作者：高菁
出版社：上海交通大学出版社
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保险新常态下理赔实践探索与展望试读：
序一
近年来，国家高度重视养老、健康领域顶层制度设计，陆续出台了一系列关于促进养老和健康服务发展的重要政策。平安养老险抓住历史发展机遇，将改善民生保障作为使命，积极投身养老和健康保障事业，充分发挥行业服务社会经济发展和推动养老健康保障体系建设的功能。截止2015年上半年，公司管理的养老资产规模超过2800亿元，医保业务覆盖城市超过100个，服务人群超过2亿，整体销售规模进入中国保险行业前列。
2014年8月10日《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱”，明确了商业保险在完善多层次社会保障体系中的重要地位和作用，意味着商业养老健康保险将迎来前所未有的发展机遇，也标志着商业保险发展步入新常态。
新常态下，随着社会经济的发展和“互联网+”时代的到来，保险业的发展基础和外部环境已经发生了深刻变化，保险业应当抓住我国经济战略转型的重要机遇，积极探索参与社会管理的渠道和途径，充分发挥保险社会“稳定器”和经济“助推器”作用。为此，保险业要回归保障本质，走“专业化、精细化”发展路线，理赔作为保险保障承诺的兑现者，要肩负起服务大众、服务民生的重任。
秉承“守信用、担风险、重服务、合规范”的价值理念，平安养老险理赔不断创新服务手段和提升服务时效，实现新的超越；用积淀多年的理赔专业技能，建立了完善的案件审核评判标准与风险管控体系，完善和丰富了集药品、诊疗、医院、票据信息于一体的数据库，打造了全流程案件自动化审核平台，实现了全年超600万件，超70亿元的理赔案件支付。特别是在大灾大难面前，平安养老险更是积极行动，主动服务，马航事故、东方之星事故、天津港爆炸事故……到处都有平安养老险理赔人忙碌的身影，充分展现了平安养老险信守承诺的服务理念彰显了企业社会责任和社会价值。“专业”让理赔更简单，“诚信”让理赔更快捷。作为民生福利保障领域的探索者和实践者，平安养老险着眼客户切身需求，解决“理赔难”、“理赔慢”的痛点。2015年8月7日，平安养老险在行业内首次发布“诚信赔”，率先通过大数据分析，将征信数据应用到保险服务提效升级中。同时，依托“互联网+”平台，为客户量身打造线上自助理赔服务，打破时空限制，简单三步操作，即可享受“诚信1天赔”服务。
截止2015年11月，已有近30万客户享受到“诚信1天赔”服务，大大提高了理赔的时效，树立了良好的理赔服务口碑。“诚信赔”的推出，是保险业一项顺应时代、响应政策、引领行业、合乎民意的服务创新举措，希望这一举措能成为又一“平安范式”，推动行业理赔服务进程。
2015年是平安养老险业务全面快速发展的一年，也是理赔服务水平和创新能力再上新台阶的一年。由此，总结理赔服务经验，萃取专业精化，编撰《保险新常态下理赔实践探索与展望》一书将具有十分重要的理论和实践意义。
本书立足于平安养老险理赔实践，将理论与实务相融合，阐述理赔专业审核标准及差异化服务能力，探索“互联网+”、“大数据”时代的理赔服务创新模式，畅想新常态下理赔健康生态愿景；同时本书内容丰富翔实，引用大量实践案例。希望通过经验总结能为行业理赔发展带来有益探索，推动行业理赔服务水平进一步提升，助力保险业更好服务社会和经济发展。杜永茂平安养老保险股份有限公司董事长兼CEO首届“沪上十大金融家”
序二
2014年5月，习近平总书记在河南考察时指出中国经济进入新常态的重要论断。随着我国经济发展进入新常态，政府引入市场机制服务经济社会发展大局的诉求日益强烈。2014年8月13日，国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称《保险新国十条》）正式出台。《保险新国十条》从全面深化改革和经济社会发展的高度，对保险业进行了重新定位，强调保险是现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，是社会文明水平、经济发达程度、社会治理能力的重要标志。《保险新国十条》的正式发布，标志中国保险业发展步入新常态。在这一大背景下，大病保险、农业保险、医疗责任保险等民生保险业务快速发展，成为服务经济社会发展大局的重要支撑。在新常态下，保险业如何为经济转型升级提供重要动力，为改善民生保障提供有力支撑，成为转变政府职能的有效抓手，是新的历史时期我国保险业需要深入思考的重要问题。
保险理赔是保险经营的核心技术之一，不仅是保险公司经营、管理工作的评价标准，也是保险公司服务水平、工作效率高度的最终体现。对理赔工作的积极有效管理，是确保保险公司稳步发展的重要条件，也是充分发挥保险业职能作用，服务经济社会发展的必然要求。近年来，为了做好理赔工作，加强理赔风险管理，保险业进行了有益的探索，国内外专家学者开展了激烈的讨论，丰富了保险理赔的理论，推动了保险理赔的实践。但整体而言，能够从保险理赔管理的角度，系统归纳理赔实践经验、专业技术和演化方向的专业著作却并不多见。
平安养老保险股份有限公司编写的《保险新常态下理赔管理实践探索与展望》一书，契合新常态下的时代特点，基于平安养老近年来积累的理赔经验和典型案例，系统介绍了理赔专业技术与风险管理实践经验，从专业角度系统阐述了新常态下人身保险理赔的功能价值、管理模式、风控技术、创新探索和生态环境；全面介绍了当前多元化的理赔服务模式、网上自助理赔服务和理赔风险防控体系，并前瞻性地分析了OCR技术、生物识别技术、保险大数据等在理赔中的应用。该书指出，新常态下的保险理赔要追求精细化管理，要尝试利用互联网技术为客户提供涵盖养老、医疗、意外等一揽子综合保险保障且直接面对消费者的点对点服务，要借助新兴科技手段做好风险管控确保理赔服务品质。同时，该书对保险业如何发挥其专业技术优势，从理赔管理的角度深入参与政府医保业务，为提升政府治理水平服务，也做了深入的研究与分析。同时，该书对医疗保险业务的理赔进行了深入分析，从医保风险管理的角度出发，结合国内外的实践，提出我国应开展管理式医疗以控制医疗费用的快速增长，并为我国医保风险的有效管控提供了可行建议。该书内容丰富而详实，对于保险理赔实践和保险理赔理论研究具有一定的参考价值和借鉴意义。
