作者：何伋
出版社：中国中医药出版社
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脑科急症学试读：
前言
随着医学科学的发展，人们对疾病的认识也越来越深刻，然而对一些急症的认识，尤其是脑科急症的认识及处理有时还欠妥当，而且脑科急症常危及人们的生命，这就要求每个医务工作者对脑科急症有一个全面的认识，目前这方面的书籍既少，又不全面详细，为了满足人们的需要，我们组织了一批神经精神科专家，编写了《脑科急症学》这部著作。
本书主要研究神经、精神科急症的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及护理等问题。全面包括常见症状、急救技术、辅助检查技术、神经科急症、精神科急症及急症护理等。
本书内容全面，突出了“急”、“新”、“雅”及“用”字。因而本书为各类临床医务工作者、在校师生及社保人员的重要参考书。
由于本书涉及面广，加之编者经验不足，书中错误之处在所难免，恳请广大读者批评指正。何 伋于济宁医学院第二附属医院1998.5.16第一章脑科急症常见症状第一节 高热
体温病理性升高达到或超过39℃（腋下）者称为高热（high fever），持续2周以上称为持续高热。是由于各种原因导致机体产热过多或散热过多，以及体温中枢功能障碍所致。【病因】
高热的病因分为感染性和非感染性两类。
1.感染性疾病（1）病毒感染：流行性感冒、普通感冒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、疱疹病毒脑炎、皮疹后脑炎、腮腺炎病毒脑炎、脊髓灰质炎、狂犬病毒脑炎、巨细胞包涵体脑炎等。（2）螺旋体感染：钩端螺旋体脑炎、脑梅毒回归热等。（3）立克次氏体感染：地方性及流行性斑疹伤寒、恙虫病、Q热等。（4）寄生虫感染：脑型疟、脑内阿米巴病、脑血吸虫病、弓形体病、脑旋毛虫病、嗜酸性脑膜炎等。（5）细菌性感染：化脓性脑脊髓膜炎、脑脓肿、急性菌痢、细菌性心内膜炎、肝脓肿、结核病、败血症等。
2.非感染性疾病（1）结缔组织病：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、结节性脂肌炎、嗜酸性粒细胞增多症等。（2）物理性疾病：中暑、烧伤等。（3）中枢性疾病：脑血管病、脑外伤、癫痫持续状态、颅内压增高症等。（4）内分泌疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进等。（5）恶性肿瘤：肾癌、肝癌、胃癌、淋巴瘤及白血病等。（6）血液病：急性白血病、急性粒细胞减少症、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。（7）药物反应：恶性症状群、对磺胺药、抗生素药物、抗癫痫药物等药品产生的药物反应。【鉴别诊断要点】
1.病史：详细询问病史对发热原因的诊断常能提供重要线索，一般而言，急性感染性疾病起病多较急骤，常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁等病史，若发热前有明显寒战者，多属化脓性细菌感染或疟疾，而一般非感染性发热，以及结核、伤寒、副伤寒、立克次氏体和病毒感染多无寒战。
2.热型：发热性疾病中有相当一部分疾病具有独特的热型，如稽留热（一日内体温波动不超过1℃）多见于乙脑、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等；弛张热（一日内体温波动2℃以上）多见于败血症、感染性心内膜炎、急性白血病等；间歇热（发热期与无热期交替出现）多见于疟疾、化脓性局灶性感染等；消耗型（一日内体温波动在3℃以上）多见于脓毒败血症、细菌性肝脓肿等；波状热（热型变化呈波浪起伏状）见于布氏杆菌等；不规则热（热型无一定规律）多见于风湿热、流感等。
3.伴随症状：如果发热伴随意识障碍、头痛、抽搐者应考虑中枢神经系统感染，如果发热伴随鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，而一般情况尚好者，多为上呼吸道感染；若有胸疼、咳铁锈色痰和呼吸困难者则多为下呼吸道感染；若发热伴随寒战，多见于疟疾、肝脓肿、流行性脑脊髓膜炎、败血症等；若发热伴随皮肤、粘膜充血，常见于流行性出血热、斑疹伤寒、猩红热等；若发热伴随皮疹常见于发疹疾病，如伤寒、斑疹伤寒、败血症以及药物反应等；若发热伴随尿路刺激症状，常见于泌尿系统感染；若发热伴随恶心、呕吐、腹泻、腹痛或黄疸，常见于急性胃肠道感染和胆囊炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎等；若发热伴随关节肿痛常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎。
4.体征（1）生命体征：若发热伴呼吸急促、口唇发绀者多提示肺炎等呼吸道感染；若发热伴血压降低、脉速、烦躁要警惕感染性休克或败血症。（2）面容：一般急性感染多呈急热面容，表情淡漠，无欲状见于伤寒、副伤寒；流行性出血热和斑疹伤寒则面部潮红似醉酒状；感染性休克者表现为面色苍白；活动性红斑狼疮可有面部蝶形红斑；口角疱疹常见于流行性脑脊髓膜炎和疟疾。（3）皮肤：皮肤的环形红斑和结节性红斑有助于对患者诊断；皮下结节是风湿热的主要体征之一；出血性皮疹或出血素质常提示重症感染或血液病；皮肤或软组织有化脓性病灶，常提示为发热原因或败血症的来源，发热伴皮肤黄染（黄疸）要注意肝胆道感染、钩端螺旋体病、急性肝炎和急性溶血等。（4）淋巴结：局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症；全身淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞病、淋巴结结核等。（5）胸部：如闻及肺部干湿性罗音或实变体征者，则应考虑呼吸系统感染；原有器质性心脏病者心杂音发生明显改变时，应注意感染性心内膜炎；发热伴心包摩擦音或心包积液体征常提示心包炎。（6）肝脾肿大：发热伴肝脾肿大应考虑血液病、风湿性疾病和某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、疟疾、伤寒以及肝、胆道感染等；若伴有腹部体征，应考虑为消化道系统疾病。（7）肾区叩击痛：发热伴肾区叩击痛，结合泌尿道刺激症状，应考虑肾盂肾炎、肾周围炎或肾周脓肿等。（8）关节肿痛：发热伴关节肿痛者应考虑风湿热、败血症、系统性红斑狼疮和局部感染；发热伴腓肠肌剧痛常提示为钩端螺旋体病。（9）中枢神经系统：意识障碍多见于脑血管病、中暑、中毒、外伤等；若发热伴脑膜刺激征，多提示为脑膜炎或脑膜脑炎。（10）发热伴器官损害体征者常为全身性疾病或败血症。
