太过，时时欲眠但又难以入眠，气短乏力而又烦躁不安，据此辨证属于《金匮要略》中所说的“狐之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”之甘草泻心汤证，遂投甘草泻心汤加减，清热解毒，健脾除湿，一周后复诊，痤疮消去大半，续服药一周巩固疗效。半年后随访，面部皮肤光润。本例患者的治疗，全未用治疗痤疮常用经验药如金银花、连翘、蒲公英、野菊花等，而是从整体辨证用药入手，应手而效，说明辨证指导用药的重要性。
辨证不准或不辨证用药，轻则无效，甚则出现不良反应。笔者初学中医时，对辨证指导用药认识不足，经验更不足。当时看到有一份专业杂志报道，用儿茶治疗腹泻，成人每日服用6～9g，据称治疗110例，疗效满意。阅后眼睛发亮，觉得如此大的样本量得出的结论，应有较高的可信度。此后不久，遇到一位腹泻患者，遂按照报道所说，给患者开儿茶服用，两天后患者到医院复诊，称药后腹泻丝毫未减，后转诊一老中医，辨证属脾虚湿盛证，给予参苓白术散和五苓散合方加减而愈。儿茶性凉，治疗湿热泄泻应有较好效果，而笔者当时没有辨证，将其用于脾虚湿盛泄泻，其寒凉之性反有碍脾胃之运化，故用药无效。
当今，中药的不良反应被炒得沸沸扬扬，西方杂志的报道尤多。姑且西方人是看到了或感受到了中药不良反应，但为什么不良反应在西方出现率高呢？除却人种的体质差异外，主要原因应是西方人不能够真正做到用中医药理论指导临床合理用药，中药之应用，若不合乎中医之理，产生不良反应就在所难免了。因此中医师用药，执业药师向患者推荐非处方药，都必须首先辨证，强化辨证意识，学习辨证技巧，积累辨证经验，然后才有可能正确的、合理地使用中药。整体观念指导合理用药
整体观念是中医学的又一特点。整体观念理论告诉我们，使用中药不能简单的头痛医头，脚痛一脚，要分析某一症状是由什么脏腑、经络发生病变所导致的，然后选用调理相应脏腑功能的中药去治疗。如头痛一症，治疗时固当止痛，中医认为“头痛必用川芎”，但又不能只用川芎一药，要遵循整体观念，寻找头痛的根源，头痛与脏腑经络的联系，如偏头痛多属少阳胆经病变，加用柴胡；前额头痛多属阳明胃经病变，加用白芷（偏寒者）、石膏（偏热者）；后头痛多属太阳膀胱经病变，加用羌活；头顶痛多属厥阴肝经病变，加用吴茱萸（阴寒内盛者）、藁本（外寒者）等。这样，在整体观念理论指导下，综合治疗，标本兼顾，用药全面、合理。
外感热病如急性传染病，当邪气进入肺胃气分时，表现为高热不退，不恶寒，但恶热等，治疗重在清解气分热邪，用白虎汤、银翘散合方加减，多能取效。笔者临床根据中医整体观念理论，对此等病证的治疗，认为肺与大肠相表里，胃与大肠同属阳明经，且上下毗邻，所以在治疗外感肺胃气分高热时，不仅用清解肺胃气分热邪的药，也往往佐以大黄泻热通便，导肺胃气分热邪从大便排出体外，能够缩短疗程，提高疗效。
古今名医用药，犹如用兵，犹如博弈，不仅看一步，且根据疾病的发生与发展，多环节用药，故有些药物看似与病无涉，实则或杜绝发病之源，或控制疾病传变，匠心独具。医圣张仲景《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”这是中医整体观念指导临床合理用药的明训。三因制宜指导合理用药
三因制宜即因人制宜、因时制宜、因地制宜，用三因制宜理论指导临床用药，反映了中医用药的灵活性。
人的体质有强弱之分，年龄有长幼之别，性别有男女之异，境遇有劳心劳力之不同，所以用药必须因人而异。同一药物，儿童与老人用量宜小，中壮年人用量宜大，体质强者宜大，体质弱者宜小等。如黄芪一药，功能补气升阳，朱丹溪谓：“肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满。”笔者根据朱丹溪这一论述，临床使用黄芪，遇到面色白气虚者，敢于放胆使用，若遇到面黑形瘦者，即便有气虚征象必须用黄芪者，用量较小且再三斟酌。所以中药的合理使用，必然要相人体质，因人制宜。
人与自然息息相关，自然界中，春生、夏长、秋收、冬藏，万物如此，人在气交之中，治病用药，俱当与此相应，即因时制宜。金代医学大家李东垣在《脾胃论》中说：“凡治病服药……必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法春宜吐，象万物之升发，耕耨科斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也……故冬不用白虎，夏不用青龙，春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄，不失气宜。”就是说，临床要合理用药，不仅应辨证用药，还应辨时用药，用寒远寒，用热远热，即寒冷的冬季一般不用寒凉药（冬不服白虎汤），炎热的夏季一般不服温热药（夏不用大小青龙汤），这是中医用药的一个基本原则。
