眼科手术操作与技巧(第2版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：魏文斌,施玉英

出版社：人民卫生出版社

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眼科手术操作与技巧(第2版)试读：

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图书在版编目（CIP）数据

眼科手术操作与技巧/魏文斌，施玉英主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2016

ISBN 978-7-117-23098-8

Ⅰ.①眼…　Ⅱ.①魏…②施…　Ⅲ.①眼外科手术　Ⅳ.①R779.6

中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第193131号人卫智网　www.ipmph.com　医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网　www.pmph.com　人卫官方资讯发布平台

版权所有，侵权必究！眼科手术操作与技巧第2版

主　　编：魏文斌　施玉英

出版发行：人民卫生出版社有限公司　　　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2019年2月

版 本 号：V1.0

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-23098-8

策划编辑：郝钜为

责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

主编简介

魏文斌　医学博士、主任医师、首都医科大学教授、博士研究生导师。现任北京同仁医院眼科主任、同仁眼科中心副主任、眼科学院副院长。国家卫生计生委突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴。白求恩奖章获得者，中央保健会诊专家。入选首批国家级和北京市新世纪“百千万”人才工程。国家特支计划工程首批领军人才。从事眼科临床工作30年，擅长于眼底病的临床诊断和治疗，尤其在视网膜脱离，眼内肿瘤的诊断和治疗方面积累了丰富的经验，完成复杂性玻璃体视网膜显微手术万余例，国内知名的中青年眼底病专家。

兼任《中华眼科杂志》、《国际眼科纵览》、《眼科》、《实用防盲技术杂志》副主编，《中华医学杂志英文版》等十余种专业杂志编委；中国医药教育学会眼科委员会主任委员，中国继续医学教育学会眼科委员会副主任委员，中华眼科学会常务委员，中华中医药学会眼科委员会常务委员，中国医师协会眼科分会眼底病专业委员会副主任委员，北京市眼科学会副主任委员。

在全国性专业学术期刊发表学术论文149篇，其中SCI论文41篇，主编专著20余部。获北京市科技进步奖4项，获中华医学会优秀论文一等奖和二等奖4项。承担国家自然基金等国家级和省部级科研项目21项。

施玉英　主任医师、首都医科大学教授。

曾任北京同仁医院眼科白内障专科主任，中央保健局会诊专家，中国残疾人联合会北京分会委员，中国医师协会眼科分会委员。兼任《中华眼科杂志》、《眼科》编委和审稿员。擅长白内障的临床诊断和治疗，尤其复杂白内障的治疗。在全国学术期刊发表学术论文数十篇。主编白内障专著十部。获北京市科技进步奖二等奖1项，三等奖2项。

第2版前言

新版内容做了一些修改与补充，有些章节是重新撰写的，如眼科麻醉、斜视手术等，增加了一些新手术，如飞秒激光在白内障手术中应用、Schlemm管手术、内镜引导下的玻璃体手术、微创玻璃体手术、诊断性玻璃体手术、后巩膜加固手术、内镜经鼻视神经管减压手术，第十篇和第十一篇为新增角膜屈光手术和眼眶手术。对整部书稿进行了文字润色加工，第2版总篇幅没有增加。纠正了第1版中出现的一些错误，替换了一些质量不高的线条图，也补充了不少图片。

再版修订过程中两位副主编在组织与文字加工整理方面付出了辛勤的劳动，在此一并致谢！

眼科手术技术在不断提高，新技术不断涌现，本书欠缺和错误在所难免，期待下次修订时不断完善，也恳请读者们批评指正。魏文斌首都医科大学附属北京同仁医院2016年8月20日第一篇　眼科手术概论第一章　眼科显微手术技巧第一节　准备性手术操作技术一、眼部无菌技术（一）患者的准备

保持术前眼表的绝对无菌状态是非常困难的。对于择期手术的患者，要特别注意可能引起术后感染的潜在因素，必要时先消除这些危险因素再行手术。例如罹患慢性睑缘炎、睑板腺炎、泪囊炎时要停止手术，并针对该病进行治疗。要注意区分感染性结膜炎和药物过敏性结膜炎，后者仍可继续手术。患者术前当晚要仔细清洗面部。在眼科，有足够的证据证明术前预防性应用抗生素能明显降低术后感染的发生。

1.术前抗生素的应用

术前2小时全身预防性应用抗生素，可以明显减少术后感染的发生率，术前局部应用抗生素可以减少结膜囊内的细菌数量。因为结膜囊内有多种细菌，喹诺酮类及氨基糖苷类广谱抗生素可作为首选。

2.泪道冲洗

术前应冲洗术眼泪道。冲洗前应先以手指挤压泪囊部，排出泪囊积液，注意泪点处有无分泌物溢出。泪道不通时，注意冲洗液逆流情况，并记录。如下冲上返，有脓性分泌物者，应先行泪囊摘除术；上下冲原返无分泌物者，术前封闭泪小点；上下冲原返而有分泌物者，先行泪小管切开，再择期手术。鼻腔泪囊吻合术者，挤压泪囊部，排出分泌物后，用5ml注射器冲洗2次。如分泌物过多，应直至冲净为止，并记录于病历上。

3.术眼眼部备皮

用涂有红霉素眼膏或凡士林的剪刀沿睫毛根部剪去睫毛，然后用棉签拭去剪下的睫毛。注意勿伤眼睑皮肤，勿使睫毛落入结膜囊内。由于眼科手术用贴膜可以很好地粘贴睑板腺口并挡住睫毛，可有效防止术中细菌溢出。因此，例如白内障超声乳化手术等时间较短的手术可以不必剪去睫毛备皮。（二）消毒手术野