5.辅助检查（1）血白细胞分类计数：多数病毒性感染白细胞无明显增减，白细胞增多最常见原因是细菌感染，尤其是化脓性细菌感染。白细胞分类中嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病、寄生虫病和各种嗜酸粒细胞增多症；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒和应激状态。淋巴细胞增多见于病毒感染；单核细胞增多见于某些细菌感染，如亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病等；中性粒细胞核左移常见于急性感染。（2）尿常规：若尿液离心后每高倍视野超过5个白细胞，则表示有泌尿道化脓性感染，如肾盂肾炎、膀胱炎或肾结核等。尿液离心后每高倍视野超过2个红细胞，若肉眼未见血尿者称镜下血尿，常见于急慢性肾炎、肾结核、肾结石、急性膀胱炎以及出血性疾病、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病等，若尿内有多量管型存在，表明肾存在实质性损害。（3）大便常规：若显微镜下见到有关寄生虫卵或找到阿米巴，则有确诊价值，若粪内有红白细胞有助于肠炎、痢疾的诊断。每日腹泻超过3次应常规作Ⅱ号菌（霍乱菌）培养。
除以上三大常规检查外，还应根据病情做其他必要的检查，如血沉、脑脊液、骨髓及其他穿刺、血清学、免疫学、细菌学检查。必要时应进一步做内窥镜、X线、超声波、放射性核素、CT或MRI检查以确定高热的原因。【治疗原则】
1.病因治疗：高热病因确定后，针对病因给予治疗，如过敏则抗过敏治疗，细菌性感染则给抗菌素等治疗。
2.降温措施（1）物理降温：一般可采用冷毛巾湿敷额部每5～10分钟交换一次，将冰带置于额、枕后颈、腋和腹股沟处降温，也可用25%～50%的酒精擦浴或温水擦浴，对于过高热（＞41.1℃）尚可采用冰盐水保留灌肠，将患者置于冰水浴盆中或空调病房内，或用冰盐水洗胃，亦可静脉注射冰化葡萄糖生理盐水，不仅可补充水分和热量，且能迅速降温。（2）药物降温：视发热程度可用口服或肌注解热镇痛药，如乙酰水杨酸等。对于过高热伴惊厥、谵妄者可行冬眠疗法，按病情可采用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg、5%葡萄糖液2 50ml）、冬眠Ⅱ号（杜冷丁 100mg、异丙嗪 50mg、氢麦角碱0.6～0.9mg、5%葡萄糖250ml）或冬眠Ⅲ号（普鲁卡因3～5g，司巴丁0.2～0.3mg、硫酸镁6g、生理盐水1500ml）静滴。
3.对症治疗（1）脑水肿：若因高热引起脑水肿，在积极治疗原发病的同时，可用20%甘露醇250ml加地塞米松5 ～10mg快速静滴，有利于降低体温和减轻脑水肿，或用20%甘露醇250ml与50%葡萄糖注射液80ml交替静滴，6小时交替1次，或用速尿40～100mg静推，还可应用其他脱水药，如山梨醇、尿素等。（2）惊厥：高热惊厥或谵妄者，可酌情应用镇静剂，如苯巴比妥0.1～0.2g肌注；或安定10mg肌注或静注；或10%水合氯醛20ml保留灌肠。（3）心衰：西地兰0.4～0.6mg加入25%葡萄糖20～40ml静推。
4.其他措施：包括卧床休息，补充水分营养，纠正酸碱失调及电解质紊乱，呼吸音稍重者给予呼吸复苏，抵抗力下降的患者给予免疫增强剂等。（何 伋 王德启）第二节 昏迷
昏迷（coma）是脑功能发生高度抑制的病理状态。主要特征是意识障碍，对外界刺激无意识反应，并引起运动、感觉和反射功能的障碍，大小便失禁等。昏迷是由于广泛的双侧大脑半球功能衰竭，或脑干的上行网状激活系统功能障碍，或两者兼而有之，有神经元性的，脑代谢紊乱的，或两者并存。【病因】
昏迷的病因多种多样，按其病因部位不同基本上分为颅内病变与全身疾病两大类。
1.颅内病变（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成等。（2）颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病等。（3）颅内感染：脑炎、脑膜炎等。（4）颅脑外伤：脑挫裂伤、脑干损伤、外伤性颅内血肿（脑内血肿、硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿）等。（5）脱髓鞘疾病：多发性硬化、弥散性硬化、急性播散性脑脊髓炎等。（6）颅腔狭小：先天性颅骨畸形、颅骨异常增生、颅骨大块凹陷性骨折等。（7）其他：癫痫状态、高血压脑病、脑水肿、脑缺血缺氧、脑部疤痕等。
2.全身性疾病（1）全身感染性疾病：①病毒感染：如流行性乙型脑炎、森林脑炎、脑膜脑炎型脊髓灰质炎、肠道病毒性脑膜脑炎、感染后脑炎等；②立克次体感染：如斑疹伤寒、恙虫病等；③细菌性感染：如结核性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、中毒性痢疾等；④寄生虫感染：如脑型疟疾、急性脑炎、肺吸虫病等；⑤螺旋体感染：如梅毒、钩端螺旋体病等；⑥感染中毒性脑病：如肝性脑病、肺性脑病等。（2）内分泌及代谢障碍性疾病：常见的有垂体性疾病、甲状腺危象、甲状旁腺机能亢进或减退、胰岛素分泌亢进、肾上腺瘤、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷等。（3）水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒、钙及镁失调症等。（4）重要器官疾病：①心脏疾病：如心律失常、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心肌炎或心肌病、心脏瓣膜疾病、先天性心脏病等；②肺部疾患：如肺栓塞、肺原性心脏病并发肺性脑病等；③肝脏疾病：病毒性肝炎、肝性昏迷、肝癌、肝硬化、肝性脑病等；④肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、肾性脑病等；⑤胰腺疾病：如急性胰腺炎、胰头癌、胰腺性脑病等；⑥弥漫性血管内凝血（DIC）：可见于重症感染、大手术后、大面积烧伤、多发性骨折、挤压综合征、休克、异型输血溶血、毒蛇咬伤恶性肿瘤、血小板减少性紫癜、SLE等。（5）外源性中毒：①药物类中毒：如抗精神病药物、抗癫痫药物、吗啡、茄、醇中毒等；②工业毒物中毒：如一氧化碳、硫化氢、苯及苯胺、丁二醇及二氧化碳中毒等；③农药中毒：如有机磷农药、有机氯农药、有机汞农药、硫化锌中毒等；④植物类中毒：如柿子、苍耳子、白果中毒等；⑤动物类中毒：如毒蛇咬伤等。（6）物理性及缺氧性损害：如中暑性脑病、日射病、电击伤、高山病、减压病等。（7）食物中毒。【临床分型】