在新常态下，通过理赔创造资源、整合资源、配置资源、最终服务全社会的风险管理，服务经济社会发展大局，是新的历史时期保险业责任与使命。期待越来越多的专家学者关注保险理赔，加强相关理论研究与经验总结，更好地指导保险理赔实践。姚庆海中国保险学会会长第一章 人身险理赔管理在新常态下的转型
在中国经济转型升级持续深入及新科技不断进步的大背景下，我国保险行业在产品、服务方面也发生了深刻的变化，包括产品形态的多样化、销售模式的变革、运营服务的创新等。这些变化催生了保险业发展的新常态。
新常态下，国家政策逐步为商业保险提供了更大的发展空间。保险行业在人身保险的经营理念上，必须抓住机遇，努力实现转型升级，以创新驱动发展；在产品服务上，必须逐步回归保障本质，以科技为引领，通过专业、精细、创新的服务模式提升竞争力。
在新常态下，作为保险服务链条中最重要的理赔服务环节在理赔模式、理赔技术创新等方面，都做出了有益的尝试与创新，逐步形成了符合我国国情和市场特点的多样化理赔模式。比如，平安养老采取了集中理赔、自助理赔、一站式结算等相结合的先进理赔模式，有效地提升了理赔效率和满意度。随着这些新模式、新技术在理赔服务中的应用，保险业“理赔难”瓶颈必将逐步得到改善。第一节 人身险的业务形态及功能价值一、团体保险业务形态与功能价值
团体保险业务就是团体人身险，是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。团体保险以合格团体为投保人，以团体成员的寿命和身体作为保险标的。它不是一个具体的险种而是一种承保方式（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：4.）。（一）团体保险业务形态介绍
1.综合福利保障计划
作为团体保险业务最为常见的业务形态——综合福利保障业务，是针对合格团体推出的全面保障计划，通常涵盖了几乎所有的团体保险一揽子产品：团体人寿保险、团体健康保险和团体意外伤害保险。投保人通常是具有一定规模的企业，员工或者其家属为被保险人，并且由企业承担一定数额的保费。
其中，为了适应中国大量的中小型企业，保险企业通常面向小型企业或者工厂推出团体保险套餐产品。其特点是：责任固定，按档次区分保障方案和保费，保障范围一般没有综合福利保障业务全面；涉及的保险产品通常以意外责任为主，即团体意外伤害保险和团体意外医疗保险，个别套餐业务也包含团体人寿保险；保费一般由投保人全额承担；常对被保险人有职业类别方面的限制。
2.企业养老保障计划
企业养老保障计划又称团体养老保险、年金保险，是以团体内被保险人生存为给付条件，在约定的期限内，有规则及定期给付约定保险金的一种团体保险。团体年金保险主要用于为年金受领人提供定期财务支持，其福利性质是我国养老保险体系的“第二支柱”。
团体保险计划具有以下特点：（1）风险选择的对象是团体而不是团体中的个人。保险人一般不要求团体中的个人提供可保证明，更为关注的是团体的整体特征，即团体形成的原因、团体的规模、团体的构成以及团体的稳定性等。（2）手续简单，费率低。一份保险合同承保了多位被保险人，简化了承保、收费等手续，提高了工作效率，降低了保险公司的业务管理费用。团体投保的方式在一定程度上减少了逆选择等不利因素，因而同个人保险相比，团体保险手续简单。绝大多数情况下，团体保险费率都低于个人保险费率。（3）保险计划灵活。保险公司可以根据团体的特点及需求，制定多个险种组合搭配的团体保险计划，以满足投保团体的要求。在团体保险中的参保人员数量、保险金给付方式，甚至一些特定的条款，投保团体都可以与保险公司进行协商（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：8-9.）。（二）团体保险业务功能价值
1.有利于重构企业薪酬福利体系
现代企业的薪酬福利制度一般由货币化和非货币化薪酬福利两部分组成。货币化薪酬福利包括工资、加班费、交通补贴等；非货币化薪酬福利包括养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险、住房公积金等。其中，养老、医疗、工伤、生育等均可通过团体保险得到有效的补充，如：团体养老保险可为企业建立补充养老保险制度，以提高员工退休收入替代率；团体医疗费用保险可为企业员工进一步提高因疾病或意外导致的住院或门诊医疗费用补偿水平。可见，团体保险能为员工有效提高福利保障水平，对企业薪酬福利体系起着独特的补充作用。
2.有利于企业形成差异化的分配制度，调动员工生产积极性
根据期望理论，当员工认为努力会为自己带来良好的绩效评价时，他就会受到激励进而付出更多的努力。在设计员工团体保障计划时，企业可以充分利用团体保险的灵活性特定，打破传统的薪酬福利的“平均主义”，采取“按劳取酬，奖优罚劣”的原则，对于不同服务年限、不同职级、不同岗位、不同贡献的员工提供不同的保障计划。对服务年限长的、职级高的、岗位技术含量高的、贡献大的员工的保障额度更高，保障计划更全面；而对服务年限短的、职级低的、岗位技术含量低的、贡献小的员工的保障额度较低，保障计划较单一。建立差异化的员工团体保障计划，可在单位内部形成一种激励氛围，充分调动员工的工作积极性，发挥自身的最大潜力，为企业的发展多做贡献。
3.有利于企业吸引和留住人才
企业建立团体保障制度，有利于树立良好的企业形象，吸引和留住优秀人才。随着市场经济的确立和现代企业制度的建立，越来越多的企业认识到，企业的竞争归根结底是人才的竞争，企业的经营最终是人的经营。同时，伴随着劳动人事制度改革的不断深化，我国的人才流动机制已逐步形成，企业有选择人才的权利，个人也有择业的自由，人才的合理流动已成为时代的潮流。因此，企业单位建立良好的团体保障制度，充分解决员工的医疗、养老、工伤及身故抚恤等问题，切实保障员工利益，有利于夯实人力资源管理制度，树立良好的企业形象，增强市场竞争力，同时稳定了现有员工队伍，增强了企业的凝聚力，调动了员工的积极性，对提高企业经济效益具有积极的促进作用（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：11-12.）。二、个人短期保险业务形态与功能价值