因地制宜对临床合理用药也有一定的指导作用。我国南方气候炎热，外界热邪易于侵袭人体，因而宜用药性偏凉之品，如广东凉茶在当地颇受医患欢迎，而该凉茶在我国北方，使用范围就很有限了。因此，合理用药还需因地制宜。药性理论指导合理用药
药性理论是指导临床合理用药的基本理论。每一味药都有自身的药性特点，如何充分发挥其药性，使之防病治病，就需要用药性理论来指导。
药性理论认为，辛甘化阳，甘寒生津等。据此，临床见到阳虚证就要用辛味药与甘味药配伍，如桂枝味辛，甘草味甘，两药合用，可以通阳化气，治疗心阳虚证之心悸、怔忡等。又如临床见到阴津亏虚证，根据甘寒生津的药性理论，就要用味甘之品与性寒之药配伍来组方，如《温病条辨》中治疗“燥伤胃阴”的玉竹麦门冬汤，即由玉竹、麦门冬、沙参、甘草等甘寒之品组成。
药性理论还认为，药物进入人体具有升降浮沉的不同作用趋势，药性升浮者能够治疗病势向下的病证，沉降性药能治疗病势向上的病证。根据这一理论，临床用药，凡病势向上的肝阳上亢、心火上炎等病证，应使用沉降性药，如质重沉降之珍珠母、代赭石等可以治疗肝阳上亢证，苦寒沉降之木通、黄连、生地等可以治疗心火上炎证。凡病势向下的脏器下垂、久泻久痢等病证，应使用升浮类药如黄芪、柴胡、升麻等治疗。
归经理论是药性理论的重要组成部分，中医临床用药，无时不接受归经理论的指导。如肺热当用归肺经的黄芩、桑白皮、地骨皮等清肺热，心火则用归心经的黄连、栀子、竹叶等清心火，肝火则用走肝经的龙胆草、夏枯草、芦荟等清泻肝火，肾经虚火则用走肾经的知母、黄柏、泽泻等清泻相火，等等。如果用药不本归经理论，肺经病而用入走肾经的药物治疗，肝经病而用归心经的药物治疗，药物不达病所，是很难取得理想疗效的。
药物的有毒与无毒也是药性理论的范畴，这对于临床安全用药具有重要的指导作用。对于有毒药物或药性峻猛者，临床使用时，用量要小。2001年笔者目睹一位60岁的男性心脏病患者，服用辛热有毒的附子10g，药后数日，死于其毒副作用。又，10年前有一位学生，下午不慎服用药性峻猛的巴豆1/3粒，是夜腹泻竟有十余次之多。
至于药性平和的药物，就可以大量使用，如白茅根性味甘淡微寒，功能清热凉血、利尿通淋，生津止渴，笔者用本品60g治疗小便灼热、舌红苔黄者，不论是前列腺炎引起的，还是泌尿系感染引起，均有良好效果。又如山药一味，药性甘平，功能补脾益气，笔者重用60g山药，与平胃散同用，治疗胃肠功能紊乱之腹胀满、食少等，取效甚捷，可谓平中见奇。当今社会，医疗纠纷不断，要最大限度保证中药应用的安全，就应时刻注意以中药的毒性理论指导用药。配伍理论指导合理用药
中医临床用药，单味药使用得少，配伍成复方使用得多，所以配伍理论是指导临床合理用药的重要理论。《神农本草经》中记载有七情配伍理论，即单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶和相反。其中相须和相使属增效配伍，相恶属减效配伍，相畏和相杀属减毒配伍，相反则是生毒与增毒配伍。根据配伍对药物疗效、毒性影响的理论，我们临床用药应最大限度地利用增效配伍、减毒配伍，避免增毒配伍、减效配伍，提高临床疗效，降低毒副作用。
在十八反、十九畏的配伍中，虽然现今有报道认为某些“畏”“反”药不是绝对不能配伍使用的，如丁香与郁金，甘遂与甘草等，但《中国药典》将大部分“畏”“反”配伍列为配伍禁忌，所以“畏”“反”药原则上是不能配伍使用的，假如将其同用，一旦出现不良反应，发生医疗纠纷，诉诸法庭，其法律责任是难以推卸的。《黄帝内经》中的君、臣、佐、使理论是中医用药的主要配伍理论，“君药”是发挥疗效的主要药物，处方中必不可少。“臣药”是辅助君药发挥疗效的。“佐药”在复方中具有重要的作用，如用大队寒凉药清热，为防其过寒伤阳，而用少量温热药为佐，顾护阳气，以监制寒凉药之偏。“使药”具有调和药性与引药达病所的作用，有时在处方中也发挥很重要的作用，如笔者治疗一例前列腺炎患者，其临床表现有会阴胀坠、小便不适、小腹隐痛、腰胯弛痛等，辨证属于肾虚兼肝经湿热，先用清热利湿、补肾之剂，效果不明显。复诊时考虑，肝经绕阴器、抵少腹，前方所以效果不理想，与药物不能有效地到达病变部位有关，二诊处方于原方加入肝经引经药柴胡3g，领药达于病所，药后症状迅速缓解。
中药配伍是有规律可循的，要使临床用药合理，就要遵其规律，理、法、方、药丝丝入扣，病无不去。用法理论指导合理用药
中医临床用药，不仅辨证准确，用药精当，还需要用法合理。清代医家徐大椿《医学源流论》：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……大都发散之药，及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜多煎，取其熟而停蓄，此其总诀也。故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。”可见，煎药方法的正确与否也是合理用药的重要一步。笔者在临床用药时，对治疗感冒、咳嗽以及皮肤病的药，嘱患者煎药时间不宜长，一般要求武火烧开锅，文火煎煮5～10分钟即可。对于补益类药，或治疗下焦病如前列腺炎等的药物，则要求煎煮时间长，开锅后文火煎煮30～40分钟，若大队补肾药则可煎煮40分钟以上。至于先煎、后下、另煎、烊化等，都是合理的煎法，医师、药师均应注意。