1.冲洗结膜囊及眼部周围皮肤　术眼滴0.25%～0.5%丁卡因或爱尔卡因表面麻醉后，受水器紧贴术眼侧面颊部，用10%肥皂水棉球擦洗术眼周围皮肤。范围：上至眉弓上3cm，下至鼻唇沟，内侧过鼻中线，外侧至耳前线。眉毛处应多次反复擦洗，直至洗净为止，然后用生理盐水冲净。翻转上下眼睑，令患者向各方向转动眼球，用生理盐水冲洗结膜囊。然后用手指分开上下眼睑，充分冲洗眼球表面，最后再冲洗眼部皮肤，其范围同上。洗眼生理盐水用量应为250ml(气温低时应适当加温)。

2.眼部手术野皮肤消毒范围(图1-1-1)。

3.消毒方法　用聚维酮碘或安尔碘或碘伏等消毒液消毒眼部周围皮肤。嘱患者轻轻闭眼，自睑缘睫毛根部开始由内向外做螺旋式消毒。消毒范围上至眉弓上3cm，下至鼻唇沟，内侧过鼻中线，外侧过耳前线。（三）铺巾技术

1.包头巾　将两块包头四角巾错位重叠，用示指、拇指及中指、环指分别夹住上下两巾的两角，令患者抬起头部，再将两块四角巾同时放入患者颈后手术台上，放开的底巾作为枕部垫巾；上巾向上包裹患者头部。单眼手术时，包裹术眼至耳际及整个非手术眼；若为双眼手术，则仅包裹额部及双耳际，将双眼及鼻根部裸露。左右折叠两次，将两巾角在前额处交折，用布巾钳夹好。图1-1-1　眼部手术野皮肤消毒范围

2.铺眼单　将眼单打开，将眼洞对准术眼，铺好中单。现有一次性自带贴膜手术单，则应注意按图示方向摆好洞巾，并将眼睑上下分开后粘贴。铺盖无菌巾后再粘贴无菌塑料膜，塑料膜要围绕眼区较牢固地与眼睑包括睫毛及四周皮肤黏着，以减少手术野污染机会，也可防止由内眦部进入手术区的呼气。呼气常影响术中眼底检查的清晰度。无此塑料膜，亦可在下眶缘和鼻梁部放置湿棉球，以防患者的呼气影响眼底检查。

3.注意铺巾后应留给患者足够的呼吸空间，保证患者的氧气供应，以免患者产生窒息感而加剧对手术的恐惧。二、眼球暴露技术

手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件。良好的手术野暴露，可以使操作方便容易，手术更加安全到位。选择适当的切口，做好组织分离，眶压、眼压的良好处理，患者的体位、助手的配合等都是手术野良好暴露不可或缺的因素。目前眼科常用的几种暴露方法有开睑技术、固定眼球技术、拉钩暴露技术等。（一）开睑技术

理想的开睑应能充分暴露手术野、不压迫眼球、不损伤提上睑肌及Müller肌、不影响手术操作。

1.开睑器开睑

开睑器有很多种类型。大类有钢丝式和平移式两种。

平移式可以调整开睑器张开度，操作方便，但在开大眼睑的同时可使眼睑下沉，对眼球有一定的压迫作用，特别是应用于眼球突出的患者时可以使术中眼压升高，因而不适宜白内障摘除术、角膜移植术等需眼球绝对软化的内眼手术，这类手术多采用钢丝开睑器。如无钢丝开睑器，为减低开睑器对眼球的压力，可在开睑器螺旋端与外眦之间置一块棉枕。

2.金属钩开睑

金属钩处于上下睑活动的直径平面，对眼球不产生压迫。但须有助手协助。

3.缝线开睑法

缝线开睑可使上下睑独立牵开，不压迫眼球，便于手术操作。

(1)单线开睑法：

上下睑皮下浸润麻醉后，分别在上睑外1/3和内1/3处及下睑中央部用4-0黑丝线各缝一针，缝线距睑缘3mm，深度达睑板面组织，用缝线拉开睑裂，将线段用蚊式钳固定于消毒布巾上。缝线不可过紧或太靠近睑缘，以防眼睑产生轻度外翻，使睑板上缘或下睑板下缘抵压眼球，导致眼压升高。

(2)双线开睑法：

双线开睑可避免单线开睑导致的翻转上睑板、压迫眼球等弊病，开睑效果最好，但操作复杂，易致皮下出血。方法为：4-0黑丝线第一针缝于上睑板上缘，进出针距离为上睑皮肤的中1/3～2/3区，进出针与睑缘平行。第二针同法自外1/3区中央刺入，中1/3区穿出后再刺入，内1/3区中央处皮肤穿出。然后在缝线中央剪断，中央两根线互相交叉后与两侧缝线拉紧固定。同法缝下睑两根缝线(图1-1-2)。图1-1-2　双线开睑法

4.外眦切开术

对小眼球、短睑裂、眼球内陷、高度近视大眼球、眼眶异常者，有时难以应用上述方法开大眼睑，必须做外眦切开术以扩大睑裂、增加手术野和减少外眦对眼球外侧的压迫。方法为：用蚊式止血钳钳夹中线稍偏上方的外眦角处，然后分开眼睑并向鼻侧牵拉，将直剪插入外眦，剪尖压向眶缘，于钳夹处将皮肤、肌肉、外眦韧带和结膜一并剪开。手术关键是切断压迫眼球的外眦韧带。此时，皮肤切口的长度和宽度并不重要。切开处可用止血钳止血、压迫止血或电凝止血，有时可无须止血。手术结束后，小的外眦切开无须缝合，大的外眦切开可用丝线缝合，以避免下睑外侧部外翻。（二）眼球固定技术

手术中眼球的良好固定不仅有利于手术野的暴露，更能保证手术的准确操作，这一点在眼科显微手术中尤为重要。眼球固定技术有多种方法：包括固定镊、斜视钩、棉签、缝线牵引等。固定的效果取决于固定器械和巩膜间组织的坚实度，以直接缝合巩膜而固定眼球效果最佳。固定点应选择在器械作用力的方向或反方向上。其中，缝线固定眼球是最常用的方法。