昏迷有轻有重，为了便于观察，通常将昏迷分为轻度、中度、深度三级：
1.轻度昏迷：意识丧失，对光与声刺激均无反应，瞳孔一般无变化，无自主运动，但各种生理反射，如角膜、瞳孔、喷、吞咽反射等均存在，给予剧痛刺激可出现瞳孔散大和痛苦表情及防御反射，呼吸、体温、脉搏、血压的改变不显著。
2.中度昏迷：意识丧失，对外界刺激多无反应，瞳孔缩小，在剧痛刺激下出现防御反射，呼吸、体温可能波动不规律，大小便或失禁或潴留。
3.深度昏迷：意识丧失，各种刺激均无反应，瞳孔散大，呼吸不规律，可有血压下降，体温根据病情，可增高或偏低，大小便失禁。【鉴别诊断要点】
1.病史（1）起病形式：突然发生，进行性加剧并持续昏迷者，常见于急性脑血管病、急性感染、中毒、严重颅脑损伤等；亚急性起病者则应考虑病毒性脑炎、脑膜炎、肝昏迷和尿毒症等；缓慢起病，逐渐加重，分为颅内占位性病变、代谢性脑病等。（2）首发症状：剧烈头痛者要考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染等；昏迷由高热、抽搐为首发症状者结合季节考虑乙型脑炎、急性化脓性脑膜炎；最初表现为精神症状者，有患散发性脑炎的可能；老年人昏迷以眩晕、头晕为首发症状时，应先考虑椎-基底动脉系统的急性血液循环障碍。（3）过去史：有高血压史应想到脑出血；糖尿病史可能为糖尿病昏迷或低血糖昏迷；肾脏病史则多为尿毒症；心脏病史提示有脑栓塞、风湿性脑病、心肌梗死或其他心脑综合征；有肝脏疾病者可能为肝昏迷；肺部疾病应想到肺性脑病；有癌病史者则首先想到脑转移瘤；头部外伤史者可能有颅内血肿；病前有强烈的精神刺激因素或精神病患者应想到服毒自杀；有疫苗接种史者要考虑变态反应性脑病。
2.伴随症状（1）昏迷伴抽搐，多见于颅内占位性病变、癫痫状态、高血压脑病、子痫等。（2）昏迷伴头痛、呕吐、视物不清，系颅内压增高的表现。（3）昏迷伴脑膜刺激征，以脑膜炎、蛛网膜下腔出血为最多。
3.体征（1）生命体征：对患者的血压、脉搏、呼吸和体温等生命体征要严密观察其变化。如深大呼吸多为糖尿病酮症酸中毒；表浅、缓慢呼吸可见于镇静、安眠药物中毒；带有鼾声的呼吸常为脑出血的表现；感染中毒性脑病呼吸多急促，深而伴有鼻翼扇动；有机磷中毒呼吸急促可有血性泡沫痰。（2）眼睑：昏迷患者眼睑肌肉松弛，症状性假性昏迷患者的双眼紧闭。（3）眼球：两眼球向上或向下凝视，提示中脑四叠体附近的病变，如丘脑出血；分离性眼球运动（一侧眼球向上而另一侧眼球向下）见于小脑病变引起的昏迷；双眼球固定偏向一侧，则提示该侧第二额回后端或另一侧脑桥有破坏病灶；两眼球呈钟摆样运动，多由脑干病变所致；一侧眼球固定，瞳孔散大，又伴有球结膜水肿、高热者，则为感染性海绵窦血栓性静炎；眼球水平性震颤，见于前庭器官、前庭神经及其核、脑干和小脑等处病损；垂直性眼震颤，常见于脑干病变；旋转性眼震颤常见于小脑和脑干病变。（4）瞳孔：两侧瞳孔缩小，呈针尖样，常为吗啡中毒、安眠药中毒和桥脑出血；双侧瞳孔散大见于阿托品中毒、氰化物中毒、低血糖昏迷、脑室出血和脑血肿晚期；瞳孔时大时小见于脑水肿或早期的脑疝；一侧瞳孔散大对光反应消失，常见于海绵窦及海绵外侧病变或颞叶疝；一侧瞳孔缩小，并有该侧眼裂变窄，为霍纳（Horner）综合征，多见于颈内动脉血栓形成和小脑后下动脉血栓形成；双侧瞳孔散大且固定者，提示内源性交感神经性冲动或外源性儿茶酚胺所致的交感神经功能亢进。（5）眼底：视乳头水肿提示颅内压增高；视网膜出血及渗出物常见于糖尿病、尿毒症、高血压脑病及血液病；视网膜浅层出血常见于蛛网膜下腔出血；一侧视乳头萎缩而另侧视乳头水肿，则提示萎缩侧额叶底部有占位性病变，有额叶肿瘤。（6）强迫头位：常见于脑室病变和颅后凹病变或脑疝所致。（7）脑膜刺激征：常见于各型脑膜炎、蛛网膜下腔出血或脑出血；若颈抵抗感明显，而克氏征阴性或不明显，则提示有脑疝的可能。深昏迷时，一切反射均消失，脑膜刺激征均为阴性。（8）反射：昏迷伴双侧病理征阳性，常见于脑干病变或双侧大脑半球病变；急性昏迷伴有强直性颈反射，提示中脑深部或间脑水平的病变；强握反射提示双侧大脑额叶后部损伤；掌颏反射和吸吮反射阳性提示有大脑弥漫性病变；脑上部受损呈现去脑强直。（9）扑翼震颤：单侧发生者见于大脑深部梗塞，慢性硬膜下血肿等器质性病变；双侧发生者常见于代谢性脑病，如肝昏迷、肺性脑病等。（10）肌阵挛：常见于尿毒症、缺氧后脑病等代谢性脑病，还可发生在急慢性脑炎、脑膜炎、颅内占位性病变及脑血管病。（11）癫痫发作：昏迷伴有双侧抽搐定位于额叶；代谢性疾病常为全身性发作；局限性发作可见于缺氧、低血糖、高渗血症及某些药物中毒。（12）皮肤：阿托品中毒皮肤干燥发红；有机磷中毒皮色灰暗、多汗；一氧化碳中毒口唇呈樱桃红色。（13）昏迷前出现的偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫，对病灶定位有重要意义。
4.辅助检查（1）脑脊液检查：脑压、脑脊液外观、脑脊液细胞学、生物化学及细菌学检查对区别脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑肿瘤、中枢神经系统感染等有肯定价值。（2）血、尿、粪常规检查：对发现感染、血液、泌尿、胃肠等方面的改变有提示作用；血糖、尿糖、尿酮体和肝功能等检测对诊断低血糖、糖尿病、尿毒症、肝昏迷等起决定性作用；药物中毒时应进行药物浓度测定；胆碱酯酶的测定有助于有机磷农药中毒的诊断。细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。（3）有指征者，可进行肝、肾、肺功能测定心电图、B型眼声波、颅骨平片摄影以及脑血管造影、脑室空气、碘水或碘油造影、放射性核素脑扫描、CT、MRI等检查，可帮助了解病变部位和性质。【治疗原则】
1.一般处理：昏迷是一种危重的临床征象，应安置在重症监护室内，严密监测，积极抢救并予以良好的护理。一般采取侧卧位或仰卧位利于口鼻分泌物的引流；保持床褥平整，清洁，每2～4小时翻身一次，保持正确舒适体位，确保呼吸道通畅，及时吸痰，给氧；在生命体征稳定后，依据病情给予易消化、高蛋白、富维生素，有一定热量的流质。