中药的合理应用还包括合理服药。一般的合理服药方法是，治疗上焦病、皮肤病、感冒、咳喘等的药物以及对胃肠有刺激的药物应在饭后服；治疗下焦病、虚损病、消化不良的药，在饭前服；治疗失眠的药应在睡前服；李东垣对于补气健脾升阳类药的服用，多要求“食远服”，即两餐之间服。徐大椿《医学源流论》：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”可见，服药合理与否，也影响着药物的疗效及毒副作用。
中药是中医治病的主要工具，合理应用则事半功倍，不合理应用，不仅无效，或可偾事。如何合理应用？由上述可知，既要有扎实的中医药基本理论，也要谙熟药性及用法，医药兼明，用医理指导用药，让用药紧扣病证，斯为合理用药。第二讲解表药的合理应用解表药是以解散表邪、治疗表证为主要作用的药物。解表药因药性之别，可分为辛温解表药和辛凉解表药两类，前者主治风寒表证，后者主治风热表证或温病初起，两类药均可用于现代医学中的感冒、流行性感冒等常见病的防治。解表药属祛邪药，合理应用能够发散表邪而不伤正气，那么如何做到合理用药呢？可以从以下几个方面入手。【辨证候用药】
中医用药，首先要使药物合乎证候之理。就解表药而言，是以主治表证为主，表证病程短、脉浮（邪在肌表，正气抗邪于表而脉浮）。所以对于新感疾病且脉浮有力属于表证者，首要考虑使用解表药发散外邪，邪去则病愈。如遇病程长且脉沉者属于里证者，当慎用解表药。里证误用表散药，可耗散正气，贻误病情。正如《本草害利·泻膀胱猛将》论述羌活、独活道：“若血虚头痛，遍身疼痛，骨痛，因而作寒热者，俱属内伤证，二活皆是风药，能燥血，均忌。误用必反剧。”
解表药固可治疗表证，但又当区分病证性质属风寒还是风热而区别用药。属风寒表证者，用辛温解表药发散风寒，属风热表证或温病初起者，用辛凉解表药发散风热。若风热表证误用辛温解表药，一可导致汗出过多，阴液损伤，二可因药性温热反助温热之邪，加重病情。风寒表证误用辛凉解表药，药性之寒凉可以冰伏邪气，使邪困于表，不得发越，延误病期。所以辨证候应用解表药是合理用药的基本准则。【辨体质用药】
解表药多具有发汗祛邪的功能，应用于体质虚弱者可致汗出过多，正气不支，所以应用解表药时还要照顾患者体质。素体壮实者，可以大量应用解表药，一举祛邪。素体虚弱者，以及老人、妇女、小儿等，需要小量应用，缓缓图效，使邪祛而正不伤，始为合理。【辨品种用药】
中药存在多品种现象，品种不同，有效成分含量不同，药性有别，因此需要区别应用之。如解表药葛根，有野葛根和甘葛根（粉葛根）两个品种，其主要有效成分均为葛根素，文献报道，野葛根中葛根素的含量是甘葛根的8～10倍。葛根素具有抗炎解热、降血糖、改善心脑供血等药理作用，所以就利用葛根素的活性言，应考虑使用野葛根。再如菊花有黄菊花（怀菊花）和白菊花（杭菊花）之分，二者虽皆能疏散风热、清肝明目，但黄菊花疏散风热优于白菊花，白菊花清肝明目胜于黄菊花。又如柴胡分南柴胡（狭叶柴胡）、北柴胡（柴胡），南柴胡疏肝解郁效佳，北柴胡疏散风热、和解少阳功良，等等。临床正确区别不同品种的药性与功用以区别应用之，是提高临床用药效果的一个环节。【辨入药部位用药】
同一种药物，入药部位不同，药性、功用有异，故临床应用时需要区分。就解表药防风而言，防风芦有催吐作用，“身，去身半以上风邪；梢，去身半以下风邪”（《汤液本草·卷之三·草部》）。所以防风的芦、身及梢应该根据病情分别使用。又如紫苏叶质轻升浮，发散风寒宜之，紫苏梗善于理气宽中（梗能理气），脾胃气滞、胸脘痞闷者宜之。同理，薄荷叶长于发散风热，薄荷梗长于疏肝理气。荆芥也应分部用药，荆芥穗在上，祛风解表之力大于荆芥，故表证重者用荆芥穗，轻者用荆芥，等等。假如用紫苏、薄荷，处方不注明紫苏叶、薄荷叶、紫苏梗、薄荷梗，说明中医本身就未曾研究药性之理，怎能保证用药合理呢？【辨药性用药】
辨药性用药就是辨明药物气味、归经、升降浮沉及毒性，以及药性的峻猛和缓和等，然后合理应用之。如解表药麻黄，其质轻，轻可去实；形中空，中空发散；其味辛，辛能散能行，故综合麻黄的形、质、味，知其发汗力量峻猛，可用于风寒表实无汗证，体虚患者慎服。又如桂枝，以嫩枝入药，以其“嫩”而善于升发表散；其味辛而能散；味甘而能缓，故桂枝发散之中兼有甘缓之性，虽发汗而不似麻黄发汗之力峻猛，发散相对和缓；且因味甘能补，故既可用于风寒表实无汗证，又可用于风寒表虚有汗证。他如荆芥味辛不烈、性温不燥，虽长于治风寒表证，也可治风热表证的药性特点亦需掌握。临证要想做到合理用药，非明辨药性不可。【辨炮制品用药】