1.角膜缘球结膜牵引缝线

可于角膜缘外3mm的12点或6点位置缝线固定眼球，必要时可经过浅层巩膜。

2.眼外肌牵引缝线

可打开结膜，应用斜视钩钩出直肌，将丝线穿于直肌下，牵引固定。上下内外直肌均可做牵引缝线。

3.浅层巩膜固定缝线

由于上直肌牵引缝线常引起上睑下垂，为避免这一并发症产生可采用此种方法。做结膜瓣后将缝线置于上直肌止端前方的巩膜上，穿过1/3～2/3厚度的巩膜然后固定。

4.角膜固定缝线

在青光眼小梁切除手术中，更多的术者选择清亮角膜固定缝线。应用5-0无损伤尼龙丝线在12点位穿过1/3～2/3厚度的角膜，然后固定缝线于6点位。

5.拉钩暴露技术

深部的手术，如视网膜脱离手术、鼻腔泪囊吻合术、提上睑肌缩短术、额肌悬吊术等，可根据手术部位及切口的不同，应用不同种类的拉钩暴露手术野。原则为拉钩用力要适当，不可用力过猛。三、软化眼球技术

软化眼球、降低眼压是眼球手术的基本技术之一。虽然，眼科手术切口愈来愈趋于微创化，但如穿透性角膜移植等大切口手术，软化眼球技术仍不可或缺。术前详尽的谈话、适当的应用镇静剂、短粗脖颈患者注意松开颈部衣扣、充分的眼轮匝肌麻醉和球后、球周麻醉、无压迫的开睑方法都是防止术中眼压高的有效措施。主要的软化眼球技术有：（一）药物降眼压

手术前和手术中最有效、最常用的降眼压药物是20%甘露醇。应快速静滴，1.5g/kg体重或250～500ml，要求在10～30分钟内滴完。对于50岁以下的患者，其安全性很大。主要副作用为利尿。应注意肾衰竭患者禁用，心力衰竭者慎用。应用指征为：

1.50岁以下较年轻的非儿童患者；另一眼手术时出现过高眼压、白内障青光眼联合手术者；术前估计眼压难以下降或有玻璃体脱出危险者。

2.机械性降眼压软化眼球不满意者。

3.术中眼压突然升高或有脉络膜大出血倾向时。（二）机械降眼压

机械降眼压的主要机制是通过向眶内压迫眼球，放松眼外肌对眼球的压迫，使眶内血流量尤其是静脉内血流量大大减少，眶内压下降，有利于房水的排出，从而使眼压下降。可用双手拇指或示指或小鱼际按摩覆盖纱布的眼睑。每压迫15～30秒停歇5秒，防止中央动脉阻塞。注意压迫时确认眼睑闭合，防止角膜上皮擦伤。压迫时间5～30分钟。第二节　眼组织基本操作技术一、眼组织的镊持

眼组织的镊持贯穿整个眼科手术的始终，只有对组织进行有效的镊持，才能顺利地进行剪切、缝合等操作。夹持精细的眼组织应避免高压，使用前镊尖应在显微镜下检查，看其是否对合紧密。过度用力握持时，镊尖反而会张开而不能镊住组织。手指若太靠近镊尖，镊尖也易张开而夹不住组织。有齿镊利用其末端的小齿来抓取坚硬的组织(如角膜、巩膜等)，而对于软组织(如结膜或虹膜)应选用无齿镊或无撕裂作用的钝齿镊。二、眼组织的切开

在手术显微镜下应用显微刀具进行组织切开时，应注意手术刀片应垂直于切口平面；争取一次性切开切口全长，避免撕扯；做不同的切口选择相适宜的刀具；分层切开时应在原切面下刀，逐渐在同一切面加深切口深度，直至全层切透；应选择较高倍的放大倍数以提高操作的准确性。三、眼组织的缝合（一）缝合的目的

通过缝合手术连接组织主要有以下几个目的：一是压缩创缘，使创口对合整齐，消灭死腔，以利于创口愈合；二是确保组织胶合不移位，防止创口变形、哆开；三是通过缝线的牵引力对抗组织的收缩力；四是在某些整形手术中，利用缝线线道引起的线状瘢痕来改变眼组织的位置和形态。（二）缝合的种类

1.间断缝合

其优点为创缘闭合良好，每根缝线可单独调节张力，不会造成创缘扭曲，如单根缝线松脱不会影响整个创口。常用于眼睑皮肤、结膜、角膜、巩膜切口的缝合。

2.连续缝合

其优点为张力在组织均匀分布，缝点处张力不可抵抗外力。多用于结膜、角膜及整形手术的皮内连续缝合，尤其是角膜移植术的连续缝合可有效减少术后散光。

3.褥式缝合

优点为具有较强的拉力及创口不易移位、哆开。常用于整形手术、巩膜手术及某些睑内翻矫正手术或缝合几个创口的集合点。

4.8字缝合

水平8字缝合用于关闭切口或固定植入物；垂直8字缝合用于深层创口的双层闭合。

5.减张缝合

进针出针的位置距创口较远，缝线行走较深、缝线较粗，具有较强的牵引力和对合创口的能力，因而可以减少大创口附近的张力，防止创口哆开。

6.深层错位缝合

主要用于创口两侧高度不一致时。（三）缝合的技巧

1.缝针与缝线的正确选择：粗硬的皮肤组织应选择三角针，精细而坚硬的角膜、巩膜组织应选择铲针，结膜组织和眼外肌组织应选择圆针。缝线在角膜和视网膜脱离缝合外加压物时，应尽量选择吸收慢的丝线；而结膜缝线和巩膜常规闭合伤口可选择吸收较快的合成线。