2.病因治疗：去除病因，制止病变的继续发展是治疗的根本。如低血糖昏迷应立即静注50%葡萄糖80～100ml；糖尿病昏迷应及时给予胰岛素治疗；肝昏迷用谷氨酸钠静脉滴入；尿毒症昏迷有肾功能衰竭者，应用透析疗法，必要时可作肾脏移植术；化学药物中毒，要针对具体药物应用对抗药和解毒剂；颅内和全身感染中毒，应选用敏感的抗生素和肾上腺皮质激素类药物等。
3.对症治疗（1）循环衰竭：外伤、感染、内分泌障碍所引起的昏迷，常伴有休克，应首先处理休克，可根据具体情况给补液，输氧，纠正微循环障碍，昏迷伴有心衰或心律失常者，必须及时治疗，适当应用地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙等强心药物及纠正心律失常药物：如阿托品、利多卡因等，必要时应用人工心脏起搏器。（2）呼吸衰竭：保持患者呼吸道通畅，充分给氧，给予呼吸兴奋剂，如洛贝林、可拉明、利他林、回苏灵等。必要时作气管切开和人工辅助呼吸。（3）脑水肿：立即应用高渗脱水药物等积极措施，减轻脑水肿，降低颅内压。常用的脱水药物有：①甘露醇，成人按每次1～2g/kg计算，用20%溶液静脉快速滴入或推注，4～8小时一次。注意及时补充K+、Na+、Cl-、Ca2+，维持电解质平衡，补钾一般可按每给予20%甘露醇 250ml，静脉补钾1g；②甘油，口服量一般为每日1～2g/kg，最大可达每日5g/kg，以等量生理盐水或糖水稀释，配成50%的溶液口服，亦可用生理盐水或10%葡萄糖配制成10%甘油溶液，按每日（0.7～1）g/kg计算，一般成人用10%甘油溶液500ml，2～5小时输完，共用5～6日；③山梨醇，用法与剂量与甘露醇相同；④高渗葡萄糖，常用50%溶液60～1ooml静注，每日3 ～4次，可与其他渗透性脱水药交替使用；⑤尿素等，尚须注意配合用液体疗法和肾上腺皮质激素。（4）抗癫痫治疗：昏迷患者一旦有癫痫发作必须应用抗癫痫药物，如苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注或安定10mg肌注或静注；或10%水合氯醛20ml保留灌肠。（5）胃肠紊乱：因颅内压增高所致的呕吐，则应降颅内压；便秘时可用轻泻药，不宜灌肠消化道出血应暂时禁食，停用肾上腺激素或减量，除应用止血药及酌情输新鲜血液外，还可以服用云南白药，止血粉，安络血等，甲氰咪呱0.2g，每2～4小时口服或胃管内注入，如仍不能止血还可以加用去甲肾上腺素5～10mg稀释于生理盐水100ml内，每2～4小时鼻饲一次。（6）控制体温：对体温过高者应采用物理及药物降温；休克与低体温者应注意保暖，若为适应性体温应保持室温恒定。（7）改善脑代谢，促进脑功能恢复：主要应用促进脑细胞代谢，改善脑功能的药物，如胞二磷胆碱、能量合剂、左旋多巴、克脑速、氯酯醒、肌苷、乙酰谷酰胺、谷氨酸、γ-氨酪酸、脑复新或脑复康等，均可酌情选用。（8）辅助治疗：根据生化结果及临床表现，及时纠正水电解质失调，预防和治疗继发性感染等。（何 伋 马振芬）第三节 晕 厥
晕厥（syncope）是由于一过性广泛性脑供血不足，导致大脑皮层高度抑制而突然引起短暂的意识丧失。患者因肌张力丧失而倒地或不能维持正常姿势。伴有面色苍白、出冷汗、脉搏和血压低等症状。常突然起病，短时恢复无后遗症。意识丧失时间超过15～20秒者可发生抽搐。【病因及分类】
1.反射性晕厥：占各型晕厥总数的58.4%。（1）血管迷走性晕厥（vasovagal syncope）：又称单纯性或血管性晕厥。因各种刺激使迷走神经兴奋，反射性引起周围血管床的广泛扩张，外周血管阻力降低，血压下降，使回心血量减少，心输出量也减少，导致脑供血不足而发生晕厥。多见于安静、体弱的女性，常有一定的诱因或刺激如紧张、恐惧、见血、手术或注射等，在心情抑郁、空腹、劳累、失眠及空气污浊、妊娠或病后易发生。多于站位或立位时发病。首先出现头晕、眼花、恶心、面色苍白、出冷汗及腿软等前驱症状，持续几分钟后突然意识丧失、血压下降、心率缓慢，脑电图可见漫波，可自然苏醒。（2）直立性低血压晕厥（orthostatic hypotenscin synocpe）：又称姿位性低血压晕厥，系指由平卧位或久蹲突然起立时血压急速下降而致脑缺血发生晕厥。可分为原发性和继发性直立性低血压，前者多见于中年男性，特征为直立性低血压、发育异常，阳痿和排尿障碍，可伴有肌强直或肌震颤，麻痹和小脑共济失调。后者是由于交感神经机能低下所致，其原发病有脊髓痨、颅内肿瘤、多发性脑梗塞、西蒙氏病、脊髓空洞症、格林-巴利综合征及糖尿病等。（3）颈动脉窦性晕厥（carotid sinus syncope）：又称颈动脉窦综合征。系指颈动脉窦反射过敏所引起的晕厥。多因颈动脉窦附近病变压迫和刺激，或颈动脉窦反射功能亢进所引起。如颈淋巴结炎或结核、脓肿、肿瘤、颈动脉体瘤、手术疤痕等。常见的诱因有：用手压迫颈动脉窦、突然转头或穿高硬过紧衣领等。可分三型：①心抑制型（迷走型）：由于迷走神经反射，抑制心脏引起突然的心动过缓，甚至心搏暂停；②血管抑制型：由于反射引起血管扩张，产生低血压和晕厥，但心率无变化；③大脑型：系大脑功能不全所致，主要表现为意识丧失而无心率减慢和血压减低。（4）排尿性晕厥（mituriton syncope）：与睡眠时血管紧张度减退，迷走神经兴奋性增高有关。通常在午睡或夜间起床排尿时，或在其后即刻，偶而出现于排尿后返回卧室或排尿前发生晕厥，摔倒。一般无前躯症状。（5）咳嗽性晕厥（cough syncope）：系因咳嗽时胸腔内压和腹内压升高，使回心血量减少，颅内压同时升高而致脑缺血而发生晕厥。多见于患有慢性支气管炎、吸烟、中老人或有百日咳、哮喘的患儿，本型晕厥发作前可有眩晕、视力模糊、面色苍白、出汗。常在一阵剧烈咳嗽后8～12秒出现晕厥。发作后无不适。（6）吞咽性晕厥（swallowing syncope）：患有食管、咽、喉、纵隔疾患、高度房室传导阻滞、病窦综合征患者，偶因吞咽动作刺激迷走神经引起的反射性心律减慢而发生晕厥。发作与体位无关，发作前后无不适。（7）仰卧位低血压性晕厥（lying bypotcnston syncope）：主要见于妊娠后期和腹腔内巨大肿瘤患者，因仰卧位时机械压迫下腔静脉使回心血量骤减，而引起血压下降，心率加快，晕厥。侧卧位可迅速恢复。（8）舌咽神经痛性晕厥（glossopharynge alneuralgra syncope）：为咽部疼痛板机区的冲动经舌咽神经的传入纤维传播到脑干血管运动中枢和迷走神经核，使迷走神经过度兴奋，出现心动过缓，周围交感神经抑制，血管扩张，血压明显下降而发生晕厥。主要见于舌咽神经痛。（9）疼痛性晕厥（pain syncope）：因强烈的疼痛刺激反射地引起血管舒缩中枢抑制，周围血管张力突然消失或扩张，使回心血量减少，血压急剧下降，致脑血流灌注量减少而意识丧失。