解表药中的麻黄，常用炮制品有生麻黄、蜜炙麻黄和麻黄绒。生麻黄发汗力猛，蜜炙麻黄长于宣肺止咳平喘，麻黄绒发汗力量和缓，故风寒外感宜生麻黄，外感咳喘宜用蜜炙麻黄，体弱及年老患者罹患风寒表证宜用麻黄绒。柴胡常用炮制品有生柴胡和醋柴胡，前者长于疏散退热、升举阳气，后者以疏肝解郁擅长。葛根有生葛根和煨葛根两种，煨葛根以止泻为优，生葛根以发表解肌、生津止渴为长。尤需注意的是蔓荆子，法定炮制品有生蔓荆子和炒蔓荆子两种，炒蔓荆子品《中国药典》要求炒黄，但现今的炒品多是炒炭品，研究表明蔓荆子炭发散力弱（挥发油含量：生品0.128％，炒焦品0.079％，炒炭品0.017％），镇痛力弱（治头痛生品1.5g显效，炒品30g显效）。所以临床应用生品蔓荆子较合理。【合理配伍用药】
解表药中常用的配伍，如麻黄配桂枝发汗力量加强（麻黄无桂枝而不汗），宜于风寒表实无汗证；桂枝配芍药发表解肌、调和营卫，宜于风寒表虚无汗证；羌活配独活祛风除湿，可治一身上下之痹痛；荆芥配防风祛风止痒，可治风寒表证及皮肤瘙痒；防风配黄芪益气祛风，治虚人中风适宜；苍耳子配辛夷宣通鼻窍，治鼻渊头痛功良；桑叶配菊花疏散风热、清肝明目，可治风热表证、温病初起或肝热目疾，等等。解表药不适宜的配伍如细辛反藜芦、大葱反蜂蜜，“防风恶干姜、白蔹、芫花，畏萆薢”（《本草从新·卷一》）等。
此外，解表药属风药，轻扬上升，用以治疗头痛时，需要根据头痛部位而做合理配伍，《得配本草·卷二·草部》：“头痛不有使药以为之引，则无效。然引经各有专司，勿得混用。阳明痛（笔者注：前额头痛，下同）当用白芷，少阳痛（两侧头痛）应用柴胡，太阴痛（头重痛而有痰）苍术为宜，厥阴痛（颠顶头痛）川芎有效，少阴痛（头痛悠悠）细辛略用，太阳痛（后头痛）藁本奏功。”就是说不同部位的头痛，要配伍不同的引经药。蔓荆子也为治疗头痛要药，《本草新编·卷之四》：“蔓荆子佐补药中，以治头痛尤效。”可见，合理配伍是提高疗效的技巧之一。【合理剂量用药】
解表药用量过大，汗出过多，伤损正气，用量过小，汗出不彻，祛邪不力。其中特别需要注意剂量的有麻黄、细辛两味药。《中国药典》规定麻黄内服用量2～9g，但部分药房、药店要求每剂药不得超过3g，实际上《中国药典》剂量范围对于成人是安全的。《中国药典》规定细辛内服用量1～3g。传统中医认为“辛不过钱”“辛不过五（分）”，所以细辛入汤剂每日应在3g以下，入散剂应在1g以下比较安全。《得配本草·卷二·草部》：“其性极辛烈。气血两虚者，但用一二分，亦能见效，多则三四分而止。如用至七八分以及一钱，真气散，虚气上壅，一时闷绝。”其用量不可不慎。【合理剂型用药】
汤者荡也，祛邪力强。解表药适宜做汤剂，一汗而祛邪外出。散者散也，解表药也可做散剂，利于发散表邪。芳香气味浓烈者，如香薷、白芷等，入散剂尤宜。需要注意，细辛一般不做散剂，入散剂务须注意毒性。另外，鹅不食草久嗅有刺激性，部分患者内服可能出现呕恶现象，故用该药治疗鼻渊时，适宜做吹鼻剂以宣通鼻窍。苍耳子治疗鼻渊既可做汤剂，更宜做滴鼻剂，用30g苍耳子，以100ml芝麻油将其炸焦黑，取油滴鼻，有良效。【合理煎服方法】
解表药不宜久煎，煎煮时间长则有效成分散失，药效降低。解表药适宜饭后服、温服，如果饭前服，药性因进食影响而下趋，不利走表。如果凉服，因寒主凝滞，妨碍发散。此外，麻黄、葛根煎煮时应先煎去上沫，薄荷应后下，辛夷应包煎，牛蒡子应打碎入煎剂等。在服法方面，香薷用于发散风寒应温服，利水消肿应水中沉冷服。
解表药系散邪之品，用药疗程以邪散病去为度，不可盲目以巩固疗效为由而用药过量，过则伤正。诚如《本草新编·卷之四》论述辛夷的疗程谓：“辛散之物多用，则真气有伤，亦可暂用而不可久服。总之，去病即已，不可因其效甚而纵用之，非独辛夷之为然也。”再如麻黄“多服令人虚”，紫苏“久服泄人真气”，生姜久食“积热患目”，胡荽“多食昏目、耗气”，薄荷“多服久服，令人虚冷”，等等，皆需注意。【用药合理护理】
解表药服用后的护理需要做好起居、饮食护理。起居护理：药后应加衣被取汗，取汗以遍身汗出为度（注意遍身），使邪随汗出，但“不可令如水淋漓”。汗后需避风，防止因汗后腠理开泄，导致复感。同时注意休息，养护正气，逐邪外出。饮食护理：宜多饮暖水，资助汗源，并清淡饮食，若多食油腻之品，壅塞营卫之源脾胃，营卫之源壅塞则不利于营卫解利，营卫不利则表邪难除。饮食也不宜进食过多，《素问·热病论》：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”，进食过多恐遗留后遗症。三分治疗，七分护理，在解表药的使用中尤显重要。【参考现代研究用药】
羌活有纠正心律失常作用，故对于素有心脏疾患而感受风寒者，可选用此药。牛蒡子能抑制尿蛋白的排泄，故肾脏病患者尿检有蛋白，复感受风热者，可选用此药。苍耳子浸膏具有肝脏毒性，故肝脏病患者即便患有鼻渊，用之宜慎。麻黄能加快心率、升高血压，故高血压患者慎服等。【用药禁忌病证】