2.创缘对合良好，保持创口表面平整。缝合前养成对合创口的良好习惯，创缘应无内卷外翻，可使术后创口迅速愈合，并减少瘢痕形成。

3.进出针距应相等而适当。针距应以恰能使创缘完全对合为宜，进针角度一般以垂直于所缝组织的表面为佳。进针与出针的位置与创缘的距离应相等。

4.缝线间距不宜过短或过长：眼科手术缝合后针距比外科要求稍密，但不宜过小。因针距过小时缝线过多不利于血液供应，且异物反应大，刺激较强。

5.缝合要有足够的深度，两侧组织深度应一致，以消灭死腔。创口较深时应作8字垂直缝合，缝合深度以切口3/4为宜。

6.创口如有错位则宜用高浅低深缝合法，即高侧浅缝，低侧深缝，向高侧打结以使创口平整。

7.切口张力应适中，如张力过大应对附近组织做板层潜行分离，缓解张力后再行缝合。对于顺行皮纹无张力的切口，为减少瘢痕可做皮内连续缝合。四、打结、剪线及拆线技巧（一）眼科打结

正如打结是外科基本功一样，眼科打结是眼科手术最基本的操作。正确的打结技术可以有效地缝合、结扎，从而最大限度地保证手术效果。

1.打结的器械与方法

眼科显微手术，提倡器械打结。多用持针器与平镊打结(图1-2-1)。牵线时应保证在视野中进行，所以，缝线时应将显微镜调到较低倍数。牵线受阻时，应及时寻找原因，用左手镊解除阻力。右手牵拉缝线时，左手应夹住远端缝线，以防将缝线拉出针道。图1-2-1　眼科打结

2.显微线结的特点

线结以方结为佳，显微合成线表面光滑，摩擦力小，弹性大，极易滑脱。所以显微线结有其自身的特点。第一个节扣要绕圈2次以上，以增加线结内摩擦力，防止滑脱。第二个结扣可绕1～2圈。总打结数目应为3～4个(图1-2-2)。图1-2-2　打结数目需3～4个（二）剪切线结

打结后应将线结末端剪齐，以防线头刺激、损伤组织。通常角膜或结膜下缝线应完全齐结剪断。但为防滑脱，巩膜缝线通常留1～2mm为宜。（三）埋藏线结

只有将线结埋藏后，上皮才能覆盖生长，才能最大限度减少刺激症状。间断单结缝线，可轻拉线结进入针道。若通过旋转仍不能埋入，则应尽力将缝线拉向相反方向埋入(图1-2-3)。另一方法是埋线法缝合：缝针一端从创口内表面穿出，另一针从创口穿入内表面，结扎缝线后，剪线后线结自然埋入创口内(图1-2-4)。图1-2-3　间断单结缝线埋藏线结图1-2-4　埋线法缝合五、眼组织止血技巧

眼科手术中的出血往往是毛细血管的渗出性出血和小血管的出血，恰当的止血技巧可以减少失血，并保持手术野的清晰。

1.血管钳钳夹止血

外眼及开眶手术时小血管的破裂常用此法。止血应分层进行，应用血管钳尖端斜夹出血点，深层大出血可用丝线结扎止血，浅层组织钳夹数分钟即可止血。

2.压迫止血

对角巩膜缘处渗出性的小出血可用湿棉签或小纱布压迫止血。止血海绵、骨蜡等亦是眼眶手术常用的止血工具。

3.烧灼止血

大头针烧灼法是简单而经济的止血方法，注意烧灼范围不要过大，以免瘢痕粘连。水下电凝止血是较少引起组织损伤的止血方法，推荐使用。（魏文斌　田蓓）第二章　眼科手术麻醉

传统的眼科手术是在眼科医生实施的局部麻醉或区域阻滞下完成的。随着手术技术的发展、观念的更新，眼科手术并非过去认为的手术小和风险低，患者年龄跨度大，手术种类多，麻醉医生在眼科手术的麻醉、镇静、监测以及小儿术前检查中发挥重要作用，参与的比例逐年增高。第一节　术前评估及准备

为了保证患者的手术安全，减少麻醉后并发症，必须认真做好麻醉前准备工作。根据病情，拟施手术的特点决定麻醉方式。一、术前评估（一）病史回顾

术前访视患者，了解病史、既往麻醉手术史，日常的内科和眼科用药情况。

在眼科，小儿和老年人占相当大的比例。对于小儿，应了解遗传病史、家族史、眼病是否为全身病的表现之一；婴幼儿尤其早产儿应了解出生情况，评估营养状态；老年人则关注是否存在心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性肺疾患等。尿毒症患者术前一日应进行透析，改善全身状况，纠正电解质紊乱。阿尔茨海默病、帕金森病患者术前需评估其合作程度以及头部控制能力。

了解患者日常的全身和(或)眼科局部用药情况。冠心病、高血压的治疗用药一般继续服用至手术当日晨。传统上，术前停用抗血小板或抗凝药物，但会增加围术期心肌缺血或栓塞等不良事件的风险，术前应权衡利弊，必要时请相关科室会诊决定是否停药。眼科局部用药引发的全身反应可能增加麻醉的不良反应(详见本章第四节)。（二）体格检查

术前查体了解心、肺、中枢神经系统的功能，做好气道评估。（三）辅助检查

术前进行血常规、尿常规、肝肾功能、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒螺旋体、HIV病毒的相关标志物以及胸部X线片和心电图的检查。必要时进行电解质、血糖、动脉血气分析、肺功能、超声心动图等的检查。

儿童完成儿科会诊；40岁以上成人进行内科会诊。对于甲状腺相关眼病或甲状腺疾病的患者，术前须进行甲状腺功能的检测。

目前国内麻醉术前患者分级采用美国麻醉医师协会(Anesthesiologists Society of America，ASA)的体格情况分级标准(表2-1-1)，将患者分为5级，如系急症手术，则在评级后加E(Emergency)。表2-1-1　ASA分级及标准续表二、术前准备（一）术前禁食水时间（表2-1-2）

术前禁食水的目的是降低围术期呕吐、误吸的风险。对于急症患者，如果手术时间不紧迫，应做充分的术前准备。饱胃又必须紧急实施手术，可考虑清醒气管插管，或进行胃肠道减压。（二）心理干预