本书所述的个人保险业务主要指个人的短期险业务。这类保险业务销售对象面向个人，其保障责任与团险产品相似，包含寿险、健康医疗、津贴、意外伤害等保障，通常以保障组合的形式出现。近年随着互联网和电子商务的发展，已经从原来传统线下业务发展为集网销、自助卡的线上业务。（一）个人保险业务形态介绍
1.互联网保险
这通常是指“互联网+”模式销售的产品，一般分为保险网络营销和自助保险卡业务。两者区别在于：一是购买和激活方式不同：自助保险卡为线下购买，网上激活；保险网络营销产品则直接在网上购买。二是灵活性不同：自助保险卡是保险公司将保险产品进行组合后，以卡片+卡册的形式进行出售；保险网络营销一般由被保险人根据自身的需要在几个限定的保险责任中自由选择组合保险产品，并直接以电子保单的形式发售。互联网涉及的保险产品通常包括意外险、航意险、车主意外险等。
2.传统保险
这主要是面向特定团体内个人的保险业务，一般按照销售对象分为学校投保的学平险、银行贷款机构为媒介的借意险，以及向旅行团体销售的旅行意外险。涉及的险种包括意外险，疾病医疗险，人寿保险等。其特点：一是可供选择的投保组合多，保障内容全面；二是购买流程便捷。（二）个人保险业务的功能价值
1.有利于满足个性化需求，提供更好的服务
对于个体客户而言，传统的团体业务产品仅仅是单方面的解决医疗救助或者养老问题，且方案的一致性往往无法满足个体客户的差异性，个体客户不得不在团体业务外寻求其他的医疗服务。个人保险业务的开展有助于弥补因个性化产生的空白；服务上可以打造移动智能保险生态系统，包括结合特定团体定制的产品线，也包括打破时间、空间局限的移动保险销售服务。
2.有利于改善保险公司客户经营
个体业务的产品设计是以个体需求为出发点的，这在很大程度上会受到团体中个体的青睐。对于同时提供团体和个体产品的保险公司，客户的满意度显然会提高，从而提升客户的黏性和续保率，最终给保险公司提供稳定的客户群，助力保险公司长期稳定经营。三、社会医保业务形态与功能价值
随着国家经济体制改革的深入，通过市场化手段调动社会经济力量参与民生保障体系建设，已成为改革发展的新方向。在此新常态下，近几年商业保险公司不断加强与政府社会医保部门的合作，主动为社会医疗保险业务提供承办、经办服务，参与社会的医疗保障管理体系。其中，最主要的社会医保业务形态为城乡居民大病保险，其保障对象为参加城镇居民社会医保、新农合的参保人。政府从城镇居民社会医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险公司购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构、参保人支付医疗补偿费用。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理（注：向国春，顾雪非，李婷婷，毛正中.我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战〔J〕.中国卫生经济，第33卷第5期（总第375期）.）。（一）社会医保业务形态介绍
1.城乡居民大病保险
城乡居民大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销。通常采用的是按当地居民可支配收入作为支付起付线，起付线以上部分纳入大病保险报销范围，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使因患大病的人及其家庭不致陷入经济困境。
2.城镇职工高额补充医疗保险
这是指参保职工其患病是在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，在自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大、重、特病保险。城镇职工高额或补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充。
3.企业补充医疗保险
企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，由企业自主发起或参加的一种补充性团体医疗保险形式。
4.基本医疗保险委托经办
政府基本医保经办机构采用向商业保险机构购买服务的方式，将基本医疗保险经办职能中一个或多个职能，如窗口服务、医疗审核、稽核、结算报销等，由商业保险公司经办。例如，安徽省人民政府发文从2015年7月1日起，全省25个已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区，开展商业保险机构经办服务试点，成为我国第一个基本医疗保险经由商业保险公司经办的试点省份。（二）社会医保业务功能价值
1.有利于提高民生服务水平
商业保险公司能够通过优质低价的医疗保障服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到社会医保业务中，降低国家医疗费用支出（注：浅谈社会保险与商业保险融合〔OL〕.豆丁网.http：//www.docin.com/p-324556449.html（访问时间2015-09-03）.）。
2.有利于保险公司提升品牌知名度
商业保险公司承办城乡居民大病保险业务，由此确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，依托和对接基本医疗平台，服务城乡大众，将提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，保险公司的社会公信力将会得到有效提升。
3.有利于减轻政府压力
在费用合理性方面，商业保险公司可以发挥专业化优势，为大病补充医疗保险科学化管理提供技术平台。利用自身在精算、风险管控等方面的优势，严格规范业务流程，合理设计保障内容，从而降低经营风险，使得医疗费用上涨过快的问题得到有效控制。在政府职能方面，政府将大病补充医疗保险的业务管理职能委托给专业保险公司，得以从繁琐的事务性和技术性工作中解放出来，集中精力专注政策的制定与监督管理工作（注：黄中意，黄溢昀.浅谈商业保险公司承办城乡居民大病保险〔OL〕.豆丁网.http：//www.docin.com/p-1088302142.html（访问时间2015-09-03）.）。第二节 人身险理赔风险管理一、理赔风险防范与管理