解表药具有发汗解表之功，故气虚自汗、阴虚盗汗者慎服。麻黄发越肾气，肾虚喘咳慎服。桂枝“通子宫而破血”，蝉蜕“主生子不出”，孕妇慎服此二药。薄荷“动消渴”，消渴病患者慎服。柴胡升阳“劫阴”，阴虚阳亢者慎服。葛根“易于动呕”，呕恶患者忌大量服用，等等。
伤风不愈久成痨。解表药使用不当，可使病证迁延不已，或变生坏证，故研究如何合理应用解表药，实属必要。第三讲清热药的合理应用清热药有清泄里热作用，包括清热泻火、清热解毒、清热燥湿、清热凉血、清虚热等，主治里热证如气分热盛证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、血热证以及阴虚内热证等，但凡内热之高热、恶热、烦渴、汗出、疮疡肿毒、烦躁易怒、目赤、牙龈肿痛、热毒痢疾、泄泻、小便短赤、湿疮湿疹、湿温、黄疸、月经量多先期，或身热夜甚、斑疹隐隐、心烦躁扰甚则谵妄，以及五心烦热、骨蒸发热、夜热早凉等，俱可使用清热药，里热清则病证除。由于里热证证情复杂，故如何应用清热药是需要认真研究的。【辨证候用药】
辨证候用清热药，需要注意三点。一是辨热证的部位而用药。热在血分当用清热凉血药如生地、玄参等，若用入走气分的芦根、天花粉等清热药，药不达病所，难以取效。又如热在肺经，表现为咽喉肿痛等，当用主归肺经的清热药山豆根、射干等，若用主归大肠经的秦皮、白头翁等，恐难奏效。二是辨热证的虚实而用药。如阴虚内热证，需用清虚热药如青蒿、地骨皮等，如用苦寒之清热燥湿之品黄连、黄柏，苦燥伤阴，不利于治疗。三是辨热证真假而用药。对于真寒假热证，应以温阳逐寒为急，误用清热药，祸不旋踵。
总之，清热药乃寒凉之品，应用必须有身热、脉数、舌红、口渴、烦躁、便干、尿赤等热象为凭，不可无证候凭据而滥用。【辨体质用药】
素体壮实而患热证，清热药可大剂量使用，急清热邪，以免拖延病期。素体虚弱而患热证者，应用清热药需考虑体质，不可大剂量使用，防止引起食减、腹痛、便溏等寒中反应。
清热药药性寒凉，虚寒患者慎服，脾胃素弱者慎服，真寒假热者禁服。【辨品种用药】
清热药中的败酱草正品为败酱科植物黄花败酱Patrinia scabiosaefolia Fisch.和白花败酱Patrinia villosa Juss.的带根全草，而我国北方习惯用菊科植物苣荬菜带根全草作败酱草入药，习称“北败酱草”，南方则习惯用十字花科植物菥蓂Thlaspi arvense L.带果全草作败酱草入药，习称“南败酱草”。正品败酱草苦寒，功能清热解毒、消痈排脓，主治肠痈。北败酱草在《本草纲目·第二十七卷》中记载，苦菜“苦，寒，无毒”“能益心和血通气也”“凡病痔者，宜用苦苣菜……日洗数次，屡用有效”。南败酱草在《本草纲目·第二十七卷》中谓其“甘，平，无毒，和中益气，利肝明目”。可见，两种伪品，南者甘平而北者苦寒，南者益气而北者和血，均与正品败酱草功用不同。故不辨败酱草品种之实，而徒用败酱草之名，难取败酱草之效。
又如紫花地丁（堇菜科），是治疗疔疮肿毒的要药，今临床多用苦地丁（罂粟科）代之，后者只有清热解毒之功，并无凉血消肿之用。再如山豆根有南北之分，两者均苦寒有毒，功能清热解毒利咽，但山豆根（广豆根）毒性大于北豆根（防己科），应用时需要注意区别。品种问题，不可不明，不明品种，就是不明所用，谈何合理用药？【辨入药部位用药】
栀子是果实入药，现今将果实、果壳一并入药，古人则将两者区别使用，如《本草求真·卷六》“内热用仁，表热用皮”，所以若依据古人的经验将果仁与果皮分别使用，应有益于提高临床疗效。连翘也是果实入药，现药房所供者多是果实的外壳。而古人用连翘，有单用外壳的，如《温病条辨》中的银翘散、桑菊饮等，取其以皮走皮，以清肺卫热邪；有单用连翘心（种仁）的，如《温病条辨》的清宫汤，取其以心入心，以清心经热邪；有果壳和种仁并用的，如《温病条辨》的清营汤，以清营血分热邪。由于入药部位不同，药效有异，因此建议饮片加工行业应注意及此，分别加工之。【辨药性用药】
石膏大寒，常用以清退高热，味辛横散，质重下降，色白入肺经，可宣降肺气，故又常用治肺热喘咳。牡丹皮辛寒，辛能透散，善治无汗之骨蒸，地骨皮甘寒生津，善治有汗之骨蒸。秦皮以热水渍之，水色碧绿，书写不脱，故虽善治热毒痢疾，但因色青入肝经而兼能清肝明目，因书写不脱而可以涩精。枯黄芩（片黄芩）轻飘，善清肺经热，子黄芩（条黄芩）质实下行，善清大肠热。鱼腥草鲜品味腥，可达于气血腐败之腥秽处，治疗肺痈。龙胆草大苦大寒，《本草求真》谓“苟非气壮实热者，率尔轻投，其败也必矣”。《本草从新》载金银花“性极中和，故无禁忌”。土茯苓又名冷饭团，甘、淡，平，古代灾荒年间以之代粮，故可大量服用。《本草纲目·第十八卷》载：“近有好淫之人，多病杨梅毒疮，药用轻粉，愈而复发，久则肢体拘挛，变为痈漏，延绵岁月，竟致废笃。惟锉土萆薢（土茯苓）三两，或加皂荚、牵牛各一钱，水六碗，煎三碗，不数剂，多瘥。”把握药性，是合理用药的最基本前提。【辨炮制品用药】