眼科手术患者，术前存在一定程度的视力障碍，对手术效果担心，焦虑程度高，甚至脾气暴躁，恐惧。术前访视患者时，需耐心、详细地解释麻醉相关事项，使他们对手术室环境、麻醉及手术方式、术中配合、术后疼痛以及并发症有一定的认识，消除顾虑，做好心理准备，取得患者和家属的信任，有助于患者顺利完成手术。表2-1-2　术前禁食水时间（三）麻醉前用药

麻醉前用药的目的是使患者情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧，减少分泌物，降低术后并发症，消除迷走神经反射引起的反应，减少麻醉药的副作用等。

由于麻醉方法的改进，麻醉药物的更新，并且眼科患者情况复杂，临床上较少常规使用麻醉前用药。

对于特殊患者，如支气管哮喘的患者，术前吸入气雾剂，备好沙丁胺醇；糖尿病患者，术前监测血糖；胃食管反流的患者，考虑使用抑制胃酸分泌的药物。

部分小儿与家长分离时严重哭闹，术前可肌注氯胺酮，口服咪达唑仑，也可鼻喷右美托咪定，小儿入睡后再抱入手术室。第二节　麻醉方式的选择

眼科手术大多数能在局部浸润和球后阻滞下实施。局部麻醉对眼压影响小，术中患者能主动配合；但可能出现局麻药中毒，球后出血以及心律失常，部分患者因为麻醉效果不完善，不能耐受手术。显微手术及复杂的眼内手术，手术操作精细，需时较长，要求眼球绝对不动，局麻难以满足要求，需选用全身麻醉。

不论局麻或全麻手术均需建立静脉通路，监测生命体征，如血压、心率和脉搏血氧饱和度。全麻手术还需要心电图、呼气末二氧化碳(PETCO)、体温、血糖、电解质、肌松等监测。2一、局部麻醉

局部麻醉对全身干扰小，保留患者与术者的交流能力，术毕可迅速满足眼科特殊体位的要求。（一）表面麻醉

过去表面麻醉仅用于角膜、结膜小手术及拆线等局部操作时。由于白内障超声乳化手术的飞快进步，表面麻醉现已普及应用至这一领域。同时，表面麻醉可以作为多数眼部手术中局部麻醉药的补充，来减轻注射麻醉剂的疼痛及冲洗结膜囊时的不适感觉。

滴药方法：滴药前先拭去眼泪，令患者抬头，单手分开下眼睑，将药液滴注于下结膜囊内，再轻轻闭合眼睑。再令患者转动眼球，使药液均匀散播。隔2～5分钟滴眼一次，共3次。注意嘱患者点药后闭合眼睑，以防止角膜上皮干燥，减轻角膜上皮剥脱。（二）浸润麻醉

眼科常用的浸润麻醉包括皮下注射、结膜下注射、筋膜囊下注射、直肌鞘注射等。

1.皮下注射

将麻药沿切开线注射于皮下，注射时先在入针点注入少量麻药，边注射边进针；或推针前进，然后边退针边注药。注药后用纱布按摩，使药液迅速扩散并减少出血。

2.结膜下注射

结膜下注射宜选择皮内注射针头。用针尖挑起手术区域结膜，并避开血管，使结膜紧张。亦可一手用镊子提起结膜后入针。刺破球结膜后即注入药液，使结膜隆起呈一圆丘，再推针前进。撤针后可用棉签轻揉，将麻药弥散至所需麻醉的部位。结膜神经丰富，手术时间超过40分钟，麻醉效果即减退，常需追加麻药。

3.筋膜囊下注射

眼球摘除、眼内异物取出等手术，常需广泛分离筋膜囊，应将麻药注射于筋膜囊与巩膜之间，以麻醉睫状神经的分支。

方法：用眼用镊夹起离角膜缘10mm处的结膜和筋膜囊，针头向眼球赤道部进针，使麻药扩散至整个手术区。

4.直肌鞘注射

有时眼外肌手术可在直肌鞘内直接注射麻药。

方法：用有齿镊固定直肌止端，注射针穿过结膜和筋膜囊后移至肌前或肌后，将麻药注射于肌鞘处。注意避开肌肉，以免引起血肿。（三）神经阻滞麻醉

1.睫状神经节阻滞(球后阻滞)

这种方法用于阻滞第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经以及睫状神经。

(1)注射方法：

嘱患者向鼻上方注视。用35mm注射针头由眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面垂直刺入约10mm，然后转向鼻上方，向眶尖方向斜行刺入达眼球后，进针总深度不超过30～35mm，抽针无回血即可缓慢注入局部麻醉药物2～3ml。突破眶隔和肌圆锥时操作者会有两次明显落空感(图2-2-1、图2-2-2)。注射毕，闭合眼睑，轻压眼球，加压10～20秒与放松5～10秒交替进行，间歇加压5～10分钟，可促进药物扩散，防止球后出血。亦可在表面麻醉下，由颞下穹隆部进针。

(2)并发症

1)如眼球仍可运动而影响手术，应追加球后注射或对未麻痹的眼外肌行局部浸润麻醉，最多见的是上斜肌。

2)注射针眼出血、眼球逐渐突出、结膜下出血则表示有球后出血。间歇加压后出血停止，出血量不大者可继续手术，如出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂则应取消手术，局部加压包扎。2～3天后再考虑手术。图2-2-1　球后阻滞注射点——眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面图2-2-2　球后阻滞注射点侧面观——麻醉剂注入肌圆锥内

3)局麻药物如注射在Tenon囊与眼球之间，会出现眼压明显升高50mmHg以上，如无眼球突出及出血斑等情况，可等5～10分钟随药物扩散自行缓解。需检查球后麻醉效果，必要时追加麻醉。

4)极少数病例因进针过深对视神经直接损伤或达视神经管造成视神经压迫性缺血。检查时可见视盘及视网膜水肿，视网膜内、前出血，甚至玻璃体积血。视神经鞘内出血可导致视网膜中央血管阻塞。可用CT或B超证实，应尽快行视神经鞘减压术改善预后。