2.心源性晕厥：又称用力性晕厥，占全部晕厥的8.5%，常见于心律失常、病态窦房结综合征、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病、肺原性肺动脉高压症、心绞痛与急性心肌梗塞、左心房粘液瘤、血栓形成。主要表现为面色苍白、口唇紫绀、呼吸困难、颈静脉怒张、心率、心音和脉搏改变，心电图可发现异常。
3.脑源性晕厥：占全部晕厥的11.6%，多见于老年人。因脑动脉硬化致管腔狭窄，脑供血不足，在某些因素使血压突然下降时，引起晕厥，常伴有记忆力减退，嗜睡等脑动脉硬化的症状，常见广泛性脑血管硬化性闭塞、短暂性脑缺血发作、主动脉弓综合征、蛛网膜下腔出血等。
延髓性晕厥：由于延髓内调节心律和血管运动的中枢病变或功能障碍引起。常用于延髓型脊髓灰质炎、格林-巴利综合征、延髓空洞症、安眠镇静药和抗抑郁剂中毒等。
4.其他（1）低血糖性晕厥（hypoglycemia syncope）：多见于应用胰岛素或降糖药、胃大部切除术后、早期糖尿病、胰岛素瘤、严重脑垂体或肾上腺皮质功能减退、重症肝病等。（2）过度换气综合征（hyperventilation syndrome）：多见于神经质的女性。（3）急性低氧血症（acute hypoxemia）：系各种原因致氧分压突然降低，引起脑缺氧而发生。哭泣性晕厥（crysyncope）见于幼童，常于剧烈哭闹后屏住呼吸、突然意识丧失、法乐氏四联症（fallot tetrulogy）在哭闹、用力后使右向左分流加重，血氧饱和度锐减，突然缺氧而发生。【鉴别诊断要点】
根据突然发作的短暂意识丧失，不能维持正常姿势而倒地，发作后无明显后遗症等可诊断晕厥。
1.病史：有否预兆，是否发生于站立过久或某一固定姿势，有无以下因素，如疲劳、饥饿、睡醒后、闷热环境、出血或抽血时或手术等，这些病史皆可为血管迷走神经性晕厥的诱发因素。低血糖晕厥多逐渐出现，而过速性心律失常多突然发生。失血后口渴，高热以及使用血管扩张剂、利尿剂、脱水、肾上腺皮质功能低下和长期卧床均可发生低血压性或低血容量性晕厥。姿势变化的晕厥则应考虑心房粘液瘤或栓塞。排尿时晕厥则提示肺栓塞。
2.伴随症状：胸痛伴有心悸时晕厥提示夹层动脉瘤或心肌梗塞；伴有胸痛的晕厥应疑及腹腔内出血；焦虑引起过度通气常伴有呼吸困难，胸部发紧及神经质表现。
3.晕厥与癫痫大发作鉴别：晕厥发作常无先兆，癫痫大发作多有先兆，晕厥引起的惊厥呈角弓反张形式的全身痉挛，多发生于意识丧失后10分钟以上。癫痫引起的惊厥呈阵挛相，持续时间长，发生于意识丧失之前；晕厥发生时少见咬破舌头或尿失禁，而癫痫大发作时较多见；晕厥恢复较快无明显后遗症，癫痫发作后恢复时间较慢，常遗有嗜睡，头痛及精神错乱等。
4.晕厥与癫痫小发作鉴别：晕厥发作多伴有跌倒而癫痫小发作则无；晕厥发作时血压下降，面色苍白且持续至晕厥后期，而癫痫小发作则无明显血压改变和面色苍白；晕厥的发作及终止均较癫痫小发作慢；晕厥发作后全身无力，癫痫小发作后仍能继续活动。
5.晕厥与眩晕鉴别：后者主观感觉自身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球运动所加剧。
6.晕厥与癔症鉴别：后者的意识障碍不是真正的意识丧失，常为意识范围狭窄。发作时无苍白和出汗，血压和脉搏无变化，其发作常因暗示而终止或加重，跌倒时常无外伤。
7.晕厥与发作性睡病鉴别：后者无论在任何情况下，反复发作不可抑制的睡眠，可被唤醒，并无意识丧失。
8.昏迷是长时间的意识障碍，且恢复困难。休克早期意识清醒，主要是血压下降、周围循环衰竭为主。
9.辅助检查
血常规、血沉、血糖、电解质、血气分析、血液流变学和胸片等检查，可提供很多病因诊断线索。超动心电图结合二维超声图可诊断心房粘液瘤，血栓形成和左室流入及流出道梗阻的原因及有无肺动脉高压均有诊断价值，超声多普勒检查对颈动脉有无缺血或阻塞的诊断很有帮助；脑电图检查对晕厥发作时记录和与癫痫有意义；脑血管造影和CT检查对脑性晕厥非常有意义，对上述检查仍未找到晕厥原因的，尤其是冠心病发作心电生理学检查，可给予推测性诊断。【治疗原则】
大多数晕厥属自限性而无需治疗。
1.一般处理：在患者有发作先兆时，让其平卧并保温，并适量饮用温开水可防止发作，出现晕厥后立即平卧、保温、测血压、脉搏。如血压不高，可取头低位平卧，同时解开衣领和裤带，一般休息片刻即可苏醒，亦可针刺百会、人中和十宣穴促进恢复，血压过低者可一次注射麻黄碱25mg或苯甲酸钠咖啡因0.25g，不宜过快转换体位。
2.治疗措施：心源性晕厥最可靠的治疗措施是应用按需或非同步心脏起搏器。晕厥如继发于房室传导系统障碍，使用心脏起搏器是最好适应症；如晕厥继发于心房纤颤或其他室上性心动过速时，可应用毛地黄；如晕厥是由于再发性室性心动过速和/或室性纤颤引起者，可单用普鲁卡因酰胺或奎尼丁，或与肾上腺素能β受体阻滞剂并用。如治疗无效时，可同时并用心脏起搏器。对左右心房粘液瘤，一旦确诊，尽快进行手术摘除；二尖瓣狭窄患者可作二尖瓣分离术或换瓣术，严重主动脉瓣狭窄者可作主动脉瓣置换术；不对称的室间隔肥厚可切除其肥厚的肌肉；对肺动脉瓣及流出道狭窄亦可手术解除其梗阻。
反射性晕厥多数是由于迷走神经性反射导致心脏抑制造成的，可应用心脏起搏器或阿托品进行防治；对体位性低血压可试用拟交感神经药，对顽固性特发性体位低血压可试用单胺氧化酶抑制剂。放射线照治疗对反射性晕厥可获良好效果。颈动脉窦性晕厥药物治疗无效时，可作患侧窦侧神经切除，包括切除累及窦侧肿瘤或淋巴结等病灶，可获痊愈。
脑源性或其他神经系统疾患引起的晕厥主要是治疗原发病。如缺血性脑血管病可给予活血化瘀的中草药，或用低分子右旋糖配或用血管扩张剂等。（何 伋 冯维保）第四节 眩 晕
眩晕（vertigo）是机体对空间关系的定向感觉或平衡感觉障碍，临床上可表现为旋转感、直线运动感（包括升降感、倾斜感）、摇晃、不稳或头重脚轻感。在眩晕发作时常伴有平衡失调、站立不稳、眼震、恶心、呕吐、面色苍白、多汗及血压脉搏改变等。【病因】
1.前庭系统性眩晕：主要是静-动脉系统病变引起，表现为运动元眩晕。（1）前庭周围性眩晕：常见于外耳道盯眝、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化症、迷路炎、美尼尔氏病、晕动症、良性位置性眩晕、前庭卒中、迷路震荡、听神经瘤、桥小脑角肿瘤、听神经中毒（如新霉毒、庆大霉素、链霉素、卡那毒素、水杨酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、口服避孕药、酒精等药物中毒）及前庭神经元炎等。（2）前庭中枢性眩晕：常见于椎-基底动脉供血不足、延髓背外侧综合征、桥脑、小脑血管病变、颈性眩晕、偏头痛、后颅凹肿瘤、脑干脑炎、小脑脓肿、脑外伤、多发性硬化、脊髓空洞症、颞叶癫痫等。