清热药以生品入药者多，但部分清热药的炮制品还是需要掌握其药性，区别应用的。如生石膏辛、甘，大寒，长于清热泻火，除烦止渴，煅石膏经过高温煅烧，性主凝敛，长于清热敛疮，不宜内服。生栀子苦寒，长于泻火除烦，清热利湿，凉血解毒；炒栀子经过火制，寒凉之性减轻，宜于需用栀子而不胜栀子之苦寒者，且凉血作用较好。生黄芩清热燥湿，泻火解毒力强，酒黄芩因酒的温热之性和升提之功，既减缓了黄芩的苦寒伤阳之性，又可达上焦以清上焦热邪。黄连功能清热燥湿，泻火解毒，酒黄连可入上焦清心胸热邪，姜黄连擅长入中焦清脾胃蕴热，萸黄连可入走肝胃二经，疏肝和胃，治肝胃不和、呕吐泛酸证。黄柏善清下焦热邪，盐黄柏能够加强其入走下焦之功。黄柏若用蜂蜜炮制，则因炮制次数不同，分别清上、中、下三焦热邪。《本草蒙筌·木部》：黄柏“先渍蜜水，日际曝干。次涂蜜糖，火边炙燥……二制则治上焦，单制则治中焦，不制则治下焦也”。所以，中医临床用药，应对不同炮制品的药性予以了解，然后合理应用之，方能取得较好疗效。【合理配伍用药】
清热药有单用取效的，有配伍增效者，也有配伍增毒的。单用取效的，如《本草纲目》记载一味黄芩一两治愈肺热久咳，《本草蒙筌·草部》记载黄芩“单味而清头脑”，临床表明，用黄芩后下，清利头目（降低血压）收功较快。夏枯草单味熬膏内服，清肝火，散郁结，治疗瘿瘤、瘰疬等。配伍增效者，如石膏配知母加强清热泻火、除烦止渴之功，黄芩、黄连、黄柏配栀子清泄三焦热毒，栀子配淡豆豉善于清泄胸膈郁热，知母配黄柏加强清相火之力，生地配玄参清热凉血力强，牡丹皮配地骨皮清热退蒸功优，《本草求真》载“青蒿佐此（地骨皮）退热，屡有殊功”，金银花配连翘疏散风热、清热解毒作用加强等。配伍增毒者，如玄参、苦参反藜芦，白蔹、天花粉反附子、乌头等。临床必须使用增效配伍，避免增毒配伍，保证配伍用药的合理。【合理剂量用药】
清热药中，药性平和者，可以大量使用，如土茯苓、芦根等，可用至30g以上。药性比较平和者，可较大剂量使用，如紫花地丁、马齿苋、鱼腥草等，可用至15g以上。药性非平和之品，用量宜谨慎，如黄连、龙胆草用量＜6g，黄芩、苦参、白蔹＜9g，黄柏＜12g，白头翁＜15g等。有毒的清热药，用量宜小，如鸦胆子＜2g，山豆根＜6g等。生石膏可以根据病情，用15～60g。要做到用量合理，不仅要熟悉药性，还需考虑患者体质、证情及配伍，全面权衡。【合理剂型用药】
清热药适宜做汤剂，取汤剂推荡之功，攻除热邪。但其中的青黛，因有效成分难溶于水，适宜做散剂或胶囊剂。鸦胆子毒性大，对皮肤黏膜有较强的腐蚀性，故宜做胶囊剂或用龙眼肉包裹服用，而用治鸡眼、寻常疣等宜做外用剂。栀子除做汤剂外，制为散剂，水调外敷，治疗闭合性软组织损伤引起的肿痛，一宿痛减。金银花还可“酿酒代茶，熬膏并妙”。掌握合理剂型，有利于提高临床疗效。【合理煎服方法】
清热药煎煮应酌情而定。清上焦热邪宜轻煎，取其轻清上达；清下焦热邪宜久煎，取其沉降下行以达病所。清气分热邪，不宜久煎，如以金银花、连翘为主的银翘散是轻煎“香气大出”即可，清血分热邪，煎煮时间宜长，取其沉入营血。石膏入汤剂宜先煎，意在延长煎煮时间，促使成分煎出。青蒿、鱼腥草宜后下，意在缩短煎煮时间，以防有效成分丢失。在服法方面，清热药多数适宜饭后服用，防伤胃气。清上焦热邪宜饭后、温服，清下焦热邪宜饭前、凉服，以借饮食之力和凉性而促使药物下行。服用清热药，中病则止，不宜久服。如《本草求真·卷六》谓，黄连“性禀纯阴，在人肠胃素厚，夹有燥湿火热，服之过多，尚有偏性为害，而致胃阳纯绝，生气澌灭。矧有脾阳素弱，因此一言流播而可恃为常服者乎”。是说黄连不可久服。【用药合理护理】
清热药服后不宜食用辛辣油腻之品，以免妨碍药性，反助热邪。适宜食用清淡饮食，使热无所寓而被清除。【参考现代研究用药】
天花粉有降血糖作用，中医认为其善治口渴，故糖尿病伴口渴明显者可首选天花粉。黄连对幽门螺旋杆菌有显著抑制作用，故对于肝胃不和，嗳气泛酸，检查幽门螺旋杆菌阳性者，可重用黄连。金银花、连翘、板蓝根均有抗病毒作用，临床对于病毒感染性疾病辨证属于热邪炽盛者，可考虑用此类药治之。白花蛇舌草、半枝莲等有抗肿瘤作用，临床对于肿瘤患者辨证属于热证者，可选用这类药治之。中西药理合参，每可取得较好疗效。【辨时序用药】
夏季气候炎热，人体易于感受外界热邪，人多汗出、口渴等热象，故宜用清热药；冬季气候寒冷，人体易于感受外界寒邪，人多畏寒、口淡不渴，又当慎用清热药，免伤阳气。正如《脾胃论·卷上》云：“冬不用白虎，夏不用青龙。”【把握禁忌病证用药】
临床病证，概括分类，不过寒证和热证两大证候群，清热药是主治热证的，故清热药的合理应用，是中医临床医生所必须认真探讨的。第四讲泻下药的合理应用凡能引起腹泻，或滑润大肠，促使排便的药物称为泻下药。泻下药分为攻下药、润下药和峻下逐水药三类，主治便秘，以及胸水、腹水、水肿、实热炽盛证等。合理应用泻下药，可使便通邪去病愈，而应用不当，每每耗伤气阴。为了安全、有效地使用泻下药，本讲简要介绍其合理应用。【辨证候用药】