5)眼球穿破为严重并发症，大多数可及时发现。应在穿孔处行冷冻及外加压手术。

6)对于高度近视患者，针头绕过赤道后不要上翘向眶尖方向，以稍低为好，以免刺破后葡萄肿，但应将药量加至4～5ml。

2.后部球周阻滞

(1)注射方法(图2-2-3、图2-2-4)图2-2-3　后部球周阻滞注射点图2-2-4　后部球周阻滞侧面观

1)于眶下缘上距外眦1cm处下睑皮肤面作一皮丘，由此刺入皮下，在眼轮匝肌内注射1ml局麻药，后沿眶下壁向眶内水平刺入，达眼球赤道部时回抽无血后注射1ml局麻药，然后针头稍向内上方前进，深达3.5cm后注射1～1.5ml局麻药。

2)于眶上切迹下上睑皮肤面作一皮丘，由此在眼轮匝肌内、下各注射1ml局麻药，以示指将眼球向下推移后，将针头向眶内刺入1cm后注射1m l局麻药，沿眶壁达赤道部再注射1ml局麻药，最后向眶上裂方向深入达3.5cm，再注射1ml局麻药。

3)注射毕，闭合眼睑，轻压眼球，加压10～20秒与放松5～10秒交替进行，间歇加压5～10分钟，可促进药物扩散，防止球后出血。

(2)并发症

1)如眼球仍可向下、外运动则应在下睑注射点追加4ml药物；如可向内、上运动则应在上睑注射点追加注射。

2)其余并发症同球后注射，但大多数认为此法比球后注射安全。

3.Grizzard法

此法可较好地麻醉各眼外肌和上睑，注射时和手术后疼痛轻，近年在欧美等国较为流行。

(1)注射方法：

嘱患者正视前方，因Grizzard认为传统内上注视使针头刺入视神经的机会加大(图2-2-5、图2-2-6)。图2-2-5　内上注视时视神经暴露机会增大图2-2-6　正前方注视视神经位置

向结膜囊内滴入少许局麻药物。用32mm注射针头由眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面垂直刺入约10mm深，注射药物2ml；然后转向鼻上方，向眶尖方向斜行刺入达眼球后，抽针无回血，即可缓慢注入局部麻醉药物2～3ml(图2-2-7、图2-2-8)。图2-2-7　Grizzard法注射点图2-2-8　Grizzard法A点注射侧面观

换16mm注射针头，由泪阜处进针，向上与视轴成45°，进针约10mm，注入药物3ml(图2-2-9、图2-2-10)。图2-2-9　Grizzard法B点注射侧面观图2-2-10　Grizzard法B点注射上面观

(2)并发症：

球后注射所发生并发症均可发生，但大多数认为此法比球后注射安全，且麻醉效果好。（四）局部麻醉的术前用药

除特殊高度紧张的患者可于术前口服苯二类药物外，局部麻醉无须常规术前用药。二、术中监测下麻醉管理

大多数眼科手术可局麻下完成，但仍有镇痛不足的顾虑，难以消除患者的紧张、焦虑和恐惧，甚至导致手术操作无法继续。

ASA将麻醉医生参与的从术前评估、制定麻醉计划到指导给药达到所需镇静并对局麻患者监护，随时处理紧急情况称为监测下麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)，以强调麻醉安全。

眼科激光、玻璃体切除等技术的应用和改进，手术刺激减少，手术时间大大缩短，越来越多的眼科手术可以在MAC下完成，不仅可以降低患者的焦虑水平，增加合作程度，还可以减少对手术的不良记忆，同时可强化局麻的镇痛效果，增加患者和术者的满意度。（一）MAC用药与实施

1.常用药物

(1)苯二氮类

特点：抗焦虑、催眠和遗忘作用。

常用药物和剂量：咪达唑仑，25～60μg/kg，静注，局麻前使用。

(2)阿片类

特点：镇痛，有呼吸抑制的危险。老年和肥胖患者宜减量。

常用药物：芬太尼，1μg/kg；或舒芬太尼，0.1～0.2μg/kg，静滴，局麻前使用。

(3)丙泊酚(Propofol)

特点：短效，镇静和催眠，降低术后恶心呕吐。

常用剂量：可采取TCI，1～1.5μg/ml，静脉泵注。

(4)右美托咪定(Dexmedetomidine)

特点：高选择性α受体激动剂；镇静、催眠、镇痛、抗焦虑作用，2同时抑制交感神经活性，稳定血流动力学，临床使用剂量范围无呼吸抑制作用，具有可唤醒特性，还能降低眼压。起效时间5～10分钟，达峰时间25～30分钟。

常用剂量：首剂1μg/kg，10分钟以上缓慢静脉注入，避免快速给药引起的血压升高和心率减慢。维持采用0.1～0.7μg/(kg·h)。

2.MAC实施

临床上采用静脉复合用药，在吸氧和严密监测下根据手术进展小剂量、间断或连续用药。（二）监测

监测标准与全麻相同，心率、血压、脉搏血氧饱和度是必要的。应常规吸氧、避免低氧血症，同时保证足够的通气空间，避免二氧化碳蓄积。（三）注意事项

实施MAC的前提是局麻有效。单纯靠镇静、镇痛药解决疼痛，患者可能失去配合能力。

无论采取何种药物和方式进行MAC，维持适宜的镇静深度最重要。个体差异大，对药物的敏感性不同，宜小剂量、逐渐增加药量。因此，要保持患者术中的反应力，能够配合医生指令，避免打鼾和突然的体动或头动。也应避免镇静、镇痛不足，患者血压升高、心率增快。取得患者舒适度和安全性之间的平衡点。三、全身麻醉

大部分儿童，手术复杂、时间长以及难以配合的成年人，首选全麻。根据患者的年龄、合作程度、手术方式和时间，决定麻醉诱导和维持方式。

不同眼科手术对麻醉要求的侧重点不同。诱导和苏醒平稳，维持围术期血流动力学的稳定；术中保证一定的麻醉深度，完善的镇痛；保证患者头部绝对制动，眼球固定；确保通气和氧供；有效预防和控制眼心反射，维持眼压稳定；有效预防或降低术后呼吸抑制、躁动、疼痛、恶心呕吐等不良反应。（一）常用药物