2.非系统性眩晕：常由心血管、全身性疾病或功能性疾病所致，表现为头昏、头胀、头重脚轻、眼花等，无明显自身和外环境旋转感。（1）全身性疾病：常见于高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、严重心律失常、心力衰竭、贫血、真性红细胞增多症、代谢及内分泌疾病、感染中毒性疾病等。（2）眼、鼻、口腔疾病：见于屈光不正、复视、青光眼、慢性副鼻窦炎、龋齿等。（3）功能性疾病：神经衰弱、过度疲劳、癔症。【鉴别诊断要点】
1.病史：以眩晕为主要表现的疾病较多，且客观体征较少，详细询问病史，有助于诊断，如患者有用链霉素、新霉素、奎宁等耳毒性药史，则应考虑药物中毒性眩晕。有中耳炎、胆脂瘤、耳部手术和外伤史，则想到迷路炎可能；听神经瘤，早期出现耳鸣、神经性耳聋、眼震眩晕不剧烈，但进行性加重。
2.眩晕特点：突然发作，有明显缓解期及反复发作倾向美尼尔氏综合征特点；前庭神经中毒后眩晕发作快，持续时间长，逐渐达到高峰，活动后加剧；前庭神经炎则发作缓慢，持续1周即可好转；位置性眩晕与头颈处于某一特点位置有关；椎-基底动脉供血不足所致的眩晕多为旋转性，伴有耳鸣、恶心、呕吐、眼震等。
3.伴随症状：眩晕伴有突然出现的一侧舌咽神经麻痹和对侧肢体感觉障碍，应考虑小脑后下动脉血栓形成；突然旋晕和视物旋转，伴有面色苍白、出汗、脑电图见颞叶癫痫样放电可诊断眩晕性癫痫；眩晕伴颅内压增高症状者应想到听神经瘤，眩晕伴有植物神经功能紊乱，（即恶心、呕吐、面色苍白等）提示为前庭神经系统病变、迷路炎、位置性眩晕等。
4.平衡障碍与眼震：美尼尔氏综合征有眼震，发作时Romhery氏征阳性；前庭神经炎只有平衡障碍，而无眼震；听神经瘤多无自发眼震，而有步态不稳，平衡失调；位置性眩晕有眼震，眩晕时平衡障碍；药物中毒性眩晕常常无眼震，双侧前庭功能明显减退或消失。
5.神经系统症状：椎-基底动脉供血不足偶可出现锥体束征；听神经瘤可伴面瘫、耳鸣、耳聋、同侧共济失调、颅高压等；小脑后下动脉脉血栓形成如三叉神经背束核和背丘束受损可出现交叉性感觉障碍，疑核受累可出现吞咽困难，声音嘶哑；背小脑束和网状结构受损可出现同侧共济失调和霍纳氏综合征。
6.前庭功能试验：①变温试验：一侧前庭神经麻痹时，同侧反应降低或无反应；如一侧前庭神经刺激性病变时，则冷、热水眼震时间都延长；②旋转试验：眼震时间缩短为半规管功能减退，若反应不一致性常表明损害在前庭中枢；③直流电反应：当冷热水及旋转反应消失或显著减退，而直流电反应正常，表示在迷路前感觉器损害；若直流电反应也消失，则表示病变在前庭神经或上行部分。
7.类型：前庭系统性眩晕：为真性眩晕，有明显旋转感，多呈发作性，神经耳科学检查可有异常发现；非前庭神经性眩晕：主观感受基本上表现为头昏、目眩、眼前发黑或眼花、头脑空虚感、头昏脚轻等。常为非发作性，客观的耳科学检查，尤其是前庭功能试验的结果均正常或不明确。
8.辅助检查：可进行血糖、血脂、电测听眼震电图、头颅X片以及脑电图、脑干听觉诱发电位检查，必要时可选择头颅CT或MRI，尽可能明确眩晕的病因。【治疗原则】
1.一般处理：眩晕发作时必须卧床休息，明显恶心、呕吐者，应酌情静脉输液以维持营养、注意水电解质平衡。在缓解期鼓励患者早日下床活动，以提高前庭的适应性。
2.对症治疗：主症基本上以药物治疗为主要措施，在急性发作期主要是控制眩晕及伴发症状，而发作后则为消除残余的不适，恢复正常功能，常用的药物有：（1）抗胆碱药：其主要作用是改善微循环，常有止吐作用。常用的有：东莨 碱0.3mg、阿托品0.5～1mg、山莨菪碱（654-2）5～ 10mg，均为肌注。可根据病情需要每隔4～6小时再用，可重复2～ 3次。（2）前庭药物：主要用于急性发作期，多为镇静和安定剂，对前庭反应及一般感觉起抑制作用。可供使用的有：安定2.5～5mg、苯巴比妥0.03g、利眠宁10mg、氯丙嗪25mg、奋乃静1～2mg，均每日3次服用。（3）血管扩张剂：用于供血障碍所致的前庭功能系统功能障碍，除阿托品、山莨菪碱外，可选用罂粟碱15mg、烟酸50～100mg、抗眩啶 4mg、苯丙酚胺6mg、苯氧丙酚胺30mg、地巴唑10mg均每日服3次。尚可吸入5%～10%二氧化碳和90%～95%氧，每次10～15分钟。5%碳酸氢钠100～200ml静滴，每日1次，12次为一疗程；也可用低分子右旋糖酐静滴。（4）抗组织胺药：主要是降低机体对组织胺的反应，消除变态反应的各种症状，适用于怀疑与过敏有关的眩晕，常用的有：苯海拉明25mg、异丙嗪25mg、扑尔敏4mg等，均每日服3次，尚可用脱敏疗法。（5）止吐剂：除异丙嗪、阿托品、敏克静外，尚可选用吐来抗10mg、眩晕停25mg，均日服2～3次。（6）脱水剂：主要用于迷路积水的眩晕，常用的有：乙酰唑胺250mg、氯噻酮50～100mg、氯化铵 3g、50%甘油20ml，均每日3次。（7）其他：可选用针灸，若有明显高血压、动脉硬化的患者，须选用降血压药（利血平、复方降压素等）、降脂药（安妥明、消胆胺、肌醇等）。（8）手术治疗：对药物治疗2年以上仍无效者可考虑手术治疗，如内淋巴减压术等。
3.病因治疗：有明确病因者应先除病因，如肿瘤可行手术切除；感染者给予抗生素；药物中毒者应停药并促进排毒；对于躯体疾患应积极治疗原发病。（何 伋 卢世臣）第五节 头痛
头痛（headache）系指眉以上至枕下部的颅内外结构的疼痛，包括五官及颈椎疾病的牵扯痛和头面部神经痛，是神经精神科最常见的症状之一。头部的致痛结构：颅外的有头皮、肌肉、帽状腱膜、骨膜、血管及末梢神经；颅内的有血管、硬脑膜、颅神经（主要为三叉、舌咽、迷走神经）和颈1～3脊神经分支。大多数头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种致痛因素（物理性或化学性）刺激痛觉敏感结构形成异常神经冲动，经痛觉传导通路传递到大脑皮层而产生痛觉。【病因】
头痛的病因众多，分类不一。