人身险理赔作业中经常会遇到的风险主要有两类：一是由于保险公司内部管理或作业环节中存在的内控瑕疵；二是风险源于客户，或因对合同、条款约定缺乏正确了解而导致的保险理赔申请使用不当，或主观上有意的保险欺诈。因此，保险理赔风险的主动防范和管理也将从这内外两个方面着手。（一）内部风险管理
1.团体保险加强核保承保和加减保的风控管理
团体保险核保是团体保险的风险选择。与个险核保不同，它是对投保的团体及其成员而非个人的风险程度进行评估与分类，并决定是否承保，以及选择以何种团体保险计划进行承保的过程。所以，个体的健康状况、年龄等并非团体核保所关注的内容。
团体保险核保的特点决定了团体核保管理的重点，主要包括：（1）团体的风险程度。这主要考察团体中大部分健康状况良好的成员是否能抵消少数非健康成员所造成的在理赔经验上的不利影响，保险人需要对整个团体的可保性做出准确判断，用对团体的风险选择取代对个人的风险选择。加保作为承保的一种附属形态，对加保成员对于所处团体的风险影响的评估，尤其是追溯加保的情况，也是团险核保风险管理需要加强及重点关注的。（摘自《CICE-团体保险》）（2）经验费率定价。团体保单以一张主保单承保大量团体成员，因此，其所获得的经验效益远远大于因没有进行个别危险选择所可能增加的赔付成本，因而团体保险的定价通常采取经验费率，而历史理赔记录成为决定团体保险费率的关键因素。（3）投保团体的性质和特点。团体保险投保过程中一般无需提供团体中个人的可保性证明，所以在团体核保过程中，一方面需要确认团体投保的合规性，另一方面需要通过保单条款尽量减少团体成员的个人逆选择行为。（摘自《CICE-团体保险》）（4）核保的延续性。团险核保贯穿保单整个持续期间，对公司的自留限额、责任准备金及再保险等重要管理决策均有决定性的影响。核保人员需要定期评估该团体的风险是否符合团体保险的承保要求，并适时对团体保险计划做出相应调整（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：171.）。
2.个人保险加强投保环节的告知及高保额保单的甄别
对于个人保险业务，由于投保环节相当简单，故内部管理环节容易出现瑕疵，从而被不法分子利用进行骗保及骗赔。因此，在个人业务的投保环节中增加健康状况、职业工种等的主动询问，由投保人确认后再根据其反馈信息自动判断是否符合投保条件。在尽到主动询问义务的同时，可筛选一部分不符合投保条件客户。
对于客户投保保额超过一定警戒线范围的，系统设置应自动提醒转人工核保，对投保人的投保资格和动机进行进一步审核，以排除道德风险。
3.完善理赔程序和制度
保险公司必须建立严格的理赔程序和制度，以保证理赔处理的及时性和准确性。加强理赔的严格审核程序，是防止外部理赔风险的最后一道关卡。对理赔风险的防范，需要通过明确理赔规则，确定理赔程序、理赔权限、建立核赔制度和理赔稽核制度等来进行。
建立标准统一的理赔作业流程和理赔审核规则，以及理赔人员的作业要求规范，明确理赔审核流程，明确各岗位具体工作内容、要求、职责及考核标准。对于差错案件的考核及罚责要求也应列明。
用户权限管理要求采用岗位与职责一致原则，对于关键作业岗位设置用户按权限最小原则进行设置，同时对特殊岗位设置互斥原则，如审核岗与调查岗不得为同一人、受理岗与审核岗不得为同一人，尽可能规避作业人员个人的道德风险。
平安养老保险公司通过搭建并不断完善风险管理和合规内控的统一体系，梳理核心业务流程、诊断风险内控缺陷并整改。目前已基本建立了一套比较完善的合规内控管理体系，并设立了内部控制评价管理电子平台。对于检视理赔程序及其制度流程设置的合理性，可直接通过定期进行有效性测试（即穿行测试），检视流程和制度是否存在漏洞。通过测试评价及风险评级，对存在缺陷进行评估及整改。
4.加强理赔人员的培训及专业体系建设
团体保险对理赔人员的综合素质要求比较高，公司应建立相应的培训与认证体系，加强对理赔人员的培训。培养理赔人员积极负责的工作态度，做到理赔及时合理，使顾客满意，提高公司声誉。理赔人员技术方面的培训，可以增强理赔人员对理赔程序及公司规章制度的全面了解，减少理赔工作中的操作失误（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：219.）。
应通过定期的考试及测评，对理赔专业人员进行专业技能评定，根据其技能等级及岗位职级设定授予相应的理赔权限；同时，应采用垂直管理的模式，自上而下统一管理要求，将来自其他方面的压力对理赔的影响降到最低。（二）外部风险管理
1.加强同保单持有人的联系与沟通
要减少来自外部的理赔风险，需要从保险销售环节开始，向客户清楚说明保单的各项条款、约定，尤其是责任免除的内容，让客户真正了解自己所购买的产品，避免日后纠纷。对于团体业务来说，由于团体成员具有一定的流动性，承保成员数量及其比例又是影响团体合同效力的一个重要因素，对于理赔管理意义重大。保险公司要加强同保单持有人的联系与沟通，充分了解团体内成员的增减变化，及时对团体保险合同内容进行适当的变更，以减少和降低不必要的理赔风险。对于个险业务来说，可建立投保后的定期回访制度，对于投保信息的真实性进行检视，重点可针对高保额保单。
2.建立行业信息共享机制
随着保险的不断普及，社会大众的保险意识不断增强，随之而来的保险欺诈案件也层出不穷。特别是随着近年来互联网的发展，网上投保服务的推出及意外险业务的“低成本、高回报”的特殊性，短期内同时在多家保险公司投保高额意外险的恶意投保案件不断出现，已有道德风险的客户通过不断更换保险公司来获得保险保障已成为常态。建立行业投保信息共享平台，将投保信息共享、投保信息公开透明化，并建立行业黑名单，可以从源头上杜绝投保人的侥幸心理。
3.加强与医疗机构的合作
由于目前保险公司对医疗机构缺乏直接有效的控制关系，保险公司难以介入医疗服务选择过程中，无法针对医疗服务内容进行合理认定，使得承保中的许多假设难以成立，限制了理赔风险控制措施的采用。通过与医疗机构的合作，能有效解决这一问题。目前，平安养老已与多家医院直联或医疗数据对接，在提高理赔时效的同时确保了风险管理到位。
对于开展现阶段社会医保业务的保险公司来说，除了共享现有的电子医疗数据信息外，还可以借助社会医保部门的行政力量共同对医疗机构的就诊行为进行监督及正确引导，通过医院巡查、医疗病历审核对医疗费用及诊疗行为进行过程管理。保险公司通过专业的运行分析报告和精算数据为社会医保提供专业合理化建议，协助并参与社会医保定点医院资格复审等工作是风险管控的有效辅助途径。