1.静脉麻醉药

(1)氯胺酮：

非巴比妥类药物。其特点是起效快，镇痛良好，保留咽部保护性反射和自主呼吸。常用于手术时间小于1小时，不插管的小儿手术，如眼睑皮肤裂伤缝合、眼肌、青光眼、白内障以及眼球摘除手术等。

氯胺酮可导致患者腺体分泌增多，术前需注射阿托品。成人使用后有幻觉、噩梦或谵妄等不愉快。氯胺酮很少单独使用，与咪达唑仑(咪唑安定)或丙泊酚合用可减少不良反应。禁用于高血压、冠心病、心功能不全、休克以及颅内压、眼压增高的患者。

(2)丙泊酚：

具有良好的镇静和催眠作用，起效快，作用时间短，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，降低术后恶心呕吐的发生率。用于麻醉的诱导和维持。

(3)依托咪酯：

适用于老年或心血管功能差的患者。对循环系统影响小，能够维持血流动力学稳定。用于麻醉诱导和维持。不良反应有注射痛，肌震颤，甚至胸壁强直以及肾上腺皮质功能短暂抑制。禁用于肾上腺皮质功能不全的患者。

(4)咪达唑仑：

为苯二氮类药物，具有抗焦虑、镇静、催眠和遗忘作用。起效快，半衰期短，常与其他药物合用于麻醉诱导和维持。

2.吸入麻醉药

(1)氧化亚氮(笑气)：

较少单独使用。毒性小，对循环无抑制，对呼吸道无刺激，对肝肾功能几乎无影响。吸入后弥散于含有气体的体腔，使腔内气体成倍增大，因此对于眼底手术，如需要眼内注入惰性气体，则需提前至少15分钟停止使用，避免影响手术效果。

(2)醚类：

目前临床上最常用的是七氟烷。起效快，诱导和苏醒较快，可单独使用，也和氧化亚氮或其他静脉麻醉剂联合使用。婴幼儿外周静脉穿刺困难，哭闹，如选用基础麻醉则术后睡眠时间较长，目前越来越倾向于采用七氟烷吸入诱导，患儿入睡后再进行静脉穿刺和麻醉。

3.肌肉松弛剂

在全麻中复合应用，便于手术操作，可以降低深麻醉对患者的不良影响。分为去极化和非去极化肌松剂。常用的为非去极化肌松剂，如阿曲库铵，维库溴铵，罗库溴铵等。阿曲库铵，通过Hofmann降解代谢，不依赖于肝肾功能，适合于肝肾功能差的患者，但是有组胺释放的顾虑。

青光眼患者避免使用去极化肌松剂(琥珀胆碱)，以防眼压剧升而发生意外。小儿和老人对肌松剂敏感，宜减量。对于使用肌松剂的患者，术毕关注是否有肌松残留，必要时使用拮抗剂。

4.阿片类镇痛药

抑制手术疼痛刺激的应激反应，可有效减弱一过性的心血管刺激反应(如气管内插管)，减少镇静催眠药物和吸入性麻醉药的用量。充分的镇痛也能降低术后躁动的发生率。（二）常用麻醉技术

1.气道维持

对于全麻手术，维持气道通畅是关键。目前除少部分短小、外眼手术采取不进行气道处理的保留自主通气，大多数手术都是在控制气道的条件下完成的。一般采取气管内插管或喉罩。

气管内插管的主要问题是插管和拔管过程中可能引起眼压升高和循环波动。

喉罩通气方式用于眼科手术全麻具有独特优势。操作简单，浅麻醉下患者对喉罩的耐受性好，自主呼吸、辅助或控制呼吸均能经喉罩施行；术毕，患者自主呼吸恢复，清醒后，可耐受喉罩，并按指令张口以便拔出喉罩。可弯曲喉罩(LMA Flexible)(图2-2-11)独特的带有钢丝的通气管可以保证在头部移动时通气罩位置不变，且通气管可以固定在口周任一位置，避免影响眼科操作(图2-2-12)。常用喉罩型号的选择(表2-2-1)。图2-2-11　可弯曲喉罩图2-2-12　可弯曲喉罩在眼科的应用表2-2-1　喉罩型号选择

2.麻醉方式

(1)吸入麻醉：

对于哭闹不合作、外周静脉穿刺困难的婴幼儿，可选择七氟烷吸入诱导。麻醉诱导后插入喉罩或气管插管，然后吸入七氟烷维持。操作时间在10分钟内的手术或操作(如拆线)，可仅用面罩下持续吸入七氟烷维持麻醉。

(2)静脉麻醉：

麻醉全过程(诱导和维持)均可采用静脉麻醉，可间断或持续静脉输注药物。与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉诱导迅速、舒适，苏醒平稳、完全，术后恶心呕吐发生率低。

(3)静吸复合麻醉：

联合使用吸入麻醉剂和静脉药物，既满足手术需求，又减少每种麻醉药的用量，术后苏醒迅速，不良反应轻微。

3.麻醉诱导

除非术前评估认为存在困难气道，一般均采用静脉快速诱导。多种药物复合应用，达到快速入睡和肌松，顺利置入气管内导管或喉罩；对于不合作的小儿可吸入诱导，七氟烷为首选药，可采用浓度递增法或高浓度法。

4.麻醉维持

大多数手术采取控制通气，全吸入、全静脉或静吸复合维持。根据术中气道维持方式和术式决定是否使用肌松剂。小儿、短小手术，可保留自主呼吸。

5.麻醉恢复

避免呛咳、屏气，维持循环稳定。术后送回麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)，符合送回病房标准后，由麻醉护士和手术医生共同护送回病房。