泻下药中的攻下药气味多苦寒，具有泻热通便作用，宜于热结便秘及实热炽盛证。润下药油脂多润，具有润肠通便作用，宜于阴虚肠燥便秘。峻下逐水药药性峻猛，多有毒，具有通利二便作用，能引起剧烈腹泻，可用于胸水、腹水、水肿之属于实证者。如果阴虚肠燥便秘，本应润下，反用攻下药或峻下逐水药攻破通导，便虽暂通而重挫正气，反致偾事。反过来，如果胸水、腹水之实证当用峻下逐水药，却用润下药，药不及病，难取疗效，又误病期。所以只有根据证候，合理使用不同的泻下药，才望取得预期疗效。
脉象也是应用泻下药的重要依据。沉脉说明病在里、在下，根据《内经》“其下者引而竭之”之训，脉沉便秘者可以考虑使用泻下药导邪下行，正如《伤寒论》394条云：“脉沉者，以下解之。”如果病见脉浮，提示病在表，当慎用泻下药，病在表而用泻药，不仅不利于驱除表邪，反可引邪入里，致生变证。如《伤寒论》132条云“脉浮大者，不可下，下之则死”，151条云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”可见，应用泻下药尚需明辨脉象。【辨体质用药】
下之则伤阴，泻下药应用不当，可耗伤气阴，故素体正虚、老人、小儿、妇女、病后体弱者患便秘，应用泻下药，要首先使用药性和缓的润下药，不效，再酌情配伍攻下药，务使下不伤正。【辨时序用药】
泻下药药性下行，主沉降。春夏地气上升，不宜过量使用泻下药，勿违天和。秋冬天气主降，泻下药使用剂量可以适当偏大，以顺天时。【辨品种用药】
泻下药中需要注意品种问题的有大戟和牵牛子两药。大戟有大戟科京大戟和茜草科红芽大戟（红大戟）两种，红大戟古代应用较少，但却是目前药材市场的主流品种。两种大戟均能泻下逐水，消肿散结，其中京大戟泻下逐水力强，红大戟消肿散结功优。
牵牛子有黑、白两种，二者均能逐水退肿、泻肺气、逐痰饮、驱虫通便。《本草从新·卷四》：“黑者力速。”传统中医将黑、白牵牛子分用，认为黑者属水泻肾，故其泻水利尿之力较速。白者属金利肺，故其泻肺逐痰平喘作用较佳。现代药理研究则未看到两者有显著差别。【辨药性用药】
泻下药中的大黄苦寒沉降，“峻利猛烈，长驱直捣，苟非六脉沉实者，切勿轻与推荡”，而热结便秘者宜用。芒硝“咸能软坚，苦能下泄，大寒能除热，荡涤三焦肠胃实热，推陈致新”，燥热蕴结、大便坚结难下者当投。芦荟苦寒通便，色青入肝经，便秘兼肝火者可进。巴豆性辛热，通便有推墙倒壁之势，寒积便秘者服此为当。火麻仁、郁李仁油脂多润，润肠通便，津亏肠燥便秘者宜以此类药润下。甘遂“以攻决为用，为下水圣药”，大戟“苦能直泄，辛能横行，寒能通二便闭，治十二种水”，芫花“毒性至紧，取效最捷”，商陆“苦寒，沉阴下行”，千金子“行水破血，攻击猛鸷”，此五药皆药性峻猛，峻下逐水，消肿散结，治疗胸水、腹水、水肿，惟形气俱实者方可试服。牵牛子辛苦寒，通利二便，兼走精道，李时珍用之治疗素多酒色，饮酒过度，湿热下注，二便不通者，取效迅捷。泻下药药性多急，需详辨而用之，庶不致过。【辨炮制品用药】
泻下药多数需要经过炮制入药，以便驾驭药性。生大黄其性沉而不浮，其用走而不守，长于泻热通便、清热解毒、利湿退黄；酒大黄借酒的升提性能，可达于上焦，清上热并导上焦热邪下行，由大便排出；熟大黄经黄酒蒸熟或炖熟，泻下力弱，然可深入血分，活血祛瘀功良；大黄炭以凉血止血见长。朴硝质粗，可做兽药使用；芒硝质较纯，可内服以治大便坚结，外用以消肿散结；玄明粉质地更纯，可内服，但常外用治疗口舌、咽喉、眼等部位疾患。巴豆、千金子生品泻下力极强，去油制霜入药，性较缓和，然用之仍需谨慎；甘遂、芫花、大戟、商陆峻下力猛，醋制之后，缓其烈性，减其毒性，而后可以选用。【合理配伍用药】
泻下药主治便秘，便秘之由甚多，当随证配伍。热结便秘配清热药，气滞便秘配理气药，气虚便秘配补气药，阴虚便秘配养阴药，血虚便秘配补血药，寒凝便秘配温里药等。
泻下药常用的具体配伍应予掌握。如大黄配芒硝，泻下通便力加强（大黄无芒硝而不泻）。大黄配甘草，泻下之力缓和，主治热结胃肠之“食入即吐”。大黄配附子，温阳通便，主治寒凝便秘。大黄配生地、玄参、麦冬，养阴通便，主治津亏肠燥便秘。大黄配枳实、厚朴，行气通便，主治气滞便秘。大黄配黄芪、人参，补气通便，主治气虚便秘。甘遂、大戟、芫花配伍大枣，泻水逐饮，主治悬饮，等等。
泻下药单味药应用者，亦需了解。如番泻叶3～10g泡水服，治疗热结便秘。大黄单用，治“水火烫伤者，捣生大黄调敷，止痛无瘢”。现代报道，每日内服大黄粉1～1.5g，连服30日，降血脂有效。牵牛子治小儿夜啼有效，其法以“黑牵牛子末一钱，水调敷脐上，即止”等。
此外，泻下药的配伍禁忌，应当掌握。如巴豆畏牵牛子，甘遂、大戟、芫花反甘草等。【合理剂量用药】
泻下药的用量，应从小量开始服用，不效加量，确保用药安全。对于药性峻猛之品，用药剂量应严格控制。如甘遂0.5～1.5g，芫花1.5～3g，醋芫花研末服0.3～0.6g，红大戟、京大戟1.5～3g，巴豆0.1～0.3g，千金子0.5～1g，牵牛子3～6g，芒硝6～12g，芦荟2～5g，番泻叶缓下1～3g，攻下5～10g。泻下药不可盲目增量，以免导致腹泻过度，损伤正气。攻下药大黄，《中国药典》规定剂量范围较大，3～30g，临床更需认真辨证候、辨体质，根据配伍确定其合理用量。【合理剂型用药】