另外，公司也可以与其他社会公共机构建立联系，充分利用公共资源，如安全生产部门、劳动部门、卫生防疫部门等。
从保险公司角度，需要加强宣传和引导，营造良好的舆论环境，对保险的基本知识、基本功能进行社会宣传，建立公众合理的保险期待，让保险原理、保险条款特别是责任免除内容深入人心，减少对不属于保险责任业务的误解和舆论压力。二、保险理赔风险管理的价值（一）有利于保险公司发展
理赔工作是保险公司经营、管理工作的评价标准，是保险公司服务水准、工作效率高低的最终体现。理赔风险管理水平的高低，不仅关系保险公司当前的经济效益，而且直接影响保险公司参与市场竞争及长期发展的能力。因此，做好理赔工作，加强理赔风险管理，把好最后一道关，是确保保险公司稳步发展的重要条件。（二）有利于减少保险欺诈
随着经济的发展，人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式都发生了重大变化，表现出多样性、复杂性和不可预测性等特征。保险公司必须面对更加多变、复杂的风险，以及更加技术化和隐蔽化的保险欺诈、骗赔案件；加大防范和打击力度，加强理赔风险管理，不给违法犯罪者以可乘之机，保护保险公司的合法权益。（三）有利于推动公司技术升级
理赔风险管理涉及保险公司经营管理的各个方面，任何经营管理上的疏漏都会增加理赔风险。可以说，理赔工作质量的好坏，理赔风险的大小，是检验保险公司技术水平及经营管理水平高低的重要标准。保险公司为了减少各种理赔风险，必然会加大技术投入，增加经营管理中的技术含量，完善内部各项管理制度和责任制度。因此，加强理赔风险管理，实际上是促进了保险公司经营管理水平的提高、推动了保险公司技术升级。（四）有利于推动保险行业发展
当今社会，保险已成为分散风险、提供保障的重要机制之一。然而，保险欺诈的频发严重影响了保险社会保障功能的发挥，损害了保险人、投保人双方的利益。理赔成本的上升必然会增加保险公司的经营费用，导致保险商品价格上涨。从长远看，保险商品价格的提高会抑制保险商品的需求，从而在扼杀现代保险理念形成的同时，也阻碍了保险业的发展。因此，加强理赔风险控制，提高理赔风险管理水平，不仅是保险公司自身发展的需要，也是维护保险市场秩序，促进保险业健康发展的需要（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：222-223.）。三、理赔的管理技术应用
要做好理赔风险管理工作，除了完善理赔自身的制度外，还需要运用一些有效的工具，来提高理赔风险管理水平及效率。比如，团体保险由于承保人数众多、理赔案件数量较大且保险事故发生形式多样，单个理赔人员凭个人经验很难准确迅速地完成理赔工作。我们把各地区、各规模、各行业、各险种的既往理赔案例归纳总结，建立成可检索的数据库，理赔人员通过关键字进行检索，可以快速查到相应的知识点、处理方式及信息作为辅助参考。另外，建立理赔调查系统、理赔数据支持系统、报表信息管理系统，作为理赔工作的支持系统，对理赔风险高效管理起到了至关重要的作用。
平安养老保险公司目前主要从以下两个方面来进行理赔风险技术的有效应用。（一）对现有数据资源的充分应用
1.内部数据资料应用
平安养老保险公司凭借多年的客户信息积累及理赔经验数据积累，在系统内部建立了包括知识库、诊疗库、药品库、定点医院库、疾病库、医疗票据库、客户黑名单库7个基础数据库。这些基础数据库查询与理赔业务系统直接关联，为理赔作业人员在理赔案件审核过程中提供实时的校验提醒、预警及查询功能；并且通过七大数据库的数据支持，一般普通医疗险标准案件可通过系统后台设立的审核校验规则，实现自动审核及理算的功能，在风险可控的基础上大大提升理赔时效。（1）知识库：收集各类型案件的理赔基本审核规则、各机构差异化信息及各地社会医保政策规定，可在案件审核过程中提供实时查询。（2）诊疗库：收录了目前医疗机构的常见诊疗项目，对应社会医保类别、自负比例、参考价格等信息。（3）药品库：收录全国各地药品目录，包括甲、乙类药品及自费药品的药品名、通用名、规格、社会医保类别、自负比例等信息。（4）定点医院库：对全国各地定点医院及认可医疗机构的信息进行收集整理，包括医院名称、级别、性质、曾用名、地址、联系电话等字段信息。在理赔信息录入过程中可即时自动匹配。（5）疾病分类信息库：参照目前采用国际统一的疾病分类方式，按照疾病名称进行分类，信息字段包括疾病名称、ICD-10编码、疾病风险等级。（6）医疗票据库：通过既往理赔过程中的理赔案例，归纳整理出各地的医疗发票标准模板、各家医院的收费章模板、真伪发票的识别技巧及差异点信息。（7）高风险筛查库：筛查为个人客户、投保单位、就诊医院、业务员4个维度，用于收录既往确存在道德风险及高度疑似道德风险案件。筛查系统自动判断纳入、人工审核判断规则并在理赔审核过程中可自动即时预警。
上述7个基本数据库由专设的维护岗位进行定期维护和更新，确保数据库信息的准确性、有效性。
2.外部数据资料应用（1）公民信息查询系统的应用：平安养老保险与全国公民身份证号码查询服务中心合作签署了《公民身份信息认证服务合同》，通过全国公民身份信息系统进行公民身份核查，有效甄别各种利用假身份证进行保险欺诈的恶意骗保、骗赔行为。（2）电子医疗数据对接：目前全国的社会医保定点医院95%上以上已实现医疗信息电子化，平安已在多家医疗机构开展电子医疗数据对接的试点工作，通过电子数据实时对接可实现即时审核、即时理赔结算的功能。在防范虚假索赔资料的同时，也节省了客户往返交件的时间。从四川省的数据对接项目成效来看，参保人从医院结算时提起申请到保险金支付仅花费半个小时，得到参保人的高度认同。（二）建立理赔风险管理评价体系
上述的具体风险防范管理手段，对于理赔风险管理效果是否达到预期，风险指标值是否处于健康值区间，还应建立一套合理的管理评价体系，对理赔风险管理的效果进行检视及评价。这种评价体系通常可从内部和外部两个方面进行。
1.内部评价体系
内部评价体系主要是指保险公司理赔从内部管理的角度出发，通过一些客观的风险指标，对各环节的风险点进行监控及评价，风险指标可分为直接指标和间接指标。
1）直接指标