1.颅内病变（1）感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫等。（2）血管性疾病：如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形等。（3）占位性病变：原发性脑肿瘤、颅内转移瘤等。（4）颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、慢性硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑外伤后遗症等。（5）偏头痛。（6）头痛性癫痫。
2.颅外病变（1）紧张性头痛。（2）颅骨病变：颅骨炎症等。（3）神经痛：三叉神经痛、枕神经痛、耳神经痛、舌咽神经痛等。（4）动脉炎。（5）邻近器官病变：眼源性、耳源性、鼻窦性、齿源性、下颌关节病变等。（6）颈部病变：颈椎病等。
3.全身性疾病：如感染、心血管病、中毒、中暑等。
4.功能性疾病：神经症等。【鉴别诊断要点】
1.起病形式：急性起病或原有头痛形式改变者，多见于蛛网膜下腔出血、急性脑血管病高血压脑病、细菌性脑膜炎等。亚急性头痛见于脑肿瘤、结核性或真菌性脑膜炎等。慢性或反复发作的头痛，见于偏头痛、丛集性头痛等。
2.头痛的部位：一般颅外病变的头痛多与病情一致或位于病灶附近，如青光眼的头痛常在眼的周围或额部；颅内小脑幕上病变，疼痛多在病灶同侧，以额部为多，并向颞区扩散；小脑幕以下的病变，疼痛多位于枕部；全头痛多见于急性脑出血，全身感染性疾病等；偏侧头痛见于偏头痛、颞动脉炎等；前头部痛见于丛集性头痛、鼻咽癌等；眶区痛见于青光眼、颅内压增高等；枕部痛见于颈椎病、脑膜炎、腰穿后头痛等。
3.头痛的性质：炸样裂痛多见于蛛网膜下腔出血；阵发性电击样痛见于神经痛；搏动性钝痛见于偏头痛、发热及高血压等；束带样痛见于紧张性头痛；深部钝痛见于脑肿瘤、脑脓肿及脑寄生虫病等；局部胀痛、钝痛见于邻近器官病变；隐痛见于神经症。
4.头痛的程度：剧烈的头痛常见于神经痛、偏头痛、脑膜炎等；中等度头痛主要见于占位性病变、慢性炎症等；轻度头痛可见于神经症和邻近器官病变。
5.头痛的时间：突然发生持续时间极短，多为功能性疾病；神经痛可短至数秒或数十秒频繁发作；偏头痛常见数小时或1～2日；慢性持续性头痛以器官性病变多见，如邻近器官疾病引起的头痛可持续多日；而持续进行性头痛，则见于颅内高压、占位性病变；神经症的头痛可成年累月不断，波动性大；早晨头痛加剧者，主要是颅内压增高所致；丛集性头痛多在每日睡眠中发生。
6.伴随症状：头痛时常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等植物神经症状，主要见于偏头痛；头痛严重并进行性加剧的恶心、呕吐，常为颅内高压的征兆；体位变化时出现头痛加剧或意识障碍，见于脑室内肿瘤、后颅窝或高颈段病变；伴有视力障碍及其他眼部征象，呈短暂性发作者，多为偏头痛、椎-基底动脉供血不足；伴明显眩晕，多见于后颅窝病变；在病程早期出现精神症状，可能为额叶病变；伴有流泪、流涕和球结膜充血，见于丛集性头痛；伴有颈项强直，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；伴发热见于中枢神经系统感染性疾病；伴意识障碍，见于蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎等。
7.影响头痛的因素：颅内压增高性头痛在低头、咳嗽、喷嚏时加重；腰穿后头痛在直位或坐位时加重，平卧后缓解；按压颞动脉或颈内动脉可使偏头痛减轻；紧张性头痛局部压迫可使头痛加重。
8.体征：眼底视乳头水肿或出血，常为颅内压增高或高血压性脑病；眼压升高，瞳孔散大，视力减退，角膜水肿等，常为青光眼急性发作；颞动脉明显扩张、隆起、压痛，见于颞动脉炎。
9.辅助检查：依据临床表现和体检，除血、尿常规外，根据需要选择检查，如血糖、血沉、尿素氮、肝功能、血气分析、心电图，以及内分泌功能等检查，必要时可作耳、鼻、喉、眼及口腔等专科检查，以查出可能引起头痛的有关疾病。
颅脑CT或MRI对颅内病变，如肿瘤、脑血管病、寄生虫或脓肿等可明确其性质和部位，腰穿脑脊液检查对确定颅内炎症、出血有重要价值，但应排除禁忌症。SPECT、经颅多普勒正电子发射断层扫描等可检测脑血流量，脑血流速度及脑代谢，对一些功能头痛提供了诊断依据。【治疗原则】
1.对症治疗（1）镇痛剂：一般采用非甾体抗炎退热止痛剂，多选用乙酰水杨酸0.2～0.5g，或复方阿斯匹林0.5～1.0g，吲哚美辛25mg，氟灭酸250mg，均每日3次，皮下或肌注60～100mg；或罗通定30～60mg，每日3次，或60mg皮下或肌注，可待因15～30mg，每日2 ～3次；镇痛新25～50mg，每日3次，或30mg皮下或肌注；度冷丁50mg或安侬痛10～20mg，或芬太尼0.05～1mg，皮下或肌注；美沙酮5～10mg，口服每日2～3次或皮下或肌注。（2）镇静、抗癫痫药：通过镇静以达到减轻疼痛，抗癫痫药多用于控制头痛发作。常用的有：苯巴比妥、苯妥英钠、利眠宁、安定、硝基安定、酰胺咪嗪等。（3）控制或减轻血管扩张药物：主要用于血管性头痛。常用药物为麦角胺，以减轻或中止偏头痛发作，常用麦咖片，1～2片口服，半小时后无效可加用1片；②5-羟色胺拮抗剂，主要用于预防偏头痛、丛集性头痛。常用二甲麦角新碱，每日服2～12mg，或苯噻啶 0.5～1mg，或赛庚啶2 ～4mg，每日3次；③单胺氧化酶抑制剂苯乙肼 15～25mg，或阿米替林10～35mg，每日服3次；④β受体阻滞剂，普萘洛尔10～30mg，每日3次，心得安每日服2.5mg，一周内渐增至每日3～4次；⑤可乐定0.035～0.075mg，每日服1 ～2次。亦有报道罂粟碱、葛根片可预防偏头痛。（4）激素：地塞米松、强的松，主要用于炎症性头痛及急性脑血管病、脑水肿等引起的头痛。性激素、雌激素替代疗法，溴隐亭抑制催乳素分泌，以治疗月经期偏头痛。（5）调整颅内压：对颅内压增高引起的头痛主要选用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等；颅内压过低引起的头痛则应输液，同时注射垂体后叶素3～5μ，血管扩张剂罂粟碱等。（6）理疗：依据不同病情可选用共鸣火花，电兴奋，超短波，离子导入等；对周围神经源性头痛及功能性头痛，可在病灶、痛处或痛觉传导周围神经1%普鲁卡因进行封闭。（7）针灸、中药：选择相应穴位行体征或耳针；中药当归四逆汤、冠心素、七叶莲注射液可选用。
2.手术：对表浅神经源性头痛，有文献报道用高频电热神经破坏术，对顽固性血管性头痛可行颞浅动脉结扎术。
3.病因治疗：早期明确诊断，采取有效措施进行病因治疗。如颅内病变应手术摘除；有炎症者，对原病抗炎处理；变态反应者，除给予抗过敏药外，还可用组织胺脱敏疗法；青光眼降眼压治疗等。（何 伋 刘运振）第六节 抽 搐