泻下药多宜做汤剂，取其攻荡之功。但甘遂有效成分难溶于水，当以散剂入药。芦荟味苦气浊，汤剂内服易致呕恶，也适宜制为散剂。芫花、大戟、商陆三药，可以入汤剂，也可入散剂。番泻叶可代茶饮用，又可入汤剂煎服。巴豆、千金子制霜宜做丸、散剂内服。芒硝多做汤剂，但也常常用作外用剂。【合理煎服方法】
大黄取其泻下通便之功，宜用生品而后下。番泻叶通便，入汤剂也当后下。芒硝用药液或开水化服即可，无需煎煮。关于服药时间，泻下药适宜饭前服，假借饮食之力，加强药物下行之性。但以甘遂、芫花、大戟为主的十枣汤，治疗悬饮（胸水），应平旦服用。关于服药方法，泻下药适宜每次服药量多而服药次数少。若每次服用量少，则药物滋道路而抵下焦已成弓箭之末，泻下力减。正如张从正所云：“治肝及在下而远者，宜顿服而数少之大方。”至于甘遂等峻下逐水药，宜间断服药，不可连续攻下，以照顾正气，是所须知。泻下药以便通邪除为度，不可过剂，过易伤阴。【合理用药护理】
泻下药通泄胃肠，易伤胃气，故药后腹泻次数过多者，应以米粥调养，促使胃气恢复。服用巴豆之后，应禁忌饮用热水、热粥，以防加重致泻作用，如服巴豆后腹泻不止，则当饮冷水，或食冷粥，或用黄连、黄柏等煎水服用，缓解腹泻。【参考现代研究用药】
大黄具有促进肠蠕动作用，芒硝具有提高肠道渗透压作用，二者配伍应用，加强泻下通便之力。大黄含有鞣质，久服则因鞣质收敛之性，反使大便秘结，中医认为此乃“下则伤阴”而使肠道失润所致。大黄能保肝、降低血脂，故肝脏疾患、高脂血症患者表现为实热证者，可用大黄治疗。千金子中的千金子甾醇有抗肿瘤作用，故对于癌性腹水可选用千金子逐水退肿。牵牛子、芦荟具有肾毒性，所以肾脏病患者应慎服，等等。应用泻下药，要准古参今，权衡用药，求其利而避其害。【防止不良反应】
泻下药用之不当，具有致死毒性。《本草求真》谓，千金子“属克伐之味，若脾胃虚寒泄泻，服之必死”，芫花“虽取效甚捷，误用多致夭折”。商陆“若脾虚水肿，因服轻剂未愈，遂用苦劣有毒纯阴之药（商陆）迅迫，效虽稍见，未几即发，决不可救”。芒硝“若使并非实热及或热结不坚，妄用承气、朴硝等以为消削，其不伤人性命几希”。可见，泻下药因其药性猛烈，可以致死，应用不可不慎。
泻下药应用不当，还可产生不良反应。《本草从新·卷四》：甘遂“去水极神，损真极速”，牵牛子“驱逐致虚，先哲深戒”。大戟“阴寒善走，大损真气”。《本草从新·卷八》：巴豆“不可轻用。郁滞虽开，真阴随损。以少许着肌肤即起泡，况肠胃柔薄之质！无论下后耗损真阴，即脏腑被其熏灼，能无溃烂之患耶”。《本草求真·卷六》：玄明粉“服之恐有伤血之虞耳”。可见，泻下药的损真、致虚、伤血等不良反应亦应注意。
泻下药合理应用，见效迅速，而不合理应用，甚易导致不良反应，所以临床要详细推究其合理用药方案，保证用药的安全和有效。第五讲祛风湿药的合理应用凡以祛除风寒湿邪、治疗风湿痹证为主要作用的药物，称为祛风湿药。祛风湿药味多辛苦，能祛除留着于肌肉、筋骨、关节、经络等部位的风寒湿邪，治疗风寒湿邪引起的疼痛、重着、麻木、酸楚，以及半身不遂等病证。现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、中风后遗症等，可以考虑使用祛风湿药治疗。本文就如何合理应用祛风湿药做简要论述。【辨证候用药】
辨痹证性质用药。痹证有偏寒偏热之分，用药应随证施治。偏寒者应用药性温热的祛风湿药如川乌、草乌、威灵仙、徐长卿等治疗，偏热者应用药性寒凉的祛风湿药如防己、雷公藤、桑枝等治疗。有些药物如秦艽、桑枝、丝瓜络等，药性寒热不著，故痹证偏寒偏热皆宜。
辨痹证部位用药。痹证疼痛有偏于上肢者，有偏于下肢者，有痛在肌肉的，有痛在关节的，应用祛风湿药时，要根据病所，分部用药，提高疗效。如上肢痹痛，宜用桑枝、桂枝、羌活、威灵仙等，下肢痹痛，宜用独活、防己、木瓜、薏苡仁、牛膝、桑寄生等；肌肉痹痛，可用藤类药如青风藤、海风藤等，取其藤能通络达肢之功；关节痹痛，重用松节，取“以节治节”之用；颈项痹痛，当用葛根、羌活等；腰部痹痛，宜用桑寄生、狗脊、杜仲等；足跟痹痛，宜用怀牛膝、石斛等。辨部位用药，药物直达病所，病无遁藏。
辨痹证新久用药。初病在经，久病入络；初病多实，久病多虚。故痹证治疗，病程短者，应注意发散外邪，药宜羌活、独活、桂枝、防风、蔓荆子等。病程长者，应注意通络与补虚，药宜蕲蛇、乌梢蛇、马钱子、木瓜、络石藤、丝瓜络、穿山甲、全蝎等通络之品，以及桑寄生、五加皮、狗脊、千年健、鹿衔草等补肝肾、强筋骨之味。【辨体质用药】《灵枢·本脏》“黑色小理者，肾小”“肾小则脏安难伤”“粗理者，肾大”“肾大则善病腰痛”“高耳者肾高”“肾高则苦背膂痛，不
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