从理赔内部来看，直接指标主要从理赔案件的指标值是否健康来进行评价，可以从调查阳性率、拒付案件占比、理赔差错案件占比、保险欺诈案件占比四个方面进行。（1）调查阳性率：指调查过程发现的阳性案件占整体调查案件的比例，包括异常件及参考件。（2）拒付案件占比：指拒付案件件数及金额占整体理赔案件件数及金额的比率。（3）理赔差错案件占比：指理赔作业人员在审核过程中的差错案件量及金额占整体理赔案件量及金额的比率。（4）保险欺诈案件占比：理赔环节发现保险欺诈案件的数量及金额，与整体理赔案件量及金额的比率。
2）间接指标
间接指标，可从赔付率、综合成本率、NPS-客户净推荐值几个方面进行评价。（1）赔付率：指当期赔款金额占经过保费总额的占比，可反映出保险公司的理赔经营情况。（2）综合成本率：指当期赔款金额与费用、计提赔款之和占经过保费总额的占比，可反映出保险公司的净利润情况。（3）NPS-客户净推荐值：指通过向客户提出两个“终极问题”，可以有效统计推荐者、被动推荐者和贬损者的占比，得到NPS值，作为客户体验的衡量。NPS是比满意度更直接、更易操作且指向企业价值的客户忠诚度量，也间接反映了一家保险公司的理赔服务水平。
以上指标值均是在一个合理的区间值内，过低或过高均可能存在异常。在风险评价的过程中，我们可以采用存在纵向比较和横向比较两种方式来观察结果的变化情况。纵向比较是对某项指标在连续月份内达成情况进行比较，可以看出指标的变化趋势，反映风险管理的持续性执行效果；横向比较则侧重于对固定时间段内，不同机构的指标差异情况进行对比，找出差异及原因，及时进行整改。
2.外部评价体系
除了理赔内部管理的评价体系外，还需有一套独立的外部监督手段来进行监督和评价。这是由于保险公司的外部经营环境处于不断的变化之中，所处的市场、行业、监管条例等随时在更新，经营规模、产品定位及营销模式也可能出现了调整。相应地，原有风险应对措施的效力也可能发生变化。
独立的监督手段，一般通过公司的内外部审计或稽核，结合风险导向性的判断，用一种广度和深度都有别于日常持续性监督的方式，进行专项的评估和调查，以检视理赔风险管理的成效及存在问题，对发现的理赔风险进行评价，客观地反映公司的理赔管理状况。
审计与稽核通常采取以下一些手段：（1）各级理赔业务管理部门对于其所属的理赔风险管理执行情况进行自查，确保有效执行，并对发现的问题做出响应。如业务资料的抽检、月末或年终定期的检查性活动。（2）由风险内控管理的职能部门，如风险管理、法律部等，协助对理赔中的风险防范及内控执行情况进行检查和监督，建议各项重大风险预警机制，完善风险指标监测体系及报告机制，并推动整体改进和落实。（3）监察稽核部门及外部审计部门，作为相对独立的部门，对于理赔进行专项审计检查及独立评价，出具审计意见书，并提出管理建议。
由此可见，理赔风险评价不是单独的，而是与保险公司整体管理、经营、运营连为一体，通过内、外部的评价体系，建立持续监督和专项监督的机制，建立公司治理结构和风险管控的多道防线，以确保理赔管理工作持续、良性运行。第三节 保险新常态下人身险理赔管理面临的机遇和挑战一、保险新常态概述
2014年5月习近平总书记在河南考察时首次提出中国经济发展进入“新常态”后，中国的所有政企都开始了关于“认识新常态，适应新常态，引领新常态”的热烈讨论，中国的保险业也不例外。“新常态”下中国经济的改革和转型将给保险业带来全面而深刻的影响，主要表现在以下几个方面：（一）保费收入从高速增长转向中高速增长
按照保险业保费收入增速平均2倍于经济增速的相关统计规律，保险市场理论上也会从高速增长的状态转向中高速增长的新常态。（二）经营模式转型升级、创新，驱动利润增长
不仅要求保险业自身要告别粗放式增长，同时它还要给整体经济的转型升级提供恰当的动力。（三）要适应政府简政放权
主动与政府寻求合作机会。这本身也合乎保险业内在的发展规律。政府在简政放权过程中，会给保险业承接一定政府职能的机会，通过政府购买专业化的服务给其带来一些实实在在的发展红利。（四）保险要回归保障
回归保障，这是保险业存在与立足的根本逻辑。近年来，理财型保险的高速发展无疑是保险业发展的重要动力，但是其对保险保障基本功能的偏离也引发了诸多问题。让保险产品回归保障，近两年已成为业内外共识。（五）要适应资本市场规范化
在资本市场规范化发展的过程中，保险资金需要扮演的角色不应是跟风炒作者，而应是价值投资的坚守者，成为资本市场真正的稳定器。同时，保险业要抓住社会财富管理需求爆发的机遇，从传统的单一资产管理迈向大资产管理，争取真正成为现代金融体系的中坚力量。（六）要做好产业链融合发展
近几年，保险业在投资、养老、地产、大健康产业以及汽车后市场等方面已经做出了诸多尝试。这些领域原本并非属于保险公司经营的主业。但是保险业作为其上下游产业链上的一环，通过这样的跨界投资，增强了其在产业链上的话语权，放大了保险产品的市场，也提高了整体服务的能力。对产业链融合发展的思考和布局，会成为更多保险业经营者关注的课题。（七）要走专业化、精细化发展的路径
追求规模、追求大而全目前仍是大部分保险公司的发展思路，这也是目前保险市场同质化竞争、恶性竞争的根源所在。在当前保险市场日益凸显寡头竞争的态势下，大部分中小公司走专业化、垂直化深耕发展的路线已是大势所趋；而只有垂直化发展，保险业才能发现和覆盖更多风险。（八）要具备互联网思维
互联网技术的发展正在以排浪式的节奏颠覆所有的传统业态，也包括古老的保险业。传统的产品设计理念、传统的营销方式，乃至传统的业务流程，都面临着这种互联网思维的革命性冲击。觉悟早的会成为这股潮流的驾驭者，觉悟晚的，则可能被这股浪潮拍在沙滩上（注：杜亮.保险业需放眼八大“新常态”〔N〕.中国保险报，2014-12-16.）。二、国家新政策及监管新要求解析（一）国家新政策
1.《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称《保险新国十条》）