临床上有多种用于评价患者术后恢复情况的评分标准，包括疼痛、恶心呕吐、镇静、躁动等。离开PACU和离院有详细的评分标准，以确保患者术后安全。推荐使用Aldrete评分(表2-2-2)进行患者的早期评价，要求达到10分，但至少9分，为离开PACU的时机。表2-2-2　麻醉后Aldrete恢复评分四、麻醉相关并发症的处理

由于眼科疾病的特点，患者身体状态以及麻醉药物和方式的影响，一些围术期麻醉相关并发症不可避免。（一）局麻药不良反应

局麻药主要不良反应包括高敏反应、变态反应、中枢神经毒性反应和心脏毒性反应。其中高敏反应、变态反应比较罕见，需要和毒性反应、血管收缩药反应加以区别。严重的中枢神经毒性反应按轻重程度顺序可出现以下症状：耳鸣、口唇麻木、头晕头疼、视物模糊、言语不清、意识不清、惊厥、心血管虚脱、呼吸停止。因此，局麻时也应开放静脉，全程监测生命体征，与患者言语交流。尤其需要注意的是布比卡因的心脏毒性早于神经系统症状出现，且复苏困难，可用罗哌卡因替代布比卡因进行局部麻醉。（二）眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）

刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌时引起的心动过缓或心律失常。临床表现为突然发作的心率减慢、心律失常，可伴有血压下降及胸闷、心慌、憋气、烦躁、冷汗等。OCR直接与手术操作和刺激有关，小儿较老年人易发。斜视手术中最常见，特别是牵拉内直肌时；眶壁整复、网脱扣带术、眼球摘除术及视网膜手术也偶有发生。局部麻醉和全身麻醉下均可发生OCR，缺氧、二氧化碳蓄积、浅麻醉，以及迷走神经张力增加时更易发生。

术前给予阿托品对OCR的发生有一定的预防作用。一旦发生应立即暂停手术操作，通常可缓解，心率和节律会在20秒内恢复正常。首次手术刺激引起的OCR最显著，重复操作后心动过缓的发生会越来越少。如OCR引起严重的心律失常或持续存在，应静脉给予阿托品，伴有明显的低血压者加用血管活性药物。（三）眼压变化

正常值为1.3～2.8kPa(10～21mmHg)。手术和麻醉对眼压的影响通常是一过性的，但风险较大。术中突然眼压升高，有发生眼内容物脱出、压迫视神经甚至导致失明的风险。术中眼压极低则可能影响视网膜脱离修复术的效果。

除琥珀胆碱和氯胺酮外，大多数全麻药、镇静药、非去极化肌松剂、麻醉性镇痛药、神经安定药等具有不同程度的降低正常眼和青光眼患者眼压的作用。

全麻中麻醉过浅、血压升高、呼吸阻力增加、动脉血二氧化碳分压升高、呛咳、躁动、头低位，以及任何引起颅内压力增高的情况均可使眼压升高。高通气和低体温降低眼压。（四）高血压

患者术前存在高血压，即便术前服药控制满意，大多数患者由于焦虑、紧张等在术前血压明显升高，术后由于疼痛、低氧、呛咳、躁动、寒战、尿潴留等也可能术后持续高血压。术前规律服用降压药控制血压不高于160/100mmHg，方可在全麻下完成手术。术中充分镇痛、镇静，避免低氧血症，围术期减少不良刺激，必要时给予压宁定等维持血压平稳。（五）脑血管意外

全麻下发生脑血管意外，当时未必能及时发现，只有麻醉后发生苏醒延迟、意识障碍或其他特殊体征才能引起注意而通过检查而诊断。

大多数此类患者术前存在脑血管病，在麻醉和手术中发生了缺血性或出血性脑血管意外，可以是局灶性、多灶性、弥散性。

高血压是脑卒中的最危险因素，因此术前规律用药控制血压具有重要意义。房颤患者也应规范抗凝治疗。围术期维持血流动力学稳定，降低脑血管出血和缺血的风险。发生后，根据病史、临床症状、查体、辅助检查等，在神经内科医生的指导下积极处理。（六）急性肺栓塞

外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，引起不同程度的病理生理改变，导致肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭，甚至死亡。后果取决于栓子的大小，栓塞部位、范围。眼科恶性肿瘤手术的发生率高，死亡率高。一旦怀疑肺栓塞后，应立即控制通气道，维持循环稳定，及时抗休克、抗心律失常、抗凝治疗等。（七）反流、误吸和吸入性肺炎

麻醉和手术过程中，患者可能发生呕吐或胃内容物反流，甚至误吸，导致急性呼吸道梗阻和其他肺部严重并发症(肺不张、肺炎等)，仍是全麻患者死亡的重要原因之一。反流的发生率高达4%～26.3%，其中有62%～76%出现误吸。因此，术前应做好禁食、水；饱胃患者术前进行胃肠道减压；使用抑酸剂、抗酸药、抗胆碱能药等；麻醉诱导期避免大量气体进入胃内；苏醒期待患者完全清醒，保护性反射恢复后再拔管。一旦发生，及时重建通气道，进行支气管灌洗，纠正低氧血症，使用激素及其他支持疗法。（八）躁动

全麻恢复期少部分患者，尤其是小儿和肥胖患者，可能发生较大的情绪波动，表现为烦躁不安，可能与术前、术中用药，患者性格，手术类型，尿潴留等有关。预防措施包括维持合适的麻醉深度，充分的镇痛和氧供，维持血流动力学稳定，避免不良刺激等。对于严重躁动患者，可静脉给予丙泊酚使患者入睡，再次苏醒后可能缓解。（九）术后恶心呕吐（post operative nausea and vomiting，PONV）

全麻后常见的不良反应，引起患者不安和不适，影响术后恢复，甚至延迟非住院手术患者出院。术后PONV发生率高的危险因素包括：女性、肥胖、中青年、晕车、焦虑的患者；部分使用术后镇痛泵的患者；既往PONV史；眼压改变或术中眼肌牵拉。

术中避免使用诱发PONV的药物，预防性使用激素(地塞米松)、

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