抽搐（tic）是指全身或局部成群骨骼肌不自主的阵发性强烈收缩，常引起关节的运动或强直。伴有意识丧失的抽搐称为惊厥（convulsion）。异常的肌肉收缩可起自肌肉、周围神经或中枢神经系统任何水平的障碍，单纯来自肌肉的异常收缩，一般只发生于局部肌束的颤动而无关节的运动，如肌束颤动、肌肉颤动。【病因】
1.颅内疾病（1）颅内感染：包括各种病毒、细菌和其他微生物引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿。（2）颅内肿瘤。（3）颅脑外伤。（4）脑寄生虫病，如脑血吸虫病、脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑型疟疾等。（5）脑血管病：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、钩端螺旋体脑动脉炎等。（6）癫痫。（7）其他疾病。
2.全身性疾病（1）感染：如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症等引起的急性中毒性脑病。（2）缺氧：如窒息、一氧化碳中毒。（3）代谢疾病：如低血糖、低血钙、低血钠、低血镁、高血钠、维生素B缺乏症、维生素B6依赖症、急性维生素B1缺乏性脑6病、苯丙酮酸尿症、糖尿病昏迷、尿毒症、肝昏迷、碱中毒等。（4）心血管疾病：如高血压脑病、急性心源性脑缺血综合征。（5）中毒：如食物中毒、药物中毒、农药中毒、金属汞中毒。（6）其他疾病：如胶原性疾病、过敏性疾病高热、中暑、日射病。
3.癔 症性抽搐。【鉴别诊断要点】
1.病史：既往有高血压病，突然发生抽搐应想到高血压脑病可能；反复发作的抽搐常提示癫痫、外伤、感染、化学因素、食物及药物中毒引起之抽搐，病史中可提供重要依据。
2.伴随症状：癫痫大发作常伴有意识障碍和大小便失禁；破伤风伴有角弓反张，苦笑面容，牙关紧闭；急性中毒所致的抽搐，有一系列中毒症状；颅内病变常伴有意识障碍、精神症状、颅内高压症等；狂犬病抽搐伴有恐惧；心血管、肾脏病变、内分泌及代谢紊乱等均有相应的临床征象。
3.抽搐形式：全身性抽搐、典型者为癫痫大发作；破伤风则呈持续性强直性痉挛，伴有肌肉剧烈的疼痛；手足搐搦症呈间歇性双侧强直性痉挛，以上肢手部显著，典型的呈“助产手”；局限性抽搐为躯体某一局部或几组肌群的连续抽搐，多于局限性癫痫，脑内寄生虫病，脑肿瘤等。
4.体征：心源性抽搐可有心音及脉搏消失、血压下降或测不到或心律紊乱，肾性抽搐则存有尿毒症的临床征象，低钙血症的抽搐常见体征有Chvostek氏征和Trousseau氏征阳性；神经系统检查如有偏瘫、偏盲、失语等体征，对脑损害有定位价值；精神科检查对功能性抽搐的确有参考作用。
5.辅助检查
临床上提示抽搐是全身性疾病伴发的，应根据提供的线索选择相应的检查，如血、尿常规、心电图、血液生化、血气分析、肝肾功能、毒气分析、内分泌检查等。一旦怀疑神经系统病变，根据临床提示部位和性质，进行相应的辅助检查，如脑电图、头颅X片、脑血流图、造影、CT、MTI、脑脊液、肌电图、神经传导速度等。【治疗原则】
1.一般措施：保持安静、减少刺激、防止受惊、避免外伤。对全身性抽搐的发作期，应用纱布包绕压舌板，放置在患者上、下臼齿间防止咬伤舌头。若有呕吐应将患者头部歪向一侧，如发生青紫需给氧气吸入。
2.病因治疗：根据抽搐的原因，采取相应的有效措施，如中毒性抽搐，应去除人体内毒物和应用特效的解毒剂；高热惊厥，首先降温使体温控制在38℃以下，低血糖发作，应立即静滴高渗葡萄糖；糖尿病的高渗性非酮症性昏迷则需用胰岛素，中枢神经系统感染所致抽搐进行抗炎治疗，颅内肿瘤经手术前可终于发作。
3.对症治疗（1）积极控制抽搐发作，一般以安定100mg或氯硝安定1～ 2mg缓慢静注，也可肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g，或水合氯醛或副醛灌汤，其备用药，参考癫痫的治疗。（2）治疗脑水肿（详见第一章第二节）（3）其他：①纠正缺氧，保持呼吸道通畅；②纠正水电解质平衡失调；③供给充足热量；④适当选用抗菌素药物，预防和控制并发感染。（何 伋 刘照耀）第七节 瘫 痪
瘫痪（paralysis）是指机体随意运动功能的减弱或消失。通常将肌力分为六级，来表示肌体瘫痪的程度。0度（0%）：完全瘫痪；1度（1%）：肌肉有轻微收缩而无肢体运动；2度（25%）：除去地心引力影响后，能做主动运动；3度（50%）：能克服地心引力而做主动运动；4度（75%）：能做对抗阻力的运动；5度：正常肌力。【病因】
1.上运动神经元性瘫痪（1）脑部疾患：急性脑血管病、脑脱髓鞘疾病、中枢神经系统感染、颅脑外伤、脑占位性病变、中毒性脑病等。（2）脊髓病变：急性脊髓炎、视神经脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓外伤、脊髓与椎管内肿瘤、脊髓硬膜外脓肿、脊髓蛛网膜粘连、脊椎结核、椎间盘突出等。
2.下运动神经元性瘫痪：脊髓空洞症、急性脊髓灰质炎、多发性神经炎、急性感染性多发性神经炎、臂丛损伤、麻风性神经炎、腓神经麻痹等。
3.肌源性瘫痪：周期性麻痹、进行性肌营养不良、重症肌无力、肉毒中毒等。
4.癔症性瘫痪。【鉴别诊断要点】
1.病史：血管性及急性炎症性病变，多为急骤起病，在短时间内瘫痪达到高峰；占位性压迫性或进行性病变，则呈缓慢出现，进行性加重；重症肌无力呈晨轻晚重现象、近期有呼吸道感染或腹泻，低热后出现四肢瘫痪，应考虑格林-巴利综合征。出生时有产伤史，窒息史，黄疸史等对大脑性瘫痪有诊断意义；对疑有家族性遗传病者，应了解家庭史及近亲配婚史。
2.伴随症状：瘫痪伴恶心、呕吐、剧烈头痛，多为脑损害；伴有剧烈神经根性疼痛，同时，伴有或不伴有呼吸道或消化道症状，可能为格林-巴利综合征；伴有肌痛者见于肌炎；截瘫伴有病变以下深浅感觉障碍及两肢障碍，多为脊髓横贯性损害；一侧下肢中枢性瘫痪，对侧下肢痛觉减退为Brown-Sequard症状群；伴有头痛，呕吐，视乳头水肿则为颅内压增高的征象。
3.瘫痪程度：肌力完全丧失称为完全性瘫痪，又称全瘫；某种程度的肌力减弱，称为不完全性瘫痪，又称轻瘫。
4.瘫痪形式：一侧上下肢的瘫痪称为偏瘫，若一侧颅神经周围瘫痪，对侧偏瘫称为交叉性瘫痪；两侧上下肢的瘫痪称为四肢瘫，又称双侧偏瘫；双下肢瘫痪称为截瘫；一个肢体或肢体的某一部分瘫痪称为单瘫。
5.瘫痪时肌张力状态：肌张力明显低下，被动运动时阻力小，腱
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]