2014年8月国务院发布《保险新国十条》，着眼于服务国家治理体系和治理能力现代化，对新时期保险业改革、发展和监管进行了全面部署，以顶层设计、制度安排和行动纲领的形式，明确了保险业在经济社会中的地位，意味着保险业终于有了一个融入国家发展战略的身份与角色定位。《保险新国十条》明确把商业保险定位为社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。支持有条件的企业建立商业养老健康保障计划。支持保险机构大力拓展企业年金等业务。充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用。明确鼓励保险公司“提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率”。并提出到2020年，保险深度要达到5%，保险密度达到3500元/人，从保险大国成为保险强国。按照国务院关于人口发展规划的目标，2020年，人口总量将控制在14.5亿元，以及年均GDP增速7%的假设来算，届时全国保费规模将达4.5万~5万亿元，对应保费年化复合增速为14.7%~16.5%，市场潜力巨大。但按照传统的保险业发展模式，是很难达到这个增速目标的。这给保险业的业务、产品、服务、投资等各方面的模式创新创造了政策空间。《保险新国十条》包含五大民生亮点：税收优惠将扩展至商业养老保险；纳入灾害救助，建立巨灾保险制度；探索试点环境污染、食品安全等强制险；发展农业保险，试点农产品价格保险；鼓励开发各类医疗等商业健康保险产品。在中国经济转型升级的进程中，保险的功能作用将更加凸显，在此发展趋势下，人身险理赔管理也将面临新的机遇。
2.《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》
2015年8月国务院下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（简称《意见》），对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015—2018年，试行免征保险保障金。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。
政策层面释放的超预期的正能量已将保险服务业推向前所未有的战略发展机遇期和历史责任担当重任期，标志着保险业终于有了一个融入国家发展战略的身份与角色定位，从肩负的历史使命上，也真正进入服务国家的层面（注：卢晓平.保险服务业跃入国家战略〔N〕.上海证券报，2015-08-03.）。（二）监管新思路与新要求
1.拟建小额案件快赔处理机制
保险业从以“保费规模”到“以客户需求”为导向的转型发展基调日渐清晰。为提高保险理赔服务水平，提升保险业社会信誉和保险消费者满意度，保监会2015年7月起草了《关于加强和改进小额简易理赔服务的通知（征求意见稿）》，明确小额简易理赔的范围包含索赔金额小、事实清晰、责任明确的医疗保险理赔，具体定义为索赔金额在2000元以下，无需调查的费用补偿型、定额给付型的医疗保险理赔。从征求意见稿分析，改进的内容主要体现在6个方面：优化报案受理服务、简化减免理赔单证、加快理赔响应时效、强化理赔服务透明、改进理赔服务手段、强化执行确保落实。
对医疗保险理赔，保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、微信等方式提醒消费者索赔注意事项。
简化减免理赔单证方面，保险公司应在符合风控及监管要求的前提下，最大限度地简化小额简易理赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类、支付信息类材料外，不得要求消费者提供其他资料。
加快理赔响应时效方面，小额简易理赔自消费者提交索赔申请、交齐相关资料之日起，保险公司在3日内结案的比例不低于80%。此外，平均索赔支付周期不得超过5天。
此外，还要求保险公司建立小额简易理赔服务监测指标体系，并应加强对服务指标的动态监测，其指标包含：理赔资源投入率、理赔销售费用比、3日结案率、小额简易理赔获赔率、小额简易理赔平均索赔支付周期等（注：黄蕾.保监会拟建保险小额简易案件快处理机制〔N〕.上海证券报，2015-07-02.）。
2.人身险产品定价权交还于保险公司
随着我国保险业的市场化改革力度的不断加大，前端放得越开，越要管得住后端，保险业寿险费率改革稳步推进，改革红利不断释放出行业发展的正能量。
近期保监会拟为人身险费改审批产品立规，人身险产品费率政策改革已全面起航，不超过2.5%的利率限制取消，产品定价权交还于保险公司。但为避免行业出现恶性价格战，保险公司开发的费改新产品的预定利率和最低保证利率如果高于保监会规定的评估利率上限，就要报送保监会审批而非简单的备案。这凸显了保监会在费改政策上“放开前端、管住后端”的思路。
3.正式出台我国互联网保险业务监管制度
2015年7月中国保监会下发《互联网保险业务监管暂行办法》，明确参与互联网保险业务的主体地位，规定互联网保险业务的销售、承保、理赔、退保、投诉处理及客户服务等保险经营行为，应由保险机构负责管理。第三方网络平台可以为互联网保险业务提供网络技术支持服务。重要的是，此办法适度放开了人身险产品的经营区域限制；同时，对不能保证异地经营售后理赔服务、导致出现较多投诉的保险机构，监管部门将及时采取监管措施，停止其相关险种的经营，突显了理赔服务对保障互联网保险业务经营的重要性。
4.推出个人税优健康保险政策
2015年8月保监会正式发布《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，意在通过税收优惠促进个人商业健康保险发展。个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。设立费用个人账户的目的，是鼓励更多人参与个人商业健康险，解决自身医疗费用不足的问题。
5.正式出台偿付二代监管体系“偿二代”的出台，构建了具有国际水准的现代保险监管体系，对保险公司偿付能力评估带来了新挑战。理赔需要做好哪些管控才能为公司偿付能力提升贡献力量，值得深入分析。三、行业新动态（一）保险业信用体系建设规划出台
2015年1月，保监会发改委联合下发《中国保险业信用体系建设规划（2015-2020年）》，要求“到2020年，保险业信用制度体系、信用评价基本规则和标准体系基本建立，保险业统一开放的信用信息系统和覆盖全行业的征信系统基本建成，保险信用服务体系比较完善，守信激励和失信惩戒机制全面发挥作用”。平安保险于当年8月份成功发布“诚信赔”，这与国家信用体系建设规划完全契合。未来征信平台还能为理赔服务带来哪些利好，需要不断探索。（二）医疗数据共享将促进保险行业经营发展
2015年8月6日，国家卫生计生委体改司副司长傅卫在例行发布会上表示，商业保险公司与公立医院共享医疗数据应该属于今后医改的一个方向，保险企业和公立医院将共享医疗数据，这将为保险公司的精准定价、提高客户服务满意度及控制不合理费用起到极大的促进作用。（三）巨灾保险试点即将启动
随着各类灾害事故的频发，国家越来越重视巨灾保险。保监会项主席在培训班讲话中明确提出：《地震巨灾保险条例》起草工作正在抓紧进行，启动深圳、云南、宁波、四川等地巨灾保险试点。同时提出“东方之星”客轮翻沉事件，保险业顾全大局、主动作为，以优质高效的服务赢得各方好评。由此可见，国家越来越关注理赔服务在大灾大难中发挥的作用。故此，重大事故理赔应急服务需作为一项长效机制，不断完善提升。（四）“银发保险”需求不断增加
随着中国进入老龄化社会，对护理及失能方面保障需求不断增加，这将为商业保险公司带来新的业务机会，如长期护理险、失能险及其他医养结合产品。四、人身险发展面临的机遇和挑战（一）“新常态”下保险业面临前所未有的发展机遇
1.公众对保险的需求不断增长
2014年我国人均国内生产总值（GDP）为7485美元，一个有能力消费保险的巨大市场逐渐生成。国际经验表明，人均GDP在1000~10000美元之间，保险业将会经历加速发展阶段，中国保险业正处在这个发展的黄金机遇期。（1）消费层次的提升带来持续的保险需求。财富积累、安全需求已成为民生和政府最关注的问题。保险作为风险管理的精巧工具和有效方式，越来越为人们所重视和采用，保险产品将逐渐成为居民生活的必需品。（2）随着信息化社会带来的传播效应，社会公众保险意识被逐步唤醒。近几年互联网媒体的发展，世界各国不同程度的灾难被大众熟知，如“9·11”恐怖袭击事件、“5·12”汶川地震、马航MH370失联事件等。社会群体在思考防灾措施的同时，也在积极应对灾难过后的损失补偿，以及保险在整个过程中起到的举足轻重的作用。在每一次灾难面前，保险公司都积极参与到理赔和家属慰问工作中，对提升保险行业的形象起到了正面作用。随着社会经济发展和民众风险意识的提升，越来越多的群众在正确理解保险条款的基础上获得了合理保险金，保险产品正在逐渐被大众认同。（3）人口结构、养老方式的变化以及医疗保障需求的提高，为保险业发展带来新的增长空间。当前，我国人口老龄化进程加快，“四二一”的家庭结构，使人们从“养儿防老”向多层次、多样化的养老方式转变。目前，我国商业健康险赔付支出仅占医疗卫生总费用的1.3%，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平在10%以上，美国则高达37%。作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，我国商业健康保险面临广阔的发展市场。
2.市场化方向的经济体制改革，为商业保险的发展提供了广阔的空间
政府与保险市场的互动和支持，是行业最具中国特色的方面。2012年以来，大病保险准公共保险产品的推出，充分显示了政府支持对商业保险发展的重要性。
2014年国务院连续出台《关于加快现代保险服务业发展的若干意见》《关于加快商业健康保险发展的若干意见》，着眼于服务国家治理体系和治理能力现代化，对新时期保险业改革、发展和监管进行了全面部署，翻开了保险业加快发展和走向腾飞的新篇章，在保险业发展史上具有里程碑意义。（二）“新常态”下保险业发展仍须夯实基础，迎接挑战
商业保险，是以经营生老病死以及灾难困厄为标的特殊产业，它需要深厚的人文关怀作为行业根基。30多年来，中国保险业一直处在追赶成熟市场的快速发展历程上，并初步具备了发达市场的硬件和基础条件，但经营理念、专业文化、社会认同等诸多环节上有待积累和沉淀。在“新常态”下，保险业尤其需要结合经济社会发展新特点，在经营理念、服务方式、人才培养、行业标准建设、信息系统打造等方面夯实基础，推动行业提质增效，实现有质量的发展（注：何肖锋.“新常态”下保险业发展面临的机遇与挑战〔J〕.清华金融评论，2015（8）.）。第四节 新常态下人身险理赔管理的发展和转变一、发展和转变的方向
随着经济全球化和金融一体化的不断发展，保险业的产品、经营方式等都发生了很大变化，服务已逐步取代价格成为每个群体购买金融产品必须考量的一个重要指标。保险理赔一直被大众诟病“理赔难，理赔慢”，单一的理赔服务模式已经无法满足大众对品质和时效的要求，多元化的服务模式是理赔服务的发展趋势之一。
现有的集中理赔模式、属地理赔模式、现场理赔模式已经在各大保险公司初具规模，近期更为新潮的“自助理赔服务”也成为新宠。商业保险公司参与社会医保业务，为了更好地服务民生，在办公、理赔、支付等环节也建立了多种服务管理模式。“新常态”不仅仅反映在经济层面上的新变化，随着新的技术不断应用、新的经营模式不断发展、新兴业态不断涌现，这些都在重新塑造人们的生活方式、消费行为，甚至思维习惯。这些新变化最终都会深刻改变我们的生产生活方式。
随着大众对保险认知度的提高，保险的保险保障功能、资金融通功能、社会管理功能逐渐被社会重视，从2006年《保险国十条》颁布，到2013年保险行业文化发布再到2014年《保险新国十条》，无一不体现国家在新常态下做大做强保险业的决心。保险公司应抓住机会在销售、服务、创新上有所突破：（一）销售方面
除了大力发展传统团体保险业务外，结合发展个人保险业务，可开发更多责任简单、形式多样、购买方式更灵活的产品，打破既往大众对保险条款理解难的印象。建立保险产品超市化模式，让客户按需购买，自我组合搭配。（二）服务方面
政策在明确商业保险公司地位的同时，要求保险公司必须承担起“社会责任”，提高自身的经营管理能力，从产品开发、客户体验、风险控制、资金运作等方面满足社会、家庭、个人的全方位需求，要“更贴心、更省心、更放心”。（三）创新方面
面对发展潜力巨大的个税递延保险产品，应该创新运营服务模式，加强运营服务前置及服务引导功能，结合互联网金融趋势，通过微信及APP等工具，推广、营销递延产品，接受已有客户及潜在客户的产品及服务咨询，并及时进行网络回访，巩固企业获客及粘客能力，
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]